ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ .

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, nДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ. УСКЛАДНЕННЯ: АПЕНДИКУЛЯРНИЙ nІНФІЛЬТРАТ, АБСЦЕС, ПЕРИТОНІТ, ПІЛЕФЛЕБІТ.

 

Гострий апендицит (appendicitis acuta) — гостре запалення nчервоподібного відростка сліпої кишки, спричинене nпроникненням у його стінку патогенної мікрофлори.

Захворюваність (епідеміологія)

Гострий апендицит — найпоширеніше гостре хірургічне захворювання орга­нів nчеревної порожнини. Його nвиявляють у 7—12 % населення високорозвине-них nкраїн світу. Частота захворюваності зменшується з віком. Так, після наро­дження nвона становить 15 %, тоді як у віці 50 років — усього 2 %. Серед хворих на гострий апендицит 75 % — молодше 33 років. nБільше ніж у 50 % хворих, яких госпіталізують до хірургічного стаціонару nв невідкладному порядку, діагносту­ють гострий апендицит, а кількість nоперативних втручань з приводу апендекто-мії nу структурі невідкладних оперативних втручань становить 80—85 %. Гострий апендицит nпереважно спостерігають у пацієнтів молодого віку, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Оскільки клінічні ознаки nзахворювання різноманітні, а небезпека nускладнень в разі затримки виконання оперативного втручання дуже велика, nвважають допустимим, що приблизно в 10—15 % пацієнтів, опе­рованих з приводу гострого апендициту, під час nлапаротомії виявляють зовсім інші nзахворювання чи навіть відсутність патології. Післяопераційна леталь­ність nстановить 0,1—0,3 % (переважно при деструктивних формах апендициту).

Останніми роками відзначена чітка тенденція до nзниження захворюванос­ті на гострий апендицит. Так, у 2000 р. вона становила в nУкраїні 22,35 на 10 000 населення, післяопераційна летальність 0,081 %; у n2001 р. вона знизилася до 21,52 на 10 000 населення (на 9,6 %), післяопераційна nлетальність — до 0,06 %.

Анатомо-фізіологічні особливості червоподібного nвідростка

Червоподібний відросток (appendix) — це трубчастий орган черевної поро­жнини, основа якого, як правило, розташована на nзадньоприсередній стінці сліпої nкишки, на 2,5 см nнижче від клубово-сліпокишкового клапана, у місці з’єднання трьох стрічок поздовжніх м’язів товстої nкишки. Він має форму ци­ліндра nдіаметром 6—8 мм. Довжина його коливається від 1 до 30—40 см (у се­редньому 5—10 см).

Локалізація червоподібного відростка nзалежить від положення верхівки (купола) сліпої кишки. Виділяють такі nположення червоподібного відростка (мал. 55): присереднє (медіальне) (над чи під клубовою nкишкою) — у 7—9 % спостережень; промонторіальне (біля мису крижової кістки) — у n4—8 %; тазове (у порожнині малого таза, nпоблизу сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків) — у 15— 20 %; уздовж клубових судин — nу 2—4 %; бічне (між зовніш­ньою nстінкою сліпої кишки та пристінковим листком очеревини бічного кана­лу черевної порожнини) — у 3—5 %; ретроцекальне n(позаду сліпої кишки) — у 12— 15 %, nяке у свою чергу поділяють на інтраперитонеальне (у 9—10 %), ретроперитонеальне (у 3—5 %), інтрамуральне (у nстінці сліпої кишки) — у 0,1 %; підпечінкове n(за високого розташування сліпої кишки) — у 0,4—2,0 %. При зворотному nрозташуванні внутрішніх органів (situs viscerus inversus) — у лівій пахвинній ямці (у 0,1 %). Знання анатомічних варіантів розташування nчерво­подібного відростка має значення для діагностики та оперативного nвтручання з приводу гострого апендициту. Частіше червоподібний відросток nрозташований інтраперитонеально (з усіх боків вкритий очеревиною). Його nстінка складається з чотирьох шарів: серозної, м’язової, підслизового прошарку nта слизової оболонки. Особливістю морфологічної будови червоподібного відростка nє те, що в підслизовому про­шарку міститься велика кількість лімфатичних вузлів, nінколи вони зливають ся один з одним, утворюючи фолікулярні бляшки (“апен­дикс — мигдалина nчеревної порожнини”. n— Салі).

 

Рис 1.  Варіанти розташування nчервоподібного відростка навколо та позаду сліпої кишки: 1 — nчервоподібний відросток; 2 2— артерія nчервоподібного відростка; n3 — брижа червоподібного nвідростка; 4 — клу­бова кишка; 5 — сліпа кишка

 Черво­подібний nвідросток сполуча­ється зі сліпою nкишкою вузь­ким отвором, стінка якого утворює півмісяцеві складки слизової оболонки (заслінка Герлаха), у ділянці вказаного сполучення колові nм’язові во­локна потовщені та утворю­ють nфізіологічний м’яз-зами-кач (сфінктер nВалькера). Ці анатомічні утворення nмають фізіологічне значення — запо­бігають рефлюксу вмісту товс­тої кишки в порожнину чер­воподібного відростка.

Особливості nкровопоста­чання, nзокрема, відтік венозної крові через клубово-ободову вену (v. ileocolica), далі n— верхню брижову, а потім ворітну вену пояснюють механізми виникнен­ня і поширення одного з найнебезпечніших ускладнень nгострого деструктив­ного апендициту — nпілефлебіту.

Значна кількість кровоносних, лімфатичних nі нервових елементів у стін­ці червоподібного відростка свідчить про його nважливу фізіологічну функцію в організмі людини. Його вважають рецепторним nорганом, який контролює за принципом зворотного зв’язку повноту ферментного nрозщеплення продук­тів травлення шляхом оцінки ступеня антигенності хімусу. nЛімфоїдна ткани­на червоподібного відростка здатна до антитілоутворення, nнейтралізації, виве­дення чи розщеплення антигенів (імунокомпетентна функція).

Дані порівняльної анатомії та сучасних nморфологічних досліджень свід­чать, що червоподібний відросток є філогенетично nмолодим утворенням. Під час формування на його площі міститься стільки нервових nелементів, скіль­ки в усіх основних відділах кишок. Подразнення механо- та хеморецепторів nчервоподібного nвідростка справляє диференційований вплив на жовчовиді­лення, шлункову nсекрецію і навіть на кислотність шлункового соку.

Червоподібний відросток нагадує загруднинну залозу (thymus), оскільки Т- і В-лімфоцити nв ньому містяться у співвідношенні 1:1 та 1:2; другою за чи­сельністю групою nімунокомпетентних клітин є макрофаги.

З імунітетом тісно пов’язана ендокринна функція nчервоподібного відрост­ка. Ендокриноцити, розташовані субендотеліально в nдистальному відділі орга­на, здатні продукувати біологічні аміни, пептидні nгормони, тому можна при­пустити їх регулювальний вплив на місцеві бар’єрні nфункції. Секрет органа сприяє нейтралізуванню мікробних токсинів, а його nлімфоїдна тканина є одним з важливих ланцюгів В-ланки імунітету, яка забезпечує nпродукування антитіл.

Про наявність ендокринних клітин у nчервоподібному відростку стало ві­домо пізніше, ніж про їх наявність в nінших відділах травної системи, причо­му спочатку вони були описані як nентерохромафінні клітини, а про їх внутрі-шньосекреторну функцію відомостей не nбуло. За допомогою електронно-мікроскопічних та імуногістохімічних методів nдослідження в червоподібному відростку виділено велику групу ендокринних nклітин, які належать до APUD–системи. Нині nвивчають кількість ендокринних клітин, ступінь заповнення їх секреторними nгранулами та ультраструктурні зміни як вихідне тло для ви­значення стану nендокринного апарату червоподібного відростка в разі апенди­циту. Не можна nвиключити і роль червоподібного відростка в запобіганні роз­витку злоякісних nпухлин кишок.

