Home » Гіпертонічна хвороба

Гіпертонічна хвороба

25 Червня, 2024

Клінічна фармація в кардіології (3)

Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічна хвороба ( morbus hypertonicus ) – це стійке (в більшості випадках генетично зумовлене) хронічне підвищення систолічного і(або) діастолічного тиску на фоні тривалого підвищення активності пресорних систем і виснаження депресорних механізмів, що супроводжується ураженням органів–мішеній (серце, головний мозок, нирки, сітківка).

Етіологія. Етіологічний фактор гіпертонічної хвороби залишається невідомим. Вважають, що безпосередньою причиною захворювання є нервово-психічне перенапруження центральної нервової системи (кора, гіпоталамус, довгастий мозок), які регулюють тонус судин. Дисфункція вищих центрів судинної регуляції спричинена короткочасними або тривалими нервовими негативними впливами (хвилювання, емоційні стреси, надмірне розумове навантаження тощо).

Патогенез. У патогенезі гіпертонічної хвороби основну роль відіграють слідуючі фактори: неврогенні, гуморальні, порушення водно-сольового обміну, гемодинамічні зрушення.

Класифікація.

Зараз користуються загальноприйнятою класифікацією гіпертонічної хвороби, розробленою експертами ВООЗ у 1993 році. За цією класифікацією відокремлюють три стадії повільно прогресуючої гіпертонічної хвороби:

І стадія

Відсутні об’єктивні ознаки органічних уражень.

ІІ стадія

При обстеженні виявляються хоча б одна з наступних ознак ураження органів:

а)гіпертрофія лівого шлуночка;

б)протеінурія (або підвищення концентрації креатиніну плазми крові до 0,177 ммоль/л);

в)генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки;

г)ультразвукові або рентгенологічні дані про наявність атеросклеротичної бляшки (аорта, сонні, здухвинні або стегнові артерії);

ІІІ стадія

З’являються ознаки ураження різних органів:

а)серце – лівошлуночкова недостатність, стенокардія, інфаркт міокарда;

б)мозкові крововиливи (інсульти), перехідні порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія;

в)очне дно – ретинальні геморагії та ексудати з набряком сосочка зорового нерва або без нього; г) нирки-рівень креатиніну плазми вище 0,177 ммоль/л, ниркова недостатність;

д) судини – розшаровуюча аневризма аорти, оклюзійні ураження артерій.

Клініка гіпертонічної хвороби досить різноманітна, тому що вона залежить від форми та стадії захворювання.

Початок гіпертонічної хвороби переважно поступовий і непомітний. Тривалий час самопочуття хворих може залишатися задовільним і тільки випадково під час вимірювання артеріального тиску в них виявляється його підвищення. Пізніше більшість хворих періодично скаржаться на головний біль, тяжкість у голові, шум у вухах, зниження працездатності, дратівливість, безсоння, загальну слабкість. Згодом, коли підвищення артеріального тиску стає стабільним і більш значним, у хворих виникає задишка під час фізичного навантаження, біль у ділянці серця (часто стенокардичного характеру ), серцебиття, головний біль стає більш інтенсивним і частими. Може виникати погіршення зору, миготіння темних “мушок” перед очима.

При довготривалому або злоякісному перебігу захворювання, розвиваються явища серцевої недостатності, хворі скаржаться на виражену задишку, яка може проявлятися також типовими нападами серцевої астми (обумовлено недостатністю лівого шлуночка).

Характерною об’єктивною ознакою ураження судин при гіпертонічній хворобі є зміни очного дна. Визначаються звужені і звивисті артерії сітківки, розширення вен, симптом Салюса ( феномен перехрестя-вени сітківки після перехрестя з артерією відхиляються ), геморагії, дегенеративні ділянки сітківки і соска зорового нерва, інколи відшарування сітківки і набряк або атрофія зорового нерва з втратою зору ( зміни на очному дні корелюють з тяжкістю гіпертензії ).

На ЕКГ виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (див.ст. ), нерідко в поєднанні з явищами хронічної коронарної недостатності.

При ехокардіографії спостерігається концентрична або ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка.

Гіпертонічна криза. У будь-якій стадії гіпертонічної хвороби може розвинутись гіпертонічна криза, появі якої можуть сприяти різноманітні чинники: нервове перенапруження, негативні емоції, зміна метеорологічних умов тощо.

Гіпертонічна криза характеризується раптовим підвищенням артеріального тиску, яке супроводжується сильним головним болем, запамороченням, відчуттям жару або, частіше, ознобом, пітливістю, серцебиттям, нерідко виникає біль у ділянці серця, нудота, блювота, розлади зору тощо. Під час кризи хворі збуджені, перелякані або в’ялі, сонливі, загальмовані; можуть непритомніти, інколи розвиваються парестезії, розлади чутливості і рухові порушення.

Принципи лікування.

До гіпотензивних засобів відносять п’ять основних груп препаратів: діуретики (гіпотіазид, фуросемід, верошпірон тощо); бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, тразікор тощо); альфа-адреноблокатори (празозин, тетразозин тощо); антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін тощо); інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл тощо), антогоністи ангіотензинових рецепторів (лозартан тощо). Крім того, досить широко використовуються препарати, які мають центральний механізм дії (клофелін, гемітон, метилдофа), а також периферичні симпатолітики (ізобарин, ісмелін тощо), прямі вазоділататори (гідралазин тощо), гангліоблокатори.

Фармакотерапія хворих на гіпертонічну хворобу повинна бути диференційованою, систематичною, проводитись під контролем рівня артеріального тиску. В ранніх стадіях хвороби достатньо ефективним буває застосування лише седативних засобів і транквілізаторів.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Найголовнішими засобами лікування хронічної серцевої недостатності в наш час вважаються інгібітори АПФ – каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл. Сенс їх застосування при застійній серцевій недостатності полягає у блокуванні патологічних наслідків гіперактивації ренін-ангіотензинової системи, а механізм дії – у пригніченні активації ангіотензин-перетворюючого ферменту – ключового ензиму даної системи. Останній, з одного боку, сприяє утворенню ангіотензину ІІ (прямого вазоконстриктора, індуктора виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії міокарда), з іншого – стимулює розпад брадикініну (індуктора синтезу природних судинорозширювальних речовин – простацикліну та оксиду азоту). В результаті застосування інгібіторів АПФ розширюються периферичні судини, пригнічується активність симпато-адреналової системи, зменшуються енерговитрати міокарда, збільшується натрійурез. Спостерігаються калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія. При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ ці ефекти не зменшуються, а навіть наростають. При цьому покращується якість і збільшується тривалість життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю, зростає толерантність до фізичного навантаження, знижується ризик повторного інфаркту у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, гальмується розвиток гіпертрофії серця.

Механізм дії інгібіторів АПФ

Каптоприл, або капотен, — перший синтетичний інгібітор АПФ, який до цього часу є основним представником препаратів цього класу. Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на добу. Оскільки у деяких хворих інгібітори АПФ можуть спричинити значну артеріальну гіпотензію, їх дози треба підбирати обережно. Звичайно починають лікування каптоприлом з 6,25-12,5 мг на добу, поступово її підвищуючи до отримання ефекту.

Тривалість лікування залежить від перебігу захворювання, ефективності і переносимості препарату. Якщо доза підібрана правильно, він добре переноситься хворим. При тривалому застосуванні великих доз каптоприлу можливі поява сухого кашлю, значне зниження артеріального тиску, погіршання функції нирок, розвиток гіперкаліємії, тахікардія, шкірні алергічні прояви, нейтропенія, розвиток афтозного стоматиту. Протипоказаний при двобічному стенозі ниркових артерій, оскільки ангіотензин II необхідний для підтримання нормального ниркового кровотоку та тиску в гломерулярних артеріях.

Механізм дії інгібіторів АПФ при серцевій недостатності

Інгібітори АПФ другого покоління (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, цилазаприл та ін.) відрізняються від каптоприлу і один від одного в основному за тривалістю дії і більшим чи меншим впливом на продукцію катехоламінів та альдостерону.

16.1.4. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) – група лікарських засобів, яка використовується для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю порівняно недавно.

Багатоцентрове рандомізоване дослідження цих препаратів у хворих на серцеву недостатність довело їх високу ефективність (зменшення загальної смертності майже на 50 %, гальмування процесів ремоделювання серцевого м’яза). Препарати, зокрема лозартан (козаар), блокують ангіотензивні рецептори 1 типу, що перешкоджає взаємодії з ними ангіотензину ІІ і зменшує його вазоконстрикторну дію. Доведена доцільність комбінованого застосування інгібіторів АПФ з АРА ІІ.

Діуретики

Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з організму надлишки рідини, зменшити ОЦК і навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид, покращують перебіг захворювання і збільшують толерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону спіронолактон, крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з ІІІ-ІУ ФК систолічної дисфункції міокарда.

Оптимальною швидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного препарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, декілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній затримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або гігротон (оксодолін), або клопамід (бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду або етакринової кислоти.

Периферичні вазодилататори

Периферичні вазодилятатори, залежно від переважаючого впливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:

1. Артеріальні: гідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.

2. Венозні: нітрати, молсидомін.

3. Змішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію нітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.

Для лікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних вазодилятаторів використовуються нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат і мононітрат), гідралазин (апресин) та ін.

Призначення вазодилятаторів сприяє зменшенню тонусу артеріальних і (або) венозних судин. Це призводить до зменшення периферичного судинного опору і зниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої функції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму (див. схему).

На відміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилятатори у тій чи іншій мірі активують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему і тому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої недостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з гідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість інгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування.

У міноксидилу знайдено цікаву властивість – стимулювати ріст волосся при облисінні, як у чоловіків, так і у жінок. З цією метою використовують його форми для зовнішнього застосування, зокрема препарати регейн, алопексі, лонітен. Таке лікування триває довго (до 1 року і більше).

Міноксидил

Постсинаптичні a₁-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому що відсутні дані про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких пацієнтів.

b-адреноблокатори

Перші повідомлення про застосування b-адреноблокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності з’явились у 1975 році. Ці результати спочатку сприйняли скептично, оскільки загальновідомо, що ці препарати можуть призводити до погіршання центральної гемодинаміки. Зараз накопичено достатньо даних про те, що b-адреноблокатори у пацієнтів з ІІ-ІІІ ФК систолічної дисфункції міокарда зменшують смертність, покращують перебіг патології і якість життя. Механізм лікувальної дії препаратів при застійній серцевій недостатності полягає у таких моментах: 1. Відновлення зниженої кількості і збільшення чутливості b-адренорецепторів міокарда. Це супроводжується покращанням скоротливої функції лівого шлуночка, що проявляється зростанням фракції викиду, яке реєструється, починаючи з 8-10 тижня регулярного прийому препаратів. Це явище отримало назву парадоксу b-адреноблокади при серцевій недостатності. 2. Кардіопротекторна дія – бета-блокатори попереджують кальцієве перенавантаження кардіоміоцитів, проявляють антиішемічний ефект. 3. Нормалізація нейро-гуморальних показників (зменшення продукції реніну). 4. Зниження ризику шлуночкових аритмій. 5. Карведилол, крім того, має a₁-адреноблокуючу і потужну антиоксидантну дію.

Найбільш повно при застійній серцевій недостатності вивчена дія таких b-адреноблокаторів, як карведилол, метопролол та бісопролол.

Карведилол

Метопролол

Бісопролол (конкор)

Лікування ними розпочинають з невеликої (пробної) дози (3,175-6,25 мг для карведилолу, 6,25 мг для метопрололу, 1,25 мг для бісопрололу), кожні 2-4 тижні її подвоюючи, аж до отримання позитивного ефекту, який розвивається не раніше, ніж через 2-3 місяці. Пересічні ефективні дози становлять для карведилолу 50 мг, для метопрололу 100 мг, для бісопрололу 5 мг. b-адреноблокатори призначають за умови стабільного стану хворого. Перед початком лікування необхідно пацієнта попередити, що перед тим, як розвинеться стійке покращання стану, можливе нетривале погіршання самопочуття.

