ГІГІЄНІЧНА ОЦІНКА УМОВ ПЕРЕБУВАННЯ ХВОРИХ ТА ГІГІЄНА ПРАЦІ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ.
ЛІКАРСЬКО-САНІТАРНИЙ НАГЛЯД ЗА ОРГАНІЗАЦІЄЮ ХАРЧУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ
Гігієнічні вимоги до планування, санітарно-технічного обладнання та режиму експлуатації окремих відділень лікувально-профілактичних закладів
Щодо режиму експлуатації підрозділів медичного стаціонару, то чільне місце з точки зору сприятливого впливу на ефективність лікування хворих та умови праці медичного персоналу займає дотримання оптимальних умов мікроклімату, які досягаються раціональним опаленням приміщень взимку та кондиціонуванням повітря влітку. Оптимальні температури повітря у палатах в зимовий та перехідний період повинні бути в межах 19 – 22 °С, відносна вологість повітря – 40 – 60 %, швидкість руху повітря в межах 0,05 – 0,1 м/с.
В палатах для новонароджених дітей, для післяопераційних хворих, опікових, при гарячці у інфекційних хворих температура повітря повинна бути дещо вищою – 22 – 25°С, а для хворих тиреотоксикозом – нижча – 18 – 12°С.
Велике значення для ефективного лікування хворих і роботи медичного персоналу має чистота повітря у палатах, операційних, перев’язних, маніпуляційних та інших приміщеннях. Допустима концентрація СО2 в лікарняних приміщеннях, як показника (індикатора) забруднення повітря продуктами життєдіяльності організму хворих та персоналу, які виділяються шкірою та при диханні людей, а також пилом, мікроорганізмами, повинна бути в межах 0,07 – 0,1%.
Розроблені та науково обґрунтовані також такі показники забруднення повітря лікарняних приміщень, як окиснюваність повітря (20 – 24 мг О2/ м3) та мікробне число (500 – 1000 на м3 в операційній, до 3500 на м3 – в палатах).
В операційних нормуються концентрації наркозних препаратів.
Істотне значення для лікарняних палат має сонячна інсоляція та її ультрафіолетова компонента, що забезпечується орієнтацією вікон більше 50 % кількості палат на південний схід та південь. Північна, північно-східна, північно-західна орієнтація палат допускається в географічних широтах України менше 50 %.
Природне освітлення палат повинне забезпечувати КПО не менше 1 %, світловий коефіцієнт 1:5 – 1:6, в процедурних, маніпуляційних, перев’язочних, операційних, відповідно, КПО 1,5 – 2 %, СК 1:3 – 1:5.
Штучне освітлення лампами розжарювання повинно бути не менше 30 лк в палатах, 100 – 150 лк в процедурних, , маніпуляційних, перев’язочних, 200 – 1000 лк в операційних.
Освітленість люмінесцентними лампами у перерахованих приміщеннях повинна бути в 2 рази вищою. Велике значення також має боротьба з шумом в палатах лікарень.
Санітарно-протиепідемічний режим, його мета, засоби забезпечення
Санітарно-протиепідемічний режим – це комплекс організаційних, санітарно-профілактичних, гігієнічних та протиепідемічних заходів, які направлені на попередження внутрішньо лікарняної інфекції. Санітарно-протиепідемічний режим включає вимоги до санітарного стану території, на якій розміщена лікарня, внутрішнього обладнання лікарні, освітлення, опалення, вентиляції, санітарного стану приміщень. Внутрішньо-лікарняна інфекція – це будь-яке інфекційне захворювання, яке поражає хворого в результаті його поступлення в лікарню або звернення за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника внаслідок його роботи в цьому закладі.
Внутрішньо-лікарняні інфекції є актуальною проблемою охорони здоров’я як в медичному, так і в соціальному і економічному аспектах. Вони можуть приводити до смерті, збільшують строки перебування пацієнтів в стаціонарі, відповідно збільшується вартість його лікування, приводять до інвалідності.
Серед факторів, які сприяють збільшенню розповсюдження внутрішньо-лікарняних інфекцій, необхідно відзначити наступні:
– впровадження нових (пошкоджуючи або проникаючих) діагностичних і лікувальних маніпуляцій;
– використання лікарських засобів, які пригнічують імунітет, або викликають привикання мікробів до антибіотиків;
– збільшення осіб похилого віку;
– збільшення ослаблених дітей, пацієнтів з невиліковними захворюваннями;
Способи передачі інфекції:
1. Контактний:
а. прямий (від джерела до господаря): педикульоз, сифіліс .
б. непрямий (через проміжний об’єкт: руки, предмети): кишкові інфекції: гепатит А, раневі інфекції
2. Повітряно-крапельний: тбц, вітряна віспа
3. Трансмісивний (при введенні ліків, крові, їжі, через живого переносника): гепатит В, А, малярія, ВІЛ-інфекція
В лікувальному закладі існує багато потенційних причин джерела інфекції: пацієнти, персонал, відвідувачі, апаратура, інструменти, білизна і т.д. Хворі можуть бути інфіковані патогенними факторами як із зовнішнього середовища, так і своїми власними у випадку ослабленого імунітету.
З цією метою крім контролю за дотриманням санітарно-гігієнічних вимог щодо приміщень, особистої гігієни важливо знати:
– своєчасне виявлення і санація носів патогенного стафілокока: один раз у квартал обов’язкове обстеження співробітників на носійство патогенного стафілокока у медпрацівників хірургічних відділень та пологового будинку, а при виникнення інфекції – по мірі необхідності;
– контроль за поступаючи ми хворими на виявлення в них педикульозу та протипедикульозної в них обробки (наказ № 410), теніозу, інфекційних захворювань, гепатиту тощо;
– заходи безпеки при СНІДі та протиепідемічний режим (наказ № 486), заходи профілактики зараження ВІЛ-інфекцією (наказ № 120);
– дотримання правил асептики і антисептики;
– достатня кількість дезинфікуючих розчинів, та їх ефективність;
– достатня професійна підготовка медперсоналу, і т.д.
Важливе значення у попередженні виникнення лікарняної інфекції має особиста гігієна медичного працівника.
Медичний працівник повинен бути зразком чистоти і акуратності. Він повинен дотримуватися правил особистої гігієни і гігієни одягу. Халат чистий, косинка (шапочка) закриває волосся. Халат повинен прикривати одяг, в ньому не виходити за межі лікарні. Тапочки шкіряні або гумові, зручні для санітарної обробки. Слідкувати за чистотою свого тіла (гігієнічний душ перед роботою. миття рук перед і після маніпуляцій, перед їдою, після відвідування туалету).
Гігієнічні вимоги до будівель, споруд та приміщень лікувальних установ
Будинки лікувальних закладів слід проектувати не вище дев’яти поверхів. Палатні відділення дитячих лікарень і корпусів (у тому числі палати для дітей до трьох років з матерями) слід розміщувати не вище п’ятого поверху будівлі, палати для дітей у віці до семи років і дитячі психіатричні відділення (палати) – не вище другого поверху.
Структура установи і планування його приміщень повинна виключати можливість перехрещування або дотику “чистих” і “брудних” технологічних потоків (при госпіталізації хворих і породіль, наданні медичної допомоги, проведення санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів).
При плануванні будинків не допускається розміщення під вікнами палат приміщень травматологічних пунктів, приймально-оглядових боксів, входів у приймальне відділення, тарних, завантажувальних, експедиційних та інших приміщень, до яких є під’їзд автомашин.
У цокольних поверхах будинків не допускається розміщувати палатні відділення для хворих, кабінети електросвеченія, пологових, операційних, рентгенівських кабінетів, процедурних і кабінетів лікарів, а також майстерень, складів отруйних, сильнодіючих, легкозаймистих і горючих рідин, прийомних відділень.
Обладнання є джерелом шуму і вібрації не допускається розміщувати поблизу палат для хворих, лікувально-діагностичних і процедурних кабінетів. Рівні звукового тиску, вібрації не повинні перевищувати допустимі рівні, встановлені санітарними правилами.
Операційні блоки можуть розміщуватися в ізольованому приміщенні, прибудові-блоці або ізольованих секціях у складі корпусу. При розміщенні операційного блоку поза інших лікувальних корпусів необхідно передбачити зручні утеплені переходи, що з’єднують операційний блок з іншими лікувально-діагностичними та клінічними підрозділами. Операційні для невідкладної хірургії розміщуються у складі приймальних відділень. Відділення в операційних блоках не повинні бути прохідними. Орієнтація вікон операційних повинна виключати південь, південний схід, південний захід.
Входи в операційні блоки – для персоналу повинні бути організовані через санпропускники, а для хворих – через шлюзи.
У стаціонарі передбачається наявність септичного і асептичного операційних блоків із суворим зонуванням внутрішніх приміщень (стерильна зона, зона суворого режиму, зона “брудних” приміщень).
При розміщенні операційних один над одним септичні операційні слід розміщувати вище асептичних або на верхніх поверхах корпусів терапевтичного профілю.
В операційних блоках санітарні пропускники для персоналу (чоловічий та жіночий) слід проектувати кожен у складі трьох суміжних приміщень: Перше приміщення, обладнане душем, санвузлом і дозатором з розчином антисептика. У даному приміщенні приходить персонал знімає спецодяг, в якій працював у відділенні, приймає душ і проводить гігієнічну обробку рук. У другому приміщенні, персонал одягає чисті хірургічні костюми, розкладені в осередках за розмірами, спеціальне взуття, бахіли і виходить із санпропускника. Після проведення операцій персонал повертається в санпропускник через третє приміщення, в якому встановлюються контейнери для збору використаної білизни (халатів, хірургічних костюмів, масок, шапочок, бахіл). Далі персонал проходить в перше приміщення, де при необхідності приймає душ, надіває спецодяг для роботи у відділенні і виходить з операційного блоку. Душові встановлюються з розрахунку 1 кабіна на 2 – 4 операційні.
Потоки в операційному блоці повинні бути розділені на:
– “Стерильний” – прохід хірургів, операційних сестер;
– “Чистий” – для доставки хворого, проходу анестезіологів, молодшого та технічного персоналу, чистої білизни, медикаментів;
– “Брудний” – видалення відходів, використаної білизни, перев’язувального матеріалу і т.д.
Потоки забезпечуються окремими ліфтами і не повинні перетинатися.
Відділення реанімації та анестезіології повинні складатися з 2 підрозділів: для хворих, що поступають із палатних відділень лікарні, і для хворих, що поступають поза приймальним відділенням.
Палатна секція має бути непрохідною. При вході в палатних секціях слід передбачити шлюз. Кількість ліжок в палатної секції визначається завданням на проектування. Площа палат лікувальних закладів слід приймати згідно з Додатком 1.
Місткість палат для дітей старше 1 року і дорослих повинна бути не більше 4 ліжок. Місткість палат для дітей до 1 року, а також у обсерваційному акушерському відділенні повинна бути не більше ніж на 2 ліжка.
У дитячих відділеннях для дітей до 1 року слід передбачити відсіки на 8 ліжок.
У відділенні для новонароджених слід передбачити відсіки не більше ніж на 20 ліжок.
Допускається розміщувати палати новонароджених між палатами породіль. У цьому випадку перед входом в палату новонароджених слід передбачати шлюз.
У відділеннях з двома палатними секціями передбачається не менше 2 процедурних. У палатних секціях для дітей старше 1 року слід передбачати 2 ванни у ванній кімнаті, для дітей до 1 року ванни слід передбачати в палатах або приміщенні чергової медичної сестри.
Архітектурно-планувальні рішення денного стаціонару та його кабінетів і приміщень повинні забезпечувати оптимальні санітарно-гігієнічні та протиепідемічні режими та умови перебування хворих і обслуговуючого персоналу.
Структура денних стаціонарів і планування їх приміщень повинні виключати можливість перетину “чистих” і “брудних” потоків.
Місткість палат денного перебування повинна бути не більше 4-х ліжок.
Входи для хворих стаціонарів і відвідувачів поліклінічного відділення, денних стаціонарів у відділення відновного лікування повинні бути окремими.
Встановлення та експлуатацію апаратури є джерелом електромагнітних полів (ЕМП) проводити відповідно до санітарних правил, які стосуються електромагнітних полів у виробничих умовах.
У складі солярію, призначеного для штучного ультрафіолетового опромінення людей, слід передбачати роздягальні і душові. При солярії організуються пост медичної сестри (оператора).
Фізіотерапевтична апаратура встановлюється в ізольованих кабінах, каркаси яких виконуються з пластмасових або дерев’яних стійок або з металевих (нікельованих) труб, вільних від заземлення (ізоляція від стін і підлоги).
У кабіні допускається розміщення не більше одного апарату. Кабіна повинна мати такі розміри: висота стійок –
Апарати для проведення УВЧ і НВЧ-терапії з дистанційним, в тому числі і з універсальним розташуванням конденсаторних пластин випромінювачів (“Екран 1”, “Екран 2”, “Імпульс 3”, “Хвиля 2”, “Луч 58” та ін) вимагають організації спеціально виділених приміщень або кабін, екранованих тканиною з мікродроту.
Лазерні установки 3 та 4 класу небезпеки повинні розміщуватися в окремих приміщеннях. Стіни повинні виготовлятися з негорючих матеріалів з матовою поверхнею. Двері приміщень повинні закриватися на внутрішні замки з блокуючими пристроями, що виключають доступ в приміщення під час роботи лазерів. На дверях повинен бути знак лазерної небезпеки і автоматично включається світлове табло “Небезпечно, працює лазер!”. Лазерні установки 1 і 2 класу небезпеки дозволяється розміщувати в загальних приміщеннях.
У лікувальних закладах слід передбачати центральні стерилізаційні відділення (ЦСО) площа і склад яких визначається кількістю ліжок обслуговуючих стаціонарів у відповідності з нормативними документами.
Всі приміщення ЦСО повинні бути розділені на дві зони – нестерильну і стерильну. До стерильної зони відносяться: стерильна половина стерилізаційної – автоклавної, склад стерильних матеріалів, експедиція. Всі інші приміщення відносяться до нестерильного зоні. Вхід до приміщення стерильної зони допускається тільки через санпропускник.
Вимоги до внутрішнього оздоблення приміщень
Поверхня стін, підлог і стель приміщень повинна бути гладкою, легкодоступною для вологого прибирання і стійкою при використанні миючими і дезінфікуючих засобів, дозволених до застосування в установленому порядку.
Стіни палат, кабінетів лікарів, холів, вестибюлів, їдалень, фізіотерапевтичних та інших лікувально-діагностичних кабінетів з сухим режимом рекомендується фарбувати силікатними фарбами (при необхідності – в поєднанні з олійними фарбами). Для фарбування стель може застосовуватися вапняна або водоемульсійна побілка. Підлоги повинні мати підвищеними теплоізоляційними властивостями (паркет, паркетна дошка, дерев’яні підлоги, пофарбовані масляною фарбою, лінолеум). У вестибюлях підлоги повинні бути стійкі до механічного впливу (мармурова крихта, мармур, мозаїчні підлоги і т.д.).
У приміщеннях з вологим режимом роботи і піддаються вологій поточної дезінфекції (операційні, перев’язочні, пологові, передопераційні, наркозні, процедурні та ін аналогічні приміщення, а також ванні, душові, санітарні вузли, клізмові, приміщення для зберігання і розбору брудної білизни і ін ) стіни слід облицьовувати глазурованою плиткою і / або іншими вологостійкими матеріалами на висоту приміщення. Для покриття підлоги слід застосовувати водонепроникні матеріали.