   
n   Хірургічна анатомія
n   Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпа nкишка з ченрвоподібним відростком, початок висхідної кишки, проектується на nчеревну стінку правої здухвинної ділянки.
n   Черевна стінка здухвинної ділянки складається з таких шарів:
n   1. шкіра і підшкірна жирова клітковина із сіткою кровоносних nсудин та шкірних нервів.
n   2. поверхнева фасція яка, є продовженням поверхневої фасції nживота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, nділиться на два листки: поверхневий і глибокий. Останній – фасція Томпсона – nдостатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз nзовнішнього косого м’яза.
n   3. власна фасція безпосередньо біля апоневрозу, тонка.
n   4. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота.
n   5. м’язовий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, nміж якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. nileoinguinalis, ileohypogatricus.
n   6. поперечна фасція живота.
n   7. передочеревинна клітковина.
n   8. парієтальна очеревина.
n   Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних nповерхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. nЛімфовідтік відбувається в основному в пахові й, частково, підпахвові nлімфатичні вузли поверхнево і в міжреберні, поперекові, клубові-глибоко.
n   Важливо, що у зв’язку з іннервацією черевної стінки у nздухвинній ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, nклубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів можлива поява напруження nчеревних м’язів не тільки як ознаки запального процесу в черевній порожнині, а nі в результаті базального плевриту, нижньочасткової пневмонії.
n   Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні nвсередину), то більш раціональні у цій ділянц кос й косопоперечні лапаротомні nдоступи.
n   Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків nрозміщуються у правій клубовій ямці. Але її положення разом з відростком, nположення самого паростка значно варіабельні, що є підставою для розуміння nособливостей клінічних проявів гострого апендициту і його ускладнень.
n   Найчастішими і найважливішими у практичному відношенні nвідхиленнями від нормального положення сліпої кишки є такі:
n   1. Високе, (печінкове) положення – 2-11%.
n   2. Низьке, (тазове) положення – 16-30%.
n   3. Рідкісні положення: лівобічне, посередині живота, в лівому nпідребер’ї, у мішку кили тощо.
n   Червоподібний відросток, як правило, відходить від nзадньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального nпереходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних положень nрозміщення червоподібного відростка відносно сліпої кишки:
n    Топографічна близькість відростка до тонкої кишки й органів nмалого таза нердко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення n(аднексит, цистит, ентерит). Таке положення зумовлює утворення відмежованих n“бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно nгострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних nформах створює благоприємні умови для виникнення розлитого перитоніту і nміжпетлевих інфільтратів (абсцесів).
n    Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення – 9-13%. При nцьому відросток направлений доверху, інколи досягаючи правої нирки, навіть nпечінки, гострий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. nЗаднє положення буває:
n   внутріочеревинним, внутрістінкове (інтрамуральним) і nпозаочеревинним.

Етіологія nта патогенез

Основним шляхом інфікування червоподібного відростка nє ентероген-ний. Причиною виникнення апендициту є також трофічні розлади в nстінці червоподібного відростка, у генезі яких провідну роль відіграє порушення кровообігу, nзумовлене дисфункцією нервово-регуляторного апарату. У його роз­витку беруть nучасть різні мікроорганізми, які зазвичай містяться у кишках і, зокрема, у nчервоподібному відростку (бактерії, віруси, найпростіші). Частіше (у 90 % nспостережень) виявляють анаеробні неспороутворювальні мікроорга­нізми n(бактероїди, анаеробні коки). Інфекція потрапляє до червоподібного відростка nкрізь його отвір, значно рідше — гематогенним чи лімфогенним шляхом. До nвиникнення запального процесу в стінці червоподібного відрост­ка призводить дія nкількох сприятливих чинників: застій кишкового вмісту, характер їжі n(переважання продуктів тваринного походження, консервантів, борошняних nвиробів тощо), зміни (частіше пригнічення) реактивності орга­нізму. Таким nчином, первинні розлади є суто функціональними, вони спри­чинюють виражені nтрофічні порушення, які створюють умови для подальшого розвитку nінфекційного процесу в стінці червоподібного відростка. При цьому поширеність та швидкість розвитку nдеструктивних змін, як і його характер, ви­значаються nступенем вираженості трофічних розладів, які первинно виникли в червоподібному відростку.

Сьогодні немає загальновизнаної теорії, з позицій nякої можна було б по­яснити патогенез захворювання. Існують різні теорії: nзастій кишкового вміс­ту, глистяна інвазія, інфекційний чинник, ангіоневротичні nзміни в червоподіб­ному відростку, зв’язок гострого апендициту з перенесеною nангіною, пору­шенням функції клубово-сліпокишкового клапана, алергією та ін.

І все ж провідною причиною деструктивних nзмін у червоподібному від­ростку є ішемія його стінки внаслідок порушення току nкрові у його артерії. Клінічні спостереження свідчать, що в 33 % випадків nгострий апендицит ви­никає nвнаслідок обструкції отвору червоподібного відростка каловими каменя­ми, глистами, сторонніми тілами та ін. Так, nфекаліт виявляють у 40 % хворих на nпростий апендицит, у 65 % — з деструктивними формами, у 95 % — з пер-форативним гострим апендицитом. При обструкції nпроксимального відділу червоподібного nвідростка в ньому не припиняється секреція слизу, унаслідок чого підвищується внутрішньопорожнинний тиск, nпорушується кровообіг у його стінці, nщо зумовлює запальні зміни. Про ішемічний генез гострого апен­дициту опосередковано свідчать повідомлення nостанніх років про часте виник­нення nзапалення червоподібного відростка після трансплантації нирок.

Після того, як запалення поширюється на nвсю товщу стінки органа і ся­гає серозної оболонки (деструктивні форми запалення), nдо патологічного про­цесу залучаються пристінковий листок очеревини та прилеглі nоргани черевної порожнини. Порушується біологічна герметичність стінки nчервоподібного від­ростка, відбувається транслокація мікроорганізмів, nбактеріальне забруднення черевної порожнини, а в подальшому — її інфікування. nЦе зумовлює накопи­чення спочатку серозного випоту, який у міру прогресування nзахворювання стає гнійним. У цій фазі запалення місцева реакція має тенденцію до nперехо­ду в синдром системної запальної відповіді з порушенням регуляції nімунної системи. За відмежування гнійного ексудату прилеглими органами (великий nчепець, петлі кишок) формується апендикулярний абсцес. За поступового, nпрогресуючого поширення запалення очеревиною без тенденції до відмежу­вання запаленого nчервоподібного відростка виникає дифузний перитоніт.

За помірної активності захисних реакцій організму nвідмежування запаль­ного процесу в черевній порожнині з випадінням фібрину nзумовлює форму­вання апендикулярного інфільтрату — конгломерату спаяних nодин з одним органів черевної порожнини, розташованих навколо запально зміненого nчер­воподібного nвідростка. З часом апендикулярний інфільтрат може розсмоктати­ся чи nтрансформуватися в апендикулярний абсцес.

У разі значного напруження імунозахисних реакцій, обструкції отвору чер­воподібного відростка запальні зміни набувають nкаскадного характеру, акти­вується nавтоінфекція — виникають деструктивні форми гострого апендици­ту, тобто можливе первинне виникнення як nдеструктивної, так і недеструк-тивної nформи гострого апендициту. Ці обставини важливі не тільки для розу­міння варіантів клінічного перебігу гострого nапендициту, а й для усунення термінологічної плутанини. Такі поняття, як n”апендикулярна коліка”, “прос­тий”, “поверхневий”, “катаральний” апендицит, nне повною мірою відобража­ють характер nперебігу захворювання, оскільки патофізіологічною суттю запа­льного процесу в апендиксі є виникнення nнедеструктивної форми запалення. Тому, nвиходячи із сучасних уявлень про патофізіологію гострого апендициту, простий поверхневий катаральний апендицит правильно nназивати гострим недеструктивним апендицитом.

Класифікація

Запропоновано багато класифікацій гострого апендициту, в nоснову яких покладені морфологічні зміни в червоподібному відростку, і особливості nклі­нічного nперебігу захворювання (Н.Н. Еланский, 1951; Н.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; nД.Ф. Скрипниченко, 1974; B.C. Савельев и соавт., 1986). Ми пропонуємо nкористуватися в клінічній практиці класифікацією, яка передбачає: Розподіл гострого апендициту за формою запалення (за nморфологічними змінами в червоподібному відростку).

1. Простий (катаральний, nповерхневий) — недеструктивний.

2.  Деструктивний:

 

•  флегмонозний;

•  гангренозний;

•  змішані форми nдеструктивного апендициту Ускладнення гострого nапендициту.

 

1. Перфорація nчервоподібного відростка.

2.  Перитоніт:

• місцевий n(локальний):

—обмежений — абсцес n(гнояк) черевної порожнини;

—необмежений;

 

•  поширений n(дифузний, розлитий, загальний);

•  злипливий n(адгезивний) — апендикулярний інфільтрат.

3. Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору (за ретроцекального чи екстраперитонеального розташування nчервоподібного від-

.   ростка).

4.  Пілефлебіт n(гнійний тромбофлебіт системи ворітної вени).

5.  Сепсис (синдром nсистемної запальної відповіді).

Ускладнення nапендектомії, тобто ускладнення після оперативного втручан­ня (за Г.М. Матяшиним та співавт., 1974).

1. Ранні (перші 7—14 діб):

•  з ураженням nчеревної стінки (інфільтрат операційної рани, нагноєння, утворення nгематоми, евентрація);

•  з ураженням органів nчеревної порожнини (внутрішньочеревна кровотеча, перитоніт, запальний nінфільтрат, флегмона клітковини заочеревинного простору, гостра непрохідність nкишок, гострий післяопераційний панкреатит).

