ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

Гостра nкишкова непрохідність. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, nДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ

 

Кишкова непрохідність

Кишкова nнепрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового nтракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з nморфологічними змінами ураженої частини кишки. Кишкова непрохідність nспостерігається у 9 % від всіх хворих із гострою хірургічною патологією органів nчеревної порожнини. Захворювання зустрічається в любому віці, проте частіше між n25-50 роками. Чоловіки хворіють частіше (66,4 %) ніж жінки (33,6 %). nЛетальність складає до 17 % і є найбільшою серед гострої хірургічної патології nорганів живота.

Анатомо-фізіологічні nдані.

Тонка кишка – трубка, розміщена між пілоричним жомом nі сліпою кишкою, її довжина – біля 4/5 всієї довжини шлунково-кишкового тракту. nЗагальна довжина тонкої nкишки пропорційна росту людини (приблизно 160 % від довжини тіла).

Тонка кишка ділиться на 3 частини.

а. Дванадцятипала кишка – немає брижі, (анатомія nвикладена в розділі захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки.)

б. nПорожня кишка – проксимальна (оральна) ділянка тонкої кишки, складає приблизно n40 % загальної довжини. Цей відділ тонкої кишки має найбільший діаметр, більш nтовстішу стінку, більш виражені циркулярні складки слизової. Брижа порожньої nкишки містить менше жирової тканини ніж брижа здухвинної.

в. Здухвинна кишка, на долю якої припадає 60 % nзагальної довжини. В дистальному відділі містить виражені скупчення лімфоїдної nтканини (пейєрові бляшки) розміщені в підслизовій оболонці.

Порожня і здухвинна кишка розміщуються nінтраперитонеально, мають довгу брижу, яка фіксує їх до задньої стінки живота.

Кровопостачання.

Артеріальна кров поступає в тонку кишку із верхньої nбрижової артерії, вітки якої формують наступні артерії:

1. Нижня панкреатодуоденальна артерія;

2. Тонкокишкові артерії, які утворюють nбагаточисельні в декілька ярусів дугоподібні анастомози (аркади);

3. Здухвинно-ободова артерія – однієї із своїх гілок nкровопостачає кінцеву частину здухвинної кишки.

Венозний nвідтік здійснюється в систему ворітної вени. Від тонкої кишки до неї кров несе nверхня брижова вена.

Лімфовідтік. Лімфатичні судини тонкої кишки отримали назву nмолочних за їх характерний молочно-білий колір після прийому їжі. Лімфа від nтонкої кишки пройшовши через багаточисельні лімфатичні вузли в корені брижі, nпоступає в загальний брижовий стовбур. Останній після з’єднання із черевним nлімфатичним стовбуром впадає в лівий поперековий лімфатичний стовбур.

Іннервація. В nіннервації тонкої кишки приймають участь парасимпатичні (блукаючі нерви) і nсимпатичні (симпатичні пограничні стволи) нервові волокна. Вони входять в склад nнервовивх сплетінь:

1. nЧеревне аортальне сплетіння;

2. nСонячне сплетіння;

3. nВерхньо-брижове сплетіння.

Парасимпатична nіннервація прискорює скоротливі рухи кишкової стінки, а симпатична – послаблює nїх.

Будова стінки тонкої кишки:

1. nСлизова оболонка вистилає кишкові ворсинки, що збільшує її абсорбційну площу приблизно nдо 500 м². nСлизова оболонка зібрана в кругові Керкрінгові складки, що надають її nхарактерний вигляд;

2. nПідслизова оболонка виражена дуже добре, власне вона забезпечує спроможність nкишкових анастомозів. В рихлій волокнистій сполучній тканині підслизової nоболонки знаходяться нервове сплетіння Мейснера, кровоносні і лімфатичні nсудини;

3. М‘язева оболонка складається із 2 шарів: nзовнішнього поздовжнього і внутрішнього циркулярного. Між ними знаходиться nміжм’язеве нервове сплетіння, Ауербаха;

4. Серозна оболонка. Порожня і здухвинна кишки nпокриті очеревиною зі всіх сторін і на всьому протязі.

Корінь брижі тонкої кишки прикріпляється до задньої nстінки порожнини живота впродовж лінії, що іде зверху вниз від лівого боку тіла nдругого поперекового хребця до правого здухвиннокрижового зчленування.

Рис.1

Рис.2.

Рис.3.

Рис.4.

 

Фізіологія. Їжа, вода, а nтакож рідини, які секретуються шлунком, печінкою і підшлунковою залозою (біля 10 літрів за nдобу) потрапляють в тонку кишку. Основні функції тонкої кишки: секреторна, nендокринна, моторна, всмоктувальна і видільна.

Розрізняють nдва типи скоротливих рухів кишкової стінки – маятникоподібні і перистальтичні. nВ результаті маятникоподібних кільце переміщується із харчотравними соками, а nперистальтичні просувають харчову масу по кишці в дістальному напрямку.

Етіологія і nпатогенез.

Типи механічної кишкової непрохідності зображені на nрисунках 5-6.

Рис 5. Механічна кишкова непрохідність: n1, 2 -обтурація просвіту кишки пухлиною; 3 стиснення кишки ззовні; 4- злукова nкишкова непрохідність.

Рис. 6. Механічна кишкова непрохідність: n1 – защемлення; 2- заворот; 3- вузлоутворення; 4- інвагінація.

 

 

 

Окремо слід nрозглядати післяопераційну кишкову непрохідність.

Вона буває: nрання і пізня.

Рання nпісляопераційна кишкова nнепрохідність (функціонального або механічного характеру) виникає в ранньому n(до виписки із стаціонара) післяопераційному періоді.

Пізня nпісляопераційна непрохідність завжди механічна, виникає після виписки хворого nіз стаціонару, через декілька місяців або років.

Причини ранньої післяопераційної кишкової непрохідності:

1.Злуки черевної nпорожнини;

2. Технічні помилки хірурга (залишені в nчеревній порожнині сторонні тіла, прошивання задньої стінки анастомоза, nстенозування зони анастомоза, заворот кишки навколо дренажів).

3. Непрохідність як наслідок анастомозита, інфільтрата або nабсцеса черевної порожнини, защемлення кишки в дефекті апоневроза при nевентерації.

Пізня nпісляопераційна кишкова непрохідність виникає в результаті розвитку і nпрогресування злукового процесу, а також в тих випадках, коли через нові nтопографоанатомічні взаємовідносини органів, що виникають після операції є nумови для завороту, вузлоутворення, інвагінації і защемлення петель кишки.

В основі патогенезу гострої механічної кишкової непрохідності nлежать явища шока. Першим і найбільш очевидним наслідком механічної nнепрохідності є поступлення і скупчення великої кількості рідини і електролітів nв просвіті кишки вище рівня непрохідності із одночасним різким пригніченням nзворотнього всмоктування в цій ділянці кишки. Це призводить до перерозтягнення nкишкової стінки і до підсиленої секреції рідини з одночасним погіршанням nкровопостачання слизової оболонки. Відділ кишки вище рівня непрохідності nвтрачає здатність всмоктувати електроліти і воду. Оскільки просвіт кишки не є nвнутрішнім середовищем організму, рідина що сецернується, не може бути nвикористана для підтримання гемостазу і втрачається. Стаз кишкового вмісту nсприяє розвиткові мікроорганізмів і скупченню газів в кишечнику. Здуття і nперерозтягнення шлунка і кишечника призводить до подразнення блювотного центра, nвиникає антиперистальтика і блювання, під час яких хворий втрачає багато nрідини, що містить велику кількість електролітів і білка. Об’єм рідини, що nвтрачається, залежить перш за все від рівня непрохідності, стану секреторної і nвсмоктувальної властивостей кишки. Чим вища непрохідність тим значніші втрати nрідини. При високій непрохідності, яка супроводжується блюванням, відбувається nвтрата назовні шлункового, панкреатичного дуоденального соку, а також жовчі і nсоку тонкої кишки. Рідина, що накопичується в просвіті кишки і втрачається під nчас блювання практично має такий самий електролітний склад як і плазма. Тому в nпочатковий період захворювання зневоднення наступає переважно за рахунок втрат nіз позаклітинного простору без суттєвих змін електролітів крові. При цьому nспостерігається зменшення ОЦП і згущення крові.

