Гострий та хронічний холецистит
Анатомо – фізіологічні особливості жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
Жовчний міхур (vesica fellea) – грушоподібної форми резервуар ємністю 40-100 мл, що розміщений в однойменній заглибині на нижній поверхні правої частки печінки. З позицій хірургічної анатомії в ньому виділяють дно, тіло, шийку з кишенею Гартмана, вивідну протоку (ductus cysticus), яка впадає в загальну печінкову протоку, утворюючи загальну жовчну протоку. Стінка жовчного міхура складається із (ззовні досередини) серозної, м’язової, підслизової і слизової оболонок (чи шарів). Відносно серози жовчний міхур здебільшого розміщується мезоперитонеально.
М’язова оболонка жовчного міхура представлена гладкими м’язами (musculus detrussor vesicae fellea) трабекулярної структури, які в ділянці вивідної протоки утворюють сфінктер (Люткенса). Слизова оболонка разом з підслизовою, проникаючи поміж трабекулами м’язової, утворює множинні дрібні випинання (кишені Ашофа-Рокитанського). У ділянці печінкового ложа жовчного міхура можливі додаткові дрібні жовчовивідні протоки (ходи Люшка), що з’єднують його просвіт з дрібними внутрішньопечінковими протоками. Слизова оболонка жовчного міхура в ділянці вивідної протоки утворює спіралеподібну складку (valvula spiralis), відому як клапан Гейстера.
Кровопостачання жовчного міхура відбувається через міхурову артерію (a. cystica), яка переважно є відгалуженням правої печінкової артерії, але можливі численні варіанти.
Вироблена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри, з них – у часточкові протоки (ductuli biliferi), потім – у ворітні протоки (канальця Герінга), сегментарні жовчні, правий і лівий часткові (ductus hepaticus dexter et sinister) внутрішньо печінкові протоки. З’єднавшись у ділянці воріт печінки, права і ліва печінкові протоки утворюють загальну печінкову (ductus hepaticus communis), яка, приймаючи протоку жовчного міхура (ductus cysticus), продовжується у вигляді загальної жовчної протоки до дванадцятипалої кишки, впадаючи в останню разом із протокою підшлункової залози.
Загальна жовчна протока (ductus choledochus) довжиною 4-
Хірургічна анатомія.
Печінка і жовчовивідні шляхи проектуються на нижню частину правої половини грудної клітки (від шостого ребра) і праве підребер’я. Після розкриття передньої черевної стінки в правому підребер’ї для огляду є доступними нижня частина передньої поверхні, нижня поверхня печінки, жовчний міхур, ворота печінки, печінково –дванадцятипала , і печінково – шлункова зв’язки, антральний та пілоричний відділи шлунка, дванадцятипала кишка, печінковий кут і права третина поперечно-ободової кишки, частина великого сальника.
Печінково – дванадцятипала і печінково – шлункова зв’язки утворюють частину передньої стінки відмежованої порожнини малого сальника, вільним входом в яку є отвір, утворений спереду печінково – дванадцятипалою зв’язкою, ззаду – заднім листком парієтальної очеревини, зверху – нижньою поверхнею печінки, знизу – голівкою і зв’язками підшлункової залози – foramen epiploicum Winslovi. Пальцеве обстеження через отвір Вінслова дає можливість під час операції дослідити стан загальної жовчної протоки.
Печінково – дванадцятипалу зв’язку (lig. hepatoduodenale) вважають життєво важливим утворенням, що складається (справа наліво) із загальної жовчної протоки, ворітної вени (дещо ззаду) і власне печінкової артерії (ductus-vena-arteria – “dva”), покритих вісцеральною очеревиною. Пальцеве перетискання цієї зв’язки використовують для тимчасової (не більше 10-15 хв.) зупинки кровотечі при пошкодженнях печінкових судин.
Міхурова протока, стінка жовчного міхура, загальна печінкова протока і міхурова артерія утворюють трикутник Калло (Callot) з гострим кутом у напрямі до тіла жовчного міхура. Ці топографічні співвідношення важливо чітко визначити при виконанні холецистектомії “від шийки”.
Гострий холецистит.
Етіологія та патогенез
Причини, які зумовлюють виникнення захворювання, поділяються на сприяючі та викликаючи. Сприяючі, в свою чергу, поділяються на місцеві та загальні
Місцеві: 1) Анатомічні особливості жовчного міхура та протоків;
2) Ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними та хімічними агентами.
Загальні:1) Сенсибілізація організму;
2) Зміна імунореактивності та резистентності організму;
3) Порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів.
До викликаючих факторів відносять:
· вірулентну мікрофлору, яка проникає в стінку жовчного міхура з його просвіту, гематогенним, лімфатичним шляхом та з жовчних протоків;
· застій жовчі, що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) або функціональних порушень (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т. ін.).
Найчастіше гострий холецистит виникає при поєднанні наступних факторів:
· порушення відтоку жовчі;
· наявність інфекції (слід зауважити, що її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі);
· сенсибілізація організму;
· пошкодження стінки жовчного міхура (механічне, хімічне).
Морфологічні прояви гострого холециститу часто носять прогресуючий деструктивний характер.
Як правило, процес починається з слизової оболонки, де спостерігається десквамація епітелію, набряк слизової оболонки та підслизового шару, інфільтрація їх лейкоцитами, макрофагами. Має місце субсерозне розширення кровоносних судин, жовч часто з домішками слизу та фібрину. Такі зміни характерні для катарального холециститу.
При подальшому прогресуванні запально-деструктивних змін у слизовій оболонці, яка втрачає свої захисні властивості, процес розповсюджується на інші шари стінки жовчного міхура. Виникає значний набряк усіх шарів, їх інфільтрація різними клітинами, мікроорганізмами. Паретично розширюються кровоносні судини, спостерігаються дифузні крововиливи. М’язова оболонка втрачає здатність до скорочення. У серозній оболонці спостерігається десквамація мезотелію, відкладання фібрину. Жовч каламутна, з домішками гною, слизу. Такі зміни характеризуються як флегмонозний холецистит. При цьому до жовчного міхура можуть фіксуватись великий чепець, ободова кишка або її брижа, стінка ДПК. У результаті утворюється конгломерат тканин, які просякнуті ексудатом – навколоміхуровий інфільтрат. У тих випадках, коли відтік з міхура порушений, у його просвіті накопичується гній. Такі зміни визначаються як емпієма жовчного міхура.
Якщо на фоні запальних змін визначаються ділянки некрозу – чорного або темно-бурого кольору, які займають усю товщину стінки, такий холецистит називається гангренозним. Якщо причиною розвитку гангрени послужив первинний тромбоз міхурової артерії, то набряк стінки може бути невиражений.
Дуже рідко зустрічається так званий емфізематозний холецистит (або хвороба Пенде-Зобінгера (Pende-Zobinger), який викликається анаеробними газоутворюючими мікроорганізмами. При цьому спостерігається емфізема стінки міхура, її крепітація.
