Гемобластози у дітей
Виписка з nісторії хвороби дитини Дзюба Христина, 4 nроки, яка перебувала на стацлікуванні в І педіатричному відділі ОДКЛ nвпродовж 9 днів (10.03. 01-19.03.01).
Дівчинка nпоступила зі скаргами на болі в нижніх кінцівках, підвищення Т тіла до 38,5 0 nС, зниження апетиту, загальну слабкість.
З анамнезу nхвороби відомо, що дівчинка хворіє впродовж 3 місяців, коли вперше після nперенесеної вірусної інфекції з”явились болі в нижніх кінцівках, особливо в ділянці правого кульшового суглобу. nЛікувались з приводу інфекційно-алергічного артриту в Теребовлянській ЦРЛ n(пеніцилін, ібупрофен, діазолін). Оскільки, стан дитини не покращувався, nзберігався больовий синдром, в заг. ан. крові виявлено ознаки анемії (ер 3,1х10 n/л, Нв 89 г/л) та прискорене ШОЕ (до 62 мм/год) дитина переведена в ОДКЛ.
При nоб”єктивному обстеженні – дитина займає вимушене положення – із зігнутими ногами в колінних та кульшових nсуглобах. Шкірні покриви, слизові бліді. Периферичні л/в (шийні, підщелепні, nпахові, пахвинні) зб> до 0,5 см, еластичні, не болючі. Змін з боку nсерцево-судинної, дихальної системи не виявлено. Печінка збільшена на 1,5 см, еластична, не болюча. Селезінка nвиступає з-під реберної дуги на 1 см. nПри пальпації спостерігається болючість в проекції правого кульшового nсуглобу, обмеження рухів.
Додаткові nметоди дослідження: заг. ан. крові: ер. n2,7х10 /л, Нв 78-72 г/л, К.П. 0,8, зсув ф-ли вліво п-9 % на фоні лімфоцитозу до n68%, прискорене ШОЕ до 45-68 мм/год. Ревмопроби: СРБ (+), сіалові к-ти 280, nсеромукоїд 0,95. При УЗД внутр. органів – Печінка зб>, з ознаками холангіту. nВ нирках виявлені кристали солей.
Враховуючи nнаявність у дитини тривалого інтоксикаційного с-му, полілімфаденопатії, nгепатолієнального с-му, виражених запальних змін з боку крові запідозрено nгемобластоз. З метою діагностики необхідно nпровести стернальну пункцію. Після проведення якої підтверджено ГЛ. В nзв”язку з чим дитина переведена в гематологічний відділ міської дитячої nлікарні.
ГЕМОБЛАСТОЗИ n- пухлини, які розвиваються з nкровотворних клітин. Вони включають в nсебе:
· nЛЕЙКОЗИ n- пухлини, які nвиникають з кровотворних nклітин кісткового мозку, nпоширюючись уражають не лише nоргани кровотворення, але й інші органи і системи.
· nГЕМАТОСАРКОМИ n(позамедулярні пухлини) – пухлини, які nвиникають з кровотворних клітин, але nперш за все з лімфоїдної тканини, а згодом nуражає і кровотворну nсистему (кістковий мозок): nВ-клітинна лімфома Беркита, лімфосаркома, злоякісна гістіоцитома, nлімфоцистома.
Близько 80 n% всіх дитячих гемобластозів nскладають гострі лейкози. В суч. nлітературі “лейкози” – “лейкемія”.
Лейкози nподіляються на гострі і хронічні.
Г. nлейкоз – nпатологічним субстратом є бластні nклітини (не зрілі) – клітини І-ІV nряду. Превалює в дитячому nвіці, зустрічається до 85-95 % всіх форм захворювань.
Хр. лейкоз n- патологічним субстратом якого є зрілі nклітини, або дозріваючі (т.б. перероджуються зрілі або дозріваючі nклітини). В дитячому віці зустріч. рідко 1-2 % до 5%.
