Гострий та хронічний гастрит. Класифікація. nКлініка, діагностика, лікування.

Виразкова nхвороба шлунка, дванадцятипалої кишки. Класифікація. Клініка, діагностика, nлікування. Ускладнення.

 

 Гастрит (gastritis) – запалення слизової оболонки і глибших nшарів стінки шлунка.

 

Згадування про nфункціональні і органічні зміни шлунка можна зустріти в працях Гіпократа, nГалена, Ібн-Сіни. Початок вивчення гастритів пов’язано з іменем французького nлікаря Ф. Брусе (1803), який рахував гострий гастрит найбільш розповсюдженим nзахворюванням і пов’язував з ним захворювання серця, головного мозку, легень.

Гострий гастрит. nГострий гастрит (gastritis acuta) – nполіетіологічна хвороба, зумовлена порушенням харчування, недоброякісною nгострою їжею (холодна, nгаряча, алкоголь тощо), хімічними, механічними, термічними, алергічними і nбактеріальними чинниками. Характеризується дистрофічно-некробіотичним nушкодженням поверхневого епітелію і залоз слизової оболонки шлунка з розвитком nу ній запальних змін.

 

 

За морфологічними ознаками розрізняють nтакі форми гострого гастриту: катаральний (простий), некротичний (корозивний) і nгнійний (флегмонозний).

 

 

Клініка. Для простого nгастриту характерні гострий початок, втрата апетиту, нудота, блювання, відрижка nтухлим, відчуття важкості і болю в надчеревній ділянці, запаморочення, загальна nслабкість, метеоризм, пронос, посилене слиновиділення або сухість у роті. При тяжкому перебігу хвороби підвищується температура тіла, виникає гіпотензія, можливий nколапс. Язик покривається сірувато-білими нашаруваннями. Під nчас пальпації живота біль в надчеревній ділянці підсилюється. При дослідженні nкрові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз. Можливі альбумінурія, олігурія, nциліндрурія. Шлунковий сік містить багато слизу, секреторна і кислотоутворююча nфункції підсилені або пригнічені. При гастроскопії nвидно гіперемовану слизову оболонку, вкриту великою кількістю слизу.

Некротичний гастрит проявляється nознаками гострого ураження слизової оболонки ротової порожнини, стравоходу і nшлунка кислотою або лугом: з’являються сильні печія і біль, багаторазове nблювання (з слизом, кров’ю), мелена, в тяжких випадках – шок, гострий живіт. На nобличчі та слизовій оболонці рота можуть бути сліди nопіків. При поверхневій пальпації живота біль в надчеревній ділянці nпідсилюється. При дослідженнях крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Можливі протеінурія, олігурія, еритроцитурія.

Флегмонозний гастрит трапляється рідко, супроводжується лихоманкою, ознобом, безперервним блюванням n(кров, гній, їжа) та інтенсивним болем в надчеревній ділянці, збільшенням nпечінки і селезінки, іктеричністю склер, вираженим зниженням маси тіла. При nдослідженнях крові виявляють лейкоцитоз, токсичну зернистість нейтрофільних nгранулоцитів, збільшення ШОЕ.

Лікування. При простому nгострому гастриті негайно промивають шлунок теплою водою, роблять очисну клізму nі дають всередину адсорбуючі речовини (активоване вугілля, полісорб тощо). При nвираженому больовому синдромі показані спазмолітичні засоби (атропіну сульфат – n0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно, платифілін – 1 мл n0,2% розчину підшкірно, но-шпа 2-4 мл 2% розчину внутрішньом’язево). При nколапсі призначають кофеїн, поліглюкін та ін. Хворому рекомендують nдотримуватися ліжкового режиму протягом декількох днів. В перший день хвороби nвін має утримуватися від вживання їжі, надалі nпризначають дієту № 1.

Некротичний гастрит. Хворого негайно госпіталізують. Промивають шлунок великою кількістю води (протипокази – колапс, значна nдеструкція стравоходу). При отруєнні кислотами до води nдодають молоко, вапняну воду або палену магнезію; лугами – розведену лимонну і nоцтову кислоти. Вживання їжі і води заборонене. Внутрішньовенно вводять nізотонічний і гіпертонічний розчини натрію хлориду, 5% розчин глюкози, кров, nплазму, білкові гідролізати, вітаміни. Всередину дають n200 г nрослинної олії, вершкове масло, збиті білки; надалі призначають дієту № 1. При сильному болі застосовують болезаспокійливі nзасоби, у тому числі й наркотичні. Антибіотики показані в разі приєднання вторинної nінфекції. При перфорації шлунка необхідне негайне оперативне втручання.

Флегмонозний гастрит. Лікування в nосновному зводиться до введення у великих дозах антибіотиків широкого спектру.

Хронічний nгастрит.

Хронічний гастрит (gastritis nchronica) – хронічні запальні зміни слизової оболонки шлунка ендогенної чи nекзогенної природи.

Етіологія і патогенез. Розвивається nпісля гострого гастриту, при тривалому порушенні харчування (гостра і груба nїжа, алкоголь, нестача білка, заліза, вітамінів), дії бактерійних токсинів nтощо. З ендогенних факторів велике значення мають рефлекторні подразнення з nпатологічно уражених органів (жовчний міхур, підшлункова залоза, кишківник) на nшлунок, порушення гормональної системи (хвороби щитовидної залози, гіпофізу, nнаднирників), хронічні вогнища інфекції (каріозні зуби, запальні процеси в nмигдаликах), хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс), легеневе серце тощо.

У початкових стадіях виникають nпорушення функції шлунка, пізніше дистрофічні і запальні зміни слизової оболонки nі залоз шлунка аж до атрофії.

Класифікація. За морфологічними nкритеріями розрізняють такі форми хронічного гастриту : поверхневий, атрофічний n(початковий, помірно виражений і виражений), атрофічно-гіперпластичний і nгіпертрофічний (гранулярний, проліферативний, гранулярно-проліферативний). nВідповідно до етіологічного чинника виділяють екзо- і ендогенний гастрит; за nстаном секреторної функції – хронічний гастрит із збереженою (нормальною, nпідвищеною) секреторною функцією чи її недостатністю (помірною, різко nвираженою). За клінічним перебігом: декомпенсований або в фазі загострення; nсубкомпенсований; а також компенсований або в фазі ремісії.

Останнім часом розрізняють гастрит nтипу А та В. При гастриті типу А патологічний процес, як правило, локалізується nв тілі чи фундальному відділі шлунка і супроводжується ранньою прогресуючою nатрофією шлункових залоз аж до ахілії. Він є аутоімунним – виробляються nспецифічні аутоантитіла до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка.

 

 

Морфологічно nрозрізняють три ступеня атрофії залежно від дефіциту в слизовій оболонці nпарієтальних клітин : 1) легка (відсутні до 10% парієтальних клітин); 2) nсередньотяжка (відсутні 10-20% парієтальних клітин); 3) тяжка (відсутні понад n20% парієтальних клітин).

Хронічний гастрит типу В буває nантральним (частіше) і дифузним. На початку захворювання уражається слизова nоболонка антрального відділу шлунка (переважно по малій кривизні). Хронічний nгастрит типу В пов’язують з мікроорганізмом Campylobacter pylori (виділений із nслизової оболонки шлунка), який часто приводить до виразки шлунка чи nдванадцятипалої кишки. Антитіла до парієтальних клітин відсутні.

Трапляється одночасне ураження різних nділянок слизової оболонки шлунка (є ознаки гастриту типів А та В – пангастрит). n

Клініка. Клінічна картина хронічного nгастриту типів А та В характеризується відрижкою, зригуванням, печією, nнеприємним присмаком у роті, тупим болем і печією у надчеревній ділянці після nспоживання їжі. Крім того, спостерігаються вуркотіння в животі, пронос, nметеоризм, загальна слабкість, дратівливість, гіпергідроз кінцівок, розлади nсерцево-судинної системи, рідше демпінг-синдром. При об’єктивному обстеженні виявляють nознаки гіповітамінозу, зниження маси тіла, блідість шкіри. Язик з білими nнашаруваннями біля кореня і відбитками зубів на боковій поверхні. Живіт м’який, nздутий; під час пальпації з’являється помірна болючість в надчеревній ділянці n(хронічний гастрит типу А) або локальний біль в пілородуоденальній зоні n(хронічний гастрит типу В).

Хронічний гастрит з підвищеною і nзбереженою секреторною функцією (поверхневий або з ураженням шлункових залоз nбез атрофії) частіше виникає у молодих чоловіків. Апетит не порушений. nХарактерні скарги на голодний біль і важкість у надчеревній ділянці, печію, nвідрижку кислим, інколи спостерігається закреп. Часто приєднується неврастенія. nРезультати дослідження шлункового вмісту свідчать про гіперацидний стан : nшлункова секреція базальна – до 10 мл\год, стимульована (після максимальної nгістамінової стимуляції) – до 35 мл\год. Нерідко спостерігається значна nшлункова секреція в нічний час.

