Геморагічні діатези

27 Червня, 2024
0
0
Зміст

Геморагічні nдіатези. Клініка, діагностика. Покази до стаціонарного лікування та обстеження, nдогляд в стаціонарі, невідкладна допомога.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ

Геморагічний васкуліт (ГВ) — хвороба nШенлейна—Геноха) — сис­темне запальне захворювання з переважним ураженням nартеріол, венул, капілярів і розвитком мікротромбоваскуліту. Ступінь ураження і локалізація nвизначають особливості клінічних проявів захворювання. Зустрічаєтся у дітей nусіх вікових груп, дещо частіше у хлопчиків.

Етіологія ГВ до кінця не визначена. Багато авторів nвизнають поліетіологічність nзахворювання. Відзначають зв’язок його початку з пе­ренесеними респіраторними інфекціями вірусної та nбактеріальної (ча­сто стрептококової) природи, алергізуючим впливом деяких nхарчо­вих, медикаментозних, сироваткових та інших антигенів. Можливо, багато з них є чинниками, що nпровокують розвиток хвороби.

Клініка. У більшості дітей хвороба починається гостро, nзвичайно невдовзі після перенесених інфекційних захворювань (ГРВІ, ангіна), nпрофілактичних щеплень, уведення лікувальних сироваток, приймання різних nмедикаментів, охолодження. На тлі порушення загального ста­ну, нездужання, nпогіршення апетиту підвищується температура тіла до високої, субфебрильної або nфебрильної при одночасній (або про­тягом 2—3 днів) з’яві характерного і nпатогаомонічного для ГВ шкірно­го синдрому, який є основою діагностики nзахворювання і відзна­чається у всіх хворих. У частини хворих дітей його nрозвиткові пере­дує суставний і (або) абдомінальний синдром або їх ознаки nз’явля­ються в різних поєднаннях, одночасно або послідовно, в початковій стадії nзахворювання.

Шкірний синдром характеризується поліморфізмом nвисипки. Спо­чатку звичайно з’являється макулопапульозна висипка зі швидким nрозвитком характерного для ГВ геморагічного компонента. Елемен­ти висипки nнабувають багрово-червоного відтінку. У міру їх розсмок­тування і згасання nколір стає коричнево-бурим, жовтуватим з на­ступною пігментацією шкіри в nділянках висипки, що з часом зникає.

У частини хворих висипка відразу має характер nгеморагічної і не змінюється в подальшому. У інших дітей спочатку переважають nеле­менти типу сверблячої кропив’янки, потім — геморагії. Можуть з’яв­лятися nнабряки Квінке, а при важких формах захворювання — ви­сипка nбульозно-некротичного характеру з подальшим формуванням кірок. Звичайний розмір nгеморагічних висипань — від 1 до 5мм в діаметрі. Вони можуть набувати зливного характеру. nУ різних варіан­тах проявів шкірного синдрому характерна симетричність висипок nна розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, на сідниці, над суглобами, nрідше на тулубі та обличчі. Не­рідко бувають крововиливи в слизову оболонку nщік, м’якого і твер­дого піднебіння, статевих органів. Висипку на слизових nоболонках спостерігають і у дітей старших вікових груп. Неодночасність і різний nхарактер висипки, її повторні хвилі визначають різноманітність про­явів nшкірного синдрому.

Суглобовий синдром — другий за частотою прояв хвороби — спос­терігають у 50—75 % хворих дітей nу вигляді артралгій або розвитку арт­риту (олігоартриту), переважно в ділянці nвеликих суглобів — колін­них, голінковостопних, з набряком тканин навколо них. nДо процесу залучаються звичайно параартикулярні тканини, при супровідному на­бряку nКвінке — параартикулярні, що змінює конфігурацію і порушує функцію суглоба. nВідносно рідко спостерігають набряк і крововиливи в синовіальну оболонку з nрозвитком реактивного синовіту.

·             nУ ділянці ангіоневротичних nнабряків можливі підшкірні кровови­ливи, про наявність яких свідчить поява nсинюшного кольору шкіри в міру розсмоктування набряку (А.А.Яковлева, 1987). З nпочатком роз­витку артриту виявляють місцеву гіперемію і гіпертермію шкіри над nсуглобом, болючість і обмеженість рухів. “Летючість” суглобових явищ nнехарактерна, так само як і затяжний перебіг артриту. Розвиток арт­риту може nпередувати проявам шкірного і абдомінального синдромів приблизно у 20—25 % nхворих, що значно ускладнює розпізнавання захворювання. При цьому треба nвраховувати переважне залучення до процесу пері- і параартикулярних тканин.

Абдомінальний синдром відзначають у 50 % nхворих. Він розви­вається на тлі проявів шкірного та суглобового синдромів, nпаралель­но з ними чи випереджує їх. Клінічна семіотика зумовлена розвитком nнабряку і крововиливами в стінці кишки, брижі, очеревині, дискінетичними nявищами, іноді виразково-некротичними змінами в травному тракті.

Поряд з болем різної локалізації та nінтенсивності у частини хво­рих спостерігають блювання, шлунково-кишкову nкровотечу (блюван­ня і пронос з кров’ю — мелена). Періодично бувають напади nболю, що нагадують кишкову кольку з локалізацією навколо пупка, в ділянці nпідребер’я, нерідко біль виникає в епігастральній, правій здухвинній ділянках. nПри інтенсивному болю стан хворих значно порушений, вони неспокійні, нерідко nперебувають у вимушеному положенні на боку, з підтягнутими до живота ногами, nзігнутими в колінних сугло­бах. Температура тіла підвищена, на обличчі nвідбивається страждан­ня, риси його загострені, язик сухий, обкладений.

Під час пальпації живота відзначають nболючість у різних зонах, за наявності ускладнень (кровотеча та перфорація в nділянці виразково-некротичних уражень, перитоніт) — напруження черевної стінки.

