Гнійні захворювання м’яких тканин та кісток: діагностика, лікування в умовах АСЛ, кровотеча і крововтрата, методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотеч. Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Визначення маршруту пацієнта. Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці та лікуванні хірургічної інфекції. ЛТЕ.

Гнійні захворювання м’яких тканин та кісток: діагностика, лікування в умовах АСЛ, кровотеча і крововтрата, методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотеч. Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Визначення маршруту пацієнта. Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці та лікуванні хірургічної інфекції. ЛТЕ.

 

 

Гнійні рани (лат. purulentus vulnera), від лат. purulentus, -a, -um – гнійна (лат. pus, puris – гній), і «рана» – лат. vulnus, eris pl. vulnera – рани — запальний інфекційний процес, що виникає внаслідок травматичних впливів ззовні (вогнепального поранення, укусів, механічних пошкоджень тощо) з порушенням цілісності покровів з або без пошкодження прилягаючих тканин.

Лікування гнійних ран навіть у наш час залишається дуже складним і проблематичним. Найпильніша увага приділяється первинній обробці рани, для чого вдаються до застосування найсучасніших фізичних та хімічних способів: променя лазера, ультразвуку, кріотерапії, обробки рани пульсуючим струменем антисептику та ін. Обов’язковою умовою успішного лікування гнійних ран є застосування дренажу і активний вплив на патогенну мікрофлору.

У практичній хірургії основним методом лікування таких ран є лікування під пов’язкою, тобто в порожнинку рани і на її краї вводять певний активний чинник: дезинфікуючий, бактеріостатичний, фітонцидний, залежно від клінічного стану рани та її розміру. Протимікробний чинник і пов’язка забезпечують сприятливий процес гоєння. Практика констатує, що широке застосування антибіотиків, цитостатиків, кортикостероїдів, імунодепресантів часом негативно впливає на перебіг гнійно-запального процесу, бо при цьому дуже знижується загальна реактивність організму, виникають ускладнення: алергія, кандидомікоз та ін. Розвивається значна резистентність хвороботворних мікробів до антибіотиків навіть широкого спектру дії. Масове безладне, в зменшених дозах застосування антибіотиків значно змінило видову роль хірургічної інфекції. Зараз на зміну В-гемолітичному стрептококу на перше місце в розвитку гнійних хірургічних процесів виходить патогенний стафілокок, дуже часто в асоціаціях з протеєм, кишковою паличкою чи паличкою синьо-зеленого гною. В останні роки як у нас, так і за кордоном значно зросла роль у розвитку інфікованих ран палички синьо-зеленого гною. Проблема успішної боротьби з хірургічною інфекцією має велике значення, оскільки питома вага хірургічної інфекції в загальній кількості недуг ще залишається значною.

Дія гіпертонічних розчинів при лікуванні гнійних ран короткочасна (2-3 год). Не виправдали себе і різноманітні присипки, які також пошкоджують тканини. Мазі та емульсії (рідкі мазі) знайшли більш широке застосування. Вони не подразнюють і не пошкоджують тканини. Але їх недоліком є те, що вони не адсорбують ексудат рани і від цього затримуються процеси репарації (відновлення).

Широке застосування в гнійній хірургії знайшли протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, терилітин) у зв’язку з їх некролітичною та протинабряковою властивостями. Недоліком їх є те, що вони не дають повного очищення рани, часто алергізують організм і цим ускладнюють лікування, а також те, що при місцевому застосуванні вони діють короткочасно, не більше 30 хв. Загальна антибіотикотерапія не забезпечує пригнічення розвитку мікроорганізмів у рані, оскільки при запаленні порушується мікроциркуляція пошкодженої ділянки, та й мікроби осідають у некротичній тканині, яка втратила зв’язки з організмом.

Перспективним є випробування для лікувальних потреб багатокомпонентних мазей. Застосування багатокомпонентних композицій дає можливість активно втручатися у лікування гнійного ранового процесу і забезпечує значний лікувальний ефект, скорочує перебіг захворювання в 2-2,5 раза.

Гнійна інфекція РАН

Гнійна інфекція вогнепальних ран – одна зі складних проблем військово-польової хірургії. Принципове значення має питання про джерело попадання мікрофлори в вогнестрільну рану. Розрізняють первинне (у момент поранення) і вторинне (у період після поранення) мікробне забруднення рани. Отже, для профілактики вторинного мікробного забруднення рани необхідно ретельно накладати первинну медичну пов’язку.

Мікробне забруднення рани є умовою для розвитку в ній мікрофлори, тобто вже певних штамів мікроорганізмів, здатних існувати в рановий середовища життє тривалий час.

Мікрофлора рани – результат біологічного відбору мікроорганізмів, які ростуть і розвиваються в раневом детрит. Очевидно, що мікрофлора рани може сильно відрізнятися в залежності від локалізації та тяжкості поранення, [якості виробленої хірургічної обробки, методів загального та місцевого лікування пораненого. В одних і тих же поранених при множинних або змішаних пораненнях мікрофлора ран може бути абсолютно різною. З цього випливає важливий практичний висновок, що при хірургічній обробці і перев’язці різних ран у одного пораненого необхідно користуватися окремими стерильними інструментами.

Той факт, що сучасна мікрофлора, висівається з гнійних ран у стаціонарах, в переважній більшості випадків виявляється мало чутливої  або взагалі нечутливою до сучасних антибіотиків, не повинно утримувати від їх застосування з профілактичною метою “безпосередньо на поле бою або на передових етапах медичної евакуації. Мікрофлора , яка потрапила в рану на полі бою, майже напевно виявиться чутливою до сучасних антибіотиків широкого спектру дії, що у поєднанні з повноцінною хірургічною обробкою послужить надійною перешкодою до розвитку ранової інфекції.

Виникнення ранової інфекції є не тільки наслідком порушення загальної захисної реакції організму, а й результатом серйозних зрушень у місцевому, раневом імунітет, результатом зміни сприйнятливості тканин до мікрофлори.

Жоден інфекційний процес не виникає негайно Період інкубації становить для грампозитивних штамів до 12 год, для грам-більше 12 год Якщо збудник мав пасаж у тваринному або людському організмі, то його здатність до розмноження проявляється негайно. Розвиток у рані інфекції обумовлюється кількома причинами і перш за все пізнім наданням – хірургічної допомоги, яке у свою чергу визначається тактичної і медичної обстановкою, а також важкими ускладненнями, наприклад шоком, що перешкоджають своєчасному здійсненню хірургічної обробки. Виникненню нагноїтельних процесів в рані багато в чому сприяють неповноцінна хірургічна обробка, недостатньо ретельно проведений гемостаз, що залишилися в рані сторонні тіла, погане дренування рани в післяопераційному періоді. До гнійним ускладнень призводить регіонарна ішемія тканин внаслідок ушкодження артеріальних магістралей. Однією з причин розвитку післяопераційних гнійних ускладнень є відсутність або погана іммобілізація.

Місцева гнійна інфекція

Місцева гнійна інфекція – морфологічний субстрат інфекційного ускладнення рани, коли процес локалізується в ділянці рани.

Розрізняють первинну гнійну інфекцію, при якій гнійно-запальний процес розвивається майже паралельно з виникненням травматичного набряку рани (на 2-4-а доба), і вторинну, коли цей процес розвивається пізніше, в період зникнення травматичного набряку.

Абсцеси по ходу ранового каналу або поблизу від нього утворюються тоді, коли який-небудь відділ гною рани виявляється ізольованим, внаслідок чого відділення гною неможливо або різко утруднене. Розвитку абсцесів сприяє ряд обставин, зокрема розширення по ходу ранового каналу, що виникають у момент поранення, гематоми або сторонні предмети. З них на перше місце слід поставити вільні кісткові уламки; менше значення мають металеві осколки снаряда, кульки і т. п.

Абсцес по ходу ранового каналу зазвичай має неправильну форму і відокремлений від оточуючих тканин гноєродной оболонкою. Виникаючі абсцеси можуть спорожнятися в порожнині або давати затекло, свищі.

Терміном «гнійний затік» позначають сполучені з гною раною канали, які утворюються по ходу прошарків пухкої клітковини, уздовж апоневрозів, фасцій, судинно-нервното пучка і т. д. Потім – пасивне поширення гною по тканинних щілинах за межі ранового каналу. При затікаючи відзначаються місцева і загальна реакція організму. Вони розвиваються переважно при вогнепальних переломах кісток кінцівки, особливо стегна, гомілки, кісток тазу. Причинами затекло є утруднений відтік і тривала затримка виділень в рані.

Навколоранева флегмона. У результаті дифузного активного гнійно-інфільтративного запалення навколишніх рановий канал тканин розвивається їх флегмонозной запалення без чітких меж, що переходить у неушкоджені тканинні структури. Іноді масивне розплавлення тканин призводить до утворення абсцесів і гнійних затекло.

Свищі. Це вузькі канали, через які вогнище нагноєння в глибині вогнепальної рани сполучається з зовнішнім середовищем або з порожнистим органом. Вони утворюються тоді, коли ранові отвори виконуються грануляціями, а в глибині нагноєння ще не закінчилося. Це спостерігається головним чином при вогнепальних переломах кісток і за наявності в глибині ранового каналу чужорідних тіл, що підтримують нагноєння. Свищі виникають також при пошкодженні полого органу, секрет або вміст якого, постійно виокрем-ляясь через рану, перешкоджає її загоєнню (кишкові, жовчні, сечові та ін.)

Свищ утворюється по ходу колишнього ранового каналу, післяопераційної рани або ж прокладає шлях через непошкоджені тканини.

Тромбофлебіти. Гнійний тромбофлебіт відноситься до числа частих ускладнень нагноєння ран, особливо вогнепальної остеомієліту. Він звичайно розвивається через 2-3 міс після поранення.

Тромбофлебіт може бути двояке походження: як вторинний процес, який розвинувся в результаті поширення нагноєння з рани на паравенозную клітковину, а потім і на стінку вени і як наслідок розмноження мі-кроорганізмов в тромбі з наступним запаленням стінки вени; при цьому мікроби потрапляють в тромб у момент його утворення.

Лімфаденіти і лімфангіти. Гнійний лімфангіт і регіонарний лімфаденіт виявляються зазвичай лише за наявності погано оброблених великих гнійних ран, вогнепальних переломів кісток кінцівок, лікування яких відбувається без іммобілізації.

Найпоширеніші форми гнійних інфекцій шкіри і підшкірної основи можна викласти за такою схемою.

 

Абсцес

Абсцес – це обмежене скопичення гною внаслідок гнійного розплавлення тканини в вогнищі гнійного запалення.

 

 

 

 

 

 

 

І. Класифікація за локалізацією: 1. Поверхневі (в підшкірній клітковині). 2. Глибокі  (розташовуються в глибоко розташованих тканинах та органах).

За перебігом: 1. Гострий. 2. Хронічний.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в певній ділянці тіла, набряк, почервоніння шкіри, порушення функції тієї частини тіла, де знаходиться гнійник, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є незначні травми, фурункул, карбункул, ін’єкції або інші маніпуляції, гематоми, метастатичні абсцеси при сепсисі.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підвищення температури тіла (розмах між ранішньою та вечірньої температурою тіла більше ніж 2⁰). Огляд. При поверхневих абсцесах спостерігається обмежена припухлість, почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури шкіри. При глибоких та хронічних абсцесах вище перераховані ознаки відсутні.

Пальпаторно визначається болючість та симптом флюктуації. Цей симптом відсутній при невеликому абсцесі, який знаходиться в глибині тканини.

 

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника; г) рентгенологічне, ультразвукове обстеження; д) термографія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Посттравматичною гематомою. 2. Аневризмою. 3. “Холодним абсцесом” туберкульозного походження. 4. Судинними пухлинами.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Поширення запального процесу з розвитком флегмони. 4. Сепсис.

V. Тактика. Лікування абсцесів – хірургічне. При поверхнево розташованих абсцесах оперативне втручання може бути зроблене в амбулаторно-поліклінічних умовах. При великих або глибоких абсцесах тканин та органів хворі підлягають госпіталізації в хірургічний відділ для відповідного хірургічного лікування.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після розкриття поверхнево розташованого абсцесу знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи починають робити вже в ранньому післяопераційному періоді. Вони включають: фізіотерапевтичні процедури, які спрямовані на розсмоктування інфільтрату (УВЧ, діодинамік, діатермія, парафінові та озокеритові аплікації), ЛФК для відновлення функції ураженої ділянки тіла.

                                                                  

Флегмона

Флегмона – це гостре необмежене гнійне запалення клітковинних просторів (підшкірного, міжм’язового, заочеревинного та ін.)

І. Класифікація за характером ексудату: а) серозна; б) гнійна; в) гнійно-геморагічна; г) гнильна. В залежності від глибини розташування: а) епіфасціальна; б) субфасціальна (міжм’язова). За локалізацією а) флегмона кінцівки; б) тулуба; в) сідничної ділянки; г) підпахвинного простору; д) субпекторальна; е) заочеревинного простору.

При деяких локалізаціях флегмони мають спеціальну назву – парапроктит (запалення біляпрямокишечної клітковини), паранефрит (запалення біляниркової клітковини).

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на підвищення температури тіла до 40⁰С, біль та припухлість ураженої ділянки тіла, почервоніння шкіри, порушення функції ураженої частини тіла, головний біль та загальну слабість.

2. Анамнез. В анамнезі – наявність фурункулів, карбункулів, крововиливів, гематом, травм, абсцесів, ін’єкцій.

3. Дані об’єктивного обстеження. При поверхнево розташованій флегмоні можна виявити гіперемію шкіри, набряк, порушення функції ураженої ділянки. При пальпації визначається різко болюче ущільнення підшкірної клітковини, локальне підвищення температури тіла, флюктуація, яка свідчить про гнійне розплавлення тканин.

При глибоких флегмонах місцеві ознаки запального процесу незначно виражені, а на перше місце виходять загальні ознаки запалення: болючість в ділянці ураженого органу, порушення його функції, висока температура тіла, наявність щільного інфільтрату в глибині тканини.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешиховим запаленням. 2. Ревматоїдною пурпурою. 3. Лімфангоїтом. 4. Абсцесом.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Тромбофлебіт. 4. Бешиха. 5. Сепсис. 6. Кровотеча.

V. Тактика. Поверхнево розташовані флегмони, без явищ ускладнення можуть бути розкриті в амбулаторно-поліклінічних умовах під загальним знечуленням. Хворі з поверхневими флегмонами та наявністю одного з перерахованих ускладнень, а також з глибокими флегмонами підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після операції розкриття флегмони знаходяться на листку непрацездатності від 10 до 14 днів.

VII. Реабілітація включає комплекс фізіотерапевтичних (УВЧ, діодинамотерапія, парафіново-озокеритові аплікації) та бальнеологічних (аплікація болота, сірководневі ванни). 

 

                                                           Флегмона кисті

І. Класифікація. 1. Флегмона долонної поверхні: а) підмозольний абсцес; б) надапоневротична флегмона; в) міжпальцева (комісуральна) флегмона; глибокі – а) флегмона серединного долонного простору; б) флегмона простору підвищення І пальця (тенара); в) флегмона простору підвищення м’язів V пальця (гіпотенара).

2. Флегмона тилу кист    а) підшкірна;       б) підапоневротична.

   

 

 

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в кисті, незначний набряк, почервоніння на тилу кисті, порушення її функції, загальну слабість, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мозоля, яка розташовується над головками п’ясних костей, інфікування, незначні пошкодження, гнійні захворювання пальців.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підмозольний абсцес. При огляді спостерігається гній під відшарованим епідермісом, гіперемія шкіри, набряк тилу кисті.

