Гостра рематична лихоманка у дітей

Гостра рематична лихоманка у дітей

 Актуальність проблеми

В середині минулого століття гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) була однією з найчастіших причин смертності дітей та підлітків та найпоширенішим чинником ураження серця у осіб до 40 років (Белов Б.С., 2009). За останні роки спостерігалося значне зниження захворюваності на ГРЛ у дітей в цілому в світі, та по Україні (Волосовець О.П., 2010). В 2008-2009 роках показник захворюваності в нашій країні утримувався на рівні 0,03 на тисячу дитячого населення. Зниження захворюваності на ГРЛ пов’язано із встановленим етіологічним фактором хвороби, використанням антибактеріальної терапії, покращенням соціально-економічних умов та виробленням профілактичної тактики попередження рецидивів захворювання. Та чи можна вважати проблему ревматизму  вирішеною? На сьогодні навіть у високо розвинутих країнах реєструються випадки ГРЛ (Белов Б.С., 2009, Gerber M.A., 2004). Залишаються високими показники поширеності захворювання у країнах, що розвиваються, які становлять більшу частину населення земної кулі. За даними ВОЗ, на межі століть щорічно від ГРЛ та хронічної ревматичної хвороби серця (ХРХС) помирало більше 300 тисяч людей (WHO report, 2004).

 На сьогодні незаперечним чинником у розвитку гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ) є β-гемолітичний стрептокок групи А. За визначенням ВОЗ, захворювання розвивається у схильних осіб, якими є головним чином діти віком від 7 до 15 років (WHO, 2004., Коваленко В.М., 2006). В останні роки з’явилось ряд повідомлень про почастішання випадків захворюваності на ГРЛ у більш ранньому віці, навіть у дітей 1,5-2 років. Стрептокок зумовлює в першу чергу інфекції носоглотки: ангіни, фарингіти, після чого формується імунна відповідь організму.  За даними МОЗ України (2009), більше 27 тисяч дітей хворіють на хронічний назофарингіт та фарингіт, понад 388 тисяч дітей хворіють на хронічні хвороби мигдаликів та аденоїдів та більше 410 тисяч  – на гострий тонзиліт та фарингіт (Волосовець О.П., 2010). Cтрептококи групи А зумовлюють від 5 до 15 % фарингіту у дорослих та 20-30 % – у. У 2-4 % дитячого населення при попаданні «ревматогенних» штамів стрептококу розвивається ГРЛ. У розвитку хвороби відіграє роль комплекс генетичних чинників, стан імунної системи та адаптаційні можливості організму. За думкою І.Ротта, ГРЛ не зникне, поки циркулює β-гемолітичний стрептокок групи А серед населення.  Враховуючи такі особливості ГРЛ в сучасних умовах як малосимптомність та моноорганність уражень, збільшення частоти випадків із затяжним та латентним перебігом діагностика захворювання викликає ряд труднощів у лікарів не тільки первинної ланки, а й і у кардіоревматологів. В той же час зменшилась настороженість лікарів щодо ГРЛ, що в певній мірі було однією із причин пізнього розпізнавання захворювання під час спалахів у ряді високо розвинутих країн світу вкінці минулого століття.  Вказується на почастішання випадків своєчасно нерозпізнаних, тяжких форм ревматизму і в Україні, що потребує лікарської пильності та удосконалення лабораторних та інструментальних методів для своєчасного виявлення хвороби. 

В Україні щорічно реєструють біля 6 тисяч людей з ревматизмом [Коваленко В.М. та співавт., 2006], третя частина яких – пацієнти молодого і працездатного віку. Динаміка зниження показників захворюваності та поширеності при ГРЛ в 5 разів більша, ніж при ХРХС, що в цілому вказує на підвищення захворюваності на ХРХС та часто призводить до інвалідності та передчасної смертності. У 30-50 % хворих на ХРХС в анамнезі не виявляють даних за перенесену ГРЛ (Ильяш М.Г., 2005).

Після перенесеного первинного ревмокардиту у третини дітей та у 30-45 % дорослих формується вада серця, що говорить про формування ХРХС. Поширеність ХРХС хоча і знижується в останні роки, але її показники залишаються ще на високому рівні не тільки у дітей, а і серед дорослого населення. Набуті вади серця складають 20-25 % всіх органічних захворювань серця та по частоті займають третє місце в кардіальній патології після гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця. Ревматичні вади серця залишаються найчастішою причиною летальних наслідків при серцево-судинних захворюваннях у людей віком до 35 років, випереджаючи показники смертності від гіпертонії та ішемічної хвороби серця  (Белов Б.С., 2009). У світі не зменшується кількість оперативних втручань з приводу ревматичних вад серця, не знижується інвалідність від усіх форм ревматизму, в тому числі і в Україні.

Сучасні підходи до термінології та класифікації ГРЛ та ХРХС

Згідно до Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10) ми розрізняємо ГРЛ, повторну ревматичну лихоманку (ПРЛ) та ХРХС. ГРЛ може перебігати як з ураженням серця, так і без залучення серця. ГРЛ – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв‘язку з гострою стрептококовою інфекцією (стрептокок групи А) у схильних до нього осіб (7-15 років).

Повторну ревматичну гарячку тепер визначають як новий епізод ГРГ, а не як рецидив першої. Вона проявляється переважно кардитом (вальвулітом мітрального або аортального клапана), рідше-одночасно кардитом і поліартритом, значно рідше – хореєю (ураженням нервової системи). ПРЛ не є рецидивом першої атаки, а розглядається як новий епізод з передуючою стрептококовою інфекцією. В осіб з ревматичним анамнезом, особливо при формуванні вади серця, діагноз ПРЛ може бути правомірним за наявності одного великого чи лише малих критеріїв та ознак перенесеної стрептококової інфекції (при підвищеному титрі протистрептококових антитіл). (WHO, 2004). Важливе значення при цьому має виключення інтеркурентних захворювань чи ускладнень, пов’язаних з вадою серця, особливо інфекційного ендокардиту.

У 75 % дітей тривалість ГРЛ становить до 3-х місяців, але у 5 % хворих може тривати до 6-ти місяців. Традиційно в нашій країні дотримувалися положення А.І.Нестерова, згідно до якого ревматизм – первинно- хронічне захворювання, тому після першої атаки хвороби людина все життя вважалася хворою на ревматизм. Світова ревматологія заперечує хронічний та безперервно рецидивуючий перебіг ГРЛ.

Діагноз ХРХС правомірний за наявності ураження клапанів серця у вигляді вади серця чи післязапального краєвого фіброзу стулок клапанів, що сформувалися після перенесеної ГРЛ (Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., 2003, Коваленко В.М., 2006).

Прогресування вад серця пов‘язують:
  –  з повторною гарячкою,
  –  змінами кровотоку в зоні ураження клапанів,
  –  тромбоутворенням,
  –  розростанням фіброзної тканини,
  –  приєднанням інфекційного ендокардиту.

Змінились також підходи щодо виділення 3 ступеней активності запального процесу при ГРЛ. В даний час поділ на ступені активності вважається недоцільним із-за відсутності чітких, однозначних критеріїв, які характерні для кожного ступеня (Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., 2003). Обов’язково в діагнозі при ураженні серця вказується ступінь серцевої недостатності відповідно до критеріїв класифікації Василенка-Стражеска та зазначається функціональний клас за Нью-Йоркською класифікацією (Коваленко В.М., 2006).

Клінічна класифікація ГРЛ Асоціації
ревматологів України, 2006
(враховані рекомендації Інституту ревматології РАМН, 2003)

Клінічні прояви		Наслідки	Серцева недостатність
основні	додаткові		стадія	ФК
Кардит Артрит Хорея Кільцеподібна еритема Ревматичні вузлики	Лихоманка Артралгії Абдомінальний синдром Серозити	Виздоровлення ХРХС: без вад серця, з вадою серця	І ІІ А ІІ Б ІІІ	І ІІ ІІІ ІV

 

Класифікація СН Нью-Йоркської серцевої асоціації (NYHA)

l     Class I: Асимптоматична –можна виконувати звичайну роботу без обмежень;

l      Class II: Помірна симптоматика – задишка і недомагання після помірної активності (підняття на другий поверх ).

