Гіпоталамічне ожиріння

Захворювання nгіпоталамо-гіпофізарної nсистеми

Визначення. nГіпофізарний nнанізм – nгенетичне nзахворювання, nобумовлене nабсолютним nабо відносним nдефіцитом nгормону nросту (СТГ) і nгонадотропінів, nщо приводить nдо затримки nросту скелету n(ріст у nдорослих nмужчин не nперевищує 130 см, nу жінок – 120 см).

Етіологія.

–        nгенетичний nдефект nсинтезу nсоматотропіну n(родинні nформи nзахворювання);

–        nінфекція, nгельмінтоз;

–        nінтоксикація, nнеповноцінне nхарчування;

–        nтравми nв nпренатальному nперіоді;

–        nпухлинний nпроцес в nгіпоталамо-гіпофізарній nділянці;

–        nчерепно-мозкова nтравма в nпологах.

ВІДЕО: нанізм

Патогенез. Дефіцит nсоматотропіну nведе до nзатримки росту nскелету і nйого вікової nдиференціації, nпорушення nросту всіх nорганів і nтканин. В nпатогенезі захворювання nможе мати nзначення nзниження чутливості nпериферичних nрецепторів nдо СТГ. Якщо nзахворювання nрозвивається nна тлі ураження nгіпоталамо-гіпофізарної nділянки, nвідмічається nнедостатність nінших тропних nфункцій гіпофізу n– гонадо-, nтиро-, nкортикотропної.

Клінічна nкартина. Затримка nросту nспостерігається nз 2-5 років. Будова nтіла при nцьому nпропорційна nупродовж nвсього життя. nШкіра тонка, nніжна, бліда, nшвидко nвиникають nзморшки, nжовтяничність. nГолос у nдорослих nзалишається nвисоким. М’язи nнедорозвинуті, nсила в них nзнижена. Волосся nна голові nрідке, на nінших nділянках nтіла – nвідсутнє. nШвидка nвтомлюваність. nСтатеві органи nнедорозвинуті, nу жінок – nаменорея. До nстатевого nжиття хворі nне здатні, nпотомство nбуває рідко, nтільки у премордіальних nкарликів, у nяких nізольований дефіцит nСТГ. nХарактерне nвідставання nкісткового n(рентгенологічного) nвіку від nпаспортного, nособливо у nвіці 17-20 років. nІнтелект збережений, nпсихіка у nхворих nранима.

Лабораторно – зниження nу крові рівня nСТГ, nактивності nлужної nфосфатази і nвмісту nнеорганічного nфосфору. nЗнижений nтакож рівень nі інших тропних nгормонів nгіпофізу, nособливо nгонадотропінів.

Рентгенологічно – турецьке nсідло nзменшено в nрозмірах, nзони росту nвідкриті n(незалежно nвід віку). При nнаявності nпухлини – турецьке nсідло nзбільшене, є nознаки nпідвищення nвнутрішньочерепного nтиску.

Лікування: nраціональне nхарчування, nанаболічні nстероїди, nвітаміни, nсоматотропний nгормон.

Соматотропін nпризначається nпо 0,5од на 1 кг nтіла на nтиждень. nВводять nщодня о 20⁰⁰ nгодині. У зв’язку з nутворенням nантитіл nзастосовувати nсоматотропін nбільше двох nроків nнедоцільно. nДля nстимуляції nстатевих nзалоз nзастосовують nхоріонічний nгонадотропін n(1000-1500 од.) 1-2 рази на nтиждень. Курс nлікування 10-15 nін’єкцій. Тиреоідні nгормони в малих nдозах.

Нецукровий nдіабет.

Визначення. nНецукровий nдіабет – nзахворювання nзумовлене nабсолютним nдефіцитом nантидіуретичного nгормону (АДГ). nІснує nнирковий nваріант — нечутливість nрецепторів nниркових nканальців до nАДГ. Впер­ше nописав nклініку nзахворювання nТомас Уілліс nв 1674 р. і назвав nна відміну nвід цукро­вого nдіабету — nдіабет nбезсмаковий.

Етіологія nі патогенез. У nвиникненні nзахворювання nмають nзначення nнейротропні nвірусні nінфекції n(грип), інші гострі nі хронічні nінфекції. Діабет nможе nвиникнути в nре­зультаті nчерепно-мозкових nтравм, пухлин nгіпофіза і nгіпоталамуса. nВ ряді nвипадків він nрозвивається nпри nендокринних nзахворюваннях nгіпоталамо-гіпофізарного nгенезу n(синдром nШиєна, акромегалія, nхвороба nІценко-Кушинга).

Дефіцит nАДГ веде до nзменшення nреабсорбції nводи в канальцях nнирок, що nвикликає nзбільшення nдіурезу n(поліурія). nЗневоднення nсупроводжується nподразненням nцентру nспраги в nгіпоталамусі, nрезультатом nчого є nполідипсія.