Підшкірна флегмона – відзначається припухлість долоні, незначний набряк тилу кисті та гіперемія.

Міжпальцева флегмона – припухлість, гіперемія та набряк, як долоні, так і тилу кисті, пальці розсунуті, знаходяться в напівзігнутому положенні.

Флегмона серединного долонного простору – відзначається вибухання долонної поверхні, різко виражений набряк тилу кисті, гіперемія шкіри, як долоні, так і тилу кисті, ІІІ, IV, V пальці знаходяться в зігнутому положенні, може спостерігатись лімфангоїт передпліччя.

Флегмона простору підвищення м’язів І пальця – в ділянці підвищення І пальця визначається обмежена шкірною складкою тенара, кругла, майже куляста припухлість, інша частина долоні залишається не зміненою, І палець зігнутий в міжфаланговому просторі та відведений назовні.

Флегмона простору підвищення м’язів V пальця – припухлість та гіперемія шкіри, набряк тилу кисті по її ліктьовому краю.

Підапоневротична флегмона – немає гіперемії шкіри, однак є набряк кисті, збільшення її в об’ємі, пальці знаходяться в зігнутому положенні.

Пальпація. Загальним симптомом є різкий біль при пальпації. Так, при підшкірній флегмоні різко виражений біль виникає в ділянці міжпальцевих проміжків, як з долонної, так і тильної поверхні. При флегмоні серединного долонного простору розгинання ІІІ, IV, V пальців не можливе з-за болю. При флегмоні простору м’язів підвищенні І пальця пальпація болюча в І міжпальцевому проміжку, рухи в І та ІІ пальці обмежені з-за різкого болю. При флегмоні простору м’язів підвищення V пальця, пальпація ділянки гіпотенара болюча, рухи пальця обмежені, болючі.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія кисті.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гострим артритом суглобів кисті. 2. Бешиховим запаленням. 3. Еризипелоїдом. 4. Різноманітними формами флегмони кисті. 5. Лімфатичним набряком кисті.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на клітковину передпліччя (клітковина Пирогова – Парона). 2. Гнійний артрит. 3 Променевий тендобурсит. 4. Лімфангоїт. 5. Сепсис.

 

V. Тактика. Поверхневі флегмони кисті підлягають оперативному лікуванню в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Розкриття флегмони проводиться під провідниковою або внутрішньовенною анестезією, з подальшим дренуванням гумовими або комбінованим гумово-марлевим дренажем. Глибокі флегмони підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після оперативного лікування на флегмону кисті знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Завданням реабілітаційних заходів є відновлення функціональної здатності кисті (фізіотерапевтичні процедури – парафін-озокеритові аплікацій, мікрохвильова терапія, УВЧ. ЛФК).

 

Флегмона стопи

І. Класифікація. 1. Поверхнева (надапоневротична). 2. Глибока (підапоневротична). 3. Флегмона тилу стопи.

Особливості анатомічної будови стопи.   Відходження від підошовного апоневрозу двох вертикальних перегородок, які ділять клітковину стопи на три фасціально-клітковинних простори. Таким чином, в зовнішньому просторі розташовуються м’язи V пальця, в серединному – сухожилки згиначів пальців стопи, судини, нерви, у внутрішньому просторі знаходяться м’язи І пальця. Особливості поширення гнійного процесу. Гнійні процеси частіше виникають в серединному клітковинному просторі. Саме цей простір сполучається з клітковиною гомілки, що приводить до поширення гною на гомілку.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в стопі, її набряк, порушення функції, високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми, гнійні процеси пальців стопи, інфікування тріщин, мозолей.

3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд. Поверхнева флегмона – набряк та гіперемія стопи, згладженість склепіння стопи. Глибока флегмона – відсутня гіперемія, однак є набряк стопи.

Пальпація. При пальпації виражений біль при натискуванні на місце запалення, посилення болю при рухах пальцями, флюктуація при поверхневих флегмонах.

1.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія стопи.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Бешихою. 2. Лімфангоїтом. 3. Гострим артритом. 4. Лімфостазом.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на тил стопи та задню поверхню гомілки. 2. Гнійний артрит. 3. Остеомієліт. 4. Сепсис.

V. Тактика. Флегмони стопи підлягають оперативному лікуванню. Хворі з поверхневими флегмонами лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах. Хворі з глибокими флегмонами стопи або флегмонами стопи, перебіг яких має вищеперераховані ускладнення підлягають оперативному лікуванню в хірургічному стаціонарі.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на флегмону стопи знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи такі ж самі, як при флегмоні кисті.

 

Панарицій

Панарицій – це гнійне запалення тканин пальця.

І. Класифікація за анатомічним принципом: 1. Шкірний. 2. Підшкірний. 3. Кістковий. 4. Суглобовий. 5. Сухожильний. 6. Паранохія. 7. Піднігтьовий. 8. Пандактиліт.

Анатомічні особливості: а) значна кількість на невеликій ділянці фукціонально важливих утворів (фасція, сухожилки, сухожильні піхви, судини, нерви, суглоби); б) сотова будова підшкірно-жирової клітковини; в) рухома шкіра та рихла підшкірна клітковина, яка багата лімфатичними судинами; г) ізольоване одне від одного розташування сухожильних піхв ІІ, ІІІ, IV пальців; д) сполучення сухожильних піхв І пальця з променевою, а V пальця з ліктьовою синовіальними сумками.

     

Відповідно до анатомічних особливостей: а) запальний процес поширюється не в ширину, а в глибину; б) при запальному процесі різко підвищується внутрішньотканинний тиск, що веде до швидкого утворення некрозу; в) розвиток запального процесу на долоні приводить до набряку тильної поверхні пальців та кисті; г) можливий перехід запального процесу І або V пальців на передпліччя.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги. Загальними скаргами є інтенсивного характеру біль в уражено пальці, його набряк, почервоніння шкіри, обмеження рухомості пальця,  підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми виробничого або побутового характеру.

3. Дані об’єктивного обстеження. Дані об’єктивного обстеження залежать від форми панарицію. Огляд (шкірний панарицій) відмічається почервоніння шкіри та відшарування епідермісу з утворенням міхура, в якому є мутна або гнійна рідина. Необхідно пам’ятати, що таким чином може проявитись панарицій за типом “запонки”

Огляд при пароніхії – почервоніння навколонігтевого валика, набряк, гній під нігтем. При підшкірному панариції – відмічається набряк пальця, гіперемія шкіри на тильній поверхні пальця.

Огляд при сухожильному панариції – рівномірний набряк пальця з набряком на тильній його поверхні. Палець знаходиться в положенні незначного згинання. При кістковому панариції – уражений палець має вигляд колби, булави або веретена, набряк пальця та гіперемія шкіри. При суглобовому панариції – весь палець має характерну веретеноподібну форму, гіперемія шкіри в ділянці суглоба. При пандактиліті – деформація пальця, збільшення його в об’ємі, шкіра багрово-червоного кольору, є нориці, через які виділяється гній.

При пальпації – незалежно від форми панаріцію виникає різкий біль, його посилення при спробі згинання (сухожильний панарицій), патологічна рухомість або крепітація в суглобі (суглобовий панарицій), або посилення болю при повштохоподібному тиску по довжині пальця (суглобовий панарицій). Місце найбільшого болю зручно визначати пуговчатим зондом. Старе правило каже: “ Палець пальцем не пальпують”.

4. Програма використання додаткових методів дослідженя: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія пальця.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Еризипелоїдом. 2. Бешихою. 3. Тендовагінітом.

IV. Ускладнення. 1. Кістковий, сухожильний, суглобовий панарицій та пандактиліт при шкірній та підшкірних формах. 2. Флегмона кисті та передпліччя. 3. Лімфангоїт. 4. Лімфаденіт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Хірургічний метод лікування є основним. Допускається консервативна терапія на початковій серозно-інфільтративній стадії, яка включає: іммобілізацію пальця, кисті та передпліччя в функціонально вигідному положенні за загальними правилами, антибактеріальна терапія (внутрішньом’язеве або внутрішньовенне ретроградне під джгутом введення), електорофорез з антибіотиками, УВЧ, діодинамотерапія, напівспиртові компреси або компреси з 25-30% димексиду.

Операція при підшкірному панариції проводиться під провідниковою анестезією в амбулаторно-поліклінічних умовах. Добре знеболення дає провідникова анестезія за Лукашевичем-Оберстом. На основу пальця накладають прокип’ячений резиновий джгутик або марлеву пов’язку. Дистальнише джгутика почергово по бокових поверхнях пальця вводять 2% розчин новокаїну або лідокаїну. Необхідно почекати 8-10 хвилин.

Для вскриття підшкірного панаріцію нігтевої фаланги найбільш поширеним є поздовжний розріз через точку найбільшої болючості. Покази до овального розрізу за Клаппом повинні бути обмежені, тому що після нього залишається довготривало незаживаючі рани, а в подальшому формується грубий рубець на робочій поверхні пальця. Краще всього застосовувати напівовальний (клюшкоподібний) розріз з двох боків.

 

На середній та основній фалангах панарицій розкривають боковими розрізами за Клаппом. Ці розрізи не слід продовжувати на лінію міжфалангових суглобів. Глибина розрізу – шкіра та підшкірна клітковина. Спочатку розрізи виконують на одній передньо-боковій поверхні фаланги, потім на другій. Рани дренують смужкою тонкої гумки або дренування доповнюють марлевою турундою з антисептиком. Дренажі видаляють через 48 годин. Наступне лікування полягає в перев’язках з гіпертонічним розчином або антисептичним розчином, ванночках з марганцевокислим калієм. Після очищення рани переходять на місцеві пов’язки.

При пароніхіях – більшість хірургів використовують спосіб Клаппа. Нігтевий валик окреслюють розрізом на відстані декількох міліметрів від його краю. Потім валик дещо зсувають в проксимальному напрямі. Коріння нігтя зрізають ножицями. При операції є обов’язковим видалення всього кореня нігтя, відшарованого гноєм. У випадках, коли під нігтем є обмежене скопичення гною (розташування ближче до вільного краю нігтя), то з боку вільного краю ножицями висікають трикутник з такого розрахунку, щоб верхівка трикутника припадала на гнійник.

Ускладненні форми панарицію (суглобовий, кістковий, сухожильний, пандактиліт) підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на шкірний, підшкірний панарицій та пароніхію знаходяться на листку непрацездатності до 10 днів. Хворі з ускладненими формами панарицію знаходяться на лікарняному листку до 19 днів.

VII. Реабілітація. Спрямована на попередження розвитку порушень функції пальців та кисті (обмеження рухомості, анкілоз). З цією метою використовують мікрохвильову терапію, УВЧ, лікувальну гімнастику, цинк-електорофорез на палець.

 

Еризипелоїд

Еризипелоїд – це серозно-інфільтративне запалення (з перевагою набряку) всіх шарів шкіри, яке викликається паличкою свинячої бешихи.

І. Класифікація за клінічним перебігом: а) гострий; б) хронічний; в) рецидивуючий.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на свербіння, печіння та виникнення рожево-червоної плями на тильній або боковій поверхні кисті (пальця), підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є незначні пошкодження або мацерація шкіри та робота з сирим м’ясом свиней, баранів, кроликів, риби, птиці.

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді в місці контакту з інфекцією спостерігається рожево-червона пляма з ділянкою помірного набряку, яка чітко обмежена від незміненої шкіри. Захворювання може вражати один або декілька пальців, таких плям може бути декілька,  іноді вони зливаються в одну пляму. В ділянці плями можуть з’являтись міхурі з серозним або серозно-кров’янистим вмістом.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешихою. 2. Гострим лімфангоїтом. 3. Панарицієм.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Еризипілоїдний артрит.

V. Тактика. Лікування еризипелоїду проводиться хірургом в амбулаторно-поліклінічних умовах. Лікування включає: а) імобілізацію кінцівки; б) антибактеріальну терапію; в) УФО еритемними дозами; г) напівспиртові компреси; д) обробку ураженої поверхні 5% або 10% настойкою йоду або 25-30% розчином димексиду.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на еризипелоїд знаходяться на листку непрацездатності 6-7 днів. Протягом 1-3 місяців заборонений контакт з сирим м’ясом.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи аналогічні реабілітаційним заходам після перенесеної бешихи.

 

 

Фурункул

Фурункул – це гостре гнійне некротичне запалення волосяного мішечка та сальної залози.

І. Діагностика. 1. Скарги на наявність гнійника або гнійників на шкірі, підвищення температури тіла.

Анамнез. В анамнезі виявляють причини утворення гнійника: мікротравми, недотримання особистої гігієни, цукровий діабет та ін.

Дані об’єктивного обстеження. На початку розвитку захворювання на місці утворення фурункула з’являється помірна гіперемія та запальний інфільтрат діаметром від декількох міліметрів до 1,0 см та більше, з чітким підвищенням в центрі. Відзначається підвищення місцевої температури та різка болючість при пальпації. Потім в волосяному фолікулі накопичується гній, який визначається у вигляді невеликої пустули жовтого кольору. Фурункул розкривається з виділенням гною у вигляді стержня.

Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові (цукор крові)

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гідраденітом. 2. Сибірською виразкою. 3. Актиномікозом. 4. Сифілітичною та туберкульозною гранульомою.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Тромбофлебіт. 4. Базальний гнійний менінгіт. 5. Сепсис.

IV. Тактика. Хворі на фурункул, клінічний перебіг якого ускладнився лімфангоїтом, лімфаденітом підлягають госпіталізації в хірургічний відділ. Госпіталізації також підлягають хворі, у яких фурункул розташовується на верхній губі, носо-губній складці, носі.

В інших випадках лікування фурункула проводиться в амбулаторних умовах. Принципи терапії в стадії інфільтрації полягають в наступному: туалет шкіри навколо запального вогнища (обробка 70⁰ спиртом, 2% розчином саліцилового спирту, 5% розчином йодної настойки). Волосся навколо вистригають, а на фурункул накладають пов’язку з гіпертонічним розчином, сухе тепло у вигляді грілки, солюкса, УВЧ, УФО ділянки запалення, електрофорез з антибіотиком на ділянку запалення. На стержень фурункула можна ставити саліцилову кислоту (кристали), для чого, в лейкопластирі вирізають отвір відповідно діаметру стержня, проводять аплікацію лейкопластиру, на отвір ставлять саліцилову кислоту. Якщо фурункул розкрився, то його стержень обережно, без грубих маніпуляцій видаляють пінцетом і накладають гіпертонічну пов’язку. Заборонено – видавлювати некротичні маси з фурункула (особливо на обличчі) та ставити мазеві пов’язки до прориву фурункула (це приводить до розповсюдження інфекції).

V. Експертиза непрацездатності. Хворі з абсцедуючим фурункулом знаходяться на листку непрацездатності до 10 днів.

VI. Реабілітація. Після операції призначають: УФО гнійної рани, УВЧ, солюкс, діодинамотерапію.

 

Карбункул

Карбункул – це множинне гостро-гнійне некротичне запалення волосяних мішечків та сальних залоз, яке поширюється на всю товщу шкіри та підшкірної жирової тканини.

І. Діагностика. 1. Скарги на утворення болючого інфільтрату, почервоніння шкіри та множинні гнійні вогнища в центрі інфільтрату, високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми, цукровий діабет, ожиріння, недотримання правил особистої гігієни.

