Гіпертонічна хвороба: класифікація, діагностичні критерії, лікування

Артеріальна гіпертензія

 

Визначення. Гіпертонічна хвороба (ГХ) – захворювання серцево-судинної системи, яке розвивається як наслідок первинної дисфункції вищих судиннорегулюючих центрів, нейрогуморальних та ниркових механізмів, характеризується артеріальною гіпертензією, а при виражених стадіях – органічними змінами серця, нирок та ЦНС.

Гіпертонічна хвороба, як одна із форм артеріальної гіпертензії, є найбільш поширеним захворюванням. В Україні на артеріальну гіпертензію страждають майже 13 млн. людей. Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність у них артеріальної гіпертензії 62 % — з них лікуються лише 23,3 %, причому ефективно – 12,8 %, В осіб з високим АТ у 3 — 4 рази частіше розвивається ІХС і в 7 разів частіше — порушення мозкового кровообігу. Економічні збитки, зумовлені тимчасовою непрацездатністю, інвалідністю та передчасною смертністю від артеріальної гіпертензії та пов‘язаних з нею цереброваскулярних захворювань пере­вищують 2 млрд гривень на рік.

Отже, проблема артеріальної гіпертензії є національною проблемою. Указом Президента України 1999 р. введено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні, метою якої є зниження захворюваності населення на артеріальну гіпертензію, ІХС, цереброваскулярні захворювання, смертності від ускладнень артеріаль­ної гіпертензії, підвищення тривалості й якості життя хворих на серце­во–судинні захворювання.

Досягнення цієї мети передбачає вирішення наступних завдань: пропаганда здорового стилю життя; забезпечення первинної ланки охорони здоров‘я кадрами і ресурсами, необхідними для здійснення медико–санітариої освіти населення, виявлення хворих на артеріальну гіпертензію, профілактики цього захворювання та його ускладнень; створення стан­дартів діагностики і лікування на основі наукових даних, забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію та її ускладнення; забезпечення населення тонометрами й ефективними антигіпертензивними засобами.

Основні фізіологічні системи контролю рівня АТ. Серед механізмів, які забезпечують формування АТ і підтримання його на нормальному рівні, умовно виділяють: гемодинамічні фактори, які визначають рівень АТ, і нейрогуморальні системи, які впливають на гемодинамічні фактори в такому напрямку, щоб утримати АТ у фізіологічних межах.

 

До гемодинамічних факторів, які визначають рівень АТ, відносять:

1) серцевий викид, або хвилинний об‘єм серця (ХОС), тобто кіль­кість крові, яка поступає в судинну систему за 1 хв роботи серця;

2) загальний периферійний судинний опір (ЗПСО), або прохідність резистивних судин (артеріол і прекапілярів), від якої залежить інтен­сивність відтоку крові з артеріального русла;

3)   напруженість стінок аорти та її великих гілок, яка створює загальний еластичний опір;

4)   в‘язкість крові.

Основний вплив на рівень АТ мають ХОС і ЗПСО, оскільки у здорових людей в‘язкість крові є практично величиною постійною. Що ж стосується загального еластичного опору, то він підвищується головним чином в осіб похилого і старечого віку, коли ущільнюються стінки аорти і великих артерій еластичного типу.

Усі регуляторні біокібернетичні механізми регуляції АТ виконують дві основні системи:

1)  короткочасна дія, або адаптаційна контрольна система;

2)  тривалодіюча, або інтегральна контрольна система.

Система короткочасної дії представлена декількома регуляторними механізмами зворотного зв’язку, найважливішими з яких є:

а) барорецепторний рефлекс — барорецептори   великих   артерій

 -> центри головного мозку —> симпатичні нерви —> резистивні і ємкісні  судини, серце -> АТ;

б) нирковий механізм (юкстагломерулярний апарат .—► ренін -» ан-гіотензин II -> резистивні судини -» АТ).