Клінічна nкартина. nРозрізняють nсимптоми, що nобумовлені nдефіцитом nвазопресину nта ураженням nгіпоталамо-гіпофізарної nсистеми.

Початок гострий nабо nпоступовий. У nдітей першим nсимптомом nзахворювання nможе бути nенурез.

Головними nсимптомами nзахворювання nє поліурія і nполідипсія. Добова nкількість nсечі у дітей nможе сягати 5-10 л, nу дорослих–10-40 л nДегідратація nвикликає nсухість nшкіри та nслизових nоболонок, відсутність nпітливості, nзакрепи, nмерзлуватість, nтахікардію, nвегетативну nдистонію.

Обмеження nрідини таким nхворим nнебезпечне, nможливий nкоматозний nстан, nдекомпенсація nзахворювання, nяка nпроявляється nпідвищенням nтемператури nтіла, nколаптоїдним nстаном, nпсихічними розладами. nВведення nводи, nглюкози, nгіпотонічного n(0,45%) розчину nхлориду nнатрія тамує nважкий стан nхворого.

Перебіг нецукрового nдіабету у nдітей nпроявляється nзатримкою nфізичного та nстатевого nрозвитку. У nдорослих nмужчин – nімпотенція, у nжінок – nрозлади nменструального nциклу, nмимовільні nвикидні, nбезплідність.

З nбоку nвнутрішніх nорганів – nзниження nсекреції nшлунка, nлабільність nпульсу та nартеріального nтиску. При nнаявності nпухлини гіпофізу n– виникають nознаки, nпов’язані з nпідвищенням nвнутрішньочерепного nтиску або ендокринними nрозладами: nбіль голови, nбітемпоральна nгеміанопсія, nпараліч nочних м’язів, nнабряк nдисків nзорових nнервів, nзниження зору.

При nрентгенографії nтурецького nсідла – збільшення nйого nрозмірів, nдеструкція nспинки, кальцинати.

Аналіз nсечі – низька nвідносна nщільність – n1000-1005.

Для nвстановлення nпричини nзахворювання nнеобхідно nдослідити nстан nгіпоталамо-гіпофізарної nсистеми (детальне nрентгенологічне, nневрологічне nі nофтальмологічне nобстеження).

Лікування (етіологічне, nпатогенетичне, nсимптоматичне). n

При nзапальному nпроцесі в nгіпоталамо-гіпофізарній nділянці призначають nантибіотики n(протиревматичні, nпротитуберкульозні nзасоби).

При nнаявності nпухлини – nнейрохірургічне nлікування; nпроменева nтерапія, nкріодеструкція. nПісля nрадикального nлікування – nзамісна nгормональна nтерапія.

Патогенетичне nлікування – призначення nвазопресину: nадіуретину – n1-2 краплі 2-3 рази nна день nінтраназально nабо пітуітрину nпо 0,5-1 мл двічі nна добу дом’язево. nПередозування nвазопресину nможе проявлятись nзбудженням, болем nголови, nрозладами nсвідомості, nсудомами, що nпов’язано з nгіпертензивною nдією вазопресину nі затримкою nрідини. Інші nсимптоми nпередозування nантидіуретичних nзасобів – це nбіль у nживоті, nнудота, nблювання, що nобумовлені nпідвищенням nтонусу nкишечника.

Діуретики n(салуретики) n– nдихлотіазід nабо nгіпотіазид (50-100 nмг на добу) в nпоєднанні з nпрепаратами nкалію також nможуть мати nантидіуретичний nефект.

Дієта хворих nна nнецукровий nдіабет nпередбачає обмеження nкухонної nсолі, nвиключення nспиртних nнапоїв. nОснова nхарчування nтаких хворих n– молочні nпродукти, nовочі і nфрукти у nвеликій nкількості. nДля nзменшення nспраги рекомендують nлимони, nяблучні nкиселі, компоти nу холодному nвигляді.

Працездатність nхворих nзбережена у nвипадку nдосягнення nкомпенсації nз допомогою nзамісної nтерапії. В інших nвипадках nхворих nпереводять nна nінвалідність.

Акромегалія.

Визначення. Акромегалія – nзахворювання, nщо зумовлене nнадлишковою продукцією nсоматотропного nгормону. nПроявляється nпідсиленим nростом nскелету, органів nі тканин. nВперше nописано nП’єром Марі.

Етіологія nі патогенез. Сприяють nвиникненню nзахворювання nтравми nчерепа, nнейроінфекції, nпсихічна nтравма.

Гіперпродукція nСТГ при nзакритих nепіфізарних nзонах nпризводить nдо nнепропорційного nзбільшення і nпотовщення nкінцівок і nкісток nчерепа поряд nіз nзбільшенням nм’яких тканин, nхрящів.

