Home » Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих

Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих

9 Червня, 2024

Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих. Флегмони приглоткового та криловидно-щелепового просторів: етіологія, патогенез, клініка, дифдіагностика, лікування, ускладнення, профілактика. Флегмона крило-піднебінної та підскроневої ямок: особливості виникнення, локалізація, клінічний перебіг, диференційна діагностика, хірургічні методи лікування.

Пригадаємо анатомічні особливості ЩЛД

Кістки лицьового відділу черепа

Верхня щелепа, maxilla, представлена двома верхньощелепними кістками. Верхньощелепна кістка складається з тіла і чотирьох відростків (мал. 1.1.1-1.1.2).

Тіло, corpus maxilla, містить велику воздухоносную верхньощелепної пазуху (sinus maxilla), яка отвором (hiatus maxillaris) відкривається в носову порожнину в середньому носовому ході. Має передню поверхню (fades anterior), яка внизу переходить в альвеолярний відросток, де є ряд підвищень (juga alveolaria), відповідні положення коренів зубів. Вище цього узвишшя знаходиться Кликова ямка (fossa canina). Передня поверхня верхньощелепної кістки відмежована від очноямкову подглазнічного краєм (margo infraorbitalis), під яким знаходиться подглазнічное отвір (foramen infraorbitalis). Медіальної кордоном передній поверхні є носова вирізка (incisura nasalis). Підскронева поверхню (fades infratemporalis) відділена від передньої поверхні виличної відростком і несе на собі бугор (tuber maxilla) і велику піднебінну борозну (sulcus palatinus major). Носова поверхня (fades nasalis) внизу переходить в верхню поверхню піднебінних відростків. На ній розташований гребінь для нижньої носової раковини (crista conchalis). Позаду лобового відростка є слізна борозна (sulcus lacrimalis), яка переходить в носослізний канал (canalis nasolacrimalis), що повідомляє нижній носовий хід з очницею. Отвір, що веде в sinus maxillaries відкривається в середньому носовому ході. Очноямкову поверхню (fades orbitalis) в області заднього краю має подглазнічную борозну (sulcus infraorbitalis), яка попереду перетворюється в canalis infraorbitalis, що відкривається на передній поверхні верхньощелепної кістки отвором (foramen infraorbitale). Під цим отвором знаходиться fossa canina.

Відростки верхньощелепної кістки представлені: лобним – processus frontalis; альвеолярним – processus alveolaris (нижній його край – arcus alveolaris має зубні комірки, alveoli dentalis, які розділяються перегородками, septa interalveolaria); піднебінним – processus palatinus (утворює кісткове небо, palatum osseum, в передньому відділі є різцевий канал, canalis incisivus, а також різцевий шов, sutura incisiva, що відокремлює злилася з верхньощелепної кісткою різцевого кістки); скуловой – processus zigomaticus.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image001.gif$

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image002.gif$

Малюнок 1.1.1. Верхньощелепна кістка, права, вид ззовні.

1 – processus frontalis; 2 – crista lacrimalis

anterior; 3 – margo infraorbitalis; 4 – facies

anterior; 5 – foramen infraorbitalis; 6 – fossa

canina; 7 – incisura nasalis; 8 – processus palatinus; 9 – spina nasalis anterior; 10-juga

alveolaria; 11 – processus alveolaris;

12 – processus zigomaticus; 13 – facies orbitalis;

14 – sulcus infraorbitalis, що переходить у

canalis infraorbitalis.

Ріс.1.1.2. Верхньощелепна кістка з внутрішньої сторони.

1 – processus frontalis; 2 – sulcus lacrimalis; 3 – hiatus

maxillaries; 4 – incisura sphenopalatina; 5 – lamina

perpendicularis; 6 – processus pyramidalis; 7 – spina

nasalis posterior; 8 – lamina horizontalis (os.palatinum);

9 – canalis incisivus; 10 – spina nasalis anterior.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image003.gif$

Вилична кістка, os zygomaticus, парна і сама міцна з лицьових кісток. Має 3 поверхні і 2 відростка. Бічна поверхня, fades lateralis має вигляд чотирикінцевий зірки і злегка виступає у вигляді бугра. Очноямкову поверхню, fades orbitalis, бере участь в утворенні стінок очниці. Fades temporalis (скронева поверхня) звернена в бік скроневої ямки. Лобовий відросток, processus frontalis, з’єднується зі скуловой відростком лобової і великим крилом клиноподібної кістки. Скроневий відросток, processus temporalis, з’єднуючись зі виличним відростком скроневої кістки утворюючи виличну дугу.

Нижня щелепа, mandibula, є непарною і рухомою кісткою черепа, має підковоподібна форму і розвивається з I зябрової дуги.

Рис. 1.1.3. Нижня щелепа: 1-processus condylaris; 2-processus coronoideus; 3-ramus mandibulae; 4–corpus mandibulae; 5-foramen mentale; 6-incisura mandibulae; 7-angulus mandibulae; 8-foramen mandibulae; 9-protuberantia mentalis; 10-linea obllgua; 11-tuberositas masseterica; 12-linea mylohyodea; 13-tuberositas pterygoidea.

Тіло нижньої щелепи складається з верхньої частини, pars alveolaris, і підстави нижньої щелепи, basis mandibulae. У верхній частині знаходяться зубні альвеоли, alveoli dentales з перегородками (septa alveolaria). Зубним альвеол на зовнішній поверхні нижньої щелепи відповідають альвеолярні піднесення, juga alveolaria. У передньому відділі тіла є потовщення – підборіддя піднесення, protuberantia mentalis, а на рівні проекції коренів між першим і другим малими корінними зубами знаходиться підборіддя отвір. foramen mentale – вихід нижньощелепного нерва з canalis mandibulae. Трохи нижче підборіддя отвори починається коса лінія, linea obligua. Йде вона догори і назад, поступово переходячи в передній край гілки щелепи. Позаду косій лінії зовнішня поверхня нижньої щелепи гладка, але ближче до її куті помітна жувальна горбистість. tuberositas masseterica – місце прикріплення власне жувальної м’язи.

Внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи більш гладка. По середній лінії є два виступаючих кісткових шипа (шип може бути роздвоєний) – підборідні ості, spina mentalis – місця сухожильного прикріплення m. genioglossi. По боках від spina mentalis помітні овальної форми плоскі ямки, fossae digastricae – місця прикріплення двочеревцевого м’язу. Вище і латеральніше від них видно ще ямки, fovea sublingualis – місця прилягання під’язикової залози. Між обома ямками починається опукла лінія прикріплення щелепно-під’язикового м’язу, linea mylohyoidea. Ця лінія переходить на гілку нижньої щелепи і Y – подібно розходиться в кісткові валики, які направляються до вінцевого і виросткового відростків. На місці розбіжності валиків відзначається сплощене кісткове піднесення – torus mandibulae.

Гілку щелепи. ramus mandibulae на внутрішній поверхні має отвір, foramen mandibulae, провідне в нижньощелепний канал (canalis mandibulae). Внутрішній край отвору виступає у вигляді язичка – lingula mandibulae, де прикріплюється lig.sphenomandibulare. Гілку щелепи має два відростки: processus coronoideus (вінцевий відросток) і processus condylaris (виростковий відросток ). Між обома відростками утворюється вирізка, incisura mandibulae. Виростковий відросток має головку (caput mandibulae) і шийку (collum mandibulae), попереду на шийці знаходиться ямка, fovea pterygoidea (місце прикріплення m.pterygoideus lateralis).

М’язи і фасції щелепно-лицьової ділянки і шиї.

М’язи щелепно-лицьової ділянки діляться на жувальні і мімічні.

Жувальні м’язи:

Жувальними м’язами називають ті м’язи, які прикріплюються до нижньої щелепи і можуть зі значною силою її переміщати. Іннервуються ці м’язи n.trigeminus. Розрізняють чотири жувальних м’язів на кожній стороні, які пов’язані між собою генетично (похідні I зябрової дуги), морфологічно і функціонально (прикріплюючись до нижньої щелепи вони викликають її рух, який здійснює жувальний акт).

Жувальна м’яз, m.masseter, починається від нижнього краю виличної кістки і виличної дуги і прикріплюється на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи до tuberositas masseterica. М’яз при скороченні піднімає нижню щелепу, притискаючи нижні зуби до верхніх.

Скроневий м’яз, m.temporalis, має широкий початок від всієї поверхні скроневої ямки, тобто від луски лобової, скроневої, тім’яної, клиновидної і fades temporalis виличної кістки. Вгорі доходить до linea temporalis. М’язові пучки сходяться віялоподібно і утворюють міцне сухожилля, яке підходить під виличну дугу і прикріплюються до вінцевої відростку, processus coronoideus, нижньої щелепи. При скороченні скроневий м’яз тягне нижню щелепу за вінцевий відросток вгору.

Латеральна крилоподібний м’яз, m.pterygoideus lateralis, знаходиться в підскроневої ямці і починається двома головками: верхня – від великого крила клиноподібної кістки, а нижня-від зовнішньої поверхні lamina lateralis processus pterygoidei клиноподібної кістки і від задньої поверхні верхньої щелепи. Прикріплюється до шийки виросткового відростка нижньої щелепи, а також до капсулі і до суглобового диску скронево-нижньощелепного суглоба. При двосторонньому скороченні м’яза нижня щелепа висувається вперед, а при однобічному скороченні зміщує щелепу в протилежну сторону.