При низькій кишковій непрохідності довший час спостерігається nзневоднення організму без змін електролітів плазми.

Поступово розвивається загальна дегідратація, спочатку nпозаклітинна, а далі внутрішньоклітинна. Зменшується об’єм циркулюючої крові. nКлінічними проявами цього є артеріальна гіпотонія і зниження центрального nвенозного тиску. В зв’язку із втратою рідкої частини крові підвищується nгематокрит, змінюються реологічні властивості крові, збільшується її в’язкість, nщо призводить до значних порушень мікроциркуляції. Підвищується проникливість nсудинної стінки. Разом із рідкою частиною крові втрачається велика кількість nіонів натрію – основного електроліта позаклітинної рідини, це призводить до nстимуляції викиду альдостерона, який затримує в організмі натрій і хлор. Проте nпри цьому іони калію продовжують виділятися із сечею. Результатом цього є стан nвідомий в літературі під назвою “синдром Дорроу”. Із клітини виділяється три nіона калія, замість них поступає в клітину два іона натрію і один іон водню і nяк наслідок розвивається ацидоз у внутріклітинному і алкалоз у позаклітинному nпросторі.

Втрати води, білків і електролітів призводять до зниження nклубочкової фільтрації і зменшення діурезу. Послідовно виникає дві форми nазотемії: продуктивна і ретенційна. Тобто, спочатку рівень залишкового азота nпідвищується в результаті гіперпродукції азотистих сполук внаслідок підвищеного nрозпаду білка, а далі – за рахунок зменшення діуреза.

Якщо nнепрохідність триває більше доби, описані порушення наростають: виснажується nзапас глікогену в печінці і м’язах, розпочинається розпад білків і жирів nвласних тканин організму, що супроводжується накопичення кислих продуктів, nвнаслідок чого на зміну позаклітинного алкалозу приходить ацидоз. Результатом nвідмирання і розпаду клітин є вивільнення внутрішньоклітинного калію, але nоскільки спостерігається олігоурія, він не виводиться із організму. Таким nчином, гіпокаліємія змінюється на гіперкаліємію. Підвищується концентрація nазота і сечовини.

При nстрангуляційній кишковій непрохідності окрім втрат білка має місце і виключення nіз циркуляції еритроцитів, яке виникає внаслідок виходу еритроцитів із nтрансудатом і депонування їх в судинах і стінці странгульованої кишки. Відомо, nщо об’єм крові який виключений із циркуляції пропорційний довжині петлі кишки, nщо виключена странгуляцією. В тих випадках, коли странгульована частина тонкої nкишки перевищує одну третину всієї тонкої кишки, вже через декілька годин від nпочатку захворювання об’єм крові, який виключений із циркуляції досягає 40 % і nбільше.

Перерозтягнення nі гіпоксія зумовлюють зниження тонусу кишкової стінки. Підвищене утворення nлактата і вивільнення катехоламінів супроводжується змінами поза і nвнутрішньоклітинного вмісту калію і подальшим зниженням збудливості кишкової nмускулатури. Це є причиною паралітичної кишкової непрохідності, яка має місце в nпісляопераційному періоді.

Довготривале nпідвищення тиску в просвіті кишки викликає важкі порушення кровопостачання і nприводить до мікроциркуляторних змін. З’являються набряк, некроз слизової nоболонки, виникає перфорація кишки. Окрім підвищення внутрішньокишкового тиску, nскупчення рідини і газів в кишечнику сприяє підвищенню внутрішньочеревного nтиску, що призводить до високого стояння діафрагми і погіршення функції nдихання. Високий nвнутрішньочеревний тиск погіршує кровообіг в нижній порожнистій вені, nпризводить до зменшення хвилинного об’єму. До цих змін приєднується значний nтоксичний фактор. Поряд із бактеріальною інтоксикацією важливу роль відіграє nтоксична дія продуктів автолізу слизової оболонки кишки, утворюються і nпопадають в кров агресивні вазоактивні поліпептиди, лізосомальні ферменти.

Схема патогенезу гострої кишкової непрохідності представлена nна.

Рис. 7 Патогенез гострої кишкової nнепрохідності (Русанов В.І. 1977).

Класифікація.

I. За етіопатогенезом розрізняють:

1. Динамічну (функціональну) непрохідність.

А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, nістерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.

Б. Паралітичну. nПричини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома nзаочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, nрефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, nплеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні nзахворювання (токсичні парези).

1. Механічну nнепрохідність

А. Обтураційну.

1. Інтраорганну n– глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;

2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба nКрона, туберкульоз, рубцеві стриктури.

3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста nяйника, пухлини матки і додатків. Б. Странгуляційну.

1. Вузлоутворення;

2. Заворот;

3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).

В. Змішану.

1. Інвагінація; 2. Спайкова непрохідність.

II. За походженням: 1. Вроджену;

2. Набуту.

III. За рівнем непрохідності:

1. Високу;

2. Низьку.

IV. За клінічним перебігом:

1. Гостру;

2. Хронічну;

3. Повну;

4. Часткову.

Клінічна симптоматика.

В клінічному перебігу кишкової nнепрохідності виділяють три фази:

1. “Ілеусного крику”;

2. Інтоксикації;

3. Термінальну – стадія перитоніту.

Першим і nнайбільш частим симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у nпочаткових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання nвизначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому він стає постійним, nрозповсюджується по всьому животі, стає тупим. У термінальну стадію nнепрохідності інтенсивність болю різко зменшується.

Нудота і nблювання – непостійні ознаки кишкової непрохідності, які спостерігаються у 60 % nвипадків. Чим вища непрохідність, тим більш виражене блювання. Перші блювотні nмаси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується nкишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху. При nобтураційних формах кишкової непрохідності блювання з’являється не відразу, але nрозпочавшись, стає безперервним.

Затримка випорожнень та газів – часті й важливі симптоми nкишкової непрохідності. При даній патології дистально розташовані відділи nкишечника не відразу втягуються в патологічний процес. У зв’язку з цим, при nкишковій непрохідності, особливо при високих її формах, у перші години можуть nбути випорожнення, відходять гази. Під час проведення консервативних заходів nтакож можна отримати відходження кишкового вмісту.

Здуття живота особливо характерне для обтураційних форм nкишкової непрохідності. Рівномірне здуття живота найчастіше спостерігають при nтонкокишковій непрохідності. Якщо здуття живота виникає в одній із ділянок nчеревної порожнини, то така симптоматика більш характерна для товстокишкової nнепрохідності.

При об’єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан nхворого, який спочатку залишається задовільним при обтураційній непрохідності, nале може значно погіршуватись вже в перші години захворювання при nстрангуляційній. Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежать від ознак nдегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим. nОгляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й nасиметрію. Форма та асиметрія живота залежать від локалізації перепони. nРівномірне здуття живота характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм nтонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення nживота у верхніх відділах; при заворотах – у багатьох випадках помітна nсерединна локалізація, при інвагінатах – асиметрія найчастіше буває в правій nздухвинній ділянці. Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної nпорожнини. Оцінюють характер, локалізацію болючості, вираженість симптомів nподразнення очеревини. В кишечнику виявляють “шум плеску” (симптом nСклярова). При товстокишковій непрохідності значний метеоризм в правій nздухвинній ділянці (симптом Аншютца).

Перкуторно nвизначається тимпаніт.

