Гідраденіт
Гідраденіт – це запалення потових залоз. Типові місця виникнення гідраденіту – підпахвинні ділянки, промежина
Етіологія і патогенез. Гідраденіт викликається в основному золотистим стафілококом, що проникає через вивідну протоку потової залози. Провокуючими факторами щодо розвитку захворювання служать недотримання особистої гігієни, підвищена пітливість, забруднення шкіри, захворювання шкіри (дерматит, екзема).
У потовій залозі розвивається запальна інфільтрація тканин з подальшим гнійним розплавленням.
Гнійниковий гідраденіт лівої підпахвової ділянки.
І. Діагностика. 1. Скарги на виникнення запального інфільтрату в підпахвинній або паховій ділянці, на промежині, або наявність гнійного утвору у вищевказаних ділянках, підвищену температуру тіла.
2. Анамнез. В анамнезі є дерматити, підвищена пітливість, застосування депілюючих середників, механічне подразнення, авітаміноз.
3. Дані об’єктивного обстеження. На рівні розташування апокринових залоз виникає запальний інфільтрат у вигляді щільного, болючого, до 1,5 –
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.
Клінічні прояви і діагноз. При обстеженні хворих виявляється болюча припухлість – частіше в пахвовій, рідше в паховій або перианальній ділянках (місцях розташування апокринових потових залоз). З анамнезу вдається з’ясувати наявність провокуючих факторів: підвищеної пітливості, недотримання правил гігієни, застосування депіляторів, гоління волосся в пахвових западинах.
Захворювання починається гостро, з появи невеликого болючого вузлика, який збільшується в діаметрі до 1-
При огляді наголошується припухлість багряно-червоного кольору. При залученні до процесу декількох потових залоз вузли зливаються в щільний інфільтрат, який може займати всю пахвову западину. Одиночні вузли розташовуються поверхнево, спаяні з шкірою. Через 10-15 днів в центрі припухлості з’являється розм’якшення, визначається флюктуація, з інфільтрату, що розкрився, починає виділятися сметано-подібний гній. Після відходження гною наступає загоєння з формуванням рубця. Захворювання може рецидивувати.
При залученні до процесу навколишньої підшкірно-жирової клітковини може розвинутися флегмона, при залученні лімфатичних вузлів – лімфаденіт.
На відміну від фурункула виступаючий інфільтрат не має фолікулярної пустули і некротичного центру. Для пахвового лімфаденіту характерні глибоке розташування інфільтрату, збільшених лімфатичних вузлів, відсутність спаяності пухлино-подібного утвору з шкірою.
ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункулом. 2. Лімфаденітом. 3. Туберкульозом підпахвинних лімфовузлів. 4. Лімфогранулематозом.
ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Субпекторальна флегмона. 4. Сепсис.
IV. Тактика. В початковій стадії захворювання консервативна терапія проводиться в амбулаторних умовах. Лікування починається з туалету шкіри навколо запального процесу ( обробка 700 спиртом, 2% розчином саліцилового спирту, 5% розчином йоду, зголювання волосся ). Консервативна терапія включає антибіотикотерапію, фізіотерапію ( УФО, УВЧ, солюкс, електрофорез з антибіотиками. При утворенні гнійника, в амбулаторних умовах проводиться оперативне втручання з евакуацією гною та адекватним дренуванням. (Slide11)При розвитку вище перерахованих ускладнень хворий підлягає госпіталізації в хірургічний відділ.
Для лікування гідраденіту використовують антибіотики, сульфаніламіди тривалої дії. Проводять імунізацію стафілококовим анатоксином. У пахвовій западині збривають волосся, шкіру протирають спиртом, одеколоном, змащують 3% розчином діамантового зеленого. Застосовують фізіотерапію – УВЧ, УФ-опромінення.
При абсцедуванні гідраденіту проводять хірургічне лікування, розтин абсцесу, видалення гною. При тривалому безуспішному лікуванні гідраденіту і загрозі розвитку сепсису розтинають всю жирову клітковину в пахвовій западині, як при карбункулі.
V. Експертиза непрацездатності. Хворим на гідраденіт видається лист непрацездатності терміном до 10 днів.
VI. Реабілітація. Після розкриття гідраденіту призначаються фізіотерапевтичні процедури: УФО на післяопераційну рану, УВЧ, діодинамотерапію. Необхідною умовою попередження виникнення гідраденіту є дотримання умов особистої гігієни.
