Геморагічні діатези
Визначення. Загальною ознакою захворювань і синдромів, об’єднаних в цю групу, є прояви кровоточивості: від легких “візуальних” форм до фатальних кровотеч, які потребують невідкладних заходів.
Геморагічні прояви можуть виступати як в якості основних симптомів хвороби, так і можуть бути наслідком порушень гемостазу при багаточисельних захворюваннях: серцево-судинних, легеневих, інфекційних, імунних, неопластичних, при хірургічних втручаннях, травмах, трансфузійній терапії, непереносимості медикаментів та ін.
Діагностика основних форм геморагічних захворювань можлива завдяки методу комплексного диференційного аналізу клінічної картини захворювання і лабораторного дослідження структурних і функціональних ланок гемостазу.
Алгоритм клінічної діагностики геморагічних діатезів.
Основою алгоритму діагностики ГД є розпізнавання типу кровоточивості в даного хворогоо на основі аналізу анамнестичних даних і клінічного обстеження.
Виділяють 5 основних типів кровоточивості (Баркаган З.С., 1988).
І. Гематомний тип
Характеризується масивними, напруженими, глибокими і дуже болючими крововиливами в суглоби, м”язи, в підшкірну і заочеревинну клітковину, в очеревину і субсерозну оболонку кишківника, що супроводжується клінікою абдомінальної катастрофи (апендициту, кишкової непрохідності, перитоніту, коліки та ін.). Легко виникають гематоми в місцях ін”єкцій, особливо дом”язових. При огляді великі суглоби деформовані, їх контури згладжені, рухомість обмежена. Гематомний синдром часто поєднується з профузними спонтанними, посттравматичними і постопераційними кровотечами, які можуть бути пізніми: через декілька годин після травми чи операції. Пупкові кровотечі у новонароджених, носові, кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія – характерні симптоми цього типу.
ІІ. Петехіально-екхімозний (синячковий) тип.
Проявляється багаточисельними точковими (петехії) і плямистими крововиливами на шкірі у вигляді синяків і “кровопідтьоків” (екхімози). Різноманітні їх величина і колір (від багряно-синього до зеленого і жовтого), що пов”язано з різним часом виникнення геморагій, надає шкірі вигляду “шкіри леопарда”. Петехії і екхімози не зникають при натисканні, легко виникають при травмуванні мікросудин шкіри при стисканні тісним одягом (“відбиткові”), манжеткою при вимірюванні артеріального тиску (“манжеткові”), поверхневі порізи та подряпини супроводжуються тривалою кровоточивістю. Частими є кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, мено- і метрорагії.
ІІІ. Змішаний (синячково-гематомний) тип.
Від другого типу відрізняється поширеністю кровопідтьоків і ущільненням шкіри в місцях геморагічного просякання, що супроводжується болючістю. Від першого типу відрізняється переважанням гематом в підшкірній та заочеревинній клітковині, в брижі, субсерозній оболонці кишківника при рідкому втягненні в процес суглобів.
ІV.Васкулітно-пурпурний тип
Характеризується геморагіями у вигляді висипки в поєднанні з елементами еритеми. Геморагії виникають на фоні ексудативно-запальних змін, височать над рівнем шкіри, ущільнені, нерідко оточені обідком пігментації, інколи нeкротизуються, покриваються кірочкою. Зворотній розвиток повільний, з тривалим збереженням інфільтрації і пігментації. Нерідко є поєднання з імунними і алергічними проявами: лихоманкою, артралгіями, вузловатою еритемою, кропивницею, набряком Квінке, ураженням нирок, кишківника, легень, збільшення селезінки та ін.
V. Ангіоматозний тип – відмічається впертими кровотечами, які часто повторюються з певною локалізацією (з судинних дисплазій). При цьому відсутні крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину та інші тканини. Найбільш частими є рясні носові кровотечі. Рідше джерелом профузних кровотеч знаходиться в судинах шлунку, кишківника, легень. Виявлення того чи іншого типу кровоточивості в сукупності з даними анамнезу дозволяє поставити попередній діагноз ГД і намітити відповідну програму параклінічних досліджень. Так, гематомний тип кровоточивості характерний для коагулопатій (спадкових чи набутих порушень коагуляційного гемостазу), петехіально-екхімозний – для порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопеній, тромбоцитопатій). Змішаний тип кровоточивості із спадкових захворювань властивий хворобі Віллебранда, тоді як набутий генез цих порушень найбільш часто зустрічається при ДВЗ – синдромі. Васкулітно-пурпурним типом кровоточивості проявляється геморагічні мікротромбоваскуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), ангіоматозним-телеангіектазія (хвороба Рандю-Вебера-Ослера), гемангіоми, мезенхімальні дисплазії та ін.