При аускультації nможна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення nрідини та газу. В nзадавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються. У nчеревній порожнині відсутні будь-які шуми. Це явище називають “могильною nтишею”.

До nпатогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять: симптом Валя – nвидима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишечника, nпальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії пухлини, симптом Шланге – nвидима перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишкового плеску; nсимптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії плесиметром; nсимптом Спасокукоцького – шум краплі, яка падає. Для інвагінації кишечника nхарактерна тріада симптомів: симптом Тіліякса – періодична поява nперймиподібного болю в животі; симптом Руша – наявність еластичної малоболючої nпухлини в животі й тенезми при її пальпації; симптом Крювельє – кров’янисті nвиділення з прямої кишки; ознака Бабука – наявність у вмісті клізми м’ясних помиїв, nвиявлення еритроцитів у вмісті кишечника при клізмі.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають ректальному або nвагінальному обстеженню. Ректальне дослідження дає можливість виявити симптом nГрекова (“симптом Обухівської лікарні”) – порожня розтягнута пряма кишка, nзіяння сфінктера, що свідчить про непрохідність кишечника. Симптом nЦеге-Мантейфеля: в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини.

Із врахуванням фактора часу в клінічному перебізі синдрому кишкової nнепрохідності розрізняють три фази: “ілеусного крику”, інтоксикації, nперитоніту.

Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується nгострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи nнастільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при nвідсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть nбути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім nболю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже nзавжди позитивними є симптоми Валя.

Фаза інтоксикації триває 12-36 годин . У цей період nбіль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з’являються здуття та nасиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, nартеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів nповна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей nперіод з’являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Термінальна фаза n(перитоніту) nрозвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду nхарактерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та nсистем.

Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній nчеревній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням nкоричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. nАртеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми nкишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У nзв’язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в nчеревній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають nтермінальним.

Окремі форми і види механічної кишкової nнепрохідності. Странгуляційна кишкова непрохідність.

Странгуляційна кишкова непрохідність – окремий вид кишкової nнепрохідності, коли крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та nнервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може nвикликати некроз ділянки кишки.

Розрізняють nтри види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і nзащемлення.

Заворот спостерігають у тих відділах nкишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній nпорожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника nгрубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на nбудь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли nутворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується nтонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.

Заворот nтонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти nпо осі кишки “скручування” і по осі брижі.

Рис. 8 Заворот тонкої кишки.

 

Початок захворювання гострий, біль має nпереймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини nабо біля пупка. Одночасно nз болем з’являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх nхворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, nвираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, nартеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на nоко (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми nкишечника, живіт нормальної кинфігурації, м’який, болючий у місці странгуляції. nШвидко з’являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. nПеристальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити nсимптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають nнейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення nкількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, nякі розташовані в мезогастральній ділянці.

Заворот nсліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого nзначним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв’язку з тим, що в добре рухомій nсліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:

а) під правою половиною діафрагми;

б) перед хребтом;

в) вліво від хребта, де слід було очікувати nнаявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи – перед nхребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати nниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при nлокалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації nперед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні nнавколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні nнавколо косої осі.

Рис. 10 Заворот сліпої кишки.

 

У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення nстінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість nпояви некрозу кишки.

Заворот nілеоцекального кута з’являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють nтри види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї nпоздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше nспостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. nЗахворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій nздухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів.

Рис. 11 Заворот ілеоцекального nкута кишечника

Роздута nсліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для nданого виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і nзападання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При nрентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту nсліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше – декілька тонкокишкових nчаш.

Заворот nпопереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх nзаворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої nстрангуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині nживота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми nМатьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні nвиявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні nдіагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за nдопомогою яких можна визначити рівень непрохідності.

Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма nстрангуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого nвіку. Заворот сигмоподібної кишки пов’язаний із розвитком складок слизової nвнаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої nсигмоподібної кишки і вузького кореня брижі.

Рис. 12 Заворот сигмоподібної nкишки.

Початок захворювання буває гострим. Біль має nпереймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, nа потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. nЯзик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях nзахворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми nМатьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, nпорушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, nЦеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом nсигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, nсимптом “світлого живота”.

Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної nнепрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, nщо пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, nшоком.

Вузлоутворення nдає дуже високий відсоток летальності, який досягає 40-50 % незважаючи на nпроведення раннього оперативного втручання. Виникає частіше вночі (75 %).

Захворювання nрозпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. nХворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із nсіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на nобличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка nпотім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно nздутий, у ранніх стадіях м’який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати nпухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім nвідсутня, у відлогих місцях живота з’являється рідина. Позитивними є симптоми nМатьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, nінтоксикація, зневоднення.

У nвузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше nсигмоподібна та тонка кишки.

Рис. n13 Вузлоутворення.

Обтураційна кишкова nнепрохідність.

Виникає nвнаслідок повної або часткової закупорки просвіту кишки без порушення nкровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, які привели до nобтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в nанамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують nпереймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, nраптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий nхарактер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима nперистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати nкамінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають nпри розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму nкишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень nрідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення nобтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні.

Непрохідність nна основі закупорення nжовчним камінцем діагностують на підставі:

1. Картини обтураційної непрохідності нижнього nвідділу тонкої кишки.

2. nНаявності газу в жовчовивідних позапечінкових протоках.

Найкраще nце видно на рентгенівському знімку, зробленому на лівому боці. Слід пам’ятати, nщо газ у жовчних шляхах можна виявити і при непрохідності сфінктера Одді, nнориці жовчного міхура і запаленні жовчних шляхів, у зв’язку з чим, при nдіагностуванні жовчного камінця цей симптом має значення в комплексі з картиною nнепрохідності.

Закупорення nкишечника аскаридами nперебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих nшвидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами nрозпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної nформи тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. nПри аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів. Внутрішньокишкову nобтурацію, яка виходить із стінки кишки, можуть викликати пухлини тонкої nкишки (0,4-4,0%), пухлини товстої кишки (85,0 %), запальні зміни в кишечнику.

Рис. 14 Закупорка просвіту кишки nпухлиною.

Діагностика nзавжди важка, інколи діагноз встановлюють під час операції. Найчастіше виникає nв похилому та старечому віці, характеризується схудненням, лихоманкою, nзакрепами, які змінюються проносами, переймоподібним болем у животі, блюванням, nасиметрією живота. Позитивними є симптоми Валя, Ківуля, Склярова. При nрентгенографії органів черевної порожнини видно чаші Клойбера, пневматизацію nкишечника. При аналізі калу – позитивна реакція Грегерсена. Зміни з боку крові nта сечі виникають пізно: на межі другої та третьої стадій перебігу обтураційної nкишкової непрохідності. Обтураційна кишкова непрохідність може виникати також nпри позакишковій обтурації – стиснення просвіту кишечника пухлинами і кістами nззовні.

Рис. 15 Стиснення кишки ззовні.

Часто nз’являється при пухлинах органів малого тазу. Діагностику проводять при nдетальному аналізі всіх симптомів обтураційної кишкової непрохідності, при nуважному дослідженні хворого через пряму кишку та вагіну. Слід при встановленні nдіагнозу – пухлинна кишкова непрохідність – завжди пам’ятати про “синдром малих nознак”, характерних для пухлин організму.

Обтурація сліпої кишки викликає характерну картину nобтураційної непрохідності тонкої кишки.

