Гострий та хронічний поверхневий карієс: патоморфологія, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування

Гострий nта хронічний поверхневий карієс: патоморфологія, клініка, діагностика, nдиференціальна діагностика, лікування. Гострий і хронічний середній карієс: nпатоморфологія, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.

 

Клінічні прояви nкарієсу зубів досить різноманітні: від крейдоподібного кольору плями на nповерхні емалі до вираженого руйнування твердих тканин зуба. Ці численні форми nкарієсу по суті є лише послідовними етапами (за відсутності лікування) nруйнування зуба. Прогресування каріозного процесу неодмінно призводить до nдеструкції всієї товщі твердих тканин зуба, перфорації його порожнини і nвиникнення запалення пульпи (пульпіту) або ж періодонта (періодонтиту). Тому nпульпіт і запальні процеси в періодонті, інших тканинах щелепно-лицевої nділянки, які виникають унаслідок каріозного процесу, називають ускладненнями nкарієсу (мал. 1).

 

Мал. n1 Схема розвитку каріозного процесу:

А – початковий карієс;

Б – порушення цілості емалі (поверхневий і nсередній карієс)

1 – зубна бляшка;

2 – поверхнева зона;

3 – тіло ураження;

4 – темна зона;

5 – прозора зона;

6 – “мертві шляхи”;

7 – склеротичний дентин;

8 – нормальний дентин;

9 – вторинний дентин;

10 – пульпа.

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА КАРІЄСУ ЗУБІВ

Початковий карієс.

Хворі скаржаться nна наявність плям (білих, крейдоподібного відтінку або пігментованих), рідше – nна появу незначної чутливості, оскоми від дії різних подразників, переважно nхімічних (кисле, солодке).

Виникнення плям nпов’язують із порушеннями мінерального складу емалі, дисмінералізацією та nдемінералізацією. Процес клінічно починається із втрати природного, nхарактерного для інтактної емалі блиску. На обмеженій ділянці емаль стає nматовою і набуває білого (крейдоподібного) або коричневого відтінку. Останній nспричинений проникненням у демінералізовану (гіпомінералізовану) ділянку nпігментів (їжі, тютюну, пігментотворної мікрофлори) у разі достатньо тривалого nіснування патологічного процесу.

У хворих із nгострим перебігом на окремих ділянках емалі виникають тьмяні, позбавлені nприродної прозорості, матові, матово-білі з крейдоподібним відтінком плями. nСпочатку вони невеликі, але поступово збільшуються в розмірах. Найчастіше вони nвиникають у так званих ретенційних пунктах: фісурах, ямках жувальної та інших nповерхонь зубів, пришийковій ділянці. У дітей досить часто вони локалізуються nна присінковій (вестибулярній) поверхні та в пришийковій ділянці. Для кращого nвиявлення каріозних плям рекомендується видалити з поверхні плями наліт і nвисушити коронку зуба: інтактна емаль зберігає свій блиск, у той час як nповерхня каріозної плями його втрачає і стає матовою. Під час зондування nможливі шорсткість, незначна податливість і болісність їх поверхні.

Якщо каріозні nплями розміщені у фісурах, можуть виникнути труднощі їх діагностики та nдиференціації з іншими патологічними станами, особливо в дітей. Це пов’язано з nтим, що у фісурах скупчуються залишки їжі, пігменти тощо, які можуть змінювати nколір поверхні фісури. У таких випадках візуально важко виявити білувату або nдещо пігментовану каріозну пляму в товщі емалі, тому для її виявлення nзастосовують інші ознаки карієсу – розм’якшення, чутливість поверхні під час nзондування. У дітей і ці ознаки можуть бути дуже суб’єктивними, що зумовлено nнедостатньою мінералізацією емалі у фісурах. У таких випадках застосовують nдодаткові методи обстеження.

Для виявлення nкарієсу окрім механічних (зондування) використовують інші подразники (термічні, nхімічні). На поверхню фісури можна нанести холодну (5–10 °С) або nгарячу (60–70 °С) nводу, розігріту до м’якої консистенції гутаперчу. Якщо поверхня емалі інтактна, nне пошкоджена карієсом, у фісурі тепло в межах 10–60 °С не викликає характерної для nкарієсу болісності. Як хімічні подразники можна використати розчини органічних n(молочної, яблучної, лимонної) та неорганічних (хлоридної, карболової) кислот; nрозчини цукру, глюкози, спирт, ефір. Інтенсивність і частота больового відчуття nмайже не залежать від виду подразника, а зумовлені головним чином його nконцентрацією, віком хворого (з віком реакція на больові відчуття знижується), nреактивністю організму.

Для діагностики nта диференціальної діагностики гострого початкового карієсу дуже ефективним є nметод колірних реакцій з різними барвниками. Він ґрунтується на здатності nбарвника проникати в демінералізовану емаль і таким чином забарвлювати каріозну nпляму (в інтактну емаль барвник не проникає). Із цією метою використовують 2 % nводний розчин метиленового синього, 0,1 % водний розчин метиленового червоного, nкармін, конго червоний, тропеолін та ін. Зуб ізолюють від слини ватними nваликами, висушують і на його поверхню за допомогою кульки з вати наносять nбарвник, через декілька хвилин його залишки змивають водою. Якщо є каріозна nпляма, вона набуває кольору барвника (синього, рожевого тощо). Запропонована nінша методика: замість барвників використовують розчин срібла нітрату, який у nкаріозній плямі під впливом наявних у ній продуктів білкового розпаду nвідновлюється до металевого срібла. Пляма в такому разі набуває чорного nзабарвлення. Більш швидкого відновлення срібла в цій реакції можна досягти за nдопомогою нанесення на оброблену срібла нітратом поверхню емалі 4 % розчину nгідрохінону.

У каріозній nплямі внаслідок процесів демінералізації зменшується кількість мінеральних nкомпонентів (апатитів), що спричинює збільшення електропровідності цієї ділянки nемалі, оскільки електричний опір зменшується. На цьому ґрунтується метод nелектродіагностики початкових форм карієсу (М.А. Кодола, 1956; І.Й. Новик, n1958). За допомогою спеціального приладу вимірюють електропровідність між nповерхнею, ураженою патологічним процесом або підозрілою на ураження, та nінтактними ділянками емалі. Зуб ізолюють, висушують, активний електрод nпоміщають на підозрілу ділянку поверхні емалі, а пасивний знаходиться в руці nхворого. Якщо поверхня емалі інтактна, то електропровідність практично дорівнює nнулю внаслідок великого електричного опору інтактної емалі. За наявності nкарієсу вона в певних межах підвищується. Приблизно на такому ж принципі nґрунтується метод електрометричної діагностики карієсу, запропонований В.К. Леонтьєвим n(1983).

Можна nзастосувати метод люмінесцентної діагностики (мал. 2), який ґрунтується на явищі nфлуоресценції інтактних тканин зубів при дії на них ультрафіолетового проміння. nДля цього використовують спеціальні ультрафіолетові лампи (наприклад, ОЛД-41 та nін.). У затемненому приміщенні поверхню зуба освітлюють лампою з відстані 20-30 nсм. Інтактні тканини емалі зубів люмінесціюють світло-зеленим або голубуватим nсвітлом, у той час як уражені карієсом ділянки його не випромінюють.

Мал. n2 Метод люмінесцентної діагностики.

 

Для хронічного nпочаткового карієсу не характерні больові відчуття – вони практично відсутні. nХворі скаржаться переважно на появу на зубах жовтих або коричневих плям. На nповерхні емалі в місцях скупчення залишків їжі відзначаються

плями бурого, коричневого або nкоричнево-чорного кольору. Після висушування повітрям, поверхня стає матовою, nпід час зондування плями безболісні, мають дещо шорстку поверхню. Практично nщільність їх поверхні майже не відрізняється від навколишньої здорової емалі.

Г.М. Пахомов n(1968) пропонує розрізняти декілька видів каріозних плям залежно від nзабарвлення та поширеності на поверхні коронки зубів. Відповідно вони мають nрізну патоморфологічну картину та глибину ураження емалі. Він виділяв білі nплями, коричневі з різним ступенем поширеності та чорні. Така градація може nмати клінічне значення внаслідок різного прогнозу подальшого прогресування nкаріозної демінералізації. Вважають, що білі плями є ознакою прогресуючої nдемінералізації емалі, світло-коричневі – перемінної демінералізації, nтемно-коричневі або чорні – ознакою стаціонарного карієсу. Чим більша площа nплями, тим більша глибина та інтенсивність перебігу патологічного процесу і тим nскоріше він призведе до дезінтеграції зубних тканин (каріозного дефекту).

Білі плями nдосить динамічні у своєму розвитку і в разі поступового збільшення розмірів у nїх центрі утворюється дефект емалі. З іншого боку, якщо загальний стан nорганізму поліпшується, вони зазнають ремінералізації та можуть майже повністю nзникати. Плями коричневого кольору прогресують не так швидко, чорні взагалі nможуть бути ознакою так званого стаціонарного карієсу і найбільш nмінералізовані. У разі розвитку стаціонарного карієсу в ділянці плями nрозвивається захисна мінералізація. Пляма стає щільною та блискучою, але nпігментація не зникає.

Патоморфологічні nзміни початкового карієсу характеризуються виникненням різною мірою вираженої nдемінералізації емалі. На шліфах емалі вогнище ураження має вигляд трикутника з nосновою, зверненою до її поверхні. У поляризованому світлі залежно від змін nструктури в ній виділяють декілька зон. Практично всі автори зазначають, що nнайбільш демінералізовану підповерхневу зону ураження вкриває досить nмінералізований поверхневий шар емалі. Це цікаве явище пояснюється процесами nремінералізації каріозного вогнища мінеральними речовинами слини. Якщо ротова nрідина неспроможна припинити демінералізацію, відбувається подальше nпрогресування каріозного процесу.

У внутрішніх nшарах білої каріозної плями змінюються аркадоподібні поверхні призм і самі призми nвсередині. В окремих ділянках кристали апатитів зруйновані, змінюється їх nпросторова орієнтація, в утворених мікро просторах можна виявити кристали nатипової форми. У подальшому відбувається фрагментація кристалів, утворення nоднорідної дрібнозернистої субстанції і зникнення помітної межі між призмами.

За ступенем nінтенсивності демінералізації G. Gustafson (1975) виділив 5 зон.

Найглибше в nтовщі емалі розміщена зона гіпермінералізації зі зникненням структурних деталей nемалі. У другій зоні зменшена твердість унаслідок часткового розчинення nмінералів, у третій – збільшення мінералізації. У підповерхневій, четвертій, nзоні мінерали вимиваються майже повністю. У поверхневій, п’ятій, зоні може бути nповна дезінтеграція, однак вона тривалий час залишається досить мінералізованою nі непошкодженою, навіть якщо каріозний процес поширюється більш ніж на половину nемалі.

Під час nполяризаційної мікроскопії також було виявлено 5 зон (С.М. Оніщенко, 1968; nВ.П. Зеновський, 1970), які отримали назви:

1. поверхнева;

2. підповерхнева;

3. центральна – тіло каріозного nураження;

4. проміжна;

5. внутрішня (зона блискучої емалі).

Зони nхарактеризуються різним ступенем прозорості (A. Darling, 1959), тому їх ще nназивають поверхневою, темною (тіло ураження) та напівпрозорою (мал. 3).

Мал. n3 Ураження емалі при початковому карієсі:

А – вигляд у світловому мікроскопі;

Б – у поляризованому світлі:

1 – поверхнева зона;

2 – тіло ураження;

3 – темна зона;

4 – прозора зона. 3б. х 30 (за L. Silverstone, n1976).