16.1.8. Метаболічні засоби

Застосування у хворих на серцеву недостатність препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді, належить до допоміжних методів лікування. Використовують вітаміни (Е, С, групи В), рибоксин, милдронат, фосфаден, креатинфосфат, засоби анаболічної дії (калію оротат, анаболічні стероїди). Перелічені препарати проявляють кардіоцитопротекторну дію, покращують енергетичний обмін у міокарді.

Антигіпертензивні засоби

Антигіпертензивні, або гіпотензивні, засоби – це група лікарських речовин, які мають різні механізми дії, але однаковий кінцевий результат – зниження підвищеного артеріального тиску.

Артеріальною гіпертензією (АГ) вважають підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. і вище або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і вище, якщо воно стабільне та реєструється при повторних вимірюваннях (не менше 2-3 разів у різні дні на протязі місяця). В економічно розвинених країнах світу у 20-30 % дорослого населення знаходять підвищений артеріальний тиск. У старшій віковій групі розповсюдженість артеріальної гіпертензії досягає 45-50 %. Згідно з рекомендаціями ВООЗ та Міжнародної спілки гіпертензії (1999 р.), виділяють декілька рівнів підвищеного артеріального тиску (АТ).

Таблиця. Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску

Гіпертензія

САТ мм рт.ст.

ДАТ мм рт ст.

1 ступінь (м’яка артеріальна гіпертензія )

– підгрупа: гранична

140-159

140-149

90-99

90-94

2 ступінь (помірна артеріальна

гіпертензія)

160-179

100-109

3 ступінь (тяжка артеріальна

гіпертензія)

>180

> 110

В Україні прийнято класифікацію АГ (1992, 19998), яка поділяє її на три стадії залежно від ураження органів-мішеней (серця, мозку, очного дна, нирок, судин):

Стадія 1 – об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні.

Стадія 2 – є об’єктивні ознаки ураженення органів-мішеней без клінічної симптоматики з їх боку або порушення функції.

Стадія 3 – є об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней з симптомами з їх боку і порушенням функцій.

Враховуючи, що проблема артеріальної гіпертензії є соціальною проблемою, а не лише медичною, у лютому 1999 року Указом Президента України затверджено Національну Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні на період 1999-2010 років. Основною метою Програми є зниження захворюваності населення на АГ, ІХС, судинні хвороби мозку, зменшення смертності від ускладнень АГ, збільшення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання.

Залежно від етіології, артеріальну гіпертензію поділяють на 2 типи: первинну, або есенціальну (гіпертонічна хвороба), та вторинну (симптоматичну). При першій не вдається встановити причину підвищення артеріального тиску. Друга може супроводжувати захворювання нирок, ендокринних залоз та судин.

Причини гіпертензії можуть бути різні, але всі вони реалізуються за участю трьох основних механізмів: зростання загального периферичного опору судин, хвилинного об’єму крові та об’єму циркулюючої крові.

VIDEO

У регуляції судинного тонусу беруть участь різні структурні механізми, зокрема відділи центральної нервової системи, периферичні нерви вегетативної нервової системи, гуморальні фактори. До останніх належать симпатоадреналова, ренін-ангіотензин-альдостеронова, калікреїн-кінінова системи та ін. До вазоактивних речовин належать простагландини. Доведено, що простагландини А і Е проявляють депресорну дію, простагландин F – пресорний ефект. В ендотелії судин виробляються фізіологічно активні речовини, які проявляють судиннозвужувальні та судинозширювальні властивості. Зокрема, ендотеліни, особливо ЕТ-1 є сильними вазоконстрикторами та стимуляторами агрегації тромбоцитів. Протилежну дію проявляють простациклін (Pg I₂) та ЕРФ (NО), роль якого висвітлювалась вище.

Таким чином, враховуючи складність регуляції судинного тонусу, на будь-якому етапі може виникати її пошкодження або дисонанс між різними її ланками.

Принципи лікування артеріальної гіпертензії

1. Лікування необхідно розпочинати якомога раніше і проводити його все життя. Відміна антигіпертензивних препаратів призводить до рецидиву АГ.

2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню (модифікації стилю життя):

– відмова від куріння і алкоголю;

– збільшення фізичної активності;

– обмеження вживання харчової солі (до 6 г на добу);

– зменшення маси тіла при ожирінні.

3. Схема медикаментозного лікування повинна бути максимально простою – по можливості за принципом 1 таблетка на день; перевагу слід віддавати препаратам тривалої дії (профілактика значних коливань АТ протягом доби).

4. Недопустиме швидке зменшення АТ до низького рівня, особливо у літніх пацієнтів.

1. Основна мета лікування – зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. Для покращання прогнозу життя ця мета має більше значення, ніж характер препаратів, які використовуються для її досягнення. Доцільніше призначати хворому дешеві і ’’немодні’’ препарати, ніж зовсім його не лікувати.

Комітет експертів ВООЗ та Міжнародної спілки гіпертензії рекомендує (1999 р.) при вирішенні питання про призначення медикаментозного лікування хворим на артеріальну гіпертензію, крім ступеня підвищення артеріального тиску, враховувати такі моменти: наявність факторів ризику (куріння, дисліпідемія, цукровий діабет, вік понад 60 років та ін.), наявність ураження органів-мішеней (серця, мозку, очного дна, нирок, судин) та супровідних захворювань серцево-судинної системи. Доведено, що чим більше у хворого факторів ризику, тим гірше у нього прогноз.

Відомі антигіпертензивні засоби мають різні точки прикладання (рис.).

Згідно з цим їх прийнято поділяти на такі групи: нейротропні речовини, міотропні засоби, речовини, які впливають на ренін-ангіотензинову систему, та препарати, що впливають на водно-сольовий обмін (діуретики).

Більше значення для клініки має розподіл антигіпертензивних препаратів на дві великі групи: засоби першого ряду, або першої лінії, які є основними і використовуються для лікування артеріальної гіпертензії у першу чергу, і препарати другого ряду (другої лінії), застосування яких обмежується значною побічною дією.

До препаратів першої лінії належать діуретики, адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, антагоністи кальцію.

До препаратів другої лінії належать агоністи a₂-адренорецепторів центральної дії (засоби, що знижують тонус вазомоторних центрів), симпатолітики, засоби прямого міотропного впливу, активатори калієвих каналів. Деякі нові засоби знаходяться на стадії широкої клінічної апробації: імідазоліни, блокатори серотонінових рецепторів.

На початкових стадіях гіпертонічної хвороби або в період її загострення, пов’язаного з емоційним стресом, суттєве значення в лікуванні можуть мати седативні засоби (броміди, препарати валеріани) та транквілізатори (діазепам, хлордіазепоксид та ін.). Вони, хоча й не належать до антигіпертензивних речовин, можуть до певної міри нормалізувати активність різних структур головного мозку та сприяти відновленню нормального артеріального тиску.

Діуретики

Сечогінні препарати почали використовувати для лікування артеріальної гіпертензії від початку 50-х років. До сьогодні вони залишаються засобами, які широко застосовуються при цій патології. Найбільшу ефективність при гіпертонічній хворобі мають діуретики – тіазидні похідні: дихлотіазид (гіпотіазид), хлорталідон (гігротон), індапамід, клопамід (бринальдикс).

Діуретики гальмують реабсорбцію іонів Na⁺у ниркових канальцях. Це спричиняє зменшення об’єму циркулюючої крові та позаклітинної рідини, серцевого викиду. При тривалому застосуванні зменшується набухання судинної стінки та її чутливість до судинозвужувальних впливів катехоламінів, ангіотензину ІІ (у стінці судин знижується вміст іонів Na⁺). Ці зміни лежать в основі гіпотензивної дії діуретиків. Основні особливості АТ, коли найбільш доцільно призначати сечогінні засоби, такі: похилий вік хворого; ізольована систолічна гіпертензія; затримка рідини в організмі (пастозність, набряки); супутня серцева недостатність (найкраще призначати петльові діуретики), супутня ниркова недостатність (петльові діуретики); гіперальдостеронізм (показаний спіронолактон); остеопороз (тіазидні діуретики).

Дихлотіазид (гіпотіазид) – антигіпертензивний препарат з групи діуретиків. Гіпотензивна дія препарату проявляється при застосуванні його у невеликих дозах: по 12,5-25 мг 1 раз на добу (зранку). Збільшення дози не приводить до зростання ефекту. Тривалість дії після одноразового прийому дихлотіазиду – 12-16 годин. Якщо хворому не призначити одночасно інші антигіпертензивні засоби, то АТ знову поступово підніметься, тому що вступають у дію компенсаторні механізми: підвищується тонус симпатичної іннервації, збільшується робота серця.

Для підсилення гіпотензивної дії дихлотіазиду та інших діуретиків рекомендується обмежене вживання харчової солі.

При тривалому застосуванні препарату можуть спостерігатися гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз, загострення подагри та цукрового діабету, підвищення вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності.

Препарати з групи петльових діуретиків (фуросемід, етакринова кислота) рідше використовують для тривалого призначення у хворих на гіпертонічну хворобу. Це зв’язано з тим, що їх вазодилатуюча дія менша, порівняно з тіазидовими похідними, вони мають коротку тривалість дії. При їх застосуванні, внаслідок швидкої дегідратаці, інтенсивно стимулюються механізми, що спричиняють звужегня судин. Разом з тим, вони є засобами вибору у хворих на АГ із серцевою та нирковою недостатністю, тому що проявляють високу діуретичну активність при низькій швидкості клубочкової фільтрації, коли інші діуретики не діють.

Для петльових діуретиків характерний ’’феномен рикошету’’ (віддачі): після припинення їх діуретичної дії виділеня іонів натрію з організму може зменшуватись до рівня, нижчого за вихідний. Цим пояснюється той факт, що при одноразовому прийомі на добу петльові діуретики можуть істотно не змінювати добову екскрецію іонів натрію. Тому петльові діуретики короткої дії (фуросемід, буметанід) необхідно призначати двічі на добу.

Калійзберігаючі сечогінні (спіронолактон, амілорид, тріамтерен) мають слабку натрійдіуретичну та антигіпертензивну активність. Їх часто комбінують з іншими діуретиками для попередження гіпокаліємії.

Спіронолактон та модуретик (амілорид у комбінації з гідрохлортіазидом)

Адреноблокатори

З препаратів групи адреноблокаторів для лікування хворих на гіпертонічну хворобу найчастіше використовують b-адреноблокатори (анаприлін, піндолол, атенолол, окспренолол тощо).

У механізмі антигіпертензивної дії препаратів цієї групи відіграють роль декілька моментів. Їх негативна іно- та хронотропна дія (блокада b₁-адренорецепторів серця), призводить до зменшення хвилинного об’єму крові і до зниження систолічного артеріального тиску. За рахунок гальмування вивільнення реніну під впливом b-адреноблокаторів відбувається зменшення утворення ангіотензину ІІ та альдостерону. Це, у свою чергу, супроводжується зниженням периферичного судинного опору та затримки іонів Na⁺ та води в організмі. Під дією b-адреноблокаторів активується синтез простацикліну в судинній стінці, зменшується рівень ендогенних катехоламінів. Тривале застосування препаратів сприяє повільному регресу гіпертрофії міокарда та стінок артеріол. У хворих на артеріальну гіпертензію b-адреноблокатори покращують якість життя, зменшують рівень смертності, здатні попередити розвиток інфаркту міокарда, інсульту, серцевих аритмій та серцевої недостатності.

Незалежно від особливостей їх фармакодинаміки (наявність або відсутність кардіоселективної дії, внутрішньої симпатоміметичної активності), всі b-адреноблокатори є високо ефективними засобами у лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу. Цим препаратам віддають перевагу при наявності таких особливостей у хворого на гіпертонічну хворобу: молодий або середній вік; ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемодинамічний синдром; супутня ІХС (стенокардія та інфаркт міокарда); супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардія: гіпертиреоз; мігрень.

