ГЕМОСТАЗ

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗУ.

 

Загальна характеристика системи гемостазу:

 

 

Загальні відомості про механізми і методи дослідження системи гемостазу

Біологічну систему, яка забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану циркулюючої крові, а з іншого, – попередження і зупинку кровотеч, називають системою гемостазу.

Система гемостазу – збалансована взаємодія клітин крові, судин, плазмових білків і низькомолекулярних речовин. Зсідання крові або збереження рідкого її стану – це прояв загальної закономірності, що забезпечує гомеостаз внутрішнього середовища організму, зокрема, підтримання агрегатного стану цього середовища на такому рівні, який необхідний для нормальної життєдіяльності клітин, тканин і органів.

Дослідження системи гемостазу має першочергове значення для діагностики різних типів кровоточивості, тромбоемболічних синдромів, тромбофілітичних станів і процесів ДВЗ крові, в тому числі при критичних станах. Динамічний контроль за гемостазом необхідний також при проведенні антитромботичної терапії в процесі консервативного і хірургічного лікування серцево-судинних захворювань, ішемій та інфарктів органів, великого числа акушерських ускладнень і хворіб новонароджених.

Вже цей далеко неповний перелік ситуацій, при яких дуже важливий контроль за станом системи гемостазу, з повною очевидністю свідчить про те, що у сучасних умовах не можуть вважатися повноцінними обстеження і лікування хворих без контролю за станом системи гемостазу. Разом з тим, така діагностики мала б бути оперативною, доступною і надійною.

Система гемостазу активно реагує на різні екзогенні та ендогенні впливу , може мати вроджені та набуті функціональні порушення – «хвороби системи гемостазу ».Система гемостазу  знаходиться в стані постійної активації. При функціональному спокої організму спостерігається низький рівень постійного споживання і синтезу всіх компонентів системи. Під впливом пошкодження або патологічного стану (автоімунні захворювання, атеросклероз, рак і ін.) взаємодія компонентів системи гемостазу значно прискорюється. На перший погляд створюється враження про «надлишковість» концентрації компонентів системи гемостазу – адже кількість тромбоцитів і факторів зсідання значно більше, ніж вимагається. Насправді «надлишкова» концентрація необхідна для досягнення високої швидкості реакцій. Завдяки цьому помірний дефіцит окремих компонентів системи гемостазу безпечний має незначний вплив на ефективність системи в цілому. Для системи гемостазу характерна також динамічність взаємодії ланок системи і наявність біологічних ритмів (функціональна активність компонентів системи змінюється на протязі доби, місяця, року); найбільш лабільною ланкою при цьому є фібринолітична.

 

Складові компоненти системи гемостазу умовно можна розділити на морфологічні та функціональні .

Морфологічні компоненти системи гемостазу :

• Судинна стінка .

• Тромбоцити і клітинні елементи крові .

• Плазмові компоненти – білки , пептиди та небілкові медіатори гемостазу , цитокіни ,гормони.

 

• Кістковий мозок , печінка , селезінка теж можуть розглядатися як компоненти системи гемостаза , оскільки в них синтезуються і накопичуються тромбоцити та плазмові компоненти системи гемостазу.

 

б) функціонально-структурні компоненти системи гемостазу;

Гемостаз забезпечується трьома функціонально-структурними компонентами:

1. Стінка кровоносних судин.

2. Клітини крові, в основному, тромбоцити.

3. Ферментні і неферментні системи плазми.

в) механізми гемостазу.

Особливо тісно пов’язані між собою перші два компоненти, які забезпечують один механізм гемостазу – первинний гемостаз, бо першим включається в зупинку кровотечі або судинно-тромбоцитарний гемостаз.

Другий механізм гемостазу – вторинний гемостаз або коагуляційний.

Роль ендотелію в збереженні рідкого стану циркулюючої крові. Ендотелій судинної стінки відіграє важливу роль у збереженні рідкого стану циркулюючої крові.

Ця здатність ендотелію пов’язана з його здатністю:

1.                       Простациклін. Він зв’язується з рецепторами на мембрані тромбоцита. Це веде до активування аденілатциклази, завдяки цьому зростає кількість цАМФ. Останній інгібує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи метаболізм арахідонової кислоти і надходження кальцію в тромбоцити.

2.                      Видаляти з кровотоку активовані фактори коагуляційного гемостазу.

2.                      Створювати шар антикоагулянтів на границі з кров’ю, синтезуючи гепариноподібні речовини.

3.                      Продукувати тканинний активатор фібринолізу.

 

Продукти эндотелиоцитів, що беруть участь у гемостазі

 

 

Властивості ендотелію. При загибелі ендотеліальних клітин оголюється субендотелій, який містить велику кількість колагену, в контакті з яким проходить активація, адгезія і розпластування тромбоцитів, а також активація системи зсідання крові. Цей процес реалізується за участі крупномолекулярних глікопротеїнів, в першу чергу, фактора Віллебранда, фібронектину і фібриногену. (при генетично обумовлених дефектах субендотелію – збідненні його на колаген (хвороба Рендю-Ослера, мезенхімальні дисплазії), як і при дефіциті фактора Віллебранда, спостерігаються профузні і тривалі кровотечі з пошкоджених мікросудин.)

В звичайних умовах постійно відбуваються процеси відмирання і регенерації ендотелію. Тимчасові мікродефекти закриваються тромбоцитами, на що і йде їх значне зужиття в нормі.

 

2. Судинно-тромбоцитарний гемостаз:

а) активування тромбоцитів;

 

Майже до середини ХІХ століття вчені вважали, що в крові міститься два види форменних елементів – еритроцити і лейкоцити. У 1842 році на засіданні французької академії наук з програмною доповіддю виступив професор клініки внутрішніх хвороб Паризького університету Олександр Донне про відкриття ним дрібненьких утворень в крові і названих кров’яними пластинками. Вміст тромбоцитів в крові здорової людини складає 180-320 Г/л. Діаметр цих плоских без’ядерних структур неправильної округлої форми складає 1-4 мкм, а товщина – 0,5-0,75 мкм.

 

 

Тромбоцити, або кров’яні пластинки, – це фрагменти цитоплазми гігантських клітин кісткового мозку – мегакаріоцитів. Мегакаріоцити мають розміри до кількох десятків мікрометрів, а розміри тромбоцитів –2~3 мкм, тому кажуть, що гіганти кісткового мозку народжують карликів крові. Кількість тромбоцитів 200-400х10⁹ в 1 л крові. Підрахувати ці формені елементи важко через здатність їх склеюватися у конгломерати. Підвищення вмісту тромбоцитів у периферійній крові позначається терміном тромбоцитоз і спостерігається у разі великих травм, лейкозів. Зниження кількості тромбоцитів – тромбоцитопенія – може супроводжувати різні форми патології.

Кожна кров’яна пластинка складається з гіаломера, що є її основою і фарбується слабко оксифільно, та грануломера (або хромомера), який має виглядбазофільних (азурофільних) зерняток у центрі пластинки. Грануломер не містить у собі ДНК. Ззовні кров’яні пластинки оточені плазмолемою. У гіаломеріміститься крайовий пучок мікротрубочок, який допомагає тромбоциту підтримувати форму. Тут також містяться актинові та міозинові мікрофіламенти.

В нормі основним джерелом Т слугують зрілі, багаті зернистістю, МГКЦ, проте при необхідності інтенсивного відтворення їх (н-д, при великій втраті крові під впливом антитромбоцитирних антитіл або при споживанні в процесі масивного зсідання крові) відбувається відшнурування частинок від більш молодих клітин мегакаріоцитарного ряду, в результаті чого в циркуляції появляються крупні з базофільною цитоплазмою і незначною зернистістю клітини (так звані „ великі голубі пластинки).

Середня тривалість життя тромбоцитів складає 9-10 діб. Після виходу з км вони циркулюють в крові і частково депонуються в селезінці і печінці (біля 20-25% всіх клітин), звідки відбувається їх вторинний вихід в кровоплин. При гепатоспленомегаліях і портальному синдромі кількість депонованих Т може різко зростати, і вміст клітин в крові воротньої вени набагато перевищує їх кількість в периферичній циркуляції.

В крові здорових людей міститься 170-350 Г/л Т. Зменшення їх кількості нижче за 80 Г/л сприяє появі кровоточивості, ризик якої різко зростає при рівні нижче за 20 Г/л, а збільшення понад 800 Г/л створює загрозу розвитку тромбозів. Проте ці цифри умовні, оскільки важливий якісний склад циркулюючих в крові тромбоцитів, наявність в крові інгібіторів їх функцій, вираженість порушень в інших ланках системи гемостазу і т.д. Так, при автоімунній тромбоцитопенії загроза серйозної кровоточивості часто виникає лише при вмісті цих клітин в крові нижче 10-20 Г/л, тоді як при синдромі ДВЗ через наявність комплексних порушень в системі гемостазу важка кровоточивість може суттєво посилюватися зниженням числа Т в крові до 80-100 Г/л.

 

 

 

 Кров’яні пластинки утворюються в кістковому мозку шляхом відщеплення частинок цитоплазми від мегакаріоцитів. З одного мегакаріоцита утворюється кілька сотень тромбоцитів. Основним депо тромбоцитів є селезінка. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях і селезінці.

 

Активатори тромбоцитів за походженням можна поділити на 1) позатромбоцитарні і 2) тромбоцитарні.

1. Позатромбоцитарні фактори: 1) фактор Віллєбранда з ендотелію судин, 2) колаген субендотеліального шару, 3) АДФ, що вивільняється із пошкоджених еритроцитів, 4) катехоламіни крові, 5) тромбін. Вплив цих факторів можна блокувати, скажімо антибіотиками, які покривають мембрану тромбоцита і перешкоджають зв’язуванню активаторів з мембранними рецепторами, пригнічуючи цим активність тромбоцитів і збільшуючи час кровотечі.

2. Тромбоцитарні фактори утворюються:

по-перше, із фосфоліпідів тромбоцитарної мембрани – (мембранні активатори) – це тромбоксан А₂ (ТХА₂). ТХА₂ утворюється з арахідонової кислоти, яка виділилася з фосфроліпідів під впливом фосфоліпаз.

 

 

 Арахідонова кислота під впливом ферменту циклооксигенази перетворюється в циклічні ендоперекиси, які під впливом тромбоксансинтетази перетворюються в ТХА₂, який викликає агрегацію тромбоцитів. Невеликі дози аспірину блокують циклооксигеназу і тим самим блокують синтез ТХА₂. Інші нестероїдні протизапальні препарати мають аналогічну дію, але менш виражену;

по-друге, виділяються з гранул тромбоцитів: гранулярні активатори – це АДФ, серотонін. Механізм виділення цих активаторів такий: різні позатромбоцитарні активатори тромбоцитів викликають збільшення в їх цитоплазмі вмісту вільного кальцію. Цей кальцій утворює комплекс з кальмодуліном. Кальцій-кальмодуліновий комплекс викликає виділення вмісту гранул через систему каналів, цьому сприяє активування скоротливих філаментів тромбоцитів.

Активовані тромбоцити змінюють свою форму, у них появляються відростки, вони розпластуються на поверхні.

 

Властивості та функції тромбоцитів

1.     Гемостатична – тромбоцити виділяють речовини, які приймають участь у функціонуванні системи гемостазу. Їх називають тромбоцитарними факторами і нумерують арабськими цифрами.

 

 

Фактор  1  – прискорює утворення тромбіну з протромбіну.

Фактор  2  – прискорює перетворення фібриногену у фібрин.

Фактор  3  – тромбопластин тромбоцитарний.

Фактор  4  – антигепариновий.

Фактор  5  – тромбоцитарний фібриноген.

Фактор  6  – антифібринолітичний.

Фактор  7  – антитромбопластичний.

Фактор  8  – ретрактозим.

Фактор  9  – судиннозвужуючий (серотонін).

Фактор 10 – активатор тромбопластину.

Фактор 11 – фібринстабілізуючий фактор.

Фактор 12 – АДФ-фактор агрегації тромбоцитів.

 

 

2. Ангіотрофічна (гр. angiontrophe – живлення) – тромбоцити приймають участь у підтримуванні нормальної структури і відповідно функції мікросудин. Цю функцію вони здійснюють за рахунок їх здатності до адгезії, тобто здатності приклеюватися до судинної стінки – з наступним виливанням вмісту в середину епітеліальних клітин. У нормальних умовах ендотелій поглинає в середньому 35·10⁹ тромбоцитів з кожного літра крові за добу. Тобто на ангіотрофічну функцію витрачається щодобово біля 15 % всіх циркулюючих в крові тромбоцитів.

Якщо ендотеліальні клітини позбавлені тромбоцитарного підгодовування, то судинна стінка починає пропускати еритроцити, а отже утворюються дрібні крововиливи.

3. Регенераторна – за рахунок так званого фактору росту, що стимулює ріст ендотеліальних та гладком’язових клітин стінки кровоносних судин.

4. Транспортна – перенесення в гранулах АДФ, ферментів, серотоніну.

5. Фагоцитарна – тромбоцити здатні до фагоцитозу вірусів та імунних комплексів. Цим самим тромбоцити приймають участь у неспецифічному захисті організму.

Етапи судинно-тромбоцитарного гемостазу

1. Короткочасний спазм судин. Спазм, що розвивається вслід за пошкодженням судини, триває менше 1 хв. При цьому просвіт судини звужується не більше, ніж на 1/3 вихідного діаметра. Механізм судинного спазму невідомий. Очевидно, він пов’язаний з нейрогенним звуженням судини та виділенням з активованих тромбоцитів серотоніну та тромбоксану А₂. Основна роль в реалізації первинного гемостазу належить адгезивно-агрегаційним властивостям тромбоцитів.

 

 

2. Адгезія тромбоцитів. Відбувається в першу чергу внаслідок зміни заряду судинної стінки на позитивний. У результаті тромбоцити, що мають негативний заряд затримуються біля травмованої ділянки. Вони змінюють свою форму і перетворюються в клітини з довгими відростками і контактують з сполучною тканиною судинної стінки.

3. Агрегація тромбоцитів.

а) Фаза зворотньої агрегації тромбоцитів. Під впливом АДФ, ТХА₂ та інших фізіологічно активних речовин утворюється нещільний тромбоцитарний згусток, внаслідок приклеювання до адгезованих тромбоцитів нових тромбоцитів, через який проходить плазма крові.

б) Фаза незворотньої агрегації тромбоцитів. Ця фаза наступає після звільнення вмісту тромбоцитарних гранул. Утворюється щільний гомогенний тромбоцитарний згусток значних розмірів, що не пропускає плазму крові.

4. Ретракція тромбоцитарного тромбу – ущільнення тромбу, який утворений тромбоцитами.

 

Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу.

1. Проба на резистентність (ламкість) капілярів – найчастіше використовується проба Кончаловського-Румпеля-Лееде. Оцінка проводиться за кількістю геморагій, що виникли на верхній частині внутрішньої поверхні передпліччя в крузі діаметром 5 см після 5-хвилинного стискування плеча манжеткою при тиску 90-100 мм рт.ст. Підрахунок проводять через 5 хв. після зняття манжети. У нормі їх не більше 10.

2. Проби на тривалість капілярної кровотечі (проба Дюке).

Продезинфікувати шкіру пальця і зробити прокол на глибину 3-4 мм. Не натискуючи, через кожні 30 сек. знімати фільтрувальним папером краплі крові, які виступили самостійно. Спостерігайте за зменшенням розмірів крапель до повної зупинки кровотечі (фільтрувальний папір не забарвлюється). У нормі тривалість капілярної кровотечі до 3 хв.