 

Також було nвстановлено, що в каріозному ураженні емалі (каріозній плямі) збільшується nоб’єм мікропросторів. Якщо в інтактній емалі вони становлять близько 0,2 % від nзагального об’єму цієї тканини, то в каріозній плямі об’єм мікропросторів nзростає до 0,8 % у поверхневій зоні та майже до 16 % у підповерхневій та nцентральній. Відзначається зниження мікротвердості емалі, яке найбільш виражене nв центральній зоні каріозного ураження.

Початкова nдемінералізація, а саме зниження вмісту кальцію в поверхневому шарі на стадії nбілої каріозної плями, відбувається по так званих лініях Ретціуса. Під час nвивчення шліфів зубів із пігментованими плямами в них виявлені практично ті ж nзміни, що і в білих. Електронно-мікроскопічними дослідженнями також виявлений nпідповерхневий шар демінералізації з розширенням міжкристалічних проміжків. nВідмінністю може бути більша площа ураження та розмір мікропросторів і nутворення мікродефектів. Власне утворення коричневого пігменту в плямі nпов’язують із накопиченням у ній амінокислоти тирозину з подальшим її nперетворенням на пігмент меланін. Під білою каріозною плямою не виявляється ще nзмін емалево-дентинного з’єднання, під коричневими ж спостерігається його nураження.

У дентині nвідзначаються реактивні зміни: звуження дентинних трубочок (канальців), поява nшару прозорого (склеротичного) дентину; у пульпі може бути зморщування nодонтобластів відповідно до ділянки локалізації каріозної плями. nЕлектронно-мікроскопічні дослідження дентину у хворих із початковим карієсом nдозволили виділити 2 фази розвитку в ньому патологічного процесу. У першій фазі nвідбуваються грубі зміни відростків одонтобластів, руйнування колагенових nволокон основної речовини дентину. У пульпі відзначаються дезорганізація шару nодонтобластів, патологічні зміни нервових волокон і судин. У другій фазі на nфоні подальшого прогресування цих змін порушується форма та величина кристалів nапатитів дентину, у його трубочках починається відкладення мінеральних солей.

Поверхневий nкарієс

У разі гострого nповерхневого карієсу хворі скаржаться на незначний біль, а частіше – на відчуття nоскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко виникають після nприпинення їх дії. Інколи може бути короткочасний біль від дії термічних і nмеханічних чинників, частіше в місці локалізації дефекту, можливо, внаслідок nподразнення досить чутливої зони емалево-дентинного з’єднання.

Під час nобстеження зуба в ділянці крейдоподібного кольору виявляється неглибока nпорожнина (дефект), розміщена в межах емалі. Дефект виповнений розм’якшеною nжовто-сірого кольору емаллю, дещо болісний у разі зондування. Інколи при nзондуванні може бути лише шорстка поверхня, проте в разі подальшого nпрепарування під нею виявляють вогнище розм’якшеної емалі.

Хронічний nповерхневий карієс перебігає майже без болю; інколи може бути незначний біль nвід дії хімічних подразників, який відразу припиняється після їх усунення. На nповерхні емалі виявляють невеликої глибини (у межах емалі) порожнини, які nвиповнені досить щільною емаллю жовто-коричневого або коричневого кольору.

Порожнина має nширокий, розкритий, без навислих країв вхідний отвір. Зондування каріозного nдефекту практично безболісне. Якщо поверхневий карієс локалізується в ділянці nфісур, їх краї можуть бути збережені. Діагноз поверхневого карієсу ґрунтується nна підставі:

–                     nскарг хворого на короткочасний біль, nчастіше від хімічних подразників, який зникає відразу ж після припинення їх nдії;

–                     nвиявлення неглибокої, у межах емалі, nкаріозної порожнини або пігментації фісур на жувальній поверхні, в яких під час nзондування.

–                     nболісності під час препарування бором nкаріозної порожнини внаслідок близького розташування емалево-дентинного nз’єднання.

Мал. n4 Хронічний поверхневий (А) та середній (Б) карієс.

Мікрофотографія шліф зуба. n3б. х 10.

 

Патологоанатомічні зміни полягають у nповному руйнуванні всіх емалевих призм у вогнищі ураження. Навколо нього nвиявляють розпад периферійних ділянок емалевих призм, збільшення міжпризмових nпроміжків із подальшим поширенням патологічного процесу на емалево-дентинне nз’єднання (мал.4). У такому разі в емалі виникає дефект, який має різні розміри nі форму конуса. Вершина його досягає дентину, в якому також розпочинається nпроцес демінералізації та початкового руйнування. Усі ці зміни більше виражені nв разі гострого перебігу каріозного процесу і менше – під час хронічного, в nостанньому випадку розширені проміжки між емалевими призмами містять значну nкількість пігментів.

У ділянках дентину, які прилягають до nкаріозного дефекту емалі, також відзначають характерні зміни. Безпосередньо nбіля емалево-дентинного з’єднання дентинні трубочки розширені й заповнені nмікроорганізмами. Далі вглиб вони звужені, склерозовані, основна речовина nдентину гіпермінералізована – зона “прозорого”, або n”склеротичного”, дентину. У пульпі відповідно до локалізації каріозної nпорожнини одонтобласти деформовані, зменшується їх кількість, капіляри nсубодонтобластного сплетення розширені.

Середній nкарієс

Унаслідок nруйнування патологічним процесом емалево-дентинного з’єднання карієс починає nшвидко поширюватись і на дентин. Під середнім карієсом розуміють такий стан, nколи каріозна порожнина розміщується в межах плащового дентину. Досить часто nхворі на гострий середній карієс можуть майже не відчувати болю. Частіше він nможе бути слабким і ви никає тільки під дією подразників (хімічних, термічних, nмеханічних). На поверхні зуба виявляють крейдоподібну каріозну пляму з дефектом nу центрі. Її розміри під час огляду важко встановити внаслідок вузького nвхідного отвору. Повний огляд каріозної порожнини можливий лише після видалення nінструментами (екскаватором, борами) навислих крейдоподібного кольору країв nемалі. Звичайно порожнина має найбільшу ширину біля емалево-дентинного nз’єднання і поступово звужується в напрямку до пульпи, її глибина – 1,5–2 мм. Вона nзаповнена харчовими залишками та розм’якшеним дентином сіро-білого або nжовтуватого кольору, рідше він дещо пігментований. Ступінь розм’якшення дентину nзалежить від активності перебігу каріозного процесу. Тканина може мати nхрящоподібну консистенцію і зніматися інструментом (екскаватором) шарами. nЗондування каріозної порожнини малоболісне за винятком стінок у ділянці nемалево-дентинного з’єднання.

Хронічний nсередній карієс має практично безсимптомний перебіг. В окремих випадках може nбути слабкий біль, що виникає внаслідок дії хімічних, рідше – термічних і nмеханічних подразників і відразу припиняється після їх усунення. Під час nобстеження в межах плащового дентину (глибина порожнини – 1,5-2 мм – залежно nвід поверхні зуба, на якій вона розташована) виявляють каріозну порожнину з nдосить широким вхідним отвором. Вона виповнена щільним пігментованим дентином, nдно і стінки порожнини безболісні під час зондування. При визначенні порога nбольової електрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики) вона nреагує больовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА.

Розвиток каріозного nпроцесу у твердих тканинах супроводжується певними патологогістологічними nзмінами пульпи (мал. 5). В nемалі вони мають практично такий же характер, як і при початковому карієсі, nдодатково з’являється дефект, стінки якого складаються з надламаних і nвідповідно змінених емалевих призм. Більш різноманітні зміни відзначаються в nдентині, відповідно до яких у ньому розрізняють декілька зон.

1. Зона розпаду. nХарактеризується повною втратою будь-яких структурних ознак дентину, майже nповною його демінералізацією і розм’якшенням. Ближче до периферії ділянки nдентину зовсім безструктурні, коричневого або жовтувато-бурого кольору і nявляють собою аморфний дентин з окремими вкрапленнями дентину, що зберігає ще nсвою структуру. У ньому відзначається значне скупчення мікроорганізмів, а в nразі хронічного перебігу карієсу – також і пігментів. Глибина цієї зони nруйнування залежить від тривалості та характеру перебігу процесу: вона досить nзначна в разі гострого карієсу і менша – при хронічному.

Мал. 5 Хронічний середній карієс:

А – шліф зуба (зб. х 15);

Б – схема патологогістологічних змін:

1 – зона розпаду;

2 – зона демінералізації;

3 – зона прозорого дентину;

4 – зона видимо незміненого дентину;

5 – зона вторинного дентину.

 

2. Зона демінералізації. nРозміщена глибше від попередньої зони, у ній дентин ще зберігає свою структуру, nале вона значно змінена. Дентинні трубочки нерівномірно розширені в порівнянні nз нормальними, їхні межі втрачають свою чіткість. Трубочки різко контрастні nпорівняно з нормальними. Спочатку змінюється не діаметр трубочок, а товщина nрозміщених у них відростків одонтобластів. У подальшому трубочки нерівномірно nрозширюються. Далі вони іноді зливаються, утворюючи каверни, в яких міститься nвелика кількість мікроорганізмів, переважно стрептококів. Ці самі бактерії nвиявляються і в трубочках, де вони інфікують продукти розпаду відростків nодонтобластів і проникають у навкопульпарний дентин. В основній речовині nдентину значно зменшується кількість мінеральних речовин.

У зоні демінералізації спочатку рідко, а nв напрямку пульпи все частіше зустрічаються ділянки дентину зі збереженою nструктурою. На шліфах вони виділяються світлим відтінком і більш згладженим nмалюнком структури. У цих ділянкам дентинні трубочки більш вузькі, деякі – nоблітеровані, вони не містять бактерій. У напрямку до пульпи ці ділянки nзливаються в суцільний шар так званого прозорого дентину.

3. Зона прозорого (склеротичного) nдентину. У цій зоні дентин повністю зберігає свою трубчасту nструктуру, зле його основна речовина дуже мінералізована, тому дентинні nтрубочки звужені. Мінеральні солі відкладаються також і в дентинних трубочках, nунаслідок чого дентин набуває гомогенної структури. На шліфах зубів ці ділянки nбільш прозорі, ніж прилеглі тверді тканини. Підвищена мінералізація дентинних nтрубочок зменшує різницю між показниками заломлення світла окремих структурних nелементів дентину – облітерованих дентинних трубочок та основної речовини, nзавдяки чому дентин стає оптично однорідним.

У разі хронічного карієсу прозорий nдентин зустрічається в значній кількості, при гострому – він майже відсутній. nНа підставі клінічних спостережень та експериментальних досліджень прозорий nдентин розцінюють як захисну структуру, що відображує резистентність організму nдо хвороботворного процесу – карієсу.

Прозорий дентин, який утворюється під nчас хронічного карієсу, має підвищену мікротвердість (Р.Г. Синіцин, 1970). nПорівняно з нормальним, прозорий дентин характеризуєтеся в одних випадках nзбільшенням, а в інших – зменшенням загального ступеня мінералізації. Таким nчином, його гомогенність не залежить від абсолютного вмісту мінеральних nречовин, а пов’язана тільки зі зменшенням відмінності між показниками nзаломлення світла в різних структурах дентину.

4. Зона видимо незліченого дентину (може nбути інколи майже відсутньою). У ній дентин має практично незмінені, правильно nорієнтовані трубочки, які містять відростки одонтобластів. Основна речовина nдентину також практично не змінена і містить звичайну кількість мінеральних nречовин. І.Г. Лукомський (1948) відзначав у закінченнях відростків nодонтобластів (волокнах Томса), які прилягають до зони прозорого дентину, вища nжирової інфільтрації.

У тих випадкам, коли сила подразника n(мікрофлора та ін.), що діє на тверді тканини зуба та пульпу, перевищує їх nзахисні можливості, захисний шар прозорого дентину не утворюється.