·             nОбстеження живота часто спричинює nпосилення болю. Рентге­нологічне дослідження виявляє порушення моторики кишок, nозна­ки деструктивних змін зі згладженістю контурів кишкових петель, іноді n”симптом ніші”. Обов’язковою є консультація хірурга. При nендоскопічному обстеженні шлунково-дуоденальної зони у хворих з абдомінальним nсиндромом виявляють поширені ураження слизової оболонки — набряк, гіперемію, nкрововиливи, виразки. Незначне збільшення розмірів печінки відзначають у nбільшості хворих, селезі­нка буває збільшеною значно рідше.

Нирковий синдром, що має в основі переважне ураження клу­бочків нирок, є відображенням nзагальної важкості процесу і спосте­рігається (різного ступеня вираженості) у nполовини хворих.

Найчастіше зміни сечі виявляються на 2—3-му nтижні захворювання і характеризуються мікроеритроцитурією, що згодом зникає. У nдеяких дітей стійкі зміни сечового осаду, геморенальних показників свідчать про nрозвиток гломерулонефриту, переважно гематуричної форми.

Важчі форми захворювання бувають у разі nрозвитку нефротичного синдрому. У більшості хворих ураження нирок закінчується nсприят­ливо. При варіантах затяжного і рецидивуючого перебігу, особливо у nхворих з нефротичним синдромом і екстраренальними проявами, нир­ковий процес nможе набути хронічного перебігу з різними темпами розвитку ниркової nнедостатності. Найважче ураження нирок спосте­рігають у дітей з раннім nрозвитком ниркової локалізації в поєднанні з абдомінальним синдромом.

Характер змін в інших системах і органах nзумовлений загальною важкістю процесу. Зміни з боку серця характеризуються nсимптома­тикою функціональних порушень. У частини хворих знаходять різного ступеня метаболічні зміни в міокарді. Розвиток nхронічного нефри­ту ускладнюється гіпертрофією міокарда лівих відділів серця. nМоже розвинутися судинна пневмонія з легеневою кровотечею (кровохар­кання). nВона може бути зумовлена геморагічною висипкою на сли­зовій оболонці гортані. nЗміни центральної нервової системи зумов­лені дисциркуляторними порушеннями, nцеребральним мікротромбо-васкулітом. При важкій формі ГВ часом спостерігають набряк і кро­вовиливи в речовину мозку, менінгеальні nсимптоми.

Загальноприйнятої класифікації ГВ немає. В робочих класифі­каціях ГВ, які запропоновані і nвикористовуються в клінічній прак­тиці, визначення nклінічних форм базується на врахуванні комбінації клінічних симптомів, nнаявність яких відображена в назві клінічної форми (А.А.Ільїн, 1984, nЗ.С.Баркаган, 1988), або на основі виділен­ня провідного клінічного синдрому n(шкірна, або проста, суглобова, абдомінальна, блискавична форми — nА.С.Калиниченко, 1968; Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997), з підкресленням nнаявності шкірного варіанту при всіх формах.

Передбачається визначення ступеня активності, nваріантів пере­бігу (гострий — до 1,5—2 міс, затяжний — до 6 міс, хронічний nрецидивуючий — понад 6 міс і більше з періодами загострення ремісії).

Показники лабораторних досліджень. У периферійній гемограмі на висоті активності хвороби nнайчастіше відзначають нейтрофільний лей­коцитоз з незначним зрушенням вліво, nособливо при абдомінально­му синдромі, невелике підвищення ШОЕ, сіалопротеїнів, nС-реактивного білка. При важких формах ГВ спостерігають гіпохромну ане­мію, nдиспротеїнемію зі збільшеною фракцією глобулінів. Зміни рівня сироваткових nімуноглобулінів неоднорідні. Найчастіше виявляють підвищення вмісту ІgG. Розвиток nнефротичного синдрому супровод­жується підвищенням вмісту холестерину в крові

Зміни вмісту фактора Віллебранда в плазмі віддзеркалюють важкість процесу, nзокрема, поширеність мікротромбоваскуліту (С.Л.Анмут, 1988). У гострий період nспостерігають підвищення вмісту фібриногену при зниженні XII (фібринстабілізуючого) nфактора зсідання крові. У міру затухання активності процесу наведені зрушення nнабувають обо­ротного характеру.

Перебіг, закінчення, прогноз. Переважає гострий nперебіг з типо­вими для ГВ клінічними симптомами, інтенсивність яких nзменшується паралельно з затуханням активності процесу. У більшості хворих оду­жання nнастає через 1,5—2 міс. Можлива малосиндромність проявів (переважає шкірний nгеморагічний синдром), однак спостерігають і поєднання синдромів.

Важкість і прогноз захворювання nвизначаються інтенсивністю про­явів абдомінального і ниркового синдромів та їх nускладнень (кровоте­ча, перфорація кишки, інвагінація, ниркова недостатність). nРецидивуючий і хронічний перебіг властиві варіантам ГВ з розвитком ниркової nлокалізації.

Діагноз. Характерним для цієї хвороби є наявність симетричної nдрібнокрапкової геморагічної висипки переважно на шкірі кінцівок, рідше на nобличчі та тулубі, які з’являються на тлі підвищення темпе­ратури тіла і у nбільшості хворих комбінуються з поліартритом або вира­женими артралгіями, nабдомінальним синдромом у вигляді нападопо-дібного болю в животі, часто з nблюванням, нерідко з меленою. Наведені прояви мають хвилеподібний характер. nРідше, в пізніші терміни, через 2—3 тиж, розвивається сечовий синдром з минущою nмікропротеїнурією, мікрогематурією. У nчастини хворих виявляють гломерулонефрит різного ступеня важкості, аж до варіантів nпідгост-рого і хронічного перебігу з нирковою недостатністю.