Мастит (mastitis) – запалення паренхіми та інтерстиціальної тканини молочної залози. Гострий мастит в основному зустрічається в перших 2 тижні післяпологового періоду у жінок, які годують молоком – післяпологовий (лактаційний) мастит, рідше – у жінок, що не мають лактації та дуже рідко – у вагітних. Частота розвитку післяпологового маститу коливається від 1,5 до 6% (по відношенню до числа пологів). Виникненню маститів сприяє зміна видового складу збудників гнійної інфекції, їх антигенних властивостей і антібіотико-резистентності. Зазвичай мастит розвивається в одній молочній залозі, двосторонній мастит зустрічається рідко.
Класифікація маститу
I. Набрякова форма.
II. Інфільтративна форма.
III. Гнійно-деструктивна форма.
1) абсцедуючий мастит;
2) флегмонозний мастит;
3) гангренозний мастит.
Етіологія і патогенез. Збудником мастита частіше є стафілокок у вигляді монокультури і в асоціаціях з кишковою паличкою і стрептококом, рідше – в ізольованому вигляді кишкова паличка або стрептокок, іноді зустрічаються протей, синьогнійна паличка, анаеробна флора, гриби. Виділяють також специфічні форми, що рідко зустрічаються, мастита – туберкульозний, сифілітичний. Джерелом інфекції є бактеріоносії і хворі із стертими формами гнійний-запальних захворювань, які оточують пацієнта. Першочергове значення у виникненні маститу має внутрішньолікарняна інфекція.
Гнійний лактаційний мастит
Вхідними вортами інфекції найчастіше є тріщини сосків. Можливе також і інтра-каналікулярне проникнення інфекції при годуванні грудьми або зціджуванні молока; рідше розповсюдження інфекції відбувається гематогенним і лімфогенним шляхами з ендогенних осередків інфекції. Наявність патогенних бактерій на шкірі і сосках матері, а також в ротовій порожнині дитини не завжди приводить до маститу. Сприяючими моментами для розвитку захворювання є ослаблення організму матері супутніми захворюваннями, зниження імунобіологічної реактивності організму, важко протікаючі пологи (особливо перші або крупним плодом), різні ускладнення пологів і післяпологового періоду (крововтрата, інфекція родових шляхів і ін.). Істотним чинником, сприяючим захворюванню, є порушення відтоку молока з розвитком його застою, що нерідко спостерігається у породіль у зв’язку з недостатністю молочних проток, неправильною будовою сосків і порушеннями функціональної діяльності молочної залози. При попаданні мікробів в розширені молочні протоки молоко згущується, стінки проток набрякають, що посилює застій молока і при пошкодженні епітелію проток сприяє проникненню мікробів в тканину залози.
Особливостями гнійного процесу в залозистих органах є слабко виражена здатність до його відмежування і майже необмежене розповсюдження із залученням до запалення все більшої кількості залозистої тканини. Це розповсюдження нерідко не зупиняється і при розтині вогнища, після чого утворюються все нові і нові абсцеси в паренхімі залози.
Запальний процес в залозі може обмежуватися запаленням молочних проток (галактофоріт), яке супроводжується виділенням молока з домішками гною, або запаленням залоз в ділянці ареоли (ареоліт). Під час переходу процесу на тканину і його розвитку можуть послідовно спостерігатися фази серозного і гнійного запалення, нерідко з вираженими деструктивними змінами. У фазі серозного запалення тканина залози просякнута серозною рідиною, навколо судин відмічається скупчення лейкоцитів. При прогресуванні запального процесу серозне просякання паренхіми молочної залози змінюється дифузною гнійною інфільтрацією з дрібними вогнищами гнійного розплавлення, які в подальшому
зливаються, утворюючи абсцеси. Останні внаслідок різкого стоншення між часточкових перегородок, обумовленого запальним процесом і збільшенням секреторного апарату під час лактації, можуть зливатися і прориватися в підшкірну клітковину або в ретромамарний простір.
Локалізація гнійників при маститі.
1 – підшкірний; 2 – інтрамамарний; 3 – ретромамарний; 4 – галактофоріт.
Найбільш часта локалізація гнійників – інтра-маммарна, субареолярна. При розташуванні абсцесу в часточках на задній поверхні залози він може розкриватися в клітковинний простір позаду неї з утворенням рідкісної форми – ретромамарного абсцесу. Іноді унаслідок залучення до запального процесу судин і їх тромбування наступає некроз окремих ділянок залози, розвивається гангренозна форма мастита.
У основі хронічного гнійного маститу лежить утворення дрібних абсцесів з вираженою індурацією навколишніх тканин. Розвивається він як наслідок неправильно проведеного лікування гострого маститу (нераціональне місцеве застосування антибіотиків шляхом повторних введень їх в запальний інфільтрат).
