ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ
Гострий апендицит (appendicitis acuta) — гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки, спричинене проникненням у його стінку патогенної мікрофлори.
Захворюваність (епідеміологія)
Гострий апендицит — найпоширеніше гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини. Його виявляють у 7—12 % населення високорозвине-них країн світу. Частота захворюваності зменшується з віком. Так, після народження вона становить 15 %, тоді як у віці 50 років — усього 2 %. Серед хворих на гострий апендицит 75 % — молодше 33 років. Більше ніж у 50 % хворих, яких госпіталізують до хірургічного стаціонару в невідкладному порядку, діагностують гострий апендицит, а кількість оперативних втручань з приводу апендекто-мії у структурі невідкладних оперативних втручань становить 80—85 %. Гострий апендицит переважно спостерігають у пацієнтів молодого віку, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Оскільки клінічні ознаки захворювання різноманітні, а небезпека ускладнень в разі затримки виконання оперативного втручання дуже велика, вважають допустимим, що приблизно в 10—15 % пацієнтів, оперованих з приводу гострого апендициту, під час лапаротомії виявляють зовсім інші захворювання чи навіть відсутність патології. Післяопераційна летальність становить 0,1—0,3 % (переважно при деструктивних формах апендициту).
Останніми роками відзначена чітка тенденція до зниження захворюваності на гострий апендицит. Так, у 2000 р. вона становила в Україні 22,35 на 10 000 населення, післяопераційна летальність 0,081 %; у 2001 р. вона знизилася до 21,52 на 10 000 населення (на 9,6 %), післяопераційна летальність — до 0,06 %.
Анатомо-фізіологічні особливості червоподібного відростка
Червоподібний відросток (appendix) — це трубчастий орган черевної порожнини, основа якого, як правило, розташована на задньоприсередній стінці сліпої кишки, на
Локалізація червоподібного відростка залежить від положення верхівки (купола) сліпої кишки. Виділяють такі положення червоподібного відростка (мал. 55): присереднє (медіальне) (над чи під клубовою кишкою) — у 7—9 % спостережень; промонторіальне (біля мису крижової кістки) — у 4—8 %; тазове (у порожнині малого таза, поблизу сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків) — у 15— 20 %; уздовж клубових судин — у 2—4 %; бічне (між зовнішньою стінкою сліпої кишки та пристінковим листком очеревини бічного каналу черевної порожнини) — у 3—5 %; ретроцекальне (позаду сліпої кишки) — у 12— 15 %, яке у свою чергу поділяють на інтраперитонеальне (у 9—10 %), ретроперитонеальне (у 3—5 %), інтрамуральне (у стінці сліпої кишки) — у 0,1 %; підпечінкове (за високого розташування сліпої кишки) — у 0,4—2,0 %. При зворотному розташуванні внутрішніх органів (situs viscerus inversus) — у лівій пахвинній ямці (у 0,1 %). Знання анатомічних варіантів розташування червоподібного відростка має значення для діагностики та оперативного втручання з приводу гострого апендициту. Частіше червоподібний відросток розташований інтраперитонеально (з усіх боків вкритий очеревиною). Його стінка складається з чотирьох шарів: серозної, м’язової, підслизового прошарку та слизової оболонки. Особливістю морфологічної будови червоподібного відростка є те, що в підслизовому прошарку міститься велика кількість лімфатичних вузлів, інколи вони зливають ся один з одним, утворюючи фолікулярні бляшки (“апендикс — мигдалина черевної порожнини”. — Салі).
Мал. 55. Варіанти розташування червоподібного відростка навколо та позаду сліпої кишки: 1 — червоподібний відросток; 2 2— артерія червоподібного відростка; 3 — брижа червоподібного відростка; 4 — клубова кишка; 5 — сліпа кишка
Червоподібний відросток сполучається зі сліпою кишкою вузьким отвором, стінка якого утворює півмісяцеві складки слизової оболонки (заслінка Герлаха), у ділянці вказаного сполучення колові м’язові волокна потовщені та утворюють фізіологічний м’яз-зами-кач (сфінктер Валькера). Ці анатомічні утворення мають фізіологічне значення — запобігають рефлюксу вмісту товстої кишки в порожнину червоподібного відростка.
Особливості кровопостачання, зокрема, відтік венозної крові через клубово-ободову вену (v. ileocolica), далі — верхню брижову, а потім ворітну вену пояснюють механізми виникнення і поширення одного з найнебезпечніших ускладнень гострого деструктивного апендициту — пілефлебіту.
Значна кількість кровоносних, лімфатичних і нервових елементів у стінці червоподібного відростка свідчить про його важливу фізіологічну функцію в організмі людини. Його вважають рецепторним органом, який контролює за принципом зворотного зв’язку повноту ферментного розщеплення продуктів травлення шляхом оцінки ступеня антигенності хімусу. Лімфоїдна тканина червоподібного відростка здатна до антитілоутворення, нейтралізації, виведення чи розщеплення антигенів (імунокомпетентна функція).
Дані порівняльної анатомії та сучасних морфологічних досліджень свідчать, що червоподібний відросток є філогенетично молодим утворенням. Під час формування на його площі міститься стільки нервових елементів, скільки в усіх основних відділах кишок. Подразнення механо- та хеморецепторів червоподібного відростка справляє диференційований вплив на жовчовиділення, шлункову секрецію і навіть на кислотність шлункового соку.
Червоподібний відросток нагадує загруднинну залозу (thymus), оскільки Т- і В-лімфоцити в ньому містяться у співвідношенні 1:1 та 1:2; другою за чисельністю групою імунокомпетентних клітин є макрофаги.
З імунітетом тісно пов’язана ендокринна функція червоподібного відростка. Ендокриноцити, розташовані субендотеліально в дистальному відділі органа, здатні продукувати біологічні аміни, пептидні гормони, тому можна припустити їх регулювальний вплив на місцеві бар’єрні функції. Секрет органа сприяє нейтралізуванню мікробних токсинів, а його лімфоїдна тканина є одним з важливих ланцюгів В-ланки імунітету, яка забезпечує продукування антитіл.
Про наявність ендокринних клітин у червоподібному відростку стало відомо пізніше, ніж про їх наявність в інших відділах травної системи, причому спочатку вони були описані як ентерохромафінні клітини, а про їх внутрі-шньосекреторну функцію відомостей не було. За допомогою електронно-мікроскопічних та імуногістохімічних методів дослідження в червоподібному відростку виділено велику групу ендокринних клітин, які належать до APUD–системи. Нині вивчають кількість ендокринних клітин, ступінь заповнення їх секреторними гранулами та ультраструктурні зміни як вихідне тло для визначення стану ендокринного апарату червоподібного відростка в разі апендициту. Не можна виключити і роль червоподібного відростка в запобіганні розвитку злоякісних пухлин кишок.
Етіологія та патогенез
Основним шляхом інфікування червоподібного відростка є ентероген-ний. Причиною виникнення апендициту є також трофічні розлади в стінці червоподібного відростка, у генезі яких провідну роль відіграє порушення кровообігу, зумовлене дисфункцією нервово-регуляторного апарату. У його розвитку беруть участь різні мікроорганізми, які зазвичай містяться у кишках і, зокрема, у червоподібному відростку (бактерії, віруси, найпростіші). Частіше (у 90 % спостережень) виявляють анаеробні неспороутворювальні мікроорганізми (бактероїди, анаеробні коки). Інфекція потрапляє до червоподібного відростка крізь його отвір, значно рідше — гематогенним чи лімфогенним шляхом. До виникнення запального процесу в стінці червоподібного відростка призводить дія кількох сприятливих чинників: застій кишкового вмісту, характер їжі (переважання продуктів тваринного походження, консервантів, борошняних виробів тощо), зміни (частіше пригнічення) реактивності організму. Таким чином, первинні розлади є суто функціональними, вони спричинюють виражені трофічні порушення, які створюють умови для подальшого розвитку інфекційного процесу в стінці червоподібного відростка. При цьому поширеність та швидкість розвитку деструктивних змін, як і його характер, визначаються ступенем вираженості трофічних розладів, які первинно виникли в червоподібному відростку.
Сьогодні немає загальновизнаної теорії, з позицій якої можна було б пояснити патогенез захворювання. Існують різні теорії: застій кишкового вмісту, глистяна інвазія, інфекційний чинник, ангіоневротичні зміни в червоподібному відростку, зв’язок гострого апендициту з перенесеною ангіною, порушенням функції клубово-сліпокишкового клапана, алергією та ін.
І все ж провідною причиною деструктивних змін у червоподібному відростку є ішемія його стінки внаслідок порушення току крові у його артерії. Клінічні спостереження свідчать, що в 33 % випадків гострий апендицит виникає внаслідок обструкції отвору червоподібного відростка каловими каменями, глистами, сторонніми тілами та ін. Так, фекаліт виявляють у 40 % хворих на простий апендицит, у 65 % — з деструктивними формами, у 95 % — з пер-форативним гострим апендицитом. При обструкції проксимального відділу червоподібного відростка в ньому не припиняється секреція слизу, унаслідок чого підвищується внутрішньопорожнинний тиск, порушується кровообіг у його стінці, що зумовлює запальні зміни. Про ішемічний генез гострого апендициту опосередковано свідчать повідомлення останніх років про часте виникнення запалення червоподібного відростка після трансплантації нирок.
Після того, як запалення поширюється на всю товщу стінки органа і сягає серозної оболонки (деструктивні форми запалення), до патологічного процесу залучаються пристінковий листок очеревини та прилеглі органи черевної порожнини. Порушується біологічна герметичність стінки червоподібного відростка, відбувається транслокація мікроорганізмів, бактеріальне забруднення черевної порожнини, а в подальшому — її інфікування. Це зумовлює накопичення спочатку серозного випоту, який у міру прогресування захворювання стає гнійним. У цій фазі запалення місцева реакція має тенденцію до переходу в синдром системної запальної відповіді з порушенням регуляції імунної системи. За відмежування гнійного ексудату прилеглими органами (великий чепець, петлі кишок) формується апендикулярний абсцес. За поступового, прогресуючого поширення запалення очеревиною без тенденції до відмежування запаленого червоподібного відростка виникає дифузний перитоніт.
За помірної активності захисних реакцій організму відмежування запального процесу в черевній порожнині з випадінням фібрину зумовлює формування апендикулярного інфільтрату — конгломерату спаяних один з одним органів черевної порожнини, розташованих навколо запально зміненого червоподібного відростка. З часом апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися чи трансформуватися в апендикулярний абсцес.
У разі значного напруження імунозахисних реакцій, обструкції отвору червоподібного відростка запальні зміни набувають каскадного характеру, активується автоінфекція — виникають деструктивні форми гострого апендициту, тобто можливе первинне виникнення як деструктивної, так і недеструк-тивної форми гострого апендициту. Ці обставини важливі не тільки для розуміння варіантів клінічного перебігу гострого апендициту, а й для усунення термінологічної плутанини. Такі поняття, як “апендикулярна коліка”, “простий”, “поверхневий”, “катаральний” апендицит, не повною мірою відображають характер перебігу захворювання, оскільки патофізіологічною суттю запального процесу в апендиксі є виникнення недеструктивної форми запалення. Тому, виходячи із сучасних уявлень про патофізіологію гострого апендициту, простий поверхневий катаральний апендицит правильно називати гострим недеструктивним апендицитом.
Класифікація
Запропоновано багато класифікацій гострого апендициту, в основу яких покладені морфологічні зміни в червоподібному відростку, і особливості клінічного перебігу захворювання (Н.Н. Еланский, 1951; Н.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; Д.Ф. Скрипниченко, 1974; B.C. Савельев и соавт., 1986). Ми пропонуємо користуватися в клінічній практиці класифікацією, яка передбачає: Розподіл гострого апендициту за формою запалення (за морфологічними змінами в червоподібному відростку).
1. Простий (катаральний, поверхневий) — недеструктивний.
2. Деструктивний:
• флегмонозний;
• гангренозний;
• змішані форми деструктивного апендициту Ускладнення гострого апендициту.
1. Перфорація червоподібного відростка.
2. Перитоніт:
• місцевий (локальний):
—обмежений — абсцес (гнояк) черевної порожнини;
—необмежений;
• поширений (дифузний, розлитий, загальний);
• злипливий (адгезивний) — апендикулярний інфільтрат.
3. Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору (за ретроцекального чи екстраперитонеального розташування червоподібного від-
. ростка).
4. Пілефлебіт (гнійний тромбофлебіт системи ворітної вени).
5. Сепсис (синдром системної запальної відповіді).
Ускладнення апендектомії, тобто ускладнення після оперативного втручання (за Г.М. Матяшиним та співавт., 1974).
1. Ранні (перші 7—14 діб):
• з ураженням черевної стінки (інфільтрат операційної рани, нагноєння, утворення гематоми, евентрація);
• з ураженням органів черевної порожнини (внутрішньочеревна кровотеча, перитоніт, запальний інфільтрат, флегмона клітковини заочеревинного простору, гостра непрохідність кишок, гострий післяопераційний панкреатит).
2. Пізні (у терміни більше ніж 14 діб):
• з ураженням черевної стінки (лігатурна нориця, запальний інфільтрат передньої черевної стінки, післяопераційна грижа черевної стінки, келоїдний рубець, невринома рубця);
• з ураженням черевної порожнини (культит, запальний інфільтрат та абсцес черевної порожнини, кишкова нориця, спайкова хвороба).
3. Загальні:
• з ураженням серцево-судиної системи (тромбоемболічні ускладнення, тромбофлебіт та флеботромбоз, інфаркт міокарда, пілефлебіт, тромбози та емболія брижових судин);
• з ураженням органів дихання (ателектаз, бронхіт, вогнищева та часткова пневмонія, плеврит, абсцес, гангрена легень);
• з ураженням сечової системи (затримка сечі, цистит, гостра ниркова недостатність).
Клінічні прояви
Різноманітність клінічних ознак гострого апендициту зумовлена варіантами розташування червоподібного відростка в черевній порожнині (бічне, присереднє, тазове, підпечінкове, ретроцекальне, екстраперитонеальне, лівобічне);вираженістю деструктивних змін у червоподібному відростку;тривалістю захворювання; станом організму (вік, стать, наявність супутніх захворювань);наявністю ускладнень. Гострий апендицит також має певні особливості клінічного перебігу. Як правило, повільний початок (без появи раптового гострого інтенсивного болю у черевній порожнині). Характерні зміни клінічних проявів захворювання з часом (біль частіше виникає не в правій пахвинній ділянці, а в інших відділах живота, а згодом зникає там, де він з’явився, і виникає в іншому місці, зокрема у правій клубовій ділянці, виникнення через деякий час ознак перитоніту як ускладнення гострого апендициту значно погіршує стан хворого). Клінічні ознаки гострого апендициту розподіляють на найхарактерніші (основні) та додаткові. До найхарактерніших (основних) ознак належать локальний біль у правій клубовій ділянці; симптом Волковича—Кохера, який спостерігають у двох варіантах: переміщення болю — біль виникає у різних ділянках живота, крім правої клубової, частіше — у верхній його половині, зокрема в надчеревній ділянці, а потім через 2—4 год повністю зникає там, де виник, і з’являється (ніби “переміщується”) у правій клубовій ділянці; залишкового болю — біль виникає одразу в усіх ділянках живота, у тому числі і в правій клубовій, а згодом через 2—4 год повністю зникає в усіх ділянках, але залишається у правій клубовій ділянці;—захисна резистентність (ригідність) м’язів передньої черевної стінки у правій клубовій ділянці (як наслідок подразнення пристінкового листка очеревини при запальному процесі в червоподібному відростку). До додаткових належать такі загальні ознаки:нудота та блювання (частіше виникають при деструктивних формах гострого апендициту, є рефлекторними); затримка випорожнень і газів чи пронос (можуть бути рефлекторними або виникати на тлі перитоніту як ускладнення гострого деструктивного апендициту); гіпертермія (реакція на деструктивне запалення у відростку та його складнення).Додатковими є клінічні ознаки, зумовлені ураженням черевної порожнини, найхарактернішими з них є симптоми:— Ровзинга — посилення болю у правій клубовій ділянці під час поштовхоподібного натискання на черевну стінку в місці розташування низхідної частини ободової кишки; це зумовлене переміщенням газів по ободовій кишці в сліпу, розтягнення якої і спричинює біль; Ситковського — посилення болю в правій клубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці; Бартом’є—Мехельсона — посилення болю під час пальпації в правійклубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці; Яуре—Розанова — спостерігають за ретроцекального розташування червоподібного відростка, характеризується виникненням болю під час пальпації в правій поперековій ділянці в зоні трикутника Пті. При ускладненні гострого апендициту перитонітом виявляють такі симптоми перитоніту: симптом Щоткіна—Блюмберга (поява гострого локального болю під час повільного натискання пальцями на черевну стінку і швидкого віднімання їх); симптом Воскресенського (поява болю в правій клубовій ділянці під час швидкого проведення долонею по передній поверхні черевної стінки від
ребрового краю донизу);
—напруження м’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці.
—До додаткових ознак належать лабораторні показники крові та сечі:
—збільшення кількості лейкоцитів у периферійній крові;
—зсув лейкоцитарної формули вліво;
— поява невеликої кількості білка та поодиноких еритроцитів у сечі (за
ретроцекального та тазового розташування червоподібного відростка).
Особливості клінічних проявів гострого апендициту зумовлені різними формами запалення (вираженість морфологічних змін) у червоподібному відростку.
