Геморагічні nдіатези. Клініка, діагностика. Покази до стаціонарного лікування та обстеження, nдогляд в стаціонарі, невідкладна допомога.
ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ
Геморагічний васкуліт (ГВ) — хвороба nШенлейна—Геноха) — системне запальне захворювання з переважним ураженням nартеріол, венул, капілярів і розвитком мікротромбоваскуліту. Ступінь ураження і локалізація nвизначають особливості клінічних проявів захворювання. Зустрічаєтся у дітей nусіх вікових груп, дещо частіше у хлопчиків.
Етіологія ГВ до кінця не визначена. Багато авторів nвизнають поліетіологічність nзахворювання. Відзначають зв’язок його початку з перенесеними респіраторними інфекціями вірусної та nбактеріальної (часто стрептококової) природи, алергізуючим впливом деяких nхарчових, медикаментозних, сироваткових та інших антигенів. Можливо, багато з них є чинниками, що nпровокують розвиток хвороби.
Клініка. У більшості дітей хвороба починається гостро, nзвичайно невдовзі після перенесених інфекційних захворювань (ГРВІ, ангіна), nпрофілактичних щеплень, уведення лікувальних сироваток, приймання різних nмедикаментів, охолодження. На тлі порушення загального стану, нездужання, nпогіршення апетиту підвищується температура тіла до високої, субфебрильної або nфебрильної при одночасній (або протягом 2—3 днів) з’яві характерного і nпатогаомонічного для ГВ шкірного синдрому, який є основою діагностики nзахворювання і відзначається у всіх хворих. У частини хворих дітей його nрозвиткові передує суставний і (або) абдомінальний синдром або їх ознаки nз’являються в різних поєднаннях, одночасно або послідовно, в початковій стадії nзахворювання.
Шкірний синдром характеризується поліморфізмом nвисипки. Спочатку звичайно з’являється макулопапульозна висипка зі швидким nрозвитком характерного для ГВ геморагічного компонента. Елементи висипки nнабувають багрово-червоного відтінку. У міру їх розсмоктування і згасання nколір стає коричнево-бурим, жовтуватим з наступною пігментацією шкіри в nділянках висипки, що з часом зникає.
У частини хворих висипка відразу має характер nгеморагічної і не змінюється в подальшому. У інших дітей спочатку переважають nелементи типу сверблячої кропив’янки, потім — геморагії. Можуть з’являтися nнабряки Квінке, а при важких формах захворювання — висипка nбульозно-некротичного характеру з подальшим формуванням кірок. Звичайний розмір nгеморагічних висипань — від 1 до 5мм в діаметрі. Вони можуть набувати зливного характеру. nУ різних варіантах проявів шкірного синдрому характерна симетричність висипок nна розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, на сідниці, над суглобами, nрідше на тулубі та обличчі. Нерідко бувають крововиливи в слизову оболонку nщік, м’якого і твердого піднебіння, статевих органів. Висипку на слизових nоболонках спостерігають і у дітей старших вікових груп. Неодночасність і різний nхарактер висипки, її повторні хвилі визначають різноманітність проявів nшкірного синдрому.
Суглобовий синдром — другий за частотою прояв хвороби — спостерігають у 50—75 % хворих дітей nу вигляді артралгій або розвитку артриту (олігоартриту), переважно в ділянці nвеликих суглобів — колінних, голінковостопних, з набряком тканин навколо них. nДо процесу залучаються звичайно параартикулярні тканини, при супровідному набряку nКвінке — параартикулярні, що змінює конфігурацію і порушує функцію суглоба. nВідносно рідко спостерігають набряк і крововиливи в синовіальну оболонку з nрозвитком реактивного синовіту.
· nУ ділянці ангіоневротичних nнабряків можливі підшкірні крововиливи, про наявність яких свідчить поява nсинюшного кольору шкіри в міру розсмоктування набряку (А.А.Яковлева, 1987). З nпочатком розвитку артриту виявляють місцеву гіперемію і гіпертермію шкіри над nсуглобом, болючість і обмеженість рухів. “Летючість” суглобових явищ nнехарактерна, так само як і затяжний перебіг артриту. Розвиток артриту може nпередувати проявам шкірного і абдомінального синдромів приблизно у 20—25 % nхворих, що значно ускладнює розпізнавання захворювання. При цьому треба nвраховувати переважне залучення до процесу пері- і параартикулярних тканин.
Абдомінальний синдром відзначають у 50 % nхворих. Він розвивається на тлі проявів шкірного та суглобового синдромів, nпаралельно з ними чи випереджує їх. Клінічна семіотика зумовлена розвитком nнабряку і крововиливами в стінці кишки, брижі, очеревині, дискінетичними nявищами, іноді виразково-некротичними змінами в травному тракті.
Поряд з болем різної локалізації та nінтенсивності у частини хворих спостерігають блювання, шлунково-кишкову nкровотечу (блювання і пронос з кров’ю — мелена). Періодично бувають напади nболю, що нагадують кишкову кольку з локалізацією навколо пупка, в ділянці nпідребер’я, нерідко біль виникає в епігастральній, правій здухвинній ділянках. nПри інтенсивному болю стан хворих значно порушений, вони неспокійні, нерідко nперебувають у вимушеному положенні на боку, з підтягнутими до живота ногами, nзігнутими в колінних суглобах. Температура тіла підвищена, на обличчі nвідбивається страждання, риси його загострені, язик сухий, обкладений.
Під час пальпації живота відзначають nболючість у різних зонах, за наявності ускладнень (кровотеча та перфорація в nділянці виразково-некротичних уражень, перитоніт) — напруження черевної стінки.
