Гострі коронарні синдроми
Визначення поняття
Нині доведено, що атеросклероз – це захворювання з фазами стабільної течії і загострень. Періодом загострення хронічної ішемічної хвороби серця називають гострий коронарний синдром. Цей термін об’єднує такі клінічні стани, як інфаркт міокарду (ІМ), нестабільна стенокардія (НС) і раптова серцева смерть.
На сьогодні залежно від виявлених ЕКГ порушень виділяють 2 види ГКС : з підйомом сегменту ST на кардіограмі (гострий інфаркт міокарду з підйомом сегменту ST) і без підйому сегменту ST на кардіограмі (гострий інфаркт міокарду без підйому сегменту ST, нестабільна стенокардія). Розділення на вищеперелічені види має принципове значення для вибору тактики лікування пацієнта.
Причини захворювання
Поява терміну ГКС пов’язана з тим, що хоча ІМ і НС мають різні клінічні прояви, проте у них однаковий патофізіологічний механізм: розривши або ерозія атеросклеротичної бляшки з різною мірою тромбозу, вазоконстрикції і дистальної емболізації коронарних судин. За сучасними уявленнями, основними чинниками, які призводять до дестабілізації атеросклеротичної бляшки, являються системне і місцеве запалення. У свою чергу, агенти, сприяючі розвитку запалення, дуже різноманітні: інфекції, оксидантний стрес, гемодинамічні порушення (гіпертензивний криз), системні імунні реакції і т. д. Наповнене ліпідами ядро бляшки, яке розкривається після її розриву, високотромбогенно. Це призводить до запуску каскаду реакцій : адгезії тромбоцитів на пошкодженій поверхні, активації тромбоцитів і крові, що згортає системи, секреції серотоніна і тромбоксану А2, агрегації тромбоцитів.
На підставі змін на ЕКГ розрізняють дві основні форми ГКС : з підйомом і без підйому сегменту ST.
У пацієнтів з елевацією сегменту ST, як правило, є трансмуральна ішемія міокарду, обумовлена повною оклюзією коронарної артерії тромбом, розвивається великий некроз. У пацієнтів з депресією сегменту ST виникає ішемія, яка може сформувати або не сформувати некроз, оскільки коронарний кровотік частково збережений. Інфаркт у цих пацієнтів розвивається без появи на ЕКГ зубця Q (ІМ без зубця Q). У разі швидкої нормалізації ЕКГ і відсутності підвищення рівня маркерів некрозу міокарду ставиться діагноз НС.
Виділення двох форм ГКС пов’язане також з різним прогнозом і лікувальною тактикою у цих груп пацієнтів.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Форми ГКС
Гострий коронарний синдром з підйомом сегменту ST або гостро виниклою блокадою лівої ніжки пучка Гіса.
Стійкі підйоми сегменту ST свідчать про гостру повну оклюзію коронарної артерії, можливо, в проксимальному відділі. Оскільки ризику ушкодження піддається велика площа міокарду лівого шлуночку, прогноз у цих пацієнтів найбільш важкий. Метою лікування в цій ситуації є швидке відновлення прохідності судини. Для цього використовують тромболітичні препарати (за відсутності протипоказань) або черезшкірну ангіопластику.
Гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST.
При цьому варіанті зміни на ЕКГ характеризуються стійкою або скороминущою депресією сегменту ST, інверсією, згладженістю або псевдонормалізацією зубця Т. В деяких випадках ЕКГ в перші години буває нормальною, і тактика ведення таких хворих полягає в усуненні больового синдрому і ішемії міокарду з використанням аспірину, гепарину, β-блокаторів, нітратів. Тромболітична терапія неефективна і може навіть погіршити прогноз у пацієнтів.
Діагноз ГКС на догоспітальному етапі базується на клінічних проявах (ангінний статус) і ЕКГ-діагностиці.
Ангінний статус
ГКС з підйомом сегменту ST.
