Гостра специфічна хірургічна інфекція
Правець – гостра інфекційна хвороба, яка характеризується гіпертонусом скелетних м’язів, періодично наступаючими генералізованими судомами, підвищеною рефлекторною збудливістю, явищами інтоксикації, високою летальністю.
Захворювання розвивається при умові, коли мікроорганізм попадає в рану, де є анаеробні умови. В якості вхідних воріт можуть слугувати невеликі садна або подряпини, яким ніхто не надає значення. Крім того, встановлено, що мікробні асоціації збудника правця з гноєрідними бактеріями діють сильніше ніж чиста культура правця. Такий симбіоз знаходить пояснення і тому, що гнійна інфекція, пошкоджуючи тканини створює добре харчове середовище для збудника правця. Піогенні мікроорганізми, будучи аеробами, споживають кисень тканин настільки, що практично навіть у відкритій рані створюються анаеробні умови.
В патогенезі має значення розповсюдження правцевих токсинів по рухомих волокнах периферичних нервів і кров”ю із рани в довгастий і спинний мозок. Тут токсини фіксуються і вибірково впливають на нейрони полісинаптичних рефлекторних дуг, пригнічуючи всі види гальмування в мотонейронах. Струм, що утворюється в мотонейронах постійно поступає до м”язів. Клінічно це проявляється у вигляді контрактури м”язів, гіпертонусу, судом. При правці уражаються ядра вагуса і дихальний центр, при виснаженні яких може наступити смерть.
Інкубаційний період при правці коливається в середньому від 4 до 14 днів, але хвороба може розвинутися і в більш пізні терміни. Описані випадки розвитку правця з інкубаційним періодом 4-5 тижнів. Тривалість інкубаційного періоду залежить від:
а) виду (паличка, спори), дози і вірулентності мікрофлори;
б) локалізації рани, характеру і ступеня пошкодження тканин;
в) імунобіологічних сил організму.
Класифікація правця.
І. За місцем проникнення збудника: раневий, післяін”єкційний, післяопіковий, післяопераційний, після відмороження, після електротравм. Виділяють також правець новонароджених (tetanus neonatorum) і післяродовий (tetanus puerpeialis).
II. За поширенням:
Загальний правець:
а) первинно загальна форма,
б) висхідна,
в) нисхідна форма.
2. Місцевий (обмежений) правець:
а) кінцівок,
б) голови.
III За клінічним перебігом :
1) гострий, з блискавичним перебігом (tetanus vetemens),
2) хронічний (tetanus lentus),
3) чітко виражений (tetanus completus) ,
4) стерта форма (tetanus incompletus)
ІV За важкістю перебігу :
1. дуже важкий ,
2. важкий ,
3. середньої важкості ,
4. легка форма.
Чим важча форма, тим менший інкубаційний період. Після закінчення інкубаційного періоду з”являються перші ознаки захворювання. Спочатку мають місце невизначені відчуття напруженості, головний біль, блідість, рясне потовиділення, біль в ділянці рани. Швидко наступає ригідність жувальних м”язів, яка викликає тризм – неможливість широко розкрити рот . Тризм є тривожним симптомом. Мімічна мускулатура скорочуючись надає обличчю типовий вираз – “сардонічна посмішка” (risus sardonikus). В подальшому в процес втягуються м”язи потилиці, потім довгі м”язи спини і живота. Спастичне скорочення м”язів може призвести до виникнення опістотонуса (різке перерозгинання тулуба і кінцівок). Сила судомних скорочень м”язів іноді буває настільки вираженою, що супроводжується їх розривом і переломом кісток. Якщо в процес втягуються дихальні м”язи, діафрагма, акт дихання і легенева вентиляція різко порушуються, що може привести до смерті від асфіксії.
Cвідомість у хворого повністю збережена . Підвищується температура тіла, інколи до 42оС. Відмічається також почащення пульсу до 120 уд. за хв., тони серця ясні.