2. Пізні (у nтерміни більше ніж 14 діб):

•  з ураженням черевної nстінки (лігатурна нориця, запальний інфільтрат передньої черевної стінки, nпісляопераційна грижа черевної стінки, келоїдний рубець, невринома рубця);

•  з ураженням nчеревної порожнини (культит, запальний інфільтрат та абсцес черевної порожнини, nкишкова нориця, спайкова хвороба).

3. Загальні:

•  з ураженням nсерцево-судиної системи (тромбоемболічні ускладнення, тромбофлебіт та nфлеботромбоз, інфаркт міокарда, пілефлебіт, тромбози та емболія nбрижових судин);

•  з ураженням органів дихання n(ателектаз, бронхіт, вогнищева та часткова nпневмонія, плеврит, абсцес, гангрена легень);

•  з ураженням nсечової системи (затримка сечі, цистит, гостра ниркова недостатність).

Клінічна nкласифікація (В.І. Колесов, 1959).
n   І. nГострий простий (поверхневий) апендицит:
n   а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко nзникаючими, місцевими проявами;
n   б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, nмісцевими проявами захворювання.
n   ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, nперфоративний):
n   а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості й nознаками місцевого перитоніту;
n   б) з важкою клінічною картиною й ознаками місцевого nперитоніту.
n   ІІІ. Ускладнений апендицит:
n   а) з апендикулярним інфільтратом;
n   б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);
n   в) з розлитим перитонітом;
n   г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).
n   Ця класифікація є базовою, багатьох диспутів набула у nклінічній практиці коротшої, загальновживаної форми:
n   І. Гострий простий апендицит.
n   ІІ. Гострий деструктивний апендицит:
n   1. З місцевим невідмежованим перитонітом.
n   2. Ускладнений:
n     а) апендикулярним інфільтратом різної nлокалізації;
n     б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;
n     в) розлитим гнійним перитонітом;
n     г) пілефлебітом;
n     д) абсцесами печінки;
n     е) сепсисом.
n   Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А.І. nАбрикосов, 1957).
n   І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
n   ІІ. Флегмонозний апендицит:

Рис 2. Графологічна структура патогенезу гострого nапендициту

Клінічні прояви

Різноманітність клінічних ознак гострого апендициту nзумовлена варіантами розташування nчервоподібного відростка в черевній порож­нині n(бічне, присереднє, тазове, підпечінкове, ретроцекальне, екстраперитонеальне, nлівобічне);вираженістю деструктивних змін у nчервоподібному відростку;тривалістю nзахворювання; станом організму (вік, стать, наявність супутніх захворювань);наявністю ускладнень. Гострий nапендицит також має певні особливості nклінічного перебігу. Як правило, nповільний початок (без появи раптового гострого інтенсивного болю у черевній порожнині). Характерні зміни nклінічних проявів захворювання з часом (біль частіше виникає не в правій пахвинній ділянці, а в інших nвідділах живота, а згодом зникає там, nде він з’явився, і виникає в іншому місці, зокрема у правій клубовій ділянці, виникнення через деякий час ознак перитоніту nяк ускладнення гострого апендициту nзначно погіршує стан хворого). Клінічні ознаки гострого апендициту розподіляють nна найхарактерніші (основні) та nдодаткові. До найхарактерніших (основних) nознак належать локальний біль у nправій клубовій ділянці; симптом nВолковича—Кохера, який спостерігають у двох варіантах: переміщення болю — біль виникає у різних ділянках живота, nкрім правої клубової, частіше — у верхній nйого половині, зокрема в надчеревній ділянці, nа потім через 2—4 год повністю зникає там, де виник, і з’являється (ніби “переміщується”) у правій клубовій ділянці; залишкового болю — біль виникає одразу в усіх ділянках nживота, у тому числі і в правій клубовій, а згодом через 2—4 год повністю nзникає в усіх ділянках, але nзалишається у правій клубовій ділянці;—захисна резистентність (ригідність) м’язів nпередньої черевної стінки у правій nклубовій ділянці (як наслідок подразнення пристінкового листка очеревини при запальному процесі в червоподібному nвідростку). До додаткових належать такі загальні ознаки:нудота та блювання (частіше виникають при nдеструктивних формах гострого апендициту, nє рефлекторними); затримка випорожнень і газів чи пронос (можуть бути nрефлекторними або виникати на тлі nперитоніту як ускладнення гострого деструктивного апендициту); гіпертермія n(реакція на деструктивне запалення у відростку та його складнення).Додатковими є клінічні ознаки, зумовлені ураженням черевної порожни­ни, найхарактернішими з них є симптоми:—    Ровзинга n— посилення болю у правій клубовій ділянці під час поштовхоподібного натискання на черевну стінку в місці nрозташування низхідної частини ободової кишки; це зумовлене переміщенням газів nпо ободовій кишці в сліпу, розтягнення nякої і спричинює біль; Ситковського — nпосилення болю в правій клубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці; Бартом’є—Мехельсона — посилення болю під час пальпації nв правійклубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці; Яуре—Розанова n— спостерігають за ретроцекального розташування червоподібного відростка, характеризується виникненням болю під час пальпації в правій поперековій ділянці в зоні трикутника nПті. При ускладненні гострого nапендициту перитонітом виявляють такі симп­томи перитоніту: симптом Щоткіна—Блюмберга (поява гострого nлокального болю під час повільного натискання nпальцями на черевну стінку і швидкого віднімання їх); симптом Воскресенського (поява болю в правій nклубовій ділянці під час швидкого nпроведення долонею по передній поверхні черевної стінки від
nребрового краю донизу);

—напруження nм’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці.

—До nдодаткових ознак належать лабораторні показники крові та сечі:

—збільшення nкількості лейкоцитів у периферійній крові;

—зсув nлейкоцитарної формули вліво;

—         поява невеликої кількості білка та поодиноких nеритроцитів у сечі (за
nретроцекального та тазового nрозташування червоподібного відростка).

Особливості клінічних проявів гострого апендициту зумовлені різними форма­ми запалення (вираженість морфологічних змін) у червоподібному nвідростку.

Для гострого недеструктивного апендициту характерна раптова поява бо­лю в черевній порожнині, частіше в години нічного nвідпочинку (що пояснюється переважним nвпливом блукаючого нерва в нічний час) за першим варіан­том симптому Волковича—Кохера. Біль може бути nкороткочасним і не повторюватися. nЯкщо ж чинники, які зумовили появу спастичного болю в червопо­дібному nвідростку, діють протягом тривалого часу, на тлі функціональних порушень виникають морфологічні зміни, характерні nдля недеструктивної форми гострого nапендициту, які проявляються набряком та гіперемією слизової оболонки червоподібного відростка. Характерна nвідсутність випорожнень у першу добу nгострого апендициту. Під час огляду живота відзначається лише локальний біль у правій клубовій ділянці, nхарактерна локальна гіперестезія шкіри n(симптом Роздольського). Біль у правій клубовій ділянці вираженіший, постійний nі супроводжується частою нудотою без ознак органо-шкірного рефлексу; як nправило, позитивні симптоми Ровзинга, Ситковського, Бартом’є—Мехельсона. Температура тіла підвищується до 37,5—38 n°С, кількість лейкоцитів збільшується до 10—14 х 10⁹ на 1 л без значного зсуву nлейкоцитарної формули вліво, загальний стан nхворого задовільний.

Для флегмонозного апендициту характерними nє постійний наростаючий біль у правій nклубовій ділянці, часте блювання; язик, як правило, обкладений нашаруванням; nвідзначають тахікардію з частотою серцевих скорочень до 90—100 за 1 хв; температура тіла сягає 38 °С. nВиявляють симптоми перитонізму (ригідність nм’язів передньої черевної стінки) чи навіть перитоніту (пози­тивні симптоми Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, nнапруження м’язів передньої черевної стінки). За даними лабораторного nдослідження крові від­значають збільшення кількості nлейкоцитів до 20—30 х 10⁹ на 1 л зі зсувом лей­коцитарної формули вліво. Загальний стан хворого погіршується: відзначають­ся загальна слабкість, нездужання, що є ознаками nінтоксикаційного синдро­му, nзумовленого гнійно-деструктивними змінами в червоподібному відростку та ускладненнями гострого апендициту.