Унаслідок дії такого подразника, nодонтобласти даної ділянки гинуть, їх відростки в дентинних трубочках nрозпадаються і трубочки заповнюються повітрям і бактеріями. На шліфах такі nтрубочки забарвлені в чорний колір і отримали назву “мертві шляхи”. nКлінічно під час зондування чутливість таких ділянок знижена або практично nвідсутня.

5. Зона вторинного (замісного) дентину. У nвідповідь на розвиток каріозного процесу в твердих тканинах зубів клітинні nелементи пульпи реагують посиленням дентиногенезу – утворенням вторинного nдентину. Він відкладається в тих місцях порожнини, які розміщені відповідно до nділянок руйнування зуба, і є захисним бар’єром для пульпи. Новоутворений дентин nмає досить строкату структуру: поряд із ділянками, що містять дентинні трубочки n(регулярний дентин), у ньому є ділянки, повністю їх позбавлені – іррегулярний nдентин. Він містить більше мінеральних солей, ніж первинний інтактний дентин, і nтому стійкіший до карієсу. Утворення вторинного дентину є проявом nзахисно-пристосувальних функцій пульпи.

Усі ці зони nбувають найкраще виражені в разі хронічного перебігу середнього карієсу. У nхворих із гострим карієсом переважають явища деструкції та демінералізації, nякими дентин охоплений практично на всю глибину пульпи. Також майже не nвідзначається утворення мінералізованого прозорого дентину та вторинного nдентину, тому відповідні зони на препаратах відсутні. Це пояснюється тими nобставинами, що під час гострого перебігу карієсу ці захисні зони не встигають nутворитися.

У пульпі nвідзначаються суттєві зміни різних її компонентів: міжклітинна речовина стає nпрозорою, збільшується відстань між окремими колагеновими волокнами. nОдонтобласти втрачають властиву їм внутрішню структуру, їх цитоплазма стає nгомогенною та електронно-щільною, що свідчить про ушкодження цих клітин. nРозширюються кровоносні судини, відзначаються розриви стінок капілярів, через nякі в тканину пульпи виходять еритроцити. Поза судинами досить велика кількість nлейкоцитів.

Відбуваються nдезорганізація одонтобластного шару, руйнування нервових волокон і подальший nрозвиток запальних змін пульпи. Описані зміни залежать від характеру перебігу nкаріозного процесу: вони більше виражені в разі його гострого перебігу.

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ nДОПОМОГИ

Шифр nМКХ К. 02.0 – 02.9 Поверхневий карієс постійних зубів

Клінічна nформа – поверхневий карієс постійних зубів, гострий перебіг

Критерії nдіагностики:

Клінічні

–                     nскарги на незначний біль, а частіше nвідчуття оскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко nпроходять після припинення їх дії;

–                     nможливий короткочасний біль від nтемпературних та механічних подразників, частіше в місці локалізації дефекту;

–                     nнаявність крейдоподібного кольору плями nчи дефекту на поверхні емалі, частіше в ретенційних пунктах (місцях ретенції nзалишків їжі): фісурах, ямках жувальної та інших поверхонь зубів, пришийковій nділянці;

–                     nпоява крейдоподібного кольору плями чи nдефекту емалі відмічається через деякий час після прорізування зуба;

–                     nв ділянці крейдоподібного кольору nураження емалі виявляється не глибокий дефект (порожнина), розміщена в межах nемалі, краї дефекту нерівні;

–                     nкаріозна порожнини розташована у межах nемалі зі збереженням цілості емалево-дентинного з’єднання;

–                     nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, затримка зонда;

–                     nінколи на фоні білої каріозної плями nвідмічається лише шорстка при зондуванні поверхня, проте при подальшому nпрепаруванні під нею виявляється осередок розм’якшеної емалі.

Допоміжні діагностичні критерії:

–                     nефективним методом діагностики та nдиференційної діагностики гострого початкового карієсу є використання nкольорових реакцій з різними барвниками: 2 % водний розчин метиленового nсинього, 0,1 % водний розчин метиленового червоного, кармін, конгорот, nтропеолін тощо;

–                     nз цією метою можливе використання nспеціальних препаратів барвників, наприклад, “Caries marker” n(“VOCO”), “Caries Detector” (“Hager & nWerken”), “Seek” (“Ultradent”), “Радсидент” n(“Радуга-Р”) тощо;

–                     nметод життєвого (вітального) nпофарбування за допомогою 2 % водного розчину метиленового синього (пошкоджені nділянки емалі забарвлюються).

Лікування:

Місцеве nлікування:

–                     nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–                     nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–                     nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–                     nпризначення лікувально-профілактичних nзубних паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст nтощо;

–                     nмісцеве знеболювання (анестетики);

–                     nпрепарування каріозної порожнини;

–                     nпломбування каріозної порожнини:

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм амальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним nцементом;

–                     nякщо площа каріозного ураження більша 2 nмм – препарування та пломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–                     nпокриття інших крейдоподібного кольору nділянок фісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–                     nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–                     nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–                     nелектрофорез препаратів фтору: 1-2 % nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез препаратів кальцію: 10 % nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію n(5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу – “Ремодент” тощо.

Загальне nлікування:

–                     nнормалізація дієти з обмеженням вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

–                     nу разі необхідності (наприклад, nвагітним) призначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, nвітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації nпацієнтам:

–                     nпо раціональній гігієні порожнини рота і nметодиці чищення зубів;

–                     nпо призначенню індивідуальних засобів nгігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                     nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі.

Профілактика nрецидивів:

–                     nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі ефективності проведеного nлікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, при зондуванні не nвідмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. Відновлені форма, nфункція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація каріозного nпроцесу, відсутність ознак вторинного карієсу.

2). У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення каріозної порожнини у межах емалі (вторинний поверхневий nкарієс) або подальше прогресування каріозного процесу (виникнення середнього nкарієсу); виникнення нових вогнищ каріозного ураження на інших зубах.

Критерії nефективності лікування:

Стабілізація каріозного процесу, nзбереження пломби протягом тривалого часу, відновлення форми, функції та nкосметичних якостей зуба.

Шифр МКХ К. 02.0 – 02.9 nПоверхневий карієс постійних зубів

Клінічна nформа – поверхневий карієс постійних зубів, хронічний перебіг

Критерії nдіагностики:

Клінічні:

–                     nхронічний поверхневий карієс протікає nмайже без больових відчуттів, скарги на біль практично відсутні;

–                     nможливий короткочасний біль від nхімічних, температурних та механічних подразників (який відразу припиняється nпісля їх усунення), частіше в місці локалізації каріозного дефекту;

–                     nнаявність жовто-коричневого або nкоричневого кольору плями чи дефекту на поверхні емалі, частіше в ретенційних nпунктах (місцях ретенції залишків їжі): фісурах, ямках жувальної та інших nповерхонь зубів, пришийковій ділянці;

–                     nпоява жовто-коричневого або коричневого nкольору плями чи дефекту емалі відмічається через деякий час після прорізування nзуба;

–                     nна поверхні емалі виявляються невеликої nглибини (у межах емалі) порожнини, які виповнені досить щільною емаллю nжовто-коричневого або коричневого кольору зі збереженням цілості nемалево-дентинного з’єднання;

–                     nв ділянці жовто-коричневого або nкоричневого кольору ураження емалі;

–                     nвиявляється неглибокий дефект n(порожнина), розміщена в межах емалі, краї дефекту нерівні;

–                     nкаріозна порожнина має широкий, nрозкритий, без навислих країв вхідний отвір;

–                     nураження виповнені досить щільною емаллю nжовто-коричневого або коричневого кольору;

–                     nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, затримка зонда – зондування каріозного дефекту практично nбезболісне;

–                     nпри локалізації хронічного поверхневого nкарієсу в ділянці фісур їх краї можуть бути збережені.

Допоміжні nдіагностичні критерії:

–                     nефективним методом діагностики та nдиференційної діагностики хронічного початкового карієсу є використання nкольорових реакцій з різними барвниками: 2 % водний розчин метиленового nсинього, 0,1 % водний розчин метиленового червоного, тощо;

–                     nз цією метою можливе використання nспеціальних препаратів барвників, наприклад, “Caries marker” (“VOCO”), n”Caries Detector” (“Hager & Werken”), “Seek” n(“Ultradent”), “Радсидент” (“Радуга-Р”) тощо;

–                     nметод життєвого (вітального) nпофарбування за допомогою 2 % водного розчину метиленового синього (пошкоджені nділянки емалі забарвлюються).

Лікування:

Місцеве nлікування:

–                     nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–                     nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–                     nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–                     nпризначення лікувально-профілактичних nзубних паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст nтощо;

–                     nпрепарування каріозної порожнини;

–                     nмісцеве знеболювання (анестетики);

–                     nпломбування каріозної порожнини:

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм амальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним nцементом;

–                     nякщо площа каріозного ураження більша 2 nмм – препарування та пломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–                     nпокриття інших зміненого кольору ділянок nфісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–                     nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–                     nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–                     nелектрофорез препаратів фтору: 1-2 % nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез препаратів кальцію: 10 % nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію n(5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу – “Ремодент” тощо;

Загальне nлікування:

–                     nнормалізація дієти з обмеженням вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

–                     nу разі необхідності (наприклад, вагітним) nпризначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, вітамінів n(курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації пацієнтам:

–                     n по раціональній гігієні порожнини рота nі методиці чищення зубів

–                     nпо призначенню індивідуальних засобів nгігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                     nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі.

Профілактика nрецидивів:

–                     nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі ефективності проведеного nлікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, при зондуванні не nвідмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. Відновлені форма, nфункція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація каріозного nпроцесу, відсутність ознак вторинного карієсу. На бокових зубах як ефективний nрезультат допускається інтенсивна пігментація плями (без подальшого утворення nкаріозної порожнини) з ущільненням її поверхні.

2). У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення каріозної порожнини

у межах емалі (вторинний поверхневий nкарієс) або подальше прогресування каріозного процесу (виникнення середнього nкарієсу); виникнення нових вогнищ каріозного ураження на інших зубах.

Критерії nефективності лікування:

Стабілізація каріозного процесу, nзбереження пломби протягом тривалого часу, відновлення форми, функції та nкосметичних якостей зуба.

Шифр МКХ К. 02.0 – 02.9 nСередній карієс постійних зубів

Клінічна nформа – середній карієс постійних зубів, гострий перебіг

Критерії nдіагностики:

Клінічні:

–                     nскарги на незначний біль, а частіше nвідчуття оскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко nпроходять після припинення їх дії;

–                     nможливий короткочасний біль від nтемпературних та механічних подразників, частіше в місці локалізації дефекту;

–                     nнаявність крейдоподібного кольору плями nз каріозним дефектом у її центрі на поверхні зуба, частіше в ретенційних nпунктах (місцях ретенції залишків їжі): фісурах, ямках жувальної та інших поверхонь nзубів, пришийковій ділянці;

–                     nпоява крейдоподібного кольору плями і nкаріозного дефекту твердих тканин зуба відмічається через деякий час після nпрорізування зуба;

–                     nв ділянці крейдоподібного кольору nураження емалі виявляється неглибокий дефект;

–                     nкаріозна порожнина, яка розміщена у nмежах плащового дентину, краї дефекту нерівні крейдоподібного кольору;

–                     nкаріозна порожнина має вузький вхідний nотвір, найбільшу ширину біля емалево-дентинного з’єднання і поступово nзвужується у напрямку до пульпи;

–                     nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, розм’якшений дентин, який вистилає каріозну порожнину nсіро-білого або жовтуватого кольору, рідше він дещо пігментований;

–                     nрозм’якшений дентин може мати nхрящеподібну консистенцію і зніматися інструментом (екскаватором) пластами;

–                     nзондування каріозної порожнини мало nболісне за винятком стінок в ділянці емалево-дентинного з’єднання;

–                     nреакція на перкусію – безболісна;

–                     nтемпературна проба: біль від холодного n(води), що зникає відразу після усунення подразника.