Для гострого недеструктивного апендициту характерна раптова поява болю в черевній порожнині, частіше в години нічного відпочинку (що пояснюється переважним впливом блукаючого нерва в нічний час) за першим варіантом симптому Волковича—Кохера. Біль може бути короткочасним і не повторюватися. Якщо ж чинники, які зумовили появу спастичного болю в червоподібному відростку, діють протягом тривалого часу, на тлі функціональних порушень виникають морфологічні зміни, характерні для недеструктивної форми гострого апендициту, які проявляються набряком та гіперемією слизової оболонки червоподібного відростка. Характерна відсутність випорожнень у першу добу гострого апендициту. Під час огляду живота відзначається лише локальний біль у правій клубовій ділянці, характерна локальна гіперестезія шкіри (симптом Роздольського). Біль у правій клубовій ділянці вираженіший, постійний і супроводжується частою нудотою без ознак органо-шкірного рефлексу; як правило, позитивні симптоми Ровзинга, Ситковського, Бартом’є—Мехельсона. Температура тіла підвищується до 37,5—38 °С, кількість лейкоцитів збільшується до 10—14 х 109 на
Для флегмонозного апендициту характерними є постійний наростаючий біль у правій клубовій ділянці, часте блювання; язик, як правило, обкладений нашаруванням; відзначають тахікардію з частотою серцевих скорочень до 90—100 за 1 хв; температура тіла сягає 38 °С. Виявляють симптоми перитонізму (ригідність м’язів передньої черевної стінки) чи навіть перитоніту (позитивні симптоми Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, напруження м’язів передньої черевної стінки). За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кількості лейкоцитів до 20—30 х 109 на
При гангренозному апендициті загальний стан хворого тяжкий, інтенсивність болю у правій клубовій ділянці може значно зменшуватися чи він зовсім вщухає. Така динаміка больового синдрому свідчить про некроз нервових гілок блукаючого та симпатичного нервів, які іннервують червоподібний відросток. Зменшення болю заспокоює хворих (“уявне покращання”) і вони нерідко відмовляються від оперативного втручання. Інколи з’являється ейфорія, що свідчить про швидке прогресування інтоксикаційного синдрому, основними клінічними ознаками якого є: загальна слабкість, апатія, тахікардія (частота серцевих скорочення до 120—140 за 1 хв), язик сухий, обкладений нашаруваннями, спрага, неспинне блювання. Температура тіла фебрильна, субфебриль-на чи навіть нормальна. За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кількості лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво з появою токсичної зернистості лейкоцитів, у деяких пацієнтів кількість лейкоцитів у крові невелика, без вираженого зсуву лейкоцитарної формули вліво. Для цієї фази гострого апендициту характерною є невідповідність частоти серцевих скорочень температурі тіла — “токсичні ножиці”, ця ознака інколи є вирішальною у встановленні діагнозу гангренозного апендициту.
За різних варіантів розташування червоподібного відростка клінічні ознаки гострого апендициту також мають свої особливості.
Так, за присереднього (медіального) розташування червоподібного відростка відзначають інтенсивний розлитий біль у черевній порожнині, ознаки парезу кишок, прогресування перитоніту. Стан хворих тяжкий, нерідко спостерігаються повторне блювання і часті рідкі випорожнення. Діагноз гострого апендициту встановлюють на підставі виявлення симптомів перитоніту та загальних симптомів захворювання (гіпертермія, вимушене щадне положення хворого, лейкоцитоз та ін.).
При розташуванні червоподібного відростка в порожнині малого таза біль локалізується значно нижче від типового розташування, більш чітко його виявляють під час пальцевого дослідження прямої кишки. Виражені загальні симптоми захворювання, нерідко відзначають часті рідкі випорожнення, дизу-ричні явища, що ускладнює своєчасну діагностику, зумовлює припущення діагностичних помилок (наприклад, діагностують цистит, пієліт, ентероколіт). Тому необхідне всебічне обстеження хворого (у тому числі з використанням сучасних інструментальних методів дослідження), ретельний аналіз лабораторних показників крові та сечі, консультування хворого суміжними фахівцями.
Ретроцекальне, екстраперитонеальне та бічне (латеральне) розташування червоподібного відростка характеризується відсутністю виражених симптомів подразнення очеревини, біль у правій клубовій ділянці невиражений, може локалізуватися вище чи нижче від типового розташування, відзначають болючість у правій поперековій ділянці, у зоні трикутника Пті (симптом Яуре— Розанова), позитивний симптом Пастернацького, інколи напруження м’язів спини. Загальний стан хворого відповідає вираженості деструктивних змін у червоподібному відростку. З поширенням запального процесу на сечовід чи миску нирки виникають дизуричні явища, у сечі виявляють невелику кількість білка та поодинокі еритроцити. Патогномонічною ознакою ретроцекаль-ного розташування червоподібного відростка є позитивний псоас-симптом (симптом Образцова) — посилення болючості під час пальпації правої клубової ділянки при підніманні випрямленої правої нижньої кінцівки.
За підпечінкового розташування червоподібного відростка відзначають біль у правій підребровій ділянці, за наявності ускладнень, зокрема, перитоніту — напруження м’язів передньої черевної стінки праворуч. Нерідко симптоми гострого апендициту за зазначеної локалізації червоподібного відростка нагадують клінічні ознаки гострого холециститу. У діагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез, позитивний симптом Волковича—Кохера. При гострому холециститі біль локалізується не в правій клубовій, а в правій підребровій ділянці.
Лівобічне розташування червоподібного відростка відзначають досить рідко, як правило, за зворотного розташування органів (situs in versus), при рухомій сліпій кишці (coecum mobile) з довгою брижею червоподібного відростка. Характеризується появою місцевих симптомів у лівій клубовій ділянці. Якщо немає даних, які б підтверджували зворотне розташування органів, діагностика значно утруднена, нерідко діагноз встановлюють під час виконання лапаротомії (чи лапароскопії).
Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту в дітей мають свої особливості. Насамперед, це виражені загальні та місцеві симптоми захворювання. Характерним є психоемоційне та рухове збудження дитини. Спостерігають схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку, більш швидке прогресування захворювання, ніж у дорослих, схильність до поширення запального процесу в черевній порожнині (поширені форми перитоніту), що пов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями організму дитини і недостатнім розвитком великого чепця.
Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку теж мають свої особливості. Характерний загалом стертий перебіг захворювання, який проявляється нечітко вираженими місцевими та загальними симптомами, що обумовлено зниженням реактивності та інволютивни-ми процесами в організмі, зокрема, з частковою чи повною облітерацією червоподібного відростка в старечому віці. Спостерігають схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку (зумовлено віковими особливостями його кровопостачання, а саме, зниженням інтенсивності кровообігу внаслідок склерозу та облітерації судин): Характерна також схильність до обмеження (локалізації) запального процесу — виникнення обмеженого, а не поширеного перитоніту, що зумовлене віковими особливостями — схильністю до гіперкоагуляції крові з більш швидким та інтенсивним виходом фібрину з крові через стінку судин у вогнище запалення.
Розташування сліпої кишки у різні терміни вагітності: — до 10 тиж; 2 — 11—0 тиж; З — 21—30 тиж; 4 — 31—40 тиж
Певні особливості клінічних проявів і перебігу гострого апендициту відзначають і у вагітних. Так, унаслідок зміни розташування сліпої кишки (мал. 56), зумовлене збільшенням розмірів матки після 2—3 міс вагітності, місцеві симптоми апендициту локалізуються вище. Для великих термінів вагітності характерна локалізація болю в правій підребровій ділянці. Симптоми подразнення очеревини слабко виражені, лейкоцитоз може бути відсутнім. Для проведення диференціальної діагностики необхідне всебічне обстеження вагітної для виключення гестозу, інших захворювань органів черевної порожнини.
На серйозну увагу заслуговує знання особливостей перебігу гострого апендициту у хворих на цукровий діабет, особливо в стадії декомпенсації. Перебіг гострого апендициту в таких хворих атиповий, що пов’язано з порушенням іннервації внутрішніх органів, змінами обміну речовин та стінок судин. На тлі цукрового діабету деструктивний процес у червоподібному відростку прогресує дуже швидко, у 83 % спостережень деструктивний апендицит розвивається протягом доби. Це пов’язано, ймовірно, з мікро- та макроангіопатією, а також невропатією у хворих на цукровий діабет, що зумовлює вдвічі швидше прогресування патологічного процесу.
Існують певні особливості перебігу гострого апендициту у ВІЛ-інфікованих хворих. Причиною розвитку в них гострого апендициту є інфекційний чинник (цитомегаловірус, мікобактерія туберкульозу, пневмококи, криптоспори-дії) або оклюзія червоподібного відростка пухлиною, що характерне для стадії СНІДу (саркома Капоші, негоджкінська лімфома). Суттєвих особливостей клінічного перебігу гострого апендициту у вірусоносіїв (І та II стадія) немає, вони з’являються на стадії вторинних захворювань (III стадія) та безпосередньо у хворих на СНІД (IV стадія). Саме для цих пацієнтів характерний виражений дефіцит маси тіла, низький вміст білків у сироватці крові. За наявності цитомегаловірусної інфекції нападу гострого болю у черевній порожнині може передувати тривалий стійкий ниючий біль у правій клубовій ділянці. У 80—100 % хворих місцеві прояви гострого апендициту не супроводжуються лейкоцитозом. Значно частіше виявляють гангренозний та перфоративний апендицит, періапендикулярний абсцес. Вважають, що в таких хворих ознаки гострого апендициту часто маскують вірусний мезаденіт і туберкульозний абсцес.
Діагностика
Діагноз гострого апендициту встановлюють на підставі:
—даних анамнезу (початок захворювання, зміни клінічних ознак, наяв
ність, характер та наслідки минулих нападів болю та ін.);
—даних об’єктивного (клінічного) обстеження;
—результатів диференціальної діагностики.
Під час встановлення діагнозу гострого апендициту враховують: дані лабораторних досліджень крові та сечі;
—результати додаткових променевих інструментальних досліджень (оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії).
За типового клінічного перебігу гострого апендициту додаткові методи променевих інструментальних досліджень не застосовують. Лише за неясного діагнозу використовують візуальні методи дослідження.
Під час оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини у 80 % хворих виявляють один чи декілька непрямих ознак гострого апендициту: рівень рідини в сліпій кишці та термінальному відділі клубової кишки, пневматоз клубової та правої половини ободової кишки, деформацію при-середнього контуру сліпої кишки, нечіткість контуру клубово-поперекового м’яза (m. ileopsoas). При перфорації червоподібного відростка в деяких випадках виявляють пневмоперитонеум.
. Оглядове рентгенографічне дослідження
Ультразвукове дослідження. Чутливість методу становить 85 %, специфічність — 95 %. У нормі під час ультразвукового дослідження червоподібний відросток не визначають, тому його візуалізація свідчить про зміни його структури, спричинені запальним процесом. Основні критерії наявності гострого апендициту — червоподібний відросток набряклий, його неможливо здавити, діаметр понад
Виходячи з положення, що запалення червоподібного відростка повинне супроводжуватися посиленням кровотоку в ньому та в прилеглих тканинах, інформативним діагностичним методом є кольорова допплєрографія. Встановлено, що всі види запалення червоподібного відростка, за винятком гангренозних форм, супроводжуються вираженою гіперемією його стінки. Кольорова допплєрографія може бути достатньо надійним методом виявлення гіперемії червоподібного відростка, що свідчить про наявність запального процесу в ньому.
Деякі автори пропонують для діагностики гострого апендициту використовувати шкірну електротермометрію, сфінктероманометрію, дозовану гідростатичну іригоскопію.
Об’єктивним методом діагностики гострого апендициту є пульсомошоро-графія з використанням фототранзисторних датчиків. За допомогою цього методу вивчено інтрамуральну гемодинаміку в шарах передньої черевної стінки
в проекції червоподібного відростка. При його запаленні відзначено зменшення амплітуди пульсових осциляцій у цій ділянці. Таким чином, пульсомото-рографія — перспективніший та об’єктивніший метод порівняно з електроен-терографією, допплєрографією та ангіотензометрією.
Останніми роками для встановлення діагнозу гострого апендициту все частіше використовують комп’ютерну томографію, особливо якщо клінічні ознаки, результати ультразвукового та рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини сумнівні. Критеріями наявності апендициту є запальні зміни в червоподібному відростку або ознаки перицекального запалення в поєднанні з апендиколітом. Для виявлення цих змін термінальний відділ клубової кишки та сліпу кишку необхідно контрастувати (за 1 год до дослідження перорально вводять контрастну речовину). Уражений червоподібний відросток має вигляд трубчастої структури діаметром від 4 до
Якщо результати диференціальної діагностики сумнівні, доцільне проведення лапароскопії і навіть діагностичної лапаротомії. Не втратив діагностичної цінності лапароцентез із введенням “пошукового катетера”.
Лапароскопічні ознаки гострого апендициту розподіляють на прямі та непрямі. До прямих ознак належать видимі зміни червоподібного відростка, ригідність його стінки, гіперемія нутрощевого (вісцерального) листка очеревини, дрібноточкові крововиливи у серозну оболонку червоподібного відростка, на-
Діагностика гострого апендициту за допомогою комп’ютерної томографії: а — комп’ютерна томограма після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Потовщені стінки червоподібного відростка (стрілка), мало виражена періапендикулярна запальна реакція (потовщення фасції); б — комп’ютерна томограма після внутрішньовенного контрастування. Перицекальна запальна реакція (перитифліт), ретроцекальне накопичення невеликої кількості газу поза червоподібним відростком (позначено стрілкою)
шарування фібрину, інфільтрація брижі червоподібного відростка. Непрямими ознаками є наявність мутного випоту в черевній порожнині (частіше в правій клубовій заглибині та порожнині малого таза), гіперемія пристінкового листка очеревини в правій клубовій ділянці, гіперемія та інфільтрація стінки сліпої кишки. Діагностична цінність лапароскопії при гострому апендициті становить 95—98 %.
З огляду на особливості перебігу гострого апендициту і необхідність своєчасного проведення оперативного втручання як основного способу уникнення негативних наслідків, навіть за припущення наявності гострого апендициту, необхідна термінова госпіталізація хворого до чергового хірургічного відділення для уточнення діагнозу. При сумнівах у діагнозі гострого апендициту показане проведення диференціальної діагностики і спостереження за хворим з контролем лабораторних показників у динаміці.
Диференціальна діагностика
Проведення диференціальної діагностики гострого апендициту показане за відсутності його типових клінічних ознак. Беручи до уваги, що диференціальна діагностика потребує витрат часу, доцільно проводити її у певній послідовності. Спочатку виключають схожі за клінічними ознаками гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, що потребують виконання термінового оперативного втручання. У подальшому виявляють ознаки гострих захворювань органів черевної порожнини, що не потребують невідкладного оперативного втручання. І, нарешті, виключають інші нехірургічні захворювання, за яких можуть бути наявні ознаки синдрому гострого живота.
Як правило, такий розподіл є умовним, оскільки аналіз клінічних симптомів різних захворювань проводять одночасно, а додаткові методи дослідження застосовують у певній послідовності — від простих до складних, намагаючись відібрати найінформативніші.
Захворювання, з якими найчастіше необхідно проводити диференціальну діагностику.
Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки відрізняється від гострого апендициту наявністю класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих): анамнез виразкової хвороби, раптовий кинджальний біль у надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки. Крім того, у разі перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко виникає блювання, температура тіла у перші години не підвищена. Можна виявити вільний газ у черевній порожнині як за даними перкусії (зникнення печінкової тупості), так і рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під куполом діафрагми). Слід пам’ятати, що вміст, який потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат опускаються правим бічним каналом у праву клубову заглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки переміщується у праву клубову, що може нагадувати характерний для апендициту симптом переміщення болю (варіант симптому Волковича—Кохера). Але при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки біль, який виник у верхній поло-
вині живота, не зникає через 2—4 год і з’являється ще й у правій клубовій ділянці (біль поширюється, а не переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль у надчеревній ділянці через 2—4 год зникає і з’являється у новому місці — правій клубовій ділянці.
Гострий холецистит починається частіше після порушення дієти з гострого болю у надчеревній ділянці, який у подальшому локалізується у правій підребровій ділянці. Початкова стадія нападу болю нерідко супроводжується багаторазовим блюванням їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за підпечінкового розташування червоподібного відростка, зона максимального болю та болючості відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-фі, Мюссе. За високого розташування запально-зміненого червоподібного відростка біль та зона максимальної болючості проектується частіше вбік від проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення диференціальної діагностики гострого апендициту з гострим холециститом виникають труднощі, виконують діагностичну лапароскопію або лапаротомію.
Гострий панкреатит — на початку захворювання деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому апендициті, проте при гострому панкреатиті відзначають виражений біль у верхній половині живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль), неспинне блювання, швидко прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, метеоризм, підвищення активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики гострого панкреатиту та гострого апендициту, доцільне виконання ультразвукового дослідження, лапароцентезу чи лапароскопії.
Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний відповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах живота, наявність клінічних ознак кровотечі (зокрема, незміненої крові в порожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова вагітність — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного огляду та ультразвукового дослідження.
Гострі захворювання нирок та сечових шляхів. Сечокам’яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на відміну від гострого апендициту характерний раптовий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в правій половині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові шляхи, визначається позитивний симптом Пастернацького справа, дизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій поперековій ділянці, дизуричні явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.
Значно рідше необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як гостра непрохідність кишок, хвороба Крона, гостре запалення дивертикула Меккеля, мезентеріальний лімфаденіт, рак сліпої та висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна клінічна форма), розшарування чи розрив аневризми черевного відділу аорти, правобічний базальний плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі інфекційні захворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та ін.
Гостра непрохідність кишок за атиповим перебігом може нагадувати гострий апендицит. Діагностичної помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що біль при гострій непрохідності кишок супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, під час пальпації живота ознаки подразнення очеревини не виявляють, а під час рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини (чаші Клойбера). У дітей причиною непрохідності кишок може бути інвагінація кишок, вади розвитку кишок, а також природжений спайковий процес у ділянці клубово-сліпокишкового кута.
Гострий термінальний ілеїт (хвороба Крона). У більшості пацієнтів виявляють чотири основних симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині, прогресивне схуднення. У 10—15 % пацієнтів захворювання вперше проявляється симптомами гострого термінального ілеїту, для якого характерні інтенсивний біль у правій клубовій ділянці, нудота, можливе блювання, гарячка, виражена болючість під час глибокої пальпації у правій клубовій ділянці, де виявляють також симптоми подразнення очеревини. На підставі клінічних ознак досить складно провести диференціальну діагностику з гострим апендицитом, нерідко хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють тільки під час оперативного втручання; при цьому виявляють інтактний червоподібний відросток, значне потовщення запально зміненої стінки клубової кишки, збільшені тьмяні брижові лімфатичні вузли. Інколи в диференціальній діагностиці допомагають дані ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії та лапароскопії.
Гостре запалення дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля є справжнім дивертикулом клубової кишки, його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців гетеротопії слизової оболонки інших органів у дивертикулі можуть виникати ускладнення (у 15—20 % хворих), зокрема, гостре деструктивне запалення (флегмонозний, гангренозний і навіть прорив запаленого дивертикулу) — у 25 % випадків. При гострому дивертикуліті хворі скаржаться на гострий біль у черевній порожнині, нудоту, підвищення температури тіла; під час об’єктивного обстеження виявляють симптоми подразнення очеревини як при гострому деструктивному апендициті. На підставі клінічних ознак провести диференціальну діагностику дуже складно, за наявності симптомів перитоніту хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють лише інтраопераційно.
Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт) має весняно-осінню сезонність, частіше виникає у пацієнтів віком молодше 20 років після перенесеної (частіше вірусної) інфекції, характеризується нападом болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на навколопупкову ділянку. Після виникнення болю підвищується температура тіла. Під час пальпації живота виявляють болючість у проекції кореня брижі тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), поступовий регрес симптомів під впливом протизапальної терапії.