Діагностика проводиться на підставі наявності ангінного болю в грудній клітці впродовж 20 хвилин і більше, який не купірується нітрогліцерином і ірадіює в шию, нижню щелепу, ліву руку. У осіб літнього віку в клінічній картині може переважати не больовий синдром, а слабкість, задишка, втрата свідомості, артеріальна гіпотензія, порушення ритму серця, явища гострої серцевої недостатності.
ГКС без підйому сегменту ST.
Клінічними проявами ангінного нападу у пацієнтів з цим варіантом ГКС можуть бути стенокардія спокою тривалістю більше 20 хвилин, уперше виникла стенокардія напруги ІІІ функціонального класу, прогресуюча стенокардія (почастішання нападів, збільшення їх тривалості, зниження толерантності до фізичного навантаження).
Діагностика захворювання
ЕКГ-діагностика
ЕКГ – основний метод оцінки хворих з ГКС, на підставі якого будується прогноз і вибирається лікувальна тактика.
ГКС з підйомом сегменту ST.
Елевация сегменту ST ≥ 0,2 мВ у відведеннях V1 – V3 або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях.
Наявність будь-якого зубця Q у відведеннях V1 – V3 або зубця Q ≥ 0,03 с у відведеннях I, avL, avF, V4 – V6.
Гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса.
ГКС без підйому сегменту ST.
ЕКГ-ознаки цього варіанту ГКС – депресія сегменту ST і зміни зубця Т. Вірогідність цього синдрому найбільш велика при поєднанні клінічної картини з депресією сегменту ST, що перевищує
Лікування захворювання
Невідкладна допомога
Результати лікування ГКС багато в чому залежать від правильних дій лікаря на догоспітальному етапі. Головне завдання лікаря швидкої допомоги – ефективне купірування больового синдрому і можливе раннє проведення реперфузійної терапії.
Алгоритм лікування хворих з ГКС
Нітрогліцерин сублингвально (0,4 міліграм) або аерозоль нітрогліцерину кожні п’ять хвилин. Після прийому трьох доз при болі, що зберігається, в грудній клітці і систолічному АТ не нижче
Препаратом вибору для купірування больового синдрому є морфіну сульфат по 10 міліграм внутрішньовенно струминно на фізіологічному розчині натрію хлориду.
Раннє призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозі 160-325 міліграм (розжувати). Хворим, що приймали раніше аспірин, можна призначити клопідогрель по 300 міліграм з подальшим застосуванням в дозі 75 міліграм/добу.
Негайне призначення β-блокаторів рекомендоване усім хворим, якщо немає протипоказань до їх застосування (атріовентрикулярні блокади, бронхіальна астма в анамнезі, гостра лівошлуночкова недостатність).Лікування необхідно розпочинати з короткодіючих препаратів: пропранолол в дозі 20-40 міліграм або метропролол (егілок) по 25-50 міліграм всередину або сублингвально.
Усунення чинників, які підвищують навантаження на міокард і сприяють посиленню ішемії : АГ, порушення ритму серця.
Подальша тактика надання допомоги хворим з ГКС, як вже говорилося, визначається особливостями ЕКГ-картини.
Пацієнтам з клінічними ознаками ГКС із стійкою елевацією сегменту ST або гострою блокадою лівої ніжки пучка Гіса за відсутності протипоказань необхідно відновити прохідність коронарної артерії за допомогою тромболітичної терапії або первинної черезшкірної ангіопластики.
При нагоді тромболітичну терапію (ТЛТ) рекомендується проводити на догоспітальному етапі. Якщо ТЛТ вдається виконати в перші 2 години після виникнення симптомів захворювання (особливо впродовж першої години), це може зупинити розвиток ІМ і значно зменшити летальність. ТЛТ не проводять, якщо від моменту ангінного нападу пройшло більше 12 годин, за виключенням, коли напади ішемії тривають (біль, підйоми сегменту ST).