3. Дані об’єктивного обстеження. Захворювання починається з появи невеликої ділянки гіперемії шкіри та інфільтрату з поверхневою пустулою. Інфільтрат за короткий термін часу збільшується в розмірах, підсилюється набряк шкіри та її напруження. Шкіра в ділянці запалення стає синюшною, потім – багровою. На поверхні інфільтрату спостерігаються множинні гнійні вогнища (“кірки” або “головки”), навкруги інфільтрату – набряк та почервоніння. Гнійнички поступово розкриваються, поверхня карбункула набуває вигляд решета, з отворів виділяється гній та некротизована тканина. Для карбункула є характерним те, що процеси змертвіння тканини розповсюджуються до власної фасції даної ділянки, а в окремих випадках і глибше. Типова локалізація карбункула – задня поверхня шиї, спина, лице, сідниці, стегна.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункулом. 2. Абсцесом. 3. Флегмоною.  4. Сибірською виразкою.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Бешиха. 4. Менінгіт. 5. Сепсис. Вище згадані ускладнення мають місце в 50% випадків при карбункулах обличчя та верхньої губи.

IV. Тактика. В початкових стадіях (стадія інфільтрації) проводиться консервативна терапія в амбулаторних умовах: антибактеріальна терапія, фізіотерапевтичні процедури – УФО на ділянку запалення, електрофорез з антибіотиком, УВЧ, солюкс. При локалізації карбункула на обличчі, верхній губі, а також при таких ускладнення, як лімфангоїт, лімфаденіт, бешиха хворі підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

V. Експертиза непрацездатності. Хворі на карбункул знаходяться на листку непрацездатності 10 – 12 днів.

VI. Реабілітація. В після операційному періоді призначають: УФО на ділянку гнійної рани, діодинамотерапію, УВЧ, солюкс.

 

Сибірська виразка

Сибірська виразка – це гостре специфічне інфекційне захворювання. Збудником сибірської виразки є паличка сибірської виразки.

І. Класифікація за клінічними формами: 1. Легенева. 2. Кишкова. 3. Шкірна: а) карбункульозна; б) едематозна; в) бульозна; г) еризипелоїдна. За важкістю перебігу: легка, важка, злоякісна. Найбільш часто сибірська виразка проявляється у вигляді карбункула.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги ( карбункульозна форма ) на утворення незначного розміру утвору з пустулою на тлі помірного набряку, на субфебрильну температуру. Або на виражений набряк         ( едематозна форма ) тканин, на наявність різного розміру міхурців ( бульозна форма ), на почервоніння шкіри ( еризипелоїдна форма ).

2. Анамнез. В анамнезі – контакт з хворими тваринами, м’ясом, шкірою забитих тварин, а також з землею, забрудненою спорами збудника сибірської виразки.

3. Дані об’єктивного обстеження. Перебіг захворювання супроводжується субфебрильною температурою, яка підвищується протягом 2-3 днів, а потім протягом 3-4 днів поступово понижується. Пониження температури тіла до нормальної при прогресуванні захворювання є несприятливою прогностичною ознакою.

Огляд  ( карбункульозна форма ). Сибірковий карбункул розташовується на тлі  помірного набряку тканин. В центрі цього набряку утворюється невеликих розмірів підвищення з пустулою, або на цьому місці утворюється некроз, в центрі якого спостерігається темного, вугільного кольору вдавлений струп, навколо некротизований валик із вінчиком з везикул. Гнійних виділень немає. Виражений набряк ураженої ділянки.

Едематозна форма. Спочатку спостерігається значний набряк тканин, потім виникає некроз шкіри та підшкірної клітковини.

При бульозній формі на місці вхідних воріт спостерігається різних розмірів міхурці, які заповнені геморагічною рідиною.

При еризипелоїдній формі спостерігається поширена гіперемія шкірних покровів з нечіткими проявами некрозу. Пальпація – характерною особливістю сибіркового карбункула є відсутність болю при пальпації

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) бактеріологічне дослідження.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункульозом. 2. Карбункулом. 3. Еризипелоїдом. 4. Бешиховим запаленням.

IV. Ускладнення. Тяжка та злоякісна форми сибірської виразки приводять до смерті пацієнта.

V. Тактика. Хворі на сибірську виразку підлягають терміновій госпіталізації в інфекційний відділ. Обов’язковим є повідомлення в санітарно-епідеміологічний відділ для виявлення та ліквідації вогнища особливо небезпечної інфекції. При неускладненому перебігу шкірної форми сибірської виразки активні хірургічні маніпуляції забороняються через небезпеку генералізації інфекції.

 

Гідраденіт

Гідраденіт – це запалення потових залоз. Типові місця виникнення гідраденіту – підпахвинні ділянки, промежина.

І. Діагностика. 1. Скарги на виникнення запального інфільтрату в підпахвинній або паховій ділянці, на промежині, або наявність гнійного утвору у вищевказаних ділянках, підвищену температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є дерматити, підвищена пітливість, застосування депілюючих середників, механічне подразнення, авітаміноз.

3. Дані об’єктивного обстеження. На рівні розташування апокринових залоз виникає запальний інфільтрат у вигляді щільного, болючого, до 1,5 – 2,0 см в діаметрі вузлика. Потім з’являється гіперемія шкіри з синюшнім відтінком. Поступово інфільтрат збільшується у розмірах і займає майже всю підпахвинну ділянку, поверхня його горбиста, нерівна. В центрі інфільтрату через деякий час починає визначатись флюктуація Потім настає гнійне розплавлення шкіри, утворюється невеликий отвір в шкірі, через який в невеликій кількості виділяється густий гній – підпахвинна ділянка приймає специфічний вигляд ( суче вим’я ).         

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

 ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункулом. 2. Лімфаденітом. 3. Туберкульозом підпахвинних лімфовузлів. 4. Лімфогранулематозом.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Субпекторальна флегмона. 4. Сепсис.

IV. Тактика. В початковій стадії захворювання консервативна терапія проводиться в амбулаторних умовах. Лікування починається з туалету шкіри навколо запального процесу ( обробка 70⁰ спиртом, 2% розчином саліцилового спирту, 5% розчином йоду, зголювання волосся ). Консервативна терапія включає антибіотикотерапію, фізіотерапію ( УФО, УВЧ, солюкс, електрофорез з антибіотиками. При утворенні гнійника, в амбулаторних умовах проводиться оперативне втручання з евакуацією гною та адекватним дренуванням. При розвитку вище перерахованих ускладнень хворий підлягає госпіталізації в хірургічний відділ.

V. Експертиза непрацездатності. Хворим на гідраденіт видається лист непрацездатності терміном до 10 днів.

VI. Реабілітація. Після розкриття гідраденіту призначаються фізіотерапевтичні процедури: УФО на післяопераційну рану, УВЧ, діодинамотерапію. Необхідною умовою попередження виникнення гідраденіту є дотримання умов особистої гігієни.

 

Бешиха

Бешиха – це гостре та прогресуюче запалення всіх шарів шкіри або слизової оболонки.

Збудником бешихового запалення є стрептокок.

І. Класифікація за формою: 1. Еритемна. 2. Бульозна. (Slide14) 3. Флегмонозна. 4. Некротична ( гангренозна ).

 

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на раптову появу лихоманки, різке підвищення температури тіла до 39 –40⁰С, загальну слабість, та випинання яскраво-червоної плями, болючої, яка швидко збільшується в розмірах.

2. Анамнез. В анамнезі є невеликі пошкодження або поранення шкіри, трофічні виразки, гнійні захворювання шкіри, грибкові захворювання шкіри.

3. Дані об’єктивного обстеження. Еритемна форма бешихи. При огляді – на місці розвитку запального процесу є пляма яскраво-червоного кольору з чіткими, нерівними межами, з периферичним валиком у вигляді набряклого краю еритеми по всьому периметру патологічного вогнища. При пальпації шкіра в ділянці запалення гаряча на дотик, напружена, болюча.

Бульозна форма бешихи. На червоній шкірі ( переважно в центрі ) виникає декілька міхурів різних розмірів, які наповнені серозною, кров’янистою або гнійною рідиною

Флегмонозна форма бешихи. Запальні зміни на поверхні шкіри можуть бути незначними, а в підшкірній клітковині виникає флегмона.

Некротична форма бешихи. Виникає некроз шкіри та підшкірної клітковини.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Еризипелоїдом. 2. Еритемою. 3. Дерматитами. 4. Синдромом Лайелла ( при некротичній формі бешихи ). 5. Сибірською виразкою ( при некротичній формі бешихи ). 6. Лімфангоїтом.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на оточуючі тканини. 2. Метастазування інфекції та приєднання вторинної інфекції та токсемії. 3. Гнійне ураження слизових сумок, сухожильних піхв, суглобів. 4. Тромбофлебіт. 5. Лімфангоїт та лімфаденіт.

V. Тактика. Легкі та середньої важкості випадки еритемної форми бешихи лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах у хірурга або інфекціоніста. Лікування включає наступне: 1. Антибактеріальна терапія внутрішньомя’зево або внутрішньовенно. 2. Непряме введення  антибіотиків в перший міжпальцевий проміжок тилу стопи. 3. Опромінення ділянки запалення ультрафіолетом ( еритемна доза ). 4. Обробка ділянки запалення 5% або 10% настойкою йоду. 5. Напівспиртові компреси або компреси з 25-30% розчином димексиду. 6. Препарати нікотинової кислоти.

Хворі на бешиху ( еритемна форма ), яка супроводжується лімфангоїтом та лімфаденітом, а також з флегмонозною та некротичною формою бешихи підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на бешиху ( еритемна форма ) знаходяться на лікарняному листку 6-10 днів. Термін перебування хворих на лиску непрацездатності з ускладненими формами бешихи вирішується індивідуально з врахуванням реабілітаційного періоду.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на попередження розвитку вторинного лімфостазу та рецидиву бешихи. Хворим призначають фізіотерапевтичні ( парафіново-озокеритові аплікації, ультразвук на лімфатичні колектори – медіальна поверхня верхньої третини гомілки або пахова ділянка, діодинамотерапія, УВЧ ) та бальнеологічні ( аплікація сірководневого болота, сірководневі ванни ).

 

Лімфаденіт

Лімфаденіт – це запалення лімфатичних вузлів, яке виникає внаслідок наявності первинного вогнища в тій чи іншій ділянці тіла.

І. Класифікація за формою запалення: а) серозний; б) гнійний; в) аденофлегмона. За перебігом: а) гострий; б) хронічний.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на збільшення лімфатичних вузлів та високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі слід шукати первинне запальне вогнище ( фурункул, карбункул, панарицій, інфікована рана та ін. ).

3. Дані об’єктивного обстеження. В ділянці розташування лімфатичних вузлів спостерігається припухлість, інколи і самі збільшені лімфатичні вузли. При пальпації визначають збільшені, нерухомі, болючі лімфатичні вузли. При нагноєнні лімфатичних вузлів – типові ознаки абсцесу або флегмони: почервоніння шкіри, флюктуація та інші.

4.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) при необхідності – консультація гематолога.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Захворюваннями, при яких збільшуються лімфатичні вузли – інфекційні ( скарлатина, дифтерія, венеричні захворювання ), захворювання крові. 2. Метастазами пухлин. 3. Защемленою стегновою грижею. 4. Венозною або артеріальною аневризмою.

IV. Ускладнення. 1. Абсцес. 2. Флегмона. 3. Флебіти. 4. Сепсис.

V. Тактика. Ліквідація первинного вогнища та антибактеріальна терапія проводиться в хірургічному відділі стаціонару.

VI. Експертиза непрацездатності. Термін перебування на листку непрацездатності буде залежати від гнійного захворювання, яке викликало лімфаденіт.

VII. Реабілітація. В післяопераційному періоді призначають УФО на ділянку гнійної рани в поєднанні з електричним полем УВЧ, діодинамотерапією. При хронічному лімфаденіті також використовують пелоїдотерапію.

 

Лімфангоїт

Лімфангоїт – це гостре гнійне запалення лімфатичних судин.

І. Класифікація: а) поверхневий лімфангоїт; б) глибокий лімфангоїт; в) змішаний лімфангоїт.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на виникнення болючих тяжів та почервоніння шкіри над ними, підвищення температури тіла до 38-39⁰С, загальну слабість, озноб.

2. Анамнез. В анамнезі є гнійні захворювання шкіри або підшкірної клітковини.

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді спостерігається яскраво-червоні смуги, які направляються від первинного вогнища ( фурункул, карбункул, панарицій та ін. ) до найближчого лімфатичного вузла ( стовбуровий лімфангоїт ). В інших випадках можуть спостерігатись багато тонких червоних смуг, які зливаються в одну густу сітку ( сітчастий лімфангоїт ). Як правило, пальпуються збільшені лімфатичні вузли.

4.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешихою. 2. Еритемою. 3. Тромбофлебітом поверхневих вен.

IV. Ускладнення. 1. Абсцес. 2. Флегмона. 3.  Бешиха. 4. Тромбофлебіт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Тактика полягає в ліквідації первинного вогнища та призначенні антибактеріальної терапії. Всі ці заходи проводяться в хірургічному відділі лікарні.

VI. Експертиза непрацездатності. Термін перебування на листку непрацездатності безпосередньо залежить від патології, яка стала причиною лімфангоїту.

VII. Реабілітація. В післяопераційному періоді використовуються методи реабілітації, які були вказані при лікуванні попередніх гнійних захворювань.

 

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ДІАГНОЗОМ

“ІНФІЛЬТРАТ”, “АБСЦЕС”, “ФЛЕГМОНА”(м’яких тканин, за наявності ССЗВ )

 

     ССЗВ  (синдром системної запальної відповіді) проявяється двома і більш ознаками: Т>38^о  або <36^о  С із ; ЧСС>90/хв; ЧД>20/хв або рСО₂<32 ;  Л>12000 ,  <4000,  або незрілі форми >10%.

 

1.                    Під час поступлення визначити наступні слідуючі  ознаки:

1.1. обставини початку захворювання і послідовність появи температурної реакції, болю болій  і припухлості.

     1.2. місцево – розпираючі болі, пухлиноподібний утвір болючий при пальпації, гіперемію шкіри і підвищення місцевої температури (при поверхневому поверховому,зверхньому  розташуванні), порушення функцій;

     1.3. регіонарний – наявність лимфангоита  і лімфаденіту;

     1.4. загальні спільні  ознаки (ССЗВ ) – підвищення температури тіла, ШОЕ лейкоцитоз із із  зсувом формули вліво, абсолютна лімфопенія.

     2. Обґрунтування діагнозу: інфільтрат і абсцес мають чіткіші контури. Виражена виказана,висловлена  загальна спільна  реакція і наявність флуктуації свідчать про абсцес. При щільному, великому або тривало існуючому (3-4 дні) інфільтраті і відсутності флуктуації необхідна пункція товстою голкою. Флегмона супроводжується супроводиться  вираженою виказаною,висловленою  загальною спільною  реакцією, має розлиті контури і швидко поширюється.

     При глибоко розташованому схильному  інфільтраті, наприклад, черевної порожнини необхідне проведення УЗД  (у складних випадках – ЯМР-ТОМОГРАФІЇ ) при яких виявляються ознаки абсцедування  (рідинний утвір  утворення , ступінь міра  сформованості капсули), а також з’являється появляється  можливість спроможність  використання пункційно-промивних способів лікування.