· nОбстеження живота часто спричинює nпосилення болю. Рентгенологічне дослідження виявляє порушення моторики кишок, nознаки деструктивних змін зі згладженістю контурів кишкових петель, іноді n”симптом ніші”. Обов’язковою є консультація хірурга. При nендоскопічному обстеженні шлунково-дуоденальної зони у хворих з абдомінальним nсиндромом виявляють поширені ураження слизової оболонки — набряк, гіперемію, nкрововиливи, виразки. Незначне збільшення розмірів печінки відзначають у nбільшості хворих, селезінка буває збільшеною значно рідше.
Нирковий синдром, що має в основі переважне ураження клубочків нирок, є відображенням nзагальної важкості процесу і спостерігається (різного ступеня вираженості) у nполовини хворих.
Найчастіше зміни сечі виявляються на 2—3-му nтижні захворювання і характеризуються мікроеритроцитурією, що згодом зникає. У nдеяких дітей стійкі зміни сечового осаду, геморенальних показників свідчать про nрозвиток гломерулонефриту, переважно гематуричної форми.
Важчі форми захворювання бувають у разі nрозвитку нефротичного синдрому. У більшості хворих ураження нирок закінчується nсприятливо. При варіантах затяжного і рецидивуючого перебігу, особливо у nхворих з нефротичним синдромом і екстраренальними проявами, нирковий процес nможе набути хронічного перебігу з різними темпами розвитку ниркової nнедостатності. Найважче ураження нирок спостерігають у дітей з раннім nрозвитком ниркової локалізації в поєднанні з абдомінальним синдромом.
Характер змін в інших системах і органах nзумовлений загальною важкістю процесу. Зміни з боку серця характеризуються nсимптоматикою функціональних порушень. У частини хворих знаходять різного ступеня метаболічні зміни в міокарді. Розвиток nхронічного нефриту ускладнюється гіпертрофією міокарда лівих відділів серця. nМоже розвинутися судинна пневмонія з легеневою кровотечею (кровохаркання). nВона може бути зумовлена геморагічною висипкою на слизовій оболонці гортані. nЗміни центральної нервової системи зумовлені дисциркуляторними порушеннями, nцеребральним мікротромбо-васкулітом. При важкій формі ГВ часом спостерігають набряк і крововиливи в речовину мозку, менінгеальні nсимптоми.
Загальноприйнятої класифікації ГВ немає. В робочих класифікаціях ГВ, які запропоновані і nвикористовуються в клінічній практиці, визначення nклінічних форм базується на врахуванні комбінації клінічних симптомів, nнаявність яких відображена в назві клінічної форми (А.А.Ільїн, 1984, nЗ.С.Баркаган, 1988), або на основі виділення провідного клінічного синдрому n(шкірна, або проста, суглобова, абдомінальна, блискавична форми — nА.С.Калиниченко, 1968; Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997), з підкресленням nнаявності шкірного варіанту при всіх формах.
Передбачається визначення ступеня активності, nваріантів перебігу (гострий — до 1,5—2 міс, затяжний — до 6 міс, хронічний nрецидивуючий — понад 6 міс і більше з періодами загострення ремісії).
Показники лабораторних досліджень. У периферійній гемограмі на висоті активності хвороби nнайчастіше відзначають нейтрофільний лейкоцитоз з незначним зрушенням вліво, nособливо при абдомінальному синдромі, невелике підвищення ШОЕ, сіалопротеїнів, nС-реактивного білка. При важких формах ГВ спостерігають гіпохромну анемію, nдиспротеїнемію зі збільшеною фракцією глобулінів. Зміни рівня сироваткових nімуноглобулінів неоднорідні. Найчастіше виявляють підвищення вмісту ІgG. Розвиток nнефротичного синдрому супроводжується підвищенням вмісту холестерину в крові
Зміни вмісту фактора Віллебранда в плазмі віддзеркалюють важкість процесу, nзокрема, поширеність мікротромбоваскуліту (С.Л.Анмут, 1988). У гострий період nспостерігають підвищення вмісту фібриногену при зниженні XII (фібринстабілізуючого) nфактора зсідання крові. У міру затухання активності процесу наведені зрушення nнабувають оборотного характеру.
Перебіг, закінчення, прогноз. Переважає гострий nперебіг з типовими для ГВ клінічними симптомами, інтенсивність яких nзменшується паралельно з затуханням активності процесу. У більшості хворих одужання nнастає через 1,5—2 міс. Можлива малосиндромність проявів (переважає шкірний nгеморагічний синдром), однак спостерігають і поєднання синдромів.
Важкість і прогноз захворювання nвизначаються інтенсивністю проявів абдомінального і ниркового синдромів та їх nускладнень (кровотеча, перфорація кишки, інвагінація, ниркова недостатність). nРецидивуючий і хронічний перебіг властиві варіантам ГВ з розвитком ниркової nлокалізації.
Діагноз. Характерним для цієї хвороби є наявність симетричної nдрібнокрапкової геморагічної висипки переважно на шкірі кінцівок, рідше на nобличчі та тулубі, які з’являються на тлі підвищення температури тіла і у nбільшості хворих комбінуються з поліартритом або вираженими артралгіями, nабдомінальним синдромом у вигляді нападопо-дібного болю в животі, часто з nблюванням, нерідко з меленою. Наведені прояви мають хвилеподібний характер. nРідше, в пізніші терміни, через 2—3 тиж, розвивається сечовий синдром з минущою nмікропротеїнурією, мікрогематурією. У nчастини хворих виявляють гломерулонефрит різного ступеня важкості, аж до варіантів nпідгост-рого і хронічного перебігу з нирковою недостатністю.