Нижче приведена доцільність призначення груп препаратів з точки зору доказової медицини (високий рівень доведеності I, не доведено – IV)
Антиішемічна і анальгезирующая терапія
Клас I
1. Усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST призначають постільний режим впродовж усього періоду ранньої госпіталізації (рівень доказовості С).
2. Подання кисневої суміші призначають пацієнтам з ІМ без елевації сегменту ST і НС, у яких спостерігається сатурація артеріальної крові менше 90%, дистрес-синдром або високий ризик розвитку гіпоксемії (рівень доказовості В).
3. Усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST і тривалим серцевим дискомфортом призначають нітрогліцерин (0,4 міліграм) сублінгвально кожні 5 хвилин (3 дози), після чого оцінюють ситуацію і, якщо знадобиться, призначають нітрогліцерин внутрішньовенно (рівень доказовості С).
4. Пацієнтам з нестабільною НС або ІМ без елевації сегменту ST для лікування стійкої ішемії, СН, гіпертензії призначають нітрогліцерин внутрішньовенно, що не повинне перешкоджати основному лікуванню β-блокаторами або інгібіторами рецепторів АПФ (рівень доказовості В).
5. Пероральний прийом β-блокаторів слід призначати впродовж перших 24 годин пацієнтам без таких ознак: СН, можливості зниження серцевого викиду, підвищеного ризику кардіогенного шоку і інших протипоказань (рівень доказовості В).
6. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, з тривалою повторною ішемією і протипоказаннями до застосування β-блокаторів призначають недігідропірідінові блокатори кальцієвих каналів (Верапаміл або дилтіазем), за відсутності клінічно істотної дисфункції ЛЖ або інших протипоказань (рівень доказовості В).
7. Інгібітори рецепторів АПФ призначають в перші 24 години усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, із застійними процесами в легенях, зниженням фракції викиду ЛЖ до 0,40, за відсутності гіпотонії (систолічний артеріальний тиск [САТ] нижче
8. Блокатори рецепторів ангіотензину призначають пацієнтам з НС і ІМ без елевації сегменту ST, толерантІМ до інгібіторів рецепторів АПФ або з клінічНими і інструментальНими (радіологічНими) ознаками СН, а також серцевим викидом ЛЖ менше 0,4 (рівень доказовості А).
9. У зв’язку з підвищеІМ ризиком смерті, повторного інфаркту, гіпертонії, СН, розриву міокарду слід припинити застосування нестероїдних протизапальних засобів(рівень доказовості С).
Клас IIа
1. Усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST слід призначати подання кисневої суміші впродовж перших 6 годин (рівень доказовості С).
2. За відсутності протипоказань усім пацієнтам з постійним дискомфортом за грудиною (коли немає ефекту від прийому нітрогліцерину) слід призначати морфіну сульфат внутрішньовенно (рівень доказовості В).
3. β-блокатори слід призначати внутрішньовенно пацієнтам з гіпертонією (НС або ІМ без елевації сегменту ST) за відсутності наступних ознак: СН, можливості зниження серцевого викиду, підвищеного ризику кардіогенного шоку і інших протипоказань до призначення β-блокаторів (інтервал PR більше 0,24 с, блокада 2-3-го ступеня, БА, алергічні реакції дихальних шляхів) (рівень доказовості В).
4. Після проведення повноцінного лікування β-блокаторами і нітратами пацієнтам з повторною ішемією призначають недігідропірідінові антагоністи кальцієвих каналів тривалої дії (рівень доказовості С).
5. Пероральне призначення інгібіторів рецепторів АПФ проводиться в перші 24 години усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, за відсутності застою в легенях, зниження фракції викиду ЛЖ до 0,40, гіпотонії (САТ нижче
6. Внутрішньоаортальна балонна контрапульсація проводиться пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST при гострій ішемії або частих нападах навіть на тлі інтенсивної терапії, що проводиться; після проведення коронарної ангіографії пацієнтам з гемодинамічною нестабільністю або механічними ускладненнями ІМ (рівень доказовості С).