Розрізняють гострий і хронічний мастит. Запальним процесом може уражатися переважно паренхіма (паренхіматозний мастит) або інтерстицій молочної залози (інтерстиційний мастит). Проте розмежувати ці форми на підставі клінічних даних практично не є можливим, тим більше що найчастіше вони комбінуються один з одним.
Для практичних цілей найбільш прийнятною є клінічна класифікація гострого маститу з урахуванням перебігу запального процесу: серозний (початкова стадія), гострий інфільтративний і деструктивний – абсцедуючий, флегмонозний, гангренозний. У групі хронічних маститів розрізняють гнійну і негнійну форми.
Клінічні прояви і діагноз. Своєчасна діагностика початкових форм мастита і своєчасно розпочате лікування дозволяють в більшості випадків досягти зворотного розвитку процесу, попереджають його перехід в гнійну, деструктивну фазу.
Гострий запальний процес в молочній залозі необхідно диференціювати з гострим застоєм молока. У жінок після перших пологів застій молока зустрічається в 2 рази частіше. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості і напруги в залозі, яке поступово посилюється. Пухлиноподібний утвір відповідає контурам часточок молочної залози, він достатньо рухомий, з чіткими межами, горбистою поверхнею, безболісний. При натисканні на нього молоко виділяється вільно, зціджування безболісне. Після зціджування наступає полегшення. Загальний стан дещо погіршується, температура тіла, клінічні аналізи крові частіше залишаються нормальними. Гострий застій молока частіше буває двостороннім і розвивається в терміни припливу молока (на 3-5-й день після пологів).
Віддиференціювати початкові форми мастита від гострого застою молока не завжди легко, тому будь-яке набрякання молочних залоз, що протікає з підвищенням температури тіла, слід вважати серозною стадією мастита. Це дозволяє своєчасно розпочати лікування і попередити перехід процесу в гнійну фазу.
При проникненні гнійної мікрофлори застій молока через 2-4 дні переходить в запалення – серозна фаза мастита. Захворювання починається гостро, з ознобу, підвищення температури тіла, пітливості, слабкості, розбитості, різкого болю в залозі. Залоза збільшена, при пальпації болюча, інфільтрат визначається нечітко. Зціджування молока болюче і не приносить полегшення. У крові лейкоцитоз до 10,0-12,0- 109/л; ШОЕ до 20-30 мм/год. При несвоєчасно розпочатому лікуванні через 3-6 днів процес може перейти в інфільтративну фазу з вираженими клінічними ознаками запалення, важким загальним станом. Спостерігається підвищення температури тіла до 38-40 градусів. Пальпаторно пухлино-подібний утвір має чіткіші контури.
Запальний процес призводить до зміни кислотності молока у бік збільшення рН, що пов’язане з підвищенням активності лужної фосфатази. При мікроскопічному дослідженні клітинного складу секрету молочних залоз визначається велика кількість лейкоцитів.
Перехід початкових форм мастита в гнійну фазу запалення характеризується посиленням загальних і місцевих симптомів запалення. Температура тіла постійно висока або гектичного характеру. Інфільтрат в залозі збільшується, гіперемія шкіри наростає, з’являється флюктуація в одній з ділянок залози.
Вкрай важкий стан хворих спостерігається при гангренозній формі маститу: температура тіла підвищується до 40-41 °С, пульс – до 120-130 в хвилину, молочна залоза різко збільшена, шкіра набрякла, з міхурами, наповненими геморагічним вмістом, з ділянками некрозу. Набряклість розповсюджується на навколишні тканини. У крові – високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю лейкоцитів; у сечі з’являється білок.
Перебіг маститу може ускладнюватися лімфангітом, лімфаденітом і (рідко) сепсисом. Після розтину гнійників, особливо мимовільного, можуть утворюватися молочні нориці, які закриваються самостійно протягом тривалого часу.
Лікування початкових форм мастита консервативне, гнійних – оперативне. При появі ознак застою молока залозі надають піднесене положення за допомогою мобілізуючих пов’язок або ліфчика, які повинні підтримувати, але не здавлювати залозу. Для спорожнення залози відсмоктують молоко молоко-відсмоктувачем; годування грудьми не припиняють, обмежують прийом рідини, призначають окситоцин і но-шпу. При серозному і інфільтративному маститі застосовують антибіотики (напівсинтетичні пеніцилліни, аміноглікозіди, цефалоспорини, макроліди), сульфаніламіди (у поєднанні з антибіотиками), інфузійну терапію з введенням кровозамінних рідин, гемодезу, білкових препаратів, сольових розчинів; використовують також засоби, що підвищують захисні сили організму (γ-глобулін і ін.). Обов’язкове регулярне зціджування молока (для попередження застою в залозі). Зворотному розвитку процесу сприяють ретромамарні новокаїнові блокади з антибіотиками і протеолітичними ферментами: 70-80 мл 0,5% розчину новокаїну, 500 000 ЕД канаміцину і 10 міліграм трипсину або хімотрипсину. При серозній і інфільтративній формах мастита для прискорення зворотного розвитку процесу застосовують електричне поле УВЧ, УЗ, УФ-опромінення залози. Всі процедури проводять після спорожнення залози. При важкому перебігу маститу рекомендують придушення лактації комбінацією естрогену з андрогенами.