3. Підрахунок кількості тромбоцитів. У мазку крові під імерсійним об’єктивом підрахувати 1000 еритроцитів і ту кількість тромбоцитів, які зустрічаються при цьому. Вміст тромбоцитів в 1 л крові визначають за формулою:

х = (а · в) : 100, де

х – кількість тромбоцитів в 1 л крові

а – кількість тромбоцитів в мазку на 1000 еритроцитів

в – кількість еритроцитів в крові

У нормі кількість тромбоцитів становить 180-320 Г/л.

4. Дослідження агрегаційної здатності тромбоцитів.

У дрібних судинах на рівні капілярів кровотеча на ньому може припинитися. Проте в більш крупних судинах з високим кров’яним тиском тромбоцитарний згусток, в кращому випадку, лише тимчасово зупиняє кровотечу, бо не в змозі втриматися на місці. Для зупинки кровотечі з крупної судини левова частка належить другому механізму гемостазу – коагуляційному гемостазу. До речі щодо походження «левова частка». «Батьком» його вважається Езоп. Коли вірити переказам, він жив дві з половиною тисяч років тому в Давній Греції. Давні греки вимовляли його ім’я не інакше, ніж Айсопос. Він був рабом-невільником, з походження не греком, дуже негарним на вигляд. Але цей раб визначався неабияким розумом. Так от в одній із байок при розподілі здобичі між звірями Лев каже: «Першу частку я дістаю як учасник полювання, другу – за відвагу, третю беру, знаючи апетит моєї сім’ї. Хто сумнівається у моєму праві на четверту частку, нехай виступить».

Для закріплення тромбоцитарного згустка існує другий механізм, коагуляційний гемостаз, направлений на утворення фібрину.

 

 

 Аналіз механізмів коагуляційного гемостазу:

а) характеристика факторів зсідання крові;

Для закріплення кров‘яного згустка існує другий механізм, коагуляційний гемостаз, направлений на утворення фібрину. Цей механізм забезпечують 12 факторів: міжнародний комітет з гемостазу і тромбозів присвоїв римську нумерації плазменним факторам з додаванням будови «а» у випадку їх активації:

І      – фібриноген.

ІІ     – протромбін.

ІІІ   – тромбопластин тканинний.

ІV   – іони кальцію.

V    – проакцелерин або лабільний фактор.

VІ   – знятий з класифікації, після більш детального вивчення.

VІІ  – проконвертин, стабільний фактор.

VІІІ – антигемофільний глобулін А.

ІХ – тромбопластин плазменний або фактор Крістмаса, антигемофільний фактор В.

Х – протромбіназа, фактор Стюарта-Прауера.

ХІ – плазменний попередник тромбопластину (антигемофільний фактор С).

ХІІ – фактор Хагемана, контактний фактор.

ХІІІ – фібринстабілізуючий фактор.

За функціональними властивостями всі фактори, які приймають участь у зсіданні крові, можна поділити на наступні групи:

І. Білки-ферменти. Це в основному протеолітичні ферменти: ІІ, ІІІ, VІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ. Один фактор (ф. ХIІІ) є трансферазою.

Усі вказані ферменти містяться в крові й тканинах у неактивній формі. Їх активація досягається протеолітичним відлущенням пептидів, які закривають активний центр ферментів. Таке відлущення відбувається за участі активованого попереднього фактору зсідання (активної протеази). Таким чином, реакції активації зсідання крові мають каскадний, ланцюговий характер.

ІІ. Неферментативні білки-акцелератори (білки-пришвидчувачі). До них відносяться V і VІІІ фактори. Вони в сотні разів пришвидчують ферментативні реакції зсідання крові. На відміну від ферментів вони використовуються в процесі коагуляції крові.

Більшість факторів зсідання синтезуються в печінці. Їх розділяють на дві групи:

а) вітамін К-залежні: ІІ, VІІ, ІХ, Х. Вітамін К в коферментній формі входить в склад печінкових карбоксилаз, які приймають участь в утворенні вказаних факторів.

Основи сучасної теорії зсідання крові були закладені в минулому столітті А.А.Шмідтом і доповнені його учнем Моравцем. Згідно цієї теорії зсідання крові (коагуляційний гемостаз) протікає в 3 фази.

б) зовнішній механізм першої фази;

Фаза 1. Активування протромбінази (утворення тромбінази, а точніше комплексу). Механізм активування протромбінази довго залишався невідомим. У даний час вважається, що є 2 різних механізми активування протромбінази. Один з них позначається як “зовнішній механізм“, оскільки запускається поступанням з тканин у плазму тканинного тромбопластину, що являє собою частинки клітинних мембран, які утворилися при пошкодженні стінок судин. Тканинний тромбопластин (фактор ІІІ) взаємодіє з VІІ фактором, активує його. Фактор ІІІ, активний VІІ і іони Са²⁺ утворюють комплекс:

VІІ а + ІІІ + Са²⁺

Цей комплекс активує фактор Х.

в) внутрішній механізм першої фази;

“Внутрішній механізм”. Тромбоцитарний тромбопластин (фаза 3) активує фактор ХІІ. Вслід за фактором ХІІ послідовно активуються ХІ і ІХ фактори. На основі ІХа фактора утворюється комплекс:

ІХа + VІІІ + Са²⁺, який активує фактор Х.

г) протікання другої та третьої фаз;

Активований фактор Х володіє тромбіназною активністю, але вона підсилюється в 1000 разів фактором V в присутності іонів кальцію. Тому говорять за тромбіназний комплекс. Поява тромбіназного комплексу знаменує початок ІІ фази – зсідання крові – утворення тромбіну. Порівняно з першою фазою цей процес протікає практично миттєво – декілька секунд. Утворюється тромбін з протромбіну (фактор ІІ).

На І і ІІ фазу впливає вміст вітаміну К, оскільки VІІ, Х, ІХ фактори є К-залежними.

ІІІ фаза зсідання крові – утворення фібрину. Під цією дією утвореного в другу фазу тромбіну, що має ферментні властивості, наступає утворення фібрину.

Перший етап в утворенні фібрину – це є розщеплення фібриногену до мономерів А і В.

Другий етап. Мономери фібрину, так би мовити, шикуються паралельно один одному під дією електростатичних сил і утворюють фібрин – полімер. На цьому етапі утворений фібрин полімер є розчинним – фібрином S (solubile).

Третій етап. Іде перетворення розчинного фібрину-S у нерозчинений фібрин – І (Insolubile). Для цього необхідним є фактор ХІІІ – фібрин-стабілізуючий, що активується тромбіном в присутності кальцію. У результаті протікання коагуляційного механізму – утворюється згусток крові. Тромбоцити згустка виділяють тромбостенін, що веде до його ущільнення, або як називають ретракції згустка (retractio – лат. – стягнення, скорочення). Це відбувається в основному за рахунок змін ниток фібрину, що наближаються одна до одної, скорочуються. Це сприяє стягненню країв рани, що полегшує її закриття сполучнотканинними клітинами.

 

 

Отже, тромбоцити – кров’яні без’ядерні пластинки діаметром 2-5 мк, товщиною -0,5-0,75 мк. В 1мм³  міститься 200-400 тис. тромбоцитів. Утворюються вони у червоному кістковому мозку та селезінці, циркулюють у крові протягом 8-12 діб, руйнуються у  селезінці, печінці, легенях.

Функції тромбоцитів: 1) трофічна – «виливаючи» у клітини свій вміст, зокрема, фактор росту, зміцнюють стінки судин; 2) регуляційна – завдяки наявності на мембранах біологічно активних речовин регулюють процеси росту й розвитку клітин; 3) гемостатична – беруть участь у зупинці кровотечі та у зсіданні крові.

Основною функцією тромбоцитів є гемостаз, або коагуляція (зсідання крові). Це відбувається завдяки спроможності тромбоцитів до швидкого руйнування під час контакту з пошкодженою стінкою кровоносної судини. Зупинка кровотечі проходить у два етапи:

1-й етап – судинно-тромбоцитарний гемостаз. Його фази: 1) рефлекторний спазм судин (із зруйнованих тромбоцитів виділяються звужувальні речовини – серотонін, тромбоксин); 2) адгезія – приклеювання тромбоцитів до місця ушкодження; 3) зворотна агрегація тромбоцитів – скупчення тромбоцитів у наслідок чого формується первинний, або білий, тромб; 4) необоротна агрегація тромбоцитів – зміцнення білого тромбу під дією тромбіну (утворення тромбоцитарного тромбу); 5) ретракція тромбоцитарного тромбу – зменшення розмірів і ущільнення згустку.

2-й етап – коагуляційний гемостаз. Його фази: 1) утворення ферменту протромбінази з мембран ушкоджених тканин, стінок судин, а також із зруйнованих тромбоцитів і еритроцитів; 2) утворення тромбіну – під дією протромбінази білок плазми крові протромбін переходить в активний стан – утворюється тромбін; 3) перетворення фібриногену на фібрин – під впливом тромбіну, у присутності Са⁺, білок плазми крові фібриноген перетворюється на фібрин. Нитки фібрину склеюються і у такий спосіб утруднюють (руйнують формені елементи) вихід крові. Порушення здатності крові зсідатися називається гемофілією.

Зсідальна система спроможна за якусь мить перетворити всю кров організму на згусток. Щоб цього не відбулося зсідальна система крові надійно контролюється антикоагулянтною системою, яка має багато гальмівних механізмів, серед яких виділяють три основних: 1) відштовхування тромбоцитів від стінок судин (неушкоджена судина і тромбоцити негативно заряджені); 2) антитромбіновий ефект – у плазмі крові є спеціальний білок антитромбін, який нейтралізує тромбін; 3) гепарин – особливий білок (синтезується, наприклад, базофілами), який гальмує утворення протромбінази.

 

Регуляція зсідання крові.

Регуляція системи гемостазу здійснюється на наступних рівнях: молекулярному, клітинному, органному.

Молекулярний рівень забезпечує підтримання гомеостатичного балансу окремих факторів. Такий баланс постійно існує між рівнем простацикліну і тромбоксану А₂, прокоагулянтами і антикоагулянтами, активаторами і інгібіторами фібринолізу.

Клітинний рівень забезпечує продукцію факторів, що беруть участь у гемостазі; несуть на собі рецептори, які чутливі до факторів зсідання крові та фібринолізу та їх дериватів (тромбіну, калікреїну, активатору плазміногену, продуктам деградації фібрину та багатьом іншим факторам зсідання крові і фібринолізу).

Органний рівень забезпечує оптимальні умови функціонування системи гемостазу на різних ділянках судинного русла, синтез і руйнування його складових компонентів.

Регуляція здійснюється нейрогуморальними механізмами. Імпульси з ЦНС поступають до кровотворних органів і кров’яних депо, що супроводжується виходом тромбоцитів та активацією плазмових факторів. Збудження ЦНС веде до активації симпато-адреналової системи, збільшення адреналіну та норадреналіну. Це веде до: 1) активування тромбоцитів та до виділення з судинної стінки тромбопластину; 2) активування ХІІ фактора; 3) зростання адгезії та агрегації тромбоцитів.

Підвищення тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи також сприяє прискоренню зсідання крові і стимуляції фібринолізу. У цих умовах також відбувається викид тромбопластину і активаторів плазмуногену з ендотелію судин і серця.

Таким чином як судиннозвужуючі, так і судиннорозширюючі впливи викликають однотипний ефект – звільнення тканинного фактора і тканинного активатора плазміногену. Саме ця реакція є основною для розвитку гіперкоагуляції і активації фібринолізу. Отже, основним еферентним регулятором зсідання крові і фібринолізу є судинна стінка.

Імунологічні механізми регуляції. У плазмі постійно є антитіла проти основних ферментів системи зсідання крові. При гіперкоагуляції відбувається зменшення рівня цих сполук порівняно з ферментами, які появляються в кровотоці. У фізіологічних умовах у кровотоці є незначна кількість спеціальних антитіл проти активованих факторів зсідання крові.

Регуляція здійснюється нейрогуморальними механізмами. Імпульси з ЦНС поступають до кровотворних органів і кров’яних депо, що супроводжується виходом тромбоцитів та активацією плазменних факторів. Збудження ЦНС веде до активації симпато-адреналової системи збільшення адреналіну та норадреналіну. Це веде 1) до активування тромбоцитів та до виділення з судинної стінки тромбопластину; 2) активування ХІІ фактора.

 

Оцінка зсідання крові:

а) коагулограма;

Оцінити стан зсідання крові можна на основі коагулограми, яка включає такі показники:

1.         Час зсідання крові (за Лі-Уайтом).

2.         Час рекальцифікації плазми.

3.         Тромботест.

4.         Протромбіновий (тромбопластиновий) час.

5.         Протромбіновий (тромбопластиновий) індекс.

6.         Концентрація фібриногену.

7.         Толерантність плазми до гепарину.

8.         Гепариновий час.

9.         Фібриноліз.

1. Час зсідання крові (за Лі-Уайтом) – це час від моменту взяття крові з вени до появи її згустка в пробірці, яка знаходиться у водяній бпані при 37^оС. У здорових людей час зсідання коливається від 5 до 10 хвилин. Час зсідання крові менше 5 хв. свідчить про підвищену коагуляцію.

2. Час рекальцифікації плазми – це час зсідання декальцинованої плазми після додавання до неї стандартної кількості хлориду кальцію. Норма складає 60-120 сек. Час рекальцифікації більше 120 сек свідчить про знижену коагуляцію.

3. Тромботест – дає суб’єктивну оцінку фібринового тромба, що утворюється при зсіданні оксалатної плазми в розчині хлориду кальцію. При цьому можна спостерігати сім ступенів коагуляції: І – опалесценція; ІІ – дрібні крупинки фібрину; ІІІ – пластівці фібрину; ІV – нитки фібрину; V – сітка із ниток фібрину; VІ – нещільний фібриновий згусток; VІІ – щільний фібриновий згусток. Перші три ступені спостерігаються при гіпокоагуляції, ІV, V, VІ ступені засвідчують нормальну коагулограму.

 

4. Протромбіновий (тромбопластиновий) час – це час зсідання плазми обстежуваного придодаванні до неї тканинного тромбопластину. При цьому запускається перетворення протромбіну в тромбін. У нормі протромбіновий час дорівнює 12-15 сек. Збільшення протромбінового часу свідчить про зниження коагуляції.

5. Протромбіновий (тромбопластиновий) індекс – це співвідношення протромбінового часу донора і обстежуваного, виражене в процнтах. Норма коливається від 80 до 105%. Зростання протромбінового індексу вказує на зростання коагуляції.

6. Концентрація фібриногену в нормі становить 2-4 г/л.

7. Толерантність плазми до гепарину – це час зсідання плазми при додаванні до неї гепаринкальцієвої суміші. У нормі вона складає 6-11 хв.

8. Гепариновий час – це час зсідання активованої тканинним тромбопластином плазми при додаванні до неї гепарину. Норма коливається від 50 до 60 сек. 7 і 8 показники свідчать про взаємодію факторів зсідання і антикоагулянта – гепарину. При їх мінімальному значенні є необхідність застосування антикоагулянтів.

9. Фібриноліз. Цей показник дає оцінку фібринолітичної системи крові на основі протікання лізису тромба за певний час. За методом М.А.Котовщикової, Б.І.Кузника фібриноліз у нормі складає 15-20%. Величина менша 15% свідчить про зниження фібринолізу і навпаки.

б) тромбоеластографія.

Це графічний запис процесу зсідання крові і фібринолізу.

Загальна характеристика фізіологічних антикоагулянтів

а) властивості антитромбіну ІІІ;

б) значення гепарину;

в) роль альфа₂-макроглобуліну, альфа_І-антитрипсину, протеїну С;

г) функціонування вторинних антикоагулянтів.