Аналіз показників аутокоагуляційного тесту
Аутокоагуляційний тест – стандартизований тест, який відображає динаміку наростання і інактивації тромбопластин-тромбінової активності в досліджуваній крові. Стандартизацію фосфоліпідної і контактної фази активації початкової фази процесу зсідання досягають через використання гемолізату еритроцитів досліджуваної крові. У тесті не використовують інші реактиви – тромбін, тромбопластин – це підвищує його точність.
Враховують параметри, що характеризують антикоагулянтну ланку
За допомогою аутокоагуляційного тесту визначають наступні показники:
А – зсідаюча активність на 2-й хвилині. Норма 15,4 %;
МА – максимальна зсідаюча активність. Норма 100 %;
Т1 – час досягнення 1/2 максимальної зсідаючої активності. Норма – 3,7 хв.;
Т2 – час досягнення максимальної зсідаючої активності. Норма 10 хв.;
і параметри, які характеризують інактивацію тромбіну і тромбопластину:
Ф – час зниження тромбопластин-тромбінової активності на 50 % МА;
ІІТ – індекс інактивації тромбопластину та тромбіну. Норма 2,1;
За допомогою аутокоагуляційного тесту можна диференціювати форми гемофілій, передозування гепарину, визначити концентрацію гепарину.
Є методи визначення вмісту факторів VІІ, ІX, XІ, які використовуються в гемофільних центрах, для цього необхідна плазма хворих на гемофілію А, В і С.
Тромбоцитопенії.
Визначення. Терміном “тромбоцитопенія” визначають стани, які характеризуються зниженням кількості тромбоцитів нижче 150*109/л. Група тромбоцитопеній досить гетерогенна, про що свідчать дані про етіологію і патогенез цих станів.
Етіологія, патогенез. Основними причинами тромбоцитопеній можуть бути: зниження продукції клітин в кістковому мозку, надлишкова деструкція та утилізація на периферії а також затримка обмінного пулу в селезінці (в нормі він складає до 30% всієї маси тромбоцитів).
Тромбоцитопенії поділяють на спадкові і набуті форми.
Спадкові форми складають біля 2% всіх тромбоцитопеній, і в більшості випадків супроводжуються дефектами в мембрані, ферментах, функціях клітин, що дає підстави віднести ці хвороби до групи тромбоцитопатій (тромбцитопенічні тромбоцитопатії: аномалії Бернара-Сульє, Мей-Хегліна, синдром Віскота-Олдріча та ін.) Тромбоцитопенія при цих захворюваннях викликається різким скороченням термінів життя дефектних клітин.
Серед набутих форм основну групу складають імунні тромбоцитопенії, при яких периферична деструкція клітин обумовлена імунологічними механізмами. За характером конфлікту імунні тромбоцитопенії поділяються на 4 підгрупи:
1. Ізоімунні (алоімунні) – неонатальна тромбоцитопенія. Розвивається при індивудуальній несумісноті плоду і матері за тромбоцитарними антигенами. Проявляється геморагічним синдромом мікроциркуляторного типу через декілька годин після народження дитини (спостерігається у 0,08% новонароджених).
2. Трансімунна (неонатальна) тромбоцитопенія розвивається у 50-70% новонароджених, які народились від матерів, що страждають на аутоімунну тромбоцитопенію і обумовлена проникненням материнських аутоантитіл через плаценту. Симптоми кровоточивості бувають легкими і зникають самостійно.
3. Гетероімунні тромбоцитопенії – виникають при зміні антигенної структури тромбоцитів під дією вірусів чи медикаментів і імунокомплексного руйнування клітин.
4. Аутоімунні тромбоцитопенії – результат передчасного руйнування клітин, на поверхні яких фіксовані аутоантитіла IgG, шляхом їх фагоцитозу макрофагами в селезінці і/чи печінці.
Аутоімунні тромбоцитопенії поділяються на ідіопатичні, коли причину аутоагресії не вдається встановити, і вторинні, які є наслідком аутоімунних захворювань, як системних (СЧВ, аутоімунний гепатит та ін., так і органоспецифічних (дифузний токсичний зоб, тиреоїдити та ін.)