Лікування. Необхідно суворо дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду nмаксимальної активності (залежно від важкості процесу 2—4 тиж) з поступовим nпереходом на півліжковий і щадний у міру затухання процесу. Слід уникати nохолодження хворого.
Призначення лікувального харчування базується nна принципах використання щадної і спеціальної дієти (в межах лікувальних nстолів 1, 5, 7, 10) з урахуванням локалізації процесу і важкості симптомів. З nдієтичного раціону виключають алергізивні продукти (облігатні алергени — яйця, nягоди, цитрусові, какао, шоколад), а також ті з них, які індивідуально погано nпереносяться. Перші 2—3 дні корисно обмежити харчування слизовими відварами, nпротертими юшками, особ-лив9 у хворих із абдомінальною формою.
Імунокомплексний характер патології, яка nперебігає з розвитком мікротромбоваскулітів, порушенням реологічних nвластивостей крові, гшеркоагуляцією, зумовлює необхідність комбінованого nприймання медикаментозних препаратів патогенетичної терапії, які здатні подавляти nактивність імунозапальних реакцій і згортальної системи крові. Обгрунтовано nнеобхідність включення до медикаментозного комплексу гепарину, який не лише є антикоагулянтом, а й nдає протизапальний імуносупресивний ефект, має фібринолітичну і ліполітичну активність.
У разі призначення гепарину контролюють показники антикоагуляційного тесту, nзгортання крові, паракоагуляційні тести — етаноловий, протамінсульфатний, вміст nфібриногену Б. Показанням до призначення гепарину є висока активність процесу nз порушенням гемокоагуляції. Винятком є варіанти ГВ з обмеженим шкірним і суглобовим nсиндромом за відсутності гіперкоагуляції. Препарат вводять 4 рази на добу через nрівні проміжки часу, кожні 5—6 год, підшкірно в клітковину передньої черевної nстінки. У хворих із важкими формами 2 введення гепарину реалізують nвнутрішньовенне в складі інфузійної терапії, останні — підшкірне. Загальний nкурс лікування — 2—3 тиж. У разі розвитку гломерулонефриту термін уведення nподовжують під контролем відповідних показників до 4—6 тиж
Добова доза гепарину залежить від стану nзгоргальної системи крові. При початковому рівні максимальної згортальної nактивності (МА) 100% і більше, зменшенні часових показників згортання добова nдоза гепарину в середньому складає 200—300 ОД на 1 кг маси тіла на добу, через n10—15 днів дозу зменшують на 25 % через кожні 2—3 дні до повної відміни.
При початковій МА у межах 80 % і менше добова nдоза гепарину складає 100—150 ОД на 1 кг маси тіла протягом лікування — 1— 1,5 тиж n(Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997).
За наявності дефіциту антитромбіну (80 % і nвище) як його донатор використовують свіжозаморожену nплазму, яка, крім того, містить плазміноген, X і VII фактори згортання nкрові, активатори фібринол-ітичної системи, інгібітори протеаз. Уведення nдонорської кріоплаз-ми підвищує ефективність терапії. Необхідно враховувати, що nгепарин знижує тромборезистентність судинної стінки і посилює агре-гаційні nвластивості тромбоцитів. Названі реакції коригуються призначенням nдезагрегантів: дипіридамолу (курантилу) в дозах 3—5 мг на 1 кг маси тіла на добу, тренталу (пентоксифіліну) по 50—100 мг З рази nна добу дітям до 10 років і старшим перорально або внутрішньовенно. Ці nпрепарати можна використовувати одночасно на тлі зниження дози гепарину і в nразі необхідності після його відміни. Блокаду мікроциркуляції зменшує реополіглюкін, який вводять внутрішньовенно n(10—15 мл на 1 кг маси тіла) за показаннями у хворих з важкими варіантами ГВ, з nобмеженням при серцевій і гострій дихальній недостатності, загрозі набряку nлегенів. Дози гепарину при введенні реополіглюкіну зменшуються на 1/3—1/2, бо nпрепарат підсилює ефект гепарину.
Поліпшенню гемоциркуляції сприяють платифілін, еуфілін, но-шпа. Розвиток суглобового синдрому, наявність болю різної локалізації nвиправдовує застосування нестероїдних протизапальних препаратів, з яких при nврахуванні переносності перевагу віддають вольтарену, ібупрофену, оскільки вони nмають меншу побічну дію. Необхідно враховувати ульцерогенний (слизова оболонка nтравного тракту). нефротоксичний ефект цих препаратів і з обережністю nпризначати їх хворим з абдомінальним синдромом при обов’язковій комбінації з гастропротекторами. Важкі nформи ГВ з поширеними локалізаціями, абдомінальним і нирковим синдромами є nпоказаннями до призначення глюкокортикостероїдів (особливо за наявності нефротичного компонента).
Протягом 1-го тижня високої активності nхвороби добову дозу преднізолону (3—4 мг на 1 кг маси тіла) розподіляють на два внутрішньовенних уведення. З 2—3-го nтижня дозу поступово зменшують аж до відміни. При легких проявах ГВ преднізолон nпризначають через рот у невеликих дозах (1,5—2 мг на 1 кг маси тіла протягом 1,5—2 nтиж, рідше довше, з послідовним зменшенням дози аж до відміни препарату). Крім nваріантів важких форм глюкокортикостерощи в дозі 1— 1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу призначають за nвідсутності ефекту від проведеної терапії, яка включає гепарин, дезагреганти, nпри хвилеподібному, затяжному перебігу захворювання. У таких хворих доцільно nпризначати похідні амінохінолінового ряду. nЦитостатичні препарати призначають хворим, у яких є загроза nхронізації ниркового процесу, при розвитку варіантів підгострого і хронічного nнефриту, рецидивів гломерулонефриту. У медикаментозному лікуванні хворих nнеобхідно уникати поліпрагмазії, немотивованого призначення антибіотиків. nТемпературна реакція у хворих на ГВ резистентна до антибіотиків, бо вона nзумовлена порушеннями імунного характеру.