Рак сліпої та висхідної частини ободової кишки. При псевдозапальній клінічній формі раку цієї локалізації можливий локальний біль у правій клубовій ділянці, у разі поєднання з пухлинною формою — під час пальпації в цій ділянці виявляють інфільтрат, який нагадує апендикулярний. На відміну від гострого апендициту немає характерного початку, перебігу захворювання; застосування інструментальних методів дослідження (іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) дає можливість встановити правильний діагноз.
Розшарування чи розрив аневризми черевної частини аорти. При виникненні цих ускладнень аневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі відзначають появу раптового інтенсивного болю у черевній порожнині чи значне посилення його інтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності великої гематоми, яка здавлює нирки, сечоводи, сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та статеві органи, інколи виникають дизуричні явища. Диференціальну діагностику проводять за допомогою інструментальних методів дослідження — ультразвукового, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії (виявлення аневризми, її розміри, ознаки стоншення, розшарування чи розриву стінки аневризми аорти та ін.).
Правобічний базальний плеврит та пневмонія, особливо в дітей молодшого віку, можуть спричинити помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно звернути увагу на характерний ціаноз носогубного трикутника, кашель, виражену задишку, послаблення дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а також шум тертя плеври; допомагає у диференціальній діагностиці проведення рентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження легень.
Інфаркт міокарда (частіше задньої стінки лівого шлуночка) може спричинити біль у надчеревній ділянці, проте немає симптомів подразнення очеревини; допомагає у диференціальній діагностиці проведення електрокардіографічного чи ехокардіографічного дослідження.
Псевдоапендикулярна форма єрсиніозу характеризується гострим підвищенням температури до 38—39 °С. Гарячка супроводжується ознаками вираженого інтоксикаційного синдрому (озноб, проливний піт, головний біль, міал-гія), нудотою, блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем у черевній порожнині без чіткої локалізації. У подальшому біль концентрується у правій клубовій ділянці, де з’являється виражена локальна болючість, симптоми подразнення очеревини виражені незначно. У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 15 х 109 на
Гострий гастроентероколіт (у тому числі й сальмонельозний) може мати схожі з гострим апендицитом ознаки, особливо якщо біль переважно локалізується у правій половині живота, а під час об’єктивного обстеження хворого виявляють болючість у ділянці сліпої кишки. При ентероколіті біль частіше нападоподібний, супроводжується бурчанням у животі, виникає перед випорожненням і зменшується чи на деякий час вщухає після нього. Випорожнення частіше з неприємним запахом, спочатку в значній кількості, кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з пухирцями, інколи знебарвлені. Інколи виникають ознаки зневоднення організму. Вищезазначені клінічні ознаки не характерні для гострого апендициту. При ентероколіті перитонеальні симптоми відсутні, у деяких випадках можливе підвищення температури тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний повторний огляд хворого, консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження випорожнень.
Лікування
Методом лікування гострого апендициту є виконання невідкладної апендектомії, тобто, діагноз гострого апендициту є показанням до здійснення невідкладного оперативного втручання.
Що раніше виконано оперативне втручання, то воно ефективніше. Оперативне втручання слід здійснити протягом 2 год після встановлення діагнозу гострого апендициту (про що необхідно зробити запис в історії хвороби із зазначенням часу його встановлення). Відкласти оперативне втручання після встановлення діагнозу гострого апендициту можна лише за об’єктивних причин (термінальний стан хворого, необхідність проведення передопераційної підготовки та ін.), що обов’язково треба зазначити в історії хвороби.
Винятком є гострий деструктивний апендицит, ускладнений щільним апендикулярним інфільтратом (який містить червоподібний відросток і не розділяється під час обережної “інструментальної пальпації” під час лапаро-скопії) без ознак абсцедування. За такої ситуації показане проведення консервативної (антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної) терапії до регресу інфільтрату з подальшим виконанням апендектомії через 1,5—2 міс (оперативне втручання здійснюватимуть уже з приводу хронічного залишкового апендициту). Якщо під час проведення консервативної терапії виникають ознаки абсцедування апендикулярного інфільтрату, показане проведення оперативного лікування — розкриття та дренування гнояка з позаочеревин-ним доступом (за Пироговим); при цьому апендектомію виконувати не треба, оскільки червоподібний відросток вже зруйнований.
Лікувальну тактику, якщо є сумніви щодо діагнозу гострого апендициту, останніми роками переглянуто. Якщо раніше вважали, що всі сумнівні клінічні випадки щодо встановлення діагнозу вирішуються на користь гострого апендициту, нині всі сумніви щодо діагнозу гострого апендициту вирішуються на користь активного спостереження, консультації досвідчених фахівців, всебічного лабораторного та інструментального обстеження, включаючи лапароскопію.
Апендектомія:
а — перев’язування брижі червоподібного відростка; б — накладання кісетного шва; в — відсічення червоподібного відростка; г — кукса червоподібного відростка занурена, накладання
Z-подібного шва
ЕТАПИ ВИКОНАННЯ АПЕНДЕКТОМІЇ
Розсікання шкіри і підшкірної клітковини
Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м’язу
Розведення внутрішнього косого і поперечного м’язів живота
Етап розсікання очеревини
Етап розсікання очеревини
Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним паростком
Відсікання і перев’язка брижі червоподібного
Перев’язка червоподібного паростка біля основи
Перев’язка червоподібного паростка біля основи
Накладання кисетного шва
Відсікання червоподібного паростка
Занурення кукси червоподібного паростка
Накладання Z-подібного шва
Зашивання очеревини
Дренаж черевної порожнини
Ускладнення, прогноз та профілактика
Усі ускладнення гострого апендициту виникають у разі розвитку деструктивних форм запалення червоподібного відростка, що зумовлено гнійно-деструктивним ураженням усіх шарів його стінки з порушенням її фізичної та біологічної герметичності.
Проривний апендицит — проривання стінки червоподібного відростка. Характерні клінічні прояви деструктивних форм апендициту з виникненням різних ускладнень (найчастіше різноманітних форм перитоніту).
Перитоніт — запалення очеревини, клінічно проявляється симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга, Вокресенського, напруження м’язів передньої черевної стінки), динамічною (паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з другої клінічної стадії, ознаками інтоксикаційного синдрому. Для місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу черевної порожнини) характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми подразнення очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують гнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного синдрому. Місцевий і поширений перитоніт є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання.
Апендикулярний інфільтрат є варіантом перитоніту (злипливого) і представляє утворення конгломерату органів і тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним запальним процесом. За перебігом виділяють дві стадії розвитку апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує (прогресує), з урахуванням чого і визначають хірургічну тактику. За наявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує, проводять консервативну терапію з подальшим виконанням планового оперативного втручання (апендектомії) через 1,5—2 міс, після регресу апендикулярного інфільтрату (з приводу хронічного залишкового апендициту). За наявності апендикулярного інфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне втручання — позаочеревинне розкриття і дренування апендикулярного абсцесу.
Диференціальну діагностику стадій апендикулярного інфільтрату проводять за допомогою інструментальних методів дослідження.
За даними рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, проведеного в положенні хворого стоячи (чи в бічній проекції), виявляють дрібні пухирці газу з горизонтальним рівнем рідини на тлі обмеженого затемнення, яке локалізується у правому бічному каналі назовні від проекції сліпої кишки.
Під час ультразвукового дослідження апендикулярний інфільтрат має вигляд гомогенного вогнища в правій клубовій чи середній ділянці різної щільності. У ньому, на відміну від апендикулярного абсцесу, не відзначають чітких контурів. Згідно з даними ультразвукового дослідження, за наявності абсцедувального інфільтрату або періапендикулярного абсцесу виявляють ехонегатив-не порожнинне рідинне утворення з чіткими контурами різної форми, без ознак кишкової перистальтики та пульсації, зі щільним перифокальним інфільтратом. За наявності апендикулярного абсцесу ехоструктура гнійного вогнища залежить від ступеня розплавлення та деструкції тканин.
Лікувальна тактика за різних варіантів апендикулярного інфільтрату різна: консервативне лікування — при щільному апендикулярному інфільтраті, оперативне — при пухкому. Вирішення зазначених лікувальних завдань забезпечує лапароскопічна діагностика. Виконання невідкладного оперативного втручання показане в таких ситуаціях:
1) за наявності пухкого апендикулярного інфільтрату, що легко розділяється;
2)якщо запально-змінений червоподібний відросток частково залучений у конгломерат органів, які утворюють апендикулярний інфільтрат;
3) у разі потрапляння до черевної порожнини гною, незалежно від характеристики апендикулярного інфільтрату (щільний чи пухкий).
Консервативне лікування показане хворим, в яких виявляють щільний апендикулярний інфільтрат, який містить увесь червоподібний відросток і не розділяється під час обережної інструментальної пальпації.
За наявності апендикулярного абсцесу нині широко використовують пункційний метод лікування — під контролем ультразвукового дослідження чи комп’ютерної томографії проводять пункцію апендикулярного абсцесу з аспірацією гною, промивання порожнини гнояка та її дренування з проведенням активного лаважу (промивання через один дренаж з активною аспірацією через інший).
Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору — гостре гнійно-некротичне запалення клітковини заочеревинного простору внаслідок інфікування і поширення запального процесу при ретроцекальному чи ретроперито-неальному розташуванні червоподібного відростка. Лікувальна тактика полягає в проведенні невідкладного оперативного втручання, яке включає апендектомію, первинне хірургічне оброблення (розкриття, некректомія, дренування) апендикулярного абсцесу чи флегмони.
Пілефлебіт — гнійний (септичний) тромбофлебіт судин системи ворітної вени, за якого запальний процес починається у венах червоподібного відростка, поширюється вище клубово-ободовою і брижовою венами на зовнішньо-та внутрішньоорганні гілки ворітної вени з утворенням численних абсцесів печінки. Тромбозу ворітної вени, як правило, передує виникнення перитоніту, сепсису. Початкові клінічні прояви пілефлебіту нівелюються симптомами основного захворювання. Тільки в разі ураження вен печінки спостерігають характерні клінічні ознаки гострої печінкової недостатності та сепсису: гектичну гарячку, озноб, виражений інтоксикаційний синдром, появу жовтяниці, біль у правій підребровій ділянці з іррадіацією у спину, праву ключицю і стегно, збільшення розмірів печінки, асцит, реактивний плеврит. Під час лабораторного дослідження крові відзначають нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прогресуючу анемію, збільшення швидкості осідання еритроцитів, гіпербілірубінемію, підвищення активності амінотрансфераз, гіперфібриногенемію, появу жовчних пігментів у сечі.
Ризик розвитку пілефлебіту високий у хворих з гангренозним апендицитом, при ретроцекальному (ретроперитонеальному) розташуванні червоподібного відростка, на тлі перитоніту, зокрема, періапендикулярного абсцесу. Першими ознаками захворювання є розширені, зеленуватого відтінку тромбовані вени червоподібного відростка або набряк та просякання (імбібіція) кров’ю брижі червоподібного відростка; спостерігають також збільшення розмірів печінки, велику кількість серозного випоту, спленомегалію. Хворих із зазначеними змінами виділяють у групу ризику виникнення пілефлебіту.
У профілактиці та лікуванні пілефлебіту використовують принцип регіонарного введення лікарських засобів, що дає можливість вплинути на первинні ланки патогенезу захворювання. Лікувальна тактика — видалення червоподібного відростка з його брижею, санація черевної порожнини; консервативне лікування — проведення антибактеріальної, антикоагулянтної, дезінтоксика-ційної терапії; доцільне внутрішньопортальне введення лікарських засобів через катетеризовану пупкову вену.
Сепсис — синдром системної запальної відповіді на вогнище інфекції, яким є деструктивно-змінений червоподібний відросток та його гнійно-запальні ускладнення (перитоніт, абсцес чи флегмона клітковини заочеревинно-го простору, пілефлебіт). Сепсис виникає внаслідок несвоєчасного чи неадекватного лікування гострого деструктивного апендициту або у хворих зі зниженими захисними можливостями організму. Клінічні ознаки — гіпертермія, бактеріемія у 45—50 % хворих, ознаки інтоксикаційного синдрому, гемодинамічні розлади, поліорганна недостатність. Лікувальна тактика, перш за все, передбачає усунення гнійного вогнища, проведення антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної коригувальної терапії.
Прогноз — якщо оперативне втручання виконане своєчасно й адекватно, хворий одужує досить швидко і повністю; за наявності ускладнень прогноз гірший, проте в разі своєчасного і правильного їх лікування можливий сприятливий результат; найскладніша ситуація щодо прогнозу у хворих з такими ускладненнями, як пілефлебіт і сепсис.
Профілактика гострого апендициту — як система гарантованих заходів запобігання виникненню захворювання не існує; відносні рекомендації, що можуть сприяти профілактиці — раціональне харчування, переваження у раціоні рослинної їжі, активний руховий режим, що сприяє нормалізації моторно-евакуаторної функції товстої кишки.
Профілактика ускладнень гострого апендициту — це своєчасні діагностика та оперативне втручання. Цьому сприяє санітарна грамотність людей, висока кваліфікація і відповідальність лікарів.
Зміни, що відбуваються в червоподібному відростку при цьому захворюванні, не є проявами хронічного запального процесу. Захворювання в абсолютній більшості випадків – результатом тих змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження виявляють більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, що призводять до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.
Класифікація Розрізняють хронічний апендицит: 1. Первинний – патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу. 2. Вторинний: 1). резидуальний (залишковий) – патологічні зміни з’являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцесу; 2). рецидивуючий – при ньому виникають повторні гострі напади. Клінічна симптоматика Суб’єктивні ознаки: – перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес); – біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв’язку із вживанням їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності; – непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника; – відсутність ознак запального процесу. Об’єктивні ознаки: – біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного відростка); – відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очеревини; – можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див. вище). Диференційний діагноз. У зв’язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальну діагностику проводять методом виключення: в пацієнта з болем у правій здухвинний ділянці за допомогою додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчнокам’яної, нирковокам’яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно – іригографія, апендикографія. Ознаки – деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування – планова апендектомія.
Гострий та хронічний апендицит
Гострий апендицит
Гострий апендицит – неспецифічний (часто флегмонозно-гнійний) запальний процес червоподібного відростка, що виникає в результаті дії (переважно сукупної) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальної та місцевої реактивності, порушення кровопостачання, зумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R. Fitz у 1886 р.
Гострий апендицит – одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність дещо більша в жінок, переважно вона залежить від віку і складає (В.Г. Зайцев, 1989): у дітей до 1 року – 3,48 випадка на 10 тис. населення, в дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від 60 до 69 років – 29,7, 70 років і більше – 15,8. Таким чином, якщо умовно середня тривалість життя становитиме 60 років, то кожній 12-15 особі до кінця життя буде видавлено червоподібний відросток.
У колишньому Радянському Союзі за рік виконували в середньому 1 млн. апендектомій з приводу гострого апендициту, тобто одну на 230 чоловік. В Україні – 200-250 тис., у Тернопільській області в (1997 р.) було виконано 3050 апендектомій, у тому числі в м. Тернополі – 1157. Післяопераційна летальність становила 0,09% по області, 0,16% – по місту.
Протягом останніх 10 років післяопераційна летальність в Україні при гострому апендециті коливається в межах 0,16-0,24%.
Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220 тис. оперованих становить 440 осіб!, тобто дещо більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільської медакадемії.
Летальність при гострому апендициті по 10 областях України в 1985 р. визначалась такими факторами:
– важкістю захворювання 19,7%
– пізньою госпіталізацією 46,1%
– технічними помилками під час операції 5,2%
– тактичними помилками 6,8%
– дефектами післяопераційного лікування 7,7%
– супровідними захворюваннями 9,3%
– пізньою операцією 5,2%
Анатомо-фізіологічні дані.
Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описи і замальовки відростка людини належать Леонардо да Вінчі (1472 р.). Червоподібний відросток (Processus vermiformis s.appendix) як самостійний орган формується d ембріона довжиною 60-
Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, мають значення для клініциста-хірурга.
Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, обома кінцями відкривається в просвіт сліпої кишки.
М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла відростка утворює 1-2 складки – клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток верхівкою, як відомо, сліпо закінчується. Ці обставини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.
У підслизовій оболонці червоподібного відростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів: у дорослого – до 70-80 на 1 см2, а загальна кількість у всьому відростку становить 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється a.apendicularis, яка відходить від a.ileocolica, а остання – від a.mesenterica sup. Апендикулярна артерію вважають артерією кінцевого типу. Кровопостачання відростка має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стінки відростка, що теж може бути причиною виникнення запального процесу.
Виділяють чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка: 1) один стовбур, що кровопостачає тільки апендикс (1/3 випадків); 2) один чи два стовбури, що кровопостачають 4/5 відростка, проксимальна 1/5 кровопостачається за рахунок ілеоцекальної артерії (1/4 випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і, частину стінки сліпої кишки в ділянц його впадання (1/4 випадків); 4) Уінших випадках є множинні петлеподібн анастомози між одним, двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки. Без врахування цих типів перев’язкою основного стовбура a.appendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При досконалій перев’язці кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранній післяопераційний період.(рис. 1).
Крововідтік від червоподібного відростка здійснюється по однойменній вен v.appendicularis у систему v.portae. Це може зумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.
Головні лімфатичні колектори червоподібного відростка – апендикулярн та ілеоцекальні лімфовузли – зв’язані з лімфатичними системами багатьох інших органів (сліпої кишки, правої нирки і навколониркової клітковини, шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, внутрішніх статевих органів). Цей зв’язок може зумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.
У слизовій оболонці, іноді в поверхневому епітелії, розміщені аргентофільні клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний інкрет, що бере участь у регуляції моторної діяльності самого відростка і взагалі кишечника. Напевно тому багато осіб після апендектомії в пдальшому схильні до закрепів.
Нерви червоподібного відростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні волокна та походять із сонячного, верхньобрижового і крижового сплетень. Як і в інших відділах кишечника, вони утворюють два основних сплетення: м’язове (ауербахівське) і підслизове (мейснерівське). Та, на відміну від інших відділів кишечника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні відростка приблизно втричі більша. Це може зумовити особливість індивідуального суб’єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у відростку: первинну локалізацію болю в епігастральній ділянці, особливість поширення болю, вираження і прояви диспептичного синдрому тощо.
Хірургічна анатомія
Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з ченрвоподібним відростком, початок висхідної кишки, проектується на черевну стінку правої здухвинної ділянки. (рис. 2).
Черевна стінка здухвинної ділянки складається з таких шарів:
1. шкіра і підшкірна жирова клітковина із сіткою кровоносних судин та шкірних нервів.