При легкій формі відмічаються м”язеві болі, утруднене ковтання, “неможливість закрити рот, як при вивиху нижньої щелепи”, сардонічна посмішка, відсутність судом. При середній формі важкості приєднується ще опістотонус, схильність до судом, ізольовані тетанічні приступи. Важка форма характеризується генералізованими тетанічними судомами, розладами дихання внаслідок спазму міжреберних м”язів, діфрагми і м”язів гортані. Якщо розлади з боку дихання відсутні, то приблизно через тиждень інтенсивність судом знижується. Якщо хворий переніс період судом, то можливо чекати його повне видужання без наслідків. Клінічні прояви правця в випадку виздоровлення продовжуються 3-4 тижні і більше, але на 10-12 день від початку захворювання відмічається помітне покращення і, як правило, зникає небезпека смерті.
Рис. 1. Опістотонус
Необхідно підкреслити, що хворому при правці загрожує багато ускладнень. Вони поділяються на ранні і пізні. Найбільш частими ускладненнями є пневмонія, асфіксія. Під час приступів судом можуть бути переломи кісток і розриви м”язів. Пізні ускладнення є по суті наслідком перенесеного правця: тахікардія, гіпотонія, слабість, пітливість, контрактура суглобів, деформації хребта.
Місцевий правець характеризується втягненням в процес однієї групи м¢язів, в якій виникає гіпертонус і відмічаються судоми у вигляді фібрилярних посмикувань.
Діагноз при характерній клінічній картині неважкий. Важливо відмітити, що перенесений правець не залишає довготривалого імунітету.
Розрізняють специфічну і неспецифічну профілактику правця. Специфічна – направлена на підвищення імунітету до правцевого токсину. Вона включає в себе проведення активно-пасивної імунізації. Для екстренної профілактики правця вводять протиправцевий людський імуноглобулін: в іншу ділянку тіла і іншим шприцем вводять 1,0 мл адсорбованого очищеного анатоксину; його введення в дозі 0,5 мл повторюють через 30 днів і через 9 місяців. Раніше імунізованим вводять 0,5 мл анатоксину.
Неспецифічна профілактика полягає в якісній хірургічній обробці рани, у створенні несприятливих умов для розвитку інфекції.
При всіх пошкодженнях перед хірургічною обробкою ран необхідно проводити активну і пасивну імунізацію одночасно.
Лікування правця переслідує наступну мету.
1. Знищення максимальної кількості токсинопродукуючих збудників.
2. Нейтралізація максимально можливої кількісті токсинів.
3. Пригнічення рефлекторної збудливості м”язів і попередження розвитку судом.
4. Забезпечення вільної прохідністі дихальних шляхів, не зупиняючись навіть перед трахеостомією.
5. Забезпечення компенсації енергозатрат.
6. Постійне попередження можливих ускладнень.
Хворі повинні знаходитися в відділенні реанімації під спостереженням реаніматолога. Розпочинати лікування необхідно з хірургічної обробки рани. Рекомендується вводити антибіотики, так як збудник чутливий до антибіотиків (пеніциліну до 40000000 ОД).
Для зв”язування тетанотоксина необхідно вводити людську протиправцеву сироватку – 100000 МО або g-глобулін – 10000 МО. М”язеві скорочення, судоми і подібні явища знімаються шляхом призначення седативних середників, барбітуратів, атарактичних і нейролептичних препаратів аж до м”язевих релаксантів. Мета полягає в тому, щоб на період розвитку судом хворий знаходився в спокійному сні, який переривають через 5-6 годин для прийому їжі. Навіть при наявності легких судом показана повна кураризація з штучною вентиляцією легень на протязі декількох днів. Хворому необхідно корегувати водно-електролітний баланс і відновлювати енергозатрати. Постійно слідкувати за сечопуском і актом дефекації, які при правці затруднені у зв”язку із спазмом м”язів промежини.
Необхідно підкреслити, що етіологічне лікування правця відсутнє. Все лікування, яке ми можемо проводити, має чисто симптоматичний характер.
СИБІРСЬКА ВИРАЗКА.
Це гостре інфекційне захворювання, яке належить до зооантропонозних і перебігає у вигляді шкірної, легеневої і септичної форми. Слід відмітити, що не всіма вченими визнається кишкова і легеневі форми сибірської виразки. Професор В.Н.Нікіфоров стверджує, що існує тільки дві форми сибірської виразки людини: шкірна і септична. Збудник сибірської виразки відкритий К. Давеном в 1850 році, проте назва Вас.antracis була дана Ф.Коном. Вас.antracis– грампозитивна паличка, нерухома, великих розмірів з обрубленими кінцями. В організмі людини і тварини існує в вегетативній формі, поза організмом –утворює спори. Вегетативні форми дуже чутливі до хлору, сулеми і формальдегіду. Спори стійкі у зовнішньому середовищі і десятки років зберігають життєздатність в грунті, тривалий час – в шкурах тварин, не гинуть при засолюванні м”яса, стійкі до дезінфікуючих середників. При певних умовах вони можуть проростати в грунті і накопичуватися, підтримуючи вогнище. Розповсюдження мікроорганізмів базується на збереженні в грунті стійких спор.