Значне місце в лікуванні хворих відводять nінфузійній терапії, яка справляє дезінтоксикаційний і регідратаційний вплив n(розчини 5—10 % глюкози, Рінгера, реополіглюкіну, за наявності діареї — nгемодез).
До комплексної терапії включають nантиоксиданти і мембраностабілізуючі препарати. В інтенсивному лікуванні хворих nз важкими формами ГВ використовують методики імуноелімінації, з яких перевагу nвіддають плазмаферезу, що сприяє дезагрегації, антикоагуляції, поліпшує мікроциркуляцію. Під час nпроведення дискретного плазмаферезу в один сеанс відводять 1/10—1/5 об’єму nциркулюючої крові з заміщенням плазмозамінними рідинами (реополіглюкін, альбумін, свіжа заморожена плазма, ізотонічний розчин nнатрію хлориду). Проводять 2— 5 сеансів застосування nполівалентних інгібіторів протеаз (контрикал по n300—500 ОД на 1 кг nмаси тіла на добу). Воно показане при вираженому nпідвищенні загальної протеолітичної активності та недостатньому рівні nфібринолітичної активності крові.
Хворим, у яких наявний розвиток ерозивного nгастриту, дуоденіту, рекомендують включити до комплексного лікування nН,-блокато-ри рецепторів гістаміну—ранітидин, nквамател (фамогідин). За останні роки із препаратів nпідтримувальної терапії у хворих з атопіч-ним діатезом використовують кетотифену флюмарат.
Профілактика загострень значною nмірою залежить від організації етапного лікування хворих (стаціонар, місцевий ревматологічний санаторій, nдиспансерне спостереження педіатра, ревматолога, гематолога). Необхідно nзапобігти захворюваності дитини на інфекційну патологію, алергізації харчовими nпродуктами, лікарськими препаратами, іншими алергенами. Небезпечні охолодження nта гіперінсоляція, протипоказана апаратна фізіотерапія, активні спортивні заняття. За відсутності nзагострень і ускладнень захворювання протягом 5-річної ремісії можна зняти дитину з диспансерного nобліку.
Профілактичні щеплення проводять через 3—5 nроків від початку стійкої клініко-імунологічної ремісії.
У первинній профілактиці геморагічного васкуліту необхідно виключити сенсибілізацію nрізними екзогенними (харчові, медикаментозні, інфекційні) та ендогенними nалергенами, особливо серед контингенту дітей з алергійним діатезом.
Тромбоцитопенічна пурпура
Термін “пурпура” означає дрібні nкрововиливи в товщі шкіри, слизових оболонок (ригрига — дорогоцінна антична nфарба темно-червоного кольору, яку добували з пурпурного равлика і використовували nдля фарбування тканин).
Тромбоцитопенія може спостерігатись як nускладнення перебігу дитячих інфекцій (кір, вітряна віспа, епідемічний nпаротит), але найчастіше вона є самостійним синдромом, що виникає переважно nпісля вірусних інфекцій (гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит), за nнаявності глистяної інвазії, токсоплазмозу. Вона може бути медикаментозного nгенезу, розвинутися внаслідок приймання сульфаніламідів, анальгетиків, nнапівсинтетичних антибіотиків, протиглистяних препаратів, бутадіону, бруфену, nделагілу, метиндолу та деяких інших засобів.
Останнім часом надають великого значення підвищеному вмісту сіалових кислот nу глікопротеїнах мембрани тромбоцитів як для процесів дозрівання тромбоцитів, nтак і для стимуляції мембранних реакцій, тобто для взаємодії пластин між собою nта з клітинами ретикулоендотеліальної системи.
Участь тромбоцитів у гемостазі проявляється nосновними їх функціями. Вони підтримують спазм ушкоджених судин, забезпечують nтрофіку ендотеліальних клітин (ангіотрофічна функція), сприяють утворенню nпервинної гемостатичної пробки (адгезивно-агрегаційна функція), доставляють і nконцентрують плазмові фактори згортання крові в ділянці травми n(транспортно-концентраційна функція), беруть участь у процесах згортання крові nта справляють інгібуючий вплив на фібриноліз. Тривалість життя тромбоцитів у nкровообігу близько 8—11 діб. П’ять відсотків тромбоцитів гине щодобово nвнаслідок старіння, ЗО % — витрачається в процесі згортання, що відбувається в nорганізмі постійно.
Нормальні величини тромбоцитів у периферичній nкрові — в межах 150— 400 х Г/л, у середньому — 230Г/л.
Зниження кількості тромбоцитів може бути nзумовлене посиленим їх руйнуванням і втрачанням та недостатнім утворенням. nПроцес посиленого руйнування відбувається найчастіше в патогенезі nтромбоцитопеній.
Виділяють спадкові та набуті форми nтромбоцитопеній. При багатьох спадкових тромбоцитопеніях спостерігають зміни nрізних функціональних властивостей тромбоцитів, що дає підстави відносити ці nхвороби до групи тромбо-цитопатій.
Набуті форми прийнято поділяти за генезом nушкодження мегакаріоцитар-ного апарату на імунні та зумовлені механічною nтравматизацією пластинок (при гемангіомах, спленомегалії), а також форми, nпов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній nанемії, хімічному чи радіаційному ушкодженні кісткового мозку), заміщенням nгемопоетичної тканини на пухлинну або соматичною мутацією (при лейкозах, nлімфомах, хворобі Маркіафави—Мікелі) чи підвищеним витрачанням тромбоцитів n(при тромбозах, ДВЗ-синдромі) і недостатністю ціанокобаламіну або фолієвої nкислоти.