При гангренозному апендициті загальний nстан хворого тяжкий, інтенсив­ність болю у правій клубовій ділянці може значно nзменшуватися чи він зовсім вщухає. Така nдинаміка больового синдрому свідчить про некроз нервових гі­лок nблукаючого та симпатичного нервів, які іннервують червоподібний відрос­ток. Зменшення болю заспокоює хворих (“уявне nпокращання”) і вони нерідко відмовляються nвід оперативного втручання. Інколи з’являється ейфорія, що свідчить про швидке nпрогресування інтоксикаційного синдрому, основними клінічними ознаками якого є: nзагальна слабкість, апатія, тахікардія (частота серцевих скорочення до 120—140 за 1 хв), язик сухий, обкладений nнашаруваннями, спрага, неспинне nблювання. Температура тіла фебрильна, субфебриль-на чи навіть нормальна. За даними лабораторного дослідження крові nвідзнача­ють збільшення кількості лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво nз появою токсичної зернистості nлейкоцитів, у деяких пацієнтів кількість лейкоци­тів у крові невелика, без вираженого зсуву лейкоцитарної формули вліво. nДля цієї фази гострого апендициту nхарактерною є невідповідність частоти серце­вих скорочень температурі тіла — “токсичні ножиці”, ця ознака nінколи є вирі­шальною у встановленні nдіагнозу гангренозного апендициту.

За різних варіантів розташування червоподібного nвідростка клінічні ознаки гострого апендициту також мають свої особливості.

Так, за присереднього (медіального) розташування nчервоподібного відростка відзначають nінтенсивний розлитий біль у черевній порожнині, ознаки парезу кишок, nпрогресування перитоніту. Стан хворих тяжкий, нерідко спостерігають­ся повторне блювання і часті рідкі випорожнення. nДіагноз гострого апендициту nвстановлюють на підставі виявлення симптомів перитоніту та загальних симптомів nзахворювання (гіпертермія, вимушене щадне положення хворого, лейкоцитоз та nін.).

При розташуванні червоподібного відростка в nпорожнині малого таза біль локалізується значно нижче від типового розташування, nбільш чітко його виявляють під час nпальцевого дослідження прямої кишки. Виражені загальні симптоми захворювання, нерідко відзначають часті рідкі nвипорожнення, дизу-ричні явища, що nускладнює своєчасну діагностику, зумовлює припущення діагностичних помилок n(наприклад, діагностують цистит, пієліт, ентероколіт). Тому необхідне всебічне обстеження хворого (у тому числі з nвикористанням сучасних інструментальних nметодів дослідження), ретельний аналіз лабораторних показників крові та сечі, консультування хворого nсуміжними фахівцями.

Ретроцекальне, екстраперитонеальне та бічне n(латеральне) розташування червоподібного відростка характеризується nвідсутністю виражених симптомів подразнення nочеревини, біль у правій клубовій ділянці невиражений, може ло­калізуватися nвище чи нижче від типового розташування, відзначають болю­чість у правій поперековій ділянці, у зоні трикутника Пті n(симптом Яуре— Розанова), позитивний nсимптом Пастернацького, інколи напруження м’язів спини. Загальний стан хворого відповідає вираженості деструктивних змін nу червоподібному відростку. З поширенням nзапального процесу на сечовід чи миску nнирки виникають дизуричні явища, у сечі виявляють невелику кількість білка та поодинокі еритроцити. Патогномонічною nознакою ретроцекаль-ного розташування nчервоподібного відростка є позитивний псоас-симптом (симптом Образцова) — посилення болючості під час nпальпації правої клубової ділянки при nпідніманні випрямленої правої нижньої кінцівки.

За підпечінкового розташування червоподібного nвідростка відзначають біль у nправій підребровій ділянці, за наявності ускладнень, зокрема, перитоніту — напруження м’язів передньої черевної стінки праворуч. Нерідко nсимптоми гострого апендициту за зазначеної nлокалізації червоподібного відростка нагадують клінічні ознаки гострого nхолециститу. У діагностиці допомагає ретельно nзібраний анамнез, позитивний симптом Волковича—Кохера. При гострому холециститі біль локалізується не в правій клубовій, а nв правій підребровій ділянці.

Лівобічне розташування червоподібного відростка відзначають досить рід­ко, як правило, за зворотного розташування органів (situs in versus), при рухомій сліпій кишці (coecum mobile) з довгою брижею червоподібного відростка. nХарактеризується появою місцевих симптомів у лівій клубовій ділянці. Якщо немає даних, які б підтверджували зворотне розташування nорганів, діагностика значно nутруднена, нерідко діагноз встановлюють під час виконання лапа­ротомії (чи nлапароскопії).

Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту в дітей мають свої особли­вості. nНасамперед, це виражені загальні та місцеві симптоми захворювання. Характерним nє психоемоційне та рухове збудження дитини. Спостерігають схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у nчервоподібному відростку, більш швидке nпрогресування захворювання, ніж у дорослих, схильність до поширення запального процесу в черевній порожнині n(поширені форми перитоніту), що nпов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями організму дитини і недостатнім розвитком великого чепця.

Клінічні прояви та перебіг nгострого апендициту у хворих похилого nта ста­речого nвіку теж мають свої особливості. Характерний nзагалом стертий перебіг захворювання, який nпроявляється нечітко вираженими місцевими та загаль­ними симптомами, що nобумовлено зниженням реактивності та інволютивни-ми процесами в організмі, зокрема, з частковою чи повною облітерацією nчер­воподібного відростка в старечому віці. Спостерігають nсхильність до швидкого розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку n(зумовлено віковими особливостями його nкровопостачання, а саме, зниженням інтенсивності кровообігу внаслідок nсклерозу та облітерації судин): Характерна також схильність до обмеження (локалізації) запального процесу — nвиникнення обмеженого, а не поширеного nперитоніту, що зумовлене віковими особливостями — схильністю   до nгіперкоагуляції крові з більш швидким та інтенсивним виходом фібрину з крові nчерез стінку судин у вогнище nзапалення.

 

Рис 3. Розташування сліпої кишки у різні nтерміни вагітності: — до n10 тиж; 2 — 11—0 тиж; З — 21—30 тиж; 4 n— 31—40 тиж

 

Певні особливості nклінічних проявів і перебігу гострого апендициту відзначають і у вагітних. Так, унаслідок зміни розташування сліпої кишки (мал. 56), зумовлене nзбільшенням розмірів матки після 2—3 міс вагітності, місцеві симптоми nапендициту локалізуються вище. Для великих термінів вагітності характерна nлокалізація болю в правій підребровій ділянці. Симп­томи подразнення nочеревини слабко виражені, nлейкоцитоз може бути відсутнім. Для проведення nдиференціальної діагностики необхідне всебічне обстеження вагітної для nвиключення гестозу, інших захворювань органів черевної порожнини.

На серйозну увагу заслуговує знання особ­ливостей перебігу nгострого апендициту у хво­рих на цукровий діабет, особливо в стадії де­компенсації. nПеребіг гострого апендициту в таких хворих атиповий, що пов’язано з nпорушенням іннервації внутрішніх органів, змінами обміну речовин та стінок nсудин. На тлі цукрового діабету деструктивний процес у червоподібному nвідростку прогресує дуже швидко, у 83 % спостережень деструктивний nапендицит розвивається протягом доби. Це пов’язано, ймо­вірно, з мікро- nта макроангіопатією, а також невропатією у хворих на цук­ровий діабет, що зумовлює nвдвічі швидше прогресування патологічного процесу.

Існують певні особливості перебігу гострого апендициту у ВІЛ-інфікованих хворих. Причиною розвитку в них гострого апендициту є інфекційний nчинник n(цитомегаловірус, мікобактерія туберкульозу, пневмококи, криптоспори-дії) або оклюзія nчервоподібного відростка пухлиною, що характерне для стадії СНІДу n(саркома Капоші, негоджкінська лімфома). Суттєвих особливостей клінічного nперебігу гострого апендициту у вірусоносіїв (І та II стадія) немає, вони з’являються на стадії nвторинних захворювань (III стадія) та безпосередньо у nхворих на СНІД (IV стадія). Саме для цих пацієнтів характерний виражений nдефіцит маси тіла, низький вміст білків у сироватці крові. За наявності nцитомегаловірусної інфекції нападу гострого болю у черевній порожнині може nпередувати тривалий стійкий ниючий біль у правій клубовій ділянці. У n80—100 % хворих місцеві прояви гострого апендициту не супроводжуються nлейкоцитозом. Значно частіше виявляють гангренозний та перфоративний nапендицит, періапендикулярний абсцес. Вважають, що в таких хворих ознаки nгострого апендициту часто маскують вірусний мезаденіт і туберкульозний nабсцес.