Актуальність:
1. nЗумовлена перш за все, високою nлетальністю. Не так давно серед дітей, які захворіли на ГЛ виживали і доживали nдо 5 років – менше 1% дітей. Значні досягення у вивченні даної патології, nзастосуванні ефективних програм лікування – збільшили відсоток виживання з таким діагнозом до 65-70 %, проте на сьогодні ГЛ займає ІІ місце в nструктурі причин дитячої смертності.
За даними nлітератури, у І половині ХХ ст. nсмертність від ГЛ зросла у всіх країнах. nАле, починаючи з 50-років спостерігається стабілізація п-ків смертності nв США, Англії, країнах колишнього Союзу. Проте, в останні nроки – після nаварії на ЧАЕС nспостерігається підвищення смертності від онкологічних захвор. крові.
2. Поряд з nтим за останні 11 років констатовано ріст nзахворювань гемобластозами – nособливо Г лімфобластного лейкозу, nзлоякісної лімфоми, лімфогрануломатозу. Захворюваність на ГЛ складає 4 nна 10 тис. дитячого населення.
ЕТІОЛОГІЯ.
Лейкоз – nполіетіологічне захворювання, так як nпричин трансформації гемопоетичних клітин є дуже багато, до кінця це питання не з”ясоване. Етіологічні фактори лейкогенезу умовно nподіляються на екзогенні та ендогенні.
Основні nпричини виникнення лейкозів.
І. Екзогенні:
1. Віруси n- ретровірус, вірус герпесу, Епштейн-Бара; Вірусна теорія передбачає nнаявність в організмі людини латентних онкогенних (лейкогенних) nвірусів, які під впливом певних факторів n(радіація, хімічні речовини) nактивізуються. Занурюючись в ядро кровотворної клітини, вірус змінює ДНК, що зумовлює порушення nпроцесів проліферації – nрозмноження, диференціації – дозрівання, та малігнізації клітин.
Доведено nвірусне походження лейкозу ВРХ, кур, мавп, мишей. У людини знайдено вірус nлімфоми Беркита (вірус Епштейн-Барра, родина герпесів),Т-клітинного лейкозу n(ретровірус HTLV).
Вчені nдопускають існування систем, які nпригнічують вірусну лейкозну nтрансформацію в клітині господаря (людини), nт.б. системи, що відповідає за імунітет (імунологічну відповідь). Т.ч., nв етіології має значення не інфікування вірусом, а стан контролюючих систем, т.я. в реалізації nдії онкогенного вірусу має значення порушення імунологічного статусу n(імунодефіцит).
2. Хімічні nречовини – бензол, індол, пестициди;
Хімічна nтеорія – пов’язує виникнення Л з дією nхімічно-канцерогенних речовин – бензол, nіндол, поліциклічні вуглеводи, nжирні кислоти, аміно-азотосполуки.
3. Лікарські nречовини – нестероїдні протизапальні, левоміцетин, цитостатики, віт. К;
Канцерогенні nвластивості виявлені і в деяких лікарських препаратів. Опубліковані дані про виникнення Л у хворих, лікованих цитостатиками (циклофосфан, nхлорбутін, метотрексат), нестероїдними протизапальними (бутадіон).
4. Іонізуюче nта електромагнітне опромінення;
Роль nіонізуючого опромінення у nвиникненні Л засвідчують спостереження – наслідків nатомного бомбардування Хіросіми і Нагасакі. Лейкоз в жителів цих міст виникав у n13 разів частіше, ніж у мешканців інших nрайонів Японії. Навіть nчерез 20 років частота nзахворювань в цих районах залишалася високою, значно більшою, ніж в nінших районах.
Особливо nважливим моментом є дія цього фактору на Україні – так як nв зоні аварії на ЧАЕС виявилось nбільше 150 тис.дітей, з яких більша nполовина проживає на Україні. Вивчаючи захворюваність Рівенської області, 6 районів якої входять до складу забрудненої nзони, констатовано ріст захворювань гемобластозами, як серед дорослого і дитячого nнаселення, підвищення летальності nвід онкологічних захворювань крові, nхвороб кровотворних органів nсеред дітей.