Медіальний крилоподібний м’яз, m.pterygoideus medialis, бере початок в підскроневої ямці черепа і прикріплюється на медіальній поверхні кута нижньої щелепи до однойменної горбистості. При скороченні вона піднімає нижню щелепу.

Щелепно-під’язиковий м’яз, m.mylohyoideus, утворює дно порожнини рота. Починається від однойменної лінії на внутрішній поверхні тіла нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під’язикової кістки (задніми пучками) і до сполучнотканинного шву, raphe mylohyoidea, що проходить по середній лінії і з’єднує правий і лівий м’яз (передніми пучками). При скороченні м’язів нижня щелепа опускається і зміщується дозаду.

Двочеревцевий м’яз, m.digastricus, лежить нижче m.mylohyoideus і складається з двох черевець. Переднє черевце, venter anterior – починається в однойменній ямці fossa digastrica на внутрішній поверхні тіла нижньої щелепи, а заднє venter posterior – починається в incisura mastoidea скроневої кістки. Обидва черевця з’єднуються загальним сухожиллям до тіла під’язикової кістки. Скорочуючи цей м’яз опускає нижню щелепу і зміщує її вкінці.

Підборіддно-під’язиковий м’яз, m.geniohyoideus, розташовується над m.mylohyoideus, тобто під м’язами язика. Починається від spina mentalis нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під’язикової кістки. При скороченні м’язів нижня щелепа опускається і зміщується дозаду.

Підборідно-язиковий м’яз, m.genioglossus, починається від spina mentalis нижньої щелепи і розходячись віялоподібно прикріплюється до тіла під’язикової кістки і вплітається в товщу язика. Скорочуючи цей м’яз зміщує нижню щелепу донизу і ззаду.

Мімічні м’язи

Мімічні м’язи обличчя розвиваються з II зябрової дуги і іннервуються n.facialis. М’язи обличчя поділяються на три групи: 1 – м’язи склепіння черепа, 2 – м’язи окружності очей, 3-м’язи окружності рота .

М’язи склепіння черепа. Майже весь звід черепа покритий тонкою надчерепной м’язом. m.epicranius, яка має обширну сухожильну частина у вигляді сухожильного шолома (надчерепного апоневрозу), galea aponeurotica (aponeurosis ericranialis) і м’язову частину, що складається з трьох окремих м’язових частин:

– Лобне (переднє) черевце, venter frontalis, починається від шкіри брів;

– Потиличний (заднє) черевце, venter occipitalis, починається від linea nuchae superior;

– Бічне черевце ділиться на три м’язи – m.auricularis anterior, m.auricularis superior,

m.auricularis posterior.

Всі названі м’язи вплітаються в апоневроз.

М’язи кола очей. М’яз гордіїв, m.procerus, починається від кісткової спинки носа і апоневрозу m.nasalis і закінчується в шкірі області glabella, з’єднуючись з лобової мишку ¬ цею. Опускає шкіру донизу і викликає утворення поперечних складок в області перенісся.

Круговий м’яз ока, m.orbicularis oculi, оточує очну щілину. Складається з наступних частин pars orbitalis – розташовується на кістковому краї очниці і при скороченні викликає зажмурення очей; pars palpebralis – розташовується на повіках, при скороченні стуляє повіки; pars lacrimalis – починається від слізного гребеня слізної кістки і від стінки слізного мішка, при миготінні ця частина розтягує слізної мішок і всмоктує сльози в нього і в слізні шляхи; m.corrugator supercilii (сморщіватель брів) – зближує брови і викликає утворення вертикальних складок в міжбровних проміжку.

М’язи кола рота. М’яз, що піднімає верхню губу, m.levator labii superioris, починається однією голівкою від подглазничного краю верхньощелепної кістки і закінчується переважно в шкірі носогубной складки, інший головкою – від виличної кістки (m.zugomaticus minor) і третій – відходить від медіального кута верхньощелепної кістки і називається м’язом піднімає верхню губу і крило носа (m.levator labii superioris alaque nasi). М’яз піднімає верхню губу, поглиблює носогубні складки, тягне крило носа догори, розширює ніздрі.

Велика вилична м’яз, m.zugomaticus major йде косо від виличної дуги до верхньої губи в області кута рота. При скороченні відтягує кут рота догори й латерально.

М’яз сміху, m.risorius, проходить в щоці поверхнево в поперечному напрямку від капсули привушної залози і йде до кута рота. Відтягує кут рота при сміху. Якщо ця м’яз прикріплюється до шкіри щоки, то при її скорочення утворюється ямочка на щоці.

М’яз, що опускає кут рота, m.depressor anguli oris, починається вона латеральніше подбородочного піднесення на нижньому краї нижньої щелепи і підходить до шкіри кута рота і верхньої губи. Відтягує при скороченні кут рота донизу.

М’яз, що піднімає кут рота, m.levator anguli oris, бере початок в fossa caninae (розташовується під m.levator labii superioris і m.zugomaticus major) прикріплюється до кута рота. При скороченні тягне кут рота догори.

М’яз, що опускає нижню губу, m.depressor labii inferioris, починається нижче foramen mentale нижньої щелепи і прикріплюється до шкіри всією нижньої губи. При скороченні відтягає нижню губу вниз і кілька латерально.

Підборідковий м’яз, m.mentalis, починається від juga alveolaria різців нижньої щелепи і прикріплюється до шкіри підборіддя. Піднімає догори шкіру підборіддя і нижню губу, остання злегка вивертається назовні. При цьому на підборідді утворюються ямки, а іноді одна велика ямка.

Щічний м’яз, m.buccinator, знаходиться в глибині щоки і утворює бічну стінку ротової порожнини. Починається від альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелепи, щічного гребеня і крилонижньощелепного шва, а прикріплюється до шкірі та слизовій оболонці кута рота, де вона переходить в кругову м’яз рота. Крізь м’яз проходить протока привушної залози. Зовнішня поверхня м’язи покрита fascia buccopharyngea, поверх якої залягає жирова грудка щоки. При скороченні відтягає кути рота в сторони, притискає щоки до зубів (оберігає слизову оболонку порожнини рота від прикушування при жуванні).

Круговий м’яз рота, m.orbicularis oris, залягає в товщі губ, оточуючи отвір рота. У м’яз з усіх боків вплітаються інші м’язові волокна. При скороченні м’яз змикає губи (закриває отвір рота).

М’язи кола носа. Власне носова м’яз, m.nasalis, розвинена слабо, стискає хрящової відділ носа. Її частина, pars alaris, опускає крило носа, a m.depressor septi (nasi) опускає хрящову частину носової перегородки.

М’язи шиї

Підшкірний м’яз шиї, m.platysma , лежить під шкірою на фасції у вигляді тонкої і широкої пластинки на передньо поверхні шиї. Починається на рівні II ребра від грудної і дельтоподібного фасцій і прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи, до fascia parotidea і fascia masseterica і часто проходить в м’язи рота. Иннервується лицевим нервом.

Грудино-ключично-соскоподібного м’яз, m.sternocleidomastoideus, розташований під підшкірним м’язом і відділяється від неї фасцією. Починається вона від рукоятки грудини і від грудинного кінця ключиці та прикріплюється до соскоподібного відростка скроневої кістки і до linea nuchae superior потиличної кістки. Иннервується додатковим нервом.

До м’язів, які лежать вище під’язикової кістки належать:

– Щелепно-під’язиковий м’яз ;

– Двочеревцевий м’яз ;

– Підборіддя-під’язикова м’яз ;

– Шилопід’язиковий м’яз, m.stylohyoideus, починається від шиловидного відростка скроневої кістки і прикріплюється до тіла під’язикової кістки.

До м’язів, які лежать нижче під’язикової кістки належать:

– Грудиннопід’язиковий м’яз, m.sternohyoideus (починається від рукоятки грудини, грудиноключичного зчленування і грудинного кінця ключиці і прикріплюється до нижньому краю під’язикової кістки);

– Грудиноиітовидний м’яз, m.sternothyroideus (тягнеться від задньої поверхні

рукоятки грудини і хряща I ребра до бічної поверхні щитовидного хряща);

– Щитопід’язичний м’яз, m.thyrohyoideus (від щитовидного хряща йде до великого рогу під’язикової кістки);

– Лопатково-під’язиковий м’яз, m.omohyoideus, представлена двома черевцями, з’єднаними сухожиллям (нижнє починається від incisura scapule і через сухожилля переходить у верхнє черевце, яке прикріплюється до тіла під’язикової кістки).

До глибоких м’язів шиї відносяться м’язи: (m.scalenus anterior, medius et posterior), а також довгий м’яз шиї (m.longus colli), довгий м’яз голови (m.lonaus capitis) і прямі м’язи голови (mm.recti capitis anterior et lateralis).

Фасції голови і шиї

Надчерепний апоневроз, що покриває склепіння черепа, в бічних частинах значно стоншується, під яким знаходиться скронева фасція, fascia temporalis, яка покриває однойменну м’яз. Починається вона від linea temporalis, прямує до виличної дузі і біля останньої ділиться на дві пластинки (поверхнева прикріплюється до зовнішньої поверхні дуги, а глибока – до внутрішньої сторони дуги). Між пластинками простір заповнений жировою тканиною. Скронева фасція обхоплює скроневий м’яз.