У підтриманні крові в рідкому стані відіграють важливу роль протизсідальні речовини. Всі протизсідальні речовини або антикоагулянти, що утворюються в організмі можна розділити на дві групи: 1) первинні, тобто ті, що існують незалежно від зсідання крові і синтезуються самостійно; 2) вторинні, тобто ті, що утворюються в процесі зсідання крові і фібринолізу.

Первинні антикоагулянти. Найбільш активним в цій групі є 1) антитромбін ІІІ. Він інактивує тромбін (ІІа) і всі інші активовані фактори зсідання ІХа, Ха, ХІа. На його долю припадає 75 % всієї антикоагулянтної активованої плазми. Антитромбін ІІІ є плазменним кофактором гепарину, антикоагулянти цієї ж групи. До речі відкритий в 1916 році студентом ІІ курсу Маклейном в печінці собаки. Звідси й назва – печінка по латині “hepar”. Без антитромбіну ІІІ герапин майже не проявляє антикоагулянтної дії.

2) α₂-макроглобулін також являється інгібітором тромбіну. На долю цього антикоагулянта припадає, по даних різних авторів, від 4 до 20 % антитромбінової активності.

3) Виражену інгібуючу дію на тромбін і активовані фактори зсідання ІХа, ХІа, ХІІа – має α₁-антитрипсин.

4) Протеїн С інактивує VІІІ і V фактори.

Вторинні антикоагулянти. Багато протикоагулянтів і їх метаболітів в процесі зсідання крові і фібринолізу набувають антикоагулянтних властивостей. Так, давно встановлено, що фібрин адсорбує та інактивує тромбін, що утворюється при зсіданні крові, внаслідок чого фібрин позначається як антитромбін 1. Крім того, слід пам’ятати про можливість в крові вторинних психологічних антикоагулянтів. До них відносяться антитіла дофактор VІІІ і V. Це може спостерігатися після родів, переливання крові.

У цілому протизсідальний механізм може бути коротко представленим в такому вигляді. При невеликих концентраціях тромбіну в крові відбувається його інактивування антитромбіном ІІІ і гепарином з наступним поглинанням його системою мононуклеарних фагоцитів (схема інактивування тромбіну).

При швидкому наростанні концентрації тромбіну в крові цього механізму недостатньо і тоді включається другий механізм. Підвищений рівень тромбіну діє подразнююче на хеморецептори судинного русла, що веде до рефлекторного викидання гепарину та активаторів профібринолізу в кров.

 

 Фібринолітична система

а) фази фібринолізу;

б) механізми активації протифібринолізу;

в) регуляція фібринолізу;

г) поняття про неферментативний фібриноліз.

У даний час вважається, що в крові постійно спонтанно відбувається перетворення невеликої кількості фібриногену у фібрин. Це перетворення врівноважується безперервно протікаючим фібринолізом, тобто розчиненням фібрину. Ферментна система, що забезпечує розчинення фібрину в кров’яному руслі, називається фібринолітичною або плазміновою системою.

У склад системи фібринолізу входять:

1) профібринолізин (плазміноген) – неактивний протеолітичний фермент, який завжди міститься в плазмі крові;

2) фібринолізин (плазмін) – активна форма плазміногену. Утворюється в результаті дії активних протеаз на плазміноген і відлущення від його молекули пептиду, який “закриває” активний центр;

3) активатори фібринолізу – велика група речовин, які або самі є протеазами і здатні перетворювати плазміноген в плазмін, або викликає появлення таких протеаз;

4) інгібітори фібринолізу. До них відносяться інгібітори протеаз, серед яких найбільше значення має α₂-антиплазмін.

Лізис здійснюється основним компонентом вказаної системи – фібринолізином або плазміном, який в плазмі міститься у вигляді проферменту профібринолізину або плазміногену. Існуючі в організмі механізми активування профібринолізину дуже різноманітні, але подібно механізмам зсідання крові, їх також можна поділити на дві основні групи – зовнішні і внутрішні.

Важливими стимуляторами зовнішнього механізму є білкові активатори профібринолізину, що синтезуються в судинній стінці, активатори фібринолізу ендотеліального, тканинного, ниркового (урокіназа), бактеріального (стрептокіназа) походження.

Внутрішній механізм запускається тими же факторами, які ініціюють зсідання крові, наприклад, активованим фактором ХІІ, що активує профібринолізин і йде утворення фібринолізу. Це основний шлях активації. Активація профібринолізину здійснюється також і урокіназою (ферментом, що виробляється в нирках), трипсином, кислою та лужною фосфатазами.  Фізіологічна регуляція синтезу і виділення в кров судинних активаторів вивчена ще недостатньо. Тим не менше відомо, що їх інтенсивне виділення відбувається при порушенні просвіту, прохідності судин.

Підвищують активність фібринолітичної системі крові посилене утворення і поступлення в кров активаторів фібринолізу (буває при значних пошкодженнях тканин) і зменшення вмісту в крові інгібіторів протеолізу (при недостатньому їх утворенні або підсиленому використанні).

Сильні активатори профібринолізу містяться також в клітинах крові – еритроцитах, тромбоцитах та особливо в лейкоцитах. Крім того, встановлено, що лейкоцити секретують не тільки активатор профібринолізу, але і протеази, які самостійно, тобто без участі фібринолізу, розщеплюють фібрин. Отже, лейкоцити забезпечують функціонування самостійного механізму лізису фібрину.

У протіканні фібринолізу розрізняють три фази:

І фаза – утворення активаторів профібринолізу.

2 фаза – перетворення профібринолізу (плазміногену) в фібринолізин (плазмін).

3 фаза – розщеплення фібрину фібринолізином до пептидів та амінокислот.

Протеолітична дія фібринолізу може пригнічуватися. Тут найбільш важливу роль відіграє швидкодіючий антифібринолізин, що відноситься до α₂-глобулінів. Він нейтралізує 2/3 всього фібринолізину, що утворюється при максимальній активації профібринолізину.

Крім ферментної фібринолітичної системи в організмі функціонує і система неферментативного фібринолізу. Цей фібриноліз здійснюється комплексними сполуками гепарину з гормонами. Особливо активним є комплекс гепарину з адреналіном. Неферментативний фібриноліз особливо важливим є для підтримання рідкого стану крові і попередження тромбоутворення при стресових ситуаціях. Неферментативний фібриноліз не інгібується інгібіторами фібринолізу.

Розчинення фібрину в нашому організмі протікає з різною інтенсивністю. Наприклад, фібринолітична активність у венах набагато вища, ніж в артеріях, а у венах рук вона вища, ніж у венах ніг.

 

Функціонування протизсідальних механізмів

а) при зміні концентрації тромбіну в крові;

б) роль ендотелію судин у підтриманні крові в рідкому стані.

Ендотелій судинної стінки відіграє важливу роль у збереженні рідкого стану циркулюючої крові.

У звичайних умовах рідкий стан крові підтримується кількома механізмами:

Синтезом простацикліну. Він зв’язується з рецепторами на мембрані тромбоцита. Це веде до активування аденілатциклази, завдяки цьому зростає кількість цАМФ. Останній інгібує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи метаболізм арахідонової кислоти і надходження кальцію в тромбоцити.

2. Видалення з кровотоку активовані фактори коагуляційного гемостазу.

3. Створювати шар антикоагулянтів на границі з кров’ю, синтезуючи гепариноподібні речовини.

4. Продукувати тканинний активатор фібринолізу.

 

 Зміни системи гемостазу в різні вікові періоди

До 4 місяця внутрішньоутробного розвитку ембріон практично не містить такого важливого фактора зсідання крові як фібриноген. Він появляється тільки на 5 місяці і то в дуже малих кількостях. У процесі розвитку плода вміст фібриногену поступово збільшується. Протромбін також з’являється лише на 5 місяці внутрішньоутробного розвитку і його кількість поступово наростає. Таким чином, концентрація факторів зсідання крові в період внутрішньоутробного розвитку дуже низька. У той же час чинники, які перешкоджають зсіданню містяться в значній кількості. Концентрація антикоагулянтів падає лише в момент народження.

 

Необхідно відзначити, що кількість факторів зсідання і протизсідання в крові плода не залежить від їх вмісту в організмі матері. Так, наприклад, у крові матері концентрація фібриногену в час вагітності дуже збільшена.

У новонародженого зсідання крові сповільнене. Особливо це виражено на другий день життя людини. Низька концентрація в крові новонароджених основних факторів зсідання крові визначається в значній мірі функціональною незрілістю печінки, недостатнім синтезом вітаміну К мікрофлорою товстої кишки.

Протягом першого року життя відбувається зростання концентрації в крові окремих факторів системи гемостазу, але рівня дорослих вона досягає тільки в час статевого дозрівання.

У процесі старіння спостерігається незначне збільшення кількості тромбоцитів, підвищення їх здатності до адгезії та агрегації, зростання концентрації фібриногену, розчинних фібриномономерних комплексів, активності фібринстабілізуючого фактору. Ці зміни, у людей похилого віку, ведуть до підвищеної зсідальної здатності крові.

 

Морфо-функціональна характеристика мікроциркуляторного русла

 а) поняття про мікроциркуляцію, функціональний елемент мікроциркуляції;

Мікроциркуляторне русло складається з трьох ланок:

Перша ланка забезпечує циркуляцію крові і включає 6 компонентів: артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапілярні венули, венули і артеріоло-венулярні анастомози. Ця ланка має назву гемомікроциркуляторного русла. Артеріоли – це кінцеві відділи артеріальної кровоносної системи з найбільш вираженими резистивними функціями. Характерна риса їх стінки – наявність шару гладком’язових клітин. Артеріоли з прекапілярами забезпечують формування периферичного опору судин і підтримування артеріального тиску.

 

 

Друга ланка –– це транспорт речовин в інтерстиціальних просторах тканин. Чіткого уявлення про їх організацію ще не склалося. Описані такі шляхи транспорту тканинної рідини: перикапілярні, паравазальні та інші. Інтерстиціальні простори заповнені гелем, колагеновими волокнами, які направляють переміщення тканинної рідини, макрофагальними та імунокомпонентними клітинами. В інтерстиції створюється певний гідростатичний і онкотичний тиск.

Третя ланка – лімфатичні капіляри, так зване – коріння лімфатичної системи. Їх стінки тонші за стінки капілярів і, як правило, не мають базальної мембрани. Міжендотеліальні щілини – основний шлях проникнення тканинної рідини в просвіт лімфатичних капілярів. Ці щілини можуть розширюватися. Лімфатичні капіляри починаються або сліпиии пальцеподібними виростами, або петлеподібними утвореннями. На деякій віддалі від початку капіляра в його просвіті появляються клапани, що визначають напрямок току лімфи.

б) гемомікроциркуляторне русло, типи капілярів;

Стінка капілярів має дві оболонки: внутрішню ендотеліальну і зовнішню базальну. На рівні капілярів здійснюється обмін рідини, газів і поживних речовин між кров’ю і клітинами організму.

Розрізняють три типи капілярів у залежності від будови:

1. Соматичні – ендотеліальна і базальна оболонка безперервні. Пропускають воду і розчинені в ній мінеральні речовини. Локалізуються ці капіляри в шкірі, м’язах, корі великих півкуль.

2. Вісцеральні – в їх стінці є віконця – “фенестри” – в ендотелії суцільна базальна мембрана. Знаходяться ці капіляри в нирках, системі травлення, ендокринних залозах.

3. Синусоїдні – ендотеліальна оболонка фенестрована і майже відсутня базальна мембрана. Через їх стінку легко проходять макромолекули, форменні елементи. Локалізуються ці капіляри в кістковому мозку, печінці, селезінці.

Частина крові може переводитися у венозний відділ в обхід капілярів через артеріоло-венулярні анастомози. Відповідно до цього рух крові мікроцирцуляторним руслом розділяеться на два потоки: транскапілярний (основний) і позакапілярний.

Дуже важливим показником функціонування мікроциркуляторного русла є швидкість кровотоку в капілярах, яка в середньому становить 0,5 мм/сек. Проте в різних органах швидкість кровотоку в капілярах, може значно відхилятися від середнього показника. Так швидкість капілярного кровотоку в шкірі людини становить 0,74 мм/сек, а в легеневих капілярах швидкість може досягати 2 мм/сек. Швидкість кровотоку в капілярах визначається градієнтом тиску в прекапілярах і посткапілярах. Цей градієнт в свою чергу залежить від величини артеріального і венозного тиску і периферичного опору. Потік еритроцитів, які проходять через капіляр, широко варіює і в залежності від функціонального стану органа може коливатися від 300 до 1500 еритроцитів у хвилину.

б) перфузивність капілярів;

Капіляри, в яких переміщаються еритроцити, називаються перфузованими (функціонуючими, відкритими).

Капіляри, які в даний момент не містять еритроцитів, а заповнені плазмою називаються плазматичними. В умовах функціонального спокою органа кількість перфузованих капілярів складає 30–50 % від загальної кількості капілярів. При посиленій роботі органа плазматичні капіляри заповнюються еритроцитами. Тобто терміни перфузовані і плазматичні капіляри дуже умовні.

Можуть бути ще закриті капіляри, тобто капіляри, просвіт яких майже повністю перекритий стінками, які спалися. Зустрічаються такі капіляри тільки в паренхіматозних органах (легені, селезінка, печінка) у зв’язку з еластичністю їх строми. У тканинах з більш жорсткою стромою, як показали прижиттєві спостереження, закритих капілярів не має.

Існує погляд, що кількість перфузованих капілярів визначається роботою прекапілярного сфінктера, який складається з глаком’язових клітин. Допускають, що ці клітини мають певний тонус, який обумовлює відносну констрикцію. При підсиленій роботі органа нагромаджуються продукти метаболізму, які знижують тонус гладком’язових клітин, а отже, викликають дилятацію. Це супроводжується підсиленням капілярного кровотоку, що у свою чергу, забезпечує видалення надлишку метаболітів і відновлення тонусу м’язових клітин і зменшення кровотоку. Періодична перервність кровотоку в капілярах може бути обумовлена закупорюванням гирла прекапілярів лейкоцитами, які із затрудненнями проходять його. Після проходження лейкоцитів кровотік в капілярах відновлюється. У капілярах, діаметр яких близький до діаметра еритроцитів, останні розміщені поперек потоку і рухаються майже один за одним. Це так званий поршневий механізм проходження еритроцитів.

Реологічні властивості крові також впливають на перфузивність капілярів. Основна функція капілярів полягає у здійсненні транскапілярного обміну, тобто в забезпеченні клітин органів і тканин поживними і пластичними речовинами і видаленні продуктів метаболізму. Для здійснення цього обміну необхідні певні умови, важливішими з яких є швидкість кровотоку в капілярі, величина гідростатичного і онкотичного тиску, проникність стінки капіляра і кількість перфузованих капілярів.

АНТИКОАГУЛЯНТНА ТА ФІБРИНОЛІТИЧНА СИСТЕМИ, ЇХ БІОЛОГІЧНА ФУНКЦІЯ

 

Коагуляційна система в організмі функціонує з великою надійністю. Так, для зсідання 10,0 мл крові іn vіtro в пробірці утворюється 300 одиниць тромбіну, якого достатньо для зсідання 5 л крові. Проте цього не відбувається завдяки антикоагулянтній і фібринолітичній системам. У функції обох систем входить:

– попередження активації факторів зсідання,

– нейтралізація і інгібіція активних факторів коагуляції,

– блокування активації тромбоцитів,

– лізис фібрину, що утворився в процесі зсідання.