ІІ. nЕндогенні:
1. Продукти nпорушення обміну речовин – обміну nтриптофану, тирозину, жовчні nкислоти, статеві гормони; Проміжні nпродукти спотвореного обміну мають потужну лейкозогенну дію.
2. nВроджені імунодефіцити – с-м Луї-Бар, Брутона, nВіскота-Олдріча, анемія nФанконі; Ці спадкові nімунодефіцити супроводжуються високою частотою виникнення Л. На фоні спадкової недостатності імунної nсистеми частота Л зростає в 10 тис. разів.
3. Хромосомні мутації – транслокація (обмін ділянками nнегомогенних хромосом), делеція (втрата ділянки хромосоми). Спостерігається nвисокий ступінь ризику виникнення Л у nдітей з хромосомними захворюваннями. nДіти з хв. Дауна в 20 разів частіше nхворіють Л, ніж здорові. При хр. nмієлолейкозі виявлена специфічна nхромосомна аномалія, яка nдістала назву n”філадельфійської” хромосоми – Ph-хромосома, тб nхромосомна транслокація t n(22-;9+). В лейкозних клітинах виявляється nширокий спектр змін хромосом – транслокація – обмін між nнегомогенними хромосомами: ГЛЛ – t(4q-;11q+) – участок з хромосоми 4 переходить на 11 хром; nампліфікація – помноження nокремих ділянок; дуплікація – nподвоєння окремих ділянок. Специфічні nхромосомні перебудови при Л n– основний механізм трансформації nклітин.
ПАТОГЕНЕЗ
На nсьогоднішній день загальноприйнятою є nтеорія, яка доводить _клонове походження Л – розвивається з однієї гемопоетичної nстовбурової клітини, яка зазнала дії мутогенних факторів, пухлинної nтрансформації і припинила своє диференціювання nна одному з рівнів дозрівання.
Пухлинна nтрансформація відбувається в 2 етапи:
І етап – nвиникає мутація гемопоетичної клітини – її автономне розмноження з утворенням nвідповідного клону клітин (моноклональна пухлина, клітини якої не змінені, без ознак nполіморфізму, атипізму).
ІІ nетап – порушуються процеси проліферації, диференціації, з”являються атипові клітини, nмалігнізація, з”являються патологічні клони (поліклональна пухлина). nРозмноження лейкозного клону веде до:
· nнакопичення nпатологічних клітин
· nгальмування nфізіологічного гемопоезу
· nпригнічення nімунітету
· nпрогресії nпухлинного росту
Математичні nрозрахунки показують, що з 1 патологічної клітини через 3-4 міс. утворюється nпухлина 1 кг.
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗУ nЛЕЙКОЗІВ
Екзо- ендогенні фактори
¯
мутація гемопоетичної клітини
¯
моноклональна пухлина (доброякісна)
¯
поліклональна (злоякісна) пухлина
¯¯
накопичення патологічних клітин
гальмування фізологічного гомепоезу
пригнічення імунітету
прогресія пухлинного росту
КЛАСИФІКАЦІЯ
За клініко-гематологічною картиною Л поділяються на гострі і хронічні.
Гострий nЛ – nпатологічним субстратом ГЛ є nбластні клітини (І-ІV ряду дозрівання), nтб морфологічно представлені бластними і зрілими клітинами без nперехідних елементів клітинної nдиференціації. Це явище називається “лейкемічний провал”.
Хронічний nЛ – патологічним субстратом є зрілі або nдозріваючі клітини на різних стадіях диференціювання. У дітей – хрон. nмієлолейкоз.
Залежно nвід цитохімічних властивостей бластних nклітин ГЛ поділяється на гострий лімфобластний і гострий nнелімфобластний Л (1976 р, ВООЗ).
Гострий nлімфобластний Л (ГЛЛ) – х-ся великою к-стю лімфобластів у nкістковому мозку. Най> поширена форма серед дітей.