Допоміжні nдіагностичні критерії:

–                     nрентгенографія: наявність каріозної nпорожнини у твердих тканинах коронки зуба;

–                     nвизначення порогу больової nелектрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики): вона реагує nбольовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА

Лікування:

Місцеве nлікування:

–                     nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–                     nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–                     nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–                     nпризначення лікувально-профілактичних зубних nпаст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст тощо;

–                     nмісцеве знеболювання (анестетики);

–                     nпрепарування каріозної порожнини;

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм амальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним цементом;

–                     nякщо площа каріозного ураження більша 2 nмм – препарування та пломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–                     nпри пломбуванні композитами хімічної nполімеризації, силікатними цементами та амальгамою обов’язково ізолююча nпрокладка – із фосфат-цементу або склоіономерного цементу;

–                     nпокриття інших зміненого кольору ділянок nфісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–                     nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–                     nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–                     nелектрофорез препаратів фтору: 1-2 % nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез препаратів кальцію: 10 % nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію n(5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу – “Ремодент” тощо.

Загальне nлікування:

–                     nнормалізація дієти з обмеженням вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

–                     nу разі необхідності (наприклад, nвагітним) призначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, nвітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації nпацієнтам:

–                     nпо раціональній гігієні порожнини рота і nметодиці чищення зубів;

–                     nпо призначенню індивідуальних засобів nгігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                     nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі.

Профілактика nрецидивів:

–                     nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі компенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі ефективності проведеного nлікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, при зондуванні не nвідмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. Відновлені форма, nфункція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація каріозного nпроцесу, відсутність ознак вторинного карієсу.

2). У разі неефективності проведеного лікування n– виникнення каріозної порожнини  межах nемалі (вторинний середній карієс) або подальше прогресування каріозного процесу n(виникнення глибокого карієсу); виникнення нових вогнищ каріозного ураження на nінших зубах. Можливе виникнення запалення пульпи (пульпіт) або періодонта n(періодонтит).

Критерії nефективності лікування:

Стабілізація каріозного процесу, nзбереження пломби протягом тривалого часу, відновлення форми, функції та nкосметичних якостей зуба.

Шифр МКХ К. 02.0 – 02.9 nСередній карієс постійних зубів

Клінічна nформа – середній карієс постійних зубів, хронічний перебіг

Критерії nдіагностики:

Клінічні:

–                     nмає практично безсимптомний перебіг;

–                     nможливі скарги на незначний біль, а nчастіше відчуття оскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко nпроходять після припинення їх дії  nможливий короткочасний біль від температурних та механічних подразників, nчастіше в місці локалізації дефекту;

–                     nнаявність каріозної порожнини на nповерхні зуба, частіше в ретенційних пунктах місцях ретенції залишків їжі): nфісурах, ямках жувальної та інших поверхонь зубів, пришийковій ділянці;

–                     nпоява каріозної порожнини у твердих nтканин зуба відмічається через деякий час після прорізування зуба;

–                     nкаріозна порожнина розміщена у межах nплащового дентину, краї дефекту нерівні пігментовані (жовто-коричневого, nкоричневого кольору);

–                     nкаріозна порожнина має широкий вхідний nотвір, найбільшу ширину біля емалево-дентинного з’єднання;

–                     nпри зондуванні відмічається шорсткість, nрозм’якшення емалі, розм’якшений дентин, який вистилає каріозну порожнину nпігментований;

–                     nзондування каріозної порожнини мало nболісне за винятком стінок у ділянці емалево-дентинного з’єднання;

–                     nреакція на перкусію – безболісна;

–                     nтемпературна проба: можливий біль від nхолодного (води), що зникає відразу після усунення подразника.

Допоміжні nдіагностичні критерії:

–                     nрентгенографія: наявність каріозної nпорожнини у твердих тканинах коронки зуба;

–                     nвизначення порогу больової nелектрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики): вона реагує nбольовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА.

Лікування:

Місцеве nлікування:

–                     nпроведення професійної гігієни порожнини nрота;

–                     nнавчання пацієнта раціональній nіндивідуальній гігієні порожнини рота;

–                     nіндивідуальний підбір засобів гігієни nпорожнини рота та зубної щітки;

–                     nпризначення лікувально-профілактичних nзубних паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст nтощо;

–                     nмісцеве знеболювання (анестетики);

–                     nпрепарування каріозної порожнини;

–                     nпломбування каріозної порожнини:

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nвестибулярній поверхні фронтальних зубів і премолярів її пломбують композитами, nкомпомерами, склоіономерними, силікатними цементами;

–                     nпри локалізації каріозної порожнини на nжувальній поверхні молярів: препарування та пломбування каріозної порожнини nдіаметром до 2 мм амальгамою, композитом, компомером чи склоіономерним nцементом;

–                     nякщо площа каріозного ураження більша 2 nмм – препарування та пломбування усіх фісур жувальної поверхні моляра;

–                     nпри пломбуванні композитами хімічної nполімеризації, силікатними цементами та амальгамою обов’язково ізолююча nпрокладка – із фосфат-цементу або склоіономерного цементу;

–                     nпокриття інших зміненого кольору ділянок nфісур жувальної поверхні молярів герметиком;

–                     nпри наявності значної кількості nкаріозних плям і дефектів емалі – ремінералізуюча терапія з використанням nпрепаратів фтору, кальцію, ремінералізуючих розчинів, фторвмісних лаків тощо;

–                     nгерметизація (неінвазивна, інвазивна) nфісур жувальних зубів (цементами, герметиками хімічної та світлової nполімеризації);

–                     nелектрофорез препаратів фтору: 1-2 % nрозчин натрію фториду тощо (5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез препаратів кальцію: 10 % nрозчин кальцію глюконату, кальцію хлориду, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію n(5-6 сеансів);

–                     nелектрофорез ремінералізуючих препаратів nтипу – “Ремодент” тощо.

Загальне nлікування:

–                     nнормалізація дієти з обмеженням вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів (не більше 30 г цукру на добу);

–                     nу разі необхідності (наприклад, nвагітним) призначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, nвітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік).

Рекомендації nпацієнтам:

–                     nпо раціональній гігієні порожнини рота і nметодиці чищення зубів

–                     nпо призначенню індивідуальних засобів nгігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–                     nпо призначенню лікувально-профілактичних nпаст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі

Профілактика nрецидивів:

–                     nдиспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше.

Можливі nрезультати:

1). У разі ефективності проведеного nлікування – пломба повністю заповнює каріозний дефект, при зондуванні не nвідмічається щілини між пломбою і твердими тканинами зуба. Відновлені форма, nфункція та косметичні якості зуба. Відмічається стабілізація каріозного nпроцесу, відсутність ознак вторинного карієсу.

2). У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення каріозної порожнини у межах емалі (вторинний середній nкарієс) або подальше прогресування каріозного процесу (виникнення глибокого nкарієсу); виникнення нових вогнищ каріозного ураження на інших зубах. Можливе nвиникнення запалення пульпи (пульпіт) або періодонта (періодонтит).

Критерії nефективності лікування:

Стабілізація каріозного процесу, nзбереження пломби протягом тривалого часу, відновлення форми, функції та nкосметичних якостей зуба.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА nКАРІЄСУ ЗУБІВ

Початковий nкарієс унаслідок особливостей ураження (відсутність дефекту твердих тканин nзубів) необхідно диференціювати із захворюваннями, для яких також характерне nутворення плям на емалі, – це плямиста форма гіпоплазії та флюорозу.

Табл. 1 Диференціальна діагностика nповерхневого карієсу

(за nМ.І. Грошиковим, 1980)

 

n

Ознаки	Поверхневий карієс	Середній карієс	Флюороз (ерозивна форма)	Гіпоплазія (ерозивна форма)	Клиноподібний дефект	Кислотний некроз твердих тканин
Скарги	Короткочасний біль від дії хімічних подразників.	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників.	На естетичний дефект.	На естетичний дефект.	Може перебігати без болю, інколи скарги на короткочасний біль від дії різних подразників.	Відчуття оскоми, короткочасний біль від дії термічних і хімічних подразників.
Локалізація	Фісури та інші природні борозенки та ямки, контактні поверхні.	Така ж сама.	Не типова для карієсу (присінкові, язикові поверхні).	Не типова для карієсу (присінкові, язикові поверхні).	Присінкові поверхні на шийках зубів.	Присінкові поверхні та різальні краї фронтальних зубів.
Основні ознаки вогнища ураження	Шорсткість поверхні та дефект у межах емалі.	Дефект у межах плащового дентину.	Круглий дефект із гладеньким дном.	Ерозії, ямочки або борозенки з гладенькими Поверхнями.	Дефект має форму клина з гладенькими поверхнями.	Площинний дефект виповнений демінералізованою емаллю крейдоподібного або сіро-матового кольору.

 

Гіпоплазія характеризується недостатнім формуванням і nмінералізацією емалі зубів. Вона виникає внаслідок ослаблення процесів nгістогенезу під впливом різних серйозних порушень (загальні, інфекційні nзахворювання; порушення обміну тощо) в організмі під час формування зуба. nДефекти на зубі утворюються ще до його прорізування, у повністю правильно nсформованому зубі вони виникнути не можуть. Каріозні ж плями з’являються вже nпісля прорізування зубів. При гіпоплазії уражуються зуби, що закладаються та nформуються одночасно (наприклад, різці та перші моляри). Карієс може уражати nрізні зуби незалежно від термінів їх формування та мінералізації. Суттєвою nдиференціальною ознакою є локалізація ділянок ураження. У хворих на гіпоплазію nплями найчастіше розміщуються на опуклій вестибулярній поверхні фронтальних nзубів і горбках молярів і премолярів.

Карієс, навпаки, nдуже рідко локалізується на опуклих, гладеньких поверхнях зубів, частіше – на nконтактних поверхнях, ямках і фісурах молярів. Плями за наявності гіпоплазії nмають виражену симетричність – локалізуються на однакових поверхнях зубів nсправа та зліва, навіть їх форма та забарвлення можуть бути дуже подібними. nКарієсу також властива симетричність ураження, але плями можуть виникати не nодночасно (тобто на одній половині щелепи вони можуть виникнути значно раніше), nформа та забарвлення каріозного ураження можуть відрізнятися. Каріозні плями nпісля виникнення можуть змінювати свою форму, забарвлення і в подальшому nпрогресувати з утворенням каріозного дефекту. З іншого боку, гострий початковий nкарієс може під впливом ремінералізуючої терапії або самовільно (у разі nполіпшення загального стану організму) стабілізуватись і крейдоподібні плями nможуть зникнути. Плями у хворих із гіпоплазією стабільні і не змінюють свої nформу та забарвлення. У дитини з ослабленим організмом на місці дефектів nгіпоплазії може виникати карієс. Гіпоплазією найчастіше уражуються постійні nзуби, виключно рідко – молочні, тоді як карієс молочних зубів є досить nзвичайним явищем.

Плями у хворих nіз гіпоплазією світлі, білуваті, мають блискучу поверхню, щільні та безболісні nпід час зондування. Для гострого початкового карієсу характерні білі, nкрейдоподібного відтінку плями з матовою, позбавленою природного блиску, nемаллю; під час зондування відзначається чутливість, шорсткість, невелика nподатливість поверхні. Для хронічного початкового карієсу характерні щільні, nбезболісні під час зондування пігментовані плями, які частіше також не мають nвластивого інтактній емалі блиску. Для діагностики та диференціальної nдіагностики початкового карієсу застосовують метод вітального забарвлення nзубів, найчастіше метиленовим синім. Зуби обкладають ватними валиками, очищають nвід нальоту і висушують. На поверхню зуба з плямою наносять 2 % водний розчин nметиленового синього і через кілька хвилин змивають водою. Унаслідок nдемінералізації емалі та підвищення її проникності каріозна пляма вбирає в себе nбарвник і забарвлюється в синій колір. Плями при гіпоплазії мають щільнішу nповерхню, тому не забарвлюються.