Клінічна nкартина. nСкарги nхворих на nінтенсивний nбіль голови, біль nу руках і nсуглобах, nзбільшення nмаси тіла та nрозмірів nвзуття і nрукавичок, nзміну рис nобличчя, nпорушення nзору, двоїння nв очах. У жінок n– аменорея, у nмужчин – nзниження nстатевої nпотенції.

Об’єктивно – nнепропорційно nвеликий nчереп: nнерівномірне nзбільшення nнадбрівних nдуг, носа, nвушних nраковин, nязика, nнижньої nщелепи. nЗбільшені проміжки nміж зубами n(діастема). nВеликі китиці nі стопи. nШкіра nпотовщена, nзбирається в nскладки. nПідсилений nріст волосся.

Грудна nклітка nзбільшена, nміжреберні nпроміжки nпоширені, ребра nпотовщені. nЛегені – nемфізематозні. nСерце при nакромегалії nзбільшене в nрозмірах за nрахунок nпотовщення nстінок nшлуночків і nпередсердь.

На nЕКГ порушення nміжшлуночкової nпровідності, nпорушення nкоронарного nкровообігу. nПечінка, nселезінка, nнирки збільшені nв усіх nхворих. Часто nспостерігається nзоб.

У nтретини nхворих nпорушується nобмін вуглеводів, nвірогідність nвиникнення nцукрового nдіабету має nмісце у 15-20% nвипадків. nПорушення ліпідного nобміну nпроявляється nгіперліпідемією, nгіперхолестеринемією.

Лабораторна nдіагностика: nпідвищений nрівень nсоматотропіну nдо 20,5±2,06 нг/мл (в nнормі 3,8±0,8 nнг/мл), nнеорганічного nфосфору (вище n1,4 ммоль/л) і nзалишкового nазоту (більше n2,9 – 3,6 nммоль/л)внаслідок nпідсилення nанаболічних процесів.

Основний nобмін підвищений. nВ сечі – nпідвищена nекскреція глюкози, nсечовини, nкреатиніну, nфосфору, кальцію.

При nофтальмологічному nдослідженні n– застійні nдиски nзорового nнерва, nобмеження nполів зору, nбітемпоральна nгеміанопсія, nглаукома. nСпостерігаються nрозладу nслуху, нюху, nфункції nцентральної nнервової nсистеми.

Діагноз акромегалії nставиться на nпідставі nклінічних nпроявів, nданих nрентгенологічного, nофтальмологічного nта nлабораторних n(гормональних) nдосліджень.

Клініка nгігантизма.

         Гігантизм nхарактеризується nпропорційним nприскореним nростом nскелета, nвнутрішніх nорганів, nінших тканин. nПатологічним nвважається nріст більше 200 см nу чоловіків і n190см у nжінок.

         Якщо nвнутрішні nоргани не nвстигають nрости, то nможливий nрозвиток nартеріальної nгіпертензії, nміокардіодистрофії, nмиготливої nаритмії тощо.

         Лікування спрямовано nна nгальмування nпродукції nсоматотропіну.

Рентгенотерапія n(з nопроміненням nтрьох полів):

–   при nлегкій формі n2000-3000 Р;

–   при nвираженій nпухлині – 5000-6000 Р;

–   при nінтенсивному nрості nпухлини – 9000-12000 Р.

Ефективність nрентгенотерапії nскладає 65-84%.

Повторні nкурси nрентгенотерапії nчерез 0,5-2 роки. nДоза nповторного nопромінення n4000-6000 Р.

Телегаматерапія nрадіоактивним nкобальтом.

Імплантація nв пухлину nгіпофіза nрадіоактивного nзолота або nіттрія-90 з nдопомогою nстереотаксичного nапарату.

Метод nкріодеструкції nпухлини nшляхом замороження nрідким nазотом.

Гіпофізектомія n(при загрозі nвтрати зору). nОстанній nметод – метод nвибору.

Консервативне nлікування з nзастосуванням nагоніста nдофаміну – nбромокриптину n(парлоделу) nпо 2,5-10 мг/добу nвпродовж 10-12 nмісяців.

Ожиріння.

Визначення. Ожирінням nназивається nзахворювання, nголовною nрисою якого є nзбільшення nмаси тіла понад n10% від nнормальної. В nоснові nожиріння лежить nпорушення nобміну nречовин, яке nпроявляється nвідкладанням nжиру в підшкірній nжировій nтканині, nінших nтканинах nорганізму і зростанням nвідсотка її в nзагальній nмасі тіла. У nздорових nосіб nвідсоток nжиру складає n30-32, тоді як при nзбільшенні nмаси питома nвага жиру nзбільшується nдо 45 і більше nвідсотків.