 

l     Class III: Задишка і недомагання навіть при незначному навантаженні (ходьба по будинку, піднімання на пів поверха).

l     Class IV: Задишка, недомагання, виснаження навіть коли тільки сів чи ліг в ліжко. Комфорт лише при відпочинку.  Деякі симптоми навіть в спокої.

Підходи до класифікації:

l     Переоцінка можливості ураження різних органів і систем (ЩЗ, нирок, ШКТ, очей)

l     Показана можливість повного одужання хворого

l     Виділення варіантів перебігу не має практичного і теоретичного значення

l     Застосування ЕхоКС для виявлення субклінічного кардиту

l     Градація ознак активності ГРЛ визнана недоцільною із-за відсутності чітких критеріїв

          Історична довідка

Ревматизм як захворювання був відомий китайським лікарям ще в часи сивої давнини й описаний Гіпократом (460-377 рр. до н.е.). У медицину термін “ревматизм” (від грец. rheumatismoc-течія, виділення рідини), очевидно, ввів К.Гален (C. Galenus, 131-211 рр.), римський лікар, природознавець. Виділення ревматизму як загального захворювання відбулося лише в ХУІІ ст. Ця подія пов’язана з працями Т. Сідмена (Sydenham,1624-1689 рр.), відомого англійського лікаря (“англійського Гіпократа“), і Буйо (J. B. Bouillaud, 1796-1881 рр.), видатного французького клініциста і діагноста. Останній уперше (1838,1840 рр.), одночасно й незалежно від московського клініциста Г.І. Сокольського (1836, 1838 рр.), встановив зв’язок ураження серця з ревматизмом і гострим ревматичним поліартритом. Саме тому ревматизм ще називають хворобою Сокольського – Буйо. До того часу ревматизм вважали хворобою суглобів, а ураження серця та інших внутрішніх органів-ускладненням цієї хвороби.

Важливими етапами у вивченні рематизму в подальшому були виявлення Л.Ашофом (L. Aschoff, 1866-1942 pp.) видатним німецьким пологоанатомом, у міокарді специфічних для суглобового ревматизму гранульом, які в колишньому СРСР називали гранульомами Ашофа-Талалаєва (В.Т. Талалаєв (1886-1947)- відомий радянський патологоанатом).

Виділення “абсолютних” ознак ревматизму спочатку радянським педіатром О.А. Киселем (1859-1938), доповнених пізніше Т. Джонсом (T.D. Jones), які ввійшли в клінічну практику як критерії Киселя-Джонса й затверджені Американською асоціацією кардіологів (1955,1965), включення ревматизму в групу інфекційно-алергійних хвороб і встановлення етіологічної ролі b-гемолітичного стрептокока групи А стало своєрідним підсумковим етапом у вивчені й активній боротьбі з хворобою. Грунтовними в цьому плані були наукові роботи М.Д. Стражеска (1935,1950 рр.) та клініко-імунологічна концепція А.І. Нестерова (1973,1984 рр.).

Наприкінці ХІХ і на початку ХХ ст. гострий суглобовий ревматизм (ревматична гарячка) серед хвороб системи кровообігу (ХСК) посідав перше місце за показниками захворюванності та смертності. Тепер захворюванність на всі форми ревматизму в Україні (2005) становить лише 15,2 на 100 тис. населення (у 2004 р.-17,6), на ГРГ- 4,4 (у 2004 р.-6,3), на ХРХС – 10,8 (у 2004 р. – 11,4).

Вражаюче зниження рівня захворюваності й поширеності ревматизму серед ХСК упродовж минулого століття пояснюється покращенням умов життя, харчування та надання медичної допомоги. Зокрема впровадженням на початку 50-х рр. біцилінової профілактики. Однак зниження захворюванності розпочалося із средини 40-х рр. ХХ ст., тобто ще до впровадження антибіотикотерапії й антибіотикопрофілактики ревматизму (Насонова В., 1998). Тому беруться до уваги й додаткові причини, зокрема циклічні коливання з посиленням і послабленням вірулентності “ревматогенних” штампів гемолітичного стрептокока групи А та іншої стрептококової інфекції. За прогнозами російського вченого В. Бєлякова (1996), у першій половині ХХІ ст. стрептококова інфекція, відповідно до біологічних законів життєдіяльності, “повинна проявити свою міць так, як це було на початку ХХ ст. “

Перші спалахи захворюваності на ГРЛ у 1985-1987 рр. вже мали місце в США, деяких європейських країнах і Росії в 1989-1994 рр. (Брико Н.І. та співавт., 2002), причому з надзвичайно важким перебігом (сепсис, синдром токсичного шоку). Останніми роками з’явилося чимало повідомлень про збільшення субклінічних, безсимптомних і торпідних форм ревматизму з високою частотою формування вад серця, зростання інвалідності та смертності, особливо серед осіб молодого віку (Насонова В., 1997; Вест С.Дж., 1999; Дудка П.Ф. та співавт., 2002). Через це не можна вважати, що проблема ревматизму вже вирішена й що вона не має наукової та профілактичної цінності (Яковлев В.А., Пушкаре А.Д., 1994). Навпаки, до проблем ГРЛ зростає зацікавленість лікарів багатьох спеціальностей-ревматологів, педіатрів, терапевтів, кардіологів, неврологів, психіатрів, інфекціоністів, кардіохірургів та інших. Враховуючи вище-наведене, дуже важливо проводити серед населення України моніторінг показників поширеності та захворюванності на ГРГ І ХРХС.

 

 Діагностика гострої ревматичної лихоманки

Діагностика ГРЛ базується на критеріях Киселя-Джонса, які були запропоновані ще в першій половині минулого століття та зазнали незначних модифікацій протягом останніх 65-ти років. В 1939 році основні ознаки ревматизму були описані вітчизняним вченим О.А.Киселем, а в 1944 році Джонс сформулював та опублікував діагностичні критерії ГРЛ. Вони переглядались в 1965, 1984,  1992 та 2002 роках. Зміни стосувались в основному деталізації критеріїв або зміни їх рангу. Так, в першому варіанті через малу поширеність кільцеподібна еритема відносилась до малих  критеріїв ГРЛ, пізніше – її було віднесено до великих критеріїв, враховуючи високу специфічність. В першому варіанті критеріїв Джонса діагностики ГРЛ ураження суглобів відносили до основних ознак хвороби. В подальшому суглобовий синдром був деталізований: артрит було віднесено до великих критеріїв ревматизму, а артралгії – до малих. Передуючу стрептококову інфекцію спочатку відносили до малих критеріїв, а в 1965 році було визнано одним із основних критеріїв ГРЛ.

При поєднанні двох чи більше критеріїв діагностика ГРЛ в більшості випадків не викликає труднощів. Важче поставити вчасно діагноз, коли має місце один великий критерій, особливо, якщо це стосується кардиту. І хоча при ГРЛ уражається сполучна тканина не тільки серця, а й суглобів (мігруючий поліартрит), шкіри (кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики), нервової системи (мала хорея) до стійких патологічних змін призводить лише ураження серця. Тому в сучасній класифікації ревматизму відображено ГРЛ та ХРХС, при якій має місце або вада серця або післязапальний краєвий фіброз стулок клапана. Вчасна діагностика кардиту у дітей з ГРЛ має велике терапевтичне та прогностичне значення, так як саме він визначає тяжкість перебігу та наслідки хвороби [Белов Б.С., 2006, Narula J, 1999]. Його наслідки часто стають причиною інвалідності та показом до хірургічного лікування. 