 

Антикоагулянтна система

 

В антикоагулянтну систему включені речовини, які виробляються генетично, а також компоненти організму, що виникають в процесі зсідання і фібринолізу факторів зсідання; функція цих речовин – нейтралізувати і інгібувати активні фактори коагуляції. Антикоагулянти можуть бути пептидами, ліпідами, мукополісахаридами.

За механізмом дії поділяються на антитромбопластини, антитромбіни, антифібрини.

Основні природні антикоагулянти –

1)    первинні

2)     вторинні:

 

ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

 

Порушення гемостазу проходить різні фази.

 

І фаза – гіперкоагуляційна

Виявлення І фази не потребує особливих зусиль. Вона виявляється вже при венепункції (забивається голка, зсідається кров у шприці), різко вкорочений час зсідання крові за Лі Уайтом, тромбіновий і тромбопластиновий час, позитивні паракоагуляційні проби (етаноловий, бета-нафтоловий і протамін-сульфатний тести), позитивний тест склеювання стафілококів, розчинні комплекси мономерів фібрину, підвищена агрегація тромбоцитів. Це первинна інформація може бути підтверджена більш точними стандартизованими методами – аутокоагулограмою, кількісним визначенням продуктів деградації фібрину і фібриногену і розчинними комплексами мономерів фібрину, рівень яких підвищений. Для ранньої діагностики і лікування важливо визначити активність антитромбіну-ІІІ.

 

ІІ фаза – еукоагуляційна

 

Коли одні тести виявляють гіпокоагуляцію, а інші – гіперкоагуляцію. Різнонаправленість цих порушень часто приводить до непорозумінь лікарів-клініцистів при оцінці коагулограми. Протромбіновий і тромбіновий час, час зсідання за Лі-Уайтом, паракоагуляційні тести залишаються позитивні, збільшується рівень продуктів деградації фібрину і розчинних комплексів мономерів фібрину, максимальна амплітуда аутокоагуляційного тесту падає до 80 % (рідко менше), знижується кількість фібриногену, помірна тромбоцитопенія (до 150 г/л), понижена агрегація тромбоцитів, лізис еуглобулінів прискорений.

 

ІІІ фаза – гіпокоагуляційна

 

Різко подовжується тромбіновий час, час зсідання крові за Лі Уайтом до повного незсідання. Згустки малі, рихлі, або зовсім не утворюються, паракоагуляційні проби – бета-нафтоловий, протамін-сульфатний, етаноловий тести – часто від’ємні через низький рівень фібриногену, високий рівень продуктів деградації фібрину, розчинних комплексів мономерів фібрину, параметри аутокоагуляційного тесту вказують на виражену гіпокоагуляцію, часто максимальна амплітуда доходить до 20-10 %, або зовсім не утворюється згусток, виражена тромбоцитопенія до 10 г/л, гіпофібриногенемія до 0,5 г/л. Дуже важливо порівнювати кількість фібриногену з вихідним рівнем, тому що синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові часто розвивається на фоні гіперфібриногенемії і в ІІІ фазі рівень фібриногену коливається в межах норми. Рано і постійно при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові понижується активність АТ ІІІ, визначення його активності має важливе значення для призначення патогенетичної терапії.

 

Геморагічні ускладнення – часті і небезпечні прояви синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. У більшості випадків виникають при гострих синдромах дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові в гіпокоагуляційній фазі, рідше в еукоагуляційній. Можливі локальні кровотечі з ран у зв’язку з травмами і хірургічними втручаннями, післяродові, післяабортні маткові, з виразок, гематурії при інфарктах нирок. Ці кровотечі пов’язані не тільки з порушенням гемостазу, а і з основною патологією. Більш небезпечна є загальна кровоточивість, що проявляється появою синців, гематом в підшкірній клітковині, носовими, шлунково-кишковими, легеневими, нирковими кровотечами, дифузним випотом в плевру, очеревину і перикард.

 

Патогенез зовнішньої кровоточивості складний і вивчений не повністю. Але, в основному, є наслідком структурних порушень мікроциркуляції, тромбування, агрегації клітин крові, гіпоксії, дії продуктів протеолізу, лейкоцитарних кіназ, порушення трофічної функції тромбоцитів, а також коагулопатії і тромбоцитопенії споживання і в результаті блокади продуктів деградації фібрину тромбоцитів і факторів зсідання.

 

Порушення мікроциркуляції в органах – друга група важливих порушень, що визначають клінічну картину, важкість і перебіг синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. У різних хворих і при різних патогенетичних формах цього синдрому страждають різні органи: часто легені, в судини яких заноситься велика кількість згустків фібрину, агрегатів клітин і продуктів протеолізу (брадикініну, гістаміну і ін.), в результаті розвивається гостра легенева недостатність, ацидоз.

 

Гостра ниркова недостатність – друге за частотою ураження органів при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, проявляється зниженням діурезу до повної анурії. Поява в сечі білка, еритроцитів, циліндрів, порушення водно-електролітного балансу, і іншими ознаками гострої ниркової недостатності. Часто уражується печінка, наднирники, шлунково-кишковий тракт, центральна нервова система.

 

При підгострому і затяжному (хронічному синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові) процес часто починається з тривалої гіперкоагуляції, флеботромбозів з тромбоемболіями і ішемічними явищами в органах (мієлома, лейкози, еритремія) часто пов’язане з основним захворюванням.

Можливий і хвилеподібний перебіг синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, який часто буває при деструктивних процесах в організмі, особливо пов’язаних з вірулентною мікрофлорою (стафілококи, протей і ін.).

Слід відмітити, що для констатування важкості перебігу і ураження органів лабораторне обстеження хворих ні в якому разі не повинно обмежуватись дослідженням системи гемостазу, дуже важливе визначення інших показників: гематокриту, рівня гемоглобіну, еритроцитів, стану електролітного балансу, діурезу, сечових симптомів, креатиніну, сечовини і ін. в динаміці.

 

Без правильних сучасних лабораторних досліджень неможливе лікуавання і профілактика порушень гемостазу.

Для оцінки стану гемостазу необхідно визначати як активність, так і кількість клітинних і плазмових компонентів цієї системи в циркулюючій крові. При цьому зниження функції (активності) вищевказаних компонентів, що залежить від багатьох причин, може викликати клінічні прояви (тромбози або кровотечі) іноді навіть на фоні відсутності кількісного дефіциту (порушення продукції або виснаження – споживання (consumption) в ході ДВЗ). Точна діагностика вказаних порушень в системі гемостазу визначає тактику коригуючої терапії. При цьому визначається необхідність застосування фармацевтичних засобів, спрямованих на стимуляцію або інгібування порушеної активності. Поповнення кількісного дефіциту можливе заміщенням препаратами або гемокомпонентами.

Для отримання плазми необхідне збереження крові в рідкому стані після забору її із судинного русла. „Стабілізувати” кров, попередити її спонтанне зсідання можна шляхом зв’язування необхідних для коагуляції іонів кальцію. Це здійснюють двома способами: додають розчини солей, які зв’язують кальцій (змішують з розчином цитрату натрію, трилону Б і іншими), або видаляють з крові іони кальцію  з допомогою іонообмінних сорбентів. Гепарин, який часто використовують для стабілізації крові, попереджує згортання крові більш складним способом, інгібуючи тромбіногенез, дію тромбіну і зв’язуючи кальцій (для дослідження системи гемостазу стабілізація крові гепарином не використовується). Плазма крові – рідка частина стабілізованої або консервованої крові, відокремлену відстоюванням або центрифугуванням від еритроцитів  і інших клітинних елементів. Залежно від режиму і умов центрифугування отримують різну плазму: збагачену або збіднену тромбоцитами, які використовують для дослідження активності плазмових компонентів гемостазу і функції тромбоцитів.

 

В клінічній практиці дослідження системи гемостазу переслідують наступні цілі:

 – Діагностика порушень в системі гемостазу (причина, характер і ступінь порушень та диференційна діагностика хвороб гемостазу);

 – З”ясування допустимості оперативного втручання при виявлених порушеннях в системі гемостазу;

 – Проведення контролю за лікуванням антикоагулянтами прямої і непрямої дії, а також тромболітичної терапії.

 – Прогнозування, профілактика та лікування тромботичних та геморагічних ускладнень.

Для оцінки стану системи гемостазу і діагностики хвороб, що супроводжуються його порушенням, поряд із загально клінічним обстеженням провідне місце належить лабораторній діагностиці.

До широкої клінічної практики входить низка базисних методик, що характеризують функціональний стан системи зсідання крові в цілому.

Найбільш повно етапність розроблена для діагностики геморагічних порушень.

Скринінгові тести:

·       Час кровотечі.

·       Кількість тромбоцитів.

·       АЧТЧ.

·       Протромбіновий час (за Квіком).

·       Тромбіновий час і/або фібриноген

 

Два незалежні шляхи активації процесів зсідання, внутрішній і зовнішній, можна оцінити за допомогою двох основних лабораторних тестів: активованого парціального тромбопластинового часу (АЧТЧ або АПАЧ – вн. шлях) і протромбінового часу (РТ – зовн. шлях). Зсідання по внутрішньому механізму оцінюється шляхом визначення загального часу зсідання крові (від моменту забору її з судинного русла до утворення згустку в пробірці; норма – 5-10′ за Лі-Уайтом), проте набагато точнішим є оцінка за активованим частковим (парціальним) тромбопластиновим часом,).

 

Недивлячись на те, що в тестах АЧТЧ і ПЧ бере участь більшість плазменних факторів, далеко не у всіх випадках при патології тої чи іншої ланки або дії лікарських препаратів ці показники змінюються. Коагулограма – це комплексний аналіз за багатьма тестами, сокупність яких може дозволити визначити  конкретну причину порушення зсідання крові.

В назві АЧТЧ (іноді його позначають як активоване парціальний тромбопластиновий час, АПТЧ) слово «частковий», або «парціальний», вказує на те, що в тесті використовуються реагенти, що містять фосфоліпіди, а не тканинні фактори (в цьому відмінність від ПЧ, де використовується тканинний тромбопластин).

АЧТЧ – більш значущий тест для первинного виявлення патології, ніж ПЧ, так як виявляє відносно часті захворювання – гемофілію А і В (дефіцит ф. VIII і IX відповідно) і наявність вовчакового антикоагулянту.

 

Діагностичне значення АЧТЧ

Вкорочення АЧТЧ іноді визначається у хворих з тромбофілією. Це може бути пов”язано з резистентністю ф.V до активного протеїну С, підвищеним рівнем ф.VIII або активованих факторів зсідання. Проте найчастіше вкорочення АЧТЧ пояснюється порушеннями работи з кров”ю на преаналітичному етапі.

Подовження АЧТЧ відбувається при:

§        вродженому або набутому дефіциті ф. II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекалікреїну, ВМК;

§        зниженні активності ф.VIII на фоні хвороби Віллебранда;

§        лікуванні гепарином, гірудином або апротиніном (інгібітор контактної фази коагуляції);

§        присутністю в крові ПДФ, вовчакового антикоагулянту;

§        порушені функції печінки;

§        коагулопатії споживання (ДВЗ-синдром);

§        важкій дисфібриногенемії або афібриногенемії

Лабораторні умови, які впливають на АЧТЧ

Нормальні значення тесту АЧТЧ залежать від використовуваних реактивів і приладів. Велике значення має преаналітична стадія: прийом пацієнтом лікарських препаратів, правильність взяття крові, використовуваний антикоагулянт, умови зберігання і транспортування проби і ін. Охолодження проби приводить до активації контактної фази in vitro.

Крім того, до показників, які характеризують фазу утвореня протромбінази – активність факторів, АКТ. Час рекальцифікації плазми та толерантність плазми до гепарину на сьогодні вважаються малоінформативними і використовуються рідше.

Протромбіновий час. В основі методу лежить зсідання крові рекальцифікованої плазми (або крові) при додаванні до неї тканинного тромбопластину певної активності і чутливості до дефіциту ф. Протромбінового комплексу (VII, X, V, ІІ). ПЧ  відображає першу фазу зсідання крові (протромбіноутворення) і другу фазу (тромбіноутворення).

При визначенні ПЧ використовують різні види тромбопластину. Він може бути приготовлений з мозку людини, кролика, бика, з плаценти людини або отриманий рекомбінантним способом. Тому отримані результати дослідження ПЧ завжди можна співставляти з контрольними значеннями, отриманими при дослідженні контрольної нормальної плазми.

У вітчизняній гематологічній літературі тривалий час використовувався розрахунок ПІ за формулою ПІ,%=ПЧ контр пл./ПЧ хворого×100.

В нормі ПІ=80-100%.

Величина ПЧ залежить від чутливості використовуваного в методі тромбопластину. Різні тромбопластини відрізняються по ISI (International sensitivity index – міжнародний індекс чутливості). Дані по ISI додаються до опису наборів для визначення ПЧ. В 1983 р. ВООЗ разом з Міжнародним товариством тромбозів і гемостазу постановили вважати тромбопластин з мозку людини референтним і ISI цього тромбопластину прийняли за 1,0 (міжнародний референтний препарат ВООЗ). Всі інші комерційні тромбопластини калібруються по ньому, і для кожного визначається своя чутливість, тобто свій індекс ISI. Надалі необхідно порівняти результати досліджень ПЧ з ПЧ контролю і розрахувати міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), або International Normalized Ratio (INR) за формулою

INR=Протромбіновий коефіцієнт^ISI.

ПК=ПЧ хворого (с)/ПЧ контролю (с)

Нормальне INR блезьке до 1,0 і менше 1,4.

При гіпокагуляції ПЧ і INR збільшені, при гіперкоагуляції – зменшені.

Подовження ПЧ (гіпокоагуляція) можуть бути обумовлені:

§        Набутим дефіцитом ф. VII, X, V, ІІ, що може спостерігатися при важких дифузних захворюваннях печінки, недостатності вітаміну К (синтез ф. залежать від в.К), синдромі ДВЗ, коагулопатія споживання);

§        Афібриногенемією, гіпофібриногенемією;

§        Вродженим дефіцитом ф. VII, X, V;

§        Підвищеним рівнем АТІІІ в крові;

§        Прийомом деяких лікарських препаратів – антикоагу-лянтів, анаболічних стероїдів, аспірину, метотрексату, нікотинової кислоти, тіазидових дуретиків, послаблюючих засобів, хінідину.

Кінцевий етап зсідання в лабораторних умовах відтворюється тромбіновим тестом, а також пробами з тромбіноподібними ферментами зміїних отрут – анцистроном, рептилазою, арвіном і ін. Проте останні, на відміну від тромбіну, відщеплюють від фібриногену тільки пептиди А і не активують ф.ХІІІ. Подовження часу зсідання в цих тестах може бути пов”язано з гіпофібриногенемією, молекулярними аномаліями фібриногену, дією гепарину або інших речовин, що мають антитромбіновий ефект (гірудин і ін.), або великої кількості продуктів фібринолізу (ПДФ). Тести з коагулазами зміїних отрут не чутливі до гепарину, проте відображають інші впливи, що використовуються в діагностиці.

Нормальний тромбіновий час -12-16 с. Подовження ТЧ свідчить про гіперкоагуляцію і недостатність фібриногену в плазмі і може спостерігатися при спадкових і набутих афібриногенеміях і гіпофібриногенеміях (при ураженні печінки, інтенсивному фібринолізі, при парапротеїнеміях), а також при підвищеному вмісті в плазмі крові ПДФ і фібриногену, які мають антитромбінову активність.

Визначення фібриногену за Клаусом вважається найбільш адекватним тестом, виконується на коагулометрах.