Обтурація правої половини товстої кишки при nпорушенні функції баугінієвої заслінки супроводжується здуттям тонкої і товстої nкишки між перепоною і баугінієвою заслінкою. При незміненій заслінці здуття виникає тільки в nтовстій кишці до перепони. Внаслідок порушення функції, що буває частіше, nроздуті майже вся тонка кишка і відповідна ділянка товстої кишки, рівні рідини nв них добре видно. При закритій баугінієвій заслінці в товстій кишці виникає nнепрохідність за типом непрохідності замкнутої петлі із значним здуттям сліпої nй висхідної кишок і навіть половини поперековоободової кишки. Здуття може бути nнастільки значним, що призводить до появи труднощів при проведенні nдиференціальної діагностики із заворотом сліпої кишки. Значне роздуття nзакупореного кишечника вказує на можливість виникнення порушення кровообігу в nстінці.

Інвагінація – nвходження однієї ділянки кишки в іншу. Її розглядають як змішаний вид кишкової nнепрохідності.

Рис. 16 Тонко-товстокишкова nінвагінація.

Інвагінація виникає переважно в перші чотири роки після nнародження дитини, має гострий характер, їй характерний гострий перебіг у nдорослих і людей похилого віку. Нелікована інвагінація викликає значну nнепрохідність змішаного типу з дальшим перитонітом, тоуксемією або, що буває nрідко, частина кишки, виходить назовні через пряму кишку.

Якщо у дітей nважко виявити причину інвагінації, то у дорослих на верхівці інвагінату nвиявляють поліп, поліпозний рак, дивертикул Меккеля, підслизову ліпому, nапендикс, довгу куксу після апендектомії тощо. Дані патологічні зміни викликають посилену nперистальтику, яка призводить до посиленої інвагінації. Таким чином до nфакторів, які сприяють інвагінації, відносять функціональні та органічні nпорушення моторики кишечника.

Інвагінація здебільшого виникає, коли вищележачий відрізок nкишки входить у нижчележачий, але в деяких випадках входження може проходити і nвисхідним шляхом. Інвагінація може бути боковою, коли входить частина стінки nкишки, і центральною, коли інвагінується вся кишка. Розрізняють три види nінвагінації: тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову.

Найчастіше тонка кишка входить у товсту в ілеоцекальному nкуті. При простій інвагінації утворюється циліндр, в який входить і брижа nкишки. Місце перегину внутрішнього циліндра всередині називають голівкою, або nверхівкою інвагінату, а окружність, по якій перегинається зовнішній циліндр, – nшийкою. Крім простих інвагінатів, можуть бути і більш складні, які складаються nз 5-7 циліндрів.

Морфологічні nзміни в інвагінаті характеризуються обтурацією і защемленням вхідної кишки й nбрижі, що призводить до порушення кровопостачання кишки та її гангрени.

Клінічна картина nінвагінації різна і залежить від локалізації інвагінату, ступення стиснення nбрижі й тривалості захворювання. Основними ознаками інвагінації є: nпереймоподібний біль у животі, блювання, тенезми випорожнень і газів – симптом nТіліякса, при пальпації пухлина тістоподібної консистенції, біль та тенезми при nїї пальпації – симптом – Руша, домішки крові та слизу в калі – симптом nКрувельє, наявність у промивних водах після клізми еротроцитів – симптом nБабука. Часто бувають nпозивні симптоми Матьє-Склярова, Валя, а при ілеоцекальній інвагінації – nсимптом Шімана-Данса. При ректальному дослідженні на рукавичці виявляється nкров, слиз, інколи можна пропальпувати голівку інвагінату. Оглядовою nрентгенографією черевної порожнини можна визначити гомогенну тінь, контрастна nмаса дає дефект наповнення з різними краями, інколи при наявності неповної nстрагуляції виникає симптом “тонкого струменя”. При іригографії виявляють nнапівмісяцеві дефекти наповнення у вигляді “двозуба”, “тризуба”.

Рис. 17. Тонко-товстокишкова інвагінація

Злукова nкишкова непрохідність

Злукова кишкова непрохідність належить nдо механічної кишкової непрохідності, яка викликається злуками черевної порожнини уродженого чи nнабутого характеру.

Злукова nкишкова непрохідність займає перше місце серед усіх видів кишкової nнепрохідності, виникає в 50-60 % випадків. Протягом останніх років дана форма nнепрохідності з’являється у зв’язку із проведенням більшої кількості операцій nна органах черевної порожнини, успішним лікуванням перетоніту різної етіології, nтравм та запальних процесів черевної порожнини, повторними оперативними nвтручаннями.

Рис. 18 Спайкова непрохідність

Окрему групу уроджені злуки – тяжі Лейна, зрощення та джексенівські nмембрани. Причина виникнення даних зрощень не відома і до сьогодні. Більшість nавторів пояснюють їх появу зміною позиції розташування черевних органів і nвертикальним положенням тіла людини. Трапляються дуже рідко.

До обтураційних форм кишкової непрохідності відносять усі nвипадки, які виникають внаслідок спайкового процесу з деформацією кишкових nпетель, до странгуляційної – сполучнотканинні й шнуроподібні спайки, що nзащемлюють стінку кишки або її брижу.

Гостра злукова кишкова непрохідність nздебільшого має змішаний характер із переважанням явищ странгуляції.

Рис. 19 nНепрохідність на фоні странгуляції кишки і її брижі спайкою.

Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, nблювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності nпісляопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання nорганів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення nгострої злукової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, nякий то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках nміж нападами болю буває задовільний. При странгуляції він відразу погіршується nу зв’язку з порушеннями мікроциркуляції, виникненням шокового стану й nінтоксифікації. При об’єктивному обстеженні виявляють асиметрію живота, nпозитивні симптоми Шланге, Валя, Матьє-Склярова. На оглядовій рентгенографії nорганів черевної порожнини спостерігають різку пневматизацію кишечника, чаші nКлойбера.

Рис. 20 Непрохідність кишечника (рентгенограма)

 

Поступово наростає гуморальний nсиндром Самаріна.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики

1. nЗагальний аналіз крові.

2. nГематокрит.

3. nЗагальний аналіз сечі.

4. nБіохімічний аналіз крові.

5. nКоагулограма.

6. Оглядова nренгенографія органів черевної порожнини.

7. nПівсклянкова пероральна барієва проба Шварца.

8. nІригографія.

9. nКолоноскопія.

10. nУльтразвукове дослідження живота.

11. Лапароскопія.

Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз nз ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, nгіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової nнепрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, nгіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.

При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші nКлайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) nспостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності

.

Рис. 21 nНепрохідність кишечника (рентгенограма).

При підозрі nна товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті nсигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ nсигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді n“дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість nдіагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності.

Рис. 22 nЕндофітний рак сигмоподібної кишки (рентгенограма).

Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті nпетлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.

З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини nнепрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), nможна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити nстороннє тіло.

Рис. 23 nКолоноскопія. Поліподібний рак ободової кишки.

Лапароскопічно nвизначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, nрозповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.

Диференційний nдіагноз

При діагностиці гострої кишкової nнепрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), nоскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній nнепрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості nвипадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній nнепрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час nпроведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній nнепрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений nіз великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані nвони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не nспостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають nроздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є nдвостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після nнеї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.

Диференційну діагностику гострої nкишкової непрохідності проводять із гострим апендицитом, пероративною виразкою, nгострим холециститом, гострим панкреатитом, перекрученою кістою яйника, nпозаматковою вагітністю, тромбоемболією мезентеріальних судин, нирковою nколікою, харчовою токсикоінфекцією.