Гострий nнелімфобластний Л (ГнеЛЛ) – х-ся переважанням певних проліферуючих клітин n(мієлобластний, промієлоцитарний, мієломоноцитарний, монобластний, nеритромієлоз).
ГОСТРИЙ nЛЕЙКОЗ (ВООЗ)
І. nЛімфобластний
1. Цитологічні типи клітин:
L1 – малі nрозміри, мало цитоплазми
L2 – nсередні р-ри, більше цитоплазми, змінене ядро
L3 – nкрупні клітини, вакуолізація цитоплазми
ІІ. nНелімфобластний:
1. nмієлобластний
2. nпромієлоцитарний
3. nмієломоноцитарний
4. nмонобластний
5. nеритромієлоз
6. не nдиференційований
В 1976 р. nприйнята ФАБ-класифікація (франко-американська-британська група гематологів), які виділяють цитологічні типи пухлинних nклітин та імунологічні підтипи.
За nцитологічними (морфологічними) nкритеріями бластних клітин nвиділяють ІІІ типи клітин L1, L2, L3 n- залежно від розміру клітин, виду ядра, ядерного хроматину, цитоплазми.
L1 – малі nрозміри, мало цитоплазми
L2 – nсередні р-ри, більше цитоплазми,змінене ядро
L3 – nкрупні клітини, вакуолізація цитоплазм
На nпідставі виявлення на поверхні бластних клітин nпевних антигенів за допомогою моноклональних антитіл та ступеня диференціації nлейкозних клітин виділяють імунологічні nпідтипи ГЛЛ:
· nО-ГЛЛ n(О-клітинний) – ні Т, ні В – тб розвиток лейкозних клітин блокований на дуже nранніх етапах
· nпре-Т-клітинний nГЛЛ
· nТ-ГЛЛ
· nпре-В-ГЛЛ
· nВ-ГЛЛ
КЛІНІКА:
Частіше хворіють діти молодшого віку, пік 2-4 роки.
В nклінічній картині ГЛ виділяють періоди:
I. Початковий
II. Період повного розвитку (розпалу nхвороби)
III.Період nремісії
IV.Період nзагострення (рецедив)
V. Термінальний період
Початковий nперіод – 1-3 міс. – характеризується накопиченням лейкозної маси, лейкозні клітини швидко nгинуть, виділяючи продукти обміну. Це викликає неспецифічну інтоксикацію. Як nправило, ГЛ має поступовий початок (1-3 міс.). Для цього періоду характерні так nзвані малі симптоми: млявість, зниження апетиту, швидка втома, головні болі, nболі в животі, кістках, суглобах, блідість шкірних покривів, підвищення Т тіла nдо субфебрильних-високих цифр (37,2-39,90 С). Гіпертермія nбезпричинна, зумовлена продуктами лейкозних клітин. Часто протікає під маскою nрізних захворювань – ГРВІ, гострої пневмонії, ревматизму, диспепсичних розладів nз болями в животі.
Патогномонічним nсиндромом є оссалгії – болі в кістках, причиною яких є утворення nпіднадкісничних лейкозних інфільтратів, частіше гомілок. Тому при стійких nнезрозумілих оссалгіях, особливо в поєднанні з лімфопенією – обов”язкова nстернальна пункція.
Кров: nпомірна анемія, стійка лейкопенія, тромбоцитопенія, прискорене ШОЕ.
В нормі nбласних клітин в кістковому мозку – 0,5-1,5 %.
Період nрозпалу – х-ся такими синдромами:
1) nінтоксикаційний
2) nпроліферативний (гіперпластичний)
3) nгеморагічний
4) nнейротоксичний
5) nнекротичне ураження шкіри, слизових
Інтоксикаційний nс-м – nвідсутність або зниження апетиту, підвищення Т тіла, млявість, , швидка втома, nголовні болі, болі в животі, кістках, суглобах, блідість шкірних покривів.
