Гостра кишкова непрохідність. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ
Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.
Етіологія і патогенез.
Окремо слід розглядати післяопераційну кишкову непрохідність.
Вона буває: рання і пізня.
Рання післяопераційна кишкова непрохідність (функціонального або механічного характеру) виникає в ранньому (до виписки із стаціонара) післяопераційному періоді.
Пізня післяопераційна непрохідність завжди механічна, виникає після виписки хворого із стаціонару, через декілька місяців або років.
Причини ранньої післяопераційної кишкової непрохідності:
1.Злуки черевної порожнини;
2. Технічні помилки хірурга (залишені в черевній порожнині сторонні тіла, прошивання задньої стінки анастомоза, стенозування зони анастомоза, заворот кишки навколо дренажів).
3. Непрохідність як наслідок анастомозита, інфільтрата або абсцеса черевної порожнини, защемлення кишки в дефекті апоневроза при евентерації.
Пізня післяопераційна кишкова непрохідність виникає в результаті розвитку і прогресування злукового процесу, а також в тих випадках, коли через нові топографоанатомічні взаємовідносини органів, що виникають після операції є умови для завороту, вузлоутворення, інвагінації і защемлення петель кишки.
В основі патогенезу гострої механічної кишкової непрохідності лежать явища шока. Першим і найбільш очевидним наслідком механічної непрохідності є поступлення і скупчення великої кількості рідини і електролітів в просвіті кишки вище рівня непрохідності із одночасним різким пригніченням зворотнього всмоктування в цій ділянці кишки. Це призводить до перерозтягнення кишкової стінки і до підсиленої секреції рідини з одночасним погіршанням кровопостачання слизової оболонки. Відділ кишки вище рівня непрохідності втрачає здатність всмоктувати електроліти і воду. Оскільки просвіт кишки не є внутрішнім середовищем організму, рідина що сецернується, не може бути використана для підтримання гемостазу і втрачається. Стаз кишкового вмісту сприяє розвиткові мікроорганізмів і скупченню газів в кишечнику. Здуття і перерозтягнення шлунка і кишечника призводить до подразнення блювотного центра, виникає антиперистальтика і блювання, під час яких хворий втрачає багато рідини, що містить велику кількість електролітів і білка. Об’єм рідини, що втрачається, залежить перш за все від рівня непрохідності, стану секреторної і всмоктувальної властивостей кишки. Чим вища непрохідність тим значніші втрати рідини. При високій непрохідності, яка супроводжується блюванням, відбувається втрата назовні шлункового, панкреатичного дуоденального соку, а також жовчі і соку тонкої кишки. Рідина, що накопичується в просвіті кишки і втрачається під час блювання практично має такий самий електролітний склад як і плазма.
Класифікація.
I. За етіопатогенезом розрізняють:
1. Динамічну (функціональну) непрохідність.
А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.
Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).
1. Механічну непрохідність
А. Обтураційну.
1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;
2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.
3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків.
Б. Странгуляційну.
1. Вузлоутворення;
2. Заворот;
3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).
В. Змішану.
1. Інвагінація;
2. Спайкова непрохідність.
II. За походженням:
1. Вроджену;
2. Набуту.
III. За рівнем непрохідності:
1. Високу;
2. Низьку.
IV. За клінічним перебігом:
1. Гостру;
2. Хронічну;
3. Повну;
4. Часткову.
Клінічна симптоматика.
В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:
1. “Ілеусного крику”;
2. Інтоксикації;
3. Термінальну – стадія перитоніту.
Першим і найбільш частим симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому він стає постійним, розповсюджується по всьому животі, стає тупим. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю різко зменшується.
Нудота і блювання – непостійні ознаки кишкової непрохідності, які спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більш виражене блювання. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху. При обтураційних формах кишкової непрохідності блювання з’являється не відразу, але розпочавшись, стає безперервним. Затримка випорожнень та газів – часті й важливі симптоми кишкової непрохідності. При даній патології дистально розташовані відділи кишечника не відразу втягуються в патологічний процес. У зв’язку з цим, при кишковій непрохідності, особливо при високих її формах, у перші години можуть бути випорожнення, відходять гази. Під час проведення консервативних заходів також можна отримати відходження кишкового вмісту. Здуття живота особливо характерне для обтураційних форм кишкової непрохідності. Рівномірне здуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій непрохідності. Якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини, то така симптоматика більш характерна для товстокишкової непрохідності. При об’єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним при обтураційній непрохідності, але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання при странгуляційній. Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежать від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим. Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й асиметрію. Форма та асиметрія живота залежать від локалізації перепони. Рівномірне здуття живота характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах – у багатьох випадках помітна серединна локалізація, при інвагінатах – асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці. Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної порожнини. Оцінюють характер, локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишечнику виявляють “шум плеску” (симптом Склярова). При товстокишковій непрохідності значний метеоризм в правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца). Перкуторно визначається тимпаніт. При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу. В задавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь-які шуми. Це явище називають “могильною тишею”.