Покриття підлоги в лікувальних установах не повинні мати дефектів (щілин, тріщин, дірок і ін), повинні бути гладкими, щільно пригнаними до основи, бути стійкими до дії миючих і дезінфікуючих засобів. При використанні лінолеумних покриттів краю лінолеуму біля стін повинні бути підведені під плінтуса, які повинні бути щільно закріплені між стіною і підлогою. Шви, що примикають один до одного листів лінолеуму, повинні бути ретельно припаяний.
Стелі в приміщеннях з вологим режимом повинні фарбуватись водостійкими фарбами або виконуватися іншими вологостійкими матеріалами.
У місцях встановлення раковин і інших санітарних приладів, а також обладнання, експлуатація якого пов’язана з можливим зволоженням стін і перегородок, слід передбачати обробку останніх глазурованою плиткою або іншими вологостійкими матеріалами на висоту
Вимоги до водопостачання і каналізації
Всі діючі лікувальні установи, в тому числі і денні стаціонари, повинні бути обладнані водопроводом, каналізацією, централізованим гарячим водопостачанням. Якість води для господарсько-питного призначення повинно відповідати вимогам санітарних правил.
У кожному лікувальному закладі розробляється і затверджується система збору, тимчасового зберігання та видалення відходів різних класів небезпеки відповідно до вимог діючих нормативних документів, у зв’язку з чим установа повинна бути забезпечене необхідною кількістю технологічного обладнання (стійок-візків, транспортних внутрішньокорпусних візків, герметизаторів та ін .), одноразової пакувальної тари і транспортних контейнерів.
Очищення і знезараження стічних вод від лікувальних установ, повинна здійснюватися на загальноміських або інших каналізаційних очисних спорудах, що гарантують ефективну очистку і знезараження стічних вод. При відсутності загальноміських або інших очисних споруд, стічні води лікувальних установ повинні піддаватися повної біологічної очистки та знезараження на локальних спорудах.
Стічні води інфекційних і туберкульозних лікувальних установ (відділень) перед скиданням в зовнішню каналізацію повинні бути знезаражені.
Для знову споруджуваних і реконструйованих лікувальних установ на випадок виходу з ладу або проведення профілактичного ремонту системи гарячого водопостачання, має бути передбачено резервне гаряче водопостачання. Для існуючих установ – в якості резервного джерела встановлюються електроводонагревательние пристрої безперервної дії в санпропускниках, передопераційних і пологових залах, процедурних, перев’язочних, відділеннях новонароджених і дітей до 1 року, ванних, санітарних кімнатах, мийних, буфетах, буфетах-роздавальних, харчоблоках та інших функціональних приміщеннях, що вимагають дотримання особливого протиепідемічного режиму.
У палатах для хворих (у тому числі в дитячих палатах та палатах новонароджених), лікарських кабінетах, кімнатах і кабінетах персоналу, в туалетах, у шлюзах боксів та напівбоксів, в материнських кімнатах при дитячих відділеннях, процедурних, перев’язочних та допоміжних приміщеннях повинні бути встановлені умивальники з підведенням гарячої та холодної води, обладнані змішувачами. Температура гарячої води в розводящої мережі дитячих і психіатричних палат не повинна перевищувати 37 ° С.
Передопераційні, перев’язочні, пологові зали, реанімаційні, процедурні кабінети, посади медсестер при палатах новонароджених та інші приміщення, що вимагають дотримання особливого режиму і чистоти рук обслуговуючого медперсоналу, слід обладнати умивальниками з установкою ліктьових кранів зі змішувачами, а також дозаторами (ліктьовими) з рідким ( антисептичним) милом і розчинами антисептиків.
В інфекційних, туберкульозних, шкірно-венерологічних, гнійно-септичних, опікових, гематологічних відділеннях, клініко-діагностичних та бактеріологічних лабораторіях необхідно встановлювати умивальники з ліктьовими кранами та дозатори з рідким (антисептичним) милом і розчинами антисептиків в шлюзах боксів, напівбоксів і санвузлах для персоналу .
Всі санвузли забезпечуються одноразовими паперовими або електрорушниками і педальними спусками для змивних бачків.
Вимоги до інвентарю та технологічного обладнання
У палатах кількість лікарняних ліжок має бути встановлено у суворій відповідності з гігієнічними нормативами, але не більше 4 ліжок. Ліжка в палатах слід розміщувати рядами паралельно стінам з вікнами. Відстань від ліжок до стін з вікнами має бути не менше
Відстань між сторонами ліжок має бути не менше
У палатах повинні бути встановлені тумбочки і стільці за кількістю ліжок.
Кожне відділення має бути оснащено засобами малої механізації (каталками, кріслами-каталками, візками для транспортування ліків, білизни, їжі, відходів тощо) в необхідній кількості в залежності від ліжкової місткості і профілю відділення.
Комори для зберігання білизни у відділеннях обладнуються полицями з гігієнічним покриттям, доступним для вологого прибирання і дезінфекції. Загальні білизняні обладнуються стелажами, а також столами для добірки і сортування білизни, а при необхідності, прийомними люками для білизни з пандусами або підйомними механізмами.
Для знезаражування повітря і поверхонь приміщень у лікувальних закладах повинна застосовуватися ультрафіолетове бактерицидну випромінювання з використанням бактерицидних опромінювачів, дозволених до застосування в установленому порядку.
Методи застосування ультрафіолетового випромінювання бактерицидної, правила експлуатації та безпеки бактерицидних установок (опромінювачів) повинні відповідати гігієнічним вимогам та інструкціям щодо застосування ультрафіолетових променів.
Гігієнічні вимоги до умов праці медичного персоналу
В основних функціональних, виробничих приміщеннях і на робочих місцях обслуговуючого медичного й іншого персоналу повинні бути забезпечені гігієнічні нормативи: мікрокліматичних параметрів і повітряного середовища (температура, вологість, швидкість руху повітря, хімічний і бактеріологічний склад) і ін
Розстановка медичного та технічного обладнання, його експлуатація повинні проводитись відповідно до правил охорони праці та можливістю його обробки.
В операційних, пологових блоках не допускається застосування наркозних та інших апаратів без обладнання з видалення і поглинанню надходять в повітряний простір з повітрям, що видихається парів речовин і засобів для інгаляційного наркозу за допомогою відвідних шлангів (воздухоотсосов) або поглинаючих фільтрів з активованим вугіллям.
Не допускається використання наркозних і дихальних апаратів з порушеною герметизацією системи подачі газів.
У процедурних, аерозольно-інгаляційних кабінетах, перев’язувальних та стерилізаційних відділеннях повинні бути передбачені витяжні шафи для виконання маніпуляцій, пов’язаних із застосуванням високоактивних медикаментів, з обладнаної раковиною і зливом в каналізацію.
Санітарно-побутові приміщення для персоналу лікувальних установ повинні бути обладнані з дотриманням таких вимог:
а) кількість шаф у гардеробних слід приймати рівним 100% списочного складу персоналу;
б) площа гардеробних вуличного одягу слід приймати з розрахунку не менше
в) площа гардеробних для домашнього і робочого одягу персоналу варто приймати з розрахунку не менше
г) для працюючих жінок повинні бути передбачені приміщення (кімнати) особистої гігієни жінок, що мають у своєму складі процедурні кабіни, обладнані гігієнічними душами з гнучкими шлангами і змішувачами гарячої і холодної води. Розмір процедурної кабіни повинен бути не менше 1,8 х
Для забезпечення персоналу гарячим харчуванням у лікувальних закладах мають бути передбачені їдальні або буфети (залежно від кількості працюючих). Кількість посадочних місць в їдальнях або буфетах слід передбачати з розрахунку 10 – 12 місць на 100 працюючих.
У кожному структурному підрозділі повинні бути передбачені кімнати для персоналу площею не менше
Персонал лікувальних закладів мусить проходити попередні при вступі на роботу і періодичні медичні огляди і профілактичні щеплення у відповідності до законодавства
Санітарне утримання приміщень, обладнання, інвентарю
Всі приміщення, обладнання, медичний і інший інвентар повинні утримуватися в чистоті. Вологе прибирання приміщень (обробка підлог, меблів, обладнання, підвіконь, дверей) повинна здійснюватися не менш 2-х разів на добу, з використанням миючих і дезинфікуючих засобів, дозволених до використання в установленому порядку.
Миття шибок повинно проводитися не рідше 1 разу на місяць зсередини і не рідше 1 разу на 3 місяці зовні (навесні, влітку, восени).
Прибиральний інвентар (відра, тази, ганчір’я, швабри та ін) повинен мати чітке маркування із зазначенням приміщень і видів збиральних робіт, використовуватися суворо за призначенням, оброблятися і зберігатися у виділеному приміщенні.
Генеральне прибирання приміщень палатних відділень та інших функціональних приміщень і кабінетів повинна проводитися за графіком не рідше 1 разу на місяць, з обробкою стін, підлог, устаткування, інвентарю, світильників.
Генеральне прибирання (миття та дезінфекція) операційного блоку, перев’язочних, пологових залів, процедурних, маніпуляційних, стерилізаційних, проводиться один раз на тиждень з обробкою і дезінфекцією обладнання, меблів, інвентарю.
В основних приміщеннях лікувальних установ слід щорічно проводити косметичний ремонт приміщень. Усунення поточних дефектів (ліквідація протікання на стелях і стінах, слідів вогкості, цвілі, закладення тріщин, щілин, вибоїн, відновлення відшарувалася облицювальної плитки, дефектів підлогових покриттів тощо) повинно відбутися негайно.
У період проведення поточного або капітального ремонту функціонування приміщень повинно бути припинено.
У лікувальних установ не повинно бути синантропних членистоногих, щурів і мишоподібних гризунів. Проведення профілактичної обробки (дезінфекції, дезінсекції, дератизації) приміщень проти синантропних членистоногих, щурів і мишоподібних гризунів має здійснюватися відповідно до санітарних правил організаціями акредитованими на даний вид діяльності.
Вироби медичного призначення багаторазового застосування, які в процесі експлуатації можуть спричинити пошкодження шкіри, слизової оболонки, стикатися з ранової поверхнею, контактувати з кров’ю або ін’єкційними препаратами підлягають дезінфекції, передстерилізаційного очищення та стерилізації.
Передстерилізаційна очищення та стерилізація виробів медичного призначення проводиться в центральне стерилізаційне відділення лікувального закладу.
Зміна білизни хворим повинна проводитися в міру забруднення, регулярно, але не рідше 1 разу на 7 днів. Забруднена виділеннями хворих білизна підлягає заміні негайно. Зміну постільної білизни породіллям слід проводити 1 раз на 3 дні, натільної білизни та рушників – щодня, підкладних серветок – за потребою. Перед поверненням пацієнта в палату після операції виробляється обов’язкова зміна білизни. Зміна білизни хворим після операцій повинна проводитися систематично до припинення виділень з ран.
В операційних, акушерських стаціонарах (пологових блоках та інших приміщеннях з асептичним режимом, а також у палатах для новонароджених) повинне застосовуватися стерильне білизну.
Вимоги до правил особистої гігієни хворих, медичного та обслуговуючого персоналу лікувального закладу
При надходженні до лікувального закладу хворі (за винятком мають медичні протипоказання) проходять спеціальну санітарну обробку в приймальному відділенні включає: прийняття душу або ванни, стрижку нігтів та інші процедури при необхідності, в залежності від результатів огляду. Кожному хворому видається мило і рушник. Після спеціальної санітарної обробки хворому видається комплект чистого натільної білизни, піжаму, тапочки. Особистий одяг і взуття віддається на зберігання у спеціальній тарі з вішалками (поліетиленові мішки, чохли з цупкої тканини і т.д.) або передається на зберігання його родичам (знайомим). Допускається перебування хворих у стаціонарах в домашньому одязі. Особистий одяг хворих на інфекційні захворювання повинна піддаватися камерної дезінфекції в установленому порядку.
У відділенні хворому виділяють склянку (чашку, кружку), при необхідності – поїльник, плювальниця, підкладне судно, а також надається право взяти в палату предмети особистої гігієни.
Гігієнічна обробка хворих повинна здійснюватися не рідше 1 разу на 7 днів з відміткою в історії хвороби (при відсутності медичних протипоказань). Гігієнічний догляд за важкохворими (умивання, протирання шкіри обличчя, частин тіла, полоскання порожнини рота і т.д.) проводиться вранці, а також після прийому їжі і при забрудненні тіла. Періодично повинні бути організовані стрижка та гоління хворих.
Медичний персонал лікувальних закладів мусить бути забезпечений комплектами змінного одягу: халатами, шапочками або косинками, масками, змінним взуттям (тапочками) у кількості, що забезпечує щоденну зміну одягу. Зберігання її слід здійснювати в індивідуальних шафах. В наявності постійно повинен бути комплект санітарного одягу для екстреної її заміни у разі забруднення. Верхній одяг зберігається в гардеробі для персоналу.
Прання одягу повинна здійснюватися централізовано і окремо від білизни хворих.
Зміна одягу в установах хірургічного та акушерського профілю здійснюється щоденно та у міру забруднення. В установах терапевтичного профілю – 2 рази на тиждень і в міру забруднення. Змінне взуття персоналу операційних, пологових блоків, реанімаційних, перев’язувальних, процедурних і відділень новонароджених має бути з нетканого матеріалу, доступного для дезінфекції.
Не медичний персонал, що виконує роботу (в т.ч. тимчасову) у підрозділах лікувальних установ, повинен мати змінний одяг і взуття.
Змінний одяг і взуття повинна бути передбачена також і для медичного персоналу інших підрозділів, надає консультативну та іншу допомогу.
Знаходження в медичній одязі і взуття за межами лікувального або родопомічної установи не допускається.
Студенти, які займаються в операційних блоках, відділеннях допомоги при пологах, інфекційних, фтизіатричних, шкірно-венерологічному повинні бути забезпечені змінної одягом лікувального закладу.
Лікарі, медичні сестри, акушерки зобов’язані мити і дезінфікувати руки перед оглядом кожного хворого (породіллі, породіллі) або виконанням процедур, а також після виконання “брудних процедур” (прибирання приміщень, зміни білизни хворим, відвідування туалету і т.д.).
З метою попередження різних захворювань, пов’язаних з медичними маніпуляціями, персонал зобов’язаний:
– Використаний медичний інструментарій відразу після закінчення маніпуляції або процедури занурювати в ємність з дезинфікуючим розчином;
– При забрудненні рук кров’ю, сироваткою, виділеннями ретельно протирати їх тампоном, змоченим шкірним антисептиком після чого мити проточною водою з милом. Рукавички обробляти серветкою, змоченою дезинфектантом, потім мити проточною водою, знімати їх і руки мити і обробляти шкірним антисептиком;
– При попаданні біологічної рідини пацієнта на слизові ротоглотки, негайно рот і горло прополоскати 70% спітром або 0,05% розчином марганцевокислого калію; при попаданні біологічних рідин в очі промити їх розчином марганцевокислого калію у воді в співвідношенні 1:10000.