типом кровоточивості проявля.ться геморагічні мікротромбоваскуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), ангіоматозним-телеангіектазія (хвороба Рандю-Вебера-Ослера), гемангіоми, мезенхімальні дисплазії та ін.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура .
Визначення. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), (симптомокомплекс Верльгофа) – первинна тромбоцитопенія з аутоімунним механізмом утворення антитромбоцитарних антитіл.
Класифікація (А.Ф. Романова, 1997). За перебігом розрізняють 2 форми ІТП:
1. Гостра – з раптовим початком в дітей від 2 до 6 років та виздоровленням в терміни до 6 місяців.
2. Хронічна – із прихованим початком, рідкими спонтанними ремісіями і частими рецидивами. Пік захворюваності у віці від 20 до 40 років.
Клінічна картина. Хронічною формою ІТП хворіють переважно жінки (3:1). Кровоточивість носить мікроциркуляторний характер: крововиливи на шкірі у вигляді петехій і екхімозів поєднуються з носовими кровотечами, менорагіями. Гематурія, мелена, кривава рвота – нехарактерні. У 10-20% хворих відмічається помірна спленомегалія (частіше за даними УЗД).
В периферичній крові після рясної кровотечі – картина гострої постгеморагічної анемії, при повторних епізодах – хронічна післягеморагічна анемія різного ступеня вираженості. В кістковому мозку – гіперплазія мегакаріоцитарного і еритроцитарного ростків.
Діагностичні критерії.
1. Відсутність зв’язку кровоточивості з будь-яким попереднім чи фоновим захворюванням.
2. Геморагічний синдром з петехіально-екхімозним типом кровоточивості.
3. Тромбоцитопенія в периферичній крові (нижче 150-100*109/л – до одиничних тромбоцитів в препараті).
4. Позитивні “судинні” проби (джгута, щипка, манжеткова та ін.).
5. “Відпечаткові” крововиливи на шкірі (при носінні тісного одягу, поясів, після глибокої пальпації та ін.)
6. Подовження часу капілярної кровотечі (проба Д’юка) при нормальних показниках часу зсідання крові за Лі-Уайтом.
7. Порушення ретракції кров’яного згустка (зниження індексу менше 40%)
8. Виявлення антитромбоцитарних антитіл (за методом Діксена, за даними ІФА).
9. Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів класу G.
10.Поєднання тромбоцитопенії з аутоімунною гемолітичною анемією (позитивна пряма проба Кумбса) – синдром Еванса-Фішера.
Лікування. При вираженому геморагічному синдромі для лікування хворих на ІТП використовують глюкокортикостероїдні гормони (середня початкова доза 60мг/добу). Ефективність ГКС в дозі 1,5-2 мг/кг маси тіла на добу упродовж 4 тижнів складає від 10 до 30% при хронічній формі захворювання. У хворих з гострою формою ІТП кількість тромбоцитів неухильно зростає і досягається повна ремісія. При недостатній ефективності ГКС призначають делагіл до 2 місяців під контролем кількості лейкоцитів і консультацій окуліста. Використовують також імуносупресанти (азатіоприн), імуномодулятори (тималін, Т-активін, спленін).
При неефективності консервативної терапії в терміни від 4 до 6 місяців від початку лікування – рекомендують спленектомію (в 80% – висока ефективність, у 60% – тривала ремісія). Смертність після спленектомії – менше 1%. Спленектомія протипоказана: при першому епізоді ІТП (можливий ефект від ГКС), у дітей (для гострих форм характерна спонтанна ремісія); у вагітних жінок (ризик розвитку сепсису та інших ускладнень). При вагітності частота загострень знижується, роди рекомендується вести під захистом стероїдних гормонів, особливо, якщо жінка раніше ними лікувалася.. Третій напрямок терапії при ІТП – високі дози (400 мг/кг) імуноглобулінів для внутрівенного введення (ВВІГ) на протязі 5 днів. Лікувальна дія цих препаратів полягає в тому, що вони інактивують антитіла, зв’язують і виводять бактеріальні, вірусні та інші антигени.
Видаленню ЦІК, аутоантитіл сприяють також еферентні методи лікування – плазмаферез (ПА).
