Гострі хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної та панкреатичної зон в практиці лікаря ЗПСМ: діагностика, диференціальна діагностика, визначення маршруту пацієнта. Організація диспансерного спостереження. ЛТЕ.

Гострі хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної та панкреатичної зон в практиці лікаря ЗПСМ: діагностика, диференціальна діагностика, визначення маршруту пацієнта. Організація диспансерного спостереження. ЛТЕ.

 

Гострий апендицит (К 35)

  Гострий апендицит – це запалення червоподібного паростка, яке викликається гнійною флорою.

І. Класифікація (за В. І. Колесовим)

1. Апендикулярна коліка.

 2. Простий поверхневий апендицит.

3. Деструктивний апендицит:

а) флегмонозний, б) гангренозний, в) перфоративний.

4. Ускладнений апендицит:

а) апендикулярний інфільтрат,  б) апендикулярний абсцес, розлитий перитоніт.

5. Інші ускладнення гострого апендициту (пілефлебіт, сепсис, абсцес черевної порожнини, заочеревинна флегмона.

ІІ. Діагностика.  1. Скарги та дані об’єктивного дослідження в залежності від морфологічних змін в відростку.

Гострий катаральний (простий) апендицит:

а) біль в епігастральній ділянці з наступним переміщенням в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера-Волковича);
б) нудота, блювота, як правило, одноразова; в) затримка стільця, але можуть бути проноси (тазове ретроцекальне розміщення  відростка; г) прискорення пульсу; д) підвищення температури тіла (37,0 – 37,5⁰ С); е) наявність болю в правій здухвинній ділянці при пальпації;

позитивний симптом Роздольського – посилення болю в правій здухвинній ділянці при постукуванні пальцем по животу, позитивний симптом Воскресенського – посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому русі рукою по сорочці від епігастральної ділянки до правої здухвинної ділянки;

позитивний симптом Сітковського – посилення болю в правій здухвинній ділянці при положенні хворого на лівому боці, позитивний симптом Ровзінга – посилення болю в правій здухвинній ділянці при перетисненні сигмовидної кишки і поштовхоподібних рухах в лівій здухвинній ділянці;

позитивний симптом Образцова – посилення болю при пальпації правої здухвинної ділянки при підніманні правої ноги, позитивний симптом Бартом’є-Міхельсона – посилення болю в правій здухвинній ділянці при пальпації останньої в положенні хворого на лівому боці; ж) від’ємний симптом Щоткіна-Блюмберга; з) лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

 

ГОСТРИЙ ФЛЕГМОНОЗНИЙ АПЕНДИЦИТ:

а) постійний інтенсивний біль в правій здухвинній ділянці;

б) нудота та багаторазова блювота;

в) прискорення пульсу та підвищення температури тіла до 38⁰ С;

г) напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці;

д) позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона;

е) лейкоцитоз до 8-12 тис., зсув лейкоцитарної формули вліво.

ГОСТРИЙ ГАНГРЕНОЗНИЙ АПЕНДИЦИТ:

а) язик сухий, обкладений;

б) прискорення пульсу до 100-120 ударів на хвилину;

в) субфебрильна або нормальна температура тіла;

г) невідповідність пульсу та температури (токсичні ножиці);

д) напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці;

е) всі різко виражені симптоми гострого апендициту;

ж) лейкоцитоз до 10-12 тис., або у межах норми з зсувом лейкоцитарної формули вліво.

ГОСТРИЙ ПЕРФОРАТИВНИЙ АПЕНДИЦИТ:

а) різкий біль в правій здухвинній ділянці, постійного характеру з підсилюванням;

б) часта блювота (рефлекторна та інтоксикаційна);

в) прискорення пульсу;

г) сухість язика;

д) підвищення температури тіла до 38⁰ С;

е) різке напруження м’язів передньої черевної стінки живота;

ж) всі різко виражені симптоми гострого апендициту;

з) виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, поява молодих форм, токсична зернистість нейтрофілів.

                                     

Симптом Щоткіна–Блюмберга.

Симптом Воскресенського.

Симптом Ровзінга.

Симптом Образцова.

Симптом Воскресенського

 

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ:

а) бурхливий початок;

б) висока температура тіла (38-39⁰ С та більше);

в) тахікардія;

г) блювота та пронос;

д) нетипова локалізація болю (біля пупка);

е) раннє виникнення м’язового захисту;

ж) позитивний симптом Шурінка – положення дитини на спині з приведеною до тулуба правою ногою.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ В ПОХИЛОМУ ТА СТАРЕЧОМУ ВІЦІ:

а) стертий перебіг клінічної картини на фоні супутньої патології;

б) відсутність чіткої локалізації болю;

в) не чіткі клінічні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Сітковського, Ровзінга та ін.;

г) субфебрильна температура тіла;

д) незначна лейкоцитарна реакція крові з зсувом вліво та токсична зернистість лейкоцитів;

е) перевага деструктивних форм гострого апендициту.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ У ВАГІТНИХ:

а) невиразність больового синдрому;

б) локалізація болю вище правої здухвинної ділянки;

в) відсутність напруження м’язів передньої черевної стінки;

г) неможливість визначення симптомів Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга;

д) посилення болю в правій здухвинній ділянці при положенні на правому боці.

Клінічні ознаки ускладнень гострого апендициту – апендикулярний інфільтрат (виникає на 3-5 день від початку захворювання, утворюється при деструктивному апендициті): а) помірний біль в правій здухвинній ділянці та відчуття важкості; б) субфебрильна температура; в) наявність в правій здухвинній ділянці щільного, незначно болючого, малорухомого пухлинного утвору; г) позитивні симптоми Ровзінга та Сітковського; д) помірний лейкоцитоз з наявністю нейтрофільного запального зсуву. Апендикулярний абсцес: а) важкий стан хворого; б) інтенсивний біль в правій здухвинній ділянці; в) гектична температура; г) напруження м’язів в правій здухвинній ділянці; д) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; е) затримка стільця та газів; ж) значний лейкоцитоз з зсувом вліво. Перитоніт – клінічні ознаки перитоніту.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з

1. Нирковою колькою.

2. Гострими гінекологічними захворюваннями (перекрут або розрив яєчника, апоплексія яєчника, позаматкова вагітність, гострий аднексит).

3. Перфоративною виразкою.

4. Гострим холециститом.

5. Гострим панкреатитом.

6. Гострою кишковою непрохідністю.

7. Мезаденітом.

8. Плевропневмонією та діафрагмальним плевритом.

9. Термінальним ілеїтом, запаленням дивертикула Меккеля, ентероколітом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ.

Ранні ускладнення після апендектомії: (1-4 дня після операції)

а) кровотеча;

б) пілефлебіт;

в) злукова непрохідність;

г) нагноєння післяопераційної рани;

д) перитоніт.

ПІЗНІ УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ АПЕНДЕКТОМІЇ: (більше 4 днів після операції)

 а) абсцес черевної порожнини;

 б) лігатурні нориці;

 в) кишкові нориці;

г) злукова хвороба очеревини; д) післяопераційні грижі.

V. Тактика. Хворі на гострий апендицит або з підозрою на гострий апендицит підлягають терміновій госпіталізації в хірургічний відділ. 

 

VI. Експертиза непрацездатності. Після операції з приводу простого апендициту хворі знаходяться на листку непрацездатності 17-21 день. Після операції з приводу деструктивних форм апендициту перебування на листку непрацездатності продовжується до 30 днів. При виникненні ранніх або пізніх післяопераційних ускладнень термін перебування на лікарняному листку визначається індивідуально.

VII. Реабілітація хворих після апендектомії полягає в попередженні утворення запальних інфільтратів або розсмоктуванні їх та злук (УВЧ, діодинамік, мікрохвильова терапія, терраміцину-електрофорез на праву здухвинну ділянку).

 

 

 

К 35-К 38 Хвороби апендиксу
Найменування хвороби за МКХ-10	Код за МКХ-10	Особливості клінічного перебігу хвороби	Амбул. лік-ня	Стац. лік-ня	Долік. після стац. лік-ня	Весь термін ТН	Примітка
Гострий апендицит	К 35.0	катаральний		5-7	10-15	15-25
		флегмонозний		5-7	10-15	15-25
		гнійний		10-15	15-20	25-35
Гострий апендицит з перфорацією	К 35.0			14-21	10-15	25-35
		з перитонітом		20-25	10-15	30-40
Хронічний апендицит	К 36.0	операція		10-15	10-15	20-30

 

Шифр МКХ-10              К. 35

Назва нозологічної форми     Гострий апендицит

 

Діагностичні дослідження і консультації

Лікувальні заходи

Реабілітаційні заходи

Профілак-тичні заходи

Рівні надання медичної допомоги )II, III)

Критерії бажаного результату лікування

Показання для госпіталізації

Диспансерний облік

Види і обсяги

Тривалість

Види і обсяги

Тривалість

Тривалість

Критерії  зняття з нього

1.Зовнішній огляд 2. Загально-клінічне  обсте-ження

Немає

Немає

Немає

Немає

Немає

II,III

Одужання

Установа діагнозу чи підозра на нього Госпіталізація санітарним транспортом

Немає

Немає

Гострий аппендицит, стан після операції

Загально клінічне  обстеження

Перев¢язка, фізіотера-пія

1,5-2 місяці

Фізіотера-пія

1,5-2 місяці

Немає

II,III

Одужання

Немає

Немає

Немає

 

ІІІ та IV рівні надання медичної допомоги

 

 

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (К 25.1)

І. Класифікація за локалізацією перфорації:

виразка шлунка – малої кривини, передньої стінки, задньої стінки, кардіальної частини препілоричної зони; дванадцятипала кишка: передньої стінки, задньої стінки.

За перебігом: перфорація у вільну черевну порожнину, прикрита перфорація, атипова перфорація.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги  (перфорація у відкриту черевну порожнину) на раптове виникнення гострого)кінжального) болю в епігастральній ділянці (симптом Дельфуа) з іррадіацією в плече та праву лопатку (симптом Елекера). При перфорації виразки шлунку біль частіше віддає в ліве плече, а при перфорації виразки дванадцятипалої кишки – в праве. Біль також може поширюватись в праву здухвинну ділянку та нижні відділи живота.

2. Анамнез. Виразковий анамнез має велике значення для встановлення діагнозу. З анамнестичних даних також мають значення продромальні явища: посилення болю в животі, субфебрильна температура тіла, нудота, блювота.

3. Дані об’єктивного обстеження. Звертає на себе увагу вимушене положення тіла з приведеними ногами. Живіт різко напружений. Визначається позитивний симптом подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга).

У хворих зниженого харчування чітко вимальовується рельєф м’язів живота (симптом Чугаєва).

При перкусії живота відмічається відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного).

При ректальному досліджені визначається болючість при пальпації передньої стінки прямої кишки (симптом Куленкампфа). Характерною ознакою прикритої перфорації (початок може бути типовим для  перфорації в черевну порожнину з подальшим затихання клінічної картини) є довготривале стійке напруження м’язів передньої черевної стінки в правому верхньому квадранті (симптом Ратнера-Віккера) при відносно задовільному стані хворого.

 

Велике значення для встановлення діагнозу має клінічна стадія в якій оглядається хворий.

