08. Гострі респіраторні захворювання. Клінічна картина та діагностика основних форм і ускладнень. Лікування. Профілактика грипу та ГРВІ. – 7 годин
ГРИП (GRIPPE, INFLUENZA)
Грип – гостра антропонозна вірусна хвороба з повітряно-крапельним механізмом передачі збудника, епідемічним і пандемічним розповсюдженням; характеризується ураженням дихальних шляхів, вираженою інтоксикацією, гарячкою і помірними катаральними явищами.
Вважається, що грип уперше описав і виділив як окрему хворобу француз Етьєн Паск’є (1403) на основі аналізу епідемії, що охопила Європу. З того часу відомо близько 20 пандемій. Найбільші з них – пандемія 1918-1919 рр. («іспанка»), під час якої перехворіло біля 500 млн. І загинуло 20 млн. людей, і 1957-1959 рр. (азіатський грип), коли перехворіло понад 2 млрд. людей, а загинуло не менше 1 млн. До недавнього часу крім назви грип (від франц. gripper – хапати) вживався синонім інфлюенца. Вірус відкритий R.Shope (1931) і W.Smith, C.Andrews, P.Laidlaw (1933).
Етіологія.
Вірус грипу (А, В, С) належать до родини ортоміксовірусів, містять однониткову РНК (рис. 1, 2) Захворювання найчастіше зумовлюють віруси типу А, які залежно від антигенної будови білків гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N) ділять на серовари A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). Останнім часом циркулюють переважно віруси A(H1N1) і A(H3N2).
Мал.1. Вірус грипу
Рис. 2. Схема вірусу грипу типу А.
Епідеміологія.
Джерелом збудника є хвора людина. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять особи з легким перебігом хвороби, бо вони частіше продовжують активний спосіб життя і розносять вірус грипу. Додатковим джерелом, вірогідно, можуть бути домашні тварини і птахи.
Хворий на грип заразний для оточуючих з перших годин хвороби. Максимальна заразливість припадає на перші 2-3 дні захворювання. Контагіозність реконвалесцентів невелика або відсутня. В окремих випадках (наприклад, при ускладненні грипу запаленням легень) виділення вірусу продовжується до 10-14-го дня хвороби.
Механізм передачі – крапельний. З крапельками слизу під час кашлю і чхання збудник викидається на відстань до 3-
Сприйнятливість до грипу загальна, за винятком дітей віком до 6 міс., які мають імунітет від матері. Постійно циркулюючи серед населення, вірус зумовлює підвищення захворюваності взимку. Цьому сприяють застуда, гіповітаміноз, скупчення людей у приміщеннях.
Епідемії грипу, викликані вірусом типу А, виникають через кожні 1-2 роки, типу В – 3-4 роки.
Масовість захворювань на грип пояснюється легкістю передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом, мінливістю антигенної структури збудника, нетривалим типоспецифічним імунітетом (упродовж 1-3 років після перенесеного захворювання).
Патогенез.
Вірус грипу з вдихуваним повітрям потрапляє на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і за допомогою ферменту нейрамінідази проникає в циліндричний епітелій. У середині цих клітин інший його фермент-полімераза- синтезує РНК.Репродукція вірусу зумовлює деструкцію і десквамацію епітелію. Дегенеративний процес розповсюджується і на інтерстиціальну тканину. Віруси проникають у лімфатичні капіляри і далі, в кровоносне русло. Виникають вірусемія і загальний токсикоз. Схема патогенезу
Токсини вібріонів діють як капіляротоксична отрута, викликаючи циркуляторні розлади. Останні особливо виражені в центральній і вегетативній нервовій системі. Значні порушення відбуваються у легеневій тканині, що призводить до пневмонії й ателектазів.
Грип „відчиняє двері” вторинній мікрофлорі, яка часто спричиняє запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також алергічний стан організму, внаслідок чого активізуються супровідні хронічні захворювання – туберкульоз, ревматизм, нефрит.
У гострий період хвороби можна простежити дві фази імунних реакцій.У перші 3-4 дні організм захищається за допомогою неспецифічних речовин – інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи з 4-5-го дня з’являються протигрипозні антитіла:анти- гемаглютиніни, віруснейтралізуючі й комплементзв’язуючі. Відповідно до цих змін розрізняють неспецифічну і специфічну фази імунітету. Їх можна схематично показати у формі двох кривих (рис. 3). Неважко зрозуміти, що найвразливішим буде 4-ий день, який припадає на перехрещення вказаних кривих. У цей час неспецифічний захист організму вже виснажився, а специфічні антитіла щойно почали утворюватись і концентрація їх ще недостатня для подолання вірусу грипу.
Тривалість імунітету залежить від типу вірусу. Після грипу спричиненого вірусом типу А, імунітет зберігається не більше 2 років, типу В – до 3-4 років, а після типу С – протягом усього життя.
Патологічна анатомія.
Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів і бронхів гіперемійована (вогняно-червона), набрякла, з крововиливами, іноді вкрита фібринозними плівками.
Клініка.
Інкубаційний період коливається від кількох годин до 1-2 діб. Хвороба розпочинається раптово: з’являється озноб, температура тіла підвищується до 37,5-38 °С, нерідко до 39-40 °С. Період провісників (у вигляді субфебрилітету, болю у м’язах) спостерігається в 10 % випадків. класифкація
Розрізняють типову і атипові форми хвороби. До останніх належать афебрильна, акатаральна, блискавична форми грипу. Для типової клінічної картини характерне поєднання двох провідних синдромів – загальної інтоксикації і катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів. На зміну ознобу швидко приходять відчуття жару, загальна слабкість, біль голови, який локалізується переважно в ділянці лоба і скронь, в очних яблуках, м’язах, світлобоязнь, розбитість, пітливість, порушення сну, шум у вухах. У тяжких випадках приєднуються нудота, блювання, порушення свідомості, корчі.
Температурна реакція у більшості осіб відповідає тяжкості хвороби. При незначному порушенні загального стану підвищення температури до 38 °С розцінюється як легкий перебіг грипу. Підвищення температури до 39 °С і виражене порушення самопочуття відповідають середній тяжкості хвороби. Вищу гарячкову реакцію, різке порушення загального стану розцінюють як тяжкий і дуже тяжкий ступінь захворювання. Гарячка триває 3-5 днів.
Увагу привертають гіперемія обличчя, кон’юнктив, помірний ціаноз губ, блиск очей. На губах і крилах носа часто з’являється герпетична висипка. Шкіра на дотик гаряча, волога. Початкова тахікардія змінюється брадикардією. При аускультації серця вислуховують ослаблення І тону, а іноді функціональний систолічний шум на верхівці. Спостерігається дифузне запалення дихальних шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт). Слизова оболонка носоглотки, м’якого і твердого піднебіння гіперемічна, набрякла; при грипі, спричиненому вірусом типу В, виникає зерниста енантема (симптом Морозкіна). Хворі відмічають закладання носа, відчуття дряпання і сухість у носоглотці, чхають, але нежить приєднується лише на 2-3-ю добу. Виділення з носа серозні або серозно-слизові, невеликі.
Для грипу характерні напади трахеїту, які клінічно проявляються відчуттям подразнення в горлі або болем за грудиною і вздовж трахеї, надсадним сухим кашлем. При цьому обличчя стає багряним, очі наливаються кров’ю і сльозяться. Тимчасове поліпшення настає лише після відходження невеликої кількості слизу. З 3-4-го дня кашель вологий і рідкий. В легенях жорстке або ослаблене дихання, сухі хрипи.
Язик вкритий білуватим нальотом. Живіт м’який, не болючий. Печінка і селезінка не збільшені. Хворі дратівливі, скаржаться на безсоння.
Якщо у перебігу хвороби не виникає ускладнень, то через 2-3 дні хворий починає одужувати: температура тіла знижується, кашель стає м’якшим, зникають біль голови та міалгії. Загальна слабкість і розбитість можуть зберігатися ще декілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.
Дуже тяжкий (гіпертоксичний) грип перебігає як тяжка нейроінфекція або нейроінтоксикація і супроводжується гіпертермією, світлобоязню, сильним болем голови, вираженими адинамією і слабкістю, блюванням, менінгеальними симптомами.
Найчастішим ускладненням грипу є пневмонії, в основі яких лежить геморагічне запалення з набряком. Вони, як правило, змішаної, вірусно-бактерійної, етіології. Різко наростають явища токсикозу. Виникають надсадний болючий кашель, сильна задишка, дихання стає поверхневим. Під час кашлю виділяється рожеве пінисте харкотиння, часто з домішками крові. Вогнища запалення легеневої тканини частіше не зливаються, а тому дані фізикального обстеження виражені слабо: незначне притуплення перкуторного звуку, помірна кількість вологих хрипів, частіше при покашлюванні або при боковій позі тіла.
Серед інших ускладнень з боку органів дихання (після 7-го дня хвороби) слід назвати бронхіт, якщо його прояви зберігаються після зникнення основної симптоматики грипу. У дітей на 1-му році життя може розвинутися бронхіоліт, який перебігає з задишкою, ціанозом і численними вологими хрипами.
Другу групу ускладнень становлять бактерійні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше приєднуються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт, менінгіт. У зв’язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.
Діагностика.
Типовий грип базується на таких клінічних даних: гострий початок, максимальні прояви хвороби в перші години від початку захворювання; 2 провідних синдроми – токсикоз і катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, причому першим виникає токсикоз і він інтенсивніший; напади трахеїту; симптом Морозкіна; короткочасна гарячка – 3-5 днів; часта і тривала післягрипозна астенія. Важливе значення має посилання на зв’язок з епідемією.
У крові хворих у гострий період відзначається лейкопенія з відносним лімфоцитозом, нормальна або помірно збільшена ШОЕ, у випадку ускладнень – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Уточнити діагноз допомагають вірусологічні та серологічні методи. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни хвороби і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (у термосі, заповненому льодом, або портативному холодильнику з мінусовою температурою). Досліджують змиви з носа і глотки, кон’юнктиви, харкотиння, кров, у випадку смерті хворого – легеневу тканину та слизову оболонку бронхів і трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим в ізотонічному розчині натрію хлориду, сольовому розчині Хенкса або середовищі 199. Метод виділення збудника трудомісткий, значення його зростає на початку епідемії грипу.
Диференційний діагноз
Диференційний діагноз грипу під час епідемії не становить труднощів. Набагато важче встановити діагноз у позаепідемічний період.
Температура тіла при ангіні також досягає високих цифр і супроводжується вираженими явищами інтоксикації. Але на перший план виступають місцеві симптоми: біль у горлі при ковтанні, гіперплазія і гіперемія піднебінних мигдаликів, наявність патологічного секрету в лакунах або гнійних фолікулів, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. При дослідженні периферичної крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.
Для черевного тифу, як і для грипу, характерними є симптоми загальної інтоксикації, гарячка, кашель. Але для нього характерні також поступовий початок із східцеподібним підвищенням температури тіла, наростання загальної слабкості, болю голови, часткове затьмарення свідомості, блідість шкірних покривів. Катаральні зміни верхніх дихальних шляхів черевному тифу не властиві, проте часто розвивається бронхіт. Разом з тим виявляють значні зміни органів травлення. Язик вкритий сірувато-білим нальотом, з відбитками зубів; його краї та кінчик вільні від нальоту, яскравого червоного кольору. Живіт помірно здутий, позитивний симптом Падалки. Збільшуються печінка і селезінка.
Важливою ознакою черевного тифу є розеольозна або розеольозно-папульозна висипка, що з’являється на 8-10-й день хвороби. До цього часу перебіг грипу закінчується і висипки не спостерігається.
У діагностиці велике значення має виявлення сальмонел тифу з перших днів хвороби у крові, пізніше – в калі та сечі, а також серологічні реакції.
У початковий період грип необхідно диференціювати з висипним тифом. Але при останньому з’являються безсоння, запаморочення, загострюються зір, нюх, слух і смак, виникають марення і збудження. Набряклість і гіперемія обличчя при висипному тифі не супроводжуються катаральними явищами верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня хвороби з’являються ознаки Зорохович–Кіарі, Розенберга, Говорова–Годельє. Важливо відзначити раннє збільшення селезінки і печінки, появу рясної розеольозно-петехіальної висипки.
Для картини крові характерним є помірний нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом. Щоб підтвердити наявність висипного тифу, викомалтовують РЗК, РА і РНГА з рикетсіями Провацека.
При орнітозі також уражені верхні дихальні шляхи, спостерігається гарячка, але інтоксикація організму помірна, збільшені селезінка і печінка, епідеміологічний анамнез засвідчує контакт з птахами, позитивні шкірна проба і РЗК з орнітозним антигеном.
Про кір, що, як правило, починається з катаральних явищ і гарячки, свідчать факт спілкування з хворим і ранній патогномонічний симптом – плями Бєльського–Філатова–Копліка. На 3-5-й день приєднується плямисто-папульозна висипка на обличчі і шиї, яка поширюється на тулуб і кінцівки.
При гарячці паппатачі, на відміну від грипу, спостерігається зв’язок з москітами, слабовиражений катаральний синдром, різкий біль у литкових м’язах, патогномонічні симптоми Піка і Таусига.
Ентеровірусна інфекція нерідко супроводжується ураженням верхніх дихальних шляхів. Однак епідемічна хвиля виникає переважно влітку або восени, число захворювань збільшується повільно. Поряд з клінічною формою, що нагадує грип, виявляють серозний менінгіт, герпангіну, плевродинію, міокардит, екзантему, діарею.
Висока гарячка, виражена загальна інтоксикація спостерігаються також при дизентерії, сальмонельозі, ротавірусному гастроентериті, харчових токсикоінфекціях. Діагностичне значення мають відповідний епідеміологічний анамнез і наявність симптомів ураження кишок (біль у животі, нудота, блювання, пронос), а також результати бактеріологічних і серологічних досліджень.
Інфільтративна форма туберкульозу і бронхоаденіт супроводжуються підвищенням температури тіла, симптомами загальної інтоксикації, міалгіями, пітливістю, ураженням легень, однак не характерні катаральні зміни верхніх дихальних шляхів. Перебіг триваліший. Діагноз вирішується на підставі рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, шкірної проби з туберкуліном, знаходження збудника в харкотинні.
Лікування.
Більшість хворих на грип лікується в домашніх умовах. Показанням до госпіталізації є тяжкі та ускладнені форми, а також грип, що поєднується з хронічними неспецифічними хворобами легень, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, вираженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, тиреотоксикозом, тяжкими хворобами крові та нервової системи.
Протягом гарячкового періоду рекомендуються ліжковий режим і молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, зі значною кількістю підкисленої рідини. Широко призначають потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів бузини, липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).
Із протигрипозних засобів у перші дні хвороби призначають ремантадин усередину за схемою: у перший день по
Антибактерійні препарати призначають лише при дуже тяжкому стані з менінгеальними розладами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, при наявності ускладнень (пневмонія, гайморит та інші) і вогнищ хронічної інфекції. При тяжких бактерійних ускладненнях грипу доцільно застосовувати цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксим (1-
Важливо пам’ятати, що шаблонне застосування жарознижувальних засобів при грипі не тільки не виправдане, але й шкідливе. Вони показані у випадку гіперпірексії або в малих дозах при фебрильній гарячці, що дуже тяжко переноситься організмом, особливо у дітей.
Усім хворим дають полівітаміни, аскорутин всередину. При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – кодеїн, тусупрекс, глауцин, амброксол, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав – листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї, нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.
Хворим призначають тепле пиття, гарячі ванни для ніг, гірчичники на спину, до литкових м’язів і на підошви, при ларингіті – інгаляції 4 % розчину натрію бікарбонату. При безсонні і збудженні показані фенобарбітал, мікстура Бехтерєва. У разі появи ознак крупу (стенозу гортані) вводять нейролептичні засоби і глюкокортикоїди, хворого негайно госпіталізують.
При дуже тяжкій формі грипу в умовах стаціонару показані дезінтоксикаційна терапія (альбумін, 5 % розчин глюкози, полііонні розчини), внутрішньовенне введення 30-60 мг преднізолону і 6 мл імуноглобуліну, оксигенотерапія, серцеві та дегідратаційні препарати.
При тяжких формах стафілококової пневмонії, що ускладнила грип, застосовують протистафілококовий імуноглобулін чи антистафілококову плазму. При затяжному перебігу пневмонії і абсцедуванні показаний стафілококовий анатоксин.
Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати кальцію хлорид, вікасол.
У період підвищеної захворюваності на грип дуже важливо своєчасно надати медичну допомогу всім хворим, зменшити їх епідеміологічну небезпеку, запобігти ускладненням. З моменту оголошення епідемії в поліклініці розгортають грипозне відділення на чолі з досвідченим завідувачем і медичною сестрою. Автономного функціонування його досягають відкриттям окремого входу з гардеробом, реєстратурою, кабінету долікарського огляду, страхового столу, кімнати для взяття крові. Відділення працює в 2 зміни з 30-хвилинною перервою для проведення вологого прибирання, провітрювання, ультрафіолетового опромінення. На допомогу дільничним лікарям залучають інших фахівців, лікарів-інтернів, студентів старших курсів медичних інститутів, їх забезпечують готовим набором рецептів на часто вживані ліки і бланками направлень на дослідження. Щоб запобігти ускладненням, необхідно забезпечити відвідання лікарем хворого в день виклику; в наступні дні за хворим може спостерігати патронажна медсестра, яка виконує призначення, стежить за станом хворого, дотриманням заходів протиепідемічного захисту. Листок непрацездатності видають на термін 5 днів, за необхідності його продовжують. Заслуговує поширення досвід безплатної видачі медикаментів хворим під час їх першого відвідання, що забезпечує раннє лікування.