 

 

         Виділяють nчотири nступеня nожиріння:

– по nіндексу nБрока (маса nтіла=ріст в nсм – 100): при І ступені nнадлишок nмаси тіла nскладає до 30 %, nпри ІІ – до 50 %, nпри ІІІ – до 100 %, nпри ІV – більше 100 n%;

– по nіндексу nКетле (маса в nкг: ріст в м²): nпри І ступені nвін складає 27,5 n(25) -29,9; при ІІ – 30-34,9; nпри ІІІ – 35-39,9; nприІV – більше 40.

По nвідкладанню nжиру nвідрізняють:

– nожиріння nверхнього nтипу n(абдомінальне, nандроїдне);

– nожиріння nнижнього nтипу n(гіноїдне, nсіднично-стегнове, nглютеофеморальне).

         Для nвизначення nкількісного nрозподілу жирової nтканини nвикористовують nспіввідношення nокружності nталії до nокружності nстегон.

 

 Абдомінальне nожиріння nвстановлюють, nколи цей nіндекс > 0,90 у nчоловіків nі > 0, 80-0,82 у жінок.

Клініка.

         Клінічна nкартина nгіпоталамічного nожиріння має nряд nособливостей:

1) nшвидке наростання nмаси тіла (за 1-2 nроки хворий nможе набрати nдо 20-30 кг);

2) nрозподіл nпідшкірної nжирової nклітковини може nбути nрівномірним, nпроте nчастіше по диспластичному nтипу;

3) nнаявність nстрий;

4) nсимптоми, nпов’язані з nпідвищеним nвнутрішньочерепним nтиском; nпсихо- і nневрологічними nпорушеннями n(зміна настрою, nсонливість, nгіпо- або nгіпертермія, nспрага, nпідвищений nапетит, nособливо в nдругій половині nдня і nвідчуття nголоду nвночі);

5) nінші зміни nфункції nгіпоталамуса n(пітливість, nсерцебиття, nпідвищення nабо nасиметрія тиску nкрові);

6) у nдеяких nхворих nспостерігається nпорушення nінших nфункцій nгіпофіза у nвигляді nгіпотіреоза, nнецукрового nдіабета, nгіпогонадизма, nгіперкортицизма;

7) nпри nпрогресуванні nожиріння nприєднуються nознаки nураження nінших nорганів n(гастрит, коліт, nЖКХ, nтромбофлебіт nтощо).

Діагностика

гіпоталамічного nожиріння nбазується на nоснові nшидкого nнаростання nмаси тіла, nзв’язку nожиріння з nінфекцією, nтравмою, nпухлиною, диспластичного nтипу nожиріння, nнаявності стрий nта наявності nгіпоталамічних nсимптомів.

Лікування. nОскільки nожиріння – nхронічна nхвороба nобміну nречовин, яку nнеможливо nвилікувати, nто лікування nслід проводити nпожиттєво. В nоснові nлежить nпомірна і nбезперервна nвтрата ваги. nЦе можливо nлише при nвдосконаленні nзвичок nприйому їжі і nтрудової nактивності. nОскільки nприйом їжі – це nодин із видів nотримання nзадоволення nі звичка, nвироблена nроками, то nвідмова від nцього задоволення nі зміна nзвички – це nтривалий і трудоємкий nпроцес. nЗапорукою nуспіху буде лише nтерпіння. До nфакторів, які nсприятимуть цьому nможна nвіднести: nпростоту, nдоступність nі малу nкількість nрекомендацій, nмінімальна nзміна nжиттєвого nстереотипа nпацієнта, хороше nсамопочуття nі мінімальні nдодаткові витрати.

Основні nпринципи nдієтотерапії.

1. nЗниження nенергетичної nцінності, але nзбалансоване nза всіма nінгридієнтами nхарчу­вання.

2. Багаторазове nхарчування nбез nперевищення nенергетичної nцінності.

3. Повне nутримання nвід nалкогольних nнапоїв, які, nкрім nдодаткових nкалорій, nзнижу­ють nконтроль за nвживанням nїжі.

4. nОбмеження nвведення nвуглеводів, nособливо моносахаридів.

5. nОбмеження nжирів nтваринного nпоходження і nзбільшення nвживання nрослинних nолій (до n60%).

6. nКонтроль за nвживанням nрідини (не nбільше 1л).

         Не nслід nдобиватися nшвидкого nзниження маси nтіла. nПоступове nале невпинне nзниження маси nдозволить nхворому nзвикнути до nнового способу nжиття. nЗниження маси nтіла на 5-6 кг nпротягом nмісяця можна nвважати nзадовільним.

