Home » Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих

Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих

14 Червня, 2024

Глибокі флегмони ЩЛД: відмінності від поверхневих. Флегмони приглоткового та криловидно-щелепового просторів: nетіологія, патогенез, клініка, дифдіагностика, nлікування, ускладнення, профілактика. Флегмона крило-піднебінної та nпідскроневої ямок: особливості виникнення, локалізація, клінічний перебіг, nдиференційна діагностика, хірургічні методи лікування.

Пригадаємо анатомічні особливості ЩЛД

Кістки лицьового відділу черепа

Верхня щелепа, maxilla, представлена двома верхньощелепними кістками. nВерхньощелепна кістка складається з тіла і чотирьох відростків (мал. n1.1.1-1.1.2).

Тіло, corpus maxilla, містить велику nвоздухоносную верхньощелепної пазуху (sinus maxilla), яка отвором (hiatus nmaxillaris) відкривається в носову порожнину в середньому носовому ході. Має nпередню поверхню (fades anterior), яка внизу переходить в альвеолярний nвідросток, де є ряд підвищень (juga alveolaria), відповідні положення коренів nзубів. Вище цього узвишшя знаходиться Кликова ямка (fossa canina). Передня nповерхня верхньощелепної кістки відмежована від очноямкову подглазнічного краєм n(margo infraorbitalis), під яким знаходиться подглазнічное отвір (forameinfraorbitalis). Медіальної кордоном передній поверхні є носова вирізка n(incisura nasalis). Підскронева поверхню (fades infratemporalis) відділена від nпередньої поверхні виличної відростком і несе на собі бугор (tuber maxilla) і nвелику піднебінну борозну (sulcus palatinus major). Носова поверхня (fades nnasalis) внизу переходить в верхню поверхню піднебінних відростків. На ній nрозташований гребінь для нижньої носової раковини (crista conchalis). Позаду nлобового відростка є слізна борозна (sulcus lacrimalis), яка переходить в nносослізний канал (canalis nasolacrimalis), що повідомляє нижній носовий хід з nочницею. Отвір, що веде в sinus maxillaries відкривається в середньому носовому nході. Очноямкову поверхню (fades orbitalis) в області заднього краю має nподглазнічную борозну (sulcus infraorbitalis), яка попереду перетворюється в ncanalis infraorbitalis, що відкривається на передній поверхні верхньощелепної nкістки отвором (foramen infraorbitale). Під цим отвором знаходиться fossa ncanina.

Відростки верхньощелепної кістки nпредставлені: лобним – processus frontalis; альвеолярним – processus alveolaris n(нижній його край – arcus alveolaris має зубні комірки, alveoli dentalis, які nрозділяються перегородками, septa interalveolaria); піднебінним – processus npalatinus (утворює кісткове небо, palatum osseum, в передньому відділі є nрізцевий канал, canalis incisivus, а також різцевий шов, sutura incisiva, що nвідокремлює злилася з верхньощелепної кісткою різцевого кістки); скуловой – nprocessus zigomaticus.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image001.gif$

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image002.gif$

Малюнок 1.1.1. Верхньощелепна кістка, nправа, вид ззовні.

1 – processus frontalis; 2 – crista nlacrimalis

anterior; 3 – margo infraorbitalis; 4 n- facies

anterior; 5 – foramen infraorbitalis; n6 – fossa

canina; 7 – incisura nasalis; 8 – nprocessus palatinus; 9 – spina nasalis anterior; 10-juga

alveolaria; 11 – processus nalveolaris;

12 – processus zigomaticus; 13 – nfacies orbitalis;

14 – sulcus infraorbitalis, що nпереходить у

canalis infraorbitalis.

Ріс.1.1.2. Верхньощелепна nкістка з внутрішньої сторони.

1 – processus frontalis; n2 – sulcus lacrimalis; 3 – hiatus

maxillaries; 4 – incisura sphenopalatina; 5 – lamina

perpendicularis; 6 – processus pyramidalis; 7 – spina

nasalis posterior; 8 – lamina horizontalis (os.palatinum);

9 – canalis incisivus; n10 – spina nasalis anterior.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image003.gif$

Вилична кістка, os zygomaticus, nпарна і сама nміцна з лицьових кісток. Має 3 поверхні і 2 nвідростка. Бічна поверхня, fades lateralis має вигляд чотирикінцевий зірки і nзлегка виступає у nвигляді бугра. Очноямкову поверхню, fades orbitalis, бере участь в утворенні стінок очниці. Fades temporalis (скронева поверхня) звернена nв бік скроневої ямки. Лобовий nвідросток, processus frontalis, з’єднується nзі скуловой відростком лобової і великим nкрилом клиноподібної кістки. Скроневий відросток, processus ntemporalis, з’єднуючись зі nвиличним відростком скроневої кістки nутворюючи виличну дугу.

Нижня щелепа, mandibula, є непарною і рухомою кісткою черепа, nмає підковоподібна форму і розвивається з I nзябрової дуги.

Рис. n1.1.3. Нижня щелепа: 1-processus condylaris; n2-processus coronoideus; n3-ramus mandibulae; 4–corpus mandibulae; n5-foramen mentale; n6-incisura mandibulae; n7-angulus mandibulae; 8-foramen mandibulae; n9-protuberantia mentalis; n10-linea obllgua; n11-tuberositas masseterica; n12-linea mylohyodea; n13-tuberositas pterygoidea.

Тіло нижньої щелепи складається з nверхньої частини, pars alveolaris, і підстави нижньої щелепи, basis mandibulae. nУ верхній частині знаходяться зубні альвеоли, alveoli dentales з перегородками n(septa alveolaria). Зубним альвеол на зовнішній поверхні нижньої щелепи nвідповідають альвеолярні піднесення, juga alveolaria. У передньому відділі тіла nє потовщення – підборіддя піднесення, protuberantia mentalis, а на рівні nпроекції коренів між першим і другим малими корінними зубами знаходиться nпідборіддя отвір. foramen mentale – вихід нижньощелепного нерва з canalis nmandibulae. Трохи нижче підборіддя отвори починається коса лінія, linea nobligua. Йде вона догори і назад, поступово переходячи в передній край гілки nщелепи. Позаду косій лінії зовнішня поверхня нижньої щелепи гладка, але ближче nдо її куті помітна жувальна горбистість. tuberositas masseterica – місце nприкріплення власне жувальної м’язи.

Внутрішня поверхня тіла нижньої nщелепи більш гладка. По середній лінії є два виступаючих кісткових шипа (шип nможе бути роздвоєний) – підборідні ості, spina mentalis – місця сухожильного nприкріплення m. genioglossi. По боках від spina mentalis помітні овальної форми nплоскі ямки, fossae digastricae – місця прикріплення двочеревцевого м’язу. Вище nі латеральніше від них видно ще ямки, fovea sublingualis – місця прилягання nпід’язикової залози. Між обома ямками починається опукла лінія прикріплення nщелепно-під’язикового м’язу, linea mylohyoidea. Ця лінія переходить на гілку nнижньої щелепи і Y – подібно розходиться в кісткові валики, які направляються nдо вінцевого і виросткового відростків. nНа місці розбіжності nваликів відзначається сплощене кісткове піднесення n– torus mandibulae.

Гілку щелепи. ramus mandibulae nна внутрішній поверхні має отвір, foramen mandibulae, провідне в нижньощелепний nканал (canalis mandibulae). Внутрішній край отвору виступає nу вигляді язичка – nlingula mandibulae, де прикріплюється lig.sphenomandibulare. Гілку щелепи має два nвідростки: processus coronoideus (вінцевий відросток) і processus condylaris (виростковий відросток ). Між обома відростками nутворюється вирізка, incisura mandibulae. Виростковий відросток nмає головку (caput nmandibulae) і шийку (collum mandibulae), попереду на шийці nзнаходиться ямка, fovea pterygoidea (місце nприкріплення m.pterygoideus lateralis).

М’язи і фасції щелепно-лицьової nділянки і шиї.

М’язи щелепно-лицьової ділянки nділяться на жувальні і мімічні.

Жувальні м’язи:

Жувальними м’язами називають ті nм’язи, які прикріплюються до нижньої щелепи і можуть зі значною силою її nпереміщати. Іннервуються ці м’язи n.trigeminus. Розрізняють чотири жувальних nм’язів на кожній стороні, які пов’язані між собою генетично (похідні I зябрової nдуги), морфологічно і функціонально (прикріплюючись до нижньої щелепи вони nвикликають її рух, який здійснює жувальний акт).

Жувальна м’яз, m.masseter, nпочинається від нижнього краю виличної кістки і виличної дуги і прикріплюється nна зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи до tuberositas masseterica. М’яз при nскороченні піднімає нижню щелепу, притискаючи нижні зуби до верхніх.

Скроневий м’яз, m.temporalis, має nширокий початок від всієї поверхні скроневої ямки, тобто від луски лобової, nскроневої, тім’яної, клиновидної і fades temporalis виличної кістки. Вгорі nдоходить до linea temporalis. М’язові пучки сходяться віялоподібно і утворюють nміцне сухожилля, яке підходить під виличну дугу і прикріплюються до вінцевої nвідростку, processus coronoideus, нижньої щелепи. При скороченні скроневий м’яз nтягне нижню щелепу за вінцевий відросток вгору.

Латеральна крилоподібний м’яз, nm.pterygoideus lateralis, знаходиться в підскроневої ямці і починається двома nголовками: верхня – від великого крила клиноподібної кістки, а нижня-від nзовнішньої поверхні lamina lateralis processus pterygoidei клиноподібної кістки nі від задньої поверхні верхньої щелепи. Прикріплюється до шийки виросткового nвідростка нижньої щелепи, а також до капсулі і до суглобового диску nскронево-нижньощелепного суглоба. При двосторонньому скороченні м’яза нижня nщелепа висувається вперед, а при однобічному скороченні зміщує щелепу в nпротилежну сторону.

Медіальний крилоподібний м’яз, nm.pterygoideus medialis, бере початок в підскроневої ямці черепа і nприкріплюється на медіальній поверхні кута нижньої щелепи до однойменної nгорбистості. При скороченні вона піднімає нижню щелепу.