Класифікація:
Класифікація захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів за МКХ – 10:
Камінь жовчного міхура
· з гострим холециститом К 80.0
· Гострий безкам’яний холецистит К 81.0
Розрізняють за походженням гострий холецистит:
1. Калькульозний ( 95-99 %);
2. Безкам’яний ( 1-5 %):
а) інфекційний (бактеріальний);
б) паразитарний;
в) судинний;
г) ферментативний.
Таким чином, в абсолютній більшості випадків гострий холецистит– є неспецифічне гостре запалення жовного міхура, що виникає в результаті дії комплексу факторів, основними з яких є блокада міхурової протоки (найчастіше жовчним конкрементом) і розвиток інфекції (проникає висхідним шляхом із кишечника, низхідним – із печінки, гематогенно чи лімфогенно).
Серед ургентних хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит, на сьогоднішній день, займає друге місце після гострого апендициту. Післяопераційна летальність в осіб до 60 років становить 2-3 %, від 60 до 70 років – 6-7%, старше 70 років – 25-30 %.
Клінічна класифікація гострого холециститу:
1. Гострий простий холецистит.
2. Гострий деструктивний неускладнений із місцевим невідмежованим перитонітом.
3. Гострий деструктивний ускладнений холецистит:
а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації);
б) перфоративним жовчним перитонітом;
в) паравезикальним інфільтратом;
г) паравезикальним абсцесом;
д) механічною жовтяницею;
е) септичним холангітом;
є) гострим панкреатитом.
Багато хірургів гострий деструктивний калькульозний холецистит класифікують як гострий обструктивний холецистит.
Патанатомічна класифікація гострого холециститу:
1. Катаральний холецистит.
2. Флегмонозний холецистит (гостра емпієма жовчного міхура).
3. Гангренозний холецистит:
а) без перфорації;
б) перфоративний із розлитим жовчним перитонітом;
в) перфоративний із біляміхуровим абсцесом.
Клініка.
Клінічні прояви гострого холециститу залежать від морфологічних змін у жовчному міхурі, тривалості процесу, наявності ускладнень, індивідуальних особливостей. Слід зауважити, що пряма залежність між клінічними даними та патологічними змінами спостерігається не завжди.
Як правило, захворювання починається з приступу болю у правому підребер’ї, що може іррадіювати у праву лопатку, надключичну ділянку, надпліччя (симптом Березнєговського-Єлекера (Öhlecker) та в поперек. Іноді біль підсилюється під час вдихання. Патогномонічним клінічним симптомом жовчнокам’яної хвороби є жовчна коліка – стан, який характеризується нападами раптового, різкого, колючого, ріжучого або роздираючого болю у правому підребер’ї та епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, праве надпліччя і (чи) поперек. Інколи біль віддає у ділянку серця, симулюючи напад стенокардії (холецистокардіальний синдром Боткіна). Жовчна (печінкова) коліка виникає внаслідок спазму і скорочення гладенької мускулатури жовчного міхура або загальної жовчної протоки, що зумовлено рухом каменів, закупоренням міхурової та жовчної проток, нервово-рефлекторними впливами. Тривалість нападу – від декількох хвилин до 2-4 годин. В одних випадках больовий синдром зникає або зменшується спонтанно, в інших – тільки після введення антиспастичних та знеболювальних препаратів. Поступове розповсюдження болю з правого підребер’я в інші відділи живота може бути при розвитку перитоніту.
Напад жовчної коліки може бути один раз і ніколи більше не турбувати людину, але частіше він повторюється з різними проміжками часу. Біль виникає звичайно після вживання гострої, жирної їжі, алкоголю, при фізичному або нервово-психічному напруженні, під час їзди по тряскій дорозі. Больовий напад супроводжується нудотою і багаторазовою блювотою з домішками жовчі, яка не приносить полегшення. Під час нападу жовчної коліки хворі дуже неспокійні, стогнуть, часто змінюють положення тіла, намагаючись вибрати таке, при якому больові відчуття були б меншими. Температура тіла не підвищується, частота пульсу дещо збільшується. Язик не сухий, з білуватим нальотом. При пальпації живіт не напружений, болючий у ділянці розташування жовчного міхура, який може пальпуватися у вигляді болючого утвору щільно-еластичної консистенції, округло-продовгуватої форми і зникати після нападу болю. Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, іноді відрижку гірким смаком. Частину хворих може турбувати затримка газів та випорожнень, надуття живота, що частіше буває при деструктивному процесі та під час розвитку перитоніту.
Коли холецистит ускладнився обструкцією холедоха або фатерового соска, пацієнти можуть помітити пожовтіння шкіри, посвітління калових мас.
Характерним є втрата апетиту, недомагання та загальна слабкість, зниження працездатності.
При опитуванні можна виявити дані про вживання напередодні захворювання гострої їжі.
При об’єктивному обстежені на висоті больового приступу хворі неспокійні, стогнуть. На ранніх етапах виявляється почервоніння обличчя, пізніше, особливо при прогресуванні деструктивних процесів, шкіра стає блідою, покривається потом, визначається акроціаноз. Поява іктеричності шкіри та слизових оболонок свідчить про порушення пасажу жовчі по протоках або про ураження печінки.
Температура тіла при простому холециститі може не змінюватись або бути субфебрильною. При деструктивному холециститі температура підіймається до 38-390С, що характерно також для розвитку септичних ускладнень.
Частота пульсу поступово зростає в міру прогресування хвороби й може випереджати висоту температурної реакції.
При огляді грудної клітки можна визначити відставання в диханні правої половини, що пов’язано з посиленням болю на вдиху, або з розвитком “співдружнього” плевриту. При пальпації між ніжками кивального м’язу справа над ключицею виникає біль (симптом Гено де Мюссі (Geeneau de Mussy)-Георгієвського або френікус-симптом). Можна визначити також обмеження екскурсії нижнього краю правої легені та ослаблене везикулярне дихання у нижній долі, що зустрічається при деструктивному холециститі. У разі розвитку плевриту відзначається відповідна об’єктивна симптоматика.
Язик звичайно вкритий білими або жовтими нашаруваннями, при деструктивному холециститі – сухий.
При огляді живота в худих людей можна побачити випинання у правому підребер’ї в проекції жовчного міхура, що буває при обтурації міхурової протоки. Права половина живота обмежено бере участь в акті дихання. Можна спостерігати зміщення пупка доверху і вправо (симптом Караванова-Спектор), що виникає у зв’язку з скороченням м’язів правої половини живота.
При пальпації виявляється біль у правому підребер’ї, де часто спостерігається напруга м’язів. Іноді можна пропальпувати болюче дно жовчного міхура. При утворенні навколоміхурового інфільтрату у правому підребер’ї визначається болюче, нерухоме ущільнення без чітких меж.