Гострий аппендицит і кишкова непрохідність мають nоднакові ознаки: біль, нудота, блювання, затримку випорожнень і газів. Проте nпри гострому апендициті – біль виникає в епігастральній ділянці, а потім nпереміщується в праву здухвинну ділянку і не буває таким інтенсивним. Біль при nкишковій непрохідності має розлитий, часто переймоподібний характер із наявністю n“світлих проміжків”. При гострому апендициті виявляють напруження м’язів у nправій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, nБартом’є-Міхельсона, підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, що nне характерно для гострої кишкової непрохідності. Крім цього, при гострому nапендициті відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки і nгостра кишкова непрохідність також мають спільні ознаки: сильний біль у животі, nраптовий початок, затримка випорожнень і газів. Але при перфоративній виразці не спостерігають здуття nживота, блювання буває рідко, відсутня посилена перистальтика. При кишковій nнепрохідності живіт тривалий час м’який, не болючий, часто пальпують роздуту кишкову nпетлю, тоді як при перфорації виразки живіт дошкоподібний, різко болючий, nнедоступний глибокій пальпації. Виникає різкопозитивний симптом nЩоткіна-Блюмберга. При перкусії у випадку перфоративної виразки відсутня nпечінкова тупість, яка збережена при кишковій непрохідності. При аускультації nпри перфоративній виразці відсутня перестальтика кишечника, при непрохідності nвислуховують численні кишкові шуми, які зникають у термінальній стадії nзахворювання. Рентгеноскопічним дослідженням черевної порожнини при nперфоративній виразці виявляють вільний газ у черевній порожнині, при кишковій nнепрохідності – чаші Клойбера.

Гострий холецистит також має ряд однакових ознак із nгострою кишковою непрохідністю: раптовий біль, нудота, блювання, здуття живота. nРазом із тим, біль при гострому холециститі локалізується в правому підребір’ї, nіррадіє в праве плече і лопатку. Пальпаторно в правому підребер’ї визначають nнапруження м’язів, можна пальпувати жовчний міхур. Нерідко при даному nзахворюванні виникають висока температура тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, nпозитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, жовтяниця. nПерерахованих ознак при гострій кишковій непрохідності майже ніколи не буває. nДані про кишкову непрохідність завжди підтверджуються рентгенологічним дослідженням. n

Гострий панкреатит і гостра кишкова непрохідність nхарактеризуються такими загальними ознаками: важкий стан хворого, раптова поява nболю, парез кишечника, здуття живота, часте блювання, затримка випорожнень і nгазів. Тоді як при гострому панкреатиті біль локалізується у верхній половині nживота і має оперізувальний характер. Здуття живота при гострому панкреатиті nбуває тільки у верхніх відділах, часто пальпують роздуту поперековоободову nкишку. Блювання при гострому панкреатиті часте, з домішками жовчі, при кишковій nнепрохідності – часте з каловим запахом. Затримка випорожнень та газів при nгострому панкреатиті не буває довготривалою, посилення перестальтики відсутнє. nВажливими діагностичними ознаками гострого панкреатиту є позитивні симптоми nКерте, Мейо-Робсона, значне підвищення вмісту крові та діастази в сечі.

Порушена позаматкова вагітність і гостра кишкова непрохідність nмають такі загальні ознаки: сильний раптовий біль у животі, м’який слабоболючий nживіт при пальпації, наявність вільної рідини в черевній порожнині, нормальна nтемпература тіла. Біль nпри порушеній позаматковій вагітності локалізується внизу живота, а при nкишковій непрохідності – по всьому животу. Крім цього, при порушеній nпозаматковій вагітності хворі скаржаться на порушення менструального циклу, nзапаморочення, загальну слабість, непритомність. У крові виражена анемія. У nважких випадках для встановлення діагнозу важливе значення має пункція заднього nсклепіння вагіни.

Ниркова коліка і гостра кишкова непрохідність також мають ряд nспільних ознак: переймоподібний біль у животі, який виникає раптово, здуття nживота, затримка випорожнень і газів, неспокійна поведінка хворого. Тоді як nбіль при нирковій коліці іррадіює в пах, стегно, супроводжується дизуричними nявищами, чого не буває при кишковій непрохідності. Для ниркової коліки властива nгематурія. Рентгенологічно при нирковій коліці можна виявити контременти в nнирках, сечоводах, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.

Уремія в деяких випадках може перебігати з болем в животі, його здуттям, затримкою nвипорожнень і газів. Але при уремії визначають запах сечовини з рота, nспостерігають значні зміни з боку аналізу крові (великий вміст сечовини, nкреатиніну) та сечі, які не властиві гострій кишковій непрохідності.

При харчовому nотруєнні в анамнезі, як правило, наявні вказівки про огріхи в їжі, nвживання недоброякісної їжі. Больовий синдром не є основним при даній nпаталогії. Біль у животі передує частим рідким випорожненням, після яких біль nзникає, стан хворого тимчасово покращується. При гострій кишковій непрохідності nвін має переймоподібний характер, рідкі випорожнення можуть бути тільки на nпочатку захворювання, коли звільнюється дистальний відділ кишечника. nТемпература тіла при харчовій токсикоінфекції часто підвищена, при кишковій nнепрохідності – в межах норми. При харчовій токсикоінфекції відсутня nрентгенологічна картина, характерна для кишкової непрохідності.

Нижньочасткова nпневмонія може також nсупроводжуватись болем у животі, напруженням м’язів передньої черевної стінки, nздуттям живота. При пневмонії спостерігають почервоніння обличчя, задишку, nобмежену рухомістть грудної клітки на боці ураження. Аускультативно в легенях nпрослуховують різнокаліберні хрипи, шум тертя плеври, при перкусії – nпритуплення легеневого звуку. Рентгенологічне дослідження грудної клітки і nчеревної порожнини підтверджує наявність пневмонії і виключає кишкову nнепрохідність.

При абдомінальній формі інфаркту міокарда nу хворих визначають біль у животі, здуття живота, нудоту, блювання, затримку nвипорожнень і газів. Тоді як при інфаркті міокарда на першому місці такі nсимптоми: тахікардія, зниження артеріального тиску, глухі тони серця, nрозширення меж серця. Дослідження nта аналіз ЕКГ у даних випадках – один із вирішальних методів діагностики. При nцьому слід враховувати анамнез захворювання: біль у ділянці серця, відчуття nстраху тощо.

Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти також часто супроводжується nболем у животі, нудотою, блюванням, відсутністю перестальтичних шумів nкишечника. Але дана патологія супроводжується анемією. Передня черевна стінка nвтягнута і бере участь в акті дихання. Пальпаторно по середній лінії живота і nдещо вправо визначають , подовгастої форми новоутворення, яке пульсує під nпальцями. Над ним чітко чути систолічний шум. Диференційний діагноз кишкової nнепрохідності з гострими захворюваннями органів черевної порожнини наведено в nтаблиці № 1.

Таблиця № n1. Диференційний діагноз кишкової непрохідності з гострими захворюваннями nорганів черевної порожнини

   Обтурація лівої nполовини товстої кишки також викликає здуття тонкої і товстої кишок, але nнайчастіше здуття спостерігають у товстій кишці, особливо розширюється найбільш nподатлива сліпа кишка.

Лікувальна nтактика та вибір методу лікування.

Тактика до операції.

1.     Дренування шлунка, очисна (сифонна nпри необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада. Всі nміроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення nхворого в стаціонар.

2.     У nвипадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії nхворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини nнепрохідності.

3.     У випадку відсутності ефекта від nконсервативного лікування показана екстренна операція.

4.     Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка включає в nсебе наступні процедури.

1. Дренування шлунка постійним nзондом.

2. Введення препаратів для регуляції nсистеми дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.

3. Інфузійна терапія в необхідному nоб’ємі під контролем ЦВТ.

Обов’язковим є правило трьох nкатетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Премедикація: омнопон, атропіна nсульфат, дімедрол.

Знеболення – методом вибору повинен nбути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна nлапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації. n

Ревізія і огляд внутрішніх органів nчеревної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати nобережно, з допомогою зволожених серветок.

Основне завдання оперативного nлікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення nжиттєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її nназогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія nчерез ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.

Рис. 24 Дренування кишечника через nцекостому.