Джерело інфекції- велика і мала рогата худоба, коні, свині, олені, антилопи, буйволи. Хворіють також собаки, нутрії. Передача збудника людині відбувається при обробці туш тварин, що загинули, при вживанні харчових продуктів, а також при контакті з водою, грунтом, шкурами, хутряняними виробами забруднених спорами. Зараження, переважно, носить професійний характер. Вхідними воротами інфекції є пошкодження шкіри і слизових оболонок кон”юнктиви, травного тракту, дихальних шляхів. На сучасному етапі вчення про сибірську виразку кишкові і легеневі ураження трактуються як прояв сибіровиразкового сепсису.
Інкубаційний період не перевищує 12 днів, частіше всього 2-3 дня, при масивному зараженні- декілька годин. Найбільш розповсюджена шкірна форма, яка має практичне значення для хірургів. Шкірна форма розвивається у вигляді карбункула. На місці вхідних воріт інфекції з”являється пляма червоного кольору. В найближчий час вона перетворюється в папулу мідно-червоного кольору з багряним відтінком, свербляча. На протязі першої доби папула перетворюється в везикулу, наповнену серозним, а потім геморагічним вмістом. При розчісуванні пустули зриваються, рідше лопаються самостійно і на їх місці швидко утворюється чорніючий струп. Характерно для сибіровиразкових поражень шкіри розвиток вторинних пустул, які розташовуються навколо первинного вогнища. Вони проходять ті ж фази розвитку. Внаслідок цього утворюється великий чорно-коричневий струп округлої форми з інфільтрацією під ним і навколо нього у вигляді багряного валу, який піднімається над навколишніми тканинами. Утворюється характерний для цієї клінічної форми інфекції трьохкольоровий перехід: чорний струп в центрі, навколо- вузький жовтуватогнійний вінець, далі- широкий багряний вал. Характерним для цієї виразки є відсутність гнійних виділень і болючості в зоні ураження. Може розвинутися регіонарний лімфаденіт. До кінця першої доби, мало порушений загальний стан, погіршується, різко підвищується температура, з”являється головний біль, тахікардія, розвивається загальна слабість. При сприятливому перебізі хвороби через 5-6 днів температура знижується, частіше критично, покращується загальний стан, зменшується набряк, лімфангоіт, і лімфаденіт згасають, струп відпадає, рана загоюється з утворенням рубця. В випадках неспиятливого перебігу хвороби розвивається вторинний сепсис з повторним підвищенням температури, значним погіршенням загального стану, підсиленням головного болю, наростанням тахікардії, виникненням на шкірі вторинних пустул і іншого характеру шкірних змін гематогенно-метабластичного походження. Можливий розвитокендокардиту, може бути кривава блювота і пронос. Стан хворого прогресивно погіршується. Вирогідний летальний наслідок, зумовлений набряком легень, комою.
При кишковій формі, по суті елементарному сибіровиразковому сепсисі, токсикоз розвивається з перших хвилин хвороби. Виникає гіперпірексія, загальна слабість, біль в животі, блювота, рідко кривавий пронос. На шкірі можуть бути вторинні висипання. Швидко розвивається задишка, ціаноз. Можливий розвиток менінгоенцефаліта. Хворі гинуть при наростанні серцевої слабості через 3-4 дні від початку захворювання, інколи в 1-2 –й день.
Легеневою формою сибірської виразки заражаються при обробці шерсті, волосся або шкір тварин. Хвороба розвивається бурхливо: нездужання, підвищення температури, біль і відчуття стиснення в грудях, кашель з пінистим харкотинням, що нагадує після згортання малинове желе, наростаючі явища загальної інтоксикації, дихальна недостатність, розлади серцево-судинної системи. Клінічно і рентгенологічно визначається бронхопневмонія і випітний геморагічний плеврит. Смерть наступає на 2-3 добу внаслідок набряку легень і колапсу.