У нормі 80 % реніну надходить у кров у неактивній формі (проренін). Фермент, який сприяє перетворенню прореніну на ренін невідо­мий (можливо, це здійснює плазмовий калікреїн). Пошкоджена нирка секретує активний ренін (бета-адреноблокатори пригнічують секрецію активного реніну, але не впливають па виділення прореніну). Регуляція секреції реніну здійснюється різними шляхами, зокрема через:

1)  барорецептори,  які  містяться у стінці  привідних  ниркових артеріол, чутливі до зміни ниркового перфузійного тиску (секреція реніну зростає, якщо цей тиск зменшується);

2)  хеморецептори щільної плями  дистальних ниркових канальців, які реагують на коливання концентрації натрію хлориду в рідині, що надходить у канальці (секреція реніну зростає у разі зниження транспорту Cl і гальмується при їх надлишку);

3)  ниркові симпатичні нерви, які закінчуються в мембрані юкстагломерулярних клітин, на яких розташовані р,-адренорецептори (посилення β-адренорецепторних адренергічних сигналів супроводжується збільшенням секреції реніну).

Разом з тим, на утворення і виділення реніну впливають ниркові простагландини. Особливо стимулює секрецію реніну простациклін, який синтезується кірковою речовиною. Ефект простацикліну опосеред­ковується через барорецептори юкстагломерулярних клітин. Секреція реніну залежить також від концентрації в крові катехоламінів, глюкагону, Nа⁺ і К⁺, нарешті, ангіотензину II.

Початком утворення ангіотензину II є взаємодія реніну з плазмовим білком, який синтезується печінкою. Його називають субстратом реніну, або ангіотензиногеном, з якого й утворюється апгіотензин І. Продукція ангіотензиногену зростає при вагітності, цирозі печінки, надлишку естрогенів, прийманні глюкокортикоїдів або тироксину, а також яри деяких формах гострих і хронічних запальних процесів.

Ангіотензин II утворюється внаслідок впливу на ангіотензин І АПФ, який розташований на мембранах клітин мікросудин. Однак тепер з’ясовано, що ангіотензин І може перетворюватися на ангіотензин II під впливом не лише АПФ, але й хімази, катепсину, ПНУФ. Це так званий не-АПФ-залежний механізм утворення ангіотензину II.

Ідеться й про те, що ангіотензин II може утворюватися безпосередньо з ангіотензиногену. Активують утворення ангіотензину II безпосередньо з ангіотензиногену: тонін слинних залоз, катепсин О, тканинний акти­ватор плазміногену. Цим, очевидно, й пояснюється неефективність у де­яких хворих препаратів інгібіторів АПФ.

Ефекти ангіотензину II здійснюються через відповідні клітинні ре­цептори. Розрізняють декілька типів рецепторів до ангіотензину II, зокрема першого А, першого В, другого, третього, четвертого типів. Основні ефекти ангіотензину II здійснюються через рецептори першого А та першого В типів. Судинозвужувальна активність ангіотензину II у 50 разів вища, ніж норадрсналіну.

Між рівнем ангіотензину II в плазмі крові і ступенем активності юк-стагломерулярного апарату клітин існують реципрокні взаємозв’язки. Зменшення рівня ангіотензину II в плазмі крові компенсується посилен­ням секреції реніну з подальшим утворенням ангіотензину II і, навпаки, при надлишку ангіотеизину II в плазмі крові секреція реніну юкстагломерулярного апарату пригнічується.

Ангіотензин II розщеплюється з участю плазмових ферментів — ангіотензиназ — з утворенням неактивних олігопептидів, а також ангіотензину III.

Система тривалої дії (інтегральна). Ця система регуляції АТ складається із численних механізмів, серед яких провідне значення має ме­ханізм: нирки (ренін) — кров (ангіотензин II) — кіркова речовина надниркових залоз (альдостерон) — концентрація Na — рідке середовище організму. Усі елементи ренін-ангіотензин-альдостеронової системи знайдені не лише в крові, але і в багатьох тканинах і органах, перш за все в головному мозку та серці. Синтез ангіотензиногену, реніну, ангіотензинів відбувається в цих органах внутрішньоклітинно. Локальні механізми здатні тривало впливати на резистивиі судини, регулюючи їх прохідність, а відповідно — ЗПСО і АТ. Локальні системи ренін й ангіотензин II мало впливають на рівні реніну і ангіотензину II, які циркулюють у крові.