Клас IIb
1. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST можна призначити недігідропірідінові антагоністи кальцієвих каналів тривалої дії замість β-блокаторів (рівень доказовості В).
2. Якщо у пацієнтів з НС або ІМ без елевації сегменту ST тривають симптоми ішемії або гіпертонії при адекватній терапії β-блокаторами, слід призначати дігідропірідінові антагоністи кальцію негайної дії (рівень доказовості В).
Клас III
1. Нітрати не слід призначати пацієнтам з САТ нижче 90 або на
2. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST і за відсутності β-блокади не слід призначати дігідропірідінові антагоністи кальцію (рівень доказовості А).
3. Не слід призначати нітрогліцерин або нітрати пацієнтам, які за 24 години приймали інгібітори фосфодіестерази для поліпшення еректильної функції (сілденафіл) або за 48 годин приймали тадафіл. На жаль, невідомою залишається можливість призначення нітратів після прийому варденафіла (рівень доказовості С).
4. Не слід призначати інгібітори рецепторів АПФ внутрішньовенно впродовж перших 24 годин після випадку НС або ІМ без елевації сегменту ST у зв’язку з ризиком розвитку гіпотонії(рівень доказовості В).
5. Небажано призначати β-блокатори внутрішньовенно пацієнтам з протипоказаннями (рівень доказовості А).
6. Не слід призначати нестероїдні протизапальні препарати (неселективні або селективні) із-за підвищеного ризику смерті, повторного інфаркту, гіпертонії, СН, розриву міокарду (рівень доказовості С).
Оптимальне лікування при НС або ІМ без елевації сегменту ST переслідує дві мети: негайне зменшення ступеня ішемії і запобігання смерті або повторного ІМ. Це досягається за допомогою проведення антиішемічної і антитромбоцитарної терапії, аналізу ризику, використання інвазивних методів. Пацієнти з середнім або високим рівнем ризику розвитку серйозних ускладнень (рефрактерній ішемії, гемодинамічній нестабільності) повинні знаходиться в спеціалізованому кардіологічному відділенні, де їм зможуть провести діагностичні і лікувальні процедури. Катетеризацію серця проводить персонал, який має необхідні дозволи на проведення інвазивних коронарних процедур, – невідкладної серцевої хірургії і серцевої анестезії.
Рекомендації по проведенню антитромбоцитарної терапії
Клас I
1. Аспірин призначається усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST при надходженні у відділення і за відсутності у них непереносимості цього препарату (рівень доказовості А).
2. Клопідогрель (ударна доза, потім підтримуюча) призначається усім пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким протипоказаний аспірин із-за гіперчутливості або гастроінтестинальної непереносимості (рівень доказовості А).
3. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST із зафіксованими в анамнезі випадками гастроінтестинальної кровотечі при призначенні аспірину і клопідогреля слід також призначати препарати, що знижують ризик розвитку гастроінтестинальної кровотечі (рівень доказовості В).
4. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST після первинного інвазивного лікування призначають антитромбоцитарну терапію як доповнення до аспірину перед проведенням діагностичної ангіографії спільно з клопідогрелем (ударна доза, потім підтримуюча), або внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнів ІІb/ІІІа (рівень доказовості А); абциксимаб (інгібітор глікопротеїнів ІІb/ІІІа) – за відсутності складнощів з проведенням ангіографії і ЧШВ, в іншому випадку використовують ептифібатід або тирофібан внутрішньовенно (рівень доказовості В).
5. У пацієнтів з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким було призначено консервативне лікування разом з аспірином, слід призначати клопідогрель (ударна доза, потім підтримуюча) впродовж 1 місяця (рівень доказовості А), а ідеально – впродовж 1 року (рівень доказовості В).