При гнійному маститі показана операція, яку виконують під наркозом; лише при невеликих поверхнево-розташованих гнійниках можна використовувати інфільтраційну анестезію, доповнену ретромамарною новокаїновою блокадою. Проводять широкі і достатньо глибокі розрізи молочної залози, видаляють всі некротизовані тканини і скупчення гною. Інтрамамарні гнійники розкривають радіальними розрізами. Гній видаляють, порожнину гнійника обстежують пальцем, розділяють перемички, промивають розчином перекису водню і осушують. Потім краї розрізу розводять гачками і при хорошому освітленні оглядають порожнину абсцесу, натискаючи на залозу. Якщо виявиться з’єднання гнійника з іншим глибоко розташованим абсцесом, то отвір, з якого поступає гній, розширюють корнцангом. Висікають і видаляють некротизовані тканини, пов’язані з тканиною залози, що звисають в порожнину абсцесу. За наявності декількохінтрамамарних абсцесів кожний з них розкривають окремим розрізом.
|
Розрізи, які застосовують при гнійномумаститі: 1 – радіальні; 2 – по Барденгейеру; 3 – параареолярний
|
Протоково-аспіраційне дренування ретромамарного абсцесу.
|
Ретро-маммарні і глибоко розташовані Істра-маммарні абсцеси розкривають з пів – овального розрізу по нижній перехідній складці. При цьому відшаровують залозу від великого грудного м’яза. Істра-маммарні гнійники розкривають ззаду, порожнину гнійника дренують, рану зашивають до дренажів. Такий метод розтину гнійників дозволяє уникнути перетину внутрішньо-долькових молочних проток, забезпечує хороші умови для відтоку гною і відходження некротичних тканин, дає добрий косметичний результат. При локалізованих формах гострого маститу і особливо при хронічному маститі можливі розрізи гнійного вогнища в межах здорових тканин і накладання “глухого шва” із залишенням тонкого дренажу для введення антибіотиків.
Лікування ран після розтину гнійника проводять з урахуванням фази ранового процесу. Застосування вторинних швів скорочує терміни лікування і покращує косметичні результати операції.
Профілактику маститу починають в жіночих консультаціях задовго до пологів. Основою профілактичних заходів є підвищення опірності організму вагітної жінки. Важливе місце займають санація ендогенних осередків інфекції, навчання жінок, особливо тих в яких пологи перші, правилам годування дитини грудьми, догляду за молочними залозами, загартування організму, імунізація стафілококовим анатоксином, УФ-опромінення тіла і т.д. Особливу увагу потрібно приділяти вагітним з групи високого ризику розвитку маститу (з маститом, гнійною інфекцією різної локалізації в анамнезі), а також з мастопатією, аномалією розвитку молочних залоз, соска, з ускладненнями вагітності.
У комплекс профілактичних заходів входять попередження пологового травматизму і крововтрати, знеболення пологів, боротьба із застоєм молока, обробка сосків до і після годування дитини грудьми, профілактика і своєчасне лікування тріщин сосків. З урахуванням значення внутрішньо-лікарняної інфекції в розвитку мастита, надзвичайно важливе місце відводять санітарно-епідеміологічному режиму стаціонарів з метою профілактики гнійних-запальних захворювань новонароджених і породіль. В першу чергу це своєчасне виявлення і санація бактеріоносіїв, ретельне виконання санітарно-гігієнічних вимог при догляді за породіллями, регулярне вологе прибирання, провітрювання палат, використання бактерицидних ламп і т.д.
Рекомендована література
Основна
1.Петров С.В. Общая хирургия: Учебник.- СПб. ПИТЕР,
2.Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М.: Медицина,
3.Загальна хірургія: підручник /М.Д.Желіба, С.Д.Хіміч, І.Д.Герич та ін.: за ред. професорів М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 448 с.
4.Інтернет, інтранет
Додаткова:
1.Горюков С.В., Ромашов Д.В. «Гнойная хирургия» Атлас. Москва 2001г., ст.. 9-21
2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 416 с.