У свою чергу серед імунних тромбоцитопеній nвиділяють такі: а) ізоімунні, при яких руйнування тромбоцитів пов’язане з nнесумісністю за груповими антигенами крові: б) трансімунні, при яких антитіла nматері з хворобою Верль-гофа проникають через плаценту і спричинюють nтромбоцитопенію в дитини; в) гетероімунні, пов’язані з порушенням антигенної nструктури тромбоцитів під впливом вірусу або з появою нового антигену або nгаптену; г) аутоімунні, при яких антитіла виробляються супроти власного nнезміненого антигену.
У дітей частіше спостерігають гетероімунні nваріанти, а в дорослих — аутоімунні. Залежно від того, проти якого антигену nспрямовані антитіла, тромбоцитопенія може бути зумовлена антитілами проти nантигену тромбоцитів, проти антигену мегакаріоцитів або проти антигену nспільного попередника тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Кровотеча при nтромбоцитарній недостатності має мікроциркуляторний характер.
Геморагічний синдром спостерігають дуже часто, однак у деяких хворих із помірною nтромбоцитопенією — нижче від 150 Г/л — і навіть із вираженою тромбоцитопенією nбагато місяців і навіть років може не бути спонтанних кровотеч. Немає nабсолютної залежності між кількістю тромбоцитів у периферичній крові і важкістю nгеморагічного синдрому. Клінічні спостереження свідчать, що в разі зниження nкількості тромбоцитів до 80—100 Г/л спонтанні кровотечі спостерігають дуже nрідко. Кровотеча може виникнути внаслідок травми. У разі зниження кількості nтромбоцитів до 30-40 Г/л спонтанна кровотеча буває дуже часто, але вона не nє неминучою. Якщо кількість тромбоцитів складає 10 Г/л і нижче, спонтанну nкровотечу спостерігають дуже часто. Звичайно вона буває досить сильною і nвиснажливою. 35 Г/л — це критична цифра Франка, нижче від якої навіть nтромбоцити, що функціонують нормально, можуть не справитися з основним nзавданням у гемостазі.
Особливу групу складають медикаментозні nтромбоцитопенії. Вони є порівняно частою побічною реакцією на вживання nбагатьох ліків, природною для цитостатичних препаратів і несподіваною для інших nмедикаментозних засобів.
Основними методами діагностики nтромбоцитопеній є такі: 1) кількісне визначення числа nтромбоцитів у периферичній крові; 2) час кровотечі за Дюком або nБорхгревинком—Валлєром; 3) ретракція кров’яного згустка; 4) тромбоцитограма; 5) nвиявлення антитромбоцитарних аутоантитіл; 6) дослідження плазмових факторів nзгортання крові; 7) аутокоагуляційний тест; 8) дослідження мегакаріоцитарного nапарату в стернальному пунктаті кісткового мозку.
ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОПЕНІЙ
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Етіологія та патогенез. Основним механізмом розвитку ідіопатичної nтромбоцитопенічної пурпури (ІТП) вважають руйнування тромбоцитів антитілами nпроти антигенів, зв’язаних з ними. Останні з’являються внаслідок інфекції, nвпливу лікувальних препаратів, токсинів і є аутоантигенами. Це підтверджується nтим, що інкубація лімфоцитів хворих на ІТП з аутологічними тромбоцитами nпризводить до бласттрансформації лімфоцитів. Відомо, що основним місцем синтезу nаутоантитіл є селезінка. Одначе деяка частина їх синтезується в кістковому nмозку і різних лімфоїдних тканинах. Комплекс тромбоцити—антитіла руйнується в nмакрофагах і ретикулоендотеліальних клітинах. Основним місцем руйнування nтромбоцитів є селезінка.
· nДоведено, nщо у 88 % хворих на ІТП в патогенезі захворювання основне значення має спадкова nсхильність — якісна неповноцінність тромбоцитів, що передається за nаутосомно-домінантним типом — тромбоцитопатія, як правило, дезагрегаційного nтипу. Виявлено наявність структурних змін тромбоцитів при ІТП у вигляді nанізоцитозу, збільшення канальців, гіперплазії вакуолей, збільшення об’єму nтромбоцитів (макротромбоцити). Нині доведено, що при ІТП кількість тромбоцитів, nякі утворюються за одиницю часу, значно зростає порівняно з нормою (з 2,1 до n6,5 разу), в поєднанні з різким скороченням — до кількох годин — тривалості їх nжиття.
Клініка. Дані цитохімічних досліджень підтверджують nзбільшення в крові всіх хворих на ІТП кількості молодих форм тромбоцитів, nякісний функціональний дефект яких полягає в значному порушенні гідролітичних nта окисно-відновних процесів у них.
Збільшення кількості мегакаріоцитів та nгіперпродукція тромбоцитів пов’язані з підвищенням рівня тромбоцитопоетинів у nвідповідь на низький вміст тромбоцитів.
Вважають, що кількість діяльних nмегакаріоцитів у хворих ІТП не зменшена, а збільшена. Велика кількість молодих nмегакаріоцитів, швидке відшнурування тромбоцитів і швидкий їх вихід у nциркуляцію створюють враження, що мегакаріоцити при ІТП недіяльні.
Хвороба може перебігати у гострій або хронічно рецидивуючій формі. У
дітей найчастіше зустрічається хронічна nформа, хоча у віці до 8 років у 85 % випадків діагностують гостру форму ІТП. nВважають, що відсутність позитивних результатів лікування гострої форми ІТП nпротягом 6 міс свідчить про перехід захворювання в хронічну форму.