Анаприлін (пропранолол, індерал, обзидан) – b-адреноблокатор неселективної дії.

Анаприлін та інші b-адреноблокатори є засобом вибору при лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу, яка супроводжується ішемічною хворобою серця, аритміями та гіпертрофією міокарда. Доза анаприліну при стійкій гіпертензії може становити 100-320 мг на добу і більше (на 3-4 прийоми). Лікування препаратом продовжується не менше 8 тижнів. Перед його відміною проводиться поступове зменшення дози – для профілактики синдрому відміни. Побічні ефекти й ускладнення при застосуванні анаприліну описані вище.

Анаприлін не використовується для монотерапії гіпертензивної кризи; швидке зниження артеріального тиску, яке він викликає, супроводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи з наступним звуженням судин (через a-адренорецептори). Для попередження такої реакції анаприлін необхідно комбінувати з a-адреноблокаторами.

Піндолол (віскен) – некардіоселективний (b₁+b₂) адреноблокатор з вазодилатуючою дією. Остання зв’язана із наявністю в препарату внутрішньої симпатоміметичної активності відносно b₂-адренорецепторів периферичних судин. Проявляє також антиангінальну та протиаритмічну дію. Використовують для лікування хворих на гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця, передсердні тахіаритмії. Побічні ефекти та протипоказання до застосування такі ж, як в анаприліну.

Останні дослідження свідчать, що Бета-адреноблокатори більш ефективно знижують АТ у представників європеїдної раси, ніж у негрів. Це пояснюється тим, що у останніх переважає АГ з низькою продукцією пеніну. Слід також враховувати, що тривале призначення b-адреноблокаторів у молодих пацієнтів може бути причиною м’язової слабкості та імпотенції. У людей літнього і старого віку істотне значення має негативний вплив препаратів на центральну нервову систему (депресія, сонливість або безсоння, галюцінації).

Істотною перевагою a₁-адреноблокаторів порівняно із засобами неселективної дії, є відсутність здатності викликати тахікардію. Крім того, вони мають унікальну властивість – покращують показники ліпідного та вуглеводного обмінів: у сироватці крові зменшують рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів низької щільності, збільшують кількість холестерину ліпопротеїнів високої щільності, підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну. Враховуючи вищезазначене, a₁-адреноблокатори є засобами вибору в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію із супутніми дисліпідеміями та цукровим діабетом. У хворих з аденомою простати вони зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів. Негативною побічною дією цих препаратів є ’’ефект першої дози’’ (стор. …), який у засобів другого покоління (доксазозину, теразозину) проявляється значно менше, ніж у празозину.

Празозин – a-адреноблокатор селективної дії, який впливає на судинні постсинаптичні a₁-адренорецептори. Лікування, як зазначалось вище, починають з дози 0,5-1 мг, яку призначають перед сном. Після цього 6-8 год хворий повинен знаходитися в ліжку. У подальшому празозин призначають по 1 мг 3-4 рази на день, поступово збільшуючи дозу. Ефект настає через декілька днів, але стійка гіпотензивна дія може розвиватись через 4-8 тижнів прийому препарату. Підтримуючу дозу празозину підбирають індивідуально. Звичайно вона дорівнює 6-15 мг на добу, але може коливатись від 3 до 20 мг.

При застосуванні препарату, крім “феномену першої дози”, можуть спостерігатися головний біль, запаморочення, безсоння, слабість, диспепсичні розлади, сухість у роті. Празозин протипоказаний вагітним жінкам і дітям до 12 років.

Лабетолол (трандат) має a– і b-адреноблокуючу активність. Застосовується для лікування хворих на гіпертонічну хворобу і для зняття гіпертензивних криз. Всередину призначають по 0,1 г 2-3 рази на добу, підвищуючи дозу у разі необхідності. Проявляючи достатню антигіпертензивну активність, лабетолол практично не погіршує серцеву діяльність – не впливає на скоротливу функцію міокарда та частоту серцевих скорочень. При гіпертензивних кризах препарат вводять внтурішньовенно повільно. При цьому він не викликає звуження судин, яке можливе при внутрішньовенному введенні b-блокаторів (за рахунок компенсаторного зростання симпатичного тонусу і збудження a-адренорецепторів судин). При застосуванні лабетололу іноді розвивається ортостатична гіпотензія.

Засоби, які впливають на ренін-ангіотензинову систему

До препаратів, які здатні попередити ефекти такого потужного ендогенного судинозвужувального агента, як ангіотензин ІІ, належать інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ).

До ІАПФ належать каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл тощо. У механізмі їх антигіпертензивної дії насамперед відіграє роль здатність блокувати ангіотензинперетворюючий (конвертуючий) фермент, з наступним гальмуванням утворення ангіотензину ІІ з ангіотензину І. Це, у свою чергу, призводит до зменшення синтезу альдостерону у корі надниркових залоз, що супроводжується збільшенням виділення натрію і води з організму. Під впливом ІАПФ покращуються нирковий кровотік і процеси фільтрації у нирках. Препарати сприяють збільшенню синтезу таких судинорозширювальних агентів, як простациклін, оксид азоту, депресорні простагландини, передсердний натрійуретичний гормон, зменшенню інактивації брадикініну. При застосуванні ІАПФ знижується активність симпатоадреналової системи, гальмується розвиток гіпертрофії міокарда і гладеньких м’язів судинної стінки.

ІАПФ є одними з найефективніших сучасних антигіпертензивних агентів. Їх призначають для лікування хворих з різними формами артеріальної гіпертензії, в тому числі ниркового походження. Застосовуються також при застійній серцевій недостатності. Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з діуретиками, які виводять з організму калій. З одного боку, це попереджує розвиток гіпокаліємії, з іншого – активацію ренінангіотензинової системи, яку спричиняють діуретики. Інгібітори АПФ як антигіпертензивні засоби мають перевагу в таких випадках: супутня серцева недостатність; безсимптомне порушення функції лівого шлуночка; цукровий діабет; гіпертрофіялівого шлуночка; інфаркт міокарда в анамнезі; підвищена активнсть ренін-ангіотензинової системи.

Каптоприл (капотен, тензіомін) – інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (АКФ). Розширює периферичні судини, знижує АТ, зменшує явища серцевої недостатності, покращує нирковий кровообіг. Застосовують каптоприл при різних формах артеріальної гіпертензії, в тому числі ниркового походження, при застійній серцевій недостатності.

Препарат добре всмоктується при прийомі всередину. Максимальна дія спостерігається через 1 годину, триває ефект до 12 годин. Виділяється з організму через нирки, тому при порушенні їх функції каптоприл призначати небажано.

Призначають препарат по 12,5-50 мг 3 рази на день протягом 20-30 і більше днів. При гіпертензивних кризах іноді застосовують сублінгвально. При прийомі великих доз препарату можуть виникати тахікардія, головний біль, анорексія, спотворення смакових відчуттів, шкірні алергічні реакції, нейтро- та тромбоцитопенія. Нерідко розвивається стійкий сухий кашель. Вважається, що поява цього симптому зв’язана із накопиченням в організмі брадикініну (у фізіологічних умовах він розкладається під впливом АПФ), що призводить до підвищення синтезу простагландину Е₂. Кашель не зменшується при призначенні протикашльових засобів й іноді потребує відміни препарату. При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, які блокують синтез простагландинів (стор. …), інтенсивність кашлю може понижуватись. Каптоприл затримує в організмі іони К⁺, тому для попередження гіперкаліємії його не можна призначати з препаратами калію або калійзберігаючими діуретиками (стор. …). Протипоказаний каптоприл й інші ІАПФ при двобічному стенозі ниркових артерій, лейко-, тромбоцитопенії.

Еналаприл (ренітек) – є ’’проліками’’ (prodrug), який випускається у неактивній формі, а в процесі метаболізму в печінці перетворюється на активний метаболіт (еналаприлат), який власне і проявляє інгібуючий вплив на АПФ. Застосовують еналаприл для лікування хворих на гіпертонічну хворобу та застійну серцеву недостатність. Максимальна гіпотензивна дія препарату розвивається через 4-6 год після прийому, триває до 24 годин. Призначають по 5-10-20 мг 1 раз на добу. Виділяється через нирки у вигляді активного метаболіту, тому при нирковій недостатності дозу еналаприлу необхідно зменшувати. При застосуванні препарату можуть спостерігатися ортостатична гіпотензія, шлунково-кишкові розлади, нейтропенія, алергічні реакції тощо. Гіпотензія після перших прийомів інгібіторів АПФ частіше розвивається у хворих із значною дисфункцією серцевого м’яза, у пацієнтів, які отримують сечогінні засоби, інші антигіпертензивні засоби, нітрати. Тому радять для зменшення ризику гіпотонії за декілька днів до початку лікування інгібіторами АПФ відмінити вищевказані препарати.

Інгібітори АПФ з обережністю призначають при нирковій гіпертензії, тому що функція нирки при стенозі її артерії підтримується ангіотензином ІІ. Зменшення його рівня може спричинити зниження фільтраційного тиску у капілярах клубочка та швидкості фільтрації. При двобічному стенозі ниркових артерій це може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. Небезпечним ускладненням при лікуванні інгібіторами АПФ може бути ангіоневротичний набряк, який розвивається в 0,1-0,5 % пацієнтів.

У наш час доведено, що застосування ІАПФ, навіть у повній терапевтичній дозі, не призводить до цілковитого гальмування утворення в організмі ангіотензину ІІ. Останній може синтезуватись з інших біологічно активних речовин у багатьох тканинах, у тому числі в серці та периферичних судинах за участю фермента хімази. Попередити реалізацію фізіологічних ефектів ангіотензину ІІ можуть АРА ІІ – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, які блокують АТ₁-рецептори. До препаратів цієї групи належать лозартан, валсартан, ірбесартан та ін.

Лозартан (козаар) – АРА ІІ. За клінічною ефективністю він близький до ІАПФ, але краще переноситься хворими. Він не викликає кашель, ангіоневротичний набряк, лейкопенію. Призначають лозартан по 50 мг 1 раз на добу. Зрідка при його застосуванні спостерігається запаморочення.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів, або антагоністи іонів кальцію, залежно від хімічної будови, поділяються на похідні фенілалкіламіну (верапаміл), бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін).

У механізмі антигіпертензивної дії антагоністів іонів кальцію найголовнішу роль відіграє їх здатність блокувати повільні кальцієві канали. У зв’язку з цим зменшується поступлення іонів кальцію всередину клітин гладеньких м’язів, знижується їх тонус і артеріальний тиск. Крім того, вони стимулюють продукцію простацикліну в судинній стінці, покращують реологічні властивості крові, проявляють ангіопротекторний та антиатерогенний вплив, зменшують гіпертрофію міокарда. Деякі антагоністи іонів кальцію мають високу антиаритмічну активність (верапаміл, дилтіазем) (стор. …). Препарати використовуються як для тривалого призначення хворим на гіпертонічну хворобу, так і для лікування гіпертензивних кризів. Перевагу антагоністам кальцію віддають у таких випадках: у хворих середнього та похилого віку; при ізольованій сисолічній гіпертнезії; при цукровому діабеті та дисліпідемії; при ураженнях паренхіми нирок; при стабільній стенокардаї; при суправентрикулярних тахікардії та екстрасистолії (верапаміл та дилтіазем); при порушенні периферичного кровообігу.

Ніфедипін (фенігідин, корінфар, адалат) – антагоніст іонів кальцію дигідропіридинового ряду. Його гіпотензивна дія проявляється тим яскравіше, чим вищий був вихідний тиск. При прийомі всередину ефект розвивається через 0,5-1 год., тривалість дії – 4-7 год.