Проліферативний nс-м – nзбільшення л/в, іноді вузлів середостіння, черевної порожнини. Найчастіше nзбільшуються передньо- та задньошийні, підщелепні, рідше – пахові, пахвинні. nРозміри від 0,5-1 см до 5-8 см, неболючі, спочатку еластичні, не спаяні nміж собою, рухомі, пізніше щільні, утворюють конгломерати (Г не ЛЛ).
Генералізоване збільшення nлімфатичних вузлів
Паралельно збільшується печінка, nселезінка, при пальпації – щільні, гладкі.
Гепатоспленомегалія при лейкозі у nдітей
Іноді (+) с-м Микуліча – симетричне nнеболюче збільшення слюнних і сльозних залоз, внаслідок лейкемічної nінфільтрації та проліферації в них лімфатичної тканини. Спостерігаються симптоми nмеханічного здавлення, розлади слуху, зору, затруднене жування внаслідок nсухості слизових ротової порожнини.
Анемічний nс-м – nблідість шкірних покривів, слизових оболонок, в”ялість, запаморочення, головні nболі, тахикардія, ослаблення серцевих тонів, систолічний шум на верхівці, в V точці.
Геморагічний nс-м – крововиливи на шкірі, слизових, рідше – nкровотечі – носові, шлунково-кишкові, nгематурія. Геморагічний с-м зумовлений тромбоцитопенією, порушенням проникності nсудинної стінки, порушенням коагуляційних nвластивостей крові.
Ураження nкісткової системи – оссалгії, артралгії, з”являються вогнища деструкції в кістках черепа, nтрубчастих кістках, кістках тазу, ребрах, хребцях.
Некротичні nзміни шкіри, слизових – внаслідок вторинного імунодефіциту часто nприєднуються інфекції n(виразково-некротичні ураження мигдаликів, слизової рота, ВНЕ), сепсис, nпневмонія.
Некротичні зміни слизової ротової nпорожнини
Нейролейкоз – специфічне ураження ЦНС (оболонок головного і спинного nмозку, речовини мозку, вегетативної НС) лейкозними клітинами. Метастазування nбластних клітин в ЦНС відбувається – контактним шляхом , тб з кісток черепа, хребта на тверду мозкову nоболонку, ЧМН, спинно-мозкові нерви, а також діапедезним шляхом – з судин nм”якої мозкової оболонки в ліквор, речовину мозку.
Виділяють nкілька форм нейролейкозу:
· nменінгіальна n(ураж. мозкових оболонок)
· nенцефалітична n(ураж. речовини мозку)
· nменінгоенцефалічна
· nураження периферичних nстовбурів
Клінічно: у дитини nзагальмованість, сонливість, головні болі, блювання центрального характеру, nменінгіальні знаки, вогнищева симптоматика – парези, паралічі, порушення зору.
В nдіагностиці має значення дослідження СМР – цитоз (бластні клітини), збільшення nбілка, + р-ція Панді.
В nпериферичній крові – анемія, тромбоцитопенія (менше 150х10 /л), nлейкопенія-лейкоцитоз, прискорене ШОЕ (40-60 мм/год).
Специфічною nознакою – наявність бластних клітин – лімфобластів, зрілих клітин – лімфоцитів nдо 75-80 %, без перехідних форм, дозріваючих клітин – “лейкемічний провал”.
Кістковий nмозок (мієлограма) – переважання бластних клітин з різким nзменшенням клітин нейтрофільного, еритроїдного, тромбоцитарного ростків. Якщо nкількість бластних клітин менше 30% – впевнено д-з поставити не можна, а тому nчерез 2-3 тижні – повторити пункцію. Для диф. д-ки ГЛЛ (лімфобластного) та nГнеЛЛ (нелімфобластного) проводять цитохімічні дослідження – р-ція на nпероксидазу, ШИК-реакція з глікогеном, з суданом чорним. Для виявлення nваріантів ГЛЛ – імунологічні дослідження з моноклональними а/т.