6. При появі ознак повторної ішемії, СН, серйозній аритмії пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST слід провести діагностичну ангіографію (рівень доказовості А). Перед її проведенням допускається внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнів ІІb/ІІІа(рівень доказовості А) разом з аспірином і антикоагулянтами (рівень доказовості С).
Клас IIа
1. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, за наявності ознак повторної ішемії на тлі прийому аспірину і клопідогреля, яким спочатку проведено консервативне лікування, слід призначити інгібітори глікопротеїнів ІІb/ІІІа і провести діагностичну ангіографію (рівень доказовості С).
2. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким спочатку було призначено інвазивне лікування, антитромбоцитарну терапію слід розпочинати з призначення клопідогреля (ударна, , потім підтримуюча доза) і внутрішньовенного введення глікопротеїнів ІІb/ІІІа (рівень доказовості В); абциксимаба як інгібітору глікопротеїнів ІІb/ІІІа – за відсутності затримок з проведенням ангіографії і ЧШВ, в іншому випадку використовують ептифібатід або тирофібан внутрішньовенно (рівень доказовості В).
3. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким перед проведенням діагностичної ангіографії був призначений бівалірудін як коагулянт, або за 6 годин до проведення катетеризації/ЧШВ було введено 300 міліграм клопідогреля не слід призначати інгібітори глікопротеїнів ІІb/ІІІа внутрішньовенно (рівень доказовості В).
Клас IIb
Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким спочатку було призначено консервативне лікування, до антитромбоцитарної і антикоагулянтної терапії слід додати ептифібатід або тирофібан (рівень доказовості В).
Клас III
Абциксимаб призначають усім пацієнтам, яким не проводиться ЧШВ (рівень доказовості А).
1. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким спочатку було призначено консервативне лікування, за відсутності показань для проведення діагностичної ангіографії (ознак повторної ішемії, СН, серйозній аритмії) слід проводити стресовий тест (рівень доказовості В) :
пацієнтам з високим рівнем ризику або тропонін-позитивним хворим призначити внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнів ІІb/ІІІа (абциксимаба, ептифібатіда або тірофібана), якщо їх не призначали до проведення діагностичної ангіографії (рівень доказовості А);
припинити проведення антикоагулянтної терапії після проведення ЧШВ в неускладнених випадках (рівень доказовості В).
продовжити внутрішньовенне введення НГ впродовж 48 годин або до виписки з госпіталю, якщо його призначали перед проведенням діагностичної ангіографії (рівень доказовості А);
Клас IIа
1. Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким після проведення діагностичної ангіографії було призначено проведення ЧШВ, не слід призначати внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнів ІІb/ІІІа, якщо за 6 годин до цього був введений бівалірудін як антикоагулянт або 300 міліграм клопідогреля (рівень доказовості В).
2. Якщо фракція викиду ЛЖ менше 0,4 – слід провести діагностичну ангіографію (рівень доказовості В).
3. Якщо фракція викиду ЛЖ більше 0,4 – слід провести СТ (рівень доказовості В).
Клас IIb
Пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким після проведення діагностичної ангіографії було призначено ЧШВ, слід уникати призначення інгібіторів глікопротеїнів ІІb/ІІІа, якщо їх не вводили перед проведенням діагностичної ангіографії (у тропонін-негативних пацієнтів без клінічних або ангіографічних ознак високого ризику) (рівень доказовості С).
Клас III
Внутрішньовенну фібринолітичну терапію не призначають пацієнтам без елевації сегменту ST, істинного ІМ задньої стінки або нової блокади ніжки пучка Гіса (рівень доказовості А).
