Гострий та хронічний глибокий карієс: патоморфологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування

Гострий nта хронічний глибокий карієс: патоморфологія, клініка, діагностика, nдиференційна діагностика, лікування. Односеансний та двосеансний методи nлікування гострого глибокого карієсу. Лікувальні пасти: групи, властивості, nметодики використання.

 

Хронічний nглибокий карієс характеризується утворенням каріозної порожнини, що уражує nмайже всю товщину дентину до пульпи (розміщується в навколопульповому дентині). n

Хворі з гострим nглибоким карієсом скаржаться на причинний біль (виникає внаслідок дії термічних, nмеханічних, хімічних подразників і зникає відразу після їх усунення). Внесення nв каріозну порожнину тампона з гарячою (не вище за 50°С) або холодною водою, а nтакож з ефіром, як правило, викликає різку больову реакцію, проте біль nприпиняється відразу після усунення подразника. Каріозна порожнина виявляється nв межах навколопульпового дентину з навислими краями емалі, яка навколо nвхідного отвору порожнини крихка, крейдоподібного кольору. Порожнина виповнена nрозм’якшеним дентином білуватого або сіро-жовтого кольору. Під час зондування nболісність з’являється в ділянці емалево-дентинного з’єднання, а також (менш nвиражена) на дні порожнини в точках найбільш тонкого дентину над пульпою. nНайчастіше це місця проекції рогів пульпи, що безпосередньо реагують на подразники, nпроте сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає.

У разі гострого nглибокого карієсу зондування дна каріозної порожнини необхідно проводити дуже nобережно. У точках проекції рогів пульпи склепіння порожнини зуба дуже тонке, nдентин розм’якшений, тому його дуже легко проткнути зондом і поранити пульпу. nЯкщо це трапилося, виникає різкий біль і в каріозній порожнині з’являється nкрапелька крові.

У разі nхронічного глибокого карієсу скарг на біль майже не буває або може виникати nнезначна, короткочасна болісність після дії термічних, хімічних і механічних nподразників. Дефект твердих тканин у межах навколопульпового дентину досить nвеликий – займає значну частину коронки зуба, відкритий назовні (навислі краї nемалі відламуються внаслідок крихкості), тому поперечні розміри порожнини nперевищують її глибину. Каріозна порожнина виповнена досить щільним (але без nсклерозованого блиску) пігментованим дентином. Пігментація стінок і дна має nширокий спектр – від жовто-коричневого до бурого і майже чорного відтінку. nЗондування стінок і дна порожнини безболісне внаслідок розвитку під ними добре nвиражених зон прозорого та вторинного дентину. Поверхня каріозного дентину nшорстка при зондуванні, у деяких випадках піддається тиску зонда і досить важко n– екскавації. Розвиток такої порожнини може відбуватися роками.

Поряд із nтрадиційними методами nдослідження (огляд, зондування, перкусія) для діагностики карієсу nзастосовують і метод виявлення електрозбудливості нервових рецепторів пульпи та nперіодонта – електроодонтодіагностику. Установлено, що пульпа інтактних nздорових зубів, а також зубів із карієсом реагує на силу струму в межах 2-6 nмкА. У разі глибокого карієсу дегенеративні зміни в пульпі більш виражені, ніж nпри середньому, внаслідок чого її електрозбудливість може дещо знижуватися – до n15-20 мкА. Після правильно проведеного лікування збудливість пульпи поступово nвідновлюється. Зниження збудливості в межах 15-60 мкА свідчить про nпереважне ураження коронкової пульпи, 60-100 мкА – кореневої пульпи. nЗбудливість більше ніж 100 мкА свідчить про загибель пульпи – на електричний nструм реагують тактильні рецептори періодонта.

Патологоанатомічні зміни в твердих nтканинах зубів практично такі самі, як і в разі середнього карієсу (мал. 1).

Мал. 1 Хронічний глибокий карієс.

Демінералізований шліф зуба:

1 – вогнища демінералізації;

2 – вторинний дентин;

3 – пульпа. Зб. х 30.

 

Інколи внаслідок nневеликої товщини дентинної перетинки між каріозною порожниною і пульпою не всі nзони ураження можуть бути виражені. Під час гострого перебігу карієсу практично nпереважають процеси демінералізації, інші зони не виявляються. У пульпі nзменшується загальна кількість клітинних елементів, відзначаються гіперемія і nнабряк, периваскулярні інфільтрати, збільшення товщини і варикозне розширення nнервових волокон, а в пізніших стадіях — фрагментація та зернистий розпад.

Окрім гострого nта хронічного перебігу в клініці зустрічається найгостріишй карієс (caries nacutissima) і стаціонарний карієс (caries stacionaria). Найгостріший перебіг nчасто виникає в ослаблених різними захворюваннями дітей. У дорослих він може nрозвинутись як ускладнення після видалення слинних залоз: унаслідок відсутності nслини розвивається ксеростомія – “сухий рот”. У такому разі різко nпорушуються процеси ремінералізації твердих тканин зубів ротовою рідиною, що й nпризводить до виникнення найгострішого карієсу. Для нього характерні дуже nшвидкі (у межах 2-5 тижнів) виникнення та подальший розвиток каріозних уражень. nДо того ж часто відзначається множинне ураження багатьох зубів з утворенням nдекількох порожнин на коронці одного зуба.

Емаль на nділянках ураження дуже демінералізована, крейдоподібного кольору, дентин nрозм’якшений, хрящоподібний, легко знімається шарами і видаляється nекскаватором. Каріозні ураження досить швидко прогресують, переходячи стадії nрозвитку від початкового до глибокого карієсу з подальшим виникненням nускладнень – пульпіту та періодонтиту.

Для патологоанатомічної картини цього перебігу карієсу характерні nпереважання явищ деструкції та демінералізації твердих тканин із практично nповною відсутністю утворення захисних шарів прозорого та вторинного дентину.

Клінічний варіант найгострішого карієсу з множинним ураженням зубів має nназву квітучого карієсу (caries florida). Стаціонарний карієс, або карієс, що nзупинився, можна розглядати як варіант розвитку хронічного карієсу. За nсприятливих умов і достатній опірності організму розвиток карієсу припиняється n- каріозна порожнина не поширюється вглиб і по поверхні коронки зуба. У твердих nтканинах зуба цю форму можна розглядати як своєрідний “рубець”, що nвказує на перенесений карієс, оскільки зруйновані тверді тканини зубів не nрегенерують. У разі початкового карієсу можна лише за деяких умов говорити про nдемінералізацію уражених твердих тканин зубів. Біла каріозна пляма може nповністю зникнути, але коричневі (пігментовані) каріозні плями внаслідок nвираженої пігментації зберігаються на емалі навіть після припинення каріозного nпроцесу. Початкова та наступні стадії стаціонарного карієсу характеризуються nінтенсивним забарвленням (бурим, чорно-бурим) дентину в зоні ураження. Больові nвідчуття повністю відсутні внаслідок високої мінералізації емалі та дентину в nкаріозній порожнині. Уражені тверді тканини мають практично той же або навіть nвищий ступінь мінералізації. Захисна мінералізація настільки виражена, що nдентин набуває значних бар’єрних властивостей і стає склоподібним. Навіть у nразі глибокої каріозної порожнини немає відчуття болю під час дії на зуб nхімічних, механічних, термічних та інших подразників. Високий рівень nмінералізації уражених твердих тканин спричинює такий стан, що коли внаслідок nнесприятливих умов починає прогресувати карієс, то вогнища ураження виникають nна інтактних поверхнях зубів, а не на місці високо мінералізованого nстаціонарного карієсу. Стаціонарний карієс найчастіше є наслідком своєрідного nрозвитку хронічного карієсу. Дефекти твердих тканин зубів мають широкий вхідний nотвір, розкриту блюдце подібну форму. Якщо каріозні порожнини дуже глибокі, їх nдно може бути в межах вторинного дентину, тобто воно нижче від рівня склепіння nпорожнини зуба. Це пояснюється дуже повільним розвитком каріозного процесу, nякий не тільки зруйнував усю товщу первинного дентину, а й поширився в межах nвторинного дентину. Унаслідок такого хронічного перебігу пульпа встигає nутворити значний захисний шар вторинного дентину, і тому не відбувається nперфорації порожнини зуба та інфікування пульпи з виникненням пульпіту.

У цілому карієс зубів nхарактеризується причинним болем, який виникає тільки внаслідок дії різних nподразників (хімічних, термічних, механічних) і зникає відразу після припинення nїх дії. На відміну від пульпіту біль локалізований, ніколи не іррадіює. nТривалість гострого перебігу карієсу може бути в межах кількох місяців, nхронічного – місяці та роки.

Хоча роль nрентгенологічного обстеження в діагностиці карієсу не настільки важлива, nяк, наприклад, у діагностиці запалення періодонта, проте вона в деяких випадках nдозволяє отримати цінні додаткові відомості про стан твердих тканин зубів. Без nрентгенологічних даних сучасна правильна діагностика і диференціальна nдіагностика карієсу часто бувають незадовільними. Це стосується вторинного nкарієсу, який розвивається під пломбами та штучними коронками, первинного nкарієсу з локалізацією порожнин на контактних поверхнях. Рентгенологічне nдослідження дозволяє уточнити локалізацію та розміри цих уражень, полегшує nвибір лікувальних заходів, дозволяє провести спостереження за динамікою nпатологічного процесу; допомагає визначити взаємовідношення каріозного дефекту nі порожнини зуба (пульпи), виявити вторинний (замісний) дентин, дентиклі, зміни nкістки в періапікальних тканинах. За допомогою рентгенологічного дослідження nполегшується діагностика каріозних уражень, які локалізуються на важкодоступних nдля клінічного обстеження ділянках зубів (мал. 2,3,4).

Мал. 2 Рентгенологічне дослідження для діагностики каріозних уражень.

 

Мал. 3 Рентгенологічне дослідження для діагностики каріозних уражень.

 

Мал. 4 Рентгенологічне дослідження для діагностики каріозних уражень.

 

Початковий карієс у клінічних умовах на рентгенограмах практично не nвиявляється, оскільки вогнище демінералізації твердих тканин (емалі) досить nнезначне за своїми розмірами. Однак в експериментальних умовах на видалених за nортодонтичними показаннями зубах він у більшості випадків виявляється (J. Espelid, nВ. Tveit, 1989). Ці ж автори довели, що поверхневий карієс контактних поверхонь nрентгенологічно виявляється в 92 %, а середній – у 100 % випадків. nРентгенологічне зображення каріозної порожнини відповідає її формі, яка nклінічно виявляється в зубі. Карієс має вигляд просвітлення, крайових узур або nдефектів відповідної форми. Більш значне руйнування твердих тканин зубів під nчас середнього і глибокого карієсу на рентгенограмі має типові ознаки крайових nдефектів і ділянок просвітлення у вигляді порожнини з нерівними контурами. Краї nдефекту глибокого карієсу розміщені дуже близько до межі з порожниною зуба або nнавіть зливаються з нею. Каріозні ураження різної глибини не мають геометрично nправильної форми і чітких контурів, які характерні для відпрепарованих порожнин. nЦе дозволяє відрізнити їх від порожнин, запломбованих пломбувальними nматеріалами, які не мають достатньої рентгеноконтрастності. Каріозні порожнини, nщо розміщені на вестибулярній та язиковій поверхнях зубів, мають nрентгенологічну картину у вигляді різної форми просвітлень на фоні твердих nтканин зубів, яку важно диференціювати. Також важко розпізнавати незначні nкаріозні дефекти на жувальних поверхнях зубів унаслідок накладання на них nщільної тіні жувальних горбків. Вторинний карієс, який виникає під пломбою, на nрентгенограмі виявляється смужкою просвітлення між контурами пломби та nдентином. Як зазначалося, внаслідок розвитку каріозного процесу в пульпі nутворюється вторинний (замісний) дентин. Рентгенологічно це виявляється nзменшенням розмірів порожнини зуба і ділянками новоствореного дентину, які nрозташовані відповідно до локалізації каріозної порожнини. Іноді в маленьких nкаріозних порожнинах відкладається велика кількість вторинного дентину. nРозташовані в пульпі дентиклі за своєю рентгеноконтрастністю дорівнюють дентину nі виявляються у вигляді відповідної форми вогнищ затемнення. Крім вторинного nдентину рентгенологічно можуть бути діагностовано ділянки резорбції твердих nтканин зуба. Унаслідок локалізації в кореневих каналах вони отримали назву nвнутрішньо-кореневих гранульом. На рентгенограмах ділянки резорбції мають nвигляд округлого вогнища просвітлення з нечіткими краями. Зазвичай вони добре nвиявляються на рентгенівських знімках, що дозволяє вчасно провести відповідне nлікування цих своєрідних уражень. Непрямою ознакою запалення або некрозу пульпи nможуть бути рентгенологічні зміни форми періодонтальної щілини або навіть nвогнища деструкції кісткової тканини в періапікальній ділянці.

Рентгенологічний метод незамінний для оцінювання якості проведеного пломбування nкаріозної порожнини, стану пломби та прилеглих твердих тканин, наявності nприхованих порожнин. Він дозволяє виявляти навислі над ясенним сосочком краї nпломб, дефекти заповнення порожнини на контактних поверхнях (мал. 5,6).

Мал. n5 Діагностика прихованих порожнин.

 

Мал. n6 Дефекти заповнення порожнини на контактних поверхнях.

 

Це дослідження полегшується тим, що практично всі сучасні пломбувальні nматеріали мають достатній ступінь рентгеноконтрастності (за винятком силікатних nцементів). Лікувальні прокладки на основі цинку оксиду теж мають достатню nрентгеноконтрастність, тому їхня тінь звичайно зливається із тінню основного nпломбувального матеріалу. У випадку недостатньої затримки матеріалом прокладки nрентгенівських променів вона виявляється на рентгенограмі у вигляді смужки nпросвітлення під пломбою з рівними та чіткими краями, що відповідають формі nвідпрепарованої каріозної порожнини. Під час оцінювання рентгенологічного nзображення зуба необхідно пам’ятати, що подібні до каріозних уражень рентгенологічні nознаки можуть бути у хворих із гіпоплазією, ерозивною формою флюорозу, із nклиноподібними дефектами, ерозіями емалі.