Диспансерне спостереження проводять лише за реконвалесцентами ускладнених форм грипу: після перенесеної пневмонії – контроль дільничного чи сімейного лікаря протягом місяця; після ускладнень з боку ЛОР-органів – спостереження отоларинголога.
Профілактика
Для екстреної профілактики грипу застосовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. Ремантадин дають контактним в епідемічних осередках грипу А (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) по
Для специфічної профілактики викомалтовують живі та інактивовані вакцини зі штамів вірусів А і В. Перевагу мають інактивовані вакцини, бо у них високі імуногенні властивості поєднані з дуже низькою реактогенністю. Для імунізації дітей у віці понад 3 роки та осіб похилого віку з хронічними захворюваннями створена грипозна субодинична політипажна вакцина. Живі вакцини вводять тільки інтраназально або перорально, інактивовані, крім того, ще підшкірно або внутрішньошкірно. Масову вакцинацію краще здійснювати в жовтні–листопаді. Протиепідемічна дія настає при імунізації не менше ніж 70 % населення.
Розроблені способи одержання багатокомпонентної грипозної вакцини з підвищеною протективною дією та визначення епідемічних потенцій вірусів для своєчасного їх включення до складу імунобіологічних препаратів з метою підвищення специфічної дії.
Із профілактичних препаратів зарубіжного виробництва в Україні зареєстровані вакцини «Ваксігрип», «Флюорікс» та «Інфлувак». Усі вони майже однаково ефективні стосовно вірусу А-Сідней. Вакцина «Інфлувак» належить до ІІІ (останнього) покоління препаратів і є найкраще очищеною, а тому майже не спричиняє побічних реакцій (0,005 %). Єдиним протипоказанням для її застосування є непереносність яєць. Ця вакцина складена з компонентів A/Sydney/455/97/H3N3, A/Beijing/263/95/H1N1 і B/Beijing/184/93, призначена для імунізації дорослих і дітей. Її вводять внутрішньом’язово або глибоко підшкірно. Захисний ефект досягається через 10 днів після введення, триває впродовж 1 року.
Планову неспецифічну профілактику проводять екстрактом елеутерокока по 30-40 крапель 1 раз у день протягом 25-30 днів, продигіозаном по 0,25 мл у кожний носовий хід двократно з інтервалом 5 хв, курс із 3 введень з перервами 5-7 днів, полівітамінами. Потрібно широко рекомендувати загартування, самомасаж рефлексогенних зон, ультрафіолетове опромінювання
Загроза виникнення і поширення пташиного грипу потребує проведення карантинних заходів, у тому числі знищення усіх заражених птахів, відповідного їх захоронення і належної дезінфекції, захисту працівників-елімінаторів птахів (робота в захисному одязі, приймання противірусних препаратів і т.ін.).
ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ
ГРВІ – це гострі вірусні хвороби з групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються помірною загальною інтоксикацією і ураженням дихальних шляхів, кон’юнктив й лімфатичних вузлів. Їх спричинюють різні серовари аденовірусів (містять ДНК), РНК-вірусів із групи параміксовірусів, пневмовірусів, риновірусів.
До ГРВІ належать: аденовірусна хвороба (adenovirosis), парагрип (paragrippe), респіраторно-синцитіальна хвороба (infectio respiratoria syncytialis), риновірусна хвороба (rhinovirosis) тощо.
Аденовірусна хвороба
Аденовірусна інфекція (adenovirosis) – гостра антропонозна вірусна хвороба з переважним повітряно-крапельним механізмом передачі та ураженням органів дихання, очей і лімфатичних вузлів.
Епідеміологія.
Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими формами хвороби, рідше – здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою повітряно-крапельного механізму передачі. Інфікування частіше настає під час розмови, кашлю, чхання. Аденовіруси, крім цього, можуть розмножуватися в епітелії тонкої кишки і виділятися з фекаліями (у пізніші терміни хвороби). Описані спалахи аденовірусних кон’юнктивітів після купання в басейнах. Віруси мають високу стійкість у довкіллі (рис.4).
Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий період і ранньої весни, в сиру і холодну погоду. Захворюваність здебільшого спорадична, але можуть виникати епідемічні спалахи. Частіше хворіють діти. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет. Повторні захворювання зумовлені переважно іншими серотипами.
Рис. 4. Аденовірус.
Патогенез.
Місцем проникнення і розмноження вірусів служать епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів, очей і кишечника, а також лімфатична тканина. В ураженних клітинах порушується структура їх ядер і утворюються включення з ДНК-вміщуючих вірусів. Запальний процес супроводжується вираженою ексудацією, випадінням фібрину і некрозом.
Характерне поступове втягнення нових ділянок слизової оболонки, розповсюдження запального процесу з верхніх дихальних шляхів на нижні з розвитком інтерстиціальної пневмонії. Внаслідок заковтування інфікованого харкотиння вірус потрапляє в травний канал, який може вражатись навіть більше, ніж дихальні шляхи. Доведено розмноження вірусів в ендотелії судин і різних лімфатичних вузлах. Спостерігається розвиток віремії з ураженням внутрішніх органів.
До аденовірусної інфекції найбільше сприйнятливі діти віком від 6 міс. до 3 років. Новонароджені хворіють рідко завдяки наявності материнського імунітету. Діти старшого віку і дорослі мають гуморальний імунітет до циркулюючих у місцевості аденовірусів. Набута несприйнятливість, очевидно, підсилюється новими контактами з вірусом. Однак імунітет типоспецифічний і не захищає від зараження аденовірусом іншого типу.
Клініка.
Інкубаційний період коливається від 4 до 14 діб (найчастіше він складає 5-7 діб). Хвороба починається гостро, з ознобу, болю голови та в м’язах, гарячки, зниження апетиту. Однак явища токсикозу виражені незначно. Температура тіла, як правило, субфебрильна. Гарячка триває 1-2 тиж., нерідко вона буває двохвильовою. Переважають яскраві катаральні зміни носоглотки з ексудацією. Виражений нежить. На піднебінних мигдаликах можуть з’явитись плівки. Катар дихальних шляхів поєднується з кон’юнктивітом (спочатку однобічний, пізніше – двобічний).У разі розвитку вірусемії (у дітей молодшого віку) хвороба супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфаденопатією, появою нових вогнищ запалення.
Аденовірусна хвороба може перебігати як гостра респіраторна інфекція, кон’юнктивіт; фарингіт або фарингокон’юнктивальна гарячка, пневмонія, дуже рідко виникає мезаденіт.
При гострому респіраторному захворюванні аденовірусної природи, на відміну від грипу, температурна реакція не супроводжується значним порушенням загального стану, біль голови менш інтенсивний. Можливий біль у животі, пронос. Нездужання та інші загальні симптоми зникають одночасно з гарячкою, але катаральні явища можуть тривати довше.
Гострий кон’юнктивіт характеризується ін’єкцією судин склер, гіперемією, набряком и зернистістю кон’юнктив. Розрізняють катаральну, фолікулярну і плівчасту форми кон’юнктивіту (рис.5). Може приєднатися гострий кератоконю’нктивіт (рис.6), який перебігає сприятливо, без стійкого помутніння рогівки і рецидивів.
Рис.5. Кон’юнктивіт
Рис.6. Кератокон’юнктивіт
Фарингіт і фарингокон’юнктивальна гарячка супроводжуються погіршанням загального стану організму і запальними змінами слизових оболонок глотки і повік, збільшенням шийних лімфатичних вузлів.
Тяжкий перебіг має аденовірусна пневмонія. Вона виникає на фоні катару верхніх дихальних шляхів, супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 °С, задишкою, ціанозом, кашлем. При клінічному і рентгенологічному дослідженнях виявляють дрібні і зливні вогнища запалення. Пневмонія частіше зумовлена приєднанням пневмококової або стафілококової інфекції, в останньому випадку вона може супроводжуватись абсцедуванням легень.
Аденовірусний мезаденіт найчастіше перебігає на фоні інших клінічних синдромів (наприклад, фарингокон’юнктивальної гарячки). Для нього характерний пмалтуп болю в нижній половині живота праворуч, що супроводжується диспепсичними явищами. Можуть визначатись симптоми подразнення очеревини.
Серед ускладнень слід назвати синуїти, отит, менінгіт, енцефаліт, міокардит.
Парагрип. Інкубаційний період триває 2-7 діб. Хвороба розвивається поступово або гостро. До найчастіших симптомів належать нежить, грубий сухий кашель з «гавкаючим» відтінком, біль у горлі, сиплість голосу.
Біль голови, ослаблення, розбитість, ломота турбують не всіх хворих і виражені помірно. Тяжкого токсикозу, як при грипі, немає. Температура тіла частіше субфебрильна.
При парагрипі можуть ушкоджуватися всі дихальні шляхи, але найчастіше – гортань і бронхи. Набухання слизової оболонки носа супроводжується затрудненим диханням і серозними виділеннями, які стають густими, слизисто-гнійними в разі бактерійного ускладнення. Помірна гіперемія слизової оболонки носоглотки відрізняється від різкої гіперемії при грипі. У 50 % хворих виникає двобічний кон’юнктивіт.
Парагрип триває довше, ніж грип. Стан хворого погіршується при розвитку вірусно-бактерійної пневмонії. У дітей може виникнути парагрипозний (несправжній) круп. Останній характеризується нападами сухого кашлю, які переходять у шумне стенотичне дихання з втягненням міжреберних проміжків і ціанозом. Можуть розвиватись бронхіоліт і пневмонія.
Респіраторно-синцитіальна хвороба. Інкубаційний період – 3-7 діб. У старших дітей і особливо у дорослих хвороба проявляється через чхання, затруднення носового дихання, риніт із значними серозними, слизистими або гнійними виділеннями, кашель, помірну гіперемію і набухання слизової оболонки носоглотки. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
У немовлят можуть приєднатися бронхіт з астматичним компонентом і бронхіоліт. Тяжкість захворювання при цьому зумовлена головним чином розвитком дихальної недостатності, явища інтоксикації помірні.
У перебігу респіраторно-синцитіальної хвороби розрізняють декілька клінічних варіантів (назофарингіт, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія), але частіше вони поєднуються. Захворювання може бути легкого, середнього або тяжкого ступеня.
Риновірусна хвороба. Інкубаційний період складає 1-6 діб. Хвороба розпочинається із закладення носа, чхання, слизистих і водянистих виділень, кількість яких збільшується. У багатьох хворих дере в горлі, відзначаються підкашлювання, кон’юнктивіт із сльозотечею, притуплюються нюх і смак. Проте загальна інтоксикація виражена слабо або відсутня, температура тіла нормальна або субфебрильна.
Лице бліде. Ніс розпухає, рот напіввідкритий. На губах нерідко висипає герпес. Слизова оболонка носа гіперемічна, набрякла. Іноді дещо збільшені підщелепні та верхні шийні лімфатичні вузли. Кров без змін або виявляється незначний лейкоцитоз. Хвороба триває не довше ніж 2 тиж. Ускладнення виникають рідко, можливі пневмонія, отит, синуїт та їн.
Діагностика
Діагностика. гострих респіраторних вірусних інфекцій базується на відповідних клінічних даних, а також результатах вірусологічного та серологічного досліджень.
Аденовіруси і респіраторно-синцитіальні віруси добре розмножуються на перещеплюваних культурах тканин Неlа, Нер-2, первинних культурах клітин нирок людського ембріона. Для культивування парагрипозних вірусів викомалтовують первинні культури нирок мавп макакус-резус і нирок людських ембріонів. Культивування риновірусів відбувається в культурах клітин людського походження: нирок ембріонів, легень, культури диплоїдних фібробластів.
ЛІКУВАННЯ.
|
Лікувальні заходи 1. Щоденне спостереження медичного працівника 2. Заг. ан. крові, заг. ан. сечі на початку і в кінці лікування (о) 3. Кал на я/г (о) 4. Цукор крові (о) 5. Кров на RW (o) 6. Рентгенографія ОГК при показаннях ІФА для виявлення антитіл до вірусу грипу в парних сироватках з інтервалом 7 днів |
Реабілітаційні заходи Ліжковий режим Імуномодулююча терапія за показаннями Противірусна терапія Антигістамінна терапія Відхаркуючі середники імуноглобулін |
Протиепідемічні заходи Обмеження фізнавантажень, уникати переохолоджень, загально-укріплююча терапія |
Рівні надання медичної допомоги (I, II, III) 1. Термінове повідомлення 2. Ізоляція хв. в окрему кімнату 3. Виділення окремого посуду 4. Дотримання санепідрежиму (щоденне вологе приб., кварцування, масковий режим) 5. Дача стимуляторів ендогенного інтерферону контактним II рівень: Надання консультативно- методичної допомоги Контроль за профілактичними заходами проведення лабораторно- інструментальних обстежень III рівень: Лікування важких та ускладнених форм Надання консультативно- методичної допомоги в I – II рівнях |
|
Критерії бажаного результату лікування
Одужання – клінічне – лабораторне |
Показання для госпіталізації 1. Тяжкі та ускладнені форми грипу 2. Діти до 3 років 3. Особи старшого та похилого віку з важкою супутньою патологією 4. Особи, що проживають в гуртожитках та закладах закритого типу, в яких відсутні ізолятори 5. Погіршення стану під час захворювання |
Диспансерний облік “Д” облік проводять лише за реконвалесцентами важких, ускладнених форм грипу протягом місяця з повним клінічним та лабораторним обстеженням на 15 та 30 день після закінчення хвороби При наявності ускладнень лікування в спеціалістів відповідного профілю |
|
|
Назва фармгрупи препаратів
Код АТХ |
Лікарські засоби |
Добова доза, витрати на відвідування, процедури Тривалість призначення |
|
A11 Вітаміни R01 Засоби, що застосовується при захворюваннях порожнини носа R06 Антигістамінні засоби для системного застосування J05 Противірусні засоби для системного застосування R05 Засоби, що застосовуються у випадку кашлю та застудних захворювань N02 Анальгетики J03 Імуномодулятори M01 Нестероїдні п/запальні |
M01 Нестероїдні п/запальні R01A Протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування при лікуванні захворювань порожнини носа R06A Антигістамінні засоби для системного застосування J01A Противірусні засоби прямої дії J01L J01B R05C Відхаркувальні препарати за винятком комбінації з протикашльовими засобами N02B Інші анальгетики та антипіретики J03A Імуностимулятори |
Аскорутин 0,5 х 3 р. 1,5 х 3 р. 7 – 10 дн. Нафтизин по 3 крап. в кожну половину носа 4 р./день 1 мл 3 – 5 дн. Діазолін 0,1 х 3 р. 0,3 х 3 р. 7 дн Протефлазид 5 к. х 3 р. на день 0,3 х 3 р. або амізон 0,5 х 3 р. 1,5 х 3 р.
Рекомбінантний інтерферон по 2 крап. х 6 раз на добу в обидві половини носа 1 мл Муколпан 1 таб. х 3 р. 1,0 5 – 6 дн.