Жувальна фасція, fascia masseterica, покриває m.masseter і прикріплюється вгорі до виличної дуги, внизу – до краю нижньої щелепи, а ззаду і спереду – до гілки нижньої щелепи. Навколо привушної залози розташована фасція привушної залози, fascia parotidea, яка утворює для цієї слинної залози капсулу. Ця фасція дає багато відростків всередину залози, які у вигляді перегородок ділять її на окремі часточки. Fascia buccopharyngea (щічноглоткова фасція) покриває щічний м’яз допереду переходячи в рихлу клітковину, а вкінці поширюється на глотку. Зовні до фасції прилягає жирова грудка щоки. Скронева, щічноглоткова і привушна фасції міцно з’єднуються між собою.

На шиї розрізняють 5 фасціальних листків по В.Н. Шовкуненку:

– Поверхнева фасція шиї, fascia colli superficialis, оточує підшкірну м’яз шиї;

– Поверхневий листок власної фасції шиї, lamina superficialis fasciae colli

propriae, як комір обхоплює всю шию і покриває зовні всі м’язи,

розташовані вище і нижче під’язикової кістки, охоплює

m.sternocleidomastoideus і трапецієподібний м’яз, створює капсулу піднижньощелепних слинних залоз. Вгорі ця фасція переходить в fascia parotidea et masseterica. Спереду, по середній лінії ця фасція зростається з глибоким листком власної фасції шиї і утворюється так звана біла лінія.

– Глибокий листок власної фасції шиї, lamina profunda fasciae colli propriae,

знаходиться нижче під’язикової кістки і обхоплює з обох боків групу м’язів,

розташованих нижче під’язикової кістки. По середній лінії глибокий і

поверхневий листки зростаються між собою, але внизу вони розходяться.

Анатомо-фізіологічні особливості щелепно-лицьової ділянки

поверхневий листок йде на передню поверхню грудини та ключиці, а глибокий – на їх задню поверхню. Між цими листками знаходиться щілиноподібні простір, spacium interaponeuroticum suprasternale, де розташовані пухка клітковина, поверхневі вени шиї, яремна венозна дуга;

– Внутрішня фасція шиї, fascia endocervicalis, обхоплює подвійним листком

(Вісцеральним і парієтальним) гортань, трахею, глотку, щитовидну залозу,

стравохід, великі судини. Простір між цими листками називається spacium

previscerale, який переходить в переднє середостіння. У Паризькій

анатомічній номенклатурі ця фасція не виділяється;

– Предхребтова фасція. fascia prevertebralis, покриває спереду глибокі м’язи

шиї (сходові та ін), йде від основи черепа по цих м’язах вниз в заднє

середостіння.

Між 4 і 5 фасціями, позаду глотки і стравоходу, знаходиться вузька щілина, spatium retropharingeale, яка заповнена рихлою клітковиною і продовжується в заднє середостіння.

Згідно Паризької анатомічної номенклатури, всі фасції шиї об’єднуються під назвою fascia cervicalis, яка ділиться на 3 пластинки:

– Поверхнева пластинка, lamina superficialis, відповідає fascia colli superficialis (no B.H. Шовкуненка);

– Претрахеальна пластинка, lamina pretrachealis, відповідає поверхневому і

глибокому листком власної фасції шиї (по В.Н. Шевкуненко);

– Предпозвоночной пластинка, lamina prevertebralis, відповідає fascia prevertebralis

(По В.Н. Шевкуненко).

ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Першочерговість проведення профілактичних заходів диктується насамперед тим, що відсоток важких ускладнень в щелепно-лицевої хірургії, які в ряді випадків можуть призвести до летальних наслідків, досить високий. У виникненні запальних захворювань обличчя і шиї особливе значення мають вогнища одонтогенної і неодонтогенної інфекції. Тому попередження запальних процесів повинно бути спрямоване на ліквідацію цих вогнищ при санації порожнини рота і носа.

Особливістю одонтогенних вогнищ інфекції є те, що дефекти твердих тканин зуба, що є вхідними воротами для мікроорганізмів, не заміщаються природнім шляхом. Це обумовлює постійне додаткове інфікування тканин щелепно-лицьової області та сприяють формуванню вогнищ хронічної інфекції. Між таким вогнищем і організмом хворого встановлюється динамічна рівновага, яка може бути порушена при зміні загальної і місцевої резистентності організму, наявності супутніх захворювань, підвищенні вірулентності інфекційного початку або пошкодженні сполучно-тканинної капсули, навколо інфекційного вогнища.

Одонтогенні запальні захворювання майже однаково часто спостерігаються як у хворих після санації порожнини рота, так і в осіб з несанованими зубами. Це ще раз підкреслює те, що консервативні методи лікування різних форм ускладненого карієсу-пульпітів, періодонтитів – не можна вважати досконалими. Незважаючи на зовнішню благополуччя, ліковані зуби, в певному відсотку випадків, продовжують залишатися джерелами хронічної інфекції протягом ряду років і є причиною розвитку одонтогенних запальних процесів. Ліквідація хронічних вогнищ запалення при терапевтичному лікуванні періодонтитів відбувається не відразу після завершення пломбування каналів, навіть в тому випадку, якщо лікування виявляється повноцінним. Вогнища хронічного одонтогенного запалення зникають через 4-8 міс, через 1-2 роки, а у деяких хворих – у більш пізні терміни. Нерідко порушуються певні методи і терміни лікування захворювання зубів. У результаті цього вогнища відкритого інфікування перетворюються на закриті, недреновані, які служать одним з основних джерел сенсибілізації хворого (А.П. Грохольський, 1994; Л.А. Хоменко та співавт., 1997; AM Політун та співавт., 1999 і ін).

Крім сказаного, причинами зростання числа хворих з гнійно-запальними захворюваннями є: пізнє звертання хворих за медичною допомогою, яка пов’язана з недостатньою санітарно-просвітницькою роботою лікарів; помилки в догоспітальний період лікування, а нерідко і самолікування; усталений стереотип у призначенні медикаментозної терапії (пеніцилін, стрептоміцин, сульфадимезин, норсульфазол); пізня діагностика захворювання і розвиток ускладнень, а отже, і неправильна тактика лікування.

Для попередження гнійно-запальних ускладнень зазначених захворювань необхідно приділити особливу увагу ролі санітарно-освітньої роботи з широкими верствами населення. Періодичне нагадування населенню (виступ з лекціями, бесідами, публікації брошур) про причини і можливі ускладнення гострих запальних процесів підвищення ефективноситі звертань людей до лікаря-стоматолога, ЛОР-лікаря та іншим фахівцям.

У профілактиці розвитку ускладнення гострих гнійно-запальних процесів м’яких тканин важливе місце відводиться своєчасному проведенню оперативного втручання та адекватному дренуванню гнійного вогнища. Враховуючи роль етіологічного чинника в виникненні гнійно-запальних захворювань, велике значення має розробка і використання ефективних антибактеріальних препаратів і їх оптимальних поєднань.

Традиційні методи внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення антибіотиків не завжди можуть забезпечити достатню концентрацію їх у запальному вогнищі, а застосування ударних доз антибіотиків чревате як лікарської інтоксикацією і алергією, так і подавленням імунної системи організму. Тому на порядок денний постає питання створення постійнного і ефективного депо антибіотиків у тканинах, що оточують гнійне вогнище, яке запобігає поширенню патогенних мікроорганізмів.

Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image004.jpg$

Флегмони біляглоткового простору.

Анатомічними границями біляглоткового простору являється: внутрішня стінка – бокова стінка глотки; зовнішньо-передньою стінкою являється внутрішній криловидний м’яз, глотковий відростокбілявушної слинної залоги, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки зближується і зростаються під гострим кутом з криловидно-щелеповим швом, задню границю утворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки. М”язи, що відходить від шиловидного відростка /ріолановий пучок/, покриті глоткиним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє біляглотковий клітковинний простір на передній і задній відділи.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image005.jpg$

Таким чином, вказаний апоневроз являється перепоною, перешкоджаючи проникненню гною із переднього відділу простору в задній, де проходитьсудинно-нервовий пучок шиї.

В випадку прориву гнійника в задній відділ простору появляється пряма загроза розповсюдження його до низу по ходу клітковини навколо судин і нервіваж до переднього середостіння. Передній відділ біляглоткового простору має вільне з’єднання з декількома оточуючими клітковинними утвореннями: –скроневою ізащелеповою ямками, криловидно-щелеповим простором, верхнім відділом дна порожнини рзта і коренем язика по ходу шилоязичного і шилопідязичного м’язів: ложе білявушної залози своїм глотковим відростком через овальний отвір у внутрішньому листку її фасціального футляру також виходить безпосередньо впередній відділ біляглоткового простору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image006.jpg$

Велика кількість з’єднань парафарингеальної клітковини з оточуючими клітковинними просторами є причиною багаторазового включення його в зонугнійного процесу, первинні ж флегмони виникають тут рідко.

Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору на самому початку не важкий, так як внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудатунезначна, запальна контрактура І-ІІ ступеня. По мірі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию важкість стану швидко наростає за рахунокпосилення болей, порушення ковтання. Важкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознакзатрудненого дихання.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image007.jpg$

1 – скупчення гною в фасциальному просторі m.sternocleidomastoidei;

2 – флегмона в ділянціі spatium praeviscerale;

3 – флегмона в просторі позаду стравоходу;

4 – флегмона між задніми шийними м’язами і хребтом;

5 – флегмона в ділянці m.trapecius;

6 – флегмона в ділянці судинно-нервового пучка.