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСУ ЗУБІВ

Табл. 1 Диференціальна діагностика глибокого nкарієсу

(за М.І. Грошиковим, 1980)

n

Ознаки	Глибокий карієс	Гострий обмежений пульпіт	Хронічний простий пульпіт	Хронічний гангренозний пульпіт
Скарги	Короткочасний біль від дії температурних, механічних і хімічних подразників	Нападоподібний біль, триває 10-15 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників	Біль від дії температурних подразників, триває протягом години після припинення дії подразника	Тривалий біль від дії температурних подразників (частіше від гарячого)
Сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба	Немає	Немає	Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим	Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим
Зондування дна каріозної порожнини	Болісне	Різко болісне в проекції рога пульпи	Різко болісне в ділянці перфорації	Поверхневе зондування пульпи безболісне
Тривалість нападу болю	Зникає відразу після припинення дії подразника	Триває 10-15 хв	Протягом години після припинення дії подразника	Протягом години після припинення дії подразника
Електрозбудливість пульпи	Частіше нормальна, рідше злегка знижена	Знижена до 20-40 мкА	Знижена до 30-60 мкА	Знижена до 60 мкА та більше

 

Під час диференціальної nдіагностики глибокого карієсу з пульпітом n(табл. 1) ураховують глибину каріозної порожнини, характер больового nвідчуття (причинний або ж спонтанний, нападоподібний біль). Досить легко nвідрізнити гострий пульпіт, для якого гілках трійчастого нерва. Температурні nподразники дуже легко викликають больовий напад, що практично не характерне для nкарієсу. Біль у разі хронічного пульпіту подібний до болю під час карієсу, nтобто він досить часто виникає після подразнення, але (на відміну від карієсу) nтривалий час не зникає після усунення подразника. Певне діагностичне значення nможуть мати дані анамнезу про перенесений у минулому гострий пульпіт. Під час nогляду і зондування каріозної порожнини досить часто виявляють перфорацію nпорожнини зуба, через яку можна оцінити стан пульпи.

У хворих із хронічним простим (фіброзним) пульпітом nзонд проникає через перфорацію безпосередньо в пульпу, що спричинює біль і nкровоточивість. У разі гангренозного пульпіту поверхневе зондування порожнини nзуба взагалі безболісне, глибоке – спричинює біль; колір коронки зуба може бути nзміненим — емаль набуває тьмяного, сіруватого відтінку. Хронічний карієс, nособливо середній, може перебігати практично без суттєвого болю, що зумовлює nнеобхідність його диференціальної діагностики з хронічним періодонтитом. Вони nвідрізняються відсутністю болю під час зондування і препарування каріозної nпорожнини, наявністю розкритої порожнини зуба з некротизованою пульпою, змінами nкольору коронок зубів, характерними рентгенологічними проявами в періодонті. nПеркусія таких зубів безболісна, у разі електроодонтодіагностики вони реагують nна струм силою більше за 100 мкА (при карієсі – 2-6 мкА).

ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ ЗУБІВ

Для лікування nкарієсу залежно від стадії розвитку патологічного процесу і характеру його nперебігу застосовують низку заходів загальної та місцевої дії (ремінералізуюча nтерапія, пломбування).

На ранніх nстадіях (початковий карієс) ці заходи спрямовані на усунення або зменшення nефекту дії демінералізивних чинників, а також на відновлення (ремінералізацію) nчастково демінералізованих тканин зубів. Коли патологічний процес поширюється nдо емалево-дентинного з’єднання, уражує дентин і утворюється каріозна nпорожнина, консервативна (ремінералізуюча) терапія не може бути ефективною. Це nпов’язано з тим, що тверді тканини зубів не здатні відновлювати (регенерувати) nсвою первинну форму в ділянці утвореного дефекту. Тому для місцевого лікування nкаріозних порожнин застосовують препарування порожнини з подальшим її nзаповненням пломбувальним матеріалом і відновленням анатомічної форми зуба. nТаким чином, зараз існує два методи місцевого лікування карієсу:

1.                  nбез препарування та пломбування – nремінералізуюча терапія;

2.                  nоперативне видалення уражених тканин із nподальшим пломбуванням каріозної порожнини.

Вибір методу nлікування залежить від стадії розвитку і характеру перебігу каріозного процесу, nлокалізації порожнини, віку та загального стану пацієнта.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ nЗУБІВ (ПЛОМБУВАННЯ)

Для досягнення nсприятливих результатів лікування карієсу оперативним методом (препарування і nподальше пломбування каріозної порожнини) необхідно дотримуватися низки умов:

1. повне видалення уражених карієсом nтвердих тканин зубів здійснювати із застосуванням тих чи інших методів nзнеболювання;

2. створювати найкращі умови для міцної nта надійної фіксації пломби у відпрепарованій каріозній порожнині;

3. поєднувати антисептичне оброблення з nретельним висушуванням препарованих твердих тканин зубів;

4. здійснювати правильний підбір nпломбувального матеріалу та дотримуватися правил приготування (замішування) nматеріалу і методики пломбування;

5. проводити завершальне оброблення, nшліфування та полірування пломби.

Таким чином, лікування карієсу nоперативним методом складається з декількох етапів:

–                     nпідготовка порожнини рота, знеболювання, nпрепарування каріозної порожнини; накладання ізолювальної або лікувальної nпрокладки;

–                     nпломбування;

–                     nоброблення, шліфування та полірування nпломби.

Підготовка порожнини рота

Перед nпроведенням власне оперативного лікування карієсу доцільно провести відповідну гігієнічну nпідготовку порожнини рота. З цією метою рекомендують попереднє чищення зубів nпацієнтами самостійно або в спеціальному кабінеті для особистої гігієни. Далі nпроводять гігієнічне полоскання порожнини рота розчинами антисептиків, відварів nтрав, зубних еліксирів тощо. За необхідності лікар проводить професійне чищення nзубів із застосуванням спеціальних щіточок, чашечок (які приводяться в дію nнаконечниками бормашини) та профілактичних очищувальних паст “Nupro” n(“Dentsply”), “Proxyt” (“Vivadent”), “Detartrine” n(“Septodont”) тощо. Ці пасти мають зернистість різного розміру: nвелику – для грубого оброблення поверхні зубів і видалення з неї зубних nвідкладень, середню – для видалення жорсткуватості та дрібну – для остаточного nполірування поверхні зубів. Як правило, у цих пастах містяться сполуки фтору nдля протикарієсної дії та зменшення підвищеної чутливості поверхні зубів. nНеобхідно мати на увазі, що в разі пломбування композитами не можна проводити nпрофесійне чищення зубів пастами з фтором. Це зумовлено тим, що сполуки фтору nна поверхні зуба утворюють плівку фторапатиту. Після подальшого кислотного nпротравлювання такої поверхні утворюються незначні за розміром узури, до яких nпрактично не може приєднатися композиційний матеріал. Тому більш доцільним є nвикористання профілактичних паст, які не містять сполук фтору (наприклад, n”Zirkate”, “Dentsply” тощо). Перевірити якість видалення nнальоту можна нанесенням на оброблені поверхні зубів барвників: розчину nметиленового синього, розчину Люголя, спеціальних розчинів, наприклад n”Plaque-Test Liquid” (“Vivadent”). Обов’язковим є видалення nнальоту, зубного каменю, а за необхідності – попереднє лікування захворювань nпародонта: гінгівіту, генералізованого пародонтиту тощо. Останнє необхідне для nуникнення небажаної кровоточивості або навіть і кровотечі в разі необачного nтравмування ясен.

Окрім nвідновлення анатомо-функціональної цілості коронки зуба, під час пломбування nкаріозних порожнин і відновлення зруйнованих зубів велике значення має nвідповідність пломбувальних матеріалів кольору зуба та індивідуальним nособливостям будови інших зубів (колір і форма). Для високого косметичного nефекту створеної стоматологом пломби чи реставрації повністю зруйнованої nкоронки зуба велике значення має колір необхідного для цього пломбувального матеріалу. nВибір кольору залежить від розмірів каріозної порожнини, її локалізації, nступеня руйнування твердих тканин каріозним процесом, місця розміщення nураженого зуба в зубному ряду, інших індивідуальних особливостей пацієнта. Для nвизначення відтінків пломбувального матеріалу необхідно брати до уваги умовний nподіл коронки зуба на тіло, різальний край (жувальна або оклюзійна поверхня) та nділянку шийки. Загальний фон кольору коронки зуба відповідає кольору її тіла, nяке займає найбільшу частину вестибулярної (присінкової) поверхні. Різальний nкрай має світліший відтінок, а шийка більш темний та жовтуватий. Для визначення nкольору використовують спеціальні шкали відтінків, які є в комплекті nпломбувального матеріалу. Оскільки більшість матеріалів зараз випускають у nвідтінках відповідно до прийнятих певних стандартів, то доцільним є nвикористання саме такої стандартної шкали. Найчастіше з цією метою nвикористовують стандартну шкалу відтінків пломбувальних та інших nстоматологічних матеріалів “VITA”. Якщо виробник матеріалу nвикористовує іншу шкалу відтінків, то, як правило, у комплекті матеріалу nприводиться відповідність цих відтінків стандартній шкалі “VITA”.

Вибір кольору nпроводять в умовах природного освітлення або ідентичного спектра і достатньої nінтенсивності штучного. Зуби повинні бути вологими (можна їх змочити водою), nтому що сухі набувають значно світлішого відтінку. Під час вибору кольору nнеобхідно враховувати глибину каріозної порожнини, оскільки в разі збільшення nтовщини матеріалу він набуває темнішого відтінку. Для цього використовують nвизначники кольору, які мають клиноподібну форму. Інтактні тканини зубів, окрім nкольору, мають також індивідуальну прозорість. Умовно виділяють зуби з високою, nсередньою та низькою прозорістю, що визначають, змінюючи умови освітлення nкоронки зуба (виключаючи та включаючи світильник стоматологічної установки). В nумовах більш тьмяного освітлення різальний край зубів із високою прозорістю nнабуває вигляду темнішої смуги завширшки до 1 мм, у зубів із низькою він nпрактично не змінює свого кольору. У зубів із середньою прозорістю ширина більш nтемної смуги становить 0,3-0,5 мм. Для остаточного вирішення питання про колір nматеріалу можна нанести невелику порцію обраного відтінку композиту на nвестибулярну поверхню зуба і заполімеризувати його. Після визначення кольору nтіла коронки зуба підбирають темніший відтінок для шийки та світліший – для nрізального краю (для цього можна використати спеціальні таблиці).

Пломбування каріозних порожнин за сучасними технологіями (композиційними nматеріалами) потребує тривалого часу (до 1-2 год), тому ставляться підвищені nвимоги до ізоляції каріозної порожнини від потрапляння в неї рідини (слини, nкрові, забрудненої води тощо). У цих випадках надійну ізоляцію зубів здійснюють nлише із застосуванням кофердаму; за його відсутності можна використовувати nспеціальні чашечки, круглі матриці, ватні або лігнінові валики тощо. Досить nефективним є застосування мінікофердаму (рабердаму, квікдаму), який складається nіз латекса, натягнутого на гумову овальну рамочку. Пробійником у латексі nроблять 1-3 отвори і надягають його лише на зуб, який пломбують, або і на 1-2 nпоряд розміщені. У будь-якому разі після відповідної підготовки та ізоляції nзубів, які пломбуються, у каріозну порожнину не повинні потрапляти ні ротова nрідина, ні інші небажані домішки. Надлишки ротової рідини з порожнини рота nвидаляють за допомогою слиновідсмоктувача. Сучасні універсальні стоматологічні nустановки обладнані також і пиловідсмоктувачами (так званими пилососами). За їх nдопомогою з рота видаляють пил і воду, які утворюються під час препарування nзубів, оброблення пломби тощо. Для запобігання небажаному контакту язика, губ nабо щоки з пломбованим зубом застосовують губоутримувачі, nязиковаликоутримувачі, спеціальні кільця тощо. Залежно від обраного лікарем пломбувального nматеріалу та технології його використання ізоляцію зубів проводять до nпрепарування каріозної порожнини або вже після її закінчення.

Кофедрам nнайбільш надійно ізолює препарований і пломбований зуб від вологи порожнини nрота, а також повністю виключає небажаний контакт певних компонентів nпломбувальних матеріалів (травильні кондиціонери, адгезивні системи, власне nпластичний композит тощо) зі слизовою оболонкою рота. Звичайно кофердамом nізолюють групу з 4-6 поряд розміщених зубів. На хустині кофердаму за допомогою nспеціальних макетів позначають місця отворів для обраної групи зубів. nПробійником роблять отвори різного діаметра (залежно від групи зубів – різці, nпремоляри або моляри). Перед накладанням кофердаму зубною шовковою ниткою n(дентальним флосом) перевіряють стан проміжків між зубами, які будуть nізольовані кофердамом і одночасно їх очищають. Ці проміжки повинні бути nвільними, інакше хустину кофердаму неможливо заправити в них і надійно нею nохопити шийки зубів. Кофердам можна накласти кількома способами. Перший nваріант: спочатку на найбільш дистально розміщений обраний для ізоляції зуб за nдопомогою камерних щипців надягають кламер так, щоб він щільно охоплював шийку nзуба (мал. 7).

Мал. 7 Фіксація кламера на дистально розміщеному зубі.

Пояснення в тексті.

 

Потім на цей кламер та інші зуби nнадягають хустину кофердаму з вирізаними в ній отворами і фіксують кламером за nостанній обраний для ізоляції зуб. За другим варіантом хустину кофердаму nспочатку надягають на кламер, фіксований у щипцях, а потім кламер з хустиною nфіксують на дистальному зубі. За третім варіантом спочатку на цей зуб надягають nхустину кофердаму, яку фіксують кламером. Щоб кламер випадково не зісковзнув у nпорожнину рота, до його дуги прив’язують шовкову нитку, за допомогою якої кламер nфіксують до рамки кофердаму. Цією ниткою заправляють кофердам у міжзубних nпроміжках, щоб шийки зубів були надійно охоплені хустиною(мал. 8).

Мал. 8 Кофердам, зафіксований у порожнині рота

 

За необхідності більш надійного nохоплення шийок зубів хустину кофердаму можна зафіксувати на них шовковими nнитками. Вільні кінці хустини фіксують за спеціальні виступи на П-подібній nрамці кофердаму (мал. 8).