Проведення антитромбоцитарної терапії дуже важливе, оскільки можна регулювати процес захворювання і його прогресу (смерть, ІМ, повторний ІМ) у пацієнтів з ГКС (із-за тромбозу бляшки). Найбільш ефективною терапією вважається поєднання аспірину як антикоагулянта з додатковою антитромбоцитарною терапією. Інтенсивність лікування індивідуальна; можливе призначення трьох антитромботичних препаратів пацієнтам, яким було раніше призначено інвазивне лікування, з тривалою ішемією або іншими чинниками ризику. До проблематичної групи відносяться пацієнти з НС або ІМ без елевації сегменту ST, яким призначали варфарін. Слід обговорити подальше лікування таких пацієнтів для проведення антитромбоцитарної і антикоагулянтної терапії. При міжнародному стандартизованном рівні менш 2,0 антикоагулянтну терапію починати не слід. Антитромбоцитарну терапію проводять усім пацієнтам (навіть тим, які отримували варфарін як антикоагулянт), яким планується проводити установку стента. При завищеній терапевтичній дозі, згідно з міжнародним стандартизованим рівнем, існує високий рівень розвитку кровотечі, при якій необхідно проводити невідкладне втручання. Для зниження антикоагулянтного ефекту варфарина слід ввести вітамін або свіжозаморожену плазму.
Рекомендації по проведенню первинного консервативного або первинного інвазивного лікування
Клас I
1. Раннє інвазивне лікування призначають пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST, у яких спостерігається рефрактерна стенокардія, гемодинамічна або електрична нестабільність (без серйозних супутніх захворювань або протипоказань до таких процедур) (рівень доказовості В).
2. Раннє інвазивне лікування призначають пацієнтам з НС або ІМ без елевації сегменту ST (без серйозних супутніх захворювань або протипоказань до таких процедур), у яких спостерігається високий ризик розвитку клінічних проявів (рівень доказовості А).
Клас IIb
1. Первинне консервативне лікування призначають пацієнтам з НС або ІМ (з відсутністю серйозних супутніх захворювань або протипоказань до таких процедур), у яких існує підвищений ризик розвитку клінічних проявів, у тому числі і тропонин-позитивних (рівень доказовості В). Рішення по проведенню консервативного лікування повинне прийматися доктором, що лікує, спільно з пацієнтом (рівень доказовості С).
2. Інвазивне лікування слід проводити пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю (рівень доказовості С).
Клас III
1. Раннє інвазивне лікування не варто проводити пацієнтам з серйозними супутніми захворюваннями (печінковою і легеневою недостатністю, раком), оскільки переваги проведення реваскуляризації можуть нівелюватися (рівень доказовості С).
2. Раннє інвазивне лікування не проводиться пацієнтам з гострим загрудинним болем і низькою вірогідністю розвитку ГКС (рівень доказовості С).
3. Раннє інвазивне лікування не проводиться пацієнтам, які відмовляються від проведення реваскуляризації (рівень доказовості С).
Аналіз ризику перед випискою
Клас I
1. Проходження СТ рекомендується пацієнтам з низьким рівнем ризику і активності, СН від 12 до 24 годин і відсутністю ішемії спокою (рівень доказовості С).
2. Проведення СТ рекомендується пацієнтам з середньою мірою ризику, СН від 12 до 24 годин, відсутністю ішемії спокою і низького рівня активності(рівень доказовості С).
3. Проведення СТ складається з ЕКГ у спокої, виконання вправ, місцевої експертизи і інших доступних технологій. Ці вправи дуже корисні пацієнтам за відсутності змін сегменту ST, блокади ніжки пучка Гіса, гіпертрофії ЛЖ, дефекту міжшлуночкової перегородки, почастішання ритму, екстрасистолії, передозування дигоксином (рівень доказовості С).
4. Для проходження звичайного СТ з фізичними вправами за наявності у пацієнта обмежень (артриту, ампутації кінцівки, захворювання периферичних судин, хронічного обструктивного захворювання легенів, виражених психічних відхилень) можливий прийом відповідного препарату (рівень доказовості В).