Лікування. Необхідно суворо дотримуватися ліжкового режиму про­тягом усього періоду nмаксимальної активності (залежно від важкості процесу 2—4 тиж) з поступовим nпереходом на півліжковий і щадний у міру затухання процесу. Слід уникати nохолодження хворого.

Призначення лікувального харчування базується nна принципах ви­користання щадної і спеціальної дієти (в межах лікувальних nстолів 1, 5, 7, 10) з урахуванням локалізації процесу і важкості симптомів. З nдієтичного раціону виключають алергізивні продукти (облігатні алер­гени — яйця, nягоди, цитрусові, какао, шоколад), а також ті з них, які індивідуально погано nпереносяться. Перші 2—3 дні корисно об­межити харчування слизовими відварами, nпротертими юшками, особ-лив9 у хворих із абдомінальною формою.

Імунокомплексний характер патології, яка nперебігає з розвитком мікротромбоваскулітів, порушенням реологічних nвластивостей крові, гшеркоагуляцією, зумовлює необхідність комбінованого nприймання медикаментозних препаратів патогенетичної терапії, які здатні по­давляти nактивність імунозапальних реакцій і згортальної системи крові. Обгрунтовано nнеобхідність включення до медикаментозного комплексу гепарину, який не лише є антикоагулянтом, а й nдає протизапаль­ний імуносупресивний ефект, має фібринолітичну і ліполітичну ак­тивність.

У разі призначення гепарину контролюють показники антикоагуляційного тесту, nзгортання крові, паракоагуляційні тести — етаноловий, протамінсульфатний, вміст nфібриногену Б. Показанням до при­значення гепарину є висока активність процесу nз порушенням гемокоагуляції. Винятком є варіанти ГВ з обмеженим шкірним і сугло­бовим nсиндромом за відсутності гіперкоагуляції. Препарат вводять 4 рази на добу через nрівні проміжки часу, кожні 5—6 год, підшкірно в клітковину передньої черевної nстінки. У хворих із важкими формами 2 введення гепарину реалізують nвнутрішньовенне в складі інфузійної терапії, останні — підшкірне. Загальний nкурс лікування — 2—3 тиж. У разі розвитку гломерулонефриту термін уведення nподовжують під контролем відповідних показників до 4—6 тиж

Добова доза гепарину залежить від стану nзгоргальної системи крові. При початковому рівні максимальної згортальної nактивності (МА) 100% і більше, зменшенні часових показників згортання добова nдоза гепарину в середньому складає 200—300 ОД на 1 кг маси тіла на добу, через n10—15 днів дозу зменшують на 25 % через кожні 2—3 дні до повної відміни.

При початковій МА у межах 80 % і менше добова nдоза гепарину складає 100—150 ОД на 1 кг маси тіла протягом лікування — 1— 1,5 тиж n(Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997).

За наявності дефіциту антитромбіну (80 % і nвище) як його дона­тор використовують свіжозаморожену nплазму, яка, крім того, містить плазміноген, X і VII фактори згортання nкрові, активатори фібринол-ітичної системи, інгібітори протеаз. Уведення nдонорської кріоплаз-ми підвищує ефективність терапії. Необхідно враховувати, що nгепа­рин знижує тромборезистентність судинної стінки і посилює агре-гаційні nвластивості тромбоцитів. Названі реакції коригуються при­значенням nдезагрегантів: дипіридамолу (курантилу) в дозах 3—5 мг на 1 кг маси тіла на добу, тренталу (пентоксифіліну) по 50—100 мг З рази nна добу дітям до 10 років і старшим перорально або внутрішньовенно. Ці nпрепарати можна використовувати одночасно на тлі зниження дози гепарину і в nразі необхідності після його відміни. Блокаду мікроциркуляції зменшує реополіглюкін, який вводять внут­рішньовенно n(10—15 мл на 1 кг маси тіла) за показаннями у хворих з важкими варіантами ГВ, з nобмеженням при серцевій і гострій ди­хальній недостатності, загрозі набряку nлегенів. Дози гепарину при введенні реополіглюкіну зменшуються на 1/3—1/2, бо nпрепарат підси­лює ефект гепарину.

Поліпшенню гемоциркуляції сприяють платифілін, еуфілін, но-шпа. Розвиток суглобового синдрому, наявність болю різної локалі­зації nвиправдовує застосування нестероїдних протизапальних препа­ратів, з яких при nврахуванні переносності перевагу віддають вольтарену, ібупрофену, оскільки вони nмають меншу побічну дію. Необхі­дно враховувати ульцерогенний (слизова оболонка nтравного тракту). нефротоксичний ефект цих препаратів і з обережністю nпризначати їх хворим з абдомінальним синдромом при обов’язковій комбінації з гастропротекторами. Важкі nформи ГВ з поширеними локалізація­ми, абдомінальним і нирковим синдромами є nпоказаннями до при­значення глюкокортикостероїдів (особливо за наявності нефротичного компонента).

Протягом 1-го тижня високої активності nхвороби добову дозу пред­нізолону (3—4 мг на 1 кг маси тіла) розподіляють на два внутрішньо­венних уведення. З 2—3-го nтижня дозу поступово зменшують аж до відміни. При легких проявах ГВ преднізолон nпризначають через рот у невеликих дозах (1,5—2 мг на 1 кг маси тіла протягом 1,5—2 nтиж, рідше довше, з послідовним зменшенням дози аж до відміни препа­рату). Крім nваріантів важких форм глюкокортикостерощи в дозі 1— 1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу призначають за nвідсутності ефекту від проведеної терапії, яка включає гепарин, дезагреганти, nпри хвиле­подібному, затяжному перебігу захворювання. У таких хворих до­цільно nпризначати похідні амінохінолінового ряду. nЦитостатичні пре­парати призначають хворим, у яких є загроза nхронізації ниркового процесу, при розвитку варіантів підгострого і хронічного nнефриту, рецидивів гломерулонефриту. У медикаментозному лікуванні хворих nнеобхідно уникати поліпрагмазії, немотивованого призначення ан­тибіотиків. nТемпературна реакція у хворих на ГВ резистентна до ан­тибіотиків, бо вона nзумовлена порушеннями імунного характеру.