Критерії Киселя-Джонса для діагностики ГРЛ (в модиф. АРР, 2003)

Великі критерії	Малі критерії	Дані, які підтверд-жують А-стрептоко-кову інфекцію

Клінічні прояви		Наслідки	Серцева недостатність
основні	додаткові		стадія	ФК
Кардит Артрит Хорея Кільцеподібна еритема Ревматичні вузлики	Лихоманка Артралгії Абдомінальний синдром Серозити	Виздоровлення ХРХС: без вад серця, з вадою серця	І ІІ А ІІ Б ІІІ	І ІІ ІІІ ІV

 

Класифікація СН Нью-Йоркської серцевої асоціації (NYHA)

l     Class I: Асимптоматична –можна виконувати звичайну роботу без обмежень;

l      Class II: Помірна симптоматика – задишка і недомагання після помірної активності (підняття на другий поверх ).

 

l     Class III: Задишка і недомагання навіть при незначному навантаженні (ходьба по будинку, піднімання на пів поверха).

l     Class IV: Задишка, недомагання, виснаження навіть коли тільки сів чи ліг в ліжко. Комфорт лише при відпочинку.  Деякі симптоми навіть в спокої.

Підходи до класифікації:

l     Переоцінка можливості ураження різних органів і систем (ЩЗ, нирок, ШКТ, очей)

l     Показана можливість повного одужання хворого

l     Виділення варіантів перебігу не має практичного і теоретичного значення

l     Застосування ЕхоКС для виявлення субклінічного кардиту

l     Градація ознак активності ГРЛ визнана недоцільною із-за відсутності чітких критеріїв

          Історична довідка

Ревматизм як захворювання був відомий китайським лікарям ще в часи сивої давнини й описаний Гіпократом (460-377 рр. до н.е.). У медицину термін “ревматизм” (від грец. rheumatismoc-течія, виділення рідини), очевидно, ввів К.Гален (C. Galenus, 131-211 рр.), римський лікар, природознавець. Виділення ревматизму як загального захворювання відбулося лише в ХУІІ ст. Ця подія пов’язана з працями Т. Сідмена (Sydenham,1624-1689 рр.), відомого англійського лікаря (“англійського Гіпократа“), і Буйо (J. B. Bouillaud, 1796-1881 рр.), видатного французького клініциста і діагноста. Останній уперше (1838,1840 рр.), одночасно й незалежно від московського клініциста Г.І. Сокольського (1836, 1838 рр.), встановив зв’язок ураження серця з ревматизмом і гострим ревматичним поліартритом. Саме тому ревматизм ще називають хворобою Сокольського – Буйо. До того часу ревматизм вважали хворобою суглобів, а ураження серця та інших внутрішніх органів-ускладненням цієї хвороби.

Важливими етапами у вивченні рематизму в подальшому були виявлення Л.Ашофом (L. Aschoff, 1866-1942 pp.) видатним німецьким пологоанатомом, у міокарді специфічних для суглобового ревматизму гранульом, які в колишньому СРСР називали гранульомами Ашофа-Талалаєва (В.Т. Талалаєв (1886-1947)- відомий радянський патологоанатом).

Виділення “абсолютних” ознак ревматизму спочатку радянським педіатром О.А. Киселем (1859-1938), доповнених пізніше Т. Джонсом (T.D. Jones), які ввійшли в клінічну практику як критерії Киселя-Джонса й затверджені Американською асоціацією кардіологів (1955,1965), включення ревматизму в групу інфекційно-алергійних хвороб і встановлення етіологічної ролі b-гемолітичного стрептокока групи А стало своєрідним підсумковим етапом у вивчені й активній боротьбі з хворобою. Грунтовними в цьому плані були наукові роботи М.Д. Стражеска (1935,1950 рр.) та клініко-імунологічна концепція А.І. Нестерова (1973,1984 рр.).

Наприкінці ХІХ і на початку ХХ ст. гострий суглобовий ревматизм (ревматична гарячка) серед хвороб системи кровообігу (ХСК) посідав перше місце за показниками захворюванності та смертності. Тепер захворюванність на всі форми ревматизму в Україні (2005) становить лише 15,2 на 100 тис. населення (у 2004 р.-17,6), на ГРГ- 4,4 (у 2004 р.-6,3), на ХРХС – 10,8 (у 2004 р. – 11,4).

Вражаюче зниження рівня захворюваності й поширеності ревматизму серед ХСК упродовж минулого століття пояснюється покращенням умов життя, харчування та надання медичної допомоги. Зокрема впровадженням на початку 50-х рр. біцилінової профілактики. Однак зниження захворюванності розпочалося із средини 40-х рр. ХХ ст., тобто ще до впровадження антибіотикотерапії й антибіотикопрофілактики ревматизму (Насонова В., 1998). Тому беруться до уваги й додаткові причини, зокрема циклічні коливання з посиленням і послабленням вірулентності “ревматогенних” штампів гемолітичного стрептокока групи А та іншої стрептококової інфекції. За прогнозами російського вченого В. Бєлякова (1996), у першій половині ХХІ ст. стрептококова інфекція, відповідно до біологічних законів життєдіяльності, “повинна проявити свою міць так, як це було на початку ХХ ст. “

Перші спалахи захворюваності на ГРЛ у 1985-1987 рр. вже мали місце в США, деяких європейських країнах і Росії в 1989-1994 рр. (Брико Н.І. та співавт., 2002), причому з надзвичайно важким перебігом (сепсис, синдром токсичного шоку). Останніми роками з’явилося чимало повідомлень про збільшення субклінічних, безсимптомних і торпідних форм ревматизму з високою частотою формування вад серця, зростання інвалідності та смертності, особливо серед осіб молодого віку (Насонова В., 1997; Вест С.Дж., 1999; Дудка П.Ф. та співавт., 2002). Через це не можна вважати, що проблема ревматизму вже вирішена й що вона не має наукової та профілактичної цінності (Яковлев В.А., Пушкаре А.Д., 1994). Навпаки, до проблем ГРЛ зростає зацікавленість лікарів багатьох спеціальностей-ревматологів, педіатрів, терапевтів, кардіологів, неврологів, психіатрів, інфекціоністів, кардіохірургів та інших. Враховуючи вище-наведене, дуже важливо проводити серед населення України моніторінг показників поширеності та захворюванності на ГРГ І ХРХС.

 

 Діагностика гострої ревматичної лихоманки

Діагностика ГРЛ базується на критеріях Киселя-Джонса, які були запропоновані ще в першій половині минулого століття та зазнали незначних модифікацій протягом останніх 65-ти років. В 1939 році основні ознаки ревматизму були описані вітчизняним вченим О.А.Киселем, а в 1944 році Джонс сформулював та опублікував діагностичні критерії ГРЛ. Вони переглядались в 1965, 1984,  1992 та 2002 роках. Зміни стосувались в основному деталізації критеріїв або зміни їх рангу. Так, в першому варіанті через малу поширеність кільцеподібна еритема відносилась до малих  критеріїв ГРЛ, пізніше – її було віднесено до великих критеріїв, враховуючи високу специфічність. В першому варіанті критеріїв Джонса діагностики ГРЛ ураження суглобів відносили до основних ознак хвороби. В подальшому суглобовий синдром був деталізований: артрит було віднесено до великих критеріїв ревматизму, а артралгії – до малих. Передуючу стрептококову інфекцію спочатку відносили до малих критеріїв, а в 1965 році було визнано одним із основних критеріїв ГРЛ.

При поєднанні двох чи більше критеріїв діагностика ГРЛ в більшості випадків не викликає труднощів. Важче поставити вчасно діагноз, коли має місце один великий критерій, особливо, якщо це стосується кардиту. І хоча при ГРЛ уражається сполучна тканина не тільки серця, а й суглобів (мігруючий поліартрит), шкіри (кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики), нервової системи (мала хорея) до стійких патологічних змін призводить лише ураження серця. Тому в сучасній класифікації ревматизму відображено ГРЛ та ХРХС, при якій має місце або вада серця або післязапальний краєвий фіброз стулок клапана. Вчасна діагностика кардиту у дітей з ГРЛ має велике терапевтичне та прогностичне значення, так як саме він визначає тяжкість перебігу та наслідки хвороби [Белов Б.С., 2006, Narula J, 1999]. Його наслідки часто стають причиною інвалідності та показом до хірургічного лікування. 