Щоб у відпрепаровану порожнину (особливо nрозміщену в пришийковій ділянці) не потрапила рідина або кров з ясенної nборозни, до неї додатково можна ввести ретракційні нитки. Вони випускаються nрізних розмірів, товщини і можуть бути імпрегновані кровоспинними засобами. Під nчас використання композитів не рекомендується застосовувати ретракційні нитки, nнасичені гемодентом, заліза сульфатом, алюмінію хлоридом. При певних навичках nроботи і застосуванні відповідного обладнання можна досягти досить задовільної nізоляції операційного поля (зубів) і без використання кофердаму. Для цього nрекомендують часто міняти валики з вати, застосовувати спеціальні невеликі nізолювальні гумові чашечки, які надягають на каріозний та 2 сусідні зуби. nОбов’язковим є використання слиновідсмоктувача, тому що без нього важко nзабезпечити необхідну сухість каріозної порожнини в разі досить тривалого (1-2 nгод) її пломбування. Під час відновлення втрачених твердих тканин зубів nфото-полімерними композиційними матеріалами одним із важливих моментів є nпопереднє лікування запалення ясен і тканин пародонта. Це запобігає, зменшує nабо повністю усуває кровоточивість ясен і виділення з кишень (ясенних або nпародонтальних). Хоча подібне лікування може тривати 2-3 тиж, ним не можна nнехтувати, оскільки це набагато зменшує небезпеку забруднення каріозної nпорожнини під час її препарування та  nпломбування. Незначну кровоточивість ясен можна припинити за допомогою nкровоспинних медикаментозних засобів (3 % розчин пероксиду водню, 5 % розчин nамінокапронової кислоти, кровоспинні губки тощо), спеціальних ниток і паперових nштифтів. Небезпеку пошкодження ясенного краю під час препарування та nпломбування можна зменшити за допомогою спеціальних захисних пристосувань n(наприклад, ретракторів ясен). У перші відвідування необхідно звернути увагу nпацієнта на правильні навички індивідуальної гігієни порожнини рота: раціональне nчищення зубів, застосування спеціальних засобів гігієни, особливо зубних ниток n(дентальних флосів). Обов’язковим є видалення зубних відкладень з подальшим nполіруванням поверхонь зубів, з яких вони були видалені. Пігментовані nвідкладення, “наліт курців” рекомендується видаляти дуже ретельно за nдопомогою спеціальних щіточок і профілактичних паст. Необхідно попередити nпацієнта про подальше ретельне дотримання раціональної гігієни порожнини рота, nоскільки це дозволить зберегти хороший естетичний вигляд пломб або великих nреставрацій зубів. У наш час однією з важливих проблем у стоматології є захист nлікаря та його асистента від інфікування, потрапляння на шкіру деяких nагресивних компонентів стоматологічних матеріалів (наприклад, адгезивної nсистеми композитів, які справляють виражену сенсибілізивну дію). Тому медичному nперсоналу необхідно працювати тільки в гумових рукавичках, захищати лице nмаскою, а очі — окулярами або прозорими щитками.

Препарування каріозних nпорожнин

Основним методом nлікування карієсу є висікання уражених твердих тканин зубів (емалі та дентину), nтобто препарування каріозної порожнини, з подальшим відновленням анатомічної nформи зуба пломбу вальними матеріалами. Власне препарування проводять nвідповідно до класу каріозної порожнини (за Г. Блеком), характеру перебігу і nглибини каріозного процесу, виду пломбувального матеріалу, який буде nвикористаний. Препарування спрямоване на повне висікання патологічно змінених nтвердих тканин зуба з метою припинення подальшого прогресування каріозного nураження, створення умов для надійної фіксації пломби. Його проводять за nпевними правилами, викладеними в розділі фантомного курсу “Препарування nкаріозних порожнин”.

Проте в nклінічних умовах виникають деякі нові вимоги до проведення препарування. nПломбувальні матеріали мають певні недоліки, а власне: недостатню міцність nприєднання до твердих тканин зубів, недостатню загальну міцність, крихкість, nіноді значну полімеризаційну усадку, недостатнє крайове прилягання тощо. Тому nнеобхідно чітко дотримуватися правил препарування каріозних порожнин і надання nїм певної форми. Це є першочерговою умовою для утримання пломбувального nматеріалу в зубі і тривалого терміну повноцінного існування пломби. Незалежно nвід того, до якого класу (за Г. Блеком) відносять каріозну порожнину, препарування nскладається з низки обов’язкових і послідовних етапів:

1.         nРозкриття і розширення каріозної nпорожнини.

2.         nНекректомія (висікання нежиттєздатних nтканин).

3.         nРозкриття порожнини зуба

4.         nФормування порожнини.

5.         nОброблення країв каріозної порожнини n(мал. 9).

Мал. 9 Етапи препарування каріозної порожнини:

1 – порожнина до препарування;

2 – розкриття і розширення каріозної nпорожнини;

3 – некректомія;

4 – формування порожнини;

5 – оброблення емалевого краю;

6 – відпрепарована порожнина.

 

Щоб досягти nпоставленої мети, під час препарування каріозної порожнини необхідно:

1. У кожному конкретному випадку nвизначити елементи каріозної порожнини і забезпечити надійний зоровий контроль nза препаруванням.

2. Послідовно виконувати основні етапи nпрепарування.

3. Мати чітке уявлення про можливості nвикористання і вибір інструментів (борів різних розмірів і форми, екскаваторів nтощо) для надання необхідної форми каріозній порожнині.

4. Дотримуватися певних принципів nпрепарування каріозної порожнини: біологічної доцільності, ураховуючи межі nрозширення порожнини та топографію пульпи; технічної раціональності (правильна nробота інструментами).

Препарування nнеобхідно проводити під обов’язковим зоровим контролем, тобто лікар повинен nпостійно бачити робочий інструмент (бор, екскаватор тощо), його положення в nкаріозній порожнині, що дозволяє уникнути перфорації стінок, дна каріозної nпорожнини, пошкодження ясен, сусідніх зубів та інших небажаних ускладнень. Для nцього пацієнта відповідним чином розміщують у кріслі, одночасно правильне nположення займає лікар – як правило, голова пацієнта дещо закинута на nпідголівник, а порожнина рота повинна бути на рівні зігнутої в лікті руки nлікаря. Залежно від ділянки препарування зубів (верхня чи нижня щелепа, справа nчи зліва) відповідно розміщується лікар (спереду, збоку або ж навіть і позаду nпацієнта). Застосування потужного світильника та стоматологічного дзеркала nдозволяє проводити повноцінний огляд препарованої каріозної порожнини. Залежно nвід розміщення каріозної порожнини на різних поверхнях коронки зуба та її nглибини лікар надає препарованій порожнині ту чи іншу форму. Висікаючи nнекротизовані тканини зубів, необхідно пам’ятати про близьке розміщення пульпи nдо дна каріозної порожнини (особливо великої та глибокої).

Порожнину формують nвідповідно до певного класу, але з урахуванням топографії зуба, щоб уникнути nпошкодження пульпи. Якщо глибокі порожнини розміщені в навколопульповому nдентині, дещо відступають від правила формування плоского дна і створюють його nвідповідно до топографії рогів пульпи. Це важливо в дітей та молодих пацієнтів, nоскільки в них розміри порожнини зуба дещо більші за загальноприйняті. В осіб nпохилого віку розміри порожнини зуба зменшуються (інколи досить значно) за nрахунок відкладення в ній вторинного дентину. Правильний вибір інструменту nзалежить від етапу препарування, розмірів каріозної порожнини, характеру nперебігу каріозного процесу. Необхідно працювати гострими інструментами, що nдозволяє зменшити травмування твердих тканин і пульпи. Не потрібно прикладати nвелику силу на бор, оскільки це може призвести до надмірного травмування nтвердих тканин (перегрівання і навіть термічний опік дентину) і спричинити nпевні ускладнення – перфорацію дна, стінок каріозної порожнини. Сила тиску руки nлікаря на турбінний наконечник не повинна перевищувати 25–30 г, а на nмеханічний – 100–150 г. nВідповідно до розмірів порожнини форма та розмір борів дозволяють якомога nшвидше провести цю маніпуляцію і не проникнути в пульпу, що може легко nвідбутися в разі препарування інструментами малих розмірів. Рекомендується nвикористання борів із твердих сплавів, наприклад з карбіду вольфраму або nалмазних.

На сьогоднішній nдень у розпорядженні стоматологів є найрізноманітніші бори. Існує велика nгенерація алмазних борів залежно від величини алмазного зерна на їх поверхні: nвід грубої до ультрадрібної абразивності. Для їх маркування застосовують різні nсхеми. Наприклад, досить часто на хвостовику бора це позначають кільцями nрізного кольору — від чорного до червоного, жовтого та білого. Бори з чорним, зеленим nі синім кільцями рекомендують для препарування, з червоним, жовтим і білим – nдля оброблення емалевого краю та заключного оброблення пломби. Правильне nвикористання таких борів дозволяє значно зменшити травму твердих тканин зубів nпід час препарування каріозної порожнини та заключного оброблення пломби. nПрацювати інструментами необхідно переривчасто, дотримуватися відповідної nкількості обертів бора та його охолодження, оскільки в разі великої швидкості nобертання за відсутності охолодження бора дуже легко викликати перегрівання та nзагибель пульпи. Необхідно пам’ятати, що нагрівання пульпи понад 70 °С nспричинює денатурацію її білків, а в подальшому — запалення або некроз. Проте nправильне використання турбінних наконечників із водяним охолодженням дозволяє проводити nпрепарування з великою швидкістю обертання борів – до 300000–500000 за 1 хв. nЦе дозволяє провести препарування за мінімальний час і відповідно з мінімальним nтравмуванням пульпи.

Під час препарування порожнини повністю nвидаляють усі уражені каріозним процесом тверді тканини зубів. Інколи nпрепарування розширюють до так званих карієсімунних зон (наприклад, горбки nжувальної поверхні), тобто до тих ділянок, на яких рідко розвивається карієс. nРекомендоване у свій час Г. Блеком профілактичне розширення відпрепарованої nпорожнини із включенням до неї всіх фісур жувальної поверхні зараз nвикористовують рідко. Більш раціональним є запропонований І.Г. Лукомським n(1948) принцип біологічної доцільності, коли під час препарування видаляють nтільки уражені карієсом тверді тканини зуба. За таким методом максимально nзберігають здорові тканини зуба.

Необхідно nзазначити, що в разі використання так званих традиційних класичних nпломбувальних матеріалів (цементи, пластмаси, амальгами) необхідно суворо nдотримуватись усіх правил препарування та формування каріозної порожнини. nОсобливу увагу слід звертати на дотримання правила прямого кута між стінками та nдном каріозної порожнини, відповідних пропорцій між глибиною й іншими розмірами n(довжина, ширина) порожнини. Відпрепарованій порожнині необхідно надати nвідповідної форми з утворенням (за необхідності) додаткових площадок, порожнин, nзачіпок тощо. Усе це дасть змогу пломбувальним матеріалам надійно втриматись у nкаріозній порожнині, оскільки вони не мають достатньої сили адгезії до твердих nтканин зубів, а деякі взагалі не прилипають до них. У цілому необхідно nзазначити доцільність дотримання у даному випадку вироблених Г. Блеком nпринципів препарування.

Формування nкаріозної порожнини залежить від її класу за Г. Блеком.

Порожнини І класу надають типової форми ящика, звертаючи увагу на nзбереження певної пропорційності між її лінійними розмірами (довжина, ширина) nта глибиною. За наявності у фісурах жувальної поверхні кількох невеликого nрозміру каріозних уражень їх доцільно відпрепарувати в єдину порожнину. Проте nякщо для цього необхідне видалення значних масивів інтактних твердих тканин, то nформують окремі порожнини.

Каріозні nпорожнини II класу залежно від nрозмірів формують з утворенням або ж без утворення допоміжної порожнини або площадки. nДоцільним є створення додаткових місць ретенції, а саме насічок і підрізів у nстінках каріозної порожнини.

Дуже важливо nнадати допоміжній порожнині правильної форми (наприклад, ластівчаного хвоста, nхреста тощо) і відповідної глибини, звертаючи увагу на правильне формування nуступу в місці переходу основної порожнини в допоміжну. Певні складності можуть nвиникнути при формуванні порожнин, розміщених на обох контактних поверхнях nпремолярів. У таких випадках рекомендують формувати так звану мезіально-оклюзійно–дистальну (МОД) nпорожнину, звертаючи особливу увагу на стан вестибулярної (присінкової) та nязикової стінок порожнини. У разі їхньої слабкості необхідно препарувати тверді nтканини цих стінок з боку жувальної поверхні з подальшим перекриттям ослабленої nстінки з оклюзійної поверхні постійним пломбувальним матеріалом.

Формування nкаріозних порожнин III та IV класів nпринципово не відрізняється від формування порожнин II класу, оскільки nобов’язковим також є утворення додаткових площадок, порожнин та інших nретенційних пунктів для кращого утримання пломбувального матеріалу. їх nрозкриття і препарування доцільно проводити з піднебінного або язикового боку, nмаксимально зберігаючи вестибулярну стінку з метою отримання кращого nкосметичного ефекту 3 цією ж метою в місці переходу в емалевий край nпломбувальний матеріал (особливо композиційний) доцільно скосити під кутом 45⁰. n

Каріозну nпорожнину V класу доцільно nвідпрепарувати, утворюючи нахил її стінок у бік порожнини, тобто з дещо вужчим, nніж дно, вхідним отвором. Особливу увагу звертають на препарування приясенної nстінки, під час оброблення якої можлива травма ясен. Щоб уникнути цього, nвикористовують різні пристрої для ретракції ясен, ретракційні нитки з nкровоспинними засобами тощо.

У разі застосування nкомпозиційних пломбувальних матеріалів із каріозної порожнини необхідно nповністю видалити всі некротизовані та розм’якшені тверді тканини. Особливу nувагу звертають на видалення пігментованих ділянок емалі та дентину, оскільки nпід час світлової полімеризації вони можуть перешкоджати проходженню світла і nтим самим затримувати (інгібувати) полімеризацію матеріалу.

Якщо nзастосовують адгезивні системи IV і V поколінь (сильної адгезії), можна дещо nвідступити від класичних правил формування каріозної порожнини. Так, можна не nстворювати спеціальних зачіпок, а інколи навіть і додаткових площадок та nпорожнин. Немає необхідності створювати правильні прямі кути, навпаки, перехід nстінок у дно каріозної порожнини закруглюють. Також згладжують гострі кути nвнутрішніх переходів стінок порожнини в межах певної поверхні зуба. Це nнеобхідно для зменшення полімеризаційного напруження композиційного матеріалу, nщо в разі недостатньої еластичності адгезивної системи може призвести до nвідриву матеріалу від твердих тканим стінок порожнини.

Сучасні текучі композити дозволяють nформувати каріозну порожнину з навислими краями емалі, тобто обмежуватися nвласне лише некректомією. У таких випадках повністю відпрепарована порожнина nможе набути кулястої форми замість класичної ящикоподібної форми емалевого краю nпроводять залежно від сили адгезії адгезивної системи композиційного матеріалу nдо твердих тканин зубів; сучасні адгезиви дають змогу не скошувати його під nкутом 45°. У тих випадках, коли каріозна порожнина розміщена на прутковій поверхні nзубів, емалевий край скошують для того, щоб забезпечити більш плавний перехід nвід кольору тканин зуба і обраного відтінку композиту. Препаруючи порожнину на nжувальній поверхні, необхідно забезпечити достатню товщину шару композиту – він nповинен бути не менше за 2 мм (у разі меншої товщини можливе руйнування nматеріалу пломби під дією значного жувального навантаження). Якщо товщина nстінок каріозної порожнини в бокових зубах (особливо премолярах) недостатня, їх nвисоту зменшують з боку жувальної поверхні також приблизно не менше ніж на 2 nмм, у подальшому таку ослаблену стінку перекривають композиційним матеріалом.

