Гнійні захворювання клітковинних просторів.
Флегмона
Флегмона – це гостре необмежене гнійне запалення клітковинних просторів ( підшкірного, міжм’язового, заочеревинного та ін. )
І. Класифікація за характером ексудату: а) серозна; б) гнійна; в) гнійно-геморагічна; г) гнильна. В залежності від глибини розташування: а) епіфасціальна; б) субфасціальна ( міжм’язова ). За локалізацією а) флегмона кінцівки; б) тулуба; в) сідничної ділянки; г) підпахвинного простору; д) субпекторальна; е) заочеревинного простору.
При деяких локалізаціях флегмони мають спеціальну назву – парапроктит (запалення біляпрямокишечної клітковини), паранефрит (запалення біляниркової клітковини ).
ІІ. Діагностика. 1. Скарги на підвищення температури тіла до 400С, біль та припухлість ураженої ділянки тіла, почервоніння шкіри, порушення функції ураженої частини тіла, головний біль та загальну слабість.
2. Анамнез. В анамнезі – наявність фурункулів, карбункулів, крововиливів, гематом, травм, абсцесів, ін’єкцій.
3. Дані об’єктивного обстеження. При поверхнево розташованій флегмоні можна виявити гіперемію шкіри, набряк, порушення функції ураженої ділянки. При пальпації визначається різко болюче ущільнення підшкірної клітковини, локальне підвищення температури тіла, флюктуація, яка свідчить про гнійне розплавлення тканин.
При глибоких флегмонах місцеві ознаки запального процесу незначно виражені, а на перше місце виходять загальні ознаки запалення: болючість в ділянці ураженого органу, порушення його функції, висока температура тіла, наявність щільного інфільтрату в глибині тканини.
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешиховим запаленням. 2. Ревматоїдною пурпурою. 3. Лімфангоїтом. 4. Абсцесом.
IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Тромбофлебіт. 4. Бешиха. 5. Сепсис. 6. Кровотеча.
V. Тактика. Поверхнево розташовані флегмони, без явищ ускладнення можуть бути розкриті в амбулаторно-поліклінічних умовах під загальним знечуленням. Хворі з поверхневими флегмонами та наявністю одного з перерахованих ускладнень, а також з глибокими флегмонами підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.
VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після операції розкриття флегмони знаходяться на листку непрацездатності від 10 до 14 днів.
VII. Реабілітація включає комплекс фізіотерапевтичних (УВЧ, діодинамотерапія, парафіново-озокеритові аплікації ) та бальнеологічних (аплікація болота, сірководневі ванни ).
Парапроктит (paraproctitis). Гострий парапроктит – гнійне запалення навколо-прямокишкової клітковини.
Етіологія і патогенез. Збудниками парапроктиту частіше є кишкова паличка, золотистий і білий стафілококи, анаероби і ін. Як правило, визначається змішана мікрофлора.
Проникненю мікроорганізмів в параректальну клітковину сприяють тріщини заднього проходу, запалення гемороїдальних вузлів, пошкодження слизистої оболонки прямої кишки і задньо-прохідного каналу, запалення крипт, промежині гематоми, розчухи покривів заднього проходу і ін. Флегмони навколо-кишкової клітковини можливі як ускладнення вогнепальних поранень, а також пухлині, що розпадається. Запальний процес відрізняється вираженим набряком і гнійною інфільтрацією рихлої сполучної тканини. Гнильна інфекція, розповсюджуючись по навколо-прямокишковій клітковині або по лімфатичних шляхах на клітковину тазу, часто викликає некроз – розпад тканин без формування гнійників (гнійно-некротичний парапроктит). Розрізняють 5 форм обмежених параректальних гнійників: підшкірний, ішіоректальний, підслизистий, пельвеоректальний і ретроректальний.
Підшкірний парапроктит
Ішіоректальний парапроктит зліва
Підшкірний парапроктит локалізується під шкірою біля анального отвору. Хворі відчувають різкий біль в області позаду-прохідного каналу, особливо при дефекації. Підвищується температура тіла. Виразно визначається болюча припухлість, шкіра над нею гіперемована. При абсцедируванні можна визначити симптом флюктуації.
Ішіоректальний парапроктит протікає з важкими загальними явищами. Процес, захоплюючи глибокі шари клітковини сідничо-ректальних западин, розповсюджується позаду прямої кишки на іншу сторону до передміхурової залози і, йдучи догори, захоплює тазову клітковину. Хворі відзначають пульсуючий біль в області прямої кишки, високу температуру тіла, іноді озноб.