 

 

Перебіг. Періоди загострення nзмінюються ремісіями. Хвороба поступово прогресує. Підвищена секреторна функція nчасто приводить до розвитку виразки, понижена – до розвитку пухлин.

Лікування. Лікування хронічного nаутоімунного гастриту.

А. Етіологічне лікування є неможливим nтому, що причини його виникнення невідомі. Спочатку призначають дієту № 1. nПісля ліквідації запального процесу показана функціональна стимуляція nфункціональних залоз (дієта № 2). Одночасно проводять активну замісну ферментну nтерапію (натуральний шлунковий сік, хлористоводнева кислота, ацидин-пепсин, nпанзинорм тощо), призначають препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка n(гістамін, препарати кальцію, лимонтар), тканинний обмін, трофіку, процеси nрегенерації (метилурацил, натрію нуклеїнат, ферменти). При болях і диспепсичних nявищах застосовують церукал, но-шпу, галідор. З метою підсилення репаративних nпроцесів і як протизапальний засіб призначають вентер. Широко використовують nфітотерапію : настій листків подорожника, настій квіток ромашки, трави деревію, nзвіробою тощо.

При хронічному гастриті типу В nосновним принципом лікування на фоні дієти № 1 є знищеня Campylobacter pylory. nЕфективним є поєднання слідуючих засобів.

 Схема № 1 : 1) де-нол по 1 таблетці три рази nна день за 30 хв до їди і четвертий раз на ніч на протязі 14-28 днів; 2) nоксацилін по 0,5 г n4 рази на день до їди на протязі 10 днів; 3) метронідазол по 250 мг 4 рази на nдень протягом 7-10 днів.

Схема № 2 : де-нол і оксацилін, як в nсхемі № 1, + фуразолідон по 0,1 4 рази на день протягом 10 днів.

При болях використовують nспазмолітики. Одночасно призначають антацидні, обволікаючі, в’яжучі засоби n(альмагель, вікалін, вікаїр). У фазі ремісії позитивно впливають лужні nмаломінералізовані мінеральні води (Моршин, Поляна Квасова, Шияни, Боржомі, nСмирновська, Нарзан тощо).

Якщо гастрит типу В супроводжується nсекреторною недостатністю, то застосовують ті самі препарати, що й при гастриті nтипу А.

 

Виразкова хвороба шлунка і nдванадцятипалої кишки.

 

Виразкова nхвороба – хронічна рецидивуюча хвороба, при якій внаслідок порушень нервових і nгуморальних механізмів, що регулюють секреторно-трофічні процеси, виникає одна nабо декілька виразок у гастродуоденальній зоні. Характерна сезонність nзагострень (осінь, весна).

Згадування nпро виразку шлунка і кровотечу в результаті “роз’їдання” кровоносної судини nзустрічається в “Каноні лікарської науки” Ібн-Сіни. Перше описання анатомічних nособливостей і типових клінічних ознак хвороби належить Ж. Крювельє (1829).

 

 

Етіологія і nпатогенез. Виникненню хвороби сприяють такі чинники: конституція, обтяжена nспадковість, супутні хвороби (хронічні гастрит, панкреатит, холецистит, nентерит, коліт, цукровий діабет тощо), деякі лікарські препарати, несприятливі nумови зовнішнього середовища, порушення харчування, вживання алкоголю, зниження nімунітету, стреси, а також вік особи – зрілий (стосовно виразкової хвороби nшлунка) і молодий (виразки дванадцятипалої кишки).

Відкриття Helicobacter pylori (HP) стало приводом nдля перегляду існуючих уявлень про виразкову хворобу. На думку П. Я. Григор’єва n(1991), з сучасних позицій найприйнятнішим може бути таке визначення : nвиразкова хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання, яке має в своїй основі nзапалення шлунка (в більшості випадків інфекційного походження), що перебігає з nпогіршенням її кровопостачання і порушенням процесів фізіологічної регенерації nепітелію, що спричиняє утворення виразок.

НР виявляють майже у 100% хворих з nвиразковим ураженням дванадцятипалої кишки і у 50-70% хворих з виразковою хворобою nшлунка.

На думку А. П. Пелещука і співавт. n(1995), особливістю патогенезу виразкової хвороби є підвищена реактивність nгладенької м’язової тканини навіть до незначних регуляторних впливів (як nрезультат сенсибілізації нервових, м’язових і судинних механізмів при nгіпергастринемії), а також знижена резистентність слизової оболонки до дії nушкоджуючих агентів. Ця особливість пов’язана з наявністю НР-інфекції, яка, з nодного боку, веде до розвитку гормональної дискоординації і порушення балансу nагресивних і захисних факторів, а з другого – може спотворювати аферентну nінформацію про функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки, що надходить nдо центральної нервової системи, і сприяти порушенню зворотних механізмів nнервової регуляції.

 

 

Патологічна анатомія. При виразці nвиникає дефект слизової оболонки і розміщених під нею тканин. Краї виразки nщільні. Навколо них можна бачити запальний інфільтрат. Заживлення виразки nвідбувається шляхом епітелізації або рубцювання, внаслідок якого можуть nрозвиватися стеноз чи деформація шлунка .

 

 

 

Класифікація. nМорфологічний субстрат захворювання :

1. nВиразка (бажано диференціювати хронічну – стару, в тому числі, кальозну і гостру n- свіжу виразку, а також ту, що рубцюється); післявиразковий рубець (свіжий чи nстарий); післявиразкова деформація з вказаною локалізацією: шлунок n(кардіальний, субкардіальний, пілоричний відділи, тіло – мала і велика nкривизна, передня, задня стінка, пілоричний канал); дванадцятипала кишка n(цибулина – передня, задня стінка, поза цибулиною).

 

2. Запальні зміни слизової оболонки nстравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з вказаною топікою (гастрит, nдуоденіт, гастродуоденіт, пілоробульбіт, езофагіт).

Перебіг: 1. Легкий чи латентний. 2. nСередньої важкості чи рецидивуючий (1-2 рази на рік). 3. Важкий – часто 3 і nбільше рецидиви чи безперервно рецидивний.

За числом і діаметром виразок: nпоодинокі або множинні; малі (до 0, 5 см), середні (0,6 – 1,9 см), великі (2,0 – 3,0 см), гігантські (> 3,0 см).

За фазою загострення: загострення, nрубцювання, ремісія.

Ускладнення: кровотеча, перфорація, nпенетрація, перигастрит, перидуоденіт, стеноз, реактивний гепатит, реактивний nпанкреатит, малігнізація.

Крім того, виділяють виразки у юнаків nта людей похилого віку, жінок.

Клініка. Виразкова хвороба шлунка. nОсновні прояви хвороби залежать від локалізації виразки. При виразках nкардіальної частини і задньої стінки шлунка біль виникає відразу після їди, nлокалізується під мечоподібним відростком. Він тупий, ниючий, часто іррадіює за nгрудину, в ділянку серця, симулюючи атаки стенокардії. Блювання з’являється nрідко. Переважають нудота, печія. При виразках малої кривизни характерний біль nу надчеревній ділянці, що виникає через 15-60 хв після їди. Антральним виразкам nвластиві голодний біль, відрижка, печія, профузні кровотечі. Для виразки nпілоричного відділу характерні блювання, значне зменшення маси тіла, nінтенсивний біль не пов’язаний з прийманням їжі.

Для виразкової хвороби шлунка nтиповими є ранні болі, нерідко відсутні ритмічність і сезонність клінічних nпроявів.

Виразкова хвороба дванадцятипалої nкишки. Хворі скаржаться на періодичний нічний, голодний біль навколо пупка, в nнадчеревній ділянці, справа від серединної лінії живота, який зменшується або nзникає після вживання їжі, натрію гідрокарбонату, часто віддає у спину, іноді nза грудину. На висоті загострення болю виникає блювання, яке, як правило, nприносить полегшення. Одним із перших симптомів захворювання є печія. Після споживання nїжі виникає відрижка кислим. Характерний закреп і сезонне загострення хвороби.

При посиленні болю хворий займає nвимушене положення на боці чи спині з підібраними до живота ногами або сидить nскоцюрбившись. Язик вологий, обкладений білими нашаруваннями. При пальпації nз’являється біль в місцях локалізації патологічного процесу, незначне nнапруження м’язів живота. Там же можна побачити пігментацію від грілки.

Методи nклінічного обстеження

Шлунок. Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. Головними nскаргами при захворюваннях шлунка є біль в епігастральній ділянці, нудота, nблювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, nвиражена загальна слабкість, зниження маси тіла.

Біль (dolor) в nепігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними nзахворюваннями шлунка. Не можна говорити про біль у шлунку на підставі скарг nхворого. Потрібно запропонувати пацієнту показати рукою місце больових nвідчуттів. Далі проводять диференціацію цього симптому із відчуттям тиснення, nрозпирання чи стискання в даній ділянці тіла. Коли встановлено, що дійсно nбольові відчуття знаходяться в епігастральній ділянці, потрібно враховувати, що nвони можуть виникати і при захворюваннях печінки, підшлункової залози, nпсихоневрологічних розладах, харчових токсикоінфекціях тощо.

