Гострі розлади травлення у дітей раннього віку: клініка, покази до nгоспіталізації, догляд у стаціонарі, невідкладна допомога.
Гострі захворювання органів травлення nза частотою і тяжкістю займають одне з перших місць у структурі захворюваності nі дитячої смертності. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями травного nапарату, недосконалістю нейроендокринної регуляції, лабільністю обміну речовин, nнасамперед водно-сольового. Останнім часом гострі розлади травлення nзустрічаються рідше і перебіг їх менш важкий у зв’язку з організацією nраціонального вигодовування і догляду за дитиною, створенням нових продуктів nдитячого харчування, удосконаленням методів діагностики і лікування цієї nпатології у дітей.
Термін «живлення» є фізіологічним поняттям, яке nвключає процеси підтримання основного обміну і побудови нових тканин, nзабезпечення росту і розвитку дитини. Розлад живлення може зумовлюватися nпорушенням приймання їжі, травлення, всмоктування в кишках, обміну в клітинах і nтканинах.
Розрізняють гострі і nхронічні розлади травлення і живлення.
В кінці XIX ст, nвіденський педіатр Віденгофер увів термін «диспепсія» для позначення nзахворювання дітей раннього віку у вигляді проносу і блювання, яке є nфункціональним порушенням травлення.
Класифікація шлунково-кишкових nзахворювань дітей раннього віку
І. Захворювання nфункціонального походження
А. Диспепсія
1. Проста диспепсія
2. Токсична диспепсія
3. Парентеральна nдиспепсія (як самостійне захворювання його не реєструють)
Б.Дискінезії і дисфункції n
1. Пілороспазм
2. Атонія різних відділів nшлунка і кишок
3. Спастичний запор
4. Частковий ілеус
II. Захворювання nінфекційного походження
1. Бактеріальна nдизентерія
2. Амебна дизентерія n(амебіаз)
3. Сальмонельоз
4. Кишкова інфекція n(коліінфекція)
5. Кишкова форма nстафілококової, ентерококової інфекції і інфекції, спричиненої грибами
6. Вірусна діарея
7. Кишкова інфекція nнез’ясованої етіології
ІІІ. Вади розвитку nтравного каналу
1. Пілоростеноз, nмегадуоденум, мегаколон
2. Атрезії стравоходу, nвідділів кишок, Януса
3. Дивертикули та інші nвади розвитку
Класифікацію запропоновано школою академіка Г. Н. nСперанського. Вона є простою, доступною і дає підставу для правильної nгоспіталізації, ізоляції, профілактики, лікування і вжиття протиепідемічних заходів. nУ пояснювальних примітках уточнюється і деталізується обґрунтування цієї nкласифікації.
За визначенням Г. Н. Сперанського, «диспепсія у nдітей — самостійне захворювання; порушення функції травлення, яке залежить від nневідповідності між вимогами у кількості або складу їжі, що їх пред’являє nорганізм, і можливістю перетравлювати цю їжу нормальною кількістю відповідних nферментів травного каналу».
Диспепсія розвивається переважно у дітей першого nпівріччя життя, які перебувають на штучному вигодовуванні. При грудному nвигодовуванні дитини вона зустрічається значно рідше.
Розрізняють дві основні nформи гострої диспепсії: просту, що характеризується блюванням І проносом без nзначних змін у загальному стані дитини, і токсичну — з переважанням різких nпорушень з боку нервової системи, розладу проміжного обміну та інших органів і nсистем.
Проста диспепсія
Проста диспепсія (розлад nтравлення) зумовлюється порушенням аліментарних факторів, режиму і догляду за nдитиною. Π розвитку сприяють також конституціональні фактори (аномалії в nбудові органів і систем, дефекти обміну речовин, діатези). Певне значення має nпорушення нормальної мікрофлори кишок. Проста диспепсія розвивається при nкількісному і якісному порушеннях харчування, коли дитина одержує надмірну або nнедостатню кількість грудного молока, адаптованих молочних сумішей або інших nвидів їжі, коли їжа не відповідає віку дитини (наприклад, незбиране коров’яче nмолоко в перші місяці життя). Додаткове харчування або введення прикорму без nдотримання правил поступового збільшення його кількості, приймання nнедоброякісної їжі, дефіцит білків, надмірна кількість вуглеводів, жирів, nнедостатній вміст вітамінів, недотримання водного режиму, особливо в жарку пору nроку, відсутність нічної перерви в годуванні, порушення режиму ί догляду n(перегрівання) можуть призвести до розвитку диспепсії. Проста диспепсія nнайчастіше виникає у дітей з алергічним діатезом, рахітом (застій вмісту в nзв’язку з атонією кишок), синдромом порушеного кишкового всмоктування, nнедоношеністю.