Життєздатність кишки визначають nвізуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою nдоплерографії, ЭМГ, спектроскопії.Таблиця 2.

Таблиця 2. nВизначення життєздатності защемленої кишкової петлі

 

При нежиттєздатності кишки проводять резекцію зміненої ділянки кишки з nвидаленням приводящої петлі впродовж 40 сантиметрів nвід зони некрозу і відводящої 20 сантиметрів від зони некрозу з nнаступним накладанням анастомозу бік в бік або кінець в кінець.

Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна застосовувати різні nтактичні варіанти у відповідності до інтраопераційної ситуації.

При пухлинах сліпої, висхідної ободової кишок і печінкового кута ободової nкишки можливі наступні варіанти:

1. Коли немає ознак перитоніту показана nправобічна геміколектомія.

Рис 25 nСхема правобічної геміколектомії з накладанням ілеотрансверзоанастомоза.

2. При перитоніті, важкому стані nхворого – ілеостомія, лаваж і дренування черевної порожнини.

3. При nнеоперабельній пухлині і відсутності перитоніта – ілєотрансверзостомія.

При пухлинах селезінкового кута і nнисхідного відділу ободової кишки:

1. Без ознак перитоніту показана nлівобічна геміколектомія із колостомією.

2. При перитоніті і важких nгемодинамічних розладах слід обмежитись трансверзостомою.

3. Якщо пухлина неоперабельна і nперитоніту немає слід накласти обхідний анастомоз.

При пухлинах сигмовидної кишки nпоказана резекція ділянки кишки з пухлиною за методикою Гартмана або накладання nдвухствольної колостоми.

Рис. 26 Операція за Гартманом

Усунення странгуляційної кишкової nнепрохідності.

При nвузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і nліквідувати заворот.

Рис 27 nРозв’зування вузла при вузлоутворенні.

При некрозі необхідно nвиконати резекцію кишки за класичними правилами. При перитоніті операцію nзакінчують кишечною стомою.

У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при nперитоніті – ілєостомію. При nзавороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати nмезосігмоплікацію за Гаген-Торном.

Рис.28 nДезінвагінація.

При спайковій кишковій непрохідності пересікають спайки, ліквідовують n“двухстволки”. З метою nпрофілактики спайкової хвороби очеревини черевну порожнину промивають розчином nфібринолітиків.

При обтурації кишки жовчним каменем або клубком аскарид виконують nентеротомію на здоровій ділянці кишки з видаленням перешкоди (каменя або nаскарид). Інколи клубок аскарид можна перемістити в товсту кишку.

В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину nретельно санують, дренують. Операцію закінчують інтубацією кишечника.

Рис. 29 Зонд дла nназогастроінтестинальної інтубації.

Принципи ведення післяопераційного nперіоду.

Після операції хворого слід перевести nв реанімаційне відділення.

1. Дієта залежить від характеру і nоб’єму оперативного втручання.

2. Фізичний режим. В перші дні nположення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем (положення Фаулера). nДихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із nліжка. Шви знімають на 8-9 день. 3. 3. Виписка на 10-12 день після операції при nнеускладненому перебігу.

4. nДезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, nглюкоза).

5. Покращення реологічних nвластивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).

6. Антибіотики широкого спектра дії в nкомбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).

7. Нормалізація nелектролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія, nкальція, натрія гідрокарбоната).

8. Нормалізація nсистем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн, nкорглікон, строфантін, курантіл, феноптін).

9. Профілактика nтромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).

10. Профілактика nпечінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти, nметіонін, есенціалє, керована гемоділюція).

11. Механічна, nхімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін, nпрозерін, електростимуляція).

12. nЗагальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати nтімуса, анаболічні гормони).

13. Гормональна терапія за показами.

ГБО, екстракорпоральні методи nдетоксикації, ентеросорбція за показами.

Ускладнення в післяопераційному періоді.

1. Некроз nстрангульованої петлі кишки. Тактика: релапаротомія, резекція кишки або ентеростомія. Туалет і nдренування черевної порожнини.

2. Кровотечі. Тактика: релапаротомія, nзупинка кровотечі, туалет і дренування черевної порожнини.

3. Неспроможність швів анастомозу. nТактика: релапаротомія, ентеростомія, туалет і дренування черевної порожнини.

4. Абсцеси черевної порожнини. nТактика: розкриття і дренування порожнини абсцеса.

5. Кишкові nнориці. Лікування консервативне. Туалет шкіри в ділянці нориці (цинкова паста, nгіпсово-жирова паста, паста Ласара, клей БФ-6, захисні плівки). Операція в ранні терміни показана nхворим при високих повних норицях через швидке виснаження, обумовлене великими nвтратами води, електролітів та білка. Виконують резекцію петлі з норицею і nінтубацію кишечника.

6. Спайкова хвороба очеревини. nТактика: При ранній спайковій кишковій непрохідності – релапаротомія, nроз’єднання злук, інтубація кишечника. Без явищ непрохідності – дієтотерапія, nлікувальна гімнастика, фізіотерапевтичне лікування (йонофорез з протеолітичними nферментами). Диспансерне спостереження.

 

Варіант 2

Гостра nкишкова непрохідність

Кишковою nнепрохiднiстю називають повне або часткове порушення проходження вмiсту nкишковим трактом.

Етiологiя nі патогенез 

Основними nпричинами кишкової непрохiдностi можуть бути:

1) злуки черевної порожнини пiсля травм, поранень, nперенесених операцiй і запальних захворювань органiв черевної порожнини й таза;

2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливiсть їх петель;

3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору.

Такі основнi причини можуть призвести до nпорушення пасажу кишкового вмiсту, розладу всмоктування nз кишечника й втрати великої кiлькостi електролiтiв як із блювотою, так i в просвiт кишечника внаслідок розладiв кровобігу в його стiнці.

Класифікація  (за Д.П.Чухрієнком, n1958) 

Гостру кишкову nнепрохідність поділяють:

За nморфофункцiональними ознаками:

1. Динамiчна nкишкова непрохiднiсть:

а) паралiтична;

б) спастична;

в) гемостатична n(емболiчна, тромбофлебiтна).

2. Механiчна кишкова непрохiднiсть:

а) странгуляцiйне вузлоутворення, заворот, nзащемлення;

б) обтурацiйна (перекриття просвiту кишки, здавлювання ззовнi);

в) змiшана (iнвагiнацiя, злукова кишкова непрохiднiсть).

II. За клiнiчним nперебігом:

1. Гостра.

2. Хронічна.

III. За рiвнем nнепрохiдностi:

1. Тонкокишкова.

2. Товстокишкова:

а) висока;

б) низька.

IV. За пасажем nкишкового вмiсту:

1. Повна.

2. Часткова.

V. За походженням: n

1. Уроджена.

2. Набута.

VI. За розвитком nпатологiчного процесу:

1. Стадiя гострого nпорушення кишкового пасажу.

2. Стадiя гемодинамiчних розладiв стiнки кишки та її брижі.

3. Стадiя перитонiту.

Патоморфологія 

Морфологічними ознаками динамічної кишкової непрохідності nвважають: невелике потовщення стінки (при значному парезі — стоншення), nрихлість тканин (кишка легко рветься) та наявність рідкого вмісту й газів у nпросвіті кишки. При механічній непрохідності завжди можна виявити перешкоду: nштранг, злука, пухлина, защемлення грижі, рубцеві стриктури, неправильно nвведені дренажі, тампони тощо. На місці стиснення виявляють странгуляцію. Петлі nкишки вище странгуляції розширені, а дистальніше — спадаються. У випадках nзвільненої інвагінації на невеликій відстані між собою спостерігають дві nстрангуляційні борозни, а дистальніше другого кільця — циліндричне розширення nпросвіту кишки.