Пальпаторно можна визначити ряд характерних симптомів гострого холециститу:
· симптом Кера (Kehr) – біль на глибокому вдиху під час пальпації правого підребер’я;
· симптом Караванова (“кашльового поштовху”) – обережно притискають ділянку правого підребер’я, при цьому виникає біль. Руку затримують – біль затихає. Просять хворого покашляти – біль різко посилюється.
· симптом Образцова – різкий біль при введенні кисті у праве підребер’я на вдосі;
· симптом Мерфі (Murphy) – розміщують ліву руку так, щоб чотири пальці лежали на реберній дузі, а перший палець притискував проекцію жовчного міхура. В цей час неможливий глибокий вдих через біль під першим пальцем;
При вираженому гострому холециститі, особливо при жовчній кольці, площа органоспецифічних точок значно зростає і трансформується у зони шкірної гіперестезії – так звані зони гіперальгехії Захарۥіна – Геда.
Ряд характерних симптомів визначають при перкусії живота:
симптом Ортнера (Ortner)-Грекова – біль виникає при нанесенні коротких ударів по правій реберній дузі.
При переході запального процесу на парієтальну очеревину визначаються симптоми її подразнення (Блюмберга-Щоткіна, Воскресенського, Роздольського).
При аускультації живота при больовому приступі можна визначити ослаблення або й відсутність кишкових шумів. Поєднання останньої ознаки з проявами деструктивного холециститу є несприятливим критерієм, який вказує на розвиток перитоніту.
При поєднанні холециститу з панкреатитом (гострий холецисто-панкреатит) біль та м’язова напруга захоплюють верхню половину живота, визначаються симптоми, характерні для панкреатиту.
Додаткові методи досліджень.
У крові хворих на гострий холецистит звичайно визначаються лейкоцитоз у межах 9х109/л-12х109/л (при деструктивних формах може бути значно вищим), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, збільшена ШЗЕ, порушення електролітного та кислотно-лужного балансів. У крові хворих на жовтяницю виявляють білірубінемію за рахунок прямого білірубіну, при значних порушеннях функції печінки – підвищення рівня лужної фосфатази і трансаміназ (АСТ, АЛТ) та зниження вмісту альбуміну (альбуміно-глобулярного коефіцієнта). При довготривалій жовтяниці знижується протромбіновий індекс, розвивається гіпокоагуляція. У сечі при механічній жовтяниці визначається білірубін, при ускладненні холециститу панкреатитом – високий рівень діастази. Усім хворим з гострим холециститом необхідно проводити електрокардіографію для виключення або з’ясування серцевої патології. Під час діагностики важливо визначити наявність або відсутність конкрементів у жовчному міхурі, його стан, наявність ускладнень. У розв’язанні цих питань велике значення мають допоміжні методи дослідження. Якщо діагноз викликає сумнів, корисною буде оглядова рентгенографія, яка допомагає виключити перфоративну виразку, кишкову непрохідність, пневмонію. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна побачити рентгеноконтрастні жовчні конкременти. При гострому запаленні жовчного міхура дуоденальне зондування та рентгеноконтрастні методи дослідження протипоказані. Найбільш поширеним і сучасним із допоміжних методів дослідження при гострому холециститі є ехографія (УЗД). При деструктивному холециститі жовчний міхур значно збільшений, товщина стінки досягає
Відома також методика проведення контактної лапароскопічної термографії: при гострому холециститі температура печінки підвищується у середньому на 7 %, жовчного міхура – на 6,5 %; при хронічному на 2,4 та 1,7 % відповідно.
В останні роки для діагностики патології гепатобіліарної системи саме широке поширення одержав метод ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ) із утручанням на великому сосочку дванадцятипалої кишки (ВДС). Важливо відзначити, що метод може застосовуватися не тільки з діагностичною, але і з лікувальною метою (папіллосфінктеротомія, екстракція і літотрипсія каменів, назобіліарне дренування при біліарній гіпертензії й ін). ЕРХПГ показана, у першу чергу, в ситуаціях, коли мається підозра на холедохолітіаз, а інші методи діагностики не дозволяють його виключити. Висока діагностична цінність ЕРХПГ (82-94%), а також ефективність ЕХТВ (75-96%) дозволили цьому методу зайняти одне з провідних місць у діагностиці і лікуванні хворих.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) (греч. pankreas, pankreatos підшлункова залоза + cholē жовч + angeion судина, русло + graphō писати, зображувати; лат. retrogradus двяжущибся назад, зворотний), (англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) — метод, що комбінує ендоскопію з одночасним рентгеноскопічним обстеженням. Ендоскоп вводиться в дванадцятипалу кишку до великого дуоденального сосочка, ампула якого відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки. Через канал ендоскопа в ампулі сосочка в жовчні і панкреатичний протоки вводиться рентгеноконтрастна речовина (триомбраст, білігност). Потім за допомогою рентгенівської апаратури виходить зображення проток. Метод був уперше використаний в 1968 році. Покази до РХПГ мають бути строго аргументовані, оскільки це інвазивна процедура. Ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє оцінити прохідність проток підшлункової залози і жовчних шляхів, визначити їх положення, форму, наявність вад розвитку, конкрементів, а також виявити зміни, обумовлені запальними процесами, пухлиною і ушкодженнями (мал.4). РХПГ виконують при підозрі на холедохолітіаз, для з’ясування характеру механічної жовтяниці і для вивчення анатомії проток перед операцією. Ретроградна панкреатохолангіографія використовують також в цілях диференціальної діагностики ушкоджень жовчних проток і проток підшлункової залози. Перевагою методу є також поєднання ендоскопічного дослідження дванадцятипалої кишки з рентгенологічним дослідженням жовчних шляхів і проток підшлункової залози. Протипоказаннями є важкий загальний стан хворого, гострі інфекційні захворювання, порушення функції серцево-судинної системи, печінки, бруньок, непереносимість йоду. Ретроградна панкреатохолангіографія ускладнена при пілоростенозі, пухлинах дванадцятипалої кишки в області великого дуоденального сосочка, після операцій на шлунку і дванадцятипалій кишці. Можливі ускладнення у вигляді гострого панкреатиту і септичного холангіту.