Особливої уваги заслуговують питання трансфузійної терапії хворих на ІТП. Необхідно враховувати, що алогенна трансфузія крові несприятливо впливає на імунітет реципієнта. Крім того, в консервованій донорській крові через 1-2 доби гинуть тромбоцити і лейкоцити, а на 3-4 добу на 50% знижується газотранспортна функція еритроцитів. Інфузії тромбоцитарної маси не показані для більшості хворих на ІТП, так як можливе посилення імунізації і тромбоцитолізу. Тільки при зниженні рівня гемоглобіну нижче 60 г/л (гематокрит 18-25%) чи при масивній гострій крововтраті, рекомендується переливання відмитих еритроцитів (не більше 3 діб консервації) і корекція ОЦК з допомогою кристалоїдних і колоїдних розчинів.
При критичних станах (гострий геморагічний синдром при зниженні тромбоцитів нижче 20*109/л) проводиться трансфузія тромбоконцентрату, заготовленого від донора, сумісного з пацієнтом за системою АВО на фракціонаторі крові. Вводять по 4-8 доз тромбоконцентрату (4 – 8 х 109/л клітин), що дає тимчасовий (на декілька днів) гемостатичний ефект. Часті трансфузії тромбоцитів не показані, так як поглиблюють дисфункції кров’яних пластинок.
З гемостатичною метою призначають також свіжозаморожену плазму (СЗП), епсилон-амінокапронову кислоту, інгібітори протеаз, дицинон. При носових кровотечах проводять нетугу тампонаду носа з використанням гемостатичної губки і адроксона.
Гетероїмунні форми тромбоцитопеній (тромбоцитопатій).
Тромбоцитопенії, викликані вірусною інфекцією.
Механізм руйнування тромбоцитів імунний: зміни антигенної структури тромбоцитів виникають під впливом вірусу. Кровоточивість (другий тип) появляється через 2-3 тижні після початку вірусної інфекції – краснухи, кору, вітряної віспи (у дітей), грипу, аденовірусної інфекції – в дорослих. Протікає гостро, крім шкірних проявів спостерігаються шлункові та ниркові кровотечі. У 62% пацієнтів – лімфаденопатія, збільшення селезінки (8%). Прогноз сприятливий. Зміни зникають через 2,5-4 тижні. Ефективним є лікування глюкокортикоїдами.
Тромбоцитопенії, пов’язані з прийомом медикаментів.
Відомий цілий ряд медикаментів, які можуть викликати імунну тромбоцитопенію: хінін, хінідин, дігітоксин, ПАСК, сульфаніламід, гіпотіазид, солі золота, ріфампіцин та ін. Клінічні прояви починаються через 2-3 тижні після початку прийому препаратів. Може знижуватися не тільки кількість тромбоцитів, але і мегакаріоцитів в кістковому мозку. Найбільш частою причиною тромбоцитопатій, особливо у осіб похилого віку є перераховані препарати (таблиця 7.5).
В процесі профілактичного і лікувального застосування гепарину у 1-4% хворих виникає гепариніндукована тромбоцитопенія (ГІТ). Розрізняють 2 види ГІТ: раню форму (ГІТ І) і відстрочену форму (ГІТ ІІ). ГІТ І виникає в перші 3-4 дні застосування гепарину і пов’язана зі здатністю препарату викликати внутрісудинну агрегацію з використанням тромбоцитів в тромби. ГІТ І протікає безсимптомно при помірному зниженні кількості тромбоцитів (на нижче 100*109/л) і не потребує ні відміни гепарину, ні спеціального лікування.
ГІТ ІІ виникає через 5-14 днів від початку введення гепарину і викликається імунною деструкцією клітин IgG-антитілами до комплексу гепарин-антигепариновий фактор тромбоцитів (ПФ-4). В результатів цих зрушень формується синдром, який нагадує тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру (х-ба Мошковича). ГІТ ІІ характеризується глибокою тромбоцитопенією (до 40*109/л, прогресуючим протіканням, клінічно – поєднанням геморагічних проявів за змішаним типом (ІІІ) з розвитком тромбозів і ішемічних пошкоджень органів як результат “рикошетного” ефекту гепарину. Описані “гепаринові” тромбоемболії, які можуть стати причиною раптової смерті хворого, гангрен, інфарктів міокарду, інсультів, мезентеріальних тромбозів, гострої дихальної недостатності і інших катастроф. Найбільш часто синдром ГІТ ІІ формується на фоні імунних тромбоцитопеній у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини (СЧВ). Низькомолекулярні гепарини (НМГ) суттєво рідше здатні викликати ГІТ ІІ (але не ГІТ І).