Референтний діапазон для фібриногену в плазмі в нормі складає 1,8-3,5 г/л (часто наводять значения 2-4 г/л), практично не залежить від віку і статі.

Фібриноген – гострофазний білок. Концентрація його може перевищувати 10 г/л при важких бактерійних інфекціях, при травмі і тромбозі. Підвищення рівня фібриногену в гострій фазі запалення, як правило, має транзиторний характер. У курців рівень фибриногену в плазмі крові дещо вищий, ніж у тих, що не курять. До значного росту фібриногену приводять захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит, гемолі-тико-уремічний синдром), колагенози (ревматоїдний артрит), нічна пароксизмальна гемоглобінурія, новотвори (рак легень).

При атеросклерозі спостерігаєься стійке підвищення фібриногену, що трудно коригується ліками. В результаті ризик серцево-сосудинних захворювань підвищується із зростанням вихідного рівня фібриногену в інтервалі 3,0-4,5 г/л. Показано, що підвищення рівня фібриногену в плазмі крові хворих на сердцево-судинні захворювання передує развитку інфаркту міокарда і інсульту. Кореляція між рівнем фібриногену і розвитком цих ускладнень особливо чітко прослідковується у пацієнтів молодого і середнього віку. Визначення рівня фібриногену – найбільш чутливий тест для виявлення безсимптомних стадій захворювання периферичних артеріальних судин.

Зниження концентрації фібриногену в плазмі спостерігається при вродженому дефіциті фібриногену, нирково-клітинній недостатності, ДВЗ-синдромі, гострих фібринолітичних станах, ураженнях км (лейкемія, пухлинні метастази), при інфекційному мононуклеозі. Гіпофібриногене–мію можуть викликати такі ліки, як вальпроат натрію, фібрати, фенобарбітал, стрептокіназа, урокіназа, L–acnapaгіназа. Фізичне перевантаження знижує фібриноген.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ТЕСТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕМОСТАЗУ

 

БІОХІМІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРОКОАГУЛЯНТНОЇ, ПРОТИЗСІДАЛЬНОЇ І ЗАГАЛЬНОЇ КОАГУЛЮЮЧОЇ АКТИВНОСТІ КРОВІ

 

 

Методи, що характеризують загальну коагулюючу здатність крові

 

Час зсідання крові виявляє тільки виражені зміни в гемокоагуляції, тоді як незначні функціональні зрушення звичайно не позначаються на цьому показнику. Цей показник відображає в найбільшій мірі адгезивну здатність тромбоцитів, величина якої має провідне значення у початковій фазі зсідання крові.

Є багато методик визначення часу зсідання крові, що залежать від умов дослідження цього тесту (проводяться дослідження капілярної або венозної крові у звичайному або силіконованому посуді, на годинниковому cклі або в спеціально сконструйованих апаратах).

Визначення часу зсідання крові за Лі-Уайтом (Lee – Whіte, 1913) вигідно відрізняється від інших методів тим, що воно не потребує спеціальних пристроїв і являє собою типовий пробірковий макрометод з використанням венозної або артеріальної крові без домішок тканинних соків.

В клінічних умовах цей метод проводять у двох модифікаціях.

У першому варіанті отриману з вени кров у кількості 1 мл переносять в аглютинаційну пробірку, встановлену на водяній бані при температурі 37° С. Кожних З0 сек. пробірку перевертають на бік доти, доки в ній утвориться щільний згусток.

Другий варіант відрізняється від першого тим, що дослідження в цьому випадку проводять при кімнатній температурі. Швидкість утворення кров’яного згустка залежить від швидкості та частоти перевертання пробірки з кров’ю. Припустімо, що у дві пробірки наливають одну й ту саму кров, але першу пробірку похитують кожних 30 сек., а другу – кожних 3 хв. У другій пробірці кров зсідається на 2 – 4 хв. швидше ніж у першій, яку похитують частіше. Звідси, природно, час зсідання крові буде різним. Величина його визначається від моменту взяття крові до виникнення згустку фібрину.

Скорочення часу зсідання свідчить про підвищення здатності крові зсідатися, а збільшення часу – про зниження цієї здатності.

 

Тривалість кровотечі дає найзагальніше уявлення про порушення гемостазу і, в основному, залежить від кількості та функціональних властивостей кров’яних пластинок, а також стану судинної стінки.

Загальноприйнятою є методика визначення часу кровотечі за Д’юке (час у нормі становить 2 – 4 хв.). Збільшення часу спостерігається у випадку тромбоцитопенії, неповноцінності кров’яних пластинок, а також зниження резистентності судинної стінки.

 

Час рекальцифікації плазми відображає процес утворення тромбопластину. Проте, враховуючи участь іонів кальцію у всіх фазах зсідання крові, вважається, що цей показник відображає процес зсідання в цілому.

Час рекальцифікації плазми визначається за методикою Хауелла. Суть цієї методики зводиться до того, що в стабілізованій оксалатній крові іони кальцію зв’язуються іонами оксалату, внаслідок чого кров втрачає здатність зсідатися. Коли до неї додати хлористий кальцій, вона знову набуває здатності зсідатися. По суті, час рекальцифікації відображає час зсідання рекальцифікованої плазми.

Цей тест є чутливішим, ніж час зсідання крові. Зміна часу рекальцифікації залежить, в першу чергу, від вмісту тромбопластичних факторів плазми і кров’яних пластинок.

Збільшення його свідчить про уповільнення, а зменшення – про підвищення здатності крові зсідатися.

 

Толерантність плазми до гепарину відображає взаємодію прокоагулянтів та їх інгібіторів, що беруть участь у першій фазі зсідання крові, і свідчить про вміст у крові гепариноподібних речовин. За висновком A. Quіck, цей тест виявляє не наявність гепарину як такого, а кількість плазмового його кофактора, бо іn vіtro для виявлення антикоагулянтної дії гепарин повинен сполучатися з гепариноподібними речовинами плазми. В даний час вважається, що вільний гепарин і толерантність до нього не є рівнозначними показниками, так як відомо, що у хворих з тромбозами зменшення вмісту вільного гепарину звичайно не супроводиться зменшенням його плазмового кофактора.

J.Jurgens, F.К.Веііег приходять до висновку, що толерантність до гепарину залежить не тільки від активності гепариноподібних речовин, але, до деякої міри, і від активності тих факторів, які дозуються часом рекальцифікації.

Отже, цей тест по суті відображає загальну коагулюючу активність крові, а тому є одним з основних показників для виявлення схильності як до тромбофілії, так і до геморагій.

Визначення толерантності плазми до гепарину проводять за методом Марбет – Вінтерштейна у модифікації А.Гіттера, який грунтується на встановленні часу зсідання оксалатної плазми гепарином у процесі її рекальцифікації.

Зменшення часу толерантності плазми до гепарину свідчить про підвищення здатності крові зсідатися, а його збільшення – про зниження.

 

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ (УТВОРЕННЯ ТРОМБОПЛАСТИНУ)

 

Споживання протромбіну (за Мачабелі).

У процесі зсідання крові витрачається менше 10 % протромбіну, а протягом години він утилізується більше ніж на 80 %. При порушенні утворення кров’яного тромбопластину протромбін не витрачається і через годину після зсідання зберігається у сироватці приблизно в тій же кількості, що і в плазмі. Коли треба визначити ступінь витрачання протромбіну одностадійним методом, досліджують залишкову протромбінову активність у кров’яній сироватці через годину після спонтанного зсідання крові при температурі 37°С.

Збільшення витрачання протромбіну пов’язане з підвищенням тромбопластинової активності крові.

 

Тест генерації тромбопластину визначають за модифікованим методом Біггса і Дугласа.

Принцип його грунтується на утворенні в пробірці активного кров’яного тромбопластину шляхом сполучення тромбопластичних факторів плазми, сироватки, тромбоцитів і хлористого кальцію (І ступінь) і на визначенні активності одержаної тромбопластичної суміші способом одномоментного додавання її до безтромбоцитарної плазми (ІІ ступінь).

 

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ІІ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ (УТВОРЕННЯ ТРОМБІНУ)

 

Визначення протромбінового часу одноступінчастим методом за Квіком у модифікації Б. А. Кудряшова

 

Протромбіновий час залежить не тільки від концентрації протромбіну, а й від вмісту V, VІІ, Х факторів, а також від концентрації фібриногену, гепарину і гепариноподібних речовин. Тому протромбіновий час, що визначається одноступінчастим методом, відображає протромбіновий комплекс в цілому.

Принцип його визначення полягає в тому, що всі фактори, крім досліджуваного, беруть у сталих оптимальних кількостях.

Оцінка результатів дається у вигляді індексу, що виражає процентне відношення протромбінового часу здорової людини, прийнятого за 100 %, до протромбінового часу людини, яку обстежують, і визначається за такою формулою:

(протромбіновий час плазми здорової людини) : (протромбіновий час плазми людини, яку обстежують) · 100.

 

Зниження протромбінового індексу свідчить про зміни в ІІ фазі зсідання крові.

 

Визначення концентрації справжнього протромбіну двоступінчастим методом за Овреном

 

Принцип методу грунтується на визначенні протромбінового часу після додавання до плазми людини, яку обстежують, нормальної сульфатно-барієвої плазми (як джерела фібриногену і V фактора) і нормальної сироватки, що містить VІІ фактор.

Кінцевий результат залежатиме від наявності дійсного протромбіну в досліджуваній плазмі.

 

Визначення концентрації Ас-глобуліну (проакцелерину) за Овреном

 

Має велике значення, бо тільки тоді, коли є достатній вміст його, може утворитися велика кількість тромбіну, здатного викликати внутрішньосудинне тромбоутворення. Проакцелерин необхідний також для утворення дериватів протромбіну і аутопротромбінів, що беруть участь у різних фазах зсідання крові.

Методика його визначення грунтується на принципі виявлення швидкості зсідання плазми, у якій немає проакцелерину, при додаванні до неї розведеної досліджуваної плазми. Використовують плазму здорових людей (донорів) з строком зберігання не менше тижня.

 

Концентрацію проконвертину (за Г.В. Андрієнком) визначають у плазмі, одержаній з оксалатної крові, у якій є тромбоцити. Принцип грунтується на визначенні часу зсідання плазми, у якій немає проконвертину при додаванні до неї розведеної досліджуваної плазми.

 

Тромбіновий час є показником, що характеризує антитромбінову активність крові. Проте тромбіновий час залежить не тільки від активності антитромбіну, а й від концентрації фібриногену і фібринолітичної активності крові. Тому тромбіновий час є показником, що характеризує не тільки фазу утворення тромбіну, а й інші фази.

Принцип визначення тромбінового часу грунтується на зв’язуванні антитромбінів розчином тромбіну, внесеним у плазму, залишок якого спричинює зсідання плазми.

 Отже, чим більший тромбіновий час, тим менше лишається вільного тромбіну, тобто тим більша антитромбінова активність крові.

Збільшення тромбінового часу свідчить про підвищення антитромбінової активності, отже, про зниження здатності крові зсідатися, а зменшення його, відповідно, про зниження антитромбінової активності, тобто про підвищення здатності крові зсідатися.

 

Принцип визначення вільного гепарину у крові за методом Сірмаї грунтується на зв’язуванні останнього толуїдиновою синькою, що призводить до зменшення тромбінового часу відповідно до кількісного вмісту вільного гепарину в крові. Цей показник відображає не тільки ІІ фазу зсідання крові, але й інші фази, оскільки гепарин є антитромбіном.

 

Дослідження гепаринового часу за Н.3.Абросимовим грунтується на визначенні протромбінового часу в плазмі після попередньої дії гепарину. За допомогою цієї проби визначається збільшення часу Квіка під дією гепарину. Інакше кажучи, гепариновий час являє собою не що інше, як толерантність плазми до гепарину в умовах виключення процесу тромбопластиноутвюрення.

Вважається, що збільшення гепаринового часу свідчить про низький вміст у крові гепарину.

 

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ІІІ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ (УТВОРЕННЯ ФІБРИНУ)

 

Визначення концентрації фібриногену і фібринолітичної активності крові за методом Бідвелл

 

Принцип методу грунтується на встановленні ступеня лізису фібрину (одержаного з фібриногену крові після інкубації його в термостаті) під впливом доданого тромбіну.

Метод Бідвелл, даючи досить точні результати, дає змогу судити одночасно про два показники:

1)               вміст фібриногену;

2)               рівень фібринолітичної активності крові.

 

Існують і інші методи визначення фібринолітичної активності крові (метод Ковальського, Копека і Ніверовського), які грунтуються на осадженні в кислому середовищі і при низькій температурі еуглобулінової фракції білка, яка містить фактори зсідання та фібринолізу, основним компонентом якої є профібринолізин. Крім то­го, у ній є близько 25 % фібриногену, протромбін та інші фактори системи зсідання крові. Одержаний осад еуглобулінів розчиняється, а фібриноген перетворюється в фібрин. Час від моменту утворення згустка фібрину до його розчинення виражає фібринолітичну активність крові.

 

Визначення ретракції кров’яного згустка

 

У градуйовану центрифужну пробірку наливають 5 мл венозної крові, а потім занурюють скляну паличку з шорсткою поверхнею, укріплену вертикально за допомогою корка, яким закривають пробірку. Пробірку встановлюють на водяній бані при температурі 37°С. Через годину після зсідання крові скляну паличку видаляють разом із згустком. Визначають об’єм сироватки, що лишилася, подаючи його в процентах.

Ретракція кров’яного згустку у здорових людей становить від 44 до 65 %.

Зниження ретракції кров’яного згустку спостерігається у випадках тромбоцитопеній або зниження функціональної здатності тромбоцитів (при нормальній їх кількості).

Формування кров’яного згустка являє собою процес, початком якого є випадання ниток фібрину, а кінцем – ретракція згустка. Згусток, що утворюється, стягує краї ушкодженої судини, тим самим сприяючи гемостатичним процесам. В той же час слід зазначити, що завдяки ретракції згусток стає щільнішим, а сироватка, що утворилась при ретракції сгустку, багата на тромбін, що сприяє подальшому місцевому розвитку тромбозу і зміцненню тромба.

В даний час існує близько 20 методів визначення ретракції кров’яного згустка з невеликими модифікаціями.

 

 

 

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИННО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗУ

 

Визначення резистентності (ламкості) капілярів – манжеткова проба, банкова проба виконується в стаціонарі обслуговуючим персоналом. Кількість петехіальних висипок збільшується паралельно зменшенню резистентності судин.

Час кровотечі: визначається тривалість часу кровотечі із капілярів і венул шкіри при проколах ланцетами. Є декілька методів, зокрема Дюка, Айві, коли мочку вуха проколюють ланцетом і засікають час кровотечі.

Нормальний час кровотечі – 2-4 хвилини; різко збільшується при тромбоцитопеніях і важких формах тромбоцитопатій.

 

ВИЗНАЧЕННЯ ТРИВАЛОСТІ КРОВОТЕЧІ ЗА Д’ЮКЕ

Обладнання і реактиви:

1. Голка Франка або скарифікатор.

2. Фільтрувальний папір.

3. Секундомір.

 

Хід дослідження:

Голкою Франка роблять укол глибиною 3 мм у м’якуш пальця або мочку вуха. Самовільно виступаюча кров знімається кожні 15-30 секунд фільтрувальним папером. Через 1-3 хвилини знята фільтрувальним папером крапля стає маленькою, потім папір зовсім не забарвлюється. Проміжок часу від моменту появи першої краплі крові до припинення фарбування фільтрувального паперу позначається як тривалість кровотечі.

 

Оцінка отриманих даних:

Нормальна тривалість кровотечі 2 – 4 хвилини.