Черезшкірна черезпечінкова холангіографія отримала поширення після появи надтонких голок, що забезпечують відносну безпеку пунктирування внутрішньопечінкових проток, завдяки якому здійснюється штучне контрастування жовчних шляхів. Метод застосовується для уточнення локалізації, природи і характеру оклюзії жовчних проток у хворих жовтяницею, викликаною каменем, стриктурою, пухлиною, коли неможливе проведення ретроградної холангіографії. Протипоказаннями служать гнійний холангіт, геморагічний діатез, виражені порушення згортаючої системи крові. Після премедикації і місцевої анестезії роблять черезшкірну пункцію черевної стінки у восьмому міжреберному просторі по передній пахвовій лінії. Якщо внутрішньопечінкові жовчні протоки розширені, що заздалегідь встановлюють за допомогою комп’ютерної томографії або ультразвукового сканування, голку направляють в периферичні відділи печінки, при нерозширених протоках — у бік воріт печінки. Пункція розширених проток вдається майже завжди, нерозширених — у 80-85% хворих. Під контролем рентгенотелебачення кінець голки встановлюють в просвіті однієї з внутрішньопечінкових жовчних проток і по ній вводять необхідну кількість(від 20 до 60 мл) трийодированої рентгеноконтрастної речовини). Рентгенологічне дослідження роблять в прямій і косих проекціях (мал. 1), термінальну частину загальної жовчної протоки досліджують при вертикальному або напіввертикальному положенні хворого. Процедура діагностичного дослідження може перейти в лікувальну, якщо виявляють розширені жовчні протоки і виникає необхідність їх тимчасового або постійного дренування. При дослідженні можливі ускладнення: витікання жовчі або крові в черевну порожнину, гемобілія, травмування органів грудної або черевної порожнини. Можна уникнути ускладнень, якщо при встановленні гіпертензії жовчних проток відразу здійснити їх дренування. Для запобігання септичним ускладненням, рекомендується введення антибіотиків за 1 ч до процедури і після неї.
При невизначеності діагнозу у хворих на гострий холецистит з високим операційним ризиком з метою діагностики використовують лапароскопію. Невідкладна лапароскопія може мати діагностично-лікувальний характер – виконують лапароскопічну пункцію жовчного міхура та його зовнішнє дренування. Каламутна, з пластівцями жовч, гній характерні для флегмонозного холециститу або емпієми жовчного міхура, геморагічний, з гнильним запахом вміст – для гангренозного ураження.
Серед інструментальних методів діагностики чільне місце посідає ультразвукове дослідження, яке на даний час є методом вибору. При цьому є можливість візуалізувати жовчний міхур, жовчні протоки, визначити стан їх стінок, наявність конкрементів, отримати дані про стан навколишніх тканин (діагностувати параміхуровий інфільтрат, абсцес) та сусідніх органів (печінка, підшлункова залоза). Інформативність методу складає 80-90% і зростає майже до 100% при застосуванні дво- і тривимірних УЗ сканерів. Специфічних протипоказань до застосування цього методу немає.
Останнім часом для діагностики патології жовчного міхура (гострого холециститу зокрема) все ширше використовують комп’ютерну та магнітноядернорезонансну томографію. Перевага цих методів полягає у високій інформативності.
Ще недавно магнітно-резонансна томографія (МРТ) грала мінімальну роль в оцінці жовчних шляхів і підшлункової залози. Останні технологічні розробки істотно поліпшили даний метод дослідження шляхом створення високо розрізняльної технології зображення. У їх основі лежить надшвидка реєстрація радіочастотних імпульсів намагніченої речовини тканин організму. В результаті реєстрації, посилення і перетворення цих сигналів слабо рухомі рідини такі, як жовч і сік підшлункової залози, набувають сигналу високої інтенсивності в протилежність навколишнім органам, тканинам і кровоносним судинам. Наслідком цієї комбінації образів є оптимально контрастне зображення гіперінтенсивних панкреатобіліарних протоків на фоні гіпоінтенсивних навколишніх довколишніх тканин, можливість 3-х мірного зображення об’єктів дослідження за рахунок комбінації подовжніх і поперечних перетинів. Для проведення дослідження не вимагається застосування вживання контрастних засобів коштів і іонізуючого випромінювання, якість зображення також практично незалежна в основній своїй технічній частині від дій персоналу.
Результати застосування даного методу обстеження багатообіцяючі. Нормальна анатомія жовчних проток повністю візуалізується в 98-100% випадків, при цьому точність визначення анатомічних варіантів впадання міхурового протоку складає 86-95%. Холедохолітіаз діагностується з точністю 80-100%, причому доступні для діагностики камені до
Ендоскопічна ультрасонографія – напівінвазивний метод дослідження з низьким рівнем ускладнень (менше 1 на 2000), ефективність якого була продемонстрована при діагностиці захворювань підшлункової залози (особливо її головки) і позапечінкового холестазу. При проведенні цього дослідження (під легкою внутрішньовенною седацією) ультразвуковий датчик, розташований на дистальному кінці ендоскопа встановлюється в шлунок або ДПК. Після видалення повітря і заповнення порожнини водою проводиться сканування навколишніх тканин в радіусі до
Корисним для діагностики, особливо диференційної діагностики, може бути термографія. Розвиток деструктивних форм холециститу супроводжується різким підсиленням інтенсивності інфрачервоного випромінювання в ділянці жовчного міхура, що реєструється приладом.
Використовують також лапароскопію, останнім часом усе ширше – відеолапароскопію. При цьому визначають характерні прояви гострого холециститу, а також деякі ускладнення, наприклад, інфільтрат, перитоніт. У процесі дослідження можна виконати транспарієтальну пункцію жовчного міхура, вивчити характер його вмісту, ввести контраст для подальшого рентгенологічного дослідження.
Усім хворим з патологією жовчного міхура слід виконувати ФГДС. При гострому холециститі спостерігається набряк та інфільтрація слизової оболонки антрального відділу шлунку та ДПК, іноді з крововиливами, контактна кровоточивість. Для механічної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу або холангіту, крім набряку слизової оболонки, характерне жовте її забарвлення, збільшення розмірів великого дуоденального сосочка, нашарування фібрину на його слизовій оболонці.
Диференційна діагностика.
Клінічна картина гострого холециститу в деяких хворих нагадує гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гостру кишкову непрохідність, дискінезію жовчних шляхів, ниркову коліку, інфаркт міокарда. При ускладненні захворювання жовтяницею виникає необхідність провести диференційну діагностику.
Гострий панкреатит. Диференційна діагностика гострого холециститу і гострого панкреатиту має певні труднощі, особливо якщо мати на увазі, що панкреатит часто зустрічається у людей із захворюваннями печінки і жовчних шляхів. На відміну від запалення жовчного міхура, перебіг гострого панкреатиту характеризується симптомами інтоксикації, які швидко прогресують, тахікардією, шоковим станом, парезом кишечника. Біль частіше локалізується в епігастральній ділянці або лівому підребер’ї, має оперізуючий характер. При пальпації в епігастрії визначається болючий інфільтрат, відсутня виразна пульсація аорти. При натисненні в лівому реберно-хребтовому куті хворі відчувають біль – позитивний симптом Мейо – Робсона. У сечі визначається високий рівень діастази, в крові – лейкоцитоз, який швидко зростає. На со-нограмі – збільшена, підвищеної щільності підшлункова залоза.