До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять: симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишечника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії пухлини, симптом Шланге – видима перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишкового плеску; симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії плесиметром; симптом Спасокукоцького – шум краплі, яка падає. Для інвагінації кишечника характерна тріада симптомів: симптом Тіліякса – періодична поява перймиподібного болю в животі; симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі й тенезми при її пальпації; симптом Крювельє – кров‘янисті виділення з прямої кишки; ознака Бабука – наявність у вмісті клізми м‘ясних помиїв, виявлення еритроцитів у вмісті кишечника при клізмі.
Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають ректальному або вагінальному обстеженню. Ректальне дослідження дає можливість виявити симптом Грекова (“симптом Обухівської лікарні”) – порожня розтягнута пряма кишка, зіяння сфінктера, що свідчить про непрохідність кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини.
Із врахуванням фактора часу в клінічному перебізі синдрому кишкової непрохідності розрізняють три фази: “ілеусного крику”, інтоксикації, перитоніту.
Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується гострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при відсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть бути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди позитивними є симптоми Валя.
Фаза інтоксикації триває 12-36 годин . У цей період біль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з’являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, артеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів повна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей період з’являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.
Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та систем.
Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. Артеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв’язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.
Окремі форми і види механічної кишкової непрохідності. Странгуляційна кишкова непрохідність.
Странгуляційна кишкова непрохідність – окремий вид кишкової непрохідності, коли крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки. Розрізняють три види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і защемлення.
Заворот спостерігають у тих відділах кишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка. Заворот тонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти по осі кишки “скручування” і по осі брижі. Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з’являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м’який, болючий у місці странгуляції. Швидко з’являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці. Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв’язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:
а) під правою половиною діафрагми;
б) перед хребтом;
в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки.
Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи – перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна при перекручуванні навколо косої осі. У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки. Заворот ілеоцекального кута з’являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів. Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше – декілька тонкокишкових чаш. Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності. Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов’язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі. Початок захворювання буває гострим. Біль має переймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, а потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. Язик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях захворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, порушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом сигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, симптом “світлого живота”.
Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної непрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, що пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, шоком. Захворювання розпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із сіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на обличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка потім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно здутий, у ранніх стадіях м’який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати пухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім відсутня, у відлогих місцях живота з’являється рідина. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, інтоксикація, зневоднення.
У вузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше сигмоподібна та тонка кишки.
Обтураційна кишкова непрохідність.
Виникає внаслідок повної або часткової закупорки просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, які привели до обтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в анамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують переймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, раптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий характер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима перистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати камінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають при розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму кишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень рідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення обтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні.
Непрохідність на основі закупорення жовчним камінцем діагностують на підставі:
1. Картини обтураційної непрохідності нижнього відділу тонкої кишки.
2. Наявності газу в жовчовивідних позапечінкових протоках. Найкраще це видно на рентгенівському знімку, зробленому на лівому боці.