· nІТП може виникнути в будь-яку пору nроку, але максимальну кількість захворювань реєструють навесні. У 80 % хворих nдітей в анамнезі є дані про гостру респіраторну інфекцію, токсоплазмоз, nінфекційний мононуклеоз, червону висипку, вітряну віспу, паротит і nмедикаментозні засоби, що їх застосовують для лікування цих захворювань.
Карпаткіним (1971) запропоновані п’ять nкритеріїв діагностики ІТП:
1. nПідвищена деструкція тромбоцитів, яка може бути некомпенсованою і nкомпенсованою. У першому випадку відзначають тромбоцитопенію, в другому — за nнормальної кількості тромбоцитів спостерігають скорочення їх життя, про що може nсвідчити збільшення кількості мегакаріоцитів (МКЦ) до 40 % (норма 6-Ю %).
2. Підвищена кількість МКЦ у кістковому nмозку; часто відзначають патологічну морфологію МКЦ (асинхронізм дозрівання, nвтрата гранул, вакуолізація та інші дегенеративні зміни), що пояснюється nпосиленим утворенням тромбоцитів у кістковому мозку.
3. Наявність антитромбоцитарних антитіл за nвідсутності повторних переливань крові та тромбомаси.
4. nВідсутність іншої первинної патології (гіперспленізм, ДВЗ-синдром, nлімфопроліферативні захворювання, СЧВ, інфекційна і лікувальна тромбоцитопенія).
5. Відсутність спленомегалії.
У тих випадках, коли кількість nантитромбоцитарних антитіл дуже велика або коли антитіла спрямовані проти nантигену мегакаріоцитів, відсутнього на поверхні тромбоцитів, можливе порушення nвироблення магакаріоцитів.
Для визначення антитромбоцитарних антитіл nшироко використовують тест Штеффена, що грунтується на визначенні споживання nантиглобуліну. Проте він виявився не досить чутливим.
Для визначення антитромбоцитарних антитіл nбільш вірогідним є кількісне визначення антитромбоцитарних антитіл на поверхні nтромбоцитів за методом Діксона та співавторів (1975). У нормі на поверхні nтромбоцитів вміст імуноглобуліну класу nне перевищує 14 • 10-15 Г/тромбоцит. При імунних тромбоцитопеніях nкількість його зростає до 200-250 • 10-15 Г/тромбоцит, що зумовлює nскладність впровадження цього методу в широку практику.
Лікування ІТП включає стероїдну терапію, спрямовану на запобігання руйнуванню nтромбоцитів, навантажених антитілами, в селезінці. Крім того, стероїди nсприяють зміцненню судинної стінки навіть без відповідного підвищення nкількості тромбоцитів. Мета цієї терапії — підтримати кількість тромбоцитів на nбезпечному рівні (50 000).
Лікування стероїдними гормонами проводять у дозі 1—1,5 мг на 1 кг (до 2,5 мг на 1 кг) маси тіла на добу nпротягом 2-4 міс. Повторний курс гормональної терапії nвиправданий у випадках важких геморагічних проявів. Інколи після відміни чи nзменшення робочої дози гормонів настає рецидив. Це вимагає повернення до nвихідних високих доз преднізолону. Приблизно у 10 % хворих ефект nкортикостероїдної терапії взагалі відсутній.
Добрий ефект у хворих із імунними формами nтромбоцитопенії відзначено від внутрішньовенного nуведення імуноглобуліну.
Спленектомія — другий етап лікування, її застосовують за відсутності лікувального ефекту від nприймання преднізолону чи в разі рецидиву захворювання після припинення nстероїдної терапії (звичайно через 4—6 міс від початку терапії). Проведення nстероїдної терапії на тлі операції зменшує постопераційні геморагічні nускладнення. Підготовку хворого до операції здійснюють шляхом призначення nзбільшених у 2—4 рази порівняно з робочою доз преднізолону (короткий курс nпротягом 4-7 днів). З 3-4-го дня після операції дозу преднізолону швидко nзменшують до середньої терапевтичної, а потім починають поступово протягом 1—2 nміс відміняти препарат.
Іноді замість спленектомії проводять nтромбоемболію судин селезінки.
У 80 % хворих з аутоімунною тромбоцитопенією nспленектомія призводить до практичного одужання. Не можна забувати про те, що у nчастини хворих може бути віддалений ефект операції — повільне підвищення рівня nтромбоцитів у наступні 5—6 міс і більше. Можливий рецидив захворювання за рахунок nрозвитку додаткової селезінки. Діагностують ектопічну тканину селезінки 51Сг nчи “Те.
· nОписано nособливо рідкісне ускладнення посттравматичного чи операційного шва — nспленозис, яке полягає у збільшенні маси активної тканини селезінки з nнаступною тромбоцитопенією чи рецидивом ІТП.
Імунодепресивну терапію цитостатиками застосовують обмежено як третій етап лікування. Використовують вінкристин nчи вінбластин (у дозі 0,05 і 0,1 мг на 1 кг маси 1 раз на 7 днів, 4-6 ін’єкцій на nкурс); циклофосфан (у дозі 1-4 мг на 1 кг маси 1 раз на 3—7 днів, 4—7 ін’єкцій на nкурс) і азатіаприн або імуран (2—3 мг на 1 кг маси на добу). Ефект їх однаковий. Ремісія nдосягається в 50 % випадків. Ефект від вживання вінкристину проявляється, як nправило, через 1—4 тиж, а після вживання циклофосфану і азатіаприну — через 4—6 nтиж від початку лікування. Кращих результатів досягають у хворих з аутоімунною nтромбоцитопенією, яким було проведено спленектомію, що не дала ефекту. Виправдано nпризначення курсів лікування цитостатичними імунодепресантами в поєднанні з nкортикостероїдними препаратами. Необхідно враховувати протипоказання до nпроведення цитостатичної терапії: захворювання серця, нирок, печінки.