 

     3. Тактика:

     3.1. інфільтрат – консервативне лікування (антибіотик, фізіотерапія, оральне навантаження рідиною; при локалізації в черевній порожнині – ліжковий режим);

     3.2. абсцес – в найближчі години виконати виробити,справити :

     3.2.1. розтин розкриття  вогнища осередку  лінійним розрізом

     3.2.2. пальцьову ревізію порожнини з із  видаленням віддаленням  тканинних секвестрів, сторонніх тіл, розділенням поділом  злук;

     3.2.3. санація порожнини 3% розчином перекису водню, розчином антисептика (фурацилін , ріванол ріванол , водний розчин хлоргексидину)

     3.2.4. дренування порожнини з використанням  водо-розчинних  мазей або дренажної системи (промивне дренування, раневий діаліз, вакуумування)

     3.3. флегмона – екстрений широкий розтин розкриття  і дренування всіх клтковинних  просторів простір-час  з із  санацією і дренуванням.

     4. Окрім крім  вищепереліченого при “3.2″ і “3.3” пам’ятати про необхідність контрапертур .

     4.1. При локалізації поблизу крупних суглобів необхідна іммобілізація.

     4.2. З із  премедикацією ввести запровадити  максимальну разову дозу відповідного антибіотика. Склад премедикації визначається спільно з із  анестезіологом.

     5. Подальше дальше  лікування передбачає детоксикацію, антибіотикотерапію , перев’язки за показами і накладання вторинних повторних  швів за наявності умов (дивися стандарт “лікування ран”). У всіх випадках необхідне призначення аскорбінової кислоти до 1 г/добу.

     Супутні лімфаденіт і лімфангоїт  вимагають посилення детоксикаційної  і антибактеріальній терапії.

     При виборі методу анестезії бажаним є загальне спільне  знеболення. Інфільтраційна місцева анестезія може застосовуватися при невеликих запальних вогнищах осередках , провідникова і регіонарна анестезія – при локалізації процесу на дистальних сегментах кінцівок скінченностей .

     За відсутності ССЗВ  госпіталізації підлягають тільки лише  хворі з із  групи ризику (діабет, вік старше 60 років, хронічні гематологічні, ниркові і ін. захворювання)

     Рішення розв’язання,вирішення,розв’язування  по всіх вищеперелічених питаннях повинно бути прийнято при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому  покої і відображено в історії хвороби.

 

     У плані обстеження в найближчі години після потім  поступлення вступу , окрім крім  розгорненого аналізу крові, необхідно провести:

     1. загальний спільний  аналіз сечі;

     2. визначення цукру крові (обов’язково для всіх хворих з із  гнійними процесами і старших 60 років);

     3. визначення рівня білірубіну;

     4. при локалізації процесу поблизу кісток і тривалості анамнезу більше 7 днів необхідна рентгенограма для виключення винятку  остеомієліту і періоститу;

     5. при плануванні планеруванні  загальної спільної  анестезії – огляд анестезіолога;

     6. отриманий одержаний  при пункції або розкритті гній необхідно направити спрямувати,скерувати  на бактеріоскопію (отримати результати за годину!) і бактерійний посів з із  визначенням антибіограми.

 

     Після потім виконання перерахованого об’єму обсягу  хворий госпіталізується (у гнійну палату, а при виражених виказаних,висловлених  симптомах ССЗВ  – в палату інтенсивної терапії).

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із  ДІАГНОЗОМ “ФУРУНКУЛ” і ” КАРБУНКУЛ”

 

     1. ФУРУНКУЛ (запалення волосяного фолікула, сальної залози і навколишньої довколишньої  клітковини)

     1.1. При звертанні хворого визначити наступні слідуючі  ознаки:

     1.1.1. У анамнезі – раніше виникаючі фурункули, кількість і характер вдача  загострень.

     1.1.2. Загальні спільні  ознаки – підвищення температури тіла, ШОЕ , лейкоцитоз і інші симптоми ССЗВ  (можуть бути не виражені виказані,висловлені ).

     1.1.3. Місцеві ознаки:

  а) конусовидний з із  гіперемією інфільтрат шкіри діаметром до 1-1,5 см, свербіння сверблячки,зуду , невеликий пульсуючий біль – стадія серозного інфільтрату;

  б) при появі на верхівці гнійної пустули – гнійно-некротична некротична  стадія;

  в) надалі відторгається некротичний ” стержень” і виділяється невелика кількість гною; при загоєнні – округлий втягнутий рубець.

     1.2. Тактика:

     1.2.1. госпіталізація показана при:

  а) появі ССВО  (t⁰>38⁰  С із , лейкоцитозі, зсуві формули вліво і ін.);

  б) локалізації вище кута ріг,куток  рота (ризик тромбозу кавернозного синуса, базального менінгіту і т.д.);

  в) наявності факторів ризику (діабет, онкопроцес  і ін.).

     1.2.2. У стадії серозного інфільтрату:

  а) обколювання 0,5% р-ном новокаїну з із  антибіотиком

  б) УВЧ , електрофорез з із  антибіотиком

  в) обробка 0,5% спиртним розчином хлоргексидину, 3% розчином метиленової синьки або діамантового зеленого;

  г) неспецифічні біогенні стимулятори (метилурацил, оротат калію, мумійо і ін.).

     1.2.3. У гнійно-некротичній некротичній  стадії:

  а) при обмеженому процесі можлива епіляція  пінцетом (витискування категорично заборонене), або кратероподібна пов’язка з із  сухою саліциловою кислотою;

  б) розтин розкриття  під місцевою анестезією (по лініях натягу), дренування смужкою гуми, пов’язка з із  водорозчинною маззю;

* в) можливе одномоментне видалення в межах здорових тканин з із  накладенням первинного або первинно-відстроченого шва.

 

 

     2. КАРБУНКУЛ (декілька поряд розташованих схильних  фурункулів з із  утворенням загального спільного  інфільтрату, що включає захвачує  підшкірну клітковину).

     2.1. Анамнез, протікання і стадії як при фурункулі.

     2.2. Як правило, виражена виказана,висловлена  інтоксикація, і лікування проводиться в стаціонарі.

     (Амбулаторне лікування можливе лише за відсутності ССЗВ , групи ризику, розмірах до 4-5 см і локалізації поза зовні  ділянкою голови, шиї і крупних суглобів.)

     2.3. Місцево:

     2.3.1. синюшно-багровий пурпурний  різко болючий інфільтрат, фіксований до глибоких тканин;

     2.3.2. при абсцедуванні  – поверхня, що нагадує бджолині соти з із  виділенням гною і некротичних мас.

 

     2.4. Лікування:

     2.4.1. інтенсивна детоксикаційна  і антибактеріальна терапія незалежно від стадії;

     2.4.2. у стадії інфільтрації – як при фурункулі;

     2.4.3. якщо консервативне лікування впродовж упродовж  2-3 днів не призводить до зниження вираженості виказаний,висловлений  загальних спільних  і місцевих симптомів  і у стадії абсцедування  – операція під наркозом:

  а) хрестоподібний розріз з із  препаровкой  клаптів і ретельним видаленням ураженої клітковини;

* б) одномоментне видалення з із  накладенням первинно-відстрочених або вторинних повторних  ранніх швів, вільною або місцевою шкірною шкіряною  пластикою

     2.4.4. у обох випадках – пов’язки з із  мазями на водо-розчинній  основі.

     2.4.5. З із  премедикацією ввести запровадити  максимальну разову дозу відповідного антибіотика. Склад премедикації визначається спільно з із  анестезіологом.

 

     Рішення розв’язання,вирішення,розв’язування  по всіх вищеперелічених питаннях повинно бути прийнято при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому  покої і відображено в історії хвороби.

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із  ДІАГНОЗОМ “ПАНАРИЦІЙ” (П)

 

     Особливість клінічного протікання і тактики пов’язані з анатомічною будовою спорудою   пальців: сухожильні піхви, товщина долонної шкіри, фіброзні перемички між нею і окістям надкісницею , із-за малої розтяжності тканин швидко відбувається походить  вторинна повторна  деструкція і серозно-інфільтративна  стадія швидко переходить в гнійно-некротичну некротичну . Процеси на тилі пальців і кисті пензля  – звичайні звичні  фурункули або карбункули.

     1. У анамнезі – як правило, незначна травма пальця, розпираючі або пульсуючі болі, болі при русі. Загальні спільні  симптоми (ССЗВ ) тільки лише  при поширеності процесу, приєднанні сепсису або інфекції лімфатичної системи.

     2. Місцево: незалежно від локалізації – припухлість в місці місце-милі  ураження, підвищення температури, біль при пальпації і опусканні руки. Гіперемія часто на тилі пальця і не відповідає центру вогнища осередку . Останній шукати за допомогою пуговчатого  зонда як точку максимальної болючості.

     2.1. Міхур пузир,пухир  наповнений серозним або гнійним вмістом – шкірний шкіряний  П.

     2.2. При локалізації в нігтьовому валику – пароніхія.

     2.3. За наявності гною під нігтьовою пластинкою платівкою , частіше біля валика, – піднігтьовий П.

     2.4. Якщо процес захоплює захвачує  майже повністю фалангу, болі сильні, а руху ще мало болючі  – П підшкірний.

     2.5. При колбасовидному  потовщенні пальця, фіксованого в напівзігнутому положенні становищі , болях при активних і пасивних рухах і при обмацуванні (зондом) всієї долонної поверхні пальця – П сухожильний.

     2.6. Веретеноподібне потовщення в ділянці суглоба, згладження поперечних складок, сильні болі при русі і навантаженні по осі пальця, а в пізніх випадках – крепітація і розхитаність – суглобовий П. (На рентгенограмі – спочатку розширення, а потім – зникнення суглобової щілини).

     2.7. Кістковий П нерідко незрідка  виникає на тлі на фоні  неефективного лікування. Знижуються спонтанні болі (руйнування окістя надкісниці ) при збереженні зберіганні  решти симптомів; болі при пальпації на тилі і долонній поверхні фаланги однакові. Рентгенологічно (з 10-14 дня) – руйнування кісткової фаланги.

     2.8. При одночасній наявності ознак “2.2.” – “2.7.” слід виставляти діагноз  пандактиліт .

 

     3. Тактика:

     3.1. Стаціонарне лікування показане при “2.5″-“2.8” у біля,в  хворих з із  діабетом, нейтропенією, абсолютною лімфопенією <1200, а також за наявності ССЗВ  або інфекцій лімфатичної системи незалежно від форми.

     3.2. Іммобілізація (у напівзігнутому положенні становищі ) обов’язкова незалежно від форми П.

     3.3. При “2.1.” – повне цілковите  видалення віддалення  відшарованого  епідермісу із із  зондовим дослідженням рани. Не пропустити шкірно-підшкірний П при якому вогнище осередок  має форму “пісочного годинника”.

     3.4. При “2.2″-“2.5” у стадії інфільтрації (до першої безсонної ночі) можливе консервативне лікування:

     3.4.1. холод, пов’язки з із  дімексидом ; електрофорез з із  антибіотиками і інші фізіотерапевтичні методи;

     3.4.2. новокаїновий блок з із  антибіотиками біля основи пальця або введення вступ  тієї ж суміші в/в або в/к під венозним джгутом накладеним на 20-25 хв;

     3.4.3. за відсутності ефекту впродовж упродовж  2 діб, або при погіршенні – операція. Анестезія по Оберсту-Лукашевичу, регіонарна або наркоз по вибору хворого і певних умовах.

 

     4. Операція:

     4.1. У всіх випадках необхідно не тільки не лише  розкриття, але і видалення некротичних тканин, промивання 3% перекисом водню і дренування.

     4.2. При “2.2″-“2.3” – однобічний або парний розріз в кутку нігтьового валика з із  його відшаруванням і видаленням віддаленням  частини частки  нігтьової пластинки платівки , яка відшарована гноєм.

     4.3, При “2.4.” – клюшкоподібні  розрізи на кінцевих фалангах і паралельні передньобокові  на середній або основній фаланзі, із наскрізним дренуванням;

     4.3.1. не слід виконувати чинити  дугоподібний розріз, оскільки тому що  “щуча паща пасти,полягти “ , що утворюється при цьому, різко порушує функцію пальця.

     4.4. При “2.5.” – паралельні передньобокові  розрізи і на середній і на основній фалангах, а за наявності болючості на рівні головок голівок  метакарпальних  кісток 2-4 пальців, де закінчуються сухожильні піхви. При ураженні 1 і 5 пальців сухожильні піхви (при поширенні процесу) розкриваються розтинаються  розрізами вздовж долонної частини частки  тенара  або гіпотенара. Крім того, дренується простір простір-час  Пірогова;

     4.4.1. дренажі на фалангах слід проводити між сухожиллям і зовнішньою стінкою піхви (а не кісткою кістю ) щоб не пошкодити брижу сухожилля;

     4.4.2. проксимальний  кінець піхви краще дренувати перфорованою трубочкою (підключичний катетер) з боку розрізу на пальці;

     4.4.3. у занедбаних випадках, при загибелі сухожилля потрібно його висікти, оскільки тому що  секвестрація дуже тривала.

     4.5. При “2.6.” – суглоб розкривається розтинається  бічними боковими  розрізами і дренується (краще трубочкою), а при ураженні хрящів вискоблюється гострою ложковою.

     4.6. При “2.7.” – також проводиться виробляється,справляється  вискоблювання (особливо на першому пальці), оскільки тому що  можлива регенерація кістки з із  окістя надкісниці , що залишилося, розрізи – паралельні бічні бокові .

     4.7. При “2.8.” – лікування – відповідно до ураження. Як правило, доводиться ампутувати будь-який палець окрім крім  першого, який важливий поважний  своєю опонуючою функцією.

     4.8. Подальше дальше  лікування – вищезгадана місцева, а при необхідності (ССЗВ ) і загальна спільна  антибіотикотерапія  і детоксикація, лаваж ран з із  антибіотиками і антисептиками, збереження зберігання  гумових дренажів до затихання вщухання  процесу;

  *  4.8.1. доцільне використання протеолітичних ферментів і мазей на водорозчинній основі;

     4.8.2. при  сприятливому перебігу “2.2.”-“2.4.” з 3-5 дня іммобілізація не потрібна; слід розпочинати активні і пасивні рухи; при “2.5.” – з 6-7 дня, а при “2.6″ і “2.7″ – з 10-11.

     4.8.3. При хронізації  “2.7.”-“2.8.” – корисно використовувати короткофокусну рентгенотерапію.

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯМИ КИСТІ пензля “

 

     Особливість клінічного протікання і тактики пов’язані з анатомічною будовою спорудою  кисті пензля : сухожильні піхви, товщина долонної шкіри, фіброзні перемички між нею і апоневрозом , ізольовані фасціальні простори простір-час  тенара  і гіпотенара і ін.. Внаслідок малої розтяжності тканин швидко відбувається походить  їх вторинна повторна  деструкція і серозно-інфільтративна стадія швидко переходить в гнійно-некротичну некротичну . Окрім крім  звичайних звичних  фурункулів і карбункулів на тилі кисті пензля  можливі флегмони, але та  оскільки лімфовідтік відбувається походить  в основному через клітковину тилу кисті пензля , вона завжди реагує вираженим виказаним,висловленим  набряком.

     1. У анамнезі – травма кисті пензля , мозоль, панарицій, розпираючі або пульсуючі болі, болі при русі.

     Загальні спільні  симптоми (ССЗВ ) нерідко незрідка  виражені виказані,висловлені .

     2. Місцево: незалежно від локалізації – припухлість на тилі кисті пензля  і в місці місце-милі  ураження, підвищення місцевої температури, біль при пальпації і опусканні руки, фіксація пальців в легкому згинанні і різкий біль при пасивних і активних рухах. Вогнище осередок  болючості локалізувати за допомогою зонда.

