Тема №6 Гострий панкреатит. Етіопатогенез, клініка, nособливостідіагностики, диференційної діагностики і лікування гострого nнеускладненого і ускладненого панкреатиту

Гострий панкреатит – nзапально-некротичне захворювання підшлункової залози, яке розвивається в nрезультаті ферментативного аутолізу чи самопереварювання.

Класифікація. V Всеросійський nз’їзд хірургів 1978 року рекомендував користуватися наступними класифікаціями:

–         nгострий набряк підшлункової залози;

–         nгострий жировий панкреонекроз;

–         nгострий геморагічний панкреонекроз;

–         nгострий гнійний панкреатит.

Клінічно nрозрізняють:

–         nфазу ензимної токсемії;

–         nфазу тимчасової ремісії;

–         nфазу секвестрації і гнійних ускладнень.

Історія і соціальне nзначення.

1841 р. – Тульн описав абсцес підшлункової залози при nаутопсії.

1870 р. – Клебе визначив гострий панкреатит як окреме nзахворювання.

1889 р. – Fitz описав клініку гострого панкреатиту і nпідтвердив її на аутопсії.

1890 р. – Helsted виконав успішну операцію;

1897 р. – Мартинов написав першу монографію, присвячену nгострому панкреатиту.

До n50-х років гострий панкреатит був рідкісним захворюванням. За даними nВ.М.Воскресенського (1951) вітчизняними вченими з 1892 по 1941 роки описано nвсього 200 хворих на гострий панкреатит. За останні 15-20 років спостерігається nріст захворювання на гострий панкреатит, причому найбільше зросла кількість nдеструктивних форм. Серед хірургічної патології гострий панкреатит складає n11,8 % від всіх хірургічних захворювань. Жінки страждають в чотири рази nчастіше, ніж чоловіки. Розподіл панкреонекрозу за статтю становить 1:1. Після n40 років чоловіки хворіють вдвічі частіше від жінок.

Етіологія. Захворювання nвиникає внаслідок пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози, nгіперсекреції панкреатичного соку і затруднення його відтоку, внаслідок цього nвиникає гіпертензія в протоці підшлункової залози і активація ферментів. nПричиною пошкодження ацинозних клітин є:

–         nзакрита травма;

–         nоперативне втручання;

–         nрозлади кровообігу в підшлунковій залозі;

–         nалергія;

–         nаліментарні порушення;

–         nзахворювання жовчних шляхів.

В 1899 році була nвикладена гіпотеза про закидування жовчі в протік підшлункової залози (теорія nзагальної протоки). Рефлюкс жовчі в протоку підшлункової залози часто виникає nпри блокаді устя великого  дуоденального nсоска – в цьому випадку ферменти активують жовч. При дуоде­но­панк­реатичному nрефлюксі активатором є ентерокіназа. Причиною дуоденопанкреа­тич­ного рефлюк­су nє зіяння великого дуоденального соска та підвищення внутрішньодуоденального nтиску (при дуоденостазі).

Існує ще nаліментарна теорія, в основі якої лежить надмірне вживання жирів, вуглеводів, nалко­го­лю, сокогінної їжі в умовах порушення відтоку.

Інші причини:

–         nендокринні захворювання;

–         nтривале лікування кортикостероїдами;

–         nпорушення жирового обміну;

–         nвірусний гепатит, паротит;

–         nалергічний компонент (сенсибілізація чужорідним nбілком).

Патогенез. Ферментативна nтеорія патогенезу (приймають участь наступні ферменти: трипсин, хімотрипсин, nеластаза, ліпаза, фосфоліпаза). В умовах підвищення функції і затрудненого відтоку nвиникає ферментативне переварювання паренхіми залози (набряк і некроз). Цей nпроцес розвивається за типом ланцюгової реакції: активація ферментів → nцитокіноза → активний трипсин → панкреатичний калікреїн → nкініноген → кінін → брадікінін (одночасно звільняються  гістамін та серотонін). Попадання цих речовин nв кров активує згортальну систему крові. Спостерігаються виражені судинні зміни nв підшлунковій залозі. Спочатку виникає спазм мікроциркуляції, потім розширення n→ порушення  проникності  і вихід ферментів в оточуючі тканини. В nпаренхімі залози розвивається некроз на ґрунті тромбоутворення (цей nмеханізм  характерний для геморагічних nформ). З зруйнованих клітин звільнюється ліпаза і фосфоліпаза, які спричиняють nгідроліз ліпідів. Наступає ензимна інтоксикація внутрішніх органів (серця, nлегень, печінки) → некротичні зміни.

Патанатомічно nрозрізняють гострий серозний набряк, геморагічно-інтерстиціальний набряк, nнекротичну стадію, гнійну стадію. Гострий набряк зазвичай підлягає зворотному nрозвитку чи переходить в деструктивні форми. Смерть наступає від nферментативного шоку. При геморагічно-некротичній формі  ураження залежать від зони ушкодження і nтривалості захворювання. Розрізняють три групи панкреонекрозу:

–         nдифузно-вогнищевий (1-2 см);

–         nвеликовогнищевий (2-3 см, 3-4 см);

–         nсубтотальний (тотальний) некроз.

Наслідки: фіброз, nсеквестрація, кіста, абсцедування, абсцес сальникової сумки.

Клінічна картина:

–         nбіль постійний, оперізувальний, інтенсивний;

–         nнудота, блювання – нестерпне, яке не приносить nполегшення;

–         nшкіра вкрита холодним потом, жовтяниця;

–         nділянки ціанозу і крововиливи навколо пупка;

–         nтемпература тіла спочатку нормальна, а з nприєднанням запалення – підвищується. Підвищення температури не має тенденції nдо зниження деструктивного панкреатиту. Більш пізнє підвищення – свідчить про nабсцедування;

–         nпульс – брадикардія, яка змінюється тахікардією;

–         nАТ знижується аж до колапсу.

–         nязик – сухий, з білим чи бурим нальотом;

–         nживіт болючий, здутий (симптом Боде), м’який;

–         nперистальтика не прослуховується;

–         nсимптоми подразнення очеревини додатні;

–         nригідність передньої черевної стінки в області nзалози (симптом Керте) 60 %;

–         nсимптом Мейо-Робсона – болючість в nреберно-хребетному куті зліва або справа;

–         nсимптом Воскресенського – зникнення пульсації nаорти;

–         nсимптом Махова – гіперестезія вище пупка;

–         nдобовий діурез зменшується.

Лабораторні nобстеження:

–         nвисока діастаза (амілаза) сечі і крові (реакція nВольгемута – в нормі 32 ОД в крові і 64 ОД в сечі).

–         nлейкоцитоз і зсув формули вліво;

–         nпри панкреонекрозі – амілаза сечі 0 ОД;

–         nбілірубін підвищений;

–         nглюкоза крові підвищена;

–         nознаки гіперкоагуляції;

Ренгенодіагностика: n

–         nвисоке стояння купола діафрагми зліва;

–         nзміщення підкови ДПК при контрастній Rt-графії nшлунка (непряма ознака набряку головки підшлункової залози);

–         nкомп’ютерна томографія підшлункової залози;

–         nцеліакографія – неоднорідність тіні судин залози.

УЗД – найбільш nінформативне.

ЕГДФС – дозволяє nвиключити пенетрацію виразки ДПК в підшлункову залозу та виявити ряд непрямих nознак панкреатиту.

Лапароскопія – є nдіагностично-лікувальним методом. Підтверджує діагноз характерний ексудат в nчеревній порожнині та жирові бляшки на очеревині. При потребі виконується nлапароскопічне дренування сальникової сумки і черевної порожнини.

Ускладнення

1. Місцеві: nперитоніт; некроз підшлункової залози; кровотеча.

2. Загальні: nінтоксикація; печінково-ниркова дисфункція; розлади психіки; цукровий діабет; nтромбози.

Лікування  повинно включати:

–         nгоспіталізацію в хірургічне відділення;

–         nстворення функціонального спокою підшлункової nзалози (голод, холод, лужні розчини всередину);

–         nгальмування ферментативної активності (атропін, nсандостатин, 5-фторурацил, даларгін,  ква­­м­ател, nомез, контрикал);

–         nліквідація жовчної і панкреатичної гіпертензії n(спазмолітики, аналгетики, гангліоблокатори, новокаїнові блокади, ЕПСТ);

–         nінфузійна терапія (сольові розчини, гемодинамічні nі детоксикаційні кровозамінники);

–         nпри наявності конкрементів в жовчному міхурі – nЛХЕ, при наявності конкрементів з холедоху – ЕПСТ.

При наявності nклінічних ознак деструктивного панкреатиту поряд з вищенаведеним проводять :

–         nблокада ферментативної активності в залозі і в nкрові (великі дози контрикалу або сандостатину);

–         nдетоксикаційна терапія

Форсований діурез n– довенно проводять інфузії 5-10 % р-ну глюкози, сольових розчинів, nреополіглюкіну, рефортану, стабізолу та ін в кількості 5000-6000 мл в добу. nПісля кожних 2000 мл інфузії вводять сечогінні (лазикс, манітол). Добовий nдіурез повинен складати 3500-4500 мл. Проводять 3-4 доби.

Перитонеальний nдіаліз (2-4 доби) при наявності геморагічного випоту в черевній порожнині.

–         nкорекція електролітно-водного балансу;

–         nантибіотикотерапія (пеніціліни, цефалоспорини, nфторхінолони).

Екстренні операції nвиконують в перші доби захворювання. Показами до них є перитоніт, nхоледохолітіаз, холецистопанкреатит, обтурація великого дуоденального соска. nОб’єм операції визначається причиною панкреатиту, характером випоту, станом nтканини підшлункової залози. Обов’язковим є видалення випоту, дренування nчепцевої сумки і черевної порожнини. За показами проводять резекцію nнекротизованої частини підшлункової залози.    n

Холецистопанкреатит n(біліарний панкреатит) зустрічається у 15-30 % хворих з захворюваннями nжовчних шляхів. Існує три точки зору на механізм виникнення біліарного nпанкреатиту:

–         nзатікання інфікованої жовчі з загальної жовчної nпротоки в протік підшлункової залози, внаслідок обтурації каменем фатерового nсоска, набряку або стенозу останнього;

–         nпорушення кровообігу в підшлунковій залозі;

–         nінфікування підшлункової залози через кровоносні nлімфатичні судини.

За nклінічним перебігом холецистопанкреатит може бути гострим і хронічним. Його nклінічна картина залежить від симптомів ураження жовчного міхура, жовчних nпротоків і симптомів запалення підшлункової залози. При цьому симптоми nпанкреатиту і надають своєрідність даній формі захворювання. Біль локалізується nв правому підребер’ї і епігастрії, часто іррадіює в спину і є оперізуючим. nЧасто спостерігається лівобічний френікус-симптом. Тривале багаторазове nблювання виснажує хворих. Деколи відмічається жовтяниця шкіри і склер. Температура nтіла підвищується. У тяжких випадках відмічається колапс. Спостерігається nакроціаноз, мармурове забарвлення живота, частий пульс, зниження артеріального nтиску. При пальпації живота – болючість в ділянці правого підребер’я і в nпроекції підшлункової залози. Часто вдається пропальпувати збільшений і nнапружений болючий жовчний міхур або запальний коломіхуровий інфільтрат. Якщо в nпроцес втягнений хвіст підшлункової залози відмічається позитивний симптом nМейо-Робсона. Лікування: лапароскопічна холецистектомія, доповнена ЕПСТ. 

Хронічний nпанкреатит. На першому місці є хронічний первинний панкреатит. nВторинний хронічний панкреатит є наслідком захворювань шлунково-кишкового nтракту: хронічного калькульозного холециститу, виразки шлунку чи ДПК. Причини nрозвитку вторинного хронічного панкреатиту: перехід гострого панкреатиту в nхронічний (рецидивуючий панкреатит) – найчастіше у алкоголіків (75 %); nпенентрація виразки шлунку чи ДПК; хронічні порушення кровообігу в підшлунковій nзалозі; аутоімунні процеси; екзогенні інтоксикації; операції; дуоденостаз. В 15 n% випадків причину розвитку хронічного панкреатиту не вдається встановити.

Клінічна картина:

–         nбіль в епігастрії, який іррадіює в лопатку, серце, nспину, ліву здухіинну ділянку;

–         nдиспептичні явища (панкреатогенні проноси) при nзагостренні;

–         nсхуднення;

–         nгіпопротеїнемія;

–         nявища ЦД;

–         nжовтяниця шкіри і склер.

Ускладнення nхронічного панкреатиту: звапнення паренхіми залози, ЦД, тромбоз селезінкової nвени, стеноз і обтурація протоки підшлункової залози, кісти підшлункової залози, nстеноз великого дуоденального соска, рак підшлункової залози.

Непрохідність nголовного протоку підшлункової залози. Розрізняють nнепрохідність на трьох рівнях: інтрапанкреатичну, на рівні великого nдуоденального соска та дуоденальну.

Інтрапанкреатична nбуває повною (закриття каменем чи стеноз (індуративний панкреатит)) та nчастковою. Виникає застій панкреатичного соку, руйнування стінок протоків та їх nгрубі деформації. Рецидивуючий панкреатит в 7,5 % є наслідком панкреолітіазу. В nчоловіків конкременти зустрічаються в  n3-4 рази частіше, ніж у жінок. Часто причиною непрохідності є операції, nякі викликають стеноз протонки (резекція шлунку, маніпуляції в ділянці головки nпідшлункової залози і холедоха), травми підшлункової залози, злоякісні пухлини, nіндуративний псевдотуморозний панкреатит.

Причинами стенозу nвеликого дуоденального соска є жовчні і панкреатичні конкременти, пухлини, nстенозуючий гіпертофічний папіліт, кишкові паразити, дуоденальна гіпертензія. nВсі ці фактори призводять до гіпертензії в панкреатичній протоці. Якщо nгіпертензія розвивається поступово, то гострого панкреатиту не виникає і nстворюється помилкове враження, що хронічний панкреатит є первинним.  

В клінічній nкартині переважає біль у лівому підребер’ї з іррадіацією в лопатку, серце, nплече, гіпер- або гіпоферментемія, гіпербілірубінемія, гіпер- або гіпоглікемія. nЗахворювання закінчується фіброзом і склерозом залози.

Кісти підшлункової nзалози зустрічаються порівняно рідко. Вони розвиваються nприблизно у 7 % хворих, які перенесли гострий панкреатит. Якщо кіста nлокалізується в голівці, то виникає клініка стиснення холедоха і панкреатичного nпротоку. Якщо в хвості – стиснення сусідніх органів (шлунку). При нагноєнні nкісти – лікування нагноєнь. Часто киста може перфорувати в шлунок, холедох, nДПК, товсту кишку, черевну порожнину.

Для nуточнення діагнозу використовують целіакографію, лапароскопію, КТГ, nрентгенографію шлунку І ДПК, УЗД, ЕРПХГ, ЕГДФС.

Лікування: nдренування нагноєнь кісти, кістоєюностомія, повздовжня панкреатоеюностомія, nЕПСТ, холедоходуоденостомія, резекція хвоста підшлункової залози, nпанкреатодуоденальна резекція.

Гострий nдеструктивний панкреатит як синдром системної запальної відповіді

Захворювання підшлункової залози за nпоширеністю і впливом на формування показників тимчасової та постійної nнепрацездатності населення становлять важливу соціальнооекономічну проблему. nКрім того, гострий деструктивний панкреатит – одне з найбільш важких nзахворювань підшлункової залози, яке за частотою раніше посідало третє місце nпісля гострого апендициту й гострого холециститу . Майже у 80% спостережень nгострий панкреатит характеризується відносно сприятливим перебігом, у решти nпацієнтів розвивається панкреонекроз. Проте останнім часом у структурі nгострої хірургічної патології гострий панкреатит становить 40-42% і виходить на nдруге місце. Захворюваність на гострий панкреатит має неухильну тенденцію до nзростання, спостерігається також постійне збільшення частоти панкреонекрозу від n11,5 до 64% .

Діагноз гострого nдеструктивного панкреатиту встановлюють на підставі скарг, анамнезу nзахворювання, об’єктивного обстеження, лабораторних показників (загального nаналізу крові, сечі; визначення рівня амілази крові та сечі, прокальцитоніну, nС-реактивного білка (СРБ), білірубіну та його фракцій, аспартатамінотрансферази n(АCТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), лужної nфосфатази), інструментальних досліджень (рентгенографії органів грудної клітки nта черевної порожнини, УЗД органів черевної порожнини в динаміці, КТ з болюсним nконтрастуванням).  Летальність при гострому деструктивному nпанкреатиті, незважаючи на розробку і впровадження нових методів лікування, nзалишається стабільно високою і при важких ускладнених формах досягає 25-85%. nНайбільша кількість летальних результатів пов’язана з гнійноосептичними nускладненнями й асоційованою з ними поліорганною недостатністю (ПОН), яка nприблизно у 80% випадків є безпосередньою причиною смерті при гострому nпанкреатиті .

Разом з тим сучасна nмедицина розвивається досить швидко і деякі зрушення є. Це підтверджує nвідмінність щорічних даних летальності, які варіюють від 5 до 50% у різних nхірургічних центрах. Однак, успіхи фармакотерапії панкреатиту, на яку протягом nостанніх десятиліть покладалися великі надії (нові інгібітори протеаз, nантибіотики, гормони та ін.), не дали очікуваного ефекту, а в розвитку nметодів інтенсивної терапії, зокрема методик детоксикації організму, також nпозначилася межа ефективності стосовно лікування важкого панкреатиту.  

Синдром nсистемної запальної відповіді як ключова ланка патогенезу  гострого nпанкреатиту.

У наш час чітко доведено, nщо у патогенезі гострого панкреатиту ключова роль належить цитокінам, а не nферментам підшлункової залози. Останні відіграють істотну роль лише у пусковому nмеханізмі некротичних змін в ацинарних клітинах й ацинусах підшлункової nзалози.  Внутрішньоацинарна активація протеолітичних nферментів викликає пошкодження клітини. У свою чергу, активується каскад nфосфоліпаз, еластази й інших посередників, що призводить до посилення міграції nлейкоцитів у підшлункову залозу й активацію мононуклеарних макрофагів. При nцьому низка прозапальних цитокінів (інтерлейкіни (ІЛ) 1, 6, 8, 18), фактор nактивації тромбоцитів, фактор некрозу пухлини α(ФНПα) й nактивні форми кисню звільняються з клітин ретикулоендотеліальної системи nпідшлункової залози й організму в цілому . Крім того, з нейтрофілів виділяються nметалопротеїнази (пероксидаза та ін.), активуються тучні клітини (попередниками nяких є базофіли крові). Це призводить до підвищення проникності базальних мембран й інших nелементів ендотеліального бар’єру . Пошкодженняендотеліального бар’єру nвідбувається нетільки у підшлунковій залозі. Страждають легені, печінка, нирки. nКрім того, медіатори запалення можуть вплинути на кишкову мікроциркуляцію, яка nпризводить до пошкодження мікроворсинок епітеліоцитів з подальшою бактеріальною nтранслокацією, а гіперстимуляція імунокомпетентних клітин – до їх виснаження, nщо максимально підвищує ризик інфікування. При гострому панкреатиті активовані nпанкреатичні ферменти, зокрема еластаза,потрапляючи у печінку, здатні nстимулювати синтез цитокінів у печінкових макрофагах. Це призводить до другої nхвилі вивільнення медіаторів, концентрація яких у печінці перевищує відповідні nпоказники в сироватці крові . У відповідь на стимуляцію макрофаги печінки n(клітини Купфера) синтезують велику кількість оксиду азоту, який є важливим nмедіатором системних гемодинамічних порушень й оксидативного пошкодження nтканин. Крім того, викид значної кількості цитокінів активує лейкоцити в системній nциркуляції та мікроциркуляторному руслі інших органів (легень, нирок), що nдодатково індукує синтез медіаторів запалення. У перерахованих органах nз’являються ділянки клітинної запальної інфільтрації та деструкції, що в nрезультаті призводить до порушення функції та розвитку ПОН. Таким чином, nзапускається наступний «цитокіновий каскад», а багаторазове збільшення рівня як nпро-, так і протизапальних цитокінів призводить до «цитокінової бурі». Така nдинаміка розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) спостерігається nпри гострому панкреатиті.

Слід nзазначити, що ступінь лейкоцитарної інфільтрації підшлункової залози значно nкорелює з тяжкістю панкреатиту . Після того як активований нейтрофіл проникає у nтканину, відбувається «респіраторний вибух» з викидом великої кількості nпротеолітичних ферментів, вільних радикалів кисню і цитокінів, здатних nруйнувати клітини і залучати нові лейкоцити, у тому числі моноцити. Останні, nпроникаючи у тканини, диференціюються до мононуклеарних макрофагів і виробляють nвелику кількість прозапальних медіаторів і розчинних рецепторних nбілків.  Наявність значної кількості цитокінів у тканинах призводить nдо пригнічення енергетичного обміну, важкого внутрішньоклітинного ацидозу і nшвидкого накопичення внутрішньоклітинного натрію . Більше того, медіатори nзапалення пригнічують бактерицидну активність макрофагів, що може сприяти nбактеріальній дисемінації. Одна з особливостей гострого панкреатиту – це nздатність швидко прогресувати від легкої форми до важкої , що значною мірою nвизначає тяжкість захворювання. Саме ССЗВ відповідальний за nподальше прогресуюче пошкодження паренхіми підшлункової залози, поширення nнекрозу та розвиток ПОН .Вивчення дії медіаторів запалення та попередження їх nнегативного впливу – один з основних напрямів у тактиці лікування гострого nпанкреатиту . Так, останнім часом збільшується кількість засобів пригнічення nмедіаторів запалення, застосування препаратів реологічної та гістопротективної nдії .Велике значення має спосіб введення лікарських засобів. Незаперечними nперевагами володіє внутрішньоартеріальне їх введення в черевний стовбур. При nвикористанні цього способу введення достовірно зменшується ступінь вираження nССЗВ, знижується частота гнійноосептичних ускладнень і летальність . За nрезультатами рандомізованих досліджень, внутрішньоартеріальна інфузія стає nстандартом лікування гострого панкреатиту.  Альтернативою nвнутрішньоартеріальному введенню може виявитися застосування нових реологічно nактивних препаратів, здатних при внутрішньовенному введенні забезпечувати цілеспрямовану nдоставку діючих лікарських засобів у підшлункову залозу навіть в умовах nвиражених мікроциркуляторних розладів , або застосування спрямованого nтранспорту ліків .

Прогноз при гострому панкреатиті.

Прогностична оцінка тяжкості гострого панкреатиту має nнадзвичайно важливе значення і може сприяти зниженню смертності при nпанкреонекрозі. Ризик інфікування пов’язаний з розширенням некрозу. Це nвідбувається у 30–40% пацієнтів. Загострення болю в животі, лихоманка, лейкоцитоз nможуть вказувати на інфікування панкреонекрозу. Проте остаточний діагноз nустановлюють лише після виконання тонкоголкової аспіраційної біопсії . nПоказником балансу проо і протизапальних відповідей може бути співвідношення ІЛ–10/ІЛ–6. Значне nзниження цього коефіцієнта вказує на виражену ССЗВ і спостерігається при важких nформах гострого панкреатиту. Неконтрольоване накопичення цитокінів призводить nдо системних ускладнень. Поліорганна дисфункція становить 25–37%,а ПОН – 35–66%. Найчастіше у nпатологічний процес втягуються органи дихання, серцевоосудинна система, печінка nі нирки –у 39,1–63,0; 23,0–37,7; 20,7 і 5,8–13% пацієнтів відповідно. У наш час одним з механізмів розвитку nсиндрому ПОН у хворих у критичному стані вважають синдром внутрішньочеревної nгіпертензії (СВЧГ). Цей діагноз встановлюють, коли рівеньвнутрішньочеревного nтиску перевищує 15 мм рт. ст. (2 кПа) . Під цим синдромом розуміють nпатологічний стан, який супроводжує розвиток ПОН при некерованому прогресуючому nзбільшенні внутрішньочеревного тиску. Клінічно СВЧГ проявляється значним nзбільшенням розміру живота у поєднанні з дихальною, серцевосудинною, nпечінковоонирковою недостатністю, енцефалопатією. При панкреонекрозі nвідбувається підвищення внутрішньочеревного тиску в 78% спостережень, прицьому nСВЧГ розвивається в 9,3% хворих.  nВстановлено пряму залежність між рівнем внутрішньочеревного тиску та nпоширеністю панкреатогенного запального процесу в черевній порожнині й nзаочеревинномупросторі, а також між рівнем внутрішньочеревного тиску і ступенем nтяжкості стану пацієнтів за шкалою APACHEII.  При панкреонекрозі спостерігаються два піки nсмертності: рання смертність – відбувається на початку розвитку ССЗВ протягом nперших кількох днів, і другий пік –індукований ПОН – часто спостерігається nпісля другого тижня захворювання .