Критерії Киселя-Джонса для діагностики ГРЛ (в модиф. АРР, 2003)

Великі критерії	Малі критерії	Дані, які підтверд-жують А-стрептоко-кову інфекцію
Кардит Поліартрит Хорея Кільцеподібна еритема Підшкірні ревматичні вузлики	Клінічні: артралгії, лихоманка Лабораторні: підвищені гострофазові показники: ШОЕ, СРБ Інструментальні: Подовження інтервалу Р – R на ЕКГ, Ознаки мітральної і/чи аортальної регургітації при допплер-ЕхоКГ	Підвищення титрів антистрептококових антитіл; Висів із зіву стрептококів групи А; Нещодавно перенесена скарлатина

 

Інтерпретація даних, які підтверджують А-стрептококову інфекцію

l     Позитивна βГСА-культура із зіву може бути доказом як активної інфекції, так і безсимптомного носійства;

l     Негативні результати мікробіологічного дослідження не виключають βГСА-інфекцію;

l     Підвищення титру АСЛ-О та анти-ДНК-ази В може спостерігатися і при інших інфекціях, викликаних βГС-стрептококом групи C чи G, які не є чинниками ГРЛ;

l     При пізньому кардиті чи ізольованій хореї титри протистрептококових ат можуть бути N.

Наявність 2 великих критеріїв і ознак попередньої стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих критеріїв і ознак попередньої стрептококової інфекції дає підстави встановити діагноз ГРГ.

 Ревматичне ураження серця характеризується вальвулітом, частіше мітрального, рідше аортального клапанів, можливо в поєднанні з міоперикардитом. Відповідно до критеріїв Джонса  діагностика вперше виниклого ревматичного кардиту ґрунтується на виявленні вираженого систолічного шуму на верхівці серця і/або діастолічного шуму на основі серця, клінічних ознак перикардиту чи застійної серцевої недостатності неясного ґенезу. Причому перикардит та застійна серцева недостатність практично завжди повинні поєднуватися з ураженням клапанів серця.  В 1992 році переглядались критерії Джонса для діагностики кардиту при ПРЛ. Було встановлено, що для діагностики ПРЛ необхідно наявність у хворого або перикардиту, або явних клінічних змін ураження серця (поява нових або посилення шумів, які вислуховувалися раніше, збільшення розмірів серця). Вкінці минулого століття, з появою нових високочутливих методів візуалізації активізувалися пошуки достовірних ознак ревматичного ураження серця. Так як на сьогодні наявність міокардиту без ознак вальвуліту ставить під сумнів ревматичне ураження серця, незаперечним фактом є доцільність використання допплер-ехографічного дослідження серця (допплер-ЕхоКГ) для візуалізації клапанного апарату серця та виявлення регургітації крові в ділянці клапанів усім дітям з ймовірним або достовірним діагнозом ГРЛ (Ramakrishnan S., 2009). Низкою авторів проведено аналіз ехокардіографічних характеристик ревматичного ураження серця (Vasan R.S.,1996, Gentles T.L.,2001, Narula J, 1999, Vijayalakshmi I.B.,2008). Вказується  на клапанну регургітацію як одну з важливих ознак ревматичного кардиту (Patricia Ferrieri, 2002,  Ramakrishnan S., 2009).

Основним аргументом, який затруднює використання допплерографії для діагностики ГРЛ є те, що клапанна регургітація з різною частотою зустрічається і у здорових осіб. Так, частота мітральної регургітації становить від 38 до 45 %, трикуспідальної – від 15 до 77 %, зворотній потік на клапані легеневої артерії зустрічається в 28-88 %, значно рідше зустрічається фізіологічна аортальна регургітація  (0-6 %) (Brand A, 1992, Yoshida K., 1988, Narula J., 1999). Ехокардіографічні дослідження кінця минулого століття були направлені в основному на виявлення відмінностей фізіологічної та патологічної мітральної регургітації. Вказувалось на значення ступеня клапанної регургітації в диференційній діагностиці, проте, окремі дослідження показали, що ступінь регургітації може збільшуватися з віком (Yoshida K., 1988). Необхідно враховувати і той факт, що при гіпертермії, коли відбувається посилення гемодинаміки зростає ймовірність виявлення транзиторної фізіологічної регургітації у пацієнтів з підозрою на ГРЛ (Patricia Ferrieri, 2002).

Таким чином, експерти ВОЗ на той час підтвердили відсутність «золотого стандарту» для діагностики ГРЛ. Застосування ехографії дозволяє виявити наявність клапанної регургітації при ГРЛ, проте ймовірність отримання хибно позитивних результатів (за рахунок виявлення фізіологічної регургітації у здорових осіб) залишається досить високою. Тому дані допплерографії було рекомендовано використовувати в якості додаткового методу для підтвердження клінічних даних і оцінки розмірів камер серця, шлуночкової функції, ступеня клапанної регургітації та морфологічних особливостей клапанів (Patricia Ferrieri, 2002, WHO, 2004).

В останні роки зросло значення допплер-ехокардіографії, враховуючи численні повідомлення про великий відсоток субклінічного кардиту у дітей з ГРЛ. В ряді досліджень (Tubridy–Clark M.,2007, Vijayalakshmi I.B., 2008) вказується на випадки субклінічного кардиту при ГРЛ, при якому систолічний шум не вислуховується, можуть бути відсутні критерії Джонса для діагностики ГРЛ і лише дані ехокардіоскопії були позитивними. При цьому в таких осіб вчасно не діагностується захворювання, відповідно не проводиться вторинна профілактика  стрептококової інфекції, що в результаті призводить до формування вади серця. Marijon E. Та співавт. (2007) вказує, що скринінгове використання ехографії дозволяє діагностувати ХРХС на ранніх стадіях в 10 разів частіше у порівнянні з клінічною діагностикою.   Проведене дослідження (Figueroa F.E. et al., 2001) показало однакову частоту формування вад серця у дітей у клінічною картиною ГРЛ відповідно до критеріїв Джонса та у дітей з субклінічним кардитом протягом 1 та 5 років спостереження.

Субклінічний кардит зустрічається від 16-18 %  до 50 % дітей з ГРЛ (Ramakrishnan S., 2009, Lanna C.C.D.,2003, Tubridy–Clark M., Carapetis J.R., 2007). У літературі описані навіть випадки тяжкого безсимптомного ураження клапанів серця, які виявлялись лише при кольоровій допплерографії у хворих із поліартритом і ГРЛ (Gentles T.L., 2001).

В Австралії та Новій Зеландії субклінічну клапанну регургітацію віднесено до великих критеріїв ГРЛ у дітей з високим ступенем ризику (Carapetis J.R., 2007). В модифікованих критеріях ГРЛ Асоціації ревматологів Росії 2003 року ознаки мітральної і/чи аортальної регургітації при допплер-ЕхоКГ внесені до малих критеріїв захворювання (Белов Б.С., 2006).

Класично вважається, що при гострій ревматичній  лихоманці має місце ендокардит, міокардит та перикардит. Ураження міокарда при ГРЛ характеризується запальними змінами в інтерстиції, де і виявляються ашофф-талалаєвські гранульоми. В останні роки в ряді досліджень було показано відсутність некрозу та інших дегенеративних змін міокардіоцитів при ГРЛ, навіть у пацієнтів з  вираженою серцевою недостатністю, що дозволило авторам поставити під сумнів термін «ревматичний міокардит» відповідно до гістологічних критеріїв міокардиту Далласа (Kamblock, 2002, Narula J., 1993).