     2.1. Відповідно відповідно до  локалізації вищезгаданих симптомів встановити діагнози:

          А.- флегмона тенара

          Б.- флегмона гіпотенара;

     2.1.1. при розведених 2-3-4-5 пальцях і неможливості їх зведення із-за болю – міжпальцева (комісуральна ) флегмона;

     2.1.2. при локалізації в центрі долоні, згладженості шкірних шкіряних  складок і гіперемії – поверхнева поверхова,зверхня  флегмона долоні;

     2.1.3. за відсутності гіперемії – глибока флегмона долоні;

     2.1.4. при гіперемії і більшій локальній болючостіна тилі кисті пензля  – підшкірна флегмона тилу кисті пензля ;

     2.1.5 – якщо гіперемії немає, а набряк і болючість виражені виказані,висловлені  – субфасціальна флегмона тилу кисті пензля .

     3. Тактика:     3.1. Стаціонарне лікування, незалежно від форми, показане у біля,в  хворих з із  діабетом, нейтропенією, абсолютною лімфопенією <1200, а також за наявності ССЗВ , інфекції лімфатичної системи і при розвитку флегмони на фоні панариція.

     3.2. Іммобілізація (у фізіологічному положенні становищі ) обов’язкова незалежно від форми.

     3.3. У стадії інфільтрації (до першої безсонної ночі) і за відсутності ССЗВ , лімфангіту і лімфаденіту, діабету в анамнезі – можливе консервативне лікування:

     3.3.1. холод, пов’язки з із  дімексидом ; електрофорез з із  антибіотиками і інші фізіотерапевтичні методи;

     3.3.2. новокаїновий блок з із  антибіотиками в/в або в/к під венозним джгутом накладеним на 20-25 хв; або в/артеріальне введення вступ .

     3.3.3. за відсутності ефекту протягом доби, або при погіршенні – операція (реґіонарна анестезія або наркоз по вибору хворого і конкретних умовах).

 

     4. Операція:

     4.1. У всіх випадках необхідне не тільки не лише  розкриття, але і видалення некротичних тканин, промивання 3% перекисом водню і дренування.

     4.2. При “2.1.А” і “2.1.Б” – розріз 3-4 см проводять назовні  від долонного краю тенара  або гіпортенара , розтинаючи шкіру і клітковину, а в глибині діючи пальцем або інструментом.

     4.3, При “2.1.1″ – дугоподібні або лінійні розрізи проводяться на “подушечках” біля основи пальців.

     4.4. При “2.1.2″  і “2.1.3″ паралельні розрізи в проекції міжкісткових проміжків і в стороні від сухожиль (спаяний з із  ними рубець порушує функцію).

     4.5. При “2.1.4″ і “2.1.5″ розріз проводиться назовні  і  паралельно шкірній шкіряній  складці, що огинає тенар  (після потім  розтину апоневроза  діяти інструментом або пальцем).

     4.6. У всіх випадках необхідне дренування, яке вигідніше проводити трубчастими дренажами з із  3-4 мм систем для переливання з із  боковими віконцями.

     4.7. Подальше дальше  лікування – за наявності ССЗВ  загальна спільна  антибіотикотерапія  і детоксикація, лаваж ран з із  антибіотиками і антисептиками, збереження зберігання  дренажів до затихання вщухання  процесу;

  *  4.7.1. доцільне використання протеолітичних ферментів і мазей на водо-розчинній  основі;

Інфекції кисті та пальців

А. Загльні принципи

1. Інфекції кисті пензля  нерідко незрідка  розвиваються стрімко, приводячи призводячи,наводячи  до безповоротних пошкоджень ушкоджень  протягом декількох годин. Набряки і гній, що скупчується в замкнутому просторі простір-час , тиснуть давлять  на навколишні довколишні  тканини і можуть привести до ішемії і некрозу сухожиль, нервів, кісток і суглобів.

2. Анамнез

а. З’ясовують, чи не було мозолів, садна, тріщин, уколів голкою, скалок, укусів комах, травм.

б. Інколи провокуючий фактор виявити не вдається.

3. Огляд

а. Припухлість  місцева або всій кисті пензлю . Набряк всієї кисті пензля  типовий для ураження глибоких тканин долоні і важких тяжких  інфекцій пальців.

б. Зміна кольору цвіту  шкіри.

в. Болючість.

г. Місцеве підвищення температури.

д. Біль при згинанні або розгинанні суміжних суглобів.

е. Флюктуація (якщо сформувався абсцес).

ж. Ознаки недавніх нещодавніх  порізів і колених ран.

з. Лімфангоїт: подовжні червоні смуги, що поширюються на кисть пензель  і передпліччя.

і. Збільшені лімфовузли: ліктьові (над виростком плечової кістки кісті ) і пахвові.

к. Можлива субфебрильна  температура. Висока лихоманка пропасниця , як правило, означає залучення до процесу лімфатичної системи.

4. Лікування

а. Щоб попередити поширення інфекції, руку імобілізують.

б. Для зменшення набряків і запобігання тугорухомості  суглобів руку фіксують в припіднятому положенні становищі .

в. Антибіотики (в/в).

г. За наявності гною показано термінове строкове  дренування. Проводять бактеріологічне дослідження гною (бактеріоскопія мазка, пофарбованого по Граму, посів і тести на чутливість до антибіотиків). Уважно оглядають порожнину абсцесу, видаляють знищують,віддаляють  чужорідні частинки частки,часточки .

д. Динамічне спостереження з із  частими оглядами до повного цілковитого  одужання видужання .

е. Профілактика правця.

Б. Тактика лікування на стадії запальної інфільтрації

1. На ранніх стадіях, тобто цебто  до утворення гною, запалення проявляється болем, гіперемією і набряком; флюктуація  не визначається. Флуктуація – ознака абсцесу, що сформувався. Проте однак  якщо гнійне вогнище осередок  розташоване схильне  глибоко, а поверхневі поверхові,зверхні  тканини набряклі набрякові  і напружені, флюктуацію  можна не помітити. Необхідні часті огляди; при перших ознаках флюктуації  (а також якщо набряклість і напруженість тканин зберігаються декілька діб) проводять дренування.

2. Необхідна іммобілізація. Кисть пензель  фіксують у функціонально вигідному і підведеному положенні становищі ; призначають антибіотики.

3. Зігріваючі компреси протипоказані. По-перше, вони даремні некорисні ; по-друге, часта зміна пов’язок не дозволяє забезпечити спокій ураженої кисті пензля .

В. Тактика лікування гнійних інфекцій

1. Негайно дренують будь-яке гнійне вогнище осередок .

2. Над областю максимальними флюктуації  роблять чинять  невеликий розріз, евакуюють гній і ретельно обстежують порожнину. Місце місце-миля  і розміри розрізу залежать від локалізації і характеру вдачі  інфекції. Розріз повинен мати мінімальні розміри, необхідні для дренування.

3. Зазвичай звично  в рані залишають дренаж.

4. Антибіотики призначають за 4—6  год до операції (якщо це можливо). Лікування антибіотиками продовжують протягом 7—10  діб .

5. Для розтину розкриття  і дренування гнійних вогнищ осередків  необхідні анестезія і знекровлене операційне поле. Тільки лише  у цих умовах можна уважно оглянути рану і уникнути випадкового пошкодження ушкодження  важливих поважних  анатомічних структур. Тому лікування зазвичай звично  проводять в операційній. Поверхневої поверховій,зверхній  анестезії (наприклад хлоретилом), як правило, недостатньо.

6. Іммобілізація, підвищене положення становище  кисті пензля  і антибіотикотерапія  показані до повного цілковитого  зникнення ознак інфекції. Потім поступово розширюють об’єм обсяг  рухів. При перших ознаках рецидиву інфекції відновлюють поновлюють  іммобілізацію.

7. Якщо через декілька діб після потім  операції покращання не настає, повторно розкривають розтинають  і дренують гнійне вогнище осередок  (із застосуванням анестезії і кровоспинного джгута). Уважно оглядають рану у пошуках затьоків гною, тканин (включаючи кісткову), що омертвіли, і сторонніх тіл.

Г. Деякі види інфекцій

1. Абсцес подушечки пальця (різновид підшкірного панарицію) часто розвивається після потім  дрібних мілких  поранень. Гній скупчується в м’яких тканинах подушечки. Абсцес розкривають розтинають , розрізаючи шкіру, що омертвіла, над ділянкою флуктуації або найбільшої болючості. Підшкірний панарицій слід відрізняти від шкірного шкіряного  панариція, при якому ексудат екссудат  розташовується під епідермісом у вигляді міхура пузиря,пухиря .

2. Пароніхія (навколонігтьовий принігтьовий  панарицій)  гнійне запалення нігтьового валика. Найчастіше виникає при викушуванні і вищипуванні задирок.

а. На ранніх стадіях, коли гноїть під нігтем немає, для дренування припіднімають нігтьовий валик.

б. На пізніх стадіях, коли під нігтем вже скупчився гній, для дренування потрібно видалити знищити,віддалити  частину частку  нігтя, що відстає від нігтьового ложа. Використовують гострокінцеві ножиці з із  особливо міцного металу. Потрібна провідникова анестезія.

3. Підшкірний панарицій часто розвивається після потім  дрібних мілких  поранень долонної поверхні пальця. Ознаки абсцесу (припухлість і гіперемія) краще виражені виказані,висловлені  на бокових поверхнях пальця. Розріз роблять чинять  безпосередньо над абсцесом. Обов’язково використовують джгут. Під час операції прагнуть не пошкодити нервово-судинний пучок, а також піхву сухожилля. Інакше інфекція може поширитися на сухожилля.

4. Гнійний тендовагініт (сухожильний панарицій)  запалення синовіальної  піхви сухожилля. Найчастіша причина  поранення. Для постановки діагнозу важливий поважний  анамнез. Захворювання доволі швидко може привести до некрозу сухожилля.

а. Симптоми: палець напівзігнутий, набряклий набряковий , має веретеноподібну форму, при пальпації  болючий по ходу сухожилля згинача , різке посилення болю при спробі розігнути палець.

б. Консервативне лікування на ранніх стадіях (іммобілізація, підвищене положення становище  кисті пензля , антибіотики) іноді інколи  дозволяє попередити нагноєння і уникнути хірургічного втручання. Повторне дослідження пальця проводять через 6  год. Якщо біль, набряк і болючість по ходу сухожилля не зменшуються, показана термінова строкова  операція.

в. Розкривають розтинають  дистальний і проксимальний  кінці піхви сухожилля. Якщо всередині піхви виявлений гній, його розкривають розтинають  і промивають розчином антибіотика.

г. Підшкірний панарицій часто приймають за гнійний тендовагініт. Симптоми можуть бути однаковими, а лікування  зовсім довершене  різне . При підшкірному панариції розкривати розтинати  сухожильну піхву не можна.

д. При тендовагініті великого пальця інфекція може поширитися на всю піхву сухожилля довгого згинача  великого пальця; при тендовагініті мізинця  на загальну спільну  піхву згиначів . На фасціальні простори простір-час  передпліччя процес переходить дуже рідко, тому на зап’ясті зап’ястку  розрізи роблять чинять  тільки лише  при сильній болючості в цій області.

5. Флегмона долоні. Найчастіше вражаються приголомшуються  тканини, що лежать під долонним апоневрозом . Флегмона нерідко незрідка  виникає як ускладнення тендовагініту.

а. Симптоми: розпухла кисть пензель ; на тильній поверхні  набряк, при натисканні залишаються ямки; шкіра червоно-багрова пурпурна  (не завжди); пальці напівзігнуті, рухи в них різко обмежені. На відміну від гнійного тендовагініту при розгинанні пальців різкий біль не виникає.

б. Лікування: під загальною спільною  анестезією розкривають розтинають  і дренують гнійне вогнище осередок . Раннє повноцінне дренування знижує ризик порушення функції кисті пензля . Припухлість тильної поверхні кисті пензля , як правило, обумовлена набряком, а не поширенням інфекції. Тому на тильній поверхні кисті пензля  розрізи не виконують чинять .

6. Укуси людини без відповідного лікування часто ускладнюються інфекцією. Пошкодження ушкодження  тильної поверхні пястно-фалангових  суглобів, як правило, виникають при ударі кулаком в зуби. Хворий не завжди признається в тому, що брав участь в бійці. Його потрібно переконати, що приховання дійсного механізму травми може привести до ускладнень. При подібних травмах нерідко незрідка  ушкоджуються сухожилля розгиначів і пястно-фалангові  суглоби, які можуть серйозно постраждати внаслідок інфекційних ускладнень. Проводять рентгенографію, промивання і хірургічну обробку рани; вводять запроваджують  антибіотики широкого спектру дії. В деяких випадках допустиме ушивання рани, але та  тільки лише  якщо з моменту із моменту  травми пройшло минуло,спливло  менше 6  год. Якщо пройшло минув,сплив  більше часу, рану обробляють і залишають відкритою відчиненою . Через декілька діб, якщо рана не інфікована, накладають вторинні повторні  шви. При укусах людини в рану можуть потрапити попасти  стафілококи, стрептококи, Eikenella  corrodens  і анаеробні мікроорганізми. Призначають комбінацію пеніциліну і антибіотика, стійкого до пеніцилінази.

7. Укуси собаки значно рідше ускладнюються інфекцією, ніж укуси людини. Зазвичай звично  після потім  промивання і хірургічної обробки на рану накладають первинні шви. Призначають антибіотик з із  групи пеніцилінів .

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ІНФЕКЦІЄЮ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ

             (“Бешиха”, “лімфангіт”, “лімфаденіт”)

 

     1. Загальні спільні  положення становища

     1.1. Збудником бешихи є з’являється,являється  бета-гемолітичний  стрептокок, лімфангіту і лімфаденіту – будь-яка, частіше кокова, гноєрідна  мікрофлора;

     1.1.1. інфекція при бешисі контагіозна , хворий вимагає відносної ізоляції.

     1.2. Особливості реактивності хворого визначають форму і перебіг процесу. Лімфангіт і лімфаденіт – свідчення порушення “бар’єрної функції” тканин.

     1.3. Ураження поширюється на лімфатичні капіляри шкіри – капілярний лімфангіт (бешиха); магістральні судини посудини  – трункулярний лімфангіт і лімфатичні вузли.

     1.4. Покази показники,показання  до стаціонарного лікування визначаються необхідністю і об’ємом обсягом  детоксикаційної  терапії і хірургічного втручання. За наявності факторів ризику – госпіталізація обов’язкова.

 

     2. Бешиха.

     2.1. У анамнезі:

     2.1.1. нерідко незрідка  повторність захворювання; початок розпочало,зачало  гострий;

     2.1.2. можливий продром  – нездужання і субфебрилітет;

     2.2. Загальні спільні  симптоми:

     2.2.1. розбитість, слабкість, м’язові болі;

     2.2.2. температура 38-40⁰С , постійного типу типа ; озноб;

     2.2.3. запальні зміни в крові виражені виказані,висловлені ;

     2.2.4. пульс відповідає температурі.

     2.3. Місцево:

     2.3.1. яскраво-червона чітко обкреслена рівномірна гіперемія, що поширюється у вигляді язиків; у цій зоні – невелика набряклість, печія і болючість – еритематозна форма;

     2.3.2. при появі на фоні “2.3.1″ пухирів з із  серозним, слабо-геморагічним або гнійним вмістом – бульозна форма;

     2.3.3. геморагічний вміст пухирів, виражений виказаний,висловлений  набряк шкіри або її некроз (інтоксикація також більш виражена виказана,висловлена ) – флегмонозно-некротична некротична  форма. (На мошонці – гангрена Фурньє).