В топічній діагностиці флегмони має значення огляд бокової стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепового простору болі при локалізаціїменш інтенсивні і є виражене болюче вибухання бокової стінки глотки. Слизова оболонка гіперемійована, м’яке піднебіння змінено інфільтратам в здорову сторону.

Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду відкриловидно–щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньоїповерхні медіального криловидного м’язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску.

При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу / нижня рівня зубногораду нижньої щелепи/, внутрішньоротове розкриття гнійника стаєнеефективним, тому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розсічення шкіри, підшкірноїклітковини, поверхневої фасції, підшкірного м’язу і зовнішнього листка власної фасції шиї знаходять внутрішню поверхню медіального криловидного м’язу і по нійтупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицевої ділянки можна назвати універсальним, так як зі сторонипідщлепового трикутника можна провести ревізію криловидно-щелепового, біляглоткового і підмасетеріального клітковинних просторів, верхнього і нижнього відділів дна порожнини рота, кореня язика, підскроневої, а через неї скроневої і кри-лопіднебінної ямок. Універсальність цього методу полягає ще і в тому, що при поширенні гнійника після розкриття на інший простір, включаючи шию, розтин можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розтинзавжли проводять нижче рівня гнійника

Після пальцевої ревізії гнійника і об’єднання всіх його відгалужень в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку з марлевим тампоном, змоченим розчином ферментів. Тампон на слідуючий день видаляють, залишають І – 2 трубки.

Розкриття та дренування флегмон навкологлоткового простору. Розкрити і дренувати флегмону навкологлоткового простору можна лише зовнішнім доступом.

Для розкриття окологлоточних абсцесів і флегмон проводять пошарове розріз завдовжки 5-6 см навколо кута нижньої щелепи, відступивши на 1 – 1,5 см донизу і назад від краю щелепи, як при розкритті флегмони крилощелепного простору. Розрізають підшкірну м’яз і другу фасцію шиї. Тупо розшаровують і оголюють кут нижньої щелепи. Уздовж внутрішньої поверхні медіальної крилоподібні м’язи входять в навкологлоткове простір.

Розкриття та дренування паратонзиллярного абсцесу. Паратонзиллярний абсцес може розвинутися в результаті фолікулярного тонзиліту. До операції товстою голкою виконують пункцію гнійника між мигдалинком і мовно-піднебінної дужкою, щоб точно визначити місце розташування вогнища.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image008.jpg$

Флегмона підскроневої ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image009.jpg$

Флегмона підскроневої ямки (phlegmone fossae infratempo-ralis) і флегмона крилопіднебінної ямки (phlegmone fossae pterygopalatinae). Запальні процеси в обох ямках розвиваються в результаті переходу гнійного процесу з тканин в області бугра верхньої щелепи, а частіше внаслідок поширення його з крилоподібні-щелепного або окологлоточного простору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image010.jpg$

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image011.jpg$

Підскронева ямка розташовується біля основи черепа і відмежовується від знаходиться вище і назовні від неї скроневої ямки підскроневої гребінцем (crista infratemporalis). Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхню великого крила основної кістки. Усередині підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою крилоподібного відростка основної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою межею є бугор верхньої щелепи, зовнішньої – гілка нижньої щелепи. Догори підскронева ямка повідомляється з скроневої ямкою, ззаду і зовні межує з позадічелюст-ної ямкою, донизу і назовні повідомляється з навкологлотковим простором.

Крилопіднебінної ямка, широко сполучена з підскроневої, розташовується до середини від останньої. Передньою межею крилопіднебінної ямки служить задня стінка верхньої щелепи, задньою – великі крила основної кістки і передня поверхня крилоподібного відростка. Зверху крилопіднебінної ямка обмежена нижньою поверхнею тіла основної кістки, донизу переходить в крилопіднебінної канал (canalis pterygopalatine). Внутрішня стінка крилопіднебінної ямки утворюється зовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки.

Крилопіднебінної ямка сполучається з порожниною очниці через нижню очноямкову щілину, а з порожниною черепа – через круглий отвір. По цих шляхах, а також по клітковині, що переходить у сусідні ділянки (при виникненні ж гнійного тромбофлебіту і по венозних анастомозів), поширюється в ряді випадків прогресуючий гнійний процес, що приводить до смерті хворого.

Тісний анатомічна зв’язок підскроневої і крилопіднебінної ямки не дає можливості достатньо чітко розмежувати ураження тієї чи іншої з них. Це не завжди вдається встановити і при оперативному втручанні.

Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила клиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою криловидного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою границею є горб верхньої щелепи, зовнішньою – гілка нижньої щелепи.

Крилопіднебінна ямка, широко з’єднуючись з підскроневою, розташована досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка верхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка клиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки .

Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення з очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних процесів з метою попередження загрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, але загальний стан погіршується за рахунок швидкого наростанняінтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньоїщелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки втягування в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони підщелепової ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового простору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image012.gif$

1 Флегмони жувально–щелепної щілини

2 Флегмони підфасціальної щілини скроневого клітковинного простору

3 Флегмона криловидно–щелепної щілини

4 Флегмона міжкриловидної щілини

5 Флегмона глибокої щілини скроневого клітковинного простору

6 Флегмона підскроневої ямки

7 Флегмона латеральної щілини під’язикового клітковинного простору

8 Приглоткова флегмона

9 Підщелепна флегмона.

Абсцес, флегмона крилоподібні-щелепного простору (spatium pterygomandibulare)

Топографічна анатомія

Межі. Крилоподібно-щелепного простору розташоване між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи і крилоподібними м’язами .

Воно має наступні межі: верхня – латеральна крилоподібні м’яз (m. pterygoideus lateralis) і межкриловідная фасція, нижня – верхня лінія прикріплення сухожилля внутрішньої крилоподібні м’язи до гілки нижньої щелепи (m. pterygoideus medialis), зовнішня – внутрішня поверхня гілки нижньої щелепи (ramus mandibulae ), внутрішня – задня і зовнішня поверхня медіальної крилоподібні м’язи, передня – щечно-глотковий шов (raphe buccopharyngea). За напрямком догори крилоподібні-щелепного простору безпосередньо з’єднується з межкриловідним проміжком (між зовнішньою і внутрішньою крило-видними м’язами), а потім продовжується в скронево-крилоподібні проміжок, що знаходиться між зовнішньою поверхнею латеральної крилоподібні м’язи і кінцевим відділом скроневої м’язи (біля місця прикріплення її до вінцевої відростку нижньої щелепи). Уздовж внутрішньої поверхні скроневої м’язи скронево-крилоподібні проміжок повідомляється з глибоким (пахвових) простором скроневої області, з підскроневої клетчаточним простором. У напрямку кпереди клітковина крилоподібні-щелепного простору стикається з жировим грудкою щоки (corpus adiposum buccae), відділяючись від останнього порівняно тонкої фасциальної платівкою. Таким чином, крилоподібні-щелепного простору не має замкнутих кордонів в задневерхней і передньому відділах. Через скронево-крилоподібні і межкриловідний проміжки проходять верхньощелепна артерія (a. maxillaris), і її гілки (зокрема, нижня альвеолярна артерія – a. Alveolaris inferior, яка проходить в нижню щелепу через canalis mandibulae), гілки нижньощелепного нерва (n. alveolaris inferior і n. lingualis) і численні вени, з яких формується крилоподібні венозне сплетіння (plexus pterygoideus).

Основні джерела і шляхи проникнення інфекції

Вогнища одонтогенний інфекції в області нижніх третіх молярів, зокрема, при утрудненому прорізуванні цих зубів, ускладненому розвитку перикоронарита, а також інфікування під час виконання провідникової мандибулярної, торусальної анестезії (по М.М. Вейсбрему).

Характерні місцеві ознаки абсцесів і флегмон крилоподібні-щелепного простору

Скарги на біль у горлі, що підсилюється при відкриванні рота, жуванні, ковтанні; обмеження відкривання рота.

Об’єктивно. Обличчя симетричне, шкіряні покрови звичайного пофарбування. Відкривання рота різко обмежене через запальної контрактури внутрішньої крилоподібні м’язи, може спостерігатися зменшення амплітуди бічного переміщення нижньої щелепи в «здорову» бік. Слизова оболонка в області крилоподібно-щелепної складки (plica pterygomandibularis) набрякла, гіперемована. Пальпація цієї зони викликає біль.

Шляхи подальшого розповсюдження інфекції

Навкологлоткове, позадущелепового простору, щічної, піднижньощелепної області, підскроневої і скроневої ямки .

Методика операції розтину абсцесу крилоподібно-щелепного простору внутрішньоротовим доступом

При абсцесі крилоподібно-щелепного простору, нерідко виникає після провідникової анестезії нижньої луночкового нерва внаслідок нагноєння гематоми, розтин гнійно-запального вогнища зазвичай здійснюють внутрішньоротовим доступом.

1. Знеболювання – місцева інфільтраційна анестезія в області крилоподібні-щелепної складки в поєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, В.М.Уварову на тлі премедикації.

2. Розріз слизової оболонки вздовж зовнішнього краю крилоподібні-щелепної складки довжиною близько 2,5-3 см (рис. 68, А).

3. Розведення країв рани з розшаруванням підслизового шару клітковини і межкриловідной фасції за допомогою кровоспинний затиску (рис. 68, Б, В).