Флюороз – це своєрідна форма гіпоплазії, яка виникає внаслідок nвпливу надлишку іонів фтору в разі їхньої підвищеної концентрації в питній nводі. Іони фтору пригнічують амелобласти в період формування та мінералізації nзубів. Залежно від концентрації фтору в питній воді на поверхні емалі можуть nрозвиватися досить різні ураження: від білих, коричневих та навіть чорних плям nдо виникнення дефектів емалі і навіть її аплазії. Диференціальна діагностика nфлюорозу та початкового карієсу проводиться за тими ж принципами, що й nгіпоплазії. Флюорозні плями на емалі зубів стаціонарні, мають щільну, блискучу nповерхню, гладенькі та безболісні під час зондування, не вбирають на своїй nповерхні барвник. На відміну від карієсу флюорозні плями більше мінералізовані, nмають більшу мікротвердість і стійкість до дії кислот за рахунок значного nвідкладення в них фторапатиту. тому при флюорозі майже не виникає карієс, тоді nяк поєднання гіпоплазії та карієсу зустрічається часто. Для флюорозу не nхарактерне чітке ураження певних груп зубів; залежно від терміну проживання в nзоні ендемічного флюорозу ним можуть бути уражені кілька зубів або ж усі. У nдеяких випадках виникає необхідність диференціації каріозних плям від nпігментацій та нальотів, які локалізуються на поверхні зубів. Зубні бляшки на nповерхні зубів можуть забарвлюватися під впливом пігментів їжі, лікувальних nзасобів, куріння тощо. У дітей іноді виявляють щільний зелений наліт (наліт nПрестлея), який досить міцно прикріплений до поверхні емалі. Вважають, що його nспричинює гриб Lichen clentalis, який має здатність продукувати хлорофіл. Такий nналіт частіше відкладається на присінкових поверхнях фронтальних зубів, тобто nна поверхнях, які зазнають дії світла; на кутніх зубах він відкладається значно nрідше. Диференціальна діагностика зазначених утворень, як правило, не викликає nутруднення. Найчастіше пігментні плями та нальоти локалізуються на гладеньких nвестибулярних або язикових (наліт курця) поверхнях фронтальних зубів. nНезважаючи на відносно щільне прикріплення до поверхні зуба, їх можна досить nлегко зняти екскаватором або спеціальними щіточками для професійного чищення зубів. nПісля зняття пігментованого нальоту оголюється інтактна поверхня емалі без nбудь-яких ознак каріозної демінералізації. Диференціальна діагностика карієсу з nнаявністю порожнини в твердих тканинах зубів проводиться з карієсом різної nглибини, гіпоплазією, флюорозом, клиноподібними дефектами, патологічним nстиранням твердих тканин зубів, ерозією емалі, некрозом твердих тканин, nхронічними пульпітом і періодонтитом. Під час диференціації каріозних уражень nрізної глибини їх важко оцінити за лінійними або ж об’ємними розмірами nкаріозної порожнини. Це пов’язане з варіаціями товщини твердих тканин різних nгруп зубів у різних ділянках коронки зуба. Тому необхідно оцінювати глибину nкаріозної порожнини не за її лінійними розмірами (наприклад, у міліметрах), а nза її розміщенням у дентині (плащовому або навколопульповому) і за відношенням nдо пульпи. Таким чином, під час обстеження каріозної порожнини необхідно точно nвизначити, якої товщини шар дентину відділяє її від порожнини зуба і розміщеної nв ній пульпи. Особливо це важливо в разі диференціальної діагностики середнього nта глибокого карієсу. Поверхневий карієс відрізняється від середнього перш за nвсе суб’єктивними відчуттями: для середнього карієсу практично не характерні nбольові відчуття від хімічних подразників. Порожнина при поверхневому карієсі nлокалізується лише в межах емалі, при середньому – і в плащовому шарі дентину. nПри поверхневому карієсі, навіть у разі гострого перебігу, немає виражених nнавислих країв емалі, при гострому середньому вони є практично завжди (табл. 1).

Клиноподібні дефекти найчастіше розміщуються на nвестибулярній поверхні в пришийковій ділянці зубів, які дещо виступають за межі nзубного ряду (ікла, премоляри, рідше – різці та моляри). На відміну від карієсу nвони мають характерну форму клина, утвореного двома площинами дефекту. Ці nповерхні виповнені склерозованим, гладеньким під час зондування дентином, без nбудь-яких ознак характерної для карієсу демінералізації.

Патологічне стирання зубів nне супроводжується розм’якшенням твердих тканин і пігментацією. Форма nдефектів відповідає поверхні травмуючого чинника (мундштук, пензель, олівець nтощо), часто вона співпадає з аналогічною поверхнею зуба-антагоніста. Поверхні nстирання під час зондування гладенькі, практично безболісні (проте можлива nпідвищена чутливість твердих тканин зубів). Досить часто ці некаріозні дефекти nлокалізуються на ділянках коронок, які зазнають максимальних навантажень під nчас жування: різальні краї, горбки, тобто на карієсорезистентних ділянках.

Ерозії емалі – це овальний або ж округлий дефект емалі, nрозміщений у поперечному напрямку на найбільш опуклій частині присінкової nповерхні коронки зуба. Дефект на перетині має характерну блюдце подібну форму, nдно ерозії гладеньке, блискуче, без будь-яких ознак демінералізації. У разі nподальшого прогресування дефекту вглиб вона проникає в дентин і тоді її дно nвиповнене щільним, склерозованим дентином. Зондування ерозії практично nбезболісне, хоча можлива підвищена чутливість твердих тканин.

Хімічний (кислотний, лужний) некроз емалі також nпризводить до демінералізації, пігментації, дефекту та підвищеної чутливості nтвердих тканин до дії хімічних подразників. Він відрізняється від карієсу nулюбленою локалізацією на вестибулярних поверхнях фронтальних зубів, площинним nхарактером поширення дефекту. Тобто подібне ураження виникає на поверхнях nзубів, що безпосередньо контактують із забрудненим кислотою або ж лугами nповітрям, і часто має професійний характер. Тому можуть мати значення nанамнестичні дані про характер роботи пацієнта.

Під час nдиференціальної діагностики глибокого карієсу з пульпітом ураховують глибину каріозної порожнини, характер nбольового відчуття (причинний або ж спонтанний, нападоподібний біль). Досить nлегко відрізнити гострий пульпіт, для якого характерний біль спонтанний, nнападоподібний, що іррадіює по гілках трійчастого нерва. Температурні nподразники дуже легко викликають больовий напад, що практично не характерне для nкарієсу. Біль у разі хронічного пульпіту подібний до болю під час карієсу, nтобто він досить часто виникає після подразнення, але (на відміну від карієсу) nтривалий час не зникає після усунення подразника. Певне діагностичне значення nможуть мати дані анамнезу про перенесений у минулому гострий пульпіт. Під час nогляду і зондування каріозної порожнини досить часто виявляють перфорацію nпорожнини зуба, через яку можна оцінити стан пульпи. У хворих із хронічним nпростим (фіброзним) пульпітом зонд проникає через перфорацію безпосередньо в nпульпу, що спричинює біль і кровоточивість. У разі гангренозного пульпіту nповерхневе зондування порожнини зуба взагалі безболісне, глибоке – спричинює nбіль; колір коронки зуба може бути зміненим – емаль набуває тьмяного, nсіруватого відтінку.

Хронічний nкарієс, особливо середній, може перебігати практично без суттєвого болю, що nзумовлює необхідність його диференціальної діагностики з хронічним періодонтитом. Вони відрізняються відсутністю болю під nчас зондування і препарування каріозної порожнини, наявністю розкритої nпорожнини зуба з некротизованою пульпою, змінами кольору коронок зубів, nхарактерними рентгенологічними проявами в періодонті. Перкусія таких зубів nбезболісна, у разі електроодонтодіагностики вони реагують на струм силою більше nза 100 мкА (при карієсі – 2-6 мкА).

 

Табл. 2 Диференціальна nдіагностика середнього карієсу

(за nМ.І. Грошиковим, 1980)

 

n

Ознаки	Середній карієс	Глибокий карієс	Хронічний періодонтит	Клиноподібний дефект	Кислотний некроз твердих тканин
Скарги	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників. Може мати безсимптомний перебіг.	Короткочасний біль від дії механічних, температурних і хімічних подразників.	Біль під час накушування, відчуття розпирання та незручності в зубі.	Інколи біль від дії температурних та хімічних подразників. Може мати безсимптомний перебіг.	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників.
Локалізація	Жувальні, контактні та присінкові поверхні, пришийкові ділянки.	Така ж сама.	Така ж сама.	Присінкові поверхні на шийках зубів.	Присінкові поверхні та різальні краї фронтальних зубів.
Характерні ознаки ураження	Каріозна порожнина в межах плащового дентину.	Каріозна порожнина в межах навколопульпового дентину.	Зміни кольору коронки зуба, реакція на перкусію.	Дефект має форму клина з гладенькими поверхнями.	Площинний дефект, виповнений демінералізованою емаллю.
Реакція твердих тканин на зондування та температурні подразники	Може бути болісною і безболісною.	Болісна.	Безболісна.	Може бути болісною і безболісною.	Частіше болісна.
Електрозбудливість пульпи	У межах норми (6-12 мкА).	Частіше в межах норми, може бути незначно зниженою.	Більше за 100 мкА.	У межах норми.	У межах норми.

 

Поверхневий nкарієс може нагадувати гіпоплазію з наявністю ерозій, ямочок і борозен на nповерхні емалі (табл. 2). Більшість ознак, за якими вони розрізняються, подібні nдо диференціальних відмінностей початкового карієсу: характерне розміщення, час nвиникнення (до або після прорізування зубів), динаміка розвитку дефектів, nодночасність ураження різних груп зубів. Окрім того, для гіпоплазії характерним nє своєрідне поперечно-лінійне розміщення ямок і борозен на коронках зубів. nПоверхня дефектів гіпоплазії щільна, блискуча, під час зондування безболісна, nрозм’якшення твердих тканин і навислі краї емалі відсутні. У разі нанесення nбарвника (метиленового синього, наприклад) демінералізовані каріозні тверді nтканини зубів забарвлюються; навпаки, у дефекти гіпоплазії барвник не проникає. nСлід пам’ятати, що в місцях гіпопластичних дефектів твердих тканин часто може nрозвиватися карієс, але в цих випадках у глибині дефекту можна спостерігати nрозм’якшення твердих тканин зубів, болісність під час зондування та від дії nхімічних подразників.

ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ ЗУБІВ

Для лікування nкарієсу залежно від стадії розвитку патологічного процесу і характеру його nперебігу застосовують низку заходів загальної та місцевої дії (ремінералізуюча nтерапія, пломбування). На ранніх стадіях (початковий карієс) ці заходи nспрямовані на усунення або зменшення ефекту дії демінералізивних чинників, а nтакож на відновлення (ремінералізацію) частково демінералізованих тканин зубів. nКоли патологічний процес поширюється до емалево-дентинного з’єднання, уражує nдентин і утворюється каріозна порожнина, консервативна (ремінералізуюча) nтерапія не може бути ефективною. Це пов’язано з тим, що тверді тканини зубів не nздатні відновлювати (регенерувати) свою первинну форму в ділянці утвореного nдефекту. Тому для місцевого лікування каріозних порожнин застосовують nпрепарування порожнини з подальшим її заповненням пломбувальним матеріалом і відновленням nанатомічної форми зуба.