Септична форма перебігає бурхливо, з множинними геморагічними проявами і закінчується смертю на протязі 1-2 діб.
Діагноз ставиться на основі епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних.
Для виявлення хворих обо тих, що перенесли захворювання використовують аллергічну внутрішньошкірну пробу з антраксином. Оцінка проби проводиться через 24-48 годин. Позитивною вважається при інфільтраті і гіперемії більше
Лікування сибірковиразкового карбункула консервативне: спокій, іммобілізація. Оперативне втручання протипоказане, так як призводить до генералізації процесу. Хворим з легким перебігом захворювання (відсутність тенденції до швидкого збільшення розмірів некрозу шкіри, мало виражені явища недомагання) призначають лише антибіотики – перевагу надають пеніциліну від 5 мл до 20 мл ОД на добу на протязі 5-7 днів. На другому місці стоять препарати тетрацикліну.
При середній і важкій формах перебігу сибірської виразки лікування антибіотиками поєднується з патогенетичним (направлене на відновлення гемодинамічних порушень) і специфічним лікуванням – введення протисибіровиразкового глобуліну. Його вводять в кількості 40-50 мл в/м’язево одноразово. При підвищеній чутливості він вводиться на фоні в/венної інфузії 90-120 мл преднізолону.
Профілактика при захворюваннях сибірською виразкою регламентовано офіційними інструкціями і настановами. Профілактична іммунізація людей проводиться сухою живою вакциною СТІ дворазово з інтервалом 21 день, ревакцинація – через рік. Екстренну профілактику проводять антибіотиками на протязі 5 днів. Всі хворі, незалежно від форми хвороби, з підозрою на сибірку негайно госпіталізуються в інфекційний відділ, при відсутності такого – в окрему палату. Виділяється окремий персонал. Всі виділення хворого дезинфікуються.
Хворі з шкірною формою виписуються після епітелізації рани на місці струпа. Перев¢язочний матеріал (вата, марля, тампони і інші) спалюють. При проведенні дезінфекції слід пам¢ятати, що сам хворий не являється джерелом інфекції.
Дифтерія ран.
За останні роки відмічено ріст захворюванності на дифтерію серед населення. Дифтерія ран розвивається при попаданні в рану палочки Леффлера. В доантисептичний час ранева дифтерія була досить частою “гостею” хірургічних клінік, особливо у дітей.
Клінічні ознаки спочатку не характерні. Загальний стан хворих не страждає. Проте, грануляції стають в’ялими і набувають сіро-жовтого кольору. Появляється схильність до утворення струпу. Навколишні тканини стають синьо-червоними, з¢являється інфільтрація. В виражених випадках ранева дифтерія характеризується товстими сіро-зеленими нашаруваннями на шкловидних грануляціях. Кидається у вічі прогресуюче розповсюдження синьо-червоного перифокального забарвлення. При флегмонозних формах ці зміни поширюються у глибину рани. На думку про дифтерію рани наштовхує характерний розпад інфільтрованих країв. Якщо мова йде про рану після трахеостомії у хворого дифтерією гортані, то підозра на це ускладнення, відповідно виникає скоріше. До 40% мікроорганізмів дифтерійної групи знаходяться на інфікованих ранах після відмороження. Перебіг в’ялий, повільний. Небезпека раневої дифтерії полягає не тільки у важких розладах заживлення рани, скільки можливості того, що внаслідок постійного розмноження збудники дифтерії можуть бути занесенні в кров. Крім того, дифтерійні токсини можуть попадати в кров.
Лікування дифтерійної рани повинно бути направлене на видалення із неї збудника шляхом накладання пов¢язок з протидифтерійною сироваткою, місцевого застосування антисептиків, ультрафіолетового опромінення.
Джерела інформації.
А. Основні
2. С.В.Петров Общая хирургия.- С.Петербург.- 1999.
3. В.К. Гостищев Общая хирургия. . Медицина
Б. Додаткові:
1.Неотложные состояния при основных инфекциях Медицина Л.
2. Сибироязвенная инфекция М. Медицина., П.Н.Бутасов, Г.И.Ромков
3.Столбняк (Заболеваемость и смертность в разных странах, профилактика) Б.Д. Биченко М. Медицина 1982.