– При уколах і порізах вимити руки, не знімаючи рукавичок, проточною водою з милом, зняти печатки, видавити з ранки кров, вимити руки з милом і обробити ранку 5% спиртовою настоянкою йоду;
– При наявності на руках мікротравм, подряпин, саден, заклеювати пошкоджені місця лейкопластиром;
– Для догляду за шкірою рук використовувати пом’якшують і захисні креми, що забезпечують еластичність і міцність шкіри.
Здоров’я пацієнтів як кінцевий результат діяльності медичних працівників перш за все визначається умовами праці та станом здоров’я самих медпрацівників. Останніми роками кількість професійних захворювань серед працівників галузі охорони здоров’я України зростає. Так, якщо в 1993–1997 рр. кількість професійних захворювань коливалася в межах 25–40 випадків на рік, а рівень на 10000 працюючих був у межах 0,17–0,27, то в 2001 році було зареєстровано 74 випадки (рівень – 0,54), в 2002 – 79 (0,58), 2003 – 98 (0,72), в 2004 – 103 (0,76), в 2005 – 99 (0,73) [1].
У структурі професійних захворювань у працівників охорони здоров’я перше місце (73,1 %) займає туберкульоз органів дихання і останніми роками простежується стійка тенденція до збільшення кількості випадків на це захворювання.
На другому місці – алергічні захворювання – 9,0 % (бронхіальна астма, астматичний бронхіт, алергози, алергія медикаментозна тощо). Третє місце посідають захворювання шкіри – контактні дерматити і екзема – (3,0 %). Звертають увагу зростання випадків сироваткового гепатиту – щороку реєструється 1 – 3 випадки цієї хвороби. Досить великою є група «інших» професійних захворювань, які реєструються в поодиноких випадках, але серед них зустрічаються такі важкі захворювання, як рак легенів, лімфолейкоз, токсична нефропатія, гепатит інфекційний, цироз печінки, бруцельоз, отруєння хімічними речовинами, захворювання опорно-рухового апарату тощо. Зазначена тенденція рівня й структури професійної захворюваності працівників охорони здоров’я характерна для багатьох країн світу [1–6].
Захворюваність медичних працівників із тимчасовою втратою працездатності перевищує таку в багатьох провідних галузях промисловості і коливається від 93,2 до 114,7 випадків на 100 працюючих. Особи, що хворіють, складають до 71,5 % від усіх працюючих лікарів. Виявлено, що найчастіше хворіють спеціалісти терапевтичного профілю, найбільш тривало – спеціалісти хірургічного профілю [7–8].
За результатами поглиблених медичних оглядів лікарів хвороби органів кровообігу складають 27,9 на 100 осіб, захворювання органів травлення – 20,8, хвороби кістково–м’язової системи – 20,2. У 60 % лікарів виявлені також і інші хронічні захворювання. Частка медичних працівників, які мають хронічну патологію за даними медичної документації, приблизно на 15–20 % нижче, ніж за результатами анкетування, що свідчить про значну недооблікованість патології. Висока захворюваність спостерігається у всіх групах медпрацівників. Серед лікарів вона перевищує середню захворюваність по Україні в 1,53 разів [5, 7–9].
Середня тривалість життя лікаря у відповідності до даних світової статистики складає всього 54 роки [1]. На стан здоров’я медичних працівників впливає комплекс шкідливих і небезпечних факторів виробничого середовища [10–13]. У зв’язку із цим необхідним є вивчення гігієнічних особливостей умов і характеру праці медичних працівників, у першу чергу, хірургічних спеціальностей, як професійної групи з найбільш несприятливими умовами праці.Праця лікаря є одним з найбільш складних, характеризується високимпсихологічним навантаженням, вираженим фізичним навантаженням і високо відповідальною.
Згідно з “Гігієнічним критеріям оцінки умов праці за показниками шкідливості і небезпеки факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу” (1994), поява на тлі напруженої трудової діяльності медичного персоналу двох або більше шкідливих виробничих факторів (хімічних, фізичних і ін.) характеризує умови їх праці як умови найбільш високого ступеня небезпеки розвитку професійних захворювань, зростання загальної хронічної захворюваності та захворюваності з тимчасовою втратою працездатності.
В даний час структура загальної захворюваності медичного персоналу на 46% визначається хворобами органів дихання, на 14% серцево-судинними захворюваннями, а також5-6 % від усіх захворювань складають хвороби органів травлення, нервової, кістково-м’язової та сечостатевої систем, які.
Частка медичних працівників, що мають хронічну патологію за даними медичної документації, приблизно на 15-20% нижче, ніж за результатами анкетування, що свідчить про значне недооблікування патології.
Професійназахворюваністьізахворюваністьзтимчасовоювтратоюпрацездатностізалежитьвідспеціальностімедичногопрацівникаівпливаютьнаньоговиробничихфакторів.
Фізичні фактори, що роблять істотний вплив на здоров’я медперсоналу: іонізуюче випромінювання; електромагнітні випромінювання; шум, вібрація.
Несприятливі фактори хімічної природи: високоактивні лікарські хіміопрепарати; антисептики; медичні гази, лікарські аерозолі.
Біологічні фактори: мікроорганізми; алергени; білково-вітамінні препарати; імунологічні препарати.
Несприятливі фізіологічні чинники: підвищений психоемоційний і м’язову напругу; напруга зорового і слухового аналізаторів. Встановлено, що в кожній групі фахівців провідне значення належить певним чинником або їх групі: у стоматологів, анестезіологів, хірургів, зокрема, це вплив хімічних, фізичних, фізіологічних шкідливих факторів. Високий ступінь контакту з патогенною мікрофлорою наголошується у фтизіатрів, оториноларингологів.
Понад 60% лікарів вважають, що їх професійна діяльність супроводжується постійним психоемоційним напруженням. Це перш за все відзначають психіатри, хірурги і акушери-гінекологи стаціонарів, лікарі швидкої медичної допомоги.
Особливості гігієни праці лікарів окремих спеціальностей.
Трудовий процес лікаря хірургічного профілю пов’язаний з виконанням оперативних втручань, діагностичними та лікувальними маніпуляціями, а також із впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища, до яких, в першу чергу, слід віднести хімічні (інгаляційні анестетики, лікарські аерозолі) і фізичні (високі температури, електромагнітні поля , іонізуюче випромінювання). Хірурги часто відчувають високі фізичні та нервово-психічні навантаження, що приводить їх до стану стресу.
Характерною особливістю трудової діяльності хірурга в операційній є вимушеність робочої пози і тривалість статичної напруги. Під час операції полі маніпуляційної діяльності хірурга досягає
Під час операції в зоні діяльності хірургів нерідко спостерігаються несприятливі мікрокліматичні умови, що не забезпечують нормальний рівень теплообміну організму з навколишнім середовищем і комфортні тепловідчуття.
Хірурги скаржаться на “нагрівний” мікроклімат і значні втрати вологи. Одночасне вплив мікроклімату та психоемоційного напруження супроводжується посиленням потовиділення при виконанні оперативних втручань. Величина втрати вологи у хірургів коливається в залежності від температури повітря в операційних; так при температурі повітря 21-22 °С вона складає 0,75 г/хв., а при підвищенні до 25-26 °С –
Недоліки операційної одягу, зокрема, поглиблюються частою її пранням, автоклавуванням, прасуванням, що значною мірою знижує повітропроникність і гігроскопічність тканини. Заміна звичайного одягу на виготовлену з більш повітропроникною тканини значно покращує тепловідчуття, зменшує потовиділення у хірургів.
Особливе місце належить забруднення повітря операційних блоків, до чистоти повітря яких пред’являються високі вимоги. Однак вміст парів етилового спирту, йоду, анестетиків в повітрі операційних може перевищувати допустимі рівні в кілька разів. Несприятливий стан повітряного середовища створюється в зоні руху хірурга, анестезіолога та операційної медичної сестри.
При інгаляційному наркозі частина введених в організм хворого анестетиків виділяється з повітрям в атмосферу операційної, що видихається персоналом. При цьому концентрація фторотан на робочому місці анестезіолога становить 98 мг/м3, хірурга – 69 мг/м3, операційної медичної сестри – 8,7 мг/м3, що перевищує ГДК.
Тривале перебування членів хірургічної бригади в несприятливій повітряному середовищі призводить до високого вмісту анестетиків в їх крові. Наслідком цього можуть бути скарги на головний біль, нудоту, сухість у роті, тахікардію, запаморочення, швидку стомлюваність і деякі скарги невротичного характеру. Біохімічні показники крові анестезіологів свідчать про порушення пігментного обміну, явищах дифузного порушення печінкової тканини. Для жінок-хірургів висока ступінь ризику порушень репродуктивної функції, внаслідок чого лікарі хірургічного профілю повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику як для матері, так і для плоду.
Робота хірургів супроводжується великими нервово–псіхічними навантаженнями, пов’язаними з відповідальністю за життя хворих, необхідністю терміново приймати рішення, великою кількістю стресових ситуацій, що призводить до значного напрузі емоційних і інтелектуальних сил.
Відомо, що значна стомлення, що розвивається в процесі напруженої праці, негативно впливає на функціональний стан центральної нервової, вегетативної, серцево-судинної та інших систем. Праця медичного працівника для його психічного здоров’я представляє в 2,5-3,0 рази більший ризик, ніж в інших професіях соціальної сфери. Психоемоційні навантаження на тлі хронічної перевтоми, що грає дезадаптючу роль, сприяють виникненню преморбідних станів і соматичних захворювань.
При оцінці шкідливих виробничих факторів, з якими можливий контакт хірургів у лікувально-профілактичних установах, слід звернути увагу на можливість несприятливого впливу іонізуючого опромінення.
Мова йде про чисельну групу хірургів різних профілів, які за умовами їх професійної діяльності можуть піддаватися впливу рентгенівського випромінювання. Слід мати на увазі, що хірурги, які беруть участь у термінових рентгенологічних дослідженнях, цей вплив може бути досить значний.
До них відносяться фахівці, що працюють в травматологічних відділеннях, у відділеннях загальної хірургії та спеціалізованих відділеннях хірургії печінки та жовчних шляхів, а також у відділеннях серцево-судинної хірургії. У цих випадках необхідно вирішувати конкретні питання радіаційного захисту членів хірургічних бригад. У момент рентгенологічних досліджень при виконанні діагностичних і оперативних втручань лікар може піддаватися впливу розсіяного рентгенівського випромінювання або навіть знаходитися в зоні прямої дії променів. Кардинальним рішенням захисту медичного персоналу від рентгенівського опромінення є застосування апаратури з дистанційним управлінням, що дозволяє вивести хірургів з поля випромінювання під час проведення рентгенографії або рентгеноскопії.
Прикладом впливу на хірургів неіонізуючого випромінювання може служити використання лазерних скальпелів досить високих потужностей. Хірургиі обслуговуючий персонал можуть піддаватися впливу несприятливих наслідків лазерного випромінювання при відображенні його від біологічних тканин та інструменту. Не виключена можливість попадання лазерного випромінювання на руки хірургів.
Гігієнічні дослідження застосування лазерів в хірургічній офтальмології показали, що, незважаючи на порівняно невелику потужність їх випромінювання, вони становлять певну небезпеку для медичного персоналу, який може бути під впливом значних рівнів відображеного і розсіяного випромінювання, зокрема, при використанні лазерних фотокоагулянтів.
Обстеження медичних працівників, що використовують лазерні установки, показало, що серед них порівняно високий відсоток осіб з функціональними розладами в діяльності нервової і серцево-судинної систем. Дані офтальмологічних обстежень також свідчили про значну частоті серйозних розладів з боку органу зору, таких як помутніння кришталика, дистрофія сітківки, деструкція склоподібного тіла.
У медичного персоналу, які тривалий час контактує з лазерами, виявляються, в основному, неспецифічні реакції, характер яких вказує на порушення в діяльності регуляторних механізмів, відповідальних за підтримання гомеостазу. При цьому лазерне випромінювання виступає як своєрідний фактор ризику, що впливає на розвиток і перебіг вегетативно-судинної патології.
Гігієна праці лікарів-хірургів
Робочий день лікарів–хірургів триває 7 годин 42 хвилини (з 8:00 до 15:42), обідня перерва відсутня. Робота лікарів–хірургів у цілому складається з однакових видів діяльності та організації праці, але може відрізнятися в залежності від спеціалізації відділення. Лікарі–хірурги виконують такі основні «виробничі» операції: ранкова оперативна нарада у відділенні (15–20 хв.), ранковий обхід з аналізом стану хворих, лікарські призначення за добу і вирішення питань про оперативне втручання (30–60 хв.), виконання планових оперативних втручань (3,5–
На основі аналізу протоколів операцій встановлено, що в середньому на одного лікаря–хірурга протягом року припадає близько 185 годин оперативних втручань. При підрахунку встановлено, що одне оперативне втручання в середньому триває 1 годину 12 хвилин. Таким чином, оперативне навантаження на одного хірурга становить близько 155 оперативних втручань на рік. Слід враховувати особливості виконання оперативних втручань у відділеннях гнійної хірургії, де превалює кількість операцій, що тривають значно менше часу (10–35 хв.), а середнє оперативне навантаження на одного хірурга становить 136 таких втручань на рік. Проте такі спеціалісти маютьзначно більше навантаження, пов’язане із проведенням перев’язок хворим із гнійними ранами.
Праця медичних працівників, і особливо лікарів–хірургів, характеризується значним інтелектуальним навантаженням, вимагає великого об’єму оперативної й довготривалої пам’яті, містить елементи творчості.
Вираженість саме цих професійних якостей є, з одного боку, основою професійної ефективності,але, з іншого – причиною високої фізіологічної вартості роботи.
Важливим моментом, який враховували при проведенні оцінки умов праці лікаря–хірурга є необхідність вирішення хірургом складних завдань при відсутності алгоритму, особисте керівництво в складних ситуаціях, робота в умовах дефіциту часу та інформації з підвищеною відповідальністю за кінцевий результат при виконанні оперативних втручань (особливо ургентних), встановленні діагнозу та виборі тактики лікування хворих. При виконанні трудової діяльності лікарі–хірургизазнають навантажень на зоровий аналізатор, що полягає в розрізненні дрібних об’єктів (менше
Значне емоційне навантаження лікарів-хірургів пов’язане з великою відповідальністю за можливу небезпеку для життя й здоров’я пацієнтів, з можливим ризиком небезпеки для власного життя і відповідальністю за безпеку інших осіб. Щоденний контакт із людьми різного віку (дітьми, особами літнього віку тощо), соціального положення (хворими і їхніми родичами, керівниками,колегами), різними психологічними характерами вимагає від медичних працівників постійного нервово-емоційного напруження. Показники монотонності праці для лікарів–хірургів не є провідними чинниками трудового процесу. Виняток може становити лише кількість елементів для реалізації простого завдання або в операціях, що багаторазово повторюються, та тривалість виконання простих виробничих завдань чи операцій, що повторюються (накладання швів тощо).
В операційний день у лікарів–хірургів відзначається збільшення функціональної активності як гормональної, так і медіаторної ланки симпатико адреналової системи, а також паралельне підвищення рівня функціонування гіпофізарно–надниркової системи, що зберігається до наступного неопераційного дня [14].