Таким чином, nзараз існує два методи місцевого лікування карієсу:

1) без препарування та пломбування – nремінералізуюча терапія;

2) оперативне видалення уражених тканин nіз подальшим пломбуванням каріозної порожнини.

Вибір методу nлікування залежить від стадії розвитку і характеру перебігу каріозного процесу, nлокалізації порожнини, віку та загального стану пацієнта.

Для досягнення nсприятливих результатів лікування карієсу оперативним методом (препарування і nподальше пломбування каріозної порожнини) необхідно дотримуватися низки умов:

1) повне видалення уражених карієсом nтвердих тканин зубів здійснювати із застосуванням тих чи інших методів nзнеболювання;

2) створювати найкращі умови для міцної nта надійної фіксації пломби у відпрепарованій каріозній порожнині;

3) поєднувати антисептичне оброблення з nретельним висушуванням препарованих твердих тканин зубів;

4) здійснювати правильний підбір nпломбувального матеріалу та дотримуватися правил приготування (замішування) nматеріалу і методики пломбування;

5) проводити завершальне оброблення, nшліфування та полірування пломби.

Таким чином, nлікування карієсу оперативним методом складається з декількох етапів:

–                     nпідготовка порожнини рота,

–                     nзнеболювання,

–                     nпрепарування каріозної порожнини,

–                     nнакладання ізолювальної або лікувальної nпрокладки,

–                     nпломбування; оброблення,

–                     nшліфування та полірування пломби.

Підготовка порожнини рота

Перед nпроведенням власне оперативного лікування карієсу доцільно провести відповідну nгігієнічну підготовку порожнини рота. З цією метою рекомендують попереднє nчищення зубів пацієнтами самостійно або в спеціальному кабінеті для особистої nгігієни. Далі проводять гігієнічне полоскання порожнини рота розчинами nантисептиків, відварів трав, зубних еліксирів тощо. За необхідності лікар nпроводить професійне чищення зубів із застосуванням спеціальних щіточок, nчашечок (які приводяться в дію наконечниками бормашини) та профілактичних nочищувальних паст “Nupro” (“Dentsply”), “Proxyt” n(“Vivadent”), “Detartrine” (“Septodont”) тощо. Ці nпасти мають зернистість різного розміру: велику – для грубого оброблення nповерхні зубів і видалення з неї зубних відкладень, середню – для видалення nшорсткуватості та дрібну – для остаточного полірування поверхні зубів. Як nправило, у цих пастах містяться сполуки фтору для протикарієсної дії та nзменшення підвищеної чутливості поверхні зубів. Необхідно мати на увазі, що в nразі пломбування композитами не можна проводити професійне чищення зубів nпастами з фтором. Це зумовлено тим, що сполуки фтору на поверхні зуба утворюють nплівку фторапатиту. Після подальшого кислотного протравлювання такої поверхні nутворюються незначні за розміром узури, до яких практично не може приєднатися nкомпозиційний матеріал. Тому більш доцільним є використання профілактичних nпаст, які не містять сполук фтору (наприклад, “Zirkate”, n”Dentsply” тощо). Перевірити якість видалення нальоту можна nнанесенням на оброблені поверхні зубів барвників: розчину метиленового синього, nрозчину Люголя, спеціальних розчинів, наприклад “Plaque-Test Liquid” n(“Vivadent”). Обов’язковим є видалення нальоту, зубного каменю, а за nнеобхідності – попереднє лікування захворювань пародонта: гінгівіту, nгенералізованого пародонтиту тощо. Останнє необхідне для уникнення небажаної nкровоточивості або навіть і кровотечі в разі необачного травмування ясен.

Окрім nвідновлення анатомо-функціональної цілості коронки зуба, під час пломбування nкаріозних порожнин і відновлення зруйнованих зубів велике значення має nвідповідність пломбувальних матеріалів кольору зуба та індивідуальним особливостям nбудови інших зубів (колір і форма). Для високого косметичного ефекту створеної nстоматологом пломби чи реставрації повністю зруйнованої коронки зуба велике nзначення має колір необхідного для цього пломбувального матеріалу. Вибір nкольору залежить від розмірів каріозної порожнини, її локалізації, ступеня nруйнування твердих тканин каріозним процесом, місця розміщення ураженого зуба в nзубному ряду, інших індивідуальних особливостей пацієнта.

Для визначення nвідтінків пломбувального матеріалу необхідно брати до уваги умовний поділ nкоронки зуба на тіло, різальний край (жувальна або оклюзійна поверхня) та nділянку шийки. Загальний фон кольору коронки зуба відповідає кольору її тіла, nяке займає найбільшу частину вестибулярної (присінкової) поверхні. Різальний nкрай має світліший відтінок, а шийка більш темний та жовтуватий. Для визначення nкольору використовують спеціальні шкали відтінків, які є в комплекті nпломбувального матеріалу. Оскільки більшість матеріалів зараз випускають у nвідтінках відповідно до прийнятих певних стандартів, то доцільним є nвикористання саме такої стандартної шкали. Найчастіше з цією метою nвикористовують стандартну шкалу відтінків пломбувальних та інших nстоматологічних матеріалів “VITA”. Якщо виробник матеріалу nвикористовує іншу шкалу відтінків, то, як правило, у комплекті матеріалу nприводиться відповідність цих відтінків стандартній шкалі “VITA”.

Вибір кольору nпроводять в умовах природного освітлення або ідентичного спектра і достатньої nінтенсивності штучного. Зуби повинні бути вологими (можна їх змочити водою), nтому що сухі набувають значно світлішого відтінку. Під час вибору кольору nнеобхідно враховувати глибину каріозної порожнини, оскільки в разі збільшення nтовщини матеріалу він набуває темнішого відтінку. Для цього використовують визначники nкольору, які мають клиноподібну форму. Інтактні тканини зубів, окрім кольору, nмають також індивідуальну прозорість. Умовно виділяють зуби з високою, nсередньою та низькою прозорістю, що визначають, змінюючи умови освітлення nкоронки зуба (виключаючи та включаючи світильник стоматологічної установки). В nумовах більш тьмяного освітлення різальний край зубів із високою прозорістю nнабуває вигляду темнішої смуги завширшки до 1 мм, у зубів із низькою він nпрактично не змінює свого кольору. У зубів із середньою прозорістю ширина більш nтемної смуги становить 0,3-0,5 мм. Для остаточного вирішення питання про колір nматеріалу можна нанести невелику порцію обраного відтінку композиту на nвестибулярну поверхню зуба і заполімеризувати його. Після визначення кольору тіла nкоронки зуба підбирають темніший відтінок для шийки та світліший – для nрізального краю (для цього можна використати спеціальні таблиці). Пломбування nкаріозних порожнин за сучасними технологіями (композиційними матеріалами) nпотребує тривалого часу (до 1-2 год), тому ставляться підвищені вимоги до nізоляції каріозної порожнини від потрапляння в неї рідини (слини, крові, nзабрудненої води тощо). У цих випадках надійну ізоляцію зубів здійснюють лише nіз застосуванням кофердаму; за його відсутності можна використовувати nспеціальні чашечки, круглі матриці, ватні або лігнінові валики тощо. Досить nефективним є застосування міні кофердаму (рабердаму, квікдаму), який nскладається із латексу, натягнутого на гумову овальну рамочку. Пробійником у nлатексі роблять 1–3 отвори nі надягають його лише на зуб, який пломбують, або і на 1–2 поряд nрозміщені. У будь-якому разі після відповідної підготовки та ізоляції зубів, nякі пломбуються, у каріозну порожнину не повинні потрапляти ні ротова рідина, nні інші небажані домішки.

Надлишки ротової nрідини з порожнини рота видаляють за допомогою слиновідсмоктувача. Сучасні nуніверсальні стоматологічні установки обладнані також і пиловідсмоктувачами n(так званими пилососами). За їх допомогою з рота видаляють пил і воду, які nутворюються під час препарування зубів, оброблення пломби тощо. Для запобігання nнебажаному контакту язика, губ або щоки з пломбованим зубом застосовують nгубоутримувачі, язиковаликоутримувачі, спеціальні кільця тощо. Залежно від nобраного лікарем пломбувального матеріалу та технології його використання nізоляцію зубів проводять до препарування каріозної порожнини або вже після її nзакінчення.

Кофедрам найбільш надійно ізолює nпрепарований і пломбований зуб від вологи порожнини рота, а також повністю nвиключає небажаний контакт певних компонентів пломбувальних матеріалів n(травильні кондиціонери, адгезивні системи, власне пластичний композит тощо) зі nслизовою оболонкою рота. Звичайно кофердамом ізолюють групу з 4-6 поряд nрозміщених зубів. На хустині кофердаму за допомогою спеціальних макетів nпозначають місця отворів для обраної групи зубів. Пробійником роблять отвори nрізного діаметра (залежно від групи зубів – різці, премоляри або моляри). Перед nнакладанням кофердаму зубною шовковою ниткою (дентальним флосом) перевіряють nстан проміжків між зубами, які будуть ізольовані кофердамом і одночасно їх nочищають. Ці проміжки повинні бути вільними, інакше хустину кофердаму неможливо nзаправити в них і надійно нею охопити шийки зубів. Кофердам можна накласти nкількома способами. Перший варіант: спочатку на найбільш дистально розміщений nобраний для ізоляції зуб за допомогою камерних щипців надягають кламер так, щоб nвін щільно охоплював шийку зуба (мал. 6).

Мал. 6 Фіксація кламера на дистально розміщеному зубі.

Пояснення в тексті.

 

Потім на цей кламер та інші зуби nнадягають хустину кофердаму з вирізаними в ній отворами і фіксують кламером за nостанній обраний для ізоляції зуб. За другим варіантом хустину кофердаму nспочатку надягають на кламер, фіксований у щипцях, а потім кламер з хустиною nфіксують на дистальному зубі. За третім варіантом спочатку на цей зуб надягають nхустину кофердаму, яку фіксують кламером. Щоб кламер випадково не зісковзнув у nпорожнину рота, до його дуги прив’язують шовкову нитку, за допомогою якої nкламер фіксують до рамки кофердаму. Цією ниткою заправляють кофердам у nміжзубних проміжках, щоб шийки зубів були надійно охоплені хустиною.

За необхідності більш надійного nохоплення шийок зубів хустину кофердаму можна зафіксувати на них шовковими nнитками. Вільні кінці хустини фіксують за спеціальні виступи на П-подібній nрамці кофердаму (мал. 7,8).

Мал. 7,8 Кофердам, зафіксований у порожнині рота.

 

Щоб у відпрепаровану порожнину (особливо nрозміщену в пришийковій ділянці) не потрапила рідина або кров з ясенної nборозни, до неї додатково можна ввести ретракційні нитки. Вони випускаються nрізних розмірів, товщини і можуть бути імпрегновані кровоспинними засобами. Під nчас використання композитів не рекомендується застосовувати ретракційні нитки, nнасичені гемодентом, заліза сульфатом, алюмінію хлоридом. При певних навичках nроботи і застосуванні відповідного обладнання можна досягти досить задовільної nізоляції операційного поля (зубів) і без використання кофердаму. Для цього nрекомендують часто міняти валики з вати, застосовувати спеціальні невеликі nізолювальні гумові чашечки, які надягають на каріозний та 2 сусідні зуби. nОбов’язковим є використання слиновідсмоктувача, тому що без нього важко nзабезпечити необхідну сухість каріозної порожнини в разі досить тривалого (1-2 nгод) її пломбування.