2. поверхнева фасція яка, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки: поверхневий і глибокий. Останній – фасція Томпсона – достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз зовнішнього косого м’яза.
3. власна фасція безпосередньо біля апоневрозу, тонка.
4. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота.
5. м’язовий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.
6. поперечна фасція живота.
7. передочеревинна клітковина.
8. парієтальна очеревина.
Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному в пахові й, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і в міжреберні, поперекові, клубові-глибоко.
Важливо, що у зв’язку з іннервацією черевної стінки у здухвинній ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознаки запального процесу в черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньочасткової пневмонії.
Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні всередину), то більш раціональні у цій ділянц кос й косопоперечні лапаротомні доступи.
Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовій ямці. Але її положення разом з відростком, положення самого паростка значно варіабельні, що є підставою для розуміння особливостей клінічних проявів гострого апендициту і його ускладнень. (рис. 3).
Найчастішими і найважливішими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є такі:
1. Високе, (печінкове) положення – 2-11%.
2. Низьке, (тазове) положення – 16-30%.
3. Рідкісні положення: лівобічне (рис. 4), посередині живота, в лівому підребер’ї, у мішку кили тощо.
Червоподібний відросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-
Топографічна близькість відростка до тонкої кишки й органів малого таза нердко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення зумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні умови для виникнення розлитого перитоніту і міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).
Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення – 9-13%. (рис. 6). При цьому відросток направлений доверху, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:
внутріочеревинним, внутрістінкове (інтрамуральним) і позаочеревинним (рис. 7).
Етіологія і патогенез.
Жодна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту – застою і закритих порожнин Дьєлафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфекційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки, пілоруса І.І. Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д. Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту.
На сьогоднішній день більшість хірургів вважають, що гострий апендицит – неспецифічне інфекційне запалена червоподібного відростка, що виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму в тих зонах відростка, в яких наявні дистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи всього відростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального або аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
Запальний процес у червоподібному відростку може розвиватись такими напрямками:
1. Запальний процес або не переходить у деструктивну (незворотну) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит.
2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотної) стадії і розвитком ускладнень:
а. Апендикулярного інфільтрату різної локалізації, який може регресувати з трансформацією вторинний хронічний апендицит чи прогресувати з трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.
б. Апендикулярний абсцесс або перфорує у вільну черевну порожнину (розлитий гнійний перитоніт) або перфорує в порожнину кишечника (самовилікування).
в. Перфорації відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).
г. Пілефлебіту (гнійного тромбофлебіту у воротної вени), поодинокі або множинних абсцесів печінки, сепсису.
Класифікація.
Клінічна класифікація (В.І. Колесов, 1959).
І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;
б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання.
ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):
а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;
б) з важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.
ІІІ. Ускладнений апендицит:
а) з апендикулярним інфільтратом;
б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);
в) з розлитим перитонітом;
г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).
Ця класифікація є базовою, багатьох диспутів набула у клінічній практиці коротшої, загальновживаної форми:
І. Гострий простий апендицит.
ІІ. Гострий деструктивний апендицит:
1. З місцевим невідмежованим перитонітом.
2. Ускладнений:
а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;
б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;
в) розлитим гнійним перитонітом;
г) пілефлебітом;
д) абсцесами печінки;
е) сепсисом.
Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А.І. Абрикосов, 1957).
І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
ІІ. Флегмонозний апендицит:
Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту
1. Простий флегмонозний апендицит.
2. Флегмонозно-виразковий апендицит.
3. Апостематозний апендицит:
а) без перфорацій;
б) з перфорацією.
ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
При катаральному (простому) (рис. 8) апендициті паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м’який або помірно напружений, у просвіті часто виявляють калові камінці. На розрізі в порожнині відростка наявні слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо. Шари його стінки чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м’язовий шари не змінені або дещо набряклі.(рис. 9). Гістологічні зміни або відсутні, або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів’я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової та м’язової оболонок.
При флегмонозному деструктивному апендициті (рис. 10) червоподібний відросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, іноді багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа відростка в більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розпушена, рідко вона залишається без змін. У просвіті відростка наявна гнійна, іноді геморагічна, з каловим запахом рідина. Стінка відростка потовщена, шари майже не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливі чергування змінених і незмінених ділянок, перехід процесу на стінку сліпої кишки. Гістологічно (рис. 11) визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, періапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.
Морфологічно гангренозний (деструктивний) (рис. 12) апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, й вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка відростка в’яла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті відростка наявна брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини. (рис. 13).
Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілісність стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір майже не видимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.
Клінічна симптоматика.
1. Біль у животі – найбільш часта і характерна ознака. Початок – гострий, інколи (при раптовій закупорці відростка) раптовий. Локалізація – права здухвинна ділянка в багатьох випадках – спочатку епігастральна ділянка, потім переміщується у праву здухвинну ділянку чи іншу, залежно від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного відростка (епігастральна фаза) – симптом Волковича-Кохера. Біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий за інтенсивністю. Суб’єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції відростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю буває неадекватною ступеню деструкції відростка.
2. Диспептичний синдром: нудота – часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль; блювота – теж не постійна, помірна, переважно одноразова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка випорожнень; іноді при тазовому положенні відростка можливі, рідкі випорожнення, а при ретроцекальному і ретроперитоніальному положенях – дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті.
3. Загальні ознаки хвороби такі як зниження апетиту, підвищення температури тіла, загальна слабість, нездужання помірно виражені.
Об’єктивні ознаки (виявлені при об’єктивному фізикальному обстеженні).
Загальні поділяються на загальні і місцеві обмеження рухів у правому кульшовому суглобі при ході (хворий “тягне” праву ногу), підтримує правою рукою здухвинну ділянку, в ліжку переважно лежить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою:
язик часто різного ступеня сухий і обкладений; температура тіла помірно підвищена (до 380 С), постійна; ректальна температура – підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); пульс – адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
Місцеві:
обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота; гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці; напруження м’язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю і помірною болючістю; виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з іррадіацією в параумбілікальну й епігастральну ділянки; ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота.
Позитивні апендикулярні симптоми:
Ровзінга – поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмоподібній кишці в лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного відростка;(рис. 14)
Образцова – посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в колінному суглобі правої ноги;(рис. 15)
Сітковського – виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні положення хворого з лежачого на спині в лежаче на лівому боці;(рис. 16)
Бартом’є-Міхельсона – посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці;(рис. 17)
Позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці:
Кашльовий (Черемського-Кушніренко) – поява чи посилення болю при кашлі.
Щоткіна-Блюмберга – посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м’якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії).
Воскресенського (“сорочки”) – поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;(рис. 18)
Роздольського – поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці.
Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можна також виявити за допомогою симптому Кримова – біль при введенні пальця в зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе – біль при введенні кінчика пальця в пупкове кільце, поява чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви під час вагінального дослідження в жінок або передньої стінки прямої кишки під час пальцевого її дослідження в чоловіків.
Наявність, вираження і характер (локалізація) наведених суб’єктивних і об’єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта й індивідуальних особливостей кожного хворого. Діагноз встановлюють на підставі сукупності характерних клінічних ознак.
Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту
Ретроцекальний і ретроперитонеальний апендицити зустрічаються в 9-21% випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову і праве стегно. При об’єктивному обстеженні визначають порівняно меншу болючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом Габая). При заочеревинному розміщенні відростка можна спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі – визначити свіжі (менше) й вилужені (більше) еритроцити у невеликій кількості.
Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в жінок. Залежності від розміщення червоподібного відростка відносно сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над паховою зв’язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого досліджень.
Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит – рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки та характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруженням м’язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці.
Лівобічний апендицит зумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації відростка, тільки зліва.
При всіх клінічних формах гострого апендициту виділяють фази клінічного перебігу:
Епігастральна – початкова, впродовж 2-4 годин, больові відчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці, часто асоціюються з більш вираженим диспептичним синдромом, виражена в більшості випадків, буває відсутньою.
Фаза локальних проявів – через 4-6 годин від початку захворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного відростка, найбільш виражена;
Фаза ускладнень – через 12-48 год від початку захворювання. Найбільш типовими і небезпечними прогностично є такі ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ “Перитоніт”), апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.
Апендикулярний інфільтрат – наслідок гострого деструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини (деструктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і з парієтальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на гострі деструктивні апендицити, частіше в жінок. Вік хворих – понад 50-60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу від початку захворювання. Суб’єктивними ознаками:
Його є: перенесений напад гострого апендициту декілька днів тому з подальшим покращенням загального стану; помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі.
Об’єктивні ознаки:
субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,50 С); адекватна температура тіла; у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації і положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта на фоні різною мірою виражених напруження м’язів черевної стінки і запальних ознак подразнення очеревини пальпаторно визначають пухлиноподібний утвір неправильної форми з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-
Диференціальну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.
Апендикулярний абсцес – гнійник черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального інфільтрату (на фоні чи без відповідного лікування). Ознакими абсцедування інфільтрату є:
посилення і поширення місцевого болю (суб’єктивно й об’єктивно); погіршання загального стану (підвищення температури тіла, нездужання, інтоксикація); гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату; можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні; виражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво; ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.
Пілефлебіт – гнійне, запалення апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків, летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаками пелефлебіту є:
загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер’ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-400 С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; живіт помірно здутий, м’який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30´109) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.
Особливості перебігу гострого апендициту в дітей:
Гострий аппендицит у дітей зустрічається рідко у зв’язку з тим, що апендикс до 7-річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;
біль вираженої інтенсивності, постійний, нечітко локалізований, здебільшого поширюється по всьому животі;
найбільш виражений і постійніший диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкі випорожнення;
швидше з’являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-400 С, загальна слабість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12-16´109 зі зсувом формули вліво;
швидко прогресує запальний деструктивний процес в апендиксі й поширюється по черевній порожнині (недорозвинутий великий чепець);
диференціальну діагностику часто доводиться проводити з міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.
В осіб похилого і старечого віку особливості перебігу гострого апендициту визначаються зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін у апендиксі.
Суб’єктивні (біль у животі, диспептичний синдром) і об’єктивні (підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м’язів черевної стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно або слабо, тоді як запальний процес у апендиксі часто спостерігають у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання не відповідає патологоанатомічним змінам в апендиксі.
Лейкоцитоз у периферичній крові менш виражений або навіть в межах норми при вираженому зсуві лейкоцитарної формули вліво.
У вагітних особливості перебігу гострого апендициту визначаються особливостями розвитку і можливими ускладненнями вагітності залежно від строків останньої (триместрів).
Перший триместр – перебіг гострого апендициту при неускладненій вагітності в більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з такими ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів таза.
Другий триместр – перебіг гострого апендициту, як правило, типовий.
Третій триместр – при неускладненій вагітності у зв’язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом, вагітною маткою вгору, розтягненням нею передньої черевної стінки, можливі диспозиція болю в животі при гострому апендициті, утруднення у визначенні напруження черевних м’язів, ознак подразнення очеревини. (рис. 19) Найбільш достовірну інформацію можна отримати при пальпації пацієнтки в положенні лежачи на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит доводиться з правобічним пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами. Для верифікації діагнозу використовують ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів, органів таза, катетеризацію сечовода, дослідження сечі.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Для верифікації діагнозу “гострий аппендицит” найчастіше у клінічній практиці використовують:
– загальний аналіз крові – найхарактернішою зміною вважають нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів);
– загальний аналіз сечі – нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті.
Крім цього, для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можна використовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температури шкіри чи теплограму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопію.(рис. 20, 21)
Диференційний діагноз.
У більшості випадків діагностика гострого апендициту не становить особливих труднощів. Але, багатьох, зважаючи на велику захворюваність, неспецифічність більшості об’єктивних і суб’єктивних ознак цього захворювання і ту обставину, що часто первинний огляд хворого проводить лікар загального профілю, діагностичні помилки зустрічаються в середньому в 10-15% випадків. Найчастіше гострий апендицит доводиться диференціювати із захворюваннями органів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда, міжреберна невралгія), черевної порожнини (гострий гастрит, флегмона шлунка, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, проривна виразка, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, гострий дивертикуліт, гострі захворювання внутрішніх жіночих статевих органів), заочеревинного простору (сечокам’яна хвороба, пієлонефрит, попереково-крижовий радикуліт, розшаровуюча аневризма аорти), з інфекційними захворюваннями (харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічний гепатит, оперізуючий лишай) та з іншими захворюваннями (цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева коліка тощо).
Правобічні базальна плевропневмонія, базальний плеврит -при цій патології може визначатися рефлекторне напруження м’язів у верхніх відділах передньої черевної стінки. найчастіше необхідність диференціювати виникає при високому (печінковому) положенні апендикса. Діагноз базується на виявленні об’єктивних даних плевро-легеневої патології, рентгенологічних ознак при оглядовій ренгенографії органів грудної клітки.
Інфаркт міокарда, епігастральна форма – диференціювати доводиться при вираженій епігастральній фазі перебігу гострого апендициту, печінковому положенні відростка. Наявність гемодинамічних порушень, змін при аускультації серця, змін на ЕКГ, при ехокардіоскопії дозволяють верифікувати діагноз.
Міжреберна невралгія зправа 1 іноді може провокувати біль у животі, напруження черевних м’язів, але для неї не характерний диспептичний синдром. Паравертебральна блокада, ліквідуючи біль, дозволяє верифікувати діагноз.
Гострий гастрит, харчова токсикоінфекція – часто диференціювати частіше необхідно при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту, рідше – при висхідному положенні відростка. Відрізняються від гострого апендициту постійною локалізацією процесу в епігастральній ділянці, домінуючим у клінічній картині диспептичним синдромом (нудота, багаторазова блювота на фоні високої – понад більш 380 С на початку захворювання – температури тіла, лихоманки, нерідко пронос). Верифікація діагнозу можлива за допомогою епідеміологічних даних, бактеріологічного дослідження, гастроскопій.
Флегмона шлунка – рідкісне захворювання. Диференціація базується на наявності у хворого характерної для флегмони шлунка тріади ознак: інтенсивний ріжучий біль в епігастральній ділянці й верхній половині живота, повторна виснажлива блювота, висока температура тіла з лихоманкою в асоціації із швидким розвитком важкої інтоксикації і септичного стану. Верифікація можлива за допомогою гастроскопії і лапароскопії.
Загострення виразкової хвороби, передпроривна виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, прикрита перфорація – утруднення при диференціації зустрічаються при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендийиту, висхідному положенні відростка, при подібній на симптом Волковича-Кохера первинній епігастральній локалізації болю з подальшою диспозицією його у праву здухвинну ділянку при прикритій перфорації виразки (у зв’язку з переміщенням агресивного дуоденального чи шлункового вмісту по правому боковому каналу до здухвинной ділянки).
Диференціація базується на наявності у хворого виразкового анамнезу. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів гастродуоденоскопій, визначення наявності вільних газу і рідини в черевній порожнині клінічно (зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку над відлогими місцями черевної порожнини, нависання передньої стінки прямої кишки), рентгенологічно (серпоподібна смужка вільного газу під правим куполом діафрагми) чи при УЗД, лапароцентезі (наявність шлункового чи дуоденального вмісту в черевній порожнині), лапароскопії.
Гострий холецистит – подібна клінічна картина можлива як при печінковому висхідному положенні червоподібного відростка, так і при низькому розміщенні жовчного міхура. Диференціація базується на наявності в пацієнтів жовчнокам’яної хвороби в анамнезі, й іррадіації болю в праву лопатку і праве надпліччя, жовтяниці. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів УЗД (розмір жовчневого міхура, товщина стінки, характер вмісту, зміни печінки і жовчних проток).
Гострий панкреатит – подібна клінічна картина можлива при медіальному розміщенні червоподібного відростка, вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту. Верифікація діагнозу базується на результатах дослідження сечі й крові (гіперамілазурія, гіперамілаземія), ультразвукового дослідження, лапароцентезу.
Гостра кишкова непрохідність (странгуляційна, обтураційна, інвагінація) – нагадує клініку апендикулярної коліки, вираженого диспептичного синдрому при гострому апендициті, апендикулярного інфільтрату.
Верифікація діагнозу можлива за допомогою оглядової рентгенограми органів черевної порожнини (наявність чаш Клойбера), ультразвукового дослідження, іригоскопії, іригографії, лапароскопії.
Гострий мезентеріальний тромбоз – верифікація можлива на підставі наявності мікро- (рідко макро-) ректорагії, результатів УЗД, лапароскопії, аортомезентерикографії.
Гострий дивертикуліт (Меккеля) – клініка майже ідентична, як при гострому апендициті. Діагноз верифікують під час оперативного втручання.
Гострі захворювання жіночих внутрішніх статевих органів (апоплексія яєчника, порушена позаматкова вагітність, перекручення кисти яєчника, гострі аднексити, ендометрити, пельвіоперитоніти) – клініка подібна при тазовому розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на аналізі акушерсько-гінекологічного анамнезу, результатах бімануального вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви (кров, гній), ультразвукового дослідження внутрішніх статевих органів.
Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова коліка, пієлонефрит) – клініка подібна при ретроцекальному, особливо ретроперитоніальному (парауретеральному), розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на наявності в анамнезі сечокам’яної хвороби, мікро- чи макрогематурії, піурії, результатах хромоцистоскопії, УЗД сечовивідних шляхів, екскреторної урографії.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервативне лікування показане лише при апендикулярному інфільтраті, діагностованому до чи під час операції і включає:
обмежений руховий режим;
повноцінну висококалорійну дієту з виключенням з раціону продуктів, багатих на клітковину;
холод на праву здухвинну ділянку при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх – тепло (грілка, УВЧ);
комплексну, за загальноприйнятими принципами антибактеріальну терапію (краще парентеральну), спрямовану на товстокишкову флору;
паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс);
дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);
стимуляцію захисних сил організму.
При позитивному результаті такого лікування апендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується (у середньому через 1-2 тижні), за цей період об’єм консервативного лікування адекватно зменшують. Після ліквідації клінічних ознак хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов’язкового виконувати апендектомію у плановому порядку.
Хірургічне лікування. Усім хворим з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування (окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об’єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визначаються клінічною формою.
При гострому простому або деструктивному апендициті, ускладненому (чи ні) місцевим перитонітом: особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, димедрол);
Знеболення. Метод вибору є внутрішньовенний наркоз, можлива місцева анестезія.
Об’єм операції. Апендектомія – видалення червоподібного відростка.