Лікування. Поява чи усугублення тромбоцитопенії при введенні гепарину (подовження часу кровотечі більше ніж 4 хв) потребує негайного припинення лікування цим препаратом. Рекомендовано також проведення дискретного плазмаферезу (ПА) з видаленням 1,5-2л плазми із заміщенням сольовими розчинами. При загрозі тромбозу вводиться також свіжозаморожена плазма чи кріосупернатант-фракція плазми, що залишається після видалення кріопреципітату. В процесі ПА виводяться як антитіла до комплексу гепарин-ПФ-4, так і сам комплекс, стимулюється тромбоцитопоез.
Гемофілії .
Визначення. Термін «гемофілія» може використовуватися як для визначення будь-якого дефіциту плазмових факторів зсідання крові, так і більш вузько – для найменування захворювань, обумовлених спадковими порушеннями коагуляційного гемостазу, перебігаючих з пониженням зсідання крові. Серед коагулопатій спадкового генезу найчастіше зустрічається дефіцит ф. VIII (гемофілія А) і ф. ІХ (гемофілія В): відповідно 68-80% і 8-15%. В деяких популяціях (євреї) дефіцит ф. ХІ (гемофілія С) реєструється частіше, ніж гемофілія А і В. Рідше спостерігається спадковий дефіцит ф. VII (гіпопроконвертинемія), який може не проявлятися епізодами кровоточивості в анамнезі, але маніфестувати тяжкими кровотечами в післяопераційному періоді.
Етіологія і патогенез. Гемофілії А і В, обумовлені спадковим дефіцитом або молекулярними аномаліями VIII i IX факторів зсідання, передаються за рецесивним типом. Ген гемофілії локалізований в Х-хромосомі, в зв’язку з чим жінки є кондукторами цього захворювання, але не страждають кровоточивістю, так як при наявності другої нормальної Х-хромосоми активність факторів (VIII i IX) в них знижена в середньому вдвічі, в порівнянні з нормальними величинами. Крайнє рідко зустрічається аутосомно-домінантні форми гемофілії А, в тому числі і у жінок – “жіноча гемофілія”.
При всіх поширених формах спадкових дефіцитів факторів зсідання крові (гемофілії А,В,С, хвороба Віллебранда) має місце ізольоване порушення першої фази внутрішнього механізму зсідання крові. При дефіциті ф. VII – порушений зовнішній механізм формування протромбіназної активності. В основі прогресування гемофілічних артропатій лежить розвиток синовіїтів, пов’язаних з геморагічним просяканням синовії, поверхневих хрящів з наступним гемосидерозом. Згідно із сучасними уявленнями гемосидероз є важливим фактором деструктивно-склеротичних змін в синовіальній оболонці, хрящах і суглобових поверхнях кісток.
Класифікація. Класифікація спадкових порушень коагуляційного гемостазу, протікаючих з пониженням зсідання крові представлена в табл. 76.
За поширеністю виділяють (З.С. Баркаган, 1988):
– форми, які часто зустрічаються (1, 2, 3), що складають 96-98% випадків спадкових коагулопатій;
– форми, які зустрічаються рідко (4, 6, 7) – 2-3% випадків;
– форми, які зустрічаються дуже рідко (всі інші: 5, 8, 9, 10).
Рубрикація гемофілій за рівнем дефіциту фактора до середньої норми поділяє їх на наступні форми: дуже важка – 0-1%; важка – 1-2%; середньої важкості – 2-5%; легка – більше 5%.
Спонтанні гемофілії спостерігаються при рівні антигемофільного фактора нижче 5%, тоді, як при концентрації вище 5% реєструються лиш посттравматичні і післяопераційні кровотечі, які можуть бути досить рясними, не тільки при важких, але і при “легких” формах хвороби і при відсутності замісної терапії призводить до летального наслідку.
Клінічна картина. Клінічні прояви гемофілій А і В однакові. Тяжкі форми діагностуються при народженні: значні кефалогематоми, підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. При легких формах та формах середньої важкості захворювання розпізнається на 2-3 році життя: випадкові порізи, травми, прикуси язика супроводжуються рясними кровотечами. В подальшому в клініці домінують прояви гемофілічних артропатій. Гострі гемартрози проявляються: при важких формах з 2-3-річного віку, при середній важкості – з 4-6 років. Найчастіше уражаються колінні, ліктьові і гомілково-ступневі, рідше – плечові, променево-зап’ясткові, кульшові суглоби. З віком важкість і поширеність суглобових змін неухильно прогресує і до 15-20 років у хворих на гемофілію розвивається складна дисфункція опорно-рухового апарату, що веде до інвалідизації.