Щелепно-під’язиковий м’яз, nm.mylohyoideus, утворює дно порожнини рота. Починається від однойменної лінії nна внутрішній поверхні тіла нижньої щелепи і прикріплюється до тіла nпід’язикової кістки (задніми пучками) і до сполучнотканинного шву, raphe nmylohyoidea, що проходить по середній лінії і з’єднує правий і лівий м’яз n(передніми пучками). При скороченні м’язів нижня щелепа опускається і nзміщується дозаду.

Двочеревцевий м’яз, m.digastricus, nлежить нижче m.mylohyoideus і складається з двох черевець. Переднє черевце, nventer anterior – починається в однойменній ямці fossa digastrica на внутрішній nповерхні тіла нижньої щелепи, а заднє venter posterior – починається в incisura nmastoidea скроневої кістки. Обидва черевця з’єднуються загальним сухожиллям до nтіла під’язикової кістки. Скорочуючи цей м’яз опускає нижню щелепу і зміщує її nвкінці.

Підборіддно-під’язиковий м’яз, m.geniohyoideus, nрозташовується над m.mylohyoideus, тобто під м’язами язика. Починається від nspina mentalis нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під’язикової кістки. При nскороченні м’язів нижня щелепа опускається і зміщується дозаду.

Підборідно-язиковий м’яз, nm.genioglossus, починається від spina mentalis нижньої щелепи і розходячись nвіялоподібно прикріплюється до тіла під’язикової кістки і вплітається в товщу nязика. Скорочуючи цей м’яз зміщує нижню щелепу донизу і ззаду.

Мімічні м’язи

Мімічні м’язи обличчя розвиваються з nII зябрової дуги і іннервуються n.facialis. М’язи обличчя поділяються на три nгрупи: 1 – м’язи склепіння черепа, 2 – м’язи окружності очей, 3-м’язи nокружності рота .

М’язи склепіння черепа. Майже весь nзвід черепа покритий тонкою надчерепной м’язом. m.epicranius, яка має обширну nсухожильну частина у вигляді сухожильного шолома (надчерепного апоневрозу), ngalea aponeurotica (aponeurosis ericranialis) і м’язову частину, що складається nз трьох окремих м’язових частин:

– Лобне (переднє) черевце, venter nfrontalis, починається від шкіри брів;

– Потиличний (заднє) черевце, venter noccipitalis, починається від linea nuchae superior;

– Бічне черевце ділиться на три м’язи n- m.auricularis anterior, m.auricularis superior,

m.auricularis posterior.

Всі названі м’язи вплітаються в nапоневроз.

М’язи кола очей. М’яз гордіїв, nm.procerus, починається від кісткової спинки носа і апоневрозу m.nasalis і nзакінчується в шкірі області glabella, з’єднуючись з лобової мишку ¬ цею. nОпускає шкіру донизу і викликає утворення поперечних складок в області nперенісся.

Круговий м’яз ока, m.orbicularis noculi, оточує очну щілину. Складається з наступних частин pars orbitalis – nрозташовується на кістковому краї очниці і при скороченні викликає зажмурення очей; npars palpebralis – розташовується на повіках, при скороченні стуляє повіки; npars lacrimalis – починається від слізного гребеня слізної кістки і від стінки nслізного мішка, при миготінні ця частина розтягує слізної мішок і всмоктує nсльози в нього і в слізні шляхи; m.corrugator supercilii (сморщіватель брів) – nзближує брови і викликає утворення вертикальних складок в міжбровних проміжку.

М’язи кола рота. М’яз, що піднімає nверхню губу, m.levator labii superioris, починається однією голівкою від nподглазничного краю верхньощелепної кістки і закінчується переважно в шкірі nносогубной складки, інший головкою – від виличної кістки (m.zugomaticus minor) nі третій – відходить від медіального кута верхньощелепної кістки і називається nм’язом піднімає верхню губу і крило носа (m.levator labii superioris alaque nnasi). М’яз піднімає верхню губу, поглиблює носогубні складки, тягне крило носа nдогори, розширює ніздрі.

Велика вилична м’яз, m.zugomaticus nmajor йде косо від виличної дуги до верхньої губи в області кута рота. При nскороченні відтягує кут рота догори й латерально.

М’яз сміху, m.risorius, проходить в nщоці поверхнево в поперечному напрямку від капсули привушної залози і йде до nкута рота. Відтягує кут рота при сміху. Якщо ця м’яз прикріплюється до шкіри nщоки, то при її скорочення утворюється ямочка на щоці.

М’яз, що опускає кут рота, nm.depressor anguli oris, починається вона латеральніше подбородочного nпіднесення на нижньому краї нижньої щелепи і підходить до шкіри кута рота і nверхньої губи. Відтягує при скороченні кут рота донизу.

М’яз, що піднімає кут рота, m.levator nanguli oris, бере початок в fossa caninae (розташовується під m.levator labii nsuperioris і m.zugomaticus major) прикріплюється до кута рота. При скороченні nтягне кут рота догори.

М’яз, що опускає нижню губу, nm.depressor labii inferioris, починається нижче foramen mentale нижньої щелепи nі прикріплюється до шкіри всією нижньої губи. При скороченні відтягає нижню nгубу вниз і кілька латерально.

Підборідковий м’яз, m.mentalis, nпочинається від juga alveolaria різців нижньої щелепи і прикріплюється до шкіри nпідборіддя. Піднімає догори шкіру підборіддя і нижню губу, остання злегка nвивертається назовні. При цьому на підборідді утворюються ямки, а іноді одна nвелика ямка.

Щічний м’яз, m.buccinator, nзнаходиться в глибині щоки і утворює бічну стінку ротової порожнини. nПочинається від альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелепи, щічного nгребеня і крилонижньощелепного шва, а прикріплюється до шкірі та слизовій nоболонці кута рота, де вона переходить в кругову м’яз рота. Крізь м’яз nпроходить протока привушної залози. Зовнішня поверхня м’язи покрита fascia nbuccopharyngea, поверх якої залягає жирова грудка щоки. При скороченні відтягає nкути рота в сторони, притискає щоки до зубів (оберігає слизову оболонку nпорожнини рота від прикушування при жуванні).

Круговий м’яз рота, m.orbicularis noris, залягає в товщі губ, оточуючи отвір рота. У м’яз з усіх боків вплітаються nінші м’язові волокна. При скороченні м’яз змикає губи (закриває отвір рота).

М’язи кола носа. Власне носова м’яз, nm.nasalis, розвинена слабо, стискає хрящової відділ носа. Її частина, pars nalaris, опускає крило носа, a m.depressor septi (nasi) опускає хрящову частину nносової перегородки.

М’язи шиї

Підшкірний м’яз шиї, m.platysma , nлежить під шкірою на фасції у вигляді тонкої і широкої пластинки на передньо nповерхні шиї. Починається на рівні II ребра від грудної і дельтоподібного nфасцій і прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи, до fascia parotidea і nfascia masseterica і часто проходить в м’язи рота. Иннервується лицевим нервом.

Грудино-ключично-соскоподібного м’яз, nm.sternocleidomastoideus, розташований під підшкірним м’язом і відділяється від nнеї фасцією. Починається вона від рукоятки грудини і від грудинного кінця nключиці та прикріплюється до соскоподібного відростка скроневої кістки і до nlinea nuchae superior потиличної кістки. Иннервується додатковим нервом.

До м’язів, які лежать вище nпід’язикової кістки належать:

– Щелепно-під’язиковий м’яз ;

– Двочеревцевий м’яз ;

– Підборіддя-під’язикова м’яз ;

– Шилопід’язиковий м’яз, nm.stylohyoideus, починається від шиловидного відростка скроневої кістки і nприкріплюється до тіла під’язикової кістки.

До м’язів, які лежать нижче nпід’язикової кістки належать:

– Грудиннопід’язиковий м’яз, nm.sternohyoideus (починається від рукоятки грудини, грудиноключичного nзчленування і грудинного кінця ключиці і прикріплюється до нижньому краю nпід’язикової кістки);

– Грудиноиітовидний м’яз, nm.sternothyroideus (тягнеться від задньої поверхні

рукоятки грудини і хряща I ребра до nбічної поверхні щитовидного хряща);

– Щитопід’язичний м’яз, nm.thyrohyoideus (від щитовидного хряща йде до великого рогу під’язикової nкістки);

– Лопатково-під’язиковий м’яз, nm.omohyoideus, представлена двома черевцями, з’єднаними nсухожиллям (нижнє починається від incisura scapule і через сухожилля переходить nу верхнє черевце, яке прикріплюється до тіла під’язикової кістки).

До глибоких м’язів шиї відносяться nм’язи: (m.scalenus anterior, medius et posterior), а також довгий м’яз шиї n(m.longus colli), довгий м’яз голови (m.lonaus capitis) і прямі м’язи голови n(mm.recti capitis anterior et lateralis).

Фасції голови і шиї

Надчерепний апоневроз, що покриває nсклепіння черепа, в бічних частинах значно стоншується, під яким знаходиться nскронева фасція, fascia temporalis, яка покриває однойменну м’яз. Починається nвона від linea temporalis, прямує до виличної дузі і біля останньої ділиться на nдві пластинки (поверхнева прикріплюється до зовнішньої поверхні дуги, а глибока n- до внутрішньої сторони дуги). Між пластинками простір заповнений жировою nтканиною. Скронева фасція обхоплює скроневий м’яз.

Жувальна фасція, fascia masseterica, nпокриває m.masseter і прикріплюється вгорі до виличної дуги, внизу – до краю nнижньої щелепи, а ззаду і спереду – до гілки нижньої щелепи. Навколо привушної nзалози розташована фасція привушної залози, fascia parotidea, яка утворює для nцієї слинної залози капсулу. Ця фасція дає багато відростків всередину залози, nякі у вигляді перегородок ділять її на окремі часточки. Fascia buccopharyngea n(щічноглоткова фасція) покриває щічний м’яз допереду переходячи в рихлу nклітковину, а вкінці поширюється на глотку. Зовні до фасції прилягає жирова nгрудка щоки. Скронева, щічноглоткова і привушна фасції міцно з’єднуються між nсобою.