Доступ – частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці за Мак-Бурнєм-Волковичем-Дьяконовим (можна використовувати також вертикальний за Ленандером, поперечний за Шпренгелем) через точку Мак-Бурнея (точка на межі між зовнішньою і середньою третинами уявної лінії, що з’єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві – нижче цієї лінії (в більшості випадків довжиною 8-
Існує два типових методи апендектомії: антеградний (використовують у більшості випадків при мобільному червоподібному відростку і куполі сліпої кишки: спочатку червоподібний відросток мобілізують шляхом одномоментної чи поетапної перев’язки брижі, потім його видаляють), і ретроградний (за стосовують тоді, коли червоподібний відросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини: спочатку пересікають біля основи червоподібний відросток, обробляють його куксу, потім поетапно перев’язують брижу). Існують також різні способи обробки кукси червоподібного відростка: а) перитонізація кукси за допомогою кисетного і Z-подібного швів (використовують при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи відростка); в) лігатурний (при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої кишки в дітей до 3-х років) – відросток перев’язують капроновою лігатурою, куксу не перитонізують, а в окремих випадках навіть виконують екстраперитонізацію купола сліпої кишки.
Операцію закінчують у більшості випадків пошаровим зашиванням операційної рани. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевну порожнину, праву здухвинну ділянку і порожнину таза дренують хлорвініловими чи силіконовими трубками, які виводяться, як правило, через додаткові контрапертури.(рис. 23), (рис. 24), (рис. 25), (рис. 26), (рис. 27), (рис. 28), (рис. 29), (рис. 30), (рис. 31), (рис. 32), (рис. 33), (рис. 34), (рис. 35), (рис. 36), (рис. 37), (рис. 38), (рис. 39), (рис. 40), (рис. 41).
Ускладнення під час операції: кровотеча із судин брижі, пошкодження (здебільшого десерозація) стінки сліпої кишки.
Принципи ведення післяопераційного періоду:
а) активне, або раннє (на наступну добу після операції) – вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;
б) дієта – перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника – протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;
в) 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);
г) при необхідності 3-5 діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія та 1-2 доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія;
д) контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
Післяопераційні ускладнення:
а) ранні – кровотеча в черевну порожнину (з кукси брижі відростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси відростка), неспроможність кукси відростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;
б) пізні – злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.
При апендикулярному абсцесі показана операція розкриття абсцесу (пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцесу (рис. 42, 43) і розкриття гнійника екстраперитонеально. Апендектомію не виконують.
Анестезія – ввнутрішньовенний наркоз. Потім проводять місцеве лікування за загальноприйнятими принципами лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див. вище). Після загоєння рани хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов’язково провести апендектомію у плановому порядку.
Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт – життєво обов’язкове оперативне лікування за принципами лікування перитоніту (див. відповідний розділ).
Реабілітація:
4-6 діб хворого лікують стаціонарно, (при необхідності) в денному стаціонарі декілька діб, до 2-3 тижнів – амбулаторне лікування. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов’язана з важкою фізичною працею, ЛКК визначається обмеження працездатності до 2-3 місяців.
Хронічний апендицит.
Зміни, що відбуваються в червоподібному відростку при цьому захворюванні, не є проявами хронічного запального процесу. Захворювання в абсолютній більшості випадків – результатом тих змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження виявляють більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, що призводять до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.
Класифікація.
Розрізняють хронічний апендицит:
1. Первинний – патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу.
2. Вторинний:
1). резидуальний (залишковий) – патологічні зміни з’являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцесу;
2). рецидивуючий – при ньому виникають повторні гострі напади.
Клінічна симптоматика
Суб’єктивні ознаки:
– перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес);
– біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв’язку із вживанням їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності;
– непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника;
– відсутність ознак запального процесу.
Об’єктивні ознаки:
– біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного відростка);
– відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очеревини;
– можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див. вище).
Диференційний діагноз.
У зв’язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальну діагностику проводять методом виключення: в пацієнта з болем у правій здухвинний ділянці за допомогою додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчнокам’яної, нирковокам’яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно – іригографія, апендикографія. Ознаки – деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування – планова апендектомія.
ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ
Сьогодні в роботу відділень невідкладної хірургії все більше впроваджуються малоінвазивні методи лікування. У зв’язку з цим змінюється підхід до доопераційного обстеження хворих і хірургічна тактика. У запропонованому розділі виділені етапи хірургічної тактики стосовно лікування безпосередньо гострого апендициту, а також його різних ускладнень. Стисло розглянуті малоінвазивні методики операції.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, АНАТОМІЯ, ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ
Гострий апендицит – неспецифічне запалення червоподібного відростка. Захворюваність гострим апендицитом серед ургентних хірургічних захворювань дещо знизилася, але продовжує займати перше місце і складає 1-4 випадки на 1000 чоловік. За даними різних авторів ця патологія зустрічається в 7% населення.
Червоподібний відросток відходить від сегменту сліпої кишки біля місця злиття м’язевих стрічок. Довжина його варіює від 1-1,5 до 20-
Клініка гострого апендициту багато в чому визначається положенням сліпої кишки і червоподібного відростка. Сліпа кишка найчастіше розташовується в правій клубовій ділянці, але при незавершеному в онтогенезі повороті ободової кишки може знаходитися в мезогастральній або в підреберній ділянці справа. При зворотному розташуванні органів і за наявності брижі місцезнаходженням сліпої кишки можуть бути і ліві відділи черевної порожнини. Нарешті, сліпа кишка може знаходитись в малому тазу.
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється з клубово-ободової артерії системи верхній брижової артерії, венозний відтік відбувається по однойменних венах.
Лімфовідтік з червоподібного відростка здійснюється в лімфовузли ілеоцекального кута і кореня брижі.
Симпатична і парасимпатична інервація ілеоцекального кута кишечника виходить з верхнього брижового сплетіння.
Функціональне значення червоподібного відростка невелике і включає секреторну, лімфоцитарну, гормональну функції.
З теорій, що пояснюють механізм виникнення гострого апендициту, найбільше визнання має інфекційна теорія Ашоффа (у сучасному варіанті – інфекційно-алергічна): зміни імунітету ведуть до підвищення сприйнятливості слизової оболонки відростка до інфекції, далі утворюється первинне вогнище, і запалення набуває поширений характер.
В даний час є дані про те, що причиною гострого апендициту може бути оклюзія просвіту червоподібного відростка, що веде до затримки евакуації його вмісту в сліпу кишку.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ
Клініко-анатомічні форми
1. Катаральний.
2. Флегмонозний (в т.ч. емпієма червоподібного відростка).
3. Гангренозний.
4. Перфоративний (проривний).
Примітка. При гострому апендициті в стінці червоподібного відростка запальні зміни неоднорідні. У різних місцях можуть зустрічатися і катаральне запалення, і гангрена. Форма деструктивного процесу встановлюється по найбільших змінах.
Види ускладнень
Ускладнення в черевній порожнині – перитоніт, пілефлебіт, внутрішньочеревна кровотеча, недостатність швів кукси червоподібного відростка, кишкові нориці, спайкова хвороба, заочеревинна флегмона і т.д.
Перитоніт, у свою чергу, підрозділяється на:
– відмежований (периапендикулярний інфільтрат, периапендикулярний абсцес);
– невідмежований (місцевий, дифузний, розлитий) і наступних ускладнень (міжпетлевий, піддіафрагмальний, підпечінковий, тазовий абсцеси і т.д.).
Ускладнення в рані – нагноєння, інфільтрат, евентерація і т.д.
Загальні ускладнення – пневмонія, сепсис, тромбоемболічні ускладнення і ін.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ЗАХВОРЮВАННЯ
Типова клініка гострого апендицитую
Обстеження починається з детального розпитування хворого, збору його скарг, знайомства з історією захворювання і життя.
При вивченні скарг важливо уточнити, коли саме виникли болі, їх характер, локалізацію і розташування, час від початку захворювання. Зведення про давність захворювання мають значення при виборі тактики лікування, визначенні термінів операції. Інформация про локалізацію і характер болів необхідна для проведення диференціального діагнозу гострого апендициту з іншими патологічними станами.
Слід звернути увагу перш за все на характер болю: тупа, постійна, помірної інтенсивності, без іррадіації. Біль, як правило, починається в епігастральній ділянці або навколо пупка і переміщається в праву клубову (симптом Кохера), посилюється при зміні положення тіла, при ходьбі. Синдром диспепсичних розладів при гострому апендициті проявляється нудотою, а згодом і блювотою (як правило, одноразовою і такою, що носить рефлекторний характер). Хворого турбує сухість в роті. Температура тіла частіше субфебрильна, але може бути і нормальною, рідше розвивається гектична лихоманка.
При вивченні анамнезу життя важливо уточнити, чи були подібні скарги раніше. Наявність в анамнезі хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи вимагає дифференціювання гострого стану у пацієнта: чи викликано його загостренням наявних захворювань або причиною є виникнення гострого апендициту. Гострий апендицит необхідно диференціювати з багатьма ургентними станами: перфоративною виразкою шлунку і ДПК, гострим панкреатитом, гострим холециститом, спайковою тонкокишковою непрохідністю, гострим ентероколітом, сечокам’яною хворобою з правосторонньою нирковою колікою, захворюваннями внутрішніх статевих органів у жінок (запаленням придатків матки, розривами кіст яєчників) і ін. Після детального вивчення скарг і анамнезу необхідно перейти до огляду хворого.
Загальний стан пацієнтів з гострим апендицитом частіше задовільний. Важкий стан хворого обумовлено давністю розвитку патологічного процесу і його ускладненим перебігом.
Сухість, блідість і мармуровість шкіри, зниження її тургора говорять про тяжкість інтоксикації, гіповолемії, що викликано гнійним процесом або поширеним перитонітом. Конституційні особливості і наявність ожиріння у пацієнта затруднюють діагностику, що вимагає ретельнішої і поглибленої пальпації живота. Збільшення лімфатичних вузлів для гострого апендициту нехарактерне.
Органи дихання у хворих з гострим апендицитом не страждають. За наявності інтоксикації можливе часте ослаблене дихання, поява хрипів в легенях. Частота серцевих скорочень звичайна, лише при вираженій інтоксикації може виникати тахікардія. Брадикардія, пониження артеріального тиску зустрічаються при поширених формах апендикулярного перитоніту і характеризують тяжкість інтоксикації.
Більшою мірою при гострому апендициті поражаються органи травлення. Язик сухий, часто обложений нальотом. Живіт м’який, бере участь в диханні. Для виявлення гострого апендициту особливо важливі послідовність і ретельність дослідження живота. Почати слід з огляду, це в більшості випадків дозволить виявити обмеження рухливості правої половини черевної стінки. При цьому лікар рекомендує хворому активно подихати животом, надути живіт, втягнути живіт, неначе при затягуванні поясу. Для жінок, у яких переважає грудний тип дихання екскурсії черевної стінки є незвичними, тому, поклавши руку на живіт, попросите пацієнтку підняти її (руку) животом. Можливе незначне відставання в диханні правої здухвинної ділянки – хворі щадять живіт при диханні. Обмеження рухливості передньої черевної стінки і її напруженність свідчать про наявність реакції парієтальної очеревини. По ступені розповсюдження цієї реакції можна судити про поширеність перитоніту.
Поверхнева пальпація – наступний етап в дослідженні живота. Поклавши руку всією долоннею поверхнею на передню черевну стінку, лікар обережно кінцевими фалангами пальців пальпує живіт. При цьому виявляються болючість і напруга м’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці. При глибокій пальпації сліпої кишки виникає болючість в правій клубовій ділянці. Варіабельність розташування червоподібного відростка може приводити до виникнення болів при пальпації в припупковій ділянці, в правому підреберї, правому мезогастрії, над лобком. Слід зазначити, що напруженість передньої черевної стінки у проекції локалізації червоподібного відростка – провідний симптом при розпізнаванні гострого апендициту.
Печінка не збільшена, при пальпації неболюча. Печінкова тупість збережена. Відсутність печінкової тупості при перкусії живота можлива при розвитку перфорації червоподібного паростка і вимагає проведення диференціальної діагностики з перфоративною виразкою шлунку і ДПК.
Жовчний міхур не пальпується. Збільшення печінки і виникнення болючості при її пальпації можуть вказувати на розвиток рідкісного, але дуже небезпечного ускладнення гострого апендициту – пілефлебиту. В такому випадку по сукупності скарг і анамнезу проводиться диференціальна діагностика гострого апендициту з гострим холециститом, гострим гепатитом, фіброзом і цирозом паразитарними захворюваннями печінки. Болючість в мезогастрії, нудота, блювота, прискорений рідкий стілець вимагають диференціювання медіального розташування запаленого червоподібного відростка з гострим гастроентероколітом і гострим мезаденітом. Іррадіація болів в поперекову ділянка, болі в Петітовому трикутнику, болючість при постукуванні в поперековій ділянці справа, наявність дизуричних розладів вимагають диференціювання діагнозів гострого апендициту, зачеревного розташування червоподібного відростка і правосторонньої ниркової коліки. Перистальтичні шуми нормальні, вислуховуються рівномірно. Різке ослаблення перистальтики тонкого кишечника служить ознакою токсичної або термінальної фази апендикулярного перитоніту. При ректальному дослідженні болючість при пальпації правої або задньої стінки прямої кишки може указувати на гострий апендицит з тазовим розташуванням відростка. При цьому можливий частий рідкий стілець. Диференціальна діагностика проводиться між гострим апендицитом, гострим ентероколітом і захворюваннями жіночих внутрішніх статевих органів.
Об’єктивно про наявність гострого апендициту свідчать перераховані нижче симптоми. Починати дослідження потрібно з менш болючих ділянок передньої черевної стінки і виявлення тих симптомів, які визначаються в горизонтальному положенні хворого. Симптом Мевделя – болючість в правій клубовій ділянці при постукуванні пальцем по черевній стінці, симптом Щоткіна-Блюмберга – різка болючість при віднятті руки, введеної в праву клубову ділянка, симптом Ровзінга – лівою рукою натискають на черевну стінку в лівій клубовій ділянці відповідно розташуванню низхідної частини товстої кишки, правою проводять поштовхоподібні рухи по вищерозміщеному відрізку товстої кишки (при гострому апендициті повинна з’явитися біль в правій клубовій ділянці). У цьому ж положенні перевіряється симптом ковзання Воскресенського – при швидкому проведенні кінчиками пальців поверх сорочки від ребрової дуги до пахової складки в правій клубовій ділянці з’являється різка болючість. Якщо повернути хворого на лівий бік, спостерігається посилення болючості в правій клубовій ділянці (симптом Сітковського), при пальпації правої клубової ділянці в цьому положенні болючість посилиться (симптом Бартомьє-Міхельсона). У вертикальному положенні при різкому опусканні хворого з пальців на п’яти посилюється біль в правій клубовій ділянці (симптом Марклея). В більшості випадків ці симптоми достатні для визначення характеру патології і встановлення діагнозу гострого апендициту.
Приклад формулювання діагнозу
– Флегмонозний апендицит. Це означає, що на підставі скарг, анамнезу захворювання, результатів огляду і лабораторних досліджень у пацієнта виявлені ознаки гострого гнійного запалення в червоподібному відростку. При цьому відсутні симптоми, вказуючі на запальні зміни у вільній черевній порожнині.
Атипова клініка гострого апендициту залежить від положення сліпої кишки і червоподібного відростка.
При лівобічному розташуванні сліпої кишки і червоподібного відростка спостерігається «лівостороня» клініка гострого апендициту.
Тазове розташування сліпої кишки і червоподібного відростка визначає і особливості клінічної картини. Так, з боку передньої черевної стінки місцеві прояви виражені слабо, можливий розвиток реактивного проктиту, який виявляється тенезмами, рідким стільцем іноді із слизом. Слід мати на увазі, що при тазовому положенні червоподібного відростка нерідко є клініка, що імітує захворювання жіночих внутрішніх статевих органів. У проведенні дифференційного діагнозу допоможе ректальне і вагінальне дослідження: при гострому апендициті справа визначатиметься болючість.
Гострий апендицит при ретроцекальному і зачеревному положенні червоподібного відростка роспізнається особливо важко. Біль в правій клубовій ділянці незначний, ірадіює в поперек, іноді вниз, в стегно. У правій клубовій ділянці при глибокій пальпації є лише слабка болючість, перитонеальний синдром виражений слабо або відсутній.
У діагностиці можуть допомогти симптоми Габая (болючість в Петітовому трикутнику), Образцова (болючість при пальпації правої клубової ділянці посилюється при піднятті хворим правої нижньої кінцівки під кутом 45°), у аналізі сечі можуть з’являтися еритроцити.
Клінічні прояви при медіальному розташуванні червоподібного відростка наступні: ранні виникнення перитонеальных симптомів, бурхливий перебіг, можливий частий рідкий стілець.
Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей
Діти до року хворіють рідко. Найбільш важка діагностика апендициту у дітей у віці від 1 року до 5-6 років. Клінічні прояви у дітей старших років наближаються до типової клініки захворювання у дорослих.
Клінічний перебіг гострого апендициту у дітей зумовлюється анатомічними і фізіологічними особливостями дитячого організму. Це перш за все високе стояння і анатомічна варіабельність розташування сліпої кишки. Крім того, червоподібний відросток відносно довший і ширший, ніж у дорослих, в ньому слабо виражені лімфатичні фолікули. Нервовий аппарат відростка у дітей неповноцінний, великий сальник недорозвинений, пластичні властивості очеревини недостатньо розвинені, і опірність її до інфекції низька. Імунітет у дітей недосконалий, переважають реакції гіперергічного типу. Слід зазначити трудність вивчення скарг і анамнезу у дітей перших років життя.
Гострий апендицит у дітей характеризується гострим початком. Біль в животі різкий, нерідко схваткоподібний. Температурна реакція, як правило, виражена, багатократна блювота і рідкий стілець. Враховуючи негативне відношення дітей до досліджень, слід постаратися знайти контакт з дитиною. Пальпацію живота потрібно проводити обережно, заховавши свою руку під рукою матері.
Виявити повний об’єм симптомів у дитини вдається рідко, тому слід звертати увагу незначні на перший погляд симптоми підтягання ніжки і відштовхування руки (при пальпації правої клубової ділянці дитина згинає праве стегно в тазостегновому суглобі і відштовхує руку лікаря). Ознаки вираженої інтоксикації виявляються блідістю, млявістю, невідповідністю частоти пульсу ступеню підвищення температури. У крові спостерігаються зміни, що свідчать про вираженій запальній реакції.
Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у осіб немолодого і старечого віку
Особливості клініки гострого апендициту у осіб старше 60 років прийнято пов’язувати з інволюцією лімфоїдного апарату і загальною схильністю до гіпоергічних реакцій в цьому віці. У частини хворих літнього і старечого віку клінічні прояви гострого апендициту згладжені. Больовий синдром, м’язова напруга і симптоми подразнення очеревини виражені слабо, морфологічні зміни у відростку випереджають клінічні прояви. Наявність важкої супутньої патології у більшості осіб старше 60 років нерідко веде до гіпердіагностики гострого апендициту. Причинами невиправданих втручань можуть стати різні захворювання ободової кишки, сечовивідних шляхів і т.д.
Слід зазначити, що у частини хворих старше 60 років гострий апендицит має все ж таки достатньо виражену клінічну картину.
Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних
Поступове збільшення вагітної матки змінює топографічне співвідношення в черевній порожнині. Сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються догори і виявляються позаду вагітної матки. У зв’язку з цим клінічна картина гострого апендициту у вагітних міняється. М’язова напруга невиразна, перитонеальні симптоми слабо виражені. Позитивний симптом Міхельсона – болючість в правій клубовій ділянці посилюється, коли жінка лежить на правому боці.
Ускладнення гострого апендициту
Прогрес гострого апендициту з розвитком гострих запальних змін в черевній порожнині є найбільш частою причиною незадовільних результатів гострого апендициту.
Прогноз і клінічні прояви захворювання в цьому випадку багато в чому залежать від форми перитоніту, що розвивається.
Апендикулярний (периапендикулярний) інфільтрат. Є різновидом місцевого відмежованого перитоніту. Виникає частіше при повільному прогресі процесу. При цьому органи черевної порожнини склеюються між собою і стримують розповсюдження інфекції. За відсутності запального випоту у вільній черевній порожнини симптомів подразнення очеревини не спостерігається. Клінічно утворення інфільтрату виявляється тим, що біль в правій клубовій ділянці і симптоми подразнення очеревини протягом декількох годин зменшуються і перестають визначатися, поліпшується загальне самопочуття. Поступово стихають і інші ознаки гострого апендициту.
Провідна ознака цього ускладнення – поява в черевній порожнині помірно болючого утворення, причому локалізація його приблизно відповідає розташуванню червоподібного відростка. Спочатку цей утвір відносно м’який, болючий, має нечіткі краї. Потім інфільтрат зменшується, стає щільнішим і менш болючим.
У цей період він легко може бути прийнятий за пухлину сліпої кишки. Надалі у значної частини хворих апендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується і перестає визначатися.
Проте після розсмоктування і повного відновлення функції червоподібного відростка, як правило не відбувається. В більшості випадків у відростку залишаються ті або інші склеротичні зміни, формуються периапендикулярні зрощення. Вказані зміни прийнято об’єднувати терміном «резидуальный хронічний апендицит». Первинний хронічний апендицит, на відміну від резидуального, не має на початку захворювання типового епізоду гострого апендициту.
Діагностика периапендикулярного інфільтрату грунтується на виявленні симптомів гострого апендициту на початку захворювання, які поступово стихають, і виявленні інфільтрату. Слід пам’ятати, що у частини хворих інфільтрат може розташовуватися не в правій клубовій ділянці, а під печінкою при підпечінковому розташуванні відростка; апендикулярний інфільтрат в малому тазу нерідко вдається виявити тільки при ректальному або вагінальному обстеженнях.
Приклад формулювання діагнозу
– Флегмонозний апендицит. Периапендикулярний інфільтрат. Це означає, що скарги, анамнез захворювання пацієнта, результати огляду і лабораторних досліджень вказують на гостре гнійне запалення в червоподібному відростку. Навколо запаленого червоподібного відростка сформувався конгломерат з петель тонкої кишки, куполу сліпої кишки, парієтальної очеревини і великого сальника. При огляді визначається помірно болючий утвір в клубової ділянці. Червоподібний відросток повністю відмежований від вільної черевної порожнини. Скупчення гною в центрі інфільтрату немає. Інші відділи черевної порожнини у запальний процес не залучені.
Апендикулярний (периапендикулярний) абсцес. Є варіантом відмежованого перитоніту. На відміну від апендикулярного інфільтрату, між запаленим відростком і навколишніми органами є порожнина з гноєм. Для цього ускладнення також нехарактерна наявність симптомів подразнення очеревини, напружения м’язів черевної стінки і інших типових проявів гострого апендициту. Типова для гнійних процесів флюктуація спостерігається рідко. Абсцедування апендикулярного инфільтрату можна запідозрити у разі відсутності ефекту від консервативної терапії, відновлення або посилення болючості, появи ознак гнійної інтоксикації (підвищення температури, озноб, посилення тахікардії, прогресування ознак запалення за даними лабораторних методів дослідження).
Приклад формулювання діагнозу
– Перфоративний апендицит. Периапендикулярний абсцес. Це означає, що у хворого кілька днів тому розвинувся гострий апендицит і сформувався периапендикулярний інфільтрат. Деструктивний процес в червоподібному відростку прогресує. В центрі інфільтрату сформувалася порожнина, заповнена гноєм. На інші відділи черевної порожнини запальний процес не розповсюдився.
Невідмежований перитоніт. Є одним з найбільш грізних ускладнень апендициту при невчасному лікуванні хворих. Спочатку перитоніт, обмежений границями однієї або двох анатомічних ділянок (права здухвинна ямка і малий таз), має місцевий характер і майже не відбивається на стані хворих і клінічних проявах захворювання.
При дифузному перитоніті, як правило, запальний процес вражає праву клубову ділянку, малий таз і ліву клубову ділянку, тобто він розповсюджується на цілий поверх черевної порожнини. В цьому випадку типова клініка апендициту змінюється все більш переважаючими проявами поширеного перитоніту (розлитий біль в животі, нудота, нерідко блювота, здуття живота, затримка відходження стільця і газів). Характерні землистий колір шкіри, задишка, тахікардія, сухий обкладений язик, при пальпації – відповідно розповсюдженню перитоніту визначаються напруження м’язів, болючість і симптоми подразнення очеревини. При розлитому перитоніті вражаються всі три поверхи черевної порожнини, і стан хворих стає ще важчим.
Приклади формулювання діагнозу.
– Флегмонозний апендицит, місцевий невідмежований серозний перитоніт. Це означає, що у хворого розвинувся гострий апендицит. Найбільш виражені зміни в червоподібному відростку носять флегмонозний характер. Запальний процес розповсюдився на одну-дві анатомічні ділянки. Запалення очеревини носить серозний характер.
– Перфоративний апендицит. Дифузний серозний перитоніт. Це означає, що у хворого є гострий апендицит. У стінці червоподібного відростка зустрічаються всі форми запалення і є перфоративний отвір. Запальний процес розповсюдився не менше ніж на три анатомічні ділянки черевної порожнини – права клубова ямка, малий таз, весь правий фланг. Запалення очеревини носить серозний характер.
– флегмонозний апендицит. Периапендикулярний інфільтрат. Розлитий серозний перитоніт, реактивна фаза. Це означає, що у хворого є гострий апендицит. Запалення очеревини розповсюдилося на всі відділи черевної порожнини і носить серозний характер. Є також інфільтрат, що сформувався навколо червоподібного відростка. Іншими словами, у хворого є одночасно ознаки відмежованого і невідмежованого перитоніту. Можливі різні варіанти виникнення подібних ситуацій – одночасне формування цих двох форм перитоніту, розповсюдження інфекції у вільну черевну порожнину з неповноцінного інфільтрату або відмежування відростка вже після появи невідмежованого перитоніту.
– Гангренозний апендицит в інфільтраті. Периапендикулярний абсцес з проривом в черевну порожнину. Розлитий фібринозно-гнійний перитоніт, токсична фаза. Це означає, що у хворого з гострим апендицитом сформувався периапендикулярний інфільтрат. Найбільші зміни спостерігаються в стінці червоподібного відростка – гангренозне запалення.
У подальшому відбулося накопичення гнійних мас в інфільтраті, і сформувався периапендикулярний абсцес. Останній прорвався у вільну черевну порожнину. Запальні зміни на парієтальній і вісцеральній очеревині розповсюджуються на всі відділи черевної порожнини. Запалення очеревини носить фібринозно-гнійний характер. Пройшло більше 8, але менше 24 годин з моменту виникнення перитоніту. Виражена інтоксикація. Полі органної недостатності немає.
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Після закінчення фізикального обстеження хворого необхідно провести лабораторну і інструментальну діагностику. Лабораторні і інструментальні дослідження виконуються з метою завершення диференціальної діагностики і для об’єктивної оцінки стану здоров’я хворого перед майбутнім оперативним втручанням з урахуванням тяжкості перебігу основного захворювання і ступені компенсації супутньої патології.
Невідкладним лабораторним дослідженням при гострому апендициті є аналіз периферичної крові на кількість лейкоцитів, еритроцитів і рівень гемоглобіну. Типова лабораторна картина характеризується нормальними показниками еритроцитів і гемоглобіну і підвищенням рівня лейкоцитів. При важкому апендикулярному перитоніті можливе збільшення числа еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові за рахунок розвитку гіповолемії з подальшим зниженням цих показників унаслідок прогресуючої токсемії. За наявності клініки апендикулярного перитоніту доцільно отримати розгорнуту лейкоцитарну формулу для оцінки ступеня тяжкості інтоксикації.
В обов’язковому порядку досліджується також осад сечі. При звичайному перебігу гострого апендициту відхилень від норми в аналізі сечі немає. Підвищення числа лейкоцитів, поява еритроцитів і плоского епітелію в осаді сечі вимагає проведення диференціальної діагностики гострого пієлонефриту і ниркової коліки із заочеревинним розташуванням червоподібного відростка при гострому апендициті.
З біохімічних показників крові у хворих гострим апендицитом визначається рівень білірубіна, амілази, сечовини і цукру. Ці аналізи проводяться за показаннями у разі трудності диференціальної діагностики захворювання і за наявності у пацієнта клініки гострого апендициту з явищами перитоніту. Підвищення рівня білірубіну можливе при розвитку пілефлебіту, важкій перитонеальній інтоксикації і вимагає проведення диференціальної діагностики з механічними і паренхіматозними жовтяницями на тлі холедохолітіазу, гепатиту, деструктивного холециститу. В цьому випадку додатковим лабораторним дослідженням є визначення рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ). При збільшенні рівня амілази крові необхідне диференціювати діагноз гострого апендициту і деструктивного панкреатиту з розвитком ферментативного перитоніту. Рівень шлаків крові у хворих гострим апендицитом в межах норми. Підвищення рівня сечовини крові і креатиніну можливо тільки при запущених формах апендикулярного перитоніту і розвитку гострої ниркової недостатності. Хронічна ниркова недостатність у хворих з важкими захворюваннями нирок може приводити до розвитку уремії, появі болей в животі і динамічної тонкокишкової непрохідності. Гіперглікемія і розвиток кетоацидозу у хворих цукровим діабетом також можуть призводити до появи болей в животі, що вимагає уточнення діагнозу. При цьому гострий апендицит у хворих цукровим діабетом може бути причиною розвитку декомпенсації вуглеводного обміну.
Операцію хворим з гострим апендицитом рекомендується проводити під ендотрахеальным наркозом. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки необхідне пацієнтам з патологією дихальної системи.
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини дозволяє виявити ознаки жовчнокам’яної хвороби, механічної жовтяниці, гепатиту, цирозу печінки, гострого холециститу, деструктивного панкреатиту, наявність вільної рідини, інфільтратів і абсцесів в черевній порожнині.
При ультразвуковому дослідженні органів малого тазу можна виявити запальні і пухлинні утвори придатків матки у жінок, тазові абсцеси. УЗД органів заочеревинного простору допоможе виявити ознаки сечокам’яної хвороби і гострої оклюзії сечоводів, пієлонефрит і гидронефротичну трансформацію нирок. Сьогодні роздільна здатність апаратури ультразвукової діагностики і накопичений досвід дозволяють з високою достовірністю виявити ознаки деструктивного запалення в червоподібному відростку.
При тривалому симптомі Кохера необхідне виключити патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. На фіброгасгродуоденоскопії можна виявити гострі і хронічні захворювання шлунку і ДПК, що викликають больовий синдром і що симулюють гострий апендицит.
Хворим з наявністю хронічних захворювань серцево-судинної системи перед операцією обов’язково проводиться електрокардіографічне дослідження.
Гострий апендицит – захворювання, що має різноманітні клінічні прояви. Діагностика гострого апендициту часто дуже утруднена. Додаткові методи обстеження і консультації повинні підтвердити клінічне припущення і допомогти оцінити ступінь компенсації супутньої патології. Комплексне повноцінне обстеження пацієнта в приймально-діагностичному відділенні є заставою успішного лікування в післяопераційному періоді і страховкою лікаря від діагностичної помилки, можливої при обстеженні хворого гострим апендицитом.
ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ.
Для надання повноцінної, своєчасної і кваліфікованої допомоги хворим гострим апендицитом лікувальним установам рекомендується:
– організувати цілодобову роботу клінічної і біохімічної лабораторій, підрозділів ультразвукової, ендоскопічної і рентгенологічної діагностики;
– у разі потреби диференціювання діагнозу привертати лікарів-консультантів (урологов, гінекологів, інфекціоністів, терапевтів);
– забезпечити цілодобове функціонування реанімаційно-анестезіологічної служби.
Лікар анестезіолог-реаніматолог оцінює стан пацієнта, ступінь компенсації сопутньої патології і ризик анестезіологічної допомоги, здійснює за показаннями передопераційне підготовку;
– ввести до складу хірургічної бригади фахівця, що володіє лапароскопічною діагностикою і прийомами лапароскопічної операції. В цьому випадку бригада медперсоналу операційної повинна знати і уміти провести будь-яку (і відеолапароскопічну, і традиційну) операцію.
ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА
Підозра на гострий апендицит
1. При підозрі на наявність гострого апендициту хворий в невідкладному порядку повинен бути направлений або переведений в хірургічний стаціонар, що займається наданням невідкладної хірургічної допомоги.
Приклад. При зверненні пацієнта до хірурга, що веде прийом в поліклініці, лікар, що запідозрив у хворого гострий апендицит, відразу з поліклінічного прийому направляє пацієнта в стаціонар в невідкладному порядку. Лікар швидкої медичної допомоги, що запідозрив на виклику у хворого гострий апендицит, здійснює транспортування пацієнта в хірургічний стаціонар. Хворого, що знаходиться на лікуванні в будь-якому іншому відділенні, при підозрі на гострий апендицит необходимо перевести в хірургічне відділення не пізніше, ніж через дві години після консультації хірурга якщо діагноз гострого апендициту на той час не знятий.
2. Тривалість спостереження і обстеження хворого, у якого підозрюється наявність гострого апендициту, в приймальному відділенні хірургічного стаціонару не повинна перевищувати дві години. Протягом цього терміну наявність гострого апендициту повинна бути виключена, в іншому випадку хворого слід госпіталізувати.
Приклад. Після огляду в приймальному відділенні, обстеження і консультацій фахівців пацієнта необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення. У відділенні після двох годин спостереження при повторному огляді лікар не може виключити наявність гострого апендициту. В цьому випадку показані оперативні методи діагностики.
3. Додаткове обстеження хворого і спостереження за ним в стаціонарі можуть бути продовжені, але не більше 2-4 годин.
Приклад. У приймальне відділення стаціонару доставлений пацієнт з клінікою деструктивного апендициту, розлитого перитоніту. Давність розвитку перитоніту – понад 36 годин. Мають місце прояви важкої перитонеальної інтоксикації з поліорганною дисфункцією: гостра ниркова недостатність (анурія), серцево-судинна недостатність (нестабільна гемодинаміка з тенденцією до гіпотонії), дихальна недостатність (тахіпное, дихальний алкалоз). В умовах операційної або відділення реанімації протягом 2-4 годин проводиться передопераційна підготовка до покращення стану: появи сечі, стабілізації показників гемодинаміки.
4. Після цього наявність апендициту повинна бути виключена клінічно (з відповідним записом в історії хвороби) або хірургічно (діагностична лапароскопія, діагностична лапаротомія з доступу Мак-Бурнея).
Гострий апендицит.
Перед операцією в історії хвороби повинен бути сформульований розгорнений діагноз з роздільною вказівкою форми апендициту, наявності і виду відмежованого і невідмежованого перитоніту. Відсутність відповідних формулювань в діагнозі повинно означати, що ознаки ускладнень не виявлені (приклади формулювань діагнозу див. вище). Вибір способу операції повинен визначатися наявністю відповідного устаткування, ступенем підготовленості і досвіду чергової бригади.
Завдання майбутньої хірургічної операції щодо червоподібного відростка, відмежованих і невідмежованих форм перитоніту повинні формулюватися роздільно.
Загальна схема лікування і операції повинна в першу чергу враховувати найбільш загрозливі стани патологічного процесу і відповідати формулюванню діагнозу.
1. Деструктивний апендицит є показанням до апендектомії.
2. Апендектомія при «простому» і катаральному апендицитах небажана, але допустима при неможливості виключення в червоподібному відростку початкових форм деструкції. При цьому ревізія органів черевної порожнини і малого тазу повинна робитися в обов’язковому порядку, не дивлячись на виявлення гострого апендициту і виконану апендектомію.
3. Розбіжність клінічних даних (ознаки деструктивного апендициту) з операційною знахідкою (виявлення катарального або «простого» апендициту) є показанням до расширення об’єму операційної ревізії органів черевної порожнини.
Приклад. Під час ревізії з доступу Мак-Бурнея в правій клубовій ямці виявлена значна кількість серозного випоту, гіперемія парієтальної очеревини. Червоподібний відросток гіперемований, при пальпації м’який, не напружений. Патологічний процес в черевній порожнині не пояснюється знайденими змінами в червоподібному відростку. При детальній ревізії верхнього поверху черевної порожнини у пацієнта виявлена виразкова хвороба: хронічна виразка ДПК, ускладнена перфорацією.
4. «Супутня» апендектомія при незміненому червоподібному відростку виконуватися не повинна.
При гангренозному апендициті, особливо при поєднанні деструктивного апендициту з гіпербілірубінемією або явищами сепсису, для виключення пілефлебіту виправдана візуальна і пальпаторна ревізія вен брижі ілеоцекального кута.
Відмежований перитоніт
1. Рихлий периапендикулярний інфільтрат не є протипоказанням до апендектомії (лапароскопічної, лапароскопічно доповненої або традиційної). Проте у разі виражених місцевих змін більш обгрунтованими є відкриті і комбіновані способи операції.
2. Щільний периапендикулярний інфільтрат без ознак абсцедування і (або) необчеженого перитоніту є підставою для відмови від хірургічної операції на користь консервативної терапії до повного зникнення запального утвору. У подальшому через 2-4 місяці необхідна планова апендектомія з приводу хронічного резидуального апендициту.