За механізмом nвиникнення біль в епігастрії, як і в інших ділянках живота, буває вісцеральним, nпарієнтальним або відображеним. Вісцеральний біль характерний для nпорушень моторики шлунка і зумовлений спазмом або розтягненням гладком‘язових nволокон. Парієнтальний (соматичний) біль виникає при подразненні парієтального листка очеревини, наприклад, при перфоративний виразці nшлунка, переході запалення на очеревину (перігастрит). Відображений біль в епігастрії зумовлений іррадіацієюз інших органів, наприклад, при інфаркті nміокарда.

Детально розпитують пацієнта про nхарактер болю, а саме: 1) куди біль проводиться з місця виникнення n(іррадіація); 2) постійний чи періодичний; 3) якщо біль періодичний, то що nвпливає на його виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні nфактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його посилює; 5) характер болю n(пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Якщо nбіль викликаний спастичними скороченнями м’язів шлунка, то біль є періодичним n(спостерігають при ураженнях воротаря чи ділянки навколо нього). Біль, nвикликаний подразненням нервових елементів шлунка, має постійний характер n(гастроптоз, рак шлунка). Спазм воротаря виникає внаслідок реакції його гладких nм’язів на сильні імпульси, які йдуть з центру блукаючого нерва як результат nнедостатнього гальмування їх корою головного мозку або збудження центру імпульсами nз ураженого шлунка чи інших патологічних вогнищ (жовчний міхур, апендицит nтощо). Підвищення тонусу блукаючого нерва призводить до значного підвищення nкислотності вмісту шлунка. Залежно від типу порушення шлункової секреції, біль nвиникає через той чи інший проміжок часу після вживання їжі: через 30-40 хв n(ранній); через  1,5-2 год (пізній); nголодний (натще); нічний.  Покращення nнастає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), вживання їжі n(зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також nзастосування грілки та інших антиспастичних засобів, медичних засобів, що nзнижують секрецію. Біль локалізується в епігастрії, іррадіює у спину, має nінтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени nі весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо nворотаря).

Посилення болю після приймання гострої, nсолоної їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль настає відразу після nвживання великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на nрозтягнення шлунка при перигастритах, наявність спайок із сусідніми органами n(печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка n(гастроптоз) біль виникає при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне nположення. Біль минає у горизонтальному положенні хворого.

Постійний ниючий біль виникає при nураженні слизової оболонки і підслизового шару. Він посилюється під час nвживання їжі. Такий біль характерний для ракової пухлини шлунка.

Для болю з шлунка характерною є nіррадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве nпідребер’я.

Характер болю має значення для nз’ясування причини його виникнення. Сильний біль є результатом втягнення у nзапальний процес нервових волокон, розміщених у стінках шлунка, тягнучий – nрозтягнення (гастроптоз), нападоподібний (коліки) – спазм воротаря.

Диспепсичний синдром. Нудота (nausea) – nрефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється nнеприємним відчуттям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабістю, nпідвищеним слино-і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального nтиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує nблюванню, але може виникати і без нього.

Із шлункових захворювань май. місце при nгастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раці шлунка, nгастроптозі. Характерною є його поява після вживання жирної їжі. Часто nтрапляється при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка: токсикозі nвагітних, захво­рюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо, інколи nнавіть у здо­рових людей (неприємні запахи).

Блювання (emesis, vomitus) – nскладний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого nвідбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, nрот, часом носові ходи. Може бути: 1) центрального генезу (підвищення внутрішньочерепного тиску, ураження nлабіринтного апарату); 2) гематогенно-токсичного (інтоксикації), 3) nвісцерального або рефлекторного ґенезу (ураження органів травлення).

Дуже часто блюванню передує нудота. nДетальне розпитування допомагає віддиференціювати блювання шлункового nпоходження. Якщо воно не обумовлене ураженням шлунка, то, як правило, не nпов’язане із вживанням їжі, йому не передує нудота, буває довготривалим і не приносить nполегшення. При появі блювання, не пов’язаного з вживанням їжі, у хворих, які nне мають захворювань шлунка, потрібно подумати про його медикаментозне nпоходження. Деякі інфекційні хвороби можуть розпочинатися одноразо­вим nблюванням (скарлатина, бешиха). Досить часто воно виникає в жінок під час nвагітності, у дітей.

Тому блювання потрібно розглядати як nпрояв шлункового захворювання лише тоді, коли одночасно є й інші ознаки такого nзахворювання.

Блювання шлункового походження може nвиникати при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних nречовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах nслизової шлунка, утрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

При деталізації даної скарги необхідно nзвернути увагу на час виникнення, зв’язок з вживанням їжі, вигляд, кількість, nнаявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи nприносить полегшення. Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості nслизу та слини характерне для хронічних гастритів (уотіїиз тахиііпиз – ранкове nблювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, nгострому гастриті виникає через декілька хвилин після вживання їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової nхвороби, атонії м’язів шлунка характерним є блювання через 2-3 год після nвживання їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу nворотаря, виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі n1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість вжитої nїжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах nшлунка. При гіперсекреції його об’єм може становити 1-2 л, а при стенозі воротаря – n4-5 л. nКислі блювотні маси спостерігають при гіперсекреції. Різкий кислий запах з nгорілим присмаком і пінистим виглядом є характерним для порушень процесу nбродіння. Гнильний запах вказує на розпад пухлини шлунка, спиртовий запах – на nгостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової nнедостатності.

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим nкольором, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлунком nі товстою кишкою блювотні маси також можуть бути з калу.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, nкров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч – на закидування вмісту nдванадцятипалої кишки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз nобтураційної жовтяниці. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит nабо прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелику кількість nкрові у вигляді прожилок можуть спостерігати при сильному блюванні чи nзаковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика nкількість крові.

Блювання можуть спостерігати при таких nзахворюваннях шлунка: гострому гастриті, хронічному гастриті, виразковій nхворобі, спазмі та органічних стенозах воротаря, раці шлунка.

Шлункова кровотеча. Колір nблювотних мас залежить від часу знахо­дження крові в шлунку. Може проявлятися у nвигляді кривавого блювання (haematemesis) і дьогтеподібного nкалу (melaena). Якщо кровотеча є тривалою, то під nвпливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і nблювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої nсудини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного nкольору. Варто пам’ятати, що дьогтеподібні випорожнення можуть виникати при nмедикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Від кривавого блювання потрібно nвіддиференціювати легеневе кровохаркання, внаслідок якого кров може nзаковтуватися, а потім виділятися з блювотними масами. При паетаіетезіз є nознаки захворювання шлунка, а при паеторіое – легень. Наетаіетезіз рідко триває nбільше одного дня, після кровохаркання плювки з харкотинням продовжують nвиділятися ще декілька днів. При паеторіое вислуховуються вологі хрипи, кров nмає пінистий характер. При haematemesis – кал чорного nкольору (melaena).

Відригування (regurgitatio). Під nним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота – відригування повітрям (eructatio) або nгазу з харчовими масами – відригування їжею (regurgitatio). nОбумовлене скороченнями м’язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. nВідригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря n(аерофагія). Спостерігають при психоневрозах; його добре чути на відстані.

Відригування, як правило, є результатом nутворення великої кількості газів внаслідок процесів бродіння чи гниття при nзатримці випорожнення шлунка через воротар. Процес бродіння веде до утворення nвуглекислого газу, який не має запаху. Якщо до цього приєднується розпад nсірковмісних білків, то утворюється сірководень. У цьому випадку хворий nскаржиться на відригування-повітря із запахом тухлих яєць. Останнє найчастіше nспостерігають при стенозі воротаря. Якщо відригування їжею супроводжується nпоявою в роті кислого смаку, варто думати про гіперсекрецію. В останньому nвипадку воно може бути із гірким присмаком (білки їжі під впливом ферментів nшлункового вмісту швидко розкладаються до пептинів). При зниженій секреторній nфункції шлунка спостерігають відригування “прогірклим маслом”. nВідригування з гнильним запахом характерне для розширення шлунка, nгіпохлоргідрії, ахілії із застоєм вмісту (рак шлунка).

Печія (pyrosis) – nвідчуття печії у стравоході, за грудниною. У більшості випадків виникає при nпідвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при її зниженні аж до nахілії. Причина — виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу, внаслідок якого nкислий вміст шлунка попадає у стравохід. Важливу роль також відіграє підвищення nчутливості слизової стравоходу, дисфункція кардіального відділу шлунка, спазм nворотаря, порушення моторики нижнього відділу стравоходу, шлунка, nдванадцятипалої кишки. Печія у здорових людей може бути результатом підвищеної nчутливості до певних харчових продуктів. У деяких випадках відчуття печії є nпроявом неврозу. Часто є ознакою виразкової хвороби, що з’являється задовго nперед больовим синдромом.