На шиї розрізняють 5 фасціальних nлистків по В.Н. Шовкуненку:

– Поверхнева фасція шиї, fascia colli nsuperficialis, оточує підшкірну м’яз шиї;

– Поверхневий листок власної фасції nшиї, lamina superficialis fasciae colli

propriae, як комір обхоплює всю шию і nпокриває зовні всі м’язи,

розташовані вище і нижче під’язикової nкістки, охоплює

m.sternocleidomastoideus і nтрапецієподібний м’яз, створює капсулу піднижньощелепних слинних залоз. Вгорі nця фасція переходить в fascia parotidea et masseterica. Спереду, по середній nлінії ця фасція зростається з глибоким листком власної фасції шиї і утворюється nтак звана біла лінія.

– Глибокий листок власної фасції шиї, nlamina profunda fasciae colli propriae,

знаходиться нижче під’язикової кістки nі обхоплює з обох боків групу м’язів,

розташованих нижче під’язикової nкістки. По середній лінії глибокий і

поверхневий листки зростаються між nсобою, але внизу вони розходяться.

Анатомо-фізіологічні nособливості щелепно-лицьової ділянки

поверхневий листок йде на передню nповерхню грудини та ключиці, а глибокий – на їх задню поверхню. Між цими nлистками знаходиться щілиноподібні простір, spacium interaponeuroticum nsuprasternale, де розташовані пухка клітковина, поверхневі вени шиї, яремна nвенозна дуга;

– Внутрішня фасція шиї, fascia nendocervicalis, обхоплює подвійним листком

(Вісцеральним і парієтальним) nгортань, трахею, глотку, щитовидну залозу,

стравохід, великі судини. Простір між nцими листками називається spacium

previscerale, який переходить в nпереднє середостіння. У Паризькій

анатомічній номенклатурі ця фасція не nвиділяється;

– Предхребтова фасція. fascia nprevertebralis, покриває спереду глибокі м’язи

шиї (сходові та ін), йде від основи nчерепа по цих м’язах вниз в заднє

середостіння.

Між 4 і 5 фасціями, позаду глотки і стравоходу, nзнаходиться вузька щілина, spatium retropharingeale, яка заповнена рихлою nклітковиною і продовжується в заднє середостіння.

Згідно Паризької анатомічної nноменклатури, всі фасції шиї об’єднуються під назвою fascia cervicalis, яка nділиться на 3 пластинки:

– Поверхнева пластинка, lamina nsuperficialis, відповідає fascia colli superficialis (no B.H. Шовкуненка);

– Претрахеальна пластинка, lamina npretrachealis, відповідає поверхневому і

глибокому листком власної фасції шиї n(по В.Н. Шевкуненко);

– Предпозвоночной пластинка, lamina nprevertebralis, відповідає fascia prevertebralis

(По В.Н. Шевкуненко).

ПРОФІЛАКТИКА nГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Першочерговість nпроведення профілактичних заходів диктується насамперед тим, що відсоток важких nускладнень в щелепно-лицевої хірургії, які в ряді випадків можуть призвести до nлетальних наслідків, досить високий. У виникненні запальних захворювань обличчя nі шиї особливе значення мають вогнища одонтогенної і неодонтогенної інфекції. nТому попередження запальних процесів повинно бути спрямоване на ліквідацію цих nвогнищ при санації порожнини рота і носа.

Особливістю nодонтогенних вогнищ інфекції є те, що дефекти твердих тканин зуба, що є nвхідними воротами для мікроорганізмів, не заміщаються природнім шляхом. Це nобумовлює постійне додаткове інфікування тканин щелепно-лицьової області та nсприяють формуванню вогнищ хронічної інфекції. Між таким вогнищем і організмом nхворого встановлюється динамічна рівновага, яка може бути порушена при зміні nзагальної і місцевої резистентності організму, наявності супутніх захворювань, nпідвищенні вірулентності інфекційного початку або пошкодженні nсполучно-тканинної капсули, навколо інфекційного вогнища.

Одонтогенні nзапальні захворювання майже однаково часто спостерігаються як у хворих після nсанації порожнини рота, так і в осіб з несанованими зубами. Це ще раз nпідкреслює те, що консервативні методи лікування різних форм ускладненого nкарієсу-пульпітів, періодонтитів – не можна вважати досконалими. Незважаючи на nзовнішню благополуччя, ліковані зуби, в певному відсотку випадків, продовжують nзалишатися джерелами хронічної інфекції протягом ряду років і є причиною nрозвитку одонтогенних запальних процесів. Ліквідація хронічних вогнищ запалення nпри терапевтичному лікуванні періодонтитів відбувається не відразу після nзавершення пломбування каналів, навіть в тому випадку, якщо лікування nвиявляється повноцінним. Вогнища хронічного одонтогенного запалення зникають nчерез 4-8 міс, через 1-2 роки, а у деяких хворих – у більш пізні терміни. Нерідко nпорушуються певні методи і терміни лікування захворювання зубів. У результаті nцього вогнища відкритого інфікування перетворюються на закриті, недреновані, nякі служать одним з основних джерел сенсибілізації хворого (А.П. Грохольський, n1994; Л.А. Хоменко та співавт., 1997; AM Політун та співавт., 1999 і ін).

Крім nсказаного, причинами зростання числа хворих з гнійно-запальними захворюваннями nє: пізнє звертання хворих за медичною допомогою, яка пов’язана з nнедостатньою санітарно-просвітницькою роботою лікарів; помилки в догоспітальний nперіод лікування, а нерідко і самолікування; усталений стереотип у призначенні nмедикаментозної терапії (пеніцилін, стрептоміцин, сульфадимезин, норсульфазол); nпізня діагностика захворювання і розвиток ускладнень, а отже, і неправильна nтактика лікування.

Для nпопередження гнійно-запальних ускладнень зазначених захворювань необхідно nприділити особливу увагу ролі санітарно-освітньої роботи з широкими верствами nнаселення. Періодичне нагадування населенню (виступ з лекціями, бесідами, nпублікації брошур) про причини і можливі ускладнення гострих запальних процесів nпідвищення ефективноситі звертань людей до лікаря-стоматолога, ЛОР-лікаря та nіншим фахівцям.

У nпрофілактиці розвитку ускладнення гострих гнійно-запальних процесів м’яких nтканин важливе місце відводиться своєчасному проведенню оперативного втручання nта адекватному дренуванню гнійного вогнища. Враховуючи роль етіологічного nчинника в виникненні гнійно-запальних захворювань, велике значення має розробка nі використання ефективних антибактеріальних препаратів і їх оптимальних nпоєднань.

Традиційні nметоди внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення антибіотиків не завжди nможуть забезпечити достатню концентрацію їх у запальному вогнищі, а nзастосування ударних доз антибіотиків чревате як лікарської інтоксикацією і nалергією, так і подавленням імунної системи організму. Тому на порядок денний nпостає питання створення постійнного і ефективного депо антибіотиків у nтканинах, що оточують гнійне вогнище, яке запобігає поширенню патогенних мікроорганізмів.

Розрізняють nтакі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – nгнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням nгрануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image004.jpg$

Флегмони біляглоткового простору.

Анатомічними nграницями біляглоткового простору являється: внутрішня стінка – nбокова стінка глотки; зовнішньо-передньою стінкою являється внутрішній криловидний м’яз, глотковий відростокбілявушної слинної nзалоги, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки nзближується і зростаються під гострим кутом з криловидно-щелеповим швом, задню nграницю утворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки. М”язи, що nвідходить від шиловидного відростка /ріолановий пучок/, покриті глоткиним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка nрозділяє біляглотковий клітковинний простір на передній і nзадній відділи.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image005.jpg$

Таким чином, вказаний апоневроз являється перепоною, перешкоджаючи проникненню гною із переднього відділу простору nв задній, де проходитьсудинно-нервовий пучок шиї.

В випадку прориву гнійника в задній відділ простору появляється пряма загроза розповсюдження його до низу по ходу клітковини навколо судин і нервіваж до переднього середостіння. Передній відділ біляглоткового простору має вільне з’єднання з декількома оточуючими клітковинними утвореннями: –скроневою ізащелеповою ямками, криловидно-щелеповим простором, верхнім відділом дна порожнини рзта і коренем язика по ходу шилоязичного і шилопідязичного м’язів: ложе білявушної залози своїм глотковим відростком через овальний отвір у внутрішньому листку її фасціального футляру також виходить безпосередньо впередній відділ біляглоткового простору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image006.jpg$

Велика кількість з’єднань парафарингеальної клітковини з оточуючими клітковинними просторами є причиною багаторазового включення його в зонугнійного процесу, первинні ж флегмони виникають тут рідко.

Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору nна самому початку не важкий, так nяк внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудатунезначна, запальна контрактура І-ІІ ступеня. По мірі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию важкість стану швидко наростає за рахунокпосилення болей, порушення ковтання. Важкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознакзатрудненого дихання.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image007.jpg$

1 – скупчення гною nв фасциальному просторі nm.sternocleidomastoidei;

2 – флегмона в ділянціі spatium npraeviscerale;

3 – флегмона в просторі позаду стравоходу;

4 – флегмона між задніми шийними nм’язами і хребтом;

5 – флегмона в ділянці m.trapecius;

6 – флегмона в ділянці судинно-нервового nпучка.

В топічній діагностиці флегмони має значення огляд бокової стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепового простору болі при локалізаціїменш інтенсивні і є виражене болюче вибухання бокової стінки глотки. Слизова оболонка гіперемійована, м’яке піднебіння змінено інфільтратам в здорову сторону.

Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору nв початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду відкриловидно–щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньоїповерхні медіального криловидного м’язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску.