Вилив ангіотензину II на баланс Na і рідке середовище — найважливіша функція інтегральної, тривалодіючої системи регуляції АТ. Посилення реабсорбції Na забезпечується:

а) безпосереднім впливом ангіотензину II на ниркові канальці;

б) опосередкованим посиленням секреції альдостерону клітинами
клубочкового шару кіркової речовини надниркових залоз.

 

Депресорні механізми інтегральної системи регуляції рівня АТ. З’ясувалося, що нирки мають не лише пресорні, але і депресорні влас­тивості. Основними компонентами депресорної системи нирок є системи простагландинів і калікреїнів.

Отже, організм людини має комплекспресорних і депресорних механізмів як ниркового, так і позаниркового поход­ження, добре збалансований у фізіологічних умовах.

Класифікація артеріальної гіпертензії залежно від рівня тиску

(JNC, 2003)

 

Клінічна картина. Суб’єктивними проявами хвороби є: головний біль, запаморочення, біль в ділянці серця, миготіння «комах» перед очима, зниження гостроти зору, приступи задухи (гострої лівошлуночкової недостатності), набряки ніг.

Скарги хворих залежать від тривалості та величини АТ, змін з боку органів-мішеней: серце, головного мозку, нирок, очного дна.

При об’єктивному дослідженні серцево-судинної системи виявляється гіпертрофія лівого шлуночка (поширення меж серця вліво), підвищений АТ, зміни з боку частоти і ритмічності пульсу.

ЕКГ-ознаки ГЛШ:

1.  Високоамплітудний R у лівих відведеннях*

2.  Глибокі S у правих відведеннях**

3.  Подовження qRS>0,09 с.

4.  Відхилення ЕВС вліво (<a=- 20° і менше), за винятком вертикального положення серця.

5.  Зміщення перехідної зони вправо R=S_v1-v2

 

6. Збільшення часу внутрішнього відхилення qR_v5-v6>0,05 с (N = 0,45 с для ЛШ).

7. Дискордантне зміщення SТ-Т .

Аускультативно – при початкових стадіях ГХ І тон над верхівкою серця хлопаючий, а у пізніх стадіях – ІІ тон над аортою акцентований (сильніший за звучністю ніж ІІ тон над легеневою артерією); при вираженій недостатності кровоплину – ритм галопу.

З боку очного дна виявляють звуження і склероз судин сітківки, крововиливи у сітківку ока.

Лікування

 

І. Немедикаментозні заходи:

1.   Дієта (обмеження кухонної солі до 4-6 г/добу, алкоголю, тваринних жирів).

2.   Зменшення маси тіла.

3.   Відмова від тютюнопаління.

4.   Динамічне фізичне навантаження.

5.   Фітотерапія, голкорефлексотерапія, психотерапія, аутотренінг. Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя, означає: зменшення маси тіла за наявності ожиріння; зменшення вживання алкоголю; регулярне виконання фізичних вправ (динамічних), відмова від фізичних наванта­жень ізометричного типу; обмеження вживання кухонної солі (до 6 і” на добу); достатнє вживання калію, кальцію та магнію; повна відмова від паління; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; організація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які травмують психіку; нормалізація сну; припинення вживання ліків, які підвищують АТ: гормональних контрацептивиих засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, глюко і міне-ралокортикоїдів, анаболічних, адрсноміметичних засобів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази, продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.