Так, якщо в стадії шоку клінічні ознаки перфоративної виразки найбільш яскраві, то в другій стадії (стадії уявленого благополуччя) наступає покрашення стану хворого, відмічається значне послаблення болі, незначно виражений м’язовий захист передньої черевної стінки, нормалізуються показники гемодінамики. Це стає причиною діагностичних та тактичних помилок на до госпітальному періоді. Вирішальне значення для усунення цих помилок має  ретельний аналіз анамнестичних та клінічних даних. Для третьої стадії (перитоніту) характерні клінічні ознаки перитоніту: посилення болі, частий пульс, підвищення температури тіла, сухий язик, блювота, здуття живота, останній не приймає участі в диханні є м’язовий захист передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Зрозуміло, що в цій стадії на до госпітальному періоду встановити причину розвитку перитоніту важко. Тому, діагноз “Гострий розлитий перитоніт”, з яким буде направлений на госпіталізацію хворий рахується вірним.

1.     Програма використання додаткових методів дослідження. а) загальний аналіз крові та сечі; б) амілаза сечі; в) пальцеве дослідження прямої кишки; в) оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини; г) фіброгастродуоденоскопія з обов’язковою повторною оглядовою рентгеноскопією або рентгенографією черевної порожнини; д) УЗД органів черевної порожнини; е) ЕКГ.

Пневмоперитонеум при перфорації виразки шлунка – вільний газ у черевній порожнині, серподібне просвітлення під обома куполами діафрагми.

Виразкова ніша великих розмірів на задній стінці середньої частини шлунка. Широкий запальний вал. Втягнення великої кривизни. Передперфоративний стан – різке витончення стінки ніші

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гострим панкреатитом. 2. Гострим холециститом. 3. Гострим апендицитом. 4. Гострою кишковою непрохідністю. 5. Інфарктом міокарду.

IV. Ускладнення. 1. Шок. 2. Перитоніт. 3. Печінково-ниркова недостатність.4. Ендотоксичний шок.

V. Тактика. При встановленні діагнозу “ перфоративна виразка” або на її підозру необхідна термінова госпіталізація хворого в хірургічний відділ. В разі транспортування хворого на велику відстань необхідно зробити наступне: ввести знеболюючі препарати, внутрішньовенне введення розчину реополіглюкіну або поліглюкіну при низькому артеріальному тиску (при необхідності титрування преднізолону – 30-60 мг), постійну назогастральну декомпресію шлунку. Промивання шлунка категорично заборонено. Транспортування хворого необхідно здійснювати тільки в лежачому положенні.

Резекція шлунка проводиться:   

 

   1. якщо з моменту перфорації пройшло не більше 6 год;
   2. у хворих віком до 60 років при відсутності важких супровідних захворювань;
   3. при перфорації хронічних кальозних виразок шлунка;
   4. при повторних перфораціях в поєднанні із стенозом;
   5. кровотечах.

 

 Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при:
   1. перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса;
   2. відсутності поширених форм перитоніту;
   3. необхідного швидкого завершення операції.

 

VI. Експертиза непрацездатності . Після органозберігаючих операцій хворий знаходиться на листку непрацездатності  40-60 днів. Після резекції шлунка 60-90 днів. На термін перебування хворого на листку непрацездатності будуть впливати стадія перитоніту, при якому проведено оперативне лікування, післяопераційний перебіг та післяопераційні ускладнення, умови праці хворого.

VII. Реабілітація. Реабілітація даної категорії хворих співпадає з реабілітаційними заходами після планових оперативних втручань.

 

 

 

 

Примітка:  * Потрібне працевлаштування в залежності від умов праці

 

ІІІ та IV рівні надання медичної допомоги

 

 

 

Шифр МКХ-10              К 25

Назва нозологічної форми     Виразка шлунка, після операції

 

Діагностичні дослідження і консультації	Лікувальні заходи		Реабілітаційні заходи		Профілак-тичні заходи	Рівні надання медичної допомоги )II, III)	Критерії бажаного результату лікування	Показання для госпіталізації	Диспансерний облік
	Види і обсяги	Тривалість	Види і обсяги	Тривалість					Тривалість	Критерії  зняття з нього
Клінічний аналіз крові, сечі	Перев¢язки	10-15 діб	Фізіотера-пія, ЛФК, санаторій	1-1,5 місяці	Нагляд гастроенте-ролога	II,III	Одужання	Рецидив виразки	Облік гастроенте-ролога  Довічно	Одужання

 

 

 

 

 

 

Шифр МКХ-10              К 26

Назва нозологічної форми     Виразка дванадцятипалої кишки, після операції 

 

Діагностичні дослідження і консультації	Лікувальні заходи		Реабілітаційні заходи		Профілак-тичні заходи	Рівні надання медичної допомоги )II, III)	Критерії бажаного результату лікування	Показання для госпіталізації	Диспансерний облік
	Види і обсяги	Тривалість	Види і обсяги	Тривалість					Тривалість	Критерії  зняття з нього
1.Зовнішній огляд 2.Клінічний аналіз крові, сечі	Перев’язки	1 місяць	Фізіотера-пія, ЛФК, санаторій	1-1,5 місяці	Нагляд гастроенте-ролога	II,III	Одужання	Рецидив виразки	Гастроенте-ролог, довічно	Одужання

 

Кровотеча зі шлунка та дванадцятипалої кишки (К 25.0)

Причини кровотечі:

а) пов’язані безпосередньо з патологічними процесами в шлунку та дванадцятипалій кишці (виразкова хвороба, поліпоз шлунка, розпад пухлини, геморагічний ерозивний гастрит, синдром Мелорі-Вейса, грижі стравохідного отвору діафрагми, розширені вени стравоходу та кардіального відділу шлунка;

б) не зв’язані з патологією шлунка та дванадцятипалої кишки (гіпертонічна хвороба, вроджені та набуті геморагічні діатези, хвороба Верльгофа та Шенляйн-Геноха, гемофілія, атеросклероз, розшаровуюча аневризма аорти, авітаміноз, великі дози антикоагулянтів, глюкокортикоїдів).

 

І. Класифікація за ступенем крововтрати (О. О. Шалімов):

 І ступінь – легка.

Критерії визначення: пульс 90-100 ударів на хвилину, артеріальний тиск – 100-90/60 мм.рт. ст. (13,3 – 12,8 кПа), еритроцити – до 3 х 10 ¹², гемоглобін до 100 г/л, гематокрит – 0,30. Втрата крові до 800-1000 мл. (до 20% ОЦК).

ІІ ступінь – середньої важкості. Критерії визначення: пульс – 120-130 ударів на хвилину, артеріальний тиск – 90-80 мм.рт.ст. (12- 10,7 кПа), еритроцити – до 2,5 х 10¹², гемоглобін до 80 г/л, гематокрит 0,25 – 0,29, Втрата крові від 1000 до 1500 мл. (від 20 до 30% ОЦК).

ІІІ ступінь – важка. Критерії визначення: пульс 130-140 ударів за хвилину, артеріальний тиск нижче 70 мм.рт.ст., гемоглобін нижче 80 г/л, гематокрит нижче 0,25.

 

ІІ. Діагностика.

1. Скарги  (прихований період) на слабкість, холодний піт, втрату свідомості. Скарги  (період зовнішніх проявів) на криваву блювоту         (Haematemesis) та чорний стілець (Melaena) –  кровотечі іноді передує посилення болі та диспепсичних явищ, які зникають після початку кровотечі      (симптом Бергмана).

2. Анамнез. Для встановлення діагнозу велике значення має ретельно зібраний анамнез. Тому, при опитуванні хворих необхідно встановити наявність або відсутність захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки, печінки, крові, серцево-судинної системи. Слід також виключити заковтування крові при легеневих та носових кровотечах, прийом препаратів та їжі, які змінюють забарвлення калу (вікалін, препарати заліза, чорна смородина, червоне вино, кров’яна ковбаса та ін.). Необхідно при опитуванні звертати увагу на кількість блювотних мас, інтенсивність їх забарвлення (темні, червоні), наявність згустків або “ кофейної гущі”, наявність рідкого (мелена) або оформленого чорного калу.

3. Дані об’єктивного обстеження. Об’єктивними ознаками шлунко-кишкової кровотечі є блідість шкірних покровів та видимих слизових оболонок, холодний липкий піт, частий слабкий пульс, зниження артеріального тиску. В деяких випадках швидко виникає колапс з короткочасною втратою свідомості. При аускультації живота важливим симптомом є посилення кишечних шумів (прискорення перистальтики), що свідчить про  кровотечу, яка продовжується (симптом Тейлора). При підозрі на кровотечу обов’язковим є пальцеве дослідження прямої кишки (чорний кал на рукавичці).

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) коагулограма; в) резус та група крові; г) біохімічний аналіз крові; д) фіброгастродуоденоскопія; е) рентгеноскопія, рентгенографія шлунку та дванадцятипалої кишки.

 

 

 

 

   

 

 

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки. 2. Раком шлунка. 3. Поліпом шлунка. 4. Геморагічним ерозивним гастритом. 5. Синдромом Мелорі-Вейса. 6. Грижею стравохідного отвору. 7. Захворюваннями крові. 8. Гіпертонічною хворобою. 9. Атеросклерозом.

 

 

 

 

Диференційний діагноз гастродуоденальних кровотеч (за Л.А. Збиковською і Ю.Л. Мартиновим)

 

 

IV. Ускладнення.

1. Геморагічний шок.

2. ДВЗ – синдром.

3. Хронічна постгеморагічна анемія.

 

V. Тактика. Хворі з підозрою на кровотечу або з шлунково-кишковою кровотечею підлягають терміновій госпіталізації в хірургічний відділ. Невідкладна допомога на до госпітальному етапі: підтримання ОЦК (внутрішньовенне введення реополіглюкіну, поліклюкіну, желатинолю, кристалоїдних розчинів), внутрішньовенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчина глюконату або хлориду Са, внутрішньом’язеве введення 2 мл 1% розчину вікасолу або 2 мл 12,5% розчину діцинону (етамзилату), холод на епігастральну ділянку, дати ковтати кусочки льоду або пити ковтками холодний розчин амінокапронової кислоти. Транспортування хворих повинно здійснюватись тільки в лежачому положенні.

 

ВВЕДЕННЯ ЗОНДА БЛЕКМОРА-СИНГСТЕКЕНА

 

 

                               

1                                                  2                                                    3

1. Шлунковий i стравохiдний балони не роздутi.

2. Пiдтягування вверх роздутого шлункового балона.

3. Шлунковий i стравохiдний балони роздутi.

 

VI. Експертиза  непрацездатності . Експертна оцінка працездатності хворого проводиться після оперативних втручань. На строки перебування хворого на  листку непрацездатності буде безпосередньо впливати патологія, з приводу якої оперувався хворий, характер оперативного втручання, стан хворого на момент проведення експертизи, необхідність проведення реабілітаційних заходів. Так. хворі після органозберігаючих операцій з приводу кривавлячої виразки знаходяться на лікарняному листку 40-60 днів. Після резекції шлунку  – 60-90 днів. Іншій підхід до хворих, причиною кровотечі у яких була пухлина шлунку. В цих випадках, термін перебування хворих на лікарняному листку залежить від радикальності виконаного оперативного втручання, стадії процесу.