 

   Клінічна nхарактеристика атипових форм гострого апендициту
n   Ретроцекальний nі ретроперитонеальний апендицити зустрічаються в 9-21% nвипадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній nділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву nпахову і праве стегно. При об’єктивному обстеженні визначають порівняно меншу nболючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здухвинній nділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта n(симптом Яуре-Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення nочеревини там же (симптом Габая). При заочеревинному розміщенні відростка можна спостерігати nпомірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а nв сечі – визначити свіжі (менше) й вилужені (більше) еритроцити у невеликій nкількості.
n   Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в nжінок. Залежності від розміщення червоподібного відростка відносно сечового nміхура, прямої кишки, матки та її придатків можна спостерігати у хворого nдизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при nпальпації над паховою зв’язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при nпальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час nпроведення вагінального і пальцевого досліджень.
n   Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит – рідка nформа, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес nпетель і брижі тонкої кишки та характеризується більшою інтенсивністю болю, nранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням nболю і напруженням м’язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в nпараумбілікальній ділянці.
n   Лівобічний апендицит зумовлений або надмірно nрухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим nположенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при nзвичайній локалізації відростка, тільки зліва.
n   При всіх клінічних формах гострого апендициту виділяють фази nклінічного перебігу:
n   Епігастральна – початкова, впродовж 2-4 годин, больові nвідчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці, часто асоціюються nз більш вираженим диспептичним синдромом, виражена в більшості випадків, буває nвідсутньою.
n   Фаза локальних проявів – через 4-6 годин від початку nзахворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного nвідростка, найбільш виражена;
n   Фаза ускладнень – через 12-48 год від початку захворювання. nНайбільш типовими і небезпечними прогностично є такі ускладнання: nапендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ n”Перитоніт”), апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, nпілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.
n   Апендикулярний інфільтрат – наслідок гострого nдеструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної nпорожнини (деструктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка nсліпої кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і nз парієтальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на nгострі деструктивні апендицити, частіше в жінок. Вік хворих – понад 50-60 nроків. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу від початку nзахворювання. Суб’єктивними ознаками:
n   Його є: перенесений напад гострого апендициту декілька днів nтому з подальшим покращенням загального стану; помірний, незначний постійний nбіль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі. n
n   Об’єктивні ознаки:
n   субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,5⁰ С); nадекватна температура тіла; у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від nлокалізації і положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта на фоні nрізною мірою виражених напруження м’язів черевної стінки і запальних ознак nподразнення очеревини пальпаторно визначають пухлиноподібний утвір неправильної nформи з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний, nмало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-12 см; такий самий nпухлиноподібний утвір можна визначити при вагінальному чи ректальному nдослідженні; помірний лейкоцитоз із незначним зсувом лейкоцитарної формули nвліво і збільшенням ШОЕ.
n   Диференціальну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи nнеобхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, nхворобою Крона.
n   Апендикулярний абсцес – гнійник черевної порожнини, nщо виникає як результат прогресування запального інфільтрату (на фоні чи без nвідповідного лікування). Ознакими абсцедування інфільтрату є:
n   посилення і поширення місцевого болю (суб’єктивно й nоб’єктивно); погіршання загального стану (підвищення температури тіла, nнездужання, інтоксикація); гектична температура тіла при погодинному nвимірюванні, іноді лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в nзоні інфільтрату; можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату nчерез передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні; nвиражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво; ознаки nабсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.
n   Пілефлебіт – гнійне, запалення апендикулярної nвени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її nвнутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, nміграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з nнайнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. nПілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків, летальність досягає 50-80%.
n   Клінічні ознаками пелефлебіту є:
n   загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні nсклери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому nпідребер’ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-40⁰ С, nінтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; nживіт помірно здутий, м’який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини nнегативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді nзбільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30´10⁹) з вираженим зсувом nвліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині nнерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи nУЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

 

Діагностика

Діагноз гострого nапендициту встановлюють на підставі:

—даних анамнезу n(початок захворювання, зміни клінічних ознак, наяв­
nність, характер та наслідки минулих нападів болю та ін.);

—даних nоб’єктивного (клінічного) обстеження;

—результатів nдиференціальної діагностики.

Під час nвстановлення діагнозу гострого апендициту враховують: дані лабораторних nдосліджень крові та сечі;

—результати додаткових променевих nінструментальних досліджень (оглядового nрентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини, ультразвукового nдослідження, комп’ютерної томографії).

За типового клінічного перебігу гострого nапендициту додаткові методи променевих інструментальних досліджень не застосовують. Лише за неясного діагнозу використовують візуальні методи nдослідження.

Під час оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини у 80 % хворих виявляють один чи декілька непрямих ознак гострого апен­дициту: рівень nрідини в сліпій кишці та термінальному відділі клубової кишки, пневматоз nклубової та правої половини ободової кишки, деформацію при-середнього nконтуру сліпої кишки, нечіткість контуру клубово-поперекового м’яза (m. ileopsoas). При перфорації nчервоподібного відростка в деяких випадках виявляють пневмоперитонеум.

 

Рис 4.  Оглядове рентгенографічне nдослідження

 

Ультразвукове дослідження. Чутливість методу становить 85 %, специфічність — 95 %. У нормі nпід час ультразвукового дослідження черво­подібний відросток не визначають, nтому його візуалізація свідчить про nзміни його структури, спричинені запальним процесом. Основні критерії наявності nгострого апендициту — червоподібний відросток набряклий, його неможливо nздавити, діаметр понад 7 мм, на поперечному перерізі має вигляд мішені. Симптом мішені, чи бичачого ока, зумовлений гіпоехогенним розширеним отвором червопоподібного відростка .

Виходячи з положення, що запалення nчервоподібного відростка повинне супроводжуватися посиленням кровотоку в nньому та в прилеглих тканинах, інформативним діагностичним методом є кольорова допплєрографія. Встанов­лено, що всі nвиди запалення червоподібного відростка, за винятком гангренозних форм, nсупроводжуються вираженою гіперемією його стінки. Кольорова nдопплєрографія може бути достатньо надійним методом виявлення гіперемії nчервоподібного відростка, що свідчить про наявність запального процесу в ньому.

Деякі автори пропонують для діагностики гострого nапендициту використовувати шкірну електротермометрію, сфінктероманометрію, nдозовану гідростатичну іригоскопію.

Об’єктивним методом діагностики гострого апендициту є nпульсомошоро-графія з використанням фототранзисторних датчиків. За допомогою nцього методу вивчено інтрамуральну гемодинаміку в шарах передньої черевної nстінки

в проекції червоподібного відростка. При його запаленні відзначено nзменшення амплітуди пульсових осциляцій у цій ділянці. Таким чином, пульсомото-рографія — nперспективніший та об’єктивніший метод порівняно з електроен-терографією, nдопплєрографією та ангіотензометрією.

Останніми роками для встановлення діагнозу гострого nапендициту все частіше використовують комп’ютерну томографію, особливо nякщо клінічні ознаки, nрезультати ультразвукового та рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини сумнівні. Критеріями наявності nапендициту є запальні зміни в nчервоподібному відростку або ознаки перицекального запалення в по­єднанні з апендиколітом. Для виявлення цих змін термінальний nвідділ клубо­вої кишки та сліпу кишку nнеобхідно контрастувати (за 1 год до дослідження перорально вводять контрастну речовину). Уражений червоподібний відросток має вигляд трубчастої структури діаметром від 4 nдо 20 мм nз потовщеною стінкою; перицекальна nреакція проявляється накопиченням рідини, розмитими контурами навколо сліпої кишки. Комп’ютерна томографія особливо цінна nдля проведення диференціальної діагностики перицекальних запальних змін, зокрема флегмони чи абсцесу. її використовують при nускладненому апендициті з метою диференціальної діагностики апендикулярного nінфільтрату та пух­лини сліпої кишки n(мал. 59).

Якщо результати диференціальної діагностики nсумнівні, доцільне прове­дення лапароскопії і навіть діагностичної лапаротомії. Не втратив nдіагностичної цінності лапароцентез із введенням “пошукового катетера”.

Лапароскопічні ознаки nгострого апендициту розподіляють на прямі та непрямі. До прямих nознак належать видимі зміни червоподібного відростка, ригідність його nстінки, гіперемія нутрощевого (вісцерального) листка очеревини, дрібноточкові nкрововиливи у серозну оболонку червоподібного відростка, на-

Рис 5. Компютерна томографія

Діагностика гострого апендициту за допомогою комп’ютерної nтомографії: а — комп’ютерна томограма після внутрішньовенного nвведення контрастної речовини. Потовщені стінки червоподібного відростка n(стрілка), мало виражена періапендикулярна запальна реакція (потовщення nфасції); б — комп’ютерна nтомограма після внутрішньовенного контрастування. Перицекальна запальна реакція n(перитифліт), ретроцекальне накопичення невеликої кількості газу nпоза червоподібним відростком (позначено стрілкою)

шарування фібрину, інфільтрація брижі червоподібного відростка. nНепрямими ознаками є наявність мутного випоту в черевній порожнині (частіше в nправій клубовій nзаглибині та порожнині малого таза), гіперемія пристінкового листка очеревини в nправій клубовій ділянці, гіперемія та інфільтрація стінки сліпої кишки. nДіагностична цінність лапароскопії при гострому апендициті становить 95—98 %.