Значне місце в лікуванні хворих відводять nінфузійній терапії, яка справляє дезінтоксикаційний і регідратаційний вплив n(розчини 5—10 % глюкози, Рінгера, реополіглюкіну, за наявності діареї — nгемодез).

До комплексної терапії включають nантиоксиданти і мембраностабілізуючі препарати. В інтенсивному лікуванні хворих nз важкими формами ГВ використовують методики імуноелімінації, з яких пере­вагу nвіддають плазмаферезу, що сприяє дезагрегації, антикоагуляції, поліпшує мікроциркуляцію. Під час nпроведення дискретного плазмаферезу в один сеанс відводять 1/10—1/5 об’єму nциркулюючої крові з заміщенням плазмозамінними рідинами (реополіглюкін, альбумін, свіжа заморо­жена плазма, ізотонічний розчин nнатрію хлориду). Проводять 2— 5 сеансів застосування nполівалентних інгібіторів протеаз (контрикал по n300—500 ОД на 1 кг nмаси тіла на добу). Воно показане при вира­женому nпідвищенні загальної протеолітичної активності та недостат­ньому рівні nфібринолітичної активності крові.

Хворим, у яких наявний розвиток ерозивного nгастриту, дуодені­ту, рекомендують включити до комплексного лікування nН,-блокато-ри рецепторів гістаміну—ранітидин, nквамател (фамогідин). За останні роки із препаратів nпідтримувальної терапії у хворих з атопіч-ним діатезом використовують кетотифену флюмарат.

Профілактика загострень значною nмірою залежить від організації етапного лікування хворих (стаціонар, місцевий ревматологічний са­наторій, nдиспансерне спостереження педіатра, ревматолога, гемато­лога). Необхідно nзапобігти захворюваності дитини на інфекційну патологію, алергізації харчовими nпродуктами, лікарськими препарата­ми, іншими алергенами. Небезпечні охолодження nта гіперінсоляція, протипоказана апаратна фізіотерапія, активні спортивні занят­тя. За відсутності nзагострень і ускладнень захворювання протягом 5-річної ремісії можна зняти дитину з диспансерного nобліку.

Профілактичні щеплення проводять через 3—5 nроків від початку стійкої клініко-імунологічної ремісії.

У первинній профілактиці геморагічного васкуліту необхідно вик­лючити сенсибілізацію nрізними екзогенними (харчові, медикамен­тозні, інфекційні) та ендогенними nалергенами, особливо серед кон­тингенту дітей з алергійним діатезом.

 

 

Тромбоцитопенічна пурпура

 

Термін “пурпура” означає дрібні nкрововиливи в товщі шкіри, слизових оболонок (ригрига — дорогоцінна антична nфарба темно-червоного кольору, яку добували з пурпурного равлика і використовували nдля фарбування тканин).

Тромбоцитопенія може спостерігатись як nускладнення перебігу дитячих інфекцій (кір, вітряна віспа, епідемічний nпаротит), але найчастіше вона є самостійним синдромом, що виникає переважно nпісля вірусних інфекцій (гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит), за nнаявності глистяної інвазії, токсоплазмозу. Вона може бути медикаментозного nгенезу, розвинутися внас­лідок приймання сульфаніламідів, анальгетиків, nнапівсинтетичних антибіо­тиків, протиглистяних препаратів, бутадіону, бруфену, nделагілу, метиндолу та деяких інших засобів.

Останнім часом надають великого значення підвищеному вмісту сіалових кислот nу глікопротеїнах мембрани тромбоцитів як для процесів дозрівання тромбоцитів, nтак і для стимуляції мембранних реакцій, тобто для взаємодії пластин між собою nта з клітинами ретикулоендотеліальної системи.

Участь тромбоцитів у гемостазі проявляється nосновними їх функціями. Вони підтримують спазм ушкоджених судин, забезпечують nтрофіку ендотеліальних клітин (ангіотрофічна функція), сприяють утворенню nпервинної гемостатич­ної пробки (адгезивно-агрегаційна функція), доставляють і nконцентрують плаз­мові фактори згортання крові в ділянці травми n(транспортно-концентраційна функція), беруть участь у процесах згортання крові nта справляють інгібуючий вплив на фібриноліз. Тривалість життя тромбоцитів у nкровообігу близько 8—11 діб. П’ять відсотків тромбоцитів гине щодобово nвнаслідок старіння, ЗО % — витрачається в процесі згортання, що відбувається в nорганізмі постійно.

Нормальні величини тромбоцитів у периферичній nкрові — в межах 150— 400 х Г/л, у середньому — 230Г/л.

Зниження кількості тромбоцитів може бути nзумовлене посиленим їх руй­нуванням і втрачанням та недостатнім утворенням. nПроцес посиленого руйну­вання відбувається найчастіше в патогенезі nтромбоцитопеній.

Виділяють спадкові та набуті форми nтромбоцитопеній. При багатьох спад­кових тромбоцитопеніях спостерігають зміни nрізних функціональних власти­востей тромбоцитів, що дає підстави відносити ці nхвороби до групи тромбо-цитопатій.

Набуті форми прийнято поділяти за генезом nушкодження мегакаріоцитар-ного апарату на імунні та зумовлені механічною nтравматизацією пластинок (при гемангіомах, спленомегалії), а також форми, nпов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній nанемії, хімічному чи радіаційному ушкодженні кісткового мозку), заміщенням nгемопоетичної тка­нини на пухлинну або соматичною мутацією (при лейкозах, nлімфомах, хво­робі Маркіафави—Мікелі) чи підвищеним витрачанням тромбоцитів n(при тром­бозах, ДВЗ-синдромі) і недостатністю ціанокобаламіну або фолієвої nкислоти.