Характер праці хірурга пов’язаний також і з елементами важкості, оскільки йому притаманне періодичне, до 50 % тривалості робочої зміни перебування в незручній та/або фіксованій позі, а також знаходження в позі, стоячи від 60 % до 80 % робочого часу (клас умов праці – 3.1). При виконанні основних видів своєї діяльності лікарі–хірурги здійснюють вимушені нахили корпуса під кутом більше 300 до 120 раз за зміну (клас умов праці – 3.1).
Часто нераціональна робоча поза пов’язана з тим, що медичне устаткування (столи, медичні кушетки, каталки і ін.), що використовується в даний час в медичних установах, не відповідає основним ергономічним вимогам за параметрами і конструктивними особливостями (стільці з твердою фіксацієювідсутність можливості регулювати висоту устаткування, відсутність підлокітників тощо).
У результаті неправильної організації робочого місця при оформленні медичної документації лікар буває вимушений повертати навколо осі верхню частину тулуба, що веде до утворення кута повороту корпуса до фронтальної лінії. У такій, штучно викликаній вимушеній позі лікар іноді перебуває майже третину робочого часу. Нами проведені вимірювання і дана гігієнічнаоцінка основних фізичних чинників виробничого середовища лікарів–хірургів. При дослідженні впливу виробничого мікроклімату на організм встановлено, що праця медичного персоналу відноситься до легкої фізичної роботи категорії робіт Іб (за ДСН 3.3.6.042–99).
Вимірювання параметрів мікроклімату проводили на робочих місцях медичного персоналу в різних приміщеннях хірургічних відділень (операційній, перев’язочній, ординаторській, маніпуляційнії тощо). Встановлено, що показники мікроклімату в маніпуляційній відповідають оптимальним величинам. На робочих місцях лікарів–хірургів в ординаторській, перев’язочній та операційних, а також на робочому місці постової медичної сестри параметри мікроклімату відповідають допустимим величинам (клас умов праці – 2).
Мікрокліматичні умови найбільш динамічно змінювалися в операційних протягом виконання оперативних втручань: температура повітря зростала на 4,1 °С, відносна вологість – на 17–18 %, при достатньо низькій швидкості руху повітря. Це може бути пов’язаним з одночаснимперебуванням значної кількості людей (кілька операційних бригад), неефективною роботою вентиляційної системи та відсутністю системи кондиціювання повітря.
Рівні інтенсивності ультрафіолетового випромінювання визначали в операційних на робочих місцях лікарів–хірургів на поверхні операційних столів під час оперативних втручань. Встановлено, що при середній тривалості одного оперативного втручання 72 хвилини на медичний персонал впливає УФ випромінювання, яке в областях А і В (18–33 мкВт/см2 та 0,17–0,86 мкВт/см2, відповідно) не перевищує гранично допустимих рівнів. Проте, на всіх робочих місцях також зареєстровано УФ випромінювання області С в діапазоні 0,44–2,5 мкВт/см2, що взагалі не допускається відповідно до СН № 4557–88 (клас умов праці – 3.1). На робочих місцях лікарів–хірургів рівні шуму не перевищують гранично допустимих значень для певного виду приміщень. В операційних блоках за реєстровано найвищі рівні шуму, що створювалисяроботою медичного обладнання (наркозні і дихальні апарати тощо) і становили 48–50 дБА, що знаходиться на верхній межі гранично допустимих рівнів (клас умов праці – 2).
Усі обстежені приміщення мали природне одностороннє бокове освітлення, за винятком однієї операційної, де природне освітлення було відсутнє. Штучне загальне освітлення в усіх приміщеннях представлене лампами розжарювання, а операційні приміщення та перев’язочні обладнані додатково безтіньовими світильниками, якість світла в яких регулюється зміною відстані від лампи до оперованого хворого. Встановлено, що робота лікаря–хірурга при проведенні оперативних втручань відноситься до Іб (найвищої точності) розряду зорової роботи (найменший розмір об’єктів розрізнення становить 0,1–0,3 мм, контраст об’єкта з фоном – малий, фон середній), під час роботи в ординаторській (оформлення медичної документації тощо) зорова робота відноситься до IVг (середньої точності) розряду (найменший розмір об’єктів розрізнення становить 0,5–1 мм, контраст об’єкта з фоном – великий, фон – світлий).
Природне освітлення на робочих місцях лікарів в ординаторських відповідає гігієнічним вимогам ДБН В.2.5–28–2006, так як коефіцієнт природного освітлення становить 1,7 %. Рівні штучної освітленості на робочих місцях медичних працівників відповідають гігієнічним регламентам, за винятком освітленості від загальної системи при системі комбінованого освітлення в операційній 1, що може бути пов’язане з непрацюючими світильниками (клас умов праці – 2). Рекомендовано провести заміну непрацюючих світильників в операційній № 1.
Серед біологічних чинників, що діють на лікарів–хірургів можна виділити дві групи – це збудники інфекційних захворювань та антибіотики і антибіотиоковмісні препарати. Багато хірургічних хворих, інфікованих мікроорганізмами, що передаються через кров, є безсимптомними носіями, або заперечують будь–який поведінковий чинник ризику (наркоманію, гомосексуальні контакти тощо). Найбільш небезпечними щодо зараження або травматизації лікарів–хірургів є проведення маніпуляцій, обстежень хворих, оперативних втручань, процедури обробки і перев’язки інфікованих ран.
Відповідно до даних мікробіологічного паспорту у відділеннях гнійної хірургії при лікуванні хворих лікарі–хірурги зазнають дії патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів: Strep. viridans, b–Strep. haemoliticus, Staph. aureus, Staph. epidermidis, Staph. faecalis, Klebsiella pneumoniae, E. colli тощо. Для обробки ран, інфікованих даними мікроорганізмами хірурги використовують велику кількість антибіотиків: еритроміцин, тетрациклін, гентаміцин, лінкоміцин, рифампіцин, офлоксацин, цефопіразон тощо, які можуть безпосередньо впливати і на організм лікаря.
Праця лікарів–хірургів відповідно до ГН 3.3.53.3.8;6.6.1–083–2001 р. при наявності в повітрі робочої зони шкідливих речовин біологічного походження: патогенних мікроорганізмів (збудників інших інфекційних захворювань) відноситься до класу 3.3 незалежно від їх концентрації.
Загальну оцінку умов праці за ступенем шкідливості і небезпечності встановили з урахуванням поєднання двох факторів (біологічні та напруженості праці) класу 3.3 і оцінили на один ступінь вище відповідно до п.4.12.3 ГН 3.3.5–3.3.8;6.6.1–083–2001 р. Тобто праця хірургів відноситься до класу 3.4 (шкідливий 4 ступеня).
Для створення безпечних умов праці лікарів–хірургів на сучасному етапі необхідно мати постійниймоніторинг із боку санітарно–епідеміологічної служби за станом виробничого середовища та умовами праці хірургів із використанням як вищенаведених, так і застосуванням фізіологічних, психологічних, хімічних та інших методів дослідження.
Таким чином
1. Провідними несприятливими виробничими факторами при роботі лікарів хірургічного профілю є висока напруженість праці та дія біологічних чинників.2. Праця лікарів–хірургів характеризується високою напруженістю (клас 3.3), підвищеною важкістю (3.1) і високою вірогідністю впливу інфекційних агентів (3.3), що потребує віднесення її за принципами загальної гігієнічної оцінки умов праці до класу 3.4 (шкідливих 4 ступеня) відповідно до ГН 3.3.5–3.3.8;6.6.1–083–2001 р.3. Умови праці хірургів відповідно до встановленого класу – 3.4 (шкідливі 4 ступеня) можутьпризводити до значного зростання хронічної патології та рівнів захворюваності з тимчасовоювтратою працездатності, а також до розвитку важких форм професійних захворювань (із втратою загальної працездатності).
Гігієнічна оцінка умов праці медичних працівників, обслуговуючих ультразвукову апаратуру (діагностичну, фізіотерапевтичну, хірургічну), свідчить, що всі вони в процесі трудової діяльності піддаються впливу комплексу несприятливих факторів виробничого середовища.
Провідними з них є ультразвук при контактній передачі, а також ряд факторів, здатних погіршити несприятливий вплив контактного ультразвуку. До них слід віднести статичне і динамічне напруження м’язів кисті і верхнього плечового пояса при однотипних рухах; ультразвук, що поширюється повітряним шляхом, забруднення рук контактними мастилами, поліпшують акустичний контакт з джерелом ультразвуку.
Із супутніх факторів виробничого середовища необхідно відзначити нервово-емоційне і зорова напруга. При поглиблених медичних обстеженнях виявляються порушення функціонального стану периферичної нервової, судинної і центральної нервової систем, а також зміна шкірної чутливості, зсув порогів вібраційної і больової чутливості рук.
Більш ніж у половини медичних сестер та 75% лікарів, які використовують ультразвукову апаратуру, відзначалися вестибулярні порушення, що відображають функціональні зміни в центральному відділі вестибулярного апарату. Даними реоенцефалографічних досліджень встановлено функціональне підвищення тонусу судин головного мозку у медичних працівників зі стажем роботи до п’яти років. Зниження інтенсивності кровонаповнення церебральних судин реєструється при стажі понад 5 років.
При неврологічних обстеженнях нерідко виявляються порушення за типом вегетативного поліневриту в поєднанні із загальним ангиодистонічним синдромом, прогресуючим зі стажем роботи з ультразвуковою апаратурою.
Ведучими несприятливими факторами умов праці процедурних і постових медичних сестер ЛПУ є постійний контакт їх з лікарськими засобами, серед яких переважають антибактеріальні препарати, вітаміни групи “В”, анальгетики та ін.
Дуже часто спостерігається зв’язок забруднення повітря і шкірних покривів у середнього медичного персоналу, рівень якого залежить від способу введення хворим медикаментів і від проведених маніпуляцій, що передбачають виконання ін’єкцій та вливань (приготування розчинів лікарських препаратів, заповнення шприців, крапельниць, а також способів обробки інструментарію). Найбільшу потенційну небезпеку для здоров’я медичних сестер представляє робота в аерозоль-інгаляційних і процедурних кабінетах, де застосовуються високоактивні медикаменти.
Надходження аерозолів медикаментів чи продуктів їх розпаду в повітря відбувається при проведенні ін’єкцій, вливань, аерозольних інгаляцій, а також при митті і стерилізації медичного інвентарю, забрудненого ліками. Наприклад, під час процедури “скидання” лікарського розчину і бульбашок повітря з шприца через ін’єкційне голку в зоні дихання медичної сестри утворюються полідисперсних аерозолі з розмірами частинок від 0,1 до 0,25 мкм., А вміст антибіотика в повітрі процедурної при багаторазових маніпуляціях може перевищувати ГДК.
Тривалий професійний контакт з різними лікарськими речовинами, частіше за все з антибіотиками, може призвести до професійної патології. Клінічно це проявляється змінами з боку шкірних покривів, внутрішніх органів і нервової системи. Шкірні прояви відрізняються великою вариабильністю і поліморфністю і реєструються у вигляді дерматитів, екземи, кропив’янки і ін. Зміни з боку внутрішніх органів виражаються в астмоідних бронхітах і бронхіальній астмі, хронічних колітах, міокардитах та ін. Патологія нервової системи проявляється вегето-судинну дистонію, сенсорної поліневралгіей . В основі професійної патології у медичних сестер лежить, перш за все, алергічне дію лікарських речовин, особливо антибіотиків. Останні викликають порушення імунітету, що сприяє розвитку дисбактеріозу та іншої патології.
Виходячи з умов праці та структури захворюваності, працівники аптек можуть бути розділені на 4 групи:
1. Безпосередньо контактують з медикаментами.
2. Контактують з медикаментами і з хворими людьми в процесі відпуску ліків.
3. Контактують з агресивними реагентами під час проведення контролю якості лікарських засобів.
4. Контингент, який відчуває постійне психоемоційне напруження (адміністративно-управлінський апарат).
Необхідно відзначити, що структура захворюваності персоналу аптек відрізняється від структури захворюваності в цілому населення. Аптечні працівники більш схильні до гострих респіраторних інфекцій, грипу, хвороб органів дихання. Це є наслідком інфікування в процесі контакту з хворими відвідувачами. У структурі захворювань з тимчасовою втратою працездатності частка гострих респіраторних інфекцій становить більше 30%, грипу – понад 20%.
Аналіз рівня захворюваності в розрізі виробничо-обумовлених груп показав, що найбільша кількість випадків і днів непрацездатності припадає на працівників, які мають контакт з агресивними реагентами. Дещо нижчим рівень захворюваності в осіб, зайнятих приготуванням ліків. Показник, що характеризує тяжкість захворювання, є найбільшим у працівників, зайнятих прийомом і відпуском лікарських засобів, найменший – у адміністративно-управлінського апарату.
Професійні шкідливості медичних працівників
При оцінці цієї проблеми в контексті професійної інфекційної патології слід мати на увазі, що медичні працівники різних спеціальностей піддаються неоднакового ризику інфікування, але такий ризик завжди має місце. І, якщо персонал відділень, де такий ризик відносно великий, має, як правило, досить високу профілактичну підготовку і володіє комплексом відповідних превентивних навичок, то співробітники підрозділів ЛПЗ з відносно невисоким ризик гемоконтактного інфікування нерідко такими навичками володіють недостатньо! Тому, надзвичайно важливий аспект запобігання професійного інфікування гемоконтактними інфекціями.
Так, В. А. Петкова з співавт. (1997) підкреслює, що у вітчизняних публікаціях відсутні відомості про інфекційний виробничий травматизм, не розроблені законодавчі та відомчі документи про розслідування випадків такого травматизму та диференційованої постконтактної профілактики інфекції у медичних працівників. Спостереження авторів за інфікованістю медпрацівників вірусами гепатитів В і С, як моделлю можливої реалізації парентерального інфікування ВІЛ, дозволили виділити в стаціонарах підрозділи підвищеного ризику: лабораторії, централізовані операційний блок, відділі інтенсивної терапії, швидкої медичної допомоги, ЛОР, неврології. Повідомляється також про введення в ЛПЗ системи реєстрації інфекційного виробничого травматизму при роботі з біоматеріалом пацієнтів; реєструються за відповідною формою уколи, порізи, проколи, забруднення слизових. Протягом року офіційно було враховано 189 травм, у тому числі 63% у середніх медпрацівників, 28% у молодшого персоналу, 16 % – у лікарів і 3 % в лаборантів; превалює травматизм при роботі з голками – 65 %.
OlubuyideIO, OlawuyiFJ (1995) відзначають появу значної кількості даних про небезпеку інфікування при випадкових контактах з кров’ю і тканинними рідинами ВІЛ-інфікованих пацієнтів. За цими даними, при опитуванні лікарів різних спеціальностей в одному з госпіталів протягом одного року ( виявлено 1142 контакти (уколи). Травмування найчастіше (17%) відбувалося при одяганні запобіжного ковпачка на ін’єкційні голки, при накладенні шва на хірургічну рану (14 %), при установці систем для внутрішньовенної інфузії (11%), при пораненні скальпелем (9%), при цьому хірурги травмуються в 3 рази частіше, ніж лікарі інших спеціальностей.