VII. Реабілітація. До комплексу реабілітаційних заходів для хворих, які перенесли втручання на шлунку та дванадцятипалій кишці добавляються загально укріплююче та медикаментозне лікування для ліквідації  післягеморагічної анемії.

 

 

 

Примітка:  * Потрібне працевлаштування в залежності від умов праці

 

 

 

 

 

 

ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

Гостра кишкова непрохідність – це захворювання, яке характеризується частковим або повним порушенням пасажу по шлунково-кишковому тракту.

 

І. Класифікація. Найбільш зручна для практичного лікаря класифікація за механізмом виникнення:

1. Динамічна (функціональна) непрохідність:

а) спастична;

 

Спастична кишкова непрохiдність

 

 б) паралітична.

2. Механічна непрохідність: 

а) странгуляційна непрохідність (заворот, вузлоутворення, внутрішнє защемлення);

б) обтураційна непрохідність (обтурація пухлиною, каловим або жовчним конкрементом, аскаридами, копростаз);

 

 

 

в) змішана форма (інвагінація, злукова непрохідність).

 

 

 

За клінічним перебігом:

1. Початкова стадія (або стадія  “ілеусного”крику).

2. Проміжна стадія.

3. Термінальна стадія.

Причини паралітичної кишкової непрохідності

1. Захворювання очеревини та органів черевної порожнини: а) запалення, інфекції; б) недостатність швів; в) емболія артерій брижі; г) тромбоз вен або артерій брижі; д) ішемія кишечника (шок, серцева недостатність, застосування судиннозвужуючих препаратів); е) тупа травма живота; ж) аортоартеріїт (хвороба Такаясу) з ураженням артерій брижі.

2. Захворювання органів заочеревинного простору та малого тазу: а) інфекції (пієлонефрит, паранефрит); б) камінь сечоводу, який викликає ниркову кольку; в) заочеревинна гематома;    г) пухлина; д) затримка сечі; е) перелом кісток тазу.

3. Захворювання ЦНС: а) менінгіт; б) перелом хребта; в) травма, пухлина головного та спинного мозку.

4. Захворювання легень та серцево-судинної системи: а) емболія легеневої артерії; б) нижньодолева пневмонія; в) емпієма плеври.

5. Інтоксикація та метаболічні порушення: а) дефіцит калію; б) дефіцит натрію; в) медикаментозні препарати (гангліоблокатори, антихолінергічні середники); г) уремія; д) діабетичний кетоацидоз, діабетична невропатія; е) отруєння свинцем. 

 Причини механічної непрохідності кишечнику:

1. Патологія очеревини, органів черевної порожнини та стінок живота: а) злуки; б) грижі живота (зовнішні та внутрішні); в) заворот (тонкої, сигмовидної, сліпої кишки); г) вроджені тяжі очеревини; д) давлення кишки ззовні (пухлина, абсцес, гематома, судинна аномалія, ендометріоз)

2. Патологія кишечника: а) запальні захворювання (хвороба Крона, дивертикуліт, променевий ентерит); б) вади розвитку (атрезія, стеноз, аплазія); в) інвагінація; г) травма..

3. Обтурація кишки: а) пухлиною; б) сторонніми тілами; в) безоарами; г) жовчними каменями; д) каловими каменями; е) гельмінтозом.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги (динамічна кишкова непрохідність) на біль в животі постійного характеру, нудоту, стійку затримку стільця, газів, на здуття живота. Скарги (механічна кишкова непрохідність) на раптове виникнення болю, інтенсивного характеру, переймисті. Біль між переймами значно зменшується або зчезає на короткий період часу. При странгуляційній кишковій непрохідності біль значно інтенсивний і між переймами не щезає.

 

Блювота при високій кишковій непрохідності багаторазова і не приносить полегшення. Блювота може бути відсутньою при низькій тонко або товстокишковій непрохідності.

Затримка стільця та газів – один з важливих симптомів гострої кишкової непрохідності. Затримка стільця та газів може не бути при високій тонкокишковій непрохідності.

Здуття живота  – одна з характерних ознак гострої кишкової непрохідності. При високій тонко кишковій непрохідності здуття живота може бути відсутнім.

2. Анамнез. В анамнезі захворювання треба вияснити вище перераховані етіологічні фактори, які сприяють виникненню гострої кишкової непрохідності  (операції, довготривалі закрепи, атеросклероз, отруєння солями важких металів, патологія сечовидільної системи, інфекції та ін.).

3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд. Рівномірне здуття живота більш характерне для обтураційної кишкової непрохідності; нерівномірно здутий живіт (“косий живіт”) характерний для странгуляційної кишкової непрохідності. Для виключення зовнішньої защемленої грижі при огляді живота є обов’язковим дослідження стегнових, пахових каналів, пупкового кільця.

Пальпація. В 1, 2 стадіях гострої кишкової непрохідності передня черевна стінка м’яка, не болюча. В момент приступу може з’явитись легка резистентність та болючість. Напруження передньої черевної стінки та болючість живота наступає при розвитку перитоніту (кінець 2 стадії початок 3 стадії).

Аускультація. На початку захворювання перистальтика посилена, яка з переходом 2 стадії в 3 поступово згасає  (“ шум початку, тиша кінця” – симптом Мондора).

Патогномонічними симптомами гострої кишкової непрохідності є:

Симптомокомплекс Валя – обмежений, фіксований метеоризм, асиметрія живота, високий тимпаніт, пальпується еластичний утвір.

Симптом Шланге – видима на око перистальтика кишечника.

Симптом Склярова – шум кишкового плеску.

Симптом Спасокукотського – шум падаючої краплі.

Симптом Кивуля – металічний звук над роздутою петлею кишки.

Симптом Грекова (Обухівської лікарні) – характерний для низької товстокишкової непрохідності – балоноподібне розширення ампули прямої кишки, “зіяння” анального отвору.

Тріада симптомів, які характерні для інвагінації: а) періодичне виникнення переймистого болю в животі (симптом Тіліякса); б) наявність еластичної, мало болючої, рухомої пухлини в животі і тенезми при її пальпації (симптом Руша); в) кров’янисті виділення з прямої кишки (симптом Крювельє).

Характерні клінічні ознаки стадій гострої кишкової непрохідності. Стадія ілеусного крику (12-16 годин від початку захворювання): а) приступоподібний біль, інтенсивного характеру в животі; б) наявність “світлих” проміжків; в) нудота, блювота; г) затримка стільця та газів; д) здуття живота; е) симптомокоплекс Валя.

Проміжна стадія або стадія інтоксикації  (12-36 годин): а) біль постійного характеру; б) стає частим блювання та зригування; в) пригнічення перистальтики; г) позитивні симптоми Склярова, Кивуля, Щоткіна-Блюмберга; д) рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності; е) гуморальний синдром Склярова.

 Термінальна стадія (більше 36 годин): а) значне здуття живота; б) відсутність перистальтики; в) визначається вільна рідина в черевній порожнині; г) “калова” блювота; д) падіння артеріального тиску, прискорення пульсу, обличчя “Гіпократа”; е) ейфорія; ж) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний та біохімічний аналіз крові – синдром Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлорємія, гіповітаміноз, гіпоксія, еритроцитоз, лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво); б) загальний аналіз сечі: в) рентгенологічний – чаші Клойбера – при тонкокишковій непрохідності локалізуються на різних рівнях в центральному відділі живота (ширина рівня рідини більше висоти газового міхура, при товстокишковій непрохідності чаші розташовуються по периферії (висота газового міхура більше ширини рівня рідини);

         

симптом арки – здуття окремих петель кишечнику, які утворюють світлу дугу, повернутою випуклістю до верху; симптом кокарди, тризуба – характерний для інвагінації кишечника; симптом Кейсі або симптом “скелету оселедця” – потовщені, набряклі керкрингові складки; г) УЗД органів черевної порожнини; д) пальцеве дослідження прямої кишки.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Між динамічною та меанічною кишковою непрохідністю. 2. Між странгуляційною та обтураційною кишковою непрохідністю. 3. Нирковою та печінковою колькою. 4. Перфоративною виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки. 5. Гострим апендицитом. 6. Гострим холециститом. 7. Інфарктом міокарду. 8. Гострим тромбозом та емболією мезентеріальних судин.

IV. Ускладнення. 1. Перитоніт. 2. Гіповолемічний шок. 3. Гостра серцево-судинна недостатність. 4. Гостра печінково-ниркова недостатність.

V. Тактика. Хворі на гостру кишкову непрохідність підлягають госпіталізації в хірургічний відділ в терміновому порядку. Невідкладна допомога на до госпітальному періоді полягає в наступному: назогастральна декомпресія шлунку, введення спазмолітиків, введення знеболюючих препаратів.

VI. Експертиза  непрацездатності. Хворі, які перенесли оперативне втручання, направлене на розсічення злук перебувають на листку непрацездатності до 30 днів. Якщо оперативне втручання полягало в резекції кишечника, термін перебування на листку непрацездатності збільшується до 45-60 днів.            

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи полягають в дотримуванні дієти (з дієти виключаються харчові продукти, які багаті на клітковину) та призначаються фізіотерапевтичні процедури, які направлені на попередження утворення злук – електрофорез з лідазою або трипсином, хімотрипсином, парафіново-озокеритові аплікації на передню черевну стінку, солюкс на передню черевну стінку.

 

Шифр МКХ-10              К 56

Назва нозологічної форми     Кишкова непрохідність

 

Перитоніт (К 65)

Перитоніт – це запалення вісцеральної та пар’єтальної очеревини, яке супроводжується важкими загальними симптомами захворювання організму.

І. Класифікація за етіологічними причинами: первинні, як наслідок проникнення мікроорганізмів в черевну порожнину гематогенним, лімфогенним шляхом або шляхом розповсюдження по слизовій оболонці маткових труб; вторинні – причиною їх виникнення є розповсюдження інфекції з запально змінених органів черевної порожнини або з органів, які перфорували , або пошкодження яких наступило внаслідок травми.

За поширеністю ураження поверхні очеревини перитоніти розрізняють як: місцевий обмежений  (абсцес) та місцевий не обмежений (перитоніт уражує одну анатомічну ділянку), дифузний  (перитонітом уражуються дві анатомічні ділянки), розлитий  (запаленням уражуються більше ніж дві анатомічні ділянки), тотальний (запаленням уражуються всі анатомічну ділянки черевної порожнини).

Схема розмiщення гнiйникiв в черевнiй порожнинi.

 Для лікарів поза лікарняної мережі більш практичне значення має класифікація гострого перитоніту за стадіями перебігу: 1.  реактивна стадія (перші 24 години), 2. Токсична стадія (24 – 72 години), 3. Термінальна стадія (більше 72 години).

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в животі, який поступово наростає та поширюється на весь живіт, на нудоту та блювоту спочатку шлунковим вмістом, потім дуоденальним, в термінальній стадії – кишковим вмістом.

2. Анамнез. В анамнезі необхідно шукати суб’єктивні та об’єктивні ознаки захворювань (в основному гострих) або травм, які можуть стати причиною розвитку гострого перитоніту.