4. Розтин гнійного вогнища шляхом розшарування клітковини крилоподібні-щелепного простору уздовж внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи за допомогою кровоспинний затиску.

5. Введення через операційну рану стрічкового дренажу з Рукавичкової гуми або поліетиленової плівки в криловідночелюстное простір (мал. 68, Г). Для попередження зсуву дренажу вглиб операційної рани його можна фіксувати швом до краю рани.

Методика операції розтину флегмони крилоподібні-щелепного простору зовнішнім поднижнечелюстной доступом

1. Знеболювання – наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневському на тлі премедикації.

2. Розріз шкіри та підшкірної клітковини, окаймляющий кут нижньої щелепи, відступивши на 1,5-2 см донизу і ззаду від краю щелепи з метою попередження пошкодження крайової гілки лицьового нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, А, Б).

3. Відшарування верхнього краю рани від підшкірної м’язи (m. platysma) і покриває її поверхневій фасції шиї (fascia colli superficialis) за допомогою Куперівських ножиць, марлевого тампона до появи в рані кута нижньої щелепи (мал. 69, В). При цьому разом з підшкірно-жирової клітковиною зміщується вгору і крайова гілку лицьового нерва.

4. Перетин скальпелем підшкірного м’яза шиї (m. platysma) в місці прикріплення його до кута щелепи і частини сухожилля внутрішньої крилоподібного м’язу (m. pterygoideus medialis) в місці його прикріплення до нижньої щелепи (мал. 69, Г). Гемостаз.

5. Відшарування распатором сухожилля внутрішньої крилоподібного м’яза (m. pterygoideus medialis) від внутрішньої поверхні нижньої щелепи (мал. 69, Д, Е).

6. Розтин гнійного вогнища розшаруванням клітковини крилоподібно-щелепного простору за допомогою кровоспинний затиску (рис. 69, Ж, З). Остаточний гемостаз.

7. Введення через операційну рану в крилоподібно-щелепного простору стрічкового або трубчастого дренажу (мал. 69, І, К).

8. Накладення асептичної ватно-марлевої пов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиками, а при використанні трубчастого дренажу – підключення апаратури (системи), що забезпечує можливість проведення діалізу і вакуумного дренування рани без зняття пов’язки.

Анатомічними границями криловидно-щелепового простору являється: ззовні -гілка нижньої щелепи, зсередини – медіальний криловидний м’яз, зверху – латеральний криловидний м” яз, покритий міжкриловидною фасцією, спереду- криловидно-щелеповий шов, до якого прикріплюється щічний м’яз,-ззаду клітковина криловидно-щелепового простору переходить в клітковину защелепної ямки, де розміщена білявушна слюнна залоза.

Крім защелепної ямки, є сполучення з навкологлотковим простором, скроневою і крилопіднебінною ямками, жировим комком щоки, а через півмісяцеву вирізку-з піджувальним простором.

Криловидно-щелеповий простір – це вузька щїлина, де може утворюватись значний тиск ексудату, тому поширення гною на су

динні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіальногокриловидного м“язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскількиглибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику флегмониі остеомієліту нижньої щелепи.

В перші дні захворювання відсутні будьякі об’єктивні зовнішні зміни лиця, так як між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає больова точка, розміщена на внутрішній поверхні кута нижньоі щелепи в ділянці прикріплення сухожилля медіального криловидного м’язу до кістки. При розвинутому процесі в цьому місці можна знайти припухлість.

Другим патогноматичним симптомом являється пастозність, а деколи припухлість і гіперемія в ділянці криловидно-щелепової складки.

Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору проводять зі сторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут нижньої щелепи, відступаючи до краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального криловидного м’язу, кровозупинним затискачем тупо розводять краї входу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м’язів під тиском, в порожнину вводять гумову трубку – дренаж.

Розкриття та дренування флегмон підскроневої і крилопіднебінної ямок.

Флегмону крилопіднебінної та підскроневої ямок можна розкрити внутрішньоротовим і позаротові способами.

Внутрішньоротовий доступ. Розріз слизової довжиною 2 см проводять по перехідній складці заднього відділу зводу передодня рота. Після розрізу слизової оболонки і окістя зігнутим кровоспинну зажимом проходять за бугор верхньої щелепи, прямуючи назад, догори і вглиб до підскроневої ямці, і розкривають гнійник.

Позаротові доступ. Шкіру розрізають по передньому краю скроневої м’язи. При цьому, розрізаючи шкіру, підшкірну жирову клітковину, скроневу фасцію, розсовують волокна скроневого м’яза, проникаючи до луски скроневої кістки і, огинаючи підскроневої гребінь, зігнутим затискачем входять в підскроневої ямку.

Розкриття та дренування флегмон крилощелепного простору.

Використовують внутрішньоротовий і позаротові способи розкриття і дренування абсцесів і флегмони крилощелепного простору.

Внутрішньоротовий доступ. Розріз слизової довжиною 2 см проводять уздовж крилочелюстной складки. Розшаровують тканини, уздовж внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи проникають в крилощелепний простір до центру запального вогнища.

Позаротові доступ. Навколо кута нижньої щелепи проводять розріз довжиною 6 – 7 см, відступивши близько 2 см від її краю в місці прикріплення медіальної крилоподібного м’яза. Пошарово розрізають підшкірну жирову клітковину, першу фасцію з підшкірної м’язом і другу фасцію шиї і виходять на внутрішню поверхню нижньої щелепи, де відрізають сухожилля згаданої м’язи і, відшарувати його распатором, проникають в крилощелепний простір. Після видалення гною простір дренують.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

Схема розвитку та клініка абсцесу підскроневої ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового простору.

динні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального криловидного м“язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику флегмони і остеомієліту нижньої щелепи.

ФІЗІОТЕРАПІЯ

Фізичні фактори знайшли широке застосування при лікуванні запальних захворювань одонтогенної і неодонтогенної етіології. Фізіотерапевтичний вплив створює подразнюючу дію на рецептори нервової системи, які закладені в тканинах. Подразнення нервових рецепторів передається в центральну нервову систему, викликаючи активність функціонального стану її різних відділів, що відбивається на перебігу фізіологічних і патологічних процесів.

На ранніх стадіях запального процесу фізіотерапія сприяє вирішенню захворювання, а при вираженому запаленні – його швидкому обмеженню від оточуючих здорових тканин. Фізичні фактори дозволяють стимулювати місцеві імунобіологічні реакції тканин, знижують явища загальної та місцевої сенсибілізації, змінюють нейрогуморальні процеси в області патологічного вогнища, посилюють локальна дія лікарських речовин. Кожне місцеве фізіотерапевтичний вплив одночасно є і загальним так як реакція, яка виникає на обмеженій ділянці тіла, завжди відбивається на стані загальної неспецифічної резистентності організму.

Вибір фізіотерапевтичного методу лікування залежить від стадії розвитку і особливостей клінічного перебігу запального процесу, а також від стану загальної реактивності організму і наявності супутніх захворювань.

Сприятлива дія на ранній стадії запального процесу надає місцеве застосування тепла (зігрівальні компреси, сухе тепло), яке посилює активну гіперемію і реакцію тканин, підвищує приплив до вогнища запалення разом з кров’ю фагоцитів і захисних гуморальних засобів. Проте надмірний перегрів чинить негативний вплив на функцію фагоцитів і викликає розвиток в тканинах лімфостазу, набряку.

Відомо, що сухе і вологе тепло сприяє гіперемії та, особливо, лімфообігу. Відзначено, що лімфообіг посилюється лише до певної температури тканин: сухе тепло до 46 ° С. вологе – до 42 ° С. При підвищенні температури вище названих величин (сухого тепла вище 46 ° С, а вологого – вище 42 ° С) спостерігається уповільнення і зупинка лімфообігу, що клінічно проявляється нагноєнням.

М.Б. Фабрикант (1935) довів, що гіперемія від припарок настає через 1,5-2 години, а від зігріваючого компресу – через 4-5 годин і утримується більше 24 годин. Тканини прогріваються на глибину від 1,8 до 3 см і в ній піднімається температура на 1,6-4,5 ° С. Тому стає зрозумілим, що “гарячі припарки” і часті зміни зігріваючих компресів приносять шкоду. За даними Н.А. Груздева (1976) при застосуванні теплових процедур у 68 хворих запальними захворюваннями щелепно-лицьової області в 84% випадків спостерігалося погіршення (нагноєння). П.Ф. Евстіфеев (1959) вказує на негативний ефект при користуванні у хворих запальними захворюваннями грілок, зігріваючих компресів.

Компрес накладається на неушкоджену шкіру. На рану накладати компрес не можна, тому зволожена шкіра легко мацеруєтся і інфікується. Поряд з напівспіртовими компресами застосовуються пов’язки по Дубровін з 2% жовтої ртутної маззю (А.І. Евдо ¬ Кімів, 1950), з маззю Вишневського (М.П. Жаков, 1969) та ін Мазь Вишневського (у вигляді ком ¬ пресів) підвищує місцеву температуру на 4-5 ° С, таким чином викликаючи великий ризик на ¬ гноїння запального вогнища.

Слід пам’ятати, що при бурхливому розвитку запалення додаткове посилення гиперемії і ексудації за допомогою теплових процедур може призвести до збільшення деструктивних змін у тканинах. Якщо сталося скупчення гною, то теплові процедури надають двояке дію: з одного боку, підсилюють протеолітичні процеси і прискорюють прорив і випорожнення гнійника, а з іншого боку, при зростаючому скупченні гнійного екссудату і підвищенні тиску всередині патологічного вогнища, відбувається поширення запального процесу на інші клітковинні простори.