У першу чергу ризику інфікуваннявірусами імунодефіциту людини, гепатитів В і С схильні співробітники гематологічних, реанімаційних, стоматологічних, хірургічних відділень та відділень гемодіалізу, процедурних кабінетів, лаборанти тощо, а також особи, які працюють на виробництві по заготівлі крові, її компонентів і препаратів. Однак, враховуючи можливу інфікованість крові та біологічного матеріалу людини вірусами ВІЛ, гепатитів, цитомегаловирусами, поруч онкогенних вірусів, правила профілактики професійного зараження поширюються на всі ЛПУ незалежно від профілю. Ці правила зводяться до максимального запобігання можливості забруднення шкіри і слизових оболонок.
Для профілактики професійного інфікування необхідно виконувати наступні умови:
1.При здійсненні маніпуляцій надягати халат, шапочку, змінне взуття, виходити в яких за межі лабораторії, відділення забороняється; всі маніпуляції, при яких може статися забруднення рук кров’ю, сироваткою та іншими біологічними рідинами, проводити в рукавичках; гумові рукавички, одного разу зняті, повторно не використовуються.
2. У процесі роботи рукавички обробляються 70 %-м спиртом, 3 %-м хлораміном, спиртовим розчином хлоргексидину та ін.; дотримуватися запобіжних заходів при виконанні маніпуляцій з ріжучими та колючими інструментами (голки, скальпелі, ножиці); відкриваючи пляшки, флакони, пробірки з кров’ю, сироваткою, слід уникати уколів і порізів рукавичок і рук; 3.При пошкодженні шкірних покривів необхідно негайно обробити і зняти рукавички, видавити кров з ранки, потім під проточною водою ретельно вимити руки з милом, обробити їх 70 %-м спиртом і змастити ранку 5 %-м розчином йоду;маніпуляції з медичним інструментарієм, піпетками, лабораторним посудом, приладами, які стикалися з кров’ю, сироваткою, треба проводити тільки після їх попередньої дезінфекції; медичні працівники, які мають рани на руках, ексудативні ураження шкіри або мокнучий дерматит, на час захворювання відсторонюються від догляду за пацієнтами і контакту з предметами для догляду.
4.При необхідності виконання роботи всі пошкодження повинні бути закриті напальчники або лейкопластиром; бланки напрямків в клініко-діагностичну лабораторію категорично забороняється вміщувати в пробірки з кров’ю; поверхню робочих столів в кінці робочого дня (у разі забруднення кров’ю – негайно) обробляються 3 %-м розчином хлораміну або 6 % розчином перекису водню з 0,5 %-м миючого засобу. Причому, якщо поверхня забруднена кров’ю, сироваткою процедури виконують двічі: негайно і з інтервалом 15 хвилин;
5.Заповнення облікової та звітної документації повинне вестися на чистому столі;
6.Забороняється приймати їжу, палити і користуватися косметикою на робочих столах;
7.Не можна проводити ніякі парентеральні та лікувально-діагностичні процедури в приміщеннях, які призначені для обслуговування хворих.
8.Для надійного захисту медичних працівників від гепатиту В проводиться 3-х кратна імунізація за схемою 0-1-6, тобто через 1 та 6 місяців після першого щеплення. У випадку, якщо відбулася травматизація рук та інших частин тіла з забрудненням шкіри і слизових біологічними рідинами, медпрацівникові, не щеплені раніше проти гепатиту В, проводиться імунізація за епідемічними показаннями також 3-разового в більш короткі терміни (за схемою 0-1-2) з введенням четвертого дози через 12 місяців. Щеплення в цих випадках необхідно робити якомога швидше: не пізніше 1-2 доби після травми.
9.Травми, отримані медпрацівниками, повинні враховуватися в кожному ЛПЗ. Потерпілим необхідно спостерігатися в інфекціоніста не менше 6-12 місяців. Медичне спостереження проводиться з обов’язковим обстеженням на маркери вірусних гепатитів В, С та ВІЛ-інфекції.
У середньому ризик ВІЛ-інфікування при через шкіру за рахунок проникненні крові від ВІЛ-пацієнта становить 0,3%. Найбільш високий ризик інфікування відзначається при глибоких ураженнях шкірних покривів, які зазнали впливу видимої крові на медичному інструментарії, зіткненні з ним, знаходився у вені або артерії пацієнта (наприклад, з голкою при флеботомія), або в організмі хворого. Чим більший обсяг крові був задіяний, тим вище ризик. При поверхневих пошкодженнях шкіри ризик інфікування зменшується і становить 0,1 % і менше в залежності від об’єму крові і титру ВІЛ. Це узгоджується з матеріалами фундаментального міжнародного керівництва “Основи інфекційного контролю” (1997), згідно з яким ризик зараження персоналу ВІЛ-інфекцією дійсно є відносно низьким (0,3-0, 5 % після одиничного уколу контамінованої голкою в порівнянні з 7-30 %, для вірусного гепатиту В), однак з урахуванням надзвичайної тяжкості інфекції та її наслідків професійна ВІЛ-інфекція являється дуже серйозною проблемою.
Згідно сучасних даних, вірусний гепатит В є найпоширенішим професійним захворюванням. Серологічні докази інфікування вірусом гепатиту В виявляються у значної частини медичних працівників (38,5 % серед хірургів, 50 % серед лікарів відділень гемодіалізу). Щорічно від вірусного гепатиту В вмирають сотні медичних працівників: 200-300 за даними щодо США і, по всій видимості, набагато більше в країнах СНД.
Оптимізація умов праці в медичних закладах
Вирішення питань охорони та оптимізації умов праці медичних працівників необхідно починати зі стадії проектування установи охорони здоров’я і продовжувати на всіх стадіях його експлуатації. Найважливішим розділом роботи центру держсанепіднагляду з поліпшення умов, охорони праці та здоров’я медичних працівників закладів охорони здоров’я є здійснення попереджувального санітарного нагляду за проектуванням, прив’язкою проектів та ходом будівництва об’єктів медичного призначення.
У процесі здійснення попереднього нагляду за ЛПЗ необхідно враховувати кліматичні та географічні умови, централізацію і взаємозв’язок різних служб лікувальних установ, раціональне використання робочих приміщень, організацію робочих місць, створення комфортних умов праці, внутрішньозмінного відпочинку, харчування медичного персоналу. При проведенні попереджувального санітарного нагляду необхідно здійснювати контроль за розробкою нормативно-технічної документації на нове обладнання, технологічні процеси, хімічні речовини.
Поточний санітарно–гігієнічний нагляду лікувальних установах включає спостереження за станом виробничих факторів (фізичних, хімічних, біологічних, псіхофізіологічних) наробочихмісцяхмедичногоперсоналу.
При здійсненні контролю за умовами та охороною праці медичного персоналу в закладах охорони здоров’я необхідно: проведеннялабораторно-інструментальних досліджень та аналіз даних мікроклімату (температура, відносна вологість, швидкість руху повітря, температуравнутрішньоїповерхніогороджувальнихконструкцій), показників повітряного середовища (запиленість, загазованість, бактеріальнеобсіменіння, париртутітощо); оцінкаефективностіприпливно-витяжноївентиляції, стануприродноготаштучногоосвітлення, рівнівшуму, ультразвуку, електро магнітного та рентгенівського випромінювання та ін. Необхідно оцінювати ергономічні заходи щодо вдосконалення робочих місць медичного персоналу.
Ефективним засобом поліпшення умов праці, подолання втоми, збереження стійкої працездатності медперсоналу є оптимізація режиму праці та відпочинку, з організацією відпочинку в спеціально обладнаних приміщеннях, що в поєднанні з мікрокліматичним комфортом і психофізичної розвантаженням дозволить зняти надмірне емоційне та психічне напруження і в значній мірі відновити працездатність.
Зниженню стомлюваності, поліпшення самопочуття, підвищення професійної працездатності медичних працівників сприяє використання різноманітних засобів і форм фізичної культури в режимі їх праці та відпочинку. Важливим засобом вдосконалення професійно значущих фізичних якостей і психофізіологічних функцій медперсоналу може з’явитися розробка та впровадження комплексу заходів професійно-прикладної фізичної підготовки для конкретної лікарської спеціальності.
Профілактичні огляди є частиною медико-профілактичного забезпечення працюючих, у т.ч. та медичних працівників. Попередні профогляди мають на меті виявити медичні протипоказання до того чи іншого виду трудової діяльності та запобігти поширенню інфекційних і паразитарних захворювань, що особливо важливо в умовах стаціонару. Періодичні профогляди, крім того, мають на меті виявити факт і ступінь впливу на працюючого шкідливих виробничих факторів для визначення необхідних реабілітаційних заходів.
Попередні, при вступі на роботу, і періодичні медичні огляди проводяться територіальними лікувально-профілактичними установами. Центри Держсанепіднагляду здійснюють контроль за повнотою контингентів, які визначаються адміністрацією ЛПУ і аптек до обстеження, і контроль за повнотою і своєчасністю проходження профілактичних медичних обстежень.
Основними документами, що визначають контингенти, що підлягають профогляду, а також обсяг і порядок проведення останніх, є: наказ МОЗ РФ і ГК Сан РФ від 05.10.95 р. № 280/88 “Про затвердження тимчасових переліків шкідливих, небезпечних речовин і виробничих факторів, а також робіт, при виконанні яких проводяться попередні та періодичні медичні огляди працівників“; Наказ МЗМП РФ від 14.03.96 р. № 90 “Про порядок проведення попередніх і періодичних медичних оглядів працівників та медичних регламентах професії“; Наказ МОЗ РФ від 10.12.96 р. № 405 “Про проведення попередніх і періодичних оглядів працівників“; Наказ МОЗ РФ від 14.08.97 р. № 244 “Про проведення обов‘язкових попередніх, при вступі на роботу, і періодичних медичних обстежень“.
Загальні вимоги до умов праці медичних працівників
При роботах, що вимагають великої нервової напруги й уваги, швидких і точних рухів рук, доцільні часті, але короткі перерви (5 – 10 хвилин). Основні шляхи боротьби зі стомленням: раціональна організація робочого місця й меблів; вправи й тренування; раціональні режими праці й відпочинку; виробнича фізична культура; кімнати фізіологічного розвантаження.
Умови праці лікарів і осіб суміжних професій, які співпрацюють із службою, повинні звільняти лікаря чи іншого співробітника від усяких матеріальних турбот, забезпечуючи їм достатній заробіток протягом їхньої активної діяльності та під час відпустки чи хвороби, а також після їхньої відставки, гарантуючи пенсію їхнім утриманцям після їхньої смерті, і не обмежуючи свободи прийняття ними рішень щодо професійних питань, крім професійного нагляду. Умови праці не повинні відвертати увагу лікаря чи іншого співробітника від їхнього безпосереднього заняття – підтримання і поліпшення здоров’я пацієнтів.
Бажано, щоб лікарі з загальних хвороб, спеціалісти і стоматологи, котрі працюють у медичній службі, якою користується все населення або значна його більшість, працювали повний час за заробітну плату з достатньою гарантією щодо відпусток, хвороби, старості чи на випадок смерті, за умови, що в органі, який надає їм роботу, досить добре репрезентовано медичну професію.
Якщо лікарі з загальних хвороб чи стоматологи, які займаються приватною практикою, працюють частину часу в службі медичного обслуговування, котра охоплює досить велику кількість осіб, то бажано, щоб вони отримували тверду основну щорічну заробітну плату з наданням їм певних гарантій щодо відпусток, хвороб, старості та на випадок смерті, причому до цієї заробітної плати, якщо це вважається за потрібне, можуть робитися надбавки у встановленому розмірі за кожну особу або за кожну родину, за якою лікар чи стоматолог здійснює догляд.
Якщо лікарі-спеціалісти, які займаються приватною діяльністю, працюють частину часу в службі медичного обслуговування, що охоплює значну кількість осіб, бажано, щоб їхня заробітна плата встановлювалася залежно від кількості годин, присвячених роботі в цій службі (заробітна плата за неповний робочий час).
Якщо лікарі чи стоматологи, які займаються приватною практикою, працюють частину часу в службі медичного обслуговування, що охоплює лише невелику кількість осіб, бажано встановити їхню винагороду у вигляді гонорару за кожного пацієнта.
Бажано, щоб особи суміжних професій, які співробітничають із службою і які здійснюють індивідуальне обслуговування, були зайняті повний час і отримували заробітну плату, з достатніми гарантіями щодо відпусток, хвороби, старості й на випадок смерті; особи, які забезпечують матеріальне обслуговування, повинні отримувати плату за належними ставками.
Умови праці осіб медичної і суміжних професій, які співробітничають із службою, повинні бути однаковими для всієї країни або для всіх секторів, що їх обслуговує служба, і повинні встановлюватися за згодою з представницькими органами відповідної професії; зміни можуть допускатися лише внаслідок різних вимог обслуговування.
Треба передбачити процедуру, що дає можливість зацікавленим особам подавати скарги до відповідного арбітражного органу на умовах, які дають достатню гарантію для всіх заінтересованих сторін щодо послуг, котрі вони дістають, а членам медичної професії і суміжних професій – щодо їхніх стосунків із керівництвом служби.
Професійний нагляд щодо осіб медичної і суміжних професій, які працюють у службі, повинен доручатися органам, куди входять головним чином представники професій, котрі є в службі; нагляд повинен супроводжуватися заходами дисциплінарних стягнень.
Гігієнічна характеристика професійних шкідливостей
медичних працівників різного профілю
До професійних навантажень та шкідливостей лікарів хірургічних спеціальностей відносяться:
– кількість оперативних втручань – до 150 на рік в загальній хірургії, 170 – в оториноларингології, 370 – в акушерстві та гінекології. З підвищенням кваліфікації хірурга зростають як кількість, так і складність операцій;
– вимушене положення тіла з нахилом тулуба вперед та тривалим статичним напруженням мускулів плечового поясу, спини, витягнутих вперед рук;
– нагріваючий мікроклімат операційної з високими потоками радіаційного тепла від джерела штучного освітлення (безтіньової лампи);
– іонізуюча радіація при рентгенологічних дослідженнях, особливо в травматології, судинній хірургії, нейрохірургії;
– токсична дія засобів наркозу (закису азоту, фторотану, хлороформу, діетилового ефіру) та анестетиків;
– високе розумове та нервово-емоційне напруження, пов’язане з складністю, тривалістю операційного втручання, виникаючих можливих ускладненнях, відповідальності за життя хворого.
Серед захворювань лікарів хірургічних спеціальностей з тимчасовою втратою працездатності переважають хвороби нервової системи, системи кровообігу, травлення, гострі респіраторні захворювання.
Серед хронічних захворювань цих спеціалістів найбільшу питому вагу займають захворювання системи кровообігу, неврастенії, що пов’язані з високим психоемоційним та фізичним напруженням. Це стенокардія, гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія, неврастенія.
Часті захворювання, пов’язані з тривалим стоянням за хірургічним столом: радикуліт, остеохондроз, дискінезії, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Інвалідність хірургів або необхідність міняти професію у 60 – 80 % обумовлена хронічними інтоксикаціями наркотичних засобів та анестетиків, у 11 – 20 % – інфекційними захворюваннями, 9 – 10 % фізичними і нервовими перенапруженнями.