Матеріали для самоконтролю
Задачі для самоконтролю
Завдання 1. Три дні назад хворого чоловіка вкусив за гомілку свій собака. При дослідженні в хірургічному кабінеті поліклініки у хворого установлена вкушено-рвана рана 2×1 см з виділенням з неї гнійного ексудату на задній поверхні правої гомілки в її середній третині. Визначте для хворого лікувальну тактику?
А. Промивання рани антисептиками, пов’язка
В. Хірургічна обробка гнійної рани, протиправцева вакцинація
С. Пов’язка, призначення антибіотиків
D. Перев’язка: введення в рану дренажу, пов’язка, антирабічна сироватка
Е. Пов’язка, протиправцева імунізація
Завдання 2. Хворому М. з метою введення лікувальної дози протиправцевої сироватки було зроблено пробу на чутливість, яка виявилась позитивною. Шляхом введення якої речовини найбільш правильно провести сецифічну гіпосенсибілізацію?
А. Дозволеної дози протиправцевої сироватки
В. Глюкокортикоїдів
С. Малих доз протиправцевої сироватки
D. Антигістамінних препаратів
Е. Імунодепресантів
Завдання 3. Збудник правцю продукує екзотоксин з різними ефектами біологічної дії. Які клінічні прояви може спричинити в людини цей токсин?
А. Розлади зору
В. Спазм жувальних м’язів
С. Пронос
D. Висипи на шкірі
Е. Нудоту
Завдання 4. В поліклініку на прийом прийшов хворий С, 36 років, який працює м’ясником, зі скаргами на «фурункул» на правому передпліччі. На правому передпліччі визначається некротична виразка діаметром
А. Бульозна форма бешихи
В. Дифтерія рани
С. Інфікована рана
D. Карбункул сибірської виразки
Е. Флегмона передпліччя
Завдання 5. Хворий 48 років, госпіталізований у хірургічне відділення на 3-й день з рвано-розчавленою раною правої гомілки. Стан хворого важкий, температура 38,9 С, виражений набряк тканин гомілки, шкіра фіолетово-синюшного кольору, крепітація навколо рани, з якої виділяється сукровична темна рідина. Яка інфекція може викликати такий стан?
А. Аанаеробна клостридіальна
В. Дифтерія рани
С. Грам-негативна мікрофлора
D. Кокова мікрофлора
Е. Анаеробна неклостридіальна
Завдання 6. Хворий 37 років, на 3 добу після травматичної ампутації лівого стегна скаржиться, що пов’язка дуже туга і викликає нестерпний біль в куксі. Об’єктивно: збуджений, крутиться у ліжку, стогне. Шкіра бліда. Температура тіла — 39°С. Пульс — 130/хв., слабкий. Кукса лівого стегна набрякла, шкіра бліда. Добре видно поверхневі вени. Пов’язка промокає серозно-кров’янистим виділенням з запахом кислої капусти. Навкруги рани крепітація. Яке ускладнення виникло у хворого?
А. Тромбоз глибоких вен кукси
В. Тромбофлебіт поверхневих вен кукси
С. Газова гангрена кукси лівого стегна
D. Нагноєння післяопераційної рани кукси
Е. Флегмона кукси
Завдання 7. Хворий X., 17 років, скаржиться на загальну слабкість, тризм, посмикування м’язів зі скупим серозно-гнійним виділенням, шкіра навколо рани гіперемована. Ваш діагноз?
А. Флегмона
В. Остеомієліт
С. Інфікована рана
D. Бешиха
Е. Правець
Завдання 8. Хворий Е., на 5-ту добу після операції з приводу пошкодженнятовстої кишки скаржиться на розпираючий біль у післяопераційній рані, слабкість, сонливість, головний біль, підвищення температури до 40°С. Навколо рани припухлість, крепітація газу. Виділення із рани незначні, брудно-сірого кольору з гнильним запахом. Імовірний діагноз?
А. Абсцес
В. Анаеробна клостридіальна раньова інфекція
С. Нагноєння післяопераційної рани
D. Бешиха
Е. Флегмона
Завдання 9. Під час сільськогосподарських робіт в полі тракторист отримав відкриту травму кисті. Планового повного курсу щеплення проти правцю не проходив. В чому по лягатиме екстрена специфічна профілактика правцю в даному випадку?