Зниження маси тіла досягається насамперед за рахунок зменшення вживання їжі високої енергетичної цінності та солі. В осіб із підвищеним АТ кількість вживаної солі слід обмежити до 6 г на добу (100 ммоль натрію). При цьому важливе значення має співвідношення між натрієм і калієм. Вживання калію запобігає розвитку інсульту. Середня потреба в калії становить 50 — 80 ммоль на добу (абрикоси, курага, банани, боби, квасоля, морква, гриби, апельсини, персик, картопля, чорнослив, шпинат, насіння с:оняшника, помідори, диня, горіхи). До продуктів, багатих на натрій, яких слід уникати, відносяться: картопляні чіпси, солоні крекери, печиво, тістечка, гамбургери, оливки, кетчуп, юшка, шинка, ковбаси, копчені м‘ясо та риба, сардина, консервований томатний сік. Хворим на артеріальну гіпертензію слід виключити вживання алкоголю або звести його до мінімуму. Раніше допускалося, що щоденна доза алкоголю не повинна перевищувати 60 мл горілки (коньяку) чи 500 мл пива або 200 мл вина. Тепер доведено, що і ці дози хворим на серцево–судинні захворювання не показані.

Ризик розвитку артеріальної гіпертензії зменшується при помірній фізичній активності — швидке ходіння упродовж 30 — 40 хв зі швидкістю 3—5 км/год не менше ніж 3 — 4 рази на тиждень у поєднанні із щоденною ранковою гігієнічною гімнастикою (20 — 30 хв).

Медикаментозне лікування.

 

 Антигіпертепзивні засоби.

І. Нейротропні препарати.

1. Стимулятори (агоністи) центральних адренорецепторів — клофелін, гуанабенз, гуантацин (естулік).

2.      Стимулятори  (агоністи)  центральних імідазолінових  рецепторів — фізіотенз (моксонідин).

3.      Альфа–адреноблокатори — празозин (адвертузен), доксазозин (кардура), теразозин (гітрин).

II. бета–адреноблокатори (атенолол, метопролол, соталол, ацебутолол,
талінолол).

1. Комбіновані бета– та а–адреноблокатори (карведилол, целіпролол, бетаксолол, коріол).

2.      Комбінований бета-адреноблокатор зі стимулятором синтезу ендогенного оксиду азота: небівололу гідрохлорид (небілет).

III.  Блокатори кальцієвих каналів (ніфедиітін–ретард, коринфар–ретард, осмоадалат, фелодипін, амлодипіи; верапаміл–ретард; дилтіазем–рстард).

IV.      Діуретичні засоби — тіазиди (гіпотіазид, гідрохлортіазид), де­ривати індоліну (індопамід, арифон), петлеві (фуросемід, урегіт, буметанід), калійзберігаючі — спіроиолактон (альдактон, верошпірон), триамтерен, амілорид.

V. Інгібітори АПФ — капотен, каптоприл, еналаприл (ренітек, ед–ніт, енап, берліприл, лізиноприл, рамінрил, фізиноприл, квадроприл).

VI.         Антагоністи рецепторів першого типу ангіотензину II — лозартан (козаар), ірбезартан/апровель — кандезартан, валзартан.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, антигіпертензивними пре­паратами першої лінії є: 1) діуретичні засоби; 2) блокатори бета–адренорсцепторів; 3) антагоністи кальцію пролонговані; 4) інгібітори АПФ; 5) блокатори альфа-адренорецепторів; 6) антагоністи ангіотензину ІІ.

Препарати другої лінії: алкалоїди раувольфії; центральні а₂–агоністи (клофелін, гунабенз, гуанфацин, метилдопа); вазодилататори прямої дії (гідралазин, моноксидил). Нові антигіпертензивні препарати: агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин — фізіотенз).

Антигіпертензивні препарати першої лінії (ВООЗ/МТГ, 1999)

І. Діуретичні засоби — це найпопулярніші препарати для лікування артеріальної гіпертензії, вони поряд з бета– і альфа–адреноблокаторами, анта­гоністами кальцію, інгібіторами АПФ та антагоністами ангіотензину є засобами першого ряду антигіпертензивної терапії. Як антигіпертензивні засоби найбільш часто використовують такі препарати.