Для визначення повноти видалення всіх nдемінералізованих тканин можна застосовувати спеціальні барвники. Це так звані nіндикатори (детектори) карієсу, які забарвлюють розм’якшені тканини емалі та nдентину, наприклад “Caries Marker” (“VOCO”), “Caries nDetector” (“Hagen & Werken”), “Caries Finder” n(“Bisco”) та ін. Найчастіше їх основою є 1 % розчин кислого фуксину в nпропілеигліколі, який проникає в демінералізований дентин і забарвлює його в nчервоний колір. Порожнину висушують повітрям, на всі стінки та дно наносять nпензликом або кулькою з вати невелику кількість барвника, через 10-15 с nпорожнину промивають водою і висушують. Демінералізовані, забарвлені в червоний nколір ділянки дентину видаляють бором або екскаватором. Головним органічним nкомпонентом дентину є колаген, з якого побудовані волокна його основної nречовини. Для більш легкого препарування каріозної порожнини були розроблені nспеціальні препарати, здатні розчиняти уражені колагенові волокна. Таким nпрепаратом є “Carisolv” (“Medi-Team AB”). Він справляє nтакож незначну знеболювальну, бактерицидну та гемостатичну дію. Завдяки nвисокому значенню рН (близько 11), “Carisolv” активно пригнічує кислу nреакцію вмісту каріозної порожнини і демінералізованого дентину. Препарат не nдіє на здорові емаль і дентин. Свіжоприготовлений розчин уносять у каріозну nпорожнину і через 20-30 с розм’якшений дентин, який спеціальним барвником nодночасно забарвлюється в рожевий колір, видаляють екскаватором або бормашиною. nПроцедуру повторюють кілька разів до повного видалення розм’якшеного дентину n(мал. 10).

Мал. 10 Схема застосування n”Carisolv” для видалення розм’якшеного дентину:

1 – приготування розчину “Carisolv”;

2 – внесення в каріозну порожнину;

3 – некректомія каріозного дентину;

4 – відпрепарована порожнина.

 

Після закінчення препарування з nкаріозної порожнини струменем теплої води вимивають некротизовані тканини, nошурки дентину тощо. За необхідності порожнину можна промити розчином nантисептика. Раніше для цього використовували етиловий спирт, але він сильно nподразнює пульпу і негативно впливає на приєднання композитів до твердих тканин nзубів. Зараз порожнину частіше промивають 3 % розчином пероксиду водню, препаратами nнітрофуранового ряду (наприклад, фурациліном 1:5000 тощо), 0,02-0,05 % nрозчинами хлоргексидину, 0,5 % розчином етонію тощо. У разі використання nкомпозиційних матеріалів не рекомендують промивати каріозну порожнину етиловим nспиртом, ефіром, спирт-тимолом, фенолами; оптимальним є застосування розчину nхлоргексидину або лише води.

Пломбування nкаріозних порожнин

Після завершення nпрепарування пломбований зуб або декілька розміщених поряд ізолюють від ротової nрідини за допомогою кофердаму або ватних валиків – у підготовлену для nпломбування порожнину не повинна потрапляти рідина (слина, кров, забруднена nвода тощо). Значно полегшує цю проблему використання слино- та nпиловідсмоктувачів, які є в сучасних стоматологічних установках. Для утримання nв правильному положенні валиків із вати запропоновані спеціальні пристосування, nнаприклад язиковаликоутримувачі.

Сучасні nпломбувальні матеріали, окрім позитивних, мають, на жаль, і негативні вади, nсеред яких, наприклад, токсична дія на пульпу, перегрівання або охолодження nпульпи під великими пломбами з амальгами внаслідок їх значної теплопровідності nтощо. Для усунення негативної дії пломбувальних матеріалів на пульпу па дно nкаріозної порожнини накладають ізолювальну прокладку, її виготовляють із nпломбувальних матеріалів, які менш міцні, але практично не подразнюють пульпу. nОкрім цього, матеріали для ізолювальних прокладок повинні відповідати таким nвимогам:

1.                                          nЗахищати (ізолювати) пульпу від nподразливого впливу постійних пломбувальних матеріалів.

2.                                          nНе подразнювати пульпу або мати nмінімальний подразливий вплив на неї.

3.                                          nЗабезпечувати надійне крайове прилягання nабо не перешкоджати крайовому приляганню постійного пломбувального матеріалу до nтвердих тканин зубів, особливо емалі.

4.                                          nДостатньо міцно фіксувати (утримувати) nпломбу в порожнині зуба.

5.                                          nСтимулювати захисну функцію пульпи nшляхом утворення її високоспеціалізованими клітинами – одонтобластами n(дентинобластами) – вторинного дентину.

6.                                          nСправляти антибактеріальну дію або хоча nб не бути для мікроорганізмів поживним середовищем.

7.                                          nБути сумісними і мати можливість nмонолітно з’єднуватися з постійними пломбувальними матеріалами.

8.                                          nМати відповідні косметичні властивості, nтобто за своїм кольором, непрозорістю відповідати властивостям твердих тканин nзубів, найчастіше дентину.

Звичайно матеріалу для ізолювальних nпрокладок, який би повністю відповідав усім цим вимогам, не існує. Найчастіше з nцією метою використовують цинк-фосфатні, склоіономерні, полікарбоксилатні nцементи, спеціальні лаки, наприклад “Vocopal Varnish”, n”Thermoline” (“VOCO”) тощо; можливе використання штучного nдентину, дентин-пасти, спеціальних цементів, наприклад “Caryosan” n(“Spofa Dental”), “Zinoment” (“VOCO”) та ін. nНеобхідно лише мати на увазі, що цинк-евгенольні цементи не рекомендують nзастосовувати разом із композиційними матеріалами. У таких випадках можна nвикористовувати безевгенольні тимчасові пломбувальні матеріали, наприклад n”Темпоро” (Росія), “Providentin” (“Spofa Dental”) nта ін.

Таким чином, nізолювальна прокладка захищає дентин і пульпу від впливу токсичних речовин n(кислот, вільних мономерів тощо), які містяться в деяких пломбувальних nматеріалах, створює перепону для теплопровідності металевих пломб, підвищує nадгезивність слабкоадгезивних пломбувальних матеріалів. За допомогою прокладки nможна створити додаткові точки фіксації на дні та стінках каріозної порожнини. nУ порожнині будь-якого класу ізолювальна прокладка повинна вкривати все її дно nшаром до 1-1,5 мм. Для цього замішаний цинк-фосфатний цемент (або інший його nвид) у в’язкому стані, конденсуючи штопфером, рівномірно розподіляють по дну nкаріозної порожнини. Доцільно поверхню прокладки зробити нерівною, створюючи на nній заглиблення для кращого зчеплення з основним пломбувальним матеріалом. nСтінки каріозної порожнини, особливо краї, повинні бути вільними від матеріалу nпрокладки. Його знімають екскаватором або обережно препарують стінки бором. Це nнеобхідно для кращого крайового прилягання постійного пломбувального матеріалу nдо стінок і дна порожнини (інакше прошарок фосфат-цементу розсмоктується й утворюється nщілина між краєм порожнини та пломбувальним матеріалом). Ізолювальні лаки nобережно, щоб не забруднити емалевий край, наносять на поверхню дентину nневеликим пензликом і слабким струменем повітря розподіляють по поверхні nдентину та висушують протягом 15-20 с (мал. 11).

Мал. 11 Варіанти накладання ізолюючих nпрокладок при пломбуванні:

1 – цементами;

2 – амальгамами;

3 – композиційними матеріалами хімічної nполімеризації;

4 – фото композитами.

 

Останнім часом для прокладок nрекомендують матеріали, які містять гідрат кальцію оксиду: “Dycal” n(“Dentsply”), “Calcipulpe” (“Septodont”), n”Calcicure” (“VOCO”) тощо. Їх уносять у каріозну порожнину nпісля замішування на пластинці або в готовому вигляді зі шприца. Матеріал nтвердіє протягом 3-5 хв. Якщо застосовують фотокомпозиційні матеріали, nізолювальна прокладка має бути із варіантів цих самих матеріалів. Формування nізолювальної прокладки має певні особливості, які залежать від виду постійного nпломбувального матеріалу. У разі пломбування амальгамою, особливо великих nкаріозних порожнин, рекомендують збільшити товщину прокладки. Унаслідок значної nтоксичності пластмасових і композиційних пломбу вальних матеріалів прокладкою nвкривають стінки каріозної порожнини до рівня емалево-дентинного з’єднання.

При пломбуванні композиційними nматеріалами виникає необхідність проведення низки додаткових етапів. Після nпрепарування або накладання ізолювальної прокладки відразу проводять кислотне nпротравлювання емалі або ж емалі та дентину каріозної порожнини (так зване nтотальне протравлювання). Унаслідок розчинення кислотою неорганічних nкомпонентів твердих тканий (емалі та дентину) в них утворюються мікропори (мал. n12).

Мал. 12 Мікрофотографія поверхні емалі після nкислотного протравлювання:

А – протягом 15 с;

Б – протягом 60 с.

 

У ці пори nпроникає композиційний матеріал або адгезивна система, унаслідок чого значно nзростає міцність приєднання композита до тканин зуба. Для протравлювання nзастосовують розчини та гелі, які містять різні кислоти. Найчастіше nпротравлюють 32-37 % розчинами ортофосфорної кислоти. До складу травильних nгелів для дентину, так званих дентинних кондиціонерів, уходять органічні nкислоти – яблучна, малеїнова, ітаконова тощо. Травильну рідину (гель) наносять nна емаль або на емаль і дентин (у разі тотального протравлювання) за допомогою nпензликів, кусочків поролону тощо. Гелі розфасовані в спеціальні шприци з nголками, з яких їх дуже зручно вносити в каріозну порожнину. Додатково вони nзабарвлені в різний колір – синій, зелений, червоний, що дозволяє візуально nконтролювати повноту вкриття всієї поверхні твердих тканин зубів і чистоту nпорожнини після вимивання гелю водою. Травильний розчин наносять на всі nповерхні каріозної порожнини та краї емалі. Під час протравлювання каріозних nпорожнин на контактних поверхнях зубів необхідно стежити, щоб гель не потрапив nна сусідні зуби. Для уникнення цього в міжзубні проміжки вводять матриці. nЗагальноприйнята тривалість протравлювання становить 15-30 с. Після цього nтравильний гель або рідину змивають водою протягом 20-30 с. Тимчасові (молочні) nзуби та зуби, уражені флюорозом, протравлюють до 60 с Після промивання водою nкаріозну порожнину висушують струменем повітря, направляючи його на край nпорожнини, а не безпосередньо в неї. Це необхідно для того, щоб емаль була nвисушена повністю, а поверхня дентину залишилася зволоженою. На ній не повинно nбути надлишку рідини, але волога поверхня дентину блищить у світлі світильника n(так званий вологий, іскристий дентин). Після цього тверді тканини каріозної nпорожнини обробляють адгезивною системою, яка входить до комплекту nкомпозиційного матеріалу. Необхідно стежити, щоб після протравлювання в nкаріозну порожнину не потрапляли слина, кров, ясенна рідина тощо. Це забруднює nоброблену поверхню і перешкоджає або різко зменшує силу приєднання до неї nадгезивної системи.

Зараз створені травильні гелі, які не nпотребують змивання водою. Це так звані незмивні кондиціонери – наприклад n”NRC” (“Dentsply”), “Etch & Prime” n(“Degussa”). Як правило, вони містять малеїнову та ітаконову кислоти, nякі використовуються для протравлювання твердих тканин зубів. Під час nподальшого оброблення кондиціонера праймером ці кислоти частково розчиняються nним і полімеризуються разом із праймером.

Композиційні nматеріали світлової полімеризації досить суттєво відрізняються від інших пломбувальних nматеріалів наявністю адгезивних систем. nНині є декілька їх видів, які називають поколіннями. Ці системи відрізняються nмеханізмом приєднання до дентину. Найчастіше з композиційними матеріалами nзастосовують адгезивні системи III, IV і nV поколінь.

Адгезивні nсистеми І покоління не потребують n(або потребують лише частково) видалення з поверхні відпрепарованого дентину nтак званого забрудненого шару. Вони перетворюють (перебудовують) його за nрахунок ущільнення різними хімічними речовинами, наприклад глютаральдегідом. nУтворене з’єднання досить міцне (сила адгезії досягає 15-17 МПа), проте з часом nперебудований забруднений шар зазнає розпаду і в місці приєднання адгезиву до nдентину утворюються мікрощілини. Тому в разі застосування адгезивних систем ІІ покоління не проводять (як правило) nтотального кислотного протравлення дентину; на нього краще нанести ізолювальну nпрокладку. Проте враховуючи досить міцне прикріплення адгезиву до дентину, nпрокладка може бути мінімальною – закривати лише дно каріозної порожнини. nАдгезивні системи III покоління nмають механізм або світлової полімеризації (складна рідина), або хімічної – nскладаються з двох окремих рідин: каталізивної та основної. На спеціальну nдощечку із заглибленням вносять по 1-2 краплі основної та каталізивної рідин, nперемішують пензликом або гладилкою і ними ж наносять на попередньо nпідготовлені та висушені поверхні каріозної порожнини і прокладку. Струменем nповітря рівномірно розподіляють адгезив тонким шаром по оброблених поверхнях. nЧерез 2-3 хв адгезив починає твердіти, повне затвердіння відбувається через 4-5 nхв від початку змішування його компонентів. Адгезив світлової полімеризації nвидавлюють із пляшечки (1-2 краплі залежно від величини каріозної порожнини) на nспеціальну платівку і пензликом аналогічно наносять на поверхні каріозної nпорожнини. Видаляють надлишок, рівномірно розподіляють струменем повітря і nполімеризують світлом фотополімеризатора. Створені адгезиви, які мають nподвійний механізм полімеризації (хімічний та світловий), наприклад “Evicrol nDual Bond” (“Spofa Dental”). Він двокомпонентний, складається з nосновної та каталізивної рідин. Після змішування та нанесення на стінки nкаріозної порожнини його полімеризують світлом або він твердіє самостійно n(хімічна полімеризація) протягом 5 хв.