Діагностичні критерії.
1. Сімейний анамнез (в 1/3 хворих вказівки на геморагічні захворювання у родичів можуть бути відсутні – гемофілія розвивається в результаті мутації гена)
2. Гематомний (І) тип кровоточивості.
3. Гемофілічні артропатії: поєднання гострих гемартрозів (первинних та рецидивуючих) з хронічними деструктивними остеоартрозами.
4. Раннє визначення м’якотканнинних змін (гіперплазії і потовщення), змін периартрикулярних тканин, накопичення крові в суглобовій сумці і її кишенях, гемосидероз синовіальної оболонки, тощо методами променевої діагностики (УЗІ, МР – томографії).
5. Гематурія в поєднанні з приступами ниркової коліки (утворення згустків в сечових шляхах – у 15 – 30% хворих.
6. Продовження часу зсідання крові по Лі – Уайту при нормальних показниках часу кровотечі за Д’юком, кількості тромбоцитів, протромбінового часу (при гемофіліях А і В).
7. Встановлення дефіциту фактора зсідання крові і його кількісне визначення по нормалізації часу зсідання після змішування плазми хворого з одногрупною плазмою здорової людини в корекційних пробах.
8. Вторинний ревматоїдний синдром – симетричне ураження як крупних, так і дрібних суглобів (в тому числі і тих, які не вражалися крововиливами):
– ранкова скутість;
– постійність больового синдрому;
– загострення після замісної терапії;
– підвищення в плазмі рівня ревматоїдного фактору, СРБ, сіалових кислот, гама-глобулінів та ін.;
– рентгенологічні ознаки ревматоїдного артриту (звуження суглобових щілин, узурація суглобових поверхонь та ін.)
Лікування. Основним методом лікування кровотечі у хворих на гемофілію є замісна терапія на протязі першої години після забоїв, травм, появи больових відчуттів будь – якої локалізації.
При гемофілії А ефективні: антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентрат ф.VIII, рекомбінантний або моноклонально очищений VIII фактор. На Україні використовується кріопреципітат – білковий препарат, що містить в одній дозі 200 ОД активного ф. VIII в замороженому вигляді (застосовується з урахуванням сумісності по с-мі АВ0). Оптимальним засобом для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію є концентрат Ф.ІХ, моноклональний очищений ІХ фактор. Застосовують також препарати , що включають суміш усіх синтезованих в печінці К – вітамінозалежних факторів: ІХ, Х, VII, ІІ. Найбільш відомий PPSB (Франція), ППСБ (Росія) (протромбін + проконвертин + фактор Стюарта (ф.Х) + антигемофільний глобулін В (ф. ІХ).
Фактор ІХ добре зберігається в замороженій плазмі (90% активності) і довго циркулює в крові реципієнта. Переливання (струйне) замороженої одногрупної плазми в дозі 15 – 20 мг/кг достатньо для купування гострих гемартрозів і невеликих кровотеч.
Встановлено, що кожна одиниця введеного фактору (за 1 одиницю прийнято вважати кількість фактора, який міститься в 1 мл донорської плазми) підвищує його концентрацію в плазмі хворого на 1,3 ± 0,6% на 1 кг маси тіла. В зв’язку з цим, для розрахунку необхідної дози препарату пропонується формула: D=MхУф\1,3, де D – доза (од, мл), М – маса тіла хворого (кг), Уф – заданий рівень фактору.
Тривалість лікування залежить від тяжкості кровотечі. При легкій кровотечі в суглоб або м’які тканини для зупинки кровотечі достатньо 1 – 2 дози. При обширних крововиливах в м’які тканини і суглоби лікування повинно продовжуватися до розсмоктування гематоми. Після порожнинних операцій лікування проводять до повного загоєння рани (10–14 днів). При ортопедичних операціях необхідний рівень фактора потрібно підтримувати 3–6 тижнів. Відміна заміщуючої терапії в більш короткі терміни призведе до розвитку гематоми в краях рани, розходження швів, вторинного інфікування.
Врахування наступних правил забезпечить достатню ефективність заміщуючої терапії.