Літературні дані щодо ехокардіографічних показників гострого ревматичного ураження серця суперечливі, особливо що стосується міокардіальної дисфункції. Ряд авторів вказують на порушення скоротливої функції міокарду лівого шлунка, зміни морфометричних показників серця, які корелювали з величиною клапанної регургітації (Gentles T.L.,2001, Vasan R.S.,1996, Narula J.,1999). Ці дослідження проводилися вкінці минулого століття. Клапанну регургітацію раніше також частіше вважали вторинною і пов’язували з розширенням клапанного, частіше мітрального кільця внаслідок дилатації лівого шлуночка, що розвивається в результаті міокардиту (Vasan R.S.,1996). Інші дослідження (Thomas L.,1999) також показали збільшення розмірів ЛШ при ГРЛ та їх нормалізацію в подальшому. Вентрикулодилятація корелювала із ступенем мітральної регургітації, а при її помірному чи тяжкому ступені спостерігалося вірогідне зниження фракції скорочення. Роботи останніх років виявляли нормальну фракцію викиду у всіх пацієнтів з ГРЛ, навіть за наявності кардиту та серцевої недостатності (Kamblock J.,2002, Mishra T.K., 2007). Проведені дослідження не виявили достовірних змін ехокардіографічних параметрів серця та підвищення рівня кардіального тропоніну I в сироватці крові, який є високо специфічним та чутливим маркером ушкодження міокарда, авторами були висловлені сумніви щодо вагомого ураження міокарда при ГРЛ  та його ролі у виникненні серцевої недостатності (Kamblock J.,2002). Ураження міокарда при  ГРЛ можливе лише при тяжкому кардиті і застійній серцевій недостатності, який трактується як панкардит. Підтверджує клапанну природу застійної серцевої недостатності нормалізація функції серцевого м’яза після реконструктивних оперативних втручань на уражених клапанах серця (Chauvaud S., 2001). На сьогодні клапанну регургітацію пов’язують безпосередньо з ревматичним вальвулітом, зокрема з утворенням рубців на стулках клапанів, що зумовлює їх ригідність та перешкоджає повному закриттю під час систоли шлуночків (Marijon, 2009).

Одним із великих діагностичних критеріїв ГРЛ є суглобовий синдром. Саме він поряд з гіпертермією є одним із перших проявів захворювання, що зумовлює звертання за медичною допомогою. Артрит зутрічається у 70-75 % дітей з ГРЛ, артралгії – у 10-15 %. І хоча на сьогодні визначені клінічні діагностичні критерії ураження суглобів при ГРЛ, все ж таки на практиці помилкові діагнози трапляються нерідко. Найчастіше труднощі виникають у диференційній діагностиці артриту при ГРЛ та реактивного артриту, ревматоїдного артриту та остеоартрозу, ускладненого синовітом. В клінічній практиці мають місце явища як гіпердіагностики, так і несвоєчасної діагностики ГРЛ [Омельченко Л.І., 2006].

Діагностичні ознаки ревматичного артриту:

l     Мігруючий поліартрит;

l     Ураження великих та середніх суглобів;

l     Доброякісний перебіг;

l     Добра відповідь на протизапальну терапію;

l     Швидка повна регресія запальних змін під впливом терапії.

В 2001 році експертами ВОЗ також обговорювалося питання можливості внесення моноартриту до великих критеріїв ГРЛ. У країнах з великою захворюваністю на ГРЛ (Австралія, Нова Зеландія) моноартрит також віднесено до великих критеріїв ГРЛ у пацієнтів з групи виского ризику (Carapetis J.R., 2007).

Літературні дані вказують на труднощі, які виникають в диференційній діагностиці малої хореї з іншими неврологічними захворюваннями, які перебігають з гіперкінезами.  Мала хорея зустрічається у 10-25 % дітей.

Діагностичні ознаки малої хореї:

l     Хореїчні гіперкінези;

l     М‘язова гіпотонія (аж до дряблості м ‘язів з імітацією паралічів);

l     Розлади статики і координації;

l     Судинна дистонія;

l     Психоемоційні порушення (нестійкість настрою, подразливість, плаксивість і т.д.).

 

Характерні симптоми:

l     Симптом Черні – втягування епігастральної ділянки на вдосі;

l     Симптом Філатова – неможливість одночасного закриття очей і висовування язика;

l     Симптом “в‘ялих плечей” – при піднятті хворого попід пахи голова глибоко занурюється у плечі;

l     Симптом “хореїчної кисті” – згинання в променево-зап‘ястковому і розгинання в п‘ястково-фалангових і міжфалангових суглобах витягнутої вперед руки;

l     Симптом Гордона – затримка згинання гомілки при викликанні колінного рефлексу внаслідок тонічної напруги m.quadriceps.

l     Підвищення сухожилкових рефлексів, клонус ступень.

В останні роки описаний PANDAS – синдром (Pediatric Autoimmune Neurophsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection), при якому також спостерігаються хореїчні гіперкінези, пов’язані з стрептококовою інфекцією. Для захворювання характерний гострий початок та швидкий регрес неврологічної симптоматики під впливом антибактеріальної терапії. До кінця залишається невирішеним питання належності даного синдрому до ГРЛ чи виокремлення його в окрему нозологічну форму. Своєрідність психіатричних аспектів (нав’язливість думок, рухів) та повне виліковування при застосуванні антибіотиків схиляють на користь окремого захворювання.

Кільцеподібна еритема та ревматичні вузлики зустрічаються відносно рідко. Кільцеподібна еритема зустрічається у 5-10 % дітей з ГРЛ.

Діагностичні ознаки:

l     Блідо-рожеві кільцеподібні висипання діаметром до 5-10 см;

l     Локалізація – тулуб, проксимальні відділи кінцівок (але не обличчя!);

l     Транзиторний мігруючий характер;

l     Не підвищуються над рівнем шкіри, не супроводжуються свербіжем чи індурацією,

l     Бліднуть при написканні;

l     Швидко регресують без залишкових проявів.

 

Підшкірні ревматичні вузлики:

l     Круглі, щільні, малорухомі, неболючі;

l     Локалізація – розгинальна поверхня суглобів, остисті відростки хребців, потилична ділянка;

l     Цикл зворотнього розвитку – до 1 міс.

 

 

Класифікація набутих вад серця

(затверджена VІ Національним конгресом кардіологів України, 2000)

 

 

Класифікація набутих вад серця	Коментар
Етіологія
Ревматична Неревматична	Розглянуто лише ревматичні вади
Локалізація
Мітральна вада Аортальна вада Вада тристулкового клапана Вада клапана легеневої артерії	Незважаючи на рідкість набутих вад клапана легеневої артерії, вони відображені в МКХ-10 і включені в запропоновану класифікацію
Характер ураження
Ізольована	“Чистий ” стеноз або недостатність одного клапана
Комбінована: -з переважанням стенозу; -з переважанням недостатності; -без явного переважання	За наявності стенозу й недостатності одного клапана
Сполучена	У разі ураження кількох клапанів

 

 

 

Хронічна ревматична хвороба серця (105-109)

 

Активністьпроцесу	Клінічніпрояви	Стадіїнабутихвад	Серцева недостатність
			Стадія	ФК
Неактивна активна: І-мінімальна ІІ-помірна	Вади серця	І ІІ ІІІ ІV V	І ІІ А ІІ Б ІІІ	І ІІ ІІІ ІV

 

 

 

Стадії набутих вад серця

 

Стадії	Вади серця
	мітральний стеноз	мітральна недостатність	аортальний стеноз	аортальна недостатність
І	Компенсації	Компенсації	Повної компенсації	Повної компенсації
ІІ	Легеневого застою	Субкомпенсації	Прихованої СН	Прихованої СН
ІІІ	Правошлуночкової недостатності	Правошлуночкової декомпенсації	Відносної коронарної недостатності	Субкомпенсації
ІV	Дистрофічна	Дистрофічна	Вираженої ліво-шлуночкової недостатності	Декомпенсації
V	Термінальна

 

 Приклади формулювання діагнозів:

l      Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвуліт), поліартрит, НК І (ФК І).

l      Повторна ревматична лихоманка: кардит, поєднана мітральна вада серця, НК ІІА (ФК ІІ).

l      Хронічна ревматична хвороба серця: післязапальний краєвий фіброз стулок мітрального клапана, НК 0 (ФК 0).

l      Хронічна ревматична хвороба серця: комбінована мітрально-аортальна вада серця, НК ІІ Б (ФК ІІІ).