У 80% випадків сепсис і ПОН можуть призвести до смерті n.  Рання діагностика й адекватне лікуваннямають важливе значення для nзниження смертності. Такі фактори, як етіологія, вік, стать, раса, генетичні nособливості, важкість при зверненні за медичною допомогою, інфікування, nвпливають на рівень смертності.  Використання багатофакторних nскорингових систем (Ranson, APACHEII) дає добрі результати при nвизначенні тяжкості захворювання . Показник шкали Ranson більше 4 nбалів, що визначається протягомперших двох діб госпіталізації хворого, або APACHEII більше n13 балів протягом першого тижня захворювання слід розцінювати як варіант nускладненого і несприятливого розвитку некротичного процесу.  Останнім часом обговорюється значення nпрогностичної цінності віку, етіології, ожиріння, вмісту сечовини й активності nЛДГ сироватки крові, комп’ютерної томографії з контрастним nпідсиленням. Дані цих показників рівнозначні з результативністю nбагатофакторних систем . Маркери запалення, такі як ІЛ-6, ФНПα, СРБ, також можна використовувати як прогностичні nкритерії тяжкості, проте їх роль у виявленні інфікованих випадків гострого nпанкреатиту не визначена . Як ранній маркер системної nзапальної відповіді у хворих на гострий панкреатит можна використовувати фактор nактивації та пошкодження судинного ендотелію (фактор Віллебранда) зактивністю n180–200%. Більш високі рівні активності цього чинника асоціюють з nнаростанням ПОН й летальним результатом. Певне значення має визначення ІЛ–6,ІЛ–8, ІЛ–18, ФНПα, nполіморфноядерноїеластази , пептидного активатора трипсиногену  і прокальцитоніну .

Діагностика інфікованого панкреонекрозу

Дослідження діагностичної значимості nпрокальцитонінового тесту при різних формах захворювання переконливо показали, nщо у хворих з інфікованим панкреонекрозом концентрація прокальцитоніну nдостовірно вища (2,95±0,84 нг/мл), ніж при стерильному (0,56±0,16 нг/мл) nдеструктивному процесі. Визначення СРБ, прокальцитоніну плазми разом з nклінічною картиною захворювання, характером добової температури тіла й nлейкоцитарною реакцією, динамікою значення шкали APACHEII надає певну допомогу в nдиференціальній діагностиці стерильного й інфікованого панкреонекрозу і nдозволяє дати кількісну характеристику ступеня вираження ССЗВ n.  Одночасне визначення прокальцитоніну й ІЛ-6 (прокальцитонін <2 nнг/л й ІЛ-6<400 пг/л) є оптимальним для заперечення інфікування.  nРезультати використання цихпоказників добре корелюють з наявністю і тяжкістю nінфекції . Однак золотим стандартом точної й ранньої діагностики інфекційного nпроцесу є пункційна біопсія зподальшим мікробіологічним дослідженням ексудату, nщо має 90% чутливість і специфічність .

На думку деяких дослідників, переконливими nкритеріями, які підтверджують розвиток поширеної деструкції підшлункової nзалози, є концентрація СРБ (більше 150 мг/л) й активність ЛДГ (більше 500 nод/л). Стосовно інформативності СРБ у диференціальній діагностиці стерильного й nінфікованого панкреонекрозу встановлено, що за умови розвитку панкреатогенної nінфекції при поширеному пошкодженні підшлункової залози концентрація СРБ у nкрові вірогідно вища (180,5±18,2 мг/л), ніж при поширеному стерильному nпанкреонекрозі (118,7±9,5 мг/л). Пороговим рівнем, nщо свідчить про розвиток поширеної панкреатогенної інфекції, є концентрація СРБ nу крові хворого вище 200 мг/л.  Враховуючи рекомендації численних міжнародних nпогоджувальних конференцій і XVIМіжнародного nконгресу хірургів гепатологів Росії та країн СНД (2009), необхідно зазначити, nщо діагностика інфікування панкреонекрозу має грунтуватися на клінічних, nлабораторних та інструментальних даних. Тонкоголкову пункцію слід застосовувати nдля диференціальної діагностики стерильного й інфікованого панкреонекрозу у nхворих з визначеним рівнем ССЗВ, а також для проведення цілеспрямованої nантибактеріальної терапії на підставі результатів мікробіологічних досліджень.  Основними nшляхами еволюції інфікованого панкреонекрозу є: зворотний розвиток, інфікований nінфільтрат, панкреатогенний абсцес, панкреатогенна флегмона.

Лікування гострого nдеструктивногопанкреатиту

Панкреатогенний інфільтрат nвнаслідокінфікування формується на початку другого тижня захворювання і може nсупроводжуватися рецидивом ПОН й абдомінальним сепсисом. Рекомендується nконсервативне ведення хворих, включаючи необхідні елементи комплексної nінтенсивної терапії. У разі неефективності проведеної терапії, появи клінічних, nлабораторних й інструментальних ознак абсцедування показане хірургічне nлікування.  

Панкреатогенний абсцес формується напочатку третього тижня. nНаявність ПОН не є характерною. Лікування тільки хірургічне.

Панкреатогенна флегмона – найбільшважке гнійне ускладнення, яке nвиникає напочатку третього тижня і може ускладнитися ПОН, важким абдомінальним nсепсисом,септичним шоком. Лікування – тільки хірургічне, що припускає видалення nпатологічного субстрату й адекватне дренування утворених гнійних порожнин.  При відмежованих формах інфікованого nпанкреонекрозу (абсцес, гнійні рідинні скупчення) застосовують nпункційноодренажні або мініінвазивні методи хірургічного лікування.  При інфікованому панкреонекрозі без тенденції до відмежування nдоцільно використовувати оперативні втручання. Вони в деяких випадках nприпускають етапні санації гнійних вогнищ і мають носити органозберігаючий nхарактер.  Гостре nпідвищення й тривале збереження високого рівня внутрішньочеревного тиску у nхворих на гострий деструктивний панкреатит вимагає виконання лапаротомії, одним nіз завдань якої є зниження рівня внутрішньочеревного тиску і запобігання nрозвитку синдрому внутрішньочеревної гіпертензії. Рішення про декомпресію черевної порожнини не повинно прийматися nна підставі результатів окремих вимірювань внутрішньочеревного тиску без nурахування всієї клінічної картини гострого деструктивного панкреатитута nрозвитку ПОН .  У хірургічному лікуванні обмеженого стерильного nпанкреонекрозу доцільним є використання закритих методів дренування. При поширеному nхарактері некротичного процесу оптимальним є застосування програмованих nнекрсеквестректомій в умовах відкритої ретроперитонеостомії, що дозволяє nзнизитипісляопераційну летальність.

При хірургічному лікуванні поширеного nінфікованого панкреонекрозу методом вибору є лапаротомні втручання, які nвключають використання бісубкостальної лапаротомії, абдомінізації підшлункової nзалози в корпорокаудальному відділі, відкрите дренування заочеревинного nпростору в поєднанні з тактикою етапних некрсеквестректомій у програмованому nрежимі.

При інфікованому панкреонекрозі у поєднанні nз абсцесом заочеревинної локалізації доцільною є тактика двохетапного nвикористання черезшкірних дренуючих операцій(I етап) і лапаротомічних некрсеквестректомій (II етап). При ізольованому панкреатогенному абсцесі ефективність nлікування досягається під час застосування малоінвазивних закритих технологій nхірургічних втручань. 

Отже, викладені nдані свідчать про те, що консервативна терапія, спрямована на зниження nактивності клітин ретикулоендотеліальної системи (макрофагів, лейкоцитів, nендотеліоцитів), з одного боку, і зменшення агресивності цитокінів – з іншого, nа також своєчасне хірургічне лікування приводять до прискорення демаркації nзапального вогнища, зменшення обсягу деструкції підшлункової залози і зниження nчастоти гнійноосептичних ускладнень гострого панкреатиту.

 

Класифікація nгострого панкреатиту-2012:

оновлений варіант класифікації nв Атланті і термінологія

відповідно до міжнародногоконсенсусу

Пітер А. nБенкс (1), Томас Л. Боллен (2), КрістосДервеніс (3), Хайн Дж. Гусзен (4), Колін nД. Джонсон (5), Майлк Дж. Сарр (6), Грегорі Дж. Тсіотос (7), Санті СворупВеге n(8), Робоча група з класифікації гострого панкреатиту.

 

Важливість nданого дослідження.

Що вже nвідомо з цього приводу?

▸ nкласифікація гострого панкреатиту, яку затвердили в 1992 році в Атланті, є nзастарілою.

▸було nописано два типи гострого панкреатиту: гострий панкреатит з набряком і nгострийнекротичнийпанкреатит (панкреонекроз).

▸ nопис виділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканин є заплутаним і не nє універсальним.

Які нові nрезультати було отримано?

▸ nсучасна класифікація гострого панкреатиту як результат міжнародного консенсусу nпропонує вичерпну класифікацію гострого панкреатиту, його ступенів тяжкості, а nтакож виділень парапанкреатичних тканин.

▸подано nнову інформацію щодо етіології, патофізіології, ступенів тяжкості, а також nрадіологічний опис виділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканин.

▸ця nкласифікація розмежовує такі поняття яквиділенняпарапанкреатичних тканин, nпсевдокіста підшлункової залози, некротичні виділення та ізольований некроз.

Яким може nбути вплив на клінічну практику в осяжному майбутньому?

▸ ця nкласифікація гострого панкреатиту стане основою для послідовної загальносвітової nкласифікації.

▸ nопис виділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканинна поперечних nзображеннях дозволить уніфікувати термінологію всіх досліджень.

▸завдяки nцій класифікації гострого панкреатиту можна буде уникнути плутанини в термінах, nяка спостерігалась впродовж останніх 20 років.

РЕЗЮМЕ

Передісторія nпроблеми і завдання. nКласифікація гострого панкреатиту в Атланті дала змогу подавати стандартизовані nзвіти про дослідження проблеми і полегшила спілкування лікарів між собою. nПроте, недоліки, які були виявлені пізніше, і краще розуміння хвороби зумовили nїї переоцінку.

Методи. У 2007 році було проведено інтернет-консультацію для nзабезпечення активної участі в ній фахівців з панкреатиту. Після першого nзасідання робочагрупа направилаодинадцятьом національнимі міжнародним nасоціаціямз проблем панкреатиту проект документа, який передали всім членам цих nасоціацій. У відповідь на їхні зауваження було внесено зміни, і nвеб-консультаціїпроводили ще тричі. Робоча група розглянула остаточний варіант nі залишила в ньому лише ті поправки, які мали підтвердження у вигляді nпублікацій.

Результати. Оновлена класифікація гострого панкреатиту визначила nдві фази (стадії) захворювання – ранню і пізню; за ступенем складності nкласифікуютьлегку, помірну і важку його форми. За легкоїформи гострого nпанкреатиту, яка є найбільш поширеною, немає недостатності органів, локальних nчи системних ускладнень, і хвороба зазвичай проходить за тиждень. За помірної nформи гострого панкреатиту констатуютьтимчасову недостатність органів, місцеві nускладнення або загострення супутніх захворювань. Гострий панкреатит у важкій nформі характеризуєтьсятривалою недостатністю органів, тобто більше, ніж 48 год. nДо локальних ускладнень належать скупчення парапанкреатичної рідини, некроз nпідшлункової залози і парапанкреатичнй некроз (стерильний або інфекційний), nпсевдокіста і ізольований некроз (стерильний або інфекційний). Нижче буде nподано стандартизований шаблон для подання зображень КТ.

Висновки. Як результат міжнародногоконсенсусу, якого було досягнуто nзавдяки Інтернету, з’явились чіткі визначення для класифікації гострого nпанкреатиту на основі зрозумілихклінічних і рентгенологічних критеріїв. Тривале nобговорення, яке відбулось між спеціалістами з панкреатиту заради досягнення nцього консенсусу,має сприяти його загальному поширенню.

Передісторія

На nсимпозіумі в Атланті у 1992 році було зроблено спробу запропонувати глобальний n«консенсус» й універсальнусистему класифікації гострого панкреатиту (1). І хоча nкласифікація, запропонована в Атланті, була корисною, деякі з термініввиявились nнеоднозначними (2). Краще розуміння патофізіології недостатності підшлункової nзалози, некротичного панкреатиту і їхніхнаслідків, а також краща nякістьзображень під час діагностикизумовили необхідність переглянути цю nкласифікацію.Такий перегляд передбачає клінічну оцінку тяжкості захворювання і nзабезпечує більш об’єктивні терміни для опису локальних ускладнень гострого nпанкреатиту.

Мета даної доповіді – подати оновлений варіант класифікації nгострого панкреатиту у дорослих, яким виповнилось більше 18 років. Оновлену nкласифікацію розробляли так, щоб охопити сучасні уявлення про хворобу, усунути nнеоднозначність, покращити методи клінічної оцінки тяжкості хвороби, мати змогу nподавати стандартизовані (уніфіковані) звіти даних, сприяти об’єктивному nоцінюванню нових методів лікування і полегшити спілкування лікарів і медичних nзакладів між собою. Як результат консенсусу, оновлена класифікація визначає nкритерії для діагностики гострого панкреатиту, виділяє два типи гострого nпанкреатиту (інтерстиціальний панкреатит з набряком іпанкреонекроз), класифікує nгострий панкреатит за трьома формами залежно від ступеня тяжкості, а також nвизначає морфологію виділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканин, які nє ускладненнями гострого панкреатиту і які видно на їх зображеннях. Цю доповідь nне варто вважати методичними рекомендаціями для прийняття рішень.

Методи дослідження

Ця nкласифікація стала результатомчисленних консультацій в мережі Інтернет під nкерівництвом робочої групи і містить відповіді від членів одинадцяти nнаціональних і міжнародних асоціацій фахівців з панкреатиту. Усі відповіді були nпроаналізовані робочою групою, яка провела додаткові інтернет-конференції, аж nпоки не був написаний цей четвертий за рахунком проект, який потім був nдоопрацьований перед поданням остаточного варіанту.Повний опис методів подано nонлайнв окремому Додатку 1. Існує багато суттєвих і важливих відмінностей між цим nдокументом і нашим попереднім робочим проектом, який з’явився на сайті Клубу Підшлункової Залози(3) і на який nпосилаються інші автори (4-8).

Оновлена термінологія і класифікація nгострого панкреатиту

Нижче nподано визначення і класифікацію, запропоновані для використання в медичних nустановах і наукових дослідженнях.

Встановлення діагнозу «гострий nпанкреатит».

Для nвстановлення діагнозу«гострий панкреатит»необхідно, щоб були наявними дві з nтрьох таких особливостей: (1) біль уживоті, який є ознакою  гострого панкреатиту (раптовий напад nтривалого і сильного болю в епігастральній ділянці, часто з іррадіацією в nспину); (2) активність ліпази (або активність амілази) у сироватці крові nщонайменше у три рази більша, ніж верхня межа норми; (3) характерні висновки nщодо гострого панкреатиту за даними контрастноїкомп’ютерної томографії(ККТ), nрідше – магнітно-резонансної томографії (МРТ) або nтрансабдомінальноїультрасонографії (9-13).

Якщо nбіль у животі явно свідчить про гострий панкреатит, але активність амілази nі/або ліпази в сироватці крові перевищує верхню межу нормименше, ніж в три рази n(як це може бути у випадку з пізнім проявом захворювання), необхідно отримати nзображення засобами візуалізації, щоб підтвердити діагноз (13, 14). Якщо nдіагноз гострого панкреатиту встановлено судячи з болю в животі і збільшенням у nсироватці крові активності ферментів підшлункової залози, зазвичай не потрібно nпроводити ККТ у відділенні невідкладної допомоги або при госпіталізації.

Визначення nпочатку гострого панкреатиту.

Початок гострого панкреатиту – це час настання болю в nживоті (а не час госпіталізації). Необхідно записати проміжок часу, який nпройшов між появою болю в животі і первинною госпіталізацією. Коли пацієнтів з nважкою формою захворювання переводять в стаціонар третього рівня (високоспеціалізовану nлікарню), необхідно фіксувати проміжки часу між появою симптомів, первинною nгоспіталізацією і переведенням в такий стаціонар. Дані, записані зі стаціонару nтретього рівня, повинні бути стратифіковані, щоб можна було проаналізувати nокремо результати лікування пацієнтів, яких госпіталізували безпосередньо, і nтих, кого перевели за направленням з іншої лікарні (див. Окремий nонлайн-додаток2, в якому подано зразок запису таких даних).

Визначення nтипів гострого панкреатиту.

Гострий панкреатит можна поділити на два типи: nінтерстиціальний панкреатит з набряком і некротичнийпанкреатит (панкреонекроз).

Інтерстиціальний nпанкреатит з набряком.

Більшість пацієнтів з гострим панкреатитом мають дифузне n(або іноді локалізоване) збільшення підшлункової залози через запалення з nнабряком. На ККТ паренхіми підшлункової залози видно відносно однорідне nзбільшення, а аналіз парапанкреатичного жиру зазвичай показує запальний процес nв зонах помутніння або незначну смугастість (рос.исчёрченность)його клітковини. Крім того, можуть спостерігатись nвиділення парапанкреатичної рідини (див. нижче: Визначення виділень nпідшлункової залози і парапанкреатичних тканин) (Рисунки 1 і 2). Клінічні nсимптоми інтерстиціального панкреатиту з набряком зазвичай проходять протягом nпершого тижня (15).

Панкреонекроз.

Приблизно в 5-10% пацієнтів розвивається некроз паренхіми nпідшлункової залози і/або парапанкреатичної тканини (див. нижче: Визначення nвиділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканин) (рис. 3, 4, 5). nПанкреонекроз найчастіше проявляється у вигляді некрозу, який охоплює як nпідшлункову залозу, так і парапанкреатичні тканини; рідше як некроз лише nпарапанкреатичної тканини, і дуже рідко як некроз лише паренхіми підшлункової nзалози.

Порушення перфузії підшлункової залози і ознаки некрозу nпарапанкреатичних тканин проявляються протягом кількох днів (16-19). Ось чому nранняККT може недооцінити можливі масштаби некрозу підшлункової залози і nпарапанкреатичних тканин. Як показують результати ККT, у перші кілька днів nхвороби характер перфузії паренхіми підшлункової залози може бути неоднорідним, nз непостійними ділянкамипом’якшеної вірулентності мікроорганізмів n(аттенуацією),перш ніж зона ураження набуде більш чітких меж і/або стане nоднорідною. Через тиждень з моменту захворювання ту ділянку паренхіми nпідшлункової залози, яка не збільшується в розмірах, слід вважати враженою nпаренхіматичнимпанкреонекрозом. У випадку парапанкреатичого некрозу ККТ показує nзбільшення підшлункової залозианалогічно до випадку з інтерстиціальним nпанкреатитом з набряком, але в парапанкреатичних тканинах розвивається некроз. nСеред пацієнтівлише з парапанкреатичним некрозомзафіксовано вищий рівень nзахворюваності (смертності) і хірургічних втручань, аніж серед пацієнтів з nінтерстиціальним панкреатитом з набряком (15, 17, 20).

Природній розвиток некрозупідшлункової залози і nпарапанкреатичних тканин є непостійним, тому що він може залишатися твердим або nрідким, стерильним або інфекційним, прогресувати або зникнутичерез деякий час.

Інфекційний nпанкреонекроз.

Некроз підшлункової залози і парапанкреатичних тканин nможе залишатися стерильним або підхопити інфекцію, а більшість достовірних nданих не свідчить про абсолютну кореляцію між ступенем некрозу і ризиком nзараження чи тривалістю симптомів (21-24). Інфекційний некроз – рідкісне явище nпротягом першого тижня хвороби (21).

 

Важливо правильно діагностувати інфекційний nпанкреонекроз, тому що його необхідно лікувати антибіотиками і, ймовірно, nпотрібне хірургічне втручання (22). Можна припуститинаявність інфекції, якщо nрезультати ККТ показують наявність екстралуміальних газів в підшлунковій залозі nі/або парапанкреатичній тканині (Рис. 6) або якщо результати nчерезшкірноїтонкоголковоїаспіраційноїбіопсії (ТАБ, англ. FNA) з візуальним контролем виявили грам-позитивні бактерії n(посіви) і/або грибок (26). Кількість гною, спричиненого інфекційним nпанкреонекрозом, може бути різною, але з плином часу цей гній має тенденцію nнакопичуватись зі скрапленням. Класифікація, яку запропонували свого часу nвАтланті, пропонує використовувати термін «абсцес підшлункової залози» для nпозначення «локального накопичення гною без nзначної кількості некротичного матеріалу» (1). Такий висновок є надзвичайно nмалопоширеним, і оскільки цей термін є неоднозначним і не знайшов масового nзастосування(27), термін «абсцес підшлункової залози» не використовується в цій nкласифікації.

Наслідком побічної інфекції під часпанкреонекрозу є nпідвищений рівень захворюваності і смертності (28).

 

Ускладнення nгострого панкреатиту.

Визначення nнедостатності одного з органів.

Необхідно дати оцінку трьом системам органів, щоб nвизначити недостатність одного з них, а саме – дихальній, серцево-судинній та nнирковій. Констатують недостатність органу, якщо одна з цих трьох систем nорганів отримала два або більше бали за оновленою системою балів Маршала n(Marshall, 29) (Таблиця 1). Перевага цієї оновленої системи в тому, що nвона проста, універсальнадля застосування в міжнародних медичних центрах, а nтакож надає можливість легкої і об’єктивної стратифікації ступенів тяжкості nзахворювання (10). Краще використовувати оновлену систему балів Маршала, ніж nсистему оцінкиSOFA (30), яка nпризначена для пацієнтів, яких лікують у відділенні інтенсивної терапії, і яка nвраховує використання інотропної та респіраторної підтримки. Перевага обох nметодів оцінки в тому, що їх можна використовувати на презентаціях і nзастосовувати щодня (30, 31). Вони також дозволяють стратифікувати ступені nтяжкості недостатності органів, хоча це і не є частиною нашої класифікації.

 

Визначення nлокальних ускладнень.

Класифікація, яку прийняли в Атланті (1),розмежовувала nпоняття неускладненого інтерстиціального панкреатиту і гострого панкреатиту, nпов’язаного з «локальними ускладненнями». Це розмежування (за наявністю чи nвідсутністю локальних ускладнень) є корисним. Зараз ми вже краще розуміємо і nможемо описати природу і клінічні наслідки різних локальних ускладнень. До nлокальних ускладнень належать такі: значне скупчення парапанкреатичної рідини, nпсевдокістапідшлункової залози, значне некротичне скупчення рідини та nізольований некроз. Морфологічні особливості цих локальних ускладнень докладно nописані далі в цьому документі (див. нижче: Визначення скупчень рідини nпідшлункової залози і парапанкреатичних тканин). До іншихлокальних ускладнень nгострого панкреатиту належать дисфункціяворотаряшлунка (рос. привратникжелудка), тромбоз селезінкової nіпортальної (ворітної) вени, а також некроз товстої кишки.