Порушення апетиту може nпроявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і в nпідвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігають у хворих з тяжким і nпоширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з nпониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно nвідрізняти утримання від їжі в результаті страху виникнення болю (citofobia) при nвиразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит nпідвищений.

Спотворення апетиту. У хворих nз пониженою секреторною функцією спостерігають відразу до м’ясних продуктів. nПри ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку залежить nвід патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен nтощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена nзагальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності – результат nураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при nонкопатології.

Анамнез хвороби. Виділяємо nскарги, що стосуються захворювань шлунка. Ділимо їх на основні та додаткові й nдеталізуємо. Далі з’ясовуємо, гостре чи хронічне захворювання має місце у nданого пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати: 1) з nчим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма nживота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) nперебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, nметодами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби nз’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були nперші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати nобстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо nпам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та його результат; 7) як nчасто виникали загострення і де проводилось лікування (вдома, в лікарні, nсанаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє nзагострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; nзагальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною nдокументацією, яка є у хворого.

При болю у животі нез’ясованої етіології nзнеболювальні дають після обстеження хворого, щоб не пропустити гострої nпатології. Скарги терпляче вислуховують. Під час їх деталізації задають навідні nзапитання. Деякі хворі скарги подають не повністю, а лише ті, які їх найбільш nтурбують. Тому лікареві потрібно самому перерахувати скарги, що супроводжують nураження органів травлення. Все це допомагає правильно сформулювати діагноз.

В анамнезі життя з’ясовуємо: n1) якими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту хворіє nобстежуваний; 2) чи хворів гострими киш­ковими інфекціями (дизентерія, амебіаз nтощо), вірусним гепатитом; 3) умови проживання (задовільні, незадовільні); 4) nумови харчування; 5) шкідливі звички; 6) спадковість; 7) психічні травми; 8) nпрофесійні шкідливості (випари солей тяжких металів, лугів, кислот тощо); 9) nоперативні втручання (резекція шлунка); 10) проживання в санітарно незадовільних nрегіонах.

Об’єктивне обстеження. Огляд. Проводять nза загальноприйнятою схемою. Звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій nзнаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у nвстановленні діагнозу чи проведенні розпитування і призначенні методів nобстеження. Так, при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під nсебе ногами. Велике значення для першої оцінки стану хворого має психічний стан n- пригнічення чи збудженість.

При огляді шкіри та слизових оболонок nможуть бути виявлені зміни кольору: блідість – при злоякісних пухлинах шлунка, nанеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє nвироблення гемопоетичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку nшлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.

У хворих nна рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія).

При обстеженні лімфатичних вузлів у nхворих у пізній стадії раку шлунка часто можна виявити їх збільшення у лівій nнадключичній ділянці.

При огляді порожнини рота звертають nувагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а nтакож на запах із рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх nвологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

Далі оглядають nязик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, nчистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту язик буває nобкладений білим нальотом в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою nкислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності – nатрофію сосочків язика (лакований язик).

При В₁₂-фолієводефіцитній nанемії він спочатку темно-червоного кольору з набряклими сосочками, в пізніх nстадіях стає гладким (гунтерівський язик). Сухий, як щітка, язик спостерігають nпри перитоніті.

Щоб оглянути слизову, ясна та зуби із nзовнішнього боку, шпателем відтягують щоки. Для цього нижню губу загинають nдонизу, а верхню – доверху. Щоб краще було видно піднебіння, мигдалики та задню nстінку глотки, потрібно шпателем притиснути спинку язика і попросити хворого nвимовити букву “а” чи “є”.

Пухкі і кровоточиві ясна характерні для nгіпо- і авітамінозу С. На слизовій м’якого і твердого піднебіння можна виявити nжовтяницю. Потрібно зазначити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів. nКрім порушення жування, наявність таких зубів може призвести до різних nзахворювань шлунково-кишкового тракту.

Неприємний запах з рота під час дихання nможе бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій nпорожнині, шлунку (гнилісні процеси, розпад ракової пухлини), кишечнику n(кишкова непрохідність), легенях (абсцес або гангрена).

Огляд живота. Щоб грамотно nпровести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію живота, потрібно добре nрозрізняти топографічні ділянки живота, знати топографію черевної порожнини.

При огляді живота звертають увагу на nйого форму, властивості черевної стінки та її рухи.

Наявність рубців може вказувати на nпроведені оперативні втручання (резекція шлунка).

У здорової людини живіт дещо вип’ячений, nрівномірно приймає участь в диханні,  nправа і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не nвип’ячений, реберні дуги виступають незначно, перистальтики внутрішніх органів nне видно. Залежно від конституції обстежуваного, можуть бути деякі особливості: nв астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, а у nгіперстеніків навпаки.

У патологічних умовах можуть nспостерігати зміну форми живота із збереженням його симетричності чи nасиметричну. Перше проявляється збільшенням або зменшенням живота, друге – nвип’ячуванням чи западанням окремих його ділянок.

Загальне збільшення живота спостерігають nпри ожирінні, набряці черевної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній nпорожнині (асцит), кістах у черевній порожнині (кіста яєчника, підшлункової nзалози). З патологічним збільшенням живота не потрібно плутати фізіологічне, nяке виникає під час вагітності.

При ожирінні живіт змінює форму при переході хворого з горизонтального положення nу вертикальне, пупок втягнутий, тоді як при метеоризмі (скупчення газів у кишечнику) живіт напружений, форма його не залежить від положення хворого, nпупок згладжений. Асцит (накопичення рідини nв черевній порожнині) характеризується nзміною форми живота в різних положеннях тіла пацієнта, оскільки асцитична рідина скупчується у відлогих місцях.. При спланхноптозі (опущенні внутрішніх органів) у вертикальному положенні хворого значно nвипинається гіпогастральна ділянка, а епігастрій западає.

Западання живота спостерігають при nголодуванні, порушенні процесу вживання та засвоєння їжі (різке звуження nстравоходу, недостатнє травлення і всмоктування в кишечнику), при важких nхронічних захворюваннях (в тому числі пухж\лтнах), тривалому блюванні, nпроносах. Загальне западіння живота буває nтакож при спастичному скороченні м‘язів передньої черевної стінки n(дошкоподібний живіт при перитоніті, кишковій кольці). Відставання живота в диханні на обмеженій ділянці вказує на місцевий перитоніт (перивісцерит), при розлитому nперитоніті живіт не бере участі в акті дихання.

Збільшення окремих ділянок живота nспостерігають при збільшенні певних органів (спленомегалія, розширення шлунка nпри пілоростенозі тощо), наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, nгриж, розширенні окремих відділів кишки.

Надмірна видима на nоко перистальтика шлунка чи кишечника свідчить про перешкоду просуванню nхарчової грудки (пухлина, рубцевий стеноз, локальний спазм). 

Смуги розтягу – червонуваті, прозорі – nспостерігають у верхній третині стегон і бокових відділах живота. Свідчать про nожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит.

Пальпація. nЗалежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обстеженні nживота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку. Обидва види nпальпації повинні бути проведені у кожного хворого, причому глибока проводиться nпісля поверхневої.

Для проведення пальпації лікар сідає з nправого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем nліжка, обличчям до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати nна жорсткій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної nстінки і дещо зігнутими в колінах ногами, руки витягнуті вздовж тіла. Голова nлежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити nповністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути nсухими, теплими, чистими, нігті – коротко обстриженими. Дотик холодної руки до nшкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та nпритуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий nповинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів nчеревної стінки. Якщо хворий скаржиться на біль певної локалізації, дана nділянка досліджується останньою. Приміщення повинно бути теплим.

Поверхнева пальпація живота дозволяє: 1) nвизначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) nвіддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) nвіддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) nпропальпувати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити nрозходження прямих м’язів живота, грижу, симптоми подразнення очеревини n(Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.

Розрізняють nдва види напруження:

1)  резистентність nчеревної стінки – опір м’язів у місцях, що відповідають патологічному процесу;

2)  м’язове nнапруження – “м’язовий захист” у місцях, де розташований запальний nпроцес із втягненням очеревини (обмежений або дифузний перитоніт).

 

 

Перед початком пальпації хворому пропонують показати nмісце болю. Потрібно, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові nвідчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. nПри підозрі на симуляцію такого попередження не роблять, а лише спостерігають nза обличчям хворого.

Лікар кладе nкисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, nобережно, поверхнево, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають nз лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль у ній). Далі nруку переносять на симетричну ділянку протилежного боку і натискують з тією ж nсилою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і nт. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). nБолючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій nпальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної nстінки є незначним і симетричним з обох боків.