Ніфедипін застосовують для лікування хворих при різних видах гіпертензії, зокрема при нирковій. У наш час віддають перевагу пролонгованим формам препарату, які краще переносяться хворими і не викликають значних коливань артеріального тиску. Короткодіюча форма ніфедипіну може застосовуватись при гіпертензивній кризі (під’язичний прийом; таблетку чи капсулу препарату при цьому необхідно розжувати; ефект настає через 1-5 хвилин, триває до 4 годин), а також для лікування артеріальної гіпертензії в дозах не більше 40 мг на добу. Останнє можливе у випадку відсутності інших способів ефективного контролю артеріального тиску.

При застосуванні ніфедипіну часто спостерігаються почервоніння обличчя і шкіри верхньої половини тулуба, головний біль. Можуть бути нудота, запаморочення, сонливість, іноді набряк гомілок. Характерна тахікардія. Препарат протипоказаний при тяжких формах серцевої недостатності, синдромі слабкості синусового вузла, значній артеріальній гіпотензії.

Амлодипін (амлор, норваск, нормодипін, корвадил, амло, стамло) – похідне дигідропіридину тривалої дії.

Проявляє гіпотензивну та антиангінальну активність. Період напівведення препарату становить 36 годин. Для ефективного попередження підвищення артеріального тиску його можна призначати 1 раз на добу зранку у дозі 5-10 мг. Препарат добре переноситься хворими.

Іноді для зменшення побічних ефектів антагоністів іонів кальцію – похідних дигідропирину, які зв’язані з активацією симпато-адреналової системи (збільшення частоти серцевих скорочень, відчуття внутрішнього дрижання, почервоніння шкіри), їх призначають у комбінації з b-адреноблокаторами. Це дозволяє також підсилити їх антигіпертензивну дію.

Антигіпертензивна дія верапамілу та дилтіазему розвивається при їх застосуванні у великих дозах (320-480 мг на добу). У наш час віддають перевагу ретардним (пролонгованим) формам цих засобів, які при призначенні невеликої кількості таблеток протягом доби (від 1 до 3) забезпечують ефективний рівень препаратів в організмі. Верапаміл та дилтіазем не викликають активацію симпатоадреналової системи і тахікардію. Це обумовлено властивою для них негативною дією. Крім того, у верапамілу знайдено антиадренергічну дію – він зменшує концентрацію норадреналіну в крові. Препарати можуть використовуватись внутрішньовенно при гіпертензивних кризах. Артеріальний тиск починає знижуватись через 5 хвилин після введення, максимальний ефект розвивається через 30-60 хвилин.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, вишенаведені групи препаратів є засобами вибору як для початкової монотерапії АГ, так і для подальшого застосування, в тому числі у поєднанні. Разом з тим, кожна з цих груп має особливості застосування і протипоказання (табл.).

Таблиця. Вибір антигіпертензивного препарату першої лінії для лікування АГ

Група препаратів

Показання до

Застосування

Протипоказання

до застосування

Обмеження до застосування

Діуретики

(бензотіадіа-зини)

Застійна серцева недостатність, літній вік, систолічна АГ,

супутній остеопороз

Подагра,

Гіпокаліємія

Цукровий діабет, вагіт-ність, гіперліпідемія, період підвищеної сексуальної активності у чоловіків (можливість імпотенції)

Бета-адреноблока-тори

Стенокардія,

інфаркт міокарда в анамнезі, тахіаритмії, вагітність

Схильність до бронхоспазму, захворювання

Периферичних судин, серцеві блокади

Цукровий діабет І типу, застійна серцева недос-татність, гіпертригліце-ридемія, необхідність

збереження високої фі-зичної активності (мож-лива м’язова слабість).

Альфа-адреноблока-тори

Гіпертрофія простати, низька толерантність до глюкози

Схильність до ортостатичної гіпотензії

Інгібітори АПФ

Серцева недо-статність, гіпер-трофія лівого шлуночка, ін-фаркт міокарда в анамнезі, діабет з ураженням нирок

Двобічний стеноз ниркових артерій, вагітність

Ідіопатичний ангіоневротичний набряк в анамнезі

Антагоністи іонів кальцію

Стенокардія, за-хворювання пери-феричних арте-рій, систолічна АГ, літній вік, низька толерант-ність до глюкози

Вагітність

Застійна серцева недостатність, серцеві блокади

Монотерапія гіпертонічної хвороби будь-яким антигіпертензивним засобом може спричинювати запуск компенсаторних механізмів, які призводять до зменшення ефективності лікування. Для попередження цього явища та потенціювання дії препаратів їх часто використовують у поєднанні (табл.).

Таблиця. Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

Основний препарат

Додатковий препарат

Діуретик

Бета-адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Інгібітор АПФ

Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ

Бета-адреноблокатор

Бета адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Дигідропіридиновий антагоніст кальцію

Інгібітор АПФ

Антагоніст кальцію

Комбіновані антигіпертензивні препарати

Антигіпертензивні засоби другої лінії, не дивлячись на високу антигіпертензивну активність і суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, на сьогоднішній день використовуються значно рідше, ніж препарати першої лінії. Насамперед це зв’язано із частим розвитком побічних ефектів, що погіршує якість життя хворих.

Препарати, які знижують тонус вазомоторних центрів

До препаратів, які зменшують потік судинозвужувальної імпульсації до периферичних судин, пригнічуючи тонус вазомоторних центрів, належать a₂-адреноміметики центральної дії (клофелін, метилдофа) та імідазоліни (моксонідин, рилменідин).

Гіпотензивна дія клофеліну частково зв’язана також із гальмуванням вивільнення реніну (препарат знижує резистентність ниркових судин і покращує кровотік у нирках), його седативним впливом, здатністю стимулювати продукцію судинорозширювальних простагландинів. У великих дозах він збуджує периферичні a₂-адренорецептори (пресинаптичні) на закінченнях адренергічних нейронів, що призводить до гальмування вивільнення норадреналіну у синаптичну щілину за принципом негативного оборотного зв’язку. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Латентний період становить 30-60 хв, триває гіпотензивна дія 6-12 год. Клофелін застосовують при різних формах гіпертонічної хвороби. Лікування може продовжуватись від декількох тижнів до 6-12 міс. і більше.

Як і більшість інших антигіпертензивних засобів, клофелін сприяє запуску компенсаторних механізмів, які призводять до затримки натрію та рідини в організмі і, відповідно, до підвищення артеріального тиску та зменшення ефективності лікування. Це відбувається вже через декілька тижнів регулярного застосування препарату. Тому раціонально його комбінувати із сечогінними засобами.

При гіпертензивних кризах і у випадках високого АТ, коли прийом таблеток не дає необхідного ефекту, клофелін вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Попередньо 1 мл клофеліну розчиняють у 10-20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводять у вену протягом 3-5 хв. В цьому випадку гіпотензивний ефект проявляється через 3-5 хв і зберігається 4-8 год.

Під час парентерального введення і протягом 1,5-2 год після нього хворий повинен лежати, щоб не розвинувся ортостатичний колапс. Якщо клофелін ввести у вену швидко, може спостерігатися короткочасне підвищення артеріального тиску, що зв’язане із збудженням під впливом препарату a₁-адренорецепторів судин.

При тривалому застосуванні клофеліну не можна раптово припиняти його прийом. Це пов’язано з небезпекою розвитку синдрому відміни, який проявляється відчуттям страху, безсонням, пітливістю, серцебиттям і різким підвищенням артеріального тиску. Ці явища можна зняти, поновивши призначення клофеліну. Крім вищезазначених, при застосуванні препарату можуть спостерігатися такі побічні ефекти: сонливість, сухість у роті, запаморочення, закрепи, брадикардія. Під час лікування клофеліном заборонено вживати спиртні напої (можливі різке падіння артеріального тиску, втрата свідомості із наступним розвитком амнезії). Наявність седативного ефекту і можливість сповільнення реакції необхідно враховувати, якщо препарат приймають особи, які сідають за кермо або ж професія яких потребує швидкої психічної та фізичної реакції.

Метилдофа (допегіт, альдомет) є похідним диоксифенілаланіну, який в організмі перетворюється на метилнорадреналін. Для розвитку гіпотензивного ефекту основне значення має утворення цієї сполуки в центральній нервовій системі. Метилнорадреналін є активним a₂-адреноміметиком, тому механізм дії метилдофи подібний до механізму дії клофеліну.

Зниження артеріального тиску після одноразового прийому препарату починається через 4-6 год, продовжується 10-24 год. Але стійкий гіпотензивний ефект розвивається на 2-5 день застосування метилдофи. Після припинення прийому артеріальний тиск повертається до вихідного рівня через 2-3 дні. Під впливом препарату покращується нирковий, мозковий та коронарний кровообіги. Застосовують метилдофу при різних формах гіпертонічної хвороби, особливо на стадіях ІІА і ІІБ.

Відміняти метилдофу, як і клофелін, треба поступово. Препарат не викликає явищ ортостатичного колапсу. При його застосуванні можуть спостерігатися седативна дія, головний біль, диспепсичні розлади, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла. Зрідка розвиваються лейко-, тромбоцитопенія, гемолітична анемія. Характерним є ураження печінки з виникненням холестатичної жовтяниці. Під час лікування метилдофою треба контролювати функції печінки і картину крові. Препарат протипоказаний при захворюваннях печінки, при феохромоцитомі, вагітності, в жінок, які годують дітей.

Імідазоліни є новою групою препаратів, які здатні зменшити тонус вазомоторних центрів шляхом блокади імідазолінових І₁рецепторів, що супроводжується гальмуванням вивільнення катехоламінів. За ефективністю вони не поступаються гіпотензивній дії центральних a₂-адреноміметиків.На відміну від останніх, у 2 рази рідше викликають побічні ефекти . До блокаторів імідазолінових рецепторів належать моксонідин та рилменідин.

Моксонідин – ефективний гіпотензивний засіб, який використовують для лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Для попередження підйомів артеріального тиску протягом доби препаратдостатньо призначати 1 раз на день зранку. Моксонідин добре переноситься хворими, не викликає гальмування психомоторних функцій.

Моксонідин

Гангліоблокатори

Препарати з цієї групи колись широко застосовувались при гіпертонічній хворобі. Однак велика кількість побічних реакцій, розвиток толерантності, мінливість всмоктування з кишечника, а також створення більш безпечних і не менш активних гіпотензивних засобів значно знизили застосування гангліоблокаторів у хворих на гіпертонічну хворобу. До гангліоблокаторів належать бензогексоній, пентамін, арфонад, гігроній. Їх антигіпертензивний ефект пов’язаний з блокадою симпатичних гангліїв. Ці препарати, зокрема бензогексоній, призначають в умовах стаціонару при тяжких формах гіпертонічної хвороби: гіпертензивних кризах, порушеннях мозкового та легеневого кровообігів. У цих випадках бензогексоній вводять під шкіру, внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно. Пентамін призначають у м’язи, внутрішньовенно повільно струйно або крапельно, арфонад та гігроній – внутрішньовенно крапельно. В усіх випадках введення препаратів проводять під контролем артеріального тиску і загального стану хворого.

Як уже зазначалося, в зв’язку з блокадою парасимпатичних гангліїв при застосуванні гангліоблокаторів можуть розвиватися паралітична непрохідність кишечника, парез жовчного міхура, сухість у роті, порушення акомодації, імпотенція. З блокадою симпатичних гангліїв пов’язане таке ускладнення, як ортостатичний колапс, для профілактики якого після ін’єкції бензогексонію хворий повинен протягом 2 год перебувати в горизонтальному положенні.

Вони протипоказані при патологічних станах, які супроводжуються значним зменшенням кровотоку в життєво важливих органах, зокрема при гострому інфаркті міокарда, при тяжкій нирковій недостатності, при тромбозах сітківки та судин мозку. Різке зниження артеріального тиску в таких випадках може посилити ішемію.

Симпатолітики

Препарати з групи симпатолітиків діють на рівні пресинаптичних закінчень адренергічних нервів, виснажуючи запаси норадреналіну. До них належать резерпін та октадин.