Слід пам’ятати, що газ у жовчних шляхах можна виявити і при непрохідності сфінктера Одді, нориці жовчного міхура і запаленні жовчних шляхів, у зв’язку з чим, при діагностуванні жовчного камінця цей симптом має значення в комплексі з картиною непрохідності. Закупорення кишечника аскаридами перебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів. Внутрішньокишкову обтурацію, яка виходить із стінки кишки, можуть викликати пухлини тонкої кишки (0,4-4,0%), пухлини товстої кишки (85,0 %), запальні зміни в кишечнику. Діагностика завжди важка, інколи діагноз встановлюють під час операції. Найчастіше виникає в похилому та старечому віці, характеризується схудненням, лихоманкою, закрепами, які змінюються проносами, переймоподібним болем у животі, блюванням, асиметрією живота. Позитивними є симптоми Валя, Ківуля, Склярова. При рентгенографії органів черевної порожнини видно чаші Клойбера, пневматизацію кишечника. При аналізі калу – позитивна реакція Грегерсена. Зміни з боку крові та сечі виникають пізно: на межі другої та третьої стадій перебігу обтураційної кишкової непрохідності. Обтураційна кишкова непрохідність може виникати також при позакишковій обтурації – стиснення просвіту кишечника пухлинами і кістами ззовні. Часто з’являється при пухлинах органів малого тазу. Діагностику проводять при детальному аналізі всіх симптомів обтураційної кишкової непрохідності, при уважному дослідженні хворого через пряму кишку та вагіну. Слід при встановленні діагнозу – пухлинна кишкова непрохідність – завжди пам’ятати про “синдром малих ознак”, характерних для пухлин організму. Обтурація сліпої кишки викликає характерну картину обтураційної непрохідності тонкої кишки.
Обтурація правої половини товстої кишки при порушенні функції баугінієвої заслінки супроводжується здуттям тонкої і товстої кишки між перепоною і баугінієвою заслінкою. При незміненій заслінці здуття виникає тільки в товстій кишці до перепони. Внаслідок порушення функції, що буває частіше, роздуті майже вся тонка кишка і відповідна ділянка товстої кишки, рівні рідини в них добре видно. При закритій баугінієвій заслінці в товстій кишці виникає непрохідність за типом непрохідності замкнутої петлі із значним здуттям сліпої й висхідної кишок і навіть половини поперековоободової кишки. Здуття може бути настільки значним, що призводить до появи труднощів при проведенні диференціальної діагностики із заворотом сліпої кишки. Значне роздуття закупореного кишечника вказує на можливість виникнення порушення кровообігу в стінці.
Інвагінація – входження однієї ділянки кишки в іншу. Її розглядають як змішаний вид кишкової непрохідності. Інвагінація виникає переважно в перші чотири роки після народження дитини, має гострий характер, їй характерний гострий перебіг у дорослих і людей похилого віку. Нелікована інвагінація викликає значну непрохідність змішаного типу з дальшим перитонітом, тоуксемією або, що буває рідко, частина кишки, виходить назовні через пряму кишку.
Інвагінація здебільшого виникає, коли вищележачий відрізок кишки входить у нижчележачий, але в деяких випадках входження може проходити і висхідним шляхом. Інвагінація може бути боковою, коли входить частина стінки кишки, і центральною, коли інвагінується вся кишка. Розрізняють три види інвагінації: тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову.
Найчастіше тонка кишка входить у товсту в ілеоцекальному куті. При простій інвагінації утворюється циліндр, в який входить і брижа кишки. Місце перегину внутрішнього циліндра всередині називають голівкою, або верхівкою інвагінату, а окружність, по якій перегинається зовнішній циліндр, – шийкою. Крім простих інвагінатів, можуть бути і більш складні, які складаються з 5-7 циліндрів.
Клінічна картина інвагінації різна і залежить від локалізації інвагінату, ступення стиснення брижі й тривалості захворювання. Основними ознаками інвагінації є: переймоподібний біль у животі, блювання, тенезми випорожнень і газів – симптом Тіліякса, при пальпації пухлина тістоподібної консистенції, біль та тенезми при її пальпації – симптом – Руша, домішки крові та слизу в калі – симптом Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еротроцитів – симптом Бабука. Часто бувають позивні симптоми Матьє-Склярова, Валя, а при ілеоцекальній інвагінації – симптом Шімана-Данса. При ректальному дослідженні на рукавичці виявляється кров, слиз, інколи можна пропальпувати голівку інвагінату. Оглядовою рентгенографією черевної порожнини можна визначити гомогенну тінь, контрастна маса дає дефект наповнення з різними краями, інколи при наявності неповної страгуляції виникає симптом “тонкого струменя”. При іригографії виявляють напівмісяцеві дефекти наповнення у вигляді “двозуба”, “тризуба”.
Злукова кишкова непрохідність
Злукова кишкова непрохідність належить до механічної кишкової непрохідності, яка викликається злуками черевної порожнини уродженого чи набутого характеру. Злукова кишкова непрохідність займає перше місце серед усіх видів кишкової непрохідності, виникає в 50-60 % випадків.