     2.4. Лікування:     2.4.1. ліжковий режим;     2.4.2. детоксикаційна  терапія (дивися стандарт), включаючи аскорбінову кислоту (не <1 г/добу.), антигістамінні і неспецифічні протизапальні препарати;

     2.4.2. напівсинтетичні пеніциліни  і сульфаніламіди ;

     2.4.3. місцево – суха пов’язка, УФО , червоний лазер;

     2.4.4. видалення віддалення  пухирів і обробка напівспиртовими розчинами антисептиків; мазі на водо-розчинній основі;

     2.4.5. при флегмонозно-некротичній некротичній  формі – раннє видалення уражених тканин з із  вторинною повторною  місцевою або вільною шкірною шкіряною  пластикою. Ведення рани по загальних спільних  принципах (дивися стандарт “лікування ран”).

 

     3. ЛІМФАНГІТ (трункулярний (ЛТ ))     3.1. Поширюється від вхідних воріт (потертість, рана, фурункул, абсцес і ін.).     3.2. Загальні спільні  симптоми гнійної інтоксикації (висока температура, озноб і ін.) виражені виказані,висловлені  відповідно відповідно до  глибині і поширеності процесу.

     3.3. Місцево:

     3.3.1. при поверхневому поверховому,зверхньому  ЛТ  – смуга гіперемії і невелика припухлість вгору угору  від вхідних воріт; при глибокому ЛТ  – інфільтрат у вигляді тяжу   (може бути і без гіперемії); при абсцедуючому  ЛТ  – окремі абсцеси по ходу трункулярного інфільтрату;

     3.3.2. болі при пальпації і русі;

     3.3.3. при глибокому ЛТ  завжди є лімфаденіт.

     3.4. Лікування:

     3.4.1. постільний режим, підвищене положення становище  кінцівки скінченності

     3.4.2. антибіотики (по схемі емпіричної антибіотикотерапії )

     3.4.3. детоксикаційна  терапія

     3.4.4. активна санація вхідних воріт (аж до одномоментного видалення)

     3.4.5. компреси з із  20-30% дімексидом  і антисептиками

     3.4.6. при абсцедуванні  – розкриття і дренування.

 

     4. ЛІМФАДЕНІТ (ЛД , неспецифічний)     4.1. Як правило, є з’являється,являється  ускладненням хірургічної інфекції; збудник – умовно-патогенна патогенна  (частіше кокова) мікрофлора.

     4.2. Хронічний: ексудативна екссудат  форма з із  набряком і формуванням кісти; продуктивна форма (склерозуюча, аж до розвитку петрифікатів);

     4.2.1. частіше – наслідок гострого ЛД ; може бути первинним;

     4.2.2. контури збільшених лімфовузлів чіткі;

     4.2.2. болі і загальні спільні  симптоми запалення не виражені виказані,висловлені ;

     4.2.3. Лікування – протизапальна терапія; при формуванні кісти – видалення.

     4.3. Гострий:

     4.3.1. загальні спільні  симптоми гнійної інтоксикації виражені виказані,висловлені ;

     4.3.2. лімфовузли збільшені, болючі , контури нечіткі;

     4.3.3. при абсцедуванні  – перехід на клітковину і шкіру, флюктуація .

     4.3.4. Лікування: а) ліжковий режим

  б) санація вхідних воріт

  в) антибактеріальна і детоксикаційна  терапія

  г) місцево – компреси з із  дімексидом  і антисептиками, УВЧ  і ін.

  д) при абсцедуванні   – розкриття і дренування.

     5. При місцевій анестезії добавляти антибіотики, при наркозі з із  премедикацією ввести запровадити  максимальну разову дозу відповідного антибіотика.

 

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із  ГОСТРИМ  ЛАКТАЦІЙНИМ МАСТИТОМ

                   (не ускладнене протікання)

 

     1. Під час поступлення визначити наступні слідуючі  ознаки:

     1.1. У анамнезі:

     1.1.1. час, нормальність і № пологів, перебіг вагітності;

     1.1.2. годування, зціджування, догляд за соском;

     1.1.3. час “затвердіння” в молочній залозі;

     1.1.4. t⁰С , її розмахи;

     1.2. Місцево:

     1.2.1. характер вдача  болю;

     1.2.2. розміри, локалізацію і болючість інфільтрату;

     1.2.3. гіперемію шкіри, місцеву температуру, наявність флюктуації , лімфангіту і лімфаденіту;

     1.3. Загальні спільні  ознаки – t⁰С  тіла, ШОЕ , лейкоцитоз, зсув формули вліво, абсолютна кількість лімфоцитів.

     1.4. При тривалості захворювання більше 3-4 днів, великому інфільтраті, t0С  >390С  – для виключення винятку  абсцесу обов’язкова пункція товстою голкою (і) або УЗД  залози.

 

     2. Тактика (незалежно від стадії):

     2.1. ліквідація лактостазу  молоковідсмоктувачем  або ніжним здоюванням і пов’язка-суспензорій  на грудну залозу;

     2.1.1. синестрол  по 6 табл. 5 р/день № 3-5; + сірчанокисла магнезія 25% по 1 ст. ложці 2 р/день № 5; + окситоцин 1 табл. Під язик за 10 мин. до годування;

     2.1.2. холод на залозу на 30 хв. кожні 3 години;

     2.1.3. лікування тріщин соска;

     2.2. інфільтрат (інфільтративний мастит) – консервативне лікування (за відсутності факторів ризику може лікуватися амбулаторно):

     2.2.1. антибіотики, оральне навантаження рідиною

     2.2.2. ретромамарна  новокаїнова блокада з із  антибіотиком;

     2.2.3. фізіотерапія (УВЧ , лазер і ін.).

     2.2.4. За відсутності покращення (2-3 дні) – пункція товстою голкою.

     2.3. абсцес – встановити локалізацію (інтрамамарний , ретромамарний  або параареолярний ) і в найближчі години провести виробити,справити :

     2.3.1. розкриття вогнища осередку :

  а) при інтрамамарному  абсцесі – радіарним  розрізом

  б) при ретромамарному  – дугоподібним по складці під залозою

  в) при параареолярному  – дугоподібним в 0,5 см від ареоли;

     2.3.2. пальцеву ревізію порожнини з із  видаленням віддаленням  тканинних секвестрів, розділенням поділом  перемичок;

     2.3.3. санацію  порожнини  3%  розчином перекису водню, розчином антисептика (фурацилін , ріванол, водний р-н  хлоргексидину);

     2.3.4. при великій порожнині або при її розташуванні донизу від рани – зробити контрапертуру ;

     2.3.5. дренування порожнини з 10% р-ром NаСl , водорозчинною маззю (при сформованій капсулі – можна з із  маззю Вишневського вишнівського );

     2.3.6. анестезія – бажано наркоз. Інфільтраційна місцева анестезія – при невеликих запальних вогнищах осередках .

     З із  премедикацією ввести запровадити  1 гр. цефалоспорину . Склад премедикації визначається спільно з із  анестезіологом

     2.3.7. При невеликих абсцесах можливе одномоментне видалення в межах здорових тканин з із  накладенням первинних або первинно-відстрочених швів.

     3. Післяопераційне ведення:

     3.1. профілактика лактостазу  або рішення питання про припинення лактації;

     3.1.1. для припинення лактації, на фоні тугого бинтування грудей і введення вступу  синестролу  по вищезгаданій схемі, парлодел  по 0,5  табл. із із  зростанням, а потім зниженням дози (0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 2,5; 2,0 і т.д.);

     3.2. детоксикація, антибіотикотерапія . Супутній лімфаденіт і лімфангіт вимагають посилення детоксикаційної  і антибактеріальної терапії;

     3.3. перев’язки за показами (лікувати як рану, відповідно відповідно до  фазі раневого процесу).

 

     Діагностичні і тактичні рішення розв’язання,вирішення,розв’язування  повинні бути ухвалені при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому  покої і відображені в історії хвороби.

 

 

 

 

Фурункул (furunculus) — це гостре гнійно-некротичне запалення волося­ного мішечка і сальної залози. Буває на тих ділянках, де росте волосся, де є багато сальних залоз (обличчя, спина). Спричинює його білий і золотистий стафілококи.

Розвитку фурункула сприяє низка умов: недостатня гігієна шкіри, не­значні її пошкодження (садна, розчу­хування, роздавлювання), порушення обміну речовин (цукровий діабет, не­повноцінне харчування, авітаміноз), загальне виснаження, нервово-психічна перевтома! ін.

З       ахворювання починається з появи на шкірі болючого утворення з волося­ним мішечком у центрі. Шкіра в цьому місці почервоніла. Згодом з’являється болючий інфільтрат з некротичним стер­жнем. Осередок некрозу розплавляєть­ся, і утворюється невеликий гнояк.

У більшості випадків фурункул зу­мовлює незначні загальні прояви (за­гальне нездужання, незначне підви­щення температури тіла, головний біль, втрата апетиту). Лише у разі по­ширення запального процесу на сусідні тканини, лімфатичні чи кровоносні судини можуть бути виражені явища інтоксикації.

Спостерігаються незначний лейко­цитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.

На 7-му- 10-ту добу гнійний стри­жень відшаровується, гній виділяєть­ся, і стан хворого поступово поліп­шується. Гнійний кратер, що зали­шається, поступово очищується і запов­нюється грануляціями.

Величина фурункула різна — від 0,5 до 2,5 см у діаметрі. Цикл розвитку і ліквідації фурункула триває в серед­ньому 8—14 діб.

На особливу увагу заслуговують фу­рункули в ділянці обличчя. Це зв’яза­но з тяжким їх перебігом і можливим усклао.ненням. Інфекція з гнійного осе­редку через v.facialis, v.angularis, V.ophthalmica, plexus pterygoideus може проникнути в кавернозний синус і спричинити гнійний менінгіт або ен­цефаліт. У хірургічній практиці описа­но випадки фурункула верхньої губи, коли смерть настала через кілька діб після початку запалення.

Хворі з фурункулами за відсутності ускладнень (за винятком локалізації фурункула на обличчі) лікуються амбу-латорно. Залежно від стадії захворю­вання місцеве лікування може бути кон­сервативним і хірургічним.

Щкіру довкола фурункула змазують 1 % саліциловим спиртом, гібітаном і накладають на неї пов’язку з емульсією, що містить будь-який антибіотик (з гру­пи пеніцилінів або синтоміцину). Де­які хірурги рекомендують присипати фурункул кристалічним саліцилово-кис­лим натрієм або саліциловою кислотою.

Під час лікування фурункула не ре­комендується застосовувати зігрівальні компреси, бо вони розм’якшують шкіру і створюють сприятливі умови для роз­множення інфекції. Не слід застосову­вати також мазьові пов’язки (за винят­ком мазей на водорозчинній основі, які містять антисептичні речовини — діок-сидонової, йодопіринової).

У початкових стадіях фурункул оп­ромінюють кварцом, УВЧ.

Не дозволяється видавлювати фу­рункул, бо це може призвести до поширення інфекції. Особливо небез­печні ці маніпуляції на обличчі.

У період гнійного розплавлення шкіру довкола фурункула змазують 70 % спиртом або 3 %розчином йоду і пінцетом видаляють гнійний стрижень. Потім фурункул лікують так само, як звичайну гнійну рану.

За наявності загальної реакції орга­нізму хворим внутрішньом’язово або внутрішньовенне вводять антибіотики, перорально — сульфаніламідні препа­рати, полівітаміни, особливо аскорбі­нову кислоту. У разі інтоксикації про­водять детоксикаційну терапію.

На особливу увагу заслуговує лікуван­ня фурункулів на обличчі (мал.67), особливо в ділянці носа і верхньої губи. Воно повинно проводитися в стаціо­нарних умовах. Показане консерватив­не лікування: великі дози антибіотиків, опромінення кварцом, УВЧ, спокій. За появи набряку обличчя, лімфангіту, лімфаденіту, головного болю, погано­го самопочуття деякі хірурги рекоменду­ють широке його розкриття, а також пе­рев’язку v.angularis, яка йде по губно-носовій складці до очної щілини.

У людей, які не дотримують особис­тої гігієни, за наявності чинників, що ослаблюють організм, авітамінозу, на шкірі різних ділянок тіла з’являються численні фурункули. Захворювання це називається фурункульозом (furuncu-losis). При цьому окремі фурункули пе­ребувають у різних стадіях розвитку (одні тільки починаються, в інших утворюєть­ся гнійний стрижень, ще інші гояться).

Під час лікування фурункульозу ос­новна увага повинна приділятись за­гальним заходам. Передусім треба з’я­сувати причину виникнення фурунку­льозу. Хворим призначають високока­лорійну їжу, дріжджі, вітаміни, анти­біотики, дають поради щодо особистої гігієни. Для лікування фурункульозу деякі автори рекомендують проводити сеанси аутогемотерапії. Кров, узяту з вени в кількості 3—5 мл, вводять у сідничні м’язи. Маніпуляцію повторю­ють через 1—2 доби. Ефективне засто­сування стафілококового анатоксину, анти стафілококової плазми, антиста-філококового углобуліну. Антибіоти­ки призначають з урахуванням чутли­вості до них мікробів. Іноді проводять переливання свіжої консервованої крові, загальне опромінення кварцом. Лікування повинно проводитися за уча­стю терапевта.

Карбункул (carbunculus) — гостре гнійно-некротичне запалення розташо­ваних поруч волосяних мішечків, саль­них залоз і тканин, що оточують їх, з некрозом шкіри і підшкірної основи. Спричинюється золотистим стафіло­коком. Особливістю карбункула є те, що він швидко прогресує, процес по­ширюється вглиб, у ділянці ураження виникає численний тромбоз дрібних судин, що призводить до некрозу тка­нин. У ділянці карбункула наявний різних розмірів інфільтрат, який під­німається над поверхнею шкіри. Шкіра в цьому місці має багряно-синій колір. Через деякий час поверхня карбункула вкривається численими дрібними не­кротичними осередками, з яких виді­ляється гній. М’які тканини довкола інфільтровані, щільні, дуже болючі.

Порушується загальний стан хворого:

виражені явища інтоксикації, до 39— 40 °С піднімається температура тіла, пульс частий (100—120 за Іхв), язик сухий, обкладений. Може бути марен­ня. У крові виявляють зміни, що ха­рактерні для запального процесу.

Карбункули частіше бувають пооди­нокими. Розміри їх різні — від 5 до 10 см у діаметрі. Виникають частіше у ділянці хронічного подразнення шкіри (поперек, потилиця).

Дуже тяжкий перебіг мають карбун­кули в ділянці обличчя (мал.68), особ­ливо у хворих на цукровий діабет.

Лікують карбункули переважно хірур-гічними методами, бо загальна та місцева терапія антибіотиками, пені­цилін-новокаїнові блокади звичайно неефективні. Процес прогресує, в гли­бині відбувається гнійне розплавлення тканин, а в центрі карбункула — некроз шкіри. Через отвір, який утворився, ііиділяється некротична маса (стриж­ні). Таких хворих треба оперувати. Під загальним знеболенням проводять гли­бокий хрестоподібний розріз. Видаля­ють некротичні тканини, рану проми­вають антисептиком і тампонують.

Подальше лікування проводять за за­гальними принципами гнійної хірургії.

Флегмона (phlegmone) — розлите гнійне запалення підшкірної основи, яке має тенденцію до поширення. Флегмони можуть локалізуватися підшкірно, міжм’язово, заочеревин-но, в малому тазу. Розрізняють поверх­неві й глибокі флегмони. Залежно від локалізації вони мають специфічні на­зви: запалення навколониркової клітко­вини — паранефрит (paranephritis); на-вколопрямокишкової — парапроктит (paraproctitis); тканин середостіння — медіастиніт (mediastinitis); навколо лімфатичних вузлів — аденофлегмона (adenophlegmone).