Ацетилсаліцилова кислота 0,5 при темп. вище 38° C 0,5 х 3 р. При температурі вище 38° C Протифлазид або амізон 0,5 х 3 р. 7 – 8 кр. х 3 р. Протягом місяця Індометацин або мефенамінова кислота 0,025 х 3 р. 5 – 7 дн. |
Altaborum
(альтабор) Таб. 20 мг усередину По 2 таб. 3 рази на день дітям від 14 років
Anaferonum (анаферон дитячий) Таб. 0.3 г усередину По 1 таб. за 20 хв до або після їжі. Перші 2 год по 1 таб. кожні 30 хв, далі протягом доби ще 3 таб. З другої доби по 1 таб. 3 рази на добу
Amyxinum (аміксин) Таб. 0.06 – 0.125 г усередину По 1 таб (0.06) дітям з 7 років 1 раз на добу на 1-й, 2-й, 4-й день від початку лікування після прийому їжі
Arbidolum (арбідол) Таб. 0.05 – 0.1 г усередину Дітям 2-6 р. – 0.05г,
6-12р.- 0.1 г,
після 12 р.- 0.2 г 3-4 рази на добу перші 3 дні, потім 1 раз на добу
Aciclovir (ацикловір) Таб. 0.2, 0.4, 0.8 г
Фл. 250 мг (порошок) усередину
в/в Дітям до 2 років -0.1 г, після 2 років -0.2 г 5 раз на добу
в/в -10 мг/кг кожні 8 годин
Amison (амізон) Таб. 0.125, 0.25 г усередину Дітям 6-12 років по 0.125г 2-3 рази на добу 5-7 днів
Groprinosinum (гропринозин) Таб. 500 мг усередину По 50 мг/кг або 500 мг на 10 кг маси за 3-4 прийоми на добу дітям від 1 року
Influcidum (інфлюцид) Таб. №60
Фл. 30 мл (краплі) усередину По 1 таб. під язик кожні 2 години до 8 разів на добу в перші 1-2 доби, потім по 1 таб. 3 рази на добу дітям з 2-х років. Після 12 років по 1 таб. до 12 раз на добу
По 10 кр 8 раз на добу дітям 1-12 років, по 10-20кр. до 12 раз на добу дітям після 12 років перші 1-2 доби, далі по 10-20 кр 3 рази на добу
Immunoflazid (імунофлазид) Сироп 50, 100 мл у флаконі усередину Від народження до 1р. –по 0.5 мл, 1-2р. -1мл, 3-4р. -1.5мл, 4-6р. -3мл, 6-9р. -4 мл, 9-12р. -5 мл з 1-го по 3-й день 2 рази на добу за 20-30 хв до їжі
Interferon (інтерферн лейкоцитарний) Амп. З сухою речовиною 1 000 МО Краплі в ніс, інгаляції По 5 кр. в обидва носові ходи кожні 2 год № 5 протягом 2-3 днів. Інгаляції через рот і ніс 2 рази на день з інтервалом 2 год
Remantadin (ремантадин) Таб. 0.1 усередину По 1 таб. 3 рази на день в першу добу, потім 2 рази на день 3-5 днів дітям після 12 років
Remavirum (ремавір) Таб. 0.05 усередину Дітям 7-10 років по 1 таб. 2 рази на добу, 11-14 р. -1 таб. 3 рази на добу, після 14 р. –по 2 таб. 3 рази на добу, 2-й, 3-й день – по 2 таб. 2 рази на добу, 4, 5-й день – по 2 таб. 1 раз на добу
Oseltamivir (озельтамівір) Капс. 75 мг
Порошок для приготування суспензії (12мг/мл) усередину Для дітей після 12 років по 75 мг суспензії 2 рази на добу. Дітям від 1р. При вазі більше 15 кг – 30 мг , 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг -60 мг, більше 40 кг – 75 мг 2 рази на добу
Proteflazidum (протефлазид) Фл. 30 мл (краплі) усередину До 1 року – по 1 кр. на день, 2-4 роки -1 кр 2 рази на день, 4-6р. – 2кр. 3 рази на день, 6-9 р.- 3 кр 3 рази на день, 9-12р. – 4кр. 3 рази на день, після 12 років – 5 кр. 3 рази на день
Flavozidum (флавозид) Сироп 100 мл усередину До 1 р. – по 0,5мл 2 р/д,
1-2р. -1 мл 2 р/д,
2-4 роки -1,5мл 2 р/д ,
4-6р. – 3мл 2 р/д, з 4-го дня 4мл 2 р/д,
6-9 р.- 4мл 2 р/д, з 4-го дня по 5мл 2 р/д,
9-12р. – 5мл 2 р/д, з 4-го дня 6 мл 2 р/д ,
після 12 років – 5 мл 2 р/д, з 4-го дня 8 мл 2 р/д
Антибіотики
Пеніциліни
Ampicillin (ампіцилін) Таб. 0.25 г
Фл. 0.5, 1.0 г усередину в/м, в/в 30-50-100 мг/кг/д за 4 прийоми (не більше 4.0г на добу),
в/м, в/в – 50-100 мг/кг/д за 4 введення
Ampicillin sulbactam (ампіцилін сульбактам) Таб. 0.25
Пор.для суспензії – 125мг в 5мл
Пор. для ін’єкцій 0.5, 1.0 г усередину в/м, в/в 50 мг/кг/д за 2 прийоми
150 мг/кг/д за 3-4 введення
Amoxicillin clavulanate (амоксицилін клавуланат) Капс. 250, 500 мг
Таб. 125, 250, 500, 1000 мг
Сусп. 125мг в 5 мл
Фл. 1.0 г усередину в/м, в/в 20-40-60 мг/кг/д за 3-4 прийоми за 1 год до чи після їжі
в/м, в/в – 40-60 мг/кг/д за 2-3 введення
Augmentin (аугментин) Пор для приготування сиропу 70 мл (в 5 мл – 200 мг) усередину 40-60 мг/кг/д за 3 прийоми
Ampiox (ампіокс) Капс. 250 мг (по 125 мг ампіциліну і оксациліну)
Фл. 1.5, 3.0 г усередину в/м, в/в Дітям до 12 років 100 мг/кг/д за 4 прийоми (не більше 2.0 г на добу)
200-300 мг/кг/д за 4-6 введень
Gramox-D (амоксицилін) Сусп. 60 мл (125-250 мг в 5 мл) усередину До 1р. – 1 ч.л. 2 р/д (10мл)
1-3р. -20 мл на добу
3-6р. – 15 мл на добу
6-10 р. – 20 мл на добу
Після 10 р. – 30 мл на добу
Максимальна доза 100 мг/кг/д
Flemoxin (амоксициліну тригідрат) Таб. і капс. 125, 250, 500, 1000 мг усередину 2-12р. – 30-40 мг/кг/д
Після 12 р. 125-500 мг за 2-3 прийоми
Fenoximethylpenicillin (феноксиметилпеницилін) Таб. 0.25 усередину До 1 р.- 20-30 мг/кг/д,
1-6р. -15-30 мг/кг/д,
6-12р. -10-20 мг/кг/д 3-4 рази на добу
Bicillin-3, 5 (біцилін- 3, 5) Фл. 600 000 ОД
1 500 000 ОД в/м З 6 років – 600 000 ОД на тиждень, після 12 р. 1000 000 ОД на тиждень – біцилін-3, біцилін-5 – 1 раз на 3-4 тижні
Extencillin (екстенцилін) Фл. 600 000
1 200 000, 2 400 000 ОД в/м З 6 років – 600 000 ОД 1 раз на 4 тижні, після 12 р. 1000 000 ОД 1 раз на 4 тижні
Retarpen (ретарпен) Фл. 2 400 000 ОД в/м 1000 000 Од дитині 10-12 років 1 раз на 4 тижні
Цефалоспорини І покоління
Cefazolin (цефазолін) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 500, 1000 мг в/м, в/в 20-30-50-100 мг/кг/д
за 3-4 введення дітям з 1-го року
Celexin (цефалексин, лексин) Капс. 250, 500 мг
Пор. для приготування р-ну 125 мг в 5 мл усередину Дітям з 3-х років. При масі тіла менше 40 кг – 25-50 мг/кг/д, при масі більше 40 кг – 1 г на добу в 4 прийоми
Cefadroxil (цефадроксил, дурацеф) Таб. 1 г
Капс. 250, 500 мг
Пор. для приготування суспензії 60 мл (125 мг в 5 мл, 250 мг в 5 мл) усередину 25-50 мг/кг/д за 1-2 прийоми, у важких випадках до 100 мг/кг/д (до 1-2 г на добу) за 1-2 прийоми
Цефалоспорини ІІ покоління
Cefuroxim axetil, Cefutil (цефуроксиму аксетил, цефутил) Таб. 125, 250, 500 мг
Суспензія 100 мл (125 мг в 5 мл)
Фл. 750, 1500 мг усередину в/м, в/в 30-40 мг/кг/д за 2 прийоми,
в/м, в/в – 50-100 мг/кг/д за 3-4 введення, після 12 років – 500 мг 2 рази на добу
Cefaclor (цефаклор) Сусп. 100 мл (125 мг в 5 мл)
Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 250, 500, 750, 1500 мг усередину в/м, в/в 50-100 мг/кг/д за 3-4 введення,
30-40 мг/кг/д за 2 прийоми незалежно від прийому їжі
Цефалоспорини ІІІ покоління
Cefotaxim (цефотаксим) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.25, 0.5, 1, 2 г в/м, в/в 50-100 мг/кг/д за 2-3 введення
Ceftriaxone (цефтріаксон) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.25, 0.5, 1 г в/м, в/в 20-75 мг/кг/д за 1-2 введення
Ceftazidim (цефтазидим, зацеф) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.25, 0.5, 1 г в/м, в/в 30-100 мг/кг/д за 2-3 введення
Cefoperasone sulbactam (цефоперазон сульбактам, цефобід) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 1, 2 г в/м, в/в 40-80 мг/кг/д за 2-3 введення
Cefixim (цефіксім, фламіфікс) Таб. 400 мг
Капс. 100, 200 мг
Пор. для суспензії 15 г- 30 мл- 50 мл (50, 100 мг в 5 мл) усередину Дітям після 6 міс. – 8 мг/кг/д за 1-2 прийоми, дітям з масою більше 30 кг – по 100-200 мг за 2 прийоми
Cefix (цефікс) Капс. 400 мг
Сусп. 30, 60 мл (100 мг в 5 мл) усередину Дітям після 6 міс. – 8 мг/кг/д за 1-2 прийоми, після 12 р. з масою більше 50 кг – по 400 мг за 1-2 прийоми
Cefodox (цефодокс) Таб. 100, 200 мг
Сусп. 50, 100 мл (50, 100 мг в 5 мл) усередину Дітям після 5 міс. – 10 мг/кг/д за 2 прийоми, після 12 р. – по 100-200 мг 2 рази на добу
Ceftibuten, Cedex (цефтибутен, цедекс) Капс. 400 мг
Сусп. 30 мл (36 мг в 5 мл) усередину 10 мг/кг/д за 2 прийоми, після 12 р. по 200 мг 2 рази на добу
Cefoxitin (цефокситин) Пор. для приготування суспензії (100 мг в 5 мл) усередину Дітям після 12 років 400 мг на добу за 1-2 прийоми
Ikzim (ікзім) Сусп. 50 мл (100 мг в 5 мл) усередину Дітям після 6 міс. – 8 мг/кг/д за 1-2 прийоми, після 12 р. – по 400 мг за 1-2 прийоми
Cefobocid, Cefoperazone (цефобоцид, цефоперазон) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 1 г в/м, в/в 50-200 мг/кг/д за 2 введення, у важких випадках 300 мг/кг/д
Цефалоспорини ІV покоління
Cefepime (цефепім, максіпім, ефіпім, цебопім) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.5, 1, 2 г в/м, в/в 50 мг/кг/д за 1-2 введення, дітям після 12 років – 0.5 г 2 р/д
Карбапенеми
Meropenem, Meronem (меропенем, меронем, іміпенем) Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.5, 1 г в/м, в/в Дітям після 3 міс. – 10-20-60 мг/кг/д за 3-4 введення, після 12 р. – по 500 мг 3 рази на добу,
Іміпенем – 15-25 мг/кг/д за 3-4 введення
Тетрацикліни
Doxycycline, Medomicin (доксициклін, медоміцин) Таб. 100 мг
Капс. 100, 200 мг усередину Після 8 років 4.4-5 мг/кг/д за 1-2 прийоми (не більше 200 мг на добу)
Tetracycline (тетрациклін) Таб. 100 мг усередину Після 8 років 12,5-25-50 мг/кг/д за 2-4 прийоми (не більше 3 г на добу)
Макроліди
Erythromycin (еритроміцин) Таб. 200, 400 мг усередину 40-50 мг/кг/д за 4 прийоми
Azithromycin (азитроміцин, зитрокс, зомакс, сумамед) Таб. 125, 250, 500 мг
Капс. 250 мг
Сусп. 100 мг в 5 мл (400 мг у флаконі) усередину 10 мг/кг 1 раз на добу протягом 3-х діб ( за 1 год до або через 2 год після їжі)
Sumamed susp. forte (сумамед форте, азитроміцин) Сусп. 200 мг в 5 мл усередину 10 мг/кг 1 раз на добу
(за 1 год до або через 2 год після їжі)
Roxythromycin (рокситроміцин) Таб. 50, 100, 150, 300 мг усередину Дітям з масою більше 40 кг –по 5-8 мг/кг/д за 1-2 прийоми до їжі
Clarithromycin (кларитроміцин, азіклар) Таб. 250, 500 мг усередину 7.5-15 мг/кг/д за 2 прийоми, після 12 р. по 250-500 мг 2 рази на добу (не більше 1-2 г на добу)
Clacid (клацид) Сусп. 60, 100 мл (125 мг в 5 мл)
Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.5 г усередину
в/в 15 мг/кг/д за 2 прийоми, після 12 р. по 250 мг 2 рази на добу
в/в – 15 мг/кг/д за 2 введення
Fromilid uno (фромілід уно, кларитроміцин) Таб. 250, 500 мг
Сусп. 60 мл (125, 250 мг в 5 мл)
усередину Дітям з масою 8 кг – 2.5 мл, 16 кг – 5 мл, 24 кг – 7.5 мл, 33 кг – 10 мл 2 рази на добу
Після 12 років – 500 мг 1 раз на добу або 250 мг 2 рази на добу
Josamycin (джозаміцин) Таб. 500 мг
Сусп. 100 мл (3г у флаконі), 600 мг в 10 мл у флаконі усередину 30-50 мг/кг/д за 3 прийоми, після 14 р. по 1-2 г на добу між прийомами їжі
Spiramycin (спіраміцин, роваміцин, ровацид) Таб. 1.5, 3 млн МО
Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 3 млн МО усередину в/м, в/в Дітям з масою до 10 кг – 750тис. -1.5 млн МО, 10-20 кг- 1.5-3 млн МО, більше 20 кг – 1.5 млн на 10 кг маси тіла за 2-3 прийоми до їжі. Парентерально аналогічні дози за 2-3 введення.
Midecamycin, Macropen (мідекаміцин, макропен) Таб. 400 мг
Сусп. 115 мл (175 мг в 5 мл)
усередину 30-50 мг/кг/д за 2-3 прийоми, після 12 р. по 1 таб. 3 рази на добу після прийому їжі
Лінкозаміди
Lincomycin, Lincocin (лінкоміцин, лінкоцин) Капс. 250, 500 мг
Амп. 30% – 1, 2 мл усередину в/м, в/в 30-60 мг/кг/д за 3-4 прийоми,
10-20 мг/кг/д за 2 введення
Clindamycin, Dopacin, Dalacin (кліндаміцин, допацин, далацин) Капс. 150, 300 мг
Амп. 2 мл, 4 мл (150 мг в 1 мл) усередину в/м, в/в 10-25 мг/кг/д за 3-4 прийоми (не більше 2 г на добу),
20-40 мг/кг/д за 3-4 введення (не більше 3 г на добу)
Глікопептиди
Vavcomycin (впнкоміцин) Пор. ліофілізований для приготування розчину по 0.5, 1.0 г у флаконі в/в 40-60 мг/кг/д за 4 введення (не більше 2 г на добу)
Оксазолідинони
Linezolid, Zovax, Lizomax (лінезолід, зовакс, лізомакс) Таб. 600 мг
Розчин для інфузій 2 мг в 1 мл по 300 мл у системі для в/в введення усередину, в/в Дітям після 5 років – 10-12 мг/кг (не більше 0.6 г) кожні 12 годин
Фторхінолони
Ciprofloxacin (ципрофлоксацин, ципробай, ципролет) Таб. 250, 500, 750 мг
Розчин 0.2% по 100 мл, розчин для в/в інфузій 2 мг в 1 мл по 50 мл, 200 мл усередину, в/в Дітям після 12 р. 250 мг 1-2 рази на добу
в/в краплинно
Ofloxacin (офлоксацин, норфлоксацин) Таб. 200, 400 мг
Розчин 0.2% по 100, 200 мл (200 мг в 100 мл) усередину, в/в Дітям після 12 р. 200-400 мг 1 раз на добу
в/в струминно по 100 мг 2 рази на добу
Аміноглікозиди
Amikacin (амікацин, амікін) Розчин для ін’єкцій по 50, 250 мг/мл по 2 мл в амп., по 250 мг/мл по 1, 2, 4 мл в амп в/м, в/в 15-20 мг/кг/д за 1-2 введення
Netilmicin (нетилміцин) Розчин для ін’єкцій у фл. 2 мл (200 мг) в/м, в/в 4-7,5 мг/кг/д за 1-2 введення
Інші антибіотики
Laevomycetin (левоміцитин) Таб. 0.5 г
Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у фл. 0.5, 1 г усередину в/м, в/в Дітям до 3р. – 10-15 мг/кг, 3-8р. – 0.15-0.2 г, після 8 р.- 0.2-0.3 г за 3-4 прийоми за 30 хв до їжі
Rifampicin (рифампіцин) Капс. 150, 300 мг
Пор. для приготування розчину для ін’єкцій у амп. 0.15 г усередину в/в 10 мг/кг/д за 1прийом
в/в введення застосовують при неможливості прийому усередину. Доза вводиться повільно краплинно за 1 раз на добу
Антианемічні засоби
Actiferrin (актиферин) Сульфат заліза капс. 34.5 мг елементарного Fe в 1 капс.
Сироп 34.2 мг в 1 мл елементарного Fe
Краплі 9.48 мг в 1 мл елементарного Fe усередину Капсули – дітям шкільного віку по 1 капс. 2-3 рази на добу перед прийомом їжі.
Сироп – грудним дітям – 5 мл на 2 кг маси 1 раз на добу, дітям дошкільного віку -5 мл 1-2 рази на добу, шкільного віку – 5 мл 2-3 рази на добу.
Краплі – по 5 кр/кг за 2-3 прийоми новонародженим, до 1р.- 10-15 кр 3 рази на добу, шкільного віку – по 50 кр 3 рази на добу
Ferrous ascorbat (аскорбат заліза) Таб. 500 мг (400 мг елементарного Fe) усередину 4-6 мг/кг/д до прийому їжі дітям шкільного віку
Ferrous gluconate (заліза глюконат) Таб. 300 мг (80 мг елементарного Fe) усередину Дітям після 12 р.- по 1 таб. 1-2 рази на добу за 1 годину до або через 2 години після їжі
Haemoferron (гемоферон) Капс. 100 мг елементарного Fe
Розчин 200 мл (в 5 мл 41 мг елементарного Fe, віт.С, В12, фолієва кислота) усередину До 3 міс. – 2.5 мл /д,
4-9 міс – 5 мл /д,
10-12 міс. – 7.5 мл /д,
1-3р. – 10 мл /д,
4-6 р. – 12.5 мл /д,
7-10 р. – 15
після 10 р. – 15-20 мл /д або 1 капс. на добу.
Приймати за 30 хв до або через 1-2 год після прийому їжі, розділивши дозу на 2 прийоми.