Симптоматика і клiнiчний перебiг

Початок клінічних проявів кишкової nнепрохідності раптовий – через 1–2 години пiсля приймання їжi. Бiль у животi має переміжний характер i зустрiчається при всiх формах механiчної кишкової nнепрохiдностi. Проте деякі nвиди странгуляцiйної nкишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот nтонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постiйним тупим nболем. Треба відзначити, що при злуковiй кишковiй непрохiдностi, iнвагiнацiї й nобтурацiї nпереймоподiбний nбіль можна вважати патогноманiчною ознакою захворювання. Для паралiтичної кишкової nнепрохiдностi частіше nпритаманний постiйний бiль, який nсупроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичнiй непрохiдностi кишечника біль переважно nрiзкий, живiт не здутий, інколи буває втягнутий.

Нудота й блювота зустрічаються в 75–80 % хворих із nнайтяжчими формами високого рiвня кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, злукова nнепрохiднiсть). При обтурацiйнiй непрохiдностi й niнвагiнацiї їх спостерiгають не так часто.

Характерною є nтакож спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова nнепрохідність, тим більша спрага.

Здуття nживота, затримку випорожнень i газiв відзначають у 85–90 % хворих, головним nчином, із високими формами непрохiдностi (заворот тонкої кишки, злукова кишкова nнепрохiднiсть).

Разом із тим, для iнвагiнацiї більш nхарактерними є випорожнення рiдким калом із домiшками слизу й кровi.

У хворих при пальпацiї відзначають м’який живіт, iнколи — з легкою nрезистентнiстю nпередньої черевної стiнки, а nпри перкусiї – nвисокий тимпанiт. Аускультативно ж на початку nзахворювання наявні посиленi перистальтичнi шуми, потім — поступове згасання nперистальтики — позитивний (симптом Мондора, “шум початку, тиша nкiнця”).

Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності nсимптоми.

Симптом Валя n— обмежений еластичний ковбасоподiбний утвір.

Симптом nСклярова — шум кишкового плеску. Симптом Кiвуля — металiчний звук над роздутою nкишкою.

Симптом nШланге — перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота.

Симптом nСпасокукоцького — “шум падаючої краплi”.

Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi) — зіяння анального отвору в поєднанні з балоноподiбним розширенням nампули прямої кишки.

При оглядовій рентгеноскопії або – графії черевної порожнини в петлях кишок nвідзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера .

 

Оглядова рентгенограма.

Варіанти клінічного nперебігу й ускладнення 

Странгуляцiйна непрохiднiсть .

Характерною nособливістю цiєї форми nкишкової непрохiдностi вважають iшемiчний компонент, nщо є наслідком здавлювання судин брижi, який визначає динамiку патоморфологiчних змiн i клiнiчних проявiв захворювання, nа основне мiсце nсеред них належить больовому синдрому.

Oтже, раптовiсть nзахворювання, гострота больового синдрому й iшемiчнi розлади nв стiнцi кишки nпризводять до некротичних змiн втягненої в процес дiлянки кишки. У цілому це супроводжується прогресуючим погiршенням стану nхворого й виникненням ендотоксикозу.

Обтурацiйна кишкова непрохiднiсть, на nвiдмiну вiд странгуляцiйної, перебігає не так бурхливо.

Обтурацiйна кишкова непрохiднiсть n(рак сигновидної кишки) .

 

В її nклiнiчнiй картинi на першому мiсці симптоми порушення пасажу по кишечнику n(тривалий переміжний бiль, метеоризм), а не симптоми деструкцiї кишки й nперитонiту.

 Для високої, особливо странгуляцiйної, кишкової nнепрохiдностi притаманні nпрогресуюче наростання клiнiчних проявiв захворювання й nпорушення секреторної функцiї кишечника. При цьому зменшується об’єм циркулюючої кровi й наростає її nзгущення, підвищується рiвень nгематокриту й наростає лейкоцитоз. Виникають також глибокі порушення гомеостазу n(гiпопротеїнемiя, гiпокаліємiя, гiпонатрiємiя, гiпоксiя тощо). У nхворих із низькою кишковою непрохiдністю вищеназвані ознаки вираженi меншою мiрою, а їх nнаростання буває пов’язаним із більш тривалим перебігом захворювання. Особливим nвидом кишкової непрохiдностi з ознаками як nобтурацiї, так і nстрангуляцiї є iнвагiнацiя кишки, яку nможна характеризувати трiадою nхарактерних ознак: 1) перiодичність nпояви переміжних нападів болю в животi; 2) наявнiсть еластичного, незначно болючого, рухомого утвору nв черевнiй nпорожнинi; 3) nпоява кровi в калi або її слiди (при nректальному дослiдженнi).

 

Інвагінація тонкої кишки (а – nп’ятициліндрова, б – трьохциліндрова).

 

 

 До особливих форм обтураційної кишкової nнепрохідності треба також віднести непрохідність, викликану жовчними каменями. nОстанні потрапляють у тонку кишку внаслідок пролежня в стінках жовчного міхура nй кишки, що прилягає до нього. Треба мати на увазі, що кишкову непрохідність nможе викликати конкремент діаметром, значно меншим від просвіту кишки. Механізм nтакого явища пов’язаний із подразнюючою дією жовчних кислот на стінку кишки. nОстання відповідає на цю дію спазмом, в результаті якого виникає щільне nвклинення каменя в її просвіт.

Розвитку кишкової непрохідності nжовчнокам’яного генезу завжди передують напад коліки й клініка гострого nхолециститу. Характерно, що в процесі розвитку захворювання біль, викликаний nгострим холециститом, стихає, після чого з’являється новий біль, характерний nдля іншої патології — кишкової непрохідності.

Динамiчну кишкову непрохiднiсть nподіляють на паралiтичну й спастичну. Паралiтична непрохiднiсть часто виникає nпiсля рiзних абдомiнальних операцiй, запальних захворювань органiв черевної nпорожнини, травм та отруєнь. Причиною спастичної кишкової непрохiдності можуть бути nотруєння свинцем, недоброякісною їжею, неврози, iстерiї, гельмiнтози тощо.

 

Спастична кишкова непрохiдність.

 

Клiнiка динамiчної кишкової непрохiдностi nзавжди варiабельна у своїх проявах i залежить вiд причини, що її викликала. nЗахворювання супроводжується розпираючим болем у животi, затримкою газiв і nвипорожнень. При пальпацiї живiт здутий, болючий, проте м’який. Дiагностувати nцю форму кишкової непрохiдностi не тяжко, особливо, якщо вiдома її етiологiя.

Гемостатична кишкова непрохідність nрозвивається на основі емболiї або тромбозiв мезентерiальних артерiй і nтромбозiв вен, можуть бути й змiшанi форми. Емболiя мезентерiальних артерiй nнайчастіше виникає у хворих із захворюваннями серця (мiтральна й аортальна nвади, iнфаркт міокарда, бородавчастий ендокардит) і маніфестується ураженнями, nголовним чином, верхньої брижової артерiї.

Гемостатична кишкова непрохідність n(емболія гілки верхньобрижової артерії, некроз тонкої кишки).

 

Цьому, насамперед, сприяє її широкий просвiт і вiдходження від аорти пiд кутом 45° . Початок захворювання, nзвичайно, гострий, із нудотою, iнколи – блювотою. У першi години виникає картина гострого абдомiнального iшемiчного синдрому, nщо часто супроводжується шоком (частий пульс, зниження артерiального i пульсового nтиску, холодний пiт, цiаноз слизових nоболонок та акроцiаноз). Хворi стають збудливими, nнеспокiйними, займають вимушене колiнно-лiктьове положення або лежать на боці з nпiдігнутими ногами.