Безладне годування, nраптовий перехід з грудного на штучне вигодовування, особливо влітку, можуть nзумовити просту диспепсію.
Клініка. Загальний стан nдитини звичайно задовільний. Температура тіла нормальна, зрідка субфебрильна. nБувають зригування, іноді блювання 1—2 рази на початку захворювання, які є nзахисними реакціями і сприяють видаленню з шлунка невідповідної за складом або nнадмірної їжі. Блювотні маси складаються з неперетравленої їжі, мають кислу nреакцію і своєрідний запах. При диспепсії змінюються секреторна і моторна nфункції шлунка, рухова функція кишок. Знижується продукція ферментів у тонких nкишках, спостерігається просування частково перетравленої їжі, що сприяє nпідніманню мікроорганізмів з нижніх відділів кишок у верхні. Випорожнення nчастішають до 6— 8 і більше разів на добу, стають рідкими, неоднорідними. Серед nжовтуватих або зеленуватих калових мас відмічаються білі грудочки (солі nкальцію, жирні кислоти, бактерії) і прозорі скловидні нитки слизу. При nдиспепсії утворюється велика кількість газів, розвивається метеоризм. Живіт nздутий, відходять гази з неприємним запахом. Дитина стає неспокійною, що nпояснюється кишковою колькою. Апетит знижується. Язик сухий, з білим нальотом. nДитина не збільшує свою масу, іноді втрачає її.
Захворювання триває не nбільше 5—7 днів, при правильному лікуванні закінчується видужанням. Перебіг nпростої диспепсії залежить від своєчасного лікування, усунення несприятливих nумов середовища, що зумовили преморбідний стан дитини та зміну її реактивності. n
Лікування. Призначається nводно-чайна пауза на 6— 12 год, щоб забезпечити спокій травному каналу і nзапобігти бактеріальному розкладанню їжі у верхніх відділах кишок. Дають nслабкий чай, 5 % рисовий відвар, переварену воду з 3 % цукру, 5 % розчин nглюкози, настій шипшини, овочеві відвари, рідше — ізотонічний розчин натрію nхлориду або розчин Рінгера. Добова кількість рідини становить 150—180 мл/кг nмаси тіла. Рідину кімнатної температури дають невеликими порціями. Після nводно-чайної паузи здійснюють дозоване годування груддю (5-7 хв), грудним nзцідженим молоком, а якщо його немає — адаптованим молочними сумішами n«Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Детолакт», які розводять концентрованим nрисовим відваром у співвідношенні 2:1, кислими адаптованими сумішами, рідше nВ-кефіром, В-ацидофільним молоком. Режим годування дитини залишається таким nсамим, як і до захворювання. Кількість їжі в перші дні зменшують до 1/2—1/3 nзвичайного об’єму. Поступово до 5—7-го дня переходять на харчування, що nвідповідає віку. Кількість їжі, якої не вистачає, поповнюють рідиною. Після nнормалізації випорожнень і апетиту поступово вводять прикорм. Призначення nантибіотиків, сульфаніламідних та інших антибактеріальних препаратів при nпростій диспепсії не є показаним. При зниженому апетиті призначають соляну nкислоту з пепсином (по 1 чайній ложці 3 рази на день) або натуральний шлунковий nсік — по 1/2 чайної ложки (з 5—10 мл води) 3 рази на день за 10—15 хв. до nприймання їжі. Показані тіамін, піридоксин, нікотинова й аскорбінова кислоти. nСлід дотримуватися режиму харчування, правильно доглядати за дитиною.