Globigenum, Globiron (глобіген, глобірон) Сироп 200 мл (в 5 мл 50 мг елементарного Fe)
Капс. 100 мг елементарного Fe усередину Сироп: до 1р.-2.5-5 мл/д
1-12р. – 10-30 мл/д
після 12 р. – 20-30 мл/д за 2-3 прийоми. Приймати після їжі.
Капсули: після 12 р. – по 1-2 капс. на добу після їжі курсом 1-3 місяці.
Haemofer (гемофер) Краплі 10, 30 мл (хлориду заліза 44 мг в 1 мл, 1.5 мг в 1 кр елементарного Fe) усередину 3-4-5 мг/кг/д за 3-4 прийоми під час їжі
Haemofer prolongatum (гемофер пролонгатум) Драже 325 мг (105 мг елементарного Fe) усередину Дітям після 12р. – 4-5 мг/кг/д за 1-2 прийоми за 30 хв до прийому їжі
Megaferrin (мегаферин) Таб. розчинні у воді 695 мг (80 мг елементарного Fe + 100 мг віт. С) усередину До 3 р. – 3-5 мг/кг/д за 3 прийоми
3-7р.- 50-75мг на добу,
7-10р. – 100 мг на добу за 2-3 прийоми
Ranferron (ранферон) Капс. 305 мг сульфату заліза (100 мг елементарного Fe, фолієва кислота, віт.С, цинк) усередину Дітям після 12 р. – 100 мг на добу за 1 прийом до прийому їжі
Tardyferon (тардиферон) Таб. 256 мг (80 мг елементарного Fe, фолієва кислота, віт.С) усередину Дітям після 7 р. – 100 мг на добу за 1 прийом вранці за 1 годину до прийому їжі
Totema (тотема) Амп. по 10 мл (80 мг елементарного Fe + Cu + Mn) усередину 3міс.- 3р. – 3-5 мг/кг/д,
7-10р. – 50-75 мг на добу, після 10р. – 100 мг на добу за 2-3 прийоми до прийому їжі, розчинивши у воді
Ferbitol (фербітол) Амп. 1 мл (50 мг загального заліза) в/м Доза за віком за 1 ін’єкцію на добу
Ferrum Lek (Ферум Лек) Сироп 100 мл у флаконі (50 мг заліза у 5 мл)
Таб. 100 мг
Амп. 2 мл (200мг), 1 мл (100 мг) усередину в/м До 3р. -3-5 мг/кг/д, 3-7р. – 50-70 мг на добу, після 7р. -100 мг за 2-3 прийоми до прийому їжі.
в/м – 0.06 мл/кг/д або до 12міс. – 25 мг на добу, 1-3р. -25-40 мг на добу, після 3р. – 40-50 мг на добу
Ferroplect (ферроплект) Таб. 50мг елементарного Fe + 30 мг віт. С усередину Після 12р. – по 1-2 таб. 2-3 рази на добу не розжовувати
Ferro-gradumet (ферро-градумет) Таб. 105 мг елементарного Fe усередину Після 12р. – по 1-2 таб. 2-3 рази на добу
Ferroplex (ферроплекс) Драже 50 мг елементарного Fe усередину Після 12р. – по 1др. 2 рази на добу до прийому їжі
Ferrumbo (ферумбо) Сироп 100 мл (50 мг елементарного Fe в 5 мл) (1 мл сиропу=20крапель=10мг заліза) усередину До 3р. -3-5 мг/кг/д, 3-7р. – 50-70 мг на добу, після 7р. -100 мг за 1-2 прийоми під час або одразу після їжі
Антипіретичні засоби
Ibuprofenum (ібупрофен, бофен) Сусп. 100 мл
Таб. 0.2 г усередину Дітям з 12 міс. – 2.5 мл, 1-3р. – 5 мл, 4-6р. – 7.5 мл, 7-9р. – 10 мл, 10-12р. – 15 мл (разові дози). Приймати 3 рази на добу, незалежно від прийому їжі.
Дітям до 3р. – 5-8-10 мг/кг/д за 2 прийоми, старшим – 0.5-1 таб. 3 рази на добу.
Efferalganum (ефералган) Свічки по 80, 150 мг парацетамолу
Сироп 100 мл (в 1 мл 30 мг парацетамолу) ректально
усередину По 15 мг/кг разова доза, 60 мг/кг – добова
По 15 мг/кг разова доза, повторювати через 6-8 год при потребі
Nurofen (нурофен) Сусп. в 5 мл – 100 мг ібупрофену усередину Разова доза 5-10 мг/кг 3-4 рази на добу (максимально 30 мг/кг/д)
6-12 міс – по 2.5 мл
1-3р. – по 5 мл
4-6р. – по 7.5 мл
7-9р. – по 10 мл
10-12 р. – по 15 мл 3 рази на добу
Paracetamolum (парацетамол, панадол, панадол бебі) Таб. 100, 200, 325 мг
Сироп 50, 100 мл (в 5 мл 120 мг парацетамолу) усередину По 10-15 мг/кг 3-4 рази на добу, після 10р. – 200-325 мг 2-3 рази на добу.
Разові дози:
6 -12 міс. – 0.5 ч.л.
1-3р. – 1-1.5 ч.л.
3-6р. – 1.5-2 ч.л.
6-12р. – 2-3 ч.л. 3-4 рази на добу
Fervexum (фервекс) Пакетики по 280 мг парацетамолу усередину Дітям після 6 років. Пакетик розчинити в теплій воді.
Антигістамінні засоби
Diazolinum (діазолін, мебгідролін) Драже 0.05, 0.1 г усередину По 0.02-0.03-0.05 г 3 рази на добу після їжі
Diprazin (дипразин) Драже 0.025 усередину Дітям 2-12 міс. – ¼ др. 1-6р. – ½ др., 6-14р. – 1др. 2-3 рази на добу після їжі
Pipolphen (піпольфен) Амп. 2.5% – 2 мл в/м Дітям 2-12 міс. – 0.25 мл, 1-6р. – 0.5 мл, 6-14р. – 1мл 2-3 р/добу
Dimedrol (димедрол, дифенгідрамін) Таб. 0.02, 0.03, 0.05 г
Амп. 1% – 1 мл усередину в/м До 1р. – 0.002-0.005 г, 2-5р. – 0.015 г, 6-12р. – 0.015- 0.03 г на прийом 1-3 рази на добу після їжі. 1 мл (0.01 г) дитині 10-12р. 1-2 рази на добу
Claritin (кларитин) Сироп 120 мл (1 мг в 1 мл)
Таб. 10 мг усередину 1-2р. – 2.5 мг (2.5 мл)
до 30 кг – 5 мг (5 мл)
більше 30 кг, після 12р. – 10 мг (10 мл)
1 раз на добу
Loratadine (лоратадин, лорано, лоратек, еролін) Таб. 5, 10 мг усередину 1-2р. – 2.5 мг (2.5 мл)
до 30 кг – 5 мг (5 мл)
більше 30 кг, після 12р. – 10 мг (10 мл)
1 раз на добу
Cetotiphenum (кетотифен) Сироп 50, 100 мл
Таб. 0.001 г усередину 6 міс – 3р. – 0.25 мл/кг, при масі 10 кг – 2.5 мл=0.5 м.л.
3-14р. – 5 мл (1м.л.)
після 14р. – 5-10мл 2 рази на добу
Дітям по 1/3- ½ таб. 2 рази на добу
Suprastinum (супрастин, хлоропірамін) Таб. 0.025 г
Амп. 2% – 1 мл усередину в/м 1-12 міс – ¼ таб.
1-6р. – 1.3 таб.
7-14р. – ½ таб
Після 14р. – 1 таб. 2-3 рази на добу під час їжі
Дітям 0.3-0.5-1 мл в залежності від віку
Tavegilum (тавегіл, клемастин) Таб. 0.001 г
Амп. 0.1% – 2 мл усередину
в/м, в/в 1-12 міс – ¼ таб.
1-6р. – 1.3 таб.
7-14р. – ½ таб
Після 14р. – 1 таб. 1-2 рази на добу після їжі
в/м, в/в – 0.025 мг/кг/д в 2 прийоми
Telfastum (телфаст) Таб. 120, 180 мг усередину Після 12 років – 1 таб. 1 раз на добу
Fexophenadin (тигофаст, фексофаст) Таб. 120, 180 мг усередину Після 12 років – 1 таб. 1 раз на добу
Desloratadin (дезлоратадин, еріус, едем) Сироп 100 мл (0.5 мг в 1 мл)
Таб. 5 мг усередину По 5 мг 1 раз на добу незалежно від їжі
Cetirizine (цетризин, цетрин, зіртек) Таб. 10 мг
Сироп 60 мл (в 1 мл 1 мг цетиризину)
Краплі 1% – 1 мг в 1 мл усередину По 1 таб. 1 раз на добу після 10 років незалежно від їжі.
2-5р. – 2.5-5 мг
після 5р. – 5-10 мг на добу за 1 прийом
Fencarolum (фенкарол, клемастин) Таб. 0.01, 0.025 мг усередину До 3р. – 0.005 г, 3-7р. – 0.01г, 7-12р. – 0.01-0.015г, після 12р. – 0.025 г 2-3 р/д після їжі
Приступаючи до лікування хворих на грип та інші ГРВІ, лікар повинен дотримуватись таких настанов:
1. Хворому треба запропонувати ліжковий режим. Задовільний вигляд і добре загальне самопочуття на початку хвороби незавжди відповідають тяжкості хвороби. Порушення ліжкового режиму може різко загострити інфекційний процес, погіршити перебіг хвороби, а також сприяти “розсіюванню” вірусів.
2. Повноцінне, багате на вітаміни харчування і тепле пиття сприяє успішному лікуванню. Їжа повинна бути такою, що легко засвоюється, з великою кількістю овочів і фруктів. Необхідно пам’ятати наступну обставину: енергетичні витрати у хворих на вірусні інфекції суттєво не змінюються, але потреба у вітамінах буває значно більшою, ніж у здорових.
3. Оскільки грип та інші ГРВІ небезпечні не самі по собі, а у зв’язку з можливими ускладненнями, необхідно призначити індивідуалізоване комплексне лікування із врахуванням преморбідного стану організму, надаючи перевагу найбільш ефективним противірусним і патогенетичним засобам.
4. Антибіотики і сульфаніламіди не тільки не володіють антивірусною активністю, але й пригнічують імунну систему, спричиняють розвиток дисбіозу та алергічних реакцій. Тому застосування цих препаратів обмежене конкретними клінічними показаннями.
5. Гарячку у хворих треба розглядати насамперед як важливу захисну реакцію організму, що склалась у процесі еволюції. Тому шаблонне призначення жарознижувальних препаратів може принести пацієнту шкоду, іноді непоправну.
На фоні загальноприйнятої терапії грипу та інших ГРВІ (нестероїдних протизапальних, муколітичних, антигістамінних та інших препаратів) ми апробували інгаляції лаферону в дозі 500 тис. МО 1 раз на день впродовж перших 3-х діб хвороби.
Вищевказану дозу лаферону отримували шляхом розведення ампули з 1 000 000 МО лаферону в 5 мл дистильованої або кип’яченої, охолодженої до кімнатної температури, води. У 2,5 мл цього розчину міститься 500 тис. МО лаферону. Для проведення інгаляцій можна використовувати інгалятори будь-якого типу (наприклад “Харків-
Клінічне спостереження показало, що інгаляційне застосування лаферону при грипі та інших ГРВІ сприяє швидкому зникненню ознак хвороби, суттєвому зменшенню ендогенної інтоксикації та алергізації організму, нормалізації імунних зрушень. При цьому на 2,5-3 дні скорочується тривалість гарячки, на 3-4 дні зменшуються прояви інтоксикації (у вигляді недомогання, адинамії, зниження апетиту, рідше – болю у голові, у м’язах і очних яблуках тощо).
ПРОТИВІРУСНА ХІМІОТЕРАПІЯ
З противірусних протигрипозних засобів, зареєстрованих в Україні, часто застосовують ремантадин (α-метил-1-адамантил-метиламіна гідрохлорид). Він добре переноситься хворими, однак проявляє дію лише в перші три дні хвороби і тільки при грипі, спричиненому вірусом типу А. Механізм дії ремантадину пов’язаний з блокуванням поділу вірусу, а саме етапу взаємодії М-білка з ядерною мембраною, у зв’язку з чим рибонуклеопротеїд не звільняється і не проникає в ядро клітини. У цьому плані реалізуються наступні властивості ремантадину: він володіє вираженою авідністю до ліпідів і легко зв’язується з мембранами. Але його не слід призначати дітям до 15 років, особам з хронічними захворюваннями печінки, нирок, при тиреотоксикозі, вагітності.
Пригнічує РНК і білки вірусів грипу також оксолін (1,2,3,4-тетра-гідронафталіна дигідрат) – противірусний засіб для місцевого застосування.
Інший препарат – гропринозин (комплекс інозину та солі 4-ацетомідобензойної кислоти з NN-диметиламіно-2-пропанолом у молекулярному співвідношенні 1:3) – володіє противірусною та імуномодулювальною дією, суттєво покращує показники білкового обміну, підвищує вміст імуноглобулінів у сироватці крові, скорочує тривалість основних клінічних ознак грипу.
Протигрипозний засіб афлубін (Gentiana D1 1 мл, Aconitum D6 10 мл, Brionia D6 10 мл, Ferrum phosphovicum D12 10 мл Acidum sacrolacticum D12 10 мл) проявляє пряму противірусну та інтерфероностимулювальну активність і малотоксичність, однак він також не набув широкого застосування в практиці.
Ефективним проти вірусів грипу А і В є арбідол-ленс (етиловий ефір 6-бромкарбонової кислоти гідрохлорид, моногідрат). Володіє противірусними, інтерфероноіндукуючими, імуномодулювальними та антиоксидантними властивостями.
Ефективний по відношенню до усіх вірусів грипу людини і пташиного грипу Н5N1 новий противірусний засіб – таміфлю (оселтамівір).
Тилорон (аміксин) (2,7-біс [2-діетиламіно-етокси]-флуоренона-9 дигідрохлорид – противірусний засіб та імуномодулятор, ефективний проти усіх збудників ГРВІ, сумісний з антибіотиками та іншими засобами традиційного лікування. Він у 2 рази скорочує строки видужання хворих на ГРВІ порівняно з пацієнтами, які отримували загальноприйняте лікування, значно зменшує частоту розвитку бактерійних ускладнень.
Активним також є рибавірин (1-бета-D-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид). Він діє на всі типи вірусів грипу, проте висока вартість обмежує його застосування в лікувальній практиці.
На стадії клінічних випробовувань знаходиться новий клас препаратів – інгібітори нейрамінідази вірусу, одним з представників яких є – занамівір (5-(ацетиламіно)-4-[(аміноімінометил)-аміно]-2,6-ангідридо-3,4,5-тридеокси-D гліцеро-D-галактонон-2-енонова кислота. Цей засіб показав добру дію за відсутності побічних ефектів у експерименті. Однак він потребує подальшого вивчення.
ІНТЕРФЕРОНОТЕРАПІЯ
Перспективним у лікуванні хворих на ГРВІ є застосування ІФ. Зацікавленість до ІФ у теперішній час значно зросла.
Встановлено, що як природні, так і отримані мікробним синтезом ІФ володіють значним терапевтичним потенціалом й здатні захищати клітини та організм людини в цілому від ряду поширених вірусних інфекцій. Система ІФ значно випереджає відповідь імунної системи.
Функції ІФ дуже різні. Однією з найбільш важливих є антивірусна, яка здійснюється шляхом стимуляції вироблення антивірусних білків у інтактних клітинах, що забезпечує в них розвиток так званого антивірусного стану. ІФ володіють також імуномодулювальними властивостями.
Якщо головною функцією імунної системи є контроль за білковою сталістю багатоклітинних популяцій, то системі ІФ належить провідне значення у нагляді за генетичною сталістю організму. В нормі виділяють три варіанти інтерферонової активності лейкоцитів: сильні (більше 128 МО/мл), середні (32-64 МО/мл) і слабкі (менше 16 МО/мл) продуценти ІФ. У більшості здорових осіб відмічена сильна або середня здатність до його продукції. При цьому у 75 % здорових людей сироватковий ІФ не виявляється, у решти його вміст не перевищує 4-8 МО/мл.
Гострі вірусні інфекції в більшості випадків супроводжуються значним підвищенням рівня циркулюючого ІФ з перших годин захворювання. Паралельно відбувається активація ІФ-залежних внутрішньоклітинних противірусних механізмів та імунних реакцій. У 2/3 випадків ГРВІ спостерігається розвиток противірусного стану клітин, що формується впродовж перших 1-4 днів захворювання. Разом з тим, знижується продукція α-, β- і γ-ІФ при відповідній індукції лімфоцитів.
У цілому, від швидкості включення системи ІФ у процес противірусного захисту організму залежить перебіг і завершення хвороби. Запізніла або знижена продукція ендогенного ІФ може призвести до хронізації захворювання або до злоякісного прогресування вірусної інфекції, аж до летального наслідку.
Короткочасне застосування ІФ у вигляді інгаляцій протягом 2-3 днів полегшує перебіг грипу та інших ГРВІ.У той же час ін’єкції ІФ самі здатні спровокувати грипоподібний синдром.
Найбільш доступним і дешевим є вітчизняний препарат ІФ – лаферон. Він проявляє досить виражену противірусну та імуномодулювальну дію. Протипоказання при ендоназальному та інгаляційному введенні лаферону не встановлені.
ІНДУКТОРИ СИНТЕЗУ ІНТЕРФЕРОНІВ
Сучасним і перспективним у клінічній практиці є застосування препаратів, які самі володіють широким спектром противірусної активності й паралельно стимулюють синтез ІФ в організмі.