5. Термінова ангіографія без визначення рівня ризику проводиться у випадках відсутності можливості стабілізувати стан хворого навіть при проведенні інтенсивного лікування (рівень доказовості В).
6. Неінвазивне дослідження (ЕхоКГ або радіонуклідна ангіограма) слід проводити пацієнтам з ГКС для оцінювання функції ЛЖ, які не потребують проведення коронарної ангіографії або лівої вентрикулографії (рівень доказовості В).
У пацієнтів з ГКС слід проводити тривалий аналіз ризику. Важливу прогностичну інформацію можна отримати при первинному огляді пацієнта, при аналізі стану хворого впродовж перших днів, реакції хворого на антитромбоцитарну і антиішемічну терапію, що проводиться. Після проведеного аналізу представлений перелік необхідних інструментів (досліджень) для прогнозування результату (класифікація Браунвальда). Стенокардія спокою впродовж 48 годин за відсутності екстракардіальної патології (первинна НС по Браунвальду, клас III) і НС в постінфарктний період (Браунвальд, рівень доказовості С), нарівні з такими чинниками, як вік, чоловіча стать, гіпертонія, довга внутрішньовенна антиангинальная і антиішемічна терапія, є незалежними передвісниками смерті або нефатального інфаркту. Проведення ЕКГ при надходженні в госпіталь також є важливим чинником при оцінюванні рівня ризику (регістр ТIМI), як розглядалося в дослідженні RISC (дослідження нестабільності при захворюванні коронарних судин). Згідно з даними останніх досліджень, проведення ЕКГ при вступі допомогло виявити ознаки ішемії у пацієнтів впродовж 12 годин і провести індивідуальний аналіз ризику. У багатьох випадках проведення неінвазивних СТ надає дуже корисну інформацію для проведення аналізу ризику. У деяких пацієнтів рівень ризику розвитку несприятливих проявів настільки високий, що їм небажано проводити неінвазивні методи дослідження з метою формування підгрупи для проведення ангіографії і можливості проведення реваскуляризації. До таких пацієнтів відносяться хворі, у яких, незважаючи на інтенсивну терапію, що проводиться, є ознаки повторної ішемії спокою, ризик гемодинамічної нестабільності, гостра дисфункція ЛЖ. Таким пацієнтам слід відразу ж призначати ранню коронарну ангіографію без проведення неінвазивних СТ. Пацієнтам при небажанні проводити реваскуляризацію, наявності серйозних супутніх захворювань, що перешкоджають її проведенню, ранню коронарну ангіографію не проводять. Деяким пацієнтам з низькою вірогідністю виявити захворювання коронарних судин при первинному клінічному огляді не треба проводити тести, а слід призначити лікування, яке надалі понизить ризик розвитку ускладнень. Таким пацієнтам не проводять коронарну ангіографію або реваскуляризацію до визначення діагнозу НС або ІМ без елевації сегменту ST. Більшість пацієнтів з НС або ІМ без елевації сегменту ST не потрапляють в ці категорії, тому ці тести їм проводити необхідно.
До яких лікарів звертатися при виникненні захворювання
Лікар швидкої допомоги
Терапевт
Сімейний лікар
Кардіолог
Джерела інформації.
А – Основні:
1. Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим: Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. //www.health-ua.com
2. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань/За ред. Проф. В.М.Коваленко і проф. М.І.Лутая // Довідник „Кардіолог”.-К: Здоров’я України, 2005. – 542 с.
3. Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. – Чернівці, 2005.- 150 с.
4.Руководство по кардиологии / под ред.. В.М. Коваленко.- К.: МОРИОН, 2008.- 1424 с.
5.Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За редакцією В. М. Коваленка, М. І. Лутая, Ю. М. Сіренка.- К., 2007 – 128 с.
В-Доаткова
1. Л.Т.Малая, В.Н.Хворостинка, Терапия в 2-х томах, – Харьков: Фолио, 2005.