При перитоніті поверхнева пальпація nвикликає виражену болючість і напруження черевних м’язів над усією поверхнею nживота. У випадку запалення очеревини (гострий апендицит чи холецистит, перивісцерит) nлокальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому nзнятті руки (симптом Щоткіна-Блюм-берга).

При значному збільшенні паренхіматозних nорганів, напруженні шлунка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої nпальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Глибока методична ковзна nпальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував у кінці XIX століття В.П. nОбразцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М.Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну nпальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку, на видиху проникає nдо досліджуваного органа і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до nосі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). nЗа допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, nрухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у nпевній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, nкінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, висхідну та низхідну nчастини ободової кишки, шлунок, поперечно-ободову кишку, печінку, підшлункову nзалозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, nяке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж, як і при проведенні nповерхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, nправою рукою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а nліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація – nодночасне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпують, nа ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між nруками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Потрібно пам’ятати і про метод подвійної nперевірки. Суть його полягає в тому, що, знайшовши якийсь орган, потрібно nпереконатися, що це дійсно те, що ми шукали. Так, знайшовши велику кривизну nшлунка пальпаторно, підтверджуємо це перкуторно, аускультативно. Промацавши nсигмоподібну кишку, шукаємо кінцевий відділ низхідної ободової кишки.

Пальпацію шлунка проводять nу горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість пальпувати nмалу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів).

Глибоку пальпацію шлунка проводять за nметодом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска.

Перший момент – установка пальців. nЧотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні nзнайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець nрозташовувався на білій лінії, а долоннна поверхня пальців була повернута nдонизу.

Другий момент – зсування шкіри. Зміщують nшкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент – заглиблення пальців у черевну nпорожнину. На видиху поступово заглиблюють руку у порожнину живота і доходять nдо задньої черевної стінки.

Четвертий момент – ковзні рухи руки. Пропальповуючи nхребет, ковза­ють по ньому пальцями зверху донизу. Відчувши проходження пальців nче­рез “горбик”, з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження nпо ньому вправо і вліво на 10-12см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка nпромацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велику кривизну nпропальповують у 50-60 % у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, nм’якої консистенції, неболючої, але її наявність потрібно перевірити за nдопомогою інших фізичних методів дослідження (пальпація, перкусія). Під nпальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина nта гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої nгучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується nзначно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного nвідростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується nдо задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію nна передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії nживота на 3-4 см nвище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка і є місцем розташування nворотаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25 % випадків. Він nпальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою nконсистенцію, стаючи щільнішим під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на n15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпацію nворотаря проводять за тими самими правилами, що і шлунка.

Перший момент – установка пальців. nЧотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої nлінії живота так, щоб їх кінчики були розміщені по бісектрисі, а долонна nповерхня – донизу.

Другий момент – зсування шкіри. її nзміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка.

Третій момент – заглиблення пальців в nчеревну порожнину. На видоху поступово проникають у порожнину живота і доходять nдо задньої черевної стінки.

Четвертий момент – ковзні рухи руки. nДосягнувши задньої стінки живота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і nнаправо, перпендикулярно

воротарю.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, nяк правило, є пошук пухлини. Закінчивши пропальповування шлунка, розпочинають nпальпацію ободової кишки.

Перкусія. За nдопомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну). nПеркусію шлунка краще проводити в положенні пацієнта лежачи. Для визначення меж nперкутують спочатку згори донизу по правій парастернальній, середній, лівій nпарастернальній, лівій середньо-ключичній та лівій передній пахвовій лініях, а nпотім зліва праворуч по VII–VIII ребрах nі справа ліворуч по ІХ-Х ребрах горизонтально.

У нормі при перкусії над пустим шлунком nвизначають тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім nкраєм верхньої ле­гені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, nправа – лівою часткою печінки, нижня – реберною дугою. При раці шлунка простір nТраубе зменшується.

Визначення шуму плюскоту – метод nперкуторної пальпації. Грунтується на феномені шуму плюскоту від удару. Хворий nзнаходиться в горизонтальному положенні. Лікар сідає з правого боку від nобстежуваного, лівою рукою натискає на груднину чи під нею і просить пацієнта nвипнути живіт. Чотирма злегка зігнутими й розведеними пальцями правої руки, nкінці яких знаходяться на одній горизонтальній лінії, робить енергійний поштовх nзверху донизу. Удари починають із епігастральної ділянки і проводять, донизу nліворуч від лівого прямого м’яза живота, намагаючись досягти рівня рідини, яка nзнаходиться у шлунку. Місце припинення шуму плюскоту відповідає нижній межі nшлунка. Остання в нормі знаходиться у чоловіків на 3-4 см, у жінок -на 1-2 см вище від пупка. У nздорових людей шум плюскоту виникає тільки після їжі. Якщо він визначається nчерез 7-8 год і пізніше, то це вказує на зниження евакуаторної функції шлунка, nгіперсекрецію. Шум плюскоту справа від білої лінії живота виявляється при розширенні nпілоричного відділу (симптом Василенка). Натискування лівою рукою на надчеревну nділянку допомагає рівномірному розподілу повітря над рідиною і створює nнапруження стінок шлунка, яке необхідне для отримання звуку. При випинанні nживота діафрагма скорочується, шлунок опускається донизу, передньозадній розмір nчеревної порожнини збільшується, стінка живота утворює одну площину з передньою nповерхнею грудної клітки і внаслідок цього повітря рівномірно розташовується nнад рідиною до самої нижньої межі шлунка. Тиск у порожнині шлунка зростає, nнапруження його стінок збільшується. Все це створює сприятливі умови для nотримання шуму плюскоту. Поза нижньою межею шлунка його не чути. За шумом nплюскоту можна встановити: 1) евакуаторну функцію шлунка; 2) розміщення великої nкривизни (на нормальному рівні чи опущена).

При nперкусії можна виявити симптоми Кларка – зникнення притуплення над печінкою при nперфорації шлунка або дванадцятипалої кишки, та Менделя – біль у епігастральній nділянці при перкусії кінчиками пальців передньої черевної стінки у хворих з nактивною виразкою.

Аускультація. За допомогою аускультації nвизначають нижню межу шлунка. Стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, nнад простором Траубе. Одночасно пальцем проводять дряпаючі рухи по передній nчеревній стінці від місця знаходження стетоскопа донизу. Над шлунком у nстетоскоп чути шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець культоперкусії nвиходить за межі шлунка. Цей спосіб не завжди дає правильні результати.

Лабораторні та інструментальні методи nдослідження. Клінічний аналіз крові. При виразковій хворобі шлунка, nзлоякісних пухлинах, гастродуоденіті можуть спостерігати постгеморагічну анемію n(різного ступеня вираженості), обумовлену явною чи прихованою шлунково-кишковою nкровотечею (зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну). Варто пам’ятати, nщо при хронічній залізодефіцитній анемії розвивається хронічний атрофічний nгастрит. Після резекції шлунка чи гастректомії виникає вторинна В₁₂-дефіцитна nанемія. У хворих на рак часто виявляють, крім В₁₂-дефіцитної, nгіпопластичну анемію внаслідок токсичного ураження кісткового мозку. При nеритремії значно підвищується ризик виникнення виразки.

Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула у пацієнтів nіз захворюваннями шлунка часто залишаються нормальними. Лейкоцитоз nспостерігають при пенетрації та інших ускладненнях виразкової хвороби. Якщо nнаявна перфорація, флегмона, то лейкоцитоз супроводжується зсувом лейкоцитарної nформули вліво. При злоякісних пухлинах шлунка виникає стійкий лейкоцитоз, nалергічні ураження перебігають на тлі еозинофіли. Пострезекційні ускладнення nможуть призводити до виникнення лейкопенії.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) при виразковій nхворобі шлунка, гастритах, гастродуоденіті може бути у межах норми чи зниженою. nПідвищення ШОЕ може розвиватись при ускладненнях виразкової хвороби, злоякісних nпухлинах.

Дослідження концентрації гастрину в сироватці крові. Гастрин – гормон, що синтезується клітинами слизової оболонки антрального відділу шлунка, проксимальною nчастною дванадцятипалої nй тонкої кишок, підшлунковою залозою і виявляє потужній стимулюючий ефект на секрецію nсоляної кислоти. nДослідження має значення в діагностиці гіперацидних станів.

Аналіз сечі. У більшості nвипадків змін не виявляють. При вживанні великої кількості антацидних засобів n(виразка шлунка, хронічні гастрити з підвищеною секреторною функцією) реакція nсечі може бути лужною. У хворих із злоякісними пухлинами при розвитку вираженої nінтоксикації часто виникає гематурія, протеїнурія, циліндрурія.

Певне уявлення про шлункову nсекрецію дає визначення уропепсину – проферментe nпепсину, незначні кількості якого присутні в сечі здорової людини. Вміст nферменту в сечі визначається станом слизової оболонки шлунка: чим поширеніше її nураження, тим нижчий вміст уропепсину. Збільшується рівень ферменту при nвиразковій хворобі. При інтерпретації результатів враховують стан нирок, nоскільки вони впливають на секрецію уропепсину.