Адгезивні системи IV-V поколінь утворюють у дентині гібридну зону, надійно закривають nдентинні трубочки і таким чином самостійно виконують роль ізолювальної nпрокладки. Тому в разі їх застосування можна обмежитися лише вибірковим n(плямами) вкриттям кальційумісними (містять кальцію гідроксид) матеріалами nділянок дентину, що найближче прилягають до пульпи (її рогів). Для цього nнайчастіше застосовують лікувальні прокладки типу “Dycal” n(“Dentsply”), “Life” (“Kerr”), “Calcimol” n(“VOCO”), які виготовлені на основі препаратів (акрилових смол) nхімічної полімеризації. Проте останнім часом з’явились їх варіанти світлової nполімеризації, наприклад “Calcimol LC” (“VOCO”), n”Basic L” (“Vivadent”). Вони привабливіші в разі nвикористання фотокомпозитів, оскільки зменшують ризик від’єднання такої nпрокладки від поверхні дентину при світловій полімеризації шару композиту.

Адгезивні nсистеми IV покоління складаються з nпраймера й адгезиву, в адгезивних системах V nпокоління вони поєднані в одній рідині (пляшечці). На протравлену та nвисушену до вологого стану поверхню дентину рівномірно наносять праймер nспеціальними пензликами, поролоновими кульками, аплікаторами тощо, які є в nкомплекті пломбувального матеріалу. В адгезивних системах V покоління роль праймера виконує перша порція рідини. Праймер nрівномірно розподіляють по дну та стінках каріозної порожнини, головним чином nна дентин, але його потрапляння на емаль не погіршує приєднання до неї nкомпозиту. Якщо поверхня дентину активно поглинає праймер, то рекомендують його nнанести повторно. У депульпованому зубі поверхню дентину перед нанесенням nпраймера додатково зволожують спеціальними препаратами (типу “Aqua nPrep” (“Bisco”). Після оброблення поверхні дентину праймером nвона повинна виглядати злегка зволоженою, але без надлишку рідини. Таке оброблення nпроводять протягом 20-30 с залежно від виду адгезивної системи. Оброблені nповерхні обережно висушують струменем повітря з повітряного пістолета для nвидалення надлишку органічного розчинника з шару праймера. Залежно від nінструкції виробника в подальшому може бути проведена світлова полімеризація nпраймера. На оброблену праймером поверхню аналогічно (але новими аплікаторами) nнаносять адгезив (або ж другу порцію адгезиву V покоління) і розподіляють його nпо поверхні, видаляючи надлишок рідини. Очікують 10-20 сек. обережно слабким nструменем повітря з повітряного пістолета його розподіляють по поверхні, при nцьому видаляючи надлишок розчинника. Необхідно, щоб струмінь повітря був не nдуже сильним, оскільки в шар адгезиву можуть потрапити пухирці повітря і спричинити nйого змутніння (після полімеризації такий адгезив набуває вигляду білої смуги nнавколо пломби). Адгезив повинен рівномірно вкривати оброблену поверхню у nвигляді блискучого шару, але без видимого надлишку рідини. Після цього nпроводять світлову полімеризацію протягом 10-15 с. Оброблений полімеризованою nадгезивною системою шар дентину (він сягає вглиб практично до відростків nодонтобластів або власне пульпи) має назву гібридного шару. Дентинні трубочки у nньому надійно і герметично закриті полімеризованою адгезивною системою (тобто nце власне та ж основа композиційного матеріалу, але без органічного nнаповнювача).

На сьогоднішній nдень розроблені адгезивні системи (“Prime & Bond NT”, n”Dentsply” тощо), які містять дуже маленькі (у межах 0,001-0,0001 мк) nчасточки наповнювача, так званий нанонаповнювач. їх наявність у складі nадгезивної системи значно зменшує її полімеризаційну усадку в дентинних nтрубочках. Часточки наповнювача проникають разом з адгезивом у дентинні nтрубочки, що значно підвищує міцність приєднання адгезивної системи до дентину. nАдгезивні системи IV —V поколінь nзабезпечують міцність з’єднання композиту з поверхнею дентину в межах 22-27 nМПа. Після оброблення каріозної порожнини адгезивною системою її можна nзаповнювати композиційним матеріалом (мал. 12).

 

Після накладання ізолювальної прокладки nкаріозну порожнину висушують і заповнюють пломбувальним матеріалом, відновлюючи nанатомічну форму коронки зуба. Якщо використовують традиційні пломбувальні nматеріали, каріозну порожнину заповнюють 1-2 порціями замішаного матеріалу n(мал. 13,14,15).

Мал. 13 Внесення композиційного матеріалу nхімічної полімеризації в каріозну порожнину:

А – накладання ізолювальної прокладки;

Б – внесення композиту (з деяким надлишком);

В – форма пломби після остаточного оброблення.

 

Мал. 14 Методика пломбування амальгамою:

1 – каріозна порожнина до пломбування;

2 – внесення порції амальгами;

3 – конденсація порції амальгами;

4 – внесення і конденсація подальших порцій nамальгами;

5 – оброблення пломби;

6 – остаточний вигляд пломби.

 

Мал. 15 Пошарове внесення фотокомпозиційного nматеріалу

в каріозну порожнину.

 

Існують певні nособливості пломбування каріозних порожнин різних класів. Досить просто nзаповнювати матеріалом порожнини І класу, які мають усі чотири nстінки, – конденсація матеріалу не спричинює труднощів. Пломбувальний матеріал nу каріозну порожнину вносять з деяким надлишком. У подальшому до початку nзатвердіння матеріалу або вже після повного його затвердіння борами, фінірами nобробляють жувальну поверхню, надаю Правильність відновлення рельєфу жувальної nповерхні контролюють за допомогою копіювального паперу при стисканні зубів. nВиявлені місця небажаних контактів видаляють бором до відновлення правильного nспіввідношення зубів верхньої та нижньої щелеп. Проводять заключне (остаточне) nоброблення і полірування пломби.

Значно важче nпломбувати каріозні порожнини II класу, оскільки одна nстінка відсутня і виникає необхідність відновлення контактного пункту. Відсутню nстінку створюють за допомогою матриць різної конструкції (мал. 16).

 

Їх уводять між nзубами і фіксують матрицетримачами, кульками з вати, клинцями, спеціальними nкільцями тощо. Матриця повинна щільно охоплювати шийку зуба і бокові стінки nкаріозної порожнини та щільно прилягати до контактної поверхні сусіднього зуба. nУ подальшому під час пломбування та конденсування матеріалу в порожнині матриця nдещо розтягується і щільніше прилягає до сусіднього зуба, що дозволяє відновити nконтактний пункт. Для надійнішого відновлення контактного пункту проводять nрозклинювання пломбованого зуба в межах його фізіологічної рухливості. Для nцього в міжзубні проміжки з деяким зусиллям уводять клинці або розсувають зуби nза допомогою сепаратора.

Уведені в міжзубний проміжок клинці nодночасно фіксують і матрицю (мал. 17,18,19). У разі пломбування nфотокомпозитами рекомендують застосовувати світлопровідні клинці з прозорої nпластмаси, які дозволяють світлу проникнути в глибину міжзубного проміжку. nПісля формування та оброблення полірувальними смужками (штрипсами) контактного nпункту клинці виймають. Якщо контактний пункт відновлений правильно, то матриця nфіксується в міжзубному проміжку (за рахунок зсування зубів) і виводиться з nнього з деяким зусиллям.

Мал. 17 Матрицетримачі:

1 – Айворі (Ivory);

2 – Данилевського;

3 – Tofflemire;

4 – Nystrom.

 

Мал. 18 Секційна матрична система “ЗМ”.

 

Мал. 19 Клинці для розсування зубів:

А – дерев’яний;

Б – пластмасовий (прозорий);

В – схема розподілу світла прозорим клинцем.

 

Дуже важливо правильно запломбувати nприясенну частину каріозної порожнини. Після внесення першої порції матеріалу nїї ретельно конденсують до приясенної стінки. Подальшими порціями з надлишком nзаповнюють усю каріозну порожнину. Жувальну поверхню формують так, як і в nпорожнинах І класу. Досить важко досягти надійного приєднання матеріалу до nприясенної стінки в разі застосування фотокомпозитів. Це зумовлено тим, що дуже nважливо провести направлену світлову полімеризацію з боку безпосередньо nприясенної стінки.

Для поліпшення nфіксації до неї пломби використовують так звану сендвіч-техніку: пломбу nвиготовляють із двох видів пломбувальних матеріалів. Найчастіше поєднують nкомпозиційні матеріали світлової та хімічної полімеризації, компомери та nсклоіономерні цементи. Ці матеріали забезпечують надійніше приєднання до nприясенної стінки. Подальший простір каріозної порожнини заповнюють nкомпозиційним матеріалом світлової полімеризації.

Існує декілька варіантів n”сендвіч-техніки” (мал. 20), які можуть бути використані для nпломбування каріозних порожнин І і II класів.

Мал. 20 Варіанти “сендвіч-техніки”:

А – закритий метод;

Б – відкритий метод;

В – відновлення коронки депульпованого зуба;

1 – склоіономер (компомер);

2 – композит.

 

За першим nваріантом більшу частину обсягу каріозної порожнини заповнюють склоіономерним nцементом, а композит нашаровують на його поверхню, повністю закриваючи цемент. nЦе закритий метод (мал. 20, А). За другим варіантом у порожнині II класу nприясенну глибоку частину заповнюють склоіономерним цементом (компомером, композитом nхімічної полімеризації). Подальший об’єм порожнини пошарово заповнюють nфотокомпозитом. У цьому випадку композит лише частково (наприклад, тільки з nбоку жувальної поверхні) закриває склоіономер. Такий варіант називають nвідкритим методом “сендвіч-техніки” (мал. 20, Б). Зі склоіономерного nцементу (компомеру тощо) можна також виготовити куксу для повного відновлення nкоронки депульпованого зуба (мал. 20, В).

Каріозні порожнини III – IV класів пломбують за nтими ж принципами, що й каріозні порожнини II класу. Для повноцінного nвідновлення контактного пункту також доцільно провести розклинювання зубів. Для nстворення додаткових пунктів ретенції пломбувального матеріалу в порожнинах IV nкласу рекомендують застосування парапульпарних штифтів. Для цього бором відповідного nдіаметра або розверткою, які є в комплекті парапульпарних штифтів; у дентині nпрепарують отвір на довжину штифта паралельно стінкам порожнини зуба (пульпової nкамери). Для фіксації в отвір уводять невелику кількість замішаного nцинк-фосфатного (склоіономерного тощо) цементу і спеціальним ключем у нього nвкручують парапульпарний штифт. Частину штифта, що виступає назовні, nприпасовують відповідно до розмірів каріозної порожнини (мал. 21). Залежно від nклінічної картини карієсу, розмірів і форми порожнини в ній можна зафіксувати n2-3 парапульпарні штифти. У подальшому каріозну порожнину заповнюють обраним nпломбувальним матеріалом.

 

Мал. 21 Використання nпарапульпарних штифтів для додаткової фіксації пломби:

А – парапульпарні штифти nзафіксовані у твердих тканинах зубів;

Б – остаточний вигляд.

 

Для маскування металевих конструкцій nштифтів у разі пломбування фотокомпозитами можна застосувати гак звані nмаскувальні агенти — спеціальні (опакові або дентинні) відтінки композиційного nматеріалу різного кольору (білого, рожевого тощо) з підвищеною непрозорістю, nнаприклад “Masking Agents” (“ЗМ”), “Heliotint” n(“Vivadent”) тощо. Тонкий шар відповідного відтінку пензликом nнаносять на штифти, а каріозну порожнину пломбують відповідним композиційним nматеріалом.

Під час препарування та особливо nпломбування каріозних порожнин V класу nнеобхідно уникати травмування інструментами ясенного краю. Доцільно провести nретракцію ясен за допомогою ретракційних ниток, контурних матриць (мал. 22), nспеціальних пристосувань – ретракторів ясен. Вони забезпечують додаткову nізоляцію каріозної порожнини й запобігають її забрудненню ясенною рідиною або nкров’ю. Контурну матрицю закріплюють на зубі за допомогою клинців, кульок із nвати.

Мал. 22 Спеціальні кламери для рефракції сосочків ясен (А)

та щипці для їх накладання (Б).

Вигляд у порожнині рота (В).

 

Існують деякі особливості nлікування гострого глибокого карієсу, який характеризується досить nшвидким поширенням патологічного процесу на всю товщу дентину. Унаслідок цього nзахисний шар прозорого і вторинного дентину не встигає утворитися, тому від nпульпи каріозна порожнина відділена лише тонкою перетинкою частково або ж nповністю демінералізованого дентину. При цьому, як правило, у пульпі є певні ознаки nвогнищевого запалення. Тому під час лікування, окрім оперативного оброблення n(препарування) та пломбування каріозної порожнини, необхідні додаткові заходи nщодо запобігання запаленню пульпи.

Важливо також nстимулювати пластичну діяльність пульпи, направлену на ремінералізацію nрозм’якшеного дентину. Усе це визначає особливості препарування каріозної nпорожнини та необхідність додаткового застосування медикаментозних засобів. nУнаслідок дуже малої товщини перетинки (інколи лише декілька десятих міліметра) nдемінералізованого дентину між каріозною порожниною та пульпою під час nпрепарування порожнини розм’якшений дентин із дна обережно видаляють nекскаватором (не бором), стежачи, щоб не проникнути в пульпу. Допускається nзалишити на дні шар частково демінералізованого дентину, який у подальшому може nмінералізуватися під впливом медикаментозних ремінералізуючих засобів.

Стінки порожнини nпрепарують борами, надаючи їм форми залежно від локалізації каріозного nураження. Якщо шар дентину, який відокремлює каріозну порожнину від пульпи, nдуже тонкий, то на стінках порожнини рекомендується створити уступи для nусунення надмірного жувального тиску на дно та через нього – безпосередньо на nпульпу. У подальшому проводять антисептичне оброблення каріозної порожнини. Для nцього відпрепаровану порожнину промивають теплим (36-37 °С) неподразливим nантимікробним засобом, наприклад 0,02 % розчином фурациліну (розчином nмікроциду, 0,01 % розчином хлоргексидину біглюконату тощо). Висушують порожнину nкульками з вати або несильним струменем теплого повітря.

Для nмедикаментозного лікування гострого глибокого карієсу запропонована велика nкількість досить різних за механізмом дії лікувальних паст. Найчастіше їх nподіляють на антибактеріальні, що пригнічують мікрофлору, й одонтотропні n(пластикостимулювальні), які стимулюють відкладення пульпою вторинного дентину. nІз першої групи досить поширені пасти, які містять антибактеріальні засоби та nїхні комбінації: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антисептики, препарати nсрібла тощо. Багато паст з антибіотиками, які раніше відзначалися високою nефективністю, внаслідок швидкого звикання до них мікрофлори і втрати нею nчутливості практично не застосовують. Більшу ефективність мають пасти, які nмістять антибіотики та протеолітичні ферменти; найчастіше використовують nтрипсин або хімотрипсин у комбінації зі стрептоміцином. Біологічні пасти, які nмістять антибіотики та кальційвмісні препарати, одночасно впливають на nмікрофлору та посилюють пластикостимулювальну функцію пульпи.