З огляду на особливості перебігу гострого апендициту nі необхідність своєчасного nпроведення оперативного втручання як основного способу уникнення негативних наслідків, навіть за припущення nнаявності гострого апендициту, необхідна nтермінова госпіталізація хворого до чергового хірургічного відділення nдля уточнення діагнозу. При сумнівах у діагнозі гострого апендициту показане nпроведення диференціальної діагностики і спостереження за хворим з контролем лабораторних показників у nдинаміці.

Диференціальна nдіагностика

Проведення диференціальної діагностики гострого апендициту показане за nвідсутності його типових клінічних ознак. Беручи до уваги, що диференціальна діагностика потребує витрат часу, доцільно nпроводити її у певній послі­довності. Спочатку виключають схожі за клінічними nознаками гострі хірургічні nзахворювання органів черевної порожнини, що потребують виконання термінового nоперативного втручання. У подальшому виявляють ознаки гострих захворювань органів черевної порожнини, що не nпотребують невідкладного оперативного втручання. І, нарешті, виключають nінші нехірургічні захворю­вання, за яких nможуть бути наявні ознаки синдрому гострого живота.

Як правило, такий розподіл є умовним, оскільки nаналіз клінічних симп­томів різних захворювань проводять одночасно, а додаткові nметоди досліджен­ня застосовують у певній послідовності — від простих до nскладних, намагаю­чись відібрати найінформативніші.

Захворювання, з якими найчастіше необхідно nпроводити диференціальну діагностику.

Проривна виразка шлунка nабо дванадцятипалої кишки відрізняється від гострого апендициту nнаявністю класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих): анамнез виразкової хвороби, раптовий nкинджальний біль у надчеревній діля­нці, дошкоподібне напруження м’язів nпередньої черевної стінки. Крім того, у разі nперфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко виникає блювання, температура тіла у перші години не nпідвищена. Можна виявити вільний газ у черевній порожнині як за даними nперкусії (зникнення печінкової тупості), так nі рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під купо­лом nдіафрагми). Слід пам’ятати, що вміст, який потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат опускаються правим nбічним каналом у праву клубову nзаглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки переміщується у праву клубову, nщо може нагадувати характерний для апендициту симптом переміщення болю (варіант симптому Волковича—Кохера). nАле при перфорації виразки шлунка або nдванадцятипалої кишки біль, який виник у верхній поло-

вині живота, не зникає через 2—4 год і з’являється ще й у правій клубовій nділянці n(біль поширюється, а не переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль у nнадчеревній ділянці через 2—4 год зникає і з’являється у новому місці — правій nклубовій ділянці.

Гострий холецистит починається частіше після порушення nдієти з гостро­го болю у надчеревній ділянці, nякий у подальшому локалізується у правій підребровій ділянці. Початкова стадія nнападу болю нерідко супроводжується ба­гаторазовим nблюванням їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за підпечінкового розташування червоподібного nвідростка, зона максимального болю та nболючості відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують nзбільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми nОртнера, Мер-фі, Мюссе. За високого nрозташування запально-зміненого червоподібного відростка біль та зона максимальної болючості nпроектується частіше вбік від проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення nдиференціальної діагностики гострого апендициту з гострим холециститом nвиникають труднощі, виконують nдіагностичну лапароскопію або лапаротомію.

Гострий панкреатит — на початку nзахворювання деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому nапендициті, проте при гострому панкреатиті відзначають виражений біль у верхній nполовині живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль), неспинне nблювання, швидко прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, метеоризм, nпідвищення активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають труднощі під час nпроведення диференціальної діагностики гострого панкреатиту та гострого апендициту, доцільне nвиконання ультразвукового дослідження, nлапароцентезу чи лапароскопії.

Гострі гінекологічні захворювання n— розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний nвідповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах nживота, наявність клінічних ознак крово­течі (зокрема, незміненої крові в nпорожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та nкрововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова nвагітність — на відміну від гострого апенди­циту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під nчас проведення диференціальної nдіагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного nогляду та ультразвукового дослідження.

Гострі захворювання nнирок та сечових шляхів. Сечокам’яна хвороба, правобічна nниркова коліка — на nвідміну від гострого апендициту характерний рапто­вий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в пра­вій nполовині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові шляхи, визначається позитивний nсимптом Пастернацького спра­ва, nдизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної nурографії (виявляють порушення nвідтоку сечі з правої нирки). Гострий nпієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій nпопереко­вій ділянці, дизуричні явища, nгіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.

Значно рідше необхідно проводити nдиференціальну діагностику з такими захворюваннями, як гостра непрохідність nкишок, хвороба Крона, гостре запа­лення дивертикула Меккеля, мезентеріальний nлімфаденіт, рак сліпої та висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна nклінічна форма), розшару­вання чи розрив аневризми черевного відділу аорти, nправобічний базальний плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі інфекційні nзахворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та ін.

Гостра непрохідність nкишок за атиповим перебігом може нагадувати гострий апендицит. nДіагностичної помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що біль при nгострій непрохідності кишок супроводжується багаторазовим блюванням, яке не nприносить полегшення, під час пальпації живота ознаки подразнення очеревини nне виявляють, а під час рентгенологічного досліджен­ня органів nчеревної порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини (чаші Клойбера). У nдітей причиною непрохідності кишок може бути інвагінація кишок, вади nрозвитку кишок, а також природжений спайковий процес у ділян­ці nклубово-сліпокишкового кута.

Гострий термінальний nілеїт (хвороба Крона). У більшості пацієнтів виявля­ють чотири nосновних симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині, прогресивне nсхуднення. У 10—15 % пацієнтів захворювання вперше проявля­ється симптомами nгострого термінального ілеїту, для якого характерні інтен­сивний біль у nправій клубовій ділянці, нудота, можливе блювання, гарячка, виражена nболючість під час глибокої пальпації у правій клубовій ділянці, де виявляють також nсимптоми подразнення очеревини. На підставі клінічних ознак досить nскладно провести диференціальну діагностику з гострим апен­дицитом, нерідко nхворих оперують, і правильний діагноз встановлюють тільки під час nоперативного втручання; при цьому виявляють інтактний червоподібний відросток, nзначне потовщення запально зміненої стінки клубової киш­ки, збільшені тьмяні брижові nлімфатичні вузли. Інколи в диференціальній діагностиці допомагають дані ультразвукового дослідження, комп’ютерної nтомографії та лапароскопії.

Гостре запалення nдивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля є справжнім дивертикулом nклубової кишки, його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців гетеротопії nслизової оболонки інших органів у дивертикулі можуть виникати ускладнення (у n15—20 % хворих), зокрема, nгостре деструктивне запалення (флегмонозний, гангренозний і навіть прорив nзапаленого дивертику­лу) — у 25 % випадків. При гострому дивертикуліті хворі nскаржаться на гострий біль у черевній порожнині, нудоту, підвищення nтемператури тіла; під час об’єктивного обстеження виявляють симптоми nподразнення очеревини як при гострому деструктивному апендициті. На підставі nклінічних ознак провести диференціальну діагностику дуже складно, за наявності nсимптомів перитоніту хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють лише nінтраопераційно.

Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт) nмає весняно-осінню се­зонність, частіше виникає у пацієнтів віком молодше n20 років після перенесеної (частіше nвірусної) інфекції, характеризується нападом болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на навколопупкову nділянку. Після виникнення болю nпідвищується температура тіла. Під час пальпації живота виявляють болючість у nпроекції кореня брижі тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини nвідсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз, nзсув лейкоцитарної формули вліво), nпоступовий регрес симптомів під впливом протизапальної терапії.

Рак сліпої та висхідної nчастини ободової кишки. При псевдозапальній клінічній формі раку цієї nлокалізації можливий локальний біль у правій клубовій ділянці, у nразі поєднання з пухлинною формою — під час пальпації в цій ділянці виявляють nінфільтрат, який нагадує апендикулярний. На відміну від гострого nапендициту немає характерного початку, перебігу захворювання; застосування nінструментальних методів дослідження (іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) nдає можливість встановити правильний діагноз.

Розшарування чи розрив nаневризми черевної частини аорти. При виникненні цих ускладнень nаневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі відзначають появу nраптового інтенсивного болю у черевній порожнині чи значне посилення його nінтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності великої гематоми, яка здавлює нирки, nсечоводи, сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та статеві органи, nінколи виникають дизуричні явища. Диференціальну nдіагностику проводять за допомогою інструментальних методів дослідження — nультразвукового, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії (виявлення аневризми, її розміри, ознаки стоншення, nрозшарування чи розриву стінки nаневризми аорти та ін.).

Правобічний базальний nплеврит та пневмонія, особливо в дітей молодшого віку, можуть nспричинити помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно звернути увагу nна характерний ціаноз носогубного трикутника, кашель, виражену задишку, nпослаблення дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а також шум nтертя плеври; допомагає у диференціальній діагностиці проведення nрентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження легень.