1. Заздалегідь заготовлена консервована кров, нативна або суха плазма крові – не містять ф. VІІІ, в зв’язку з чим недостатньо використовуються для зупинки кровотечі у хворих гемофілією А.
2. Всі антигемофілічні препарати повинні вводитися тільки струйно у концентрованому вигляді зразу після розконсервації.
3. Не допускається змішування антигемофілічних препаратів з іншими інфузійними розчинами до стійкої зупинки кровотечі.
Зовнішні кровотечі, окрім замісної терапії купуються місцевим впливом: обробкою тромбопластином, гемостатичною губкою, епсилон-амінокапроновою кислотою. Після ранньої аспірації крові з суглобу для купування запальних змін рекомендують введення 40 – 60 мг гідрокортизона.
Профілактика. Якщо гемофілією хворий батько, при народженні хлопчика передачі хвороби не відбувається. Дочки хворого є кондукторами гемофілії і мають в майбутньому 50% ймовірності передачі захворювання хлопчикам, носійства гена гемофілії – дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні стояти на диспансерному обліку у гематолога і мати при собі документ, де вказано вид гемофілії, групe крові, лікування, що проводилось раніше. При будь – якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська допомога: спокій, імобілізація кінцівки у фізіологічному положенні, зіігрівання її.
Будь-які дом’язеві ін’єкції хворим на гемофілію протипоказані, так як можуть стати причиною обширних гематом. Рання і інтенсивна терапія антигемофільними препаратами – основний метод лікування і профілактики багаточислених ускладнень гемофілій.
Надалі важливий правильний вибір професії, школярі звільняються від занять фізкультурою. Батьки повинні бути інформовані про особливості догляду за дитиною, що хвора на гемофілію.
Перебіг. Інтенсивність ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів, своєчасності і ефективності їх лікування, від вибору професії, якості ортопедичної допомоги, тощо. Якщо частота гострих гемартрозів в перерахунку на одного хворого у віці до 10 років складає 2,4, а хронічних остеоартрозів – 0,6, то в групах старше 20 – 30 років число уражених суглобів відповідно зростає до 8,5 і 4,8, збільшується частота формування вторинного ревматоїдного синдрому.
У 14 – 30 % хворих спостерігаються кровотечі. Джерелом профузних кишково – шлункових кровотеч можуть стати виразкова хвороба шлунку і 12 – палої кишки, прийом нестероїдних протизапальних препаратів, дифузна кровотеча слизової оболонки кишківника. Крововиливи в брижу, сальник, субсерозну оболонку кишківника можуть проявлятися перитонеальними симптомами, підвищенням температури і можуть ускладнюватися некрозом, кишковою непрохідністю. Головним орієнтиром, що дозволяє диференціювати характер катастрофи в черевній порожнині є ефект від замісної терапії. При підвищені рівня дефіцитного фактора вище 50% болевий синдром і ознаки гострого живота послаблюються в тому випадку, коли вони були викликані внутрішньою кровотечею.
Більша група ускладнень при гемофілії пов’язана з компресією гематомами порожнинних органів (стенози гортані, трахеї, тощо). Можливе також гемолізування гематом, розвиток сепсису, хронічної післягеморагічної анемії.
Трансфузійна терапія веде до сенсибілізації хворих, розвитку інгібіторних форм гемофілії – утворення антитіл – імуноглобулінів класу G, нейтралізуючих VIII фактор (1,5% хворих гемофілією А). Основними факторами ризику замісної терапії є:
– Можливість інфікування вірусами (в тому числі гепатиту людини, цитомегаловірусом, СНІД, тощо.
– Посттрансфузійні реакції.
– Імуносупресія і зміни імунологічного статусу.
Тяжким ускладненням гемофілії є крововиливи в головний і спинний мозок, пов’язані з травмами і спонтанні (летальність 50 – 70%).
В терапії інгібіторних форм гемофілій найбільш ефективними є активовані препарати протромбінового комплексу (Фейба). Їх вводять в дозі 40-50 ОД/кг кожні 8-12 годин до зупинки кровотечі. З цією ж метою може бути застосований рекомбінантний активований фактор VIIа – Новосевен. Препарат є ефективним за будь-якої концентрації інгібіторів факторів VIII чи ІХ, забезпечує швидке клінічне покращання, послаблення болю, відсутність ризику передачі гемотрансмісивних вірусів.