При дуже важких формах і несприятливому nперебігу захворювання, відсутності належного ефекту від застосування nбудь-якого одного цитостатика можливе їх поєднане застосування за схемами nлікування злоякісних лімфом (преднізолон — циклофосфан, nпреднізолон—вінбластин—циклофосфан, преднізолон— 6-меркаптопурин—вінкристин).
Симптоматичне лікування геморагічного nсиндрому включає місцеві та загальні гемостатичні засоби. Показано призначення nАКК (по 0,2 г nна 1 кг nмаси), адроксону підшкірне або внутрішньом’язово (по 1-2 мл 0,025 % розчину 2-4 nрази на добу), дицинону (підшкірне, внутрішньом’язово, внутрішньовенне і у nвигляді таблеток усередину). Необхідно широко застосовувати засоби, що nпослабляють функціональні порушення тромбоцитів, курсові уведення АТФ (по 0,5—2 nмл 1 % розчину щоденно внутрішньом’язово протягом 3—4 тиж) у поєднанні nзі вживанням внутрішньо паленої магнезії (по 0,5 г 3 рази на день) або nмагнію тіосульфату (старшим дітям — по 0,5 г 3 рази на день до їди), ергокальциферолу n(вітаміну D2) — 400 000—600 000 ОД на курс. nРекомендується призначення серотоніну — по 5-10 мг в 100—150 мл ізотонічного nрозчину натрію хлориду (внутрішньовенні крапельні ін’єкції).
Переливання тромбоцитної маси при аутоімунних nтромбоцитопеніях категорично протипоказані: чужорідні тромбоцити спричинюють nвиражене наростання титру антитромбоцитарних антитіл, що ускладнює подальший nперебіг хвороби і особливо її лікування. Трансфузії тромбоцитної маси можна nзастосовувати тільки за ургентними показаннями (профузна кровотеча, хірургічне nвтручання), хоча підвищення рівня тромбоцитів при цьому не відзначають. nНеобхідний об’єм вливання — 5 • 1009 тромбоцитів на 10 кг маси тіла.
· nГемотрансфузії nтакож знижують агрегаційні властивості пластинок, ускладнюючи прояви ІТП за nрахунок споживання молодих пластинок у мікро-тромбах. Показанням до nгемотрансфузій є глибока анемія. Переливати можна тільки відмиті еритроцити.
Ізоімунна неонатальна антигеноконфліктна nтромбоцитопенія. Спостерігають у новонароджених у зв’язку з несумісністю за тромбоцитарними nантигенами між матір’ю та дитиною. Зниження кількості тромбоцитів відзначають nодразу після народження дитини. Кількість мегакаріоцитів звичайно залишається nнормальною. У сироватці крові матері виявляють антитіла, що викликають аглютинацію nтромбоцитів дитини і фіксують комплемент.
Клінічні ознаки синдрому виникають через кілька годин після народження дитини і nпроявляються у вигляді шкірних геморагій (рясні петехії, екхімози), підшкірних nгематом, виливів у склери, кровотечі з травного каналу і органів сечостатевої nсистеми. Можливі крововиливи у мозок.
Лікування симптоматичне, включаючи засоби, що поліпшують функціо-
нальні властивості тромбоцитів. Вміст nтромбоцитів у периферичній крові може знижуватися протягом 2-3 тиж. У важких nвипадках гормональна терапія виправдана, бо глюкокортикоїдні препарати дещо зменшують інтенсивність nруйнування тромбоцитів.
Трансімунна неонатальна тромбоцитопенія пов’язана з nпроникненням материнських аутоантитіл. Синдром розвивається у новонароджених, nякі народилися від матерів з аутоімунними тромбоцитопеніями, внаслідок проникнення nаутоантитіл через плаценту. Пурпура в дитини може з’явитися через кілька годин nпісля народження, але найчастіше — через 2-3 дні.
Клінічна картина хвороби залежить від ступеня зниження кількості тромбоцитів.
Лікування симптоматичне, спрямоване на поліпшення функціональних властивостей nтромбоцитів. Необхідно відлучити дитину від грудей матері. Клінічні прояви nхвороби поступово зникають на 1—2-му місяці життя дитини.
Гетероімунні тромбоцитопенії, спричинені nвірусною інфекцією. Це гаптенові зворотні тромбоцитопенії, спровоковані nперенесеною вірусною інфекцією (через 2—3 тиж від початку захворювання) — nчервоною висипкою, кором, вітряною віспою, грипом, інфекційним мононуклеозом. nМоже відігравати роль не тільки інфекція, а й вакцинація.
У патогенезі синдрому — імунний механізм nушкодження тромбоцитів унаслідок фіксації вірусу на мембрані тромбоцитів з nнаступним руйнуванням пластинок під впливом антивірусних антитіл, а також nунаслідок зміни антигенної структури тромбоцитів під впливом того самого nвірусу.
Клініка. Ці форми характеризуються гострим початком. nСтупінь зниження кількості тромбоцитів може широко варіювати, у зв’язку з чим nкорелюють і клінічні прояви синдрому. Тромбоцитопенії звичайно супроводжують nлімфа-денопатія, еозинофілія, відносний лімфоцитоз, можливе збільшення селезінки. nКількість мегакаріоцитів збільшена. Захворювання триває 2,5—4 тиж.
Лікування. Кортикостероїдна терапія показана хворим зі nзначною тромбоцитопенією та вираженими клінічними проявами у вигляді профузної nкровотечі (шлункової, ниркової).