Мікроби проникають у тканину ге­матогенним, лімфогенним шляхами та із сусіднього гнійного осередку. Часто причиною виникнення флегмони стає проникнення інфекції ззовні: травми, ін’єкції, проведені без дотримання пра­вил асептики. Флегмона має тенден­цію до поширення, причому як по го­ризонталі, так і вглиб через різні утво­ри у фасціях, якими проходять судини і нерви. Тоді поверхнева флегмона стає глибокою.

Розвиток флегмони має кілька стадій.

У перші 2 доби спостерігаються роз­ширення судин, вихід із них у клітко­вину рідкої частини крові і скупчення в ній лейкоцитів (серозна флегмона). Під впливом своєчасного лікування всі ці зміни можуть мати оборотний розвиток.

Протягом 3-ї і 4-ї діб утворюються окремі дрібні гнійні вогнища, які не зливаються між собою. Під час роз­криття тканин у цей час гною не вияв­ляють, тканини мають набряклий виг­ляд, іноді — жовто-зелений колір (гнійна флегмона). На цьому етапі розріз тканин може запобігти прогре­суванню захворювання.

Протягом 5-ї і 6-ї діб дрібні гнояч­ки, які утворилися, зливаються між собою, інфільтрують тканину, захоплюючи все нові ділянки. У разі роз­криття флегмони в цій стадії з тканин виділяється зелений рідкий гній. У ділянці запалення виникає тромбоз дрібних судин, що може призвести до некрозу тканин (некротична флегмона).

Флегмони можуть бути спричинені аеробною, анаеробною і гнильною інфекцією, а також введенням під шкіру — частіше з метою скалічення, хімічних речовин (штучна флегмона).

Розташовуватися флегмони можуть над- і субфасціально.

Діагностика поверхнево розташова­них флегмон не складна. Хворі скар­жаться на біль і припухлість у ділянці запалення, загальну слабкість, знижен­ня працездатності. В ділянці уражен­ня спостерігаються прогресуючий на­бряк, ущільнення тканин, почервонін­ня шкіри без чітких меж, місцеве підвищення температури і зниження функції. Згодом за рахунок гнійного розплавлення і некрозу тканин щільний інфільтрат розм’якшується і з’являєть­ся симптом флюктуації — утворюється гнояк.

Паралельно з місцевими змінами погіршується загальний стан хворого. Прискорюється пульс, до 38—39 °С підвищується температура тіла. З’яв­ляються головний біль,озноб, хворий втрачає апетит. У крові відбуваються зміни, що характерні для запального процесу.

Складніше діагностувати глибокі флегмони, коли не помітно змін на поверхні шкіри. У цьому разі часто до-помогає промацування в глибині тка­нин щільного болючого утворення. Поряд із високою температурою тіла і іншими ознаками запалення це допо­магає встановленню діагнозу. Темпе­ратура тіла при флегмонах звичайно має постійний характер.

Флегмони часто ускладнюються лімфангітом, лімфаденітом, тромбо­флебітом, бешихою, сепсисом. Залеж­но від клінічного перебігу розрізняють три види флегмон: обмежену, яка не має тенденції до поширення; прогре­суючу, що швидко охоплює все нові тканини, спричинюється стрептококом або анаеробними мікробами; дерев’яни­сту, причиною якої є маловірулентні мікроби. Остання перебігає хронічно з надмірним розвитком сполучної ткани­ни і незначним утворенням гною. Під час пальпації уражені тканини тверді, “дошкоподібні“, неболючі.

Лікування флегмон проводять у ста­ціонарних умовах. У початкових стадіях захворювання (за наявності невеликого малоболючого інфільтрату з незначною температурною реакцією і змінами в крові) можуть бути застосовані консер­вативні методи: постільний режим, іммобілізація ураженої ділянки (кін­цівки), внутрішньом’язове застосуван­ня антибіотиків, футлярні новокаїнові блокади, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, кварц). За умови прогресування процесу не можна зволікати з опера­цією. Під загальною анестезією, одним або кількома розрізами флегмону широ­ко розкривають, розрізують всі перетин­ки, з’єднують гнійні кишені, видаля­ють некротизовані тканини. Рану пухко тампонують, дренують. Залежно від ре­акції організму проводять загальне ліку­вання різної інтенсивності.

Деякі автори після видалення всіх нежиттєздатних тканин і промивання рани вставляють у її порожнину 2— З поліхлорвінілові трубки і накладають первинні шви. У післяопераційний період рану через трубки промивають антисептичним розчином.

Після розкриття флегмони стан хво­рого поступово поліпшується, темпе­ратура тіла знижується, біль зменшуєть­ся, набряк зникає. Згодом рана очи­щується, з’являються рожеві грану­ляції, що дає можливість у низці ви­падків (якщо великі рани) накласти вторинні шви.

Абсцес (abscessus) — обмежене за­палення із скупченням гною в різних тканинах, органах, оточене піогенною капсулою. Нагромадження гною в порож­нинах організму (плевральній, жовч­ного міхура, червоподібного відростка, суглобі) називається емпіємою.

Абсцеси можуть розташовуватися в м’яких тканинах і органах. Розрізняють поверхневі і глибокі абсцеси. Поверхневі (частіше підшкірні) абсцеси діаг­ностувати не складно, хоча клінічна картина багато в чому залежить від вірулентності інфекції і реактивності організму.

Спричинюють абсцес, як і флегмо­ну, екзогенна або ендогенна інфекція. Крім цього, абсцеси можуть виникати у разі нагноєння гематоми, введення в тканини концентрованих розчинів лікарських речовин (анальгіну, магнію сульфату, кордіаміну).

Піогенна оболонка формується в процесі розвитку гнояка і складається із сполучної тканини, вистеленої із се­редини грануляційною тканиною.

Місцеві і загальні клінічні прояви у разі поверхнево розташованих абсцесів подібні до ознак флегмони: місцева припухлість, болючість, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, зміни з боку крові тощо. Під час пальпації уражена ділян­ка м’яка, наявний симптом флюкту-ації. Ознаку цю виявляють за таким ме­тодом: по боках припухлості кладуть пальці обох рук, рівномірно натискую­чи ними на неї. Після цього, утриму­ючи пальці лівої руки в попередньому положенні, правою рукою роблять не сильні поштовхоподібні рухи.

За наявності в тканині рідини (гною) ці поштовхи відчуваються паль­цями лівої руки у зв’язку з переміщен­ням рідини.

Дещо складніше діагностувати гли­боко розташовані абсцеси. В цьому разі, крім загальноклінічних ознак, болю під час глибокої пальпації, мо­жуть допомогти спеціальні додаткові методи дослідження: ренгенологічний (абсцес легень), ультразвуковий чи комп’ютерний (абсцеси печінки). Іноді у діагностиці допомагають пункції (діаг­ностика піддіафрагмального, тазового абсцесів).

Наслідки абсцесу можуть бути різни­ми. Невеликий за розмірами абсцес за умови своєчасної повноцінної терапії може розсмоктатися, більший абсцес та несвоєчасно лікований проривається на поверхню шкіри (у разі поверхневого його розташування) або в сусідні тка­

нини, порожнисті органи, порожни­ни тіла (абсцес печінки може прорвати в черевну порожнину, абсцес легень — у плевральну порожнину). В окремих випадках абсцеси інкапсулюються. Дов­кола них утворюється товста капсула, гній згущується.

Лікування абсцесу хірургічне. Під місцевою анестезією чи різними вида­ми інгаляційного і неінгаляційного нар­козу гнояки розтинають. Якщо вони поверхнево розташовані, то цю опера­цію виконати не складно. Глибокі гно­яки іноді складно розітнути через ана­томічне розташування, близькість важ­ливих органів,великих судин тощо. Для кращого відтоку гною гнояк бажано-розтинати біля його дна. Після розти­ну гнояка і евакуації гною пальцем роз’єднують перетинки, розкривають можливі гнійні кишені. Гній беруть для бактеріологічного дослідження і визна­чення чутливості мікробів до антибіо­тиків. Порожнину абсцесу промивають антисептичним розчином і дренують гумовими смужками та поліхлорвініло-вими трубками. Якщо не вдалося спо­рожнити його через основний розріз, абсцес дренують через додаткові одну-дві контрапертури. Після розтину абс­цес лікують як гнійну рану. Розтинати абсцес треба обережно, аби не пошко­дити піогенної капсули.

Гострі гнійні абсцеси слід диферен­ціювати з так званими холодними абс­цесами. Вони зустрічаються у разі ту­беркульозу кісток або суглобів. Гній, який при цьому утворюється, розплав­ляє сусідні тканини і міжфасціальни-ми щілинами спускається, нагромад­жується в розташованих нижче ділян­ках, утворюючи абсцес (наприклад, за туберкульозного ураження хребта гній може спускатися на передню поверхню стегна). Абсцеси такі носять назву на-пливних. Оскільки вони не супровод­жуються болем, місцевим і загальним підвищенням температури, гіперемією шкіри, їх називають холодними. Для них характерний тривалий, прихова­ний, хронічний перебіг. Такі гнояки не слід розтинати, бо може приєдна­тися вторинна інфекція. Їх пунктують.

У деяких випадках у разі поверхнево роз­ташованих абсцесів можна чинити так само, як при флегмоні. Після вирізу­вання абсцесу разом із капсулою і всіма зміненими тканинами його дренують поліхлорвініловими трубками і накла­дають первинні шви. Це прискорює загоювання рани.

 

Токсико-резорбтивная лихоманка, сепсис

Гнійної інфекції ран завжди супроводжує загальна реакція організму, ступінь вираженості якої пропорційна поширеності і характеру процесу. Ступінь загальної реакції організму на нагноєння залежить не від “особливого” складу мікробних асоціацій, а від характеру поранення, особливостей рани і якості хірургічної обробки. Це прояв так званої токсико-резорбтивна л       ихоманки (рановий токсемії).

Теоретично будь-який навіть самий незначний гнійний процес має супроводжуватися загальними явищами. Виразність загальної реакції прямо пропорційна тяжкості гнійного процесу, який визначає величину резорбції з рани продуктів гнійно-гнильного розпаду тканин, токсинів і самих мікроорганізмів.

Найважливіша особливість токсико-резорбтивна лихоманки – її постійна залежність від первинного гнійного вогнища: ліквідується гнійний вогнище і відразу ж, як правило, зникає гнійно-резорбтивная лихоманка. Якщо ж інфекційне ускладнення вогнепального поранення не йде на спад після усунення первинного вогнища, то слід говорити про сепсисі.

Поранені з гнійно-резорбтивна лихоманкою потребують найретельнішого спостереженні та лікуванні, оскільки неповноцінні лікувальні заходи можуть дуже швидко призвести до виснаження резервних можливостей організму та виникнення сепсису, і тоді навіть ретельно виконана хірургічна обробка не завжди дає ефект.

Сепсис представляє собою якісно новий неспецифічний інфекційний процес, викликаний різними, частіше гноероднимі, збудниками. Він характеризується значними змінами реактивності організму і протікає при особливих несприятливих імунобіологічних умовах, часто з розвитком гнійних метастазів у різних областях тіла. Таким чином, сепсис – своєрідний бурхливо протікає інфекційний процес, у подальшому розвитку якого чільна роль належить організму з його багатосторонніми реакціями, регульованими центральною нервовою системою.

Характерними особливостями сепсису є різні терміни інкубації і її тривалість, яка може становити від декількох годин при так званих блискавичних формах до кількох років при хронічному сепсисі.

У клінічній практиці розрізняють загальну, затяжну, часто рецидивуючий і хронічну форми сепсису. Як результат тривало існуючої гнійно-резорбтивна лихоманки або ранового сепсису виділяють так зване раневое виснаження, яке при несприятливих умовах може досягати крайніх ступенів. Для нього характерні ареактівность організму пораненого та виснаження.

Положення про незалежність загальних явищ при сепсисі від первинного вогнища вимагає критичної оцінки, тому що при абсолютизації цього положення хірург може відмовитися від лікування первинного вогнища або в усякому разі приділити йому недостатня увага. Це буде помилкою, оскільки в початкових стадіях проявів ранового сепсису така залежність зовсім чітко виявляється і починає поступово слабшати і стає меншою в термінальній стадії, хоча повної незалежності практично не існує.

Клініка сепсису. Вловити чітку грань між початком септичного процесу та проявами токсико-резорбтивна лихоманки важко.

У хворого з сепсисом в початковій стадії рум’янець на щоках, але в подальшому, особливо у фіналі, він змінюється вираженою блідістю, нерідко з желтушностью склер. Остання при раневом сепсисі спостерігається дещо раніше, ніж при сепсисі мирного часу. Нерідке явище при сепсисі – петехіальні крововиливи, які найчастіше з’являються на шкірі внутрішніх поверхонь передпліч і гомілок. При піеміческіх формах сепсису в товщі шкіри і в підшкірній клітковині можуть виникати гнійничкові запалення різних розмірів.

Одним з найбільш стійких симптомів при сепсисі є лихоманка, яка, як правило, не відрізняється чіткою закономірністю. Це постійно висока температура, реміттірующая температура з великими розмахами показників вранці і ввечері, інтермітуюча і постійно низька температура. Нарешті, може бути іррегулярна крива, коли періоди підвищення чергуються з періодами нормальної температури. Для хворих з сепсисом досить характерні некритичне ставлення до свого стану аж до ейфорії, безсоння, збудження, дратівливість. Пульс, як правило, прискорений, при прогресуванні сепсису посилюється тахікардія, зменшується наповнення пульсу. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, а потім прогресивно падає. Наростає анемія, вміст гемоглобіну знижується до 4-5 ммоль / л і нижче, зменшується число еритроцитів, у важких випадках справа може дійти до гемолізу еритроцитів. Зростає кількість лейкоцитів аж до Лейкемоїдна реакцій .. Сепсис може протікати при нормальних і навіть знижених кількостях лейкоцитів. Характерний різкий зсув формули крові вліво з готівковому незрілих форм. ШОЕ при сепсисі звичайно підвищена.

Характерні зміни в рані. Звичайне протягом процесу в рані сповільнюється, грануляції з рожевих і соковитих перетворюються на темні, бліді, дуже легко кровоточать З’являються білі, важко віддільні нальоти. Епітеліза-ція по краях рани зупиняється. Відокремлюване рани стає вбогим, часто смердючим. У навколишніх рану тканинах з’являється і наростає набряк. Одна з ознак септичній рани – зниження больової чутливості або, навпаки, поява болю.

Лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран

Клінічна картина і перебіг ранової інфекції можуть бути різними. При знижених імунологічних відповідних реакціях на тлі адинамії, млявості, помірною температурної реакції ознаки запалення в рані виражені слабо: краї і дно її покриті сірим нальотом фібринозним з помірною кількістю рідкого гною. Надалі очищення рани від некротичних тканин затримується, порожнину її повільно заповнюється млявими атрофічними грануляціями. У периферичної крові у цієї групи хворих в період дегенеративно-запальних змін на тлі незначної лейкоцитарної реакції наростає нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і наявністю патологічної зернистості нейтрофілів: рівень загального білка сироватки крові поступово знижується.