Зниження гостроти запальних явищ сприяє застосування холоду. Його користування викликає звуження судин, зменшує ексудацію і гостроту запалення. При поверхневому розташуванні вогнища холодовий вплив (міхур з льодом або холодною водою) призначається на короткий час (10-15 хв) з перервами протягом 2 год. Тривале використання холоду недоцільно через виникнення порушення живлення тканин, гіпоксії і венозного застою, значно погіршують перебіг запального процесу. Для лікування серозних лімфаденітів гіпотермію використовувала І.Л. Чехова (1994).

У серозної стадії одонтогенних запальних захворювань щелеп і м’яких тканин з метою зменшення гостроти запальних проявів та болю застосовують електричне поле ультрависокої частоти (ЕП УВЧ). У цей період призначають атермічні дози ЕП УВЧ, для чого використовують мінімальну потужність апарату, мінімальний розмір конденсорних пластин і максимальне видалення від запального вогнища. При призначенні термічної дози ЕП УВЧ (максимальна потужність апарату і розмір конденсорних пластин, максимально наближенні до патологічного вогнища) може виникнути загострення процесу, що використовується з провокаційною метою при тривалому його перебігу. Термічні дози спосіб необхідний для розсмоктування запальних інфільтратів. При цьому відзначається виражене розширіючу дію, в основі якого лежить глибоке прогрівання тканин. Дані обставини змушує відмовитися від застосування термічної дози УВЧ при можливості кровотечі з рани. Оліготермічне дозування ЕП УВЧ сприяє поліпшенню репаративних процесів в області патологічного вогнища, стимулює функцію парасимпатичної системи і пригнічує симпатичний вплив, що сприятливо позначається на перебігу запального захворювання. Атермічні і оліготермічні дози ЕП УВЧ застосовуються для прискорення відторгнення некротичні зміни тканин і переходу гнійної рани в регенеративну фазу. Цей вид лікування можна проводити, не знімаючи з рани пов’язки. Після того як стінки та дно ранової поверхні виконуються грануляційною тканиною, вплив ЕП УВЧ повинно бути припинено, так як подальше його застосування може призвести до швидкої дегідратації і ущільненню тканин, що гальмує регенерацію і сприяє утворенню щільного рубця.

Для попередження поширення інфекції і розсмоктування запального інфільтрату рекомендую призначати ультрафіолетове випромінювання (УФО) в ерітемній дозі, може бути застосоване одразу після впливу ЕП УВЧ. Ультрафіолетові промені викликають так званий фотоелектричний ефект, при якому за рахунок енергії поглинених фотонів з атомів вивільняються електрони, що є носіями енергії у вигляді електромагнітного поля і надають стимулюючу дію на біологічні процеси у вогнищі запалення. УФО стимулює деякі реакції імунітету і володіє бактерицидною дією. УФ-промені надають сприятливу дію на регенеративну фазу ранового процесу, особливо при млявому перебігу загоєння, блідих маложиттєздатних грануляції, затримці епітелізації. Рани з хорошими дрібнозернистими грануляціями рожевого кольору опромінюють невеликими дозами УФО (1-2 біодози) з інтервалом 3-4 суток. При млявих, пухких грануляціях з рясним виділенням призначають великі дози УФО (3-4 біодози) з інтервалом 5-6 доби. Після початку епітелізації вплив УФ-променями стає зайвим і навіть шкідливим. ‘На думку Н.А. Груздева (1978), найбільший ефект дає застосування УФО на область рефлексогенні зони (надключичній область і надпліччя відповідної сторони). При торпедному протікані процесу цей фактор сприяє посиленню запальної реакції.

Д.В. Дудко та В.В. Макарену (1982) рекомендують після розтину одонтогенних абсцесів і флегмон призначати лікувальну гімнастику м’язів обличчя, яка надає загальне тонізіючий вплив на організм, посилює місцевий кровообіг, сприяючи резорбтивному і гідратаційному процесам в області післяопераційної рани, запобігає розвитку деструктивно-атрофічних змін в навколосуглобових тканинах і освіта контрактури скронево-нижньощелепного суглоба. Автори рекомендують хворому (в період гострого воспалення) кілька разів максимально відкривати рот, виконувати бічні і кругові рухи в суглобі, а для поліпшення відтоку ексудату – періодично лежати на боці розрізу.

Для кращого проникнення лікарських речовин в глибоко розташовані тканини існують електрофорез з лікарськими препаратами. Для електрофорезу в гострій стадії запального процесу застосовуються антибіотики (препарати пеніцилінового ряду та ін), знеболюючі (новокаїн, тримекаин, лідокаїн) та розсмоктуючі засоби (йодид калію, лидаза, ронідаза та ін), протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін і ін), антикоагулянти (гепарин), вітаміни, а також інші лікарські засоби.

З метою підвищення ефекту електрофорез раніше зазначених препаратів можна поєднувати з ультразвуком або використовувати фонофорез.

Ультразвук являє собою високочастотні коливання частинок твердої і газоподібного середовища з частотою коливань вище 20 кГц, тобто вище за поріг чутності. Ультразвук чинить болезаспокійливу, спазмолітичну, фібринолітичну, гіпосенсибілізуючу і нейротрофічну дію. Ультразвукову терапію проводять за допомогою вітчизняних препаратів УТП-1 і УТП-3. В.М. Модилевскій (1985) рекомендує при лікуванні гострого одонтому-генного періоститу використовувати малі дози ультразвуку (0,2 Вт/см2) з подальшим їх підвищення до середніх доз (не більше 0,6 Вт/см2). Курс лікування складається з 2-5 сеансів тривалістю 6-8 хв. Автор рекомендує починати лікування з інтенсивністю 0,2 Вт/см2 і через 2-4 хв збільшувати дозу до 0,4 Вт / см. При відсутності больових відчуттів в області впливу з другого сеансу дозу збільшують до 0,6 Вт/см2, впливають на протязі 10 хв. Аналогічні дози ультразвуку ми застосовували при гострих одонтогенних лімфаденітах. Вже через 1-2 сеансу ультразвуку значно зменшилася припухлість, стихала біль, знижувалася місцева і загальна температура тіла, що сприяло скороченню термінів лікування даної групи.

Введення лікарських речовин за допомогою ультразвукових коливань отримало назву фонофорезу. Однак цей метод ще не має достатньо широкого застосування. Нами отримано позитивний ефект при використанні фонофорезу гідрокортизону на область запального інфільтрату при лімфаденіті. Гарні результати спостерігалися при користуванні фонофорезу гідрокортизону і лідази на область післяопераційних рубців. Впливали на патологічний осередок один раз на добу, щоденно.

Нами вивчено вплив на перебіг гнійного раневого процесу лазерного впливу малої потужності. Про клінічних змінах судили по цитологічної карті ран. Для проведення лазерної терапії в клініці використовують гелій-неоновий лазер малої потужності ЛГ-75-1. Виявлено, що застосування лазерного випромінювання доцільно тільки в регенеративній фазі ранового процесу, так як використання його у фазі гнійно-некротичних змін може загострити запальний процес (викликає зміни проникності судин). Цитологічна картина ран при лазерному впливі значно відрізнялася від такої при лікуванні загальноприйнятими методами (контрольна група). Під впливом малої потужності лазерного випромінювання вже до третього дня опромінення еритроцити зустрічалися в мазках-відпечатку зрідка, в контрольній групі вони виявлялися до 5-6-го дня. Нейтрофільні лейкоцит змінювали свою структуру (зникали дегенеративні форми), з’являлися життєздатності нейтрофільні лейкоцити. Якщо при лікуванні загальноприйнятими методами у відбитках до 5-б-го дня виявляються лише поодинокі макрофаги і гістіоцити, а про-і фібробласти зустрічаються лише до 7-8-го дня перебігу ранового процесу, то під впливом лазерного опромінення цитологічна картина змінювалася і була наступною: на 2-е-3-й добі опромінення кількість макрофагів в препараті наростало до 3-5, а до 5-6-го дня їх число зменшувалося до 1-2 (що свідчить про завершення очищення рани); гістіоцити виявлялися вже в перші дні і в подальшому їх число значно збільшується; на 4-5-е добу виявлено про-і фібробласти. При опроміненні гелій-неоновим лазером хворих абсцесами і флегмонами щелепно-лицевої ділянки та шиї, запальний інфільтрат зменшувався швидше, що дало можливість накласти шви вже на “5-6-у добу. Лазерна терапія виявляється ефективної і при лікуванні гострих неспецифічних лімфаденітів, так як вона володіє чітко вираженою протизапальною і знеболюючою дією. антимікробних дією лазерне випромінювання не володіє. (А.А. Тимофєєв, 1986-1989).

В останні роки експериментально і клінічно доведено, що протизапальна дія лазерного випромінювання та постійного магнітного поля проявляється більш ефективно при одночасному (поєднанням) впливі на патологічний осередок, ніж при роздільному або послідовному застосуванні зазначених фізичних факторів (А.К. Полонський та співавт. , 1984). Методика магнітолазерної терапії полягає в наступному: на патологічний осередок накладають кільцеподібні ферритові магніти і одночасно проводять опромінення лазерним випромінюванням малої потужності. Позитивний ефект отриманий при лікуванні переломів нижньої щелепи і профілактики розвитку посттравматичного остеомієліту. Однак дана методика ще не знайшла широкого застосування в клініках щелепно-лицевої хірургії.