Під час відновлення втрачених твердих nтканин зубів фото полімерними композиційними матеріалами одним із важливих nмоментів є попереднє лікування запалення ясен і тканин пародонта. Це запобігає, nзменшує або повністю усуває кровоточивість ясен і виділення з кишень (ясенних nабо пародонтальних). Хоча подібне лікування може тривати 2-3 тиж, ним не можна nнехтувати, оскільки це набагато зменшує небезпеку забруднення каріозної nпорожнини під час її препарування та пломбування. Незначну кровоточивість ясен nможна припинити за допомогою кровоспинних медикаментозних засобів (3 % розчин nпероксиду водню, 5 % розчин амінокапронової кислоти, кровоспинні губки тощо), nспеціальних ниток і паперових штифтів. Небезпеку пошкодження ясенного краю під nчас препарування та пломбування можна зменшити за допомогою спеціальних nзахисних пристосувань (наприклад, ретракторів ясен).

У перші відвідування необхідно звернути nувагу пацієнта на правильні навички індивідуальної гігієни порожнини рота: nраціональне чищення зубів, застосування спеціальних засобів гігієни, особливо nзубних ниток (дентальних флосів). Обов’язковим є видалення зубних відкладень з nподальшим поліруванням поверхонь зубів, з яких вони були видалені. Пігментовані nвідкладення, “наліт курців” рекомендується видаляти дуже ретельно за nдопомогою спеціальних щіточок і профілактичних паст. Необхідно попередити nпацієнта про подальше ретельне дотримання раціональної гігієни порожнини рота, nоскільки це дозволить зберегти хороший естетичний вигляд пломб або великих nреставрацій зубів.

У наш час однією з важливих проблем у nстоматології є захист лікаря та його асистента від інфікування, потрапляння на nшкіру деяких агресивних компонентів стоматологічних матеріалів (наприклад, nадгезивної системи композитів, які справляють виражену сенсибілізивну дію). Тому nмедичному персоналу необхідно працювати тільки в гумових рукавичках, захищати nлице маскою, а очі – окулярами або прозорими щитками.

Препарування каріозних nпорожнин

Основним методом nлікування карієсу є висікання уражених твердих тканин зубів (емалі та дентину), nтобто препарування каріозної порожнини, з подальшим відновленням анатомічної nформи зуба пломбувальними матеріалами.

Власне nпрепарування проводять відповідно до класу каріозної порожнини (за nГ. Блеком), характеру перебігу і глибини каріозного процесу, виду nпломбувального матеріалу, який буде використаний.

Препарування nспрямоване на повне висікання патологічно змінених твердих тканин зуба з метою nприпинення подальшого прогресування каріозного ураження, створення умов для nнадійної фіксації пломби.

Пломбувальні nматеріали мають певні недоліки, а власне: недостатню міцність приєднання до nтвердих тканин зубів, недостатню загальну міцність, крихкість, іноді значну nполімеризаційну усадку, недостатнє крайове прилягання тощо. Тому необхідно nчітко дотримуватися правил препарування каріозних порожнин і надання їм певної nформи. Це є першочерговою умовою для утримання пломбувального матеріалу в зубі nі тривалого терміну повноцінного існування пломби.

Незалежно від nтого, до якого класу (за Г. Блеком) відносять каріозну порожнину, препарування nскладається з низки обов’язкових і послідовних етапів (мал. 9,10).

1.                nРозкриття і розширення каріозної nпорожнини.

2.                nНекректомія (висікання нежиттєздатних nтканин).

3.                nФормування порожнини.

4.                nОброблення країв каріозної порожнини.

Мал. n10 Етапи препарування каріозної порожнини:

1 – порожнина до препарування;

2 – розкриття і розширення каріозної nпорожнини;

3 – некректомія;

4 – формування порожнини;

5 – оброблення емалевого краю;

6 – відпрепарована порожнина.

 

Щоб досягти nпоставленої мети, під час препарування каріозної порожнини необхідно:

–                     nУ кожному конкретному випадку визначити nелементи каріозної порожнини і забезпечити надійний зоровий контроль за nпрепаруванням.

–                     nПослідовно виконувати основні етапи nпрепарування.

–                     nМати чітке уявлення про можливості nвикористання і вибір інструментів (борів різних розмірів і форми, екскаваторів nтощо) для надання необхідної форми каріозній порожнині.

–                     nДотримуватися певних принципів nпрепарування каріозної порожнини: біологічної доцільності, ураховуючи межі nрозширення порожнини та топографію пульпи; технічної раціональності (правильна nробота інструментами).

Препарування nнеобхідно проводити під обов’язковим зоровим контролем, тобто лікар повинен постійно nбачити робочий інструмент (бор, екскаватор тощо), його положення в каріозній nпорожнині, що дозволяє уникнути перфорації стінок, дна каріозної порожнини, nпошкодження ясен, сусідніх зубів та інших небажаних ускладнень. Для цього nпацієнта відповідним чином розміщують у кріслі, одночасно правильне положення nзаймає лікар – як правило, голова пацієнта дещо nзакинута на підголівник, а порожнина рота повинна бути на рівні зігнутої в nлікті руки лікаря. Залежно від ділянки препарування зубів (верхня чи нижня щелепа, nсправа чи зліва) проводити повноцінний огляд препарованої каріозної порожнини. nЗалежно від розміщення каріозної порожнини на різних поверхнях коронки зуба та nїї глибини лікар надає препарованій порожнині ту чи іншу форму.

Висікаючи nнекротизовані тканини зубів, необхідно пам’ятати про близьке розміщення пульпи nдо дна каріозної порожнини (особливо великої та глибокої). Порожнину формують nвідповідно до певного класу, але з урахуванням топографії зуба, щоб уникнути nпошкодження пульпи. Якщо глибокі порожнини розміщені в навколопульповому nдентині, дещо відступають від правила формування плоского дна і створюють його nвідповідно до топографії рогів пульпи. Це важливо в дітей та молодих пацієнтів, nоскільки в них розміри порожнини зуба дещо більші за загальноприйняті.

В осіб похилого nвіку розміри порожнини зуба зменшуються (інколи досить значно) за рахунок nвідкладення в ній вторинного дентину.

Правильний вибір nінструменту залежить від етапу препарування, розмірів каріозної порожнини, nхарактеру перебігу каріозного процесу. Необхідно працювати гострими nінструментами, що дозволяє зменшити травмування твердих тканин і пульпи. Не nпотрібно прикладати велику силу на бор, оскільки це може призвести до nнадмірного травмування твердих тканин (перегрівання і навіть термічний опік nдентину) і спричинити певні ускладнення – перфорацію дна, nстінок каріозної порожнини. Сила тиску руки лікаря на турбінний наконечник не nповинна перевищувати 25-30 г, а на механічний – 100-150 г. Відповідно до nрозмірів порожнини форма та розмір борів дозволяють якомога швидше провести цю nманіпуляцію і не проникнути в пульпу, що може легко відбутися в разі nпрепарування інструментами малих розмірів.

Рекомендується nвикористання борів із твердих сплавів, наприклад з карбіду вольфраму або nалмазних. На сьогоднішній день у розпорядженні стоматологів є найрізноманітніші nбори.

Існує велика генерація алмазних борів nзалежно від величини алмазного зерна на їх поверхні: від грубої до nультрадрібної абразивності. Для їх маркування застосовують різні схеми. Наприклад, nдосить часто на хвостовику бора це позначають кільцями різного кольору – від nчорного до червоного, жовтого та білого. Бори з чорним, зеленим і синім nкільцями рекомендують для препарування, з червоним, жовтим і білим – для nоброблення емалевого краю та заключного оброблення пломби. Правильне nвикористання таких борів дозволяє значно зменшити травму твердих тканин зубів nпід час препарування каріозної порожнини та заключного оброблення пломби.

Працювати інструментами необхідно переривчасто, дотримуватися nвідповідної кількості обертів бора та його охолодження, оскільки в разі великої nшвидкості обертання за відсутності охолодження бора дуже легко викликати nперегрівання та загибель пульпи. Необхідно пам’ятати, що нагрівання пульпи nпонад 70 °С спричинює денатурацію її білків, а в подальшому – запалення або некроз. Проте правильне використання nтурбінних наконечників із водяним охолодженням дозволяє проводити препарування nз великою швидкістю обертання борів — до 300000-500000 за 1 хв. Це дозволяє nпровести препарування за мінімальний час і відповідно з мінімальним nтравмуванням пульпи.

Під час nпрепарування порожнини повністю видаляють усі уражені каріозним процесом тверді nтканини зубів. Інколи препарування розширюють до так званих карієсімунних зон n(наприклад, горбки жувальної поверхні), тобто до тих ділянок, на яких рідко nрозвивається карієс.

Рекомендоване у nсвій час Г. Блеком профілактичне розширення відпрепарованої порожнини із nвключенням до неї всіх фісур жувальної поверхні зараз використовують рідко. nБільш раціональним є запропонований І.Г. Лукомським (1948) принцип біологічної nдоцільності, коли під час препарування видаляють тільки уражені карієсом тверді nтканини зуба. За таким методом максимально зберігають здорові тканини зуба.

Необхідно nзазначити, що в разі використання так званих традиційних класичних nпломбувальних матеріалів (цементи, пластмаси, амальгами) необхідно суворо nдотримуватись усіх правил препарування та формування каріозної порожнини.

Особливу увагу nслід звертати на дотримання правила прямого кута між стінками та дном каріозної nпорожнини, відповідних пропорцій між глибиною й іншими розмірами (довжина, nширина) порожнини. Відпрепарованій порожнині необхідно надати відповідної форми nз утворенням (за необхідності) додаткових площадок, порожнин, зачіпок тощо. Усе nце дасть змогу пломбувальним матеріалам надійно втриматись у каріозній nпорожнині, оскільки вони не мають достатньої сили адгезії до твердих тканин nзубів, а деякі взагалі не прилипають до них. У цілому необхідно зазначити nдоцільність дотримання у даному випадку вироблених Г. Блеком принципів nпрепарування.

Формування nкаріозної порожнини залежить від її класу за Г. Блеком. Порожнині І класу надають типової форми ящика, nзвертаючи увагу на збереження певної пропорційності між її лінійними розмірами n(довжина, ширина) та глибиною. За наявності у фісурах жувальної поверхні nкількох невеликого розміру каріозних уражень їх доцільно відпрепарувати в єдину nпорожнину. Проте якщо для цього необхідне видалення значних масивів інтактних nтвердих тканин, то формують окремі порожнини.

Каріозні порожнини II nкласу залежно від розмірів формують з утворенням або ж без утворення nдопоміжної порожнини або площадки. Доцільним є створення додаткових місць nретенції, а саме насічок і підрізів у стінках каріозної порожнини (мал.11).

Мал. n11 Препарування каріозних порожнин II классу.

 

Дуже важливо nнадати допоміжній порожнині правильної форми (наприклад, ластівчаного хвоста, nхреста тощо) і відповідної глибини, звертаючи увагу на правильне формування nуступу в місці переходу основної порожнини в допоміжну. Певні складності можуть nвиникнути при формуванні порожнин, розміщених на обох контактних поверхнях nпремолярів. У таких випадках рекомендують формувати так звану nмезіально-оклюзійно-дистальну (МОД) порожнину, звертаючи особливу увагу на стан nвестибулярної (присінкової) та язикової стінок порожнини. У разі їхньої nслабкості необхідно препарувати тверді тканини цих стінок з боку жувальної nповерхні з подальшим перекриттям ослабленої стінки з оклюзійної поверхні nпостійним пломбувальним матеріалом.