1.    Тіазидні діуретики (гіпотіазид, гідрохлортіазид), деривати індоліну (індопамід або арифон, клопамід) та хлорталідон (оксодолін), які блокують реабсорбцію натрію в початкових відділах дистальних канальців.

2. Петлеві діуретики (фуросемід, урегід, буметанід) блокують реаб­сорбцію натрію в проксимальних канальцях та в петлі Генле.

3. Калійзберігаючі діуретики — антагоністи альдостерону (спіронолактон, верошпірон) та препарати (амілорид, триамтерен), які запобігають зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях нефронів.

Механізм дії діуретичних засобів полягає в зменшенні серцевого викиду, об‘єму циркулюючої крові, а відтак, і зниженні АТ.

Небажані ефекти діуретичних засобів (спостерігають у 5 — 10 % па­цієнтів): зниження сексуальної активності (тому часто діуретичні засоби рекомендують приймати через 2 — 3 дні); фоточутливість; симптоматична гіпертрофія передміхурової залози; явища панкреатиту; діабетогенний ефект (тіазидні діуретини); гіпокаліємія (малі дози гіпотіазиду — 6,25 —12,5 мг на добу — не впливають па рівень калію в крові); гі-перурикемія (є підставою для одночасного призначення алонуринолу по 100 — 300 мг на добу); гіперкальціємія (використовують у хворих з постменопаузальним остеопорозом); підвищення рівня загального холестерину, ЛПН1Ц та триацилгліцеринів (атерогенна дія); адинамія, м’язова слабкість, запаморочення, зниження апетиту; активація систе­ми ренін — ангіотензин II (за рахунок зниження внутрішньосудинного об’єму крові), що може спричинити вторинну вазоконстрикцію, тахікар­дію та стенокардію; посилення потреби міокарда в кисні та сприяння розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ризик раптової смерті хворих на гіпертензивну хворобу); гіперкаліємія (характерна для калійзберігаючих діуретинів); ендокринні розлади (гінекомастія в чоловіків, розлади менструального циклу та гірсутизм у жінок); внутрішньопечінковий холестаз із нудотою, блюванням, проносом тощо; порушення реологічних властивостей крові (підвищення згортання крові з розвитком сладж-син-дрому в мікросудинному руслі). Тому в разі тривалого лікування тіазидними діуретиками (саме вони дають найкращий антигіпертензивний ефект) слід додатково вжи­вати до 40 — 60 ммоль (1,6—2,3 г) калію на добу (в одному банані се­редньої величини міститься 14 ммоль — 0,55 г калію). До калієвої діє­ти відносять також сушений виноград, сухофрукти, картоплю, моркву. Інший метод профілактики гіпокаліємії — переривчасте застосування діуретичних засобів.  

II. Блокатори бета–адренорецспторів. Це базові препарати першої лінії в лікуванні артеріальної гіпертензії та ІХС. Бета–адреноблокатори мають здатність конкурентно (зворотно) і вибірково інгібувати зв‘язок катехоламінів з бета–адренорецепторами. За механізмом дії їх поділяють на неселективні (блокатори бета₁– і бета₂–адренорецепторів) і селективні (блокатори лише бета_2-адренорецепторів). До першої групи відносять пропранолол (обзидан, індерал), окспренолол, піндолол, тимолол, надолол, частково—соталол (гілукор), а до другої — атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, целіпрол, талінолол.

Бета–адреноблокатори знижують АТ не тільки за рахунок зменшення серцевого викиду, а й за рахунок пригнічення виходу реніну. Пока­зані бета–адреноблокатори насамперед хворим на гіперадренергічну й ан–гіотензин ІІ–залежну форми (гіперренінову) гіпертензивної хвороби. Бета–адреноблокатори комбінують з тіазидними діуретиками, антагоніста­ми кальцію дигідропіридинового ряду, а також альфа–адрено6локаторами.