3. У випадках виявлення щільного периапендикулярного інфільтрату в процесі операції показане відмежування його від вільної черевної порожнини або дренування місця його локалізації в цілях профілактики можливого розповсюдження інфекції.
4. Периапендикулярний абсцес є показанням до зовнішнього дренування гнійника, по можливості з позаочеревинного доступу. Доцільність апендектомії в цьому випадку визначається ризиком пошкодження прилеглих органів (оцінюється щільність перифокального інфільтрату, ступінь залучення до нього червоподібного відростка і куполу сліпої кишки).
Невідмежований перитоніт
1. Місцевий невідмежований перитоніт можна санувати в процесі апендектомії без розширення хірургічного доступу (маніпуляційна відеолапароскопія, маніпуляційна лапароскопія без відеопідтримки, міні-доступ з використанням спеціальних інструментів, традиційний доступ Мак-Бурнея).
2. Показаннями до передопераційної підготовки є поширені форми перитоніту в поєднанні з септичним шоком, вираженою токсемиєю або поліорганною недостатністю.
Оптимальна тривалість підготовки – не більше 2-4 годин. Провідний критерій її припинення – стабілізація основних показників гемодинаміки і гомеостазу.
3. Об’єм санації черевної порожнини повинен відповідати поширеності і ступеню вираженості запальних змін.
Наявність будь-якої форми невідмежованого перитоніту вимагає загальної санації черевної порожнини (відеолапароскопічною, лапароскопічною або лапаротомною).
5. При поширеному серозному перитоніті найбільш виправдана відеолапароскопічна або лапароскопічна санація (при цьому сама апендектомія може бути здійснена з традиційного доступу, з міні-доступу або відеолапароскопічно).
6. При поширеному серозно-фібринозному, фібринозно-гнійному і гнійному перитоніті санація черевної порожнини повинна здійснюватися відеолапароскопічно або лапаротомно.
7. При високій бактерійній забрудненості тканин черевної порожнини оперуючий хірург повинен запланувати повторну програмну санацію і дату її проведення.
8. При виявленні калового перитоніту або ознак анаеробної інфекції доцільна лапаростомія.
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативна терапія при гострому апендициті застосовується тільки при щільному периапендикулярному інфільтраті. З метою прискорення розсмоктування і попередження ускладнень хворим назначають ліжковий режим, щадну дієту, місцеве застосування холоду (у ранні терміни) або тепла (лікування хворих із старими інфільтратами, що розсмоктуються), антибактеріальне і протизапальне лікування. У пізні терміни використовують також фізіотерапевтичні процедури.
ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ
У приймальному відділенні перед операцією пацієнт повинен пройти часткову санітарну обробку.
Бажано прийняти душ. Операційне поле голиться від сосків до верхньої третини стегон (у чоловіків навколо статевого члена і мошонки).
У разі варикозного розширення вен нижніх кінцівок обов’язкове еластичне бинтування ніг.
При високому ризику тромбоемболічних ускладнень до операції проводиться гепаринопрофилактику.
Пацієнтам з мобільним емоційним фоном доцільно призначити седативні препарати.
Якщо пацієнт приймав їжу менше 6 годин тому, до операції необхідно вивести її з шлунку.
Сечовий міхур перед операцією повинен бути спорожнений. Хворим, страждаючим хронічними запорами, з метою профілактики післяопераційного парезу кишечника бажано зробити очисну клізму (за винятком випадків підозри на перфорацію червоподібного відростка).
Всі ці заходи проводяться після закінчення обстеження і повинні завершитися в строк до двох годин.
ХІРУРГІЧНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.
Діагностика з доступу Мак-Бурнея.
Є варіантом лапаротомії. Дозволяє ревізувати праву клубову ямку, сліпу кишку і частину висхідної ободової кишки, термінальну ділянку клубової кишки і її брижу. Ця методика має обмежені можливості і більш травматична в порівнянні з лапароскопічними методиками ревізії.
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій.
Доступ в черевну порожнину для апендектомії складає 10-
Місце розрізу – на межі зовнішньої і середньої третини вказаної лінії; 2/3 довжини розрізу проходять нижче даної лінії. Розтинається підшкірна жирова клітковина, фасція Томпсона. Краї шкірної рани розтягуються площинними гачками Фарабефа. Двома серветками відмежовується підшкірна жирова клітковина. Розріз апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота – по ходу волокон на довжину кожного розрізу. Краї розітнутого апоневрозу захоплюються площинними гачками і зміщуються в сторони перпендикулярно напряму шкірного розрізу. Куперовськими ножицями надсікається перимізій внутрішнього косого м’яза живота, двома затискачами Більрота роз’єднуються волокна внутрішнього косого і поперечного м’язів живота в напрямку, перпендикулярному лінії шкірного розрізу.
У утворене в м’язовій тканині вікно вводяться бранші площинних гачків, і проводиться його розширення в напрямку, перпендикулярному лінії шкірного розрізу. Поперечна фасція і париєтальна очеревина захоплюються двома затискачами Більрота. Куперовськими ножицями надсікаються поперечна фасція живота і парієтальна очеревина. Краї парієтальної очеревини затискачами Більрота витягуються над рівнем шкіри і фіксуються в 4-6 місцях до країв серветок, що обчежують операційну рану, затискачами Мікуліча. Площинні гачки вводяться в черевну порожнину, і проводиться тракція операційної рани по лінії шкірного розрізу на всю довжину.
У черевну порожнину вводяться площинні гачки. Оглядається парієтальна очеревина, оцінюється наявність випоту і інші ознаки перитоніту. Анатомічним пінцетом захоплюється купол сліпої кишки і виводиться в рану. Оцінюється товщина стінки сліпої кишки, ступінь рухливості її куполи. Методом перебору двома анатомічними пінцетами по ходу taenia здійснюється пошук основи червоподібного відростка. Типове відходження червоподібного відростка – медіально від куполу сліпої кишки. Орган вільно розташований в черевній порожнині. Можлива латеральна дорсальна локалізація відростка по відношенню до куполу сліпої кишки. У цих випадках частіше спостерігається зрощення відростка з парієнтальною очеревиною правої клубової ямки. Рідше зустрічається тазове, підпечінкове, заочеревинне розташування відростка. Оцінюється його товщина, колір серозної оболонки, ступінь напруженості, наявність нальоту фібрину. При необхідності методом перебору можна оглянути термінальну ділянку клубової кишки до одного метра завдовжки, її брижу, виявити ознаки гострого мезаденіту, пілефлебіту, дивертикула Меккеля.
Лапароскопічна діагностика.
Лапароскопія – оперативне втручання, варіант лапаротомії. Має свої переваги і недоліки. В порівнянні з лапаротомією володіє меншою інформативністю, але набагато менш травматична. Дозволяє ревізувати всі органи черевної порожнини. Абсолютних протипоказань до проведення діагностичної лапароскопії немає.
Відносні протипоказання. Загальні: – наявність захворювань серцево-судинної і дихальної систем, що перешкоджають накладенню пневмоперитонеуму; – вагітність, 2-3-й триместри; – виражені порушення згортальної системи.
Місцеві: – множинні операції на органах черевної порожнини; – гігантські вентральні грижі; – множинні гнійники і нориці передньої черевної стінки.
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій, хірургічний стіл, що дозволяє змінювати положення хворого в двох площинах, стандартна безтіньова лампа, джерело світла для лапароскопа потужністю не менше 100 Вт, світоводний гнучкий кабель діаметром 3,5 або
Після обробки операційного поля проводиться розріз шкіри і підшкірної жирової клітковини в місці майбутнього введення голки Вереша завдовжки 1,2-
Точки накладення пневмоперитонеуму і троакарів.
1. Параумбілікально (навколо пупка по верхньому півколу пупкового кільця з 9 до 3 годин по циферблату).
2. Трансумбілікально (через пупкове кільце).
3. Через верхню ліву точку Калька (точка, розташована на
Голка Вереша вводиться в черевну порожнину (відчуття подолання двох препон – апоневроза білої лінії живота і парієтальної очеревини). Проводиться проба на правильність введення голки (при краплинному попаданні на канюлю голки стерильного фізіологічного розчину хлориду натрію останній безперешкодно проходить в просвіт голки). Через голку Вереша накладається пневмоперитонеум. Для цього використовуються різні газові суміші – закис азоту, вуглекислий газ. Вуглекислий газ простий в зберіганні і розфасовці, дешевий, не горить, добре всмоктується в черевній порожнині. Закис азоту володіє знеболюючою дією але горить і довго всмоктується. Тиск в черевній порожнині встановлюється в межах 8-
Правильність накладення пневмоперитонеуму перевіряється методом перкусії живота (повинен визначатися тимпаніт у всіх відділах).
Точки введення лапароскопічного троакара. Ті ж, що і для введення голки Вереша.
На кільце пупка накладаються два хірургічні затискачі. З їх допомогою проводиться тракція пупка і тканин передньої черевної стінки вгору. Через розріз шкіри в черевну порожнину вводиться лапароскопічний троакар із стилетом. Напрям введення троакара – зверху вниз, спереду назад і зліва направо. Стилет витягується, в просвіт троакара вводиться лапароскоп.
Техніка лапароскопії. Огляд черевної порожнини умовно ділиться на 3 етапи.
Перший етап – загальний панорамний огляд. Поле зору невелике, лапароскоп максимально віддалений від об’єктів огляду. Огляд не носить детального характеру. Необхідно визначити, чи є в черевній порожнині грубі патологічні деформації – пухлинні утвори, ознаки запалення очеревини, великі скупчення патологічних рідин (кров, запальний ексудат гній).
Другий етап – огляд органів черевної порожнини по областях в напрямі за годинниковою стрілкою від правого підребер’я. Мета детального огляду всіх органів черевної порожнини – виявлення прихованої на ранніх етапах патології, виключення атипового розташування запаленого червоподібного відростка. Панорамна лапароскопічна картина тим більше, чим далі знаходиться лапароскоп від об’єкту втручання. Оцінюються: печінка (колір, розмір, консистенція, наявність патологічних утворів, нижній край); жовчний міхур (колір серозної оболонки, розмір, ознаки напруження); діафрагма (наявність дефектів); передня стінка шлунку (розміри, положення, форма, наявність інфільтратів, пілородуоденальна зона); нижній полюс селезінки (розмір, наявність пухлин, спайок); великий сальник (наявність патологічних утворів, бляшок стеатонекрозів, фіксація до різних органів черевної порожнини); петлі тонкої кишки (перистальтика, наявність патологічних утворів, діаметр, колір серозної оболонки); брижа тонкої кишки (наявність збільшених лімфатичних вузлів); вени брижі ілеоцекального кута (наявність ознак тромбозу); ободова кишка (діаметр, перистальтика, наявність патологічних утворів); органи малого тазу (сечовий міхур, матка і придатки у жінок на наявність пухлин, запальних змін, макроскопічних змін в яєчниках згідно термінам оваріально-менструального циклу); парієтальна і вісцеральна очеревина (ознаки запалення, патологічні висипання, бляшки стеатонекрозів, наявність і характер випоту); бокові канали живота (ознаки пораження заочеревинного простору – випинання).
Приклад. У хворого з цирозом печінки, декомпенсацією, синдромом портальної гіпертензії, асцитом розвинувся гострий апендицит. Запальний випіт відразу інфікує всю черевну порожнину.
Потрібна санація черевної порожнини за програмою розлитого перитоніту.
Приклад. У немолодого хворого з миготливою аритмією виконується оперативне втручання з приводу гангренозного апендициту. На лапароскопії звертає на себе увагу блідість серозної оболонки тонкої кишки, млява кишкова перистальтика. У післяопераційному періоді з приводу перитоніту виконується діагностична лапароскопія. Виявлений артеріо-мезентеріальний тромбоз в басейні верхньої брижової артерії з гангреною тонкої і правої половини товстої кишки. Гангренозні зміни у відростку виникли раніше унаслідок першочергової тромбоемболії апендикулярної артерії.
При необхідності під контролем лапароскопа в черевну порожнину вводяться додаткові троакари з маніпуляторами для детальнішого огляду.
Точки введення маніпуляційних троакарів: – справа по передній пахвовій лінії на
Мал. 1. Точки введення маніпуляційних троакарів в черевну порожнину
Всі точки введення троакарів зображені на мал. 1. Для виконання деяких етапів ревизії можливе використання лапароскопа як маніпулятора. Застосовується маніпулювання по площині лапароскопа. Введення маніпуляційного троакара бажано здійснювати далі від об’єкту дії і лапароскопа для створення більшого кута операційної дії.
Слід звернути особливу увагу на правильність введення маніпулятора в правій клубовій ділянці. Доступ в черевну порожнину для лапароскопічно доповненої апендектомії проходить саме через розріз для цього троакара. Напрям розрізу – перпендикулярно лінії, проведеної від верхньої передньої ості клубової кістки до пупка. Місце розрізу визначається під контролем лапароскопа. Здійснюється натиснення пальцем хірурга на тканини передньої черевної стінки. Лінія розрізу вибирається в точці, котра проектується на нижню третину куполу сліпої кишки.
Можливе введення маніпуляційних троакарів в атипових місцях. Слід пам’ятати про небезпеку пошкодження надчеревної артерії (що проходить паралельно середній лінії живота). Від неї відступають на 3-
Для огляду різних відділів черевної порожнини положення хворого на операційному столі змінюється. Основна мета зміни положення – додати об’єкту огляду верхнє положення в просторі коли сила тяжіння відводить суміжні органи убік.
Введення лапароскопічного троакара і загальний огляд здійснюються при горизонтальному положенні хворого на спині. Оглядається місце проекції входження лапароскопічного троакара в черевну порожнину, встановлюється відсутність або наявність рідини. Оцінка об’єму рідини, що знаходиться у черевній порожнині, на цьому етапі неможлива.
На другому етапі черевна порожнина послідовно оглядається при змінених положеннях хворого на операційному столі.
1. Верхня частина тіла хворого підведена, поворот на лівий бік. Огляд правих верхніх і середніх відділів черевної порожнини, правого бокового каналу, епігастральної і мезогастральної ділянок: печінки, жовчного міхура, частини діафрагми, частини петель тонкої кишки, частини брижі тонкої кишки, пілородуоденальної зони, шлунку, висхідної ободової кишки і її печінкового вигину.
2. Верхня частина тіла підведена, хворий лежить на спині. Огляд епігастральної і мезогастральної ділянок: шлунку, частини діафрагми, частини петель тонкої кишки, частини брижі тонкої кишки, поперечної ободової кишки і її брижі, великого сальника.
3. Верхня частина тіла підведена, поворот на правий бік. Огляд лівих верхніх і середніх відділів черевної порожнини, лівого бічного каналу, епігастральної і мезогастральної ділянок: шлунку, селезінки, частини діафрагми, частини петель тонкої кишки, частини брижі тонкої кишки, низхідної ободової кишки і її селезінкового кута.
4. Верхня частина тіла опущена, поворот на правий бік. Огляд лівих нижніх і середніх відділів черевної порожнини, лівого бокового каналу, порожнини малого тазу, мезогастральної ділянки: низхідної ободової і сигмовидної кишки, лівих придатків і матки у жінок, частини петель тонкої кишки, частини брижі тонкої кишки, поперечної ободової кишки і її брижі.
5. Завершення ревізії черевної порожнини: верхня частина тіла хворого опущена, поворот на лівий бік. Огляд правих нижніх і середніх відділів черевної порожнини, правого бічного каналу, порожнини малого тазу, мезогастральної ділянки: сліпої і висхідної ободової кишки, правих придатків і матки у жінок, частини петель тонкої кишки, частини брижі тонкої кишки, поперечної ободової кишки і її брижі, ілеоцекального кута, брижі ілеоцекального кута, червоподібного відростка.
Третій етап лапароскопії – огляд власне патологічного вогнища (мал. 2).
Мал. 2. Огляд червоподібного відростка
Для знаходження відростка лапароскопом зміщують маніпулятором петлі тонкої кишки вгору і медіально. Запальні зрощення навколишніх органів з червоподібним відростком розділяють за допомогою маніпулятора. Виділення відростка із зрощень і спайок під контролем лапароскопа проводиться до тих пір, поки не звільняється достатня частина брижі відростка або його тіла для захоплення затискачем.
Відеолапароскопічна діагностика. Є варіантом лапаротомії. Поступається по інформативності традиційної ревізії, але набагато менш травматична. Дозволяє ревізувати всі органи черевної порожнини.
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій, хірургічний стіл, що дозволяє змінювати положення хворого в двох площинах, стандартна безтіньова лампа, газовий балон і розводка для накладення пневмоперитонеуму, оптична система (стандартний 10-міліметровий лапароскоп з системою лінз, два 10-міліметрових троакара, два 5-міліметрові троакари), відеокамера, джерело світла (блок з галогеновою лампою до 150 Вт, а краще з ксеноном до 300 Вт або металогалоїдною лампою, світоводний гнучкий кабель діаметром 3,5 або
Примітка. Обов’язковою є відповідність чутливості відеокамери потужності джерела освітлення, наявність інсуфлятора, системи аспірації і іригації, електрохірургічного апарату (потужністю не менше 200 Вт), відеомонітора, відеомагнітофона, спеціального набору інструментів і хірургічних ендоскопічних зшиваючих апаратів. Вся теле- і відеоапаратура повинна підбиратися за єдиним стандартом. Після обробки операційного поля накладається пневмоперитонеум. Точки введення голки Вереша і троакарів – традиційні для лапароскопії. Для накладення пневмоперитонеуму не можна застосовувати кисень, оскільки необхідним є використання електрохірургічного інструментарію, і можливий спалах кисню в черевній порожнині. Тиск в черевній порожнині встановлюється в межах 10-
АПЕНДЕКТОМІЯ
Основним способом лікування гострого апендициту є апендектомія. Існують локальні способи апендектомії (з доступу Мак-Бурнея і з міні-доступу з лапароскопічною асистенцією) і загально-абдомінальні (відеолапароскопічна апендектомія і апендектомія з широкої серединної лапаротомії).
Апендектомія з доступу Мак-Бурнея. Для виконання операції потрібні: загально-хірургічне оснащення, устаткування і інструментарій.
Виконується доступ Мак-Бурнея (він описаний вище). Купол сліпої кишки захоплюється двома анатомічними пінцетами за taenia, підтягується до краю операційної рани і злегка виводиться з черевної порожнини. Методом перебору сліпої кишки по ходу taenia знаходиться основа червоподібного відростка. Затиском Більрота червоподібний відросток захоплюється біля верхівки за брижу. На брижу червоподібного відростка накладається затискач, брижа пересікається ближче до відростка, прошивається або перев’язується (мал. 3-5).