3. Дані об’єктивного обстеження – залежать від стадії клінічного перебігу, в якій оглядається хворий.

 

Реактивна стадія характеризується наступними клінічними ознаками: різкий постійний біль, який посилюється при зміні положення тіла, кашлю, диханні; одноразова блювота шлунковим вмістом; пульс до 90 – 100 ударів на хвилину, артеріальний тиск нормальний або дещо понижений; при огляді живота спостерігається обмежена рухливість передньої черевної стінки при диханні; при пальпації живота визначається захисне напруження м’язів передньої черевної стінки відповідно до ділянки ураження, позитивний симптом подразнення очеревини (симптом Щоткіна – Блюмберга), перистальтика кишечника значно послаблена.

 

 

 

 

Симптом Щоткіна-Блюмберга.

Токсична стадія – характеризується тим, що місцеві ознаки перитоніту зменшуються (це стосується больового синдрому, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптому Щоткіна – Блюмберга). В той же час виникає здуття живота, аускультативно – перистальтичні шуми відсутні. Загальні симптоми прояву перитоніту посилюються (наростає інтоксикація): пульс – частий, більше 110-120 ударів на хвилину, АТ знижується, температура тіла утримується на високих цифрах  (38-39⁰⁾.

Термінальна стадія – відчуття болю в животі майже зникають, виникає блювота застійним вмістом. Хворий – адинамічний, риси обличчя загострені. Характерна різка тахікардія (120 ударів на хвилину та більше), артеріальний тиск – низький. Живіт – значно здутий, при його пальпації виявляється різка болючість, виражена ригідність м’язів передньої черевної стінки та симптом Щоткіна – Блюмберга, перистальтика відсутня.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові – високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, з’являється токсична зернистість та збільшена ШОЕ; б) загальний аналіз сечі; в) біохімічний аналіз крові – зниження кількості білка, К, Na, Cl, Ca, збільшення сечовини, залишкового азоту, креатиніну;

 

Пiддiафрагмальний абсцес(рентгенограма).

 

г) рентгенологічний – оглядова рентгеноскопія (графія) має значення для проведення диференціального аналізу; д) УЗД; е) коагулограма.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гострим панкреатитом. 2. Гострою кишковою непрохідністю. 3. Тромбозом та емболією судин брижі. 4. Нирковою колькою. 5. Інфарктом міокарду. 6. Захворюванням легень та плеври (плевропневмонією, базальним плевритом). 7. Гострою нирковою недостатністю. 8. Геморагічним діатезом (хвороба Шенляйн-Геноха).

IV. Ускладнення. 1. Печінково-ниркова недостатність. 2. Ендотоксичний шок. 3. Серцево-судинна недостатність. 4. Легенева недостатність (дестрес-синдром).

V. Тактика. Хворі на перитоніт підлягають терміновій госпіталізації в хірургічний відділ. Невідкладна допомога на до госпітальному періоді: назогастральна декомпресія шлунку, холод на живіт, введення профілактичної дози антибіотиків широкого спектра дії (для хворих в 2-3 стадіях захворювання, введення серцевих препаратів, внутрішньовенне введення реологічних рідин або кристалоїдів (при транспортуванні хворих в  2-3 стадіях захворювання, введення знеболюючих препаратів, коли діагноз перитоніту не викликає сумніву. Транспортування хворих тільки в лежачому положенні.

VI. Експертиза  непрацездатності. Після оперативного лікування хворі на перитоніт знаходяться на лікарняному листку від 45 – 60 днів. В разі розвитку ускладнень в післяопераційному періоді  (абсцес, злукова хвороба, функціональна недостатність органів та систем, кишкові нориці т ін.) продовження лікарняного листка вирішується в залежності від конкретного випадку, при необхідності, хворі направляються на МСЕК.

VII. Диспансеризація. Хворі, які перенесли гострий перитоніт підлягають диспансерному нагляду у хірурга протягом одного року. Під час диспансерного нагляду (не менше трьох        разів) хворому проводиться загальний аналіз крові та сечі, а також контрольні обстеження за органами та системами, які зазнали патологічних змін під час гострого перитоніту.

VIII. Реабілітація. Мета реабілітації хворих, які перенесли гострий перитоніт – відновлення функцій уражених органів та систем (серцево-судинної, легеневої, печінки, нирок), а також проведення фізіотерапевтичних процедур, з використання протизапальних та розсмоктуючих засобів (УФО в сполученні з внутрішньотканевим елктрофорезом з лідазою, хімопсином, трипсіном; солюкс на ділянку живота; індуктотерапія ділянки живота: парафіново-озокеритні аплікації на ділянку живота; аплікації болота на ділянку живота; йод-електофорез на ділянку живота).

 

 

 

Гострий холецистит  ( К 81 )

    

І. Класифікація: Гострий холецистит: 1. Катаральний. 2. Флегмонозний. 3. Гангренозний. 4. Перфоративний. 5. Ускладнений: а) водянка, б) емпієма, в) перитоніт (місцевий, дифузний, розлитий), г) паравезікальний абсцес, д) гепатити, е) пакреатит, печінково-ниркова недостатність, ж) холангіт, з) жовтяниця.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги  на біль в правій підреберній ділянці, в деяких випадках (перші години захворювання) біль може локалізуватись в епігастральній ділянці, яка по своїй інтенсивності поступово збільшується, біль віддає в праве плече, праву лопатку, праву надключичну ділянку, в ділянку серця ( симулюючи напад стенокардії ). Скарги на нудоту, та постійну блювоту, часто з домішками жовчі, яка не приносить полегшення, на підвищену температуру тіла. 

2. Анамнез. В анамнезі порушення дієти (прийом великої кількості жирної, жареної їжі), хронічний холецистит, приступи печінкової кольки.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підвищення температури тіла, частий, від 80-120 ударів на хвилину пульс.

Больові симптоми, які характерні для гострого холециститу: симптом Боаса – болючість при надавлюванні пальцем справа від VIII-X грудного хребця;

Симптом Захаріна –  біль при надавлюванні в місці проекції жовчного міхура – точка Кера (пересічення зовнішнього краю правого прямого м’язу живота з реберною дугою).

Симптом Мерфі  – затримка дихання на глибокому в досі при пальпації ділянки жовчного міхура.

Симптом Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом) – болючість при надавлюванні над ключицею справа, між ніжками грудинно-ключично-сосковидного м’яза ( місце проекції діфрагмального нерву ).

Симптом Ортнера – ( характерний також для гепатиту) – болючість при легкому поколачуванні ребром долоні по правій реберній дузі.

Клінічна картина гострого деструктивного холециститу характеризується погіршенням стану хворого ( середньої важкості або важкий ), при пальпації правої підреберної ділянки визначається напруження м’язів та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, температура тіла підвищується до 38-39⁰.

Клінічна картина гострого перфоративного холециститу. Про перфорацію жовчного міхура (гангренозно зміненого) свідчить – різкий біль в животі, якому передує постійний інтенсивний біль в правому підребір’ї, колапс. Пальпаторно визначаються ознаки запалення очеревини (напруження м’язів живота та симптом Щоткіна-Блюмберга визначається не тільки в правій підреберній ділянці, але і в суміжних ділянках ).

1.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) амілаза сечі; в) біохімічний аналіз крові – загальний білірубін та його фракції, АСТ та АЛТ, лужна фосфатаза, проведення тимолової проби, залишковий азот, сечовина та креатинін крові; г) ультразвукова діагностика; д) фіброгастродуоденоскопія; е) ЕКГ.

 

 

 

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки. 2. Гострим панкреатитом. 3. Гострим гепатитом. 4. Печінковою колькою. 5. Нирковою колькою. 6. Інфарктом міокарду. 7. Гострим апендицитом. 8. Гострою кишковою непрохідністю. 9 Нижньодолевою пневмонією. 10. Міжреберною невралгією.

IV. Ускладнення. 1. Біліарний панкреатит. 2. Гепатит. 3. Жовтяниця. 4. Гнійний холангіт. 5. Запальний інфільтрат. 6. Паравезікальний  або надпечінковий, підпечінковий абсцес. 7. Перитоніт. 8. Печінково-ниркова недостатність.

V. Тактика. Хворі на гострий холецистит підлягають терміновій госпіталізації в хірургічне відділення. Невідкладна допомога на до госпітальному періоді: холод на праву підреберну ділянку, введення спазмолітиків, введення ненаркотичних аналгетиків. Оперативне лікування

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після операції з приводу гострого холециститу знаходяться на листку непрацездатності до 40 днів. При виконанні холецистектоміі, яка доповнюється дренуючою операцією (механічна жовтяниця) термін перебування на листку непрацездатності продовжується до 60 днів.

VII. Реабілітація. Після оперативного втручання з приводу гострого холециститу рекомендується прийом жовчогінних трав, а також лікування мінеральними водами типу “Нафтуся”, “Трускавецька”, “Моршинська”. Показано санаторно-курортне лікування  ( Трускавець, Моршин ).

 

 

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

 

Гострий панкреатит – це гостре захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить дегенеративно-запальні явища, які викликані дією власних ферментів та аутолізом тканин.

І. Класифікація ( за В. С. Савельевим ) Клініко-анатомічні форми: 1. Набрякова. 2. Жировий пакреонекроз. 3.Геморагічний панкреонекроз. 

За поширеністю некрозу: 1. Локальний ( вогнищеве ураження підшлункової залози ). 2.Субтотальне ураження підшлункової залози. 3.Тотальне ураження підшлункової залози.

Перебіг: абортивний, прогресуючий.

Період хвороби: 1. Період гемодинамічних порушень та панкреатичного шоку. 2. Період функціональної недостатності паренхіматозних органів. 3. Період дистрофічних та гнійних ускладнень.

За клінічним перебігом: легкий, середньої важкості, важкий, край важкий ( блискавичний ).

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на інтенсивний біль в епігастральній ділянці, правому або лівому підребер’ї, який часто носить оперізуючий характер з іррадіацією в спину, в надключичну ділянку, за грудину, на багаторазову блювоту, яка не приносить полегшення.

2. Анамнез. В анамнезі – вживання великої кількості їжі та алкоголю, наявність хронічної патології підшлункової залози та органів гепатобіліарної зони, органічний або функціональний дуоденостаз.

3. Дані об’єктивного обстеження. Найбільш характерними симптомами гострого панкреатиту є: 1. Симптом Керте — біль та резистентність передньої черевної стінки в епігастральній та лівій підреберній ділянці.

2. Симптом Чухриєнко – виникнення болі в верхній половині живота при поштовхоподібних рухах черевної стінки знизу до верху , спереду назад рукою лікаря, яка поставлена поперек живота, зліва та нижче пупка.

3. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної частини аорти в епігастральній ділянці.

4. Симптом Мейо-Робсона – болючість в лівому реберно-хребтовому куту при пальпації.

Симптоми, які пов’язані з зміною забарвлення окремих ділянок тіла:

1.     Симптом Лагерлефа – ціаноз обличчя та кінцівок.

2.     Симптом Мондора  – фіолетові плями на обличчі та тулубі.

3.     Симптом Холстеда – ціаноз шкіри живота.

4.     Симптом Грея Тернера – ціаноз бокових стінок живота.

5.     Симптом Кюллена – жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри пупка.