Антибактеріальну полімікробну дію антибіотиків nпосилюють сульфаніламідні препарати, які додатково справляють одонтотропну дію. nЗастосовують також пасти, які містять срібла нітрат або сульфацил-натрій (цинку nоксид або біла глина, замішані на 20-30 % розчині срібла нітрату або nсульфацил-натрію). Антимікробну і пластикостимулюючу дію справляє 50 % nйодоформна паста. Успішно застосовували пасти, що містять антисептики (1-2 % nриванолова, паста з 0,25 % етонієм тощо). Для кращого проникнення nантибактеріальних та одонтогенних препаратів у товщу дентину і пульпу до складу nлікувальних паст уводять димексид (порошок для пасти замішують на 70 % розчині nдимексиду). До другої групи належать лікувальні пасти, що посилюють nпластикостимулюючу функцію пульпи: 5 % тимолова, евгенолтимолова, йодоформна, n10 % із сульфаніламідними препаратами (норсульфазол тощо), 0,7 % фториста, 75 % nстронцієва. Виражену пластикостимулюючу дію справляє паста, яка складається з nцинку оксиду з евгенолом, або створені на її основі цинк-евгенольні цементи. У nданій пасті (цементі) поєднуються антибактеріальні та протизапальні властивості nевгенолу. Певним недоліком цих паст є їх несумісність із композиційними nматеріалами (евгенол інгібує полімеризацію композитів).

Сьогодні nнайбільш ефективними є пасти, що містять кальцію гідроксид. Ця сполука кальцію nстворює лужне середовище внаслідок високого значення рН (12,2), що разом з nіонами кальцію справляє протизапальну дію на пульпу і сприяє ремінералізації nрозм’якшеного дентину. Висока лужна реакція кальцію гідроксиду нейтралізує nкислу реакцію в каріозній порожнині. У певних концентраціях ці препарати nсправляють антибактеріальну дію. Безпосереднє покриття кальцію гідроксидом nпульпи спричинює поверхневу коагуляцію її білків і стимулює утворення захисного nбар’єра із вторинного дентину (так званого дентинного місточка). Великого nпоширення набули композиції з кальцію гідроксидом на основі акрилових смол n(хімічної або світлової полімеризації), склоіономерних цементів тощо, наприклад n”Dycal” (“Dentsply”), “Life” (“Kerr”), n”Calcimol LC”, “Provicol” (“VOCO”). Застосовують nтакож пасти, що містять інші солі кальцію та мікроелементи (2 % кальційфториста nгель-паста, пасти з кальцію гліцерофосфатом, іонообмінні смоли з кальцієм і nфосфором); пасти на основі мікроелементів (ремодент, антибіотики 3 nмікроелементами тощо); гепаринова мазь зі стерильним кістковим борошном, пасти nз гідроксоапатитом тощо.

Після ретельної, nале обережної (щоб не перфорувати порожнину зуба і не травмувати пульпу) nнекректомії лікувальну пасту рівномірно накладають на дно каріозної порожнини nшаром завтовшки 1-1,5 мм (але не більше третини її глибини). Це роблять для nтого, щоб забезпечити достатній обсяг і кращу фіксацію пломби разом з nізолювальною прокладкою (мал. 23).

Мал. 23 Схема пломби в разі лікування гострого nглибокого карієсу:

1 – лікувальна паста (прокладка);

2 – штучний дентин;

3 – ізолювальна прокладка;

4 – постійний пломбувальний матеріал.

 

Необхідно nстежити, щоб паста та ізолювальна прокладка не потрапили на стінки каріозної nпорожнини (у такому випадку їх ретельно видаляють зі стінок). Не рекомендують nпасти кальцію гідроксиду вкривати ізолювальною прокладкою з цинк-фосфатного nцементу, оскільки ортофосфорна кислота рідини цементу нейтралізує лужну реакцію nкальцію гідроксиду і лікувальна паста втрачає свою ефективність. Деякі лікувальні nпасти мають відносно м’яку консистенцію, тому в разі накладання ізолювальної nпрокладки можуть під тиском інструментів розповзатися в боки, оголюючи дно nкаріозної порожнини. У таких випадках лікувальну насту окривають тонким шаром nштучного дентину сметаноподібної консистенції.

Лікувальні nпрокладки із фотокомпозитів полімеризують світлом лампи полімеризатора. nЛікування гострого глибокого карієсу проводять, як правило, у два відвідування nпацієнта. У перше – препарують каріозну порожнину, накладають лікувальну пасту nі закривають тимчасовою пломбою зі штучного дентину терміном на 7-14 діб. У nдруге відвідування якщо відсутні скарги на біль у зубі, екскаватором або за nдопомогою бормашини видаляють тимчасову пломбу, оглядають (проводять ревізію) nкаріозну порожнину, за необхідності – препарують (видаляють розм’якшений nдентин). На дно каріозної порожнини накладають лікувальну ізолювальну nпрокладку, межі якої визначаються видом постійного пломбувального матеріалу, і nним заповнюють каріозну порожнину.

Вимоги до лікувальних прокладок:

–                     nне подразнювати пульпу зуба;

–                     nнадавати протизапальний і репаративний nвплив на пульпу;

–                     nволодіти бактерицидною і nбактеріостатичною діями;

–                     nволодіти хорошою адгезією;

–                     nбути пластичними;

–                     nвитримувати тиск після твердіння.

Dycal n(Ivory) – рентгеноконтрастний матеріал на основі гідрооксиду nкальцію

Область застосування:

–                     nПряме і непряме покриття пульпи.

–                     nЗахисний матеріал прокладки перед nвикористанням базових матеріалів.

Основні характеристики:

–                     nВолодіє високою міцністю.

–                     nНе перешкоджає полімеризації реставрацій nз композитів або матеріалів на основі акрилових смол.

Форма випуску – nпаста/паста.

Кальцикур (Calcicur) – слаборентгенконтрастна паста з nвмістом гідроокису кальцію на водній основі.

Стабілізує nжиттєздатність зуба, сприяє формуванню вторинного дентину, надає бактерицидну nдію.

Покази до застосування:

–                                             nнепряме покриття пульпи при лікуванні nглибокого карієсу;

–                                             nпряме покриття пульпи зуба у разі її nоголення або використання методу вітальної ампутації;

–                                             nтимчасове пломбування кореневих каналів nзуба в тому випадку, якщо розвиток верхівкової частини кореня не завершений.

–                                             nтимчасове пломбування кореневих каналів nзуба в тому випадку, якщо розвиток верхівкової частини кореня не завершений.

Кальцимол(Calcimol) – лікувальна рентгенконтрастна паста. nМістить 26 % гідроокису кальцію і є системою паста-паста (базисна і nкаталізаторна). Застосовується як лікувальна прокладка для непрямого захисту nпульпи зуба.

Кальцимол ЛЦ (Calcimol LC) – світлотвердіючий рентгенконтрастний nматеріал у вигляді текучої маси білого кольору для прокладок при непрямій nізоляції пульпи. Містить гідроокис кальцію (5 %) пролонгованої дії.

Характеризується nвисокими механічними і ізолюючими властивостями.

Кальцесил – рентгеноконтрастний прокладочний матеріал n(паста-паста) хімічного затвердіння, що містить, метилсаліцилат, nрентгеноконтрасний наповнювач, пастоутворювач, модифікуючі добавки.

Присутність nвологи в порожнині рота прискорює процес схоплювання матеріалу. Перед nвідновленням анатомічної форми зуба реставраційним матеріалом порожнина nдодатково вистилається полікарбоксилатним або склоіономерним цементом.

 

МАТЕРІАЛИ nДЛЯ ПОСТІЙНОГО ПЛОМБУВАННЯ ЗУБІВ

Матеріали для nпостійного пломбування призначені для максимально довгострокового відновлення і nзбереження форми і функції зуба.

В даний час nвиділяють 3 класи матеріалів для постійного пломбування:

–                     nстоматологічні цементи,

–                   nметалеві

–                   nполімерні пломбувальні матеріали.

Стоматологічні цементи

Стоматологічні nцементи використовують для захисту пульпи, тимчасового, постійного пломбування, nцементування непрямих конструкцій.

Існує дві групи nцементів: мінеральні і полімерні.

До мінеральних nвідносять фосфатні, цинк-фосфатні, силікатні, силікофосфатні, до полімерних – nполікарбоксилатні та склоіономерні (поліалкеноатні) цементи. Більшість цементів nявляють собою системи “порошок – рідина”.

Порошок. До складу nпорошку цементів можуть входити оксид цинку і скло. У процесі виробництва їх nподрібнюють і просівають. Розмір частинок визначає товщину плівки цементу, що nвпливає на точність посадки і прилеглість конструкцій, утворення крайових щілин nі ризик виникнення карієсу.

Оксид цинку (ZnО) – Це єдиний nнерозчинний, нетоксичний, реактивний оксид, здатний взаємодіяти з кислотою. Як nдобавки до оксиду цинку, що допомагають контролювати швидкість реакції, nвикористовують оксиди алюмінію, магнію та ін. Оксид алюмінію хімічно дуже nінертний і має високу механічну міцність. Оксид магнію має антибактеріальний nефект.

Порошкоподібне скло. Оксид кремнію nє дуже інертною речовиною. Однак якщо до нього додати оксиди натрію, калію і nкальцію, то таке скло буде взаємодіяти із сильною кислотою. Цей порошок має nбілий колір. До складу скла входить також фтор. Він є звичайною добавкою до nскла, тому що знижує температуру плавлення і поліпшує характеристики плинності nрозплавленого скла. Завдяки наявності фтору в склі цемент може виділяти іони nфтору і стримувати демінералізацію тканин зуба.

Рідина. Склад і nактивність кислот у рідині визначає її реактивність. Ці параметри контролюються nвиробником.

Евгенол – nорганічна рідина, що являє собою слабку кислоту. Це основна складова частина nгвоздикової олії, тому зберігає її запах. Евгенол як похідний фенолу чинить nантибактеріальну і подразнювальну дію на пульпу, інгібує вільнорадикальну nполімеризацію, тому краще не застосовувати евгенолвмісних цементів разом із nполімерами. До евгенолу в рідині додаються інші органічні компоненти, найбільш nзначимий з яких – етоксибензойна кислота. Евгенол піддається окислюванню на nповітрі, тому вимагає збереження в щільно закритих флаконах з темного скла. У nнормі – це прозора світла рідина. Ознакою окислювання служить поява жовтого і nкоричневого забарвлення.

Фосфорна кислота (мета-, nпара-, ортофосфорна) досить високої концентрації (близько 40 %), що присутня у nрідинах стоматологічних цементів, може подразнювати не тільки слизову оболонку nпорожнини рота, але і зовнішні тканини. Кількість води у складі такої рідини nвпливає на її реактивність за рахунок зміни ступеня іонізації фосфорної кислоти. nТому важливо наносити рідину безпосередньо перед замішуванням, не дозволяючи nволозі випаровуватися. Якщо рідина стала мутною, використовувати її не nдоцільно.

Поліакрилова кислота nвикористовується у вигляді 30-50 % водного розчину. Це густа рідина, дозоване nнанесення якої ускладнене у зв’язку з тим, що в’язка консистенція найчастіше не nдає формуватися окремим краплям. Готувати порції цементу потрібно безпосередньо nперед замішуванням з урахуванням концентрації води в рідині. Зберігати її в nхолодильнику не можна, тому що може відбутися гелеутворення і втрата nвластивостей. Карбоксильні групи поліакрилової кислоти утворюють у вологому nсередовищі досить міцний хімічний зв’язок із кальцієм тканин зуба. У деяких nцементах поліакрилова кислота у вигляді безводних кристалів знаходиться разом з nпорошком. У якості рідини в цьому випадку використовується дистильована вода. nПісля змішування порошку і рідини кристали кислоти розчиняються і потім nреагують з оксидом цинку чи склом. Властивості цементу визначаються властивостями nкомпонентів, співвідношення яких встановлюється виробником для досягнення nнайкращих результатів. Не можна змішувати порошки і рідини різних цементів, так nсамо як і цементи різних виробників. При використанні цинк-евгенольного та nцинк-фосфатного цементів допускається змішування порошку і рідини в різних nпропорціях залежно від призначення. Чим більше порошку, тим вище міцність, nнижче розчинність у ротовій рідині і кращі інші властивості цементу. При цьому nпотрібно враховувати, що більш щільна паста твердіє швидше, а її механічні nвластивості вищі. Співвідношення порошку і рідини має забезпечувати повне nзмочування порошку.

Для nсклоіономерних і полікарбоксилатних цементів важливо чітко дотримуватись nрекомендацій виробника щодо співвідношення рідини і порошку. Час замішування nтут також відіграє важливу роль — зволікання може викликати згущення цементу і nвтрату його адгезивних властивостей. Замішаний цемент повинен бути досить nрідким, щоб зволожити тканини зуба для утворення мікромеханічного і хімічного зв’язків. n

Мінеральні цементи

Ці матеріали nявляють собою, у більшості випадків, систему “порошок – рідина”. nХімічна реакція, що лежить в основі процесу затвердіння, – кислотно-лужна. nКінцевий продукт – малорозчинна у воді й ротовій рідині речовина.