Мал. 3. Виведення червоподібного відростка з брижею в рану. На брижу накладений затискач.
Мал. 4. Перев’язка брижі червоподібного відростка.
Мал. 5. Перев’язка основи червоподібного паростка.
Дистальніше за місце перев’язки червоподібного відростка накладається затискач з марлевим шариком. Асистент анатомічним пінцетом захоплює купол сліпої кишки нижче накладеного кисетного шва. Скальпелем відросток відсікається (мал. 6).
Кукса червоподібного відростка обробляється спиртом. Хірург однією рукою за допомогою анатомічного пінцета захоплює і занурює куксу червоподібного відростка в кисетний шов (мал. 7) іншою рукою шов затягує.
Мал. 6. Відсікання червоподібного відростка.
Мал. 7. Занурення кукси червоподібного відростка в кисетний шов.
Після повного занурення кукси червоподібного відростка пінцет з кукси акуратно знімається гвинтоподібними рухами. Скальпель і пінцет більше в операції не використовуються (інструмент інфікований контактом з вмістом червоподібного відростка). Кисетний шов зав’язується. Місце зануреної кукси повторно обробляється спиртом.
Перитонізація здійснюється Z-подібним серо-серозним швом (мал. 8). Купол сліпої кишки занурюється в черевну порожнину.
Мал. 8. Перитонізація кукси червоподібного відростка.
Випіт в правій клубовій ямці і малому тазу осушується за допомогою тупферів і марлевих хірургічних малих серветок. Черевна порожнина дренується за показаннями. Рана ушивається пошарово.
Дренування передочеревинної і підшкірної жирової клітковини здійснюється за показаннями.
Показання до дренування черевної порожнини: наявність місцевого невідмежованого перитоніту. Дренаж встановлюється в малий таз через окремий прокол передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці.
Показання до введення сигароподібного тампона: розкриття абсцесу, нестійкий гемостаз, ризик неспроможності швів кукси червоподібного відростка при неможливості екстраперитонізації куполу сліпої кишки.
Показання до дренування рани: інфікування клітковини запальним ексудатом, гангренозний і перфоративний апендицит, ожиріння II-III ст., тривала і травматична операція.
Дренування виконується завжди до очеревини гумовим випускником або сліпим перфорованим дренажем.
Лапароскопічно доповнена апендектомія.
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій, хірургічний стіл, що дозволяє змінювати положення хворого в двох площинах, стандартна безтіньова лампа, газовий балон і розводка для накладення пневмоперитонеуму, оптична система (стандартний 10-міліметровий лапароскоп з системою лінз, два 10-міліметрових троакара, два 5-міліметрові троакари), джерело світла (блок з галогеновою лампою до 150 Вт, світоводний гнучкий кабель діаметром 3,5 або
Краї рани обробляються розчином антисептика. Розріз шкіри для маніпуляційного троакара продовжується вниз або вгору (залежно від локалізації куполу сліпої кишки, оглянутого при лапароскопії). Довжина шкірного розрізу 2,0-
Щільним тупфером очеревина відшаровується від поперечної фасції на колі, діаметр якого рівний довжині шкірного розрізу (мал. 9, 10). Краї парієтальної очеревини затискачами Більрота витягуються над рівнем шкіри і підшиваються в чотирьох місцях до країв серветок, що відмежовують операційну рану. Площинні гачки вводяться в черевну порожнину, і проводиться тракція операційної рани по лінії шкірного розрізу на всю довжину.
Мал. 9. Мобілізація парієтальної очеревини. Панорамний огляд.
Мал. 10. Прийом мобілізації парієтальної очеревини.
Хірург займає місце зліва від хворого.
Асистент лівою рукою піднімає тканини передньої черевної стінки за два затискачі, накладених на кільце пупка, а правою рукою – за гачок Фарабефа, введений у верхній кут рани. Формується трапецієподібний вільний простір в черевній порожнині. Правою рукою хірург маніпулює лапароскопом, лівою вводить в рану довгий затискач Більрота.
Червоподібний відросток знаходиться в місці, відомому хірургові після діагностичної лапароскопії. Під контролем зору хірург довгим затискачом захоплює червоподібний відросток за брижу або за тіло і направляє в рану, витягуючи його з черевної порожнини вище за рівень шкіри (мал. 11). Асистент у цей момент припиняє тракцію тканин передньої черевної стінки вгору і розсовує краї рани двома площинними гачками.
Мал. 11. Витягання червоподібного відростка
Витягання відростка досягається або повне, або часткове. Обмежуючими чинниками для витягання відростка можуть бути анатомічні зрощення з парієтальною очеревиною і його брижа. Злуки і зрощення перетинаються електрокоагуляцією. Для мобілізації брижі відростка вона відсікається на затискачах Більрота, прошивається або перев’язується. Таким чином досягається витягання червоподібного відростка з частиною куполу сліпої кишки в рану (мал. 12).
Мал. 12. Червоподібний відросток в рані
Гемостаз здійснюється по ходу операції. Після мобілізації відростка у його основи накладається кетгутовая лігатура. На купол сліпої кишки накладається серозний-м’язовий кисетний шов капроновою ниткою №3 навколо основи червоподібного відростка. Асистент захоплює купол сліпої кишки нижче кисетного шва по навпротибрижовому краю довгим анатомічним пінцетом.
Хірург накладає затискач на червоподібний відросток вище за кетгутову лігатуру і відсікає. Кукса відростка обробляється 96% медичним етиловим спиртом. Лівою рукою хірург погружає куксу червоподібного відростка в кисетний шов, а правою затягує лігатуру. При недостатній рухливості куполу сліпої кишки або запальних його змінах можливо часткове занурення куполу в черевну порожнину у момент занурення кукси червоподібного відростка.
Лігатура затягується, за неї здійснюється підтягання куполу сліпої кишки. Кукса перитонізується Z-подібним капроновим швом. Купол сліпої кишки занурюється у вільну черевну порожнину. Асистент піднімає тканини передньої черевної стінки гачком Фарабефа за верхній кут рани. Тупфером осушуються залишки випоту в малому тазу і правій клубовій ямці. Очеревина і поперечна фасція зашиваються кетгутовою ниткою. Повторно накладається пневмоперитонеум.
Проводиться контрольна лапароскопія. Після видалення лапароскопічного троакара і обробки операційного поля окремими капроновими вузловими швами зашиваються дефект в апоневрозі білої лінії живота і шкірний розріз. Внутрішній косий і поперечний м’язи зашиваються кетгутовою ниткою. На апоневроз зовнішнього косого м’яза живота накладаються вузлові капронові шви.
Пошарово ушиваються підшкірна жирова клітковина з фасцією Томпсона і шкіра.
Показання до дренування черевної порожнини: перфорований дренаж встановлюється у відповідності до поширеності перитоніту по анатомічних ділянках.
Показання до дренування рани: ті ж, що і після традиційних операцій. Перфорований сліпий дренаж встановлюється у відшаровану кишеню парієтальної очеревини і повинен проходити через ушитий доступ після апендектомії.
Апендектомія з міні-доступу із застосуванням набору інструментів «Міні-асистент».
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій, хірургічний стіл, що дозволяє змінювати положення хворого в двох площинах, стандартна безтіньова лампа, газовий балон і розводка для накладення пневмоперитонеуму, оптична система (стандартний 10-міліметровий лапароскоп з системою лінз, два 10-міліметрових троакара, два 5-міліметрові троакари), джерело світла (блок з галогеновою лампою до 150 Вт, світоводний гнучкий кабель діаметром 3,5 або
Краї рани обробляються розчином антисептика. Розріз тканин передньої черевної стінки виконується так само, як для лапароскопічно асистованої апендектомії. Довжина розрізу 3,5-
Після цього встановлюється кільце ранорозширювача. У медіальний кут рани вводиться освітлюючий гачок- ранорозширювач, фіксується на кільці і з’єднується світоводом з освітлювачем.
У латеральний кут рани вводиться маленький гачок- ранорозширювач і фіксується на кільці.
Під освітлювальний гачок в черевну порожнину закладається марлева серветка. Таким чином петлі клубової кишки і великий сальник відводяться вгору і медіально.
Кільце ранорозширювача згинається по осі на 30-45° і фіксується в такому положенні стопорними гвинтами. Для розширення зони видимості в глибині рани кільце ранорозширювача піднімається вгору і розташовується під зручним для оперуючого хірурга кутом. У такому положенні кільце фіксується на стійках, встановлених в трьох точках на передній черевній стінці, і в результаті утворюється трапецієвидний простір з широкою основою в глибині рани (мал. 13).
Мал. 13. Апендектомія з міні-доступу із застосуванням набору інструментів «Міні-асистент».
Далі інструментами в черевній порожнині здійснюється мобілізація червоподібного відростка, перев’язується його брижа. Після мобілізації відростка стійки забираються, а кільце кладеться на передню черевну стінку. Червоподібний відросток витягується з черевної порожнини на переднюю черевну стінку, і виконується традиційна апендектомія. Гемостаз здійснюється по ходу операції. Рана передньої черевної стінки ушивається пошарово.
Дренування проводиться за тими ж показаннями, що і після лапароскопічно доповненої апендектомії.
Відеолапароскопічна апендектомія.
Для виконання операції потрібні: загальнохірургічне оснащення, устаткування і інструментарій, хірургічний стіл, що дозволяє змінювати положення хворого в двох площинах, стандартна безтіньова лампа, газовий балон і розводка для накладення пневмоперитонеуму, оптична система (стандартний 10-міліметровий лапароскоп з системою лінз, два 10-міліметрових троакара, два 5-міліметрові троакари), відеокамера, джерело світла (блок з галогеновой лампою до 150 Вт).
Примітка. Обов’язковою є відповідність чутливості відеокамери потужності джерела освітлення, наявність інсуфлятора, системи аспірації і іригації, електрохірургічного апарату (потужністю не менше 200 Вт), відеомонітора, відеомагнітофона, спеціального набору інструментів і хірургічних ендоскопічних зшиваючих апаратів.
Операція виконується під ендотрахеальним наркозом. Хворий лежить на спині з розведеннями ногами, поворотом наліво і опущеною під кутом 30° верхньою частиною тіла. Хірург знаходиться зліва від хворого. Зліва від хірурга працює операційна медична сестра. Асистент стоїть навпроти оператора. Монітор встановлюється біля правої ноги пацієнта поряд з операційним столом.
Після обробки операційного поля і установки лапароскопічної відеостойки вводиться голка Вереша (місця і спосіб введення голки Вереша описані вище). Через точку введення голки Вереша в черевну порожнину вводиться перший (10-міліметровий) троакар для оптичної системи. Другий (5-міліметровий) троакар вводиться в черевну порожнину через прокол в лівій клубовій ямці (див. вище). Третій (10-міліметровий) троакар вводиться в правом мезогастрії на рівні пупка.
Можливе додаткове введення четвертого 5-міліметрового троакара в надлонній ділянці.
Виконується лапароскопія (див. вище), оцінюється здійснимість відеолапароскопічної апендектомії.
Остання складається з декількох етапів.
1. Тракція. Дистальний кінець червоподібного відростка захоплюється затискачем, введеним через троакар 3, і піднімається до передньої черевної стінки. Потім червоподібний відросток звільняється від спайок і зрощень. Важливо правильно розташувати брижу червоподібного відростка у фронтальній площині (мал. 14).
Мал. 14. Відеолапароскопічна апендектомія. Панорамний огляд.
2. Перетин брижі. Через троакар 2 вводиться монополярний затискач або гачок. Здійснюється поетапна коагуляція брижі червоподібного відростка у напрямку до основи. Техніка полягає в наступному: невелика ділянка брижі захоплюють гачком і після цього коагулюють. Досягається адекватний гемостаз.
– Через троакар 2 вводиться біполярна коагуляція. Проводиться поетапна фрагментація брижі з її подальшою коагуляцією. При інфільтрованій потовщеній брижі виникають труднощі в забезпеченні адекватного гемостазу.
– Виконується перев’язка брижі лігатурою. У брижі червоподібного відростка утворюється вікно біля його основи затискачом або електрокоагуляцією, введеною через троакар 2.
У троакарі 2 міняється інструмент, у вікно брижі вводиться лігатура. Обидва її кінця виводяться назовні. Вузол зав’язується екстракорпорально і занурюється в черевну порожнину. Брижу перетинають ножицями, введеними через троакар 2.
– Проводиться одночасний перетин брижі і прошивка зшиваючим ендохірургічним апаратом.
3. Формування кукси – Лігатурний спосіб. Є найбільш поширеним і безпечним. Після перетину брижі червоподібного відростка через троакар 3 вводять ендопетлю, накидають її на червоподібний відросток і опускають використанням затискача, введеного через троакар 2. Петлю затягують, лігатуру знімають. Зазвичай використовують одну або дві лігатури, накладені одна на одну (одну можна замінити 8-міліметровою кліпсою). На дистальний кінець відростка таким же способом накладають лігатуру, кліпсу або затискач. При накладанні затискача відросток після відсікання негайно витягують. Розмір кукси червоподібного відростка над лігатурою складає 2-
– Апаратний спосіб. Через 12-міліметровий троакар з доступу 3 вводять ендохірургічний зшиваючий апарат, що накладається роздільно на брижу і відросток. Перетинають почергово. При невеликій товщині тканин можлива одномоментна прошивка брижі і відростка.
– Занурення кукси в купол сліпої кишки. Техніка розроблена Куртом Земмом (кисетний і Z-подібний лапароскопічний шов). Вимагає великого досвіду оператора.
4. Видалення препарату. Здійснюється негайно після відсікання відростка, щоб запобігти контакту з органами черевної порожнини і тканинами передньої черевної стінки. Можливі 3 варіанти: при діаметрі відростка і брижі менше
5. Закінчення операції. Зону втручання ретельно промивають розчином антисептика (500-700 мл), аспірують рідину в горизонтальному положенні хворого. У малий таз встановлюється контрольний дренаж.
Віддаляються троакари, рани ушиваються.
ВИБІР СПОСОБУ АПЕНДЕКТОМІЇ
Найощадливішим, але в той же час найскладнішим варіантом операції є лапароскопічна апендектомія. Найпростіший, надійний, але найбільш травматичний варіант операції – традиційна апендектомія з доступу Мак-Бурнея. Лапароскопічно доповнена апендектомія з міні-доступу (з лапароскопічною підтримкою або без неї) по травматичності займає середнє положення між цими втручаннями, наближаючись по простоті і надійності до відкритої операції.
При неускладненому апендициті і при гострому апендициті з місцевим невідмежованим перитонітом показана апендектомія (з доступу Мак-Бурнея, відеолапароскопічна апендектомія або апендектомія з міні-доступу з лапароскопічною підтримкою). За наявності місцевої перитонеальної реакції втручання закінчують санацією правої здухвинної ямки, малого тазу і введенням мікроіригатора для антибіотиків в праву клубову ямку. При гострому апендициті з дифузним перитонітом показана санація черевної порожнини (лапароскопічна без відеопідтримки, лапароскопічна з відеопідтримкою або лапаротомна), дренування правого флангу і малого тазу і апендектомія (відеолапароскопічна, з доступу Мак-Бурнея або апендектомія з міні-доступу з лапароскопічною підтримкою).
Апендектомія з міні-доступу з лапароскопічною підтримкою найбільш виправдана за наявності місцевих сприятливих умов (відсутності грубих запальних зрощень червоподібного паростка з навколишніми органами і тканинами).
Традиційна апендектомія з доступу Мак-Бурнея доцільна за наявності обставин, що утруднюють менш інвазивні способи операції, а також за відсутності спеціального обладнання і підготовленого персоналу.
При гострому апендициті з розлитим перитонітом показана апендектомія (лапароскопічна з відеопідтримкою або лапаротомна), санація черевної порожнини і дренування всіх її відділів відповідно фазі перитоніту, його формі і тяжкості (лапароскопічна з відеопідтримкою або лапаротомна).
Загальноабдомінальні способи апендектомії можливі при будь-яких формах гострого апендициту і його ускладнень, але найбільш виправдані у разі потреби широкої ревізії і санації черевної порожнини. Відеолапароскопічна апендектомія не виконується за наявності щільного інфільтрату.
Апендектомія з широкої лапаротомії показана в найбільш важких ситуаціях, а також при відсутності спеціально підготовлених кадрів і устаткування. Операцію починають з серединного доступу: виконується нижня серединна лапаротомія, яку продовжують вгору при пораженні верхніх відділів черевної порожнини. При розлитому перитоніті додатково промивають черевну порожнину 8-
САНАЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.
Санація з доступу Мак-Бурнея. Здійснюється шляхом видалення запального випоту марлевими серветками і кульками. Права клубова ямка доступна огляду і санації через доступ Мак-Бурнея. Випіт в малому тазу віддаляється після проведення корнцанга з серветкою або кулькою по внутрішній поверхні крила клубової кістки і «зісковзування» в порожнину малого тазу (корнцанг повинен упертися в тіло крижової кістки).
Лапароскопічна санація. Видаляється цілісний маніпулятор, вводиться порожнистий. Випіт в малому тазу і правій клубовій ямці під контролем лапароскопа видаляється хірургічним відсмоктувачем через просвіт маніпуляційного троакара. Для підтримки пневмоперитонеуму асистент у цей момент здійснює постійну подачу газу в черевну порожнину.
Відеолапароскопічна санація. За допомогою системи іригації і аспірації в черевну порожнину під тиском нагнітається струмінь антисептичного розчину. Відмивається фібрин. Відсмоктувачем видаляються випіт і введений в черевну порожнину антисептик.
РАННІЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД І ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ. Вставати з ліжка хворому дозволяється через 6-8 годин після операції з приводу неускладненого апендициту. Після малоінвазивних операцій хворі раніше активізуються. Пити дозволяється через 2-3 години, з другої доби можна призначити стіл №1 (по Певзнеру) з поступовим розширенням дієти до «загального» столу. Перша перев’язка проводиться в першу добу. Шви знімають на 6-7-у добу.
Контрольний дренаж після лапароскопічної апендектомії видаляється на другу добу, іригатор – на третю добу. Із стаціонару хворих виписують на третю добу після малоінвазивної операції і на 7-10 – після традиційної. Рання виписка із стаціонару вимагає явки пацієнта в поліклініку на наступну добу. При появі ускладнень в післяопераційному періоді використовуються додаткові методи дослідження – УЗД та ін.
Термін тимчасової непрацездатності для осіб розумової праці складає 3-4 тижні після традиційних втручань і 1-2 тижні після малоінвазивних. Особам, що займаються фізичною працею, після виписки після традиційних операцій видається довідка на роботу через ВКК поліклініки про перехід на легку працю строком на 1,5-2 місяці. Після малоінвазивних втручань пацієнти можуть приступити до фізичної праці через 4 тижні.