Перфоративна виразка. Гострий холецистит із клінікою перитоніту нерідко важко відрізнити від перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Хворі з проривною виразкою у більшості випадків мають відповідний виразковий анамнез. Для неї характерним є багнетний біль, який раптово виникає у верхній половині живота і віддає у праве надпліччя та праву лопатку. Він, як правило, не супроводжується нудотою і блюванням. У перші години захворювання спостерігаються картина шоку, брадикардія, що поступово змінюється на тахікардію. На відміну від гострого холециститу, напруження передньої черевної стінки із самого початку різко виражене і генера-лізоване. Позитивним є симптом Спіжарського (зниження печінкової тупості). З допоміжних методів дослідження велике значення має оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, під час якої при проривній виразці виявляють пневмоперитонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим куполом діафрагми.
Гострий апендицит завжди треба розглядати як найбільш часте захворювання серед усіх форм “гострого живота”. Значні труднощі при проведенні диференційної діагностики гострого холециститу і гострого апендициту виникають у випадках, коли червоподібний відросток розташований атипово таким чином, що верхівка його підходить близько до жовчного міхура (ретроцекальне, підпечінкове розміщення). Аналогічно буває при низькому розташуванні збільшеного жовчного міхура, коли його дно досягає гребінця клубової кістки. Наявність в анамнезі спазматичного характеру болю у правому підребер’ї, іктеричність склер і шкіри, темне забарвлення сечі, поява болю після вживання гострої, жирної їжі та алкоголю, характерна його іррадіація – все це свідчить на користь гострого холециститу. Місцеві явища у вигляді напруження черевної стінки, утворення інфільтрату, позитивного симптому Щоткіна – Блюмберга при гострому апендициті з’являються рано, і їх маніфестація швидко наростає. Особливо важко розрізнити ці захворювання в стадії інфільтрату. Значення ультразвукової діагностики при підпечінковому розташуванні червоподібного відростка переоцінити важко. При невизначеності діагнозу в тяжкохворих можна застосувати лапарос-копічну діагностику або дотримувати вказівки С.П. Федорова – зупинитися на більш небезпечному захворюванні – апендициті й негайно оперувати.
Дискінезія жовчних шляхів. Симптоматика дискінезії відзначається різноманітністю клінічних проявів і, одночасно, їх недостатньою інформативністю, відсутністю окремих патогноматичних ознак. При гіпертонічній формі дискінезії хворих турбує періодичний або постійний біль у правому підребер’ї, який нерідко набуває характеру печінкової коліки. Проте інтенсивність його нижча, коліка не довготривала, блювання частіше одноразове і зменшує больові відчуття. Напад болю нерідко проходить спонтанно, полегшують стан грілка і спазмолітичні препарати. При пальпації живіт м’який, помірно болючий, без чіткої локалізації болю. У худорлявих хворих іноді вдається промацати збільшений, неболючий, м’яко-еластичної консистенції жовчний міхур, який може “зникати” (випорожнюватися) під час пальпації. На сонограмі відсутні ознаки запалення жовчного міхура і конкременти. Диференційна діагностика з дискінезією жовчних шляхів не завжди легка, але завжди відповідальна, враховуючи те, що при цьому захворюванні оперативне лікування не показане.
Ниркова коліка. Перебіг гострого холециститу, особливо коли захворювання почалося з печінкової коліки, може нагадувати клініку правобічної ниркової коліки – неспокійна поведінка хворих, нестерпний біль, блювання тощо. Діагностика ускладнюється за наявності пієліту, що супроводжується підвищенням температури тіла, резистентності й болючості при пальпації правої половини живота. При гідронефрозі іноді важко відрізнити гідронефротично змінену нирку від жовчного міхура. Встановити точний діагноз допомагають: хромоцистоскопія, видільна урографія, ультразвукове дослідження.
Інфаркт міокарда. У деяких випадках важко провести диференційну діагностику гострого холециститу та інфаркту міокарда або гострої коронарної недостатності, коли виникає так званий холецистокардіальний синдром з імітацією болю, характерного для нападу стенокардії або інфаркту міокарда. Важливе значення у встановленні діагнозу має електрокардіографічне дослідження, але значні зміни на електрокардіограмі можуть бути і при гострому холециститі, особливо в осіб похилого віку. Помилка у діагнозі може мати тяжкі наслідки. Необхідне проведення електрокардіографічного дослідження в динаміці, в сумнівних випадках доцільним є застосування лапароскопії.
Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болі переймоподібні, нелокалізовані. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові симптоми (“шум плеску ”, металічний відтінок, шум падаючий краплі), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади) відсутні при гострому холециститі.
Гострий мезентеріальний тромбоз. Під час цієї патології виникають сильні болі постійного характеру, але на відміну від чіткої локалізації, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (більш дифузійний). Обов’язково в анамнезі виявляють наявність патології із боку серцево- судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальними обстеженнями є рентгеноскопія і ангіографія.
Хронічний калькульозний холецистит.
Хронічний калькульозний холецистит – поліморфне захворювання, клінічна характеристика якого визначається не стільки наявністю конкрементів у жовчевому міхурі, скільки порушеннями його моторно-евакуаторної функції, функції слизової оболонки, дистрофічними змінами всіх шарів стінки.
Класифікація.
1. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит.
2. Ускладнений:
а) водянкою жовчного міхура;
б) хронічною емпіємою жовчного міхура;
в) рубцевим стенозом вивідної протоки жовчного міхура – стенозуючим цисцититом;
г) міхурово-протоковою (білібіліарною) норицею;
д) міхурово-кишковою (білідигестивною) норицею;
е) раком жовчного міхура.
Неускладнений хронічний калькульозний холецистит клінічно проявляється двома формами: диспептичною (приблизно 1/4–1/3 випадків) і формою, що супроводжується больовим синдромом (4/5–2/3 випадків) .
Диспептична форма. Хворі скаржаться на відчуття важкості, повноти в епігастральній ділянці, зригування повітрям, непереносимість жирної, смаженої їжі, закрепи, що часом змінюються проносами, метеоризм. Ці ознаки біліарної диспепсії проявляються через 1-3 год. після вживання їжі, продовжуються 2-3 год, спостерігаються тижнями, можуть чергуватися з періодами затихання, іноді супроводжуватись тиснучим болем у правому верхньому квадранті живота. Об’єктивна картина при цій формі “бідна”: помірно обкладений білим нальотом язик, помірний біль при глибокій пальпації в правому підребер’ї.
Больова форма. Основна ознака – повторні напади печінкової (жовчної) коліки (див характеристику болю при гострому калькульозному холециститі). Напад печінкової коліки виникає звичайно ввечері або серед ночі, як правило після ситної “жирної” вечері, раптово, продовжується 2-6 год., припиняється самовільно або після приймання чи ін’єкції спазмолітика. Печінкова коліка розвивається в результаті неефективних спроб жовчного міхура (скорочень m.detrussor vesicae felleae) проштовхнути конкремент через вивідну протоку і припиняється, коли конкремент проходить у загальну жовчну протоку або повертається назад у тіло чи кишеню Гартмана жовчного міхура.