У хворих з підвищеними імунологічними реакціями з перших днів розвитку інфекції в рані спостерігається значне підвищення температури тіла з ознобами, рясним потом, головним болем, безсонням. Місцеві зміни характеризуються наростанням набряку, гіперемією та інфільтрації країв. У найближчі дні в рані з’являється велика кількість нежиттєздатних тканин; воспалі-тільні і некротичні процеси поширюються по міжтканинних з’єднувальним прошаркам і призводять до утворення абсцесів, флегмон, лімфаденітів. Паралельно з розвитком місцевих змін в рані реєструються загальні прояви інфекційного процесу: стан хворих погіршується, температура тіла приймає гектической характер, наростають серцево-судинна і дихальна недостатність. Запізнілі грануляції мають синюшний відтінок, іноді з петехіальними крововиливами. Епітелізація затримується, краї рани поступово стають малорухомими, склерозірованнимі. У периферичної крові в розпал запальних змін у рані спостерігаються значний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз; еозинофілія; на тлі поступового зменшення вмісту гемоглобіну та загального білка сироватки крові відзначається наростання альфа-2-і гаммаглобулінових фракцій. Таким чином, лікування ранової інфекції повинне проводитися диференційовано залежно від відповідної реакції організму на травму і інфекцію.

Комплексне лікування ранової інфекції у хворих з ослабленими реакціями повинно включати застосування специфічних вакцин і сироваток на фоні введення антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, крові, білковий і глюкозосодержащіх розчинів. Активна і пасивна імунізація є обов’язковою частиною загального лікування цієї групи хворих з ранової інфекцією. Особлива роль належить пасивної імунізації з допомогою антистафилококковой плазми і антистафилококкового гамма-глобуліну;

У хворих з підвищеними реакціями важливе значення має проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючий терапії, яка включає застосування антигістамінних препаратів, препаратів кальцію та тіосульфату натрію, аскорбінової кислоти у великих дозах.

Найбільш істотним моментом у хворих, ранова інфекція яких протікає на алергічному фоні, є порушення динамічної рівноваги між активованими протеолітичними ферментами та їх природними інгібіторами: збільшення протеолітичної активності плазми і недостатність інгібіторів. Дослідження свідчать про високу ефективність інгібіторів протеаз при лікуванні інфікованих ран у хворих, ранова інфекція яких протікала на алергічному фоні.

Головна умова успіху в лікуванні гнійних ускладнень ран – первинна хірургічна обробка. Максимальне удалеленіе некротичних і приречених на омертвіння тканин створює в рані сприятливі умови для придушення ранової інфекції і регенерації. Особливо важливі адекватне дренування рани та створення належних умов для вільного відтоку ранового.

У захисті організму від упровадився мікрофлори серйозну роль грає «ранової бар’єр» у вигляді клітинної інфільтрації навколо рани. Але користь від хірургічного втручання, що поліпшує кровопостачання тканин і забезпечує безперешкодний відтік виділень, перевищує відносний шкоду, заподіяну порушенням ранового бар’єру.

Найважливішим компонентом впливу на рану є використання засобів, що нормалізують трофіку, мікроциркуляторні, обмінні процеси, оскільки ослаблення захисних механізмів тягне за собою не тільки ослаблення імунологічної захисту, а й зниження активності ферментних систем макроорганізму.

Застосовуються для лікування гнійних ран ферменти хімо п син. хімотрипсин, стрептокіназа швидко розчиняють і очищають рану від фібрину, надають чітке некролітіческім і стимулюючу дію на репаративні процеси. Ферменти збільшують чутливість мікрофлори до антибіотиків, знижують її вірулентність.

У залежності від фази ранового процесу можуть бути використані пов’язки з розчином фурациліну і гіпертонічним розчином натрію хлориду. Добре зарекомендували себе рясні промивання рани під час перев’язок слабкими розчинами антисептиків (3% розчин перекису водню та розчин фурациліну 1: 5000, змішаних у рівних кількостях). При глибоких ранах промивання проводять через раніше введені – поліхлорвінілові і гумові трубки. Активну аспірацію здійснюють до різкого зменшення ексудації, а дренажі залишають ще на 1-2 дні. При значній кількості некротізі-ваних тканин для прискорення очищення рани застосовують протеолітичні ферменти місцево як в сухому вигляді, так і в 2% розчині, яким просочують введені в рану тампони. Місцеву ферментотерапію проводять до виконання порожнини рани здоровими соковитими грануляціями і появи активної епітелізації.

У регенеративну фазу ранового процесу найбільш ефективними методами місцевого впливу на рану, прискорюють загоєння, слід вважати зближення країв і пластичне закриття ранової поверхні шкірними сітчастими трансплантатами. При гранулюючих ранах з рухомими нефіксованими краями і відсутності рубців застосовують ранній вторинний шов чи зближують краї рани смугами липкого пластиру. В окремих випадках при значному розвитку рубцевої тканини і неможливості звести краю рани до зіткнення останні січуть і накладають пізній вторинний шов. Особливу увагу приділяють адекватному дренуванню закритою вторинними швами рани шляхом введення гумових дренажів в її кути або через спеціально нанесені отвори поблизу від основної рани.

Важливими умовами успішного лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран є вплив на макроорганізм і підвищення його опірності. З цих позицій на першому місці стоїть переливання крові, особливо пряме, або переливання свежецітратной крові. Обов’язкові елементи загального лікування – повноцінне і багате вітамінами харчування, лікувальна гімнастика фізіотерапевтичні процедури. Заходи лікувального характеру, про які йшла мова стосовно ранової інфекції, повністю відносяться і до ранового сепсису.

Лікування сепсису – задача важка і в загальному плані лікувальних заходів перше місце відводять оперативному втручанню – усуненню вхідних воріт інфекції. Операція у пораненого з сепсисом носить невідкладний характер. Операція повинна бути своєчасною, принципово радикальною. Гнійні затекло добре дренують, а просочені гноєм, розплавлені тканини і секвестри видаляють. У випадку важкого гнійного ураження кінцівки неприпустимо зволікати з ампутацією. При наявності показань до ампутації її виробляють відразу, не покладаючи необгрунтованих надій на хірургічну обробку рани. Ампутації, виконані пізно, як правило, неефективні. У міру виявлення гнійних метастатичних вогнищ їх потрібно своєчасно розкривати і добре дренувати. При септичному тромбофлебіті показано висічення вен. Слід застосовувати потужні антибіотики, переливати кров і плазму, забезпечити раціональне, повноцінне (іноді і зондове) харчування і хороший догляд. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) є ефективним засобом лікування сепсису.

Поранені з сепсисом і травматичним раневого виснаженням нетранспортабельними до повного одужання. Обов’язковими умовами поліпшення загоєння ран є спокій і хороша іммобілізація.

У зв’язку з появою стійких форм мікробів при лікуванні гнійних ускладнень ран, супроводжуючих гнійно-резорбтивних лихоманку, застосовують великі дози антибіотиків.

Для лікування гнійної раневої інфекції застосовують композицію з декількох доповнюють один одного за спектром антибіотиків. Поряд з традиційними методами введення використовують внутрішньовенне, внутрішньокісткового, внутрішньо артеріальне введення антибіотиків, а по можливості – і регіонарну перфузію. При неможливості забезпечити достатній контакт мікрофлори і антибіотика через кров’яне русло вдаються до місцевої аплікації антибіотиків. Для місцевого застосування використовують головним чином антибіотики, які надходять у вогнище в активній формі, – пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін, неоміцин.

Досить ефективним методом лікування є введення антибіотиків безпосередньо в навколишні гнійний процес тканини. Для повноцінного використання антибіотиків необхідно визначення характеру мікрофлори і чутливості її до антибіотиків. Разом з цим потрібно мати на увазі, що гемолітичний стрептокок і клостридії досить чутливі до пеніцилінів, препаратів тетрациклінового ряду, хлорамфеніколу, еритроміцину, гентаміцину. До цих же антибіотиків чутливі анаеробні стрептококи. Золотистий стафілокок гемолітичний, висіяних при першому хірургічному втручанні, звичайно досить чутливий до пеніциліну, однак при повторних посівах він виявляє нечутливість до пеніциліну в 50-90% випадків. У зв’язку з великою роллю стафілококів у розвитку післяопераційних гнійних процесів при лікуванні поранених застосовують такі антибіотики, як оксацилін, ампіцилін, гентаміцин.

Через збільшення частоти алергічних реакцій в процесі лікування призначають препарати, що знижують підвищену чутливість (димедрол, піпольфен).

Актуальність проблеми сепсису визначається такими факторами, як частота розвитку та висока летальність, незважаючи на застосування найновітніших антибіотиків, впровадження нових методик медикаментозного та хірургічного лікування. В середньому сепсис розвивається у одного-п’яти хворих на 1000 госпіталізованих залежно від профілю лікувального закладу. В Німеччині від сепсису щорічно помирає 75 000 хворих (стільки ж помирає від гострого інфаркту міокарда). В цілому в Європі щорічно реєструється до півмільйона випадків сепсису. В США щорічно захворює сепсисом 500 000 осіб (з них 300 000 випадків грам-негативного сепсису) з летальністю 35%.
З одного боку, сепсис доцільно розглядати як послідовне ланка в розвитку хірургічної інфекції, як наслідок генералізованої інфекції, що одразу локалізувалась у первинному вогнищі, з іншого, “сепсис – тяжкий неспецифічний інфекційний процес, що перебігає на фоні змін реактивності організму”.
Доказом складності та невирішеності багатьох кардинальних питань патогенезу сепсису, його термінології є проведення 5-ти Всесвітніх конгресів, присвячених проблемі сепсису, шоку та запалення, що відбулися в Мюнхені з 1988 по 2000р., організація Академії поліорганної недостатності в Трієсті (Італія).

Найбільш частою причиною сепсису є гострі гнійні захворювання м’яких тканин, які складають в структурі сепсису 44,3%-52% – так званий раньовий сепсис.

Другою за частотою причиною розвитку сепсису є гнійний перитоніт як ускладнення гнійно-запальних процесів у черевній порожнині. Тяжкий септичний синдром із вираженими геодинамічними зсувами на фоні запалення очеревини є провідним у постановці діагнозу перитонеального сепсису.

Специфічну групу складають хворі з клостридіальною інфекцією. Загальна клінічна картина цієї інфекції настільки яскрава, що виступає на перший план і затьмарює роль первинного вогнища інфекції.

Причини генералізації інфекції:

• Неправильна хірургічна тактика та неадекватний об’єм хірургічного втручання;

• Неправильний вибір об’єму та компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії;

• Знижена або спотворена імунореактивність макроорганізму;

• Наявність тяжкої супутньої патології (цукровий діабет, аліментарна дистрофія та ін.);

• Широке розповсюдження антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;

• Зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції.

Збудниками сепсису можуть бути майже всі існуючі патогенні та умовно патогенні бактерії. Найбільш розповсюджені стафілококи (50,7%), стрептококи (5,2%), кишкова паличка (3,6%), синьо гнійна паличка (1,7%), протей (0,5%).

Слід звернути особливу увагу на те, що за останні роки збільшилась кількість mixt-інфекцій, що виникає за рахунок мікробних асоціацій.

Окрім бактерій та їх токсинів, на перебіг загальної гнійної інфекції впливають продукти розпаду тканин первинного та вторинного вогнищ. Вони, всмоктуючись у кров, призводять до тяжкої інтоксикації та дегенеративних змін життєво важливих органів.

Патогенез загальної гнійної інфекції визначається трьома факторами:

• Мікробіологічним – видом, вірулентністю, кількістю та тривалістю впливу бактерій;

• Вогнищем інфекції – областю, характером та об’ємом розпаду тканин, станом кровообігу у вогнищі;

• Реактивністю організму.

Центральне місце в патогенезі сепсису посідає викликана бактеріальним токсином надмірна запальна реакція організму.

Інфекція може проявлятись, коли мікроорганізми проникають через бар’єри (шкіру, слизові оболонки). Токсичні бактеріальні продукти активують системні захисні механізми (систему комплементу, каскад системи згортання та клітинні компоненти).

Активізовані клітини синтезують медіатори (цитокіни, фактор Хагемана, кініни, ліпідні метаболіти, протеази), що запускають і підтримують запальну реакцію.

Гіперзапальна реакція організму може разом з мікробними токсинами призвести до пошкодження клітин, порушення перфузії і, в кінцевому результаті, до поліорганної недостатності, шоку та смерті.

У хворих, померлих від сепсису спостерігаються:

• Тромбофлебіти

• Розпад тканин

• Множинні крововиливи

• Наявність абсцесів у тканинах та органах

• Дегенеративно-дистрофічні зміни внутрішніх органів

Існує декілька варіантів класифікації сепсису залежно від принципу:

• За походженням:

• Первинний (криптогенний) – виникає при наявності “дрімаючого” вогнища в організмі

• Вторинний – розвивається на фоні існуючого в організмі гнійного вогнища;

 

• За локалізацією:

• Хірургічний

• Акушерсько-гінекологічний

• Урологічний

• Отогенний

• Одонтогенний та ін.

• За мікробним збудником:

• Грампозитивний (стафілококовий, стрептококовий та ін.)

• Грамнегативний (колі бацилярний, гнійний та ін.)

• Клостридіальний

 

• За фазами розвитку:

• Початкова фаза (токсемія)

• Септицемія

• Септикопіємія

• За клінічним перебігом:

• Блискавичний

• Гострий

• Септичний шок

• Підгострий

• Хронічний

 

• За реакцією організму:

• Гіперергічний

• Нормергічний

• Гіпоергічний

 

Клінічна картина сепсису обумовлена загальною картиною і місцевими проявами у вогнищі інфекції.

 

Загальні прояви:

• Характерний зовнішній вигляд

• Підвищення температури

• Тахікардія

• Тахіпное

• АТ нормальний або знижений

• Прояви інтоксикації

• Збільшення розмірів печінки та селезінки

• Можлива наявність вторинних гнійних вогнищ.

Стан первинного вогнища:

• В’ялість, кровоточивість та блідість грануляцій

• Затримка відторгнення некротизованих тканин

• Прогресування некротичних змін

• Скудність ексудату, що набуває серозно-геморагічного або гнилісного характеру

Лабораторно-інструментальні критерії діагностики загальної гнійної інфекції:

• Лабораторно-імунологічні дані, в тому числі дані бактеріологічного дослідження

• Рентгенологічні дані

• Дані ультразвукового сканування паренхіматозних органів та судин

• Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія

• Відеоендоскопічні обстеження

 

Лікування сепсису повинно бути комплексним.

Місцеве лікування:

• Санація вогнища (хірургічна обробка, дренування, вакуумне відсмоктування)

• Хірургічне лікування метастатичних вогнищ.

Загальне лікування:

• Антибіотикотерапія

• Інфузійно-трансфузійна терапія

• Респіраторна підтримка

• Імунокорекція

• Компенсація функцій органів та систем

• Проведення ентерального та парентерального харчування

Септичну патологію можна оцінити як динамічний процес, який ініціюється бактеріальними антигенами та складається із взаємодії багатьох про- та антизапальних медіаторів, що модулюють стан ендотелію. На сьогодні виявлено та описано більше 100 септичних медіаторів.
У серпні 1995 року на робочій зустрічі Американської колегії лікарів, Національного інституту алергії та інфекційних захворювань США, Національного інституту серця, легень та крові за участю Товариства критичної медицини США та Європейського товариства інтенсивної терапії була обговорена проблема антимедіаторної терапії сепсису. Більшість міжнародних дослідників, що аналізували результати застосування антимедіаторного лікування сепсису, дійшли висновку, що застосування з лікувальною метою моноклональних антитіл до ендотоксину, інтерлейкіну-1 та фактору некрозу пухлини при сепсисі та септичному шоці виявилось неефективним.