Ремісія – розвивається під дією nцитостатичної терапії. Під повною клініко-гематологічною ремісією розуміють nстан, який характеризується:
· nвідсутністю nклінічних ознак протягом 1 міс. (не менше)
· nмієлограма – nне більше 5% бластних клітин, не більше 30% лімфоцитів
· nспіввідношення nеритрогранулоцитарного та мегекаріоцитарного ростків (1:3) має бути відновлене
· nнормалізація nпериферичної крові – Нв не менше 120 г/л, лейкоцити – не менше 4х10 /л, nтромбоцити – більше 100 тис., відсутність бластів.
Рецедив – не дивлячись на значні досягнення в лікуванні nу більшості дітей спостерігається рецидив, тб знов з”являються клінічні, nгематологічні ознаки ГЛ. Рецидив проявляється медулярними (кістково-мозковими nпорушеннями) та екстрамедулярними вогнищами при збереженні функції кісткового nмозку. Поява метастичних вогнищ у нирках, міокарді, печінці, селезінці. Часто nвиникає нейролейкоз. У хлопчиків – орхіти, епідідіміти. У дівчаток – ураження яєчників. В крові – панцитопенія. Причиною nсмерті при ГЛ – крововиливи в головний мозок, nлейкозна пневмонія, вторинна бактеріальна інфекція.
Диференціальна діагностика:
1. nЛейкемоїдні реакції – х-ні для тяжких бактеріальних інфекцій, отруєнь. На відміну nвід ГЛ при цьому не має проліферативного с-му, уражень кісток, не має nлейкемічного провалу.
Лейкемоїдні nреакції відрізняються за патогенезом і є своєрідною реакцією крові. Лейкемоїдні nреакції виникають на фоні інфекцій, інтоксикацій, і супроводжуються посиленою функціональною активністю кісткового мозку. nДуже чвасто лейкемоїдна реакція спостерігається при сепсисі, скарлатині, nкрупозній пневмонії, гемолітичній анемії. Лейкемоїдна реакція характеризується nвідносним та абсолютним збільшенням кількості зрілих та незрілих клітин крові, nякі мають тимчасовий характер і зникають разом з причиною. При цьому nспостерігається – патологічна картина периферичної крові (за рахунок молодих nнезрілих форм) при нормальному клітинному складі кісткового мозку.
Лейкемоїдні nреакції у дітей бувають різних типів: мієлоїдні (нейтрофільні), лімфоцитарні, nмоноцитарні. Лейкемоїдна реакція нейтрофільного (мієлоїдного) типу nсупроводжується високим лейкоцитозом (15-50 тис лейкоцитів), зсувом формули nвліво до бластних клітин, вираженою токсичною зернистістю, проте не має nбазофільно-еозинофільної асоціації, характерної для лейкозу. Для постановки nпопереднього діагнозу лейкемоїдної реакції необхідним є – повний загальний nаналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, мієлограма.
2. nІнфекційний мононуклеоз – х-ся клінічно – ангіною, підвищенням Т тіла, nзбільшенням печінки, селезінки, збільшенням і болючістю л/в. В заг. ан. крові – nмононуклеари поряд з лімфо-моноцитозом. При дослідженні кісткового мозку – nвідсутність бластів.
3. Апластична nанемія ( при ГЛ з панцитопенією)
При А.А. nне має зб> л/в, селезінки. В крові не має бластів. Кістковий мозок – nспустошений, поодинокі клітини, йде заміна жировою тканиною.