         Початкова nвтрата маси nтіла при nзастосуванні nнизькокалорійної nдієти nвиникає внаслвдок nпосилення nметаболізма nвуглеводів і nвтрати nрідини (це І nфаза – nшвидкої nвтрати, зумовленої nкатаболізмом nглікогена, nбілка, nекскрецією nводи), при nподальшому nзниженні nмаси тіла nбільша nчастина nенергетичних nзатрат nорганізма nпокриватиметься nза рахунок nприскорення nметаболізма nжира (ІІ фаза – nповільна).

         Слід nпам’ятати, що nна фоні nобмежувальних nдієт nвідбувається nзниження основного nобміну, що nсприяє nзбереженню nенергії і nзниженню nефективності nдієтичних міроприємств. nТому в nпроцесі nлікування періодично nнеобхідні nперерахунки nв бік зменшення nкалорійності.

ІІ. nОбов’язковою nумовою nефективного nлікування є nвикористання nфізичних nвправ з nметою nпідвищення nосновного nобміну за рахунок nпосилення nмобілізації nі метаболізма nжира, nзбереження і, nнавіть, nпосилення nсинтеза nбілка в nскелетній nмускулатурі nпри одночасному nсповільненні nйого nруйнування, посиленні nдії інсуліна.

         Фізичні nнавантаження nповинні бути: n1) регулярні; 2) nприносити nзадоволення, nа не nвиснажувати nхворого; 3) nбажано знайти nоднодумців і nзайматися nгрупою або nпарою.

ІІІ. Медикаментозна nтерапія nможе бути nдоповненням nдо дієтичних nі фізичних nметодів nлікування.

 Є ряд nпрепаратів, nякі або зменшують nголод, або nпришвидшують nнасичення nорганізма. nПроте nголовною nпроблемою медикаментозної nтерапії (так nсамо як і nдієто- і nфізичних nметодів nлікування) є nте, що вона nповинна nпроодитися nвсе життя. nПри її відміні, nяк правило, nхворий nнабере вагу nзнову.

Серед nмедикаментів, nякі знижують nмасу тіла використовують nнаступні: nАноректики — nдезопімон, nфепранон nмають ряд nпобічних nефектів, до nних швидко nзвикають. nВони можуть nдавати nбезсоння, nголовні болі, nіноді нудоту, nблювоту, біль nв животі. nПротипоказання: nІХС, ГХ, nураження nпечінки, nгломерулонефрит.

Гормони nщитовидної nзалози n(мобілізація nжиру, nпідсилення nокисних nпроцесів, nпідвищення nосновного nобміну). Призначають nтиреоїдин по n0,05 2 рази на nдень, 1-1,5 міс. nМожна nзбільшити nдозу до nпереносимої n(0,2). Сечогінні — nяк правило nпід час nрозвантажувальних nднів.Вітаміни n- аскорбінова nкислота, В₆, nнікотинова nкислота.

При nнейроендокринному nожирінні: nдегідратація n— 25% сульфату nмагнію по 10 мл nв/м в день, nсечогінні, nрозсмоктувальна nтерапія (бійохінол nпо 3 мл nдом’язево, nекст­ракт nалое, ФІБС).

Застосовують nфізичні nметоди nлікування:

1. ЛФК (ранкова nгімнастика 20-40 nхвилин).

1.               nМасаж n— по 50 хв, 10-20 nсеансів, nможна nсамомасаж.

3. nВодолікування n— ванни n(родонові, nморські), сауна, nдуш Шарко.

4. nСанаторно-курортне nлікування n(Боржомі, Єсентуки, nТрускавець).

         У nхворих з nожирінням є nдоцільним nзастосування nпсихотерапії nі nфізіотерапевичних nпроцедур: nмасаж, nсамомасаж, nциркулярний nдуш, підводний nмасаж.

ІV. Етіологічне nлікування.

         При nвиявленні nпухлини nгіпоталамо-гіпофізарної nділянки – nоперативне nвтручання чи nрентгенотерапія.

         Протизапальна nтерапія при nарахноїдітах, nенцефалітах, nменінгітах.

         Високоефективним nє тривале nзастосування nпарлоделу n(бромкриптину) nі перітолу. nПеріодичні nмісячні nкурси nдегідратаційної, nдесенсибілізуючої, nрозсмоктуючої nтерапії (для nвідновлення nнормальної nвзаємодії між nцентрами nголоду і nнасичення, що nсприятиме nнормалізації nхарчувальної nповедінки хворого nі можливо nзменшенню nмаси тіла).

         При nожирінні, nвикликаному nендокринним nзахворюванням, nкрім дієти і nрежиму nфізичної активності, nхворому nпризначають nлікування nендокринної nпатології.

Лікувальне nголодування. nВперше nзастосував nН.П.Нарбеков n(1946).

Показання: nтяжке, nрефрактерне nдо терапії ожиріння n(Ш-ІУ ст.), nнеобхідність nхірургічного nвтручання. nПацієнти nповинні бути nне старші 50 nроків і nпідготовлені nдо лікування nморально та фізично.