Цинк-евгенольний цемент (ЦОЕ). nНезважаючи на солідну історію, цей цемент і дотепер застосовується на практиці. nІснують проста і посилена версії ЦОЕ. Проста використовується у випадках, коли nміцність і розчинність не є критичними параметрами. Посилена версія містить nоксид алюмінію, каніфоль і поліметилметакрилат. Відрізняється підвищеною nміцністю і меншою розчинністю. її використовують для тимчасових пломб, nпрокладок тощо. Як відомо, евгенол має антимікробну, седативну і легку nподразнювальну дію, що благотворно позначається на репаративних процесах у nпульпі. Біосумісність цього цементу дуже висока. На жаль, навіть найміцніші nверсії ЦОЕ не можуть використовуватися для постійного пломбування чи nцементування. У деяких пацієнтів евгенол може викликати гіперчутливість, а у nмедичного персоналу – подразнення шкіри. Необхідно пам’ятати також про вплив nевгенолу на полімеризацію композитів. Для блокування евгенолу можна nвикористовувати гідроксид кальцію – при взаємодії утворюється нерозчинний nевгенат кальцію. Евгенол легко окислюється, тому його потрібно зберігати в nневеликих, щільно закритих флаконах з темного скла. Рідина повинна бути nпрозорою, злегка жовтуватого відтінку. Зміна кольору на коричневий говорить про nїї окислення і втрату властивостей. Матеріали типу “паста – паста” nзамішують у рівних пропорціях до досягнення однорідного кольору. Цементи типу n”порошок – рідина” замішують на скляній пластинці шляхом додавання до nрідини спочатку великих порцій порошку, потім менших. Замішування вимагає nпевних зусиль для досягнення гомогенної пастоподібної консистенції. Для nцементування конструкцій замішування проводять до такого стану, коли при nвідриванні шпателя від цементу за його плоскою поверхнею тягнеться слід nдовжиною 1-2 см. Для формування прокладки чи тимчасової пломби потрібна більш nгуста, тістоподібна консистенція. Матеріал при цьому перестає липнути до nінструментів і може бути оброблений гладилкою та штопфером. Очищення nінструментів, як і у випадках з іншими цементами, повинно проводитись до його nзатвердіння. Мильна вода полегшує очищення від незатверділої пасти. Затверділу nпасту можна відчистити за допомогою спирту чи будь-якого іншого органічного nрозчинника. Затвердіння ЦОЕ прискорюється в теплі і в присутності води, тому в nпорожнині рота цемент твердіє швидше, ніж на склі. Видалення надлишків цементу nпроводиться після його повного затвердіння. Він стає крихким і легко сколюється nпо краях коронки за допомогою гладилки чи зонда. Як приклади ЦОЕ можна назвати n”Kalsogen Plus”, Dentsply; “Cavitec”, Kerr; “Zinoment”, nVoco; “Зодент-Rapid”, ВладМіва та ін.

Цинк-фосфатний цемент. nВикористовується в стоматології вже кілька століть. Колись це був найбільш nміцний і надійний цемент, але і сьогодні, незважаючи на появу матеріалів із nкращими властивостями, він досить популярний. Цинк-фосфатний цемент складається nз порошку і рідини, що замішуються до густої чи рідкої консистенції залежно від nпотреби. Порошок може мати різні кольори. Затверділий цемент характеризується nміцністю і має низьке, порівняно з іншими цементами, водопоглинання. Замішаний nнезатверділий цемент має низькі значення рН, тому може подразнювати пульпу. nОтож при глибоких каріозних порожнинах потрібен додатковий захист пульпи лаком nчи іншою лінійною прокладкою. Після затвердіння надлишки цементу видаляються nбором. Замішують цинк-фосфатний цемент на скляній пластинці. Пропорція порошку nі рідини залежить від мети: рідкий цемент використовується для цементування, nбільш густий – для прокладок і тимчасових пломб. Неретельне перемішування nпогіршує властивості матеріалу. При затвердінні виділяється велика кількість nтепла, що прискорює цей процес. Цю дію важливо нейтралізувати. Тому nцинк-фосфатний цемент замішують вроздріб, невеликими порціями, на всій поверхні nскла, що може бути попередньо охолодженою. Для цементування конструкцій замішують nдо досягнення стану, коли при відриванні шпателя від цементу за його плоскою nповерхнею тягнеться слід 1-2 см. Для формування прокладки чи тимчасової пломби nпотрібна більш густа, тістоподібна консистенція цементу. Матеріал при цьому nперестає липнути до інструментів, попередньо покритих порошком, і може бути nоброблений гладилкою та штопфером. Затверділий цинк-фосфатний цемент, як і nбудь-який інший, майже не розчинний у воді, тому очищення інструментів краще nпроводити до його затвердіння. Як приклади можна назвати “Уніцем”, nВладМіва; Фосфат-цемент, AT “Медполимер”; “DeTrey Zink”, nDentsply; “Adhesor”, Dental Spofa; “Harvard Cement”, nHarvard; “Phosphacap”, Vivadent та ін.

Силікатний цемент. Використовувався nще в XI столітті, переважно для пломбування передніх зубів, тому що в той час nце були єдині пломбувальні матеріали, які дозволяли вибирати відтінки. nСилікатний цемент є попередником найбільш розповсюджених нині поліалкеноатних nчи склоіономерних цементів. Алюмосилікатне скло в складі порошку, взаємодіючи з nрідиною у вигляді суміші фосфорних кислот, утворює структурований гель, що nпроходить через визначені фази розвитку. В процесі досить тривалого (близько 24 nгод.) дозрівання силікатний цемент виділяє вільну фосфорну кислоту, яка nнегативно впливає на живу пульпу. Тому ці цементи не рекомендується nвикористовувати без прокладки. У порівнянні з фосфатними цементами, силікатні nмайже не мають адгезивності до твердих тканин зуба. Позитивною властивістю є nвиділення іонів фтору. Показанням до застосування служить пломбування порожнин nIII і V класів, а також І, II класів у премолярах у ділянках без оклюзивного nнавантаження. Прикладом можуть бути “Силіцин”, AT n”Медполимер”; “Fritex”, Дентал Спофа. Силікофосфатний nцемент. Являє собою суміш силікатного і фосфатного цементів у співвідношенні, nяк правило, 4:1. За рахунок наявності в порошку оксиду цинку нейтралізується nнадлишок кислоти і зменшується несприятливий вплив на пульпу. Однак постановка nпломб із такого цементу без прокладки допускається тільки для лікування зубів nіз середнім карієсом. Показанням до застосування є пломбування порожнин III і V nкласів, а також І, II класів без оклюзивного навантаження. Як приклад можна nназвати “Беладент”, ВладМіва, “Силідонт”, AT n”Медполимер”.

Полімерні цементи

Матеріали nназиваються так тому, що в якості рідини використовується розчин, який містить nорганічні кислоти — полімери. Полімерні цементи відрізняються від мінеральних nтим, що здатні хімічно зв’язуватися з тканинами зуба. Рідка фаза їх nпредставлена розчином поліакрилової кислоти, карбоксильні групи якої утворюють nхімічний зв’язок із кальцієм тканин зуба. У деяких цементах зневоднена кислота nзнаходиться разом з порошком. У цьому випадку порошок замішується на nдистильованій воді.

Склоіономерні (поліалкеноатні) nцементи. Офіційна назва склоіономерних цементів (СІЦ), відповідно nдо класифікації ISO – склополіалкеноатні цементи, вказує на їхній принциповий nсклад. Порошок СІЦ складається в основному з кальцій-фторалюмосилікатного скла: nSi02 – А1203 – CaF2 – Na3AlF6 – А1Р04. Часточки порошку подрібнюють і nпросівають так, що їхній середній розмір дорівнює 8-13 мкм. Розмір часток nвизначає основні властивості цементу, тому виробники модифікують порошок nнайрізноманітнішими способами. Оксид цинку, барієве скло, стронцій, лантан nдодають для збільшення рентгеноконтрасності. У так званих “безводних” nцементах у порошок уводять кристалічну поліакрилову кислоту, що вступає в nкислотно-основну реакцію тільки після розчинення у воді (“BaseLine”, n”AquaCem”, Dentsply; “Aqua Ionofil”, Voco; “Цеміон nАРХ”, ВладМіва). Така комбінація компонентів дозволяє збільшувати термін nзбереження СІЦ, а також досягати під час замішування дуже рідкої консистенції nматеріалу, що використовується для цементування чи лінійної прокладки. СІЦ nутворені реакційноздатним кальцій-фторалюмосилікатним склом і поліакриловою nкислотою. Основною їх ознакою є кислотно-лужна реакція затвердіння. Нині nвиділяють два види СІЦ: класичні і зміцнені. Класичними називають самотвердіючі nСІЦ, до складу яких входять мінеральний реактивний порошок і рідина на основі nполіакрилової кислоти (“Fuji II”, GC; “Ketac- Cem”, Espe; n”Ionobond”, Voco; “Glass-iono-mer cement”, Heraeus Kulzer; n”Цеміон-ПХ”, ВладМіва та ін.). Зміцнені СІЦ містять ті чи інші nдобавки, що збільшують міцність. Серед зміцнених цементів розрізняють: nполімермодифіковані (“Vitrebond”, ЗМ; “Vivaglass Liner”, nVivadent; “Fuji Lining LC”, GC), полімервмісні (“ChemFlex”, nDentsply), металовмісні СІЦ (“Argion”, Voco) і гермети n(“Ketac-silver”, “Chelon-silver”, Espe; “Miracle nMix”, GC; “Аргецем”, ВладМіва та ін.).

Класифікація nСІЦ

Виділяють три nтипи склоіономерних цементів за призначенням:

–                                           nдля цементування (1);

–                                           nреставраційний (2);

–                                           nдля прокладок (3) — лінійних чи базових. n

Склоіономерні nцементи типу 2 розділяються, у свою чергу, на підтипи:

2.1 — реставраційний nестетичний

2.2 — nреставраційний зміцнений (G. Mount).

Характеристики nвидів СІЦ

Тип 1 (для цементування).

Переваги:

–                                             nдуже тонка плівка цементу;

–                                             nдуже добра плинність;

–                                             nміцність на розрив і стійкість до nстирання, рівна таким у цинк-фосфатного цементу;

–                                             nтривале постійне виділення фтору;

–                                             nвисока біосумісність.

Особливості:

–                                             nміцність на розрив усього 2-4 МПа, тобто nнеможливість використання в якості ретенційного матеріалу;

–                                             nдуже низьке значення рН свіжозамішаного nцементу – не можна знімати “змазаний” шар перед цементуванням шляхом nпротравлювання чи кондиціонування;

–                                             nпогіршення властивостей цементу n(розчинення) під впливом ротової рідини — не рекомендується використовувати при nпоганій прилеглості конструкції;

–                                             nнеобхідність чіткого дотримання nпропорцій при змішуванні.

Тип 2 (реставраційний).

Підтип 2.1 (реставраційний естетичний).

Переваги:

–                                             nдостатня базова естетичність і nпрозорість;

–                                             nдостатня міцність при використанні за nпоказаннями;

–                                             nнаявність хімічного іонообмінного зв’язку nз тканинами зуба, що цілком виключає утворення мікрощілин;

–                                             nтривале постійне виділення фтору.

Особливості:

–                                             nвимагає чіткого дотримання пропорцій при nзмішуванні;

–                                             nвідкриті ділянки пломби рекомендується nпокривати ізолюючими речовинами (лак, адгезивна система);

–                                             nна ділянки дентину, що знаходяться на nвідстані менше 1 мм від пульпи, рекомендується накладати ізолюючу прокладку;

–                                             nреставрації за допомогою nполімермодифікованих СІЦ проводяться за тими ж правилами, що і зі nсвітлотвердіючими матеріалами;

–                                             nшліфування і полірування краще проводити nпри наступному відвідуванні під водяним зрошенням.

Підтип n2.2 (реставраційний зміцнений).

Переваги:

–                                             nпостійне довгострокове виділення іонів nфтору;

–                                             nщільне крайове прилягання навіть у nважкодоступних місцях;

–                                             nможливість деяких видів пакуватися в nпорожнину. Особливості: • фізичні характеристики значно слабкіші, ніж у nкомпозитів, компомерів, амальгами, золота;

–                                             nвідновлення кукси перед протезуванням nдопускається лише при наявності більше 1/2 коронки зуба з щільним дентином;

–                                             nвключення металів збільшує лише nабразивну стійкість, інші параметри, такі як адгезія, міцність на розрив тощо.

Тип 3 (для прокладок).

Переваги:

–                                             nдобра біосумісність;

–                                             nгерметизація дна порожнини;

–                                             nпостійне довгострокове виділення іонів nфтору;

–                                             nможливість застосування у вигляді як nлінійних, так і базових прокладок;

–                                             nзменшення значень усадки композиту при nроботі технікою “сен-двіч”;

–                                             nзручна консистенція для внесення.

Особливості:

–                                             nпрокладки завжди повинні бути покриті nпостійним пломбувальним матеріалом;

–                                             nне можна розраховувати на них як на nадгезивний матеріал;

–                                             nякщо існують сумніви в можливості nдосягнення герметизації порожнини за допомогою адгезивної системи в межах nдентину, варто застосовувати СІЦ.

Склоіономерні nцементи мають переваги перед іншими матеріалами, однак не є універсальними nпломбувальними матеріалами. Усі сучасні пломбувальні матеріали мають обмеження, nале якщо використовувати їх за показаннями, цілком можна досягти найкращого nрезультату. Уже близько З30 років СІЦ використовуються на практиці, демонструючи nпрекрасні якості, що описані вище.

Композити

Композитами nназивають речовини, що складаються з декількох різнорідних складових частин. У nстоматології композитами прийнято називати відновлювальні (пломбувальні) nматеріали, які складаються з органічної полімерної матриці, неорганічного nнаповнювача і сполучного шару (силану). Принциповою відмінністю композитів від nпластмас є наявність третього компонента, що з’єднує різнорідні за хімічною nструктурою речовини (матрицю і наповнювач) в один матеріал. Особлива nвластивість композитів дає можливість приєднувати нові порції матеріалу до вже nзатверділого. Полімеризований композит є інертною речовиною і не має nтоксичності (крім композитів перших поколінь). Пломби із сучасних композитів nнакладають без ізолюючих прокладок навіть при глибоких каріозних порожнинах.

Класифікація композитів

За розміром часток наповнювача:

1. nМакронаповнені.

2. nМікронаповнені.

3. nМіні-наповнені.

4. Гібридні.

За клінічним призначенням:

1. Для nпломбування передніх зубів.

2. Для nпломбування жувальних поверхонь зубів.

3. Універсальні. n

За щільністю (консистенцією, в’язкістю):

1. Звичайної n(середньої) щільності.

2. Високої nщільності (“пакуємі”).

3. Низької nщільності (текучі, рідкі).

Макронаповнені композити n(макрофіли). Були першими комерційними пломбувальними nкомпозитами. У якості наповнювача застосовувався подрібнений до 10-25 мкм nкварц, його вміст досягав 70-80 % за масою.

Макронаповнені nкомпозити характеризуються високою міцністю, малою усадкою, але в той же час nнизькою абразивною стійкістю, шорсткуватою поверхнею, на якій може nнакопичуватися наліт. При замішуванні композитів хімічного затвердіння цієї nгрупи не рекомендується використовувати металеві шпателі, тому що в пасту nвтираються металеві часточки, які змінюють її колір. Більшість макронаповнених nкомпозитів використовувалися ще без адгезивних систем, що приводило до великої nкількості ускладнень. Клінічно допускається їх застосування для пломбування nпорожнин III, IV і V класів. Надлишкове стирання обмежує використання nмакрофілів для пломбування порожнин І й II класів. Як приклади цієї групи nкомпозитів можна навести “Evicrol”( Dental Spofa); n”Consise” (3M).