 

 Диференційна діагностика ревматичного кардиту:

l      Неревматичний кардит

l      Кардіоміопатії

l      Ідіопатичний пролапс МК, інші прояви синдрому дисплазії сполучної тканини.

l      Вегетативні дисфункції

l      Інфекційний ендокардит

l      Перикардити

l      Вроджені вади серця

Диференційна діагностика ревматичного артриту:

l      Реактивний артрит;

l      Ревматоїдний артрит;

l      Ураження суглобів при інших системних захворюваннях сполучної тканини.

l      Хронічна ЕБВІ

l      Паранеопластичні процеси

l      Хвороба Лайма

Диференційна діагностика малої хореї:

l      PANDAS-синдром

l     Неврозоподібні тіки

l     Енцефаліт

l     Хорея Гетчінсона

l     Інтракраніальні пухлини

l     Екстрапірамідний синдром внаслідок вживання медикаментів

Диференційна діагностика шкірних проявів:

l      Хвороба Лайма

l      Вузлувата еритема

l      Алергічні висипання

l      Ревматоїдний артрит

l      Вузликовий периартеріїт

l      Інші васкуліти

 

 

Неревматичний кардит:

l      безпосередньо після чи на фоні вірусної інфекції

l      домінування скарг кардіального характеру

     (кардіалгії, серцебиття, задишка), їх постійність,   резистетнтність до судинних і анальгетичних препаратів

l      поступовий розвиток хвороби без виражених ознак    активності запального процесу

l      дисоціація між вираженістю кардиту і “скупими” лабораторними даними

l      відсутність вальвуліту, артриту

l      повільна динаміка на фоні протизапальної терапії

l      наявність змін ЕКГ(100%) і порушень ритму (20%)

l      відсутність підвищеного титру антистрептококових антитіл

l      позитивні результати серологічних та молекулярних методів діагностики

 

Пролапс МК

l      Астенічна тілобудова

l      Ознаки дисплазії сполучної тканини

l      Відсутність активності запального процесу

l      Нема зв‘язку з стрептококовою інфекцією

 

Кільцеподібна та вузлува еритема

Ознака	Кільцеподібна еритема	Вузлувата еритема
Колір	Блідо-рожевий	Яскраво-червоний, багровий, проходять стадії «цвітіння» синців
Форма, розміри	Кільцеподібні висипання діаметром 5-10 см	Щільні вузли розміром 2-3 см, максимум до 15 см.
Локалізація	Тулуб, проксимальні відділи кінцівок (але не обличчя!)	Гомілки, рідше стегна, передпліччя
Болючість	–	+
Характер	Транзиторний мігруючий характер	Стійкі висипання, з тенденцією до підсипань протягом кількох днів
Над рівнем шкіри:	Не підвищуються, не супроводжуються свербежем чи індурацією	Підвищуються, характерна індурація, рідко свербіж
При натисканні:	Бліднуть	Не змінюють кольору
Регрес	Швидкий, протягом 1-2 днів, без залишкових явищ	Тривалий, декілька тижнів, залишає пігментацію протягом кількох місяців.

 

Постстрептококовий реактивний артрит

Ретроспективне кагортне дослідження хворих з ГРЛ та ПСРА – Ізраїль (1996-2005)

   Проаналізовано 68 хворих з ГРЛ та 159 – з ПСРА із 7 медичних центрів.

   Було підтверджено, що ГРЛ та ПСРА – два різних захворювання.

    (J. Pediatr., 2008;  № 153)

Ознака	ГРЛ	ПСРА
Гарячка > 38°С	66 %	16 %
Мігруючий артрит	79 %	33 %
Симетричний артрит	40 %	22 %
Кількість запальних суглобів	2,5±1,2	1,8±1,2
Кардит	60 %	0 %
ШОЕ, мм/год	92,2±31,1	57,1±40,9
СРБ, мг/л	106,7±83,5	22,6±44,1
Позитивна бак. культура	77 %	76 %
АСЛ-О, МО	1011±1573	889±733
Тривалість періоду між симптомами фарингіту та дебютом артриту	15,1±9,2	14,6±10,1
Відповідь на протизапальну терапію	2,2±1,7	6,9±5,9
Рецидив артриту після припинення лікування	7 %	21 %

 

     PANDAS-синдром

l      Обсесивно-компульсивні розлади (нав‘язливі думки + нав‘язливі рухи);

l      Дебют хвороби в препубертатному віці (до 12 років);

l      Гострий початок та переймоподібний перебіг;

l      Зв‘язок із стрептококовою інфекцією;

l      Неврологічні відхилення (гіпермоторика, гіперкінези);

l      Швидкий регрес симптоматики.

 

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГРЛ

 

Терапія ГРЛ направлена в першу чергу на ерадикацію стрептокока, який зумовлює запальний процес в різних органах. Відповідно до Протоколу № 362 від 19.07.2005р. препаратом вибору залишається пеніцилін, який призначається на 10 днів.

Бензилпеніцилін у добовій дозі

l     1500000- 4000000 ОД у дітей старшого віку і підлітків

l     600 000 – 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку протягом  10-14 діб з переходом на дюрантні форми

J. Cassidy та співавт. рекомендують оральні форми пеніциліну або одноразове введення пролонгованої форми бензатин пеніциліну. При кардиті перевагу слід надавати внутрішньом’язовим формам препарату, враховуючи їх більшу ефективність. При алергії на пеніцилін призначаються оральні макроліди на 10 днів.

Патогенетична терапія включає НПЗЗ та глюкокортикоїди.

      Нестероїдні протизапальні засоби

   (курс лікування 1—1,5 міс, за необхідності 3—5 міс)

l     Ацетилсаліцилова кислота 0,2 г/кг/добу, не більше 1-2 г для дітей до 12 р. в 3-4 прийоми, підліткам – 3-4 г на добу;

l     Індометацин, диклофенак натрію – 2-3 мг/кг/ добу;

l     Німесулід – 5 мг/кг/добу (після 12 років).

ВОЗ, Американська асоціація серця (AHA), Iндійська академія педіатрів та керівництва інших країн рекомендують аспірин як препарат першої лінії для лікування неускладненої ГРЛ. Аспірин призначається в дозі 80-100 мг/кг на день, розділений на 4 прийоми терміном на 4-8 тижнів у повній дозі, з подальшим зниженням дози протягом 4 тижнів залежно від клінічних проявів хвороби та відповіді на терапію [Cassidy J., 2005]. Його ефективність була доведена у великому багатоцентровому дослідженні в США та Великобританії ще в середині минулого століття [Seckeler M.D., 2011]. В даному дослідженні порівнювалась ефективність гормональної терапії з аспірином. В кінцевому результаті не було виявлено різниці в призначенні гормональної терапії та аспірину, хоча відмічався швидший регрес окремих клінічних симптомів при призначенні кортизону, але в подальшому в даній групі спостерігалися частіші повторні епізоди. Пізніше проведений мета-аналіз показав, що не відмічається значимого покращення при лікуванні кортикостероїдами у порівнянні з аспірином (Albert D.A., 1995). При призначенні аспірину вдається досягнути регресу суглобового синдрому через 24-48 годин, що допомагає віддиференціювати ГРЛ від інших захворювань, що перебігають з суглобовим синдромом. При непереносимості аспірину альтернативним засобом може бути напроксен, що було доведено в рандомізованих дослідженнях (Hashkes P.J., 2003). Більшість вітчизняних та російських науковців рекомендують диклофенак натрію як препарат вибору патогенетичної терапії, особливо у підлітків та дорослих (Белов Б.С., 2006, Бенца Т.М., 2004). Вказується, що диклофенак натрію володіє не лише протизапальною дією, але і імуномодулюючим ефектом (нормалізує рівень Т-хелперів та Т-супресорів, ЦІК, Ig E (Ільяш М.Г., 2005).