Протипоказання: nтяжкі nзахворювання nсерцево-судинної nсистеми, nпечінки, nнирок, подагра. nОптимальний nтермін nлікування 2 nтижні. Починають nголодування nпісля вжи­вання nпослаблюючих nсолей. Перші 3 nдні відчувається nголод. Потім nвідчуття nголоду nслабшає і повністю nзникає. З 10 дня nпокращується nсамопочуття nі настрій. На 20 nдень знову nз’являється відчуття nголоду і nтоді, як nправило, nприпиняють nголодування. nМакси­мально nдопустиме nголодування n30 днів.

Обов’язковим nпри голодуванні nє введення в nорганізм nводи. Призначають nдо 1,5л лужної nводи (по 200 мл nчерез 2 год). nЩоденно роблять nочисні nклізми, а в nперіод nкетоацидотичної nфази з 2% nрозчином nнатрію nгідрокарбонату. nЩоденні nпрогулянки nна свіжому nповітрі.

В період nвиходу з голодування: n1 л nсоку n(томатний, nяблучний) nнаполовину з nво­дою (перші 2 nдні), на 3-4 день – nрозведений nкефір, яблука, nна 5 день — nкартопляне nпюре, парові nбиточки. nПотім nзвичайний nрежим nхарчування.

При nголодуванні nможуть бути nсерйозні ускладнення n(гіперкетонемія, nанемія, nгіпокаліємія nтощо). Тому лікування nслід nпроводити в nумовах nстаціонару.  Клімактеричний nсиндром – це nсвоєрідний симптомокомплекс, nщо ускладнює nфізіологічний nперебіг nклімактеричного nперіоду. Він nхарактеризується nнейропсихічними, nвазомоторними nі обмінно-ендокринними nпорушеннями, nщо виникають nна фоні nвікових змін, nв організмі.

Клінічна nкартина nклімактеричного nсиндрому (КС). nКлінічна nкартина nзалежить від nступеня nважкості КС. nДля nвстановлення nступені тяжкості nКС nвизначають nменопаузальний nіндекс nКупермана в nмодифікації nУварової. Для nвизначення менопаузального nіндекса і отже, nважкості nперебігу КС nпопередньо nуточнюють, до якої nгрупи nпорушень nвідносяться nті, або інші nйого прояви. nТаких груп nтри.

І група – nнейровегетативні nпорушення (підвищення nАТ, головний nбіль, nвестибулопатії, nприступи nтахікардії, погана nпереносимість nвисокої nтемператури, nозноб, nпочуття nоніміння, nповзання n“мурашок”, nзмінений nдермографізм, nсухість шкіри, nпорушення nсну, n“приливи” nжару, nсимпатикоадреналові nкризи);

ІІ група – nобмінно-ендокринні nпорушення n(ожиріння, nзміна nфункції nщитовидної nзалози, nцукровий nдіабет, nдисгормональна nгіперплазія nмолочних nзалоз, болі в nм’язах і nсуглобах, nатрофія nстатевих nорганів, nостеопороз);

ІІІ група – nпсихоемоційні nпорушення n(зниження nпрацездатності, nвтомлюваність, nрозсіяність, nпогіршення nпам’яті, nподразливість, nплаксивість, nпорушення nапетиту, nпереважання nпоганого nнастрою);

Потім nкожний nсимптом nоцінюють за nступенем nвираженості nвід нуля до nтрьох балів і nчисло балів в кожній nгрупі nсумують – nотримують nменопаузальний nіндекс. Для nнейровегетативних nпорушень nзначення nменопаузального nіндексу до 10 nбалів означає nвідсутність nпроявів КС, 11-20 nбалів – легкий nступінь, 21-30 nбалів – nсередню, 31 і nбільше балів n– важку nступінь nвираженості.

Обмінно-ендокринні nі nпсихоемоціональні nпорушення nоцінюють nоднотипно. nТак, nменопаузальний nіндекс рівний nнулю, означає nвідсутність nпорушень, 1-7 nбалів – легкі nпорушення, 8-14 nбалів – nсередні, 15 і nбільше балів n– важкі nпрояви nсимптомокомплексів.

Є.М. Віхляєва nвиділяє три nосновних nклінічні nваріанти в перебігу nКС.

Типова nнеускладнена nформа, яка nхарактеризується nкомплексом nсимптомів n(“приливи”, гіпергідроз, nподразливість, nплаксивість, порушення nсну, головний nбіль і т.д.). nВиникнення nцих nсимптомів як nправило nспівпадає з наступленням nпре- або nменопаузи. В пременопаузі nці симптоми nпоявляються при зміні nменструального nциклу за nтипом олігоменореї. nДругий nклінічний nваріант КС – nускладнена nформа. До  неї nвідносять nвипадки, при nяких КС nперебігає на nфоні nзахворювань nсерцево-судинної nсистеми і nшлунково-кишково-печінкового nкомплексу, що nнерідко nзустрічається nу жінок nпохилого nвіку. nВажливою nособливістю nускладненої nформи КС є nзначна nважкість клінічних nпроявів КС. Хворі nзаявляють nбагато скарг, nу них nзнижується працездатність, nперебіг КС nможе бути nдосить nтривалим.