Токсична диспепсія
Токсичну диспепсію nвідносять до функціональних захворювань травного апарату, які виникають гостро nу дітей грудного віку. Однак нині її вважають синдромом токсикозу з ексикозом n(зневодненням), що найчастіше зумовлюється інфекцією ентерального або nпарентерального походження, її причиною можуть також бути патогенні серотипи nкишкової палички, сальмонела, дизентерійна паличка, протей, цитробактер, nклебсієла, віруси, гриби та ін. Аліментарні порушення відіграють другорядну роль. nРозвиткові токсичної диспепсії сприяють дефекти режиму і догляду за дитиною, nаномалії конституції, синдром порушеного кишкового всмоктування. Токсична nдиспепсія може розвинутися з простої через огріхи у дієтотерапії, режимі і nдогляді.
Клініка. Звертає на себе nувагу важкий загальний стан дитини. Спостерігається повторне блювання, яке не nзалежить від приймання їж!, рідини, нерідко нестримне. Випорожнення водянисті, nз невеликою кількістю калових мас. Виражені симптоми токсикозу з ексикозом. nЗбудження в перші години захворювання в подальшому змінюється пригніченням, nіноді розвитком сопору, коми. Дитина набуває пози «диригента» або n«фехтувальника». Можуть спостерігатися стереотипні рухи язиком, кінцівками, nобличчя маскоподібне, погляд спрямований удалину. Згасають кон’юнктивальний nрефлекс, реакція зіниць на світло. Гіпорефлексія. Шкіра з сірувато-ціанотичним nабо землистим відтінком, мармуровим рисунком, суха. Риси обличчя загострені. nПідшкірна основа стоншена, тургор тканин знижений. Втрата маси тіла перевищує n500—800 г. У ділянці стегон, сідниць може спостерігатися склерема (ущільнення nпідшкірної основи) або склередема (одночасно і набряк). Дихання стає глибоким, nтоксичним, іноді аритмічним, періодичним. Тони серця глухі, тахікардія. Через nрозширення порожнин серця і відносну недостатність клапанів виникає систолічний nшум. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Артеріальний тиск nзнижений. Живіт здутий, гази відходять погано. Може розвиватися парез кишок. nДіурез різко зменшений, іноді спостерігається анурія. Температура тіла може бути nвисокою (до 39 °С), нормальною або нижче 36 °С.
Виражені ознаки згущення nкрові: збільшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, загального nбілка сироватки. В сечі визначають альбумінурію, циліндрурію, рідше глікозурію. nЗалежно від переважання проносу або блювання розвиваються різні типи ексикозу: nсоледефіцитний (гіпотонічний), вододефіцитний (гіпертонічний), ізотонічний, які nдиференціюються на основі клінічної картини і вмісту натрію в сироватці крові. nРозрізняють три ступені зневоднення залежно від кількості втраченої рідини: nлегкий — 5 % маси тіла; середньої тяжкості — до 10 %; тяжкий — понад 10 % маси nтіла.
Перебіг токсичної nдиспепсії залежить від своєчасності госпіталізації та організації раціонального nлікування, від преморбід-ного стану дитини. Тривалість токсикозу з ексикозом nпри правильному лікуванні становить 3—4 дні, повне видужання дитини настає на n3—4-му тижні.
Лікування. Дієтотерапія nзаймає важливе місце в лікуванні кишкових токсикозів. Водно-чайна пауза nстановить у середньому 18—24 год, у дітей перших місяців життя і при гіпотрофії nII—III ступеня вона скорочується до 12—9—6 год. Рідину (кімнатної температури) nдають по 2—3 чайні ложки кожні 10— 15 хв. Призначають переварену воду або чай з n3 % цукру, 5 % розчин глюкози, рисовий відвар, ізотонічний розчин натрію nхлориду, розчин Рінгера, регідрон або ораліт. Добова кількість рідини залежить nод віку і ступеня зневоднення дитини і становить 150—220 мл/кг маси, з них n50—80 % вводять внутрішньовенне краплинне. Склад інфузійних розчинів визначається nтипом ексикозу, показниками калію, хлору, активної реакції внутрішнього nсередовища (рН). Після закінчення водно-чайної паузи призначають годування за nпринципом максимального щадіння. Ре жим годування здебільшого зберігається nтаким самим, як і до захворювання (7—6—5 годувань на добу). Десятиразове nгодування з інтервалом у 2 год призначають рідко, тому що воно зриває харчовий nстереотип і негативно впливає на функцію травних залоз.