Підозра на локальні ускладнення має виникнути, якщо nконстатують тривалий або рецидивний біль в животі, подвійне(дослівно:вторинне, повторне) збільшення в сироватці крові nактивності ферментів підшлункової залози, збільшення дисфункціїорганів або nрозвиток таких клінічних ознак сепсису, як лихоманка і лейкоцитоз. В такій nситуації варто використати засоби візуалізації для виявлення локальних nускладнень. Мульти-детекторнаККТз високою роздільною здатністю дає чітке nвизначення морфологічних ознак гострого панкреатиту. Ці ознаки становлять nоснову для нових, більш об’єктивних визначень для локальних ускладнень гострого nпанкреатиту (Вставка 1).

Виділення в підшлунковій залозі і парапанкреатичних nтканинах повинні бути описані на основі їх локалізації (підшлункова залоза, nпарапанкреатичні тканини, тощо), характерувиділень (рідкі, тверді, газоподібні) nі товщини будь-якої зі стінок (тонка, товста). Варто також описати характер і nступінь порушення перфузії паренхіми підшлункової залози, якщо вони наявні n(27). Для точного діагнозу необхідно зробити морфологічний опис локальних nускладнень. Проте, самі лише локальні ускладнення не визначають ступеня nтяжкості гострого панкреатиту (див. нижче: Визначення ступенів тяжкості nгострого панкреатиту) (32, 33).

Визначення nсистемних ускладнень.

Загострення вже існуючих супутніх захворювань, таких як nішемічна хвороба серця або хронічне захворювання легенів, ускладнене гострим nпанкреатитом, називається системнимускладненням. У цьому документі ми nрозмежовуємо поняття «тривала недостатність органу» (головна ознака важкого nгострого панкреатиту) та інші системні ускладнення, які, по суті, є вже nіснуючими супутніми захворюваннями в стадії загострення.

 

Фази n(стадії) гострого панкреатиту.

Це динамічне захворювання має дві фази, які накладаються nодна на одну і мають два піки смертності, – рання і пізня (34-37). Після nранньої фази, яка зазвичай триває тиждень, йде друга фаза, яка може мати nзатяжний перебіг тривалістю від декількох тижнів до декількох місяців.  Варто розглянути ці дві фази окремо.

Рання nфаза.

На ранній стадії системні порушення є результатом реакції nорганізму на локальне ушкодження підшлункової залози. Ця рання фаза, як nправило, закінчується через тиждень, але може тривати ще тиждень. Запалення nпідшлункової залози запускає в дію каскад цитокінів, а клінічним проявом цього nпроцесу є синдром реакції організму на запалення (СРОЗ, англ. SIRS) (38-40) (Вставка 2).

ЯкщоСРОЗ триває досить довго(41, 42), існує підвищений nризик розвитку поліорганної недостатності (Таблиця 1). Визначальним критерієм nтяжкості гострого панкреатиту на ранній стадії є, перш за все, наявність і nтривалість недостатностіорганів. При цьому розрізняють «тимчасову недостатність nорганів», якщо вона припиняється впродовж 48 годин, і «тривалу недостатність nорганів», якщо вона триває більше 48 годин (39, 41, 43). Якщо nнедостатністьохоплює більше, ніж одну систему органів, цей стан називається nполіорганною недостатністю (ПОН = англ. MOF).

Хоча локальні ускладнення можна виявити під час ранньої nфази, вони не є основними критеріями для визначення ступеня важкості nзахворювання, а саме визначення ступеня некрозу в перші кілька днів хвороби nможе виявитись ненадійним. Крім того, ступінь морфологічних змін не є прямо nпропорційною тяжкості недостатності певного органу (24). Таким чином, nвизначення важкої чипомірно-важкої форми гострого панкреатиту на ранній стадії nзалежить від наявності і тривалості поліорганної недостатності (див. нижче: nВизначення ступеня тяжкості гострого панкреатиту).

Пізня nфаза.

Пізня фаза характеризується збереженням системних ознак nзапалення або наявністю локальних ускладнень, а значить, за визначенням (див. nнижче), пізню стадію констатують лише у хворих з помірно-важкою або nважкоюформами гострого панкреатиту. Локальні ускладнення наприкінці пізньої nфази. Важливо розрізняти різні морфологічні характеристики локальних ускладнень nза допомогою засобів радіологічного зображення, тому що такілокальні nускладнення можуть мати прямі наслідки для вибору методів лікування. nТриваланедостатністьорганів, однак, залишається основним фактором, що визначає nтяжкість захворювання, тому для характеристики гострого панкреатиту в пізній nфазі треба враховувати як клінічні, так і морфологічні критерії.

СРОЗ під час ранньої фази може супроводжуватися nкомпенсаторним протизапальним синдромом (КПСО, англ. CARS), який може збільшити ризик зараження, однак такий розвиток nподій є складними і важким для розуміння (44).

Таблиця 1. Оновлена система підрахунку балів для визначення nдисфункції органів за Маршалом.

 

Констатують недостатність nоргану, якщо будь-яка з цих систем органів отримала два або більше балів.

* Оцінка для пацієнтів, в яких вже є хронічна ниркова nнедостатність, залежить від ступеня подальшого погіршення основної функції nнирок. Не існує ніяких офіційних поправок для базових показниківкреатиніну nсироватки ≥ 134 ммоль/л або ≥ 1,4 мг/дл.

† без інотропної підтримки.

 

Вставка 1 Оновлені визначення морфологічних ознак гострого панкреатиту

1. nІнтерстиціальний панкреатит з набряком – гостре запалення паренхіми nпідшлункової залози і парапанкреатичних тканин, але без ознак некрозу тканин. Критерії ККТ:

▸ nзбільшення паренхіми підшлункової залози через внутрішньовенну контрастну nречовину

▸ немає nознак парапанкреатичного некрозу (див. нижче)

▸ див. nРисунки 1 і 2

2. nПанкреонекроз – запалення підшлункової залози, пов’язане з паренхіматозним nнекрозом або парапанкреатичним некрозом. Критерії nККТ:

▸ nвідсутність збільшення паренхіми підшлункової залози через внутрішньовенну nконтрастну речовину і/або

▸ наявність nрезультатів щодо парапанкреатичного некрозу (див. нижче ЗНВ та ізольований nнекроз)

▸ див. nРисунки 3, 4, 5 і 8.

3. nЗСПР (значнескупченняпарапанкреатичноїрідини, англ. APFC) –парапанкреатичнарідина, пов’язана з інтерстиціальним nпанкреатитом з набряком, але не пов’язана з парапанкреатичним некрозом. nЦейтермінстосується лишетих ділянокскупчення парапанкреатичноїрідини, які видно nпротягом перших 4 тижнівпісляпочаткуінтерстиціального панкреатиту з набряком і nбез ознакпсевдокісти.Критерії ККТ:

▸ nтрапляється під час інтерстиціального панкреатиту з набряком

▸гомогенні n(однорідні) виділення з рідиною певної щільності

▸не виходить за межіпарапанкреатичних сполучних тканин

▸ не видно чітких стінок, якіб ізолювали (інкапсулювали)рідину

▸ nспостерігається поруч з підшлунковою залозою (не поширюється на підшлункову nзалозу)

▸ див. nРисунок 2.

4. nПсевдокіста підшлункової залози – це інкапсульоване скупчення рідини, як nправило, з добре вираженою запаленою стінкою поза підшлунковою залозою з nмінімальними ознаками некрозу або без нього. Псевдокіста зазвичай формується nбільше, ніж через 4 тижні після початку інтерстиціального панкреатиту з nнабряком. Критерії ККТ:

▸ добре nокреслена, зазвичай круглої або овальної форми

▸гомогенна n(однорідна)щільніть рідини

▸ немає nнерідких елементів

▸ чітко nвидимі стіни, тобто повністю інкапсульована (ізольована)

▸ для nдозрівання звичайно потрібно більше 4 тижнів після початку гострого nпанкреатиту; діагностується після інтерстиціального панкреатиту з набряком

▸ див. nРисунок 7.

5. nзначні некротичні виділення (ЗНВ) – це виділення, що містять різну кількість як nрідини, так і некротичних речовин і пов’язані з панкреонекрозом; некроз може nохопити паренхіму підшлункової залози і/або парапанкреатичні тканини. Критерії ККТ:

▸ nтрапляється лише в умовах гострого панкреонекрозу

▸ nгетерогенні і виділення різної щільності (не рідина) в різних місцях (деякі nможуть бути гомогенними)

▸ немає nчітких стінок, що інкапсулюють (ізолюють) виділення

▸ локалізація: nу підшлунковій залозі і/або за її межами

▸ див. nРисунки 3-5.

6. nІзольований некроз (ІН, англ. WON)

Добре nсформовані, інкапсульовані скупчення виділень некрозу підшлункової залози і/або nпарапанкреатичних тканин з чітко окресленими стінками з запаленням. ІН зазвичай nдіагностують не раніше, як через 4 тижні після початку некротичного nпанкреатиту. Критерії ККТ:

▸ nгетерогенна структура з щільністю рідини або густіше, з поділом на камери n(деякі з них можуть бути гомогенними на вигляд)

▸ чітко nвизначені і повністю сформовані стінки

▸ nлокалізація: у підшлунковій залозі і/або за її межами

▸ для nзавершення формування ІН зазвичай потрібно 4 тижні після початку гострого nпанкреонекрозу

▸ див. nРисунок 8.

 

Вставка 2. Ознаки синдрому реакції організму на запалення (СРОЗ).

СРОЗ nконстатують у випадку, якщо наявні два або більше з наступних критерів:

▸ пульс nбільше 90 уд/хв.

▸ внутрішня nтемпература <36 градусів nабо>38 градусів за Цельсієм

▸ кількість nлейкоцитів <4000 або>1200 на кубічний міліметр

▸ дихання n>20 разів на хвилину або парціальний тиск PCO2<32 ммрт.ст.

 

Визначення nступенів тяжкості гострого панкреатиту.

Існують важливі аргументи для визначення і стратифікації nступенів тяжкості гострого панкреатиту. По-перше, під час госпіталізації дуже nважливо виявити пацієнтів з потенційно важким гострим панкреатитом, які nвимагають агресивного лікування на ранній стадії. По-друге, в лікарнях другого nрівня лікарі повинні визначити таких пацієнтів для їх можливого переведення до nвисокоспеціалізованої лікарні. По-третє, фахівці, які отримують таких хворих, nмають хорошу можливість для стратифікації пацієнтів на підгрупи залежно від nнаявності тривалої недостатності органів і локальних або системних ускладнень.

Ця класифікація визначає три ступені тяжкості: легкий nгострий панкреатит, помірно важкий гострий панкреатит і важкий гострий nпанкреатит (32, 33). Термінологія, яка є важливою в цій класифікації, містить nтакі поняття як: тимчасова недостатність органів, тривала нездатність органів, nі локальні або системні ускладнення (див. Вставки 1 і 3 ). Тимчасова nнедостатність – це відмова органу впродовж менше 48 годин. Тривала nнедостатність визначається як відмова органу, що триває більше 48 годин. До nлокальних ускладнень належатьвиділення парапанкреатичних тканин і значні nнекротичні виділення (13, 14, 39, 41) (Вставка 1), в той час як системні nускладнення можуть бути пов’язані із загостреннями супутніх захворювань, nпов’язаних з гострим панкреатитом.

Легкий nгострий панкреатит.

Легкий гострий панкреатит характеризується відсутністю nнедостатності органуі відсутністюлокальнихчи системних ускладнень. Пацієнтів з nтакою формою панкреатиту, як правило, виписують з лікарніпісля ранньої стадії; nдля їх лікування не потрібноотримувати зображення підшлункової залози, а рівень nсмертності серед них – дуже низький (15).

Помірно nважкий гострий панкреатит.

Помірно важкий гострий панкреатит характеризується nнаявністю тимчасової недостатності органів або локальних чи системних nускладнень за відсутностітривалої недостатності органів. Прикладом nсимптоматичного локального ускладненням є виділення парапанкреатичних тканин, nрезультатом якого є тривалий біль в животі, лейкоцитоз і лихоманка, або пацієнт nне може нормально приймати їжу.

Прикладом симптоматичного системного ускладнення є nзагострення ішемічної хвороби серця і хронічних захворювань легенів, nспровоковані гострим панкреатитом. Помірно важкий гострий панкреатит можна nвилікувати без хірургічного втручання (як це буває притимчасовій недостатності nорганів чи значному скупченні рідини) або ж він може вимагати тривалого догляду nфахівця (як  це буває приобширному nстерильному некрозі без недостатності органів). Смертність серед пацієнтів із nпомірно-важким гострим панкреатитом є значно меншою, ніж серед хворих з важким nгостримпанкреатитом (32).

Важкий nгострий панкреатит.

Важкий гострий панкреатит характеризується тривалою nнедостатністю органу (39, 41). Така недостатність, що розвивається на ранній nстадії захворювання, запускається шляхом активації каскаду цитокінів, nрезультатом якого є СРОЗ (38, 39, 40) (Вставка 2). Коли є стійкий СРОЗ(39, 41, n42), існує підвищений ризик того, що ускладненням панкреатиту буде тривала nнедостатність органу, а пацієнтів потрібно лікувати так, ніби в них – важкий nгострий панкреатит.

Тривала недостатність – це недостатність одного чи nдекількох органів. Пацієнти з такою недостатністю мають, як правило, одне або nкілька локальних ускладнень. Пацієнти, у яких розвивається тривала нездатність nоргану протягом перших кількох днів захворювання,мають більше шансівпомерти, а nрівень смертності, як повідомляють, може сягати 36-50%  (38, 39, 41). Розвиток інфекційного некрозу nсеред хворих з тривалою недостатністю органів пов’язаний з надзвичайно високим nрівнем смертності (22, 28).

Еволюція ступенів тяжкості гострого nпанкреатиту.

При nгоспіталізації м’який панкреатит визначається як відсутність недостатності nоргану. Якщо недостатність виявляють впродовж перших 24 годин (а недостатність nоргану, яка має місце протягом першого тижня гострого панкреатиту, nдіагностується,як правило, при госпіталізації), може бути важко правильно nвизначити ступінь тяжкості, тому що невідомо, чи в пацієнтавиявиться тимчасова nчитривала недостатність органу. У цьому випадку пацієнти не мають м’якого nпанкреатиту, і їх повинні класифікувати івідразу лікувати як таких, що nпотенційно мають важкий гострий панкреатит.Якщо орган відновлює свої функції nпротягом 48 годин (і це була лише тимчасованедостатність), пацієнтівнеобхідно nкласифікувати як таких, що мають помірно важкий гострий панкреатит. Якщо у nпацієнтів розвивається тривала нездатність органів, їх необхідно класифікувати nяк таких, що мають важкий гострийпанкреатит (39, 45). Під час ранньої стадії nзахворювання ступінь тяжкості гострого панкреатиту можнаоцінювати щодня, nоскільки панкреатит все ще розвивається. Зручним часом для такої повторної nоцінки є інтервал в 24 години, 48 годин і 7 днів після госпіталізації.

Оскільки nлокальні ускладнення можна виявити на ранній стадії захворювання, як правило, nнемає необхідності документувати локальні ускладнення за допомогою зображень nпротягом першого тижня з наступних причин. По-перше, наявність і ступінь nнекрозу підшлункової залози і парапанкреатичних тканин не можуть бути чітко nвизначені на зображеннях протягом перших кількох днів хвороби (16).Якщо nнеобхідно, можна зробитиККТ впродовж 5-7 днів після госпіталізації, щодасть nбільш надійні результати для визначення наявності і ступеня панкреонекрозу. nПо-друге, ступінь морфологічних змін і некрозу не є прямо пропорційною ступені nтяжкості недостатності органу (24, 46). По-третє, навіть якщо зображення, nзроблені протягом першого тижня, показують наявність виділень парапанкреатичних nтканин або панкреонекроз, зазвичай не потрібно проводити ніякого лікування в nцей час і за таких умов.

У nкінцевій фазі помірно-важкого або важкого гострого панкреатиту локальні nускладнення розвиваються більш повною мірою, хоча дехто з пацієнтів з тривалою nнедостатністю органу можуть одужати без розвитку локальних ускладнень (39). nНаявність інфекції в ділянках некрозу є ознакою підвищеного ризику смерті. nПроте, серед хворих з інфекційним некрозом без тривалої недостатності органу nзафіксовано менший рівень смертності, ніж серед таких самих пацієнтів з nтривалою недостатністю. Систематичний аналіз (33) виявив 11 летальних випадків n(11%) серед 93 пацієнтів з інфекційним некрозом без недостатності органів і nпідштовхнув до створеннячотирирівневої класифікації ступенів тяжкості nзахворювання (47). Результати аналізу двох великих національних досліджень, nпроведених в Нідерландах (25, 48), виявили 5 летальних випадків (6%) серед 84 nхворих з інфекційним некрозом без виявлення недостатності органу.

Важливо nрозрізняти різні морфологічні характеристики локальних ускладнень, тому що для nлікування таких ускладнень можливо потрібні будуть різні хірургічні втручання, nщоб уникнути летального результату.

Пацієнтів nз помірним і важким гострим панкреатитом можна описуватиі стратифікувати більш nточно для подальших клінічних досліджень за характером і кількістю nморфологічних і клінічних ознак (Вставка 1 і 3). Дескрипторами для локальних ускладнень nможуть бути «відсутність, стерильністьчиінфекційність»,  а для тривалої недостатності органів – n«недостатність одного чи кількох органів»(28, 33). Використання цих термінів nдопоможе полегшити обмін інформацією і зосередити увагу на тих проблемах, які nвимагають вирішення в кожному конкретному випадку.

 

Вставка 3. Ступені тяжкості гострого панкреатиту

▸ Легкий nгострий панкреатит

▸ nнемає недостатності органів

▸ nнемає локальних чи системних ускладнень

▸ Помірно nважкий гострий панкреатит

▸ недостатність органів припиняється впродовж 48 годин (тимчасова nнедостатність) і/або

▸ є nлокальні чи системні ускладнення без тривалої недостатності органів

▸ Важкий nгострий панкреатит

▸ nтривала недостатність органів (більше 48 годин):

n     nодного nоргану

n     nкількох nорганів

 

Визначення nвиділень підшлункової залози і парапанкреатичних тканин.

В даній класифікації проводиться важливе розмежування між nвиділеннями, які складаються лише з рідини, і виділеннями, які виникають як nрезультатнекрозу і містять тверді компоненти (і які також можуть містити різну nкількість рідини). Нижче подано визначення наступних термінів: значне nскупченням парапанкреатичної рідини (ЗСПР, англ. APFC), яке супроводжує  nінтерстиціальний панкреатитз набряком; псевдокіста підшлункової залози nяк відтерміноване ускладнення (зазвичай більше 4 тижнів) інтерстиціального nпанкреатитуз набряком; і власне некроз, при якому діагностують значні nнекротичні виділення (ЗНВ, англ. ANC, на ранній стадії і без чітких меж) або nізольований некроз (ІН), довкола якого засобами візуалізації можна спостерігати nкапсулу (яка рідко виникає раніше, ніж 4 тижні з моменту приступу панкреатиту).

Значні nскупчення парапанкреатичної рідини (ЗСПР, англ. APFC).

Виділення рідини зазвичай констатують в ранній фазі nпанкреатиту (49). На зображеннях ККТ ЗСПР  nне мають чітко окреслених стінок, гомогенні і не виходять за nмежісполучних тканин в ретропаратонеальній (=позачервній) ділянці, але їх може nбути декілька (Рис. 2). Більшість ЗСПР залишаються стерильними і зазвичай nзникають спонтанно, без хірургічного втручання (19, 49). Якщо локальне ЗСПР nспостерігається понад 4 тижні, воно, ймовірно, переросте в підшлункову nпсевдокісту (див. нижче), хоча це рідкісний випадок розвитку гострого nпанкреатиту. ЗСПР, які зникають або залишатися безсимптомними, не вимагають nлікування і самі по собі не є важким гострим панкреатитом.

 

Псевдокіста nпідшлункової залози.

Термін «псевдокіста підшлункової залози»стосується nвиключно скупчення рідини в парапанкреатичних тканинах (іноді вона може бути nчастково або повністю всередині підшлункової залози). Псевдокіста підшлункової nзалози оточена чітко окресленими стінками і практично не містить nтвердихелементів (Рис. 7). Діагноз можна зазвичайвставити на основі цих nморфологічних критеріїв. Якщо беруть пробу вмісту кісти, як правило, nспостерігається помітно збільшена активність амілази. Вважається, що nпсевдокіста підшлункової залози пов’язана з порушенням прохідності головної nпротоки підшлункової залози або розгалужень цієї протоки всередині підшлункової nзалози без ознак панкреатичного некрозу паренхіми. Згідно з цією теорією в nрезультаті подальшого витоку панкреатичного соку утворюється тривале nлокалізоване скупчення рідини, як правило, після 4 тижнів хвороби. Якщо є чіткі nтверді елементи некротичного матеріалу в ділянці, переважно заповненій рідиною, nне варто використовувати термін «псевдокіста». Псевдокіста підшлункової залози nвкрай рідко констатується при гострому панкреатиті, і, таким чином, термін n«псевдокіста підшлункової залози» пригострому панкреатиті може випасти з ужитку. nУ цій класифікації псевдокіста не є результатом значних некротичних виділень n(англ. ANC,повне визначення див. nнижче). Хоча для опису псевдокісти найчастіше використовують такий метод nвізуалізаціїяк ККТ, можуть знадобитися МРТ або УЗД для підтвердження nвідсутності твердих елементів у рідині.

Псевдокіста може також виникнути при гострому nнекротичному панкреатиті (панкреонекрозі)як результат «синдрому перекритої nпротоки», при якому некроз паренхіми шийки або тіла підшлункової залози ізолює nдистальну ділянку підшлункової залози, яка ще залишається життєздатною n(продовжує нормально функціонувати) (50).Псевдокіста може залишатись щебагато nтижнів після оперативної некректомії в зв’язку з локалізованим витокомрідини із nзаблокованої протоки в ділянкунекректомії. Некроз відсутній, оскільки його вже nусунули під часнекректомії.

Значні nнекротичні виділення(ЗНВ, англ. ANC)

Протягом перших 4 тижніввиділення, що містять різну nкількості рідини і некротичних тканин, називаються ЗНВ (Рис. 3, 4, 5) на nвідміну відЗСПР. Некроз може охопити паренхіму підшлункової залози і/або nпарапанкреатичні тканини. На зображеннях ККТ видно, щонекротичнівиділення nпідшлункової залози або парапанкреатичних тканинмістять різну кількість твердих nелементів і рідини. Ділянок ЗНВ може бути декілька, і вони можуть бути nрозділені на камери. ЗНВ відрізняється від ЗСПР, тому що ЗНВ є наслідком nпанкреонекрозу (некрозу паренхіми підшлункової залози і/або парапанкреатичних nтканин) і містять некротичні тканини. ЗНВ можуть бути пов’язані з порушенням nпрохідності головної протоки підшлункової залози в зоні некрозу паренхіми і nможуть стати інфекційними.

Метод послідовних зображень може бути корисними для nхарактеристики ЗНВ. Протягом першого тижня захворювання може бути важко nвідрізнити ЗСПР від ЗНВ. На цій стадії хворобиЗСПР і ЗНВ можуть мати вигляд nділянок з рідиною різної щільності (Рис. 3).

Після першого тижня відмінність між цими двома важливими nтипами виділень стає чіткою, і на цій стадії некрозу парапанкреатичні nвиділення, пов’язані з панкреонекрозом паренхіми, можна вже правильно nназивати«ЗНВ», а не «ЗСПР». Результати МРТ, УЗД або черезшкірної ендоскопічної nультрасонографіїможуть бути корисними для підтвердження наявності твердих nелементів у цих виділеннях.