З практичної точки зору діагностична програма лікаря на до госпітальному періоді, а значить і тактичні заходи будуть визначатись клінічною семіотикою, яка залежить від ступеня важкості перебігу гострого панкреатиту. Так, клінічними ознаками легкого ступеню гострого панкреатиту є: задовільний стан, помірний біль, нудота, артеріальний тиск – нормальний або помірно підвищений, пульс 80-90 ударів на хвилину, температура тіла нормальна або субфебрильна (37,4 – 37,6⁰С). Живіт – м’який, болючий в проекції підшлункової залози, від’ємний симптом Керте та Мейо-Робсона, позитивний симптом Чухриєнко, симптоми подразнення очеревини відсутні. Шкірні симптоми гострого панкреатиту негативні. Легкому ступеню захворювання відповідає набрякова форма гострого панкреатиту.

Клінічними ознаками панкреатиту середньої важкості є: стан хворого середньої важкості, біль інтенсивного характеру, багаторазова блювота, бліді шкірні покрови, артеріальний тиск – 100/60 – 90/50 мм.рт.ст., пульс – 90- 120 ударів на хвилину, температура підвищена до 38-38,5⁰ С. Язик – сухий. Живіт здутий, різко болючий при пальпації в ділянці проекції підшлункової залози, перистальтика відсутня, виражена резистентність м’язів передньої черевної стінки в епігастральній ділянці, позитивний симптом Керте, Чухриєнко, Мейо-Робсона, симптом подразнення очеревини в епігастральній ділянці, а також можуть бути позитивними “ шкірні “ симптоми.

Клінічними ознаками важкого ступеню гострого панкреатиту є: важкий або край важкий стан хворого, біль надзвичайно інтенсивний, багаторазова блювота, яка не приносить полегшення, в деяких випадках – кривава блювота, шкірні покрови з ціанотичним забарвленням, артеріальний тиск нижче 90/50 мм.рт.ст., пульс до 120 ударів на хвилину та більше. Дихання часте, поверхневе. Аускультативно – в легенях множинні вологі хрипи. Язик – сухий. Живіт різко здутий, визначається болючість по всьому животу, виражені симптоми подразнення очеревини. Перистальтика не вислуховується, ознаки динамічної кишечної непрохідності.

Середній та важкий ступінь гострого панкреатиту клінічно відповідають панкреонекрозу.

Край важкий ступень ( блискавична форма ) гострого панкреатиту – симптоматика аналогічна важкому ступеню, однак симптоми носять різко виражений наростаючий характер. Блискавичний перебіг, який приводить до летального наслідку, зумовлений тотальним панкреонекрозом.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові – помірний лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, який буде залежати від ступеню гострого панкреатиту, лімфопенія ( симптом Герфорта ); б) загальний аналіз сечі – збільшення амілази, альбумінурія,  мікрогематурія; в) біохімічний аналіз крові – збільшення рівня амілази в сироватці крові та збільшення активності протеаз та їх інгібіторів, збільшення ліпази та рівня АСТ, значне збільшення рівня АЛТ за рахунок чого зменшується індекс де-Ритиса ( відношення між рівнем АСТ та АЛТ ), зниження рівня білка та білкових фракцій, зниження рівня Са та цукру ( має прогностичне значення ); г) рентгенологічне обстеження – симптомами гострого панкреатиту є: симптом Пчоліної – зникнення чіткості рентгенологічного зображення контуру m. psoas major sinistrer; симптом Гобье – рефлекторний спазм ободової кишки, при відсутності чаш Клойбера; д) УЗД – збільшення підшлункової залози за рахунок її набряку, дає можливість також виявити патологію гепатобіліарної системи; е) ендоскопічне обстеження шлунка та дванадцятипалої кишки.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з:

1. Перфоративною виразкою.

2. Гострим холециститом.

3. Загостренням виразкової хвороби.

4. Інфарктом міокарду.

5. Гострою кишковою непрохідністю.

6. Гострим апендицитом.

7. Нирковою колькою.

IV. Ускладнення.

 

 

 

Ранні:

1. Шок.

2.Серцево-судинна недостатність.

3. Печінково-ниркова недостатність.

4. Легеневі ускладнення.

5. Діабетична кома.

Пізні:

1. Несправжня кіста підшлункової залози.

2. Гнійний панкреатит.

3. Гнійник сальникової сумки.

4. Ерозивна кровотеча ( в порожнину кісти, в черевну порожнину, в порожнистий орган ).

5. Нориці.

6. Цукровий діабет.

V. Тактика. Хворі на гострий панкреатит підлягають терміновій госпіталізації в хірургічний відділ. Невідкладна допомога на до госпітальному періоді: а) введення знеболюючих ( введення морфію, омнопону протипоказано – вони викликають спазм сфінктера Одді ), б) введення спазмолітиків, в) промивання шлунка з метою видалення залишків їжі, алкоголю, шлункового соку холодною ( + 4 – + 6⁰ С ) водою з наступним введенням лужної мінеральної води або 1-2% розчину соди, г) при необхідності введення серцевих препаратів, д) введення антигістамінних препаратів, е) холод на епігастральну ділянку.

VI. Експертиза непрацездатності.  Термін перебування хворого на  листку непрацездатності буде залежати від клініко-морфологічної форми гострого панкреатиту, характеру оперативного втручання, післяопераційного перебігу, наявності пізніх післяопераційних ускладнень та функціональних змін органів та систем, як наслідок гострого панкреатиту. Тому, при експертизі працездатності треба підходити до кожного випадку індивідуально.

При благоприємному перебігу післяопераційного періоду хворі знаходяться на  листку непрацездатності від 45 –60 днів.

VII. Диспансеризація. Мета диспансеризації – призупинити прогресування запально-дистрофічних змін в панкреатичній залозі, попередити ускладнення та  патологічні зміни в інших органах. Диспансерний нагляд за даною категорією хворих здійснює дільничний терапевт спільно з хірургом ( перші 6 місяців після виписки з стаціонару ). Огляд хворого не менше ніж 2-3 рази на рік. Під час огляду проводять загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові ( амілаза, ліпаза, білірубін, АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза ), УЗД підшлункової залози та гепатобіліарної зони. Проводять превентивну терапію: Дієта N 5п, замісна терапія ферментами, препарати з антиферментативною активністю ( трасилол, контрикал, амінокапронова кислота), для покрашення кровообігу в залозі – компламін, продектин, при недостатності харчування – анаболіки, вітамінотерапія. При інкреторній недостатності – обмеження вуглеводів, цукрознижуючі препарати. При загострені процесу хворі направляються хірургічний стаціонар за ургентними показами.

VIII. Реабілітація. Під реабілітаційними заходами після гострого панкреатиту розуміють проведення комплексу проти рецидивного лікування ,дотримування дієти ( стіл N 5п ), санаторно-курортне лікування мінеральними водами не раніше ніж через 2-3 місяця після виписки з стаціонару ( Моршин, Трускавець, Сатанів ). Проводять курс фізіотерапевтичного лікування : індуктотермію епігастральної ділянки, мікрохвильову терапію на ділянку проекції підшлункової залози, ультразвукову терапію ділянки проекції підшлункової залози.

Варіант сонографічної картини нормальної підшлункової залози.

1. Печінка; 2. Головка підшлункової залози; 3. Тіло підшлункової залози

4. Вірсунгова протока; 5. Хвіст підшлункової залози; 6. Верхня брижова артерія.

7. Нижня порожниста вена; 8. Аорта; 9. Хребет; 10. Жовчевий міхур;

Сонографічна картина хронічного панкреатиту
в фазі загострення.

 

 

 

Хвороби оперованого шлунка

Хвороби оперованого шлунка – це захворювання, які виникають після хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки чи іншої патології цих органів.

 Класифікація. А. Пострезекційні синдроми – Функціональні порушення: 1. Дампінг-синдром. 2. Гіпоглікемічний синдром. 3.Післярезекційна (агастральна) астенія. 4. Синдром малого шлунка. 5. Синдром привідної петлі (функціонального походження). 6. Гастроезофагальний рефлюкс. 7. Лужний рефлюкс-гастрит.

Органічні порушення: 1. Пептична виразка анастомозу. 2. Шлунково-ободово-кишкова нориця. 3. Синдром привідної петлі (механічний варіант). 4. Рубцева деформація та звуження анастомозу.

Післяваготомні синдроми: 1. Рецидив виразки. 2. Діарея. 3. Порушення функції стравохідно-кардіального переходу. 4. Порушення спорожнення шлунка. 5. Дампінг-синдром. 6. Рефлюкс-гастрит. 7. Жовчевокам’яна хвороба.

                             

Післярезекційні синдроми

 

Дампінг-синдром

І. Діагностика. 1. Скарги на виникнення приступів загальної слабості під час приймання їжі або протягом перших 15-20 хвилин після їжі, на відчуття повноти в епігастральній ділянці та відчуття жару, потовиділення, після чого виникає втома, сонливість, тремтіння кінцівок, погіршення зору, бурчання в животі та пронос.

2. Анамнез. В анамнезі є резекція шлунка за Більрот – ІІ або за Більрот- І. Приступи дампінг-синдрому провокують молочна та вуглеводна дієта.

1.     Дані об’єктивного обстеження. За ступенем вираження симптомів дампінг-синдром поділяють на три ступеня: І ступінь – легкий. Характеризується наступними клінічними ознаками: періодичні приступи слабості з запамороченням, нудотою, яка з’являється після вживання вуглеводної та молочної їжі і тривають не більше 15-20 хвилин, збільшення частоти пульсу на 10-15 ударів за 1 хвилину, підвищення артеріального тиску або його зниження на 1,3-2 кПа (10-15 мм рт.ст.), зменшення об’єму циркулюючої крові на 200-300 мл, дефіцит маси тіла хворого не перевищує 5 кг, збережена працездатність, медикаментозне та дієтичне лікування дає ефект.

      ІІ ступінь – середньої важкості. Характеризується наступними клінічними ознаками: приступи слабості з запамороченням, біль в ділянці серця, пітливість, проноси, виникають після вживання звичайних порцій будь-якої їжі і тривають 20-40 хвилин, частота пульсу збільшується на 20-30 ударів  за 1 хвилину, артеріальний тиск підвищений (інколи знижений) на 2-2,7 кПа (15 – 20 мм.рт.ст.), об’єм циркулюючої крові зменшується на 300-500 мл, дефіцит маси тіла – 5-10 кг, працездатність знижена, консервативна терапія в деяких випадках приводить до позитивного але короткочасного ефекту.

ІІІ ступінь – тяжкий. Характеризується наступними клінічними ознаками: хворих турбують постійні, різко виражені приступи з колаптоїдним станом, непритомністю, проноси, які не залежать від характеру та кількості прийнятої їжі й тривають близько 1 години, частота пульсу збільшується на 20-30 ударів за хвилину, зниження артеріального тиску на 2,7-4 кПа (20-30 мм.рт.ст.), об’єм циркулюючої крові зменшується на 500 мл, дефіцит маси тіла перевищує 10 кг, хворі непрацездатні, консервативне лікування не ефективне.

4. Програма використання додаткових методів дослідження : а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгеноскопія шлунка; г) езофагогастродуоденоскопія; д) визначення маси тіла.