 Нерідко nпереважає nцеребральний nкомпонент, nособливо при гіпертензії. nКС і артеріальна nгіпертензія nніби взаємно nпотенціюються. nТретє nклінічна nформа КС – nатипова. Для nнеї nхарактерні nсимпатико-адреналові nкризи, nбронхіальна nастма, nклімактерична nміокардіодистофія, nдіабет, nциклічні nпрояви nсимптомів nна фоні nменопаузи. nІснує також nособлива nформа КС, що nхарактеризується nобмінними nпорушеннями n(сенільний nкольпіт, nатрофія nвульви, нетримання nсечі, nцисталгія, nостеопороз і nт.д.). При цій nформі КС, nприливи nможуть бути nкрайнє рідкими nабо взагалі nвідсутні. nТривалість nзахворювання nможе nскладати від n10 до 15 років.

При nклімактеричному nсиндромі nвідбуваються nзміни в стані nгіпоталамо-гіпофізарно-яйникової nсистеми nвиявляється підвищення nгонадотропінів, nщо nпроявляються nзниженням nспіввідношення nлютеїнізуючого nгормону (ЛГ) і nфолікулостимулюючого nгормону (ФСГ). nПри визначенні nіндексу nЛГ/ФСГ у nжінок з КС в nпостменопаузі nвиявлено nзниження його nв два рази в nпорівнянні з nтаким у nмолодих жінок nз нормальним nменструальним nциклом. Встановлена nпряма залежність: nчим нижчий nіндекс nЛГ/ФСГ, тим важчий nперебіг nзахворювання.

Встановлено, nщо при КС nвідбуваються nзміни в стані nгіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної nсистеми. У nхворих з КС nсереднього і nтяжкого nступеня nвідмічається nзначне підвищення nконцентрації nАКТГ і nвстановлено nзв’язок між nважкістю КС і nступенем nпідвищення nАКТГ. При КС nвідмічається nзбільшення nвмісту nтиреотропного nгормону в 2-2,5 рази. n

Приклади nформулювання nдіагнозу.

Клімакс. nКлімактеричний nсиндром, nважкий nперебіг з nобмінно-ендокринними nі психоемоційними nпорушеннями.

Діагностика nКС. nДіагностика nКС іноді затруднена. nПри вивченні nанамнезу nважливо виявити nзахворювання, nякі можуть nобумовити ускладнений nперебіг nклімактеричного nперіоду: nгрип, nбронхіальна nастма, nдіабет, гіпертонічна nхвороба, nтиреотоксикоз, nгіпотиреоз, nзахворювання nнервової nсистеми. При nобстеженні nхворих слід nзвертати nувагу на nзагальний nвигляд nхворих вираз nобличчя, колір і nеластичність nшкіри, nнаявність nдермографізму, nнадлишкового nросту nволосся, nхарактер nрозподілу nпідшкірної nжирової клітковини. nЗа показами nслід nвиконати nмамографію, nрентгенографію nхребта і nсуглобів. При nгінекологічному nдослідженні nнеобхідно nзвернути nособливу увагу nна nвираженість nвікових змін nслизової оболонки nпіхви, її nколір і nскладчастість, nстан стінок nпіхви n(опущення, nвипадіння), nна основі цих nданих можна nсудити про nестрогену nнасиченість nорганізму.

При nускладненому nперебігу nклімактеричного nперіоду nнерідко nспостерігається nожиріння. nПри рівномірному nрозподілі nпідшкірної nжирової nклітковини у nхворих з nожирінням nІІ-ІІІ ступеня nнеобхідно nвиключити nцукровий nдіабет і nзахворювання nпечінки. При nрегіонарному nожирінні у nхворих, у nяких швидко і nзначно збільшується nмаса тіла, nслід nпровести обстеження nдля nвиявлення nабо nвиключення nзахворювань ЦНС, nгіпофізу, nщитоподібної nзалози, кори nнаднирників. nПри nнаявності nознак вірілізації n– вугрі на nшкірі nобличчя і nтулуба, ріст nволосся по nчоловічому nтипу, nогрубіння nголосу, nзменшення nмолочних nзалоз, слід nпровести nпоглиблене nобстеження, а nсаме рівень nтестостерону nкрові, nекскреції n17-кетостероїдів nз сечею. nПри nнаявності nгіпертиреозу nабо гіпотиреозу nпроводиться nобстеження nщитовидної залози. nПри маткових nкровотечах nнеобхідно провести nгістеросальпінгографію nабо nгістероскопію. nПри неврологічних nпорушеннях nнеобхідне nрентгенологічне nобстеження nчерепа, турецького nсідла, очного nдна. При nболях в nкістках, nсуглобах, nсхильності nдо переломів nпроводять nрентгенографію nкісток і nсуглобів, визначення nвмісту nкальцію, nфосфору, nлужної фосфатази, nвітаміну nD, nкальцитоніну. nПри nтривалому nперебігу КС показане nдослідження nфункціонального nстану nаденогіпофізу nшляхом визначення nв nкрові концентрації nЛГ, ФСГ n(індексу nЛГ/ФСГ), пролактину, nАКТГ, ТТГ, а nтакож nфункції кори nнаднирників n(вміст nкортизолу,  nальдостерону, nтестостерону).