При багатьох захворюваннях застосування індукторів ІФ має ряд переваг перед введенням екзогенних ІФ. Індуктори стимулюють вироблення власних ІФ, яким не властива чужорідна антигенність. При цьому їх синтез знаходиться під контролем ІФ і білків-репресорів й не досягає рівня, здатного проявляти негативну дію. Однією із властивостей індукторів ІФ є формування стійкої неспецифічної резистентності організму впродовж тривалого часу після їх введення. До цих засобів відносяться амізон, циклоферон та ін.
Досить ефективним індуктором ІФ, а також жарознижувальним засобом є амізон. Низька вартість, відсутність побічних реакцій сприяють широкому застосовуванню його для лікування хворих. На фоні прийому амізона ГРВІ перебігали значно легше, не супроводжуючись розвитком бактерійних ускладнень. Протипоказання: підвищена чутливість до препаратів йоду, І триместр вагітності, діти у віці до 6 років.
Вивчено дію циклоферону при захворюваннях з бронхолегеневою патологією. Відмічено, що цей засіб індукує вироблення в організмі раннього α-ІФ, проявляє м’який імунокоригувальний ефект, стимулюючи нейтрофіли периферичної крові, збільшує їх протизапальний потенціал і можливість до високої генерації активних форм кисню. Все це обґрунтовує показання до застосування його при грипі та інших ГРВІ. Протипоказання: вагітність, лактація, декомпенсований цироз печінки.
Цінною перевагою індукторів ІФ, порівняно з препаратами ІФ, є відсутність побічних ефектів і значно менша вартість лікування.
ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ
Ефективними в лікуванні ГРВІ є препарати парацетамолу – колдакт, фервекс, колдрекс хотрем + вітамін С лемон флейвор, ефект, колдфлю плюс, антифлу, мілістан мультисимптомний, тофф плюс, інсті та ін. (табл. 5).
Колдакт – сучасний швидкодіючий засіб для лікування ринітів і полегшення ознак простуди. Застосовується для симптоматичного лікування хворих на простудні захворювання, які супроводжуються алергізацією організму і набряком слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, першінням у горлі, нежитем, закладенням носа, сльозотечею.
Фервекс – комбінований засіб, який застосовується для лікування застудних захворювань, грипу, ринофарингіту, алергічного риніту.
Встановлена висока ефективність препаратів групи «Колдрекс» (парацетамол 750 мг, фенілефедрин гідрохлорид 10 мг, аскорбінова кислота 60 мг) при простудних захворюваннях.
Колдрекс хотрем + вітамін С лемон флейвор – препарат використовують як симптоматичну терапію застудних захворювань і грипу (полегшення болю в голові, ознобу, закладення носа, синусового болю та болю у горлі).
Ефект – засіб, який застосовується для лікування застудних захворювань і грипу. Сприяє полегшенню болю в голові, ознобу, закладення носа та болю у горлі.
Колдфлю плюс – препарат при гострих респіраторних захворюваннях для зменшення клінічних проявів.
Антифлу – рекомендується при грипі, інших ГРВІ і застудних захворюваннях з метою зниження температури, усунення болю в голові, м’язах і суглобах, набряклості слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, нежитю, сльозотечі, свербіння в очах і носі.
Мілістан мультисимптомний – засіб, який застосовується для симптоматичного лікування грипу та інших гострих респіраторно-вірусних інфекцій. Ефективний при алергічному нежитю та алергічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Використовується для зняття больового синдрому малої та середньої інтенсивності різного походження.
Тофф плюс – комбінований препарат, який застосовують для лікування звичайної застуди з метою усунення гарячки, нежитю, чхання, закладення носа, подразнення горла, ретенційної сльозотечі, болю голови.
Інсті – засіб, що застосовують у дорослих при грипі, застуді, захворюваннях дихальних шляхів, для зменшення болю, гарячки, запальних процесів.
Рекомендується молочно-рослинна вітамінізована дієта, вживання великої кількості теплої підкисленої рідини (чай з лимоном, журавлиний морс, фруктові соки). Широко використовують гарячі напої з ягід калини, малини, настій квітів липи, бузини, листя суниць, евкаліпта, чебрецю, хвоща польового, квіток ромашки, кореня оману (дивосилу), а також гаряче молоко з медом. Володіючи потогінним ефектом, вказані засоби стимулюють видалення вірусів і токсинів, попереджують перегрівання організму.
У перші дні захворювання доцільні парові інгаляції з добавкою в аерозоль лимонної кислоти 1:1000 або соку лимона, борної кислоти 1:100. Краще інгаляції робити за допомогою спеціальних інгаляторів. Якщо такої можливості немає, то можна скористатися народним методом – вдихання пари щойно звареної картоплі.
Особливої уваги заслуговує рефлексотерапія завдяки її здатності покращувати загальні та місцеві реакції імунітету, чинити протизапальну дію. Перспективні як традиційні (голковколювання, точковий масаж), так і нові (лазеротерапія) методи. Для цього використовують апарат фізіотерапевтичний лазерний (АФЛ-1). Довжина хвиль лазерного випромінювання 0,63 мкм, потужність на виході світловоду 20х103 Вт, струм розряду 26 мА. При вираженому риніті світловод уводиться в носові ходи і опромінюється слизова оболонка впродовж 60-150 с щоденно протягом 3-4 днів. При фарингіті опромінюють задню стінку глотки 60-180 с, у випадку гострого тонзиліту – мигдалики поперемінно з експозицією 90-210 с впродовж 4-6 днів. При супутньому регіонарному лімфаденіті променем впливають на шкіру в проекції збільшених підщелепних, підборідних, шийних лімфатичних вузлів.
При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – тусупрекс, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав (листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї), а також нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.
При трахеїті, що супроводжується «сухим» кашлем ефективними, є гарячі компреси на ділянку грудини, гірчичники, розчин натрію гідрокарбонату, натрію йодиду. Зменшення секреції рідких виділень з носа досягається закапуванням у носові ходи назолу, нафтизину, галазоліну.
Обов’язковим є включення в комплекс лікування засобів, що володіють антиоксидантними властивостями (аскорбінова кислота, рутин, аскорутин, α-токоферол та ін.), а також препаратів,котрі містять кальцій (кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат).
Для лікування вірусного риніту використовують 0,25-0,5 % оксолінову мазь, якою змащують слизову оболонку носа 2-3 рази на день 3-4 дні поспіль.
Знизити температуру тіла, зменшити біль голови і м’язовий біль можна за допомогою анальгіну, аскофену, аспірину, парацетамолу. Але жарознижувальними препаратами не можна захоплюватись, оскільки гарячка є дуже важливою пристосувальною і захисною реакцією організму, індукує синтез ендогенного інтерферону. Доведено, що вірус грипу добре розмножується при температурі 36-37 °С і перестає розмножуватись при 40 °С. Це підтверджують і клінічні спостереження. Виявляється, що при температурі тіла понад 38,5 °С гарячковий період триває не більше 2-3 діб, видужання настає відносно швидко, а ускладнення виникають рідко. У разі субфебрильної температури гарячковий період більш тривалий і частіше виникають різні ускладнення, зокрема пневмонія. Окрім високої температури тіла, на вірус грипу згубно діє кисле середовище, яке створюється у вогнищі запалення. Встановлено, що недоокислені продукти в запаленій слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів різко стимулюють продукцію ІФ.
Мистецтво лікування хворого на грип полягає в тому, щоб не зачіпати нормергічну реакцію організму, знизити гіперергічну і підвищити слабку запальну й гарячкову реакції. У випадку гіперпірексії, виражених мозкових і серцево-судинних порушень хворому дають таку мінімальну дозу препарату, яка знизить температуру тіла на 1 °С – до рівня, при якому він буде більш-менш задовільно переносити гарячковий стан. На жаль, у побуті ще дуже поширена думка про необхідність “збити” до норми підвищену температуру тіла. Такий вчинок робить “ведмежу” послугу хворому організму, бо створює оптимальні умови для реплікації вірусу. Отже, у легких і середньотяжких випадках жарознижувальні препарати протипоказані.
При тяжкому перебігу грипу та ослабленим хворим, крім вказаних середників, вводять протигрипозний донорський гаммаглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, іноді повторно через 6-12 год.
У зв’язку з вираженим токсикозом внутрішньовенно вводять фізіологічні розчини хлориду натрію і глюкози. Щоб запобігти розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу і набряку легень, вводять не більше 500-800 мл рідини крапельно й одночасно застосовують сечогінні (фуросемід, діакарб, етакринову кислоту). Призначають кордіамін, сульфокамфокаїн, еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном. Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати хлористий кальцій, вікасол, дицинон.
Показані також антиалергічні препарати (на вибір) кетотіфен, клемастин, лоратадин, діазолін, тавегіл по 1 таблетці (драже) 1-2 рази на день після їди.
АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ
Існують чіткі показання щодо призначення антибактерійної терапії при грипі та інших ГРВІ. За неускладненого їх перебігу антибіотики протипоказані у зв’язку з можливим підсиленням алергізації організму, пригніченням утворення протигрипозних антитіл, збільшенням частоти різних ускладнень.
У ряді випадків призначення антибіотиків є обов’язковим:
Ø ·дуже тяжкий перебіг грипу (гіпертоксична форма з енцефалітними явищами, початок із пневмонії);
Ø наявність хронічного вогнища інфекції;
Ø тривалість гарячки більше 5 діб;
Ø поява ознак приєднання бактерійної інфекції;
Ø наявність первинного або вторинного імунодефіциту;
Ø діти перших 2-х років життя;
Ø дуже ослаблені хворі;
Ø особи похилого і старечого віку.
Найбільш доцільним є застосування нових макролідів (сумамед, азитроміцин), цефалоспоринів III покоління (цедакс), комбінації цефалоспоринів з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам). Препаратами вибору можуть бути фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин) та ін. Однак антибактерійні засоби повинні призначатися суворо індивідуально з урахуванням супутньої патології та можливих побічних реакцій.
Профілактика
Профілактика та заходи в осередку див.«Грип». При спалахах аденовірусної інфекції в дитячих колективах застосовують роз’єднання дітей на 10 днів після ізоляції останнього хворого.
Основи патогенезу грипу
В основі патогенезу лежить проникнення вірусу в організм людини. У цілому механізм дії цього вірусу аналогічний ураженням, спричиненим іншими штамами вірусу грипу. Вхідними воротами для збудника в силу його особливої тропності є циліндричний епітелій, що вистилає трахеобронхіальне дерево, включаючи бронхіоли 3-го порядку. У цих клітинах відбувається перший цикл реплікації вірусу, що триває близько 4-6 год. Вихід зрілих віріонів супроводжується масовою загибеллю клітин і наступним проникненням накопиченого вірусу в ще неінфіковані клітини. Відтак реплікація вірусу відбувається у геометричній прогресії, тож вже за першу добу хвороби досягається вкрай високий рівень віремії, а отже – і токсинемії.
Важливо, що віруси грипу практично позбавлені тропності до альвеолоцитів, хоча окремі автори вказують на рідкісну можливість реплікації збудників безпосередньо і в цих клітинах. Щоправда, патоморфологічно навіть при тяжких і гіпертоксичних формах грипу вираженої прямої деструкції альвеолоцитів немає.
Надалі, у зв’язку з некрозом епітелію й руйнуванням природного захисного бар’єру, вірус із місць первинної локалізації досить швидко попадає в кровообіг і внутрішні органи з розвитком стадії вірусемії й генералізації інфекції. Характерною особливістю патогенезу є значна інтоксикація, яка розвивається внаслідок масивної загибелі клітин, інвазованих вірусом. Відтак розвивається характерне пошкодження судин, знижується їх тонус, підвищується ламкість, збільшується вірогідність розвитку кровотеч.
Тому грип є передусім не стільки генералізованою вірусною інфекцією, скільки системним токсикозом і геморагічним капіляротоксикозом з переважним ураженням мікросудин верхніх дихальних шляхів, легень і центральної нервової системи. Дуже характерним наслідком системного капіляротоксикозу при грипі є геморагічний набряк передусім високоваскуляризованих органів – легень, мозку і його оболонок Поряд із цим, істотну роль у патогенезі грипу відіграють і токсико-алергічні та автоімунні реакції. Так, у хворих різко зростає рівень медіаторів запалення (TLR-3, γ-IFN, TNFα та ін.), що додатково сприяє множинному геморагічному пошкодженню альвеол і їх некрозу. Висока вірулентність і патогенність цього штаму вірусу може бути обумовлена здатністю неструктурного білка NS1 (властивого цьому вірусу) пригнічувати продукцію інтерферонів I типу інфікованими клітинами. Дефектні за цим геном віруси є значно менш вірулентними.
Отже, вірус грипу має:
– цитопатичну (цитолітичну) дію на епітелій трахеї та бронхів, спричиняє його дистрофію, некроз, десквамацію;
– вазопатичну (вазопаралітичну) дію (повнокрів’я, стази, плазмо- і геморагія);
– імунодепресивну дію: пригнічення активності нейтрофілів (пригнічення фагоцитозу), моноцитарних фагоцитів (пригнічення хемотаксису і фагоцитозу), імунної системи (розвиток алергії, поява токсичних імунних комплексів).
Таким чином, можна стверджувати, що патогенетично «грипозні пневмонії» фактично є геморагічним набряком легень, а запальні процеси, пов’язані з реплікацією вірусу і токсинемією, є тільки тригерним фактором, що запускає капіляротоксикоз, який реалізується згодом у вигляді геморагічного набряку легень, мозкових оболонок і саме мозку. Набряк легень у цій ситуації закономірно призводить до гіпоксії, що, у свою чергу, підсилює дифузний набряк головного мозку з наступним його набряканням і порушенням вітальних функцій. Наведене вище чітко ілюструє те, що грипозні пневмонії і менінгоенцефаліти за своєю суттю не є такими, тому що за фактом не мають під собою патогенетичної провідної основи у вигляді інтенсивного запалення.
На нашу думку, варто погодитися з пропозицією стосовно змін у номенклатурі назв ускладнень при грипі, які відображатимуть дійсну суть цих процесів. Так, «грипозні» пневмонії і «грипозні» менінгоенцефаліти класифікувати, відповідно, як геморагічний набряк легень і мозку.
Щоправда вазоспастична й імуносупресивна дія вірусу грипу зумовлюють можливість приєднання вторинної бактерійної інфекції, зокрема в дихальній системі – грип «відчиняє двері» вторинній мікрофлорі.
Після інфікування віруси грипу, у тому числі вірус А/H1N1, вибірково уражають епітелій респіраторного каналу, здійснюючи реплікацію в клітинах циліндричного епітелію. У процесі репродукції вірусу відбуваються дегенеративні зміни останніх. Масовий вихід зрілих віріонів супроводжується масовою загибеллю клітин, що клінічно проявляється запальними явищами ВДШ. Запальний процес найбільш виражений у трахеї й бронхах. Патогенетично це позначається на функції зовнішнього дихання, оксигенації крові й постачанні кисню органам і тканинам. У клітинах трахеобронхіального епітелію відбувається перший цикл реплікації вірусу, що триває близько 4-6 год (M.C. Zambon, 1999).
Надалі, у зв’язку з некрозом епітелію й руйнуванням природного захисного бар’єру, вірус із місць первинної локалізації досить швидко попадає в кровообіг та внутрішні органи з розвитком стадії вірусемії й генералізації інфекції (В.А. Ісаков і співавт., 1991). Антигени вірусу можна виявити не тільки в крові, але й у мигдаликах, лімфатичних вузлах, легеневій тканині, у речовині головного мозку та ін. Відомо, що віруси грипу А здатні інфікувати макрофаги, однак активна репродукція вірусу в них відсутня. На цій стадії з’являються перші клінічні ознаки, що проявляються інтоксикаційним синдромом. Продукти розпаду епітеліальних клітин діють токсично на серцево-судинну, нервову системи (центральну й вегетативну) та інші системи.
Важливо відзначити, що при грипі в основі ураження різних органів і систем провідну роль відіграють циркуляторні розлади. Вірус грипу справляє токсичну дію на судинну систему, що проявляється підвищенням проникності судин, ламкістю судинних стінок, порушенням капілярного кровообігу й розвитком геморагічного синдрому з частими носовими кровотечами і утворенням дрібних тромбів. З порушенням церебральної гемодинаміки й розвитком набряку тканин мозку пов’язане формування нейротоксичного синдрому.
Серйозно ушкоджується епітелій дихальних шляхів і судинний бар’єр у легенях. Вазоспастична й імуносупресивна дія вірусу грипу визначає можливість приєднання вторинної інфекції, зокрема в дихальній системі. Запальний процес у легенях з розвитком пневмонії, що досить часто реєструється у хворих на грип А/H1N1, може бути обумовлений приєднанням бактерійної флори, в основному стафілококів. Небезпека поєднання вірусу грипу й S. aureus пов’язана з тим, що останній у процесі репродукції виділяє серинові протеази, за допомогою яких забезпечується безперешкодне протеолітичне дозрівання віріонів грипу. Стафілококова пневмонія перебігає вкрай тяжко, хворі можуть загинути в дуже ранній термін хвороби (О.І. Кисельов і співавт., 2003).
Але треба відзначити, що ураження органів дихання мікроорганізмами відбувається на тлі пригнічення вірусами грипу адгезивної здатності епітелію трахеї й бронхів. Вірус грипу пригнічує фактори неспецифічного й специфічного антибактерійного захисту (зменшується титр лізоциму, комплементу й пропердину в крові хворих). Тяжкі та ускладнені форми грипу супроводжуются розвитком транзиторної Т-клітинної імуносупресії, зниженням активності натуральних кілерів, фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові, дефіциту ІФН, що підвищує ймовірність розвитку бактерійних ускладнень.