Гігієнічні особливості умов праці та стан здоров’я лікарів терапевтичного профілю залежать від форм обслуговування хворих. При поліклінічному, дільничному обслуговуванні провідна роль належить надмірному фізичному навантаженню, яке залежить від сезону року (кількості викликів), розмірів лікарської дільниці, типу забудови (одно- багатоповерхові будівлі, наявність чи відсутність ліфтів). Для цих спеціалістів характерні також психоемоційне напруження несприятлива дія фізичних факторів – рентгенівського випромінювання, УВЧ, НВЧ, ультразвукові, лазерні та інші діагностичні і фізіотерапевтичні засоби, хімічні шкідливості – фармакологічні препарати, від яких частіше страждають медичні сестри.
До професійних захворювань лікарів терапевтичного профілю, у першу чергу фтизіатрів, інфекціоністів, дермато-венерологів, гельмінтологів, лаборантів бактеріологічних, вірусологічних, гельмінтологічних лабораторій відносяться відповідні інфекції; фізіотерапевтів, рентгенологів, радіологів – дерматити, екземи, токсикодермії, меланоми, лейкози, рак шкіри, променева хвороба; психіатрів – психоневрози та інші.
Для лікарів-стоматологів однією з основних професійних шкідливостей є вимушене стояче, з нахилом і поворотами тулуба положення, яке спричиняє до тривалого статичного напруження відповідних м’язових груп, шум та вібрація від бормашин, напруження зору, засліплююча дія фотополімерних ламп, попадання в зону дихання парів ртуті від ртутних амальгам, випарів розчинників полімерних матеріалів, небезпеки інфекцій від пацієнта з захворюваннями верхніх дихальних шляхів в стадії інкубації, реконвалесценції, при виконанні маніпуляцій, пов’язаних з контактом з слизовою оболонкою, кров’ю пацієнта.
Перераховані шкідливості можуть спричинятися до порушень осанки (34 – 45 %), варикозного розширення вен нижніх кінцівок (19 – 49 %), ознак вібраційної хвороби (парестезії, втрата температурної, тактильної чутливостей кистей рук, контрактура Дюпюітрена).
Напруження зорового аналізатора може призводити до спазму акомодації, так званої несправжньої міопії, різі в очах.
Через слину, тканину ясен, відкриту рану можуть передаватися СНІД, пріонова хвороба, гепатити В і С.
Заходи по оздоровленню умов праці медичних працівників.
Однією з основних умов охорони праці медичних працівників та успішного лікування хворих є планувально-архітектурне вирішення лікувальних закладів, основою якого є будівельні норми і правила (БНіП-ІІ 69-78 “Лікувально-профілактичні заклади”). Цими нормами передбачено перелік необхідних приміщень згідно призначення лікарні, відділення, їх взаєморозміщення, розміри площі, кубатури, особливі вимоги до розміщення, розмірів, захисних властивостей стін і перекриття рентгенологічних, радіологічних, фізіотерапевтичних відділень. Розроблені окремі норми та вимоги до корпусів інфекційних, туберкульозних і т.п. відділень та лікарень.
Санітарними правилами і нормами (СанПіН) та Держстандартом № 12.1.005 – 76 “Повітря робочої зони. Загальні санітарно-гігієнічні вимоги” передбачено створення оптимальних мікрокліматичних умов в окремих функціональних приміщеннях лікарняних закладів, природного та штучного освітлення, вентиляції, кондиціонування повітря, санітарно-технічного обладнання тощо. В сучасних операційних передбачена також місцева вентиляція (відсоси) в зоні робочого місця анестезіолога, систематичний лабораторний контроль концентрації анестетиків у повітрі. Найбільш ефективним профілактичним заходом проти токсичної дії анестетиків на членів операційної бригади є перехід на внутрішньовенний наркоз та спинномозкову анестезію .
Широко використовуються індивідуальні засоби захисту тіла, очей, органів дихання.
Для захисту від іонізуючих і неіонізуючих електромагнітних випромінювань використовуються методи, основані на фізичних законах послаблення випромінювань – захист обмеженням потужності джерел випромінювання, відстанню, часом, екрануванням, які вирішуються у законодавчому та організаційно-технічному напрямку.
Так, законодавчо передбачені ліміти доз іонізуючої радіації, гранично допустимі концентрації радіонуклідів у повітрі робочої зони (НРБУ – 97), максимально допустимі їх активності на робочому місці (ОСПУ-01) та інші.
З метою збереження здоров’я медичних працівників з шкідливими умовами праці законодавством встановлено скорочений робочий день:
– 4-годинний – для медичних працівників, безпосередньо зайнятих роботою з відкритими радіонуклідами;
– 5-годинний робочий день встановлено для персоналу, зайнятого робою з закритими джерелами іонізуючих випромінювань (гама-, рентгенівських), а також для патологоанатомів, прозекторів, судмедекспертів, анатомів;
– 5,5-годинний робочий день – для лікарів туберкульозних, психоневрологічних диспансерів, фізіотерапевтів, стоматологів;
– 6-годинний робочий день – інфекційних, туберкульозних, психіатричних, наркологічних, бальнеологічних, радонових, лабораторних відділеннях.
Особливе місце в системі охорони здоров’я медичних працівників займають попередні та періодичні медичні огляди, які регламентуються Наказом МОЗ колишнього СРСР № 555 від 29.09.1989 р. та Наказом МОЗ України № 45 від 31.03.1994 р., згідно з якими такі попередні та періодичні огляди повинні бути обов’язковими і для медичних працівників з шкідливими умовами роботи.
Питання охорони праці медичних працівників передбачені також “Законом України про охорону праці” (1992 рік), рядом положень і нормативів Кодексу законів про охорону праці (КЗОП).
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ СПРЯМОВАНІ НА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ВИНИКНЕННЯ ВНУТРІШНЬО-ЛІКАРНЯНОЇ ІНФЕКЦІЇ
1.Санітарно-гігієнічні
а. Режим провітрювання (кондиціонери, вентиляція, вентиляційні канали);
б. Прибирання (регулярність, використання дезінфікантів, дезинфекція притирального інвентаря);
в. Дезинфекція постільних речей (дезинфекційна камера);
г. Разові комплекти.
2.Розміщення хворих (бокси, ізолятори, мати з дитиною в пологових будинках).
3.Раціональна терапія (обґрунтована раціональна антибіотико терапія).
4.Протиепідемічний режим:
а.знезараження інструментарію (централізовані стерилізаційні);
б.безпечне харчування (контроль харчоблоку, пункту роздачі, раціональне збереження продуктів);
в.контроль здоров’я персоналу, хворих.
Дезинфекція (від французького слова дез – заперечення, і латинського – інфекція).
Це знищення в середовищі, що оточує людину, патогенних мікроорганізмів (бактерій, грибків, вірусів, найпростіших) їх переносників.
Мета дезинфекції – знищити збудника в середовищі, що оточує людину (в приміщенні, на предметах, на посуді, білизні, виділеннях і т.д.).
Розділи дезинфекції:
1. власне дезинфекція – знищення патогенних мікроорганізмів;
2. дезинфекція – знищення комах, переносників захворювань (мух, комарів, вошей );
3. дератизація – знищення гризунів, переносників захворювань (мишей, щурів );
4. стерилізація – знищення всіх мікроорганізмів;
Є два види дезинфекції:
Вогнищева:
а. поточна (текуча), яка проводиться у вогнищі інфекції в присутності хворого або бацилоносія. Мета її: негайне знищення збудника інфекції після його виведення з організму хворого чи носія з метою запобігання розсіювання збудника в навколишньому середовищі.
б. заключна дезинфекція проводиться у вогнищі інфекції після ізоляції хворого чи бацилоносія. Її мета: повне знезаражування об’єктів, які могли бути заражені збудником інфекції.
Профілактична проводиться постійно, незалежно від наявності джерела інфекційного захворювання. Її мета: запобігти виникненню і поширенню інфекційного захворювання та накопичення збудника захворювання в навколишньому середовищі.
Методи дезинфекції:
При проведенні дезинфекції користуються двома основними методами: фізичним і хімічним.
Можна ще виділити третій метод – комбінований, при якому фізичні і хімічні методи знезаражування застосуються одночасно (напр прання білизни в гарячій воді з милом).
Фізичні методи дезинфекції проводять за допомогою механічних, термічних та променевих засобів.
-Механічні засоби забезпечують видалення, але не знищення мікроорганізмів. Це чищення, протирання, миття, прання, витрушування, підмітання, провітрювання. При використовуванні пилотягів видаляється до 98% мікроорганізмів. Вентиляція ефективна досить, коли її тривалість не менша, ніж 30-60 хв.
-Термічні засоби ґрунтуються н застосуванні високих та низьких температур, а саме: гаряче повітря, водяна пара, кип’ятіння, пастеризація, спалювання, пропалювання, заморожування, висушування. Прасування білизни є дезинфікуючим засобом, але він діє в основному поверхнево. Замороження не спричинює загибелі мікроорганізмів, а приводить із часом до зменшення їх кількості.
Висушування тривалий час приводить до загибелі великої кількості мікробів.
–Променеві засоби знезаражування – це застосування сонячного світла, ультрафіолетових променів, радіоактивного випромінювання. Прямі сонячні промені згубно діють на багатьох збудників інфекційних захворювань. Проте цей метод залежить від пори року, погоди і він використовується, як допоміжний.
Ультрафіолетове опромінювання використовують для знезараження повітря в операційних, процедурних тощо. Для цього використовують бактерицидні лампи.
Радіоактивне опромінювання згубно діє на всі види мікроорганізмів та їх спори. Найчастіше іонізуючим випромінюванням у заводських умовах стерилізують інструмент для одноразового використання. В деяких випадках для дезинфекції використовують ультразвук.
Хімічні методи дезинфекції знайшли широке застосування в практиці. В основі їх лежить використання різних хімічних речовин, які вбивають мікроорганізми. Хімічні речовини мають різну дію на мікроорганізми:
-бактерицидну – здатність вбивати бактерії;
-бактріостатичну – пригнічують їх життєдіяльність;
-віруліцидну – здатність вбивати віруси;
-фунгіцидну – здатність вбивати грибки;
Серед хімічних дезинфікуючих засобів виділяють засоби м’якої дезинфекції, які використовують для дезинфекції шкіри рук, одягу, білизни і засоби сильної дезинфекції, які використовують для знезараження дуже забруднених матеріалів (випорожнень, взуття, туалетів тощо).
До хімічних дезинфікуючих засобів належать:
Хлор і його сполуки (р-ни хлорного вапна, хлорамін )
галогени (йод, йодонат, р-ни Люголя )
окисники (перекис водню, перманганат калію )
феноли (фенол, лізол)
спирти (етиловий, метиловий)
альдегіди (формалін, формальдегід)
кислоти, луги, барвники, солі важких металів та інші.
Антисептика – комплекс заходів, які спрямовані на знищення мікробів в рані, в патологічному вогнищі або організмі в цілому.
Розрізняють фізичні, механічні, хімічні та біологічні методи антисептики.
Фізичні методи: їх суть полягає в створенні в рані несприятливих умов для розвитку бактерій і всмоктування токсинів та продуктів розпаду. Це забезпечується зовнішнім дренажуванням інфікованої рани тампонами, дренажами а також висушування ран за допомогою світлових та теплових процедур (опромінення солюксом, кварцом).
Механічні методи включають прийоми, які спрямовані на якнайшвидше (в перші години) видалення з рани некротичних тканин, згустків крові, сторонніх тіл а разом з ними мікроорганізмів, що потрапили в рану (туалет рани).
Хімічні методи забезпечують знищення мікробів у рані аз допомогою різних антисептичних засобів. Антисептичні засоби мають бути бактерицидними або бактеріостатичними і н завдавати шкоди тканинам.
Біологічні методи антисептики спрямовані на підвищення захисних сил організму і створення несприятливих умов для розвитку мікроорганізмів. До біологічних засобів належать: антибіотики, ферменти, імунні виворотки.
ЛІКАРСЬКО-САНІТАРНИЙ НАГЛЯД ЗА ОРГАНІЗАЦІЄЮ ХАРЧУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ
Харчоблок медичного закладу – це комплекс спеціальних приміщень, в яких здійснюють прийом харчових продуктів, їх зберігання, первинну (холодну) і теплову кулінарну обробку і роздачу готової їжі.
Харчоблок стаціонарів – лікарень, диспансерів, пологових будинків – складається із служби приготування їжі і буфетів-роздавальних зі столовими в палатних відділеннях. Служба приготування їжі – це комплекс складських, виробничих, службових і побутових (для персоналу) приміщень.
Харчоблоки лікарень бувають централізованими і децентралізованими.
Централізований харчоблок (центральна кухня) розташовується: а) всередині загальної будівлі – в однокорпусних лікарнях, що мають до 300 ліжок, б) в окремому будинку – у великих багатокорпусних лікарнях.
У централізованих харчоблоках готова їжа доставляється в буфети в груповому транспортному посуді, звідки надходить до їдалень відділень (для ходячих хворих) або у палати до ліжка хворого. Ця система має недоліки, так як їжа перекладається з одного посуду в інший, повторно нагрівається, що відбивається на її смакових та інших якостях, може інфікуватися при порушеннях правил транспортування. З гігієнічних позицій краще доставляти їжу з центральної кухні лікарні, минаючи буфетну, використовуючи для цього мармітні візки.
При децентралізованому харчоблоці є центральна заготовочна, де готують напівфабрикати, і кухні-доготовочні лікувальних корпусів, звідки готову їжу відпускають безпосередньо хворим. Кухня-доготівельна стає частиною лікувального відділення.
Доцільно постачання харчоблоків лікарень напівфабрикатами. Це дозволяє відмовитися від первинної, найбруднішої обробки продуктів.
Центральна заготовочна децентралізованого харчоблоку (служба приготування їжі) складається з наступних приміщень:
а) виробничі – окремі цехи заготівлі овочів, м’яса і птиці, риби, кондитерський цех, мийна кухонного посуду, експедиції головного та інфекційного корпусів, мийної тари;
б) складські – охолоджувальні камери роздільного зберігання м’яса, риби, молочних продуктів, фруктів і зелені, відходів (з окремим зовнішнім виходом); окремі комори для овочів, хліба, сухих продуктів, квашень, а також білизни та інвентарю; тарна; завантажувальна;
в) службові та побутові – кімнати завідувача виробництвом і персоналу, приміщення комірника, кімната особистої гігієни персоналу, вбиральні для персоналу, гардеробна з душовою кабіною.
Водопостачання харчоблоків здійснюється шляхом приєднання до централізованої системи водопроводу, при його відсутності обладнується внутрішній водопровід з водозабором з артезіанської свердловини, колодязів, каптажів. Якість води в системах водопостачання організації має відповідати гігієнічним вимогам, що пред’являються до якості води централізованих систем питного водопостачання та нецентралізованого водопостачання.
Всі виробничі цехи обладнуються раковинами з підведенням гарячої та холодної води. При цьому слід передбачати такі конструкції змішувачів, які виключають повторне забруднення рук після миття.
Гаряча і холодна вода підводиться до всіх мийних ванн і раковин з установкою змішувачів, а також, при необхідності, до технологічного устаткування.
Температура гарячої води у точці розбору повинна бути не нижче 65 ° С.
Для мереж гарячого водопостачання використовуються матеріали, що витримують температуру вище 65 ° С.
Забороняється використовувати гарячу воду із системи водяного опалення для технологічних, господарсько-побутових цілей, а також обробки технологічного обладнання, тари, інвентарю і приміщень.