Глюкокортикоїдна терапія призначається пацієнтам з тяжким кардитом чи застійною серцевою недостатністю. Преднізолон рекомендується в дозі 1-2 мг/кг протягом 2-х тижнів з поступовою відміною протягом наступних 2-3-х тижнів та переходом на аспірин для уникнення синдрому відміни. Проте призначення глюкокортикоїдів, так само як і НПЗЗ не попереджало подальше формування ХРХС. Можливе внутрішньовенне використання метилпреднізолону методом пульс-терапії (Волосовець О.П., 2010). Проведене рондомізоване  клінічне дослідження (Camara E.J. et al., 2002) показало переваги орального призначення глюкокортикоїдів перед пульс-терепією метилпреднізолоном. 

При наявності ознак недостатності кровообігу проводиться відповідна терапія з призначенням дигоксину, інотропних засобів (допамін, добутамін), вазодилятаторів (каптоприл чи еналаприл) та діуретиків.

Не дивлячись на те, що симптоми малої хореї були описані ще 320 років тому Томасом Сиденгамом патогенетичні аспекти та принципи лікування до сьогодні є ще до кінця нечіткими. У лікуванні малої хореї можна виділити три ланки: первинна або базова терапія, що включає антибіотикотерапію та ліжковий режим, вторинна чи симптоматична терапія та допоміжні, підтримуючі – соціальні аспекти лікування хворих. При легких проявах хореї рекомендують лише лікувально-охоронний режим та уникнення фізичних та емоційних стресів. При виражених гіперкінезах рекомендуються протисудомні препарати: фенобарбітал, карбамазепін, вальпроат [Cassidy J., 2005]. Антиконвульсанти можна поєднувати з  препаратами брому, вітамінами групи В. Експерти ВОЗ не рекомендують НПЗЗ для лікування хореї (WHO, 2004). Останніми роками проведено подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження по використанню преднізолону в лікуванні малої хореї (Paz J.A. et al., 2006). Показано легший перебіг хвороби та швидший регрес клінічної симптоматики при призначенні преднізолону в дозі 2 мг/кг протягом 4-х тижнів з подальшою поступовою відміною. Суттєва різниця визначалася вже після першого тижня лікування і утримувалася до кінця дослідження. При використанні преднізолону ремісії вдалося досягнути через 54,3 днів, тоді як у другій групі – через 119,9 днів (p<0,001). Рецидиви спостерігалися у 13,6 % дітей першої групи та у 26,7 % хворих другої групи, що не було вірогідно значимо. Позитивний вплив гормонів на перебіг малої хореї показано і в іншому дослідженні (Walker A.R. et al., 2007). Враховуючи запальні зміни мозкових структур при малій хореї, призначення глюкокортикоїдів має логічне підтвердження. Хоча  прогрес дегенеративних змін, який спостерігається при рецидивуючій хореї, не надає переваг преднізолону в даній групі пацієнтів.

При діагностиці ГРЛ показано відповідно до Протоколу  стаціонарне лікування з призначенням ліжкового режиму протягом перших 2-3-х тижнів залежно від активності процесу та поступовим розширенням режиму. Призначається повноцінна дієта з достатньою кількістю білків та обмеженим прийомом солі та рідини. В раціоні збільшується кількість продуктів, багатих на калій та магній.

Не дивлячись на чіткість та визначеність окремих позицій в лікуванні ГРЛ, успіхів, досягнутих у вирішенні цієї проблеми в останні десятиріччя, не завжди вдається уникнути повторних атак ГРЛ та формування ХРХС. Тому до сьогодні продовжується пошук ефективних засобів лікування ГРЛ та попередження ХРХС.

Враховуючи провідні імунологічні механізми у розвитку хвороби, логічним був пошук селективних методів корекції аутоімунних процесів, імуномоделюючих препаратів для попередження ХРХС.  Проведено проспективне, двійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження по використанню внутрішньовенних імуноглобулінів у пацієнтів з першим епізодом ГРЛ (Voss L.M. et al., 2001]. Дослідження не показало достовірної ефективності препарату у зниженні клінічних, лабораторних та ехографічних параметрів хвороби. Через рік у 41 % пацієнтів, що отримували імуноглобуліни та у 50 % хворих з групи плацебо мали ознаки ревматичного ураження серця. Отже, використання імуноглобулінів при ГРЛ не зменшує ризик клапанних уражень серця та формування ХРХС.

Складним залишається питання попередження прогресування вад серця при ХРХС. Протокольне лікування передбачає вторинну профілактику повторних епізодів стрептококової інфекції, симптоматичну терапію серцевої недостатності та хірургічну корекцію вад серця.

Вторинна профілактика ХРХС полягає у попередженні повторних епізодів стрептококових інфекцій, в першу чергу стрептококового фарингіту/тонзиліту. Доведено, що вторинна профілактика зменшує тяжкість ХРХС та смертність від даної хвороби, асоціюється з регресом серцевих змін у 50-70 % пацієнтів.

Препаратом вибору в даному випадку є пролонговані форми пеніциліну. Вітчизняний Протокол рекомендує використання біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну у відповідних дозах 1 раз на 2 тижні.

l     Біцилін-5 -1 500 000 ОД для підлітків

                         400 000 – 600 000 ОД для дітей до 12 р. 1 раз на 2 тижні;

l     Бензатин бензилпеніцилін (ретарпен, екстенцилін)

          –  600 000 – 800 000 ОД дітям

    –  1500 000 – 2400 000 ОД підліткам в/м кожні 2 тижні.

l     При алергічних реакціях на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.

 

За даними літератури (Белов Б.С., 2000, Насонова В.А., 2003) недостатня ефективність використання біциліну як препарату для вторинної профілактики ревматизму виявлена у 13-37 % хворих, хоча і підкреслюється його велике медичне і соціальне значення. Згідно сучасних даних біцилін-5 не відповідає фармакологічним вимогам превентивного препарату, який зберігає свою активність протягом 21 дня чи 1 місяця, у зв’язку з чим не є відповідним для проведення повноцінної вторинної профілактики ГРЛ. Необхідний рівень концентрації біциліну-5 зберігався у 60 % дітей на 7-му добу та лише у 18,4 % на 14-ту добу (Насонова В.А., 2003).   На сьогодні вважається оптимальнішим призначення з даною метою бензатин-пеніциліну (екстенциліну, ретарпену), який зберігає достатню концентрацію бензилпеніциліну для інгібіції стрептококу  більш як у 80 % пацієнтів протягом 21 дня.

AHA, Guideline інших країн, зокрема Австралії та Нової Зеландії рекомендують використання бензатин-пеніциліну 1 раз в 4 тижні, а у дітей з групи високого ризику чи при ПРЛ переходять на введення препарату 1 раз в 3 тижні.

Тривалість безперервної біцилінопрофілактики:

l     Перенесена ГРЛ без кардиту –  до 18 років;

l     При наявності кардиту – до 25 років;

l     При сформованій ваді серця – пожиттєво.