Протягом останніх років дана форма непрохідності з’являється у зв’язку із проведенням більшої кількості операцій на органах черевної порожнини, успішним лікуванням перетоніту різної етіології, травм та запальних процесів черевної порожнини, повторними оперативними втручаннями. Гостра злукова кишкова непрохідність здебільшого має змішаний характер із переважанням явищ странгуляції. Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності післяопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання органів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення гострої злукової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, який то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках між нападами болю буває задовільний. При странгуляції він відразу погіршується у зв’язку з порушеннями мікроциркуляції, виникненням шокового стану й інтоксифікації. При об’єктивному обстеженні виявляють асиметрію живота, позитивні симптоми Шланге, Валя, Матьє-Склярова. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини спостерігають різку пневматизацію кишечника, чаші Клойбера. Поступово наростає гуморальний синдром Самаріна.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
1. Загальний аналіз крові.
2. Гематокрит.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Коагулограма.
6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.
7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.
8. Іригографія.
9. Колоноскопія.
10. Ультразвукове дослідження живота.
11. Лапароскопія.
Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.
При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності. При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності. Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму. З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.
Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика до операції.
1. Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада.
Всі міроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення хворого в стаціонар.
2. У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.
3. У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція.
Хірургічне лікування.
Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.
1. Дренування шлунка постійним зондом.
2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.
3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.
Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур. Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол. Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.
Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок. Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.
Життєздатність кишки визначають візуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою доплерографії, ЭМГ, спектроскопії.
При нежиттєздатності кишки проводять резекцію зміненої ділянки кишки з видаленням приводящої петлі впродовж
При пухлинах сліпої, висхідної ободової кишок і печінкового кута ободової кишки можливі наступні варіанти:
1. Коли немає ознак перитоніту показана правобічна геміколектомія.
2. При перитоніті, важкому стані хворого – ілеостомія, лаваж і дренування черевної порожнини.
3. При неоперабельній пухлині і відсутності перитоніта – ілєотрансверзостомія.
При пухлинах селезінкового кута і нисхідного відділу ободової кишки:
1. Без ознак перитоніту показана лівобічна геміколектомія із колостомією.
2. При перитоніті і важких гемодинамічних розладах слід обмежитись трансверзостомою.
3. Якщо пухлина неоперабельна і перитоніту немає слід накласти обхідний анастомоз.
При пухлинах сигмовидної кишки показана резекція ділянки кишки з пухлиною за методикою Гартмана або накладання двухствольної колостоми. Усунення странгуляційної кишкової непрохідності. При вузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і ліквідувати заворот. При некрозі необхідно виконати резекцію кишки за класичними правилами. При перитоніті операцію закінчують кишечною стомою. У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілєостомію. При завороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати мезосігмоплікацію за Гаген-Торном.
При спайковій кишковій непрохідності пересікають спайки, ліквідовують “двухстволки”. З метою профілактики спайкової хвороби очеревини черевну порожнину промивають розчином фібринолітиків. При обтурації кишки жовчним каменем або клубком аскарид виконують ентеротомію на здоровій ділянці кишки з видаленням перешкоди (каменя або аскарид). Інколи клубок аскарид можна перемістити в товсту кишку. В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують, дренують. Операцію закінчують інтубацією кишечника. Принципи ведення післяопераційного періоду.
Після операції хворого слід перевести в реанімаційне відділення.
1. Дієта залежить від характеру і об’єму оперативного втручання.
2. Фізичний режим.
В перші дні положення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем (положення Фаулера). Дихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із ліжка. Шви знімають на 8-9 день.
3. Виписка на 10-12 день після операції при неускладненому перебігу.
4. Дезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, глюкоза).
5. Покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).
6. Антибіотики широкого спектра дії в комбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).
7. Нормалізація електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія, кальція, натрія гідрокарбоната).
8. Нормалізація систем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн, корглікон, строфантін, курантіл, феноптін).
9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).
10. Профілактика печінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти, метіонін, есенціалє, керована гемоділюція).
11. Механічна, хімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін, прозерін, електростимуляція).
12. Загальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати тімуса, анаболічні гормони).
13. Гормональна терапія за показами.
ГБО, екстракорпоральні методи детоксикації, ентеросорбція за показами.