 

ВИЗНАЧЕННЯ ЧАСУ ЗСІДАННЯ КРОВІ ЗА МЕТОДОМ Б’ЮРКЕРА

Устаткування і реактиви:

1. Годинникове скло.

2. Чашка Петрі з вологим фільтрувальним папером на дні.

3. Тонка скляна паличка або голка.

4. Голка Франка або скарифікатор.

5. Дистильована вода.

6. Секундомір

 

Хід дослідження:

На годинникове скло випускають одну краплю прокип’яченої дистильованої води. Голкою Франка роблять укол у м’якуш пальця, першу краплю знімають, а другу випускають на годинникове скло, помішують тонкою скляною паличкою. Час взяття крові відзначають секундоміром. Годинникове скло поміщають у чашку Петрі. Найкраще робити дослідження при температурі 25⁰. Кожні півхвилини тонкою скляною паличкою або голкою доторкаються до краплі крові від центру до периферії доти, доки за паличкою не потягнуться перші ниточки фібрину, після чого відзначають час появи їх.

 

Оцінка отриманих даних:

У здорових людей час зсідання за методом Б’юркера дорівнює 5-6 хвилинам.

 

Для диференціальної діагностики порушень первинного і вторинного гемостазу використовують метод Борхгревінка-Ваалера, де використовують проколи під тиском манжетки сфігмоманометра 40 мм рт.ст., роблять поверхневі розрізи шкіри довжиною 0,8-1,0 см, глибиною 1,0 мм. Визначають первинний час кровотечі (в нормі 10-12 хв.), через 20-24 години на плече знову накладають манжетку (40 мм рт. ст.) і тупим кінцем скарифікатора легко знімають “кірку” і визначають вторинний час кровотечі (в нормі не більше 2 хв.). При подовженні первинного часу кровотечі – поломка мікроциркуляторного, а вторинного – коагуляційного гемостазу.

 

Тести на функціональну активність тромбоцитів

 

Агрегація тромбоцитів

До плазми, багатої на тромбоцити, додають індуктори агрегації – АДФ, колаген, тромбін, фібриноген, ристоміцин. Агрегацію можна оцінювати візуально на склі, за допомогою агреографів, агреометрів, під мікроскопом і на фотоелектроколориметрі. Оцінка агрегації на фотоелектроколориметрі розроблена у Львові. Принцип її полягає в тому, що оптична густина багатої на тромбоцити плазми падає паралельно агрегації. Вираховують індекс агрегації (ІАТ) і сумуючий індекс агрегації (СІАТ).

Підвищення індексів говорить про тромбогенний ризик.

 

Адгезія тромбоцитів (прилипання тромбоцитів до чужорідної поверхні) залежить від їх активації. Як чужорідну поверхню використовують скло, кетгут, скловату і підраховують тромбоцити до і після їх контакту з вказаними предметами.

У нормі адгезивність дорівнює 20-35 %. Підвищена адгезивність характеризує високу функціональну активність тромбоцитів.

 

ДОСЛІДЖЕННЯ ВТОРИННОГО ГЕМОСТАЗУ

 

Оцінка першої фази зсідання: час зсідання венозної крові за Лі-Уайтом: кров беруть у пробірки і засікають час зсідання при 37° С.

У нормі 5-7 хв. (в несиліконованому посуді). Скорочення вказує на гіпер-, здовження – на гіпокоагуляцію.

Можна визначати час зсідання капілярної крові (за Т.В.Сухарєвим) – нормальні величини 3-5 хв. Оцінка патологічних відхилень така ж.

 

 Каолін-кефаліновий тест (парціальний тромбопластиновий тест). Визначають час рекальцифікації плазми при додаванні каоліну (0,1 мл 0,5 % р-ну) і кефаліну (0,5 мл). Це дуже цінний, стандартизований тест для уяви про порушення коагуляції. Чутливий до змін активності внутрішнього механізму (фактора Х).

 

ОЦІНКА ДРУГОЇ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ

 

Визначення протромбінового часу і індексу. Найчастіше використовують метод Квіка цільної і розведеної плазми, а також капілярної крові. У нас в країні використовують активність тромбопластину 12-15 с. Протромбіновий індекс вираховують за формулою:

ПІ = А/ В %;

де:

А – протромбіновий час здорової людини;

В – протромбіновий час хворого.

Нормальні величини – в плазмі – 86-100 %, в крові – 80-103 %.

Для оцінки другої фази можна визначати фактор V і VІІ.

 

ОЦІНКА ТРЕТЬОЇ ФАЗИ ЗСІДАННЯ КРОВІ

 

Визначення кількості фібриногену в плазмі. Можна сухоповітряним методом за Р.А.Рутберг (2,0-4,0 г/л), але при цьому методі не осаджується заблокований фібрин. Для цього використовують методи осадження з додаванням гадючої отрути і за різницею результатів, одержаних обома методами, можна визначити кількість заблокованого фібрину:

Ф = Фг – Фр;

де:

Фг – кількість фібриногену, одержаного при осадженні з додаванням гадючої отрути;

Фр – кількість фібриногену, одержаного при осадженні методом Рутберг.

 

Тромбіновий час. Визначають час зсідання плазми при додаванні тромбіну. Час зсідання плазми залежить від активності тромбіну., а для 30 с тромбіну норма 28-32 с. Вкорочення часу Якщо використовують 15 с тромбін – норма 14-16 с говорить про гіпер-, здовження – гіпокоагуляцію.

 

 

 У практичній медицині часто використовують інструментальні методи дослідження, які можна поділити на три групи:

1)               кондуктометричні;

2)               механічні;

3)               електромеханічні.

 

Кондуктометричні методи дослідження грунтуються на визначенні електропровідності різних показників зсідання крові. З цією метою канадські вчені Rosenthal і Tobіas створили макет електровимірювального приладу з платиновими електродами. Є й інші кондуктометричні методи дослідження системи зсідання крові:

– електроретрактографія,

– коагулографія,

– біореографія.

Метод електроретрактографії запропонований для визначення ретракції і засідання крові (Л.Ф.Коблов, 1969) грунтується на дослідженні електропровідності крові під час коагуляції і стиску фібринового згустка, для чого створено багатоканальний електроретрактограф.

Цей прилад дає змогу реєструвати час зсідання крові, початок і характер ретракції кров’яного згустка, ретрактильну здатність тромбоцитів і гематокритне число.

Метод коагулоrpафії грунтується на вимірювані електропровідності крові, налитої у пробірку з електродами. При розшифруванні кривої визначають час початку і закінчення зсідання крові, щільність кров’яного згустка і фібринолітичну активність крові. На основі цього методу створено одноканальний чорнилопишучий прилад – коагулограф Н-333.

Метод біореографії грунтується також на вимірюванні електропровідності біологічних рідин, таких як кров, плазма, сироватка, шлунковий сік, сеча та ін. Перші дослідження електропровідності біологічних рідин виконав професор Г. Говор (Німеччина). На основі цього методу створено багатоканальний чорнилопишучий прилад біореограф, який має 24 канали запису.

 

До механічних методів дослідження системи зсідання крові і фібринолітичної системи належить метод розшифрування тромбоеластограм – тромботахографія і набір математичних інструментів (інтегратор, диференціатор і розрахункова лінійка), який використовують для розшифрування тромбоеластограм. До механічних методів належить також мікротромбоеластографія, що застосовується для дослідження мікропроб крові, взятої з пальця.

 

До електромеханічних методів належить тромбоеластографія, що являє собою метод безперервної графічної реєстрації процесу зсідання крові від моменту взяття її і виникнення перших ниток фібрину до ретракції згустка і фібринолізу.

 

 

Дослідження антикоагулянтної системи

 

Визначення толерантності плазми до гепарину. Метод оснований на тому, що після внесення до плазми гепарину коагуляційна активність міняється в залежності від стану коагулянтної і антикоагулянтної активності крові. Якщо після внесення гепарину час вкорочується – толерантність знижена і навпаки.

 Зниження толерантності говорить про зниження антитромбінової активності і ризик тромбофілії.

 

Визначення антитромбіну ІІІ

Найчастіше використовують метод Марбет і Вінтерштайн. Можна досліджувати в дефібринованій плазмі, сироватці. Субстратом завжди служить фібриноген. Визначають час зсідання фібриногену під впливом сироватки, яку одержали з плазми хворого при додаванні надлишку тромбіну. Час зсідання буде тим коротшим, чим нижча активність антитромбіну ІІІ. Активність антитромбіну ІІІ визначають за калібрувальною кривою з плазми здорових людей. Норма – 80-120 %. Існує радіоімунний і ферментні методи визначення антитромбіну ІІІ, але точніші є функціональні.

 

Методи оцінки посткоагуляційної фази

 

Визначення розчинних комплексів мономерів фібрину і продуктів деградації фібрину. Є якісні, паракоагуляційні проби – бета-нафтолова, етанолова і протамінсульфатна проби.

 Реакції проводять у стабілізованій плазмі з додаванням інгібіторів плазміну – 6 % р-н епсилон-амінокапронової кислоти для виключення внутрішньопробіркового синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.

 

Бета-нафтолова проба – до плазми додають 1/10 кількість (від загальної кількості плазми) 1 % розчину бета-нафтолу. Спостерігають утворення пластівців протягом 10 хв. – говорить про позитивну реакцію.

 

Етанолова проба – додають 1/15 кількість (від плазми) 50-градусного розчину етанолу. Протягом 10 хв. спостерігають утворення желеподібного згустку – позитивна реакція.

 

Протамін-сульфатна проба – до плазми додають 1/10 кількість 1 % розчину протаміну-сульфату. Протягом 10 хв. спостерігають, утворення пластівців – реакція позитивна.

Позитивні паракоагуляційні проби свідчать про тромбінемію, наявність в крові розчинних комплексів мономерів фібрину.

Якісне визначення продуктів деградації фібрину і розчинних комплексів мономерів фібрину за допомогою суспензії з убитим стафілококом (тест склеювання стафілококів). Визначають титр розчинних комплексів мономерів фібрину і ранніх продуктів деградації фібрину. Підвищення титру є ознакою синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. Всі продукти деградації фібрину: X, V, D, E мають антигенну структуру і можна визначати імунологічними методами (латекс-тест і ін.).

 

 

Дослідження фібринолізу

Підготувати водяний обігрівач з t 38 ˚С. Заповнену свіжою кров’ю експериментальної тварини пробірку (1 мл крові) поставити в нього. Через кожні 10 хв нахиляти пробірку, знімаючи з обігрівача. Критеріями початку фібринолізу буде зменшення згустку та забарвлення сироватки. Звернути увагу на ці критерії через 30 хв та 1 год після початку дослідження. Схематично зобразити виявлені зміни.

Етаноловий тест

У пробірку внести 0,1 мл розчину етанолу і 0,4 мл плазми. Струсити і поставити в штатив при t 37 ˚С на 10 хв. При наявності в плазмі продуктів фібринолізу твориться гель. У нормі проба негативна.

 

Протамінсульфатний тест

До 0,1 мл плазми додати 0,1 мл протамінсульфату, струсити і поставити в штатив. Через 10 хв визначити, чи утворився желеподібний згусток. У нормі – проба негативна.

Визначення міцності стінок капілярів

На ліве або праве плече на 5 хвилин накласти джгут. Через 5 хвилин після зняття джгута в крузі діаметром 5 см на верхній частині внутрішньої поверхні передпліччя підрахувати кількість петехій (дрібних крововиливів). Поява їх через проміжок часу менший 3-х хвилин і більше 10-ти вказує на понижену стійкість капілярів шкіри.

 

Основна функція системи гемостазу – підтримання рідкого стану крові в кровоносних судинах, а також зсідання крові при порушенні цілісності судин і тим самим припинення кровотечі, збереження об’єму і складу крові. До цієї системи належать клітини крові, переважно тромбоцити, судинна стінка, позасудинна тканина, біологічно активні речовини, судинно-тромбоцитарний гемостаз, фактори зсідання плазми крові та тканин (коагуляційний гемостаз), протизсідальна, фібринолітична і калікреїн-кінінова системи. Порушення будь-якої ланки приводить до патології гемостазу.

Класифікація порушень гемостазу. За етіологією порушення можуть бути спадкові та набуті. Виходячи з компонентів системи гемостазу, виділяють порушення судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу, а за зміною згортання – зниження і підвищення (гіпо- і гіперкоагуляція), яке може бути місцевим (тромбоз) і загальним (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові – ДВЗ-синдром).

Зниження зсідання кові проявляється підвищеною кровоточивістю, що виникає як довільно, так і при незначних травмах. Стани, які характеризуються підвищеною кровоточивістю називаються геморагічними діатезами. Вони можуть бути як набутими, так і спадковими.

У відповідності до основного механізму кровоточивості геморагічні діатези розділяють на три великі групи:

1.           обумовлені змінами тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура, тромбоцитопатії);

2.           зумовлені порушенням коагуляційного гемостазу (гемофілія А, В, С, хвороба Віллебранда, хвороба Стюарта-Прауера та інші);

3.      зумовлені ураженням судин (геморагічний васкуліт, геморагічна телеангіектазія, гемангіоми).

Порушення судинної ланки гемостазу або геморагічні вазопатії. В їх основі лежить ураження стінки судин, яке призводить до порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу і кровоточивості.

Виділяють декілька основних груп геморагічних вазопатій:

1. Імунокомплексні геморагічні вазопатії. До цієї групи захворювань відноситься геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Вони можуть спостерігатись при колагенозах, інфекційно-алергічних захворюваннях тощо.

2. Інфекційні геморагічні вазопатії. Вони є ускладненням важкого інфекційного процесу і спостерігаються при менінгококцемії, вірусних захворюваннях (кір, краснуха, грип), вірусних геморагічних гарячках, лептоспірозі, висипному тифі, віспі, чумі.

3. Метапластичні геморагічні вазопатії. Вони спостерігаються при різних злоякісних онкологічних захворюваннях.

4. Диспластичні геморагічні вазопатії, зумовлені неправильним розвитком сполучної тканини. Це гемангіоми. Утворення макрогемангіом і їх локалізація в життєво важливих органах небезпечні для життя. До цієї групи відносять хворобу Рандю-Ослера, синдроми Казабака-Меріта, Елерса-Данлоса, Луї-Бар, Гіпеля-Ліндау та інші.

5. Дистрофічні геморагічні вазопатії. Вони виникають при гіпо- та аівітамінозах (вітамінів С і Р), ендокринопатіях, дії променевої енергії на організм, старінні тканин і судин.

6. Невропатичні геморагічні вазопатії. Можуть виникнути при підвищеному емоційному навантаженні, при зміненому психоемоційному статусі (в релігійному екстазі люди плачуть кровавими слізьми).

Рахують, що найчастіше зустрічається хвороба Шенлейна-Геноха – алергічне захворювання, яке характеризується системним васкулітом і проявляється симетричними, частіше дрібноточковими крововиливами суглобів, болями в животі, ураженнями нирок. У рік діагностується 2-2,5 випадки захворювань на 10 000 дітей. Частіше хворіють хлопчики віком 6 місяців – 7 років.

Причина хвроби не встановлена, але є зв’язок розвитку захворювання з перенесеними гострими вірусними хворобами, бактеріальними інфекціями, профілактичними щепленнями, алергією, гельмінтозами. У багатьох хворих є вогнища хронічної інфекції.