Аналіз калу. Загальний nаналіз калу дає можливість виявити збудників різних інфекційних хвороб. При nшлунковій ахілії кал стає кашкоподібним (чітко видно білі грудки сполучної nтканини; велика кількість м’язових волокон – креаторея), реакція часто лужна.

Аналіз калу на приховану кров. Позитивну nреакцію калу на кров спостерігають при кровотечі у хворих із виразкою шлунка, nерозивним гастродуоденітом, пухлинами і дивертикулами шлунка, носовими nкровотечами, кровотечами з ясен, глотки, стравоходу, хворобою Крона, nнеспецифічним виразковим колітом тощо. Аналіз калу на приховану кров відіграє nвелику роль у діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракту при його nправильному проведенні і трактуванні.

Дослідження шлункової секреції належить до функціональних досліджень. Застосовують nзондові і без зондові методи дослідження шлунка. Зондові: фракційний – за nдопомогою тонкого зонда, електрометричний – із застосуванням зонда особливої nконструкції. До беззондових методів належать: радіотелеметрія, ацидотест, метод nіонообмінних смол та ін.

Фракційний метод збирання і nдослідження шлункового вмісту. За результатами дослідження можна охарактеризувати nйого секреторну, рухову і евакуаторну функції.

У даний час для його проведення використовують тонкий nзонд (еластична гумова трубка із зовнішнім діаметром 4-5 мм і внутрішнім – 2 мм). Сліпий кінець, який nвводять у шлунок, має 2 бокових отвори. При введенні хворий повинен його nпоступово ковтати. При вираженому блювотному рефлексі зонд можна ввести через nносові ходи. Потрібно слідкувати за тим, щоб він не потрапив у дихальні шляхи n(посиніння, сильний кашель). У шлунку він може знаходитися 2-3 год. До nпротилежного кінця зонда приєднують шприц, за допомогою якого відсмоктують nвміст шлунка.

Перед дослідженням заборонено їсти, nпити, курити, приймати медикаменти тощо. Дослідження розпочинають із nвідсмоктування шлункового соку натще. Це називається базальною секрецією. В nданій фазі дослідження важко сказати, яка кількість шлункового соку була в nшлунку, а яка виділилась у відповідь на подразник. Сік відсмоктують протягом 30 nабо 60 хв через кожних 15 хв. Кількість шлункового соку натще в нормі становить nдо 50 мл. Його кількість збільшується при виразковій хворобі, гастриті.

Після закінчення дослідження базальної секреції (60 хв) nхворому вводять через зонд стимулятор секреції (пробний сніданок) – теплу nрідину в об’ємі 300 мл. До ентеральних стимуляторів належать 5 % розчин спирту, nрозчин кофеїну (0,2 г nна 300 мл води), 7 % відвар сухої капусти тощо. їх рекомендують застосовувати nпри наявності протипоказань до введеня гістаміну, який є парентеральним nстимулятором. Крім того, з парентеральних стимуляторів використовують гастрин, nпентагастрин, інсулін. Найбільш ефективними є пентагастрин і гістамін. nПротипоказаннями до введення гістаміну є органічні захворювання nсерцево-судинної системи, алергія, високий артеріальний тиск, феохромоцитома, nшлункові кровотечі, крововилив у мозок тощо. Вводять фосфорно-кислий гістамін у nдозі 0,01 мг на 1 кг nмаси тіла (субмаксимальна стимуляція). Введення 0,04 мг фосфорно-кислого nгістаміну на 1 кг nмаси тіла називається максимальною стимуляцією (збільшення її не викликає nпідвищення секреції). Перед її проведенням хворим призначають антигістамінні nзасоби. Шлунковий сік збирають протягом 1 год через кожних 15 хв.

При огляді отриманих порцій шлункового nсоку звертають увагу на колір, консистенцію, наявність домішок, запах.

Колір. Шлунковий сік nмайже безбарвний. При наявності домішок жовчі -жовтий (вміст дванадцятипалої nкишки закидається в шлунок), вільної соляної кислоти – зелений, крові – від nчервоного до коричневого кольору.

Слиз у шлунковому вмісті в нормі є у nневеликій кількості. Якщо він плаває на поверхні у вигляді грудок, то це вказує nна його походження з порожнини рота, носоглотки. Велика кількість слизу в nшлунковому соці буває при гастритах, виразковій хворобі та інших ураженнях nшлунка.

Хімічне дослідження. У кожній порції nшлункового соку визначають вільну соляну кислоту, загальну кислотність, зв’язану nсоляну кислоту, в порції з максимальною кислотністю – кількість пепсину.

Кислотність шлункового соку є одним із найважливіших nпоказників функціонального стану шлунка. її визначають шляхом титрування його n0,1 ммоль/л розчином натрію при наявності індикаторів (відображає кон­центрацію nкислоти в секреті). Ця величина є лімітованою. Хлористоводнева кислота nвиробляється обкладковими клітинами шлунка в постійній концен­трації 160 nммоль/л, і кислотність шлункового соку не може перевищувати цей рівень. Виражають nкислотність кількістю мілілітрів №ОН, потрібних для нейтралізації 100 мл соку. nКількість соляної кислоти позначають у міліграмах або в мікроеквімолях. nТитрування проводять таким чином: беруть 5 або 10 мл соку і додають по дві nкраплі 0,5 % спиртового розчину диметиламіно-азобензолу і 1 % спиртовий розчин nфенолфталеїну (або фенолу червоного). Диметиламіноазобензол змінює колір на nчервоний під впливом соляної кислоти. N801-1 набирають у піпетку до певного nрівня. Далі краплями його додають у пробірку із соком. Поява рожево-оранжевого nкольору свідчить про нейтралізацію вільної соляної кислоти. Відмітивши рівень n№ОН, проводимо титрування далі. Рідина в пробірці стає жовтою, а далі червоніє. nЧервоний колір зумовлений фенолфталеїном після нейтралізації усієї кислоти. nВідмічаємо показання піпетки. Гіпоацидний стан. Часткова відсутність nсоляної кислоти в шлунковому вмісті може бути ознакою гастриту зі зниженою nсекреторною функцією. Повну відсутність (ахлоргідрія) можуть спостерігати при nхронічному анацидному гастриті, пухлинах шлунка, деяких інтоксикаціях.

Гіперацидний стан – підвищення nвмісту соляної кислоти в шлунковому соці. Трапляється при хронічних гастритах з nпідвищеною секреторною функцією, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої nкишки.

Ахілія – відсутність соляної кислоти і nпепсину в шлунковому соці. Трапляється при атрофічних гастритах, злоякісних nпухлинах, В₁₂-, фолієводе-фіцитних анеміях, цукровому діабеті, nгіпоавітамінозах, інтоксикаціях.

Показники кислотності не дають повної nхарактеристики кислотоутво-рюючої функції шлунка. Потрібно ще розрахувати дебіт-годину nсоляної кис­лоти (продукція хлористоводневої кислоти шлунком за 1 год). nДебіт-годину, або кислотну продукцію (КП), розраховують за такою формулою: nКП=К× V / 1000, де К – загальна кислотність n(ммоль), V – об’єм шлункового секрету (мл) за даний відрізок nчасу.

 

Як зазначає Н.Г. Плєтньов (1995), nрозрахувати продукцію хлористоводневої кислоти можна у різні періоди шлункової nсекреції : БКП – продукція в період базальної секреції; СКП – після nсубмаксимальної стимуляції гістаміном, МКП – продукція після максимальної nстимуляції гістаміном.

Мікроскопічне дослідження шлункового nсоку. Осад отримують мето­дом центрифугування або відстоювання. nДалі готують нативні препарати. У здорових людей знаходять клітини з порожнини nрота (плоский епітелій і лейкоцити), при порушеннях евакуаторної функції – nм’язові волокна, жири, жирні кислоти, клітковину. Якщо застійний сік є кислим, nто в ньому виявляють сарції; якщо кислотність відсутня – палички молочнокислого nбродіння. При наявності великої кількості еритроцитів можна говорити про nвиразку, ерозивний гастрит, пухлину.

Ексфоліативна цитологія. Це nдослідження шлункового вмісту на клітини nпухлин. Принцип методу полягає в тому, що злоякісно перероджені клітини неміцно nз‘єднані між собою і їх можна виявити у вмісті шлунка при зондуванні або у nпромивних водах. Досліджують клітинний осад шляхом мікроскопії.

Дослідження моторної функції шлунка. Деякі дані про nрухову активність шлунка дає радіотелеметрія. Крім неї, застосовують наступні nметоди:

       Баллонно-кімографічний метод. Досліджуваний ковтає гумовий балон об‘ємом 1-4 мл, заповнений nповітрям і з‘єднаний з водним манометром. Вимірюють зміни внутрішньошлункового nтиску, що виникають при скороченнях шлунка.