У свою чергу серед імунних тромбоцитопеній nвиділяють такі: а) ізоімунні, при яких руйнування тромбоцитів пов’язане з nнесумісністю за груповими ан­тигенами крові: б) трансімунні, при яких антитіла nматері з хворобою Верль-гофа проникають через плаценту і спричинюють nтромбоцитопенію в дитини; в) гетероімунні, пов’язані з порушенням антигенної nструктури тромбоцитів під впливом вірусу або з появою нового антигену або nгаптену; г) аутоімунні, при яких антитіла виробляються супроти власного nнезміненого антигену.

У дітей частіше спостерігають гетероімунні nваріанти, а в дорослих — ауто­імунні. Залежно від того, проти якого антигену nспрямовані антитіла, тромбо­цитопенія може бути зумовлена антитілами проти nантигену тромбоцитів, про­ти антигену мегакаріоцитів або проти антигену nспільного попередника тром­боцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Кровотеча при nтромбоцитарній недостат­ності має мікроциркуляторний характер.

Геморагічний синдром спостерігають дуже часто, однак у деяких хворих із помірною nтромбоцитопенією — нижче від 150 Г/л — і навіть із вираженою тромбоцитопенією nбагато місяців і навіть років може не бути спонтанних кро­вотеч. Немає nабсолютної залежності між кількістю тромбоцитів у периферичній крові і важкістю nгеморагічного синдрому. Клінічні спостереження свідчать, що в разі зниження nкількості тромбоцитів до 80—100 Г/л спонтанні кровотечі спостерігають дуже nрідко. Кровотеча може виникнути внаслідок травми. У разі зниження кількості nтромбоцитів до 30-40 Г/л спонтанна кровотеча буває дуже  часто, але вона не nє неминучою. Якщо кількість тромбоцитів складає 10 Г/л і нижче, спонтанну nкровотечу спостерігають дуже часто. Звичайно вона буває досить сильною і nвиснажливою. 35 Г/л — це критична цифра Франка, нижче від якої навіть nтромбоцити, що функціонують нормально, можуть не справи­тися з основним nзавданням у гемостазі.

Особливу групу складають медикаментозні nтромбоцитопенії. Вони є порів­няно частою побічною реакцією на вживання nбагатьох ліків, природною для цитостатичних препаратів і несподіваною для інших nмедикаментозних засобів.

Основними методами діагностики nтромбоцитопеній є такі: 1) кількісне визначення числа nтромбоцитів у периферичній крові; 2) час кровотечі за Дюком або nБорхгревинком—Валлєром; 3) ретракція кров’яного згустка; 4) тромбоцитограма; 5) nвиявлення антитромбоцитарних аутоантитіл; 6) дослідження плазмових факторів nзгортання крові; 7) аутокоагуляційний тест; 8) дослід­ження мегакаріоцитарного nапарату в стернальному пунктаті кісткового мозку.

 

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОПЕНІЙ

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Етіологія та патогенез. Основним механізмом розвитку ідіопатичної nтромбоцитопенічної пурпури (ІТП) вважа­ють руйнування тромбоцитів антитілами nпроти антигенів, зв’язаних з ними. Останні з’являються внаслідок інфекції, nвпливу лікувальних препаратів, ток­синів і є аутоантигенами. Це підтверджується nтим, що інкубація лімфоцитів хворих на ІТП з аутологічними тромбоцитами nпризводить до бласттрансформації лімфоцитів. Відомо, що основним місцем синтезу nаутоантитіл є селезін­ка. Одначе деяка частина їх синтезується в кістковому nмозку і різних лімфоїдних тканинах. Комплекс тромбоцити—антитіла руйнується в nмакрофагах і ретикулоендотеліальних клітинах. Основним місцем руйнування nтромбоцитів є селезінка.

·             nДоведено, nщо у 88 % хворих на ІТП в патогенезі захворювання основне значення має спадкова nсхильність — якісна неповноцінність тромбоцитів, що передається за nаутосомно-домінантним типом — тромбоцитопатія, як прави­ло, дезагрегаційного nтипу. Виявлено наявність структурних змін тромбоцитів при ІТП у вигляді nанізоцитозу, збільшення канальців, гіперплазії вакуолей, збільшення об’єму nтромбоцитів (макротромбоцити). Нині доведено, що при ІТП кількість тромбоцитів, nякі утворюються за одиницю часу, значно зростає порівняно з нормою (з 2,1 до n6,5 разу), в поєднанні з різким скороченням — до кількох годин — тривалості їх nжиття.

Клініка. Дані цитохімічних досліджень підтверджують nзбільшення в крові всіх хворих на ІТП кількості молодих форм тромбоцитів, nякісний функціо­нальний дефект яких полягає в значному порушенні гідролітичних nта окисно-відновних процесів у них.

Збільшення кількості мегакаріоцитів та nгіперпродукція тромбоцитів пов’я­зані з підвищенням рівня тромбоцитопоетинів у nвідповідь на низький вміст тромбоцитів.

Вважають, що кількість діяльних nмегакаріоцитів у хворих ІТП не зменше­на, а збільшена. Велика кількість молодих nмегакаріоцитів, швидке відшнурування тромбоцитів і швидкий їх вихід у nциркуляцію створюють враження, що мегакаріоцити при ІТП недіяльні.

Хвороба може перебігати у гострій або хронічно рецидивуючій формі. У

дітей найчастіше зустрічається хронічна nформа, хоча у віці до 8 років у 85 % випадків діагностують гостру форму ІТП. nВважають, що відсутність позитив­них результатів лікування гострої форми ІТП nпротягом 6 міс свідчить про перехід захворювання в хронічну форму.