Резерпін – антигіпертензивний засіб – алкалоїд раувольфії. Антигіпертензивна дія резерпіну пов’язана із зниженням загального периферичного опору артеріол та брадикардією. Застосовують резерпін та його комбіновані форми при всіх формах гіпертензії. Однак при тяжкому перебігу захворювання у більшості хворих він неефективний.

Резерпін добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 2-5-7 днів регулярного прийому препарату. Тривалість курсу лікування – 4-6 тижнів. Протягом 1-2 місяців після цього призначається підтримуюча доза – по 0,1 мг на ніч.

Оскільки резерпін знижує тонус лише артеріол, не впливаючи на венули, при його застосуванні не розвивається ортостатичний колапс. Резерпін протипоказаний при виразковій хворобі, при серцево-судинній декомпенсації із значною брадикардією, при схильності до депресії, при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті. Не дивлячись на те, що резерпін спричиняє підвищення продукції аденогіпофізом пролактину і стимулює галакторею, його не можна призначати в жінок, що годують дітей. Препарат виділяється з молоком, а новонароджені і діти молодшого віку надзвичайно чутливі до нього. Резерпін може викликати важке пригнічення з порушенням смоктального рефлексу та носового дихання навіть у тих дітей, матері яких у кінці вагітності отримували його для зниження артеріального тиску.

Октадин – препарат із групи симпатолітиків. Октадин проявляє сильну гіпотензивну дію, пов’язану із зниженням периферичного опору судин, має здатність покращувати мозковий та легеневий кровотоки.

Октадин призначається всередину, поступово збільшуючи дозу на 0,5 таблетки кожні 3-5 днів, доводячи до 3 таблеток на добу. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 4-7 днів. При правильно підібраній дозі октадин викликає зниження артеріального тиску у всіх стадіях гіпертонічної хвороби, зокрема при ІІБ і ІІІ.

На початку застосування препарату може виникати пресорна реакція тривалістю декілька годин. Тому лікування октадином треба розпочинати в стаціонарі. Характерний розвиток ортостатичного колапсу та інших побічних ефектів.

Антигіпертензивні засоби прямого міотропного впливу

Дибазол – антигіпертензивний препарат з групи міотропних спазмолітичних засобів. Проявляє судинорозширювальну, спазмолітичну і гіпотензивну дію. Дибазол використовують при загостреннях гіпертонічної хвороби, гіпертензивних кризах. В останньому випадку вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово 3-4 мл 1 % розчину або 6-8 мл 0,5 % розчину. При загостренні гіпертонічної хвороби дибазол вводять у м’язи по 2 мл 1 % розчину (4-6 мл 0,5 % розчину) 2-3 рази на день, протягом 8-14 днів. Всередину препарат призначають по 0,02-0,05 г 2-3 рази на день 3-4 тижні.

Дибазол також застосовують при спазмах гладкої мускулатури внутрішніх органів – при виразковій хворобі, пілороспазмі тощо. Препарат проявляє помірні імуностимулюючі властивості. Добре переноситься хворими.

Апресин (гідралазин) – міотропний антигіпертензивний засіб, вазодилатуюча дія якого насамперед стосується артеріол. При ентеральному призначенні латентний період становить до 1 год., тривалість дії 6-8 годин. Швидкість метаболізму апресину у печінці зумовлена генетично і може істотно відрізнятися у пацієнтів, що необхідно враховувати при тривалому призначенні препарату. Застосовують апресин для лікування різних форм гіпертонічної хвороби, особливо при переважанні підвищення периферичного судинного опору. Іноді його вводять внутрішньовенно повільно при гіпертензивних кризах. Дія розвивається через 10-20 хвилин, триває 2-6 годин. Широке застосування апресину обмежується досить значною кількістю побічних ефектів: запаморочення, пітливість, нудота, блювання, набряки, алергічні прояви, синдром червоного вовчаку, зрідка – розвиток ортостатичного колапсу. При тривалому призначенні препарату його необхідно відміняти, поступово знижуючи дозу. Характерним ускладненням при застосуванні апресину є підвищення симпатичного тонусу і активація серцевої діяльності, що може спровокувати приступ стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця. Препарат протипоказаний при інфаркті міокарда та приступі стенокардії.

Магнію сульфат – антигіпертензивний препарат з групи міотропних спазмолітичних засобів. Випускається в порошку, в ампулах по 5, 10 і 20 мл 25 % розчину. Гіпотензивну дію магнію сульфат проявляє лише при парентеральному введенні – внутрішньом’язовому або внутрішньовенному. Механізм цього впливу пов’язаний із міотропною спазмолітичною дією препарату на судини. З іншого боку, препарат пригнічує тонус вазомоторних центрів, має слабку гангліоблокуючу активність.

Магнію сульфат застосовують під час гіпертензивних криз. Вводять внутрішньом’язово по 5-10 мл 25 % розчину кожні 6 годин. Можна застосовувати внутрішньовенно крапельно у вигляді 3 % розчину протягом 1 години. Швидке внутрішньовенне введення препарату призводить до пригнічення дихального центру і навіть зупинки дихання. У такому випадку треба швидко внутрішньовенно вводити кальцію хлорид, який за впливом на ЦНС є антагоністом іонів магнію.

Раніше магнію сульфат використовувався для лікування ранніх стадій гіпертонічної хвороби: 15-20 щоденних внутрішньом’язових ін’єкцій 25 % розчину (по 5-20 мл). При цьому, внаслідок подразнювальної дії препарату, можуть утворюватись болючі інфільтрати.

Магнію сульфат також показаний при пізніх токсикозах вагітності (по 10-20 мл 25 % розчину в м’язи 1-2 рази на добу). При судомах препарат вводять внутрішньом’язово по 5-20 мл 25 % розчину.

До міотропних спазмолітичних засобів належить також натрію нітропрусид. Використовується для екстреного зниження артеріального тиску при гіпертензивних кризах будь-якої етіології, при гострій серцевій лівошлуночковій недостатності тощо. Гіпотензивний ефект після внутрішньовенного введення препарату розвивається через 2-5 хв, через 5-15 хв після закінчення введення АТ повертається до вихідного рівня. Тому препарат застосовують лише внутрішньовенно крапельно. Для цього вміст ампули (50 мг) розчиняють в 250, 500 або 1000 мл 5% розчину глюкози (кількість препарату в 1 мл таких розчинів відповідно дорівнює 200, 100 і 50 мкг). При тривалій інфузії натрію нітропрусиду (від однієї до декількох діб) її швидкість не повинна перевищувати 2,5 мкг/кг за хвилину. Перед відміною препарату швидкість інфузії необхідно поступово зменшувати, тому що при різкому припиненні введення гіпертензія може швидко відновитися. Натрію нітропрусид сприяє розвитку ортостатичного колапсу, тому весь період його введення і 2 години після його припинення хворий повинен лежати.

Передозування натрію нітропрусиду може викликати такі ж симптоми, як при отруєнні ціанідами, тому що в процесі його біотрансформації утворюється тіоціанат – похідне синільної кислоти. У цих випадках необхідне специфічне антидотне лікування. Хворому вводять метиленовий синій у вигляді хромосмону, оксикобаламін, дають вдихати амілнітрит, застосовують натрію тіосульфат.

Активатори калієвих каналів

Активаторів калієвих каналів на сьогоднішній день налічується 6 класів. Механізм їх спазмолітичного впливу на гладенькі м’язи зв’язаний із здатністю препаратів відкривати калієві канали з наступною гіперполяризацією клітинної мембрани. Це призводить до гальмування поступлення іонів кальцію всередину клітин гладеньких м’язів та супроводжується їх розслабленням. В якості антигіпертензивних засобів використовують міноксидил та діазоксид, інші препарати – активатори калієвих каналів знайшли застосування в лікуванні ішемічної хвороби серця, бронхіальної астми.

Міноксидил – активатор калієвих каналів, який звичайно призначають хворим при тяжкому перебігу артеріальної гіпертензії, особливо на грунті ниркової недостатності. Його також використовують у випадках неефективності інших лікувальних агентів. Середня терапевтична доза препарату становить 10-20 мг на добу. При застосуванні міноксидилу може підвищуватись активність симпато-адреналової системи, виникати затримка натрію і води в організмі, збільшуватись маса тіла, розвиватись гірсутизм.

Діазоксид (еудемін, гіперстат) зменшує скоротливу активність прекапілярних артеріол, що призводить до зниження загального периферичного опору судин. При внутрішньовенному введенні препарату його гіпотензивна дія розвивається одразу, таксимальний ефект спостерігається через 2-5 хвилин, дія продовжується 4-24 години. Застосовують діазоксид при гіпертензивних кризах. Вводять внутрішньовенно швидко по 75-100 мг, повторно (сумарна доза не повинна перевищувати 600 мг). При цьому хворий повинен знаходитись у лежачому положенні для профілактики ортостатичного колапсу. Повільне введення препарату (протягом 30 хвилин) безпечніше, але менш ефективне. Діазоксид при застосуванні всередину знижує артеріальний тиск більш поступово. Але його використання для лікування хворих на гіпертонічну хворобу обмежується значною кількістю побічних ефектів. Препарат є сильним релаксантом матки, тому його введення під час пологів може призвести до порушення пологової діяльності.

Принципи лікування гіпертензивної кризи

Тяжкий перебіг гіпертонічної хвороби часто супроводжується розвитком гіпертензивної кризи – стану, який характеризується значним підвищенням артеріального тиску, розладами мозкової та серцевої діяльності. Лікування цього ускладнення здійснюється за такими принципами: а) зниження АТ під строгим його контролем протягом усього періоду кризи; б) зниження проникності судинної стінки; в) призначення засобів, які покращують мозковий, коронарний та нирковий кровообіги; г) нормалізація гемокоагуляційної системи та попередження тромбоутворення; д) оксигенотерапія; ж) застосування засобів, які нормалізують психічну діяльність, зокрема транквілізаторів; з) дієта з обмеженням харчової солі, рідини, жирів.

Для зниження артеріального тиску хворому з гіпертензивною кризою вводять клофелін внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, дибазол у вену або в м’яз. Проводиться тривала інфузія у вену натрію нітропрусиду або нітрогліцерину. Можна застосовувати сублінгвально ніфедипін. Показане підшкірне або внутрішньом’язове введення бензогексонію. Цей препарат та інші гангліоблокатори вводять також у вену крапельно. Використовують анаприлін, краще в комбінації з альфа-адреноблокаторами. Показаний лабеталол (a- і b-адреноблокатор) для повільного введення у вену. Можлива внутрішньовенна інфузія каптоприлу або еналаприлу, апресину. З групи нейролептичних засобів добру гіпотензивну дію проявляють аміназин та дроперидол, які застосовують внутрішньовенно повільно або крапельно. Хворому призначають магнію сульфат внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, еуфілін та фуросемід внутрішньовенно повільно. Показане парентеральне введення діазепаму тощо. Як правило, після зняття гіпертензивної кризи хворого переводять на підтримуючі дози антигіпертензивних засобів, які поступово знижують.

Таблиця. Основні препарати, які використовують при гіпертензивних кризах (внутрішньовенне введення)

Препарат

Доза

Початок дії

Побічні ефекти

Натрію нітропрусид

0,5-10 кг/кг/хв (крапельно)

Одразу

Нудота, блювота, посмикування м’язів, пітливість

Нітрогліцерин

5-100 мкг/хв

(крапельно)

2-5 хв

Тахікардія, відчуття жару, головний біль, блювота

Діазоксид

50-100 мг (болюсно) 300 мг (на протязі 10 хв)

2-4 хв

Нудота, гіпотонія, тахікардія, почервоніння обличчя, біль за грудиною

Апресин

10-20 мг

10 хв

Тахікардія, почервоніння обличчя, головний біль, блювота

Фуросемід

20-60-100 мг протягом 10-15 с

2-3 хв

Гіпотонія, слабість

Клофелін

0,5-1 мл 0,01 % розчину (в 15-20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

15-20 хв.