Мікронаповнені композити n(мікрофіли). Розмір часток композитів цієї групи значно менший – nвід 0,03 до 0.5 мкм. У якості наповнювача використовується оплавлений кремній. nГоловний недолік мікрофілів полягає в низькому вмісті наповнювача – від 40 до n50 %. Вони прекрасно поліруються до дзеркального блиску, що забезпечує їх nсхожість з емаллю. Висока усадка звичайно компенсується за рахунок уведення до nскладу полімеризованих часточок того ж композита (так званий преполімеризат). nОднак наслідком низького вмісту неорганічного наповнювача є невелика міцність і nвисокий коефіцієнт термічного розширення. Переважною ділянкою використання nмікрофілів є передні зуби і зони без високого жувального навантаження. Завдяки nвластивостям композитів з’єднуватися пошарово мікрофіли можуть застосовуватися nв сполученні з більш міцними гібридними матеріалами. Як приклади можна назвати n”Heliomolar”(Vivadent); “Silux Plus”, “Filtek nA-110” (3M); “Durafill VS” (Kulzer); “AmelogeMicrofill” (Ultradent) тощо.

Міні-наповнені композити. nРозроблялися в основному для пломбування порожнин І та II класів. Ступінь nїхнього наповнення складає 80-85 % за масою. Розмір більшості часток nнаповнювача коливається в межах 1-5 мкм, при цьому інші частки (від 0,5 до 10 nмкм) заповнюють простір між основними. За рахунок такої композиції досягається nдосить висока міцність і стійкість до стирання, однак відполірувати поверхню до nблиску неможливо. Протягом деякого часу ці композити були єдиними для nпломбування жувальних поверхонь. Як приклади можна назвати n”PrismaFil” (Dentsply); “BisFil II” (Bisco); “VisioFil nS” (Espe); “Призма, AT (“Стомадент”).

Гібридні композити. Містять nчастки міні- і мікронаповнених композитів. Вони мають високу міцність і добре nполіруються. Вміст наповнювача за масою становить 75-80 %, а розмір більшості nчасток — 0,5-1 мкм, до них додані також частки від 0,1 до 3 мкм. Гібридні nкомпозити мають безліч модифікацій. Матеріали цієї групи дуже популярні, тому nщо мають високу міцність і стійкість до стирання, прийнятні для відновлення nдефектів жувальних поверхонь зубів. У той же час вони добре поліруються, як і nмікронаповнені композити, мають прекрасні естетичні властивості. Показання до nзастосування включають пломбування порожнин усіх класів. Прикладами можуть nслужити “Призмафіл”, “УНІРЕСТ”, AT “Стомадент”; n”Prisma TPH”, “Spectrum TPH”, “Esthet X” n(Dentsply); “Pertac-Hybrid” (Espe); “Z-100”, “Filtek nZ-250” (3M); “Herculite HRV”, “Prodigy”, “Point n4” (Kerr); “Charisma” ( Kulzer); “Degufill Ultra”, n”Degufill Mineral” (Degussa); “Arabesk” (Voco); n”Crom-light-R”, (CromDental) тощо.

Щільність nкомпозитів задається розробником у заводських умовах і забезпечує правильне nвиконання технологічних процесів і комфорт роботи стоматолога. Більшість nкомпозитів належать до групи звичайної щільності, що дає можливість без nутруднень вносити матеріал у порожнину зуба і моделювати його.

Матеріали високої щільності (“пакуємі” композити) nімітують за щільністю амальгаму і призначені для роботи на жувальних поверхнях. nПрийоми пакування застосовуються для щільного заповнення порожнин і формування nконтактних поверхонь. Маючи високі прозорі характеристики, низьку усадку і nколір, відповідний тканинам зуба, ці матеріали складають реальну альтернативу nамальгамі. Прикладами цієї групи можуть бути “SureFil” (Dentsply); n”Filtek Р-60″ (ЗМ); “Prodigy Condensable” (Kerr); n”Solitaire 2″ (Kulzer).

Матеріали низької щільності (текучі композити) мають здатність nзаповнювати дрібні порожнини, піднутріння і щілини за рахунок своєї nконсистенції. Головною перевагою матеріалів цієї групи є зручність у роботі. nНезважаючи на відносно невисокі характеристики міцності і значну усадку, текучі nкомпозити знайшли широке застосування в сучасній стоматології, особливо завдяки nрозвитку технології мінімально інвазійних реставрацій. Застосовуються вони при nзаповненні невеликих порожнин І, II, III класу, обмежених емаллю, порожнин V nкласу, для відновлення невеликих відколів реставрацій, використовуються як nпрокладки. До цієї групи відносяться композити “Revolution” (Kerr); n”Filtek Flow” (3M); “Aeliteflow” (Bisco); n”X-Flow” (Dentsply) тощо.

 

ПРОТОКОЛ nНАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

Шифр nМКХ  К. 02.0 – 02.9 Глибокий карієс nпостійних зубів

Клінічна форма – глибокий nкарієс постійних зубів, гострий перебіг.

Критерії діагностики:

Клінічні:

–         nскарги на біль, а частіше відчуття nоскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко проходять після nприпинення їх дії;

–         nможливий короткочасний біль від nтемпературних та механічних подразників, частіше в місці локалізації каріозного nдефекту;

–         nнаявність каріозної порожнини на різних nповерхнях зуба, частіше в ретенційних пунктах (місцях ретенції залишків їжі): nфісурах, ямках жувальної, контактних та інших поверхонь зубів, пришийковій nділянці;

–         nпоява каріозної порожнини у твердих nтканин зуба відмічається через деякий час після прорізування зуба;

–         nкаріозна порожнина розміщена у межах nнавколопульпарного дентину з навислими краями емалі;

–         nв ділянці крейдоподібного кольору nураження емалі виявляється глибокий дефект – каріозна порожнина, яка розміщена nу межах навколопульпарного дентину, краї дефекту нерівні крейдоподібного nкольору;

–         nкаріозна порожнина має відносно вузький nвхідний отвір, найбільшу ширину біля емалево-дентинного з’єднання і поступово nрозширяється у напрямку до пульпи;

–         nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, розм’якшений дентин, який вистилає каріозну порожнину nсіро-білого або жовтуватого кольору, рідше він дещо пігментований;

–         nрозм’якшений дентин може мати nхрящоподібну консистенцію і зніматися інструментом (екскаватором) пластами;

–         nпри зондуванні відмічається болісність в nділянці емалево-дентинного з’єднання, а також (менш виражена) на дні порожнини nв точках найбільш тонкого дентину над пульпою;

–         nв точках проекції рогів пульпи склепіння nпорожнини зуба дуже тонке, дентин розм’якшений і його дуже легко проткнути nзондом і поранити пульпу. Це супроводжується різким болем і появою у каріозній nпорожнині крапельки крові;

–         nреакція на перкусію – безболісна;

–         nтемпературна проба: різкий біль від nхолодного (води), що зникає відразу після усунення подразника.

Допоміжні діагностичні критерії:

–         nрентгенографія: наявність каріозної порожнини nу твердих тканинах коронки зуба;

–         nвизначення порогу больової nелектрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики): вона реагує nбольовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА.

Лікування:

Місцеве лікування:

–         nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–         nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–         nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–         nпризначення лікувально-профілактичних nзубних паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст nтощо;

–         nмісцеве знеболювання (анестетики);

–         nпрепарування каріозної порожнини;

–         nпроводять антисептичну обробку каріозної nпорожнини теплим (36-37⁰С) 0,02% розчином фурациліну, мікроциду, n0,5% розчином етонію, 0,01% розчином хлоргексидину біглюконату та іншими не nподразнюючими антимікробними засобами;

–         nлікування гострого глибокого карієсу nпроводять у два відвідування. У перше відвідування на дно каріозної порожнини nнакладають лікувальну прокладку і закривають порожнину тимчасовою пломбою;

–         nлікувальні прокладки можуть бути: nантибактеріальні пасти, що пригнічують мікрофлору і одонтотропні n(пластикостимулюючі) пасти, які стимулюють відкладення пульпою вторинного nдентину;

–         nу разі відстроченого (через декілька nмісяців) лікування гострого глибокого карієсу каріозну порожнину закривають nтимчасовою пломбою із цинк-фосфатного або склоіономерного цементу. При nвідсутності скарг після закінчення цього терміну (через півроку, рік) у nподальшому проводять пломбування каріозної порожнини композиційними nматеріалами;

–         nпостійне пломбування каріозної порожнини nпроводять у друге відвідування пацієнта:

–         nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–         nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм nамальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним цементом;

–         nякщо площа каріозного ураження більша 2 мм – препарування та nпломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–         nпри пломбуванні композитами хімічної nполімеризації, силікатними цементами та амальгамою на лікувальну прокладку nнакладають ізолюючу прокладку – із фосфат-цементу або склоіономерного цементу;

–         nпокриття інших зміненого кольору ділянок nфісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–         nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–         nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–         nелектрофорез препаратів фтору: 1-2% nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–         nелектрофорез препаратів кальцію: 10% nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату nкальцію (5-6 сеансів);

–         nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу “Ремодент” тощо;

–         nпри декомпенсованому перебігу карієсу чи nпоганій гігієні порожнини рота при виборі пломбувального матеріалу перевагу nслід надавати склоіономерним цементам.

Загальне лікування:

–                                             nнормалізація дієти з обмеженням вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

–                                             nу разі необхідності (наприклад, nвагітним) призначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, nвітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації nпацієнтам:

–             nпо раціональній гігієні порожнини рота і nметодиці чищення зубів;

–             n по призначенню індивідуальних засобів гігієни n(зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                                                         nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі;

Профілактика nрецидивів:

–                                                         nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі nефективності проведеного лікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, nпри зондуванні не відмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. nВідновлені форма, функція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація nкаріозного процесу, відсутність ознак вторинного карієсу.

2). У разі nнеефективності проведеного лікування – виникнення каріозної порожнини у межах nемалі (вторинний глибокий карієс) або подальше прогресування каріозного nпроцесу: виникнення запалення пульпи (пульпіт) або періодонта (періодонтит); nвиникнення нових вогнищ каріозного ураження на інших зубах.

Критерії ефективності лікування:

Стабілізація nкаріозного процесу, збереження пломби протягом тривалого часу, відновлення nформи, функції та косметичних якостей зуба.

 

Шифр nМКХ  К. 02.0 – 02.9 Глибокий карієс nпостійних зубів

Клінічна форма – глибокий nкарієс постійних зубів, хронічний перебіг.

Критерії діагностики:

Клінічні:

–         nмає практично безсимптомний перебіг;

–         nможливий короткочасний біль від nхімічних, температурних та механічних подразників, частіше в місці локалізації nкаріозного дефекту;

–         nнаявність каріозної порожнини на різних nповерхнях зуба, частіше в ретенційних пунктах (місцях ретенції залишків їжі): nфісурах, ямках жувальної, контактних та інших поверхонь зубів, пришийковій nділянці;

–         nпоява каріозної порожнини у твердих nтканин зуба відмічається через деякий час після прорізування зуба;

–         nкаріозна порожнина розміщена у межах nнавколопульпарного дентину, займає значну частину коронки зуба, дефект nвідкритий назовні (навислі краї емалі відламуються внаслідок їх крихкості);

–         nкаріозна порожнина має широкий вхідний nотвір, її ширина практично однакова біля емалево-дентинного з’єднання і поблизу nпульпи;

–         nкраї дефекту нерівні пігментовані n(жовто-коричневого, коричневого кольору);

–         nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, розм’якшений дентин, який вистилає каріозну порожнину nпігментований;

–         nзондування каріозної порожнини мало nболісне за винятком стінок у ділянці емалево-дентинного з’єднання;

–         nреакція на перкусію – безболісна;

–         nтемпературна проба: можливий біль від nхолодного (води), що зникає відразу після усунення подразника.

Допоміжні діагностичні критерії:

–         nрентгенографія: наявність каріозної nпорожнини у твердих тканинах коронки зуба;

–         nвизначення порогу больової nелектрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики): вона реагує nбольовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА.

Лікування:

Місцеве лікування:

–         nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–         nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–         nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–         nпризначення лікувально-профілактичних nзубних паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст nтощо;

–         nмісцеве знеболювання (анестетики);

–         nпрепарування каріозної порожнини;

–         nпломбування каріозної порожнини:

–         nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–         nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм nамальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним цементом;

–         nякщо площа каріозного ураження більша 2 мм – препарування та nпломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–         nпри пломбуванні композитами хімічної nполімеризації, силікатними цементами та амальгамою обов’язково ізолююча nпрокладка – із фосфат-цементу або склоіономерного цементу;

–         nпокриття інших зміненого кольору ділянок nфісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–         nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–         nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–         nелектрофорез препаратів фтору: 1-2 % nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–         nелектрофорез препаратів кальцію: 10 % nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію n(5-6 сеансів);

–         nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу “Ремодент” тощо

–         nпри декомпенсованому перебігу карієсу чи nпоганій гігієні порожнини рота при виборі пломбувального матеріалу перевагу nслід надавати склоіономерним цементам.

Загальне лікування:

– нормалізація nдієти з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

– у разі nнеобхідності (наприклад, вагітним) призначення комплексних препаратів кальцію, nфтору, мікроелементів, вітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації nпацієнтам:

–                                                         nпо раціональній гігієні порожнини рота і nметодиці чищення зубів;

–                                                         nпо призначенню індивідуальних засобів nгігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                                                         nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі.

Профілактика nрецидивів:

–                                                         nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі nефективності проведеного лікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, nпри зондуванні не відмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. nВідновлені форма, функція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація nкаріозного процесу, відсутність ознак вторинного карієсу.

2). У разі nнеефективності проведеного лікування – виникнення каріозної порожнини у межах nемалі (вторинний глибокий карієс) або подальше прогресування каріозного процесу: nвиникнення запалення пульпи (пульпіт) або періодонта (періодонтит); виникнення nнових вогнищ каріозного ураження на інших зубах.

Критерії ефективності лікування:

Стабілізація каріозного nпроцесу, збереження пломби протягом тривалого часу, відновлення форми, функції nта косметичних якостей зуба.

 

Література: n

1.     nБорисенко А. В. Композиционные nпломбировочные материалы / А.В. Борисенко // К.: 000 “Книга-плюс”. – n1998. – 147 с.

2.     nПротоколи надання стоматологічної nдопомоги / за ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря nУкраїни, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ – «Світ сучасної стоматології». – 2005. – 506 с.

3.     nТерапевтична стоматологія: Підручник. – nУ 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. nСідельнікова // К.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – 400 с.

4.     nТерапевтическая стоматология / [Е.В. nБоровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. nБоровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

5.     nТерапевтична стоматологія / [A.К. nНіколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за ред. проф. А. К. Ніколішина. – Т. І. n– Полтава: “Дивосвіт”. – 2005. – 392 с.

 

Матеріали підготувала

асистент кафедри терапевтичної nстоматології,

канд. мед. наук Бойцанюк С.І.