4. nГеморагічний васкуліт
Диференціальний діагноз гострого лейкозу:
|
Діагностичні ознаки |
Гострий лейкоз |
Апластична анемія |
Ревматизм |
|
Анамнез |
вірусні інфекція, зв’язок з хімічними, лікарськими речо-винами, іонізуюче випромінювання, вроджені, спадкові порушення |
інфекція, інтокси-кація інсектицида-ми, органічними розчинниками, тривале вживання окремих медика-ментів (більше 6 міс.), спадковість |
перенесені стрептококові захворювання |
|
Інтоксикаційний с-м |
+++ |
+ |
+ |
|
Больовий с-м |
осалгії |
не характерний |
артралгії, артрит (ураження великих суглобів, симетрич-ність) |
|
Геморагічний с-м |
++ |
+++ |
– |
|
Гіперпластичний с-м |
+++ |
– |
– |
|
С-м Микуліча |
++ |
– |
– |
|
Ураження слизо-вих оболонок |
некротичні зміни |
не характерно |
не характерно |
|
Гепатоспленомегалія |
++ |
– |
– |
|
Ураження серце-во-судинної системи |
інтоксикаційного характеру |
анемічного характеру |
кардит, формуван-ня вад серця |
|
Анемія |
++ |
+++ |
– |
|
Лейкоцити |
лейкоцитоз, лейкопенія |
лейкопенія |
лейкоцитоз, зсув формули вліво |
|
Бластні клітини |
+++ |
– |
– |
|
Тромбоцити |
тромбоцитопенія |
тромбоцитопенія |
норма, тромбоцитоз |
|
Мієлограма |
наявність бластних клітин |
панмієлофтиз |
норма |
План nобстеження дитини на ГЛ
1. nЗагальний nан. крові + тромбоцити + ШОЕ
2. nЗаг. ан. nсечі
3. nКал на я/г, nшкребок на ентеробіоз
4. nРо-графія nОГК, кісток
5. nУЗД внутр. nорганів
6. nЕКГ, ФКГ, nУЗД серця
7. nБіохім. ан. nкрові (глюкоза, білок, креатинін, сечовина, АЛТ,АСТ, ЛФ, К, Nа)
8. nВірусологічне nдосл. (НВѕАg, ВПГ,ЦМВ)
9. nлюмбальна nпункція – цитологія, цитоз+білок, посів на стерильність, цукор
10. nСтернальна nпункція – імунофенотипічне досл., цитохімічне, мієлограма, цитогенетичне nдослідження.
11. nМазок із nзіву, носа, піхви, ануса – на флору і чутливість до а/б
12. nКоагулограма.
Лікування:
Сучасна nтерапія складається з трьох етапів
І. nІндукція ремісії
ІІ. nКонсолідація ремісії
ІІІ. nПідтримувальна терапія
В чому nполягає І період? Як можна швидше максимально зруйнувати-знищити к-сть nлейкозних клітин і одночасно зберегти можливість для розвитку нормального nкровотворення.
Консолідація n(закріплення, інтенсифікація) – проводиться зразу ж після індукції і направлена nна зменшення кількості лейкозних клітин, які ще залишилися і закріпити стан nремісії.
Підтримувальна nтерапія – дає змогу максимально стримувати ріст пухлинного субстрату, включає nпостійний прийом 2-3 препаратів – тривалістю 2-3 роки.
Профілактика nнейролейкозу – направлена на видалення з мозкових оболонок, речовини мозку nлейкемічних клітин, які служать джерелом рецедиву. Профілактика здійснюється nендолюмбальним введенням цитостатиків, так як більшість їх не проникають в nдостатній кількості через ГЕБ. Дітям з групи високого ризику – призначають nкраніальне g-опромінення, або в ранньому віці (до 2-3 років), nколи є виражена загроза побічної дії такої терапії (затримка росту, зниження nпам”яті, координації рухів) – то вводять В/В великі дози МЕТОТРЕКСАТУ і в nсироватці досягається такої концентрації, яка в достатній кількості проникає nчерез ГЕБ.
При nвідсутності профілактики уражень ЦНС – у 50% дітей розвивається нейрорецидив в nперші 3 роки після діагностування гострого лейкозу , зменшується тривалість nремісії.
Для того, nщоб досягнути макс. ефекту в лікуванні ГЛ, макс. знищити лейкозні клітини – nнеобхідно призначити лікування, яке б діяло на різні фази мітотичного циклу nлейкозних клітин. Відомо, що мітоз клітин людини складається з 4 фаз: G1 – пресинтетична, Ѕ n– синтез ДНК, G2 – премітотична, М – мітозу.