Провідну роль у патогенезі відіграє імунокомплексне ураження судин. Не виключене безпосереднє пошкодження судинної стінки чужерідним агентом або якимось невідомим ендогенним фактором, що поступає з кишківника. У деяких дітей в основі патогенезу хвороби лежить імунодефіцитний стан, зокрема дефіцит С₂-комплементу. Підтвердженням імунокомплексного ураження судин є виявленя в місцях пошкодження IgA, IgM, IgG, фібриногену, С₃-комплементу. В крові великий рівень IgA і В-лімфоцитів з IgA.

При цьому зменшується продукція ендотелієм судинної стінки фактора Віллебранда – компонента VII фактора зсідання крові. Цей фактор накопичується у тромбоцитах і вивільняється при їх дегрануляції. Він потрібний для нормальної адгезії тромбоцитів до колагену стінки судин, без нього не формується тромбоцитарний тромб. Активується перекисне окислення фосфоліпідів мембран, що веде до надмірного синтезу і секреції простациклінів – сильних інгібіторів агрегації тромбоцитів. Порушується нейрогуморальна регуляція тонусу судин, що затруднює закупорку дрібних судин, тромбоцитарним тромбом.

 

Пошкодження стінок мікросудин комплексом антиген-антитіло, компонентами естеразної системи і комплементом

Клінічна картина включає декілька синдромів: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий. Зустрічається блискавична форма геморагічного васкуліту. Може вражатися центральна нервова система. Всі ці форми пов’язані з місцем крововиливу і з токсичним впливом.

Картина крові. Спостерігається помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, еозинофілія, збільшення ШОЕ. При розвитку ДВЗ синдрому (в 1/3 хворих) змінюється кількість тромбоцитів крові.

Порушення тромбоцитарної ланки гемостазу. Тромбоцитарно-судинний гемостаз порушується при кількісних і якісних змінах тромбоцитів – тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях.

Тромобцитопенія – зменшення вмісту тромбоцитів у крові порівняно з нормою (180-320 10⁹на 1 літр).

Етіологія. Виділяють первинні та вторинні спадкові і набуті форми тромбоцитопеній. При багатьох спадкових тромбоцитопеніях спостерігаються зміни різних функціональних властивостей тромбоцитів, що дає основу для віднесення їх до тромбоцитопатій. Описані поодинокі випадки тромбоцитопеній, пов’язаних з порушенням активності ферментів гліколізу або циклу Кребса, а також із спадковим порушенням утворення тромбоцитопоетинів.

Набуті форми тромбоцитопенії варто розділяти за генезом пошкодження мегакаріоцитарно-тромбоцитарного апарату на імунні (пов’язані зі зміною антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусів, лікарських засобів, антитромбоцитарних антитіл; бувають при хронічному лімфолейкозі, ідіопатичній тромбоцитопенії, несумісності тромбоцитарних антигенів матері і плода); зумовлені механічною травмою тромбоцитів (при спленомегалії, штучних клапанах серця, гемангіомах); зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній анемії, хімічному та радіаційному пошкодженні кісткового мозку); зумовлені заміщенням кісткового мозку пухлинною тканиною, соматичною мутацією (при хворобі Маркіафави-Мікелі); зумовлені підвищеним споживанням тромбоцитів (при тромбозі, ДВЗ-синдромі тощо) і нестачею вітаміну В₁₂ або фолієвої кислоти.

Патогенез. Виділяють чотири основні механізми розвитку тромбоцитопеній: зменшення продукції, посилене руйнування, підвищене споживання (тромбоутворення), перерозподіл тромбоцитів. Підвищене руйнування найчастіше зумовлює тромбоцитопенію.

Механізми порушень гемостазу при тромбоцитопеніях зумовлені порушенням функції тромбоцитів, а саме, ангіотрофічної, адгезивно-агрегаційної, здатності підтримувати спазм пошкоджених судин, участі  їх у згортанні крові та впливі на фібриноліз. Відповідно до цього виникають:

1)      підвищення проникності стінки мікросудин для еритроцитів та інших складових частин крові та ламкість судин у результаті їх дистрофії;

2)      зменшення адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів;

3)      порушення реакції вивільнення тромбоцитарних факторів зсідання крові, АДФ призводить до внутрішньочерепної кровотечі, що швидко розвивається і закінчується смертю пацієнта.

Картина крові і кісткового мозку. Дослідження проводять з метою встановлення можливої причини виникнення тромбоцитопенії. Мазок крові може дати необхідну діагностичну інформацію. Обстеження кісткового мозку покажуть, чи має місце інфільтрат (наприклад, карцинома), чи знижена кількість мегакаріоцитів (наприклад, гіпопластична анемія) та чи спостерігається підвищена кількість мегакаріоцитів, що вказує на надмірне руйнування тромбоцитів у периферичній крові (наприклад, тромбоцитопенічна пурпура невідомого походження).

Одна з найрозпоширеніших форм первинного геморагічного діатезу-ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. До неї відносять ті тромбоцитопенії, етіологія яких невідома і, які не є симптомами інших захворювань. Захворювання може розвиватися в будь-якому віці, навіть у грудних немовлят, хоча частіше буває в дітей 3-6 років. Після 14 років захворюваність серед дівчат і жінок в 2-3 рази більша, ніж у хлопчиків. Спостереження вказують на роль інфекційного фактора, особливо вірусної інфекції, що передує розвитку захворювання у дітей. У дорослих є зв’язок між розвитком захворювання і колагенозами.

Патогенез. У крові спостерігається тромбоцитопенія, в кістковому мозку – мегакаріоцитоз.

Тромбоцитопатія – порушення гемостазу, зумовлене якісною неповноцінністю і дисфункцією тромбоцитів при нормальному або зниженому рівні їх у крові. Це велика група розпоширених захворювань і синдромів, з якою пов’язана більшість геморагій петехіально-синячкового типу, менорагій неясного генезу, десневих і носових кровотеч, тривалих підтікань крові після видалення зубів, при порізах і т.д. Така кровоточивість при нерідко зниженому або нормальному вмісті тромбоцитів у крові та малозміненій коагулограмі завжди повинна наводити на думку про якісну неповноцінність тромбоцитів.

Серед спадкових геморагічних діатезів зареєстровані тромбоцитопатії займають перше місце за частотою – 36% загального числа хворих. Крім спадкових форм, в клінічній практиці часто зустрічаються вторинні дисфункції тромбоцитів.

Етіологія. Серед причин спадкових і вроджених форм тромбоцитопатії велике значення мають генетичні дефекти структури мембрани і біохімічного складу тромбоцитів (дефіцит тромбостеніну, фактора 3 тромбоцитів, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранних рецепторів для факторів V, VIII, XI та ін.). Серед набутих форм відіграють роль токсичні речовини (етанол), деякі лікарські засоби (ацетилсаліцилова кислота), іонізуюче випромінювання, ендогенні метаболіти (при уремії, цирозі печінки), дефіцит ціанкобаламіну, гормональні порушення (гіпотиреоз).

Патогенез. При тромбоцитопатії можна виділити два основні механізми – продукцію патологічно змінених тромбоцитів у кістковому мозку і деструкцію тромбоцитів у всіх відділах системи крові. Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу при тромбоцитопатії такі самі, як і при тромбоцитопенії, оскільки пов’язані з недостатністю функцій тромбоцитів.

В основі дефекту функціональної активності тромбоцитів при тромбастенії лежить відсутність комплексу глікопротеїнів ІІв і ІІІа їх мембрани, а звідси – нездатність кров’яних пластинок зв’язувати фібриноген, агрегувати один з одним, викликати ретракцію кров’яного згустка. Спадкові дефекти мембран – причина нездатності тромбоцитів реагувати та тромбоксан при атромбії або зв’язувати фактор Віллебранда, адгезувати до чужорідних поверхонь, колагену при аномалії Бернара-Сул’є. При різних варіантах спадкових тромбоцитопатій “з дефектом реакції вивільнення” виявлено дефіцити циклооксигенази, тромбоксан-синтетази тощо. При деяких спадкових тромбоцитопатіях виявлено дефіцит щільних гранул (хвороба Хержманського-Пудлака, синдром Ландольта), дефіцит білкових гранул (синдром “сірих” тромбоцитів) або їх компонентів, лізосом. У генезі підвищеної кровоточивості при всіх варіантах тромбоцитопатії основне значення має дефект утворення первинної гемостатичної пробки і взаємодія як самих тромбоцитів між собою, так і тромбоцитарної і плазменної ланок гемостазу.

У новонароджених порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу може спостерігатися при несумісності плода і матері за тромбоцитарними антигенами або при народженні дітей від матері, яка хвора на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, системний червоний вівчак або в якої видалена селезінка. Клінічні прояви спадкових тромбоцитопенічних пурпур (синдром Віскота-Олдріча, синдром Бернара-Сул’є, вроджена амегакаріоцитарна тромбоцитопенічна пурпура) теж проявляються в перші тижні після народження дитини. Зустрічаються випадки захворювань на тромбастенію Гланумана. Перші ознаки захворювань, які проявляються в новонароджених, вказують на значне порушення судинно- тромбоцитарної ланки гемостазу.

Діти до 14 років часто мають тромбоцитопенції після перенесеної гострої вірусної інфекції (через 4-6 тижнів), після медикаментозних препаратів, якими їх лікують. Значення діагностики тромбоцитопатій та тромбоцитопеній важливе в педіатрії, так як багато форм мають спадковий характер і перші ознаки захворювання проявляються в дитячому віці.

Дорослі. Синдром Мошкович (тромбогемолітична тромбоцитопенічна пурпура) в основному зустрічається в дорослих, частіше в жінок і характеризується поєднанням трьох основних синдромів (тромбоцитопенічна пурпура; гемолітична анемія; тромбоваскуліт у вигляді дифузного ураження дрібних судин – артерій, венул і капілярів – з утворенням гіалінових тромбів. Часто мають важкий перебіг у жінок (пов’язані з матковими кровотечами). Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу в цьому віці пов’язані із спадковими та набутими причинами.

Люди похилого віку. В зв’язку із збільшенням захворюванності людей у цьому віці на гемобластози, хронічні захворювання нирок, печінки, частим вживанням ліків – зростає кількість випадків порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу.

 Порушення коагуляційного гемостазу може бути зумовлене:

1)                           набутим або спадковим зменшенням або порушенням синтезу факторів зсідання крові плазми й тромбоцитів і калікреїн-кінінової системи;

2)                           пригніченням або підвищеним споживанням цих факторів;

3)                           збільшенням синтезу ендогенних антикоагулянтів;

4)                           активізацією фібринолітичної системи;

5)                           передозуванням антикоагулянтів, фібринолітичних і дефібринуючих препаратів.

До спадкових порушень згортання крові відносять хвороби, які часто зустрічаються, про які лікар повинен думати в першу чергу, рідкі форми (0,2-1,5% усіх коагулопатій) та дуже рідкісні форми (казуістичні – соті, тисячні та міліонні частки процента).

Серед усіх хворих зі спадковими коагулопатіями у 84-90% діагностують дві різновидності дефіциту фактора VIII-гемофілію А (70-78%) і хворобу Віллебранда (9-18%). Ще 6-13% пов’язані з дефіцитом фактора ІХ (гемофілія В). Дефіцит факторів VII, (диспротромбінемії), V (парагемофілія) зустрічається з частотою 0,3-0,5-1,5 %. Неоднозначні дані про частоту дефіциту фактора ХІ (гемофілія С) через нерівномірність його розподілу між різними групами (в окремих групах – 1-3 % від усіх коагулопатій, у других – 0 %). Дефіцит усіх інших факторів відноситься до рідкісних форм (протромбін, фактор ХІІ, фібриноген, та інші). Зустрічаються змішані форми дефіциту різних плазменних факторів, серед яких переважають комбінації VIII+V, IX+VII, II+VII, фактор Віллебранда+V (або ІХ).

Серед набутих коагулопатій переважають вторинні форми, які зумовлені комплексними порушеннями в згортальній системі крові. Ізольовані форми дефіциту окремих факторів зсідання зустрічаються рідко. Виключення складають випадки специфічної імунної інгібіції факторів згортання антитілами, а також вибіркової їх сорбції патологічними глікопротеїнами (наприклад, сорбції фактора Х амілоїдом).

Діагностика набутих коагулопатій полегшується розпізнаванням основного захворювання або впливу, яке призвело до розладу гемостазу .

Усі фактори, які зумовлюють порушення коагуляційного гемостазу, приводять до порушення однієї з трьох фаз зсідання крові і (або) ретракції згустка.

Причини порушення першої фази зсідання крові – утворення тромбопластину – є спадкові генетичні дефекти синтезу факторів VIII, IX, XІ, дефіцит яких спричинює розвиток відповідно гемофілії А, В, С та набуті – зниження продукції факторів ІХ, Х при патології печінки, утворення антитіл проти деяких факторів (VIII, IX) під час лейкозів, системних захворювань сполучної тканини, передозування

гепарину.

Патогенез гемофілій. Концентрація VIII і ІХ факторів у плазмі крові мала (1-2 мг і 0,3-0,4 мг на 100 мл), але при відсутності одного з них згортання крові в першу фазу по зовнішньому шляху активації різко сповільнюється або зовсім не виділяється. Одна з субодиниць VIII фактора людини має коагуляційну активність (VIII:К), інша – активність фактора, відсутнього при хворобі Віллебранда, яка визначає здатність тромбоцитів до агрегації з рістоцетином, а також необхідного для їх адгезії до пошкодженої судинної стінки (VIII, ФВ); дві субодиниці, від яких залежить антигенна активність двох перших субодиниць (VIII:КАГ і VIII:ФВАг). VIII:ФВ синтезується в ендотелії судин, VIII:К різко знижена. Ген, який кодує синтез обох білків, які мають відношення до коагуляції (VIII:К, VIII:КАг), локалізований в Х-хромосомі, а ген, який визначає VIII:ФВ –VIII – на 12-хромосомі і, можливо, є індуктором Х-хромосомного гена, що відповідає за синтез VІІІ:К. Зараз створено ДНК-зонд, який імітує характерну послідовність основ цього гену, який дозволяє з допомогою блот-гібридизації виявляти наявність гемофільного гену в клітинах крові людини і фібробластах навколоплідних вод. Це дає можливість виявляти жінок-носіїв гену, а також діагностувати гемофілію А в зародка після 8 тижнів життя.

Клінічна картина характеризується тривалими кровотечами після порушення цілісності шкірних покровів та слизових; схильністю до вогнищевих масивних крововиливів у підшкірну клітковину, м’язи, суглоби, внутрішні органи після мінімальних травм, ударів, спонтанними крововиливами.

Причини порушення другої фази зсідання крові – утворення тромбіну – пов’язане з захворюваннями печінки, порушенням обміну філохінонів (гіпо- і авітаміноз К; ентерит, механічна жовтяниця, дисбактеріоз, резекція тонкої кишки), зниженням синтезу факторів ІІ, V, VІІ. Спостерігається поява імунних інгібіторів факторів V, VІІ (при лікуванні стрептоміцину сульфатом), посилене виведення їх нирками, спадковий дефект синтезу або інактивація компонентами протизсідальної системи – антитромбінами, гепарином.

Патогенез: Дефіцит VІІ фактора характеризується подовженням протромбінового часу (зниження протромбінового індексу) при абсолютно нормальних показниках усіх інших коагуляційних тестів. Може передаватися аутосомно за неповним рецесивним типом або бути зумовлений патологією печінки антикоагулянтами непрямої дії, К-гіповітамінозом, амілоїдозом, нефротичним синдромом.

Дефіцит V фактора спадкується за аутосомно-домінантним типом з неповною експресивністю патологічного гену і за аутосомно-рецесивним геном, фактора ІІ – за аутосомним з повною пенетрантністю і проміжною експресією або неповним рецесивним.