Ізольований nнекроз (ІН).

ІН складається з некротичних тканин в межах nстінокураженої тканини, які розростаються. Це – сформоване інкапсульоване n(ізольоване)скупчення виділень некрозу підшлункової залози і/або nпарапанкреатичних тканин, яке має добре окреслені запальні стінки (Рисунок 8). nЗазвичай для завершення йогоутворення (дозрівання)потрібно мінімум 4 тижні nпісля початку панкреонекрозу. Номенклатура, яку запропонували раніше, nвикористовувала для позначення цього явища такі терміни, як: «організований панкреонекроз» (51), «некрома» (52), «секвестрація підшлункової залози»(53),«псевдокіста, пов’язана з некрозом»(54) і «суб-гострийпанкреонекроз» (55).

Термін «ІН» вживають при некрозі паренхіми підшлункової nзалози і/або некрозі парапанкреатичних тканин. ІН може бути інфекційний, може nбути в кількох ділянках і може бути в місцях, віддалених від підшлункової nзалози. ККТ не може легко розмежуватитверді елементи виділень і рідину, і тому nдіагноз «панкреатична псевдокіста» можуть помилково встановити замість «некроз nпідшлункової залози і парапанкреатичних тканин». Ось чому МРТ, nтрансабдомінальне УЗД або ендоскопічне УЗД можуть знадобитися в такому випадку. nЗображення прохідності головної протоки або їїпорушення не є обов’язковими, nхоча встановлення її прохідності є потенційною важливою інформацією, оскільки nможе вплинути на прийняття певних рішень.

Інфекційний nнекроз.

Наявність інфекції (інфекційний некроз) при ЗНВ чи ІН nможна підозрювати за результатами клінічних спостережень за пацієнтом або у nвипадку наявності у виділеннях газу, який можна побачити на ККТ (Рисунок 6). nЦейекстралуміальнийгаз присутній в уражених некрозомділянках і може утворювати nабо не утворювати певний рівень газу/рідини в залежності від кількості рідини nна цій стадії захворювання. Якщо виникають сумніви, можна провести забір посіву nз допомогоючерезшкірноїтонкоголковоїаспіраційноїбіопсії (ТАБ, англ. FNA), але після декількох серій nвиявилось, що більшість пацієнтів можуть обійтися без ТАБ, особливо якщо nчерезшкірний дренаж є частиною алгоритму лікування (25).

 

ВИСНОВКИ

Ця класифікація ще раз аналізує і оновлює перелік nвизначень і термінів, що були прийняті в Атлантідля класифікації гострого nпанкреатиту. Важливою особливістю є визнання того, що гострий панкреатит – це nхвороба, що розвивається, є динамічною, і що ступіньїї тяжкості може nзмінюватися в ході хвороби. На початку захворювання СРОЗ (англ. SIRS)абонедостатністьорганів вказують на nпотенційно серйозне захворювання. Якщо стан пацієнта швидко покращується на nранній стадії без констатації недостатності органів і без локальнихчи системних nускладнень, захворювання визначається як «легкий гострий панкреатит». Якщо у nпацієнта розвиваються локальні або системні ускладнення, але немає тривалої nнедостатності органів, хвороба визначається як «помірно-важкий гострий nпанкреатит». Якщо у пацієнта розвивається тривала недостатність органів, nхвороба визначається як «важкий гострий панкреатит» і з ним пов’язані дуже nвисокі показники захворюваності та смертності.

Точний опис локальних ускладнень, у тому числі наявність nрідини або некрозу в підшлунковій залозі або навколо неї, проміжки часу nпрогресії і наявність чи відсутність інфекції, дозволить покращити nстратифікацію пацієнтів як для надання медичної допомоги в спеціалізованих nцентрах, так і для повідомлень прорезультати клінічних досліджень.

Патогенез. Незважаючи на різноманітність етіологічних чинників, загальною їх дією на nпідшлункову залозу є стимуляція секреції та порушення вільного відтікання nпанкреатичного соку в дванадцятипалу кишку.

Внаслідок цього виникають внутрішньопротокова гіпертензія та розрив nнайдрібніших проток, які відводять панкреатичний сік від ацинусів. Секрет підшлункової nзалози потрапляє до інтерстиціальної клітковини.

Спостерігається так званий nфеномен відхилення ферментів. Під дією ліполітичних ферментів (ліпаза, nфосфоліпаза А) ушкоджуються мембрани клітин, а ліпаза, проникаючи в клітину, nгідролізує внутршньоклітинні тригліцериди. Утворюються жирні кислоти. Виникають nосередки некробіозу та некрозу паренхіми. На периферії осередків некрозу nрозвивається запальна реакція за участі медіаторів запалення: гістаміну, nсеротоніну й інших судинноактивних субстанцій.

Накопичення жирних кислот nспричинює внутрішньоклітинний ацидоз зі зрушенням рН до 3,5-4,0. За умов nацидозу внутрішньоклітинний неактивний трипсиноген перетворюється на активний nтрипсин, який активує лізосомальні ферменти (еластазу, колагеназу тощо), а nтакож калікреїнкінінову систему. Судинно-активні поліпептиди – брадикінін і nкалідин – є речовинами, які підвищують проникність судин і спричинюють nнабрякання. Виникає масивний вихід внутрішньосудинної рідини до так званого n«третього простору» – у позачеревну клітковину, сальникову сумку, вільну nчеревну порожнину. Об’єм рідини, що вийшла в «третій простір», вимірюється nлітрами, при тяжких формах гострого панкреатиту – до 5-6 л на добу.

У самій залозі активний nтрипсин та інші протеази спричинюють некроз й аутоліз тканини. Еластаза nпризводить до лізису стінки венул – виникають крововиливи, процес набуває nгеморагічного характеру.

Жирні кислоти, що nзвільнилися внаслідок дії ліпаз, зв’язують іонізований кальцій, який міститься nв міжтканинній рідині. Утворюються стеатонекрози. Вони мають вигляд білих або nбіложовтих плям розміром від 1-2 мм (завбільшки з головку булавки) до 10-15 мм nу діаметрі, а інколи й більше. Відомий російський хірург О. В. Мартинов називав nстеатонекрози пальцем, який вказує хірургу на підшлункову залозу. Практичне nзначення цього вислову полягає в тому, що, побачивши ці плями, хірург спрямовує nсвою увагу (а потім і свої дії ) на підшлункову залозу. Треба відзначити, що nстеатонекрози зберігаються роками і, таким чином, можуть бути ознакою nпанкреонекрозу, перенесеного кілька років тому.

Отже, під дією ферментів nрозвивається панкреонекроз – геморагічний, жировий чи змішаний. Інфекція майже nзавжди приєднується вторинно – зона некрозу, загиблих тканин є для неї добрим nживильним середовищем. Тому термін «панкреатит», що за номенклатурою належить nдо запального процесу (про що свідчить суфікс «ит»), не є цілком беззаперечним. nПроти його застосування різко й обгрунтовано заперечує В. С. Савельєв (1983). У nмонографії «Гострий панкреатит» він аргументовано доводить, що потрібно nзамінити цей термін на «панкреонекроз». Учений доводить, що при найлегших nформах панкреатиту, які називають набряковими, хірург макроскопічно бачить лише nвеликий набряк тканин (з чого походить назва найлегшої форми гострого nпанкреатиту), проте не бачить некрозу окремих клітин і груп клітин, що можна nвиявити під мікроскопом. Ці форми автор називає «абортивним панкреонекрозом», а nтяжкі форми захворювання – «геморагічним панкрео-некрозом», «жировим nпанкреонекрозом» і «змшаним панкрео-некрозом». Гнійний панкреатит розглядається nяк ускладнення.

Цілком визнаючи nдоречність В. С. Савельєва, надалі користуватимемося термінами «набряковий nпанкреатит» і «панкреонекроз» як такими, що відповідають програмі навчання і nвживаються в підручниках. До речі, ще Zoepfel (1922) пропонував замінити термін n«панкреатит» на термін «панкреатоз», посилаючись на існування термінів «нефрит» nі «нефроз» для позначення патології нирок із наявністю запального процесу та nбез нього.

Панкреатит – це тяжке nзахворювання, під час якого до патологічного процесу втягуються практично всі nоргани та системи.

Система кровообігу. Внаслідок гіповолемії та згущення крові значно погіршується nмікроциркуляція, порушується кровообіг у паренхіматозних органах. Настають nзниження артеріального і венозного тиску та компенсаторна тахікардія.

Гіпотонія при гіповолемії nє звичайним явищем і не потребує особливих пояснень. Але при тяжкому гострому nпанкреатиті гіпотонії передує короткочасний період артеріальної гіпертензії. nВона зв’язана з дією гормонів кіркового шару надниркових залоз. У Cельє, батька nтеорії про хвороби адаптації та визначення стресу, є поняття «гострий nпанкреатит як хвороба адаптації».

На підставі nекспериментальних досліджень доведено, що це захворювання розвивається nвідповідно до класичних стадій стресу, тільки І фаза – фаза тривоги – дуже nкоротка. У цій фазі рівень стероїдних гормонів підвищений, а вплив гіповолемії nще не встиг проявитися: для її розвитку потрібний час. Минає кілька годин, nрівень кортикостероїдів знижується, і водночас зменшується ОЦК – виникає nартеріальна гіпотонія. Зміни артеріального тиску мають, таким чином, фазовий nхарактер: короткочасна гіпертензія, потім виражена стійка гіпотонія.

Серйозні зміни виникають nу міокарді. Вони позв’язані з порушенням його оксигенації (рефлекторний спазм nкоронарних судин, гіповолемія, гемоконцентрація, гіпотонія) та з утворенням у nпідшлунковій залозі специфічного поліпептиду – чинника депресії міокарда. Ця nречовина належить до групи поліпептидів середньої, молекулярної маси й різко nпригнічує скорочувальну силу міокарда.

Система дихання. Під впливом ліпаз (головним чином фосфоліпази) відбувається nрозпад сурфактанта, що за хімічним складом належить до фосфоліпідів. nУтворюються численні мікроателектази, що значно зменшує дихальну площу легень. nОксигенація крові в легенях порушується також за рахунок зміни мікроциркуляції n- згущення крові та погіршення реологічних її властивостей. Додатковими nчинниками, що порушують вентиляцію, є утворення плевральних випотів (частіше nліворуч), панкреатогенних плевритів ферментативного генезу, пов’язаних з nрозповсюдженням ферментів лімфатичними шляхами з позачеревного до nсубплеврального жирового шару, а також високе стояння діафрагми через парез nкишок.

Печінка і нирки. Весь потік активних ферментів, токсичних речовин і продуктів nнекрозу від підшлункової залози по ворітній вені надходить до печінки, яка nзнешкоджує більшість з них, але при цьому потерпає паренхіма печінки. Це nвиявляється підвищенням вмісту амінофераз, лактатдегідрогенази, nгаммаглутамілтранспептидази, а іноді й появою паренхіматозної жовтяниці.

Усі токсичні речовини та nферменти, які не були затримані печінкою, виділяються з сечею й ушкоджують nнирки. Типовими є зменшення кількості сечі (олігурія), поява в ній білка, nеритроцитів, циліндрів. У тяжких випадках виникає гостра ниркова недостатність.

Головний мозок. Якщо у кров потрапляє багато токсичних речовин, ферментів, nпродуктів загибелі тканин, то це погіршує кровоплин, спричинює гіпоксію й nпризводить до розвитку панкреатогенної енцефалопатії. Найчастіше вона виникає nна фоні хронічного алкогольного ураження мозку при панкреатиті алкогольної nетіології. Панкреатогенна енцефалопатія звичайно виявляється на 4-6-ту добу nхвороби у вигляді галюцинацій, збудження. При адекватній терапії через 4-5 діб nпрояви психозу минають.

Черевна порожнина. Внаслідок розповсюдження ферментів по лімфатичних шляхах до nбрижі виникає парез кишок, і в їх порожнину, яка теж стає частиною «третього nпростору», проникає значна кількість рідини. Спочатку виникає локальний парез nпоперечно-ободової кишки (її брижа бере початок від передньої поверхні тіла nпідшлункової залози), а при подальшому розвитку процесу паретичними стають й nінші ділянки кишки. Наслідок – високе стояння діафрагми, погіршення дихання.

Під дією судинноактивних nполіпептидів підвищується проникність судин, парез кишечнику прогресує, що nпризводить до скупчення в черевній порожнині значної кількості р ідини («третій nпростір»). Забарвлення рідини може бути різним – від солом’яно-жовтого при nнабрякових формах до геморагічного, бурого та навіть чорного при геморагічному nпанкреонекрозі . На 1-му тижні гострого панкреатиту перитонеальний ексудат є nасептичним. Він містить активні панкреатичні ферменти, тому спричинює розвиток nасептичного (триптичного, ферментативного) перитоніту. Незабаром приєднується nінфекція, частіше ентерогенна, перитоніт стає гнійним.

До патологічного процесу nпри гострому панкреатиті залучено практично всі органи та системи. Наявність nсимптомів ураження тих чи інших органів, звичайно, залежить від фонових nзахворювань і від того, на які захворювання пацієнт страждав раніше. nЧисленність симптомів пояснюється різноманітністю клінічних проявів nзахворювання.

Згідно nсучасних уявлень, перебіг та прогноз гострого панкреатиту залежить не тільки nвід форми ураження підшлункової залози, але і від патологічних змін у nзаочеревинному просторі.Деструктивний процес при панкреонекрозі може nпоширюватись:

·                     nпіддіафрагмально;

·                     nмезоколярно;

·                     nмезентеріально;

·                     nпараколярно;

·                     nпаранефрально.

 

Сучасні nкласифікації гострого панкреатиту враховують також здатність організму хворих nдемаркувати вогнища некрозу з утворенням абсцесів та псевдокіст. Водночас, nпитання про зв’язок між формами перебігу деструктивного панкреатиту та nособливостями топографії ураження заочеревинного простору залишається nмаловивченим.

Для nаналізу морфологічних змін в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі досліджено19 nпомерлих хворих на панкреонекроз (аутопсійний матеріал, 19 хворих, 75 nпрепаратів).

Особливості nтопографії поширення деструктивного процесу вивчались на основі аналізу nсубопераційних знахідок у 51-го хворого, які прооперовані у nхірургічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з 1993 по n1999 рік.

Морфологічні nдослідження засвідчили наявність у підшлунковій залозі та nзаочеревинному просторі різних видів перифокальної реакції на деструкцію – з nпереважанням гнійного запалення по типу флегмони навколо некротичних вогнищ та nз ознаками демаркації процесу у вигляді абсцесів та псевдокіст (таб.1).

Морфологічні nзміни в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі

Таблиця n1

У 6-ти nз 19-ти хворих у підшлунковій залозі спостерігалась також хронізація запального nпроцесу: склероз, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, дистрофія епітеліальних nклітин. Дані спостереження співзвучні з даними літератури про виявлення ознак nхронічного запалення в залозі пацієнтів з клінічним діагнозом – гострий nдеструктивний панкреатит.

 

Ініціальною nзоною деструкції при панкреатиті є підшлункова залоза, водночас прогноз nзахворювання визначається патологічними змінами у заочеревинному просторі в nцілому. Топографія поширення некрозу є відомою і характеризується терміном n”некротичні дороги”.

Вогнища nзаочеревинної деструкції здатні до послідовних прогностично сприятливих nметаморфоз – некроз, абсцес, псевдокіста. Така здатність посилюється під nвпливом консервативної терапії, що змушує хірургів застосовувати її максимально nдовго.

Водночас, nнедемаркований некроз виявляється в 10-20% випадків гострого панкреатиту, а nтакі форми як абсцеси та псевдокісти – в 2-4% та 3-6% відповідно. Вказані факти nстали основою для вивчення залежності між локалізацією “некротичних nдоріг”, їх кількістю та здатністю до бажаної демаркації на фоні nконсервативної терапії.

Проведений nаналіз свідчить про можливість ураження усіх відомих зон заочеревинного nпростору в найрізноманітніших комбінаціях

Виявлено:

·                     nнекротичний панкреатит в 19-ти випадках (37,3%);

·                     nпанкреатичний абсцес – в 22-х випадках (43,1%);

·                     nпсевдокіста – в 10-ти випадках (19,6%) (рис. 1).

 

Критичною nвиявилась деструкція більше трьох зон заочеревинного простору. У 9-ти хворих nпри наявності 4-7 уражених зон конвенційна консервативна терапія швидко nвиявилась неефективною – наростала абдомінальна симптоматика в поєднанні з nознаками поліорганної недостатності, а субопераційно домінувало недемарковане nнекротичне ураження тканин (летальність 100%).

На фоні nаналогічної консервативної терапії при меншій поширеності деструктивного nураження заочеревинного простору (від 1 до 3 зон) спостерігалось більш часте nформування абсцесів та псевдокіст із значно сприятливішим перебігом nзахворювання (летальність 14,3%).

На nпідставі проведеного аналізу авторами зроблено висновок, що:

·                     nпри деструктивному панкреатиті спостерігається nмультицентричне ураження підшлункової залози та заочеревинного простору, яке nзалежно від перебігу характеризується переважанням некрозу, або формуванням абсцесів nта псевдокіст;

·                     nздатність до демаркації вогнищ деструкції з nрозвитком абсцесів та псевдокіст залежить від ступеню поширення патологічного nпроцесу в заочеревинному просторі;

·                     nпри наявності більше трьох „некротичних доріг“ nпатологічний процес у заочеревинному просторі не має тенденції до демаркації, а nзахворювання характеризується несприятливим перебігом;

·                     nкласифікації гострого панкреатиту та його nускладнень потребують оптимізації в напрямку прогнозування перебігу із nврахуванням форми та ступеню ураження всього заочеревинного простору.

• Патологія дванадцятипалої кишки при деструктивному панкреатиті

n

У роботі представлена характеристика особливості nпатології дванадцятипалої кишки при деструктивному панкреатиті, для чого автори nпровели дослідження та проаналізували загальноклінічну, гастродуоденоскопічну nта рентгенологічну симптоматику ускладнень, запропонували діагностичну та nлікувальну програму для їх лікування.

Гострий nдеструктивний панкреатит належить до захворювань, при яких в патологічний nпроцес втягуються різні органи та анатомічні структури черевної порожнини та nзаочеревинного простору. Така особливість захворювання зумовлена варіабельною nтопографією поширення некрозу в підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині nз формуванням так званих “некротичних доріг”. Серед численних nтопографічних та морфологічних варіантів патологічних змін при деструктивному nпанкреатиті окрему проблему створює некроз тканин головки та тіла підшлункової nзалози з його поширенням в ретродуоденальний, мезоколярний та правий nпараколярний/паранефральний простори. При такому ураженні, в патологічний nпроцес, як правило, втягнута дванадцятипала кишка, що нерідко змушує вносити nкорективи в хірургічну тактику при деструктивному панкреатиті. Для того, щоб nвивчити особливості патології дванадцятипалої кишки при деструктивному nпанкреатиті було проаналізовано випадки 79-ти хворих на гострий деструктивний nпанкреатит. Вік хворих коливався в межах 17–80 років; жінок – 37, чоловіків – n42.

Методи nобстежень хворих включали:

·                     nзагальноклінічні дослідження;

·                     nендоскопічні дослідження;

·                     nрентгенологічні дослідження.

Виключно nконсервативна терапія проводилася з позитивним ефектом 14-м пацієнтам. nОперативне втручання проведено 65-м особам у зв’язку:

·                     nз відсутністю ефекту від консервативної терапії;

·                     nнаростанням інтоксикації та розвитком септичних nускладнень.

Хірургічна nтактика полягала в дренуванні септичних вогнищ з проточним промиванням при nпанкреатичних абсцесах, або накладанні ретроперітонеостом з програмованими nрелапаротоміями – при некротичному панкреатиті.

У n36-ти осіб спостерігалось ураження правої частини підшлункової залози та nзаочеревинного простору (головка, тіло залози, мезоколярна, параколярна / nпаранефральна клітковина справа). Клінічна симптоматика проявлялась nфункціональними розладами пасажу по дуоденальному тракту або ознаками розвитку nдуоденальних нориць.

Результати nдосліджень показують, що клінічна симптоматика, яка пов’язана із втягненням в nпатологічний процес дванадцятипалої кишки була варіабельною.

На nперший план виступали ознаки порушення прохідності по дуоденальному тракту, що nклінічно проявлялось нудотою та блюванням. При цьому диспептичні явища nутримувались і після стихання фази ферментемії на фоні формування nпанкреатичного інфільтрату або абсцесу.

З nпатогенетичної точки зору, порушення пасажу по дванадцятипалій кишці nрозвивались внаслідок поєднання вторинних запальних змін в її слизовій та nмеханічного її стиснення збільшеною головкою підшлункової залози, або nінфільтративно зміненою заочеревинною клітковиною. На це вказували і результати nрентгенологічного обстеження.

До nрентгенологічних симптомів ураження дуоденального тракту, які виявлялись при nпанкреонекрозі, належали:

·                     nзбільшення дуоденальної петлі із вдавленням по nїї внутрішньому контуру;

·                     nдифузна гіпотонія або дискинезія з чередуванням nділянок здуття та спазму дванадцятипалої кишки, парез її цибулини та набряк nслизової;

·                     nзміщення вниз дуоденоеюнального згину.

Ознаки nвторинного запально-ерозивного ураження дуоденальної слизової виявлено у 9-ти nпацієнтів під час фіброгастродуоденоскопії.

Діагностовано:

·                     nу однієї пацієнтки виразкову хворобу nдванадцятипалої кишки, яка на фоні гострого панкреатиту ускладнила перебіг nзахворювання кровотечею з виразки.

·                     nклінічна картина високої кишкової непрохідності nвиявлена у 2-х хворих, але трактувати її як дуоденальну – некоректно; причина nнепрохідності була пов’язана із компресією першої петлі jejunum, фіксованої до nнекротизованої ділянки брижі поперечно-ободової кишки.

Дані nспостереження (як і дані літератури) вказують, що дуоденальна дисфункція n(причина блювання) спричиняється запаленням та екстрадуоденальною компресією nзначно частіше, ніж справжнім стенозом.

Друга nгрупа хворих представлена 5-ма пацієнтами з дуоденальними норицями. Клінічно nназване ускладнення проявлялось появою дуоденального вмісту по дренажах. nСвоєчасно проведене первинне хірургічне дренування у 4-х хворих запобігло nрозвитку перитоніту. У 1-го пацієнта воно виявилось неадекватним, що зумовило nрозвиток дифузного перитоніту та необхідність релапаротомії.

Ґенез nнориць був різним, що зумовлювало і диференційовану хірургічну тактику:

·                     nу 2-х хворих нориці були результатом ятрогенного nпошкодження втягнутої в інфільтрат дванадцятипалої кишки під час її мобілізації n- первинно виконано дуоденорафію, після якої виникла недостатність швів;

·                     nу 3-х пацієнтів назване ускладнення розвинулося nв результаті ерозії стінки кишки, яка прилягала до піогенної капсули nпанкреатичного абсцесу, а дуоденальні нориці утворились після його розкриття на nфоні триваючої гнійної ексудації та секвестрації некротизованих тканин.

Хірургічна nтактика у хворих з переважним ураженням правої половини підшлункової залози та nзаочеревинного простору була направлена на профілактику дуоденальних нориць, nпоширення перитоніту, а також на забезпечення можливості збору та реінфузії nдуоденального вмісту в тонку кишку поряд із повноцінним ентеральним nхарчуванням.

Перелічені nпринципи дотримувались шляхом :

·                     nдренування парадуоденальних зон деструкції з nвиведенням дренажів через контрапертуру в правій поперековій ділянці – в усіх nпацієнтів;

·                     nназоінтестінальної інтубації початкового відділу nтонкої кишки – у 14-ти хворих;

·                     nінтубації через підвісну еюностому – у 9-ти nхворих;

·                     nінтубації через дуоденостому – у 1-го хворого;

·                     nвведення зібраного дуоденального вмісту та nсумішей для ентерального харчування через інтубаційний зонд.

Автори nнаголошують на важливість вибору методу інтубації початкового відділу тонкої nкишки.

При nнаявності у хворих клінічних ознак функціональних порушень дуоденального пасажу nта відсутності протипоказів зі сторони дихальної системи перевага віддавалась nназоінтестінальній інтубації.

При nнаявності нориці, або високому ризику її розвитку доцільне накладання підвісної nеюностоми.

Поряд nз оперативним лікуванням при патології дванадцятипалої кишки застосовувались nзаходи консервативної терапії. Для ліквідації запальних змін та функціональних nевакуаторних порушень використовувались Н-2 блокатори, сукральфат, nметоклопрамід. При наявності нориць доцільне тривале ентеральне зондове nживлення (через дуодено-/еюностому) та призначення сандостатину.

Враховуючи nвище викладене, можна констатувати, що:

·                     nперебіг гострого деструктивного панкреатиту з nпереважним ураженням правої половини підшлункової залози та заочеревинного nпростору супроводжується втягненням в патологічний процес дванадцятипалої nкишки;

·                     nураження дванадцятипалої кишки при nпанкреонекрозі проявляється функціональними моторно-евакуаторними розладами nпасажу та дуоденальними норицями;

·                     nпрофілактика дуоденальних ускладнень полягає в nпоєднанні медикаментозної терапії та оперативного лікування, яке включає nповноцінну санацію вогнищ парадуоденальної деструкції та інтубацію початкового nвідділу тонкої кишки.

Патофізіологія та лікування nгострого некротичного панкреатиту

Доведено, nщо рівень летальності залишається високим як при асептичному, так і при nінфікованому панкреонекрозі, а за наявності системних ускладнень сягає 80 %. nОднією з основних невирішених проблем у лікуванні даної патології є питання, що nстосуються гострого некротичного панкреатиту, а саме: профілактична nантибіотикотерапія, точність призначення обстежень, а також застосування nентерального харчування і повне парентеральне харчування. За наявності nпанкреатичної інфекції здійснюється оперативна некрозектомія підшлункової nзалози. Проведення широкої інтрапанкреатичної і перипанкреатичної некрозектомії nз подальшим дренуванням перипанкреатичного простору дозволяє знизити рівень nлетальності за даної патології.
nКлючові слова: гострий некротичний панкреатит, патофізіологія, діагностика nпанкреатичної інфекції, лікування.

Гострий nпанкреатит (ГП) є однією з актуальних проблем сучасної хірургії, кількість nхворих з цією патологією збільшується щорічно. Згідно зі статистичними даними у n2001-2002 роках у Європі фіксувалося 20-70 випадків захворювання на 100 тис. nнаселення [1, 6]. У 75-85 % випадків перебіг ГП помірний, у 15-25 % – тяжкий. nНезважаючи на успішні результати сучасних експериментальних і клінічних nдосліджень, що стосуються вивчення патофізіології захворювання та впровадження nв практику нових хірургічних технологій і ефективних лікарських засобів, висока nлетальність залишається як при асептичному, так і при інфікованому nпанкреонекрозі, а за наявності системних ускладнень сягає 80 % [1, 2, 6, 7].

Патофізіологія

Основними nетапами розвитку гострого панкреатиту є: тригерні фактори => пошкодження nацинарної клітини => клітинна активація => реалізація медіаторів nзапалення та ушкодження => місцеві та системні ускладнення (асептичний nнекроз підшлункової залози (ПЗ), ранні SIRS та MODS) => вторинна nпанкреатична інфекція (ПІ) (інфікований некроз ПЗ, абсцес ПЗ, інфікована кіста nПЗ; пізні SIRS та MODS) (рис. 1).
nЗа результатами експериментально-клінічних досліджень та аналізу літературних nданих можна виділити такі фази розвитку гострого панкреатиту [2]:
nI. Попередня фаза.
nII. Пускова фаза:
nа) стадія внутрішньоклітинної активації;
nб) стадія деструктивних змін ацинарних клітин ПЗ.
nIII.Системно-токсична фаза: системні порушення, пов’язані з маніфестацією nсистемно-запальної реакції внаслідок асептичного некрозу ПЗ: легеневі n(респіраторний дистрес-синдром дорослих), серцево-судинні, печінки та нирок, nшлунково-кишкові, ураження центральної нервової системи, мезенхімальні (некрози nжирової тканини), ексудація в порожнини, тромбо-геморагічний синдром тощо.
nIV.Септична фаза, що визначається локальними інфекційними ускладненнями, та nпов’язана з реалізацією дії токсинів бактеріального походження, що стимулюють nвироблення широкого спектра прозапальних медіаторів і призводять до пізньої nмножинної дисфункції органів.
nВідомо, що етіологічні фактори протягом певного часу викликають поступові зміни nв підшлунковій залозі, і ГП розвивається на фоні попередніх морфофункціональних nзмін, які проявляються в інтра- й перипанкреатичній проліферації жирової nтканини, у ліпоматозі ПЗ, судинному склерозі, перидуктальному й перилобулярному nфіброзі з облітерацією та блокадою лімфатичних капілярів, що в кінцевому nрезультаті призводить до стазу панкреатичного секрету. Швидке прогресування nпопередніх змін у підшлунковій залозі на фоні, наприклад, зловживання nалкоголем, може викликати в деяких випадках тяжкий перебіг гострого панкреатиту n[1].
nНезважаючи на причину (міграція жовчних конкрементів, мікролітіаз, nфункціональна обструкція сфінктера Одді, алкоголь тощо), патофізіологія nгострого панкреатиту включає активацію та вивільнення панкреатичних ензимів у nінтерстиціальний простір, аутодигестію підшлункової залози та поліорганну nдисфункцію. Початкова фаза пов’язана з інтраацинарною активацією трипсиногену в nтрипсин та реалізацією інших панкреатичних ензимів, що призводить до nаутодигестивного ураження підшлункової залози та активації різних клітин n(нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів та ендотеліальних клітин) (рис. 1). nЛокальні й системні ускладнення спричиняються подальшим вивільненням численних nмедіаторів цими активованими клітинами.
n
n

КлІнічний nперебіг

Клінічний nперебіг гострого панкреатиту представляє собою тимчасово залежний процес. nПротікає гострий панкреатит у дві фази, основою яких є синдром системної nзапальної відповіді (SIRS):
n– I фаза (перші 7-10 діб) характеризується системними наслідками асептичного nнекрозу ПЗ;
n– II фаза (як правило, з 2-го тижня) характеризується розвитком локальних nускладнень та системних наслідків панкреатичної інфекції.
nРозвиток панкреатичної інфекції є надзвичайно тяжким локальним ускладненням, що nпризводить до таких серйозних системних порушень, як респіраторний nдистрес-синдром дорослих та пізній MODS. Панкреатична інфекція спостерігається nу 1-5 % загального числа хворих на ГП, у 30-70 % хворих на панкреонекроз та є nпричиною летальних випадків близько 80 % пацієнтів.
nЯк свідчать сучасні дослідження, більшість ідентифікованих при розвитку nпанкреатичної інфекції бактерій – ентерального походження: E. coli – 24 %, Klebsiella nspp. – 13 %, Pseudomonas spp. – 12 %, Proteus spр. – 6 %, Enterococcus faecalis n– 8 %, Staphylococcus aureus – 13 %, Streptococcus spp. – 9 %, Bacteroides nfragilis – 6 %, Candida albicans – 5 % [1, 2, 7]. Як вважають дослідники, це є nдоказом того, що кишечник відіграє важливу, в окремих випадках – основну роль у nпатогенезі захворювання, а бактеріальна транслокація є основним механізмом nсептичних ускладнень при ГП, внаслідок чого мікроорганізми проходять через nслизовий бар’єр та інфікують макроорганізм. Виділяють три основні механізми, що nсприяють бактеріальній транслокації:
n1) порушення проникності слизової оболонки кишки внаслідок ушкодження nепітеліального бар’єра;
n2) збільшення числа бактерій у кишечнику (колонізація кишечника і його парез);
n3) порушення загального й місцевого імунітету. Шляхами поширення інфекції є: nпряма транслокація мікроорганізмів з кишечника, гематогенний, лімфогенний nперенос з віддалених вогнищ інфекції і висхідний дуктогенний шлях із nдванадцятипалої кишки і загальної жовчної протоки [1, 7].
n
n

Ідентифікація хворих з nнекротичним панкреатитом

Відповідно nдо рекомендацій Всесвітньої конференції по гострому панкреатиту (Атланта, 1992) nкласифікація H. G. Beger зі співавт. (1991) одержала загальне визнання та була nрекомендована для практичного застосування [1, 3, 5]. Зважаючи на те, що nпервинно деструктивний процес у підшлунковій залозі носить асептичний характер, nосновними моментами запропонованої класифікації є: розподіл усіх хворих за nступенем тяжкості перебігу на помірний (1) та тяжкий (2) ГП, а також виділення nтаких форм захворювання:
n1. Інтерстиціальний (набряковий) ГП. 
n2. Панкреонекроз:
nа) неінфікований; 
nб) інфікований. 
n3. Абсцес ПЗ. 
n4. Псевдокіста ПЗ.
nДана класифікація практично повністю відповідає сучасним лікувальним вимогам nщодо ведення хворих на гострий панкреатит. Їі центральним поняттям є nпанкреатична інфекція, під якою розуміють наявність у підшлунковій залозі чи в nперіпанкреатичному просторі мікроорганізмів, у тому числі бактерій і грибів, що nвикликають місцеві та системні патологічні зміни.
nШкали Ranson (1974), Glasgow і APACHE II (1985) дозволяють ідентифікувати nблизько 85 % хворих на тяжкий гострий панкреатит, а використання різних nмаркерів запалення (С-реактивний білок, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, прокальцитонін nта ін.), контрастно-підсиленої комп’ютерної томографії (КТ) і системи E. J. nBalthazar (1990) – ідентифікувати хворих з некротичним ГП [4].
nОб’єктивна оцінка тяжкості перебігу ГП включає декілька етапів:
nперший етап – діагностика захворювання, констатація та визначення ступеня nвираженості системних ускладнень;
nдругий етап – аналіз клініко-лабораторних показників, бальна оцінка тяжкості nстану хворого й вираженості поліорганних порушень, діагностика етіологічної nформи ГП (має значення тільки біліарний ГП);
nтретій етап – діагностика масштабності ураження ПЗ, навколишніх органів та nтканин, визначення умов і характеру перебігу патологічного процесу (асептичний nчи інфікований некроз ПЗ), прийняття рішення щодо подальшої лікувальної тактики n[1].
nКрім розмірів некрозу, за ступенем тяжкості перебігу некротичного ГП nвизначається також наявність панкреатичної інфекції, клінічні прояви якої n(лихоманка, лейкоцитоз, тахікардія тощо) характерні і для асептичного некрозу nПЗ. Тому на сьогодні використання черезшкірної тонкоголкової пункції під nконтролем УЗД чи КТ є «золотим стандартом» для підтвердження діагнозу nпанкреатичної інфекції.

 

ЛІкування nнекротичного ГП

На nжаль, лікування некротичного гострого панкреатиту є неспецифічним і у більшості nвипадків застосовується лише підтримуюча терапія. Численні рандомізовані nдослідження не довели переваг тих чи інших лікарських препаратів, у тому числі nаналогів соматостатину, інгібіторів протеаз, специфічних антитіл цитокінів, для nпрофілактики прогресування некротичного процесу в підшлунковій залозі та nнавколопанкреатичній клітковині [1, 7]. На сьогодні позитивні результати nлікування тяжких форм ГП отримані лише при використанні інгібітора PAF – nлексіпафанту [6], але дослідження ще тривають і робити висновки поки що nпередчасно.
nЩодо попередження розвитку чи лікування наявної панкреатичної інфекції, nвиділяють профілактичні та лікувальні заходи. Безумовно, в першу чергу слід nприділяти увагу саме профілактичному підходу, тому що лікування панкреатичної nінфекції є досить складним і потребує значних матеріальних та фізичних затрат.
nПрофілактичні заходи включають:
n– адекватну інтенсивну терапію;
n– профілактику екзогенного інфікування осередків некрозів шляхом відмови від nранніх оперативних втручань при асептичному некрозі ПЗ;
n– антибіотикопрофілактику;
n– селективну деконтамінацію кишечника;
n– ентеральне харчування через зонд, ендоскопічно заведений за дуодено-єюнальний nперехід;
n– імунокорекцію.
nГоловну роль у профілактиці панкреатичної інфекції відіграє раціональна nантибіотикопрофілактика. З профілактичною метою антибіотики при некротичному ГП nзастосовуються з 1970 р. Однак за результатами невеликої кількості nрандомізованих контрольних досліджень, що були здійснені на той час, nзниження рівня летальності й числа ускладнень не було зафіксовано [3, 5]. У 1993 nроці P. Pederzoli зі співавт. констатував поліпшення результатів лікування nхворих на некротичний гострий панкреатит при використанні іміпенему, що nпроявилося в зниженні частоти розвитку панкреатичної інфекції з 30 % до 12 % n[7]. На сьогодні доцільність антибіотикопрофілактики при лікуванні некротичного nГП не викликає сумнівів [1, 4].
nПризначаючи антибіотики хворим на некротичний ГП, необхідно враховувати їх nздатність до пенетрації у тканину підшлункової залози. Факторами, що впливають nна проникність антибіотиків у ПЗ, є:
n– зв’язування з білками сироватки крові;
n– здатність до пенетрації через мембрану клітин;
n– розчинність у ліпідах;
n– стан тканинного кровотоку;
n– дія тканинних інактиваторів;
n– швидкість екскреції.
nЗа швидкістю екскреції антибіотики поділяють на три групи. Перша група – nпрепарати, що не досягають мінімальної пригніченої концентрації (МПК) у nтканинах підшлункової залози: аміноглікозиди, амінопеніциліни, цефалоспорини nІ-ІІ покоління. Друга група – антибіотики, що досягають МПК для деяких збудників: nмезлоцилін, піперацилін, цефалоспорини ІІІ-IV покоління. Третя група – nпрепарати, що досягають МПК для більшості збудників: карбапенеми, фторхінолони.
nДля профілактики транслокації бактерій із просвіту травного каналу й nконтамінації вогнищ некрозу підшлункової залози у хворих на некротичний ГП nвикористовується селективна деконтамінація кишечника (СДК). Перше повідомлення nпро застосування СДК було зроблено у 1983 році фахівцями з Гронінгена, nНідерланди (Van Saene, 1983) [1]. З того часу опублікована значна кількість nпраць, що свідчать як про позитивну, так і негативну роль СДК, у зв’язку з чим nїї значення залишається суперечливим. Причинами цього вважають:
n- відсутність переконливих даних, що свідчать про вплив СДК на летальність nхворих у критичному стані (тільки за результатами декількох досліджень було nконстатовано зниження рівня летальності);
n- існування великої кількості різних способів діагностики пневмоній, як nнайбільш частого ускладнення у хворих з невідкладними захворюваннями й травмами nорганів черевної порожнини;
n- підвищення антимікробної резистентності при парентеральному і місцевому nвведенні антибіотиків викликає обґрунтовану стурбованість щодо впливу СДК на її nрозвиток;
n- відсутність на сьогоднішній день універсального антимікробного препарату для nпроведення стандартної СДК, що призвело до використання безлічі ліків, nвключаючи пероральне введення дорогих антибіотиків, призначених для nвнутрішньовенного використання.
nЗважаючи на викладене вище, одним із можливих шляхів запобігання інфекційних nускладнень вважаються заходи, спрямовані не на елімінацію мікрофлори, а на nпідтримання фізіологічної бар’єрної функції кишечника: боротьба з паралітичною nнепрохідністю кишечника, підтримка на необхідному рівні спланхнічного кровотоку nй імунної системи кишечника. Саме ентеральне харчування через назоєюнальний nзонд, встановлений дистальніше дуодено-єюнального переходу ендоскопічним шляхом nчи під час операції, здатні коригувати усі зазначені порушення кишкового nбар’єра.
nВідтоді, як вперше було застосовано повне парентеральне харчування (ППХ) у nкритичних хворих, ентеральне харчування (ЕХ) відійшло на другий план при nкорекції станів, що потребують штучної нутритивної підтримки. Однак широке nзастосування ППХ має чимало недоліків, що можуть мати фатальне значення: nпосилення ентерогенної транслокації бактерій, розвиток ангіогенної інфекції та nімуносупресії, висока вартість тощо [1]. Тому за останні два десятиліття ЕХ nзнову набуло актуальності, особливо у хворих, що перебувають у критичному nстані. Крім досягнення основної мети ЕХ – поліпшення нутритивного статусу, nфахівці відзначають значне зниження числа інфекційних ускладнень завдяки nпідтриманню бар’єрної функції кишечника й поліпшенню місцевого та загального імунітету.
nЩодо гострого панкреатиту, раніше цей діагноз за тяжкого перебігу захворювання nвважався показанням до голодування з подальшим проведенням ППХ. Відтоді, як nбуло доведено, що кишечник є важливим органом у виникненні SIRS та MODS, а nтакож джерелом ендогенного інфікування, з’явилися роботи, які свідчать про nпозитивний вплив застосування ЕХ у хворих на тяжкий гострий панкреатит. Наш nдосвід свідчить про доцільність застосування ентерального харчування у хворих nна некротичний ГП – воно має нутритивне значення, відіграє імунологічну роль, nпідтримує бар’єрну nфункцію травного тракту, послаблює гостро-фазову відповідь [1].
nЛікувальний підхід до панкреатичної інфекції характеризується практично тими nсамими складовими, що і профілактичний. Проте головною відмінною його ланкою є nобов’язковий хірургічний контроль інфекційного вогнища. З усіх форм nпанкреатичної інфекції найбільш складним щодо лікування вважається інфікований nпанкреонекроз.
nЗа наявності панкреатичної інфекції здійснюється оперативна некрозектомія nпідшлункової залози, яка реалізується різними способами, що забезпечують nретельне видалення всіх інфікованих вогнищ, а також проводяться реоперації при nнайменших ознаках триваючої інфекції [1, 2]. Проведення широкої nінтрапанкреатичної і перипанкреатичної некрозектомії з подальшим дренуванням nперипанкреатичного простору дозволяє знизити рівень летальності при розвитку nпанкреатичної інфекції. Застосування звичайного дренування, що є методом вибору nпри абсцесі підшлункової залози та інфікованій псевдокісті, при інфікованому nпанкреонекрозі малоефективне. Черезшкірне дренування під контролем УЗД чи КТ в nподібних ситуаціях також не застосовується у зв’язку з корпускулярною nструктурою некрозу, а також через те, що тонкі дренажі швидко стають nнепрохідними.
n
n

Хірургічні nвтручання при некротичному панкреатиті

Резюме погодженої міждисциплінарної nконференції

Анотація: некроз підшлункової nзалози і парапанкреатичний некроз може призвести nдо важких хвороб та смертності nсеред пацієнтів з гострим панкреатитом. Було розроблено багато рекомендацій для лікування некротичного nпанкреотиту, але жодні з опублікованих вказівок не містять тих численних змін, які останнім nчасом відбулися в мінімально інвазивних nметодах проведення некрсеквестректомії. nОсь чому було скликано міждисциплінарну nконференцію, завданням якої було дійти nконсенсусу щодо хірургічного втручання при панкреонекрозі. Серед учасників nконференції було багато міжнародних експертів nз різних дисциплін. Під час nконференції було розглянуто докази ефективності nхірургічного втручання, експерти представили свої nпрезентації, і був досягнутий консенсус з кожного конкретного питання. nТаким чином, хірургічне втручання nв першу чергу призначають nдля інфікованого некрозу, рідше для симптоматичного стерильного некрозу, і в ідеалі його nпроводять в саму останню чергу, бажано через 4 тижні або і більше після початку захворювання nдля кращого розмежування та зрідження некрозу. Було показано, що як nпоетапна терапія типу «крок вгору» з використанням черезшкірного nдренування з  подальшою мінімальною інвазивною nпозачеревною санацією з використанням nвідеокамери, так і пероральна ендоскопічна nнекректомія дають кращі результати порівняно з традиційною відкритою nнекрсеквестректомією в плані короткострокових nі довгострокових показників захворюваності, і тому саме їм надають перевагу під час лікування. Застосування цих методів залежить від наявності спеціальних знань і багатопрофільної команди лікарів, які займається лікуванням nважкого гострого панкреатиту та його ускладнень.

Ключові слова: панкреонекроз, інфікований некроз, ендоскопічна некрсеквестректомія, nчерезшкірний дренаж з катетером, відкрита некрсеквестректомія, позачеревна хірургічна обробка nрани з використанням відеокамери. (Підшлункова nзалоза 2012; 41: 1176-1194)

 

Паренхіми підшлункової залози і/або некроз парапанкреатичних тканин (тобто, некротичний nпанкреатит) зустрічається приблизно nу 15% пацієнтів з гострим панкреатитом (ГП) і значно збільшують nпоказники захворюваності та смертності. nТривала (більше 48 годин) недостатність органів, в тому числі дисфункція легень, nнирок, органів кровообігу чи інших органів, зустрічається nприблизно у половини пацієнтів nз некрозом
nі до двох третин серед пацієнтів з інфікованим некрозом. (1) Смертність становить близько n15% серед пацієнтів з панкреонекрозом і до 30% у пацієнтів з інфікованим некрозом, який трапляється nв якийсь момент під час клінічного лікування приблизно у третини хворих nз некрозом.(1-4)

Хірургічне втручання, як правило, nпотрібне для пацієнтів з nінфікованим некрозом підшлункової nзалози і, рідше, у nпацієнтів з стерильним некрозом, nякі є симптоматичними, особливо з виходом у шлунок nабо з обструкцією жовчних шляхів. Хоча відкрита nхірургічна обробка була традиційним способом лікуванням, nхірурги давно підозрювали, що фізіологічний стрес під час відкритої хірургічної обробки збільшує nпоказники захворюваності і смертності.

За останнє десятиліття відбулися істотні зміни щонайменше в nтрьох способах лікування панкреонекрозу. По-перше, було переглянуто визначення важкого nгострого панкреатиту (ГП) і його ускладнень на основі більш глибокого розуміння патофізіології і природи цього захворювання, а також вдосконалення nметодів візуалізації. По-друге, мало місце поширення nмінімально інвазивних методів лікування під час дренажу й евакуації панкреонекрозу і парапанкреатичного некрозу, в тому числі проведення радіологічних операцій з використанням зображення на моніторі, nпероральних гнучких ендоскопів, лапароскопів і позачеревних жорстких nендоскопів (таблиці 1 і 2). По-третє, було nопубліковано результати досліджень, які надали докази nщодо ефективності застосування різних процедур і методів лікування.

Існують значні розбіжності в концептуальних nі технічних підходах щодо хірургічного втручання при панкреонекрозі. nЗастосування мінімально інвазивної або nвідкритої хірургії часто nвизначається прихильністю лікарні до цього методу, наявності nобладнання, досвіду лікарів вузької спеціалізації, а nтакож зацікавленості залучених лікарів. До догляду за хворими з nпанкреонекрозом в ідеалі повинна бути залучена група nфахівців з інтенсивної терапії, nлікування гастроентерологічних захворювань n(гастроентерологія, медична панкреатологія), інтервенційної радіології, інтервенційної ендоскопії і хірургії. nТим не менш, в nклінічній практиці існують такі значні розбіжності, nщо часто за лікування таких пацієнтів несуть відповідальність кілька nлікарів з різним досвідом і знаннями.

У зв’язку зі швидким розвитком nу цій галузі і відмінностями в підходах nдо лікування панкреонекрозу керівництво Американської Асоціації Панкреатиту зрозуміло nважливість своєчасного скликання міжнародної nконференції для досягнення консенсусу nі узагальнення наявних даних, досягнення згоди щодо методів лікування nі, по можливості, спрямування надання медичної допомоги та досліджень.

Паралельно зі щорічною зустріччю делегатів Американської Асоціації Панкреатиту в Чикаго, в листопаді 2010 nроку відбулась одноденна зустріч, на якій головні директори визначили провідних nміжнародних експертів з різних nаспектів панкреатології, діагностичної та інтервенційної радіології, відкритої і nмалоінвазивної хірургії, а також хірургічної ендоскопії на основі їхніх публікацій і визнання серед колег. nЦих експертів пізніше запросили для участі в якості модераторів і/або доповідачів. nОрганізатори подбали також і про те, щоб приїхали представники якомога більшої nкількості великих медичних центрів і країн. Перелік учасників nподано в Додатку. Основну увагу під час цієї зустрічі nбуло приділено проблемам хірургічного втручання nпри панкреонекрозі. Через брак nчасу, проте, не було можливості обговорити nпроблеми лікування і харчування хворих на тяжку форму панкреатиту. Ці питання будуть розглянуті в оновленій версії вісника nМіжнародної Асоціації Панкреатології і вказівок щодо лікування гострого панкреатиту, які на даний nчас перебувають у стадії розробки.

Було підготовлено цикл лекцій, кожна з яких присвячена конкретному питанню, яке призначили nспів-директори цієї зустрічі. Після кожної сесії група експертів nпроаналізувала презентації і nвислухала запитання і коментарі присутніх. У разі необхідності рівні nдоказовості були класифіковані nвідповідно до Оксфордського Центру nДоказової Медицини. (6) Чорновий варіант рукопису був багато разів розповсюджений серед nвсіх учасників для коментарів та редагування перш ніж його опублікували. nВсі важливі докази, які стали доступними nпісля конференції, були включені nв оновлену версію рукопису, і лише потім nбули внесені відповідні зміни у висновки і затверджені співавторами. Учасників конференції з проблеми досягнення консенсусу, nякі зробили істотний внесок у підготовку або редагування рукопису, подано nяк основних співавторів, у той час як перелік nвсіх учасників подано в Додатку. Невідредаговане nвідео всієї конференції nбуло завантажено на YouTube, Лтд., для загального перегляду (http://tinyurl.com/pancreaticnecrosis).

Питання консенсусу (ПК) від 1 до 19 (деякі nпитання були об’єднані і реорганізовані nпісля основної конференції) були наступними:

ПК 1 і 2: Якими є основні підстави для перегляду класифікації, прийнятої в nмісті Атланта щодо некрозу підшлункової залози і парапанкреатичного некрозу?

ПК 3 та 4: Якою є діагностична роль nкомп’ютерної томографії, магнітно-резонансної холангіопанкреатографії nі ендоскопічного ультразвукового nдослідження в лікуванні панкреонекрозу?

ПК 5: Як діагностують інфікований некроз, і чи ще існує потреба в застосуванні тонкої nголки?

ПК 6: Коли призначають хірургічне втручання при nстерильному та інфікованому nнекрозі, і чи відіграє якусь роль лише медикаментозне лікування?

ПК 7: Які існують методи хірургічного втручання при некрозі підшлункової nта парапанкреатичному некрозі?

ПК 8: Коли призначають відкриту хірургічну обробку рани для лікування панкреонекрозу і який nметод дає кращі результати?

ПК 9: Які зараз існують мінімально nінвазивні підходи до некрсеквестректоміі?

ПК 10 і 11: Якими є результати лапароскопічного nпідходу до некрсеквестректоміі?

ПК 12: Якими є результати мінімально інвазивної позачеревного підходу до некрсеквестректоміі, включаючи також і позачеревну хірургічну обробку рани з візуалізацією?

ПК 13: Якими є результати лише підшкірного підходу до санації некрозу nз виведенням зображення на монітор, і коли його призначають?

ПК 14 і 15: Які існують методи ендоскопічної nнекрсеквестректомії, в тому числі з використанням методу ендоскопічного nультразвукового наведення?

ПК 16: Якими є результати досліджень в різних nмедичних центрах проблеми ендоскопічної некрсеквестректоміі?

ПК 17: Якими є результати поєднання ендоскопічного і підшкірного nпідходів?

ПК 18: Якими є результати поетапної терапії типу n«крок вгору»?

ПК 19: Якими є результати ендоскопічного методу, методу підшкірного втручання з виведенням зображення на монітор, а також хірургічного лікування при ізоляції протоку підшлункової залози і рецидивного свища n(фістули)?

 

ПИТАННЯ КОНСЕНСУСУ від 1 до 19

ПК 1 і 2: Якими є основні пункти перегляду nкласифікації в м. Атланта щодо некрозу підшлункової залози і парапанкреатичного некрозу?

Симпозіум в м. Атланта у 1992 році став nповоротною конференцією з досягненням консенсусу, який зробив спробу створити nуніверсальну систему класифікації nгострого панкреатиту (ГП). (7) Оскільки nз того часу відбулося багато змін, багатопрофільна nкомісія нещодавно рекомендувала переглянути класифікацію і визначення nтермінів. (8) Дуже важливо мати точні й однозначні визначення під час вибору методу хірургічного втручання при різних ускладненнях ГП, для nспілкування лікарів один з одним, а також для проведення досліджень.

Терміни для ГП і його ускладнень після nперегляду класифікації в м. Атланта, nзапропоновані Міжнародною робочою групою, nполягають у наступному:

Гострий панкреатит (ГП) буває або інтерстиціальним, або некротичним. nУ першому випадку він зазвичай клінічно помірний, nа останній – клінічно важкий. Панкреонекроз характеризується nвідсутністю збільшення паренхіми nпідшлункової залози на поперечному перерізі зображень nпісля введення внутрішньовенної nконтрастної рідини і може включати або тільки паренхіму підшлункової nзалози (рідко), паренхіму підшлункової залози і парапанкреатичних nтканин (найбільш поширений nвипадок), або паренхіму лише парапанкреатичних nтканин (найрідше). З клінічної точки зору, nнекроз підшлункової залози і парапанкреатичних тканин поводяться однаково, хоча ізольований nнекроз парапанкреатичних тканин може бути пов’язаний з кращими результатами лікування в порівнянні з панкреонекрозом. (4)

Разом з ГП можуть виникнути багато nмісцевих ускладнень, які можуть бути nстерильними або із зараженням. Для вибору nкращого методу лікування важливо виявити і діагностувати nці ускладнення. Було запропоновано наступні визначення nпісля перегляду класифікації в м. Атланта:

1. Значне скупчення парапанкреатичної рідини, яке виникає nв умовах інтерстиціального панкреатиту, є прилеглим до підшлункової залози, однорідним, nзаповнене рідиною, без повної інкапсуляції. Вони проявляються менше, ніж через 4 тижні після nпочатку гострого панкреатиту (ГП).

2. Значне скупчення некротичних виділень, яке виникає при панкреонекрозі, може бути інтрапанкреатичним nабо екстрапанкреатичним, неоднорідне, містить тверді частки і різний об’єм рідини, без повної nінкапсуляції. Вони проявляються менше, ніж через 4 nтижні після початку ГП.

3. Псевдокісти містять незначну кількість виділень при панкреатиті, виникають в прилеглих до підшлункової залози ділянках, nоднорідні, заповнені рідиною, з чіткими стінками, nбез значних твердих часток. Вони nпроявляються принаймні через 4 або nбільше тижнів після початку ГП.

4. Ізольований некроз (ІН) nспостерігається лише тільки в контексті гострого nпанкреонекрозу, може бути інтрапанкреатичним або екстрапанкреатичним, неоднорідний за структурою, містить nтверді частки і різний об’єм рідини і nмає інкапсулючі стінки. Такий некроз проявляється через 4 і більше тижнів після початку ГП.

ПК 3 та 4: nЯкою є діагностична роль комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної холангіопанкреатографії nі ендоскопічного ультразвукового nдослідження в лікуванні панкреонекрозу?

Контрастна комп’ютерна томографія (ККT) залишається стандартним методом візуалізації при важкому ГП (рис. 2-9). nЇї рідко застосовують для діагностики ГП. У ній зазвичай немає потреби, щоб прогнозувати ступіть тяжкості панкреатиту, оскільки nіндекс тяжкості КТ nне дає кращих даних, ніж інші поширені у використанні методи, які базуються на основі клінічних та біохімічних параметрів. (8) ККТ найбільш важливо застосовувати для nдіагностування раку підшлункової паренхіми некроз, визначення nступеня некрозу і діагностики nінших місцевих ускладнень, включаючи тромбоз вен і nпсевдоаневризми. Вважливо пам’ятати, що повний розвиток панкреонекрозу nможе не проявлятись в деяких пацієнтів до 5 днів після звернення. Таким чином, nв цей період хвороби комп’ютерне зображення не можна nвикористовувати для надійного визначення nнаявності некрозу чи його nреальних розмірів. (2) До недоліків ККТ належить опромінення, особливо при неодноразовому застосуванні, і можливу нефротоксичність, пов’язану з введенням nвнутрішньовенної контрастної рідини, nособливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Контрастна nКТ не може надійно nвиявляти основні некротичні nчастки під час значних скупчень некротичних виділень чи nізольованого некрозу, особливо у випадках з nпереважанням рідини. (8)

Магнітно-резонансна nтомографія (МРТ) та магнітно-резонансна nхолангіопанкреатографія (MРХ) можуть замінити КТ для nвиявлення некрозу паренхіми. nУ пацієнтів з нирковою недостатністю, МРТ може nсвідчити про наявність панкреонекрозу, nнавіть без внутрішньовенного гадолінію, на основі зображень Т1 з nусуненням жиру. (8-14) До переваг nМРТ належить відсутність випромінювання, краще виявлення nтвердих часток в підшлунковій залозі і nпара панкреатичних виділень, здатність nMPХ виявляти камені в жовчних протоках, а також можливість показати наявність відокремленого nпротоку підшлункової залози у фазі перед загостренням, особливо коли nзастосовують стимуляцію за допомогою секретину. До недоліків МРТ / nMPХ належать недоступність nсканерів і їхня якість, більш тривалий час придбання, значна непереносимість пацієнтів в nумовах критичних захворювань, nтоксичність пацієнтів з нирковою недостатністю до гадолінію, а також протипоказання nМРТ для пацієнтів з кардіостимуляторами nта іншими металевими предметами. n(9-14) Як МРТ з насиченими жирами nТ2, так і ендоскопічне ультразвукове nдослідження (EУЗД), здається, є nкращими за КТ для виявлення часток некрозу nв підшлунковій залозі і пара панкреатичних nскупчень, що важливо для визначенні методу хірургічного втручання. nХоча МРТ / nMPХ використовуються виключно в діагностичних nцілях, EУЗД дозволяє поєднувати візуалізацію з проведенням nоперації з виведенням зображення на монітор. EУЗД має додаткову перевагу в тому, що забезпечує  максимально можливу чутливість у nвиявленні жовчних каменів без ризику, пов’язаного з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ЕРХПГ), і може проводитись біля ліжка важкохворих пацієнтів. nОбмеженням для застосування EУЗД є відсутність кваліфікованих спеціалістів, незначна nімовірність розвитку несприятливих подій у хворих в критичному стані, а також схильність завищувати кількість некротичних часток у nвиділеннях підшлункової рідини.

ПК 5: Як діагностують інфікований некрозом, і чи потрібно ще застосовувати nаспірацію  тонкою nголкою?

Зараження панкреонекрозу або парапанкреатичних nтканин збільшує захворюваність і nсмертність, і, як nправило, дає підстави для хірургічного втручання. nПік його виникнення припадає на період від 2 до 4 тижнів після звернення, але може статися в будь-який час протягом клінічного перебігу панкреонекрозу. Зараження може підтверджуватись наявністю культури чи Грам-позитивною реакцією тканини чи рідини, дуже імовірною у випадку, коли є гази nв ділянці некрозу, про що свідчить візуалізація nорганів черевної порожнини nв належних клінічних умовах (газ можуть спричинити відповідні nмікроорганізми або, навпаки, в nрезультаті свища в шлунку, nтонкому кишечнику чи в товстій кишці). Інфікований nнекроз є ймовірним, якщо у пацієнта розвивається сепсис, синдром реакції організму на запалення (СРОЗ, англ. SIRS) або недостатність органів на більш пізніх стадіях nзахворювання (як правило, більше, ніж через 7 днів після початку ГП), особливо у пацієнтів, які раніше були клінічно стабільними або в стадії одужання, про що свідчать такі параметри, як nгемодинаміка, кількість лейкоцитів nі температурна крива. (2,15,16)

Аспірація з тонкою голкою з nнаведенням зображення (FNA) була запроваджена понад 20 років тому, щоб nотримати культуру і Грам-посів. На той час позитивні результати аспірації вважалися достатніми підставами для негайного хірургічного втручання. (17) Однак, зміни в терапії nзмінили цей підхід таким чином, що клінічна значущість FNA nістотно зменшилась. Ці зміни включають в себе запобігання раннього втручання і застосування мінімально інвазивного черезшкірного nабо ендоскопічного втручання на ранніх стадіях nзахворювання або щоб уникнути, або відтермінувати значні інвазивні nхірургічні втручання (Таблиця 3). Під час втручання можна отримати культури для бактерій і грибків, і тому застосування аспірації для діагностування nне є необхідним. Крім того, є nвеликий потенціал у лікуванні інфікованого nнекрозу лише з допомогою антибіотиків, nколи немає ніяких ознак сепсису. Все частіше, навіть nу випадку діагностування інфікованого nнекрозу, його можна лікувати за допомогою антибіотиків і підтримуючої терапії до тих пір, поки некротичні nскупчення стануть частково рідкими, nінкапсулюються, і, отже, дозволяють провести більш безпечне і більш ефективне втручання для збереження органів. n(2) Отже, в даний час існує відносно небагато випадків nдля застосування аспірації в діагностичних цілях, таких як nдіагностика інфікованого некрозу. nОдним з таких випадків є підозра грибкової суперінфекції, коли сукупна nантибактеріальна терапія НЕ нормалізує температурних nкривих і/або НЕ усуває лейкоцитоз у пацієнтів з nімовірним інфікованим некрозом.

ПК 6: Коли призначають хірургічне втручання для стерильного і інфікованого некрозу, nі чи можна обійтись лише медикаментозним лікуванням?

Головним завданням для лікування стерильного nі інфікованого некрозу підшлункової залози і парапанкреатичного nнекрозу є визначення, чи потрібне nі коли саме потрібне хірургічне nвтручання для дренажу і/або санації. nБуло встановлено кілька моментів:

1. Стерильні значні некротичні скупчення майже ніколи не вимагають втручання на ранніх стадіях захворювання, а в більш пізній фазі (тобто після декількох тижнів) – лише за наявності таких симптомів, як болі в животі і/або значна механічна обструкція (наприклад, протоки шлунка чи каналів виведення жовчі).

2. Заражені значні некротичні скупчення можуть іноді вимагати раннього втручання, але оскільки відкрите раннє хірургічне втручання пов’язане з високою захворюваністю і смертністю, цього слід по можливості уникати. Замість цього, слід використовувати радіологічне або ендоскопічне дренування перед операцією при лікуванні інфекції і відкласти або усунути необхідність хірургічної санації (4, 8, 40)

3. Хірургічне втручання будь-яким методом є оптимальними при інкапсульованому інфікованому некрозі принаймні з частковим роззрідженням і дискретною інкапсуляцією. Це звичайно вимагає затримки від 4 до 6 тижнів.

4. Безсимптомний інкапсульований некроз не вимагає втручання, незалежно від об’єму і поширення виділень, і може зникнути самостійно з часом, навіть у рідких випадках інфікованого некрозу.

5. Симптоматичний інкапсульований некроз, як правило, вимагає втручання на пізніх стадіях (тобто, більше, ніж через 4 тижні), якщо біль дуже важко усунути, наявна обструкція органів, наприклад, шлунку або жовчних проток, або при наявності інфекції.

n

Показаннями для хірургічного втручання протягом перших декількох тижнів після початку ГП є nявно інфіковані значні некротичні nвиділення, пов’язані з клінічним nпогіршенням стану хворого, і ознаки сепсису. Навпаки, nпогіршення стану хворого незважаючи на максимальну nмедичну допомогу, включаючи реанімацію, підтримку nконкретного органу та ЕРХ для холангіту nв пацієнтів без підтвердженої інфекції, здається, не бути nпідставою для місцевого лікування за допомогою радіологічних, ендоскопічних засобів, хірургічного дренажу або nнекрсеквестректомії. (41, 42) Зокрема, пацієнтам протягом першого тижня захворювання з раптовим нападом ГП, який характеризується nсиндромом реакції організму на запалення з швидким клінічним nпогіршенням стану і поліорганної недостатності, незважаючи на лікування в реанімації, іноді необхідно провести хірургічне втручання як крайній nзасіб, навіть якщо процес стерильний. (3) Однак прогноз nдля цих пацієнти є nневтішним незалежно від nрезультатів операції. (41) Єдиним винятком може бути nсиндром черевної порожнини, при якому хірургічна nабо радіологічна черезшкірна nдекомпресія може врятувати nжиття.

Для пацієнтів з інфікованим некрозом існують переконливі докази того, що краще проводити nхірургічне втручання пізніше. Спроби nзапобігти панкреонекрозу до 3 тижнів збільшує ризик nкровотеч та інших побічних ефектів. Використання менш інвазивних методів дозволяє відкласти або взагалі уникнути nсанації. (4, 41, 43-45). При nзатримці втручання, відбувається nрозмежування некротичних виділень від nживої тканини, так що якщо nнекрсеквестректомія виконується на більш пізніх стадіях, nрезекцію живої тканини зведено до мінімуму, що призводить до поліпшення довгострокової ендокринної та екзокринної функції і зниження післяопераційних nпобічних ефектів. (3)

Результати дослідження методом випадкової вибірки nпоказали, що рання nнекректомія (протягом перших 2-3 днів після початку ГП) nпризвела до більш високої захворюваності nі смертності, ніж затримка втручання принаймні nпісля 12 днів. (45) На додаток до наявності поліорганної недостатності та високих показників за тестом APACHE II , раннє проведення операції виявилось незалежним предиктором несприятливого результату лікування гострого nпанкреонекрозу. (4) Кілька історій хвороб також підкреслюють, що смертність зменшується, якщо відкласти хірургічне nвтручання. (37, 41, 42, 44, 46) Основні nрекомендації Міжнародної Асоціації Панкреатології в n2002 (3) зазначають, що ​​затримка у проведенні відкритої хірургії принаймні на 3-4 nтижнів призводить до зниження рівня захворюваності і смертності порівняно з раннім втручанням. Перевагу відстроченого nвтручання особливо помітно в серії спостережень, в якій час втручання був nрізний в межах однієї лікарні. n(32, 37, 42, 46) Ту саму перевагу було nпродемонстровано на прикладі ведення великої кількості пацієнтів в різних nмедичних центрах по всьому світу (Табл. n3). Коли необхідні nнадзвичайні заходи для перфорованого nоргану, у випадку гострої кровотечі, nсвища або обструкції nвнутрішніх органів чи синдромі черевної nпорожнини, не потрібно одночасно проводити дренаж або nсанацію некрозу. (3)

Записи про хворобу в амбулаторних книжках підтримують тезу nпро те, що треба уникати втручання на ранній стадії nхвороби і обходитись призначенням лише антибіотиків у випадку зараженого некрозу. (47, n48) Згодом з’явилось ще більше nпідтверджень того, що окремих nпацієнтів з інфікованим некрозом, які є клінічно nстабільними і мінімально симптоматичними, можна лікувати лише за nдопомогою антибіотиків. (46, 49-52) nТим не менш, такі пацієнти вимагають хірургічного втручання, nякщо їхній клінічний стан погіршується.
nПК 7: Які nіснують  методи nвтручання при раку підшлункової та парапанкреатичному некрозі?

Хірургічні втручання, спрямовані на осушення і/або nсанацію підшлункової залози і парапанкреатичного некрозу можна розділити на nвідкриті хірургічні, мінімально nінвазивні хірургічні підходи (включаючи лапароскопію nі ретроперітонеоскопію, перкутанні з контролем зображення і ендоскопічні) і гібридні підходи. Вони nпроводяться трансперитонеально (через черевну стінку), позачеревинно (як правило nчерез боковий підхід) nі/або перорально через трансмуральний підхід через nшлунок чи дванадцятипалу кишку, причому останній спосіб є nвизнаною процедурою проведення транслюмінальної nендоскопічної хірургії через природній nотвір (Табл. 1). Мінімально інвазивні підходи nвикористовуються все частіше.

ПК 8: Коли призначають відкриту хірургічну обробку для лікування панкреонекрозу, nі який метод дає nкращі результати?

Відкрита хірургічна санація історично була стандартним методом лікуванням інфікованого nнекрозу і для симптоматичного стерильного інкапсульованого некрозу (ІН, англ. WON) з метою повного видалення некротичних тканин. Найдавніший nі найбільш авторитетний підхід nвключає в себе відкриту лапаротомію або позачеревний nбоковий розріз з ручною хірургічною обробкою рани. Некректомія виконується з використанням nорганозберігаючого методу шляхом відшаровування; формальних резекцій уникають, щоб звести до мінімуму випадки кровотечі, свищі і видалення життєво nважливих тканин. Після некрсеквестректоміі, живіт можуть не зашивати (позачеревну nділянку роблять схожою на ту, яка є в сумчастих тварин), nйого запаковують і проводять санацію до nтих пір, поки не залишиться nслідів некрозу. Живіт дозволяють закрити через загоєння ран (second nintention) (Табл. 3). На nпротивагу цьому, використовуються ще два хірургічні методи, при яких живіт зашивають, nа саме «закрите пакування» і «післяопераційне безперервне промивання». При nзакритому пакування, черевну nпорожнину зашивають, але залишають nпакування і засоби для дренажу. Проводять nповторні відкриті некрсеквестректомії nі видаляють упаковку тоді, коли вже немає ніяких залишків некрозу. Насамкінець забирають і засоби дренажу. Післяопераційне безперервне промивання проводять після того, як закрили nчеревну порожнину, щоб забезпечити nбезперервне видалення залишкового nнекротичного матеріалу завдяки зрошенню і зменшити nкількість запальних медіаторів. В nмалому мішечку (забрюшинно) і позаду nтовстої кишки встановлюють nчисленні катетори  для nпісляопераційного промивання; в nбільшості випадків уникають проведення повторного nвтручання чи лапаротомії, а кількість випадків післяопераційної nзахворюваності знижується. (53) Метод закритого пакування в основному nпропагується лише однією групою. (26) У nдеяких випадках неповного некрсеквестректомії при необхідності можна встановити черезшкірний дренаж, якщо необхідно nзабезпечити промивання і подальше розрідження виділень, nщо залишились після операції n(поетапна терапія типу «крок вниз»; Табл. 3).

Відкрита некрсеквестректомія пов’язана з відносно високою захворюваністю (34% n-95%) і смертністю у межах від 6% nдо 25% залежно від низки проведених операцій, ступеня тяжкості хвороби під час операції та інших факторів. (24-28, 30, 35, 37, 39, 53-56) Потенційні nпісляопераційний побічні ефекти включають недостатність органів, nперфорацію порожнистих органів, nінфікування рани і кровотечу, кожний з nяких може вимагати повторної nоперації. Довгострокові побічні nефекти включають хронічні панкреатичні та кишкові nсвищі, цукровий діабет, екзокринну недостатність підшлункової залози і грижу nчеревної стінки.