Сонливість

Анаприлін

5 мл 0,1 % розчину (в 20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

20-30 хв

Брадикардія

Магнію сульфат

5-10-20 мл 25 % розчину (дуже по-вільно або крапельно, попередньо розба-вивши)

15-20 хв

Гіперемія обличчя

Лабетолол

20-80 мг (повільно за 10 хв) або 2 мг/хв (крапельно); загальна доза – 50-300 мг

5-10 хв.

Гіпотонія, нудота, блювота, запаморочен-ня.

Із перерахованих вище засобів звичайно обирають ті препарати, які необхідні конкретному хворому.

Для лікування гіпертонічної хвороби, поруч із сучасними антигіпертензивними препаратами, можуть бути застосовані лікарські рослини: барвінок малий, буркун лікарський, глід колючий, грицики звичайні, живокіст лікарський, ягоди калини, кріп, нагідки, ожина, омела біла, рута запашна, синюха блакитна, собача кропива, спориш, сухоцвіт болотяний тощо. 2-3 столові ложки сухої або свіжої трави грициків звичайних настоюють в 1 склянці окропу 15 хв, випивають напар протягом дня за 3 рази. На 1 склянку окропу беруть 1 столову ложку квіток глоду колючого, настоюють 10 хв. П’ють по 1 склянці тричі на день. 1 столову ложку суміші квіток глоду, плодів глоду, трави хвоща польового, трави омели білої, квіток арніки гірської і деревію, у співвідношенні 3:3:3:3:1:4, настоюють у 1 склянці окропу і п’ють по 0,25 склянки 4 рази на день.

Барвінок малий Глід колючий

Грицики звичайні Живокіст Калина

Нагідки лікарські Ожина

Рута запашна Синюха блакитна

Собача кропива Спориш (пташина гречка)

Лікування гіпертонічної хвороби

Принципи лікування артеріальної гіпертензії

2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню (модифікації стилю життя):

– відмова від куріння і алкоголю;

– збільшення фізичної активності;

– обмеження вживання харчової солі (до 6 г на добу);

– зменшення маси тіла при ожирінні.

4. Недопустиме швидке зменшення АТ до низького рівня, особливо у літніх пацієнтів.

Основна мета лікування – зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. Для покращання прогнозу життя ця мета має більше значення, ніж характер препаратів, які використовуються для її досягнення. Доцільніше призначати хворому дешеві і ’’немодні’’ препарати, ніж зовсім його не лікувати.

В клінічній практиці використовують розподіл антигіпертензивних препаратів на дві великі групи: засоби першого ряду, або першої лінії, які є основними і використовуються для лікування артеріальної гіпертензії у першу чергу, і препарати другого ряду (другої лінії), застосування яких обмежується значною побічною дією.

До препаратів першої лінії належать діуретики, адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, антагоністи кальцію.

До препаратів другої лінії належать агоністи a₂-адренорецепторів центральної дії (засоби, що знижують тонус вазомоторних центрів), симпатолітики, засоби прямого міотропного впливу, активатори калієвих каналів. Деякі нові засоби знаходяться на стадії широкої клінічної апробації: імідазоліни, блокатори серотонінових рецепторів.

Діуретики.

Сечогінні препарати почали використовувати для лікування артеріальної гіпертензії від початку 50-х років. Досьогодні вони залишаються засобами, які широко застосовуються при цій патології. Найбільшу ефективність при гіпертонічній хворобі мають діуретики – тіазидні похідні: дихлотіазид (гіпотіазид), хлорталідон (гігротон), індапамід, клопамід (бринальдикс).

Препарати з групи петльових діуретиків (фуросемід, етакринова кислота) (стор. …) рідше використовують для тривалого призначення у хворих на гіпертонічну хворобу. Це зв’язано з тим, що їх вазодилатуюча дія менша, порівняно з тіазидовими похідними, вони мають коротку тривалість дії. При їх застосуванні, внаслідок швидкої дегідратаці, інтенсивно стимулюються механізми, що спричиняють звужегня судин. Разом з тим, вони є засобами вибору у хворих на АГ із серцевою та нирковою недостатністю, тому що проявляють високу діуретичну активність при низькій швидкості клубочкової фільтрації, коли інші діуретики не діють.

Адреноблокатори

Анаприлін (пропранолол, індерал, обзидан) – b-адреноблокатор неселективної дії.

Неселективні a-адреноблокатори фентоламін і тропафен не застосовуються для лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Їх здатність блокувати a-адренорецептори використовується для діагностики і симптоматичного лікування феохромоцитоми, де підвищення артеріального тиску досягає 200 і більше мм рт. ст. Іноді ці препарати призначають у комплексній терапії хворих із гіпертензивними кризами. На відміну від них, селективні a-адреноблокатори в наш час досить широко використовуються при артеріальній гіпертензії. До селективних a₁-адреноблокаторів належать празозин, доксазозин, теразозин. Істотною перевагою a₁-адреноблокаторів порівняно із засобами неселективної дії, є відсутність здатності викликати тахікардію. Крім того, вони мають унікальну властивість – покращують показники ліпідного та вуглеводного обмінів: у сироватці крові зменшують рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів низької щільності, збільшують кількість холестерину ліпопротеїнів високої щільності, підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну. Враховуючи вищезазначене, a₁-адреноблокатори є засобами вибору в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію із супутніми дисліпідеміями та цукровим діабетом. У хворих з аденомою простати вони зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів. Негативною побічною дією цих препаратів є ’’ефект першої дози’’, який у засобів другого покоління (доксазозину, теразозину) проявляється значно менше, ніж у празозину.

Празозин – a-адреноблокатор селективної дії, який впливає на судинні постсинаптичні a₁-адренорецептори (стор. 90). Лікування, як зазначалось вище, починають з дози 0,5-1 мг, яку призначають перед сном. Після цього 6-8 год хворий повинен знаходитися в ліжку. У подальшому празозин призначають по 1 мг 3-4 рази на день, поступово збільшуючи дозу. Ефект настає через декілька днів, але стійка гіпотензивна дія може розвиватись через 4-8 тижнів прийому препарату. Підтримуючу дозу празозину підбирають індивідуально. Звичайно вона дорівнює 6-15 мг на добу, але може коливатись від 3 до 20 мг.

Лабетолол (трандат) має a– і b-адреноблокуючу активність (стор. …). Застосовується для лікування хворих на гіпертонічну хворобу і для зняття гіпертензивних криз. Всередину призначають по 0,1 г 2-3 рази на добу, підвищуючи дозу у разі необхідності. Проявляючи достатню антигіпертензивну активність, лабетолол практично не погіршує серцеву діяльність – не впливає на скоротливу функцію міокарда та частоту серцевих скорочень. При гіпертензивних кризах препарат вводять внтурішньовенно повільно. При цьому він не викликає звуження судин, яке можливе при внутрішньовенному введенні b-блокаторів (за рахунок компенсаторного зростання симпатичного тонусу і збудження a-адренорецепторів судин). При застосуванні лабетололу іноді розвивається ортостатична гіпотензія.

Засоби, які впливають на ренін-ангіотензинову систему

Блокатори кальцієвих каналів

У механізмі антигіпертензивної дії антагоністів іонів кальцію найголовнішу роль відіграє їх здатність блокувати повільні кальцієві канали. У зв’язку з цим зменшується поступлення іонів кальцію всередину клітин гладеньких м’язів, знижується їх тонус і артеріальний тиск. Крім того, вони стимулюють продукцію простацикліну в судинній стінці, покращують реологічні властивості крові, проявляють ангіопротекторний та антиатерогенний вплив, зменшують гіпертрофію міокарда. Деякі антагоністи іонів кальцію мають високу антиаритмічну активність (верапаміл, дилтіазем). Препарати використовуються як для тривалого призначення хворим на гіпертонічну хворобу, так і для лікування гіпертензивних кризів. Перевагу антагоністам кальцію віддають у таких випадках: у хворих середнього та похилого віку; при ізольованій сисолічній гіпертнезії; при цукровому діабеті та дисліпідемії; при ураженнях паренхіми нирок; при стабільній стенокардаї; при суправентрикулярних тахікардії та екстрасистолії (верапаміл та дилтіазем); при порушенні периферичного кровообігу.

Група препаратів

Показання до

Застосування

Протипоказання

до застосування

Обмеження до застосування

Діуретики

(бензотіадіа-зини)

Застійна серцева недостатність, літній вік, систолічна АГ,

супутній остеопороз

Подагра,

Гіпокаліємія

Бета-адреноблока-тори

Стенокардія,

інфаркт міокарда в анамнезі, тахіаритмії, вагітність

Схильність до бронхоспазму, захворювання

Периферичних судин, серцеві блокади

Цукровий діабет І типу, застійна серцева недос-татність, гіпертригліце-ридемія, необхідність

збереження високої фі-зичної активності (мож-лива м’язова слабість).

Альфа-адреноблока-тори

Гіпертрофія простати, низька толерантність до глюкози

Схильність до ортостатичної гіпотензії

Інгібітори АПФ

Серцева недостатність, гіпертрофія лівого шлуночка, інфаркт міокарда в анамнезі, діабет з ураженням нирок

Двобічний стеноз ниркових артерій, вагітність

Ідіопатичний ангіоневротичний набряк в анамнезі

Антагоністи іонів кальцію

Стенокардія, за-хворювання периферичних артерій, систолічна АГ, літній вік, низька толерантність до глюкози

Вагітність

Застійна серцева недостатність, серцеві блокади

Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

Основний препарат

Додатковий препарат

Діуретик

Бета-адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Інгібітор АПФ

Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ

Бета-адреноблокатор

Бета адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Дигідропіридиновий антагоніст кальцію

Інгібітор АПФ

Антагоніст кальцію

Препарати, які знижують тонус вазомоторних центрів

Клофелін (гемітон, клонідин), проникаючи через ГЕБ, збуджує постсинаптичні a₂-адренорецептори центральних гальмівних нейронів, що розташовані у вентролатеральній частині довгастого мозку. Це, у свою чергу, призводить до зменшення тонусу вазомоторного центру і зниження кількості судинозвужувальних імпульсів, що йдуть по симпатичних нервових волокнах до периферичних судин, що супроводжується зменшенням периферичного судинного опору. Крім того, препарат збільшує тонус ядер блукаючого нерва, викликає брадикардію із зменшенням хвилинного об’єму серцевої діяльності. Під впливом клофеліну зростає чутливість вазомоторного центру до пригнічувальних впливів із барорецепторів рефлексогенних зон дуги аорти та каротидних синусів. Гіпотензивна дія клофеліну частково зв’язана також із гальмуванням вивільнення реніну (препарат знижує резистентність ниркових судин і покращує кровотік у нирках), його седативним впливом, здатністю стимулювати продукцію судинорозширювальних простагландинів. У великих дозах він збуджує периферичні a₂-адренорецептори (пресинаптичні) на закінченнях адренергічних нейронів, що призводить до гальмування вивільнення норадреналіну у синаптичну щілину за принципом негативного оборотного зв’язку. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Латентний період становить 30-60 хв, триває гіпотензивна дія 6-12 год. Клофелін застосовують при різних формах гіпертонічної хвороби. Лікування може продовжуватись від декількох тижнів до 6-12 міс. і більше.

Симпатолітики

Антигіпертензивні засоби прямого міотропного впливу

Магнію сульфат – антигіпертензивний препарат з групи міотропних спазмолітичних засобів. Випускається в порошку, в ампулах по 5, 10 і 20 мл

25 % розчину. Гіпотензивну дію магнію сульфат проявляє лише при парентеральному введенні – внутрішньом’язовому або внутрішньовенному. Механізм цього впливу пов’язаний із міотропною спазмолітичною дією препарату на судини. З іншого боку, препарат пригнічує тонус вазомоторних центрів, має слабку гангліоблокуючу активність.

Магнію сульфат також показаний при пізніх токсикозах вагітності (по 10-20 мл

25 % розчину в м’язи 1-2 рази на добу). При судомах препарат вводять внутрішньом’язово по 5-20 мл 25 % розчину.