Під час лікування бета–адреноблокаторами важливо контролювати стан хворого для виявлення ознак передозування, які з‘являються вже через 20 хв —2 год: важка брадикардія, гіпотензія, синдром низького серцевого викиду, що прогресує, блокади за даними ЕКГ. У хворих із супутнім бронхообструктивним синдромом може виникнути прогресуючий бронхоспазм. Тому бета–адреноблокатори не слід призначати хворим із сер­цевою або бронхіальною астмою, інсулінзалежним цукровим діабетом, захворюваннями периферійних судин (синдром Рейно, атеросклероз периферійних судин). Бета–адреноблокатори можуть спричинити підвищення рівня триацилгліцеринів у крові, загострити перебіг цукрового діабету, спричинити безсоння, кволість, психічні розлади (особливо жиророзчинні бета–адреноблокатори). Лікування бета–адреноблокаторами розпочинають з малих доз, їх ефективність контролюють за ЧСС у положенні хворого лежачи і стоячи При цьому домагаються, щоб різниця частоти пульсу в положеннях лежачи і стоячи дорівнювала 2. Якщо цього немає, то добову дозу препарату збільшують.

III. Антагоністи кальцію. Вільний кальцій (Са²⁺) є внутрішньоклітинним месенджером, який контролює велику кількість клітинних функцій, у тому числі й розслаблення гладенької м‘язової клітини. Са²⁺ переходять з міжклітинного простору до клітини переважно через напругозалежні Са–канали, які розташовані на плазматичній мембрані та активуються шляхом деполяризації мембрани. Такий вхід Са²⁺ спричинює вивільнення Са²⁺ із саркоплазматичного ретикулуму – так зване кальційіндуковане вивільнення, яке примушує міокардіоцит чи клітину судинної стінки скорочуватись.

Звичайні форми (не пролонговані) ніфедипінів призначають по 10—20 мг 3—4 рази на добу, дилтіазему — по 100-360 мг на добу в 2—3 приймання, а верапамілу — від 160 до 480 мг на добу в 2—3 приймання.

Верапаміл і дилтіазем зменшують ЧСС> знижують АТ, мають негативні інотропну, хронотропну і дронотропну властивості. Ніфедипіпи збільшують ЧСС, короткочасно знижують рівень АТ, спричинюють почервоніння обличчя, часто — головний біль.

З практичних міркувань більш доцільним є поділ антагоністів каль­цію на три групи — І, II та III поколінь.

Специфічними препаратами І покоління з групи дигідропіридинів є ніфедипін, з бензодіазепінів — дилтіазем, з фенілалкіламінів — верапаміл. Препарати І покоління мають певні недоліки: швидко настає пік концентрації препарата в крові. Негативні інотропний та хронотропнй ефекти верапамілу і дилтіазему знижують їх терапевтичну цінність.

Антагоністи кальцію II покоління поділяють на підгрупи ІІа і ІІЬ. До підгрупи ІІ-а відносять пролонговані форми цих препаратів — ретардні форми ніфедипіну (коринфар–ретард, осмоадалат, адалат СЛ, ніфедипін–ретард), дилтіазему і верапамілу. Вони повільно всмоктуються, спричинюють значно меншу кількість ускладнень.

До антагоністів кальцію ПІ покоління відносять препарат амлодипін (норваск). Він має високу біодостуиність (64 %), упродовж тривалого часу після його перорального приймання підтримується концентрація на рівні 70 % від пікової, гіпотензивний ефект триває впродовж 24 год, а час напівжиття — 40 — 50 год. Препарат повністю метаболізується в печінці, продукти метаболізму виводяться з сечею. Застосовують по 5—10 мг 1 раз на добу. Він не спричинює тахікардії, запаморочення, почервоніння шкіри. Проте, як і інші антагоністи кальцію, може спричинювати набряки гомілок. Позитивним є те, що цей препарат не має негативного інотропного ефекту, не зменшує серцевого викиду, сприяє регресії гіпертрофованого міокарда лівого шлуночка. До того ж він знижує рівень триацилгліцеринів в крові і підвищує вміст ЛПВЩ (антиате–рогенна дія), не впливає на рівень глюкози у крові, що дає можливість застосовувати його у хворих на гіпертензивну хворобу із супутнім цукровим діабетом.