·             nІТП може виникнути в будь-яку пору nроку, але максимальну кількість за­хворювань реєструють навесні. У 80 % хворих nдітей в анамнезі є дані про гос­тру респіраторну інфекцію, токсоплазмоз, nінфекційний мононуклеоз, черво­ну висипку, вітряну віспу, паротит і nмедикаментозні засоби, що їх застосову­ють для лікування цих захворювань.

Карпаткіним (1971) запропоновані п’ять nкритеріїв діагностики ІТП:

1.  nПідвищена деструкція тромбоцитів, яка може бути некомпенсованою і nкомпенсованою. У першому випадку відзначають тромбоцитопенію, в друго­му — за nнормальної кількості тромбоцитів спостерігають скорочення їх життя, про що може nсвідчити збільшення кількості мегакаріоцитів (МКЦ) до 40 % (норма 6-Ю %).

2. Підвищена кількість МКЦ у кістковому nмозку; часто відзначають патоло­гічну морфологію МКЦ (асинхронізм дозрівання, nвтрата гранул, вакуолізація та інші дегенеративні зміни), що пояснюється nпосиленим утворенням тром­боцитів у кістковому мозку.

3. Наявність антитромбоцитарних антитіл за nвідсутності повторних перели­вань крові та тромбомаси.

4.  nВідсутність іншої первинної патології (гіперспленізм, ДВЗ-синдром, nлімфопроліферативні захворювання, СЧВ, інфекційна і лікувальна тромбо­цитопенія).

5. Відсутність спленомегалії.

У тих випадках, коли кількість nантитромбоцитарних антитіл дуже велика або коли антитіла спрямовані проти nантигену мегакаріоцитів, відсутнього на поверхні тромбоцитів, можливе порушення nвироблення магакаріоцитів.

Для визначення антитромбоцитарних антитіл nшироко використовують тест Штеффена, що грунтується на визначенні споживання nантиглобуліну. Проте він виявився не досить чутливим.

Для визначення антитромбоцитарних антитіл nбільш вірогідним є кількісне визначення антитромбоцитарних антитіл на поверхні nтромбоцитів за методом Діксона та співавторів (1975). У нормі на поверхні nтромбоцитів вміст імуноглобуліну класу  nне перевищує 14 • 10-15 Г/тромбоцит. При імунних тромбоци­топеніях nкількість його зростає до 200-250 • 10-15 Г/тромбоцит, що зумовлює nскладність впровадження цього методу в широку практику.

Лікування ІТП включає стероїдну терапію, спрямовану на запобігання руй­нуванню nтромбоцитів, навантажених антитілами, в селезінці. Крім того, сте­роїди nсприяють зміцненню судинної стінки навіть без відповідного підвищен­ня nкількості тромбоцитів. Мета цієї терапії — підтримати кількість тромбо­цитів на nбезпечному рівні (50 000).

Лікування стероїдними гормонами проводять у дозі 1—1,5 мг на 1 кг (до 2,5 мг на 1 кг) маси тіла на добу nпротягом 2-4 міс. Повторний курс гормо­нальної терапії nвиправданий у випадках важких геморагічних проявів. Інколи після відміни чи nзменшення робочої дози гормонів настає рецидив. Це вима­гає повернення до nвихідних високих доз преднізолону. Приблизно у 10 % хво­рих ефект nкортикостероїдної терапії взагалі відсутній.

Добрий ефект у хворих із імунними формами nтромбоцитопенії відзначено від внутрішньовенного nуведення імуноглобуліну.

Спленектомія — другий етап лікування, її застосовують за відсутності ліку­вального ефекту від nприймання преднізолону чи в разі рецидиву захворюван­ня після припинення nстероїдної терапії (звичайно через 4—6 міс від початку терапії). Проведення nстероїдної терапії на тлі операції зменшує постопераційні геморагічні nускладнення. Підготовку хворого до операції здійснюють шляхом призначення nзбільшених у 2—4 рази порівняно з робочою доз преднізолону (короткий курс nпротягом 4-7 днів). З 3-4-го дня після операції дозу преднізо­лону швидко nзменшують до середньої терапевтичної, а потім починають по­ступово протягом 1—2 nміс відміняти препарат.

Іноді замість спленектомії проводять nтромбоемболію судин селезінки.

У 80 % хворих з аутоімунною тромбоцитопенією nспленектомія призводить до практичного одужання. Не можна забувати про те, що у nчастини хворих може бути віддалений ефект операції — повільне підвищення рівня nтромбо­цитів у наступні 5—6 міс і більше. Можливий рецидив захворювання за раху­нок nрозвитку додаткової селезінки. Діагностують ектопічну тканину селезінки 51Сг nчи “Те.

·             nОписано nособливо рідкісне ускладнення посттравматичного чи операцій­ного шва — nспленозис, яке полягає у збільшенні маси активної тканини се­лезінки з nнаступною тромбоцитопенією чи рецидивом ІТП.

Імунодепресивну терапію цитостатиками застосовують обмежено як третій етап лікування. Використовують вінкристин nчи вінбластин (у дозі 0,05 і 0,1 мг на 1 кг маси 1 раз на 7 днів, 4-6 ін’єкцій на nкурс); циклофосфан (у дозі 1-4 мг на 1 кг маси 1 раз на 3—7 днів, 4—7 ін’єкцій на nкурс) і азатіаприн або імуран (2—3 мг на 1 кг маси на добу). Ефект їх однаковий. Ремісія nдосягається в 50 % випадків. Ефект від вживання вінкристину проявляється, як nправило, через 1—4 тиж, а після вживання циклофосфану і азатіаприну — через 4—6 nтиж від початку лікування. Кращих результатів досягають у хворих з аутоімунною nтром­боцитопенією, яким було проведено спленектомію, що не дала ефекту. Вип­равдано nпризначення курсів лікування цитостатичними імунодепресантами в поєднанні з nкортикостероїдними препаратами. Необхідно враховувати проти­показання до nпроведення цитостатичної терапії: захворювання серця, нирок, печінки.