 

Країна	ГРЛ без кардиту	ГРЛ з кардитом	ХРХС
Україна -діти	До 18 р.	До 25 р.	Пожиттєво
Україна – дорослі	Не менше 5 р. після останньої атаки.	Більше  5 р. після останньої атаки	Пожиттєво
Росія	Не менше 5 р. після останньої атаки, або до 21 р. (що довше).	Не менше 10 р. після останньої атаки, або до 25 р. (що довше).	Пожиттєво
Америка	Не менше 5 р. після останньої атаки, або до 21 р. (що довше).	Не менше 10 р. після останньої атаки, або до 25 р. (що довше).	Не менше 10 р. після останньої атаки, або до 40 р., при оперативних втручаннях і довше.
Нова Зеландія	Не менше 10 р. після останньої атаки, або до 21 р. (що довше).	Не менше 10 р. після останньої атаки, або до 30 р. (що довше).	Пожиттєво

 

 

 

Перед припиненням вторинної профілактики необхідне ретельне обстеження пацієнта з обов’язковим проведенням ехографії для виключення ураження серця .

Рекомендації окремих країн для підвищення ефективності вторинної профілактики рекомендують активне виявлення випадків нерегулярного прийому препаратів бензатин пеніциліну, визначення випадків, пов’язаних з порушення планомірності реалізації вторинних превентивних режимів з боку медичного персоналу, встановлення персональної відповідальності та розслідування по кожному конкретному випадку. Важливе значення має просвітня робота серед населення. Новозеландське керівництво визначає три ключові напрямки для підвищення ефективності профілактики: ретельна реєстрація всіх випадків ГРЛ; просвітня робота серед дітей, хворих на ГРЛ та їх сімей; зменшення болю при ін’єкціях пролонгованого пеніциліну.

Поточна профілактика ревматизму розглядається ВОЗ в контексті вторинної профілактики інфекційного ендокардиту з відповідними схемами антибактеріальної терапії (Волосовець О.П., 2010).

Первинна профілактика включає комплекс соціальних, загально- медичних та індивідуальних заходів, направлених на зменшення випадків ГРЛ . Першою лінією цієї профілактики є вчасна діагностика А-стрептококових інфекцій та адекватна їх антибактеріальна терапія. Антибіотики, призначені протягом 9 днів від початку фарингіту є ефективними в попередженні ГРЛ . Так як до сьогодні не задокументовані випадки резистентності стрептокока до пеніциліну та враховуючи їх низьку вартість, вузький спектр дії, що попереджує розвиток резистентної мікрофлори, дані середники залишаються препаратами першої лінії в лікуванні стрептококових фарингітів/тонзилітів. Засобами вибору можуть бути як десятиденний курс оральної форми пеніциліну, так і одноразове ін’єкційне введення бензатин бензилпеніциліну. Жодних переваг в ефективності обидвох методів не встановлено, все залежить від досягнення певного комплаєнсу з пацієнтом. Проте вказується на менші затрати при одноразовому ін’єкційному введенні бензатин бензилпеніциліну.  Проведений мета-аналіз використання антибіотиків для первинної профілактики ГРЛ показав їх протективну дію у 70 % випадків. При використанні пеніциліну ефективність антибіотикотерапії зростає до 80 %. При непереносимості пеніциліну, препаратом вибору можуть бути цефалоспорини І генерації у осіб, що не є гіперчутливими до β-лактамних антибіотиків, так як у 5 % пацієнтів при непереносимості пеніциліні може спостерігатися алергія до цефалоспоринів. Серед інших препаратів первинної профілактики визначають оральний кліндаміцин, різні оральні макроліди чи інші лінкозаміди. Проте слід пам’ятати про високий рівень резистентності до макролідів, який в Росії за даними різних досліджень складає від 8  до 20,5 %, що обмежує їх використання в даному випадку. Проте ряд повідомлень вказують на успішне використання макролідів, зокрема, азитроміцину в лікуванні тонзилофарингіту, викликаного стрептококами групи А, які були резистентні до бета-лактамних антибіотиків, можливо із-за їх здатності проникати всередину клітини. Призначення високих доз препарату, зокрема 20 мг/кг на добу було таким же ефективним в ерадикації стрептококу, як 10-ти денний курс феноксиметилпеніциліну та не супроводжувалося збільшенням побічних ефектів.

 

Шкала МакАйзека
(шкала оцінки симптомів при гострому фарингіті)

l     Температура тіла вище 38 ºС                             1 бал

l     Відсутність кашлю                                              1 бал

l     Передньошийний лімфаденіт                             1 бал

l     Набряк мигдаликів і нашарування на них         1 бал

l     Вік:

    молодше 15 років                                              1 бал

    15-45 років                                                         0

    страше 45 років                                               – 1 бал

 

Алгоритм оцінки результатів

 

Сума балів	Ризик стрептококової інфекції, %	Підхід до терапії
0	1-2,5 %	Не призначати а/б, не проводити культуральне дослідження
1	5-10 %
2	11-17 %	Провести культуральне дослідження, при позитивних результатах – а/б
3	28-35 %
4 і більше	51-53 %	Емпіричне призначення а/б і/чи провести культуральне дослідження

 

 

 

Вважається, що антибактеріальна терапія виправдана лише при доведенній стрептококовій етіології тонзиліту. Антибіотики бажано призначати після мікробіологічного дослідження, яке підтверджує наявність стрептококу групи А. За наявності переконливих клінічних даних, які вказують на стрептококову етіологію тонзиліту антибактеріальні засоби можна призначати до отримання результатів мікробіологічного дослідження. При цьому прийнята вітчизняна Резолюція по раціональній антимікробній терапії (Волосовець О.П. та ін., 2010) закликає до ширшого використання практикуючими лікарями диференційно-діагностичної шкали Мак-Айзека, яка враховує такі критерії як підвищення температури тіла більше 38 ⁰С, відсутність кашлю, збільшення та болючість підщелепних лімфатичних вузлів, набряклість мигдаликів і наявність ексудату та вік 3-14 років. За кожну ознаку надається 1 бал. Загальна сума 3-5 балів при відсутності умов для мікробіологічного дослідження є показом для призначення антибактеріальної терапії.

Проте Guideline окремих Європейських країн вважають стрептококовий фарингіт ізольованим захворюванням, яке не вимагає специфічної діагностики та призначення антибактеріальних засобів, за винятком пацієнтів з високим ризиком виникнення ГРЛ (ГРЛ анамнестично чи ХРХС) чи з тяжкими хронічними захворюваннями (Michael R., 2011).

Іншим напрямком первинної профілактики, який інтенсивно розвивається в останні 40 років, є створення протистрептококової вакцини. На сьогодні розроблено 4 М-протеїнові вакцини проти стрептококу групи А та 8 вакцин, які базуються на інших стрептококових антигенах (ліпопротеїдах, фібронектині, цистеїн протеазі). Так як ГРЛ є аутоімунним захворюванням, при якому антитіла до М-протеїну стрептокока перехресно реагують із білками сполучної тканини клапанів серця, існує високий ризик виникнення ГРЛ при вакцинації. Зокрема, дослідження перших вакцин показали високий відсоток розвитку ГРЛ після вакцинації (З випадки ГРЛ серед 21 вакцинованого) у порівнянні з контролем (5 серед 447 осіб контрольної групи).

Іншою складною ланкою розроблення вакцини є велика варіабельність М-протеїну. На сьогодні ідентифіковано більше 150 М-типів. Створена 26-валентна вакцина проти β-гемолітичного стрептококу групи А, в яку ввійшли так звані «ревматогенні» штами стрептококу на основі досліджень в США. Перші результати клінічних випробувань показали стимуляцію імунної відповіді без ознак токсичності. Проте, дана вакцина не охоплює всі штами, які викликають ревматизм в інших країнах, в першу чергу в тих, що розвиваються. В інших регіонах також створені вакцини проти М-протеїну, які знаходяться на стадії випробування.

Важливе значення в первинній профілактиці займають засоби, направлені на підвищення імунітету та адаптаційних можливостей організму. Загартовування, повноцінне харчування, перебування на свіжому повітрі, фізичне виховання – це ті кити, які формують захисні сили організму. Не менш важливе значення мають санітарно-гігієнічні заходи по попередженню стрептококових інфекцій. На сьогодні важливе значення у країнах з високим рівнем захворюваності на ГРЛ надається навчальним програмам населення з питань первинної та вторинної профілактики хвороби.