При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу / нижня рівня зубногораду нижньої щелепи/, внутрішньоротове розкриття гнійника стаєнеефективним, тому зразу необхідно перейти nдо розрізу зі сторони підщепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розсічення шкіри, підшкірноїклітковини, поверхневої фасції, підшкірного м’язу і зовнішнього листка власної фасції шиї знаходять внутрішню поверхню медіального криловидного м’язу і по нійтупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицевої ділянки можна nназвати універсальним, так як зі сторонипідщлепового трикутника можна провести ревізію nкриловидно-щелепового, біляглоткового і підмасетеріального клітковинних просторів, верхнього і nнижнього відділів дна порожнини рота, кореня язика, підскроневої, а через неї nскроневої і кри-лопіднебінної ямок. Універсальність цього методу nполягає ще і в тому, що при поширенні гнійника після розкриття на інший nпростір, включаючи шию, розтин можна розширити у відповідному напрямку. При nрозлитих флегмонах розтинзавжли проводять нижче рівня гнійника

Після пальцевої ревізії гнійника і об’єднання всіх його nвідгалужень в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять nтрубку з марлевим тампоном, змоченим розчином ферментів. Тампон на слідуючий день видаляють, залишають І – 2 трубки.

Розкриття та дренування nфлегмон навкологлоткового простору. nРозкрити і дренувати nфлегмону навкологлоткового простору nможна лише зовнішнім nдоступом.

Для розкриття окологлоточних абсцесів і флегмон проводять пошарове розріз nзавдовжки 5-6 см навколо кута нижньої щелепи, відступивши на 1 – 1,5 см донизу і nназад від краю щелепи, як при розкритті nфлегмони крилощелепного простору. Розрізають підшкірну nм’яз і другу фасцію nшиї. Тупо розшаровують і оголюють кут нижньої nщелепи. Уздовж внутрішньої поверхні медіальної крилоподібні м’язи входять в навкологлоткове nпростір.

Розкриття та дренування nпаратонзиллярного абсцесу. Паратонзиллярний nабсцес може розвинутися в результаті фолікулярного тонзиліту. До операції товстою nголкою виконують пункцію гнійника nміж мигдалинком і nмовно-піднебінної дужкою, щоб точно визначити nмісце розташування вогнища.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image008.jpg$

Флегмона підскроневої ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image009.jpg$

Флегмона nпідскроневої ямки (phlegmone fossae infratempo-ralis) і флегмона nкрилопіднебінної ямки (phlegmone fossae pterygopalatinae). Запальні процеси в nобох ямках розвиваються в результаті переходу гнійного процесу з тканин в nобласті бугра верхньої щелепи, а частіше внаслідок поширення його з nкрилоподібні-щелепного або окологлоточного простору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image010.jpg$

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image011.jpg$

Підскронева nямка розташовується біля основи черепа і відмежовується від знаходиться вище і nназовні від неї скроневої ямки підскроневої гребінцем (crista infratemporalis). nВерхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхню великого крила nосновної кістки. Усередині підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою nкрилоподібного відростка основної кістки і латеральною стінкою глотки. nПередньою межею є бугор верхньої щелепи, зовнішньої – гілка нижньої щелепи. nДогори підскронева ямка повідомляється з скроневої ямкою, ззаду і зовні межує з nпозадічелюст-ної ямкою, донизу і назовні повідомляється з навкологлотковим nпростором.

Крилопіднебінної nямка, широко сполучена з підскроневої, розташовується до середини від nостанньої. Передньою межею крилопіднебінної ямки служить задня стінка верхньої nщелепи, задньою – великі крила основної кістки і передня поверхня nкрилоподібного відростка. Зверху крилопіднебінної ямка обмежена нижньою nповерхнею тіла основної кістки, донизу переходить в крилопіднебінної канал n(canalis pterygopalatine). Внутрішня стінка крилопіднебінної ямки утворюється nзовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки.

Крилопіднебінної nямка сполучається з порожниною очниці через нижню очноямкову щілину, а з nпорожниною черепа – через круглий отвір. По цих шляхах, а також по клітковині, nщо переходить у сусідні ділянки (при виникненні ж гнійного тромбофлебіту і по nвенозних анастомозів), поширюється в ряді випадків прогресуючий гнійний процес, nщо приводить до смерті хворого.

Тісний nанатомічна зв’язок підскроневої і крилопіднебінної ямки не дає можливості nдостатньо чітко розмежувати ураження тієї чи іншої з них. Це не завжди вдається nвстановити і при оперативному втручанні.

Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила клиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою nпластинкою криловидного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою nграницею є горб верхньої щелепи, зовнішньою – гілка нижньої щелепи.

Крилопіднебінна ямка, широко з’єднуючись з підскроневою, розташована досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка nверхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка nклиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в nкрилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверхнею вертикальної частини nпіднебінної кістки .

Біля nцих ділянок nє криловидні венозні сплетення, які nмають прямі сполучення з очницею, а nзначить і з nвнутрічереповими венозними синусами, то nстане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних nпроцесів з метою попередження загрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці nверхніх молярів. Клінічний nперебіг важкий, розповсюдження nгнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх nпроявів, але загальний nстан погіршується за nрахунок швидкого наростанняінтоксикації. Запальна контрактура щелеп nвиражена слабо, підіймається температура тіла nдо високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в nнижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. nЯкщо не провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес nпоширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища nпроводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх nмолярів. Зігнутим затискачем nпроходять за горб верхньоїщелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. nЯкщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки nвтягування в процес біляглоткового простору, то доцільно nвідразу провести розтин зі сторони nпідщелепової ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового nпростору.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image012.gif$

1 Флегмони жувально–щелепної щілини

2 Флегмони підфасціальної щілини скроневого nклітковинного простору

3 Флегмона криловидно–щелепної щілини

4 Флегмона міжкриловидної щілини

5 Флегмона глибокої щілини скроневого nклітковинного простору

6 Флегмона підскроневої ямки

7 Флегмона латеральної щілини під’язикового nклітковинного простору

8 Приглоткова флегмона

9 Підщелепна флегмона.

Абсцес, флегмона nкрилоподібні-щелепного простору (spatium pterygomandibulare)

Топографічна анатомія

Межі. Крилоподібно-щелепного nпростору розташоване між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи і nкрилоподібними м’язами .

Воно nмає наступні межі: верхня – латеральна крилоподібні м’яз (m. pterygoideus nlateralis) і межкриловідная фасція, нижня – верхня лінія прикріплення сухожилля nвнутрішньої крилоподібні м’язи до гілки нижньої щелепи (m. pterygoideus nmedialis), зовнішня – внутрішня поверхня гілки нижньої щелепи (ramus mandibulae n), внутрішня – задня і зовнішня поверхня медіальної крилоподібні м’язи, передня n- щечно-глотковий шов (raphe buccopharyngea). За напрямком догори nкрилоподібні-щелепного простору безпосередньо з’єднується з межкриловідним nпроміжком (між зовнішньою і внутрішньою крило-видними м’язами), а потім nпродовжується в скронево-крилоподібні проміжок, що знаходиться між зовнішньою nповерхнею латеральної крилоподібні м’язи і кінцевим відділом скроневої м’язи n(біля місця прикріплення її до вінцевої відростку нижньої щелепи). Уздовж nвнутрішньої поверхні скроневої м’язи скронево-крилоподібні проміжок nповідомляється з глибоким (пахвових) простором скроневої області, з nпідскроневої клетчаточним простором. У напрямку кпереди клітковина nкрилоподібні-щелепного простору стикається з жировим грудкою щоки (corpus nadiposum buccae), відділяючись від останнього порівняно тонкої фасциальної nплатівкою. Таким чином, крилоподібні-щелепного простору не має замкнутих nкордонів в задневерхней і передньому відділах. Через скронево-крилоподібні і nмежкриловідний проміжки проходять верхньощелепна артерія (a. maxillaris), і її nгілки (зокрема, нижня альвеолярна артерія – a. Alveolaris inferior, яка nпроходить в нижню щелепу через canalis mandibulae), гілки нижньощелепного нерва n(n. alveolaris inferior і n. lingualis) і численні вени, з яких формується nкрилоподібні венозне сплетіння (plexus pterygoideus).

Основні nджерела і шляхи проникнення інфекції

Вогнища nодонтогенний інфекції в області нижніх третіх молярів, зокрема, при утрудненому nпрорізуванні цих зубів, ускладненому розвитку перикоронарита, а також nінфікування під час виконання провідникової мандибулярної, торусальної nанестезії (по М.М. Вейсбрему).

Характерні nмісцеві ознаки абсцесів і флегмон крилоподібні-щелепного простору

Скарги nна біль у горлі, що підсилюється при відкриванні рота, жуванні, ковтанні; nобмеження відкривання рота.

Об’єктивно. nОбличчя симетричне, шкіряні покрови звичайного пофарбування. Відкривання рота nрізко обмежене через запальної контрактури внутрішньої крилоподібні м’язи, може nспостерігатися зменшення амплітуди бічного переміщення нижньої щелепи в n«здорову» бік. Слизова оболонка в області крилоподібно-щелепної складки (plica npterygomandibularis) набрякла, гіперемована. Пальпація цієї зони викликає біль.

Шляхи nподальшого розповсюдження інфекції

Навкологлоткове, nпозадущелепового простору, щічної, піднижньощелепної області, підскроневої і nскроневої ямки .

Методика nоперації розтину абсцесу крилоподібно-щелепного простору внутрішньоротовим nдоступом

При nабсцесі крилоподібно-щелепного простору, нерідко виникає після провідникової nанестезії нижньої луночкового нерва внаслідок нагноєння гематоми, розтин nгнійно-запального вогнища зазвичай здійснюють внутрішньоротовим доступом.

1. nЗнеболювання – місцева інфільтраційна анестезія в області крилоподібні-щелепної nскладки в поєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, В.М.Уварову на nтлі премедикації.

2. nРозріз слизової оболонки вздовж зовнішнього краю крилоподібні-щелепної складки nдовжиною близько 2,5-3 см (рис. 68, А).

3. nРозведення країв рани з розшаруванням підслизового шару клітковини і nмежкриловідной фасції за допомогою кровоспинний затиску (рис. 68, Б, В).

4. nРозтин гнійного вогнища шляхом розшарування клітковини крилоподібні-щелепного nпростору уздовж внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи за допомогою nкровоспинний затиску.

5. nВведення через операційну рану стрічкового дренажу з Рукавичкової гуми або nполіетиленової плівки в криловідночелюстное простір (мал. 68, Г). Для nпопередження зсуву дренажу вглиб операційної рани його можна фіксувати швом до nкраю рани.

Методика nоперації розтину флегмони крилоподібні-щелепного простору зовнішнім nподнижнечелюстной доступом

1. nЗнеболювання – наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева nінфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової анестезією по nБерше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневському на тлі премедикації.

2. nРозріз шкіри та підшкірної клітковини, окаймляющий кут нижньої щелепи, nвідступивши на 1,5-2 см донизу і ззаду від краю щелепи з метою попередження nпошкодження крайової гілки лицьового нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, nА, Б).

3. nВідшарування верхнього краю рани від підшкірної м’язи (m. platysma) і покриває nїї поверхневій фасції шиї (fascia colli superficialis) за допомогою Куперівських nножиць, марлевого тампона до появи в рані кута нижньої щелепи (мал. 69, В). При nцьому разом з підшкірно-жирової клітковиною зміщується вгору і крайова гілку nлицьового нерва.

4. nПеретин скальпелем підшкірного м’яза шиї (m. platysma) в місці прикріплення nйого до кута щелепи і частини сухожилля внутрішньої крилоподібного м’язу (m. npterygoideus medialis) в місці його прикріплення до нижньої щелепи (мал. 69, nГ). Гемостаз.

5. nВідшарування распатором сухожилля внутрішньої крилоподібного м’яза (m. pterygoideus nmedialis) від внутрішньої поверхні нижньої щелепи (мал. 69, Д, Е).

6. nРозтин гнійного вогнища розшаруванням клітковини крилоподібно-щелепного nпростору за допомогою кровоспинний затиску (рис. 69, Ж, З). Остаточний nгемостаз.

7. nВведення через операційну рану в крилоподібно-щелепного простору стрічкового nабо трубчастого дренажу (мал. 69, І, К).

8. nНакладення асептичної ватно-марлевої пов’язки з гіпертонічним розчином, nантисептиками, а при використанні трубчастого дренажу – підключення апаратури n(системи), що забезпечує можливість nпроведення діалізу і вакуумного дренування рани без зняття пов’язки.

Анатомічними границями криловидно-щелепового простору nявляється: ззовні -гілка нижньої щелепи, зсередини – медіальний криловидний nм’яз, зверху – латеральний криловидний м” яз, покритий міжкриловидною nфасцією, спереду- криловидно-щелеповий шов, до якого прикріплюється щічний nм’яз,-ззаду клітковина криловидно-щелепового простору переходить в клітковину nзащелепної ямки, де розміщена білявушна слюнна залоза.

Крім nзащелепної ямки, є сполучення з навкологлотковим простором, скроневою і nкрилопіднебінною ямками, жировим комком щоки, а через півмісяцеву вирізку-з nпіджувальним простором.

Криловидно-щелеповий простір – це вузька щїлина, де може утворюватись nзначний тиск nексудату, тому поширення nгною на су

динні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіальногокриловидного м“язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскількиглибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику флегмониі остеомієліту нижньої щелепи.

В перші дні захворювання відсутні будьякі nоб’єктивні зовнішні зміни nлиця, так як між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка nнижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає больова точка, розміщена nна внутрішній поверхні nкута нижньоі щелепи в ділянці nприкріплення сухожилля медіального криловидного м’язу до кістки. При розвинутому процесі в цьому місці можна знайти nприпухлість.

Другим патогноматичним симптомом являється пастозність, а nдеколи припухлість і гіперемія в ділянці криловидно-щелепової складки.

Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору nпроводять зі сторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут nнижньої щелепи, відступаючи до краю кістки на 2 nсм. Скальпелем nвідсікають частину сухожилля медіального криловидного м’язу, кровозупинним затискачем nтупо розводять краї входу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м’язів під nтиском, в порожнину вводять гумову трубку – дренаж.

Розкриття nта дренування флегмон підскроневої і крилопіднебінної ямок.

Флегмону nкрилопіднебінної та підскроневої ямок можна розкрити внутрішньоротовим і nпозаротові способами.

Внутрішньоротовий nдоступ. Розріз слизової довжиною 2 см проводять по перехідній складці заднього nвідділу зводу передодня рота. Після розрізу слизової оболонки і окістя зігнутим nкровоспинну зажимом проходять за бугор верхньої щелепи, прямуючи назад, догори nі вглиб до підскроневої ямці, і розкривають гнійник.

Позаротові nдоступ. Шкіру розрізають по передньому краю скроневої м’язи. При цьому, nрозрізаючи шкіру, підшкірну жирову клітковину, скроневу фасцію, розсовують nволокна скроневого м’яза, проникаючи до луски скроневої кістки і, огинаючи nпідскроневої гребінь, зігнутим затискачем входять в підскроневої ямку.

Розкриття nта дренування флегмон крилощелепного простору.

Використовують nвнутрішньоротовий і позаротові способи розкриття і дренування абсцесів і nфлегмони крилощелепного простору.

Внутрішньоротовий nдоступ. Розріз слизової довжиною 2 см проводять уздовж крилочелюстной складки. nРозшаровують тканини, уздовж внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи nпроникають в крилощелепний простір до центру запального вогнища.

Позаротові nдоступ. Навколо кута нижньої щелепи проводять розріз довжиною 6 – 7 см, відступивши nблизько 2 см від її краю в місці прикріплення медіальної крилоподібного м’яза. nПошарово розрізають підшкірну жирову клітковину, першу фасцію з підшкірної nм’язом і другу фасцію шиї і виходять на внутрішню поверхню нижньої щелепи, де nвідрізають сухожилля згаданої м’язи і, відшарувати його распатором, проникають nв крилощелепний простір. Після видалення гною простір дренують.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

Біля nцих ділянок nє криловидні венозні сплетення, які nмають прямі сполучення з очницею, а nзначить і з внутрічереповими nвенозними синусами, то стане nясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних nпроцесів з метою попередження загрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці nверхніх молярів. Клінічний nперебіг важкий, розповсюдження nгнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх nпроявів, але загальний nстан погіршується за рахунок nшвидкого наростанняінтоксикації. Запальна контрактура щелеп nвиражена слабо, підіймається температура тіла nдо високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в nнижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. nЯкщо не провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес nпоширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Схема розвитку та клініка nабсцесу підскроневої ділянки.

Розкриття гнійного вогнища nпроводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх nмолярів. Зігнутим затискачем nпроходять за горб верхньоїщелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. nЯкщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися nознаки втягування в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони підщелепової ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового nпростору.

динні клітковинні nпростори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня nв результаті втягування в запальний процес медіального криловидного м“язу і інтенсивна постійна біль як nнаслідок стиснення ексудатом nі інфільтратом нижньолуночкового nнерва, Зміни в нерві можуть бути наскільки глибокі, що деколи nнаступають явища парестезії в відповідній половині nгуби і підборіддя n/симптом Венсана/, що nзатруднює диференціальну nдіагностику флегмони nі остеомієліту нижньої щелепи.

Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору проводять nзі сторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут нижньої щелепи, nвідступаючи до краю кістки на 2 nсм. Скальпелем nвідсікають частину сухожилля медіального криловидного м’язу, кровозупинним затискачем nтупо розводять краї входу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м’язів під nтиском, в порожнину вводять nгумову трубку – дренаж.

ФІЗІОТЕРАПІЯ

Фізичні nфактори знайшли широке застосування при лікуванні запальних захворювань nодонтогенної і неодонтогенної етіології. Фізіотерапевтичний вплив створює nподразнюючу дію на рецептори нервової системи, які закладені в тканинах. nПодразнення нервових рецепторів передається в центральну нервову систему, nвикликаючи активність функціонального стану її різних відділів, що відбивається nна перебігу фізіологічних і патологічних процесів.

На nранніх стадіях запального процесу фізіотерапія сприяє вирішенню захворювання, а nпри вираженому запаленні – його швидкому обмеженню від оточуючих здорових nтканин. Фізичні фактори дозволяють стимулювати місцеві імунобіологічні реакції nтканин, знижують явища загальної та місцевої сенсибілізації, змінюють nнейрогуморальні процеси в області патологічного вогнища, посилюють локальна дія nлікарських речовин. Кожне місцеве фізіотерапевтичний вплив одночасно є і nзагальним так як реакція, яка виникає на обмеженій ділянці тіла, завжди nвідбивається на стані загальної неспецифічної резистентності організму.

Вибір nфізіотерапевтичного методу лікування залежить від стадії розвитку і особливостей nклінічного перебігу запального процесу, а також від стану загальної nреактивності організму і наявності супутніх захворювань.

Сприятлива nдія на ранній стадії запального процесу надає місцеве застосування тепла n(зігрівальні компреси, сухе тепло), яке посилює активну гіперемію і реакцію nтканин, підвищує приплив до вогнища запалення разом з кров’ю фагоцитів і nзахисних гуморальних засобів. Проте надмірний перегрів чинить негативний вплив nна функцію фагоцитів і викликає розвиток в тканинах лімфостазу, набряку.

Відомо, nщо сухе і вологе тепло сприяє гіперемії та, особливо, лімфообігу. Відзначено, nщо лімфообіг посилюється лише до певної температури тканин: сухе тепло до 46 ° nС. вологе – до 42 ° С. При підвищенні температури вище названих величин (сухого nтепла вище 46 ° С, а вологого – вище 42 ° С) спостерігається уповільнення і nзупинка лімфообігу, що клінічно проявляється нагноєнням.

М.Б. nФабрикант (1935) довів, що гіперемія від припарок настає через 1,5-2 години, а nвід зігріваючого компресу – через 4-5 годин і утримується більше 24 годин. nТканини прогріваються на глибину від 1,8 до 3 см і в ній піднімається nтемпература на 1,6-4,5 ° С. Тому стає зрозумілим, що “гарячі nприпарки” і часті зміни зігріваючих компресів приносять шкоду. За даними nН.А. Груздева (1976) при застосуванні теплових процедур у 68 хворих запальними nзахворюваннями щелепно-лицьової області в 84% випадків спостерігалося nпогіршення (нагноєння). П.Ф. Евстіфеев (1959) вказує на негативний ефект при nкористуванні у хворих запальними захворюваннями грілок, зігріваючих компресів.

Компрес nнакладається на неушкоджену шкіру. На рану накладати компрес не можна, тому nзволожена шкіра легко мацеруєтся і інфікується. Поряд з напівспіртовими nкомпресами застосовуються пов’язки по Дубровін з 2% жовтої ртутної маззю (А.І. nЕвдо ¬ Кімів, 1950), з маззю Вишневського (М.П. Жаков, 1969) та ін Мазь nВишневського (у вигляді ком ¬ пресів) підвищує місцеву температуру на 4-5 ° С, nтаким чином викликаючи великий ризик на ¬ гноїння запального вогнища.

Слід nпам’ятати, що при бурхливому розвитку запалення додаткове посилення гиперемії і nексудації за допомогою теплових процедур може призвести до збільшення nдеструктивних змін у тканинах. Якщо сталося скупчення гною, то теплові nпроцедури надають двояке дію: з одного боку, підсилюють протеолітичні процеси і nприскорюють прорив і випорожнення гнійника, а з іншого боку, при зростаючому nскупченні гнійного екссудату і підвищенні тиску всередині патологічного nвогнища, відбувається поширення запального процесу на інші клітковинні nпростори.

Зниження nгостроти запальних явищ сприяє застосування холоду. Його користування nвикликає звуження судин, зменшує ексудацію і гостроту запалення. При nповерхневому розташуванні вогнища холодовий вплив (міхур з льодом або холодною nводою) призначається на короткий час (10-15 хв) з перервами протягом 2 год. nТривале використання холоду недоцільно через виникнення порушення живлення nтканин, гіпоксії і венозного застою, значно погіршують перебіг запального nпроцесу. Для лікування серозних лімфаденітів гіпотермію використовувала І.Л. nЧехова (1994).

У nсерозної стадії одонтогенних запальних захворювань щелеп і м’яких тканин з nметою зменшення гостроти запальних проявів та болю застосовують електричне поле nультрависокої частоти (ЕП УВЧ). У цей період призначають атермічні дози ЕП УВЧ, nдля чого використовують мінімальну потужність апарату, мінімальний розмір nконденсорних пластин і максимальне видалення від запального вогнища. При nпризначенні термічної дози ЕП УВЧ (максимальна потужність апарату і розмір nконденсорних пластин, максимально наближенні до патологічного вогнища) може nвиникнути загострення процесу, що використовується з провокаційною метою при nтривалому його перебігу. Термічні дози спосіб необхідний для розсмоктування nзапальних інфільтратів. При цьому відзначається виражене розширіючу дію, в nоснові якого лежить глибоке прогрівання тканин. Дані обставини змушує nвідмовитися від застосування термічної дози УВЧ при можливості кровотечі з nрани. Оліготермічне дозування ЕП УВЧ сприяє поліпшенню репаративних процесів в nобласті патологічного вогнища, стимулює функцію парасимпатичної системи і nпригнічує симпатичний вплив, що сприятливо позначається на перебігу запального nзахворювання. Атермічні і оліготермічні дози ЕП УВЧ застосовуються для nприскорення відторгнення некротичні зміни тканин і переходу гнійної рани в nрегенеративну фазу. Цей вид лікування можна проводити, не знімаючи з рани nпов’язки. Після того як стінки та дно ранової поверхні виконуються nгрануляційною тканиною, вплив ЕП УВЧ повинно бути припинено, так як подальше nйого застосування може призвести до швидкої дегідратації і ущільненню тканин, nщо гальмує регенерацію і сприяє утворенню щільного рубця.

Для nпопередження поширення інфекції і розсмоктування запального інфільтрату nрекомендую призначати ультрафіолетове випромінювання (УФО) в ерітемній nдозі, може бути застосоване одразу після впливу ЕП УВЧ. Ультрафіолетові nпромені викликають так званий фотоелектричний ефект, при якому за рахунок nенергії поглинених фотонів з атомів вивільняються електрони, що є носіями nенергії у вигляді електромагнітного поля і надають стимулюючу дію на біологічні nпроцеси у вогнищі запалення. УФО стимулює деякі реакції імунітету і володіє nбактерицидною дією. УФ-промені надають сприятливу дію на регенеративну фазу nранового процесу, особливо при млявому перебігу загоєння, блідих nмаложиттєздатних грануляції, затримці епітелізації. Рани з хорошими nдрібнозернистими грануляціями рожевого кольору опромінюють невеликими дозами nУФО (1-2 біодози) з інтервалом 3-4 суток. При млявих, пухких грануляціях з nрясним виділенням призначають великі дози УФО (3-4 біодози) з інтервалом 5-6 nдоби. Після початку епітелізації вплив УФ-променями стає зайвим і навіть nшкідливим. ‘На думку Н.А. Груздева (1978), найбільший ефект дає застосування nУФО на область рефлексогенні зони (надключичній область і надпліччя відповідної nсторони). При торпедному протікані процесу цей фактор сприяє посиленню nзапальної реакції.

Д.В. nДудко та В.В. Макарену (1982) рекомендують після розтину одонтогенних абсцесів nі флегмон призначати лікувальну гімнастику м’язів обличчя, яка надає загальне nтонізіючий вплив на організм, посилює місцевий кровообіг, сприяючи nрезорбтивному і гідратаційному процесам в області післяопераційної рани, nзапобігає розвитку деструктивно-атрофічних змін в навколосуглобових тканинах і nосвіта контрактури скронево-нижньощелепного суглоба. Автори рекомендують nхворому (в період гострого воспалення) кілька разів максимально відкривати рот, nвиконувати бічні і кругові рухи в суглобі, а для поліпшення відтоку ексудату – nперіодично лежати на боці розрізу.

Для nкращого проникнення лікарських речовин в глибоко розташовані тканини існують nелектрофорез з лікарськими препаратами. Для електрофорезу в гострій стадії nзапального процесу застосовуються антибіотики (препарати пеніцилінового ряду та nін), знеболюючі (новокаїн, тримекаин, лідокаїн) та розсмоктуючі засоби (йодид nкалію, лидаза, ронідаза та ін), протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, nхімопсін і ін), антикоагулянти (гепарин), вітаміни, а також інші лікарські nзасоби.

З nметою підвищення ефекту електрофорез раніше зазначених препаратів можна nпоєднувати з ультразвуком або використовувати фонофорез.

Ультразвук nявляє собою високочастотні коливання частинок твердої і газоподібного nсередовища з частотою коливань вище 20 кГц, тобто вище за поріг чутності. nУльтразвук чинить болезаспокійливу, спазмолітичну, фібринолітичну, nгіпосенсибілізуючу і нейротрофічну дію. Ультразвукову терапію проводять за nдопомогою вітчизняних препаратів УТП-1 і УТП-3. В.М. Модилевскій (1985) nрекомендує при лікуванні гострого одонтому-генного періоститу використовувати nмалі дози ультразвуку (0,2 Вт/см2) з подальшим їх підвищення до середніх доз n(не більше 0,6 Вт/см2). Курс лікування складається з 2-5 сеансів тривалістю 6-8 nхв. Автор рекомендує починати лікування з інтенсивністю 0,2 Вт/см2 і через 2-4 nхв збільшувати дозу до 0,4 Вт / см. При відсутності больових відчуттів в nобласті впливу з другого сеансу дозу збільшують до 0,6 Вт/см2, впливають на nпротязі 10 хв. Аналогічні дози ультразвуку ми застосовували при гострих nодонтогенних лімфаденітах. Вже через 1-2 сеансу ультразвуку значно зменшилася nприпухлість, стихала біль, знижувалася місцева і загальна температура тіла, що nсприяло скороченню термінів лікування даної групи.

Введення nлікарських речовин за допомогою ультразвукових коливань отримало назву nфонофорезу. Однак цей метод ще не має достатньо широкого застосування. Нами nотримано позитивний ефект при використанні фонофорезу гідрокортизону на область nзапального інфільтрату при лімфаденіті. Гарні результати спостерігалися при користуванні nфонофорезу гідрокортизону і лідази на область післяопераційних рубців. Впливали nна патологічний осередок один раз на добу, щоденно.

Нами nвивчено вплив на перебіг гнійного раневого процесу лазерного впливу малої nпотужності. Про клінічних змінах судили по цитологічної карті ран. Для nпроведення лазерної терапії в клініці використовують гелій-неоновий лазер малої nпотужності ЛГ-75-1. Виявлено, що застосування лазерного випромінювання доцільно nтільки в регенеративній фазі ранового процесу, так як використання його у фазі nгнійно-некротичних змін може загострити запальний процес (викликає зміни nпроникності судин). Цитологічна картина ран при лазерному впливі значно nвідрізнялася від такої при лікуванні загальноприйнятими методами (контрольна nгрупа). Під впливом малої потужності лазерного випромінювання вже до третього nдня опромінення еритроцити зустрічалися в мазках-відпечатку зрідка, в nконтрольній групі вони виявлялися до 5-6-го дня. Нейтрофільні лейкоцит nзмінювали свою структуру (зникали дегенеративні форми), з’являлися nжиттєздатності нейтрофільні лейкоцити. Якщо при лікуванні загальноприйнятими nметодами у відбитках до 5-б-го дня виявляються лише поодинокі макрофаги і nгістіоцити, а про-і фібробласти зустрічаються лише до 7-8-го дня перебігу nранового процесу, то під впливом лазерного опромінення цитологічна картина nзмінювалася і була наступною: на 2-е-3-й добі опромінення кількість макрофагів nв препараті наростало до 3-5, а до 5-6-го дня їх число зменшувалося до 1-2 (що nсвідчить про завершення очищення рани); гістіоцити виявлялися вже в перші дні і nв подальшому їх число значно збільшується; на 4-5-е добу виявлено про-і nфібробласти. При опроміненні гелій-неоновим лазером хворих абсцесами і nфлегмонами щелепно-лицевої ділянки та шиї, запальний інфільтрат зменшувався nшвидше, що дало можливість накласти шви вже на “5-6-у добу. Лазерна nтерапія виявляється ефективної і при лікуванні гострих неспецифічних nлімфаденітів, так як вона володіє чітко вираженою протизапальною і знеболюючою nдією. антимікробних дією лазерне випромінювання не володіє. (А.А. Тимофєєв, n1986-1989).

В nостанні роки експериментально і клінічно доведено, що протизапальна дія nлазерного випромінювання та постійного магнітного поля проявляється більш nефективно при одночасному (поєднанням) впливі на патологічний осередок, ніж при nроздільному або послідовному застосуванні зазначених фізичних факторів (А.К. nПолонський та співавт. , 1984). Методика магнітолазерної терапії полягає в nнаступному: на патологічний осередок накладають кільцеподібні ферритові магніти nі одночасно проводять опромінення лазерним випромінюванням малої потужності. nПозитивний ефект отриманий при лікуванні переломів нижньої щелепи і nпрофілактики розвитку посттравматичного остеомієліту. Однак дана методика ще не nзнайшла широкого застосування в клініках щелепно-лицевої хірургії.

Широке nвикористання знаходить застосування постійного і змінного магнітного поля, яке nмає протизапальну, знеболюючу та регенеративну дію, знижує гіпоксію тканин nчерез посилення тканинного дихання (Н.А. Довбиш, 1995,1997 рр..). Клінічні nспостереження В.А. Єпішева і Д.К. Назарова (1984) показали, що ефект від nвикористання змінного магнітного поля більш виражений. Магнітотерапія в nкомплексі зі звичайною протизапальною терапією скорочує терміни перебування хворих nу стаціонарі та сприяє більш швидкому відновленню їх працездатності, запобігає nперехід гострого одонтогенного гаймориту в хронічний (Р.І. Михайлівський nі співавт., 1982).

Слід nпам’ятати, що магнітотерапія надає гіпотензивну і гіперкоагулюючу дію, тому її nне можна призначати хворим зі зниженим тиском і порушенням системи згортання nкрові, а також з серцево-судинною та ендокринною патологією. Зважаючи на nнедостатньо вивченого механізму дії магнітного поля його не назначати вагітним nі дітям.

Дециметрова nтерапія є порівняно новим ефективним (безпечним для хворого і обслуговуючого nперсоналу) методом лікування. Дециметрові хвилі надвисокої частоти (ДМВСВЧ) nнадають болезаспокійливу, спазмолітичну, протизапальну дію, посилюють nрегіонарний кровообіг, збільшують кровонаповнення судин, підвищують nфункціональну систему гіпоталамус – гіпофіз – кора наднирників, підсилюють обмін nречовин (Р.Т. Панченков, 198б). Даний вид впливу надає позитивний ефект при nлікуванні гострого одонтогенного гаймориту, гострого лімфаденіту, гнійних ран, nпереломів щелеп (А.А. Тимофєєв, 1986).

У nкомплексі лікувальних заходів застосовують гіпербаричної оксигенації (ГБО) у nхворих з запальними захворюваннями обличчя і шиї. ГБО призводить до швидкої nліквідації запальних змін, що виражається у прискоренні очищення рани і фази nрепаративного процесу. ГБО призначається при підозрі на наявність анаеробної nінфекції. ГБО в комплексному лікуванні хворих флегмонами щелепно-лицевої nділянки та шиї є ефективним методом фізіотерапевтичного впливу.

Імунотерапія. Гіпосенсибілізація

В останні роки нам все частіше nдоводиться зустрічатися з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки та nшиї у хворих з порушенням факторів специфічної і неспецифічної резистентності nорганізму (Л.М. Цепов, 1981; BC Дмитрієва та співавт., 1983; М.А. Губін.1984; nЯ.М. Біберман, 1985; AM Солнцев, А.А. Тимофєєв, 1986; А.А. Тимофєєв, 1995). У nзв’язку з цим доцільно включати в комплексне лікування такі препарати,які nпідвищують в організмі пасивний або активний імунітет. Слід зазначити, що nімуностимулятори поділяють на препарати, що підвищують пасивний і активний nімунітет. Засоби пасивної імунізації здатні підвищувати резистентність nорганізму в 1-ші ж години після ін’єкції препарату, але вона зберігається лише nнетривалий час (кілька днів), а потім поступово знижується. Пасивний імунітет nпідвищують імунні сироватки та інші препарати, що виготовляються з крові nімунізованих людей. Лікувальна дія препаратів грунтується на наявності в них nготових антитіл. Однак через швидке виділення або руйнування введених антитіл nлікувальну дію даних засобів вельми коротке, що вимагає їх повторного введення nчерез 2-4 дні. Пасивні імуностимулятори застосовують тільки при тяжкому nперебігу гострих запальних процесів, які розвиваються у ослаблених людей.

Гіперімунна антистафілококова плазма nє високоактивним засобом пасивного імунізації і застосовується в комплексному nлікуванні важких гнійно-запальних про ¬ цессов, викликаних стафілококом. nПрепарат має синергізмом з антибіотиками. Титр протистафілококкових nантитоксинів в плазмі повинен бути не менше 5 ME в 1 мл. Вводять її nвнутрішньовенно з розрахунку 4-6 мл на 1 кг маси тіла хворого 1 раз на добу з nінтервалом 1-2 доби. Курс лікування складається з 3-6 введень препарату в nзалежності від тяжкості перебігу процесу та терапевтичного ефекту. nАнтистафілококову плазму можна застосовувати у вигляді тампонів, турунд і nпов’язок, які накладаються на гнійні рани.

З антистафілококовий плазми отримують nантистафілококовий імуноглобулін, в якому сконцентровані (в 3-10 разів більше) nантитіла вихідної плазми. При цьому забезпечується концентрація в основному nімуноглобуліну G, який містить основну масу антитоксичних антитіл n(протистафілококкових). Препарати вводять дітям до 1 року по 1 мл щодоби або nчерез добу (на курс лікування 8-10 введень), а дітям старше одного року – по n2-4 мл. Дорослим вводять по 3-5 мл препарату щоденно або через день до nотримання клінічного ефекту.

Під впливом специфічної nантистафілококової імунотерапії настає дезінтоксикація, інактивується nстафілококовий токсин, який відіграє роль антигену. Це, в свою чергу, nпризводить до гіпосенсибілізації і відновленню імунологічної реактивності nорганізму хворого (Е.А. Федоровська, 1979).

До речовин, що викликають активний nімунітет (засоби активної імунізації), відносяться анатоксини, різні вакцини n(препарати з убитих бактерій-збудників) і ауто-вакцини. Імунітет після введення nвакцинних препаратів розвивається поступово, а для його посилення необхідні nповторні введення. Повністю активний імунітет утворюється тільки після nпроведення повного курсу вакцинації, але не відразу, а через кілька тижнів і nпродовжується довгостроково (А.Б. Черномордик, 1986). Засоби активної nімунізації вводяться при остеомієлітах, гнійних лімфаденітах, абсцесах, nфлегмонах і ін

Стафілококовий анатоксин n(адсорбований) вводиться підшкірно за схемою: 0,5-0,5-1,0 мл з інтервалом між nвведеннями 5-7 діб. Стафілококову лікувальну вакцину вводять підшкірно в nобласть плеча або нижнього кута лопатки. Курс лікування для дорослих і дітей nшкільного віку складається з щоденних ін’єкцій по схемі: n0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1 , 0 мл. Дітям до 7 років першу ін’єкцію nроблять в об’ємі 0,1 мл. При відсутності реакції в подальшому препарат вводять nза вказаною схемою.

Бактеріофаг являє собою фільтрат nфаголізата певних бактерій, мають здатністю специфічно лізіровать відповідні nвиди патогенних мікробів. Застосовують стафілококовий, стрептококовий, nпротейній, анаеробний бактеріофаги, коліфагів (розчинюючий кишкову паличку), nпіоціанеус бактеріофаг. Бактеріофаги ми застосовуємо, в основному, місцево, так nяк залишки розчинених бактерій і білки середовища при парентеральному введенні nможуть викликати небажані реакції. Бактеріофаги застосовують у кількості від 5 nдо 20 мл для зрошення ран або на тампонах, в залежності від розмірів гнійної nрани. Застосування стафілококового антифагін і бактеріофагів при лікуванні nодонтогенних гнійних лімфаденітів, абсцесів і флегмон значно прискорили nочищення рани.

При проведенні імунотерапії за nдопомогою аутовакцини можна використовувати інактивувати мікробну суспензію з nконцентрацією 1 млрд мікробних тіл в 1 мл, виділену у хворого. Препарат nвиготовляється в місцевій бактеріологічної лабораторії. Перша ін ‘єкція nаутовакцини проводиться внутрішньошкірно в дозі 0,2 мл (для з’ясування ступеня nмісцевої реакції). З кожною наступною ін’єкцією дозу збільшують на 0,2 мл. nПрепарат вводять підшкірно через 2-3 дні. Курс лікування складається з 15-20 nвведень аутовакцини.

Для підвищення неспецифічної nрезистентності організму застосовуються біостимулятори. В останні роки увагу nклініцистів привертає вітчизняний препарат тималін, який отриманий з вилочкової nзалози В.Г. Морозовим і В.Х. Хавінсон (1974). Тималін уводять щодня nвнутрішньом’язово по 10-20 мг в 2 мл 0,25% розчину новокаїну вранці і вечером nпротягом 5-12 діб.

Тактовно – імуностимулятор тваринного nпоходження. Призначають підшкірно по 1 мл в добу. Курс лікування – 5-14дней.

Тимоген – імуностимулюючий препарат nтваринного походження. Підсилює неспецифічну резистентність організму. Препарат nдорослим вводять по 50-100мкг на добу внутрішньом’язово. Курс лікування – 5-10 nднів.

Іммунал – імуностимулятор до складу nякого входить сік ехінацеї пурпурової. Дорослим призначають по 20 крапель 3 nрази на добу з невеликою кількістю рідини. Курс лікування -1-4 тижні.

Продігіозан – неспецифічний nстимулятор полісахаридної природи. Застосовується в дозі 2 мл (50 мкг) nвнутрішньом’язово 2 рази на тиждень.

Для підвищення неспецифічної nрезистентності організму найбільш часто використовують похідні піримідину n(метилурацил, пентоксил). Препарати сприяють виробленню специфічних антитіл, nпідвищують активність системи мононуклеарних фагоцитів і мають протизапальну nдію. Ми призначаємо метилурацил дорослим в дозі 0,5 г 3-4 рази на добу під час nабо після їди протягом 2 тижнів, а пентоксил – по 0,2-0,4 г 3-4 рази на добу nпісля їди. Пентоксил і метилурацил – прискорюють ріст і поділ клітин, виробіток nантитіл, прискорюють регенераторні здатність тканин, підвищують фагоцитарну nактивність макро-і мікрофаги. Ці препарати широко використовують у осіб nпохилого та старечого віку (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рибалов, 1976,1980 рр..).

Як біостимулятор можна застосовувати nнуклеінат натрію, який практично нетоксичний. Призначають його nвнутрішньом’язово по 5-10 мл 2-5% розчину або всередину по 0,1-0,2 г 3-4 рази nна добу. Курс лікування -10-15 доби. На нашу думку, нуклеінат натрію більш nефективний при призначенні його у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій і в nпоєднанні з лізоцимом (А.А. Тимофєєв, 1986, 1988).

В якості біостимулятора nвикористовують левамізол (декарис). Препарат підвищує фагоцитарну активність nлейкоцитів і макрофагів, викликає відновлення в крові утримуючи nТ-лімфоцити. Якщо їх вміст у крові близько до норми, то левамізол не чинить на nних ніякого впливу. На вміст імуноглобулінів (В-лімфоцитів) декарис не впливає n(В.П. Зуєв, 1983; Т.Г. Робустова і співавт., 1984). Препарат вводять внутрішньо nпо 150 мг. При його застосуванні, особливо повторному, можуть спостерігатися nзміни смакових відчуттів, галюцинації та алергічні реакції (А.Б. Черномордик, n1986). Оптимальні дози левамізолу і методи його застосування, включаючи nінтервали між прийомами, до теперішнього часу остаточно не встановлені.

Біологічно активним препаратом є nлізоцим (фермент білкової природи), який вводиться у вигляді внутрішньом’язових nін’єкцій по 100-150 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів. Місцево препарат nзастосовується у вигляді 0,5% розчину. Надає бактеріолітичну дію. Володіє nздатністю руйнувати полісахариди мікробної оболонки. Препарат нетоксичний, не nподразнює тканин і застосовується при поганій переносимості інших nантибактеріальних препаратів. Результат наших досліджень свідчить про те, що nгострі гнійно-запальні захворювання м’яких тканин протікають на тлі тимчасового nіммунодефіциту – зниження вмісту лізоциму в крові, змішаній слині і слині, nотриманої при катетерізаціі великих слинних залоз. Тому призначення лізоциму nзастосовується як патогенетичне лікування. Підвищуючи місцевий неспецифічний nімунітет тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї, ми скорочуємо терміни лікування nхворих гнійними лімфаденітами, абсцеси і флегмони. Антимікробний ефект лізоциму nдозволив нам відмовитися від призначення антибіотиків у хворих з гострими nсерозними і гнійними лімфаденітом, а також одонтогенними абсцесами. При nфлегмонах ми рекомендуємо поєднувати застосування лізоцима і антибіотиків, які nволодіють синергізмом і збільшують ефективність проведеного лікування (А.А. nТимофєєв, 1988).

Великий вплив на стан імунологічної nрезистентності організму надає алергізація. Високий ступінь алергізації хворого nзнижує захисні реакції його організму, сприяє більш тяжкому перебігу nгнійно-запального процесу і рецидивів захворювання. До засобів неспецифічної nгіпосенсибілізуючої терапії слід віднести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 рази на nдобу), дипразин (по 0,025 г 2-3 рази на добу), діазолін (по 0,1 г 2-3 рази на nдобу), супрастин (по 0,025 г 3-4 рази на добу), тавегіл (по 0,01 г 2-3 рази на nдобу), фенкарол (по 25-50мг 3-4 рази на добу), піпольфен (по 25-50мг 3-4 рази nна добу), кларитин (по 10мг 1 раз на добу). Добре зарекомендували антигістамінні nпрепарати пролонгірованного дії. Лоратадин-КМП застосовується по 0,01 г 1 раз nна добу. Після його перорального застосування ефект настає через 30 хвилин і nтриває 24 години. Препарат не має седативної дії. Кетотифен-В має період nнапіввиведення 21 год. Приймают його по 0,001 г 2 рази на добу. Кетотифен має nседативний ефект. Встановлення взаємозв’язку виникнення та перебігу гострих nодонтогенних запальних захворювань м’яких тканин і щелеп з наявністю мікробної nсенсибілізації вказує на необхідність проведення також і специфічної мікробної nгіпосенсибілізації як патогенетичної ланки в комплексному лікуванні цих хворих n(А.А. Тимофєєв, 1981 , 1982; AM Солнцев, А.А. Тимофій-їв, 1984). Для nспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії застосовують стафілококовий антифагін n(вакцина стафілококова), який вводять за загальноприйнятою схемою. Користування nцього препарату корелює з клінічним поліпшенням стану хворого і супроводжується nнормалізацією тестів на мікробну сенсибілізацію. Включення специфічної

мікробної гіпосенсибілізації в nкомплексне хірургічне лікування хворих гнійно-запальними захворюваннями nдозволило значно підвищити ефективність проводеного лікування, знизити терміни nперебування хворих у стаціонарі.

Спостереження М.П. Жакова (1969) nпоказали, що поднижньощелепні флегмони, розкриті під провідниковою анестезією, nмали більш легкий післяопераційний перебіг (швидше проходить біль і зменшувався nнабряк м’яких тканин, швидше протікало загоєння післяопераційної рани). Автор nпри оперативних втручаннях з приводу розтину флегмони рекомендує інфільтрований nпідскроневої і крилопіднебінної ямки 10-20 мл 1-2% розчином новокаїну.

При запаленні м’яких тканин nнавколощелепової області дія новокаїну проявляється двояко: у стадії серозного nзапалення процес може бути зупинений, а при наявності нагноєня виникає швидке nвідмежування процесу. С.П. Протопопов (1964) довів, що стан нервів при nзапаленні аналогічно станом парабіозу. Ступінь останнього залежить від тяжкості nперебігу запалення і близькості нерва до запального вогнища. Автор встановив, nщо після новокаїнової блокади стан нерва поліпшується. Це можна розглядати як nатипову дію від слабкого подразнення новокаїном.

А.Г. Кац та співавтори (1976) nзапропонували спосіб лікування запальних захворювань м’яких тканин шляхом nобколювання патологічного вогнища (лімфаденіту) новокаїном або nновокаїн-фурациліновою сумішшю. Недоліком цього способу лікування є те, що при nйого використуванні одночасно блокуються симпатичні і парасимпатичні волокна, nякі виконують різні функції. Інфільтративні здавлення навколишніх тканин nпогіршує кровообіг в області запального вогнища, що також негативно nпозначається на вирішенні гострого запального процесу.

Нами розроблений і апробований в nклініці спосіб лікування гострих неспецифічних запальних захворювань м’яких nтканин обличчя та шиї в стадії серозного запалення (лімфаденіти, запальні nінфільтрати) шляхом застосування новокаїнові блокад симпатичних гангліїв шиї. nНаш спосіб відрізняється від інших тим, що ми в цілях підвищення ефективності nлікування пропонуємо впливати новокаїнові блокади тільки на шийні симпатичні nвузли (верхній шийний або зірчастий ганглій) з боку ураження. Блокади nпроводяться щодня протягом 4-5 діб (авт. свід. N 1438791 від 1988 року).

Блокаду верхнього симпатичного nганглія виконують наступним чином: на межі верхньої та середньої третини nдовжини грудино-ключично-соскоподібного м’яза (по задньому її краю) роблять nукол голкою довжиною 5-7 см (залежно від товщини шиї), просувають голку в nнапрямку до бічним відростках 11-111 шийних хребців на глибину 3-4 см n(проколюється шкіра, підшкірна клітковина і платізма), куди вводять 5 мл 1-2% nрозчину новокаїну. Блокади зірчастого ганглія (нижнього шийного і верхнього nгрудного симпатичних вузлів) проводять наступним шляхом: визначають точку, яка nзнаходиться на середині лінії, що з’єднує перстнеподібний хрящ і nгрудино-ключичного зчленування, проектують цю точку на передній край кивального nм’язи, роблять укол і просувають голку до поперечних відростках шийного хребця nабо до головки ребра, вводять 5 мл 1-2% розчину новокаїну.

Про ефективність блокад судять по nпояві на відповідній стороні симптомо-комплексу, званого синдромом nБернара-Горнера, який характеризується звуженням зіниці – міозом, западіння nочного яблука – анофтальмія, опущенням верхньої повіки – птозом, почервонінням nшкіри обличчя і потеплінням цій області, Збільшенням слиновиділення.

Нами проведено лікування хворих на nгострі неспецифічними запальними захворюваннями м’яких тканин щелепно-лицевої nділянки та шиї в стадії серозного запалення (лімфаденіт, запальний інфільтрат) nза допомогою новокаїнові блокад шийних симпатичних вузлів. Як показали nспостереження, вже через 5-6 годин після першої блокади поліпшувався загальний nстан хворих, зменшувалися скарги і клінічні прояви запального процесу, nнормалізувався сон і апетит, знижувалася температура тіла. Під впливом даних nблокад спостерігалося підвищення місцевого імунітету, що, на нашу думку, мало nвплив на обмеження і зворотний розвиток запального процесу. На курс лікування nпотрібно від 3 до 5 блокад, що знаходилося в прямій залежності від строків nзвернення хворих за медичною допомогою (початку розвитку захворювання). Якщо nблокади застосовувалися в 1-е двоє діб від початку захворювання, то кількість nїх було рівним 3, а якщо лікування розпочиналося на 3-й-4-у добу виникнення nзапального процесу, то число блокад зростала до 5.

Таким чином, спосіб лікування nзапальних захворювань м’яких тканин обличчя і шиї за допомогою новокаїнові nблокад шийних симпатичних вузлів дозволив нам скоротити терміни перебування nхворих у стаціонарі та знизити відсоток нагноєнь патологічних вогнищ, nпідвищення ефективність неспецифічну резистентність тканин щелепно-лицьової nобласті.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image016.jpg$

Зовнішній вигляд хворого nз флегмоною підскроневої ямки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\20329EC4_edit.tmp\17. Глибокі флегмони ЩЛД..files\image017.jpg$

Зовнішній вигляд хворого nз флегмоною крилопіднебінної ямки