Активатори калієвих каналів

Принципи лікування гіпертензивної кризи

Для зниження артеріального тиску хворому з гіпертензивною кризою вводять клофелін внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, дибазол у вену або в м’яз. Проводиться тривала інфузія у вену натрію нітропрусиду або нітрогліцерину. Можна застосовувати сублінгвально ніфедипін. Показане підшкірне або внутрішньом’язове введення бензогексонію. Цей препарат та інші гангліоблокатори вводять також у вену крапельно. Використовують анаприлін, краще в комбінації з альфа-адреноблокаторами. Показаний лабеталол (a– і b-адреноблокатор) для повільного введення у вену. Можлива внутрішньовенна інфузія каптоприлу або еналаприлу, апресину. З групи нейролептичних засобів добру гіпотензивну дію проявляють аміназин та дроперидол, які застосовують внутрішньовенно повільно або крапельно. Хворому призначають магнію сульфат внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, еуфілін та фуросемід внутрішньовенно повільно. Показане парентеральне введення діазепаму тощо. Як правило, після зняття гіпертензивної кризи хворого переводять на підтримуючі дози антигіпертензивних засобів, які поступово знижують.

Основні препарати, які використовують при гіпертензивних кризах (внутрішньовенне введення)

Препарат

Доза

Початок дії

Побічні ефекти

Натрію нітропрусид

0,5-10 кг/кг/хв (крапельно)

Одразу

Нудота, блювота, посмикування м’язів, пітливість

Нітрогліцерин

5-100 мкг/хв

(крапельно)

2-5 хв

Тахікардія, відчуття жару, головний біль, блювота

Діазоксид

50-100 мг (болюсно) 300 мг (на протязі 10 хв)

2-4 хв

Нудота, гіпотонія, тахікардія, почервоніння обличчя, біль за грудиною

Апресин

10-20 мг

10 хв

Тахікардія, почервоніння обличчя, головний біль, блювота

Фуросемід

20-60-100 мг протягом 10-15 с

2-3 хв

Гіпотонія, слабість

Клофелін

0,5-1 мл 0,01 % розчину (в 15-20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

15-20 хв.

Сонливість

Анаприлін

5 мл 0,1 % розчину (в 20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

20-30 хв

Брадикардія

Магнію сульфат

5-10-20 мл 25 % розчину (дуже по-вільно або крапельно, попередньо розба-вивши)

15-20 хв

Гіперемія обличчя

Лабетолол

20-80 мг (повільно за 10 хв) або 2 мг/хв (крапельно); загальна доза – 50-300 мг

5-10 хв.

Гіпотонія, нудота, блювота, запаморочен-ня.

Із перерахованих вище засобів звичайно обирають ті препарати, які необхідні конкретному хворому.

Основні принципи лікування

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Вона спрямована на:

· зменшення ваги тіла за наявності ожиріння;

· зменшення вживання алкоголю;

· регулярне виконання динамічних фізичних вправ;

· обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 чай. ложки солі);

· достатнє вживання калію, кальцію та магнію;

· зменшення вживання насичених жирів та холестерину;

· відмову від паління.

Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа — це усунення шкідливих звичок (паління, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, обмеження солі в їжі тощо.

Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих на ожиріння має значний антигіпертензивний ефект. Так, стійке зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 1,5–3 мм рт. ст., ДАТ — на 1–2 мм рт. ст.

Фізична активність сприяє зменшенню АТ. Для досягнення антигіпертензивного ефекту необхідне регулярне помірне аеробне навантаження. Як правило, достатньо швидкої ходьби протягом 30–45 хвилин щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Ізометричні навантаження, такі як підйом ваги, сприяють підвищенню АТ і повинні бути виключені.

Обмеження вживання солі та дотримання дієти сприяє зниженню АТ. Доведено, що зменшення натрію в дієті до 5,0 г кухонної солі (стільки солі міститься у 1/2 чайної ложки) асоціюється зі зниженням САТ на 4–6 мм рт. ст. та ДАТ- на 2–3 мм рт. ст. Зниження АТ внаслідок зменшення вживання солі більш суттєве у людей похилого віку. Їжа повинна містити достатню кількість калію і магнію (щоденне вживання фруктів та овочів до 400–500 г) та кальцію (молочні продукти). Рекомендується вживати рибу тричі на тиждень. Зменшувати в раціоні кількість жирів, особливо тваринного походження, та обмежувати продукти, багаті на холестерин. Менше вживати цукру (60 г/добу) і продуктів, що його містять.

Таблиця 7

Продукти харчування з високим вмістом необхідних мікроелементів

Калій

Абрикоси, курага, урюк, ізюм, чорна смородина, чорнослив, картопля, гарбуз, буряк, редька

Кальцій

Молоко, сир, йогурт, інші молочні продукти (нежирні), риба та рибопродукти

Магній

Гречка, пшоно, овес, горох, соняшник, петрушка, хрін, гарбуз, картопля, буряк

Раціональна дієтотерапія дозволяє зменшити рівень АТ у хворих з м’якою гіпертензією тією ж або навіть більшою мірою, ніж монотерапія антигіпертензивними препаратами. Так, в дослідженні DASH дотримання хворими низькосольової дієти, що містить фрукти, овочі та продукти з низьким вмістом жирів, дозволило досягнути зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Нижче наводяться основні компоненти цієї дієти (табл. 8).

Надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ та викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл — для жінок.

Таблиця 8

Харчові компоненти DASH-дієти

Вид їжі	Приклади
Злаки та зернові продукти	Цільний пшеничний хліб, хліб грубого помолу, крупи та рослинні волокна, вівсяна крупа Забезпечує енергією та рослинними волокнами
Овочі	Помідори, картопля, морква, горох, гарбуз (кабачок); брокколі, ріпа, листова капуста, шпінат, квасоля (боби) Джерела калію, магнію і волокон
Фрукти	Абрикоси, банани, фініки, виноград, апельсин, грейпфрути, манго, диня, персики, яблука, сливи (чорнослив), родзинки, суниця і мандарини Джерела калію, магнію та волокон
Продукти з низьким вмістом жиру та знежирені молочні продукти	Знежирене або 1% молоко, знежирена сироватка або йогурт, частково знежирений сир Багаті джерела кальцію та білків
М’ясо, домашня птиця, риба	Брати тільки пісне, вилучати жир, тушкувати або варити, але не жарити, знімати шкіру з птиці Багате джерело білків і магнію
Горіхи, боби, насіння	Мигдаль, фундук, арахіс, грецький горіх, насіння соняшнику Джерело білків і волокон

Вид їжі

Приклади

Злаки та зернові продукти

Цільний пшеничний хліб, хліб грубого помолу, крупи та рослинні волокна, вівсяна крупа

Забезпечує енергією та рослинними волокнами

Овочі

Помідори, картопля, морква, горох, гарбуз (кабачок); брокколі, ріпа, листова капуста, шпінат, квасоля (боби)

Джерела калію, магнію і волокон

Фрукти

Абрикоси, банани, фініки, виноград, апельсин, грейпфрути, манго, диня, персики, яблука, сливи (чорнослив), родзинки, суниця і мандарини

Джерела калію, магнію та волокон

Продукти з низьким вмістом жиру та знежирені молочні продукти

Знежирене або 1% молоко, знежирена сироватка або йогурт, частково знежирений сир

Багаті джерела кальцію та білків

М’ясо, домашня птиця, риба

Брати тільки пісне, вилучати жир, тушкувати або варити, але не жарити, знімати шкіру з птиці

Багате джерело білків і магнію

Горіхи, боби, насіння

Мигдаль, фундук, арахіс, грецький горіх, насіння соняшнику

Джерело білків і волокон

При наявності високого ступеню нікотинової залежності у хворого на АГ доцільне призначення нікотинозамісної терапії. Жувальна гумка, що містить нікотин (наприклад, нікоретте 2 мг) з нейтральним або м’яким присмаком рекомендується особам, що випалюють до 25 сигарет на добу, а 4 мг — тим, хто щодня випалює понад 25 сигарет.

Коментар Робочої групи:

Нікоретте — це торгова назва лікарського засобу з діючою речовиною нікотин.

Дотримання здорової дієти вважається важливим компонентом немедикаментозного лікування. Окрім наведених вище засад в денний раціон повинен мати достатній вміст вітаміну D (морська риба і продукти, збагачені цим вітаміном). Морську рибу рекомендується вживати тричі на тиждень та частіше. Серед продуктів, які не увійшли до переліку DASH-дієти, але є компонентами раціонального харчування для української популяції, рекомендується вживання круп — гречаної, пшеничної, ячневої, перлової. Низький вміст жиру в молочних продуктах — це 1%. Рекомендується вживати птицю, нежирну яловичину, суттєво обмежити вживання жирних видів м’яса, технологічно оброблених м’ясних продуктів.

Відповідно до рекомендацій Головного позаштатного дієтолога МОЗ України з посиланням на результати мета-аналізу доза алкоголю не повинна перевищувати 20 мл чистого етанолу на добу для чоловіків і 10 мл — для жінок.

Важливим заходом немедикаментозної корекції є лікування ожиріння, регулярне виконання динамічних фізичних вправ.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Зниження АТ дозволяє суттєво зменшити частоту виникнення ускладнень. Доведено, що основні позитивні результати лікування зумовлені не застосуванням конкретних груп антигіпертензивних препаратів, а лише фактом зниження АТ. Деякі групи препаратів мають переваги, і тому, за рекомендаціями експертів, вони становлять основу антигіпертензивної терапії та є так званими препаратами першої лінії (першого ряду).

Позитивний вплив антигіпертензивної терапії на смертність та захворюваність у хворих на АГ було доведено у багатьох міжнародних та національних дослідженнях. В останні десятиріччя було показано, що довгостроковий контроль АТ значно зменшує ризик, пов’язаний з артеріальною гіпертензією: зниження дiастолiчного АТ всього на 5–6 мм. рт.ст. зменшує ризик розвитку інсульту впродовж 5 років приблизно на 40%, а ішемічної хвороби серця — на 15%. Доведено також, що лікування АГ у людей старших вікових груп — 80 років та більше — є дієвим засобом зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності серед цієї популяції.

Отримані на теперішній момент наукові дані свідчать про ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Робоча група вважає за доцільне рекомендувати досягнення більш низького рівня АТ — 130 мм рт. ст. та нижче у цієї категорії пацієнтів за умови задовільного самопочуття.

На основі результатів багатоцентрових досліджень з лікування АГ експертами проведені приблизні розрахунки ефективності антигіпертензивної терапії у хворих із різним ступенем ризику. Ця інформація наведена у таблиці .

Таблиця

Вплив зниження АТ на ризик розвитку

основних серцево-судинних ускладнень

Групи пацієнтів у відповідності зі ступенем ризику	Абсолютний ризик (серцево-судинні ускладнення упродовж 10 років)	Абсолютний ефект лікування (запобігання серцево-судинних ускладнень на 1000 пацієнтів за рік) – 10/5 мм рт.ст.	Абсолютний ефект лікування (запобігання серцево-судинних ускладнень на 1000 пацієнтів за рік) – 20/10 мм рт.ст.
Низький	< 15%	< 5	< 9
Помірний	15 — 20%	5 — 7	8 — 11
Високий	20 — 30%	7 — 10	11 — 17
Дуже високий	> 30%	> 10	> 17

Групи пацієнтів у відповідності зі ступенем ризику

Абсолютний ризик (серцево-судинні ускладнення упродовж 10 років)

Абсолютний ефект лікування (запобігання серцево-судинних ускладнень на 1000 пацієнтів за рік)

– 10/5 мм рт.ст.

Абсолютний ефект лікування (запобігання серцево-судинних ускладнень на 1000 пацієнтів за рік)

– 20/10 мм рт.ст.