Виникненню бактерійних ускладнень сприяють також порушення дренажної функції бронхів, скупчення рідини в інтерстиціальній тканині й просвіті альвеол, порушення мікроциркуляції та підвищення тиску в малому колі кровообігу.
Певну роль у патогенезі бактерійних ускладнень при грипі відіграють ГЧУТ до бактерійних і вірусних алергенів, а також сенсибілізація до них лейкоцитів.
Таким чином, у патогенезі грипу виділяють наступні основні фази патологічного процесу:
· репродукція вірусу в клітинах ДШ;
· вірусемія, токсичні й токсико-алергічні реакції;
· ураження ДШ із переважною локалізацією процесу в якому-небудь відділі респіраторного каналу;
· можливість бактерійного ускладнення з боку ДШ та інших систем організму;
· фаза наслідків (зворотний розвиток патологічного процесу або летальний вислід).
Ускладнені форми грипу
Блискавична (гіпертоксична) форма грипу – крайній прояв тяжкої форми грипу, що характеризується нейротоксикозом з розвитком набряку мозку, серцево-судинною, дихальною недостатністю (гострий геморагічний набряк легень, бронхіоліт, стеноз гортані й т.п.), прогресуванням ДВЗ-синдрому; характерні швидке погіршення стану хворого, тахіпное, тахікардія, колючі болі за грудиною, “іржаве” мокротиння, посилення задишки, синюшність шкіри із сіруватим відтінком. Відзначається швидкий перебіг захворювання.
Найчастішим синдромом при тяжких і ускладнених формах грипу є гостра дихальна недостатність (ГДН). Вона може бути зумовлена:
· зменшенням дихальної поверхні легень;
· обструкцією бронхіального дерева мокротинням;
· порушенням дифузійних процесів;
· редукцією функціонуючих ділянок (ателектаз, колапс);
· неповноцінною функцією дихальних м’язів;
· порушенням у системі сурфактанту;
· порушенням функції дихального центра або блокадою аферентних ланок регуляції дихальних м’язів;
· невідповідністю між вентиляцією й перфузією.
Основними клінічними ознаками ГДН є задишка, акроціаноз, пітливість, тахікардія, порушення ритму дихання й нервово-психічного статусу, що залежить від ступеня гіпоксемії та гіперкапнії, метаболічного або змішаного ацидозу.
Клінічна картина ГДН розподіляється на ІІІ ступені.
І ступінь характеризується скаргами на відчуття нестачі повітря, занепокоєнням, ейфорією. Шкіра волога, бліда, з легким акроціанозом. Мають місце прогресуюча задишка (25-30 дихальних рухів за хвилину), помірне підвищення АТ. РаО2 знижено до
ІІ ступінь. У хворого виникають: марення, збудження, галюцинації, профузне потовиділення, ціаноз (іноді з гіперемією), значна задишка (35-40 дихань за хвилину), тахікардія, артеріальна гіпертензія. РаО2 знижено до
ІІІ ступінь. Наступає кома із клонічними та тонічними судомами, зіниці широкі, значний ціаноз, дихання – поверхневе, часте (більше 40 за хвилину), і тільки перед зупинкою серця дихання стає рідким. АТ різко знижений. РаО2 менше
Другим, не менш частим синдромом при тяжких і ускладнених формах грипу, є гостра циркуляторна недостатність, що зокрема розвивається у хворих з інфекційно-токсичним шоком (ІТШ). Провідне значення в розвитку цього ускладнення належить вірусно-бактерійним токсинам, які спричиняють порушення регуляції периферичного кровообігу.
Клініка ІТШ поділяється на 3 стадії.
1 стадія:
· інтоксикація без клінічних ознак шоку. Мають місце пропасниця з наступним підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, нудота, блювота, можлива діарея;
· гіпервентиляція – алкалоз (респіраторний), церебральні порушення у вигляді стурбованості або загальмованості;
· АТ нормальний або трохи знижений, іноді може бути дещо підвищеним.
2 стадія:
· стадія “теплої гіпертензії”, що характеризується низьким периферичним опором і високим серцевим викидом;
· симптоми: тахікардія, тахіпное, гіпотонія, блідість кінцівок з акроціанозом, олігурія й церебральні розлади. Летальність досягає 40 %.
3 стадія:
· “холодна гіпотензія” – шок з високим периферичним опором і низьким вмістом серцевого викиду;
· сопорозний стан, що переходить у кому. Шкіра бліда, холодна; можуть бути петехіальні висипання. Тахікардія, тахіпное, олігоанурія. Порушення терморегуляції – гіпотермія. Глибокий метаболічний ацидоз. Летальність досягає 60 %.
Залежно від фази й глибини шоку хвилинний об’єм циркулюючої крові може бути нормальним, підвищеним або зниженим.
На ранніх стадіях шоку зниження артеріального тиску крові призводить до компенсаторного підвищення тонусу симпатико-адреналової системи зі збільшенням у крові вмісту адреналіну й норадреналіну, які викликають спазм судин паренхіматозних органів (печінка, нирки), кишка, скелетних м’язів. Результатом є стабілізація артеріального тиску, поліпшення кровопостачання головного мозку й серця.
На пізніх стадіях шоку при недостатності компенсаторних механізмів спазм судин може призвести до тривалої ішемії й розвитку незворотних змін у тканинах і системі гомеостазу.
У термінальній фазі хвороби може виникати таке ускладнення, як набряк головного мозку, що є наслідком гіпоксії мозкової тканини, гіперкапнії, метаболічного ацидозу, гіпертермії. Першими клінічними проявами є сильний дифузний головний біль, запаморочення, нудота, блювота, наявність менінгеальних знаків, застійні явища в очному дні, втрата свідомості, судоми, підвищення артеріального тиску, брадикардія. Брадикардія є найбільш раннім, а олігопное, навпаки, – одним із самих пізніх симптомів набряку головного мозку. При наданні допомоги для зниження внутрішньочерепного тиску показане проведення люмбальної пункції, причому робити це потрібно дуже обережно, через небезпеку вклинення мозочка або довгастого мозку у великий потиличний отвір.
Токсичний геморагічний набряк легень може з’явитися вже в перші дні хвороби і бути причиною смерті при тяжкій і блискавичній формах грипу. На тлі вираженої інтоксикації з’являється задишка, зростає ціаноз; порушення дихання супроводжується збудженням. У мокротинні присутні домішки крові, хоча ці домішки не ведуть до розвитку геморагічного набряку легенів. При аускультації легень вислуховується значна кількість різнокаліберних вологих хрипів; зростає задишка, тахікардія. У таких випадках дуже швидко настає смерть при явищах тяжкої дихальної недостатності.
До розвитку несправжнього крупу може призвести набряк голосових зв’язок, рефлекторний спазм м’язів гортані. Цей стан виникає в дітей і в молодих осіб, характеризується раптовою появою нападу ядухи. Напад виникає звичайно в нічний час, супроводжується відчуттям тривоги, тахікардією. Якщо не надати термінову допомогу, хвороба може закінчитися смертю.
Найрізноманітніші зміни в міокарді – від нетяжких міокардитів, які виявляються тільки на ЕКГ, до, хоча й рідко, інфаркту міокарда – можуть викликати судинні порушення. Істотну роль у розвитку таких ускладнень відіграють тяжкий перебіг грипу, вік хворого. У пізніший термін може виникнути інфекційно-алергічний ендокардит.
Ускладнення з боку респіраторної системи. Грип і ГРВІ нерідко ускладнюються бактеріальною інфекцією та формуванням вірусно-бактеріальних асоціацій, що призводить до тяжчого перебігу та змін клінічної картини захворювання. Найчастіші респіраторні ускладнення грипу включають гострий бронхіт, ларинготрахеобронхіт, бронхіоліт, пневмонію, абсцес легенів, емпієму плеври, пневмоторакс, загострення хронічного бронхіту та /або хронічної обструктивної хвороби легенів, бронхіальної астми і муковісцидозу.
Пневмонія розвивається як у пацієнтів з грипом А, так і, навіть, з грипом В. Розрізняють первинну вірусну пневмонію (в результаті безпосереднього вірусного ураження легенів) і вторинну бактерійну пневмонію (вона може поєднуватися з первинною вірусною або бути самостійним пізнім ускладненням грипу). Слід зазначити, що у людей молодого віку в 60 % переважають ранні пневмонії, які виникають в перші дні захворювання, звичайно при вираженому катаральному синдромі та загальній інтоксикації, що значно утруднює своєчасну діагностику ціх ускладнень (Е.А. Ушкалова, 2007).
Первинна вірусна пневмонія. Це досить рідкісне ускладнення. Через 2–3 дні після типового початку грипу раптово посилюється кашель, з’являється біль в грудній клітці, задишка. При аускультації легенів вислуховуються сухі та вологі хрипи, проте ознаки ущільнення (консолідації) легеневої тканини відсутні. У тяжких випадках з`являються виражена задишка, тахіпное, ціаноз, кровохаркання; «апогеєм» проявів первинної вірусної пневмонії є гострий респіраторний дистрес-синдром, який може привести до летального кінця через 3–5 днів від початку захворювання (K.G. Nicholson, 1999).
Наявність вірусних пневмоній визнається не всіма. Припускають, що віруси спричиняють порушення в системі місцевого захисту легенів (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності, ушкодження війчастого апарату), що сприяє виникненню бактерійних пневмоній. Вірусні (або “поствірусні”) пневмонії часто не розпізнаються навіть у хворих, у яких спостерігається “затяжний перебіг” ГРВІ, розвиваються ознаки бронхіальної обструкції, виявляються зміни в крові. У таких хворих часто діагностують залишкові явища перенесеної ГРВІ. У клінічній картині при цьому переважають прояви відповідної вірусної інфекції, зокрема грипу. Фізикальна й рентгенологічна симптоматика при вірусних пневмоніях взагалі мізерна.
Клінічно пневмонія проявляється кашлем, причому сухий грипозний кашель часто змінюється на вологий (мокротиння слизисто-гнійне або гнійне). Нерідко хворі скаржаться на біль у грудях, задишку. Об’єктивно над вогнищем запалення визначається зміна перкуторного звуку, на тлі ослабленого дихання вислуховуються крепітація або дрібноміхурцеві хрипи. Частіше вражається права легеня.
Вторинна бактерійна пневмонія. Ускладнення при грипі можуть викликатися бактерійною флорою. Майже у 3/4 хворих на грип, ускладнений тяжким перебігом пневмонії, має місце бактерійна суперінфекція (K. G. Nicholson, 1999). Частіше вони з’являються після 5-го дня хвороби, іноді й раніше. Найбільш характерними з них є пневмонія різноманітного характеру: вогнищева, сегментарна, зливна.
Тяжкий перебіг такого ускладнення частіше спостерігається при пневмонії, що виникає в перші дні грипозної інфекції, на відміну від пневмонії, що розвивається в пізніший термін.
Зазвичай на тлі поліпшення загального самопочуття через 4–5 днів від початку захворювання (іноді через 1–2 тижні) респіраторна симптоматика знов «повертається»: з’являється продуктивний кашель з гнійним мокротинням, посилюється задишка тощо. При фізикальному обстеженні виявляються ознаки ущільнення легеневої тканини, що займає одну частку або більш, фокус вологих хрипів або інспіраторної крепітації. Рентгенологічно візуалізується пневмонічна інфільтрація в межах декількох сегментів, частки, рідше — що поширюється на обидві легені; в окремих випадках виявляються порожнини деструкції легеневої тканини.
Стафілококова суперінфекція — одна з основних причин смерті пацієнтів з грипом — клінічно характеризується стрімким погіршенням самопочуття і ознаками зростаючої гіпоксемії. Так, під час сумнозвісної пандемії грипу 1957–1958 рр. летальність від стафілококової пневмонії склала 28 %, а від пневмонії, спричиненої іншими збудниками, — 12 % (K.G. Nicholson, 1999). Причиною смерті при вторинній стафілококовій інфекції нерідко є розвиток септичного шоку.
Особливо тяжка пневмонія, обумовлена стафілококом, часто призводить до формування абсцесів у ослаблених хворих. Етіологічним чинником пневмонії може бути й інша флора (ентеробактерії, стрептококи, пневмококи, гемофільна паличка).
Тяжкі форми пневмоній може ускладнювати респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), що має високу летальність – до 60 %. РДСД , як відомо, має три стадії:
1) доклінічна, що характеризується морфологічними ознаками ушкодження капілярів альвеолярних перетинок;
2) гостра, розвивається протягом першого тижня після дії фактора, що ушкоджує; характеризується розвитком інтерстиціального й альвеолярного набряку, запальними змінами з переважанням поліморфноядерних лейкоцитів і фібрину в ексудаті в альвеолах, і в інфільтратах тканин, гіалінових мембран;
3) організації ексудату та проліферації пневмоцитів другого порядку, які призводять до інтерстиціального фіброзу. Процеси організації починаються з 3-го дня захворювання.
У клінічній картині РДСД виділяють 4 періоди:
І період – прихований, або період дії етіологічного фактора (триває близько 24 годин). У цьому періоді немає жодних клінічних і рентгенологічних проявів. Однак часто спостерігається тахіпное (більше 20 дихань за хвилину).
ІІ період – початкових змін, які виникають на 1-2-у добу від початку дії етіологічного фактора. Основними клінічними симптомами цього періоду є помірно виражена задишка, тахікардія. При аускультації легенів може вислуховуватись жорстке везикулярне дихання і поодинокі сухі хрипи. На рентгенограмах легенів відзначається посилення судинного малюнка, переважно в периферичних відділах. Ці зміни свідчать про початок інтерстиціального набряку легень. Дослідження газового складу крові не показує відхилень від норми або виявляється помірне зниження РаО2.
ІІІ період – розгорнутий, або період виражених клінічних проявів, що характеризується яскравою симптоматикою гострої дихальної недостатності. З’являється виражена задишка, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, добре видно роздування крил носа і втягування міжреберних проміжків, спостерігається виражений дифузний ціаноз. При аускультації серця відзначаються тахікардія й ослаблення серцевих тонів, значно знижується артеріальний тиск.
При перкусії легенів виявляється притуплення перкуторного звуку, більше в задньонижніх відділах, аускультативно – жорстке дихання, можуть вислуховуватися сухі хрипи. Поява вологих хрипів і крепітації вказує на присутність рідини в альвеолах (альвеолярний набряк легенів різного ступеня).
На рентгенограмах легенів виявляється виражений інтерстиціальний набряк легень, а також двобічні інфільтративні тіні неправильної, хмароподібної форми, які зливаються з коренем легенів і один з одним. Дуже часто в крайових відділах середньої й нижньої ділянок на тлі посиленого судинного малюнка з’являються вогнищеві тіні.
Характерним для цього періоду є значне падіння РаО2 (менше
ІV період – термінальний. Характеризується вираженим зростанням дихальної недостатності, розвитком артеріальної гіпоксемії й гіперкапнії, метаболічного ацидозу, формуванням гострого легеневого серця в результаті наростаючої легеневої гіпертензії.
Основними клінічними симптомами цього періоду є:
· виражена задишка й ціаноз;
· профузна пітливість;
· тахікардія, ослаблення серцевих тонів, нерідко різні аритмії;
· різке падіння артеріального тиску аж до колапсу;
· кашель із виділенням пінистого мокротиння рожевого кольору;
· велика кількість вологих хрипів різного калібру в легенях, рясна крепітація (ознаки альвеолярного набряку легенів);
· розвиток ознак наростаючої легеневої гіпертензії й синдрому гострого легеневого серця (розщеплення й акцент ІІ тону на легеневій артерії; ЕКГ-ознаки – високі шпильчасті зубці Р у відведеннях ІІ, ІІІ, аvL, V1-2; виражене відхилення електричної осі серця вправо; рентгенологічні ознаки підвищення тиску в легеневій артерії, випинання її конуса);
· розвиток поліорганної недостатності (порушення функції нирок, що проявляється олігоанурією, протеїнурією, циліндрурією, мікрогематурією, підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, порушення функції печінки у вигляді легкої жовтяниці, значного підвищення вмісту в крові аланінової амінотрансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, лактатдегідрогенази; порушенням функції головного мозку у вигляді загальмованості, болю голови, запаморочення, можливі клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу).
Дослідження газового складу крові виявляє глибоку артеріальну гіпоксемію, гіперкапнію, дослідження кислотно-лужної рівноваги – метаболічний ацидоз.
Інші респіраторні ускладнення грипу:
· гострий середній отит;
· загострення фіброзуючого альвеолиту
· абсцес легені;
· емпієма плеври;
інвазивний легеневий аспергільоз.
Нереспіраторні ускладнення. Вірус грипу рідко виявляється за межами бронхолегеневої системи, і розвиток нереспіраторних ускладнень зазвичай пов’язаний з патоімунними механізмами, а не безпосередньою з цитопатичною дією вірусу.
При грипі можливий розвиток арахноїдиту. В основі його розвитку лежить порушення ліквородинаміки як наслідок гіперпродукції цереброспінальної рідини й ушкодження судин з утворенням вогнищевого спайкового процесу, що порушує всмоктування спинномозкової рідини венозною сіткою, що, у свою чергу, збільшує порушення циркуляції ліквору. Клінічними проявами цього процесу є регулярні напади болю голови, запаморочення, а також нудота, слабкість. Ці симптоми можуть з’являтися вже через 2-3 тижні після перенесеного грипу.