Широке використання знаходить застосування постійного і змінного магнітного поля, яке має протизапальну, знеболюючу та регенеративну дію, знижує гіпоксію тканин через посилення тканинного дихання (Н.А. Довбиш, 1995,1997 рр..). Клінічні спостереження В.А. Єпішева і Д.К. Назарова (1984) показали, що ефект від використання змінного магнітного поля більш виражений. Магнітотерапія в комплексі зі звичайною протизапальною терапією скорочує терміни перебування хворих у стаціонарі та сприяє більш швидкому відновленню їх працездатності, запобігає перехід гострого одонтогенного гаймориту в хронічний (Р.І. Михайлівський і співавт., 1982).

Слід пам’ятати, що магнітотерапія надає гіпотензивну і гіперкоагулюючу дію, тому її не можна призначати хворим зі зниженим тиском і порушенням системи згортання крові, а також з серцево-судинною та ендокринною патологією. Зважаючи на недостатньо вивченого механізму дії магнітного поля його не назначати вагітним і дітям.

Дециметрова терапія є порівняно новим ефективним (безпечним для хворого і обслуговуючого персоналу) методом лікування. Дециметрові хвилі надвисокої частоти (ДМВСВЧ) надають болезаспокійливу, спазмолітичну, протизапальну дію, посилюють регіонарний кровообіг, збільшують кровонаповнення судин, підвищують функціональну систему гіпоталамус – гіпофіз – кора наднирників, підсилюють обмін речовин (Р.Т. Панченков, 198б). Даний вид впливу надає позитивний ефект при лікуванні гострого одонтогенного гаймориту, гострого лімфаденіту, гнійних ран, переломів щелеп (А.А. Тимофєєв, 1986).

У комплексі лікувальних заходів застосовують гіпербаричної оксигенації (ГБО) у хворих з запальними захворюваннями обличчя і шиї. ГБО призводить до швидкої ліквідації запальних змін, що виражається у прискоренні очищення рани і фази репаративного процесу. ГБО призначається при підозрі на наявність анаеробної інфекції. ГБО в комплексному лікуванні хворих флегмонами щелепно-лицевої ділянки та шиї є ефективним методом фізіотерапевтичного впливу.

Імунотерапія. Гіпосенсибілізація

В останні роки нам все частіше доводиться зустрічатися з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки та шиї у хворих з порушенням факторів специфічної і неспецифічної резистентності організму (Л.М. Цепов, 1981; BC Дмитрієва та співавт., 1983; М.А. Губін.1984; Я.М. Біберман, 1985; AM Солнцев, А.А. Тимофєєв, 1986; А.А. Тимофєєв, 1995). У зв’язку з цим доцільно включати в комплексне лікування такі препарати,які підвищують в організмі пасивний або активний імунітет. Слід зазначити, що імуностимулятори поділяють на препарати, що підвищують пасивний і активний імунітет. Засоби пасивної імунізації здатні підвищувати резистентність організму в 1-ші ж години після ін’єкції препарату, але вона зберігається лише нетривалий час (кілька днів), а потім поступово знижується. Пасивний імунітет підвищують імунні сироватки та інші препарати, що виготовляються з крові імунізованих людей. Лікувальна дія препаратів грунтується на наявності в них готових антитіл. Однак через швидке виділення або руйнування введених антитіл лікувальну дію даних засобів вельми коротке, що вимагає їх повторного введення через 2-4 дні. Пасивні імуностимулятори застосовують тільки при тяжкому перебігу гострих запальних процесів, які розвиваються у ослаблених людей.

Гіперімунна антистафілококова плазма є високоактивним засобом пасивного імунізації і застосовується в комплексному лікуванні важких гнійно-запальних про ¬ цессов, викликаних стафілококом. Препарат має синергізмом з антибіотиками. Титр протистафілококкових антитоксинів в плазмі повинен бути не менше 5 ME в 1 мл. Вводять її внутрішньовенно з розрахунку 4-6 мл на 1 кг маси тіла хворого 1 раз на добу з інтервалом 1-2 доби. Курс лікування складається з 3-6 введень препарату в залежності від тяжкості перебігу процесу та терапевтичного ефекту. Антистафілококову плазму можна застосовувати у вигляді тампонів, турунд і пов’язок, які накладаються на гнійні рани.

З антистафілококовий плазми отримують антистафілококовий імуноглобулін, в якому сконцентровані (в 3-10 разів більше) антитіла вихідної плазми. При цьому забезпечується концентрація в основному імуноглобуліну G, який містить основну масу антитоксичних антитіл (протистафілококкових). Препарати вводять дітям до 1 року по 1 мл щодоби або через добу (на курс лікування 8-10 введень), а дітям старше одного року – по 2-4 мл. Дорослим вводять по 3-5 мл препарату щоденно або через день до отримання клінічного ефекту.

Під впливом специфічної антистафілококової імунотерапії настає дезінтоксикація, інактивується стафілококовий токсин, який відіграє роль антигену. Це, в свою чергу, призводить до гіпосенсибілізації і відновленню імунологічної реактивності організму хворого (Е.А. Федоровська, 1979).

До речовин, що викликають активний імунітет (засоби активної імунізації), відносяться анатоксини, різні вакцини (препарати з убитих бактерій-збудників) і ауто-вакцини. Імунітет після введення вакцинних препаратів розвивається поступово, а для його посилення необхідні повторні введення. Повністю активний імунітет утворюється тільки після проведення повного курсу вакцинації, але не відразу, а через кілька тижнів і продовжується довгостроково (А.Б. Черномордик, 1986). Засоби активної імунізації вводяться при остеомієлітах, гнійних лімфаденітах, абсцесах, флегмонах і ін

Стафілококовий анатоксин (адсорбований) вводиться підшкірно за схемою: 0,5-0,5-1,0 мл з інтервалом між введеннями 5-7 діб. Стафілококову лікувальну вакцину вводять підшкірно в область плеча або нижнього кута лопатки. Курс лікування для дорослих і дітей шкільного віку складається з щоденних ін’єкцій по схемі: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1 , 0 мл. Дітям до 7 років першу ін’єкцію роблять в об’ємі 0,1 мл. При відсутності реакції в подальшому препарат вводять за вказаною схемою.

Бактеріофаг являє собою фільтрат фаголізата певних бактерій, мають здатністю специфічно лізіровать відповідні види патогенних мікробів. Застосовують стафілококовий, стрептококовий, протейній, анаеробний бактеріофаги, коліфагів (розчинюючий кишкову паличку), піоціанеус бактеріофаг. Бактеріофаги ми застосовуємо, в основному, місцево, так як залишки розчинених бактерій і білки середовища при парентеральному введенні можуть викликати небажані реакції. Бактеріофаги застосовують у кількості від 5 до 20 мл для зрошення ран або на тампонах, в залежності від розмірів гнійної рани. Застосування стафілококового антифагін і бактеріофагів при лікуванні одонтогенних гнійних лімфаденітів, абсцесів і флегмон значно прискорили очищення рани.

При проведенні імунотерапії за допомогою аутовакцини можна використовувати інактивувати мікробну суспензію з концентрацією 1 млрд мікробних тіл в 1 мл, виділену у хворого. Препарат виготовляється в місцевій бактеріологічної лабораторії. Перша ін ‘єкція аутовакцини проводиться внутрішньошкірно в дозі 0,2 мл (для з’ясування ступеня місцевої реакції). З кожною наступною ін’єкцією дозу збільшують на 0,2 мл. Препарат вводять підшкірно через 2-3 дні. Курс лікування складається з 15-20 введень аутовакцини.

Для підвищення неспецифічної резистентності організму застосовуються біостимулятори. В останні роки увагу клініцистів привертає вітчизняний препарат тималін, який отриманий з вилочкової залози В.Г. Морозовим і В.Х. Хавінсон (1974). Тималін уводять щодня внутрішньом’язово по 10-20 мг в 2 мл 0,25% розчину новокаїну вранці і вечером протягом 5-12 діб.

Тактовно – імуностимулятор тваринного походження. Призначають підшкірно по 1 мл в добу. Курс лікування – 5-14дней.

Тимоген – імуностимулюючий препарат тваринного походження. Підсилює неспецифічну резистентність організму. Препарат дорослим вводять по 50-100мкг на добу внутрішньом’язово. Курс лікування – 5-10 днів.

Іммунал – імуностимулятор до складу якого входить сік ехінацеї пурпурової. Дорослим призначають по 20 крапель 3 рази на добу з невеликою кількістю рідини. Курс лікування -1-4 тижні.

Продігіозан – неспецифічний стимулятор полісахаридної природи. Застосовується в дозі 2 мл (50 мкг) внутрішньом’язово 2 рази на тиждень.

Для підвищення неспецифічної резистентності організму найбільш часто використовують похідні піримідину (метилурацил, пентоксил). Препарати сприяють виробленню специфічних антитіл, підвищують активність системи мононуклеарних фагоцитів і мають протизапальну дію. Ми призначаємо метилурацил дорослим в дозі 0,5 г 3-4 рази на добу під час або після їди протягом 2 тижнів, а пентоксил – по 0,2-0,4 г 3-4 рази на добу після їди. Пентоксил і метилурацил – прискорюють ріст і поділ клітин, виробіток антитіл, прискорюють регенераторні здатність тканин, підвищують фагоцитарну активність макро-і мікрофаги. Ці препарати широко використовують у осіб похилого та старечого віку (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рибалов, 1976,1980 рр..).