У всіх котломийних, посудомийних (в т.ч. буфетних відділеннях) повинні бути встановлені резервні електротитани з підведенням води до мийних ванн.
Відведення виробничих та господарсько-побутових стічних вод здійснюється в систему централізованих каналізаційних очисних споруд, при їх відсутності – за санітарно-епідеміологічним висновком органів і установ держсанепідслужби в систему локальних очисних споруд каналізації.
Внутрішня система каналізації виробничих та господарсько-побутових стічних вод повинна бути роздільною із самостійними випусками у внутрішньомайданчикову мережу каналізації.
Для освітлення виробничих приміщень і складів застосовуються світильники у волого-пилозахисному виконанні. На робочих місцях не повинна створюватися блисткість. Світильники загального освітлення розміщуються рівномірно по приміщенню. Світильники не розміщуються над плитами, технологічним обладнанням, обробними столами. При необхідності робочі місця обладнуються додатковими джерелами освітлення. Освітлювальні прилади повинні мати захисну арматуру.
Для захисту працівників від шуму в приміщеннях, де розміщується обладнання, що генерує шум, здійснюються такі заходи щодо захисту від його шкідливого впливу:
– Оздоблення приміщень звукопоглинальним матеріалами;
– Установка електродвигунів на амортизатори із застосуванням звуковбирних кожухів, встановлення обладнання на вібропоглинаючі фундаменти;
– Своєчасне усунення несправностей, що збільшують шум при роботі устаткування;
– Постійний контроль за кріпленням рухомих частин машин і механізмів, перевірка стану амортизаційних прокладок, мастила і т. д.;
– Своєчасна профілактика та ремонт обладнання;
– Експлуатація обладнання у режимах, зазначених у паспорті заводів-виготовлювачів;
– Розміщення робочих місць, машин і механізмів таким чином, щоб дія шуму на працівників була мінімальною;
– Розміщення робочих місць офіціантів, барменів, буфетник в обідніх залах у найменш галасливих місцях, віддалених від естради, акустичних систем;
– Обмеження вихідної потужності музичного оформлення в приміщеннях для відвідувачів;
– Організація місць короткочасного відпочинку працівників у приміщеннях, обладнаних засобами звукоізоляції та звукопоглинання;
– Пристрій у гарячих цехах підвісних стель на відстані 40 –
Стіни виробничих приміщень на висоту не менше
Інвентар закріплюється за кожним цехом і має спеціальне маркування.
Обробні дошки і ножі маркуються відповідно до оброблюваних на них продуктів: «СМ» – сире м’ясо, «СР` – сира риба, «СО» – сирі овочі, «ВМ» – варене м’ясо, “ВР” – варена риба, “ВО »- варені овочі, МГ – м’ясна гастрономія,« Зелень »,« КО »- квашені овочі,« Оселедець »,« X »- хліб,« РГ »- рибна гастрономія.
Колода для розрубування м’яса встановлюється на хрестовині або спеціальній підставці, скріплюється металевими обручами, щодня після закінчення роботи зачищається ножем і посипається сіллю. Періодично у міру необхідності колоду спилюють і обстругують.
Після кожної технологічної операції обробний інвентар (ножі, дошки та ін) піддають санітарній обробці: механічна очистка, миттю гарячою водою з миючими засобами, ополіскування гарячою проточною водою. Зберігають інвентар у спеціально відведеному місці.
Для транспортування харчових продуктів з баз, що постачають лікувально-профілактичні установи, а також при доставці готових страв у відділення повинен використовуватися автотранспорт, який має дозвіл для перевезення харчових продуктів (санітарний паспорт).
Автотранспорт для перевезення готової їжі та харчових продуктів повинен бути чистим. Щодня, а у разі забруднення транспорту і після кожного перевезення харчових продуктів і готової їжі він повинен промиватися. Промивання автотранспорту здійснюється в гаражі, де повинен бути передбачений майданчик для миття транспорту зі стоком води в зливову каналізацію.
М’ясо доставляють тушами, напівтушами без тари, укладений на чистий брезент і накритий ним.
Картоплю та овочі перевозять насипом, без тари.
Молоко транспортують у бутлях, пакетах і опломбованих флягах.
Сир і сметану – у щільно закритій тарі і в упаковці виробника.
Вершкове масло – в ящиках.
Хліб доставляють в закритому транспорті в лотках або гладковиструганних ящиках. М’ясні, рибні та овочеві напівфабрикати доставляють у маркованій металевій, полімерній, дерев’яній тарі з кришками, яку заборонено використовувати для зберігання сировини і готової продукції.
При прийомі необхідно враховувати, що харчові продукти, що надходять на харчоблок, повинні відповідати вимогам чинної нормативно-технічної документації і супроводжуватися документами, що встановлюють їх якість (супровідні документи).
Не допускаються до прийому харчові продукти без супровідних документів, із закінченим терміном зберігання, з ознаками псування.
У супровідному документі про якість особливо швидкопсувних продуктів повинні бути зазначені дата і година вироблення продукту, а також дата і година його кінцевого терміну зберігання.
На продовольчі бази, що забезпечують лікувально-профілактичні установи, допускається до приймання м’ясо тільки при наявності клейма і ветеринарного свідоцтва, виданого установами державної ветеринарної служби. М’ясо з ветеринарним свідоцтвом, але без клейма, а також умовно придатне приймати категорично забороняється. Допускається приймання м’яса і яєць не нижче II категорії.
Прийом продуктів і перевірку супровідних документів проводить комірник (зав. складом) за участю завідувача виробництвом (шеф-кухаря), дієтсестри.
Швидкопсувні і особливо швидкопсувні продукти перевозять охолоджуваним або ізотермічним транспортом, що забезпечує збереження температурних режимів транспортування. Кількість поставляючих швидкопсувних продуктів повинна відповідати ємності наявного в організації холодильного обладнання.
Кулінарні та кондитерські вироби перевозяться у спеціально призначеному для цих цілей транспорті в промаркованій і чистій тарі.
Для запобігання виникнення та поширення інфекційних захворювань і масових неінфекційних захворювань (отруєнь) забороняється приймати:
– Продовольчу сировину і харчові продукти без документів, що підтверджують їх якість і безпеку;
– М’ясо і субпродукти всіх видів сільськогосподарських тварин без клейма і ветеринарного свідоцтва;
– Рибу, раків, сільськогосподарську птицю без ветеринарного свідоцтва;
– Непотрошену птицю (крім дичини);
– Яйця із забрудненою шкаралупою, з насічкою, «тік», «бій», а також яйця з господарств, неблагополучних по сальмонельозу, качині й гусячі яйця, курячі з інкубатора (міражні);
– Консерви з порушенням герметичності банок, бомбажні, «Хлопуши», банки з іржею, деформовані, без етикеток;
– Крупу, борошно, сухофрукти та інші продукти, заражені комірними шкідниками;
– Овочі і фрукти з наявністю цвілі і ознаками гнилі;
– Гриби неїстівні, некультивовані їстівні, червиві, м’яті;
– Харчові продукти з простроченим терміном придатності та ознаками недоброякісності;
– Продукцію домашнього виготовлення.
Продукти слід зберігати згідно з діючою класифікацією за видами продукції: сухі (борошно, цукор, крупа, макаронні вироби тощо); хліб, м’ясні, рибні; молочно-жирові; гастрономічні; овочі та фрукти.
Сировину та готові продукти слід зберігати в окремих холодильних камерах. У невеликих організаціях, що мають одну холодильну камеру, а також у камері добового запасу продуктів допускається їх спільне короткочасне зберігання з дотриманням умов товарного сусідства (на окремих полицях, стелажах).
При зберіганні харчових продуктів необхідно суворо дотримуватися правил товарного сусідства, норми складування, терміни придатності та умови зберігання.
Не допускається спільне зберігання сирих продуктів або напівфабрикатів з готовими виробами, зберігання зіпсованих або підозрілих за якістю продуктів спільно з доброякісними, а також зберігання в приміщеннях разом з харчовими продуктами тари, візків, господарських матеріалів і нехарчових товарів. Продукти, які сильно пахнуть(оселедці, спеції і т. п.), повинні зберігатися окремо від решти продуктів.
Продукти, що мають специфічний запах (спеції, оселедець і т. д.), слід зберігати окремо від продуктів, що сприймають сторонні запахи (масло вершкове, сир, яйце, чай, сіль, цукор і ін).
Холодильні камери для зберігання швидкопсувних продуктів повинні мати маркування за видами продуктів.
Зберігання особливо швидкопсувних продуктів здійснюється відповідно до гігієнічних вимог, що висуваються до умов, термінів зберігання особливо швидкопсувних продуктів. Холодильні камери для зберігання продуктів слід обладнати стелажами, легко піддаються миттю, системами збору і відводу конденсату, а при необхідності – підвісними балками з лудженими гаками або гаками з нержавіючої сталі.
Охолоджені м’ясні туші, напівтуші, четвертини підвішують на гаках так, щоб вони не стикалися між собою, зі стінами й підлогою приміщення. Заморожене м’ясо зберігають на стелажах або підтоварниках штабелями.
Субпродукти зберігають у тарі постачальника на стелажах або підтоварниках.
Птицю заморожену або охолоджену зберігають у тарі постачальника на стелажах або підтоварниках, укладаючи в штабелі; для кращої циркуляції повітря між ящиками (коробами) рекомендується прокладати рейки.
Рибу морожену (філе рибне) зберігають на стелажах або підтоварниках в тарі постачальника.
Сметану, сир зберігають у тарі з кришкою. Не допускається залишати ложки, лопатки в тарі з сиром та сметаною.
Масло вершкове зберігають у заводській тарі або брусками, загорнутими в пергамент в лотках, масло топлене – в тарі виробника.
Великі сири зберігають без тари на чистих стелажах.
При укладанні сирів один на інший між ними прокладаються картон або фанера.
Дрібні сири зберігають у споживчій тарі на полицях або стелажах.
Готові м’ясопродукти (ковбаси, шинки, сосиски, сардельки) зберігають у тарі постачальника або виробничій тарі.
Яйця у коробах зберігають на підтоварниках у сухих прохолодних приміщеннях. Яєчний порошок зберігають у сухому приміщенні, меланж – при температурі не вище мінус 6 ° С.
Крупу та борошно зберігають у мішках на підтоварниках у штабелях на відстані до підлоги не менше
Хліб зберігають на стелажах, в шафах. Для зберігання хліба рекомендується виділити окрему комору. Житній та пшеничний хліб зберігають окремо.
Дверцята у шафах для хліба повинні мати отвори для вентиляції. При збиранні шаф крихти слід змітати з полиць спеціальними щітками і не рідше 1 разу на тиждень ретельно протирати полиці з використанням 1%-ного розчину оцтової кислоти (профілактика картопляної хвороби).
Картоплю і коренеплоди зберігають у сухому, темному приміщенні; капусту – на окремих стелажах, в скринях; квашені, солоні овочі – в бочках, при температурі не вище 10 ° С. Плоди та зелень зберігають у ящиках у прохолодному місці при температурі не вище 12 ° С.
Заморожені овочі, плоди, ягоди зберігають у тарі постачальника в низькотемпературних холодильних камерах.
Маркувальний ярлик кожного тарного місця із зазначенням терміну придатності даного виду продукції слід зберігати до повного використання продукту.
Харчування хворих повинно бути різноманітним і відповідати лікувальним показаннями за хімічним складом, енергоцінності, набору продуктів, режиму харчування.
При приготуванні страв необхідно суворо дотримуватися потоковості виробничого процесу. Не можна допускати зустрічних потоків сировини і готової продукції.
Обробка сирих і готових продуктів виробляється роздільно в спеціально обладнаних цехах:
М’ясо дефростують двома способами. Повільне розморожування проводиться в дефростером при температурі від 0 до + 6 ° С, при відсутності дефростера – у м’ясному цеху на виробничих столах. М’ясо у воді або близько плити не розморожують. Повторне заморожування дефростованого м’яса не допускається.
М’ясний фарш зберігають не більше 6 годин при температурі від +2 до +4 ° С. При відсутності холоду зберігання фаршу забороняється.
Рибу розморожують на повітрі або в холодній воді з температурою не вище +12 ° С з розрахунку
Салати, вінегрети в не заправленому вигляді зберігають при температурі 4 + 2 ° С не більше 6 годин. Заправляти салати та вінегрети слід безпосередньо перед відпусткою.
Обробка яєць, використовуваних для приготування страв, здійснюється у відведеному місці в спеціальних промаркованих ємкостях у такій послідовності: теплим 1-2%-м розчином кальцинованої соди, 0,5%-м розчином хлораміну або іншими, дозволеними для цих цілей миючими і дезинфікуючими засобами , після чого обполіскують холодною проточною водою. Чисте яйце викладають в чистий, промаркований посуд.
Для запобігання виникнення та поширення інфекційних захворювань і масових неінфекційних захворювань (отруєнь) на харчоблоках забороняється:
– Виготовлення і реалізація виробів з м’ясних обрізків, свинячих баків, діафрагми, крові, рулетів з м’якоті голів;
– Виготовлення макаронів по-флотськи;
– Використання сиру з непастеризованого молока;
– Приготування млинців з сиром з непастеризованого молока;
– Використання сирого і пастеризованого фляжного молока в натуральному вигляді без попереднього кип’ятіння;
– Переливання кисломолочних напоїв (кефір, ряжанка, кисляк, ацидофілін та ін) з споживчої тари в котли – їх порціонують безпосередньо з пляшок, пакетів у склянки або подають на роздачу в заводській упаковці;
– Використання кислого-самоквасу в якості напою, приготування з нього сиру;
– Приготування консервів овочевих, м’ясних, рибних, грибних в герметичній тарі;
– Приготування кисломолочних напоїв;
– Приготування сушеної та в’яленої риби;
– Виготовлення сухих грибів.
До початку видачі їжі у відділеннях якість готових страв має перевірятися кухарем, який готував страву, а також бракеражною комісією з відповідним записом у бракеражному журналі.
До складу бракеражной комісії входять лікар-дієтолог (при його відсутності дієтсестра), завідувач виробництвом (шеф-кухар), черговий лікар по лікарні. Періодично головний лікар лікувально-профілактичного закладу в різний час і незалежно від проби, проведеної членами бракеражной комісії, також здійснює проведення бракеражу готової їжі.
Для зняття проби на харчоблоці повинні бути виділені окремі халати для членів бракеражної комісії.
Зняття проби проводиться наступним чином: ополонником з котла (для перших страв), ложкою (для других страв) береться готова їжа. Знімаючий пробу окремо ложкою бере з ополоника або з тарілки (для других страв) готову їжу і переносить її на ложку, за допомогою якої безпосередньо проводить пробу їжі. Ложка, використовувана для взяття готової їжі, після кожної страви повинна ополіскуватися гарячою водою. Після зняття проби в бракеражному журналі робиться відмітка про якість приготованої страви, вказується час проведення бракеражу і дається дозвіл на вживання страв у їжу. За зняття проби плата з членів бракеражной комісії не стягується.
Щодня на харчоблоці повинна залишатись добова проба приготованих страв. Протягом дня для добової проби відбирають страви, зазначені в меню-розкладці, з найбільш масових дієт в чисто вимиті стерильні скляні банки. Для добової проби досить залишати півпорції перших страв, порційні другі страви (котлети, биточки, сирники тощо) відбираються цілком у кількості не менше
Для зберігання добової проби повинен бути виділений побутовий холодильник. Зберігатися добова проба повинна в закритих кришками банках. По закінченню 24 годин добова проба викидається в харчові відходи. Кришки і банки перед відбором добової проби повинні піддаватися кип’ятінню не менше 5 хвилин.