Грипозний менінгіт. Розвиток оболонкового синдрому спостерігається в період максимальної виразності токсичної форми грипу. Він супроводжується погіршенням загального стану хворих, появою головного болю, нудоти, блювоти, світлобоязні, запаморочення. Визначаються помірно виражені менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, скуловий симптом Бехтєрєва). Характерна наявність невисокого плеоцитарного лімфоцитозу, високого тиску в лікворі. Відзначається відносно швидкий повний регрес всіх симптомів.
Грипозний енцефаліт. На висоті грипу, іноді при другій хвилі температурної реакції, з’являються сильний головний біль, нудота, блювота, похолодання кінцівок, епілептиформні судоми; настають порушення свідомості (запаморочення, сомноленція, іноді – сопор або навіть кома). Швидко приєднуються ознаки подразнення мозкових оболонок, підвищуються сухожильні і з’являються патологічні рефлекси. Температура тіла кілька днів утримується на рівні 38-40 °С. На цьому тлі в деяких хворих визначаються й більш виражені вогнищеві симптоми: парез, афазія, апраксія й т.п. Зміни в лікворі залежать від тяжкості перебігу захворювання: у легких випадках спостерігається тільки підвищення тиску й зниження вмісту білка, у тяжких – підвищення вмісту білка (до 0,9-1,2 %), лімфоцитарний плеоцитоз до 200 клітин, з домішками еритроцитів.
Тяжкий перебіг грипу, особливо в осіб з обтяженим анамнезом (гіпертонічна хвороба, атеросклероз), може супроводжуватися крововиливом у тканини мозку з наступним розвитком паралічів.
У випадку тяжкого перебігу грипу також може виникнути синдром Гійена-Баре. Він характеризується розвитком периферичних паралічів м’язів кінцівок при збереженні поверхневої чутливості. Процес може поширюватися знизу нагору з ураженням м’язів обличчя, глотки, гортані. У спинномозковій рідині при цьому виявляється білково-клітинна дисоціація. Але цей синдром зустрічається дуже рідко. Допускають інфекційно-алергічний ґенез його розвитку.
Ураження нервової системи при грипі можуть бути представлені також радикулітом, невралгією різної локалізації, поліневритом. Зазначені ускладнення розвиваються частіше вже в періоді реконвалесценції й можуть тривати від декількох днів до декількох тижнів.
Своєрідним і нечастим ускладненням грипу є синдром Рейє, що був описаний ще в 1963 р. Він характеризується розвитком гострої енцефалопатії та жирової дегенерації внутрішніх органів. Частіше синдром Рейє пов’язаний із грипом А і трапляється майже винятково в дітей віком до 16 років. Це ускладнення починається після згасання клініки основного захворювання в періоді початкової реконвалесценції. Першим симптомом є раптова блювота. Прогресуюча енцефалопатія проявляється підвищеною збудженістю, роздратованістю, агресивністю, але при цьому бувають світлі проміжки адекватної поведінки. Розвиватися цей синдром може дуже швидко: іноді вже через декілька годин після появи блювоти дитина впадає в кому. В 30 % хворих на початку хвороби виявляють також незначне збільшення печінки, але жовтяниця при цьому не розвивається. Характерне також підвищення активності трансаміназ і збільшення концентрації аміаку в крові в поєднанні з гіпоглікемією. Важливо відзначити, що синдром Рейє важко диференціювати з гострими енцефалопатіями іншої етіології. Діагноз вважається беззаперечним лише після його підтвердження результатами біопсії печінки. У хворих виявляють порушення амінокислотного й жирового обміну. Причини розвитку синдрому залишаються невідомими. Можлива генетична схильність. Беззаперечним є лише те, що для розвитку хвороби обов’язковою умовою є попередня вірусна інфекція. Летальність дуже висока й становить 20-56 %.
Ускладнення з боку сердцево-судинної системи. Зміни на ЕКГ без клінічних проявів знаходять у 81 % госпіталізованих хворих з грипом і у 43 % амбулаторних хворих (Nicholson K. G., 1999). Найчастіше ці зміни не супроводжуються клінічними проявами і продовжуються короткий час (до 24 ч), рідше – місяці і роки. Іноді у пацієнтів з латентним перебігом серцевої патології грипозна інфекція є провокуючим чинником для розвитку важких порушень ритму або рестриктивної кардіоміопатії. Міокардит – характерне ускладнення грипу, що перебігає, як правило, безсимптомно. Грип часто викликає загострення серцево-судинних захворювань, що вже є у пацієнтів, і перш за все серцевої недостатності.
Наявність симптомів вегетативної дистонії й загальної астенії – одна з найбільш характерних рис грипозної інфекції. Зазвичай всі ці порушення швидко зникають після нормалізації температури, але в деяких хворих вони зберігаються після згасання всіх клінічних проявів інфекції, іноді до місяця, тобто набувають характеру грипозного ускладнення. Симптоми астенії (загальна слабкість, пітливість, поганий сон, знижений апетит, безсоння, підвищена втомлюваність, зниження уваги) поєднуються з лабільністю пульсу, нестійким артеріальним тиском, частим серцебиттям. Нерідко бувають порушення емоційної сфери (хворі стають плаксивими, дратівливими). У зв’язку з цим у медицині сформувалося поняття “синдром поствірусної астенії”, що був описаний ще в 60-ті роки P. Kendell. Багато науковців вважають, що тривала персистенція вірусів, швидше за все, є основною причиною розвитку синдрому поствірусної астенії. Вірусемія супроводжується інфікуванням макрофагів і інших субпопуляцій лімфоцитів, які надовго залишаються носіями збудника, що формує розвиток імунодепресії. Синдром поствірусної астенії частіше виникає протягом місяця після перенесеного вірусного захворювання. Тривалість цього синдрому може становити роки й залежить як від самого персистуючого вірусу, так і стану макроорганізму і його імунної системи, а також від якості лікування вірусної інфекції, що було проведено.
Синдром поствірусної астенії також може супроводжуватися психічними розладами – від легких депресій до значних порушень поведінки. Неврологічна симптоматика містить у собі порушення чутливості, вегетативні розлади й міалгії. Часто хворих турбує гіперестезія у вигляді “шкарпеток” і “рукавичок”, незначне субфебрильне підвищення температури тіла.
Найбільшу увагу привертає до себе феномен нейроміалгії. Біль виникає в ізольованій групі м’язів і супроводжується м’язовою слабкістю й швидкою втомлюваністю навіть при невеликому фізичному навантаженні.
Результати клінічних аналізів сечі та крові коливаються в межах норми, а серологічне дослідження нерідко дозволяє діагностувати перенесену раніше вірусну інфекцію. Оцінка імунного статусу вказує на зміни функції лімфоцитів, системи комплементу, а також супресорних клітин. Після грипу зберігається пригнічення активності макрофагів і нейтрофілів, у зв’язку з чим формується синдром дисфункції фагоцитозу. На цьому фоні невмотивована втома, підвищення емоційної лабільності викликають непорозуміння в лікаря, що розцінює їх як агравацію.
Крім ЦНС можливі також ускладнення з боку інших внутрішніх органів. Так, сенсибілізація слизової оболонки трахеї та бронхів безпосередньо вірусом грипу й продуктами розпаду клітин, інфікованих вірусом, є основою для розвитку бронхіальної астми. Сенсибілізація нирок цим вірусом, його антигенами, імунними комплексами лежить в основі розвитку гломерулонефриту через 1-2 місяці після перенесеної хвороби. Вірогідність виникнення такого ускладнення повинна визначатися лікарем, який для його запобігання може рекомендувати хворому уникати переохолодження в найближчі місяці.
В основі тривалих залишкових явищ після перенесеного грипу лежить васкуліт.
Перенесений грип, з огляду на зниження імунологічної реактивності (анергія), може призводити до загострення хронічних захворювань, які мав хворий: туберкульозу, ревматизму, тонзиліту, холецистохолангіту, пієлонефриту тощо.
Окремо слід зазначити можливість ускладнення грипу у вагітних, що в ІІ й ІІІ триместрах вагітності може призвести до викиднів, мертвонародження та вроджених вад. Вони можуть розвинутись через 9-14 днів після перенесеного грипу. Якщо ж жінка перенесла грип у першій половині вагітності, то в дитини надалі значно збільшується ризик розвитку шизофренії.
Лікування
Зазначені патогенетичні особливості грипу мають враховуватися при лікуванні таких хворих. Нині у гонитві за найбільш ефективними етіотропними препаратами, які можна було б використовувати при грипі, більшість лікарів зупинила свій вибір передусім на двох препаратах – озельтамівірі (таміфлю) і занамівірі (реленза). Відзначимо, що тільки озельтамівір можна використовувати як системний засіб.
Навіть попри вибіркову чутливість вірусів грипу до існуючих противірусних середників, усе ж саме озельтамівір сьогодні є чи не найпотужнішим селективним інгібітором ферментів класу вірусних нейрамінідаз, а отже – дуже дієвим етіотропним протигрипозним засобом. Та у разі розвитку так званої вірусної пневмонії при грипі ефективність зазначеного препарату істотно обмежена – він має «точку прикладання» тільки за умови максимально раннього його призначення – ще в інкубаційному періоді і/чи в перші 24-48 год від початку клінічних проявів. Від цього прямо залежить її ефективність, а отже – і прогноз при грипі А/H1N1.
Враховуючи особливу короткочасність репродукції вірусу грипу, про що мовилося раніше, така ситуація абсолютно закономірна. Не слід забувати й про неминучі токсичні прояви противірусної терапії і недоведену ще безпеку для вагітних. З огляду на це варто пам’ятати застереження інструкції для медичного використання препарату: „Таміфлю слід призначати під час вагітності або лактації тільки тоді, коли переваги від його застосування перевищують потенційний ризик для плоду або малюка”.
Виходячи із цього, наступним і найбільш важливим етапом такого трактування й оцінки ускладнень грипу повинна стати зміна підходів власне до лікування хворих на грип, що супроводжується тяжкими ускладненнями, – передусім геморагічним набряком легень. То ж у такому разі слід змістити акцент з пізнього етіотропного на патогенетичне протинабрякове лікування, що має суттєві особливості і, на жаль, об’єктивні обмеження, пов’язані, знову ж таки, саме з патогенезом геморагічного набряку легень.
Так, на початковому етапі такий набряк ще не виходить за межі інтерстицію та базальної мембрани альвеолоцитів. Незважаючи на відсутність пропотівання рідини в альвеоли, рівень гіпоксії може бути вже досить значним і проявлятися наростаючими ознаками гострої дихальної недостатності у вигляді занепокоєння, відчуття нестачі повітря, швидко наростаючої задишки з ціанозом, хоча фізикальна картина в легенях досить мізерна і проявляється у вигляді жорсткого дихання, сухих хрипів, незначним дифузним аускультативним ослабленням дихання. Рентґенологічно у фазі інтерстиціального набряку легень можна виявити тільки посилення легеневого малюнка. Наступним етапом є пропотівання рідини та проникнення формених елементів крові вже в альвеоли. Із цього моменту набряк стає вже альвеолярним, а отже – важкокерованим, з усіма властивими для нього клінічними ознаками.
Підбиваючи підсумок, можна сказати, що сьогодні в боротьбі з тяжкими формами грипу, ускладненими геморагічним набряком легень і/або мозку, сучасна медицина, незважаючи на всі її досягнення, в силу об’єктивних причин залишається ще досить немічною. Але, незважаючи на це, є реальні й обґрунтовані перспективи для подальшої розробки методів і засобів патогенетичної терапії таких ускладнень.
Госпіталізація або противірусна терапія більшості пацієнтів у зв’язку з легкістю захворювання, швидше за все, не знадобляться. Хворих з тяжким перебігом грипу розміщають у бокси або одномісні палати із зачиненими дверима, негативним тиском і 6-12-кратним загальним повітряобміном протягом однієї години. Повітря із приміщення може відкачуватися на вулицю або рециркулюватися через спеціальні фільтри (НЕРА – high efficiency particulate air). Відсмоктування ексудату, а також проведення бронхоскопії або інтубації хворого необхідно здійснювати в процедурній кімнаті з негативним тиском повітря.
Хворі, інфіковані новим вірусом А/H1N1 з маніфестацією клініки, потребують противірусної терапії. На сьогодні вірус чутливий до інгібіторів нейрамінідази (озельтамивіру й занамивіру), але стійкі до адамантанів (амантадину й ремантадину). Мішенню фармакологічної дії озельтамивіру й занамивіру є вірусна нейрамінідаза – фермент, вбудований в оболонку вірусу. Завдяки їй, з одного боку, відбувається вихід вірусів грипу з інфікованих епітеліоцитів, а з іншого боку – прискорюється їхнє проникнення через слизовий бар’єр до нових епітеліоцитів респіраторного тракту. Цей процес і блокується інгібіторами нейрамінідази. Дози й схеми, рекомендовані для лікування грипу А/H1N1, такі ж, як і при сезонному грипі.
Оскільки вірус H1N1/Каліфорнія є новим, відомостей про клінічну ефективність препаратів поки мала. На підставі вивченої дії інгібіторів його нейрамінідази в лабораторних умовах і в клініці при лікуванні хворих сезонним і пташиним грипом H5N1 можна стверджувати, що застосування цих препаратів на ранніх стадіях хвороби, спричинене новим вірусом грипу H1N1, повинне
· зменшити тяжкість й тривалість захворювання;
· сприяти запобіганню розвитку тяжкої форми захворювання й летального наслідку.
Етіотропна терапія.
Озельтамивір (таміфлю) використовується усередину під час їжі (переноситься краще) або незалежно від прийому їжі. Лікування необхідно призначати не пізніше 2 діб від моменту захворювання. Дорослим і підліткам віком ≥ 12 років препарат призначають по 75 мг (капсули або суспензія) 2 рази на добу протягом 5 днів. Дітям ≥ 1 року таміфлю призначають у суспензії для прийому усередину (протягом 5 днів) з розрахунку на масу тіла:
≤15 кг – по 30 мг 2 рази/добу,
>15-
>23-
>
Занамивір призначений для лікування дорослих і дітей (від 5 років). Рекомендована доза при лікуванні дорослих і дітей від 5 років становить 2 інгаляції (2х5 мг) два рази на день протягом 5 днів. Занамивір можна використовувати в комбінації з озельтамивіром.
Раціональна противірусна терапія, як відзначалося вище, починається якомога раніше. Однак вона також може застосовуватися на будь-якій стадії хвороби, тому що вірусна реплікація зберігається. У деяких хворих вірус може реплікуватися тривалий час через відсутність захисного імунітету. Тому хворим з високим ризиком розвитку ускладнень і/або тяжким перебігом грипу лікування антивірусними препаратами варто проводити незалежно від строку захворювання.
Противірусна терапія інгібіторами нейрамінідаз може бути корисною найперше для таких груп хворих:
· з прогресуючим захворюванням нижніх дихальних шляхів із розвитком пневмонії;
· із хронічними захворюваннями;
· для вагітних.
У зв’язку з наявними даними (при дослідженні на тваринах), що амантадин і ремантадин є тератогенними й эмбріотоксичними при їхньому введенні в досить високих дозах, інгібітори нейрамінідаз повинні використовуватися вагітними в тих випадках, якщо потенційна користь виправдовує потенційну шкоду для плоду. Однак інформації про несприятливі ефекти озельтамивіру або занамивіру на вагітних або дітей, народжених цими жінками, недостатньо.
При виборі інгібіторів нейрамінідази для проведення лікування необхідно враховувати їх істотні фармакологічні розходження. Озельтамивір застосовується перорально й забезпечує вищий системний рівень. Занамивір використовується у вигляді інгаляцій і має низький рівень системного всмоктування. У зв’язку з цим, при виникненні ускладнень нижніх дихальних шляхів рекомендується призначати озельтамивір.
Після початку лікування сезонного грипу озельтамивіром зрідка виникали
психоневрологічні симптоми, такі як сплутаність свідомості або неадекватність поведінки, зокрема у дітей і підлітків, однак внесок озельтамивіру в ці побічні ефекти невідомий. Інгаляційне застосування занамивіру може викликати бронхоспазм, і в пацієнтів з раніше присутніми захворюваннями ДШ, імовірно, існує підвищений ризик розвитку цього серйозного побічного ефекту.
До зазначених противірусних препаратів, що використовуються при грипі А/H1N1, може розвитися резистентність. У зв’язку з цим ВООЗ проводить моніторинг резистентності до антивірусних препаратів. Самостійно (без рекомендації лікаря) приймати озельтамивір і занамивір не треба.
Лікування хворих на тяжкі форми грипу
Лікування таких хворих повинне проводиться в умовах стаціонару. Воно передбачає:
· етіотропну терапію із призначенням противірусних (хіміо-) препаратів і протигрипозного імуноглобуліну (γ-глобуліну);
· патогенетичну терапію;
· стимуляцію захисних функцій організму;
· лікування, що запобігає можливості появи ускладнень і летального результату або переходу гострого запального процесу в затяжний;
· симптоматичне лікування.
При цій формі грипу нерідко проводиться комплекс заходів, які входять у поняття інтенсивної терапії (у першу чергу хворим за наявності соматичної фонової патології).
Ослабленим хворим, незалежно від термінів госпіталізації, вводять протигрипозний високотитрований донорський імуноглобулін до вірусів грипу А і В, що готують із сироватки крові після імунізації грипозною вакциною, по 3-6 мл в/м’язово або в/венно з інтервалом через 6-12 годин; дітям – 1 мл (з розрахунку 0,15-0,2 мг/кг на добу). В окремих випадках дозу можна збільшувати до 12 мл на добу. Зазначені дози застосовують до одержання вираженого терапевтичного ефекту (протягом 3-5 днів). Слід зазначити, що більші дози (>3 мл) доцільні лише хворим на тяжкі гіпертоксичні форми грипу, у тому числі з ускладненнями. Доцільно застосовувати якомога раніше з розрахунку не тільки на вірусонейтралізуючий, але й на м’який імуномодулюючий ефект.