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гіпоглікемічним синдромом. 2. Післярезекційною астенією. 3. Цукровим діабетом.

ІІІ. Тактика. Пацієнти з дампінг-синдромом легкого та середнього ступеня підлягають консервативному лікуванню в денному стаціонарі поліклініки або гастроентерологічному відділі. Основою лікування є дієтотерапія (вживання  висококалорійної різноманітної їжі, яка багата на білки, вітаміни, мінеральними солями, з нормальним вмістом жирів, обмеження цукру, солодких напоїв, варення, солодких кондитерських виробів, компотів та ін.). При виникненні після їжі ознак дампінг-синдрому необхідно прийняти горизонтальне положення протягом 1 години. При важкому ступеню дампінг-синдрому хворі повинні приймати їжу повільно, на лівому боці. Приблизне меню (в грамах) дієти для хворих на дампінг-синдром. Перший сніданок : м’ясо відварне – 55, квашена капуста – 150, каша рисова – 200.  Другий сніданок : відбивні м’ясні – 110, свіжі яблука – 110. Обід: борщ або щі вегетаріанські – 400, відварне м’ясо – 55, вермішель відварна – 100, желе на ксиліти – 125. Другий сніданок: омлет – 110, сухарі без цукру – 25, відвар шипшини – 200. Вечеря: фрикадельки м’ясні запечені – 110, морква тушкована – 200, крученик – 200.  На ніч: кефір – 200, творог – 100. На весь день: хліб білий – 150, хліб житній – 150, цукор – 20. Їжу треба приймати в один і той же час. Слід утриматись від прийому надто гарячої та холодної їжі. З медикаментозного лікування призначають: седативну, протисеротонінову, гормональну, терапію. Для зменшення реакції на швидке поступлення їжі в тонку кишку призначають перед прийомом їжі 0,25 – 0,5% розчин новокаїну по 30-40 мл або 0,5 анестезину за 20-30 хвилин до їжі, антигістамінні препарати (піпольфен, дімедрол, супрастін, тавегіл), резерпін, інсулін підшкірно. Проводять замісну терапію: шлунковий сік, соляна кислота з пепсином, панзінорм, панкреатин, фестал, абомин, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, фолієва кислота, жиророзчинні вітаміни, препарати заліза, кальцію, магнію, калію, переливають плазму, протеїн, альбумін, амінокислоти. З фізіотерапевтичних процедур рекомендують: мікрохвильова терапія на епігастральну ділянку, парафіново-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку, електрофорез з болотом на епігастральну ділянку та поперек, діодинамотерапію (ампліпульстерапію) на епігастральну ділянку, новокаїн-електрофорез на епігастральну ділянку.

Показами до оперативного лікування хворих на дампінг-синдром слід вважати: важкий перебіг захворювання , поєднання дампінг-синдрому середньої важкості з іншими післярезекційними синдромами, неефективність консервативного лікування дампінг-синдрому середньої важкості.

 

Гіпоглікемічний синдром

Гіпоглікемічний синдром виникає внаслідок зниження рівня цукру в крові.

І. Класифікація за важкістю клінічного перебігу ( І.В. Климінський, 1966): І ступеню – легкий. ІІ ступеню – середньої важкості. ІІІ ступеню –  тяжкий.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на різку м’язову слабкість, розбитість, на головний біль, на відчуття голоду, інколи на втрату свідомості. На відміну від дампінг-синдрому приймання їжі, особливо солодкої, полегшує стан хворого.

2. Анамнез. В анамнезі резекція шлунку за Більрот ІІ або за Більрот І.

3. Дані об’єктивного обстеження: Клінічний перебіг цієї патології буде залежати від ступеню важкості гіпоглікемічного синдрому. Так, при легкому перебігу вище перераховані симптоми з’являються через 2-2,5 години після їжі  2-3 рази на тиждень, хворі практично їх не помічають. При середній важкості – ознаки синдрому з’являються більше ніж 2-3 рази на тиждень, хворі знають про них, стараються їсти частіше. Ці симптоми можуть поєднуватись з іншими, більш важкими синдромами. Важкий ступінь характеризується виникненням приступів кожного дня. Під час приступу хворий вимушений  зупинити роботу і лягти. Харчування з-за приступів часте. Більшість хворих носять з собою цукор або хліб.

2.     Програма використання додаткових методів дослідження – методи обстеження аналогічні методам обстеження при дампінг-синдромі.

       ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Дампінг-синдромом. 2. Агастральною астенією. 3. Цукровим діабетом.

IV. Тактика. При легкому та середньому перебігу хвороби показано консервативне лікування,  принципи якого збігаються з принципами лікування дампінг-синдрому. В разі неефективності консервативної терапії, а також при гіпоглікемічному синдромі важкого ступеня показана реконструктивне оперативне втручання (антиперистальтична гастроєюнопластика).

 

Післярезекційна  (агастральна) астенія

Післярезекційна астенія – це хвороба, яка виникає внаслідок порушення травної функції шлунка, підшлункової залози, печінки та тонкої кишки. Вона виникає після певного латентного періоду, який триває від декілька місяців до декілька років.

І. Класифікація за ступенем важкості клінічного перебігу (Killiot, 1951): 1. Легка. 2. Тяжка з проносом, набряками, втратою білка,  жирів, анемією. 3. Тяжка з кахексією, авітамінозом, остеопатією.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на пронос, який буває біля 5-6 разів та більше на добу, водянистого характеру, втрату ваги, набряки на кінцівках, зниження апетиту, зниження статевої функції, випадіння волосся, шкірні висипання.

2. Анамнез. В анамнезі резекція шлунка за Більрот ІІ, після якої може виникнути агастральна астенія.

3. Дані об’єктивного обстеження: При огляді хворого відмічаються його схуднення (дефіцит маси тіла може досягати 20-30 кг), набряки нижніх кінцівок та нижньої половини тулуба, набряк обличчя. На шкірі верхніх кінцівок, тулуба є висипання у вигляді пурпури, петехій, іноді симетричні, на відкритих частинах тіла, обличчі може з’являтись екзема, посилена пігментація, телеангіектазії. Також можуть бути явища глоситу, фарингіту, хейлозу, корнеальної гіперемії. Підвищується чутливість слизової оболонки рота та язика до гарячої та гострої їжі. Може спостерігатись гінгівіт, гунтеровський язик, альвеолярна піорея. Нерідко приєднується вторинна інфекція, бешихове запалення, флегмони, абсцеси. При об’єктивному обстеженні, крім описаних симптомів може визначатись збільшена не болюча печінка. Зниження добового діурезу до 500-600 мл сечі.

3. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові ; в) фіброгастроскопія; г) рентгенографія шлунка;

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Захворюваннями, які можуть викликати синдром мальабсорбції (резекція кишечника, тропічна спру, глютензалежна нетропічна спру, панкреатична недостатність). 2. Дампінг-синдром. 3. Гіпоглікемічний синдром. 4. Ентероколітична форма раку товстої кишки. 5. Неспецифічний виразковий коліт. 6. Дизентерія.

IV. Ускладнення. 1. Пов’язані з резекцією шлунка (больовий синдром або приступи слабкості після прийому їжі). 2. Інфекційні (бешиха, флегмона, абсцес, піодермія).

V. Тактика. При легкому ступеню агастральної астенії показано консервативне лікування в умовах денного стаціонару поліклініки або терапевтичного (гастроентерологічного) відділу. Основою консервативної терапії є переливання крові, плазми, альбуміну та протеїну (2-3 рази на тиждень), одночасно проводять корекцію електролітного обміну. Для покращення процесів синтезу білку призначають анаболічні гормони (анабол, ретаболіл, неробол, метиландростенолон). Проводять курс вітамінотерапії. Призначають дієтичне харчування з підвищеним вмістом білків, жирів, вуглеводів. При супутньому  демпінг-синдромі обмежують вживання вуглеводів. В комплекс консервативного лікування входить також замісна терапія хлористоводневою кислотою, мексазою, фесталом, панзинормом. Оперативне лікування показане при важких формах післярезекційної астенії.

                                 

Синдром привідної петлі

Синдром привідної петлі – це порушення евакуації з привідної петлі та блювота жовчю.

І. Класифікація. За клінічним перебігом розрізняють гостру  та хронічну непрохідність привідної  петлі. За важкістю перебігу: легкий, середньої важкості, тяжкий.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги (гостра непрохідність привідної петлі) на постійний  біль з періодичним підсиленням в епігастральній ділянці або в правому підребер’ї, розпирання в правому підребер’ї, на нудоту, блювоту жовчю (при повній непрохідності жовч в блювотних масах відсутня). Скарги при хронічній непрохідності привідної петлі – на відчуття важкості в епігастральній ділянці та поступово наростаюче відчуття розпирання в правому підребер’ї, через 10-15 хвилин після прийому їжі, на нудоту, гіркий смак в роті, на відчуття печії за грудиною, на блювоту жовчю. В деяких випадках блювота може виникнути після вживання певної їжі (молоко, жирна їжа) або великої її кількості.

2. Анамнез. Операція резекція шлунка за Більрот ІІ,  після якої може: а) виникнути механічна перешкода евакуації: злука, інвагінація, неправильне розташування привідної петлі, дуже довга привідна петля, випадіння слизової оболонки привідної петлі в шлунок); або б) функціональні розлади – гіпертонічна дискінезія жовчних шляхів та дванадцятипалої кишки, пошкодження та подразнення блукаючих нервів, гіпотензивний та спастичний стан верхнього відділу травного тракту, підвищене виділення жовчі та соку панкреатичної залози під впливом секретину та холецистокініну. 

3. Дані об’єктивного обстеження. Під час обстеження хворого з гострою непрохідністю привідної петлі виявляють різку болючість та напруження передньої черевної стінки. В епігастральній ділянці пальпується пухлиноподібний утвір. При розвитку неспроможності кукси дванадцятипалої кишки – ознаки перитоніту. При хронічній непрохідності привідної петлі – спостерігається субіктеричність склер, ознаки зневоднення організму (зниження тургору шкіри, сухий язик, олігурія, концентрована сеча). З блювотними масами може виходити до 1 літра жовчі. В епігастральній ділянці пальпується еластичний утвір, який зникає після блювоти.

При легкому ступеню синдрому привідної петлі блювота буває 1-2 рази на місяць, а незначні зригування виникають через 20 хв – 2 години після їжі, частіше після вживання молочної та солодкої їжі. При середній тяжкості – напади блювоти повторюються 2-3 рази на тиждень, хворих турбує виражений больовий синдром, а з блювотою втрачається 200-300 мл жовчі. Для тяжкого ступеня характерним є щоденні приступи болю, які супроводжуються блювотою до 500 мл та більше  жовчі.

4.Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі: б) біохімічний аналіз крові: в) коагулограма: г) оглядова рентгеноскопія або рентгенографія органів черевної порожнини; д) контрастна рентгенографія шлунка; е) фіброгастроскопія; ж) УЗД.

  ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з (гостра непрохідність привідної петлі) 1. Гострою кишковою непрохідністю. 2. Гострим панкреатитом. 3. Гострим холециститом. 4. Дискінезією жовчних шляхів. 5. Анастомозитом. При хронічній непрохідності привідної петлі: 1. Механічною перешкодою (пухлина, запальний інфільтрат). 2. Хронічним холециститом. 3. Хронічним панкреатитом. 4. Стенозом анастомозу.