– Електрогастрографія дозволяє реєструвати біопотенціали шлунка з поверхні nтіла пацієнта, які записуються у вигляді кривої – гастрограми. 

Методи nлабораторної діагностики Helicobacter pylori-інфекції

Численні nепідеміологічні дослідження показали, що Helicobacter pylori-інфекція є однією із самих розповсюджених nу світі, зумовлюючи в ряді випадків  nвиразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки, гастродуоденіт, nхронічний гастрит, рак шлунка. Переважна більшість інфікованих осіб не nмають клінічних проявів на момент діагностики, але представляють группу ризику розвитку хроничного гастриту, виразкової nхвороби, лімфоми nчи аденокарциноми шлунка.

На даний час існує багато різних методів діагностики nНР-інфекції, які можна поділити на наступні групи:

1. nБактеріологічні: – виявлення бактерій у мазках-відбитках; виділення культури НР. 

2. Серологічні: реакція зв‘язування комплементу; nреакція непрямої гемаглютинації; метод імуноферментного анализу (ІФА); nімуноблотінг; виявлення НР в калі, слині або транссудаті ясен.

3. nМорфологічні: цитологічний – выявление НР в біоптаті при забарвленні за Романовським-Гимзою, nза Грамом тощо; гістологічний. 

4. Біохімічні: уреазный тест з біоптатами; анализ nвидихуваного повітря.

5. nМолекулярно-генетичний:  полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

В даний час nне визначені показання до застосування того або іншого методу. Діагностика nповинна бути комплексною, оскільки кожен з них має свої недоліки.  При виборі методу діагностики HP-інфекції в nпершу чергу враховуть його діагностичну чутливість і специфічність. 

Всі способи nдіагностики Н.Pylori умовно nподіляють на прямі та непрямі, інвазивні й неінвазивні. Інвазивні методи nвимагають проведения биопсии слизової оболонки шлунка при ендоскопічному nдослідженні. Прямі методи дозволяють безпосередньо виявити H.Pylori, непрямі – nреєструють не саму бактерію, а наслідки її персистування в організмі. Пряма діагностика інфекції H.Pylori є досить трудомістким і nтривалим процесом.

Завданнями nлабораторної діагностики є наступні: 1) встановлення наявності або відсутності nНР; 2) у випадку виявленні НР – вибір ефективної схеми лікування; 3) оцінка nефективності проведеного лікування.

1. nБактеріологічний метод дозволяє культивувати НР, використовуючи біоптати nслизової оболонки шлунка. Отримані штами досліджують на предмет стійкості до nантибактеріальних препаратів, яка в даний час є важливою  проблемою лікування цієї інфекції. Без nбактеріологічного методу планувати оптимальну схему лікування пацієнті не nможна, так як основна причина, що знижує відсоток ерадикації, – nантибіотикорезистентність НР – може бути встановлена на даний час тільки цим nметодом. Метод, проте, технічно складний, вимагає певної оснащеності nмікробіологічної лабораторії і кваліфікації її персоналу, для транспортування і nкультивування НР на живильних середовищах необхідні спеціальні умови.

2. nАгресія НР і колонізація слизової оболонки шлунка викликають системну імунну nвідповідь, внаслідок чого в крові хворого з’являються антитіла IGA, IGM, IGG до nрізних бактерійних антигенів, які можуть бути виявлені серологічними методами.

Найпоширенішим nсерологічним методом діагностики НР-інфекції є імуноферментний аналіз (ІФА). nМетод неінвазивний і непрямий, в крові хворого визначають антитіла до НР, що nналежать до IGA, IGM, найчастіше – до IGG.

Останніми nроками отримано діагностичні тест-системи на основі ІФА, які дають можливість nне лише якісного виявлення, але й  nкількісного підрахунку антитіл до НР різних класів. Існують серологічні nметодики, які можна виконати “біля ліжка хворого”. Вони грунтуються nна латекс-аглютинації або твердофазній ІФА і виявляють lgА-антітіла до НР. Для nпроведення дослідження потрібна крапля крові, узятої з пальця хворого, nрезультат прочитується буквально через декілька хвилин, жодних додаткових nреактивів не потрібно.

Серологічні nметоди діагностики найбільш зручні при обстеженні великих груп населення, nсвоєчасне виявлення й адекватне лікування попереджають рецидиви й виключають nінфікованість великих груп населення. За зменшенням титру антитіл в процесі nлікування можна оцінити ступінь ерадикації збудника. Доведено, що зниження титру специфічних антитіл до Н.Pylori на 40% від nвихідного дозволяє nконстатувати ерадикацію.

Винайдено nдіагностичні набори для серологічного аналізу, які дозволяють оцінювати патогенність nштамів НР. Такі штами продукують цитотоксин-ассоційований білок і частіше nвиявляються у хворих на виразкову хворобу і рак шлунка. Метод ІФА дозволяє nвиявити антитіла до цитотоксин-ассоційованого білка в сироватці крові хворих.

Перевагою nметоду ІФА є менша травматічність. Крім того, для аналізу потрібно невелика nількість сироватки крові, в обладнаній лабораторії можна одночасно виконати nдесятки досліджень і отримати результати в короткі терміни (2,5-3 год).

Найбільшою nспецифічністю серед серологічних методів володіє реакція імуноблотинту. Принцип nїї полягає в зустрічній преципітації в гелі антитіл сироватки крові хворого з nрізними білками НР. За допомогою даного методу штами НР в даний час nпідрозділяють на 4 серотипи залежно від вироблення мікроорганізмами nцитотоксину.

 

3. Серед nметодів дослідження НР-інфекції значного поширення набув гістологічний, який nдозволяє напряму виявити бактерії НР-інфекції під мікроскопом, а також nодночасно проводити морфологічну оцінку стану слизистої оболонки шлунку. Гістологічний nметод виявлення НР вважають “золотим стандартом” діагностики nінфекції. Його чутливість складає 72-100%, специфічність – 81-97%.

При nпроведенні цитологічного дослідження використовують мазки-відбитки, отримані nпри ендоскопії з біоптатів антрального відділу шлунка. Біоптат беруть прицільно nз ділянок з найбільш вираженими візуально відхиленнями від норми (гіперемія, nнабряк). За допомогою забарвлення мазків різними методами виявляють nморфологічні особливості будови ядер і цитоплазми клітин слизистої оболонки, nприсутність НР, орієнтовно оцінюють кількість мікроорганізмів. Проте nцитологичеський метод не дає настільки повної інформації про структуру досліджуваної nслизової оболонки, як гістологічний.

4. НР в nпроцесі своєї життєдіяльності продукує фермент уреазу, яка накопичується в nслизовій оболонці шлунка. Уреаза розкладає сечовину до вуглекислого газу й nіонів амонію. Для виявлення уреази, наявність якої свідчить про присутність НР, nу діагностичне середовище, що містить сечовину і індикатор, поміщають nгастробіоптат; якщо в середовищі починає накопичуватися амоній – продукт nгідролізу сечовини уреазою, рН середовища змінюється й індикатор змінює колір.

Уреазний nтест простий у виконанні, не вимагає особливої кваліфікації медичного nперсоналу, відносно недорогий, дозволяє швидко отримати відповідь (від кількох nхвилин до 24 год). Не дивлячись на простоту і доступність біохімічного методу nвиявлення НР в біоптатах, він має ряд істотних недоліків: дає уявлення про nнаявність НР лише в одній ділянці шлунка, біоптат в подальшому не можна nвикористовувати для гістологічного дослідження. Можливі псевдопозитивні nрезультати у хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, в яких його верхні nвідділи заселяються грамнегативними бактеріями, здатними продукувати уреазу.

На уреазній nактивності НР засновані радіонуклідні методи діагностики інфекції (неінвазивні nі непрямі) – це уреазні дихальні тести з сечовиною, які мітять ізотопами ¹³С nі ¹⁴С. Мічену сечовину пацієнт приймає в складі пробного сніданку. nУреаза НР розкладає сечовину до вуглекислого газу, що зберігає мічений вуглець. nВуглекислий газ з током крові потрапляє в легені і виводиться з повітрям, що nвидихається. Пацієнт робить видих в спеціальну пробірку-контейнер, і пробу nповітря направляють на аналіз. Оскільки для дихального тесту не потрібна ЕГДС, nцей метод застосовують у пацієнтів, яким вона протипоказана.

Модифікація nцього тесту ґрунтується на здатності НР гідролізувати карбамід. Пацієнт приймає розчин карбаміду, газ, що nутворюється в процесі гідролізу, надходить в ротову порожнину.

Дихальний тест застосовують як nдля первиної діагностики НР-інфекції, так і для перевірки ефективності nлікування.