Лікарські тромбоцитопенії. Виділяють токсичні nта алергічні лікарські тромбоцитопенії залежно від механізмів розвитку nсиндромів, ступенів кістково-мозкової депресії та руйнування тромбоцитів.
Тромбоцитопенії, що виникають як побічний nефект цитостатичного лікування, є природною реакцією депресії всіх трьох ланок nкровотворення, в тому числі й мегакаріоцитного. Існує висока варіабельність nіндивідуальної чутливості до кожного препарату. Залежно від інтенсивності nхіміотерапії зменшується кількість мегакаріоцитів. Тривалість їх відновлення nзалежить від ступеня ураження кісткового мозку. Є лікарські агенти, що діють nна циркулюючі тромбоцити, наприклад, аспірин, ристоцитин. Серед відомих nпрепаратів, які спричинюють тромбоцитопенію, — пеніцилін, стрептоміцин, nдіуретики, антидіа-бетичні, седативні засоби (фенобарбітал, мепробамат, nаміназин), анальгети-ки, саліцилати, дигітоксин, калію хлорид, тетрациклін, nПАСК, індометацин, амідопірин, метилдофа, естрогенні гормони, метали (золото, nвісмут).
В основі розвитку тромбоцитопенії внаслідок nпосиленого руйнування тромбоцитів лежить імунний механізм, лікарсько-гаптенова nхвороба.
Патогенез. Перший механізм — утворення імунних комплексів. Тромбоцити nна своїй поверхні мають рецептори для С3, які містяться в сироватці nкрові. Комплекс “ліки—антитіло” може спричинювати тромбоцитопенії, nагрануло-
цитоз або імунну гемолітичну анемію, про що nсвідчить специфічність реакції проти відповідного типу клітин. Доведено, що ІgG-антитіла nзумовлюють тромбоцитопенію, а ІgМ-антитіла — анемію.
Другий механізм імунних лікарських nтромбоцитопеній пов’язаний з пасивною аглютинацією. Лікарські речовини в nданому випадку, включаючись в імунний комплекс, прямо приєднуються до nтромбоцитів. У диференціальній діагностиці цього стану позитивні результати nможуть дати 125І — проба Кумбса, 51Сг — літичний тест, nреакція фіксації комплементу, виділення тромбоцитарного фактора III, реакції nінгібування поглинення тромбоцитів і тест споживання анти-ІgG.
Третій механізм лікарської тромбоцитопенії — nаутоімунний. Він грунтується на утворенні аутоантитіл у пацієнтів, які nприймають лікарські препарати. Діагностика цих тромбоцитопеній утруднена через nвідсутність зручних методів виявлення тромбоцитарних аутоантитіл, які можна nзастосовувати у звичайній лабораторній практиці.
У клініці важливою прогностичною ознакою вважають nмегакаріоцитоз кісткового мозку. При високому мегакаріоцитозі прогноз кращий. nМала кількість мегакаріоцитів свідчить про ушкодження кісткового мозку та про nгірший прогноз.
Із препаратів, здатних продукувати гаптенову nтромбоцитопенію, виділені такі: мепробамат, фенобарбітал, седормід, nстрептоміцин, ПАСК, окситетра-циклін, сульфаніламіди, дигітоксин, естрогени, nзолото, вісмут, арсеній.
Клінічна картина медикаментозної nтромбоцитопенії включає геморагії та кровотечі зі слизових оболонок, яка може nбути блискавичною і загрозливою для життя. Початок може супроводжуватися nлихоманкою та шоком. Картина крові і кісткового мозку така сама, як у хворих на nІТП.
Лікування. Терапія медикаментозних форм тромбоцитопенії nпередбачає насамперед на який негайну відміну препарату, падає підозра. nСтероїдна терапія показана хворим із важкими формами гаптенової хвороби, її nпроводять коротким курсом (2-4 тиж) з розрахунку 1-2 мг nпреднізолону на 1 кг nмаси тіла щоденно. Симптоматичне лікування залежить від клінічних проявів хвороби, nале так само має обов’язково включати препарати, які спрямовані на поліпшення nфункціонального стану пластинок (АТФ, палена магнезія або магнію тіосульфат, nдицинон, ергокальциферол).
Вторинна тромбоцитопенія спричинена nприйманням ліків матір’ю. Припускають, що аутоантитіла матері, утворені у nвідповідь на приймання ліків, спрямовані проти тромбоцитів дитини. Можлива nтрансплацентарна передача антитіл плода з розвитком тромбоцитопенічної пурпури nу новонародженого. Антитіла можуть виділятися з молоком матері. nТромбоцитопенічний стан у новонароджених спостерігали у випадках, коли мати в nдопологовий період приймала хінін, седормід, хінідин та інші ліки, що nзумовлюють гаптенову хворобу.
Звичайно буває ефективною симптоматична nтерапія. Тромбоцитопенія утримується протягом 1 — 1,5 міс.
Гіпергліцинемія, кетоз і тісно пов’язаний з цим розлад обміну nметилмало-нової кислоти можуть викликати транзиторну тромбоцитопенію. Подібні nроз
лади поєднуються з гіпоплазією кісткового nмозку, що проявляється нейтро-пенією та тромбоцитопенією. Вони коригуються nдієтою з низьким вмістом лейцину. Доцільно призначати засоби, що поліпшують nфункціональні властивості тромбоцитів.
Циклічна тромбоцитопенія. Це особлива форма nтромбоцитопенії з загостреннями на 10—25 днів, яку спостерігають у дітей з n”синіми” природженими вадами серця. Ускладнень у вигляді геморагічних nпроявів звичайно не буває.