При оглядi живiт зберігає nсиметричність, черевна його стiнка м’яка, підсилену перистальтику прослуховують із nперших хвилин протягом 1–2 год (гiпоксичне стимулювання перистальтики), яка пiзнiше поступово nзгасає (“могильна тиша”). Згодом швидко наростають явища iнтоксикацiї й перитонiту. На початку nзахворювання у хворих відзначають затримку газiв і випорожнень, пiзнiше — пронос із nдомiшками кровi в калі. Коли останні тяжко встановити nмакроскопічно, треба дослiдити промивні води кишечника.

Діагностична nпрограма 

1. Анамнез і фiзикальнi методи nобстеження (аускультацiя живота, перкусiя тощо).

2. nЗагальний аналiз кровi, сечi й бiохiмiчний аналiз кровi.

3. Оглядова рентгенографiя органiв nчеревної порожнини.

4. nКоагулограма.

5. nЕлектрокардіографія.

6. nІригорафія

Диференціальна діагностика

Кишкову непрохідність необхідно диференціювати з гострими nзахворюваннями органів черевної порожнини.

Перфорацiя гастродуоденальної виразки, як і кишкова непрохідність, nперебігає гостро з притаманним їй раптовим інтенсивним болем і напруженням nм’язів живота. Однак у хворих із цією патологією, на відміну від кишкової nнепрохідності, живіт не роздутий, а втягнутий із “дошкоподібним” nнапруженням м’язів передньої черевної стінки. Характерним є також виразковий анамнез. nРентгенологічно й перкуторно при цьому відзначають пневмоперитонеум. Певні nутруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики кишкової непрохiдності, й nце треба мати на увазі, можуть виникати при атиповому перебігу й у випадках nприкритих перфорацiй, тобто, коли приєднуються ознаки динамiчної кишкової nнепрохiдностi.

Гострий панкреатит майже завжди перебігає з явищами динамiчної кишкової nнепрохiдностi й характерними, nіз швидким наростанням, симптомами iнтоксикацiї й повторною блювотою. При обстеженнi в таких хворих, nна вiдмiну вiд кишкової nнепрохiдностi, спостерiгають ригiднiсть черевної стiнки й рiзку болючiсть у проекцiї пiдшлункової nзалози та позитивнi nсимптоми Керте і Мейо-Робсона. Важливе значення у встановленні дiагнозу мають результати дослiдження nдiастази сечі й амілази крові.

Гострий холецистит. На вiдмiну вiд кишкової непрохiдностi, хворі з цією патологією скаржаться на біль у nправому пiдребер’ї, nщо iррадiює в праву nлопатку, плече й праву пiдключичну nдiлянку. Утруднення можуть виникати, коли на nоснові перитоніту з’являються симптоми динамiчної кишкової непрохiдностi.

Клініка ниркової коліки у своїх проявах і характері перебігу nбагато в чому нагадує кишкову непрохiднiсть, проте напади болю в поперековiй дiлянцi з характерною iррадiацiєю в статеві nоргани, стегно й дизуричні розлади дають можливість встановити правильний nдіагноз. Певні утруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики також можуть виникати при неспокої хворих, nчастій блювоті та позірних випорожненнях, якi інколи можуть спостерiгатись у хворих із нирковою колікою.

Тактика і вибір методу лікування

Протягом перших 1,5–2 годин пiсля nгоспіталізації хворого в стацiонар проводять комплексну консервативну терапiю, яка має nдиференцiально-дiагностичне nзначення і за своїм характером може слугувати передоперацiйною пiдготовкою.

Вона спрямована на попередження ускладнень, пов’язаних із nбольовим шоком, корекцію гомеостазу й, одночасно, являє собою спробу ліквідації nкишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним nбольовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії, паранефральної nновокаїнової блокади й введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною nкишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою nепідуральної анестезії.

2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, nвуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, n5–10 % розчину глюкози, желатинолю, альбуміну й плазми крові. Існує кілька nпридатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості nрідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найбільш простим і доступним із них є розрахунок за nзначеннями гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40 %, то nна кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

3. Корекції гемодинамічних показників, мікроциркуляції й nдезінтоксикаційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії nреополіглюкіну й неогемодезу.

4. nДекомпресії шлунково-кишкового тракту досягають шляхом проведення nназогастрального зонда й промивання шлунка, а також проведенням сифонної nклізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має nважливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними nзасобами, тому ця маніпуляція повинна проводитись у присутності лікаря. Для nтакої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, nполіхлорвініловою трубкою діаметром 1,5–2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. nРідину в товсту кишку вводять до появи больового відчуття, потім лійку nопускають нижче рівня пацієнта, що лежить. При цьому спостерігають за відходженням nгазів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із nвикористанням великої кількості теплої води (до 15–20 й більше літрів).

Ліквідувати nкишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається в 50–60 % хворих nіз механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам із динамічною паралітичною кишковою nнепрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, до того ж, nобов’язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії.

Запроновано nбагато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них:

1)                nпідшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину nпрозеріну;

2)                nчерез 10 хв — 60 мл внутрішньовенно nструйно 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Хірургічне лікування кишкової nнепрохідності повинно включати моменти, обов’язкові для виконання під час nоперативного втручання:

1. Після nсерединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої nкишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої nвстановлюють причину кишкової непрохідності й виявляють життєздатність nкишечника.

Кишкова непрохідність. Роздуті петлі nтонкої кишки.

 

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв’язки Трейтца до nілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядаються nпечінкові, селезінкові й ректосигмоїдні відділи. Відсутність патологічних nпроцесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення nвнутрішніх гриж: внутрішніх пахвинних і стегнових кілець, затульних отворів, nкишень зв’язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й білястравохідного nотвору.

2. Ліквідація причин непрохідності (розрізання злуки, що стискує кишку, розправлення nзавороту й вузлоутворення петель, дезінвагінація, видалення обтуруючих пухлин nтощо).

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової nнепрохідності не існує.

 При нежиттєздатності кишки nвиконується резекція нежиттєздатної ділянкиз 30–40 nсм привідного й 15–20 см відвідного відділу з накладанням анастомозу n”бік-у-бік” (рис. 21)

А       Б

Рис. 21. Резекція тонкої кишки з накладанням nанастомозу “бік-у-бік”:

 

А – мобілізація сегмента тонкої nкишки;

Б – перитонізація кукси кишки;

В – сформований ентероанастомоз.

або “кінець-у-кінець” (рис. n22).

А  nБ  nВ

Рис. 22. Резекція тонкої кишки з накладанням nанастомозу “кінець-у-кінець”:

А – мобілізація й відрізання зміненої nпетлі кишки;

Б – формування задньої губи nанастомозу;

В – кінцевий вигляд анастомозу, nзшивання країв брижі.

3. Інтубація.

Декомпресія кишечника передбачає проведення в тонку кишку nеластичного зонда товщиною 8–9 мм і довжиною до 3–3,5 м із множинними отворами nдіаметром 2–2,5 мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в nстравоході, глотці та зовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку n(назогастральний, через гастростому, цеко- або апендикостому). З огляду на це, nтаку процедуру треба виконувати  індивідуально й за показаннями.

Кожен із них nмає свої переваги й недоліки. У зв’язку із загрозою виникнення пневмонії, nвводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому. nБільшість хірургів уникає способу введення зонда через цеко- й апендикостому nіз-за технічних труднощів проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. nНа сьогоднішній день найбільш широкого клінічного застосування здобула nінтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого nзонда в якості провідника першого (за nЛ.Я.Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру nінтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і nдуоденоеюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову nпорожнину й трахею. При цьому зонд стараютьс я провести в тонку кишку якомога nдалі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики й відходжея nгазів, проте не пізніше, як на 7 добу, так як більш тривала експозиція зонда nнесе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й nдренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за nдопомогою промивання антисептичними розчинами, електровідсмоктувачами й nсерветками.

Дренувати nчеревну порожнину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох nпідребер’ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками.