Гострий та хронічний гастрит. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування.

Виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування. Ускладнення.

 

 Гастрит (gastritis) – запалення слизової оболонки і глибших шарів стінки шлунка.

 

Згадування про функціональні і органічні зміни шлунка можна зустріти в працях Гіпократа, Галена, Ібн-Сіни. Початок вивчення гастритів пов’язано з іменем французького лікаря Ф. Брусе (1803), який рахував гострий гастрит найбільш розповсюдженим захворюванням і пов’язував з ним захворювання серця, головного мозку, легень.

Гострий гастрит. Гострий гастрит (gastritis acuta) – поліетіологічна хвороба, зумовлена порушенням харчування, недоброякісною гострою їжею (холодна, гаряча, алкоголь тощо), хімічними, механічними, термічними, алергічними і бактеріальними чинниками. Характеризується дистрофічно-некробіотичним ушкодженням поверхневого епітелію і залоз слизової оболонки шлунка з розвитком у ній запальних змін.

 

 

За морфологічними ознаками розрізняють такі форми гострого гастриту: катаральний (простий), некротичний (корозивний) і гнійний (флегмонозний).

 

 

Клініка. Для простого гастриту характерні гострий початок, втрата апетиту, нудота, блювання, відрижка тухлим, відчуття важкості і болю в надчеревній ділянці, запаморочення, загальна слабкість, метеоризм, пронос, посилене слиновиділення або сухість у роті. При тяжкому перебігу хвороби підвищується температура тіла, виникає гіпотензія, можливий колапс. Язик покривається сірувато-білими нашаруваннями. Під час пальпації живота біль в надчеревній ділянці підсилюється. При дослідженні крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз. Можливі альбумінурія, олігурія, циліндрурія. Шлунковий сік містить багато слизу, секреторна і кислотоутворююча функції підсилені або пригнічені. При гастроскопії видно гіперемовану слизову оболонку, вкриту великою кількістю слизу.

Некротичний гастрит проявляється ознаками гострого ураження слизової оболонки ротової порожнини, стравоходу і шлунка кислотою або лугом: з’являються сильні печія і біль, багаторазове блювання (з слизом, кров’ю), мелена, в тяжких випадках – шок, гострий живіт. На обличчі та слизовій оболонці рота можуть бути сліди опіків. При поверхневій пальпації живота біль в надчеревній ділянці підсилюється. При дослідженнях крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Можливі протеінурія, олігурія, еритроцитурія.

Флегмонозний гастрит трапляється рідко, супроводжується лихоманкою, ознобом, безперервним блюванням (кров, гній, їжа) та інтенсивним болем в надчеревній ділянці, збільшенням печінки і селезінки, іктеричністю склер, вираженим зниженням маси тіла. При дослідженнях крові виявляють лейкоцитоз, токсичну зернистість нейтрофільних гранулоцитів, збільшення ШОЕ.

Лікування. При простому гострому гастриті негайно промивають шлунок теплою водою, роблять очисну клізму і дають всередину адсорбуючі речовини (активоване вугілля, полісорб тощо). При вираженому больовому синдромі показані спазмолітичні засоби (атропіну сульфат – 0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно, платифілін – 1 мл 0,2% розчину підшкірно, но-шпа 2-4 мл 2% розчину внутрішньом’язево). При колапсі призначають кофеїн, поліглюкін та ін. Хворому рекомендують дотримуватися ліжкового режиму протягом декількох днів. В перший день хвороби він має утримуватися від вживання їжі, надалі призначають дієту № 1.

Некротичний гастрит. Хворого негайно госпіталізують. Промивають шлунок великою кількістю води (протипокази – колапс, значна деструкція стравоходу). При отруєнні кислотами до води додають молоко, вапняну воду або палену магнезію; лугами – розведену лимонну і оцтову кислоти. Вживання їжі і води заборонене. Внутрішньовенно вводять ізотонічний і гіпертонічний розчини натрію хлориду, 5% розчин глюкози, кров, плазму, білкові гідролізати, вітаміни. Всередину дають 200 г рослинної олії, вершкове масло, збиті білки; надалі призначають дієту № 1. При сильному болі застосовують болезаспокійливі засоби, у тому числі й наркотичні. Антибіотики показані в разі приєднання вторинної інфекції. При перфорації шлунка необхідне негайне оперативне втручання.

Флегмонозний гастрит. Лікування в основному зводиться до введення у великих дозах антибіотиків широкого спектру.

Хронічний гастрит.

Хронічний гастрит (gastritis chronica) – хронічні запальні зміни слизової оболонки шлунка ендогенної чи екзогенної природи.

Етіологія і патогенез. Розвивається після гострого гастриту, при тривалому порушенні харчування (гостра і груба їжа, алкоголь, нестача білка, заліза, вітамінів), дії бактерійних токсинів тощо. З ендогенних факторів велике значення мають рефлекторні подразнення з патологічно уражених органів (жовчний міхур, підшлункова залоза, кишківник) на шлунок, порушення гормональної системи (хвороби щитовидної залози, гіпофізу, наднирників), хронічні вогнища інфекції (каріозні зуби, запальні процеси в мигдаликах), хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс), легеневе серце тощо.

У початкових стадіях виникають порушення функції шлунка, пізніше дистрофічні і запальні зміни слизової оболонки і залоз шлунка аж до атрофії.

Класифікація. За морфологічними критеріями розрізняють такі форми хронічного гастриту : поверхневий, атрофічний (початковий, помірно виражений і виражений), атрофічно-гіперпластичний і гіпертрофічний (гранулярний, проліферативний, гранулярно-проліферативний). Відповідно до етіологічного чинника виділяють екзо- і ендогенний гастрит; за станом секреторної функції – хронічний гастрит із збереженою (нормальною, підвищеною) секреторною функцією чи її недостатністю (помірною, різко вираженою). За клінічним перебігом: декомпенсований або в фазі загострення; субкомпенсований; а також компенсований або в фазі ремісії.

Останнім часом розрізняють гастрит типу А та В. При гастриті типу А патологічний процес, як правило, локалізується в тілі чи фундальному відділі шлунка і супроводжується ранньою прогресуючою атрофією шлункових залоз аж до ахілії. Він є аутоімунним – виробляються специфічні аутоантитіла до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка.

 

 

Морфологічно розрізняють три ступеня атрофії залежно від дефіциту в слизовій оболонці парієтальних клітин : 1) легка (відсутні до 10% парієтальних клітин); 2) середньотяжка (відсутні 10-20% парієтальних клітин); 3) тяжка (відсутні понад 20% парієтальних клітин).

Хронічний гастрит типу В буває антральним (частіше) і дифузним. На початку захворювання уражається слизова оболонка антрального відділу шлунка (переважно по малій кривизні). Хронічний гастрит типу В пов’язують з мікроорганізмом Campylobacter pylori (виділений із слизової оболонки шлунка), який часто приводить до виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Антитіла до парієтальних клітин відсутні.

Трапляється одночасне ураження різних ділянок слизової оболонки шлунка (є ознаки гастриту типів А та В – пангастрит).

Клініка. Клінічна картина хронічного гастриту типів А та В характеризується відрижкою, зригуванням, печією, неприємним присмаком у роті, тупим болем і печією у надчеревній ділянці після споживання їжі. Крім того, спостерігаються вуркотіння в животі, пронос, метеоризм, загальна слабкість, дратівливість, гіпергідроз кінцівок, розлади серцево-судинної системи, рідше демпінг-синдром. При об’єктивному обстеженні виявляють ознаки гіповітамінозу, зниження маси тіла, блідість шкіри. Язик з білими нашаруваннями біля кореня і відбитками зубів на боковій поверхні. Живіт м’який, здутий; під час пальпації з’являється помірна болючість в надчеревній ділянці (хронічний гастрит типу А) або локальний біль в пілородуоденальній зоні (хронічний гастрит типу В).

Хронічний гастрит з підвищеною і збереженою секреторною функцією (поверхневий або з ураженням шлункових залоз без атрофії) частіше виникає у молодих чоловіків. Апетит не порушений. Характерні скарги на голодний біль і важкість у надчеревній ділянці, печію, відрижку кислим, інколи спостерігається закреп. Часто приєднується неврастенія. Результати дослідження шлункового вмісту свідчать про гіперацидний стан : шлункова секреція базальна – до 10 мл\год, стимульована (після максимальної гістамінової стимуляції) – до 35 мл\год. Нерідко спостерігається значна шлункова секреція в нічний час.

Хронічний гастрит з секреторною недостатністю (як правило, в осіб зрілого і похилого віку) характеризується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка і його секреторною недостатністю. Хворі скаржаться на неприємний смак у роті, зниження апетиту, нудоту (особливо вранці), відрижку (повітрям, тухлим), вуркотіння і переливання в животі, важкість, розпирання, тупий біль у надчеревній ділянці, здуття живота, гіперсалівацію, пронос. При тривалому перебігу захворювання спостерігаються зниження маси тіла, гіпопротеїнемія, симптоми гіповітамінозу (згладжування сосочків язика, сухість шкіри, пухкі ясна, стоматит), можливі незначні прояви нормохромної або залізодефіцитної анемії. Часто виникають супутній ентерит, холецистит, дисбактеріоз та ін.

Рентгенологічний метод є малопридатним для діагностики хронічних гастритів.

 Основними дослідженнями є гастроскопія з прицільною біопсією та дослідження шлункової секреції.

 

 

Перебіг. Періоди загострення змінюються ремісіями. Хвороба поступово прогресує. Підвищена секреторна функція часто приводить до розвитку виразки, понижена – до розвитку пухлин.

Лікування. Лікування хронічного аутоімунного гастриту.

А. Етіологічне лікування є неможливим тому, що причини його виникнення невідомі. Спочатку призначають дієту № 1. Після ліквідації запального процесу показана функціональна стимуляція функціональних залоз (дієта № 2). Одночасно проводять активну замісну ферментну терапію (натуральний шлунковий сік, хлористоводнева кислота, ацидин-пепсин, панзинорм тощо), призначають препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (гістамін, препарати кальцію, лимонтар), тканинний обмін, трофіку, процеси регенерації (метилурацил, натрію нуклеїнат, ферменти). При болях і диспепсичних явищах застосовують церукал, но-шпу, галідор. З метою підсилення репаративних процесів і як протизапальний засіб призначають вентер. Широко використовують фітотерапію : настій листків подорожника, настій квіток ромашки, трави деревію, звіробою тощо.

При хронічному гастриті типу В основним принципом лікування на фоні дієти № 1 є знищеня Campylobacter pylory. Ефективним є поєднання слідуючих засобів.

 Схема № 1 : 1) де-нол по 1 таблетці три рази на день за 30 хв до їди і четвертий раз на ніч на протязі 14-28 днів; 2) оксацилін по 0,5 г 4 рази на день до їди на протязі 10 днів; 3) метронідазол по 250 мг 4 рази на день протягом 7-10 днів.

Схема № 2 : де-нол і оксацилін, як в схемі № 1, + фуразолідон по 0,1 4 рази на день протягом 10 днів.

При болях використовують спазмолітики. Одночасно призначають антацидні, обволікаючі, в’яжучі засоби (альмагель, вікалін, вікаїр). У фазі ремісії позитивно впливають лужні маломінералізовані мінеральні води (Моршин, Поляна Квасова, Шияни, Боржомі, Смирновська, Нарзан тощо).

Якщо гастрит типу В супроводжується секреторною недостатністю, то застосовують ті самі препарати, що й при гастриті типу А.

 

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.

 

Виразкова хвороба – хронічна рецидивуюча хвороба, при якій внаслідок порушень нервових і гуморальних механізмів, що регулюють секреторно-трофічні процеси, виникає одна або декілька виразок у гастродуоденальній зоні. Характерна сезонність загострень (осінь, весна).

Згадування про виразку шлунка і кровотечу в результаті “роз’їдання” кровоносної судини зустрічається в “Каноні лікарської науки” Ібн-Сіни. Перше описання анатомічних особливостей і типових клінічних ознак хвороби належить Ж. Крювельє (1829).

 

 

Етіологія і патогенез. Виникненню хвороби сприяють такі чинники: конституція, обтяжена спадковість, супутні хвороби (хронічні гастрит, панкреатит, холецистит, ентерит, коліт, цукровий діабет тощо), деякі лікарські препарати, несприятливі умови зовнішнього середовища, порушення харчування, вживання алкоголю, зниження імунітету, стреси, а також вік особи – зрілий (стосовно виразкової хвороби шлунка) і молодий (виразки дванадцятипалої кишки).

Відкриття Helicobacter pylori (HP) стало приводом для перегляду існуючих уявлень про виразкову хворобу. На думку П. Я. Григор’єва (1991), з сучасних позицій найприйнятнішим може бути таке визначення : виразкова хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання, яке має в своїй основі запалення шлунка (в більшості випадків інфекційного походження), що перебігає з погіршенням її кровопостачання і порушенням процесів фізіологічної регенерації епітелію, що спричиняє утворення виразок.

НР виявляють майже у 100% хворих з виразковим ураженням дванадцятипалої кишки і у 50-70% хворих з виразковою хворобою шлунка.

На думку А. П. Пелещука і співавт. (1995), особливістю патогенезу виразкової хвороби є підвищена реактивність гладенької м’язової тканини навіть до незначних регуляторних впливів (як результат сенсибілізації нервових, м’язових і судинних механізмів при гіпергастринемії), а також знижена резистентність слизової оболонки до дії ушкоджуючих агентів. Ця особливість пов’язана з наявністю НР-інфекції, яка, з одного боку, веде до розвитку гормональної дискоординації і порушення балансу агресивних і захисних факторів, а з другого – може спотворювати аферентну інформацію про функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки, що надходить до центральної нервової системи, і сприяти порушенню зворотних механізмів нервової регуляції.

 

 

Патологічна анатомія. При виразці виникає дефект слизової оболонки і розміщених під нею тканин. Краї виразки щільні. Навколо них можна бачити запальний інфільтрат. Заживлення виразки відбувається шляхом епітелізації або рубцювання, внаслідок якого можуть розвиватися стеноз чи деформація шлунка .

 

 

 

Класифікація. Морфологічний субстрат захворювання :

1. Виразка (бажано диференціювати хронічну – стару, в тому числі, кальозну і гостру – свіжу виразку, а також ту, що рубцюється); післявиразковий рубець (свіжий чи старий); післявиразкова деформація з вказаною локалізацією: шлунок (кардіальний, субкардіальний, пілоричний відділи, тіло – мала і велика кривизна, передня, задня стінка, пілоричний канал); дванадцятипала кишка (цибулина – передня, задня стінка, поза цибулиною).

 

2. Запальні зміни слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з вказаною топікою (гастрит, дуоденіт, гастродуоденіт, пілоробульбіт, езофагіт).

Перебіг: 1. Легкий чи латентний. 2. Середньої важкості чи рецидивуючий (1-2 рази на рік). 3. Важкий – часто 3 і більше рецидиви чи безперервно рецидивний.

За числом і діаметром виразок: поодинокі або множинні; малі (до 0, 5 см), середні (0,6 – 1,9 см), великі (2,0 – 3,0 см), гігантські (> 3,0 см).

За фазою загострення: загострення, рубцювання, ремісія.

Ускладнення: кровотеча, перфорація, пенетрація, перигастрит, перидуоденіт, стеноз, реактивний гепатит, реактивний панкреатит, малігнізація.

Крім того, виділяють виразки у юнаків та людей похилого віку, жінок.

Клініка. Виразкова хвороба шлунка. Основні прояви хвороби залежать від локалізації виразки. При виразках кардіальної частини і задньої стінки шлунка біль виникає відразу після їди, локалізується під мечоподібним відростком. Він тупий, ниючий, часто іррадіює за грудину, в ділянку серця, симулюючи атаки стенокардії. Блювання з’являється рідко. Переважають нудота, печія. При виразках малої кривизни характерний біль у надчеревній ділянці, що виникає через 15-60 хв після їди. Антральним виразкам властиві голодний біль, відрижка, печія, профузні кровотечі. Для виразки пілоричного відділу характерні блювання, значне зменшення маси тіла, інтенсивний біль не пов’язаний з прийманням їжі.

Для виразкової хвороби шлунка типовими є ранні болі, нерідко відсутні ритмічність і сезонність клінічних проявів.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Хворі скаржаться на періодичний нічний, голодний біль навколо пупка, в надчеревній ділянці, справа від серединної лінії живота, який зменшується або зникає після вживання їжі, натрію гідрокарбонату, часто віддає у спину, іноді за грудину. На висоті загострення болю виникає блювання, яке, як правило, приносить полегшення. Одним із перших симптомів захворювання є печія. Після споживання їжі виникає відрижка кислим. Характерний закреп і сезонне загострення хвороби.

При посиленні болю хворий займає вимушене положення на боці чи спині з підібраними до живота ногами або сидить скоцюрбившись. Язик вологий, обкладений білими нашаруваннями. При пальпації з’являється біль в місцях локалізації патологічного процесу, незначне напруження м’язів живота. Там же можна побачити пігментацію від грілки.

При втягненні в патологічний процес очеревини спостерігається позитивний симптом Менделя – перкусія кінчиками пальців передньої черевної стінки викликає біль в надчеревній ділянці та Василенко – “перкуторна” пальпація за Образцовим викликає феномен “шуму плескоту” від середньої лінії живота.

Патогенез болю пов’язаний з безпосередньою дією агента на слизову оболонку ураженої ділянки органа. Це веде до спазму, зміни м’язового тонусу, збільшення внутрішньоорганного тиску та порушень нервової регуляції. Все це викликає больовий ефект. Крім того, велике значення відіграють кислотний фактор, який впливає на рухову функцію шлунка і дванадцятипалої кишки.

Блювота буває у 60-75% хворих. Виникає, як правило, без попередньої нудоти, приносить полегшення. Блювотні маси мають кислий смак та запах.

Механізм печії пов’язаний з порушенням моторики стравоходу і попаданням кислого вмісту шлунка на його стінки. Спостерігається у 60-90 % випадків.

Секреторна функція шлунка. При локалізації виразки в шлунку вміст соляної кислоти, пепсину, мукопротеїнів та білкових фракцій в шлунковому вмісті майже не змінюється. При наявності виразки у дванадцятипалій кишці усі показники значно переважають такі у здорових людей.

Рухова функція шлунка і дванадцятипалої кишки значно підсилюється. Внаслідок цього виникають скарги на біль, нудоту, блювоту, печію.

Рентгенологічне дослідження: прямою ознакою виразкової хвороби шлунка є ніша, яка найчастіше знаходиться на малій кривизні (Рис. 3.3.), має правильну форму і дещо виступає за контур шлунка. При виразці дванадцятипалої кишки нішу найчастіше виявляють на цибулині.

Гастроскопія дає можливість виявити локалізацію виразки шлунка і дванадцятипалої кишки та дати її детальну характеристику, провести диференціацію із пухлинами чи іншими хворобами шлунка.

 

З ускладнень частіше трапляється кровотеча, яка супроводжується блюванням “кавовою гущею”, чорними дьогтеподібними випорожненнями, тахікардією, зменшенням болю в животі, загальною слабкістю. Розвивається нормохромна гіперрегенераторна анемія. На 2-й день після кровотечі може виникнути резорбційна гарячка, яку відзначають у 10-15% хворих, причому дуоденальні виразки кровоточать частіше.

 

При перфорації виразки виникає раптовий “кінжальний біль, спостерігається дошкоподібний живіт та інші ознаки перитоніту. Біль локалізується під мечоподібним відростком або в правому підребер’ї. Хворий займає вимушене положення на спині, язик сухий і обкладений, брадикардія, печінкова тупість зникає. В периферичному аналізі крові – лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ підвищена. Діагноз перфорації виразки стає безсумнівним, якщо при рентгенологічному дослідженні в черевній порожнині виявляють газ.

Перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт) характеризуються поширенням запального процесу в ділянці виразки на серозну оболонку органа із залученням інших органів, формуванням злук і зрощень. Біль наростає поступово, особливо після їди, фізичних навантажень. Локалізація та іррадіація перкуторного болю залежить від розташування виразки і перивісцериту. Є ознаки запального ураження (субфебрильна температура тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гіперфібриногенемія, поява у крові С-реактивного білка). При гастроскопії, крім вираженого запалення слизової оболонки, виявляють деформацію стінки і порушення рухомості ураженого органу.

Стенозування. Рубцево-виразковий стеноз вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки буває компенсований і декомпенсований. При компенсованому стенозі функція переміщення харчової грудки не порушена, ускладнень не виникає. Декомпенсований стеноз характеризується порушенням її просування, що супроводжується виникненням блювання, розладом білкового, електролітного та інших видів обміну.

Розрізняють три ступені запальної деформації воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки : І – помірний набряк, вільне просування ендоскопа в дванадцятипалу кишку; ІІ – значний набряк і тривалий спазм воротаря, зміна його форми, утруднене просування ендоскопа в дванадцятипалу кишку; ІІІ – просвіт воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки не проглядається.

В разі закидання вмісту шлунка в стравохід виникає рефлюкс-езофагіт. Основними його симптомами є печія, зригування, загрудинний біль під час ковтання. За допомогою рентгенологічного дослідження можна виявити килу стравохідного отвору діафрагми, шлунково-стравохідний рефлюкс. При ендоскопії розрізняють три ступеня рефлюкс-езофагіту : І – обмеження зони гіперемії, набряк стравоходу і кардіального відділу шлунка; ІІ – дифузна гіперемія, набряк стравоходу і кардіального відділу шлунка; ІІІ – виразково-геморагічні зміни слизової оболонки стравоходу.

Малігнізація відбувається тим швидше, чим вище у шлунку знаходиться виразковий дефект. При цьому спостерігається прогресуюче зниження секреторної функції шлунка. При рентгенологічному дослідженні виявляють великі розміри і нерівність контурів “ніші”, ригідний запальний вал, зникнення радіарної картини слизової оболонки. Діагноз підтверджують за допомогою ендоскопічного дослідження з використанням прицільної біопсії і наступним гістологічним дослідженням біоптату.

 

Лікування. Хворих госпіталізують в терапевтичне відділення. Забезпечується спокій, часте регулярне харчування (дієта 1, 1а, 1б). З лікарських засобів насамперед застосовують ті, які впливають на НР (де-нол + оксацилін по 0,5 г 4 рази на день після їжі протягом 10 днів; де-нол + оксацилін + тріхопол по 0,5 г 4 рази на день протягом 10 днів), антацидні (альмагель, вікаїр, вікалін), в’яжучі і обволікаючі (вісмуту нітрат), спазмолітики (но-шпу, папаверину гідрохлорид), репаранти (солкосерил, гастрофарм) тощо.

Після вщухання больового синдрому показана фізіотерапія (діатермія на надчеревну ділянку, шийні симпатичні вузли), УВЧ, грязьові і озокеритні аплікації, електрофорез новокаїну, папаверину. Рекомендують санаторно-курортне лікування : Трускавець, Моршин, Боржомі, Єсентуки). З мінеральних вод застосовують Миргородську, Смирновську, Боржомі, Шияни.

Для профілактики загострень навесні і восени хворим слід дотримуватись режиму харчування, приймати антацидні засоби, проводити лікування НР. При виникненні ускладнень і підозрі на малігнізацію хворого госпіталізують у хірургічне відділення.

 

Методи клінічного обстеження

 

Шлунок. Методи клінічного обстеження

 

Розпитування. Скарги. Головними скаргами при захворюваннях шлунка є біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, виражена загальна слабкість, зниження маси тіла.

Біль (dolor) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Не можна говорити про біль у шлунку на підставі скарг хворого. Потрібно запропонувати пацієнту показати рукою місце больових відчуттів. Далі проводять диференціацію цього симптому із відчуттям тиснення, розпирання чи стискання в даній ділянці тіла. Коли встановлено, що дійсно больові відчуття знаходяться в епігастральній ділянці, потрібно враховувати, що вони можуть виникати і при захворюваннях печінки, підшлункової залози, психоневрологічних розладах, харчових токсикоінфекціях тощо.

За механізмом виникнення біль в епігастрії, як і в інших ділянках живота, буває вісцеральним, парієнтальним або відображеним. Вісцеральний біль характерний для порушень моторики шлунка і зумовлений спазмом або розтягненням гладком‘язових волокон. Парієнтальний (соматичний) біль виникає при подразненні парієтального листка очеревини, наприклад, при перфоративний виразці шлунка, переході запалення на очеревину (перігастрит). Відображений біль в епігастрії зумовлений іррадіацієюз інших органів, наприклад, при інфаркті міокарда.

Детально розпитують пацієнта про характер болю, а саме: 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійний чи періодичний; 3) якщо біль періодичний, то що впливає на його виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його посилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Якщо біль викликаний спастичними скороченнями м’язів шлунка, то біль є періодичним (спостерігають при ураженнях воротаря чи ділянки навколо нього). Біль, викликаний подразненням нервових елементів шлунка, має постійний характер (гастроптоз, рак шлунка). Спазм воротаря виникає внаслідок реакції його гладких м’язів на сильні імпульси, які йдуть з центру блукаючого нерва як результат недостатнього гальмування їх корою головного мозку або збудження центру імпульсами з ураженого шлунка чи інших патологічних вогнищ (жовчний міхур, апендицит тощо). Підвищення тонусу блукаючого нерва призводить до значного підвищення кислотності вмісту шлунка. Залежно від типу порушення шлункової секреції, біль виникає через той чи інший проміжок часу після вживання їжі: через 30-40 хв (ранній); через  1,5-2 год (пізній); голодний (натще); нічний.  Покращення настає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), вживання їжі (зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також застосування грілки та інших антиспастичних засобів, медичних засобів, що знижують секрецію. Біль локалізується в епігастрії, іррадіює у спину, має інтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).

Посилення болю після приймання гострої, солоної їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль настає відразу після вживання великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перигастритах, наявність спайок із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка (гастроптоз) біль виникає при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне положення. Біль минає у горизонтальному положенні хворого.

Постійний ниючий біль виникає при ураженні слизової оболонки і підслизового шару. Він посилюється під час вживання їжі. Такий біль характерний для ракової пухлини шлунка.

Для болю з шлунка характерною є іррадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве підребер’я.

Характер болю має значення для з’ясування причини його виникнення. Сильний біль є результатом втягнення у запальний процес нервових волокон, розміщених у стінках шлунка, тягнучий – розтягнення (гастроптоз), нападоподібний (коліки) – спазм воротаря.

Диспепсичний синдром. Нудота (nausea) – рефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабістю, підвищеним слино-і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього.

Із шлункових захворювань май. місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раці шлунка, гастроптозі. Характерною є його поява після вживання жирної їжі. Часто трапляється при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка: токсикозі вагітних, захво­рюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо, інколи навіть у здо­рових людей (неприємні запахи).

Блювання (emesis, vomitus) – складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи. Може бути: 1) центрального генезу (підвищення внутрішньочерепного тиску, ураження лабіринтного апарату); 2) гематогенно-токсичного (інтоксикації), 3) вісцерального або рефлекторного ґенезу (ураження органів травлення).

Дуже часто блюванню передує нудота. Детальне розпитування допомагає віддиференціювати блювання шлункового походження. Якщо воно не обумовлене ураженням шлунка, то, як правило, не пов’язане із вживанням їжі, йому не передує нудота, буває довготривалим і не приносить полегшення. При появі блювання, не пов’язаного з вживанням їжі, у хворих, які не мають захворювань шлунка, потрібно подумати про його медикаментозне походження. Деякі інфекційні хвороби можуть розпочинатися одноразо­вим блюванням (скарлатина, бешиха). Досить часто воно виникає в жінок під час вагітності, у дітей.

Тому блювання потрібно розглядати як прояв шлункового захворювання лише тоді, коли одночасно є й інші ознаки такого захворювання.

Блювання шлункового походження може виникати при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, утрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

При деталізації даної скарги необхідно звернути увагу на час виникнення, зв’язок з вживанням їжі, вигляд, кількість, наявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи приносить полегшення. Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів (уотіїиз тахиііпиз – ранкове блювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хвилин після вживання їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м’язів шлунка характерним є блювання через 2-3 год після вживання їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря, виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість вжитої їжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об’єм може становити 1-2 л, а при стенозі воротаря – 4-5 л. Кислі блювотні маси спостерігають при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним для порушень процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпад пухлини шлунка, спиртовий запах – на гостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової недостатності.

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлунком і товстою кишкою блювотні маси також можуть бути з калу.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч – на закидування вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз обтураційної жовтяниці. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит або прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелику кількість крові у вигляді прожилок можуть спостерігати при сильному блюванні чи заковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика кількість крові.

Блювання можуть спостерігати при таких захворюваннях шлунка: гострому гастриті, хронічному гастриті, виразковій хворобі, спазмі та органічних стенозах воротаря, раці шлунка.

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знахо­дження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кривавого блювання (haematemesis) і дьогтеподібного калу (melaena). Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору. Варто пам’ятати, що дьогтеподібні випорожнення можуть виникати при медикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Від кривавого блювання потрібно віддиференціювати легеневе кровохаркання, внаслідок якого кров може заковтуватися, а потім виділятися з блювотними масами. При паетаіетезіз є ознаки захворювання шлунка, а при паеторіое – легень. Наетаіетезіз рідко триває більше одного дня, після кровохаркання плювки з харкотинням продовжують виділятися ще декілька днів. При паеторіое вислуховуються вологі хрипи, кров має пінистий характер. При haematemesis – кал чорного кольору (melaena).

Відригування (regurgitatio). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота – відригування повітрям (eructatio) або газу з харчовими масами – відригування їжею (regurgitatio). Обумовлене скороченнями м’язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). Спостерігають при психоневрозах; його добре чути на відстані.

Відригування, як правило, є результатом утворення великої кількості газів внаслідок процесів бродіння чи гниття при затримці випорожнення шлунка через воротар. Процес бродіння веде до утворення вуглекислого газу, який не має запаху. Якщо до цього приєднується розпад сірковмісних білків, то утворюється сірководень. У цьому випадку хворий скаржиться на відригування-повітря із запахом тухлих яєць. Останнє найчастіше спостерігають при стенозі воротаря. Якщо відригування їжею супроводжується появою в роті кислого смаку, варто думати про гіперсекрецію. В останньому випадку воно може бути із гірким присмаком (білки їжі під впливом ферментів шлункового вмісту швидко розкладаються до пептинів). При зниженій секреторній функції шлунка спостерігають відригування “прогірклим маслом”. Відригування з гнильним запахом характерне для розширення шлунка, гіпохлоргідрії, ахілії із застоєм вмісту (рак шлунка).

Печія (pyrosis) – відчуття печії у стравоході, за грудниною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при її зниженні аж до ахілії. Причина — виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу, внаслідок якого кислий вміст шлунка попадає у стравохід. Важливу роль також відіграє підвищення чутливості слизової стравоходу, дисфункція кардіального відділу шлунка, спазм воротаря, порушення моторики нижнього відділу стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Печія у здорових людей може бути результатом підвищеної чутливості до певних харчових продуктів. У деяких випадках відчуття печії є проявом неврозу. Часто є ознакою виразкової хвороби, що з’являється задовго перед больовим синдромом.

 

 

Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і в підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігають у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно відрізняти утримання від їжі в результаті страху виникнення болю (citofobia) при виразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит підвищений.

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігають відразу до м’ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності – результат ураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.

Анамнез хвороби. Виділяємо скарги, що стосуються захворювань шлунка. Ділимо їх на основні та додаткові й деталізуємо. Далі з’ясовуємо, гостре чи хронічне захворювання має місце у даного пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати: 1) з чим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби з’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та його результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (вдома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.

При болю у животі нез’ясованої етіології знеболювальні дають після обстеження хворого, щоб не пропустити гострої патології. Скарги терпляче вислуховують. Під час їх деталізації задають навідні запитання. Деякі хворі скарги подають не повністю, а лише ті, які їх найбільш турбують. Тому лікареві потрібно самому перерахувати скарги, що супроводжують ураження органів травлення. Все це допомагає правильно сформулювати діагноз.

В анамнезі життя з’ясовуємо: 1) якими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту хворіє обстежуваний; 2) чи хворів гострими киш­ковими інфекціями (дизентерія, амебіаз тощо), вірусним гепатитом; 3) умови проживання (задовільні, незадовільні); 4) умови харчування; 5) шкідливі звички; 6) спадковість; 7) психічні травми; 8) професійні шкідливості (випари солей тяжких металів, лугів, кислот тощо); 9) оперативні втручання (резекція шлунка); 10) проживання в санітарно незадовільних регіонах.

Об’єктивне обстеження. Огляд. Проводять за загальноприйнятою схемою. Звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у встановленні діагнозу чи проведенні розпитування і призначенні методів обстеження. Так, при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під себе ногами. Велике значення для першої оцінки стану хворого має психічний стан – пригнічення чи збудженість.

При огляді шкіри та слизових оболонок можуть бути виявлені зміни кольору: блідість – при злоякісних пухлинах шлунка, анеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє вироблення гемопоетичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку шлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.

У хворих на рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія).

При обстеженні лімфатичних вузлів у хворих у пізній стадії раку шлунка часто можна виявити їх збільшення у лівій надключичній ділянці.

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а також на запах із рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту язик буває обкладений білим нальотом в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою кислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності – атрофію сосочків язика (лакований язик).

При В₁₂-фолієводефіцитній анемії він спочатку темно-червоного кольору з набряклими сосочками, в пізніх стадіях стає гладким (гунтерівський язик). Сухий, як щітка, язик спостерігають при перитоніті.

Щоб оглянути слизову, ясна та зуби із зовнішнього боку, шпателем відтягують щоки. Для цього нижню губу загинають донизу, а верхню – доверху. Щоб краще було видно піднебіння, мигдалики та задню стінку глотки, потрібно шпателем притиснути спинку язика і попросити хворого вимовити букву “а” чи “є”.

Пухкі і кровоточиві ясна характерні для гіпо- і авітамінозу С. На слизовій м’якого і твердого піднебіння можна виявити жовтяницю. Потрібно зазначити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів. Крім порушення жування, наявність таких зубів може призвести до різних захворювань шлунково-кишкового тракту.

Неприємний запах з рота під час дихання може бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій порожнині, шлунку (гнилісні процеси, розпад ракової пухлини), кишечнику (кишкова непрохідність), легенях (абсцес або гангрена).

Огляд живота.

 

 Щоб грамотно провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію живота, потрібно добре розрізняти топографічні ділянки живота, знати топографію черевної порожнини.

При огляді живота звертають увагу на його форму, властивості черевної стінки та її рухи.

Наявність рубців може вказувати на проведені оперативні втручання (резекція шлунка).

У здорової людини живіт дещо вип’ячений, рівномірно приймає участь в диханні,  права і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не вип’ячений, реберні дуги виступають незначно, перистальтики внутрішніх органів не видно. Залежно від конституції обстежуваного, можуть бути деякі особливості: в астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, а у гіперстеніків навпаки.

У патологічних умовах можуть спостерігати зміну форми живота із збереженням його симетричності чи асиметричну. Перше проявляється збільшенням або зменшенням живота, друге – вип’ячуванням чи западанням окремих його ділянок.

Загальне збільшення живота спостерігають при ожирінні, набряці черевної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кістах у черевній порожнині (кіста яєчника, підшлункової залози). З патологічним збільшенням живота не потрібно плутати фізіологічне, яке виникає під час вагітності.

При ожирінні живіт змінює форму при переході хворого з горизонтального положення у вертикальне, пупок втягнутий, тоді як при метеоризмі (скупчення газів у кишечнику) живіт напружений, форма його не залежить від положення хворого, пупок згладжений. Асцит (накопичення рідини в черевній порожнині) характеризується зміною форми живота в різних положеннях тіла пацієнта, оскільки асцитична рідина скупчується у відлогих місцях.. При спланхноптозі (опущенні внутрішніх органів) у вертикальному положенні хворого значно випинається гіпогастральна ділянка, а епігастрій западає.

Западання живота спостерігають при голодуванні, порушенні процесу вживання та засвоєння їжі (різке звуження стравоходу, недостатнє травлення і всмоктування в кишечнику), при важких хронічних захворюваннях (в тому числі пухж\лтнах), тривалому блюванні, проносах. Загальне западіння живота буває також при спастичному скороченні м‘язів передньої черевної стінки (дошкоподібний живіт при перитоніті, кишковій кольці). Відставання живота в диханні на обмеженій ділянці вказує на місцевий перитоніт (перивісцерит), при розлитому перитоніті живіт не бере участі в акті дихання.

Збільшення окремих ділянок живота спостерігають при збільшенні певних органів (спленомегалія, розширення шлунка при пілоростенозі тощо), наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, гриж, розширенні окремих відділів кишки.

Надмірна видима на око перистальтика шлунка чи кишечника свідчить про перешкоду просуванню харчової грудки (пухлина, рубцевий стеноз, локальний спазм). 

Смуги розтягу – червонуваті, прозорі – спостерігають у верхній третині стегон і бокових відділах живота. Свідчать про ожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит.

Пальпація. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обстеженні живота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку. Обидва види пальпації повинні бути проведені у кожного хворого, причому глибока проводиться після поверхневої.

 

Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, обличчям до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на жорсткій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими в колінах ногами, руки витягнуті вздовж тіла. Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті – коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів черевної стінки. Якщо хворий скаржиться на біль певної локалізації, дана ділянка досліджується останньою. Приміщення повинно бути теплим.

Поверхнева пальпація живота дозволяє: 1) визначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) пропальпувати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м’язів живота, грижу, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.

Розрізняють два види напруження:

1)  резистентність черевної стінки – опір м’язів у місцях, що відповідають патологічному процесу;

2)  м’язове напруження – “м’язовий захист” у місцях, де розташований запальний процес із втягненням очеревини (обмежений або дифузний перитоніт).

 

 

Перед початком пальпації хворому пропонують показати місце болю. Потрібно, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. При підозрі на симуляцію такого попередження не роблять, а лише спостерігають за обличчям хворого.

Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, поверхнево, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль у ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежного боку і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків.

При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м’язів над усією поверхнею живота. У випадку запалення очеревини (гострий апендицит чи холецистит, перивісцерит) локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюм-берга).

При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлунка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував у кінці XIX століття В.П. Образцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М.Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку, на видиху проникає до досліджуваного органа і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, висхідну та низхідну частини ободової кишки, шлунок, поперечно-ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж, як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою рукою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація – одночасне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпують, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Потрібно пам’ятати і про метод подвійної перевірки. Суть його полягає в тому, що, знайшовши якийсь орган, потрібно переконатися, що це дійсно те, що ми шукали. Так, знайшовши велику кривизну шлунка пальпаторно, підтверджуємо це перкуторно, аускультативно. Промацавши сигмоподібну кишку, шукаємо кінцевий відділ низхідної ободової кишки.

Пальпацію шлунка проводять у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість пальпувати малу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів).

 

Глибоку пальпацію шлунка проводять за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска.

Перший момент – установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а долоннна поверхня пальців була повернута донизу.

Другий момент – зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент – заглиблення пальців у черевну порожнину. На видиху поступово заглиблюють руку у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент – ковзні рухи руки. Пропальповуючи хребет, ковза­ють по ньому пальцями зверху донизу. Відчувши проходження пальців че­рез “горбик”, з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велику кривизну пропальповують у 50-60 % у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м’якої консистенції, неболючої, але її наявність потрібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (пальпація, перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії живота на 3-4 см вище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25 % випадків. Він пальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою консистенцію, стаючи щільнішим під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпацію воротаря проводять за тими самими правилами, що і шлунка.

Перший момент – установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб їх кінчики були розміщені по бісектрисі, а долонна поверхня – донизу.

Другий момент – зсування шкіри. її зміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка.

Третій момент – заглиблення пальців в черевну порожнину. На видоху поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент – ковзні рухи руки. Досягнувши задньої стінки живота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і направо, перпендикулярно

воротарю.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухлини. Закінчивши пропальповування шлунка, розпочинають пальпацію ободової кишки.

Перкусія.

 

 

За допомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну). Перкусію шлунка краще проводити в положенні пацієнта лежачи. Для визначення меж перкутують спочатку згори донизу по правій парастернальній, середній, лівій парастернальній, лівій середньо-ключичній та лівій передній пахвовій лініях, а потім зліва праворуч по VII–VIII ребрах і справа ліворуч по ІХ-Х ребрах горизонтально.

У нормі при перкусії над пустим шлунком визначають тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім краєм верхньої ле­гені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, права – лівою часткою печінки, нижня – реберною дугою. При раці шлунка простір Траубе зменшується.

Визначення шуму плюскоту – метод перкуторної пальпації. Грунтується на феномені шуму плюскоту від удару. Хворий знаходиться в горизонтальному положенні. Лікар сідає з правого боку від обстежуваного, лівою рукою натискає на груднину чи під нею і просить пацієнта випнути живіт. Чотирма злегка зігнутими й розведеними пальцями правої руки, кінці яких знаходяться на одній горизонтальній лінії, робить енергійний поштовх зверху донизу. Удари починають із епігастральної ділянки і проводять, донизу ліворуч від лівого прямого м’яза живота, намагаючись досягти рівня рідини, яка знаходиться у шлунку. Місце припинення шуму плюскоту відповідає нижній межі шлунка. Остання в нормі знаходиться у чоловіків на 3-4 см, у жінок -на 1-2 см вище від пупка. У здорових людей шум плюскоту виникає тільки після їжі. Якщо він визначається через 7-8 год і пізніше, то це вказує на зниження евакуаторної функції шлунка, гіперсекрецію. Шум плюскоту справа від білої лінії живота виявляється при розширенні пілоричного відділу (симптом Василенка). Натискування лівою рукою на надчеревну ділянку допомагає рівномірному розподілу повітря над рідиною і створює напруження стінок шлунка, яке необхідне для отримання звуку. При випинанні живота діафрагма скорочується, шлунок опускається донизу, передньозадній розмір черевної порожнини збільшується, стінка живота утворює одну площину з передньою поверхнею грудної клітки і внаслідок цього повітря рівномірно розташовується над рідиною до самої нижньої межі шлунка. Тиск у порожнині шлунка зростає, напруження його стінок збільшується. Все це створює сприятливі умови для отримання шуму плюскоту. Поза нижньою межею шлунка його не чути. За шумом плюскоту можна встановити: 1) евакуаторну функцію шлунка; 2) розміщення великої кривизни (на нормальному рівні чи опущена).

При перкусії можна виявити симптоми Кларка – зникнення притуплення над печінкою при перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки, та Менделя – біль у епігастральній ділянці при перкусії кінчиками пальців передньої черевної стінки у хворих з активною виразкою.

Аускультація.

 

За допомогою аускультації визначають нижню межу шлунка. Стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, над простором Траубе. Одночасно пальцем проводять дряпаючі рухи по передній черевній стінці від місця знаходження стетоскопа донизу. Над шлунком у стетоскоп чути шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець культоперкусії виходить за межі шлунка. Цей спосіб не завжди дає правильні результати.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Клінічний аналіз крові. При виразковій хворобі шлунка, злоякісних пухлинах, гастродуоденіті можуть спостерігати постгеморагічну анемію (різного ступеня вираженості), обумовлену явною чи прихованою шлунково-кишковою кровотечею (зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну). Варто пам’ятати, що при хронічній залізодефіцитній анемії розвивається хронічний атрофічний гастрит. Після резекції шлунка чи гастректомії виникає вторинна В₁₂-дефіцитна анемія. У хворих на рак часто виявляють, крім В₁₂-дефіцитної, гіпопластичну анемію внаслідок токсичного ураження кісткового мозку. При еритремії значно підвищується ризик виникнення виразки.

Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула у пацієнтів із захворюваннями шлунка часто залишаються нормальними. Лейкоцитоз спостерігають при пенетрації та інших ускладненнях виразкової хвороби. Якщо наявна перфорація, флегмона, то лейкоцитоз супроводжується зсувом лейкоцитарної формули вліво. При злоякісних пухлинах шлунка виникає стійкий лейкоцитоз, алергічні ураження перебігають на тлі еозинофіли. Пострезекційні ускладнення можуть призводити до виникнення лейкопенії.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) при виразковій хворобі шлунка, гастритах, гастродуоденіті може бути у межах норми чи зниженою. Підвищення ШОЕ може розвиватись при ускладненнях виразкової хвороби, злоякісних пухлинах.

Дослідження концентрації гастрину в сироватці крові. Гастрин – гормон, що синтезується клітинами слизової оболонки антрального відділу шлунка, проксимальною частною дванадцятипалої й тонкої кишок, підшлунковою залозою і виявляє потужній стимулюючий ефект на секрецію соляної кислоти. Дослідження має значення в діагностиці гіперацидних станів.

Аналіз сечі. У більшості випадків змін не виявляють. При вживанні великої кількості антацидних засобів (виразка шлунка, хронічні гастрити з підвищеною секреторною функцією) реакція сечі може бути лужною. У хворих із злоякісними пухлинами при розвитку вираженої інтоксикації часто виникає гематурія, протеїнурія, циліндрурія.

Певне уявлення про шлункову секрецію дає визначення уропепсину – проферментe пепсину, незначні кількості якого присутні в сечі здорової людини. Вміст ферменту в сечі визначається станом слизової оболонки шлунка: чим поширеніше її ураження, тим нижчий вміст уропепсину. Збільшується рівень ферменту при виразковій хворобі. При інтерпретації результатів враховують стан нирок, оскільки вони впливають на секрецію уропепсину.

Аналіз калу. Загальний аналіз калу дає можливість виявити збудників різних інфекційних хвороб. При шлунковій ахілії кал стає кашкоподібним (чітко видно білі грудки сполучної тканини; велика кількість м’язових волокон – креаторея), реакція часто лужна.

Аналіз калу на приховану кров. Позитивну реакцію калу на кров спостерігають при кровотечі у хворих із виразкою шлунка, ерозивним гастродуоденітом, пухлинами і дивертикулами шлунка, носовими кровотечами, кровотечами з ясен, глотки, стравоходу, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом тощо. Аналіз калу на приховану кров відіграє велику роль у діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракту при його правильному проведенні і трактуванні.

Дослідження шлункової секреції належить до функціональних досліджень. Застосовують зондові і без зондові методи дослідження шлунка. Зондові: фракційний – за допомогою тонкого зонда, електрометричний – із застосуванням зонда особливої конструкції. До беззондових методів належать: радіотелеметрія, ацидотест, метод іонообмінних смол та ін.

Фракційний метод збирання і дослідження шлункового вмісту. За результатами дослідження можна охарактеризувати його секреторну, рухову і евакуаторну функції.

У даний час для його проведення використовують тонкий зонд (еластична гумова трубка із зовнішнім діаметром 4-5 мм і внутрішнім – 2 мм). Сліпий кінець, який вводять у шлунок, має 2 бокових отвори. При введенні хворий повинен його поступово ковтати. При вираженому блювотному рефлексі зонд можна ввести через носові ходи. Потрібно слідкувати за тим, щоб він не потрапив у дихальні шляхи (посиніння, сильний кашель). У шлунку він може знаходитися 2-3 год. До протилежного кінця зонда приєднують шприц, за допомогою якого відсмоктують вміст шлунка.

Перед дослідженням заборонено їсти, пити, курити, приймати медикаменти тощо. Дослідження розпочинають із відсмоктування шлункового соку натще. Це називається базальною секрецією. В даній фазі дослідження важко сказати, яка кількість шлункового соку була в шлунку, а яка виділилась у відповідь на подразник. Сік відсмоктують протягом 30 або 60 хв через кожних 15 хв. Кількість шлункового соку натще в нормі становить до 50 мл. Його кількість збільшується при виразковій хворобі, гастриті.

Після закінчення дослідження базальної секреції (60 хв) хворому вводять через зонд стимулятор секреції (пробний сніданок) – теплу рідину в об’ємі 300 мл. До ентеральних стимуляторів належать 5 % розчин спирту, розчин кофеїну (0,2 г на 300 мл води), 7 % відвар сухої капусти тощо. їх рекомендують застосовувати при наявності протипоказань до введеня гістаміну, який є парентеральним стимулятором. Крім того, з парентеральних стимуляторів використовують гастрин, пентагастрин, інсулін. Найбільш ефективними є пентагастрин і гістамін. Протипоказаннями до введення гістаміну є органічні захворювання серцево-судинної системи, алергія, високий артеріальний тиск, феохромоцитома, шлункові кровотечі, крововилив у мозок тощо. Вводять фосфорно-кислий гістамін у дозі 0,01 мг на 1 кг маси тіла (субмаксимальна стимуляція). Введення 0,04 мг фосфорно-кислого гістаміну на 1 кг маси тіла називається максимальною стимуляцією (збільшення її не викликає підвищення секреції). Перед її проведенням хворим призначають антигістамінні засоби. Шлунковий сік збирають протягом 1 год через кожних 15 хв.

З ентеральних методів дослідження шлункової секреції поширеним є спосіб М.І. Лепорського. Після дослідження базальної секреції вводять 300 мл капустяного відвару (кислотність якого 20 титраційних одиниць). Через 10 хв відсмоктують 10 мл, а ще через 15 хв – весь вміст шлунка. Далі відсмоктування проводять протягом 1 год, через кожних 15 хв. Ці чотири порції містять чистий шлунковий сік, який виділяється у відповідь на введення стимулятора. Варто пам’ятати, що кожна порція збирається в окрему пробірку. Сік, зібраний у відповідь на ентеральний чи парентеральний подразник протягом 1 год, становить годинний об’єм шлункового соку (годинне напруження секреції). В нормі при переривчастій аспірації (сік беруть один раз на 15 хв протягом 1 год) – 50-60 мл, при безперервній (сік відсмоктують постійно і через кожні 15 хв, виливають у пробірку) – в 1,5-2 рази більше. При безперервній аспірації шлунковий сік не встигає попадати у дванадцятипалу кишку, чим пояснюється значне збільшення його кількості. Годинний об’єм шлункового соку, отриманий у відповідь на субмаксимальну гістамінову стимуляцію, коливається в межах 100-140 мл; на максимальну стимуляцію – 180-200 мл. За об’ємом шлункового соку через 25 хв після пробного сніданку можна спостерігати за швидкістю евакуації його з шлунка (моторна функція). В нормі цей об’єм у середньому дорівнює 75 мл. При швидкому випорожненні шлунка чи при зниженій секреції кількість шлункового соку зменшується.

При огляді отриманих порцій шлункового соку звертають увагу на колір, консистенцію, наявність домішок, запах.

Колір. Шлунковий сік майже безбарвний. При наявності домішок жовчі -жовтий (вміст дванадцятипалої кишки закидається в шлунок), вільної соляної кислоти – зелений, крові – від червоного до коричневого кольору.

Слиз у шлунковому вмісті в нормі є у невеликій кількості. Якщо він плаває на поверхні у вигляді грудок, то це вказує на його походження з порожнини рота, носоглотки. Велика кількість слизу в шлунковому соці буває при гастритах, виразковій хворобі та інших ураженнях шлунка.

Хімічне дослідження. У кожній порції шлункового соку визначають вільну соляну кислоту, загальну кислотність, зв’язану соляну кислоту, в порції з максимальною кислотністю – кількість пепсину.

Кислотність шлункового соку є одним із найважливіших показників функціонального стану шлунка. її визначають шляхом титрування його 0,1 ммоль/л розчином натрію при наявності індикаторів (відображає кон­центрацію кислоти в секреті). Ця величина є лімітованою. Хлористоводнева кислота виробляється обкладковими клітинами шлунка в постійній концен­трації 160 ммоль/л, і кислотність шлункового соку не може перевищувати цей рівень. Виражають кислотність кількістю мілілітрів №ОН, потрібних для нейтралізації 100 мл соку. Кількість соляної кислоти позначають у міліграмах або в мікроеквімолях. Титрування проводять таким чином: беруть 5 або 10 мл соку і додають по дві краплі 0,5 % спиртового розчину диметиламіно-азобензолу і 1 % спиртовий розчин фенолфталеїну (або фенолу червоного). Диметиламіноазобензол змінює колір на червоний під впливом соляної кислоти. N801-1 набирають у піпетку до певного рівня. Далі краплями його додають у пробірку із соком. Поява рожево-оранжевого кольору свідчить про нейтралізацію вільної соляної кислоти. Відмітивши рівень №ОН, проводимо титрування далі. Рідина в пробірці стає жовтою, а далі червоніє. Червоний колір зумовлений фенолфталеїном після нейтралізації усієї кислоти. Відмічаємо показання піпетки. Після цього множимо кількість мілілітрів №ОН, витрачених під час першого титрування, на 20. Отримуємо величину вільної соляної кислоти. Кількість N8014, витраченого на все титрування (від червоного кольору до червоного), теж множимо на 20. Отримуємо величину загальної кислотності. Загальну кислотність становлять вільна і зв’язана соляні кислоти, органічні кислоти, кислі, фосфорнокислі солі. Зв’язана соляна кислота – недисоційована НС1 білково-солянокислих молекул шлункового соку. її визначають шляхом титрування окремих порцій шлункового соку (5 мл) при наявності алізаринсульфоновокислого натрію (жовтий колір). При наявності в соці будь-яких вільних кислот колір змінюється на фіолетовий – відбувається їх нейтралізація. Віднявши від загальної кислотності кількість мілілітрів N801-1, затрачених на титрування з алізарином (помножене на 20), отримуємо зв’язану соляну кислоту. Усі показники загальної кислотності нижче 20 повинні розглядатися як ознака гіпоацидності, вище 100 – гіперацидності

 

Кислотність шлункового соку в нормі

 

Гіпоацидний стан. Часткова відсутність соляної кислоти в шлунковому вмісті може бути ознакою гастриту зі зниженою секреторною функцією. Повну відсутність (ахлоргідрія) можуть спостерігати при хронічному анацидному гастриті, пухлинах шлунка, деяких інтоксикаціях.

Гіперацидний стан – підвищення вмісту соляної кислоти в шлунковому соці. Трапляється при хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Ахілія – відсутність соляної кислоти і пепсину в шлунковому соці. Трапляється при атрофічних гастритах, злоякісних пухлинах, В₁₂-, фолієводе-фіцитних анеміях, цукровому діабеті, гіпоавітамінозах, інтоксикаціях.

Показники кислотності не дають повної характеристики кислотоутво-рюючої функції шлунка. Потрібно ще розрахувати дебіт-годину соляної кис­лоти (продукція хлористоводневої кислоти шлунком за 1 год). Дебіт-годину, або кислотну продукцію (КП), розраховують за такою формулою: КП=К× V / 1000, де К – загальна кислотність (ммоль), V – об’єм шлункового секрету (мл) за даний відрізок часу.

 

Як зазначає Н.Г. Плєтньов (1995), розрахувати продукцію хлористоводневої кислоти можна у різні періоди шлункової секреції : БКП – продукція в період базальної секреції; СКП – після субмаксимальної стимуляції гістаміном, МКП – продукція після максимальної стимуляції гістаміном.

Нормальні величини кислотної продукції

 

Період секреції	Стать	Кислотна продукція, ммоль/год
		межа коливань	середня величина
БКП	ч	0-5,0	3,5
	ж	0-4,0	2,5
СКП	ч	6,0-16,0	11,5
	ж	5,0-13,0	9,0
МКП	ч	18,0-26,0	22,0
	ж	12,0-18,0	15,0

 

БКП характеризує переважно стан нейрогуморальної регуляції і у меншій мірі структуру залоз слизової оболонки шлунка; СКП і МКП в основному залежать від морфологічних властивостей слизової шлунка (від маси обкладових клітин). За двома останніми показниками можна судити про атрофію, ступінь збереження або гіперплазії слизової оболонки шлунка. Співвідношення середніх значень БКП з СКП і МКП дає уяву про перевагу функціональних або органічних чинників у патологічному процесі. У нормі співвідношення БКП і СКП – 1:3, а БКП і МКП – 1:6. Показники СКП і МКП відображають масу обкладових клітин. Зниження їх секреції свідчить про атрофію, а підвищення -про гіперплазію залоз слизової оболонки шлунка.

Молочна кислота в шлунковому вмісті в нормі не виявляється. Вона утворюється в застійному шлунковому вмісті при молочнокислому бродінні, а також як продукт метаболізму ракової пухлини.

Традиційний титраційний метод дослідження шлункового соку через низьку чутливість індикаторів дозволяє виявляти вільну хлористоводневу кислоту тільки тоді, коли рН шлункового соку є нижчою за 2,5. В інтервалі рН 2,5-6,9 при обстеженні цим методом вільну кислоту виявити не вдається. Тому такі стани секреції при визначенні її титраційним методом трактуються як анацидні.

При рН, рівному 3,0, концентрація вільної кислоти становить 1,0, а при рН 3,5 – всього 0,3 титраційної одиниці. Згідно з цим вважають, якщо рН є вищим за 3,0 або 3,5, то це вказує на ахлоргідрію. При виявленні ахлоргідрії клініцисту важливо знати: чи є вона істинною, зумовленою атрофічним процесом, чи несправжня (обумовлена гальмуванням кислотоутворення). Це можна встановити лише за допомогою шлункової рН-метрії або атропінового тесту. Комплексне застосування рН-метрії та ендоскопії із біопсією дають можливість вивчати морфологію слизової оболонки шлунка в різних його відділах.

Внутрішньошлункова рН-метрія (електрометричний метод). Принцип дослідження: у шлунок вводять зонд, що закінчується оливою з електродами. Сила струму, яка між ними виникає в шлунку, залежить від рН. Метод дозволяє вимірювати кислотність  при рН вище за 2,5, а також в різних ділянках шлунка, за наявності кількох електродів – робити це одночасно. При разміщенні одного з електродів у дванадцятипалій кишці отримують інформацію про евакуаторну функцію шлунка та нейтралізуючу спроможність дванадцятипалої кишки. На відміну від аспіраційних методів дослідження шлункового вмісту, рН-метрія не супроводжується рефлекторним підвищенням рівня кислотності внаслідок видалення шлункового вмісту. Ряд пристроїв мають канали для введення лікарських речовин, харчових продуктів чи стимуляторів, що дозволяє спостерігати за динамікою секреції під впливом цих факторів. 24-годинна рН-метрія забезпечує моніторинг рН вмісту шлунка протягом доби, його зміни під впливом їжі та медикаментів.

У пацієнтів із підвищеною кислотністю в умовах базальної секреції (відбувається подразнення тільки механорецепторів) варто застосовувати атропіновий тест. Після реєстрації показників рН-метрії протягом 1 год базальної секреції хворому вводять підшкірно 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату і протягом наступної години продовжують визначати рН шлунка. Результат тесту оцінюють за ступенем збільшення рН після ін’єкції атропіну: підвищення рН на 2,0 розцінюють як сильний ефект, а на 0,5-1,0 – як слабкий.

Тест не є високоспецифічним, може використовуватися лише для вирішення питання проведення чи закінчення атропінізації організму.

Недоліком рН-метрії є те, що оцінюється лише концентрація іонів водню, але не об‘єм секреції. Таким чином, рН-метрія повністю замінити зондове дослідження шлункової секреції не може. Отримати надійні дані про кількісні показники секреції можна тільки методом фракційного шлункового зондування; рН-метрія доповнює дані, отримані титраційним методом.

Беззондові методи дослідження шлункової секреції. Їх застосовують при відмові хворого проводити зондове обстеження, а також при деяких патологічних станах (звуженнях стравоходу, вираженому блювотному рефлексі, психічних хворобах, шлунковій кровотечі, аневризмі аорти тощо).

Ацидотест. Після повного випорожнення сечового міхура хворому дають 1-2 таблетки кофеїну бензоату натрію. Через 1 год беруть першу пробу сечі і дають випити ще три драже. Через 1-1,5 год беруть другу пробу сечі, їх розводять до об’єму 200 мл, підкислюють соляною кислотою і проводять колориметричне визначення за допомогою кольорової шкали. Перша проба є контрольною і не забарвлюється. За кольором другої проби судять про кислотоутворюючу функцію шлунка. Потрібно пам’ятати, що обстеження проводять зранку на голодний шлунок. При потребі дослідження може бути проведено повторно через дві доби.

Радіотелеметричний метод. Використовують мініатюрну радіокапсулу, що генерує електромагнітні коливання. Після того, як пацієнт ковтає капсулу, сигнали від неї передаються прийомним пристроєм, закріпленим на поясі хворого, і фіксуються на стрічці. Реєструється вплив фізіологічних, фізичних та хімічних явищ (температура, pH, тиск тощо) при проходженні капсули по шлунково-кишковому тракту. Не порушує нормальний хід нормальный ход процесів травлення.

Салі-тест. Хворий ковтає маленький мішечок з тонкої гуми із 0,1 г метиленового синього, зав’язаного кетгутом. Далі обстежуваний вживає їжу. При наявності соляної кислоти кетгут перетравлюється і метиленовий синій розчиняється. Сеча отримує синє забарвлення.

Визначити в шлунку молочну кислоту можна за допомогою реакції Уфельмана. 2/3 пробірки заповнюють 1-2 % розчином фенолу, далі додають 2-3 краплі 10 % хлорного заліза. Колір розчину стає темно фіолетовим. Далі пробірку нахиляють і на стінки наносять 2-3 краплі шлункового соку. При наявності молочної кислоти краплі стають жовтими.

Мікроскопічне дослідження шлункового соку. Осад отримують мето­дом центрифугування або відстоювання. Далі готують нативні препарати. У здорових людей знаходять клітини з порожнини рота (плоский епітелій і лейкоцити), при порушеннях евакуаторної функції – м’язові волокна, жири, жирні кислоти, клітковину. Якщо застійний сік є кислим, то в ньому виявляють сарції; якщо кислотність відсутня – палички молочнокислого бродіння. При наявності великої кількості еритроцитів можна говорити про виразку, ерозивний гастрит, пухлину.

Ексфоліативна цитологія. Це дослідження шлункового вмісту на клітини пухлин. Принцип методу полягає в тому, що злоякісно перероджені клітини неміцно з‘єднані між собою і їх можна виявити у вмісті шлунка при зондуванні або у промивних водах. Досліджують клітинний осад шляхом мікроскопії.

Дослідження моторної функції шлунка. Деякі дані про рухову активність шлунка дає радіотелеметрія. Крім неї, застосовують наступні методи:

       Баллонно-кімографічний метод. Досліджуваний ковтає гумовий балон об‘ємом 1-4 мл, заповнений повітрям і з‘єднаний з водним манометром. Вимірюють зміни внутрішньошлункового тиску, що виникають при скороченнях шлунка.

– Електрогастрографія дозволяє реєструвати біопотенціали шлунка з поверхні тіла пацієнта, які записуються у вигляді кривої – гастрограми. 

Методи лабораторної діагностики Helicobacter pylori-інфекції

Численні епідеміологічні дослідження показали, що Helicobacter pylori-інфекція є однією із самих розповсюджених у світі, зумовлюючи в ряді випадків  виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки, гастродуоденіт, хронічний гастрит, рак шлунка. Переважна більшість інфікованих осіб не мають клінічних проявів на момент діагностики, але представляють группу ризику розвитку хроничного гастриту, виразкової хвороби, лімфоми чи аденокарциноми шлунка.

На даний час існує багато різних методів діагностики НР-інфекції, які можна поділити на наступні групи:

1. Бактеріологічні: – виявлення бактерій у мазках-відбитках; виділення культури НР. 

2. Серологічні: реакція зв‘язування комплементу; реакція непрямої гемаглютинації; метод імуноферментного анализу (ІФА); імуноблотінг; виявлення НР в калі, слині або транссудаті ясен.

3. Морфологічні: цитологічний – выявление НР в біоптаті при забарвленні за Романовським-Гимзою, за Грамом тощо; гістологічний. 

4. Біохімічні: уреазный тест з біоптатами; анализ видихуваного повітря.

5. Молекулярно-генетичний:  полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

В даний час не визначені показання до застосування того або іншого методу. Діагностика повинна бути комплексною, оскільки кожен з них має свої недоліки.  При виборі методу діагностики HP-інфекції в першу чергу враховуть його діагностичну чутливість і специфічність. 

Всі способи діагностики Н.Pylori умовно поділяють на прямі та непрямі, інвазивні й неінвазивні. Інвазивні методи вимагають проведения биопсии слизової оболонки шлунка при ендоскопічному дослідженні. Прямі методи дозволяють безпосередньо виявити H.Pylori, непрямі – реєструють не саму бактерію, а наслідки її персистування в організмі. Пряма діагностика інфекції H.Pylori є досить трудомістким і тривалим процесом.

Завданнями лабораторної діагностики є наступні: 1) встановлення наявності або відсутності НР; 2) у випадку виявленні НР – вибір ефективної схеми лікування; 3) оцінка ефективності проведеного лікування.

1. Бактеріологічний метод дозволяє культивувати НР, використовуючи біоптати слизової оболонки шлунка. Отримані штами досліджують на предмет стійкості до антибактеріальних препаратів, яка в даний час є важливою  проблемою лікування цієї інфекції. Без бактеріологічного методу планувати оптимальну схему лікування пацієнті не можна, так як основна причина, що знижує відсоток ерадикації, – антибіотикорезистентність НР – може бути встановлена на даний час тільки цим методом. Метод, проте, технічно складний, вимагає певної оснащеності мікробіологічної лабораторії і кваліфікації її персоналу, для транспортування і культивування НР на живильних середовищах необхідні спеціальні умови.

2. Агресія НР і колонізація слизової оболонки шлунка викликають системну імунну відповідь, внаслідок чого в крові хворого з’являються антитіла IGA, IGM, IGG до різних бактерійних антигенів, які можуть бути виявлені серологічними методами.

Найпоширенішим серологічним методом діагностики НР-інфекції є імуноферментний аналіз (ІФА). Метод неінвазивний і непрямий, в крові хворого визначають антитіла до НР, що належать до IGA, IGM, найчастіше – до IGG.

Останніми роками отримано діагностичні тест-системи на основі ІФА, які дають можливість не лише якісного виявлення, але й  кількісного підрахунку антитіл до НР різних класів. Існують серологічні методики, які можна виконати “біля ліжка хворого”. Вони грунтуються на латекс-аглютинації або твердофазній ІФА і виявляють lgА-антітіла до НР. Для проведення дослідження потрібна крапля крові, узятої з пальця хворого, результат прочитується буквально через декілька хвилин, жодних додаткових реактивів не потрібно.

Серологічні методи діагностики найбільш зручні при обстеженні великих груп населення, своєчасне виявлення й адекватне лікування попереджають рецидиви й виключають інфікованість великих груп населення. За зменшенням титру антитіл в процесі лікування можна оцінити ступінь ерадикації збудника. Доведено, що зниження титру специфічних антитіл до Н.Pylori на 40% від вихідного дозволяє констатувати ерадикацію.

Винайдено діагностичні набори для серологічного аналізу, які дозволяють оцінювати патогенність штамів НР. Такі штами продукують цитотоксин-ассоційований білок і частіше виявляються у хворих на виразкову хворобу і рак шлунка. Метод ІФА дозволяє виявити антитіла до цитотоксин-ассоційованого білка в сироватці крові хворих.

Перевагою методу ІФА є менша травматічність. Крім того, для аналізу потрібно невелика ількість сироватки крові, в обладнаній лабораторії можна одночасно виконати десятки досліджень і отримати результати в короткі терміни (2,5-3 год).

Найбільшою специфічністю серед серологічних методів володіє реакція імуноблотинту. Принцип її полягає в зустрічній преципітації в гелі антитіл сироватки крові хворого з різними білками НР. За допомогою даного методу штами НР в даний час підрозділяють на 4 серотипи залежно від вироблення мікроорганізмами цитотоксину.

 

3. Серед методів дослідження НР-інфекції значного поширення набув гістологічний, який дозволяє напряму виявити бактерії НР-інфекції під мікроскопом, а також одночасно проводити морфологічну оцінку стану слизистої оболонки шлунку. Гістологічний метод виявлення НР вважають “золотим стандартом” діагностики інфекції. Його чутливість складає 72-100%, специфічність – 81-97%.

При проведенні цитологічного дослідження використовують мазки-відбитки, отримані при ендоскопії з біоптатів антрального відділу шлунка. Біоптат беруть прицільно з ділянок з найбільш вираженими візуально відхиленнями від норми (гіперемія, набряк). За допомогою забарвлення мазків різними методами виявляють морфологічні особливості будови ядер і цитоплазми клітин слизистої оболонки, присутність НР, орієнтовно оцінюють кількість мікроорганізмів. Проте цитологичеський метод не дає настільки повної інформації про структуру досліджуваної слизової оболонки, як гістологічний.

 

4. НР в процесі своєї життєдіяльності продукує фермент уреазу, яка накопичується в слизовій оболонці шлунка. Уреаза розкладає сечовину до вуглекислого газу й іонів амонію. Для виявлення уреази, наявність якої свідчить про присутність НР, у діагностичне середовище, що містить сечовину і індикатор, поміщають гастробіоптат; якщо в середовищі починає накопичуватися амоній – продукт гідролізу сечовини уреазою, рН середовища змінюється й індикатор змінює колір.

Уреазний тест простий у виконанні, не вимагає особливої кваліфікації медичного персоналу, відносно недорогий, дозволяє швидко отримати відповідь (від кількох хвилин до 24 год). Не дивлячись на простоту і доступність біохімічного методу виявлення НР в біоптатах, він має ряд істотних недоліків: дає уявлення про наявність НР лише в одній ділянці шлунка, біоптат в подальшому не можна використовувати для гістологічного дослідження. Можливі псевдопозитивні результати у хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, в яких його верхні відділи заселяються грамнегативними бактеріями, здатними продукувати уреазу.

На уреазній активності НР засновані радіонуклідні методи діагностики інфекції (неінвазивні і непрямі) – це уреазні дихальні тести з сечовиною, які мітять ізотопами ¹³С і ¹⁴С. Мічену сечовину пацієнт приймає в складі пробного сніданку. Уреаза НР розкладає сечовину до вуглекислого газу, що зберігає мічений вуглець. Вуглекислий газ з током крові потрапляє в легені і виводиться з повітрям, що видихається. Пацієнт робить видих в спеціальну пробірку-контейнер, і пробу повітря направляють на аналіз. Оскільки для дихального тесту не потрібна ЕГДС, цей метод застосовують у пацієнтів, яким вона протипоказана.

Модифікація цього тесту ґрунтується на здатності НР гідролізувати карбамід. Пацієнт приймає розчин карбаміду, газ, що утворюється в процесі гідролізу, надходить в ротову порожнину.

Дихальний тест застосовують як для первиної діагностики НР-інфекції, так і для перевірки ефективності лікування.

5. Сучасні підходи до діагностики НР-інфекції включають молекулярно-генетичні методи дослідження, які є різними модифікаціями, з виявленням генетичного матеріалу, специфічного для роду Helicobacter. Застосовують полімеразно-ланцюгову реакцію (ПЛР), унікальність якої полягає у надзвичайно високій чутливості: ампліфікація ДНК дозволяє за лічені години розмножити in vitro специфічну ділянку ДНК Н.Pylori  більш ніж у 200 000 раз. Щоб провести реакцію, досить мати ДНК-матеріал однієї клітини.  Крім того, генетичний матеріал можна виявити у різних середовищах організму: біоптатах слизової оболонки шлунка, шлунковому соці, змивах з ротової порожнини, зубному нальоті, копрофільтратах.

 

Ультразвукове дослідження шлунка.

 

 

Проводять на апараті, який працює в режимі “реального часу”. Досліджують натще, вранці. Спочатку знаходять воротар (проводять поздовжнє світіння в епігастральній ділянці правіше серединної лінії). За чи під нижнім краєм печінки його видно в поперечному розрізі (діаметр – 2,0-2,5 см, товщина стінки – 0,5 см). Перемістивши ехозонд лівіше, можна побачити антральний відділ і тіло шлунка у вигляді овалу чи трикутника. В 70-80 % випадків видно складки з інтервалом 0,5 см. Під час дослідження можна змінювати положення хворого (горизонтальне, вертикальне, на боці, сидяче). Визначають проекцію шлунка на передню черевну стінку. Після цього виявляють місце найбільшої болючості під контролем зображення. Для спостереження за тонусом шлунка і його перистальтикою хворому дають випити 200-300 мл теплої води. Евакуаторну здатність оцінюють за ритмічними скороченнями воротаря та зміною об’єму заповненого рідиною шлунка.

Щоб бути впевненим, що знайдений орган є шлунком, потрібно пам’ятати його диференційні особливості: 1) при косому світінні в епігастрії паралельно правій реберній дузі знаходимо тіло подовгуватої, грушоподібної форми; 2) періодична поява перистальтичних хвиль; 3) поява дрібних непостійних включень при зміні положення тіла; 4) поява вихрових рухів у порожнині шлунка при введенні туди рідини.

При органічному стенозі воротаря шлунок є збільшеним у розмірах. Значне і нерівномірне потовщення стінки шлунка (понад 1 см на протязі 3 см) є характерним для пухлин.

Потрібно пам’ятати, що цей метод використовують як допоміжний. Він не може замінити рентгенологічний чи ендоскопічний, а лише їх доповнює.

При ультразвуковому дослідженні можна оглянути і оцінити всю стінку шлунка, його зовнішні контури, а також оточуючі його органи і структуру черевної порожнини.

Гастроскопія. Гастроскопія – спосіб огляду внутрішньої поверхні шлунка за допомогою оптичного приладу – гастроскопа. Цей метод дослідження є одним з основних.

Показаннями для проведення є: 1) потреба встановлення чи уточнення діагнозу будь-якого первинного захворювання шлунка (гастрити, виразкова хвороба, пухлини тощо); 2) визначення характеру змін у шлунку, обумовлених змінами захворювань сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози); 3) виявлення сторонніх тіл тощо.

Протипоказаннями для проведення є: 1) хвороби стравоходу (рубцеві і пухлинні звуження, дивертикуліти) і оточуючих його органів (загруднинне воло, аневризма аорти, пухлина стравоходу, значні викривлення хребта); 2) виражені серцево-судинна та легенева недостатності; 3) розширення вен стравоходу.

Дослідження виконують за допомогою фіброгастроскопа (гнучкий гастро­скоп). Він складається з голівки прилада, де знаходиться окуляр, важелі управління дистальним кінцем прилада, кнопки подачі в шлунок і відсмоктування з нього повітря, рідини; входів у канали із клапанами, по яких у шлунок можна вводити різні інструменти (біопсійні щипці, катетери, мініатюрні ножиці, петлі для поліпектомії та видалення чужорідних тіл, електроди для коагуляції тощо); робочої частини гастроскопа, яку вводять у шлунок (гнучка трубка діаметром 8-12 мм, довжиною 860-1200 мм) і з’єднувального світловода.

Медична сестра повинна добре знати способи дезінфекції усіх робочих частин гастроскопа. Перед дослідженням трубку протирають серветкою, змо­ченою 33 % спиртом. Після обстеження канал ендоскопа промивають теплою мильною водою, далі, щоб осушити, продувають повітрям і від’єднують апарат від освітлювача. Трубку миють у мильному розчині і промивають під проточною теплою водою, витирають насухо і дезінфікують 33 % розчином спирту. Після обстеження і обробки гастроскопи зберігають у вертикальному положенні. Біопсійні щипці, ін’єкційні голки, катетери замочують у 1 % розчині діоциду на 10 хв, потім витирають насухо і зберігають у стерилізаторі (перед використанням їх промивають у будь-якому стерильному розчині).

Планові гастроскопії проводять вранці натще, екстрені – в будь-який час. За 15-20 хв до обстеження підшкірно вводять 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну. Анестезують глотку і початкові відділи стравоходу 3 % розчином дикаїну. Хворого кладуть на лівий бік – тулуб випрямлений, плечі розведені, м’язи розслаблені. В рот вставляють стерильний загубник і вводять зонд.

Після обстеження хворий протягом 1-2,5 год не повинен пити, їсти, кури­ти, а якщо проводилась біопсія, то не можна вживати в цей день гарячу їжу.

У нормі складчатість слизової оболонки шлунка більше виражена на малій і великій кривизні. Слизова оболонка – від блідо-рожевого до червоного кольору. При нагнітанні повітря в порожнину шлунка складки розгладжуються. Воротар набуває форми розетки і при значному роздуванні шлунка досягає в діаметрі 1,5 см.

Перед гастроскопією потрібно провести рентгенологічне обстеження хворого, щоб виключити протипоказання – звуження стравоходу, дивертикули стравоходу, розширення вен стравоходу тощо.

Ускладнення – перфорація стравоходу і шлунка, кровотеча після біопсії, порушення з боку серцево-судинної і дихальної систем тощо. Дотримання правил проведення гастроскопії із врахуванням показань і протипоказань та правильна підготовка хворих дозволяє проводити дане обстеження цілком безпечно і запобігати виникненню ускладнень.

 

Рентгенологічне дослідження. За його допомогою визначають форму, величину, положення, рухливість, рельєф слизової шлунка та його функціональний стан, виявляють локалізацію виразки й пухлини.

Показаннями для проведення цього обстеження є: 1) дисфагія; 2) скарги на печію, відригування, зниження апетиту,, здуття живота, біль у животі, нудота, блювання; 3) підсилені кишкові шуми; 4) підтвердження для встановлення діагнозу хронічного гастриту, виразки, пухлини шлунка тощо; 5) немотивоване зменшення маси тіла; 6) наявність ущільнень у животі при пальпації;

7) збільшення печінки чи селезінки; 8) асцит; 9) анемія нез’ясованої етіології; 10) наявність у калі прихованої крові.

Дослідження (рентгеноскопію або рентгенографію) проводять натще. Під час дослідження хворий випиває 100-150 г сульфату барію, розмішаного у склянці води. Спочатку обстежуваний робить 1-2 ковтки барієвої суміші. За допомогою пальпації передньої черевної стінки контрастну суміш, що знаходиться у шлунку, розподіляють по поверхні слизової оболонки для заповнення міжскладкових просторів. На екрані з’являється зображення слизової оболонки. Оглядаючи її, лікар звертає увагу на висоту, еластичність, розташування, рельєф складок. Далі обстежуваний випиває всю суміш зі склянки (туге наповнення шлунка). Це дає змогу визначити його форму, величину, положення, наявність больових точок, стан газового міхура шлунка, евакуаторну здатність.

Останнім часом широко застосовують методику подвійного контрастування шлунка. Дослідження проводять натще. Перед ним обстежуваному підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну. Шлунок розтягують повітрям (400-500 см³), слизова розгладжується. її покривають тонким шаром контрастного розчину. Це дає змогу отримати зображення внутрішньої поверхні шлунка. Для контрастування використовують таку суміш: 400 г сульфату барію, 10 г цитрату натрію, 10 г сорбіту, 5 г натрію карбоксиметилцелюлози, 100 г води. В суміш додають піногасник.

Проводять орієнтовне просвічення і серію рентгенограм шлунка в різних положеннях тіла (горизонтальне, вертикальне, на боці).

Великою популярністю користується методика двофазового дослідження (у першій фазі обстеження роблять подвійне контрастування, у другій -дослідження при тугому наповненні шлунка).

Для вивчення моторної функції шлунка призначають рентгенокімографію або роблять декілька рентгенологічних знімків через короткі проміжки часу.

При рентгеноскопії й рентгенографії шлунка оцінюють стан його слизової оболонки (напрям, переривчастість, товщину, висоту складок), форму, величину, положення, характер контурів, процес спорожнения шлунка.

Складки слизової оболонки в ділянках малої кривизни та тіла шлунка є поздовжніми, на великій кривизні – косі, в антральній частині – поздовжні і косі. На внутрішній поверхні видно ареоли – овальні і округлі підвищення розміром 1,5-2 мм. Вони утворюють тонкий рельєф. Так, преривання ходу складок дає можливість запідозрити пухлину, широкі, грубі, майже відсутні складки —атрофічний гастрит.

При тугому наповненні шлунок нагадує гачок і добре видно усі його відділи. Він розташований у верхній частині черевної порожнини, зліва від білої лінії. Якщо тонус шлунка знижується, він набуває форми мішка; при рубцевих перетяжках тіла – пісочного годинника. При діафрагмальних килах часина шлунка зміщується через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину. Різке розширення шлунка відмічається при пухлинному або рубцево-виразковому стенозе воротаря.

Велике діагностичне значення має контур шлунка. Ділянка, не заповнена барієм, називається дефектом наповнення. Вона вказує на наявність пухлин. Стійке вип’ячування тіні шлунка називається нішою (говорить про наявність виразки). Симптом «вказуючого пальця» де Кервена (втягнення великої кривизни шлунка з протилежного від ніші боку), конвергенція складок слизової до ніші — непрямі ознаки виразки.

Моторно-евакуаторну функцію шлунка оцінюють за характером і часом переходу контрастної речовини до дванадцятипалої кишки. В нормі через 1 год у шлунку залишається не більше 1/З випитої рідини. При стенозі воротаря значна частина суміші барію сульфату може утримуватись у шлунку через 24 год після її прийому per os.

У випадку уражень шлунка можуть з’являтися такі рентгенологічні синдроми: 1) дислокація шлунка (зміщення); 2) зміна рельєфу; 3) розширення або звуження

шлунка; 4) зміна контурів; 5) дисфункція (гіперсекреція, порушення моторно-евакуаторної функції).