А. 0,5 мл АП-анатоксину 3000 МО ППС
В. 1,0 мл АП-анатоксину
С. Не проводиться
D. 3000 МО ППС
Е. 1,0 мл АП-анатоксину, 3000 МО ППС
Завдання 10. У клініку госпіталізовано хворого з діагнозом: анаеробна газова гангрена стегна. Який антисептик обов’язково повинен бути використаний при обробці інструментів після перев’язки?
А. 6 % розчин перекису водню
В. Розчин фурациліну
С. 5 % розчин йоду
D. 0,02 % розчин декаметоксину
Е. 0,1 % розчин марганцевокислого калію
Завдання 11. У хворого на п’ятий день після отримання невеличкої рани правої кисті при обробці земельної ділянки підвищилась температура тіла до 38°С, з’явились болі у м’язах, ускладнення ковтання, неможливість відкрити рота, сардонічна посмішка. Яке ускладнення виникло у хворого?
А. Газова гангрена
В. Флегмона кисті
С. Правець
D. Бешиха кисті
Е. Флеботромбоз судин кисті
Завдання 12. Хворий 36 років, доставлений в хірургічне відділення машиною швидкої допомоги. Тиждень тому проколов праву кисть цвяхом. За медичною допомогою не звертався. При огляді хворий стогне, кисть набрякла, має місце скорочення мімічних м’язів. Температура тіла 41°С. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Флегмона кисті
В. Бешиха
С. Пошкодження сухожилків
D. Алергічна реакція
Е. Правець
Завдання 13. Хворому 29 років проведена первинна хірургічна обробка розчавленої рани верхньої третини лівого стегна. Через 2 дні стан хворого погіршився, при огляді — рана з незначними виділеннями, м’язи сіруватого кольору, кінцівка набрякла, шкіра холодна, вкрита синюшними плямами, при пальпації визначається крепітація. Свідомість запаморочена. Температура тіла 40,3°С. Яке ускладнення виникло у хворого?
А. Флегмона стегна
В. Правець
С. Бешиха
D. Артеріальний тромбоз
Е. Анаеробна газова гангрена
Завдання 14. Чоловік 45 років під час сільськогосподарських робіт поранив ногу. Через 3 години звернувся до хірургічного відділення. На передньо-внутрішній поверхні правої гомілки виявлена рана 3×8 см з нерівними краями, на дні рани видно пошкоджені фасція та м’яз. Рана значно забруднена землею, помірна кровотеча. Появи якого ускладнення слід побоюватись у першу чергу?
А. Рання вторинна кровотеча
В. Анаеробна інфекція
С. Сепсис
D. Нагноєння рани
Е. Пізня вторинна кровотеча
Завдання 15. Хворий К., 38 років, поступив до клініки з обширними ураженнями поверхневих та глибоких тканин і судин гомілки через 3 доби з моменту одержання травми. Отримував банальне лікування. Під кінець четвертої доби стан хворого почав прогресивно погіршуватися. З’явилася висока температура (38,9°С), тахікардія — 120/хв., АТ — 90/60 мм рт.ст. Анемія. Шкіра сіро-землистого кольору. Місце хвороби: шкіра навколо рани бліда, з відшаруванням епідермісу, м’язи випинаються в рану, темно-коричневого кольору, сморід, швидко утворюється набряк гомілки. Яке ускладнення основного захворювання розвинулося у хворого?
А. Бешиха гомілки
В. Серозне запалення тканин гомілки
С. Абсцес гомілки
D. Розвиток анаеробної Інфекції
Е. Флегмона гомілки
Завдання 16. Хворий П., 38 років, 3 доби тому порізав ногу, доставлений у важкому стані. Температура — 38,7°С, наявна ригідність потиличних м’язів, тризм, вимушене положення, розпираючий біль в рані. Який клінічний діагноз найбільш імовірний?
А. Правець
В. Менінгіт
С. Загноювання рани
D. Анаеробна інфекція
Е. Енцефаліт
Рекомендована література. Основна:
1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ,
«Здоров’я», 1999.
2. Петров С.Г1. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.
3. Методика обстеження хірургічного хворого / під ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль,
2000.
4. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаеробная инфекция в
хирургии. Ленинград, 1989.
5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, «Здоров’я», 2004.