При дуже важких формах і несприятливому nперебігу захворювання, відсут­ності належного ефекту від застосування nбудь-якого одного цитостатика мож­ливе їх поєднане застосування за схемами nлікування злоякісних лімфом (пред­нізолон — циклофосфан, nпреднізолон—вінбластин—циклофосфан, преднізо­лон— 6-меркаптопурин—вінкристин).

Симптоматичне лікування геморагічного nсиндрому включає місцеві та за­гальні гемостатичні засоби. Показано призначення nАКК (по 0,2 г nна 1 кг nмаси), адроксону підшкірне або внутрішньом’язово (по 1-2 мл 0,025 % розчину 2-4 nрази на добу), дицинону (підшкірне, внутрішньом’язово, внутрішньовенне і у nвигляді таблеток усередину). Необхідно широко застосовувати засоби, що nпослабляють функціональні порушення тромбоцитів, курсові уведення АТФ (по 0,5—2 nмл 1 % розчину щоденно внутрішньом’язово протягом 3—4 тиж) у поєднанні nзі вживанням внутрішньо паленої магнезії (по 0,5 г 3 рази на день) або nмагнію тіосульфату (старшим дітям — по 0,5 г 3 рази на день до їди), ергокальциферолу n(вітаміну D2) — 400 000—600 000 ОД на курс. nРекомендується призначення серотоніну — по 5-10 мг в 100—150 мл ізотонічного nрозчину натрію хлориду (внутрішньовенні крапельні ін’єкції).

Переливання тромбоцитної маси при аутоімунних nтромбоцитопеніях кате­горично протипоказані: чужорідні тромбоцити спричинюють nвиражене нарос­тання титру антитромбоцитарних антитіл, що ускладнює подальший nперебіг хвороби і особливо її лікування. Трансфузії тромбоцитної маси можна nзасто­совувати тільки за ургентними показаннями (профузна кровотеча, хірургічне nвтручання), хоча підвищення рівня тромбоцитів при цьому не відзначають. nНеобхідний об’єм вливання — 5 • 1009 тромбоцитів на 10 кг маси тіла.

·             nГемотрансфузії nтакож знижують агрегаційні властивості пластинок, уск­ладнюючи прояви ІТП за nрахунок споживання молодих пластинок у мікро-тромбах. Показанням до nгемотрансфузій є глибока анемія. Переливати можна тільки відмиті еритроцити.

Ізоімунна неонатальна антигеноконфліктна nтромбоцитопенія. Спостерігають у новонароджених у зв’язку з несумісністю за тромбоцитарними nантигенами між матір’ю та дитиною. Зниження кількості тромбоцитів відзначають nодразу після народження дитини. Кількість мегакаріоцитів звичайно залишається nнор­мальною. У сироватці крові матері виявляють антитіла, що викликають аглю­тинацію nтромбоцитів дитини і фіксують комплемент.

Клінічні ознаки синдрому виникають через кілька годин після народження дитини і nпроявляються у вигляді шкірних геморагій (рясні петехії, екхімози), підшкірних nгематом, виливів у склери, кровотечі з травного каналу і органів сечостатевої nсистеми. Можливі крововиливи у мозок.

Лікування симптоматичне, включаючи засоби, що поліпшують функціо-

нальні властивості тромбоцитів. Вміст nтромбоцитів у периферичній крові може знижуватися протягом 2-3 тиж. У важких nвипадках гормональна терапія ви­правдана, бо глюкокортикоїдні препарати дещо зменшують інтенсивність nруй­нування тромбоцитів.

Трансімунна неонатальна тромбоцитопенія пов’язана з nпроникненням ма­теринських аутоантитіл. Синдром розвивається у новонароджених, nякі наро­дилися від матерів з аутоімунними тромбоцитопеніями, внаслідок проник­нення nаутоантитіл через плаценту. Пурпура в дитини може з’явитися через кілька годин nпісля народження, але найчастіше — через 2-3 дні.

Клінічна картина хвороби залежить від ступеня зниження кількості тром­боцитів.

Лікування симптоматичне, спрямоване на поліпшення функціональних властивостей nтромбоцитів. Необхідно відлучити дитину від грудей матері. Клінічні прояви nхвороби поступово зникають на 1—2-му місяці життя дитини.

Гетероімунні тромбоцитопенії, спричинені nвірусною інфекцією. Це гаптенові зворотні тромбоцитопенії, спровоковані nперенесеною вірусною інфекцією (через 2—3 тиж від початку захворювання) — nчервоною висипкою, кором, вітряною віспою, грипом, інфекційним мононуклеозом. nМоже відігравати роль не тільки інфекція, а й вакцинація.

У патогенезі синдрому — імунний механізм nушкодження тромбоцитів унас­лідок фіксації вірусу на мембрані тромбоцитів з nнаступним руйнуванням пла­стинок під впливом антивірусних антитіл, а також nунаслідок зміни антиген­ної структури тромбоцитів під впливом того самого nвірусу.

Клініка. Ці форми характеризуються гострим початком. nСтупінь зниження кількості тромбоцитів може широко варіювати, у зв’язку з чим nкорелюють і клінічні прояви синдрому. Тромбоцитопенії звичайно супроводжують nлімфа-денопатія, еозинофілія, відносний лімфоцитоз, можливе збільшення селезін­ки. nКількість мегакаріоцитів збільшена. Захворювання триває 2,5—4 тиж.

Лікування. Кортикостероїдна терапія показана хворим зі nзначною тромбо­цитопенією та вираженими клінічними проявами у вигляді профузної nкрово­течі (шлункової, ниркової).