Набряк, гіперемія шкірних покривів при загальній інтоксикації полегшують діагноз у хворих з цією формою парапроктиту. Проте в початковій стадії захворювання, коли відсутні зовнішні його ознаки, необхідно провести бімануальний огляд, вводячи палець однієї руки в пряму кишку і поміщаючи палець іншої руки на припухлість зовні. При цьому можна визначити хворобливий інфільтрат.
Підслизовий парапроктит локалізується в підслизовому шарі прямої кишки вище за ректальних стовпів. При пальцевому дослідженні можна визначити набряклість і болючість в областізаднепроходного отвору. На відміну від підшкірних абсцесів біль при підслизовій формі парапроктиту менш інтенсивний.
Пельвіоректальний парапроктит – рідкісна, але найважча форма навколо-прямокишкових гнійників. Абсцес формується вище за тазове дно, але може бути розташований також низько, спереду, ззаду, з боків прямої кишки. Захворювання на початковій стадії характеризується відсутністю яких-небудь зовнішніх ознак запалення в області заднього проходу, ішіоректальнихзападин. Надалі запалювальний процес, перфоруючи м’яз, що піднімає задній прохід, спускається донизу між сухожильною дугою і замикальною фасцією в клітковину сіднично-ректальної западини, при цьому тут виникає гнійник з характерними клінічними ознаками ішіоректального абсцесу.
Якщо пельвеоректальні абсцеси розташовуються низько над м`язом, піднімаючим задній прохід, то при пальцевому дослідженні прямої кишки порівняно рано можна визначити набухання.
Ретроректальний парапроктит утворюється в результаті занесення інфекції в лімфатичні вузли і відрізняється від пельвеоректального тільки тим, що спочатку гнійник розташовується в клітковині позаду прямої кишки, а потім може також спуститися в ішіоректальну клітковину і викликати її флегмонозне запалення.
Лікування. У самій початковій стадії захворювання за наявності невеликого інфільтрату в перианальній області застосовують консервативні методи лікування: сидячі теплі ванни з розчином перманганату калію, поперекову новокаїнову блокаду, грілки, УВЧ-терапію і ін. Всі теплові процедури поєднують з антібіотико-терапією
Розтин гнійника (при парапроктиті) і абсцесі в ділянці здухвинно-поперекового м`язу.
а – розтин гнійника при парапроктиті: 1 – лінії розрізу, 2 – розкриття гнійника; б – розтин гнійника в ділянці здухвинно-поперекового м`язу: 1 – розрізи, що використовуються; 2- розтин гнійника
Оперативне лікування гострого парапроктиту включає раннє екстрене хірургічне втручання шляхом розтину гнійника з видаленням гною і некротизованих тканин, обстеження порожнини гнійника пальцем, розділення перемичок і дренування порожнини.
Розташування гнійників при гострому парапроктиті. Поперековий (а) і сагітальній (б) зрізи.
1 – підшкірний; 2 – ішіоректальній; 3 – пельвеоректальний; 4 – підслизовий; 5 – ретроректальний
Застосовують радіальний, пів-місяцевий, хрестоподібний розрізи, найбільш зручні з них – пів-місяцевий і радіальний. Вони забезпечують відкритість рани і відтік гнійного ексудату, а також менш травматичні. Після операції з ціллю затримки стільця протягом 3-4 днів хворим призначають настоянку опію (по 5-6 крапель 3 рази на день). Необхідний суворий постільний режим. При рефлекторній затримці сечі хворим кладуть грілку на область сечового міхура або внутрішньовенно вводять 5-10 мл 40% розчину уротропіну.
При гнильно-некротичному парапроктиті під час операції проводять повне висічення клітковини, що змертвіла, в межах здорових тканин, а також виконують 2-3 додаткових розрізів шкіри і підшкірної клітковини для дренування.
Розрізи, що використовуються при гострому парапроктиті
1 – перианальний абсцес; 2 – позаду-прямокишковий; 3 – ішіоректальний
Хірургічні доступи що використовуються при ішіоректальному (1) і пельвеоректальному (2) абсцесах
Рекомендована література
Основна
1.Петров С.В. Общая хирургия: Учебник.- СПб. ПИТЕР,
2.Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М.: Медицина,
3.Загальна хірургія: підручник /М.Д.Желіба, С.Д.Хіміч, І.Д.Герич та ін.: за ред. професорів М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 448 с.
4.Інтернет, інтранет
Додаткова:
1.Горюков С.В., Ромашов Д.В. «Гнойная хирургия» Атлас. Москва 2001г., ст.. 9-21
2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 416 с.