IV. Ускладнення. 1. Неспроможність кукси дванадцятипалої кишки (гостра непрохідність привідної петлі). 2. Порушення білкового та водно-електролітного балансу (хронічна непрохідність привідної петля). 3. Анемія.

V. Тактика. Хворі з явищами гострої непрохідності привідної петлі (може виникнути через кілька днів після операції або через кілька десятків років) підлягають госпіталізації в хірургічний відділ в терміновому порядку. Основний метод ліквідації гострої непрохідності привідної петлі – оперативний. При хронічній непрохідності привідної петлі консервативне лікування малоефективне і, головним чином, зводиться до усунення гіпопротеїнемії та анемії (переливають кров, плазму), призначають спазмолітики, вітамінотерапію. З фізіотерапевтичних процедур призначають: ампліпульс, парафіново-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку, мікрохвильову терапію на епігастральну ділянку. Проводять промивання шлунка.  Консервативна терапія рахується заходом для підготовки хворого до реконструктивної операції і проводиться в денному стаціонарі поліклініки або в терапевтичному (гастроентерологічному) відділі.

 

Рефлюкс-езофагіт

Рефлюкс-езофагіт – це закидання шлункового або кишкового вмісту в стравохід внаслідок недостатньої функції кардії.     

І. Діагностика. 1. Скарги на  пекучій біль за грудиною, особливо в ділянці нижньої її третини, яка супроводжується значним слиновиділенням, біль може посилюватись при нахилі тулуба (симптом шнурків), на сильну печію, яка виникає через 1-2 години після їжі.

2. Анамнез. В анамнезі – проксимальна резекція шлунка або гастректомія. Причини, які можуть призвести до виникнення рефлюкс-езофагіту  в післяопераційному періоді: травматичні фактори – тракція шлунка під час операції, як причина розтягнення зв’язкового апарату проксимального відділу шлунка та мобілізація великої кривини шлунка; перерізання судин шлунка й косих м’язів його стінки, зокрема, малої кривини; ваготомія, яка супроводжується перерізанням стравохідно-діафрагмальної та шлунково-діафрагмальної зв’язки; накладання шлунково-кишкового анастомозу, особливо прямого гастродуоденоанастомозу за Більрот – І, що призводить до вирівнювання кута Гіса; часте відсмоктування шлункового вмісту в післяопераційному періоді, що викликає поверхневий езофагіт; механічні фактори – шлунковий стаз; зменшення об’єму шлункового резервуару; трофічні фактори – пошкодження судин і виникнення ішемії тканин в ділянці стравохідно-шлункового з’єднання; порушення впливу нейрогуморальних факторів, які беруть участь в інервації  стравоходу; порушення трофіки діафрагми внаслідок гіпопротеїнемії та схуднення; виразковий діатез та збільшення шлункової секреції; закидання лужного вмісту дванадцятипалої кишки в куксу шлунка, який знижує тонус його м’язової оболонки.

3. Дані об’єктивного обстеження – в основному базуються на  даних додаткових методів обстеження. Video

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) рентгеноскопія шлунка – в вертикальному положенні в момент видиху та  вдиху (в момент вдиху контрастна речовина поступає в стравохід – “ симптом Диллона “) та в положенні Тренделенбурга  (спостерігається  рефлюкс контрастної речовини в стравохід) , з компресією живота в стані максимального видиху; д) ЕГДС.

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Ахалазією кардії. 1. Лужним рефлюкс-гастритом. 3. Стенокардією. 4. Пептичною виразкою анастомозу. 5. Раком кардіального відділу стравоходу.         

ІІІ. Ускладнення. 1. Ерозивний езофагіт. 2. Стеноз кардіального відділу стравоходу. 3. Гіпохромна анемія.

IV. Тактика. Лікування гастроезофагального рефлюкса переважно консервативне і проводиться в умовах денного стаціонару поліклініки або в загальнотерапевтичному (гастроентерологічному) відділі. Консервативна терапія передбачає: дотримання  дієти та режиму харчування  (заборонено вживання гострої, смаженої. гарячої, грубої їжі), частий прийом їжі невеликими порціями,  не можна лягати після прийому їжі, останній прийом їжі повинен бути за 3-4 години до сну, в проміжках між прийомами їжі не рекомендується вживати рідину.  Ліквідація факторів, які сприяють підвищено внутрішньочеревного тиску:  закрепів, метеоризму, носіння бандажу, фізична праця. Необхідно спати з підвищеним головним кінцем. Медикаментозна терапія включає в себе призначення: в’яжучих та обволікаючих середників (препарати вісмуту, алюмінію, каоліну, препарати срібла, обліпихова олія), атропіну сульфату, беладони, реглан або мотіліум, при явищах анемії – стимулятори гемопоезу. З фізіотерапевтичних процедур для лікування цієї патології використовують: діатермію шийних  симпатичних гангліїв, ганглерон-електофорез на епігастральну ділянку, електросон, СМТ- терапія на епігастральну ділянку. Показами до оперативного лікування е неефективне консервативне лікування та ускладнення.    

                                                 

 

Лужний рефлюкс-гастрит

Лужний рефлюкс-гастрит – це запалення слизової оболонки шлунку, яке виникає під впливом вмісту дванадцятипалої кишки (жовчних кислот, ферментів підшлункової залози та ізолецитину).

І. Діагностика. 1. Скарги  на постійний розлитого характеру біль в епігастральній ділянці, на відрижку, блювоту жовчю, інколи на печію та біль за грудиною, на втрату ваги.

2. Анамнез. В анамнезі є резекція шлунка, антрумектомія, гастроентеростомія, ваготомія з пілоропластикою.

З. Дані об’єктивного обстеження базуються на даних додаткових методів дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія, фіброгастроскопія).

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) фіброгастроскопія; д) рентгенографія або рентгеноскопія кукси шлунка.

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Пептичною виразкою анастомозу. 2. Синдромом привідної петлі. 3. Рефлюксом-езофагітом. 4. Хронічний панкреатитом. 5. Хронічним гепатитом. 6. Хронічним холециститом. 7. Гастритом кукси шлунка. 8. Виразкою кукси шлунка.

ІІІ. Ускладнення. 1. Ерозивний гастрит. 2. Деформація анастомозу. 3. Гіпохромна анемія.

IV. Тактика. Основним методом лікування рефлюкс-гастриту є консервативна терапія, яка включає: щадну дієту, антацидні та в’яжучі препарати, обволікаючі середники, препарати, які посилюють моторну функцію кукси шлунка та кишечника ( реглан, мотіліум та ін.). З засобів фізіотерапевтичного лікування використовують: діодинамотерапію або ампліпульстерапію на епігастральну ділянку. Парафіно-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку. Консервативна терапія проводиться в умовах денного стаціонару поліклініки або загальнотерапевтичному (гастроентерологічному відділені).  Показами до оперативного лікування є неефективне консервативне лікування та наявність ускладнень.

 

                                      

Пептична виразка анастомозу

Пептична виразка анастомозу – це виразковий дефект слизової оболонки, який виникає внаслідок збереження гіперацидної функції слизової оболонки шлунка, не дивлячись на проведену операцію.

І. Класифікація за місцем розташування: 1. В куксі шлунка (буває дуже рідко). 2. В анастомозі, частково в шлунку, частково в порожній кишці при резекції шлунка за Більрот – ІІ або в дванадцятипалій кишці при резекції шлунка за Більрот – І. 3. В порожнистій кишці а) по брижевому краю кишки на проти анастомозу; б) на передній або задній стінці в ділянці анастомозу; в) в відвідній петлі на різній відстані від анастомозу  (до 40 см); г) в привідній петлі в ділянці браунівського анастомозу.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль, який аналогічний болю при виразковій хворобі, має зв’язок з прийняттям їжі, носить голодний та нічний характер. Біль спочатку припиняється після прийняття їжі, згодом стає постійним, інтенсивним, незалежним від прийому їжі.

2. Анамнез. В анамнезі  резекція шлунку.  При збиранні анамнезу слід виясняти можливі причини утворення пептичної виразки: а) синдром Золінгенра-Елісона; б) економна резекція шлунка,  при якій залишається частина слизової оболонки антрального відділу шлунка; в) підвищений тонус блукаючих нервів (позитивна проба Холландера).

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді живота можна виявити гіперпігментацію від грілки. При пальпації визначають болючість в епігастральній ділянці, помірне напруження м’язів передньої черевної стінки. Інколи можна пропальпувати різних розмірів запальний інфільтрат.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) визначення шлункової секреції під впливом інсулінової та гістамінової проби; д) проведення “ максимального” гістамінового тесту за Key з визначенням  BAO та MAO; е) фіброгастроскопія; ж) рентгенографія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Рефлюкс-гастритом. 2. Рефлюкс-езофагітом. 3. Абдомінальним ішемічним синдромом. 4. Інфарктом міокарду. 5. Гострим панкреатитом. 6.  Гострим холециститом.

IV. Ускладнення. 1. Перфорація. 2. Кровотеча. 3. Пенетрація. 4. Стеноз або деформація анастомозу.

V. Тактика. Консервативна терапія хворих на пептичну виразку не ефективна. Тому основним методом лікування  є оперативне втручання.

 

Післяваготомні синдроми

 

Рецидив виразки

Рецидив виразки після ваготомії зустрічається у 8-12% хворих.

І. Класифікація  за варіантами клінічного перебігу: а) безсимптомний перебіг (виразку знаходять під час ендоскопічного дослідження); б) рецидивний з довготривалими “світлими” проміжками; в) персистуюча виразка з характерною періодичністю та сезонністю загострення.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги при другому та третьому варіанті перебігу типові для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Інколи, першою ознакою виразки може бути кровотеча.

2. Анамнез. В анамнезі один з видів ваготомії (трункулярна, селективна, проксимальна селективна). Серед причин рецидиву виразки слід шукати наступні причини: а) неадекватне зниження продукції соляної кислоти (неповна ваготомія, реінервація); б) порушення спорожнення шлунка (виразковий пілоростеноз після селективної проксимальної ваготомія або після пілоропластики); в) місцеві фактори (дуоденогастральний рефлюкс, порушення кровообігу та зниження опірності слизової оболонки); г) екзогенні фактори (алкоголь, куріння, медикаментозні засоби); д) ендокринні фактори (гіпергастринемія: гіперплазія антральних G – клітин, синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратироїдизм).

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді живота може бути плями гіперпігментації від грілки. При пальпації виявляється болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, інколи незначне напруження м’язів.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) визначення “ максимального” гістамінового тесту,  ВАО та МАО;

д) ендоскопія; е) рентгенографія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Хронічним гастритом. 2. Рефлюкс-езофагітом. 3. Хронічним панкреатитом. 4. Хронічним гепатитом. 5. Хронічним холециститом. 6. Дискінезією жовчних шляхів.

IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Перфорація. 3. Пенетрація. 4. Стеноз.