У випадку відсутності протигрипозного γ-глобуліну застосовують протикоровий γ-глобулін, що також містить протигрипозні антитіла, хоча й у меншій кількості.
Позитивний терапевтичний ефект виявляє імуноглобулін нормальний людський. Вводити внутрішньовенно по 25-50 мл на фізрозчині у співвідношенні 1:5 крапельно (не більше 20 крапель на 1 хвилину), через кожні 1-2 дні до 2-6 введень. Цей препарат також містить антитіла проти вірусу грипу, хоча й у менших дозах.
При токсикозі, пов’язаному зі стафілококовою інфекцією, варто застосовувати антистафілококовий γ-глобулін по 5-10 мл в/м’язово з інтервалами 1-2 дні або антистафілококову плазму по 100-150 мл в/венно крапельно через 2-3 дні. Курс лікування – 4-5 введень.
При тяжких формах грипу призначається противірусна терапія (один з вищезгаданих хіміопрепаратів: ремантадин, арбідол, ІФН або озельтамивір).
За наявності ярко вираженого інфекційного токсикозу з метою посилення дезінтоксикації вводиться розчин Рінгера або цей розчин з лактатом (лактасол). Доцільне введення 1,5 % розчину реамберину, – ізотонічного електролітного розчину, який має антигіпоксантну активність; комплексні розчини (реосорбілакт); а також колоїди (рефортан, стабізол, декстрани) внутрішньовенно крапельно. Застосовують ентеросорбенти (ентеросгель, полісорб, силікс).
Введення великої кількості рідини недоцільне у зв’язку із загрозою розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу й набряку легенів, також можливий розвиток набряку мозку. Сумарно розчинів вводити не більше
При вираженому токсикозі призначаються кортикостероїдні препарати (преднізолон 90-120 мг/добу або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів), оксигенотерапію.
Доцільні антигістамінні препарати: 1 % розчин димедролу, 2,5 % розчин піпольфену або 2,5 % розчин супрастину тощо.
Для зменшення проникності судин, як відзначалося, використовують аскорбінову кислоту до 1000 мг на добу, рутин, а також препарати кальцію (хлорид, лактат, глюконат). При носових кровотечах проводять передню тампонаду носового ходу тампонами, змоченими 3 % розчином перекису водню, прикладають холод на ділянку носа. З гемостатичною метою додатково призначають вікасол в/м’язово. При виникненні ДВЗ-синдрому, залежно від його стадії, проводиться диференційована терапія. Так, якщо в I-ій стадії – гіперкоагуляції – відбувається активація коагуляції й тромбоцитарної ланки на фоні пригнічення фібринолізу й дефіциту антикоагулянтів, то в II-ій – коагулопатії споживання – розвиваються дефіцит факторів згортання, тромбоцитопенія, патологічний фібриноліз, зумовлений впливом ПДФ.
При набряку мозку й легенів призначають гідрокортизон у дозі 250-400 мг або преднізолон до 300-500 мг (за необхідності до 1-2 г/добу).
При грипі надлишкова продукція або недостатня інактивація кінінів у патологічних умовах призводить до порушення гемодинаміки, мікроциркуляції, появи набряків і болю, бронхоспазму, геморагічних явищ, збільшується СЕАП (спонтанна естеразна активність плазми) і знижується рівень прекалікреїна. Використовуються інгібітори протеаз: контрикал 10000-20000 ОД на добу в/венно або гордокс по 100000 ОД 4-5 разів на добу в/венно.
За показаннями вводять 0,5 мл корглікону або строфантину на 20 % розчині глюкози в/венно, кордіамін, сульфокамфокаїн, еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном.
Проводиться корекція кислото-лужної рівноваги 4-8 % розчином бікарбонату натрію.
Призначаються антибактерійні препарати. Вони рекомендуються при тяжкому (і дуже тяжкому) перебігу хвороби, дітям перших двох років життя, особам похилого віку, різко ослабленим, пацієнтам, які страждають на хронічні захворювання, включаючи цукровий діабет, які можуть загостритися під впливом грипу. Питання про доцільність призначення антибактерійних препаратів вирішує лікар. Цій групі хворих варто призначати один із таблетованих антибактерійних препаратів: захищені пеніциліни (аугментин, амоксиклав), азитроміцин, бісептол і ін. у достатніх дозах протягом 3-7 днів.
Лікування ускладнених форм грипу
При ускладненні грипу та інших ГРВІ, ймовірно, бактеріальної етіології, із легким або середньотяжким перебігом призначають оральний антибіотик (амоксицилін або амоксицилін / клавуланова кислота, або антибіотик з групи цефалоспоринів), бажано в поєднанні з вприскуванням в носові ходи бактеріального лізату ІРС-19 до 3-5 доз на добу. При затяжних формах антибіотик призначають в/м`язово або в/венно, окремо, або в різних комбінаціях).
При ГРЗ, імовірно, хламідійної або мікоплазменної етіології призначають макролідний антибіотик (еритроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин тощо).
Лікування грипу, ускладненого пневмонією.
Пневмонії, які ускладнюють грип, нерідко перебігають дуже тяжко. Серед збудників у госпіталізованих хворих на тяжкий грип, ускладнений пневмонією, найчастіше виявляють піогенний стрептокок, золотистий стафілокок, гемофільну паличку, пневмокок, асоціації грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. У людей старших вікових груп із супутніми хронічними захворюваннями – факторами ризику (цукровий діабет та ін.) пневмонію спричиняють E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae та ін.
Відсутність специфічного методу мікробіологічного виявлення збудника бронхолегеневої інфекції вимагає емпіричного призначення антибіотикотерапії, що базується на епідеміологічних і соматичних даних. Призначаючи антибіотик, варто враховувати сучасні відомості про резистентність збудників до найпоширеніших препаратів. Так, 30 % штамів пневмокока резистентні до пеніциліну, неухильно збільшується кількість штамів, нечутливих до цефалоспоринів. При виборі антибактерійної терапії доцільно використовувати результати досліджень харкотиння за Грамом.
Лікування проводиться в умовах стаціонару. Етіотропна терапія пневмонії у хворих на грип із легким перебігом проводиться ентерально, при тяжчому – парентерально. Оскільки пневмонія найчастіше має стафілококову етіологію, тому призначаються антибіотики з антистафілококовою дією. З врахуванням цього, а також можливої участі в патологічному процесі інших мікроорганізмів, у тому числі грамнегативних, при лікуванні хворих з тяжким перебігом захворювання перевагу надають цефалоспоринам ІІІ покоління – цефотаксиму (1,0-
Препаратами вибору при лікуванні пневмонії у хворих з легким перебігом без супутньої патології можуть бути макроліди та амінопеніциліни. Призначають рокситроміцин (рулід) по 150 мг двічі на добу протягом 5-7 днів, макропен по
Досить високу антипневмококову активність мають респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин, гатіфлоксацин), призначення яких є виправданим для лікування цієї категорії хворих.
У період вагітності хворим можна призначити антибіотики цефалоспоринової групи (цефотоксим, цефаклор, цефуроксим, цефтазидим), а також роваміцин, тієнам та ін.
Крім етіотропної терапії, хворі на тяжкі (ускладнені й неускладнені) форми грипу, потребують комплексної інтенсивної, патогенетичної терапії, спрямованої на корекцію й профілактику порушень найважливіших систем життєзабезпечення. При цьому комплексне лікування тяжкохворих необхідно проводити в повному об’ємі, воно повинне носити попереджувальний характер (протидія підвищенню ступеня тяжкості та появі ускладнень). Основу патогенетичної, інтенсивної терапії тяжкого перебігу грипу становить застосування препаратів з антиоксидантною, антипротеолітичною активністю, а також обережне використання глюкокортикоїдів, які застосовуються на тлі антибіотикотерапії і які сприяють зменшенню запалення й інфільтрації, полегшуючи тим самим доступ антибіотиків у вогнище ураження, підвищують толерантність тканин до бактерійних токсинів, діють протиалергічно й сприяють поновленню гемодинаміки.
Важливим компонентом комплексного лікування пневмонії, що ускладнила перебіг грипу, є врахування наступних особливостей інфекційного процесу: вірус грипу в цих випадках продовжує перебувати в організмі до 2-3 тиж. від початку захворювання; пневмонія розвивається в імуносупресованих вірусною інфекцією хворих. У зв’язку із цим, доцільно призначити препарати із противірусною і/або імуномодулюючою (циклоферон) дією:
· інтерферон у дозі 100000 МО в/м’язово або інгаляційно через добу впродовж 1-го тижня, надалі – 1-2 рази на тиждень до стабілізації клінічного стану;
· розчин циклоферону 12,5 %, тривалість курсу від 7 до 10 ін’єкцій, по 500 мг (4
мл розчину). Розчин циклоферону можна використовувати у вигляді інгаляцій, для цього ампулу (2 мл) розводять дистильованою водою в співвідношенні 1:1, від 7 до 9 щоденних інгаляцій на курс.
При обширних пневмоніях і схильності до деструкції рекомендується введення препаратів з антипротеолітичною активністю: контрикал, уводять по 20 000 ОД і більше в/венно крапельно 2-3 рази на добу протягом 3-5 днів, використовується й гордокс.
При грипі, ускладненому стафілококовою пневмонією, застосовують антистафілококовий γ-глобулін по 5-20 мл через 1-2 дні або антистафілококову плазму – 50-100 мл в/венно.
Ушкоджуючій дії вільних радикалів перешкоджають препарати з антиоксидантною активністю.
При проведенні інфузійної терапії важливо призначати оптимальну кількість рідини. Дослідження основних параметрів гемодинаміки малого кола кровообігу показало, що однократне краплинне введення 100-300 мл рідини не супроводжується погіршенням стану, якщо немає ознак набряку легенів. При введенні 400 мл в окремих хворих, а при 500 мл майже в усіх, підвищується тиск у системі легеневої артерії з порушенням інших гемодинамічних показників. Це свідчить про необхідність обмеження кількості рідини, що вводиться однократно, до 300 мл з можливою повторною інфузією, за наявності показань, під контролем діурезу.
У процесі проведення терапії за показаннями призначають серцеві глікозиди, кардіотонічні засоби, препарати, що регулюють коронарний і периферичний кровообіг.
Важливою ланкою в патогенетичній терапії є нормалізація бронхіальної прохідності дренажної функції бронхів, які у хворих на грип навіть за відсутності ускладнень , а тим більше при розвитку пневмонії, істотно порушується. Тому при виборі адекватної терапії варто враховувати перевагу обструктивних (набряк і інфільтрація слизової оболонки й обтурація дихальних шляхів гнійно-фібринозними масами на рівні бронхів на фоні бронхоспазму при гострому трахеобронхіті) або рестриктивних (зниження пневматизації легеневої тканини в результаті запалення й/або ателектазу легенів) порушень, які виявляються за допомогою пневмотахометрії та спірографії.
При перевазі обструкції призначаються протизапальні, антигістамінні, відхаркувальні препарати й засоби, що розріджують мокротиння. Перевага рестриктивних порушень є підставою для призначення бронхолітиків (ефедрину, еуфіліну, но-шпи, папаверину, алупенту, солутану й ін.).
Муколітики (амброксол, ацетилцистеїн) призначають тільки при кашлі з відходженням в’язкого мокротиння. Відхаркувальним, бронхолітичним і муколітичним, мукокінетичним і протикашльовим ефектом володіє проспан у формі сиропу і таблеток. Препарат рослинного походження з листя плюща. Приймати дорослим та дітям від 12 років по 1 таблетці 2 рази на день – вранці та ввечері, розчинивши їх у склянці води (200 мл). Грудним дітям і дітям від 1 до 6 років призначають у вигляді сиропу по 1 ч. л. 3 рази на день; школярам і підліткам – по 2 ч. л. 3 рази на день; дорослим – по 2-3 ч. л. 3 рази на день.
Як бронхолітик і муколітик може застосовуватися сальброксол (амброксола гідрохлориду по 15 мг та сальбутамолу сульфат по 4 мг).
Лікування дихальної недостатності включає, насамперед, інгаляції зволоженого й підігрітого до 30 ˚С кисню через носові катетери. Медикаментозне лікування передбачає призначення препаратів, що поліпшують вентиляцію легенів, зменшують бронхоспазм, розріджують мокротиння, знижують болючі реакції, коректують кислотно-лужну рівновагу. Введення розчинів натрію гідрокарбонату протипоказане. Варто постійно стежити за прохідністю верхніх дихальних шляхів, для чого проводять аспірацію мокротиння й слизу електровідсмоктувачем. При погіршенні стану хворого, наростанні явищ дихальної недостатності, появі на рентгенограмах легенів ознак альвеолярного набряку доцільна більш масивна детоксикація із застосуванням гемосорбції.
Терапія ацидозу й алкалозу наведено при висвітленні лікування інфекційно-токсичного шоку.
Набряк легенів – один із загрозливих станів при тяжких формах грипу. Лікування набряку легенів спрямоване на усунення явищ легенево-серцевої недостатності шляхом розвантаження малого кола кровообігу й посилення скорочувальної здатності міокарда, поновлення прохідності бронхів, попередження гіпоксемії й гіпоксії. Після відсмоктування пінистої рідини із верхніх дихальних шляхів, для зменшення піноутворення використовують кисень, пропущений крізь 70° спирт або антифомсілан, хворому надають напівсидяче положення, на нижні кінцівки накладають “венозні джгути”.
Внутрішньовенно вводять серцеві глікозиди (10 % розчин строфантину або корглікону), кокарбоксилазу. З метою зменшення інтоксикації й проникності тканинних і клітинних мембран призначають глюкокортикоїди (преднізолон – 50-70 мг на добу й більше, дексаметазон – в еквівалентних дозах, за необхідності – повторно), 5% розчин аскорбінової кислоти. Діурез форсують відносно невеликими дозами 1 % розчину фуросеміду або лазиксу (4-6 мл на добу внутрішньовенно).
Призначають інгібітори протеаз – контрикал (трасилол) до 60000-80000 ОД на добу внутрішньовенно, крапельно.
Впливають на периферичні медіаторні процеси шляхом в/венного введення димедролу, супрастину, піпольфену та ін. антигістамінних препаратів, що мають також десенсибілізуючу й протизапальну дію.
З метою зниження збудливості дихального центра, психомоторного порушення в/венно вводять оксибутират натрію 20 % – 10 мл і більше; дроперидол 0,25 % з фентанілом 0,005 % по 1-2 мл.
При сильних плевральних болях вводять анальгетики (2 мл 50 % розчину анальгіну, 1 мл 2 % розчину промедолу). У випадку психомоторного збудження хворим обов’язково вводяться седативні препарати (внутрішньовенно 10 мл 20 % розчину натрію оксибутирату або в/м’язово 5 мл 0,5 % розчину седуксену або нейролептичну суміш – 1 мл 2 % промедолу, дроперидолу або таламоналу).
Література
1. Інфекційні хвороби: підручник / О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін. ; за ред. О. А. Голубовської. ─ К.: ВСВ «Медицина», 2012. ─ 728 с.
2. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби / В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2002.
3. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 500 с.
4. Атлас інфекційних хвороб / [М.А. Андрейчин, В.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.] ; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль : ТДМУ, 2010. – 248 с.
5. Андрейчин М.А. Гострі респіраторні хвороби ГРХ (лекції) – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 40 с.
6. Москалюк В.Д, Сокол А.М. Лікування хворих на ГРВІ: здобутки і перспективи //Інфекційні хвороби. – 2004. – № 4. – С. 5-10.
7. Zampaglione M. Press Release: A/H1N1 influenza like human illness in Mexico and the USA: OIE statement. World Organisation for Animal Health (April 29, 2009): http://www.oie.int/eng/press/en_090427.htm
8. Deadly new flu virus in US and Mexico may go pandemic, April 24, 2009: http://www.newscientist.com/article/dn17025-deadly-new-flu-virus-in-us-and-mexico-may-go-pandemic.html
9. Kochs G., Martinez-Sobrido L., Lienenklaus S. et al. Strong interferon-inducing capacity of a highly virulent variant of influenza A virus strain PR8 with deletions in the NS1 gene // J. Gen. Virol. – 2009. – V. 197. – P. 2661-2672.
10. Дашо М.Б., Надрага О.Б., Лишенюк С.А. Грип А: перебіг, типові й нетипові ускладнення // Інфекційні хвороби. – 2010. – № 3, Т. 61. – С. 38-42.
11. WHO Global influenza Surveillance Network. – 2009 // http://www.who.int/ csr/disease/influenza/surveillance/en/
12. Antiviral drugs and pandemic (H1N1). – 2009 // http://www.who.int/csr/disease/ swineflu/frequently_asked_questions/ swineflu_faq_antivirals/en/index.html
13. Андрейчин М.А., Копча В.С. Проблема грипу А/H1N1: історія і сучасність // Інфекційні хвороби. – 2009. – № 4. – С. 5-19.
14. Бондаренко А.М. Грип А/H1N1 – реалії та «особливості» // Там же. – 2009. – № 4. – C. 96-102.
15. Копча В.С., Бондаренко А.Н. Грипп: пневмония или отёк лёгких? Особенности патогенеза и лечения // Здравоохранение. – 2011. – № 2. – С. 44