Окрім “драматичного” болю, який проявляється печінковою колікою, при хронічному калькульозному холециститі можливий помірний стискаючий біль в епігастральній ділянці, під правою реберною дугою, що виникає після порушення дієти, фізичної чи психічної напруги, серед ночі чи в пізню післяобідню пору, продовжується від декількох хвилин до півгодини, самовільно проходить. Це є, по суті, абортивна форма печінкової коліки.
При об’єктивному дослідженні, окрім ознак, що визначаються при диспептичній формі, можна пропальпувати в правому підребер’ї збільшений, напружений, гладкий, дещо болючий жовчний міхур на фоні незначної резистентності черевних м’язів.
Водянка (емпієма) жовчного міхура.
Обтурація конкрементами вивідної протоки жовчного міхура при відсутності (або слабовірулентній) інфекції призводить до утворення водянки жовчного міхура. Жовч у порожнині міхура змінюється, жовчні пігменти всмоктуються слизовою оболонкою, бактерії гинуть, функція слизової трансформується, і вона починає продукувати білуватий прозорий секрет. Вміст міхура стає асептичним, сам міхур збільшується в розмірах, стінка розтягується, стоншується, слизова і м’язова оболонки гіпотрофуються, склерозуються. Клінічно загальний стан хворого залишається без змін, він скаржиться на відчуття стороннього тіла в правому підребер’ї, рідко – незначний тупий біль. При пальпації визначають гладке, овальне, еластичне, часто обмежено рухоме, напружене, неболюче пухлиноподібне утворення (жовчний міхур) на фоні м’якої черевної стінки. Діагноз верифікують за допомогою дуоденального зондування (відсутність міхурової порції) і УЗД.
Якщо блокада жовчного міхура відразу ж супроводжується активізацією інфекції, то розвивається гострий обтураційний холецистит (див. вище). Активізація інфекції чи додаткове інфікування (гемато- чи лімфогенно) при вже сформованій водянці призводить до виникнення хронічної емпієми жовчного міхура. Клінічно вона характеризується поступовою появою постійного прогресуючого болю в правому підребер’ї й інтермітуючої лихоманки. При пальпації жовчний міхур стає болючим з ознаками перифокального запалення. При водянці жовчного міхура загроза перетворення її в емпієму є постійною.
Стенозуючий цисцитит клінічно характеризується частими нападами печінкової коліки на фоні постійного тупого болю в правому підребер’ї, диспептичного синдрому, що патогенетично зумовлені постійною внутрішньоміхуровою гіпертензією.
Рак жовчного міхура. Постійну, довготривалу механічну травму слизової оболонки жовчного міхура в асоціації з хронічним інфекційним процесом можна вважати обставинами, що породжують метаплазію епітелію слизової оболонки, малігнізацію і виникнення раку жовчевого міхура.
Внутрішньопечінковий літіаз.
Виникає приблизно в 1-3 % хворих на жовчнокам’яну хворобу. В більшості випадків він вторинний, виникає в результаті міграції конкрементів із жовчного міхура, загальної жовчної протоки або протокової жовчної гіпертензії. Первинний внутрішньопечінковий літіаз виникає рідко. Вірогідними причинами його вважають виражену печінкову дисхолію, інфекцію жовчних шляхів (холестеринові конкременти), гемолітичні жовтяниці (пігментні конкременти).
Клінічно внутрішньопечінковий літіаз може перебігати латентно, іноді з рідкими абортивними печінковими коліками, спалахами холангіту і механічної жовтяниці, а при агресивному тривалому перебізі – з розвитком холангітичного біліарного цирозу печінки. Верифікувати діагноз дає можливість УЗД.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Хворим на жовчнокам’яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об’єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання – ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер’ї й інших .
При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.
Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об’єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х – добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).
Існують два типові способи холецистектомії:
а) “від шийки” (ретроградний) – спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев’язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур .
в) “від дна” (антеградний) – жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії .
Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї.
При ускладненому хронічному калькульозному холециститі (жовтяниця, панкреатит, холангіт в анамнезі, холедохолітіаз) подальшу хірургічну тактику визначать за результатами інтраопераційної ревізії жовчних шляхів, що включає:
а) огляд і пальпацію загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв’язки, голівки підшлункової залози ,
зондування жовчних шляхів ;
б) холангіоманометрію: нормальний залишковий тиск у загальній жовчній протоці становить 80-
в) холангіографію (пункційна або, частіше, через куксу міхурової протоки, використовують будь-який водорозчинний судинний контраст) – один із найбільш інформативних і широковживаних методів ;.
г) холангіоскопію (металічним чи волоконним холедохоскопом).
Коли інтраопераційною ревізією жовчних шляхів порушень пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку не виявлено, відсутні зміни гепатодуоденальної зв’язки, великого сосочка, голівки підшлункової залози, втручання обмежують холецистектомією.
При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л. Піковським (зовнішній дренаж).
При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію – розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок:
а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки – при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ;
б) холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті – при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ;
Хронічний холецистит.
Хронічний холецистит (cholecystitischronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).
Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит (сholecystitischronica) – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).
Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція (кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки (хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.
Сприяючі фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність, що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз кишечника, порушення обміну речовин, спадкова схильність.
Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника), лімфогенним.
Мікробне запалення розвивається тоді, коли інфікування жовчі проходить на фоні її застою, зміни фізико-хімічних властивостей, що знижує її бактеріостатичну здатність, нейродистрофічних змін стінки, порушення моторики жовчного міхура внаслідок дисфункції вегетативної, гастроінтестінальної систем. У патогенезі хронічного холециститу значна роль належить алергічним і імунозапальним реакціям. Розвиваються специфічна і неспецифічна сенсибілізація, запалення в жовчному міхурі сприяє надходженню в кров мікробних антигенів і антигенних субстанцій стінки міхура, у відповідь розвиваються імунні і аутоімунні реакції в стінці міхура, що поглиблює і підтримує запалення.
Класифікація. Фаза процесу: загострення; ремісія.
Тип дискінезії: гіпотонічна; гіпертонічна.
Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гострого або самостійно і поступово.
Клініка. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним загостренням процесу.
Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому підребер’ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як важкість у правому підребер’ї.
Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.
Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму.
Виявляється ряд симптомів: позитивна ознака Василенко (різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підреберя при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги), симптом Захар͗їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура), сиптом Георгієвського-Мюссі або френікус симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками кивального мяза),
При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.
Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються.
Діагностика. Загальний аналіз крові: може спостерігатись помірний лейкоцитоз, зсув вліво з підвищенням паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін дещо підвищений за рахунок прямої фракції, незначне підвищення рівня АлАТ, АсАТ при наявності реактивного гепатиту.
Вміст сіалових кислот, серомукоїда, фібрина, альфа2-глобулінів, можливо, гама-глобулінів підвищений при загостренні процесу.
Імунологіче дослідження крові: знижується кількість В і Т-лімфоцитів, ІgА.
Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Білірубін і уробілін, як правило, відсутні.
Дослідження калу на яйця глистів: можуть виявлятися цисти лямблій, яйця аскарид, опісторхій.
Багатофракційне дуоденальне зондування: подовження часу міхурової порції жовчі, збільшення її об’єму при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура; скорочення часу міхурової порції жовчі і зменшення її об’єму при гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура.
Отриману при дуоденальному зондуванні жовчі досліджують біохімічно, мікроскопічно, бактеріоскопічно, бактеріологічно, визначають її фізичні властивості і чутливість мікрофлори до антибіотиків.
Зміни показників дуоденального зондування (порції “В” жовчі), характерні для хронічного холециститу: виявлення вираженого помутніння, пластівців слизу, наявність у великій кількості лейкоцитів, клітин циліндричного епітелію, зниження рН і відносної густини міхурової жовчі, поява кристалів холестерину і кальцію білірубінату,
У біохімічному аналізі жовчі визначається підвищена кількість муцинових речовин, глікопротеїнів, зниження вмісту жовчних кислот, холато-холестеринового коефіцієнту, ліпідного комплексу, збільшується вміст перекисів ліпідів.
Бактеріологічне дослідження: кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.
За допомогою пероральної холецистографії виявляють порушення концентраційної здатності і рухової функції ЖМ (різке сповільнення випорожнення ЖМ), деформацію жовчного міхура (нерівність контурів внаслідок перихолециститу).
Чітке зображення ЖМ і жовчних протоків дає внутрішньовенна холангіохолецистографія.
Інші методи рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів, такі як ендоскопічна ретроградна холангіографія, лапароскопічна холангіохолецистографія застосовуються рідко.
Комп’ютерна томографія застосовується при підозрі на рак жовчного міхура, при алергії до йодовмісних препаратів. Вона дозволяє визначити положення, розміри, форму жовчного міхура, товщину його стінки.
Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів дає змогу виявити стійке порушення швидкості заповнення і випорожнення жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів, ущільнення ложа.
Термографія: відмічається місцеве підвищення температури на 0,3-20С, зона жовчного міхура виглядає світлою.
Лікування.У періоді загострення хворому рекомендують нестрогий постільний режим на 7-10 днів; 1-2 дня – лише тепле пиття, далі – дієта № 5, харчування часте (5-6 разів/добу), малими порціями.
Мета лікування: ліквідація інфекції, зменшення запального процесу в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах, нормалізація їх моторної і евакуаторної функції, покращення реологічних властивостей жовчі.
Для зняття больового синдрому застосовують: м-холінолітики (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат, гастроцепін); спазмолітини (папаверин, но-шпа); анальгетики (анальгін, баралгін). Периферичні м-холінолітики і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії жовчного міхура.
Антибактеріальна терапія в період загострення призначається тоді, коли встановлено бактеріальну природу хвороби, є клінічні і лабораторні дані, що підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі. Застосовують: еритроміцин, ампіцилін, оксацилін, лінкоміцин, пеніцилін, тетрациклін, неграм, таривід, цефалоспоринові антибіотики, фуразолідон, фурамаг.
Вибір жовчогінного засобу залежить від фази хронічного холециститу і супутнього типу дискінезії. При загостренні призначають препарати, щомають протизапальну і антимікробну дію (нікотин), далі – інші засоби, що стимулюють утворення печінкою жовчі (холеретики): хологон, дехолін, алахол, ліобіл, безсмертник, фламін, м’ята перцева, холосас,); препарати, стимулюючі жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт, піжма, маслинова олія (при гіпотонічній дискінезії).
З метою нормалізація функції вегетативної нервової системи показані седативні засоби (персен, фітосед).
При необхідності застосовується імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін, натрію нуклеїнат), адаптогени (женьшень, пантокрин, елеутерокок).
Фізіотерапевтичне лікування проводять при стиханні гострих явищ.
У період ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття,Трускавець, Гусятин, Сатанів).
Хронічний калькульозний холецистит
Хронічний калькульозний холецистит (сholecystitis chronica, жовчнокам’яна хвороба) – захворювання, що характеризується утворенням камінців у жовчному міхурі, рідше – у жовчних протоках.
В розвитку жовчнокам’яної хвороби мають значення порушення обміну речовин, інфікування і застій жовчі. Вирішальним в утворенні камінців є фізико-хімічний склад жовчі. Гіперхолестеринемія і підвищення вмісту холестерину в жовчі сприяє утворенню холестеринових камінців При підсиленні процесів гемолізу і перенасиченні жовчі білірубіном утворюються пігментні камінці. При запаленні жовчного міхура виділення багатого білком ексудату порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслідок чого з білірубіну, холестерину і кальцію утворюються змішані камінці. Застій жовчі, дискінезії жовчних шляхів, повторні пологи, постійні закрепи, спадковість сприяють виникненню захворювання.
Класифікація жовчокам´яної хвороби (за О.М.Ногаллєром, Х.Х.Мансуровим, 1985)
І стадія – фізико-хімічна
ІІ стадія – латентна (камененосійство)
ІІІ стадія – клінічна (калькульозний холецистит):
1. Диспептична форма.
2. Больова форма.
3. Стенокардитична форма.
4. Печінкова колька.
5. Тріада Сейнта (поєднання жовчокам´яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).
Клініка. Розрізняють три стадії жовчнокам’яної хвороби. Перша стадія (фізико-хімічна) може тривати багато років при відсутності клінічних проявів хвороби. Печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зниженим вмістом у ній жовчних кислот і фосфоліпідів (літогенна жовч). Діагностика базується на результатах дослідження порції “В” жовчі, де виявляють холестеринові кристали та їх преципітати. Холецистографія та ультразвукове сканування на цій стадії хвороби не виявляють каменів у жовчному міхурі.
Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами в жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі. Утворення каменів пов’язане не тільки із змінами властивостей жовчі, але й з порушенням печінково-кишкової циркуляції жовчі. У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.
Третя стадія жовчнокам’яної хвороби – клінічна (калькульозний холецистит).
Найбільш характерною ознакою захворювання є печінкова або жовчна колька. Біль виникає внаслідок блокади відтоку жовчі, зумовлений спастичним скороченням м’язів жовчного міхура і протоків. При цьому різко підвищується тиск в жовчних протоках. Найчастіше відтікання жовчі порушується переміщенням жовчних каменів, заклинюванням їх, переміщенням піску чи слизових корків
Перешкода відтоку жовчі виникає раптово, так само раптово починається біль. Найчастіше біль з’являється через 2-3 години після їди, його провокують їжа (смажена, жирна у великій кількості), алкоголь, охолоджені газовані напої, тряска їзда, емоційне перенапруження. Біль локалізується у правому підребер’ї і в епігастрії, іррадіює в спину, грудну клітку справа, праву лопатку, плече, руку. Болі інтенсивні, хворі не знаходять собі місця. Приєднуються нудота, повторна блювота, що не полегшує больових відчуттів, метеоризм, затримка стільця. При супутньому атеросклерозі може провокуватись приступ стенокардії і порушення ритму. Тривалість больового синдрому від декількох хвилин до декількох годин і діб. При тривалому приступі з’являється свербіння шкіри. При огляді можна виявити жовтяницю (з другої доби), ксантоми.