Інфаркт міокарда (частіше nзадньої стінки лівого шлуночка) може спричинити біль у nнадчеревній ділянці, проте немає симптомів подразнення очеревини; допомагає у nдиференціальній діагностиці проведення електрокардіогра­фічного чи nехокардіографічного дослідження.

Псевдоапендикулярна форма nєрсиніозу характеризується гострим підвищен­ням температури до 38—39 °С. Гарячка супроводжується nознаками вираже­ного інтоксикаційного синдрому (озноб, проливний піт, головний nбіль, міал-гія), нудотою, блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем у черев­ній порожнині без nчіткої локалізації. У подальшому біль концентрується у правій клубовій ділянці, nде з’являється виражена локальна болючість, симп­томи подразнення очеревини nвиражені незначно. У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз (кількість nлейкоцитів до 15 х 10⁹ на 1 л), значне збільшення швидкості nосідання еритроцитів.

Гострий гастроентероколіт n(у тому числі й сальмонельозний) може мати схожі з гострим апендицитом nознаки, особливо якщо біль переважно локалізується у правій половині живота, а під nчас об’єктивного обстеження хворого виявляють болючість у ділянці сліпої nкишки. При ентероколіті біль частіше нападоподібний, супроводжується nбурчанням у животі, виникає перед випорожненням і зменшується чи на деякий час nвщухає після нього. Випорожнення частіше з неприємним запахом, спочатку в значній nкількості, кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з пухирцями, інколи nзнебарвлені. Інколи ви­никають ознаки зневоднення організму. Вищезазначені nклінічні ознаки не характерні для гострого апендициту. При ентероколіті nперитонеальні симптоми відсутні, у деяких випадках можливе підвищення nтемператури тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний повторний огляд nхворого, консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження випорожнень.

Лікування

Методом лікування гострого апендициту є виконання nневідкладної апендектомії, тобто, діагноз гострого апендициту є показанням до nздійснення невідкладного оперативного втручання.

Що раніше виконано оперативне втручання, nто воно ефективніше. Оперативне втручання слід здійснити протягом 2 год після nвстановлення діагнозу гострого апендициту (про що необхідно зробити запис в nісторії хвороби із зазначенням часу його встановлення). Відкласти оперативне nвтручання після встановлення діагнозу гострого апендициту можна лише за nоб’єктивних причин (термінальний стан хворого, необхідність проведення nпередопераційної підготовки та ін.), що обов’язково треба зазначити в nісторії хвороби.

Винятком є гострий деструктивний апендицит, nускладнений щільним апендикулярним інфільтратом (який містить червоподібний відросток nі не розділяється nпід час обережної “інструментальної пальпації” під час лапаро-скопії) без ознак nабсцедування. За такої ситуації показане проведення консервативної n(антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної) терапії до регресу інфільтрату nз подальшим виконанням апендектомії через 1,5—2 міс (оперативне nвтручання здійснюватимуть уже з приводу хронічного залишкового апендициту). nЯкщо під час проведення консервативної терапії виникають ознаки nабсцедування апендикулярного інфільтрату, показане проведення оперативного nлікування — розкриття та дренування гнояка з позаочеревин-ним доступом (за nПироговим); при цьому апендектомію виконувати не треба, оскільки nчервоподібний відросток вже зруйнований.

Лікувальну тактику, якщо є сумніви щодо діагнозу nгострого апендициту, останніми роками переглянуто. Якщо раніше вважали, що всі nсумнівні клінічні випадки щодо встановлення діагнозу вирішуються на користь nгострого апендициту, нині всі сумніви щодо діагнозу гострого апендициту nвирішуються на користь активного спостереження, консультації досвідчених nфахівців, всебічного лабораторного та інструментального обстеження, включаючи лапароскопію.

Рис 6. Апендектомія:

а — перев’язування брижі червоподібного відростка; б — накладання кісетного шва; в — відсі­чення червоподібного відростка; г — кукса червоподібного відростка занурена, накладання

Z-подібного шва

 

ЕТАПИ ВИКОНАННЯ АПЕНДЕКТОМІЇ

Рис 7. Розсікання nшкіри і підшкірної клітковини

 

Рис 8. Розсікання nапоневрозу зовнішнього косого м’язу

 

Рис 9. Розведення nвнутрішнього косого і поперечного м’язів живота

 

Рис 10. Етап nрозсікання очеревини

 

Рис 11. Етап nрозсікання очеревини

 

Рис 12. Виведення nв рану купола сліпої кишки з червоподібним паростком

 

Рис 13. Відсікання nі перев’язка брижі червоподібного

 

Рис 14.  Перев’язка червоподібного паростка біля основи

 

Рис 15. Перев’язка nчервоподібного паростка біля основи

 

Рис 16. Накладання nкисетного шва

 

Рис 17. Відсікання nчервоподібного паростка

 

Рис 18. Занурення nкукси червоподібного паростка

 

Рис 19. Накладання nZ-подібного шва

 

Рис 20. Зашивання nочеревини

 

Рис 21. Дренаж nчеревної порожнини

 

САНАЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ nПОРОЖНИНИ.

Санація з доступу Мак-Бурнея. Здійснюється шляхом видалення nзапального випоту марлевими серветками і кульками. Права клубова ямка доступна nогляду і санації через доступ Мак-Бурнея. Випіт в малому тазу віддаляється nпісля проведення корнцанга з серветкою або кулькою по внутрішній поверхні крила nклубової кістки і «зісковзування» в порожнину малого тазу (корнцанг повинен nупертися в тіло крижової кістки).

Лапароскопічна санація. Видаляється цілісний маніпулятор, nвводиться порожнистий. Випіт в малому тазу і правій клубовій ямці під контролем nлапароскопа видаляється хірургічним відсмоктувачем через просвіт nманіпуляційного троакара. Для підтримки пневмоперитонеуму асистент у цей момент nздійснює постійну подачу газу в черевну порожнину.

Відеолапароскопічна санація. За допомогою системи іригації і nаспірації в черевну порожнину під тиском нагнітається струмінь антисептичного nрозчину. Відмивається фібрин. Відсмоктувачем видаляються випіт і введений в nчеревну порожнину антисептик.

  РАННІЙ nПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД І ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ.

Вставати з ліжка хворому дозволяється через 6-8 годин після nоперації з приводу неускладненого апендициту. Після малоінвазивних операцій nхворі раніше активізуються. Пити дозволяється через 2-3 години, з другої доби nможна призначити стіл №1 (по Певзнеру) з поступовим розширенням дієти до n«загального» столу. Перша перев’язка проводиться в першу добу. Шви знімають на n6-7-у добу.

Контрольний дренаж після лапароскопічної апендектомії nвидаляється на другу добу, іригатор – на третю добу. Із стаціонару хворих nвиписують на третю добу після малоінвазивної операції і на 7-10 – після nтрадиційної. Рання виписка із стаціонару вимагає явки пацієнта в поліклініку на nнаступну добу. При появі ускладнень в післяопераційному періоді nвикористовуються додаткові методи дослідження – УЗД та ін.

Термін тимчасової непрацездатності для осіб розумової праці nскладає 3-4 тижні після традиційних втручань і 1-2 тижні після малоінвазивних. nОсобам, що займаються фізичною працею, після виписки після традиційних операцій nвидається довідка на роботу через ВКК поліклініки про перехід на легку працю nстроком на 1,5-2 місяці. Після малоінвазивних втручань пацієнти можуть nприступити до фізичної праці через 4 тижні.

 

 

Ускладнення, nпрогноз та профілактика

Усі ускладнення гострого апендициту виникають у разі nрозвитку деструктивних форм запалення червоподібного відростка, що nзумовлено гнійно-деструктивним ураженням усіх шарів його стінки з порушенням nїї фізичної та біологічної герметичності.

Проривний апендицит — проривання nстінки червоподібного відростка. Характерні клінічні прояви деструктивних форм nапендициту з виникненням різних ускладнень (найчастіше різноманітних форм nперитоніту).

Перитоніт — запалення nочеревини, клінічно проявляється симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга, nВокресенського, напруження м’язів передньої черевної стінки), динамічною n(паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з другої клінічної стадії, ознаками nінтоксикаційного синдрому. Для місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу nчеревної порожнини) характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми nподразнення очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують nгнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного синдрому. Місцевий і nпоширений перитоніт є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання.

Апендикулярний nінфільтрат є варіантом nперитоніту (злипливого) і представляє nутворення конгломерату органів і тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним запальним процесом. nЗа перебігом виділяють дві стадії nрозвитку апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує (прогресує), з урахуванням чого і nвизначають хірургічну тактику. За nнаявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує, проводять консервативну терапію з подальшим виконанням планового nоперативного втручан­ня n(апендектомії) через 1,5—2 міс, після регресу апендикулярного інфільтра­ту (з приводу хронічного залишкового апендициту). nЗа наявності апендикулярного nінфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне втручання — nпозаочеревинне розкриття і дренування апендикулярного абсцесу.