Дитина повинна одержувати nзціджене грудне молоко. Якщо його немає, допускається використання адаптованих nмолочних сумішей у розведенні 2: 1 концентрованим рисовим відваром, В-кефіру nабо інших кисломолочних сумішей. Кількість їжі на першу добу після паузи nстановить 100 мл ‘(по 15—20 мл 7-5 разів або по 20 мл кожні 2 год 10 разів на nдобу), далі щодня збільшується на 100 мл. З 5-6-го дня лікування у разі nзникнення ознак токсикозу дієту поступово розширюють відповідно до віку за nрахунок рисової, гречаної, потім манної каші. При десятиразовому годуванні nкількість приймань їжі зменшується до 7-6-5 (залежно од віку дитини). nМаксимальний об’єм їжі на одне приймання при десятиразовому годуванні становить n50 мл. При задовільному загальному стані дитини і нормальних випорожненнях на nдругому тижні лікування вводять овочеві протерті супи і пюре, сир, м’ясне пюре, nякщо дитина одержувала їх до захворювання.
Після закінчення nводно-чайної паузи і до періоду нормалізації випорожнень призначають терті nяблука, морквяний суп по 10—20 мл на прийом (100—200 мл на добу), який багатий nна солі калію, луги, пектини.
У лікуванні токсичної nдиспепсії велику роль відіграє організація правильного режиму і догляду за nдитиною, яка підлягає ізоляції до одержання результатів триразового nбактеріологічного дослідження калу. Здійснюють інфузійну терапію, спрямовану на nвідновлення водно-сольового обміну, активної реакції внутрішнього середовища nорганізму, гемодинаміки. Застосовують антибактеріальну терапію, тому що nтоксична диспепсія є синдром, що спричинюється не тільки аліментарним, а й nінфекційним фактором. Показані препарати аміноглікозидів (гентаміцин, nбруламіцин, канаміцин. амікацин, сизоміцин), пеніцилінового ряду (ампіцилін, nампіокс, карбеніцилін), цефалоспорини (це-фазолін, цефамезин, кефзол; nклафоран), макроліди (еритроміцин, олеандоміцин), поліміксин М, фуразолідон, nневіграмон, ін-тестопан, ентеросептол, сульфаніламіди (фталазол, бісептол), nвибір яких зумовлюється характером збудника ї його чутливістю до nантибактеріальних засобів. Вводять глікокортикоїди, вітаміни, стимулюючі n(імуноглобулін, плазма, метилурацил та ін). і симптоматичні засоби.
Парентеральна диспепсія
Парентеральна диспепсія nявляє собою гострий розлад травлення, що виникає у дитини разом з основним nзахворюванням поза травним каналом. Зригування, блювання, пронос з’являються на nпочатку, в розпалі, рідше в періоді видужування після гострої респіраторної nвірусної інфекції або бактеріальної пневмонії, отиту, пієлонефриту, захворювань nшкіри, підшкірної основи та ін. На відміну від дорослих, дитина раннього віку nвідповідає на підвищення температури тіла почастішанням випорожнень. Токсини nбактеріального або вірусного походження виділяються слизовою оболонкою травного nканалу. Знижується вироблення і сила перетравлювання травних ферментів, nзменшується толерантність (витривалість) до їжі. Нормальна за кількістю і nскладом їжа дитини в таких умовах життя може виявитися надлишковою і стати nпричиною виникнення парентеральної диспепсії. Перебіг останньої може мати nвигляд простої або токсичної диспепсії.
Лікування парентеральної nдиспепсії включає дієтичні заходи і ті, що спрямовані на лікування основного nзахворювання.
Профілактика диспепсії
У профілактиці гострих nрозладів травлення та живлення вирішальна роль належить раціональному nвигодовуванню дитини.