Клінічна картина зв’язана із ступенем дефіциту факторів. Так для дефіциту VІІ фактора характерні мікроциркуляторно-гематомні кровотечі, тривалі та масивні кровотечі при травмах і операціях. Для дефіциту V фактора-петехії, екхімоз, носові і десневі кровотечі, мено- і метрорагії, шлунково-кишкові геморагії. Для дефіциту ІІ фактору характерна кровоточивість синечкового типу.

Причини порушення третьої фази зсідання крові – утворення фібрину – повязані із зменшенням синтезу фібриногену в легенях, печінці або при спадковій гіпо-, афібриногемії, дефіциті фібринстабілізуючого фактора (фХІІІ). Найчастіше порушення цієї фази є наслідком посилення фібринолізу в зв’язку з травмою легень, матки, підшлункової залози, опіком, шоком. Це зумовлено підвищеним надходженням у кров активаторів плазміногену (профібринолізу) – тканинних, бактеріальних фібринокіназ, лейко- та еритроцитарних активаторів, компонентів калекреїн-кінінової системи, системи комплементу, комплексів гепарину з фібриногеном, плазміногеном, адреналіном (забезпечують неферментативний фібриноліз).

Патогенез. Спадковий дефіцит ХІІІ фактора передається аутосомно за неповним рецесивним типом. Головними ланками патогенезу є хронічна крововтрата та її наслідки, а також морфологічні й функціональні зміни в місці крововиливів (суглоби, внутрішні органи, шкіра тощо).

У новонароджених спостерігаються кровотечі вже з перших днів життя. Так, при гемофілї А дуже небезпечні кровотечі з слизової оболонки гортані. Вони виникають у дітей при напруженні голосових зв’язок під час плачу, крику. Це небезпечно асфіксією, накопиченням крові та згустків у верхніх дихальних шляхах. Але, як правило, клінічні симптоми захворювання відсутні. Цей феномен намагаються пояснити коригуючою дією жіночого молока, яке містить тромбопластичні фактори. При спадковій недостатності ІІ фактора спостерігаються кровотечі з пупкової ранки. Дефіцит вітаміну К є основним механізмом, який визначає розвиток геморагічної хвороби новонароджених. У більшості здорових новонароджених дітей дефіциту вітаміну К немає. Але такі фактори, як недоношеність, переношеність, токсикоз вагітних, вживання мамою лікарських засобів (антибіотики, ацетилсаліцилова кислота, кумарин) можуть призвести до гіповітамінозу К. Частіше він відмічається в недоношених, так як гіповітаміноз К пов’язаний і з недостатньою білоксинтезуючою функцією печінки. Також у недоношених знижена активність інших, не зв’язаних з вітаміном К, плазменних факторів згортання. Клінічна картина характеризується появою геморагічного синдрому на 2-5 день життя. Найтиповішим симптомом є кишкова кровотеча – мелєна. При важких формах спостерігається кривава блювота. Можливі кровотечі з пупка, слизової оболонки носа, іноді маткові кровотечі.

Діти до 14 років. Перші симптоми гемофілії А проявляються до кінця 1-го року або на 2-3 життя. До 3 років захворювання має особливості – у дітей відсутні гемартрози. Одним з перших і характерних проявів гемофілій є кровотечі з слизової оболонки порожнини рота, які виникають при травмуванні різними іграшками і предметами, які діти часто беруть у рот. Іноді гемофілію діагностують під час щеплень. Зростає можливість травматизації в той час, коли діти починають вставати, ходити. Після трьох років, коли діти починають вести дуже активний спосіб життя з’являється один з найтиповіших симптомів гемофілії А – крововиливи в суглоби – гемартрози (частіше в колінний, ліктьовий, гомілковостопний). Діти астенічної статури, зниженої вгодованості, у них переважають процеси збудження над процесами гальмування. Кровотечі при всіх видах порушень коагуляційного гемостазу, але важчі прояви – у дівчат.

Підлітки, дорослі. Небезпека торкається вагітних жінок. При пологах спостерігаються значні кровотечі, які часто закінчуються летально. Зростає кількість випадків набутих коагулопатій.

У людей похилого віку із збільшенням онкологічних захворювань, захворювань печінки, нирок, серцево-судинних хвороб, великою кількістю ліків, які вживаються, часто спостерігаються коагулопатії.

 

Синдром дисемінованого внутрішньосудинноо зсідання крові (ДВЗ-синдром)

ДВЗ-синдром – найрозпровсюдженіший та потенціально небезпечний вид патології гемостазу, в основі якого лежить розсіяне згортання циркулюючої крові з утворенням множинних мікрозгустків і агрегатів клітин крові, які блокують кровообіг в органах і викликають у них глибокі дистрофічні зміни. Зразу за інтенсивним згортанням крові розвивається гіпокоагуляція, тромбоцитопенія та геморагії. Синдром неспецифічний і універсальний, так як виникає при різноманітних захворюваннях. Разом з тим важкість, розповсюдженість та швидкість розвитку ДВЗ-синдрому дуже різноманітні – від блискавичних смертельних форм до латентних і затяжних, від загального згортання крові в судинах до регіональних і органних тромбогеморагій.

Частота ДВЗ-синдрому при різних видах патології неоднорідна: при одних захворюваннях і впливах він виникає обов’язково і стає невід’ємною частиною патологічного процесу, при інших зустрічається рідше або частіше.

Перелік причин виникнення не відображає суті синдрому. А. Розповсюдженість його така велика, що важко назвати галузь практичної медицини, де він не зустрічається. В зв’язку з цим враховують механізм розвитку ДВЗ-синдрому для його класифікації.

Патогенез синдрому різноманітний, тому виділяють: 1) ДВЗ-синдром з переважанням прокоагулянтної ланки гемостазу; 2) ДВЗ-синдром з переважанням судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу; 3) ДВЗ-синдром з однаковою активністю прокоагулянтної та судинно-тромбоцитарної ланок.

ДВЗ-синдром з переважанням прокоагулянтної ланки гемостазу розвивається внаслідок масивного попадання в кровотік прокоагулянтів. У клініці – це потрапляння в кровоносне русло тромбопластичних речовин при передчасному відшаруванні плаценти, внутрішньоплідними водами, метастазуючому ракові, внутрішньосудинному гемолізі, масивній травмі. В експерименті – інфузія тромбіну, тканинного тромбопластину.

ДВЗ-синдром з переважною активністю судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу – це закономірний наслідок генералізованого ураження стінок судин і (або) первинного впливу на тромбоцити. Зустрічається при різних інфекційних, аутоалергічних захворюваннях, реакції відторгнення трансплантанту; зумовлені впливом ендотоксинів, комплексів антиген-антитіло, пошкодженням ендотелію судин. Ендотоксини можуть самі провокувати коагуляцію або викликати реакцію вивільнення тромбоцитів, або стимулювати «контактну» фазу, активуючи фактори згортання за рахунок ліпосахаридів бактеріальної стінки.

ДВЗ-синдром з однаковою активністю прокоагулянтної і судиннотромбоцитарної ланки супроводжує екстракорпоральний кровообіг, опіки, гострий лейкоз, хвороби крові (монолонові парапротеінемії, еритремії, тромбоцитемії), шок, синдром Гассера.

Патогенез. У розвитку ДВЗ-синдрому розрізняють чотири стадії, кожна з яких має свою клініко-лабораторну та морфологічні характеристики.

І стадія – гіперкоагуляція та внутрішньосудинна агрегація клітин, активація інших плазменних ферментних систем (наприклад, кінін-кініногенова, система комплементу) з розвитком згортання крові та формуванням блокади мікроциркуляторних шляхів у органах.

ІІ стадія – коагулопатія споживання. Для неї характерне зменшення кількості тромбоцитів внаслідок їх агрегації, зниження вмісту фібриногену, використаного на утворення фібрину, витрата інших плазмених факторів системи регуляції агрегатного стану крові. Ця стадія виникає на висоті гіперкоагуляції та прогресує до вираженої гіпокоагуляції .

ІІІ стадія – активація фібринолізу – забезпечуї повноцінне відновлення прохідності судин мікроциркуляторного русла шляхом лізису мікротромбів. Часто вона має генералізований характер, внаслідок чого лізуються не тільки мікрозгустки фібрину, але й пошкоджуються відновною або стадією залишкових проявів блокади судин. Для неї характерні дистрофічні та некротичні зміни в тканинах. Клінічні ознаки цієї стадії залежать від вираженості порушень мікроциркуляції та від ступеня пошкодження паренхіми та строми в тому чи іншому органі. При несприятливому перебігу синдрому ця стадія закінчується виздоровленям, при несприятливому – розвитком органної недостатності. Важливе значення в її виникненні мають особливості кровопостачання даного органу, наявність колатералій, атріовенозних анастомозів, шунтів.

Понття про «протеазний вибух». При більшості форм ДВЗ-синдрому ініціатором процесу згортання є тканинний тромбопластин (ІІІ). В комплексі з фактором VІІ він активує фактор Х по зовнішньому та внутрішньому механізму, тобто безпосередньо через фактор ІХ. Тканинний тромбопластин надходить у кровотік з пошкоджених тканин, ендотелію судин (з участю активованих тромбоцитів), макрофагів.

При деяких формах ДВЗ-синдромі важливішою є роль не тканинного тромбопластину, як пускового механізму, а контактної активації процесу згортання (екстракорпоральний кровообіг, гемодіаліз, штучні клапани серця ) і активації тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитемії, тромботична тромбоцитопенічна пурпура тощо).

Найважливіша патогенетична особливість ДВЗ-синдрому – активація не тільки системи згортання крові, а й інших плазменних протеолітичних систем – фібринолітичної, калікреїн-кінінової, комплементу. Через це склалася уява про «гуморальний протеазний вибух»., в результаті якого кровоносне русло хворого наповнюється великою кількістю продуктів білкового розпаду. Багато з них високотоксичні, дезорганізують судину стінку, погіршують порушення мікроциркуляції, сприяють кровоточивості та вторинно посилюють згортання крові (наприклад, продукти розщеплення високомолекулярного кініногену калікреїном) і агрегацію тромбоцитів або, навпаки, інгібують ці процеси (наприклад, кінцеві продукти фібринолізу). Все це веде до глибоких і різнонаправлених зсувів у системі гемостазу. Їх корекція має великі труднощі і неможлива за допомогою тільки одного препарату.

Уявлення про гострий ДВЗ-синдром як «протеолітичний вибух» стало основою для розроблення методів комплексної терапії цього синдрому з допомогою інгібіторів протеолізу та видалення з кровотоку активованих білкових комплексів і токсичних продуктів білкового розпаду (плазмаферез).

При розвитку ДВЗ-синдрому значно знижується рівень основного фізіологічного антикоагулянта-антритромбіну ІІІ у плазмі, який йде на інактивацію ферментних факторів згортання. Аналогічно використовуються компоненти фібринолітичної системи (плазміноген) і її активатори (прекалікреїн, високомолекулярний кініноген).

Кровоточивість при ДВЗ-синдромі порушенням як згортання крові (антикоагулянтна дія продуктів деградації фібриногену та інших продуктів протеолізу), споживання факторів VІІІ, V та інших), так і судинно-тромбоцитарного гемостазу – токсичним впливом продуктів протеолізу на судинну тінку, агрегацією та інтенсивним зменшенням з кровотоку повноцінних тромбоцитів, блокадою тромбоцитів, які залишилися, продуктами фібринолізу.

Патогенез і важкість ДВЗ-синдрому залежать від порушення мікроциркуляції в органах і ступеню їх дисфункції. Постійними супутниками ДВЗ-синдрому є шокова легеня, гостра ниркова або гепаторенальна недостатність. До органів-мішеней належить шлунок і кишківник, в яких виникають профузні кровотечі з високою (35-65 %) летальністю. Спостерігаються порушення мозкового кровообігу, враження наднирників і гіпофізу.

Новонароджені. Згідно даних статистики великих багатопрофільних клінічних центрів, генералізовані інфекції та септимеція займають перше місце серед причин ДВЗ-синдрому. На їх долю припадає більше 70 % усіх випадків цієї патології в період новонародженості (“злоякісна пурпура новонароджених”). Вважають, що у дітей ДВЗ-синдром зумовлений не настільки силою коагуляційного, наскільки слабкістю антикоагуляційного потенціалу, можливо вродженого генезу. Не випадково декомпенсація нормального гемостатичного потенціалу, як і інших гомеостатичних систем, вираженіша і спостерігається частіше в ранньому дитячому віці, особливо в новонароджених при обтяжливому фоні.

У новонароджених дітей є наступні умови, які сприяють розвитку ДВЗ-синдрому: 1) недорозвиток ретикулоендотеліальної системи через це не відбувається повного видалення проміжних продуктів коагуляції); 2) неадекватність васкуляризації на мікроциркуляторному рівні; 3) недостатній синтез печінкою факторів згортання, протизгортання і фібринолізу (фібриногена, вітамін-К-залежних факторів, антитромбіну ІІІ і плазміногену) внаслідок незрілості її білковосинтетичної функції.

Вважають, що в перші години життя всі діти мають легку форму внутрішньосудинного згортання крові. Факторами ризику виникнення ДВЗ-синдрому в новонароджених є токсикози вагітних, захворювання матері (вади серця, нефрит, важкі форми цукрового діабету), асфіксія, патологія пологів (обвиття пуповини навколо шийки, раннє відшарування плаценти, раннє відходження вод тощо). У патогенезі синдрому в цих дітей провідну роль відіграє гіпоксія та гіпоксемія. Оклюзія мікроциркуляторного русла приводить до недостатньої оксигенації тканин. У дітей, які народилися в асфікції, домінує гіперкоагуляція, а в новонароджених від матерів з пізнім токсикозом вагітних – гіпокоагуляція. Це пояснюється різною тривалістю впливів  факторів, що активують згортання крові: короткочасне – при асфіксії з розвитком І стадії ДВЗ, тривале – при токсикозі вагітних з переходом в коагулопатію споживання.

Часто розвивається ДВЗ-синдром при гемолітичній хворобі новонароджених, вроджених імунодефіцитних станах. Найбільш уразливими є легені.

Діти від 1 до 14 років. Найчастіші причини «запуску» ДВЗ-синдрому в дітей є ті ж стимули, що в дорослих: сепсис, зумовлений менінгококом, грамнегативними бактеріями, стафілококом, мікоплазмою, рикетсіями, вірусами, будь-які види шоку, опіки, травми, стани після операцій, особливо на паренхіматозних органах; захворювання печінки, нирок, легень та інших органів, що супроводжуються пошкодженням тканин; гострий внутрішньосудинний гемоліз, лейкози, пухлини; імуцнні та імунокомплексні захворювання; отруєння. Також до ДВЗ-синдрому може привести тривала вогнищева бактеріальна інфекція (хронічний гайморит, тонзіліт, мезотімпаніт, мієлонефрит тощо), яка перебігає з тканинною деструкцією, і будь-який додатковий вплив – бактеріальна вірусна інфекція в ділянці хронічного вогнища інфекція, може привести гемостаз в декомпенсований стан.

Дорослі. Особливої уваги заслуговує ДВЗ-синдром в акушерській патології. Переважно він розвивається внаслідок емболії навколішньоплідними водами, при передчасному відшаруванні плаценти, масивних крововтратах при пологах первинно некоагулопатичного генезу. Часто зустрічається дана патологія в клініці хірургічних та внутрішніх захворювань.

Люди похилого віку часто мають порушення обміну речовин (гіперглікемію, гіперліпідемію), які викликають ДВЗ-синдром. Часто синдром розвивається в онкологічних хворих, інфаркті міокарда, інсультах, кількість яких зростає з віком.