Лікування. В nлікуванні nклімактеричного nсиндрому важливе nзначення має nраціональний nрежим праці nта відпочинку; nусунення nвід’ємних nемоцій; звільнення nвід нічних nзмін; nпрогулянки nна свіжому nповітрі; nтуризм; nспортивні nігри. Хворим з підвищеною nмасою тіла nпризначається nгіпокалорійна nдієта (2000 калорій) nз обмеженням вуглеводів, nпродуктів nбагатих nхолестерином. nВ раціоні має nбути біля 30 грам nрослинної олії. nХарчування nневеликими nпорціями 3-4 nрази на день. У nкомплексне nлікування nвключається nраціональна nпсихотерапія, nавтотренінг. nВелике значення nмає nлікування nседативними nзасобами, nтранклівізаторами, nнейролептиками, nантидепресантами. n

При легкому nперебігу КС nрекомендується nкорінь nвалеріани nабо трава nпустирника (10 г nна 200 мл води) по n2 столові nложки  n4-6 разів на nдень; або nтаблетки з nекстрактом nвалеріани (6-8 nтаб. на день); кратал nпо 1 табл. 3 рази nна день nупродовж nмісяця. При nбільш nважкому nперебігу nзастосовують nтранквілізатори n(еленіум, nсібазон, триоксазин), nпочинаючи з 1/2 nтаблетки 2-3 nрази і поступово nдоводять до 3-4 nтаблеток на nдень. Позитивний nефект nспостерігається nвід магне В6. nПри nвираженій nсимптоматиці nКС застосовують nнейролептик: nаміназин 0,025 г, nфренолон 0,005 г. nПочинають з nпівтаблетки n2-3 рази на день nпротягом 2-4 nтижнів до nотримання nефекту, а nпотім дозу nзнижують до nпідтримуючої nі дають її 2-3 тижні nі більше. В nразі nартеріальної nгіпертензії nпризначають nрезерпін 0,1 мг 1–2 nрази на день або nпрепарати nаналоприлу nчи nлізиноприлу, або nбета-адреноблокатори.

 Для nпокращення nметаболізму nв міокарді і nголовному nмозку nпризначають nкокарбоксилазу, nрибоксин, nесенціале, nполівітамінні nкомплекси.  Вітамін nЕ по 1 nкапсулі 1-2 рази nна день nпротягом 35-40 nднів. Він nпригнічує фолікулостимулюючу nі посилює nлютеінізуючу nфункцію nгіпофізу.

При nважкому nперебігу КС nз вираженими nнейровегетативними, nпсихоневротичними nреакціями, nгіпоталамічними nкризами, nчастими n“приливами” і nрозвитком nостеопорозу  nпоказана замісна nгормональна nтерапія. nПризначають естрогени nабо nестроген-гестагенні nпрепарати – nноновлон ¼ – ¹/₆ nтабл. nв таких nваріантах:  з 5 дня nспонтанного nабо індукованого nменструального nциклу по 21 nденній схемі nз перервою у  7 днів, nабо протягом n10 днів в n2 половині nциклу, або nбезперервно nв малих nдозах. Дівина n(Фінляндія) – nкомбінований nестроген-гестагеновий nпрепарат. nБіла таб. містить n2 мг nестрадіолу, nголуба – 2 мг nестрадіолу і n10 мг nметоксіпрогестерону. nПриймають nпротягом nперших 11 днів nпо 1 білій таб. 1 nраз в день, а nпотім 10 днів nпо 1 голубій nтаб. 1 раз в nдень. Після n7–денної nперерви цикли nповторюють. Препарат nлівіал 2,5 мг призначають nупродовж декількох nмісяців до  2-5 років. nПротипоказами nдо призначення nестрогенів є nрак матки і nмолочної nзалози, nповторні nтромбоемболії, nгострі nзахворювання nпечінки, nматкові nкровотечі, nфіброзно-кистозна nмастопатія, nміома матки.