5. nСучасні підходи до діагностики НР-інфекції включають молекулярно-генетичні методи nдослідження, які є різними модифікаціями, з виявленням генетичного матеріалу, nспецифічного для роду Helicobacter. Застосовують полімеразно-ланцюгову реакцію n(ПЛР), унікальність якої полягає у надзвичайно високій чутливості: ампліфікація nДНК дозволяє за лічені години розмножити in vitro специфічну ділянку ДНК Н.Pylori  більш ніж у 200 000 раз. Щоб провести nреакцію, досить мати ДНК-матеріал однієї клітини.  Крім того, генетичний матеріал можна виявити nу різних середовищах організму: біоптатах слизової оболонки шлунка, шлунковому nсоці, змивах з ротової порожнини, зубному нальоті, копрофільтратах.

 

Ультразвукове дослідження шлунка. Проводять nна апараті, який працює в режимі “реального часу”. Досліджують натще, nвранці. Спочатку знаходять воротар (проводять поздовжнє світіння в nепігастральній ділянці правіше серединної лінії). За чи під нижнім краєм nпечінки його видно в поперечному розрізі (діаметр – 2,0-2,5 см, товщина стінки – 0,5 см). Перемістивши nехозонд лівіше, можна побачити антральний відділ і тіло шлунка у вигляді овалу nчи трикутника. В 70-80 % випадків видно складки з інтервалом 0,5 см. Під час дослідження nможна змінювати положення хворого (горизонтальне, вертикальне, на боці, nсидяче). Визначають проекцію шлунка на передню черевну стінку. Після цього nвиявляють місце найбільшої болючості під контролем зображення. Для nспостереження за тонусом шлунка і його перистальтикою хворому дають випити n200-300 мл теплої води. Евакуаторну здатність оцінюють за ритмічними nскороченнями воротаря та зміною об’єму заповненого рідиною шлунка.

 

 

Щоб бути впевненим, що знайдений орган є nшлунком, потрібно пам’ятати його диференційні особливості: 1) при косому nсвітінні в епігастрії паралельно правій реберній дузі знаходимо тіло nподовгуватої, грушоподібної форми; 2) періодична поява перистальтичних хвиль; n3) поява дрібних непостійних включень при зміні положення тіла; 4) поява nвихрових рухів у порожнині шлунка при введенні туди рідини.

При органічному стенозі воротаря шлунок nє збільшеним у розмірах. Значне і нерівномірне потовщення стінки шлунка (понад 1 см на протязі 3 см) є характерним для nпухлин.

Потрібно пам’ятати, що цей метод nвикористовують як допоміжний. Він не може замінити рентгенологічний чи nендоскопічний, а лише їх доповнює.

При ультразвуковому дослідженні можна nоглянути і оцінити всю стінку шлунка, його зовнішні контури, а також оточуючі nйого органи і структуру черевної порожнини.

Гастроскопія. Гастроскопія n- спосіб огляду внутрішньої поверхні шлунка за допомогою оптичного приладу – nгастроскопа. Цей метод дослідження є одним з основних.

 

 

Показаннями для проведення є: 1) потреба nвстановлення чи уточнення діагнозу будь-якого первинного захворювання шлунка n(гастрити, виразкова хвороба, пухлини тощо); 2) визначення характеру змін у nшлунку, обумовлених змінами захворювань сусідніх органів (печінки, жовчного nміхура, підшлункової залози); 3) виявлення сторонніх тіл тощо.

Протипоказаннями для проведення є: 1) nхвороби стравоходу (рубцеві і пухлинні звуження, дивертикуліти) і оточуючих nйого органів (загруднинне воло, аневризма аорти, пухлина стравоходу, значні nвикривлення хребта); 2) виражені серцево-судинна та легенева недостатності; 3) nрозширення вен стравоходу.

Дослідження виконують за допомогою nфіброгастроскопа (гнучкий гастро­скоп). Він складається з голівки прилада, де знаходиться nокуляр, важелі управління дистальним кінцем прилада, кнопки подачі в шлунок і nвідсмоктування з нього повітря, рідини; входів у канали із клапанами, по яких у nшлунок можна вводити різні інструменти (біопсійні щипці, катетери, мініатюрні nножиці, петлі для поліпектомії та видалення чужорідних тіл, електроди для nкоагуляції тощо); робочої частини гастроскопа, яку вводять у шлунок (гнучка nтрубка діаметром 8-12 мм, nдовжиною 860-1200 мм) nі з’єднувального світловода.

Медична сестра повинна добре знати способи nдезінфекції усіх робочих частин гастроскопа. Перед дослідженням трубку nпротирають серветкою, змо­ченою 33 % спиртом. Після обстеження канал ендоскопа nпромивають теплою мильною водою, далі, щоб осушити, продувають повітрям і nвід’єднують апарат від освітлювача. Трубку миють у мильному розчині і nпромивають під проточною теплою водою, витирають насухо і дезінфікують 33 % nрозчином спирту. Після обстеження і обробки гастроскопи зберігають у nвертикальному положенні. Біопсійні щипці, ін’єкційні голки, катетери замочують nу 1 % розчині діоциду на 10 хв, потім витирають насухо і зберігають у nстерилізаторі (перед використанням їх промивають у будь-якому стерильному nрозчині).

Планові гастроскопії проводять вранці nнатще, екстрені – в будь-який час. За 15-20 хв до обстеження підшкірно вводять n0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну. Анестезують глотку і початкові відділи nстравоходу 3 % розчином дикаїну. Хворого кладуть на лівий бік – тулуб nвипрямлений, плечі розведені, м’язи розслаблені. В рот вставляють стерильний nзагубник і вводять зонд.

Після обстеження хворий протягом 1-2,5 nгод не повинен пити, їсти, кури­ти, а якщо проводилась біопсія, то не можна nвживати в цей день гарячу їжу.

У нормі складчатість слизової оболонки nшлунка більше виражена на малій і великій кривизні. Слизова оболонка – від nблідо-рожевого до червоного кольору. При нагнітанні повітря в порожнину шлунка nскладки розгладжуються. Воротар набуває форми розетки і при значному роздуванні nшлунка досягає в діаметрі 1,5см.

Рентгенологічне дослідження. За його nдопомогою визначають форму, величину, положення, рухливість, рельєф слизової nшлунка та його функціональний стан, виявляють локалізацію виразки й пухлини.

 

  

 

Показаннями для проведення цього обстеження nє: 1) дисфагія; 2) скарги на печію, відригування, зниження апетиту,, здуття nживота, біль у животі, нудота, блювання; 3) підсилені кишкові шуми; 4) nпідтвердження для встановлення діагнозу хронічного гастриту, виразки, пухлини nшлунка тощо; 5) немотивоване зменшення маси тіла; 6) наявність ущільнень у nживоті при пальпації;

7) збільшення печінки чи селезінки; 8) nасцит; 9) анемія нез’ясованої етіології; 10) наявність у калі прихованої крові.

Дослідження (рентгеноскопію або nрентгенографію) проводять натще. Під час дослідження хворий випиває 100-150 г сульфату барію, nрозмішаного у склянці води. Спочатку обстежуваний робить 1-2 ковтки барієвої nсуміші. За допомогою пальпації передньої черевної стінки контрастну суміш, що nзнаходиться у шлунку, розподіляють по поверхні слизової оболонки для заповнення nміжскладкових просторів. На екрані з’являється зображення слизової оболонки. nОглядаючи її, лікар звертає увагу на висоту, еластичність, розташування, рельєф nскладок. Далі обстежуваний випиває всю суміш зі склянки (туге наповнення nшлунка). Це дає змогу визначити його форму, величину, положення, наявність nбольових точок, стан газового міхура шлунка, евакуаторну здатність.

Останнім часом широко застосовують методику подвійного nконтрастування шлунка. Дослідження проводять натще. Перед ним обстежуваному nпідшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну. Шлунок розтягують повітрям n(400-500 см³), слизова розгладжується. її покривають тонким шаром nконтрастного розчину. Це дає змогу отримати зображення внутрішньої поверхні шлунка. nДля контрастування використовують таку суміш: 400 г сульфату барію, 10 г цитрату натрію, 10 г сорбіту, 5 г натрію nкарбоксиметилцелюлози, 100 г nводи. В суміш додають піногасник.

Проводять орієнтовне просвічення і серію nрентгенограм шлунка в різних положеннях тіла (горизонтальне, вертикальне, на nбоці).

Великою популярністю користується nметодика двофазового дослідження (у першій фазі обстеження роблять подвійне nконтрастування, у другій -дослідження при тугому наповненні шлунка).

Моторно-евакуаторну функцію шлунка nоцінюють за характером і часом переходу контрастної речовини до дванадцятипалої nкишки. В нормі через 1 год у шлунку залишається не більше 1/З випитої рідини. При стенозі воротаря значна частина суміші барію сульфату nможе утримуватись у шлунку через 24 год після її прийому per nos.

У випадку уражень шлунка можуть з’являтися nтакі рентгенологічні синдроми: 1) дислокація шлунка (зміщення); 2) зміна nрельєфу; 3) розширення або звуження шлунка; 4) зміна контурів; 5) дисфункція n(гіперсекреція, порушення моторно-евакуаторної функції).