Виникає здуття живота, напруження м’язів і місцева болючість при пальпації в правому підребер’ї. Позитивні жовчно-міхурні симптоми і зони гіперестезії (нижній кут лопатки, зона плеча, паравертебрально справа від VIII до IX грудного хребця).
Діагностика. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, прискорення ШОЕ.
Загальний аналіз сечі: наявність жовчних пігментів.
Біохімічний аналіз крові: спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину, бета-ліпопротеїдів, зростання рівня лужної фосфатази; в період жовчної кольки або при розвитку реактивного гепатиту – збільшення АлАТ, АсАТ.
Копрограма: збільшений вміст жирних кислот.
При ультразвуковому дослідженні виявляють наявність каменів, потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура.
Великі камінці проглядаються більш чітко, поодинокі діаметром менше 1-
Камінці в жовчних протоках і ЖМ проглядаються як зони просвітлення.
Комп’ютерна томографія застосовується для диференційної діагностики. При жовчнокам’яній хворобі виявляють камені в жовчному міхурі, жовчних протоках.
Лікування. Лікувальні заходи на першій стадії жовчнокам’яної хвороби спрямовані на стимуляцію секреції жовчних кислот, а також зменшення синтезу холестерину. Рекомендується дієта №5, вживати багато овочів, фруктів, систематично займатись фізичною культурою, проводити профілактику ожиріння. З метою нормалізації фізико-хімічних властивостей жовчі застосовують хенохол, хенофальк, призначають зиксорин, фенобарбітал.
В другій стадії лікування також проводиться дієтою. Для розчинення холестеринових (рентгеннегативних) каменів у жовчному міхурі призначають препарати хенодизоксихолевої (хенохол, хенофальк) та уродизоксихолевої (урсофальк, урсо – 100) кислот.
В третій стадії хвороби, під час приступу жовчних кольок, хворого госпіталізують в хірургічне відділення. Призначають спазмолітики, аналгетики, при необхідності – оперують.Загострення хронічного калькульозного холециститу вимагає госпіталізації, інтенсивної терапії і консультації хірурга. Лікування починають із введення периферійних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними у цій ситуації бувають еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках загального процесу необхідне застосування антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо призначення жовчогінних препаратів, то метою їх використання є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м´які жовчогінні (жовчогінний чай).
Наявність каменів у жовчевому міхурі з важкими больовими приступами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчева колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії є показанням до оперативного лікування. Абсолютними показами до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчевого міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчевий міхур.
Останнім часом впроваджені нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчевих шляхах:
1. прийом всередину жовчевих кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
2. пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений в жовчевий міхур;
3. екстракорпоральна літотрипсія.
Холангіт
Холангіт (ангіохоліт – cholаengitis) – запальний процес жовчних шляхів.
Розрізняють гострий і хронічний холангіт. Запальний процес може бути катаральним і гнійним.
Гострий холангіт часто виникає при обтурації загальної жовчної протоки і є одним із ускладнень жовчнокам’яної хвороби. При гострому холециститічасто спостерігається висхідний холангіт.
Гнійний холангіт характеризується високою температурою, ознобами і пітливістю (“тріада Шарко”, “переміжна печінкова лихоманка”). Озноби, що змінюються проливною пітливістю, можуть повторюватись декілька разів протягом доби. Може виникати або підсилюватись жовтяниця. Печінка збільшується і стає болючою. Іноді збільшується селезінка. Наростають ознаки інтоксикації.
В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення лужної фосфатази і амінотрансфераз.
Хронічний холангіт може мати латентний, рецидивуючий та тривалий з септичним компонентом перебіг.
Клініка хронічного холангіту нагадує клініку гострого холециститу. Відчуття важкості або тупий біль в правому підребер’ї, що виникає при порушенні дієти, тряскій їзді, фізичній роботі. Болі поширюються в праву лопатку, плече. Диспепсичний синдром: гіркий смак в роті, відраза до жирної їжі, нудота при вдиханні запаху такої страви. Свербіння шкіри, що може виявлятися на обмеженній ділянці. Астенодепресивний синдром: слабість, швидка стомлюванність. Тривалі періоди немотивованого субфебрилітету з періодичним ознобом. При огляді субіктеричність слизових.
При пальпації виявляють збільшену м’яку, болючу печінку.
В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Зростає активність лужної фосфатази. При дуоденальному зондуванні запальні зміни в усіх порціях.
Прогноз при порушенні відтоку жовчі серйозний. Захворювання проявляється ознаками важкого сепсису з формуванням у печінці множинних холангіолітичних абсцесів, часто формується піддіафрагмальний абсцес. При неможливості проведення термінового оперативного втручання комплексна терапія сепсису.
Лікування.
Вибір раціонального методу лікування при хронічному холециститі є важливим для підвищення ефективності лікування таких хворих. Найбільш поширеною є активна тактика. Вона передбачає госпіталізацію всіх хворих з хронічним холециститом у хірургічний стаціонар, обстеження та проведення консервативних заходів, які мають також на меті підготовку до можливої операції.
Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання.
Режим ІІ. У перші дні хворих обмежують у прийомі їжі, згодом призначають дієту № 5 за Певзнером.
Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но-шпа 2,0, папаверин 2% – 2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2% – 1,0, атропін 0,1% – 1,0 підшкірно. Останні два препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози.
Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики – аналгін 50% – 2,0, а також препарати комбінованої – спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмуючої дії на сфінктер Оді. Однак, при необхідності введення, їх поєднують зі спазмолітиками. Хороший знеболюючий ефект має новокаїнова блокада круглої зв’язки печінки.
Антибактеріальну терапію проводять згідно загальноприйнятих правил. Доцільно використовувати антибіотики, які мають здатність концентруватись у жовчі: гентаміцин, вібраміцин (застосовується при відсутності уражень печінки), цефобід – концентрується в жовчі навіть в умовах механічної жовтяниці. При необхідності використовують антибактеріальні препарати інших груп: бісептол, метранідазол та ін.
З метою нормалізації процесів обміну, загального гомеостазу застосовують інфузійну терапію. При наявності механічної жовтяниці об’єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (трифас, лазікс, фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале та ін.
При холецисто-панкреатиті хворим додатково необхідно призначити інгібітори протеаз та препарати, які пригнічують функцію підшлункової залози.
Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд з призначенням протирецидивного лікування жовчогінними, спазмолітиками, ферментними препаратами, прийомом мінеральних вод (Трускавецької, Моршинської, Миргородської), санаторно-курортне лікування.