При роздачі перші страви і гарячі напої повинні мати температуру не нижче 75 ° С, другі – не нижче 65 ° С, холодні страви і напої – від 7 до 14 ° С.
До моменту роздачі перші і другі страви можуть знаходитися на гарячій плиті до 2 годин.
Категорично забороняється змішування їжі з залишками від попереднього дня і їжею, виготовленої в більш ранні терміни того ж дня.
Забороняється залишати на наступний день:
– Салати, вінегрети, паштети, холодці, заливні страви, вироби з кремом та ін особливо швидкопсувні холодні страви (крім тих видів, терміни придатності на які пролонговані органами і установами держсанепідслужби у встановленому порядку);
– Супи молочні, холодні, солодкі, супи-пюре;
– М’ясо відварене порціоноване для перших страв, млинці з м’ясом і сиром, рублені вироби з м’яса, птиці, риби;
– Соуси;
– Омлети;
– Картопляне пюре, відварені макарони;
– Напої власного виробництва.
Вимоги до миття столового і кухонного посуду
На харчоблоці не дозволяється проводити миття столового посуду, приладів з відділень.
При експедиції харчоблоку має бути виділено приміщення для миття і зберігання кухонного посуду з відділень (термоси, каструлі, відра і т. п.). У цьому приміщенні забороняється миття і зберігання кухонного посуду харчоблоку, а також посуду з інфекційних відділень.
За відсутності умов для миття та зберігання кухонного посуду на харчоблоці, кухонний посуд з відділень повинна оброблятися і зберігатися в буфетах.
У цих випадках у мийних буфетних відділень повинна бути встановлена ванна затверджених типорозмірів і виділено місце для зберігання кухонного посуду.
У складської групі приміщень харчоблоку має бути передбачено приміщення для миття оборотної тари, контейнерів, візків для транспортування, обладнане трапом з бортиком, висотою не менше
Режим миття кухонного посуду:
Каструлі, відра, термоси очищають від залишків їжі і миють гарячою водою (50 ° С) з додаванням дозволених миючих засобів. Потім промивати гарячою водою не нижче 65 ° С.
Мочалки для миття посуду і ганчір’я для протирання столів після закінчення прибирання кип’ятять протягом 15 хвилин або замочують в 0,5% освітленому розчині хлорного вапна або 1% розчині хлораміну на 60 хвилин, потім сушать і зберігають у спеціально виділеному місці.
Прибиральний матеріал після миття підлог заливають 0,5% освітленим розчином хлорного вапна або 1% розчином хлораміну на 60 хвилин, в тому ж відрі, яке використовувалося для прибирання, далі прополіскують у воді і сушать.
Залишки їжі знезаражують методом кип’ятіння протягом 15 хвилин від моменту закипання або засипають сухим хлорним вапном.
Після кожної роздачі їжі роблять ретельне прибирання буфетної і їдальнею з застосуванням розчинів дезинфікуючих засобів.
Щотижня з використанням миючих та дезинфікуючих засобів повинно проводитися миття стін, освітлювальної арматури, очищення стекол від пилу і кіптяви.
Для дезінфекції приміщень (підлог, стін, дверей тощо) застосовується 1% освітлений розчин хлорного вапна або 0,5% розчин хлораміну.
Весь інвентар для прибирання повинен бути промаркований. Дрантя, миючі та дезинфікуючі засоби повинні зберігатися в промаркованих ємкостях, у спеціально відведених місцях.
Для транспортування готової їжі в буфетні відділення лікарні використовують термоси, візки-термоси, мармітних візки або щільно закривається кришками посуд.
Категорично забороняється використання на харчоблоці і в буфетних відділеннях емальованого посуду (відер, каструль) для перевезення та зберігання готової їжі та харчових продуктів.
При транспортуванні готової їжі всередині лікувально-профілактичного закладу за допомогою візків, каструль, відер, термосів вони повинні бути щільно закриті кришками. Щодня, а у разі забруднення і після кожного перевезення готової їжі, візки повинні промиватися.
Транспортування хліба повинна здійснюватися в поліетиленових або клейончасті мішки, зберігання хліба в яких не дозволяється. Періодично мішки повинні промиватися водою і просушуватись. Допускається перевезення хліба в закритих кришкою ємкостях (відрах, каструлях і т.п.), не дозволяється використовувати для цих цілей тканинні мішки.
Транспорт, який використовується для перевезення харчових продуктів і готової їжі, забороняється використовувати для інших цілей.
При охолоджуваних камерах для відходів має бути передбачено місце з підведенням води і каналізації для миття бачків.
У тамбурі туалету харчоблоку має бути обладнане місце для забору і зливу води для миття підлоги.
На харчоблоці повинно бути виділено приміщення для зберігання миючих і дезинфікуючих засобів, прибирального інвентаря. Прибиральний інвентар повинен бути промаркований, миючі та дезинфікуючі засоби повинні зберігатися в маркірованих ємностях.
Спецодяг з харчоблоку і буфетних відділень повинна пратися в пральнях. Забороняється прання одягу на дому та в приміщеннях харчоблоку.
У відділеннях стаціонарів обладнають буфетні та столові. Буфетні в інфекційних, туберкульозних та шкірно-венерологічних відділеннях повинні мати два приміщення, розділених перегородкою: одне сполучається з зовнішнім входом і призначається для персоналу, що доставляє готову їжу з кухні; інше – для персоналу, який відповідає за роздачу їжі. Передачу їжі з одного приміщення в інше роблять через вікно в перегородці. Буфетні в інфекційних відділеннях, що складаються з боксів та напівбоксів, можуть мати окремі приміщення для миття та стерилізації столового та миття кухонного посуду. У буфетних відділеннях повинно бути передбачено два роздільних приміщення (не менше
Приміщення буфетних при відділеннях лікарні повинні бути забезпечені:
а) холодною та гарячою проточною водою; незалежно від наявності мережі гарячого водопостачання буфетні повинні бути обладнані електрокип’ятильниками безперервної дії; б) двосекційними мийними ваннами, які підключаються до каналізації; сітками для ополіскування та сушіння посуду;
в) мармітними установками або електроплитою для підігріву їжі;
г) шафами для зберігання столового посуду та приладів і для зберігання продуктів (хліб, сіль, цукор);
д) столом з гігієнічним покриттям для роздачі їжі;
е) комплектом посуду з розрахунку на одного хворого: одна глибока, дрібна, і десертна тарілки, виделка, ложки їдальня і чайна, чашка, а в дитячих відділеннях з запасом згідно з табелем оснащення;
е) баком для замочування або кип’ятіння посуду;
ж) миючими і дезинфікуючими засобами;
з) прибиральним інвентарем (відра, ганчір’я, щітки тощо) з маркуванням «для буфетної». Роздачу їжі хворим виробляють буфетниці і чергові медичні сестри відділення (для лежачих хворих). Роздача їжі повинна проводитися в халатах з маркуванням «Для роздачі їжі». Контроль роздачі їжі відповідно до призначених дієт здійснює старша медична сестра. Не допускається до роздачі їжі молодший обслуговуючий персонал.
У місцях прийому передач та у відділеннях повинні бути вивішені списки дозволених (із зазначенням їх граничної кількості) і заборонених для передачі продуктів.
Щодня чергова медична сестра відділення повинна перевіряти дотримання правил і термінів зберігання харчових продуктів, що зберігаються в холодильних відділеннях, в тумбочках хворих.
Передачі для хворих повинні передаватися в целофанових пакетах із зазначенням П.І.Б. хворого, дати передачі. При виявленні харчових продуктів з простроченим терміном зберігання, що зберігаються без целофанових пакетів (в холодильниках) без зазначення П.І.Б. хворого, а також з наявними ознаками псування повинні вилучатися в харчові відходи. Про правила зберігання передач хворий повинен бути інформований при надходженні у відділення.
У відділеннях черговими медсестрами має перевірятися відповідність переданих харчових продуктів дієті хворого, їх кількість, якість.
Режим миття столового посуду:
а) механічне видалення залишків їжі щіткою або дерев’яною лопаткою;
б) миття посуду щіткою у воді в 1-м гнізді, що має температуру 50 ° С, з додаванням 1% тринатрійфосфату або кальцинованої соди, 0,5% миючого засобу «Прогрес» або інших миючих засобів, дозволених МОЗ України;
в) знезараження посуду методом кип’ятіння протягом 15 хвилин або занурення в 2-е гніздо протягом 30 хвилин в 0,5% розчин хлораміну, 0,1% розчин сульфохлорметилу, 1% дихлор-1, 0,05% Дезоксон-1;
г) ополіскування посуду у третьому гнізді ванни гарячою проточною водою з температурою не нижче 65 ° С;
д) просушування посуду на спеціальних полицях або решітках.
Режим миття скляного посуду:
а) механічна очистка;
б) миття із застосуванням дозволених миючих засобів і знезаражування. У 1-у гніздо додають миючий та дезінфекційні засоби. Знезараження посуду роблять методом кип’ятіння протягом 15 хвилин або занурення протягом 30 хвилин в 0,5% розчин хлораміну, 0,1% розчин сульфохлорантину, 1% дихлор-1, 0,005% Дезоксон-1;
в) ополіскування посуду у 2-му гнізді ванни гарячою проточною водою з температурою не нижче 65 ° С;
г) просушування посуду на спеціальних полицях або решітках.
Режим миття столових приладів:
а) механічна очистка;
б) миття із застосуванням дозволених миючих засобів і знезаражування. У 1-у гніздо ванни додають миючий та дезінфекційні засоби. Знезараження приладів здійснюють методом кип’ятіння протягом 15 хвилин, прожарюванням протягом 2-3 хвилин або зануренням протягом 30 хвилин в 0,5% розчині хлораміну, 0,1% розчин сульфохлорантину, 1% дихлор-1, 0,05% Дезоксон- 1;
в) ополіскування приладів у 2-му гнізді ванни гарячою проточною водою з температурою не нижче 65 ° С.
г) просушування приладів.
У їдальнях передбачається
Працівники харчоблоку і буфетних зобов’язані дотримуватися таких правил особистої гігієни:
– Залишати верхній одяг, взуття, головний убір, особисті речі вбиральні;
– Перед початком роботи ретельно мити руки з милом, одягати чистий санітарний одяг, підбирати волосся під ковпак або косинку або одягати спеціальну сітку для волосся;
– Працювати в чистій технологічному одязі, змінювати її у міру забруднення;
– При відвідуванні туалету знімати санітарний одяг у спеціально відведеному місці, після відвідування туалету ретельно мити руки з милом;
– При появі ознак застудного захворювання або кишкової дисфункції, а також нагноєнь, порізів, опіків повідомляти адміністрацію і звертатися до медичної установи для лікування;
– Повідомляти про всі випадки захворювань на кишкові інфекції в сім’ї працівника;
– При виготовленні страв, кулінарних виробів і кондитерських виробів знімати ювелірні прикраси, годинники та інші предмети, що б’ються, коротко стригти нігті і не покривати їх лаком, не застібати спецодяг шпильками;
– Не палити і не приймати їжу на робочому місці (прийом їжі і паління дозволяються в спеціально відведеному приміщенні або місці).
Щодня перед початком зміни медпрацівник або інші відповідальні особи проводять огляд відкритих поверхонь тіла працівників на наявність гнійничкових захворювань. Особи з гнійничковими захворюваннями шкіри, з порізами, що гнояться, опіками, саднами, а також з катарами верхніх дихальних шляхів до роботи в цих цехах не допускаються.
Слюсарі, електромонтери та інші працівники, зайняті ремонтними роботами у виробничих і складських приміщеннях, працюють в цехах у чистій санітарної (або спеціальної) одязі, переносять інструменти в спеціальних закритих ящиках. При проведенні робіт повинно бути виключено забруднення сировини, напівфабрикатів та готової продукції.
У приміщеннях харчоблоку не допускається наявність комах (шкідливі членистоногі – таргани, мухи, руді будинкові мурашки, комарі, щурячі кліщі; шкідники запасів – жуки, метелики, кліщі та ін) і гризунів (сірі та чорні пацюки, будинкові миші, полівки та ін.)
Для боротьби з комахами і гризунами використовуються сучасні та ефективні засоби, дозволені для цих цілей органами і установами держсанепідслужби у встановленому порядку. Не рекомендується застосовувати для боротьби з мухами засоби типу липких стрічок і поверхонь.
Заходи з дезінсекції та дератизації проводяться постійно і регулярно у встановленому порядку.
Методика, кратність і умови проведення дезінсекційних та дератизаційних робіт регламентується гігієнічними вимогами, що пред’являються до проведення дезінфекційних, дератизаційних і дезінсекційних робіт.
На харчоблоках медичних установ повинні проводиться заходи щодо попередження контамінації іерсиніями приміщень харчоблоків і готових страв.
Ієрсиніози (псевдотуберкульоз і ієрсиніоз) у людей – гостре інфекційне захворювання, що характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату, печінки та інших органів, загальною інтоксикацією, висипом при пізній діагностиці, рецедивуючим і затяжним перебігом. Збудником ієрсиніозу є Yersinia enterocolitica, псевдотуберкульозу – Yersinia pseudotuberculosis.
Заходи включають в себе контроль за:
– Санітарним станом і утриманням приміщень і обладнання, призначених для оброблення овочів;
– Забезпеченням щоденної обробки миючими засобами обладнання та інвентарю, призначеного для первинної обробки овочів;
– Правилами обробки столового посуду та маркуванням інвентарю, який використовується для готової їжі;
– Ретельною обробкою овочів, призначених для приготування салатів або видачі їх у цілому вигляді;
– Очищенням, миттям і зберіганням очищених овочів. Забороняється зберігання очищених овочів у холодній воді, особливо в холодильниках;
– Миттям фруктів, у т.ч. цитрусових;
– Дотриманням регламентованих термінів зберігання готових страв;
– Санітарним станом і утриманням складських приміщень, комор та овочесховищ при харчоблоках: очищення і поточна дезінфекція сховищ овочів проводиться 1%-ним розчином хлораміну перед кожним завезенням партій овочів.
Обов’язковою має бути контроль за чисельністю гризунів і своєчасністю проведення дератизаційних робіт у всіх приміщеннях харчоблоку і всієї установи.
Заходи щодо попередження обсіменіння іерсиніями молока, м’яса, птиці, яєць включають контроль за:
– Дотриманням правил збору і переробки цих харчових продуктів, визначених існуючими ДЕСТами;
– Якістю обробки конвеєра, інвентарю, обладнання, на якому здійснюється забій птиці;
– Чистотою тари, яка використовується при роботі в цехах і для доставки населенню (лотки, сітки для яєць): заміна застарілої, миття та обробка тари для тушок, одноразове використання тари для яєць;
– Виконанням санітарно-гігієнічних правил і технологічних вимог роботи, загальними для інших інфекцій.
Бактеріологічний контроль на забрудненість іерсиніями готової продукції (яйця, тушки птахів, пастеризоване молоко, м’ясні продукти), обладнання і тари повинен здійснюватися при плановому обстеженні цих підприємств.