Як біостимулятор можна застосовувати нуклеінат натрію, який практично нетоксичний. Призначають його внутрішньом’язово по 5-10 мл 2-5% розчину або всередину по 0,1-0,2 г 3-4 рази на добу. Курс лікування -10-15 доби. На нашу думку, нуклеінат натрію більш ефективний при призначенні його у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій і в поєднанні з лізоцимом (А.А. Тимофєєв, 1986, 1988).

В якості біостимулятора використовують левамізол (декарис). Препарат підвищує фагоцитарну активність лейкоцитів і макрофагів, викликає відновлення в крові утримуючи Т-лімфоцити. Якщо їх вміст у крові близько до норми, то левамізол не чинить на них ніякого впливу. На вміст імуноглобулінів (В-лімфоцитів) декарис не впливає (В.П. Зуєв, 1983; Т.Г. Робустова і співавт., 1984). Препарат вводять внутрішньо по 150 мг. При його застосуванні, особливо повторному, можуть спостерігатися зміни смакових відчуттів, галюцинації та алергічні реакції (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальні дози левамізолу і методи його застосування, включаючи інтервали між прийомами, до теперішнього часу остаточно не встановлені.

Біологічно активним препаратом є лізоцим (фермент білкової природи), який вводиться у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій по 100-150 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів. Місцево препарат застосовується у вигляді 0,5% розчину. Надає бактеріолітичну дію. Володіє здатністю руйнувати полісахариди мікробної оболонки. Препарат нетоксичний, не подразнює тканин і застосовується при поганій переносимості інших антибактеріальних препаратів. Результат наших досліджень свідчить про те, що гострі гнійно-запальні захворювання м’яких тканин протікають на тлі тимчасового іммунодефіциту – зниження вмісту лізоциму в крові, змішаній слині і слині, отриманої при катетерізаціі великих слинних залоз. Тому призначення лізоциму застосовується як патогенетичне лікування. Підвищуючи місцевий неспецифічний імунітет тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї, ми скорочуємо терміни лікування хворих гнійними лімфаденітами, абсцеси і флегмони. Антимікробний ефект лізоциму дозволив нам відмовитися від призначення антибіотиків у хворих з гострими серозними і гнійними лімфаденітом, а також одонтогенними абсцесами. При флегмонах ми рекомендуємо поєднувати застосування лізоцима і антибіотиків, які володіють синергізмом і збільшують ефективність проведеного лікування (А.А. Тимофєєв, 1988).

Великий вплив на стан імунологічної резистентності організму надає алергізація. Високий ступінь алергізації хворого знижує захисні реакції його організму, сприяє більш тяжкому перебігу гнійно-запального процесу і рецидивів захворювання. До засобів неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії слід віднести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 рази на добу), дипразин (по 0,025 г 2-3 рази на добу), діазолін (по 0,1 г 2-3 рази на добу), супрастин (по 0,025 г 3-4 рази на добу), тавегіл (по 0,01 г 2-3 рази на добу), фенкарол (по 25-50мг 3-4 рази на добу), піпольфен (по 25-50мг 3-4 рази на добу), кларитин (по 10мг 1 раз на добу). Добре зарекомендували антигістамінні препарати пролонгірованного дії. Лоратадин-КМП застосовується по 0,01 г 1 раз на добу. Після його перорального застосування ефект настає через 30 хвилин і триває 24 години. Препарат не має седативної дії. Кетотифен-В має період напіввиведення 21 год. Приймают його по 0,001 г 2 рази на добу. Кетотифен має седативний ефект. Встановлення взаємозв’язку виникнення та перебігу гострих одонтогенних запальних захворювань м’яких тканин і щелеп з наявністю мікробної сенсибілізації вказує на необхідність проведення також і специфічної мікробної гіпосенсибілізації як патогенетичної ланки в комплексному лікуванні цих хворих (А.А. Тимофєєв, 1981 , 1982; AM Солнцев, А.А. Тимофій-їв, 1984). Для специфічної гіпосенсибілізуючої терапії застосовують стафілококовий антифагін (вакцина стафілококова), який вводять за загальноприйнятою схемою. Користування цього препарату корелює з клінічним поліпшенням стану хворого і супроводжується нормалізацією тестів на мікробну сенсибілізацію. Включення специфічної

мікробної гіпосенсибілізації в комплексне хірургічне лікування хворих гнійно-запальними захворюваннями дозволило значно підвищити ефективність проводеного лікування, знизити терміни перебування хворих у стаціонарі.

Спостереження М.П. Жакова (1969) показали, що поднижньощелепні флегмони, розкриті під провідниковою анестезією, мали більш легкий післяопераційний перебіг (швидше проходить біль і зменшувався набряк м’яких тканин, швидше протікало загоєння післяопераційної рани). Автор при оперативних втручаннях з приводу розтину флегмони рекомендує інфільтрований підскроневої і крилопіднебінної ямки 10-20 мл 1-2% розчином новокаїну.

При запаленні м’яких тканин навколощелепової області дія новокаїну проявляється двояко: у стадії серозного запалення процес може бути зупинений, а при наявності нагноєня виникає швидке відмежування процесу. С.П. Протопопов (1964) довів, що стан нервів при запаленні аналогічно станом парабіозу. Ступінь останнього залежить від тяжкості перебігу запалення і близькості нерва до запального вогнища. Автор встановив, що після новокаїнової блокади стан нерва поліпшується. Це можна розглядати як атипову дію від слабкого подразнення новокаїном.

А.Г. Кац та співавтори (1976) запропонували спосіб лікування запальних захворювань м’яких тканин шляхом обколювання патологічного вогнища (лімфаденіту) новокаїном або новокаїн-фурациліновою сумішшю. Недоліком цього способу лікування є те, що при його використуванні одночасно блокуються симпатичні і парасимпатичні волокна, які виконують різні функції. Інфільтративні здавлення навколишніх тканин погіршує кровообіг в області запального вогнища, що також негативно позначається на вирішенні гострого запального процесу.

Нами розроблений і апробований в клініці спосіб лікування гострих неспецифічних запальних захворювань м’яких тканин обличчя та шиї в стадії серозного запалення (лімфаденіти, запальні інфільтрати) шляхом застосування новокаїнові блокад симпатичних гангліїв шиї. Наш спосіб відрізняється від інших тим, що ми в цілях підвищення ефективності лікування пропонуємо впливати новокаїнові блокади тільки на шийні симпатичні вузли (верхній шийний або зірчастий ганглій) з боку ураження. Блокади проводяться щодня протягом 4-5 діб (авт. свід. N 1438791 від 1988 року).

Блокаду верхнього симпатичного ганглія виконують наступним чином: на межі верхньої та середньої третини довжини грудино-ключично-соскоподібного м’яза (по задньому її краю) роблять укол голкою довжиною 5-7 см (залежно від товщини шиї), просувають голку в напрямку до бічним відростках 11-111 шийних хребців на глибину 3-4 см (проколюється шкіра, підшкірна клітковина і платізма), куди вводять 5 мл 1-2% розчину новокаїну. Блокади зірчастого ганглія (нижнього шийного і верхнього грудного симпатичних вузлів) проводять наступним шляхом: визначають точку, яка знаходиться на середині лінії, що з’єднує перстнеподібний хрящ і грудино-ключичного зчленування, проектують цю точку на передній край кивального м’язи, роблять укол і просувають голку до поперечних відростках шийного хребця або до головки ребра, вводять 5 мл 1-2% розчину новокаїну.

Про ефективність блокад судять по появі на відповідній стороні симптомо-комплексу, званого синдромом Бернара-Горнера, який характеризується звуженням зіниці – міозом, западіння очного яблука – анофтальмія, опущенням верхньої повіки – птозом, почервонінням шкіри обличчя і потеплінням цій області, Збільшенням слиновиділення.

Нами проведено лікування хворих на гострі неспецифічними запальними захворюваннями м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї в стадії серозного запалення (лімфаденіт, запальний інфільтрат) за допомогою новокаїнові блокад шийних симпатичних вузлів. Як показали спостереження, вже через 5-6 годин після першої блокади поліпшувався загальний стан хворих, зменшувалися скарги і клінічні прояви запального процесу, нормалізувався сон і апетит, знижувалася температура тіла. Під впливом даних блокад спостерігалося підвищення місцевого імунітету, що, на нашу думку, мало вплив на обмеження і зворотний розвиток запального процесу. На курс лікування потрібно від 3 до 5 блокад, що знаходилося в прямій залежності від строків звернення хворих за медичною допомогою (початку розвитку захворювання). Якщо блокади застосовувалися в 1-е двоє діб від початку захворювання, то кількість їх було рівним 3, а якщо лікування розпочиналося на 3-й-4-у добу виникнення запального процесу, то число блокад зростала до 5.

Таким чином, спосіб лікування запальних захворювань м’яких тканин обличчя і шиї за допомогою новокаїнові блокад шийних симпатичних вузлів дозволив нам скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі та знизити відсоток нагноєнь патологічних вогнищ, підвищення ефективність неспецифічну резистентність тканин щелепно-лицьової області.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image016.jpg$

Зовнішній вигляд хворого з флегмоною підскроневої ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image017.jpg$

Зовнішній вигляд хворого з флегмоною крилопіднебінної ямки