IV. Інгібітори АПФ є потужними судинорозширювальними засоба­ми, за допомогою яких блокують вплив головного пресорного фактора ангіотензину II. Препарати цієї групи є засобами вибору у хворих з ангіотензин ІІ–залежною формою гіпертензивної хвороби. Крім того, інгібітори АПФ запобігають розпаду брадикініну, який теж є вазодила–туючою субстанцією, сприяють збільшенню вмісту вазодилатуючих простагландинів у крові. За рахунок вазодилатації знижується рівень АТ, зменшується ЗПСО. До того ж інгібітори АПФ ефективні при серцевій недостатності, що часто спостерігається у хворих на гіпертензивну хворобу. Вони сприяють регресії гіпертрофії лівого шлуночка, не впливають на метаболізм глюкози і ліпідів, знижують протеїнурію.

V. Блокатори альфа–адренорецепторів. До селективних блокаторів альфа-адренорецепторів  відносять  празозин   (адверзутен,   пратсіол,   мініпрес), доксазозин (кардура) та теразозин (гітрин). Ці препарати застосовуютьу дозі від 1 до 10 мг 1—2 рази на добу (рідше 3 рази на добу). За раху­нок блокади а₁–адренорецепторів відбуваються периферійна вазолилатація, зниження ЗІІСО й АТ. Вони знижують головним чином діастолічний АТ, можуть використовуватися у хворих на цукровий діабет (не впливають на резистентність до інсуліну), при порушеннях ліпідного обміну. Вони не протипоказані хворим па аденому передміхурової залози. Можуть застосовуватись у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Разом з тим вони мають деякі небажані ефекти: пустуральна ортостатична гіпотензія, запаморочення, тахікардія, гастроінтесгинальні розлади, у разі тривалого вживання  – затримка натрію і води (посилення канальцевої реабсорбції), збільшення маси тіла (показання до одночасного застосування діуретичних засобів). Небажане їх поєднання із централь­ними агоністами а₂–адренорецспторів (клофеліном, естуліком).

VI.         Антагоністи рецепторів ангіотензину II. Всі ефекти ангіотензину II здійснюються шляхом його впливу на мембранні рецептори клітин. Нині ідентифіковано чотири типи рецепторів до ангіотензину II: пер­ший А, перший В, другий, третій, четвертий.

Більшість відомих фізіологічних ефектів ангіотензину II пов‘язано зі стимуляцією рецепторів першого типу. Ці рецептори містяться в серці, судинах, головному мозку, симпатичній частині вегетативної нервової системи, надниркових залозах.

Стимуляція рецепторів до ангіотензину другого типу пригнічує проліферацію та диференціювання клітин, зокрема гладеньких м‘язових та ендотеліальних. У дорослої людини невелика кількість цих рецепторів міститься в нирках, надниркових залозах та в головному мозку. Одним з ефектів стимуляції цих рецепторів може бути вазодилатація.

Селективними антагоністами рецепторів до ангіотензину першого типу є препарати з групи сартанів — лозартан (козаар), ірбезартан (апровель), валзартан (діован), кандезартан, епрозартан тощо.

Препарати антагоністів рецепторів ангіотензину II показані хворим із гіперадренергічною і ангіотензин ІІ-залежною формами гіпертензивної хвороби, у тому числі й у випадках серцевої недостатності, метаболічного синдрому X, захворювань нирок з нирковою недостатністю, броихообструктивним синдромом. всередину 150 мг ірбезартану (50 мг лозартану).

Першим представником нового класу антигіпертензивних препаратів зі здатністю стимулювати центральні імідазолінові рецептори є препарат фізіотенз (моксонідин). Імідазолінові рецептори другого типу (І₂) стимулює