Низький

< 15%

< 5

< 9

Помірний

15 — 20%

5 — 7

8 — 11

Високий

20 — 30%

7 — 10

11 — 17

Дуже високий

> 30%

> 10

> 17

Препарати першої лінії:

– діуретики

– інгібітори АПФ

– антагоністи кальцію тривалої дії

– антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

– бета-адреноблокатори

Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускладнень.

Препарати другої лінії:

– альфа1-адреноблокатори

– алкалоїди раувольфії

– центральні α2-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа)

– агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин)

– прямі інгібітори реніну (аліскірен)

Докази ефективного зниження ризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії.

ПЕРЕЛІК АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ

Д І У Р Е Т И К И широко застосовуються як препарати першої лінії . Доведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні, є:

– похилий вік;

– ізольована систолічна гіпертензія;

– затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);

– супутня серцева недостатність (петльові діуретики);

– супутня ниркова недостатність (петльові діуретики);

– остеопороз;

– гіперальдостеронізм (спіронолактон).

Таблиця 9

Діуретики

Назва
препарату

Середні

дози

(мг на
добу)

Частота

Прийому

на добу

Примітка

Тіазидові діуретики

Бендрофлуметазид

Бензотіазид

Гідрофлуметазид

Гідрохлортіазид

Метиклотіазид

Політіазид

Трихлорметіазид

Хлортіазид

Циклотіазид

2,5–5

12,5–50

2,5–50

1 – 4

125–500

1–2

Більш ефективні для лікування гіпертензії, ніж петльові діуретики за ви-ключенням хворих з креа-тиніном >220 ммоль/л
(2,5 мг/дл).

Тіазидоподібні діуретики

Клопамід

Індапамід

Квінетазон

Метолазон

Хлорталідон

10–60

1,25–2,5

25–100

0,5–5

12.5–100

Петльові діуретики

Буметанід

Етакринова
кислота

Торасемід

Фуросемід

0,5–2

25–100

2,5–10

20–80

1–2

При лікуванні хворих з нирковою чи серцевою недостатністю можуть застосовуватись більші дози

Калійзберігаючі діуретики

Амілорід

Спіронолактон

Триамтерен

5–10

25–50

50–100

1–2

2–3

1–2

Не застосовувати, якщо креатинін сироватки плазми >220 ммоль/л
(2,5 мг/дл)

Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидові та тіазидоподібні діуретики.

Призначаються у невеликих дозах (наприклад, гідрохлортіазид – 12.5 мг на добу щоденно, індапамід 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує імовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду – 12–18 годин, тому він може призначатися один раз на добу, а хлорталідон, який має пролонговану дію, – один раз на 2 – 3 доби. Для попередження втрати калію рекомендується тіазидові діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорід, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (верошпірон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5–12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.

Петльові діуретики (фуросемід, буметанід, етакринова кислота) застосовуються для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 2.5 мг/дл (220 мкмоль/л) і вище, а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидові діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків – гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози та ліпідів. Винятком є індапамід та індапамід-ретард, який не справляє негативного впливу на вуглеводний та ліпідний обмін.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ. Препарати цієї групи також сприяють зниженню серцево-судинної захворюваності та смертності. Вони, на відміну від препаратів інших груп, запобігають розвитку фатальних та нефатальних порушень коронарного кровообігу у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Таблиця 10

Бета-блокатори

Назва
препарату

Середні дози
(мг на
добу)

Частота
прийому
на добу

Кардіоселективні

Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності

Атенолол

Бетаксолол

Бісопролол

Метопролол

Небіволол

25–100

5–20

2,5–10

50–100

2,5–5

1–2

З внутрішньою симпатоміметичною
активністю

Ацебутолол

Талінолол

Целіпролол

200–800

150–600

200–400

Некардіоселективні

Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності

Надолол

Пропранолол

Тимолол

40–120

20–160

20–40

2–3

З внутрішньою симпатоміметичною
активністю

Алпренолол

Картеолол

Окспренолол

Пенбутолол

Піндолол

200–800

2,5–10

20–160

10–40

2–3

З альфа-блокуючою здатністю

Карведілол

Лабеталол

12,5–50

200–1200

1-2

Бета-адреноблокаторам слід надавати перевагу за наявності таких особливостей хворого:

– молодий та середній вік;

– ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, високий пульсовий тиск, гіперкінетичний гемодинамічний синдром);

– супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда);

– супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;

– гіпертиреоз;

– мігрень;

– серцева недостатність (при жорсткому слідуванні правилам призначення)

– гіпертензія у передопераційному або післяопераційному періоді.

Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета-адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Бета-адреноблокатори із альфа-блокуючими властивостями (лабеталол, карведілол) справляють більш сильну антигіпертензивну дію. Небажанами ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол) не дають несприятливих метаболічних ефектів.

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ розділяють на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (ділтіазем) та дигідропирідини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках:

– середній та похилий вік;

– ізольована систолічна гіпертензія;

– цукровий діабет;

– дисліпідемія;

– ураження паренхіми нирок;

– стабільна стенокардія;

– суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл,

ділтіазем);

– порушення периферичного кровообігу.

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропирідинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності у осіб похилого віку при застосуванні нифедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропирідинові похідні короткої дії у комбінації з бета-блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропирідинів, зокрема, активацію симпато-адреналової системи.

Таблиця 11

Антагоністи кальцію

Назва препарату

Середні дози
(мг на
добу)

Частота прийому
на добу

Примітка

Верапаміл тривалої дії

Ділтіазем тривалої
дії

120-480

120-540

1–2

Верапаміл та ділтіазем блокують повіль-

ні канали у сину-совому та AV узлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадікардію та AV блокаду

Дигідропирідинові похідні

Амлодипін

Ісрадипін

Лацидипін

Лерканидипін

Нікардипін тривалої дії

Нітрендипін

Ніфедипін тривалої дії

Фелодипін

2.5–10

2–4

10-20

60–120

10–20

20– 60

2,5 – 20

1 – 2

1–2

2– 3

Похідні дигідропирідину мають більш виразний вазодилатуючий ефект, ніж ділтіазем та верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію, периферичні набряки

Амлодипін та лацидипін – препарати, які мають найбільшу тривалість дії серед дигідропирідинових похідних .

Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м’язах судин. Верапаміл та ділтіазем діють також на синусовий та атріо-вентрикулярний вузли, у зв’язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріо-вентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропирідинові антагоністи кальцію (ніфедипін, нікардипін, нітрендипін, ісрадипін) мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та ділтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.

ІНГІБІТОРИ АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м’якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність системи ренін-ангіотензин в крові. Перевагу призначенню інгібіторів АПФ слід надавати у таких випадках:

– супутня серцева недостатність;

– безсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночка;

– ренопаренхімна гіпертензія;

– цукровий діабет;

– гіпертрофія лівого шлуночка;

– перенесений інфаркт міокарда;

– перенесений інсульт або транзиторне порушення мозкового

кровообігу;

– – підвищена активність ренін-ангіотензинової системи

(в т.ч. односторонній стеноз ниркової артерії).

Таблиця 12

Інгібітори апф

Назва
препарату

Середні дози
(мг на
добу)

Частота прийому
на добу

Примітка

Беназеприл

Еналаприл

Каптоприл

Квінаприл

Лізіноприл

Моексиприл

Периндоприл

Раміприл

Спіраприл

Трандолаприл

Фозіноприл

Цилазаприл

10–40

5–40

25–100

10–80

10–40

7.5–30

4–8

2,5–20

1-4

10–40

2,5–10

1–2

2–3

1–2

Можуть спричиняти гіперкаліємію у хворих з нирковою недостатністю або у тих, хто приймає калійзберігаючі діуретики. У хворих з креатиніном крові >2.5 мг/дл (220 мкмоль/л) дозу інгібіторів АПФ необхідно зменшити

Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад 12.5 мг каптоприлу чи 5 мг еналаприлу), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком періндоприлу, який не дає ефекту першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та після гострого інфаркту міокарда. У хворих із стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії – здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається у 10–12% хворих, які приймають ці препарати.

АНТАГОНІСТИ АНГІОТЕНЗИНУ II мають перевагу перед іншими антигіпертензивними засобами у таких випадках:

– діабетична нефропатія;

– – наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів

– АПФ;

– серцева недостатність (застосовуються нарівні з інгібіторами АПФ).

Таблиця 13

Антагоністи ангіотензину ІІ

Назва препарату

Середні дози
(мг на добу)

Частота прийому
на добу

Валсартан

Епросартан

Ірбесартан

Кандесартан

Лозартан

Олмесартан

Телмісартан

80-320

400-800

150-300

8-32

50-100

20-40

20-80

Механізм їх антигіпертензивної дії – блокада рецепторів ангіотензину (АТ₁– рецепторів), яка запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II. За механізмом дії та клінічною ефективністю ці препарати близькі до інгібіторів АПФ. Як правило, вони не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є особливістю цього класу препаратів. Препарати ефективні при одноразовому прийомі. Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом з діуретиками.

У хворих з м’якою гіпертензією лікування слід починати з монотерапії, призначаючи один препарат в низькій дозі, або з призначення низькодозової комбінації двох препаратів.

КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ необхідне 50–75% хворих на артеріальну гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію 2-х, а при необхідності – 3-х- 4-х препаратів. У хворих з м’якою гіпертензією лікування можна починати як з монотерапії одним з препаратів першого ряду так і з низькодозової комбінації двох препаратів першого ряду (приклад – ноліпрел). У хворих з помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію 2^х препаратів, а при необхідності 3-4-х препаратів.

Таблиця 17

Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

· Діуретик + бета-адреноблокатор

· Діуретик + інгібітор АПФ

· Діуретик + антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ

· Бета-адреноблокатор + дигідропирідиновий антагоніст кальцію

· Інгібітор АПФ + антагоніст кальцію

· Бета-адреноблокатор +альфа-адреноблокатор

Таблиця 18

Комбіновані антигіпертензивні препарати

	Назва		Склад
Фіксовані низькодозові комбінації для початкової терапії
Ноліпрел		Периндоприл 2 мг + індапамід 0,625 мг
Фіксовані комбінації для більш інтенсивної терапії
Адельфан Адельфан-езидрекс Віскальдикс Гізаар Еналозид Енап-Н Енап-НL Капозид Каптопрес Ко-ренітек Кристепін Ліпразид Модуретик Ноліпрел форте Ноліпрел форте Норматенс Синепрес Тенорік Триампур Трирезид К Хомвіотензин		резерпін 0.1 мг + дигідралазину сульфат 10 мг резерпін 0.1 мг + гідрохлортіазид 10 мг + дигідралазину сульфат 10 мг піндолол 10 мг + клопамід 5 мг лосартан 50 мг + гідрохлортіазид 12.5 мг еналаприл 10 мг+гідрохлортіазид 25 мг або 12,5 мг еналаприлу малеат 10 мг + гідрохлортіазид 25 мг еналаприлу малеат 10 мг+гідрохлортіазид 12.5 мг каптоприл 25 або 50 мг + гідрохлортіазид 25 мг каптоприл 50 мг + гідрохлортіазид 25 мг або 12,5 мг еналаприлу малеат 20 мг + гідрохлортіазид12.5мг резерпін 0.1 мг + клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0.58 мг лізиноприл10 або 20 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг амілориду гідрохлорид 5 мг + гідрохлортіазид 50 мг периндоприл 4 мг+ індапамід 1,25 мг периндоприл 4 мг+ індапамід 1,25 мг клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0.5 мг + резерпін 0.1 мг резерпін 0.1мг + гідрохлортіазид 10мг + дигідроерготоксин 0.6мг атенолол 100 мг + хлорталідон 25 мг триамтерен 25 мг + гідрохлортіазид 12.5 мг резерпін 0.1 мг + гідрохлортіазид 10мг + дигідра-лазину сульфат 10 мг резерпін 0,032 мг+раувольфія 0,032 мг+глід 0,064 мг+ +омела біла 0,032 мг