Порівнюючи 4 основні підходи для nвідкритої некрсеквестректомії, є nконсенсус, але обмежені дані nна підтримку твердження, що післяопераційне безперервне промивання і «закрите пакування» є nкращими, ніж «відкрите пакування» і запланована nрелапаротомія (Табл. 3). Релапаротомія збільшує місцеві nвнутрішньочеревні і системні травми і має негативний nвплив на системну гемодинаміку і nсистемну реакцію на запалення. Хоча nпоказники смертності є майже однаковими (від n15% до 20%), ступінь захворюваності, здається, є нижчим, оскільки повторні хірургічні втручання не проводились. nДовільно вибрані контрольні дослідження nпоказали, що краще відкладати nхірургічну некрсеквестректомії, а не nпроводити її на ранній стадії. (45) Відповідно, nпоетапна терапія типу «крок вгору» (спочатку черезшкірне дренування, а потім мінімально інвазивна хірургічна nсанація) показала свої переваги над відкритою хірургічною некректомією з післяопераційним промиванням в плані короткострокових і довгострокових показників захворюваності nу пацієнтів з інфікованим некрозом. (35)
nПК 9: Які зараз існують  мінімально інвазивні підходи nдо некрсеквестректомії?

Багато різних методів до малоінвазивної nпідшлункової некрсеквестректоміі можна класифікувати відповідно до маршрутом n(перитонеальний, позачеревиний, nтрансоральний) і методу, який nвикористовується для візуалізації (лапароскопічний, жорсткий нефроскопічний, nгнучкий ендоскопічний). (5, 57) До цієї класифікації не належить метод радіологічних nвставок черезшкірного дренажу. Черезшкірний дренажний nкатетер спочатку грав допоміжну роль під час дренування залишків виділень після відкритої nнекросектомії (53), але все частіше використовувався в поетапній терапії типу «крок nвгору», щоб відкласти або усунути nнеобхідність в операції, або nяк доповнення до ендоскопічної некрсеквестректомії. (35)

У результаті використання для лікування панкреонекрозу багатьох різних методів була розроблена комплексна система класифікації мінімально інвазивних методів для nлікування некрозу підшлункової nзалози, парапанкреатичного некрозу і пов’язаних з ними nускладнень. (5,57) Ця класифікація nбула заснована на засобах візуалізації (відкритий, радіологічний, ендоскопічний, гібридний, або інший), маршруті (перорально nтранспапіллярний чи трансмуральний, nчерезшкірно позачеревний, черезшкірно трансперитонеальний, черезшкірно трансмуральний або інші), і меті (дренажне промивання, nфрагментація, очищення рани, видалення або інша). Різні вчені nоцінюють цю класифікацію як добру або відмінну. (5) (Рис. n1 і Таблиці 1 і n2). Ця система може виявитися nобтяжливою для рутинного клінічного використання, але вона дає однозначну класифікацію всіх методів в плані аудиту, оцінки, публікації та порівняння результатів.

Результати використання різних малоінвазивних nметодів, описаних у цій статті, поряд із результатами відкритої хірургії та ведення nпацієнтів наведені в таблицях 3-6. nСлід наголосити, що nці дослідження включають неоднорідні nгрупи пацієнтів, визначення інфікованого некрозу і nметодів. Як наслідок, результати nне можна безпосередньо порівнювати поза досліджень, проведених на основі nдовільного вибору. Здається, що застосування малоінвазивних nпідходів не має стабільного впливу на показники летальних випадків. Це також підкреслюють результати вибіркового дослідження, яке провели у багатьох медичних центрах і яке порівнює поетапну терапію типу «крок вгору» з відкритим nхірургічним втручанням (35), а також інше дослідження, nяке порівнює ендоскопічну некрсеквестректомію nз хірургічним лікування. (56) Перевагами малоінвазивної терапії є зменшення кількості системних ускладнень nпісля втручання і менший ризик розвитку недостатності нового органа. (35, 36) Кількість локальних побічних ефектів, включаючи nкровотечі і свищі, здається, трохи збільшилась nв деяких ретроспективних дослідженнях, коли використовуються певні nмінімально інвазивні схеми лікування, хоча цей nвисновок, можливо, відображає nрізницю у визначенні побічних nефектів або представляє криву nнавчання, пов’язану з першими результатами. (35, 54, 69, 70)
nПК 10 і 11: Якими є  nрезультати лапароскопічного підходу до некрсеквестректомії?

Небагато авторів виступають за nвикористання лапароскопії для nлікування панкреонекрозу. Санація nпідшлункової залози з допомогою лапароскопії здійснюється nз лапароскопічною візуалізацією з подальшою ручною або лапароскопічною санацією nчерез окремий отвір. Цей метод дозволяє отримати доступ до всіх ділянок черевної порожнини,  і одна успішна санація nзначних некротичних виділень або інкапсульованого некрозу (WON) є можливою у більшості пацієнтів. Повторна операція необхідна приблизно в 20% випадків (Табл. 5). (69-75) Потенційними nперевагами є менша кількість випадків занесення інфекції nі побічних ефектів для легенів, ніж nвідкрита некрсеквестректомія, але nризики включають в себе поширення nінфекції із позачеревної ділянки в nчеревну.

Лапароскопічний кишковий дренаж nвключає перитонеального підхід зі створенням великого анастомозу між шлунком nчи тонкою кишкою і некротичними виділеннями. Одного хірургічного втручання зазвичай достатньо навіть для великих за nрозміром випадків інкапсульованого некрозу. (79) Цей метод краще використовувати досвідченими nспеціалістами з малоінвазивної хірургії nі якщо інкапсульований некроз має чіткі межі біля шлунка або тонкого nпросвіту кишечника. Перевагою цього методу є nте, що він дозволяє одночасно nпровести лапароскопічну холецистектомію nу пацієнтів, у яких був панкреатит був спричинений жовчнокам’яною nхворобою.

ПК 12: Якими є  результати  мінімально інвазивного позачеревного підходу до некрсеквестректомії, в тому числі позачеревної nсанації з допомогою відео-зображення?

Існує багато методів, при яких можна nвстановити черезшкірний доступ до некротичних виділень ​​(зазвичай з черезшкірним радіологічним наведенням зображення). Прохід згодом розширюють nчерез розтяжку або через незначний nрозріз для проходження жорсткого нефроскопу, лапароскопії nабо гнучкого ендоскопа nдля прямої візуалізації, санації і промивання некротичної nпорожнини. Ці методи – різні варіанти ретроперітонеоскопіі (Табл. 5), і їх всіх назвали ендоскопією синусного тракту і позачеревною nсанацією з допомогою відео-зображення (ПСДВ, англ. VARD). При цьому перший метод проводять за участі чисто ендоскопічної nсанації і кількаразового промивання, а другий – зазвичай з малим (5-7 cм) nрозрізом під ребрами і обмеженою прямою санацією з подальшою санацією nз допомогою відео-зображення. n(80) У кількох неконтрольованих nнизках операцій з використанням малоінвазивних nпозачеревних підходів кількість періпроцедурні nпобічні ефекти склали менше 5%, середня кількість хірургічних втручань була меншою, ніж 3, захворюваність nколивалася від 10% до 30%, а смертність – від 0% до 20%. (70, 77, 80-88) У низці операцій 400 nпацієнтів в 3 медичних центрах у nВеликобританії цей підхід, по суті, замінив відкрите nхірургічне втручання для контролю сепсису з тенденцією до зниження кількості nвипадків післяопераційної недостатності nорганів і зниження необхідності nлікування в палаті інтенсивної терапії, хоча із nзбільшенням перебування в стаціонарі порівняно з контрольними даними тих пацієнтів, nякі перенесли відкриту операцію. (83) Ретроспективне порівняння даних з досвідчених медичних nцентрів виявило зменшення необхідності nпроведення відкритої некрсеквестректомії для інфікованого некрозу nз більш ніж 90% до nменш ніж 10%. Тим не менш, скорочення перебування nв стаціонарі і / або смертність було підтверджено відносно невеликою кількістю досліджень. n(54)

ПК 13: Якими є  результати лише nчерезшкірного підходу з наведенням зображення nпідхід до санації некрозу, nі коли його призначають?

Черезшкірний катетерний дренаж (ЧКД) підшлункової залози і парапанкреатичного nнекрозу може передбачати розміщення одного невеликого стоку і nрозміщенням декількох катетерів nвеликого діаметру, які швидко nзбільшуються у розмірі, зрошуються і nкеруються напряму через шкірну некрсеквестректомію. nЧерезшкірний катетерний дренаж можна використовувати в nякості первинної терапії, як nдоповнення до інших методів і як nрятувальний засіб для усунення залишків некротичних або інфікованих виділень. (35, 82, 85) Ці методи включають трансперитонеальне або позачеревне розміщення n12- до 30–пт катеторів. Зазвичай nнадають перевагу ретроперитонеальному підходу, оскільки nвін дозволяє уникнути сепсису і кишкових nпросочувань, а також полегшує застосування поетапної терапії типу «крок вгору». (86, 87) ЧКД є найбільш nкорисним методом збору виділень, які не розріджуються, nа також для контролю сепсису і є першим nкроком в поетапній терапії типу «крок вгору» в поєднанні з ендоскопічною трансмуральною санацією; він також є містком nдля операції або для усунення залишків nнекротичних виділень після операції n(Табл. 4).

Черезшкірний nкатетерний дренаж можна проводити в nбільшості випадків з використанням позачеревного маршруту. Систематичний nаналіз ЧКД як засобу первинного nлікування панкреонекрозу містить n11 досліджень за участю 384 пацієнтів. (87) nСімдесят відсотків пацієнтів мали nінфікований некроз, і в середньому ставили два окремих катетера з nзагальним показником успіху 56%. У 2 перспективних дослідженнях клінічний успіх лише ЧКД становив 33% і 35% . (35, 84) Побічні ефекти, nтакі як зовнішні свищі nспостерігаються майже у 27% пацієнтів.

Команда відданих радіологів, які готові пильно nспостерігати за пацієнтами, розміщують кілька катетерів, і поширеною є думка, що встановлення флеш–катетерів  є необхідною передумовою для успішного черезшкірного nлікування панкреонекрозу. Загалом, nпотрібен принаймні один окремий катетер для кожної групи виділень; в 1 дослідженні встановлювали в середньому 3,3 катетери на пацієнта (88), і в загальному проводили nзаміну до 100 катетерів. На противагу цьому, в голландському nексперименті PANTER, більшість nпацієнтів обходилась лише одним 14–пт катетером, nякий промивали 3 рази на день. (35) Таким nчином, досі невідомими залишаються nоптимальний розмір, кількість дренажів і nкерування катеторами при застосуванні ЧКД.

ПК 14 і 15: Які існують  різні методи ендоскопічної некрсеквестректомії, nвключаючи метод ендоскопічного ультразвукового наведення?

Пероральне дренування псевдокісти з допомогою гнучкого ендоскопа, яке здійснюється через nтранспапіллярним або трансмуральним методом, було вперше описане більше 25 років тому. nДодавання назокистового (nasocystic) катетера nтрансмурально разом з 10-пт стентами, щоб забезпечити промивання в якості методу nлікування інкапсульованого некрозу (ІН, nангл. WON) було описано в 1996 nроці. (58) Про транслюмінальну nпряму ендоскопічну некрсеквестректомію n(ПЕН, англ. DEN) для санації ІН стало вперше відомо в 2000 nроці. (59, 61, 68) Нещодавано опублікували систематичний аналіз ендоскопічної некрсеквестректомії. (102) Пряму ендоскопічну некрсеквестректомію nвиконують шляхом введення гнучкого ендоскопа спочатку nтрансорально, а потім — трансмурально в порожнини з некрозом; механічна санація і промивання проводять nз використанням різних інструментів і методів. Для проведення ПЕН необхідно, щоб nвиділення були розташовані в межах nдекількох сантиметрів від шлунка nабо просвіту дванадцятипалої кишки. Після трансмурального проколу в порожнину, розширення проходу з допомогою кулі великого діаметру і розміщення декількох стентів великого nдіаметру з «подвійною косою» (double-pigtail nstents) (або більш сучасні металічні стенти, які самі розширюються і які nможна зняти), проводять кілька механічних санацій з використанням кошиків, балонів, щипців, сітки, і/або промивання. Як nправило, необхідно від 3 до 6 сеансів для повної nсанації порожнини, з або без додаткового назокистового або черезшкірного катетера, щоб забезпечити промивання n(Табл. 6).

Місце трансмурального проколу для ПЕН іноді можна визначити nвізуально і з допомогою рентгеноскопії по видимій опуклості, яка представляє зовнішню nкомпресію виділень в просвіті кишечника. Цей метод дає nдоступ до 50%-60% виділень, до яких можна потенційно застосувати дренаж. Тим не менш, в опуклості nчасто немає менших за розміром виділень, там низький рівень сироваткового альбуміну, і виділення розташовані у межах або поблизу хвоста підшлункової залози. (103-105) nТому, щоб звести до мінімуму nризик проколювання суміжних nструктур, кровотечі і перфорації, nEУЗД все частіше використовується nдля прямого доступу і дренажу. Переваги ЕУЗД nвключають здатність візуалізувати nвиділення, визначити оптимальну траєкторію для nпроколу, не зачепити судини, оцінити вмісту порожнини nі, в деяких випадках, nвиключити незапальні процеси, такі як кістозні nновоутворення. Після проколу також можна візуалізувати крововилив у nвиділеннях. Результати двох довільно nвибраних досліджень ендоскопічного nтрансмурального дренажу з використанням EУЗД і без нього показали nбільш високий технічний успіх n(>95% проти 33%-66%), а також nтенденцію до зменшення побічних nефектів (0%-4% проти 13%-15%). (103, n104) На загальну думку, EУЗД–візуалізація є кращим nметодом у порівнянні зі звичайними ендоскопічними методами першого втручання і дренажу в більшості випадків, за nвинятком, можливо, явних ендоскопічних nопуклостей.

ПК 16: Якими є результати досліджень nендоскопічної некрсеквестректомії в численних медичних nцентрах?

Низка досліджень ендоскопічної некрсеквестректомії, nпроведені в багатьох центрах, включала 1 nнімецьке дослідження (66) і 1 американське дослідження (68) із загальною кількістю пацієнтів 93 nі 104 відповідно (Табл. 6). Пацієнти були в nпершу чергу з інфікованим nпанкреатитом або з перипанкреатичним nнекрозом. У більшості випадків спочатку nпроводили дренаж з використанням EУЗД. Первинного успіху nбуло досягнуто в 80% і 91% пацієнтів у середньому через 3-6 проведених некросектомій. Побічні ефекти спостерігались в межах від 15% до 26% пацієнтів, у тому nчислі перфорація, перитоніт, кровотеча і nповітряна емболія. Констатували два nсмертельні випадки (від повітряної емболії і кровотечі). Кровотеча іноді вимагала ангіографії (рентгенографії сосудів) або nхірургічного втручання.

Результати систематичного аналізу 10 серій nпроведення ендоскопічної некрсеквестректомії показали, що nзагальна захворюваність склала 27%, nа смертність – 5%, що, здається, нижче, ніж після більшості хірургічних серій. Проте, nслід зазначити, що в німецькій групі, в nякій смертність склала 7,5%, тільки 20% пацієнтів спочатку вимагали прийому nу відділенні інтенсивної терапії, 4% показали ознаки nсепсису, а підтвердження діагнозу інфікований некроз було nв 54%, що свідчить nпро те, що у цій групі пацієнтів було nменше важких випадків. Ці спостереження зміцнюють концепцію того, що необхідно брати до уваги стан пацієнтів nпри порівнянні різних звітів і методів.

Результати нещодавно опублікованого довільно вибраного nконтрольованого дослідження, проведеного nГолландською Командою з Дослідження nПанкреатиту, порівнювали ендоскопічну некросектомію з хірургічною некросекомією (VARD або, якщо nце не представляється можливим, відкрита некрсеквестректомія). (56) Довільним чином було обрано двадцять nпацієнтів (по 10 nу кожній групі). Дослідження nпоказало переваги ендоскопічної некросектомії над хірургічною некросектомією в плані запальних процесів і nзагальної кількості серйозних ускладнень. nНедостатність органів, спричинена новим nнападом, спостерігалася значно рідше nпісля ендоскопічної некросектомії (0% nпроти 50%, р=0,03), як і свищі підшлункової nзалози (10% проти n70%, p=0,02). Було констатовано nнезначну тенденцію до зниження смертності після ендоскопічної некросектомії в порівнянні з nхірургічною (10% проти n40%). Це історичне дослідження nпоказує перевагу ендоскопічної nнекросектомії над хірургічною при лікуванні інфікованого некрозу. Очікується підтвердження цих результатів від інших медичних центрів і незалежних досліджень.

До основних проблем перорального транслюмінального ПЕН належать визначення кількості некротичних виділень і як найкраще впоратись з великою кількістю некротичних nтканин, особливо у випадку з глибоким поширенням у позачеревну nділянку. Необхідно проводити подальші дослідження, щоб визначити предиктори несприятливих результатів лікування, таких як nіммобілізація і погане харчування nчерез тривалу госпіталізацію і оцінка впливу супутніх nзахворювань на результат nлікування. До технічних проблем належать обмежений набір інструментів, доступних для хірургічної обробки рани, які в основному позичають, обмежена здатність ліквідувати просвіт кишечника в порожнині стіни nза допомогою скоб або швів, і обхід судин і nінших життєво важливих структур в порожнині, ураженій некрозом.

Ендоскопічна некрсеквестректомія є складною і потенційно небезпечною процедурою, яка вимагає сучасних ендоскопічних nзнань як ЕРХПГ, так і інтервенційної EУЗД, а також підтримки багатопрофільної nкоманди спеціалістів. Вдмухуванням nдіоксиду вуглецю в nданий час широко використовуються, щоб зменшити ризик повітряної nемболії, але його ефективність у запобіганні цього побічного nефекту ще не доведена. Також невідомо, наскільки nнадійним є транспапіллярне стентування, коли необхідно відновити протоку nу пацієнтів з порушеною провідністю підшлункової залози. Поєднання ендоскопічної некрсеквестректоміі з іншими методами НЕ були ретельно вивчені, nале воно може поліпшити результати лікування.

Було досягнуто консенсусу в тому, що nендоскопічний трансмуральний дренаж і некрсеквестректомія nінкапсульованого некрозу є хорошим методом, безпечність, ефективність і менша смертність якого доведена, якщо її проводять в спеціалізованих експертних центрах. Головні питання – це чи необхідна повна некрсеквестректомія, nчи є поетапна терапія типу «крок вгору» з ендоскопічним трансмуральним дренажем з подальшою ендоскопічною nнекрсеквестректомією, як проводять лише за клінічними показаннями, кращими за повну некрсеквестректомію, nі чи є поєднання ендоскопічного nі черезшкірного підходів nкращими за кожен з двох попередніх? Одним з недоліків методу ендоскопічної некрсеквестректомії є розташування виділень, які є його nоб’єктом. Центральна частина nвиділень майже завжди доступна, nчого не скажеш про лівосторонні і nбокові виділення. Як наслідок, позачеревна санація з nдопомогою відео-зображення та інші позачеревні nчерезшкірні підходи, ймовірно, продовжать відігравати nважливу роль, якщо виділення не nприлягають близько до шлунку чи дванадцятипалої кишки.

ПК 17: Якими є nрезультати поєднання ендоскопічного і черезшкірного підходів?

Перевагами nЧКД є його доступність, доступ трансперитонеального і позачеревного підходів до лівого і правого боку черевної порожнини і тазу, можливість nрозміщення декількох катетерів, а також можливість для промивання катетерів між процедурами. nПроте, основним його недоліком є розвиток панкреатичних свищів nпринаймні у 20% пацієнтів, деякі з яких неможливо закрити через зв’язок засобів відтоку з від’єднаним верхнім nканалом. (89-100) Перевагами ендоскопічної некрсеквестректомії є внутрішній дренаж і уникнення зовнішніх nсвищів, а недоліками – необхідність у nдекількох повторних процедур під наркозом nабо анестезією. Поєднання черезшкірного методу з ендоскопічним трансмуральним дренажем може запобігти зовнішнім свищам і дасть змогу повторно не проводити nтрудомістких ендоскопічних втручань для виконання прямої некрсеквестректомії. (67) Промивання на nоснові черезшкірного методу з виходом через трансмуральний nсвищ перетворюється на різновид санації. Після вирішення nпроблеми з інкапсульованим некрозом черезшкірні стоки усувають; трансмуральні nстенти можуть залишатися на місці на невизначений час у пацієнтів з від’єднаним каналом. Коли за низкою операцій слідкували в межах одного nмедичного центру, поєднання черезшкірного nі ендоскопічного підходів показало nзбільшення кількості позитивних результатів nлікування без хірургічного втручання і призвело nдо зниження періоду госпіталізації, nчасу для усунення засобів дренажу, кількості nКТ і дренажу у nпорівнянні з тим, коли застосовувалось лише черезшкірне дренування. n(67, 106) Що стосується всіх методів ендоскопічного трансмурального nдренажу, цей підхід застосовують виключно nдо пацієнтів з інкапсульованим некрозом, nрозташованим в межах 2 см від виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Очікується, що подальші дослідження оцінять ефективність nрізних комбінацій таких методів, як ендоскопічний трансмуральний, ЧКД і nретроперітонеоскопічний.

ПК 18: nЯкими є результати поетапної терапії типу «крок вгору»?

Альтернативою для негайного відкритого nвтручання чи інших методів повної nпервинної некрсеквестректоміі є поетапна терапія типу «крок вгору», який використовує малоінвазивні методи боротьби з інфікованим некрозом, при якому некрсеквестректомію переносять на пізніше nабо інколи взагалі не призначають nна основі клінічного перебігу nхвороби. Перший крок, nяк правило, — це ЧКД, бажано в позачеревну ділянку nчерез лівий бік. Альтернативні nмаршрути – це черезшкірно трансабдомінальний або ендоскопічно транслюмінальний. Мета полягає в тому, щоб відкласти або усунути nнеобхідність в операції. Якщо nдренаж не може усунути сепсис, то наступним кроком nбуде позачеревна санація з допомогою відео-зображення, ендоскопія nсинусного тракту або пероральна nПЕН. Ці підходи, як nвважається, викликають менший nстрес, ніж відкрита операція nу пацієнтів, які вже є критично хворими. (70, 77, 80, 82)

Поетапна терапія типу «крок вгору» на даний час підтримується даними щодо фази 1 (доцільність) nі фази 2 (безпека nй ефективність в майбутньому). (80, 84, 107) Для перевірки того, чи є поетапна терапія типу n«крок вгору» кращою за відкриту некрсеквестректомію nв плані першого етапу лікування, було проведено довільну nконтрольовану перевірку (PANTER) n7 університетських лікарень і 12 великих клінічних nлікарень у Нідерландах. (35) Усі пацієнти мали nнекроз підшлункової залози або парапанкреатичний некроз, і для них погодили nпроведення черезшкірного або nендоскопічного дренування. Хірургічне втручання проводили у випадках підтвердженого nабо імовірного інфікованого nнекрозу. Пацієнти з перфорованим органом, іншою внутрішньочеревною nсерйозною проблемою і тим, кому вже робили лапаротомію, не враховувались. Пацієнтів вибрали довільним чином були для nпервинної відкритої некрсеквестректомії і безперервного nпісляопераційного промивання або для поетапної терапії типу «крок вгору» з nчерезшкірним (або ендоскопічним) дренажем, і якщо ніякого клінічного nполіпшення не спостерігалося nчерез 72 години, проводили другий дренаж, а потім nПСДВ. Якщо це не допомагало, проводили nвідкриту некрсеквестректомію. При можливості будь-яке хірургічне втручання відкладали nщонайменше на 30 днів після першого приступу панкреатиту. Основними кінцевими nточками були смерть nабо важкі ускладнення. Сорок п’ять пацієнтів nбули вибрані довільним чином для негайної відкритої некрсеквестректомії, а 43 пацієнти – для поетапної терапії типу n«крок вгору». Вихідні характеристики nпацієнтів були однаковими в обох групах. Приблизно половина пацієнтів перебували nу відділенні інтенсивної терапії, в половини була недостатність одного органу, в третини була nнедостатність кількох органів, і у всіх був синдром реакції організму на запалення (СРОЗ). Результати виявились значно кращими в групі з поетапною nтерапією порівняно з групою, де проводили відкрите nхірургічне втручання. Смерть або nважка захворюваність спостерігались nв 40% хворих в першій групі в порівнянні nз 69% хворих, яким зробили відкриту nнекрсеквестректомію; смертність була nмайже однаковою в обох групах (19% nпроти 16%). Дванадцять відсотків пацієнтів в першій групі мали ще один приступ поліорганної nнедостатності в порівнянні з 42% в групі з відкритою некрсеквестректомією. Тривалі захворювання, включаючи грижу післяопераційного рубцю (7% проти 24%), nвперше діагностований цукровий діабет (16% проти 38%), використання ферментів підшлункової залози (7% проти 33%), а також вартість лікування були значно нижчими в групі nз поетапним лікуванням. Примітно, що 35% пацієнтів в цій групі не потребували некрсеквестректомії.