У фазі nG1 і nЅ n(пресинтетичній і синтезу ДНК) – nнайбільш активними є препарати – РУБОМІЦИН, АДРІАМІЦИН, МЕТОТРЕКСАТ, nДАУНОБЛАСТИН.
У фазі G2 (премітозу) n- ЦИКЛОФОСФАН
у фазі М (мітозу) – ЦИКЛОФОСФАМІД, ПРЕДНІЗОЛОН
На сьогоднішній день найбільш nефективною програмою лікування ГЛ є західно-німецький протокол – ALL BFM (Берлін- Франкфурт-Мюстер), де використовуються 10 nпрепаратів для індукції – консолідації – реіндукції. Лікування за цією програмою дає n69% виживання дітей.
При виборі nпротоколу лікування визначають групу ризику, враховуючи такі nфактори:
nвиражений nлейкоцитоз
nвиражений nбластоз
nзб> л/в
nвиражена nспленомегалія (більше 4 см)
Залежно від цих факторів nвиділяють групу “стандартного ризику” – низького та високого ризику.
Групи ризику при ГЛЛ
|
Показники |
SRI |
НRI |
|
Вік |
2-7 |
менше 2 років, більше 10 років |
|
Стать |
дівчатка |
хлопчики |
|
Кількість Le у крові |
< 10 тис. |
> 50 тис. |
|
Наявність бластів |
< 1000 |
> 1000 |
|
Нейролейкоз |
— |
+ |
|
Гепатоспленомегалія |
помірна |
виражена (3-4 см) |
Розпочинають nлікування з протоколу І (ALL BFM), який складається з ІІ фаз.
І фаза:
nпреднізолон n- 60 мг/кв. м поверхні тіла, р.о.
nвінкрістін – n1,5 мг/кв. м, в/в
nрубоміцин – n30 мг/кв. м, в/в
nаспарагіназа n- 10.000 ОД/кв. м, в/в
ІІ фаза:
1. циклофосфамід – 1 г/кв. м, в/в n(циклофосфан)
2. цитозин-арабінозид, цитозар – 75 мг/ кв. м, nв/в
3. 6-меркаптопурин – 60 мг/кв. м,
4. метотрексат – 1 г/кв. м, в/в
МЕТОТРЕКСАТ – ендолюмбально, дітям до 1 року – 6 nмг
дітям 1-2 року – 8 мг
дітям 2-3 роки – 10 мг
дітям, старших 3 років – 12 мг
Загальна тривалість лікування 64 дні.
Тричі проводиться – стернальна пункція, якщо є кістково-мозкова nремісія, призначається ІІ фаза.
ALL BFM 90, nпротокол М
1. 6-меркаптопурин – 25 мг/кв. м, nр.о.
2. метотрексат – 1 г/кв. м, в/в
3. лейковорин – 15 мг/ кв. м
метотрексат – ендолюмбально
Протокол ІІ
nдексаметазон n- 10 мг/кв. м, р.о
nвінкрістін n1,5 мг/кв. м, в/в
nадріаміцин n30 мг/кв. м, в/в
4. аспарагіназа 10 тис. nОД/кв. м, в/в
ІІ. 1. циклофосфан 1 г/ nкв. м, в/в
2. 6-меркаптопурин 60 мг/ кв. м, р.о.
3. метотрексат – ендолюмбально
4. опромінення голови
На сьогоднішній день для лікування ГЛ nвикористовують програму ГЛЛ- МБ.
1. До нових методів лікування ГЛ належить – трансплантація кісткового мозку, особливо при nГне ЛЛ = аллогенним кістковим мозком (з видаленими Т-лімфоцитами), nтрансплантують зразу після досягнення ремісії; = аутогенним кістковим мозком – забирають після nдосягнення ремісії + обробляють моноклональними антитілами, фармакологічними nпрепаратами, і вводять хворому. А також можна поєднувати трансплантацію nкісткового мозку та хіміотерапію.