V. Тактика. Виразки першого та другого варіантів перебігу піддаються стандартній противиразковій терапії. Такі хворі лікуються в денному стаціонарі поліклініки та в терапевтичному (гастроентерологічному) відділі. Показами до повторного оперативного втручання є не ефективність консервативної терапії, а також наявність вище перерахованих ускладнень.

 

 

Післяваготомна діарея

І. Класифікація за тяжкістю перебігу: 1. Легка. 2. Середньої тяжкості. 3. Тяжка ступень.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на раптовий, без покликів пронос, зміну кольору калу (останній стає світлим за рахунок розведення пігменту), на раптове припинення проносу.

2. Анамнез. В анамнезі один з видів ваготомії (стовбурова, селективна, селективна проксимальна).

3. Дані об’єктивного обстеження – залежать від ступеня тяжкості післяваготомної діареї та проявляються в основному схудненням хворого та прогресивним погіршенням стану хворого. Для легкого ступеня характерно наявність проносів від 1 разу на місяць до 2 разів на тиждень або епізодично після прийому окремих харчових продуктів, середня ступінь діареї – проноси від 2 разів на тиждень до 5 разів на добу, тяжка ступінь діареї –  водянисті проноси більше ніж 5 разів на добу, виникають раптово після прийому любої їжі, тривають 3-5 днів та більше.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз; в) коагулограма; г) бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу; д) рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту;

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Дампінг-синдромом. 2. Гострим та хронічним ентероколітом. 2. Ентероколітичною формою раку товстого кишечника. 4. Неспецифічним виразковим колітом. 4. Дизентерією. 5. Спру.

IV. Тактика. Хворі з легким та середнім ступенем перебігу діареї підлягають консервативному лікуванню в умовах денного стаціонару поліклініки або терапевтичного (гастроентерологічного) відділу. При виборі лікувальних заходів треба мати на увазі зв’язок діареї з недостатньою зовнішньосекреторною діяльністю підшлункової залози, з кишковим дисбактеріозом, з дампінг-синдромом, який може спостерігатись у хворих з ваготомією та пілоропластикою або з дренуючою операцією. Рекомендується дієта з виключенням молока та інших молочних продуктів. Призначаються ферменти підшлункової залози ( панкреатин, панзінорм, фестал, ензистал, дигестал, солізим, сомілаза та ін.). З метою ліквідації кишкового дисбактеріозу застосовують: антибактеріальну терапію з врахуванням флори, яка виділена з кишечника, імодіум, бактісубтіл, біфідумбактерін, біфікол, лактобактерін. Для нейтралізації жовчних кислот – холестирамін. Призначення бензогексонію (1 мл 2,5 розчину 2-3 рази на день) є обов’язковою умовою лікування. З фізіотерапевтичних процедур призначають: солюкс на ділянку живота, мікрохвильову або індуктотерапію на ділянку живота, діадинамотерапію на ділянку живота.

При тяжкому перебігу післяваготомної діареї, яка не піддається консервативній терапії показано оперативне лікування.

V. Експертиза працездатності. Легка форма дампінг-синдрому, як правило, не є причиною зниження працездатності. Широке коло професій дає можливість, в разі необхідності, за висновком ЛКК, для раціонального працевлаштування хворого. Хворі можуть виконувати роботу з помірним фізичним, нервово-психічним та розумовим напруженням.

Для хворих, які мають дампінг-синдром середньої важкості, робота, пов’язана з значним фізичним та нервово-психічним напруженням, а також робота в умовах, при яких виключається відпочинок в лежачому положенні після прийому їжі є протипоказаною. В цих випадках, коли виникає необхідність переводу на роботу більш низької кваліфікації або зменшення об’єму виробничої діяльності, з метою надання додаткових перерв для прийому їжі, хворі направляються на МСЕК для встановлення групи інвалідності (ІІІ групи). При тяжких формах дампінг-синдрому хворі признаються інвалідами ІІ групи.

Гіпоглікемічний синдром та синдром привідної петлі самостійною причиною інвалідності не являються. Хворі з агастральною астенією тяжкого ступеня є непрацездатними і при огляді на МСЕК признаються інвалідами ІІ, інколи І групи інвалідності.

VI. Реабілітація хворих на хвороби оперованого шлунка передбачає наступні заходи: дотримання лікувальної дієти та режиму харчування, застосування вище перерахованих засобів фізіотерапевтичного лікування, санаторно-курортне лікування. При розвитку важких органічних та функціональних розладів основним методом реабілітації даної категорії хворих є реконструктивні оперативні втручання.

 

 

Рак шлунка

І. Класифікація за системою Т N M. Т – первинна пухлина. Т₀ – первинна пухлина не визначається. Т_х – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини. Т_is – преінвазівна карцинома: інтраепітеліальна пухлина без інвазії власної оболонки слизової оболонки (Carcinoma in situ). Т₁ – пухлина інфільтрує стінку шлунка до підслизового шару. Т₂ – пухлина інфільтрує слизовий, підслизовий, та м’язовий шари. Т₃ – пухлина проростає в серозну оболонку. Т₄ – пухлина переходить на сусідні структури.

N – регіонарні лімфатичні вузли. N_x – недостатньо  даних для оцінки пошкодження лімфатичних вузлів. N₀ – метастазів  в регіонарні лімфатичні вузлів немає. N₁ – уражені перигастральні лімфовузли на відстані не більше 3 см від первинної пухлини вздовж малої або великої кривини шлунка. N₂ – пошкоджені перигастральні лімфовузли на відстані більше 3 см від первинної пухлини, які можуть бути видалені під час операції, включаючи лімфовузли, розміщені вздовж лівої шлункової, селезінкової, черевної, загальної печінкової артерій. М – віддалені метастази. М_х – недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів. М₀ – віддалених метастазів немає. М₁ – наявність віддалених метастазів.                     

Групування за стадіями

Стадія 0 – Т_is N₀ M₀ ; Стадія І – T_1-2 N₀ M₀ ; Стадія ІІ – T _2-3N₀ M₀ ;

Стадія ІІІ – T_1-4 N_1-2 M₀ ; Стадія IV – будь-яке Т, будь-яке N M₁.

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВОЗ, 1977) : аденокарцинома, недиференційований рак,  аденоканцероїд, плоскоклітинний рак, некласифікований рак.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги (місцеві ознаки) на втрату апетиту, відригання, неприємний смак в роті, підвищену салівацію, нудоту, блювоту, а також на слабкість, похудання, в’ялість, швидку втому (загальні ознаки), на відчуття розпирання в епігастральній ділянці, на періодичну блювоту та біль в епігастральній ділянці (рак пілоричного відділу шлунка) або на біль під мечоподібним відростком, який може віддавати в ділянку серця, на дисфагію, на відчуття важкості за грудиною (рак кардіального відділу шлунка). Для раку тіла шлунка більш характерним є вище перераховані загальні ознаки. Ранніми ознаками раку шлунка є симптом обриву шлункового анамнезу : а) зміна характеру болю; б) втрата “ сезонності” болю; в) відсутність ефекту від противиразкової терапії.

1.     Анамнез. В анамнезі є хронічні захворювання шлунку,  на тлі яких може виникнути рак шлунку: хронічний гастрит, хронічна виразка шлунка з локалізацією по малій або великій кривині шлунка, поліп або поліпоз шлунка, гігантський гіпертрофічний гастрит (хвороба Менетріє), хронічний гастрит кукси оперованого шлунка з приводу не онкологічних захворювань, який триває більше 5 років, наявність в родинному анамнезі раку шлунка, дія професійних шкідливостей  (хімічне виробництво).

2.     Дані об’єктивного обстеження. При огляді хворого – блідість шкірних покровів (ознака анемії), пастозність шкіри, інколи набряки (разом з анемією – ознака хронічної крововтрати). При огляді живота – може визначатись нерівномірне здування живота в верхній його половині, перистальтичні скорочення шлунку (ознаки стенозу виходу з шлунка), збільшення розмірів живота за рахунок асцитичної рідини. При поверхневій пальпації визначається ригідність м’язів передньої черевної стінки та біль (ознаки –розповсюдження пухлини за межі шлунку, канцероматоз очеревини). При глибокій пальпації визначається болюча нерухома пухлина. Для визначення віддалених метастазів проводять пальпацію: лімфатичних вузлів в лівій надключичній ділянці між ніжками грудино-ключично-сосковидного м’яза (метастаз Вірхова), обстеження  per rectum (метастаз Шніцлера), per vaginum (метастаз Крукенберга в яєчники).

3.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові (гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ); б) загальний аналіз сечі; в) дослідження шлункового соку (гіпо або анацидність та ахлоргідрія); г) аналіз калу на скриту кров; д) рентгеноскопія та рентгенографія шлунка (дефект наповнення для екзофітної форми раку, заглиблення для виразко-інфільтративної форми, ригідність та деформація, звуження просвіту шлунка, злоякісний рельєф слизової); е) еозофагогастродуоденоскопія (діагностується патологічний утвір, робиться прицільна біопсія); ж) УЗД для визначення поширеності процесу та метастазів в сусідні органи, парааортальну клітковину; з) комп’ютерна томографія

Video 8

 Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Виразковою хворобою. 2. Гастритом. 3. Поліпом або поліпозом шлунка. 4. Пухлиною підшлунковою залози. 5. Пухлиною заочеревинного простору. 6. Пухлиною попереково-ободової кишки.

IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Перфорація. 3. Стеноз виходу з шлунку. 4. Проростання раку шлунка в сусідні органи. 5. Раковий перитоніт.

V. Тактика. Хворі з підозрою на рак шлунку або при його виявлені повинні бути оглянуті онкологом або хірургом. Хворі на рак шлунку підлягають госпіталізації в хірургічний відділ онкодиспансера або в загальнохірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності хворого. Після радикальної операції з приводу раку шлунка 0, І., ІІ стадії хворі перебувають на лікарняному листку до 90 діб. Подальше перебування на лікарняному листку визначається необхідністю проведення проти рецидивного лікування, станом хворого та особливістю його професії. Хворі на рак шлунку ІІІ та IV стадії підлягають направленню на МСЕК для встановлення групи інвалідності.

VII. Диспансеризація. Диспансерному нагляду дільничним терапевтом підлягають всі хворі на хронічні захворювання шлунку. Під час диспансерного огляду проводиться ендоскопічне обстеження шлунка з прицільною біопсією патологічно зміненої ділянки слизової (не менше ніж один раз в рік), при необхідності проводиться рентгеноскопія та рентгенографія шлунка. Після операції хворі знаходяться на спільному диспансерному нагляді  у дільничного терапевта та хірурга (онколога). Диспансерний огляд хворого проводиться 1 раз в квартал  протягом першого року, один раз в півроку протягом 2, 3 року, з наступним не менше 1 раз в рік. Під час огляду проводиться ендоскопічне та ультразвукове дослідження, пальпація живота та регіональних лімфатичних вузлів. Необхідність проведення курсів хіміотерапії та рентгенотерапії узгоджується з лікарем-онкологом.

VIII. Реабілітація. Своєчасно проведення оперативного втручання на ранніх стадіях захворювання вважається повноцінною реабілітацією хворого. В поняття реабілітації після операції з приводу раку шлунка також  включають соціальну, трудову та психологічну реабілітацію хворого.

Стандарти  діагностики та лікування хірургічних  захворювань