Перевірка PANTER, яку провели nв Голландії, є знаковим дослідженням, nяке дає найбільш переконливі з nнаявних доказів щодо мінімально nінвазивних методів і методу поетапної терапії для лікування nінфікованого некрозу, щоб уникнути необхідності відкритогї хірургічної некрсеквестректомії. Подальша nперевірка PENGUIN надає перші докази того, nщо ендоскопічна некрсеквестректомія nє кращою, ніж ПСДВ чи відкрите хірургічне nвтручання. (56) Наразі невідомо, чи метод nпоетапної терапії типу «крок вгору» є кращим в порівнянні лише з ендоскопічною некрсеквестректомією, а тому є nпредметом вибіркових перевірок, які ще тривають.

ПК 19: Якими є результати лікування nвід’єднаної протоки підшлункової залози і рецидивного свища nз використанням ендоскопічного методу, черезшкірного nметоду з виведенням зображення на монітор, а також хірургічного nвтручання?

Синдром від’єднаної протоки підшлункової залози nконстатують у 40% пацієнтів на nпанкреонекроз. Цей синдром є результатом nруйнування центральної частини nшийки або тіла підшлункової nзалози і включає основну протоку підшлункової залози і/або nнаслідком хірургічного втручання, яке nпорушило або від’єднало nголовний протоку підшлункової залози, що призводить nдо постійного відтоку панкреатичного соку від верхньої частини nзалози через зовнішню фістулу n(свищ) або катетер. За nвідсутності катетера або свища, синдром від’єднаної nпротоки (каналу) підшлункової залози nможе призвести до постійних або nрецидивних скупчень рідини поблизу місця від’єднання, гострого рецидивного панкреатиту nу від’єднаній ділянці хвоста nпідшлункової залози, і витоків з каналу, які призводять nдо асциту підшлункової залози чи nпанкреоплевральних (pancreaticopleural) nсвищів. Такі свищі nпідшлункової залози можна виявити через nнаявність постійного відтоку  панкреатичного соку через зовнішній катетер nабо засіб дренажу, забором (аспірацією) nплевральної або перитонеальної nрідини для аналізу на амілазу або візуалізацією nпідшлункової залози, включаючи пряму панкреатографію, КТ або MРХ. (14, 108) Наслідком ендоскопічного або хірургічного трансмурального дренажу є внутрішні свищі, nале багаторозові виділення рідини nпідшлункової залози спостерігається майже у 40% хворих після видалення стента, оскільки тракт трансмурального свища nнеминуче закриється. Методи запобігання зовнішньому nсвищу в основному полягають у внутрішньому ендоскопічному nдренуванні, при чому стенти nзалишаються на місці на невизначений термін. Результати nдовільного дослідження показали значне nзниження рецидиву виділень підшлункової nрідини у випадках, коли трансмуральні стенти залишались nна місці на невизначений nтермін порівняно з випадками, коли nстенти видаляли. (109) Інші ендоскопічні nальтернативні методи лікування синдрому від’єднаного каналу nвключають встановлення транспапіллярного nстенту через розриви в каналі, щоб nдістатись виділень, з подальшим «з’єднанням» каналу з хвостовою ділянкою після того, як nз’являться виділення в порожнині. Дані щодо цього методу є наразі обмеженими. Додаткові варіанти лікування діагностованого синдрому від’єднаної протоки підшлункової залози включають встановлення заживного катетера nі його видалення після тривалого дренажу, емболізацію nсвища з допомогою склерозуючих nречовин або трансмуральний дренаж підшлункової залози nз допомогою ендоскопічного ультразвукового nдослідження (EУЗД). Існує ще один попередній звіт про застосування черезшкірного ендоскопічного підходу, при якому черезшкірний nпрохід використовується для nпроколу безпосередньо в шлунок nабо дванадцятипалу кишку, nщоб дістатись свища. (110) Досвід із застосування цих методів наразі є nобмеженим.

Хірургічні методи лікування тривалого від’єднання панкреатичного каналу із зовнішнім свищем включають дистальну nрезекцію підшлункової залози (як правило, nпри цьому роблять і спленектомію) або внутрішній nРу-ан-Уай (Roux-en-Y) nдренаж від’єднаного каналу підшлункової nзалози (панкреато–еюностомія, nангл. pancreatico-jejunostomy) або псевдокісти (еюностомія кісти, англ. ncyst-jejunostomy). Наявні дані показують nоднакові результати, але з меншою nкрововтратою при застосуванні Ру-ан-Уай nдренажу. Дистальна резекція з аутотрансплантації острівців клітин (islet cell autotransplantation) являє собою nвідносно новий підхід до nлікування синдрому тривалого від’єднання панкреатичного каналу. (111)

ВИСНОВКИ

Багато різних методів лікування перебувають зараз на nрізних етапах розвитку. Кількість наявних доказів на підтримку їх використання для лікування некрозу підшлункової залози і парапанкреатичного nнекрозу є також різною. Добре відомо, nщо ці методи необхідно пропонувати в nконтексті оптимальної інтенсивної терапії та nмедикаментозного лікування, а також і те, що існує потреба в міждисциплінарному підході в медичному центр nз досвідченими спеціалістами з інтервенційної nрадіології, інтервенційної ендоскопії, інтенсивної терапії, харчування, і nхірургії.

Хірургічне втручання потрібне в першу чергу для лікування nпацієнтів з інфікованими некрозом підшлункової залози або парапанкреатичним nнекрозом, для тих, в кого, незважаючи на максимальну медичну допомогу, nспостерігається клінічне погіршення (тобто є підозра інфекції), для пацієнтів з nсимптомами і особливо з обструкцією органів, і, можливо, для пацієнтів з nсептичним синдромом за відсутності іншого пояснення. Конкретні сценарії nрозвитку подій, такі як синдром черевної порожнини або nперфорація органів, вимагають термінового хірургічного втручання, nале не nнекрсеквестректомії. Такі втручання протягом перших декількох nтижнів при некрозі підшлункової залози чи парапанкреатичному некрозі, nяк правило, nпов’язані з поганими nрезультатами лікування, і повинні проводитись для пацієнтів з інфікованим nнекрозом, стан яких сильно погіршується. Неконтрольований некроз важче nпіддається лікуванню будь-яким методом, ніж частково розріджений чи nінкапсульований некроз.

Традиційним методом, який найбільш широко використовався при лікуванні інфікованого некрозу, nзалишалась відкрита хірургічна некректомія. У більшості випадків тепер можна використовувати nмінімально інвазивні методи у спеціалізованих медичних центрах з відповідним досвідом. nЧерезшкірний катетерний дренаж, ендоскопічний, лапароскопічний і відеоскопічний – це також можливі методи для лікування інфікованого nнекрозу. Поєднання різних методів може бути корисним для лікування деяких пацієнтів з обширним парапанкреатичним некрозом. Лапароскопічні методи є технічно складними, але дозволяють одночасно провести холецистектомію при наявності показань.

Наявні докази підтримують проведення ендоскопічної некрсеквестректомії або через шкірного катетерного дренажу з подальшою малоінвазивною nнекрсеквестректомією як пріоритетний метод хірургічного втручання при інфікованому некрозі. Поетапна терапія передбачає проведення черезшкірного або ендоскопічного трансмурального nдренажу для контролю над сепсисом nз подальшою мінімально інвазивною або nвідкритою некрсеквестректомією за nпризначенням. Дані контрольної перевірки, nпроведеної у кількох довільно вибраних медичних центрах, показали, що короткострокові і довгострокові результати лікування з допомогою поетапної nтерапії типу «крок вгору» перевершують результати nпроведення негайного відкритого nхірургічного втручання для пацієнтів з інфікованим некрозом. (35) Крім того, контрольна nперевірка довільно вибраних медичних центрів показала, що nендоскопічна некрсеквестректомія nдає кращі результати, ніж позачеревна санація з допомогою nвідео-зображення (ПСДВ). (56)

Головний принцип хірургічного втручання при некрозі полягає в тому, що жоден з методів nне є оптимальним для всіх пацієнтів. Найкращий вихід – поєднувати nбагато методів і адаптувати їх під nконкретного пацієнта. Багатопрофільна робота з такими пацієнтами, яку проводять nфахівці з відповідним досвідом nлікування панкреонекрозу, є необхідною nпередумовою для досягнення найкращого результату. nПацієнтів з тяжким панкреонекрозом найкраще nлікувати в спеціалізованих nмедичних центрах, в яких є групи фахівців, які nзаймаються саме цією хворобою. Необхідно проводити подальші nдослідження (бажано, щоб це були перевірки довільно вибраних центрів) або перспективні спільні дослідження з метою nполіпшення сучасних методів nлікування і визначення оптимальних nметодів хірургічного втручання nпри панкреонекрозі.

 

Репрезентативні nвипадки, які ілюструють різні аспекти

хірургічного nвтручання при панкреонекрозі

         Наступні випадки були представлені доповідачами, модераторами та учасниками nконференції. Всій групі nзапропонували вибрати один з кількох варіантів відповідей щодо доступних nметодів лікування, і вони відповідали підняттям рук.

 

ВИПАДОК 1.

53-річного чоловіка, який раніше не хворів, nперевели з іншої лікарні через 2 nтижні після приступу важкого ГП і через 2 дні після встановлення трансперитонеального черезшкірного дренажу nв ділянці значних некротичних виділень. У нього nрозвинувся сепсис, поліорганна недостатність і швидке погіршення протягом останніх 24 годин nз прогресуючою легеневою і нирковою недостатністю. На зображенні КТ видно, що значна кількість некротичних nвиділень заповнює місце нормальної підшлункової nзалози і містить бульбашки nгазу. Внутрішньовенну контрастну рідину не вводили через гостру ниркову недостатність. nЧерезшкірний дренаж з «косичкою» nвстановлено в самому центрі виділень (Рис. 2).

         Більшість nучасників конференції рекомендували додати ще декілька катеторів більшого діаметру для nчерезшкірного дренажу і для стабілізації стану пацієнта (з nдодатковим катетером лівого боку позачервного nпідходу), а потім – провести позачеревну санація з допомогою nвідео-зображення (ПСДВ). Меншість присутніх вибрали або ендоскопічну nнекрсеквестректомію тканин підшлункової залози або лапароскопічну санацію. Один з учасників вибрав nдля відкрите хірургічне втручання. Фактично ж цьому пацієнту призначили негайну nлапаротомію з відкритою хірургічною обробкою рани (санацією) і дренаж. Був виявлений інфікований панкреонекроз з мінімальним розрідженням. Після кількох санацій пацієнт одужав, але в nнього була від’єднана протока підшлункової залози і сильна панкреатичних nфістула (свищ).

 

ВИПАДОК 2.

         78-річний пацієнт в даний час через 4 тижні після приступу важкого панкреатиту через жовчнокам’яну nхворобу. За сім тижнів до nцього йому провели відкриту геміколектомію. У нього хворе серце, і він хронічно недоїдає, а його сироватковий nальбумін складає 2,6 г/дл. Комп’ютерна томографія показує nінкапсульований некроз, який місцями врізається в задню стінку шлунка. nВін гетерогенний, має чітко окреслені межі і містить бульбашки газу (Рис. 3).

         Велика nчастина аудиторії nна конференції з досягнення консенсусу проголосували за nендоскопічний дренаж через шлунок (transgastric) і пряму ендоскопічну некрсеквестректомію. nКілька присутніх запропонували черезшкірне дренування, але ніхто не порекомендував лапароскопічну або відкриту хірургічну некрсеквестректомію. Фактичним лікуванням було nпроведення ендоскопічного дренажу через шлунок з nвикористанням ЕУЗД з подальшою прямою ендоскопічною nнекрсеквестректомією в поєднанні з встановленням транспапіллярного підшлункового стента в порожнину nз некрозом. Насамкінець спостерігалось розрідження в порожнині nі у від’єднаному каналі.

 

ВИПАДОК 3.

Пройшло 4 тижні, відколи в цієї 53-річної жінки стався приступ важкого nГП. Одразу при надходженні nв лікарню поза медичним центром, вона nпройшла лапаротомію і холецистектомію при «гострому животі», і в неї діагностували гострий панкреонекроз. Згодом в неї розвинувся важкий гострий респіраторний дистрес-синдром, який вимагав трахеостомії, і nв даний час, незважаючи на nстовідсоткове вдихання кисню (FiO2), в неї дуже nнизький рівень насичення киснем. Зараз nв неї гарячка грамм-негативна бактеріємія (присутність бактерій в крові) і клінічне nпогіршення стану. КТ показує nвелику кількість гетерогенних інкапсульованих некротичних виділень, які поширились від nмалого мішечка до лівої ділянки тазу; nв просвіті шлунка nможна побачити трубку-зонд для годування (Рис. 4).

         Більшість учасників конференції проголосували nза черезшкірне дренування nчерез позачеревний прохід з лівого боку. Меншість учасників проголосувала за ендоскопічну некрсеквестректомію або поєднання ендоскопічного і через шкірного методів, але жоден з присутніх не nвибрав відкрите чи лапароскопічне nхірургічне втручання. Фактичним nлікуванням було проведення ендоскопічного дренажу nчерез шлунок і встановлення позачеревного катетера через шкіру з лівого боку для дренажу та промивання з наступною прямою nендоскопічною некрсеквестректомією. Пацієнт повністю одужав і майже повністю відновив роботу легенів без зовнішнього nсвища.

 

ВИПАДОК 4.

Пацієнт – 39-річний чоловік з ожирінням, і вже пройшло n2 тижні, відколи він потрапив до лікарні з важким гострим жовчним панкреатитом, який супроводжується поліорганною недостатністю і панкреонекрозом. Незабаром nпісля госпіталізації він пройшов nЕРХПГ, сфінктеротомію на жовч, а також йому встановили жовчні і панкреатичні стенти, nоскільки в нього виявили численні камені в жовчній nпротоці. Його виписали з лікарні, nале прийняли в nзвичайну лікарню медичного центру, nоскільки він скаржився на нездужання, в нього була водянка шкіри (анасарка), а сироватковий альбумін становив 2,0 г/дл. Фотографія КТ показує, що на всю nпідшлункову залозу поширилися nзначні некротичні виділення, які містять велику кількість газу (Рис. 5).

Більшість учасників конференції обрали проведення nчерезшкірного дренажу з лівого боку з подальшою позачеревною санацією з nдопомогою відео-зображення або ендоскопію nсинусного тракту. Кілька nлікарів проголосували за ендоскопічну nнекрсеквестректомію тканин підшлункової залози або поєднання ендоскопічного і черезшкірного дренажу nз допомогою катетерів. Ніхто nне вибрав відкрите чи лапароскопічне хірургічне втручання. Фактичним лікуванням було проведення ендоскопічну ntransduodenal некрсеквестректомію з видаленням тканин nпідшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Було досягнуто майже повного розрідження некротичних виділень, але пацієнт постраждав від емболії повітря, яка виявилась для нього фатальною, під час останньої ендоскопічної процедури. CO2 не використовували для nендоскопічного вдування.

 

ВИПАДОК 5.

В 14-річної огрядної дівчини розвинувся nважкий гострий панкреатит через жовчнокам’яну хворобу, тимчасова недостатність органів і некроз. Недостатність органів з часом пройшла. Пройшло nвже 4 тижні, відколи її стан описали, і в неї посилюється nбіль в животі. Результати ультразвукового nдослідження показують численні nкамені в жовчному міхурі без розширення протоки і незначні відхилення в роботі печінки. nНа зображенні КТ видно інкапсульований некроз, який nохопив більше, ніж 50% підшлункової залози, і nнавіть частину парапанкреатичних тканин (Рис. 6)

Відповіді учасників конференції рівномірно розподілились між лапароскопічним черезшлунковим дренажем nз розрідженням в поєднанні з лапароскопічною холецистектомією і відкритим черезшлунковим дренажем з розрідженням в поєднанні з відкритою холецистектомією, nпісля чого треба зачекати ще кілька nтижнів для подальшої організації nлікування та ендоскопічного дренування/некрсеквестректоміі. nФактичним лікуванням була лапароскопічна холецистектомія з подальшою спробою провести лапароскопічну цистгастростомію (cystgastrostomy), яку зробив хірург з мінімальним досвідом nі складними лапароскопічними nметодами. На жаль, сталася перфорація, яка стала підставою для проведення nвідкритого хірургічного втручання з nзовнішнім дренуванням інкапсульованого nнекрозу. Для видалення каменя, який залишився у жовчному каналі, потрібно провести подальшу ендоскопісну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ).

 

ВИПАДОК 6.

Пройшло вже 6 тижнів, відколи в 75-річної жінки стався приступ ідіопатичного nнекротичного панкреатиту. Тепер nвона страждає від болю в животі, лихоманки, nлейкоцитозу, а на зображенні КТ видно некротичні виділення інкапсульованого некрозу, який містить nгази і простягається до правої ділянки nтаза. Черезшкірна дренажного катетера проводилася nна зовнішніх лікарні n(Рис. 7).

Більшість учасників конференції обрали позачеревну санацію nз допомогою відео-зображення або ендоскопію nсинусного тракту (через черезшкірний тракт). nМало хто з присутніх обрав відкрите чи лапароскопічне nхірургічне втручання. Кілька чоловік проголосували за nзбільшення розміру черезшкірного дренування, nі лише один – за видалення підшлункової nтканини. Фактичним лікуванням було проведення nкількох сеансів ендоскопічної некрсеквестректомії, яку проводили через синусний nтракт за допомогою металічного стента nвеликого діаметра, який nсамостійно збільшується в розмірах і якого розташували в nпотрібному місці черезшкірного дренування. При цьому вдалось розрідити некротичні виділення, але було досить складно видалити стент.

 

ВИПАДОК 7.

Пройшло вже 6 тижнів, відколи 56-річного чоловіка показали з гострим некротичним панкреатитом, nі в даний час він перебуває на nамбулаторному лікуванні. У нього все добре, помірно їсть зранку і має мінімальні болі у черевній порожнині і спині. nЗображення КТ показує nінкапсульований панкреонекроз великих розмірів, який nмісцями заходить у задню стінку шлунка, nа також перипанкреатичний некроз, nякий поширився в ліву частину тазу n(Рис. 8).

Учасники були одностайні в тому, що можна обійтися nбез хірургічного втручання. Насправді nобійшлося без жодного втручання, а інкапсульований некроз в якийсь nмомент несподівано зник.

 

ВИПАДОК 8.

Пройшло вже 6 місяців після того, як n48-річному чоловіку провели відкриту некрсеквестректомію, nоскільки в нього був ідіопатичний панкреонекроз в поєднанні з інфікованим nнекрозом. Зараз в нього сильний свищ nв місці дренажу близько залишків хвостової частини підшлункової залози nчерез 6 місяців після nоперації. В нього немає жодних ознак діабету. Зображення КТ показує nжиттєздатну частину хвоста підшлункової залози, який збільшується, що nвідповідає синдрому від’єднаного каналу. Засоби парапанкреатичного дренажу nзалишили на місці (рис. 9).

Було висловлено багато думок і різноманітних відповідей. nДехто з присутніх пропонував nповільно вийняти засоби дренажу і чекати nатрофії хвостової частини підшлункової залози. Інші nпросто запропонували витягнути катетер nі стежити за станом пацієнта. Один учасник nконференції запропонував вийняти катетер nнавмисно, щоб дозволити сформуватись реальній псевдо кисті з наступним внутрішнім ендоскопічним дренуванням. Декілька чоловік запропонували провести Roux-en-Y–дренаж. Дехто nвисловився за дистальну резекцію підшлункової залози, а n2 присутніх запропонували дистальну резекцію підшлункової nзалози з острівцем аутотрансплантації. Фактичним лікуванням nбуло проведення дистальної резекції підшлункової залози nз острівцем аутотрансплантації. Пацієнт nодужав, і в нього не розвинувся діабет.

 

ТАБЛИЦЯ 1. Класифікація nметодів хірургічного втручання при панкреонекрозі nза методами візуалізації, маршрутом nі метою.

Методи nвізуалізації (МВ)

МВ 1 Радіологічні

Використання тільки радіологічних методів n(наприклад, рентгеноскопія, КТ, nУЗД, МРТ) для nвізуалізації та полегшення доступу до місця ураження хвороби

МВ 2 Ендоскопічні

Використання будь-якого ендоскопічного інструмента зі світлом (наприклад, гнучкий або жорсткий ендоскоп, nурологічний ендоскоп) для візуалізації місця ураження хвороби

МВ 3 Гібридні

Використання ендоскопічної техніки в nякості основного засобу візуалізації за сприяння nрадіологічних методів реальної nчасу (для прикладу, ендоскопічний nультразвуковий апарат (EУЗА))

МВ 4 Відкриті

За допомогою будь-якого методу, при якому шкіра та будь-які інші тканини тіла nрозрізають, щоб отримати доступ до потрібної ділянки

МВ x Недостатньо nінформації

МВ z Інші методи візуалізації

Маршрут n(М)

М 1 перорально–транспапіллярний Зовнішній nотвір як точка входу, внутрішній маршрут nв обхід дуоденального соска для доступу до підшлункової залози

М 2 перорально–трансмуральний Зовнішній nотвір як точка входу, внутрішній маршрут nв обхід стінок шлунку і кишківника

М 3 підшкірний позачеревний n(ретроперитонеальний)Шкіра – зовнішня точка входу, внутрішній маршрут nв обхід позачеревного простору

М 4 підшкірний транс перитонеальний Шкіра – зовнішня точка входу, nвнутрішній маршрут в обхід очеревини

М 5 підшкірний трансмуральний Шкіра – зовнішня точка входу, nвнутрішній маршрут в обхід стінок шлунку і кишківника

Мx Недостатньо інформації

М z Інші маршрути

Мета (М)

М 1 Дренаж

Виведення рідини і / або твердих nчасточок назовні з тіла або nвнутрішньо в шлунково–кишковий тракт

М 2 Промивання

Змивання твердих часточок з допомогою рідини для nполегшення зовнішнього або nвнутрішнього дренажу

М 3 Фрагментація

Руйнування твердих часточок з допомогою інструментів або механічне руйнування для полегшення зовнішнього або nвнутрішнього дренажу

М 4 Хірургічна обробка рани

Вилучення або вирізання твердих nчасточок методом гострого або тупого nрозсічення

М 5 Видалення

Видалення всієї підшлункової залози або її частини, щоб повністю видалити всі некротичні тканини

М x Недостатньо інформації

М z Інша мета

Джерело: Loveday та ін. 5 (відтворено з дозволу авторів і з незначними змінами).

 

ТАБЛИЦЯ 2 Таксономія (класифікація) мінімально інвазивних методів nлікування панкреонекрозу.

 

ТАБЛИЦЯ 3 Результати різних методів проведення відкритої nхірургічної некректомії при некротичному панкреатиті.

Примітки: Ф – фістула (свищ); К – кровотеча.

 

n
n