Завдання медичних nпрацівників полягає у пропаганді природного вигодовування, роз’ясненні кожній nматері переваг годування груддю і його позитивного впливу на психоемоціональний nрозвиток дитини. Велике значення має боротьба з гіпогалактією. Якщо немає nматеринського молока і не можна забезпечити дитину донорським грудним молоком, nзастосовують адаптовані молочні суміші. Своєчасне введення ягідно-фруктових nсоків, овочевого прикорму забезпечує організм дитини вітамінами і nмікроелементами. Треба дотримуватися режиму годування, який є основою утворення nхарчового стереотипу. Профілактика диспепсії включає забезпечення правильного nдогляду, режиму сну і неспання, загартовування, запобігання контактам з nінфекційними хворими, боротьбу з рахітом, анемією.
Дискінезія травного каналу
У новонароджених і дітей першого року життя nблювання спостерігається досить часто і зумовлюється захворюваннями травного nканалу, мозкових оболонок, нирок, вух та інших органів і систем. Причиною nзригування, рідше блювання, можуть бути аерофагія (заковтування повітря під час nгодування), ізольований спазм кардіальної частини шлунка. Звичне блювання у nгрудних дітей пояснюється морфологічною і функціональною незрілістю nнервово-м’язових структур травного каналу.
Пілороспазм зумовлений nсильнішим розвитком м’язів та іннервації пілоричної частини шлунка у дітей nперших місяців життя. Він характеризується блюванням, що виникає з перших днів nжиття через 10—20 хв після годування. Блювання часте, але в невеликій nкількості, що менша, ніж об’єм одного годування. Характерні світлі проміжки, nколи блювання немає іноді протягом 1 — 2—3 днів. Спостерігаються періодичний nнеспокій дитини, запор, сплощення кривої маси тіла. Пілороспазм є nфункціональним стражданням, виліковується самостійно у віці 4—5 міс. Його . nлікування полягає в суворому дотриманні режиму годування груддю, призначенні nперед годуванням 1—2 чайних ложок 10 % манної каші на воді або грудному молоці, nа дітям, які старші за 2 міс, молочного киселю. Густа їжа зменшує перистальтику nшлунка, нормалізує його тонус. Показані збагачення дієти матері вітамінами nгрупи В. Призначення дитині тіаміну всередину по 5 мг 2—3 рази на день або nвнутрішньом’язово (через день у вигляді 2,5 % розчину по 0,5—1 мл) слід nчергувати з пірідоксином (0,3-0,5 мл 5 % розчину). Застосовують метоклопрамід n(1 мг/кг-добу). Призначення аміназину всередину в дозі 1,5 мг/кг маси на добу nза 3 прийоми має добрий терапевтичний ефект при пілороспазмі і дає змогу nуникнути рентгенологічного обстеження з метою диференціації з иілоростенозом. nВведення аміназину часто поєднують з ін’єкціями дроперидолу (0,1 мл 0,25 % nрозчину на 1 кг nмаси)’ і пїпольфену (по 0,5 мг/кг 2—3 рази на день).
Пілоростеноз є однією з nнайчастіших вад розвитку травного каналу на першому році життя, зустрічається nпереважно у хлопчиків. Через потовщення м’язового шару воротаря і звуження nпросвіту значно утруднюється проходження їжі з шлунка в кишки, їжа затримується nв шлунку, змішується з тією, що надходить при другому годуванні. Блювотні маси nвикидаються фонтаном, кількість їх перевищує об’єм одноразового годування. nВтрачаються рідина, соляна кислота, калій. Розвиваються зневоднення, nвиснаження.
Починається захворювання nнайчастіше на 3—4-му тижні життя. Повторне щоденне блювання призводить до nзниження маси тіла. Шкіра стає блідою, сухою, зморшкуватою. Підшкірний шар nзникає спочатку на тулубі, пізніше на кінцівках і обличчі.
Під час огляду живота nспостерігається перистальтика шлунка (пісковий годинник). При пальпації можна nпромацати потовщений воротар.
Діагноз пілоростенозу nпідтверджується під час рентгеноскопії травного каналу затримкою зависі барію nсульфату в шлунку протягом доби і більше.
Лікування пілоростенозу nоперативне і передбачає поздовжнє розсікання серозно-м’язового шару воротаря.