Лікарські тромбоцитопенії. Виділяють токсичні nта алергічні лікарські тром­боцитопенії залежно від механізмів розвитку nсиндромів, ступенів кістково-мозкової депресії та руйнування тромбоцитів.

Тромбоцитопенії, що виникають як побічний nефект цитостатичного ліку­вання, є природною реакцією депресії всіх трьох ланок nкровотворення, в тому числі й мегакаріоцитного. Існує висока варіабельність nіндивідуальної чутли­вості до кожного препарату. Залежно від інтенсивності nхіміотерапії зменшується кількість мегакаріоцитів. Тривалість їх відновлення nзалежить від ступеня ура­ження кісткового мозку. Є лікарські агенти, що діють nна циркулюючі тромбо­цити, наприклад, аспірин, ристоцитин. Серед відомих nпрепаратів, які спри­чинюють тромбоцитопенію, — пеніцилін, стрептоміцин, nдіуретики, антидіа-бетичні, седативні засоби (фенобарбітал, мепробамат, nаміназин), анальгети-ки, саліцилати, дигітоксин, калію хлорид, тетрациклін, nПАСК, індометацин, амідопірин, метилдофа, естрогенні гормони, метали (золото, nвісмут).

В основі розвитку тромбоцитопенії внаслідок nпосиленого руйнування тром­боцитів лежить імунний механізм, лікарсько-гаптенова nхвороба.

Патогенез. Перший механізм — утворення імунних комплексів. Тромбоци­ти nна своїй поверхні мають рецептори для С3, які містяться в сироватці nкрові. Комплекс “ліки—антитіло” може спричинювати тромбоцитопенії, nагрануло-

цитоз або імунну гемолітичну анемію, про що nсвідчить специфічність реакції проти відповідного типу клітин. Доведено, що ІgG-антитіла nзумовлюють тром­боцитопенію, а ІgМ-антитіла — анемію.

Другий механізм імунних лікарських nтромбоцитопеній пов’язаний з пасив­ною аглютинацією. Лікарські речовини в nданому випадку, включаючись в імун­ний комплекс, прямо приєднуються до nтромбоцитів. У диференціальній діаг­ностиці цього стану позитивні результати nможуть дати 125І — проба Кумбса, 51Сг — літичний тест, nреакція фіксації комплементу, виділення тромбоцитарного фактора III, реакції nінгібування поглинення тромбоцитів і тест спожи­вання анти-ІgG.

Третій механізм лікарської тромбоцитопенії — nаутоімунний. Він грунтуєть­ся на утворенні аутоантитіл у пацієнтів, які nприймають лікарські препарати. Діагностика цих тромбоцитопеній утруднена через nвідсутність зручних методів виявлення тромбоцитарних аутоантитіл, які можна nзастосовувати у звичайній лабораторній практиці.

У клініці важливою прогностичною ознакою вважають nмегакаріоцитоз кісткового мозку. При високому мегакаріоцитозі прогноз кращий. nМала кількість мегакаріоцитів свідчить про ушкодження кісткового мозку та про nгірший про­гноз.

Із препаратів, здатних продукувати гаптенову nтромбоцитопенію, виділені такі: мепробамат, фенобарбітал, седормід, nстрептоміцин, ПАСК, окситетра-циклін, сульфаніламіди, дигітоксин, естрогени, nзолото, вісмут, арсеній.

Клінічна картина медикаментозної nтромбоцитопенії включає геморагії та кровотечі зі слизових оболонок, яка може nбути блискавичною і загрозливою для життя. Початок може супроводжуватися nлихоманкою та шоком. Картина крові і кісткового мозку така сама, як у хворих на nІТП.

Лікування. Терапія медикаментозних форм тромбоцитопенії nпередбачає насамперед на який негайну відміну препарату, падає підозра. nСтероїдна те­рапія показана хворим із важкими формами гаптенової хвороби, її nпроводять коротким курсом (2-4 тиж) з розрахунку 1-2 мг nпреднізолону на 1 кг nмаси тіла щоденно. Симптоматичне лікування залежить від клінічних проявів хво­роби, nале так само має обов’язково включати препарати, які спрямовані на поліпшення nфункціонального стану пластинок (АТФ, палена магнезія або маг­нію тіосульфат, nдицинон, ергокальциферол).

Вторинна тромбоцитопенія спричинена nприйманням ліків матір’ю. Припус­кають, що аутоантитіла матері, утворені у nвідповідь на приймання ліків, спря­мовані проти тромбоцитів дитини. Можлива nтрансплацентарна передача ан­титіл плода з розвитком тромбоцитопенічної пурпури nу новонародженого. Антитіла можуть виділятися з молоком матері. nТромбоцитопенічний стан у новонароджених спостерігали у випадках, коли мати в nдопологовий період приймала хінін, седормід, хінідин та інші ліки, що nзумовлюють гаптенову хворобу.

Звичайно буває ефективною симптоматична nтерапія. Тромбоцитопенія ут­римується протягом 1 — 1,5 міс.

Гіпергліцинемія, кетоз і тісно пов’язаний з цим розлад обміну nметилмало-нової кислоти можуть викликати транзиторну тромбоцитопенію. Подібні nроз

лади поєднуються з гіпоплазією кісткового nмозку, що проявляється нейтро-пенією та тромбоцитопенією. Вони коригуються nдієтою з низьким вмістом лейцину. Доцільно призначати засоби, що поліпшують nфункціональні власти­вості тромбоцитів.

Циклічна тромбоцитопенія. Це особлива форма nтромбоцитопенії з загост­реннями на 10—25 днів, яку спостерігають у дітей з n”синіми” природженими вадами серця. Ускладнень у вигляді геморагічних nпроявів звичайно не буває.

 

 

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі