Home » Геморой

Геморой

16 Червня, 2024

Геморой

Актуальність проблеми

Ø Геморой – одне з найбільш частих захворювань. Його розповсюдженість сягає 118-120 випадків на 1000 дорослого населення

Ø Питома вага в структурі проктологічних захворювань складає від 34% до 41%

Ø Роботами останніх років доведено, що в основі геморою лежить патологія судинних кавернозних утворень, розміщених у вигляді 3-4 подушечок в дистальному відрізку прямої кишки.

Ø Захворювання розвивається у вигляді двох основних форм: гострої та хронічної, і проявляється в основному кровотечами під час дефекації та утворенням вузлів в ділянці заднього проходу

Визначення геморою

Ø Під терміном “Геморой” розуміють дві різні судинні структури: внутрішнє гемороїдальне сплетення, яке розміщується підслизово і зовнішнє гемороїдадьне сплетіння, яке розміщується підшкірно.

Поняття “внутрішні гемороїдальні вузли” використовується в основному дя визначення внутрішнього сплетення, котре розміщене в прямій кишці попереду аноректальної лінії.

Гемороїдальні вузли є нормальними анатомічними структурами. Зачатки їх закладаються в ємбріональному періоді в підслизовому шарі прямої кишки попереду аноректальної лінії.

Гемороїдальна тканина по периметру анального каналу розміщена у вигляді 3-4 кавернозних сплетінь, котрі Томсон називає анальними подушечками.

Анатомія заднього проходу

Задній прохід є кінцевою частиною травного тракту. Розміщується в промежині між сідничними м’язами. Має форму циліндра направленого під кутом по відношенню до прямої кишки, довжиною від 3 до 4 см. Бере початок зі шкірного краю ануса направляється до гори переходячи в пряму кишку.

Задній прохід ділиться на дві частини прямокишково-анальною лінією, розміщеною перед гребінцевою лінією. При повільному витягуванні проктоскопаспочатку видима верхня його частина. Вона складається з повздовжніх підвищень або колон розміщених по колу. Між колонами розміщується 8 – 12 Морганієвих крипт. Слизова заднього прохода нижче аноректальної лінії фіксована до глибоких шарів зв’язкою Паркса. Вище аноректальної лінії слизова оболонка утворює поздовжні складки – Морганієві стовпи, вище яких в підлизовому шарі розміщуються на 3, 7 та 11 годинах гемороїдальні сплетення, слизова над ними має темночервоне забарвлення.

АНАЛЬНИЙ СФІНКТЕР

Слизова оболонка заднього прохода оточена двома циркулярними м’язевими структурами.

1. Внутрішній сфінктер, який утворений потовщенням і є продовженням внутрішнього циркулярного шару м’язевої оболонки прямої кишки.

2. Розміщений нижче зовнішній сфінктер, котрий складається з трьох частин:

Þ Глибока

Þ Підшкірна

Þ Поверхнева

В зовнішній сфінктер вплітаються волокна пуборектального м’яза – основної м’язевої структури діафрагми тазу.

Внутрішні гемороїдальні вузли

Являють собою заповнені кров’ю кавернозні порожнини діаметром від 2 до 15 мм. Вистелені венозним ендотелієм, а інколи представлені артеріальною стінкою капілярного типу. В середені гемороїдальних вузлів мають місце артеріовенозні шунт, які надають тканині вигляд печеристого тіла. В вузлах є дрібні анастомози з судинами слизової заднього проходу.

Ці накопичення судинної тканини утримуються на місці вище зв’язки Паркса за допомогою сполучнотканинних і м’язевих волокон, підвішуючої зв’язки, котрі відходять від циркулярного м’яза підслизового шару анального каналу, внутрішнього сфінктера і загального поздовжнього м’яза.

Волокна тісно переплітаються з судинними структурами, утворюючи гемороїдальну тканину. Вона знаходиться в підслизовому шарі. М’яз по колу утворює не суцільне кільце, а ряд окремих подушечок, головні три з яких займають ліве бокове, праве переднє і праве зажнє положення відповідно до локалізації основних гемороїдальних вузлів.

ЗОВНІШНІ ГЕМОРОЇДАЛЬНІ ВУЗЛИ

Складаються з дрібних підшкірних вен, забезпечуючи відтік крові з цієї частини ануса. Вени знаходяться в безпосередній близькості від підшкірної порції зовнішнього сфінктера.

КРОВОПОСТАЧАННЯ ГЕМОРОЇДАЛЬНИХ ВУЗЛІВ

Кровопостачання прямої кишки і заднього прохода здійснюють три артерії:

1. Верхня прямокишкова артерія – кінцева гілка нижньої брижової артерії;

2. Середня прямокишкова артерія – відходить від внутрішньої здузвинної артерії;

3. Нижня прямокишкова артерія – відходить від внутрішньої соромітної артерії.

Відтік крові від внутрішніх гемороїдальних вузлів здійснюється по наступних венах:

1. Верхня прямокишкова вена – впадає в ворітню вену;

2. Середня прямокишкова вена – впадає в нижню порожнисту вену.

Таким чином внутрішні гемороїдальні вузли є природніми портокавальними анастомозами, проте при патологічних змінах в портальній системі вони не збільшуються в розмірах і мають значно менше значення ніж інші портокавальні анастомози.

ІНЕРВАЦІЯ

Прямокишково-анальна лінія ділить внутрішні і зовнішін гемороїдальні сплетення, вище якої розміщений циліндричний епітелій, який не має больових рецепторів. В той же час особливістю інервації анального канлу є те, що нижче аноректальної лінії в плоскому епітелії розміщується значна кількість больових і чуттєвих рецепторів. Цим фактом можна пояснити застосування малоінвазивних методів лікування лише при патологічнозмінених внутрішніх гемороїдальних вузлів.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ Г.В.

ГВ – нормалні фізіологічні структури. З певних причин мають місце патологічні зміни в них з появою відповідної симптоматики.

Виникає три питання:

1. Для чого потрібні гемороїдальні вузли?

2. Чому розвивається захворювання?

3. Чому симптоми цього захворювання є періодичними?

Лише на два запитання можна дати попередні відповіді.

І. Функціональні особливості ГВ

Існує загальновизнана думка, що подібне подушечне розміщення гемороїдальної тканини на 3, 7,11 годинах дозволяє їй забезпечувати функцію заднього проходу і відігравати суттєву роль в утриманні калу. Судинна складова дозволяє ГВ змінюватись в розмірах і адаптовуватися до розмірів заднього проходу.

ІІ. Патогенез

Існуючі різноманітні думки про розвиток геморою не заперечують, але доповнюють одна одну.

1. Механічна теорія – базується на дегенеративних та склеротичних змінах утримуючого апарату внутрішніх гемороїдальних вузлів, що в пізніх стадіях призводить до підвищеної мобільності останніх, розриву підвішуючої зв’язки і зв’язки Паркса і призводить до випадіння Вн.Г.В.

2. Гемодинамічна теорія – базується на поєднаному впливі венозного та артеріального кровоплину.

Þ Роль венозного кровотоку – ВГ може бути спровокований рефлюксом венозної крові внаслідок підвищення внутрічеревного тиску, внаслідок порушення кишкової прохідності (особливо при порушенні пасажу по прямій кишці); в результаті функціональної непрохідності судин (порушення відтоку через спазм внутрішнього сфінктера, вагітність.

Þ Роль артеріального кровотоку – підсилення кровотоку в ділянці нижньої брижової артерії має певне значення в розширенні Вн.ГВ, що підтверджується появою симптоматики геморою післяприйому їжі.

3. Порушення функції анального сфінктера – підвищення тонуса анального сфінктера.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. КРОВОТЕЧА – складає 70% – 80 % усіх випадків. Як правило наступає під час дефекації і буває різної інтенсивності. Проте є ще ряд захворювань, з якими необхідно проводити дифдіагностику:

¨ Анальна тріщина;

¨ Конділоматоз;

¨ Злоякісні пухлини заднього проходу;

¨ Пролапс слизової оболонки прямої кишки;

¨ Пролапс прямої кишки;

¨ Хвороба крона;

¨ НВК;

¨ Поліпи;

¨ Рак прямої кишки;

¨ Гемангіоми;

¨ Солітарна виразка;

¨ Травма;

¨ Проктит

2. БІЛЬ – як звикло внутрішні гемороїдальні вузли не болючі. Якщо при цьому головною скаргою є біль, то необхідно шукати інше її джерело.

¨ Перианальний тромбоз;

¨ Тріщина анального каналу;

¨ Абсцесс і нориця;

¨ Карцинома;

¨ Простий герпес/шанкр;

¨ Виразка при хворобі Крона/аплазія;

¨ Переміжна прокталгія;

¨ Ідіопатичний анокуприковий біль;

¨ Каловий камінь;

¨ Інфекція навколоанальних залоз;

¨ Ендометріоз;

¨ Папіліт

Внутрішній геморой може бути причиною болю, лише коли він супроводжується тромбозом зовнішніх гемороїдальних вузлів з перианальним набряком, трішиною анального каналу, випадінням внутрішнього гемороїдального вузла, тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів. Окрім комбінованого тромбозу гемороїдальних вузлів можливий і тромбоз внутрішнього гемороїдального сплетення. Біль при цьому значно виражена.

3. НАБРЯК І ПРОЛАПС – випадаючі ГВ можуть вправлятися самостійно або ж потребувати вправлення рукою. Набряк супроводжується відчуттям дискомфорту, позовами на дефекаццію, відчуттям розпирання в промежині або задньому проході.

¨ Набряк ділянки заднього проходу

ü Гострий – тромбоз зовнішніх ГВ

– абсцесс

ü Хронічний – конділоматоз

– поліпи;

– карцинома.

¨ Випадіння

ü Геморой

ü Пролапс прямої кишки

ü Анальні опухи

ü Гіпертрофовані анальні поліпи

ü Пухлинипрямої кишки

4. ВИДІЛЕННЯ – мають характер водянистих або слизистих і викликають відчуття вологості шкіри перианальної ділянки. Характерні при непостійному випадінні ГВ.

Причини анальних виділень:

q Водянисті/слизисті

ü Геморой;

ü Повний пролапс прямої кишки;

ü Конділоматоз;

ü Екзема;

ü Тріщини;

ü Карцинома;

ü Ворсинчата пухлина;

ü Симптом подразненої товстої кишки

ü Солітарна виразка;

ü Коліт;

ü Інтенсивна гігієна

q Гнійні

ü Абсцесс;

ü Нориця;

ü Інфікована тріщина;

ü Гідраденіт;

ü Фурункул;

ü Коліт;

ü Захворювання, котрі передаються статевим шляхом;

q Фекальні

ü Інтенсивна гігієна;

ü Нетримання калу.

5. АНАЛЬНИЙ ЗУД – причиною якого є випадіння і виділення, що спричиняють місцеву мацерацію. Він також може виникати при контактному дерматиті, причиною якого є застосування ректальних свічок та мазів, які містять подразнюючі компоненти.

q Екзема;

q Псоріаз;

q Алергічні дерматити;

q Контактні дерматити;

q Недостатня гігієна;

q Геморой;

q Пролапс прямої кишки;

q Слизисті виділення (ворсинчата пухлина, виразка);

q Нориця прямої кишки;

q Нетримання калу;

q Інфікування грибком, лишаєм та захворювання, що передаються статевим шляхом;

q Глистна інвазія;

q Карцинома;

q Цукровий діабет;

q Гематологічні злоякісні захворювання;

q Холестаз;

q Лімфома;

q Ідіопатичний зуд ануса

6. НЕТРИМАННЯ СТІЛЬЦЯ – на пряму не пов’язане з гемороєм. Нявність його вказує на необхідність вибору стргих показів до виконання гемороїдектомії, так як після її виконання особливо при порушенні м’язів тазового дна вона може призвести до підсилення анальної інконтиненції.

7. ПОРУШЕННЯ СПОРОЖНЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ.

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

1. Огляд;

2. Пальпація перианальної ділянки;

3. Пальцеве обстеження;

4. Проктоколоноскопія (оптичний жорсткий, гнучкий ендоскопи, відеоендоскоп – пат.утвори до 1 мм).

СТАДІЇ ГЕМОРОЮ (див. слайд)

КЛАСИФІКАЦІЯ

УСКЛАДНЕННЯ

1. Тромбоз (внутрішніх, зовнішніх ГВ; Обмежений, обширний, циркулярний)

2. Випадіння;

3. Кровотеча;

4. Защемлення

ЛІКУВАННЯ

Консервативне лікування

v Загалні рекомендації по дієті:

ü Збільшення щоденного прийому клітковини;

ü Збільшення прийому рідини;

ü Регулярність опорожнення;

ü Холодні напої зранку натще;

ü Виключення з раціону кави, чаю, гострої їіжі, алкоголю (вказані продукти не є причиною виникненню геморою, але можуть сприяти його появі)

v Нормалізація функції кишечника і дефекації

ü Пшеничні висівки;

ü Рослинна клітковина;

ü Рідкий вазелін;

ü Замінник цукру (лактулоза).

v Похідні флавоноїдів (детралекс)

v Місцеві середники

ü Протизапальні середники (стероїди);

ü Місцеві знеболюючі;

ü Різноманітні бальзами;

ü Судинотропні середники.

Інструментальні методи лікування

¨ Ін’єкційна склерозуюча терапія (лише внутрішніх гемороїдальних вузлів). Механізм їх дії заключається в облітерації гемороїдального вузла після введення в його порожнину склерозуючих розчині. При цьому за рахунок сполучної тканини укріплюється слизова оболонка до м’язевого шару. Мета цього методу заключається не у видаленні гемороїдального вузла, а в поверненні його на своє місце в задньому проході, зменшивши його в розмірах і укріпленні сполучною тканиною в анальному каналі. Ця методика діє на безпосередню причину і гемороїдальні вузли зберігають свою фізіологічну роль. Введення склерозуючого розчину (хінін-урео гідрохлорид, 5%-фенол, 0,5% – 1% полідоканол, гіпертонічний сольовий розчин в об’ємі 2 – 5 мм) проводиться строго в порожнину гемороїдального вузла. Всі вузли склерозуються в один сеанс.

Помилки

– надто поверхнева ін’єкція (некроз, кровотеча);

– надто глибока ін’єкція в м’яз – поява різкого болю.

¨ Лігування ВГВ латексними кільцями – процедура заключається в накладанні латексного кільця на ніжку гемороїдального вузла. Через декілька годин відмічається його некроз, при цьому він зменшується в розмірах, утворюється кукса покрита сполучної тканиною, яка фіксує його в анальному каналі.

¨ Кріотерапія;

¨ Інфрачервона коагуляція – склерозування забезпечується за рахунок заживлення, контрольованої ділянки термокоагуляції, викликаної інфрачервоним зондом. Тепловий пучок діючи на стінку ГВ викликає коагуляційний некроз гемороїдальної тканини з подальшим її склерозуванням.