Диференціальну діагностику стадій апендикулярного nінфільтрату проводять за допомогою інструментальних методів дослідження.

За даними рентгенологічного дослідження nорганів черевної порожнини, проведеного в положенні хворого стоячи (чи в бічній проекції), nвиявляють дрібні пухирці газу з горизонтальним рівнем рідини на тлі обмеженого nзатемнення, nяке локалізується у правому бічному каналі назовні від проекції сліпої кишки.

Під час ультразвукового дослідження апендикулярний nінфільтрат має вигляд гомогенного вогнища в правій клубовій чи середній ділянці nрізної щільності. У nньому, на відміну від апендикулярного абсцесу, не відзначають чітких контурів. Згідно з даними ультразвукового nдослідження, за наявності абсцедувального nінфільтрату або періапендикулярного абсцесу виявляють ехонегатив-не порожнинне рідинне утворення з чіткими контурами nрізної форми, без ознак кишкової nперистальтики та пульсації, зі щільним перифокальним інфільтратом. За наявності апендикулярного абсцесу nехоструктура гнійного вог­нища залежить nвід ступеня розплавлення та деструкції тканин.

Лікувальна тактика за різних варіантів nапендикулярного інфільтрату різ­на: консервативне лікування — при щільному nапендикулярному інфільтраті, оперативне — при пухкому. Вирішення зазначених лікувальних nзавдань забез­печує лапароскопічна діагностика. Виконання невідкладного оперативного nвтручання nпоказане в таких ситуаціях:

1) за наявності nпухкого апендикулярного інфільтрату, що легко розділяється;

2)якщо запально-змінений червоподібний nвідросток частково залучений у конгломерат органів, які утворюють nапендикулярний інфільтрат;

    3) у разі потрапляння до nчеревної порожнини гною, незалежно від харак­теристики апендикулярного nінфільтрату (щільний чи пухкий).

Консервативне лікування показане хворим, в яких nвиявляють щільний апендикулярний інфільтрат, який містить увесь nчервоподібний відросток і не розділяється під час обережної інструментальної nпальпації.

За наявності апендикулярного nабсцесу нині широко використовують пункційний метод лікування — під контролем nультразвукового дослідження чи комп’ютерної томографії проводять пункцію nапендикулярного абсцесу з аспірацією гною, промивання порожнини гнояка та її nдренування з проведенням активного лаважу (промивання через один дренаж з активною nаспірацією через інший).

Абсцес чи флегмона nклітковини заочеревинного простору — гостре гнійно-некротичне nзапалення клітковини заочеревинного простору внаслідок інфікування і поширення nзапального процесу при ретроцекальному чи ретроперито-неальному nрозташуванні червоподібного відростка. Лікувальна тактика полягає в проведенні nневідкладного оперативного втручання, яке включає апендектомію, первинне nхірургічне оброблення (розкриття, некректомія, дренування) апендикулярного nабсцесу чи флегмони.

Пілефлебіт — гнійний n(септичний) тромбофлебіт судин системи ворітної вени, за якого запальний процес nпочинається у венах червоподібного відростка, поширюється вище клубово-ободовою і nбрижовою венами на зовнішньо-та внутрішньоорганні гілки ворітної вени з nутворенням численних абсцесів печінки. Тромбозу ворітної вени, як правило, передує nвиникнення перитоніту, сепсису. Початкові клінічні прояви пілефлебіту nнівелюються симптомами основного захворювання. Тільки в разі ураження вен печінки nспостерігають характерні nклінічні ознаки гострої печінкової недостатності та сепсису: гектичну гарячку, озноб, виражений інтоксикаційний nсиндром, появу жовтяниці, біль у nправій підребровій ділянці з іррадіацією у спину, праву ключицю і стегно, збільшення розмірів печінки, асцит, реактивний nплеврит. Під час лабораторного дослідження крові відзначають нейтрофільний nлейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули nвліво, прогресуючу анемію, збільшення швидкості осідання еритроцитів, гіпербілірубінемію, підвищення nактивності амінотрансфе­раз, nгіперфібриногенемію, появу жовчних пігментів у сечі.

Ризик розвитку пілефлебіту високий у хворих з nгангренозним апендицитом, при ретроцекальному (ретроперитонеальному) nрозташуванні червоподібного відростка, на тлі перитоніту, зокрема, nперіапендикулярного абсцесу. Першими ознаками захворювання є розширені, nзеленуватого відтінку тромбовані вени червоподібного відростка або набряк nта просякання (імбібіція) кров’ю брижі червоподібного відростка; nспостерігають також збільшення розмірів печінки, велику кількість серозного nвипоту, спленомегалію. Хворих із зазначеними змінами виділяють у групу ризику nвиникнення пілефлебіту.

У профілактиці та лікуванні пілефлебіту nвикористовують принцип регіонарного введення лікарських засобів, що дає nможливість вплинути на первинні ланки патогенезу захворювання. Лікувальна тактика n— видалення червопо­дібного відростка з його брижею, санація черевної nпорожнини; консервативне лікування — проведення антибактеріальної, nантикоагулянтної, дезінтоксика-ційної терапії; доцільне внутрішньопортальне введення nлікарських засобів че­рез катетеризовану пупкову вену.

Сепсис — синдром системної nзапальної відповіді на вогнище інфекції, яким є деструктивно-змінений nчервоподібний відросток та його гнійно-запальні ускладнення (перитоніт, абсцес чи nфлегмона клітковини заочеревинно-го простору, пілефлебіт). Сепсис виникає nвнаслідок несвоєчасного чи неадекватного лікування гострого деструктивного nапендициту або у хворих зі зниженими захисними можливостями організму. nКлінічні ознаки — гіпертермія, бактеріемія у 45—50 % хворих, ознаки nінтоксикаційного синдрому, гемодинамічні розлади, поліорганна недостатність. nЛікувальна тактика, перш за все, пе­редбачає усунення гнійного вогнища, nпроведення антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної та nсимптоматичної коригувальної терапії.

Прогноз — якщо оперативне втручання виконане nсвоєчасно й адекватно, хворий nодужує досить швидко і повністю; за наявності ускладнень прогноз гірший, проте в разі своєчасного і правильного їх nлікування можливий сприятливий nрезультат; найскладніша ситуація щодо прогнозу у хворих з такими ускладненнями, як пілефлебіт і сепсис.

Профілактика nгострого апендициту — як система гарантованих заходів запобігання nвиникненню захворювання не існує; відносні рекомендації, що можуть сприяти nпрофілактиці — раціональне харчування, переваження у раціоні рослинної їжі, nактивний руховий режим, що сприяє нормалізації моторно-евакуаторної функції nтовстої кишки.

Профілактика ускладнень гострого апендициту — це своєчасні діагностика та оперативне втручання. Цьому сприяє санітарна nграмотність людей, висока кваліфікація і відповідальність лікарів.

 

Хронічний апендицит

Зміни, nщо відбуваються в червоподібному відростку при цьому захворюванні, не є проявами nхронічного запального процесу. Захворювання в абсолютній більшості випадків – nрезультатом тих змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При nхронічному апендициті під час морфологічного дослідження виявляють більш чи nменш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки відростка, nзрощення його з оточуючими органами, що призводять до деформації й облітерації nпросвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.

  Класифікація   Розрізняють хронічний апендицит: n  1. Первинний – патологічні зміни у відростку розвиваються поступово nбез ознак гострого нападу.    2. Вторинний: n   1). резидуальний (залишковий) – патологічні зміни з’являються nпісля нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного nабсцесу;    2). рецидивуючий – при ньому виникають повторні nгострі напади.    Клінічна nсимптоматика    Суб’єктивні ознаки:    – nперенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний nінфільтрат (абсцес);    – біль у правій здухвинній ділянці nнайрізноманітнішого характеру по початку, зв’язку із вживанням їжі, фізичною nактивністю хворого, періодиці, інтенсивності;    – непостійні, nпомірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики nкишечника;    – відсутність ознак запального процесу. n   Об’єктивні ознаки:    – біль при глибокій nпальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного nвідростка);    – відсутність місцевих ознак запального процесу й nознак подразнення очеревини;    – можливі (немає патогномонічних) nпозитивні апендикулярні симптоми (див. вище).    Диференційний діагноз.     У nзв’язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту nдиференціальну діагностику проводять методом виключення: в пацієнта з болем у nправій здухвинний ділянці за допомогою додаткових інструментальних методів nдослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчнокам’яної, nнирковокам’яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань nжіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікацію nхронічного апендициту проводять рентгенологічно – іригографія, апендикографія. nОзнаки – деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. nЛікування – планова апендектомія.