Формування nкаріозних порожнин III та IV класів nпринципово не відрізняється від формування порожнин II класу, оскільки nобов’язковим також є утворення додаткових площадок, порожнин та інших nретенційних пунктів для кращого утримання пломбувального матеріалу. їх nрозкриття і препарування доцільно проводити з піднебінного або язикового боку, nмаксимально зберігаючи вестибулярну стінку з метою отримання кращого nкосметичного ефекту. З цією ж метою в місці переходу в емалевий край nпломбувальний матеріал (особливо композиційний) доцільно скосити під кутом 45°. n

Каріозну nпорожнину V класу доцільно nвідпрепарувати, утворюючи нахил її стінок у бік порожнини, тобто з дещо вужчим, nніж дно, вхідним отвором. Особливу увагу звертають на препарування приясенної nстінки, під час оброблення якої можлива травма ясен. Щоб уникнути цього, nвикористовують різні пристрої для ретракції ясен, ретракційні нитки з nкровоспинними засобами тощо (мал. 12).

Мал. 12 Препарування каріозних порожнин I,V класів.

 

У разі nзастосування композиційних пломбувальних матеріалів із каріозної порожнини nнеобхідно повністю видалити всі некротизовані та розм’якшені тверді тканини. nОсобливу увагу звертають на видалення пігментованих ділянок емалі та дентину, оскільки nпід час світлової полімеризації вони можуть перешкоджати проходженню світла і nтим самим затримувати (інгібувати) полімеризацію матеріалу.

Якщо nзастосовують адгезивні системи IV і V поколінь (сильної адгезії), можна дещо nвідступити від класичних правил формування каріозної порожнини. Так, можна не nстворювати спеціальних зачіпок, а інколи навіть і додаткових площадок та nпорожнин. Немає необхідності створювати правильні прямі кути, навпаки, перехід nстінок у дно каріозної порожнини закруглюють. Також згладжують гострі кути nвнутрішніх переходів стінок порожнини в межах певної поверхні зуба. Це nнеобхідно для зменшення полімеризаційного напруження композиційного матеріалу, nщо в разі недостатньої еластичності адгезивної системи може призвести до nвідриву матеріалу від твердих тканин стінок порожнини.

Сучасні текучі nкомпозити дозволяють формувати каріозну порожнину з навислими краями емалі, nтобто обмежуватися власне лише некректомією. У таких випадках повністю nвідпрепарована порожнина може набути кулястої форми замість класичної nящикоподібної. Формування емалевого краю проводять залежно від сили адгезії nадгезивної системи композиційного матеріалу до твердих тканин зубів; сучасні nадгезиви дають змогу не скошувати його під кутом 45°. У тих випадках, коли nкаріозна порожнина розміщена на присінковій поверхні зубів, емалевий край nскошують для того, щоб забезпечити більш плавний перехід від кольору тканин nзуба до обраного відтінку композиту. Препаруючи порожнину на жувальній nповерхні, необхідно забезпечити достатню товщину шару композиту – він повинен nбути не менше за 2 мм (у разі меншої товщини можливе руйнування матеріалу nпломби під дією значного жувального навантаження). Якщо товщина стінок nкаріозної порожнини в бокових зубах (особливо премолярах) недостатня, їх висоту nзменшують з боку жувальної поверхні також приблизно не менше ніж на 2 мм, у nподальшому таку ослаблену стінку перекривають композиційним матеріалом.

Для визначення nповноти видалення всіх демінералізованих тканин можна застосовувати спеціальні nбарвники. Це так звані індикатори (детектори) карієсу, які забарвлюють nрозм’якшені тканини емалі та дентину, наприклад “Caries Marker” n(“VOCO”), “Caries Detector” (“Hagen & nWerken”), “Caries Finder” (“Bisco”) та ін. Найчастіше nїх основою є 1 % розчин кислого фуксину в пропіленгліколі, який проникає в nдемінералізований дентин і забарвлює його в червоний колір. Порожнину висушують nповітрям, на всі стінки та дно наносять пензликом або кулькою з вати невелику nкількість барвника, через 10-15 с порожнину промивають водою і висушують. nДемінералізовані, забарвлені в червоний колір ділянки дентину видаляють бором nабо екскаватором.

Головним nорганічним компонентом дентину є колаген, з якого побудовані волокна його nосновної речовини. Для більш легкого препарування каріозної порожнини були nрозроблені спеціальні препарати, здатні розчиняти уражені колагенові волокна. nТаким препаратом є “Carisolv” (“Medi-Team AB”). Він nсправляє також незначну знеболювальну, бактерицидну та гемостатичну дію. nЗавдяки високому значенню рН (близько 11), “Carisolv” активно nпригнічує кислу реакцію вмісту каріозної порожнини і демінералізованого nдентину. Препарат не діє на здорові емаль і дентин. Свіжоприготовлений розчин nуносять у каріозну порожнину і через 20-30 с розм’якшений дентин, який спеціальним nбарвником одночасно забарвлюється в рожевий колір, видаляють екскаватором або nбормашиною. Процедуру повторюють кілька разів до повного видалення nрозм’якшеного дентину. Після закінчення препарування з каріозної порожнини nструменем теплої води вимивають некротизовані тканини, ошурки дентину тощо. За nнеобхідності порожнину можна промити розчином антисептика. Раніше для цього nвикористовували етиловий спирт, але він сильно подразнює пульпу і негативно nвпливає на приєднання композитів до твердих тканин зубів. Зараз порожнину nчастіше промивають 3 % розчином пероксиду водню, препаратами нітрофуранового nряду (наприклад, фурациліном 1:5000 тощо), 0,02-0,05 % розчинами хлоргексидину, n0,5 % розчином етонію тощо. У разі використання композиційних матеріалів не nрекомендують промивати каріозну порожнину етиловим спиртом, ефіром, nспирт-тимолом, фенолами; оптимальним є застосування розчину хлоргексидину або nлише води.

Пломбування каріозних nпорожнин

Після завершення nпрепарування пломбований зуб або декілька розміщених поряд ізолюють від ротової nрідини за допомогою кофердаму або ватних валиків – у підготовлену для nпломбування порожнину не повинна потрапляти рідина (слина, кров, забруднена nвода тощо). Значно полегшує цю проблему використання слино- та nпиловідсмоктувачів, які є в сучасних стоматологічних установках. Для утримання nв правильному положенні валиків із вати запропоновані спеціальні пристосування, nнаприклад язиковаликоутримувачі.

Сучасні nпломбувальні матеріали, окрім позитивних, мають, на жаль, і негативні вади, nсеред яких, наприклад, токсична дія на пульпу, перегрівання або охолодження nпульпи під великими пломбами з амальгами внаслідок їх значної теплопровідності nтощо. Для усунення негативної дії пломбувальних матеріалів на пульпу на дно nкаріозної порожнини накладають ізолювальну прокладку, її виготовляють із nпломбувальних матеріалів, які менш міцні, але практично не подразнюють пульпу.

Окрім цього, nматеріали для ізолювальних прокладок повинні відповідати таким вимогам:

–                     nЗахищати (ізолювати) пульпу від nподразливого впливу постійних пломбувальних матеріалів.

–                     nНе подразнювати пульпу або мати nмінімальний подразливий вплив на неї.

–                     nЗабезпечувати надійне крайове прилягання nабо не перешкоджати крайовому приляганню постійного пломбувального матеріалу до nтвердих тканин зубів, особливо емалі.

–                     nДостатньо міцно фіксувати (утримувати) nпломбу в порожнині зуба.

–                     nСтимулювати захисну функцію пульпи nшляхом утворення її високоспеціалізованими клітинами – одонтобластами n(дентинобластами) – вторинного дентину.

–                     nСправляти антибактеріальну дію або хоча nб не бути для мікроорганізмів поживним середовищем.

–                     nБути сумісними і мати можливість nмонолітно з’єднуватися з постійними пломбувальними матеріалами.

–                     nМати відповідні косметичні властивості, nтобто за своїм кольором, непрозорістю відповідати властивостям твердих тканин nзубів, найчастіше дентину.

Звичайно матеріалу для ізолювальних nпрокладок, який би повністю відповідав усім цим вимогам, не існує.

Найчастіше з nцією метою використовують цинк-фосфатні, склоіономерні, полікарбоксилатні цементи, nспеціальні лаки, наприклад “Evicrol Varnish” (“Spofa nDental”), “Vocopal Varnish”, “Thermoline” n(“VOCO”) тощо; можливе використання штучного дентину, дентин-пасти, nспеціальних цементів, наприклад “Caryosan” (“Spofa nDental”), “Zinoment” (“VOCO”) та ін. Необхідно лише nмати на увазі, що цинк-евгенольні цементи не рекомендують застосовувати разом nіз композиційними матеріалами. У таких випадках можна використовувати nбезевгенольні тимчасові пломбувальні матеріали, наприклад “Темпоро” n(Росія), “Providentin” (“Spofa Dental”) та ін.

Таким чином, nізолювальна прокладка захищає дентин і пульпу від впливу токсичних речовин n(кислот, вільних мономерів тощо), які містяться в деяких пломбувальних nматеріалах, створює перепону для теплопровідності металевих пломб, підвищує nадгезивність слабкоадгезивних пломбувальних матеріалів. За допомогою прокладки nможна створити додаткові точки фіксації на дні та стінках каріозної порожнини.

У порожнині nбудь-якого класу ізолювальна прокладка повинна вкривати все її дно шаром до n1-1,5 мм. Для цього замішаний цинк-фосфатний цемент (або інший його вид) у nв’язкому стані, конденсуючи штопфером, рівномірно розподіляють по дну каріозної nпорожнини. Доцільно поверхню прокладки зробити нерівною, створюючи на ній nзаглиблення для кращого зчеплення з основним пломбувальним матеріалом. Стінки nкаріозної порожнини, особливо краї, повинні бути вільними від матеріалу nпрокладки. Його знімають екскаватором або обережно препарують стінки бором. Це nнеобхідно для кращого крайового прилягання постійного пломбувального матеріалу nдо стінок і дна порожнини (інакше прошарок фосфат-цементу розсмоктується й nутворюється щілина між краєм порожнини та пломбувальним матеріалом). nІзолювальні лаки обережно, щоб не забруднити емалевий край, наносять на nповерхню дентину невеликим пензликом і слабким струменем повітря розподіляють nпо поверхні дентину та висушують протягом 15-20 с.

Останнім часом nдля ізолювальних прокладок рекомендують матеріали, які містять гідрат кальцію nоксиду: “Dycal” (“Dentsply”), “Calcipulpe” n(“Septodont”), “Calcicure” (“VOCO”) тощо. їх nуносять у каріозну порожнину після замішування на пластинці або в готовому nвигляді зі шприца. Матеріал твердіє протягом 3-5 хв. Якщо застосовують nфотокомпозиційні матеріали, ізолювальна прокладка має бути із варіантів цих nсамих матеріалів.

Формування nізолювальної прокладки має певні особливості, які залежать від виду постійного nпломбувального матеріалу. У разі пломбування амальгамою, особливо великих nкаріозних порожнин, рекомендують збільшити товщину прокладки. Унаслідок значної nтоксичності пластмасових і композиційних пломбувальних матеріалів прокладкою nвкривають стінки каріозної порожнини до рівня емалево-дентинного з’єднання n(мал.13).

Мал. 13 Варіанти накладання ізолювальних nпрокладок

при пломбуванні:

1 – цементами;

2 – амальгамами;

3 – композиційними матеріалами хімічної nполімеризації;

4 – фото композитами.

 

При пломбуванні nкомпозиційними матеріалами виникає необхідність проведення низки додаткових nетапів. Після препарування або накладання ізолювальної прокладки відразу nпроводять кислотне протравлювання емалі або ж емалі та дентину каріозної nпорожнини (так зване тотальне протравлювання). Унаслідок розчинення кислотою nнеорганічних компонентів твердих тканин (емалі та дентину) в них утворюються nмікропори (мал. 14).

Мал. 14 Мікрофотографія поверхні емалі після nкислотного протравлювання:

А – протягом 15 с;

Б – протягом 60 с.

 

У ці пори nпроникає композиційний матеріал або адгезивна система, унаслідок чого значно nзростає міцність приєднання композита до тканин зуба. Для протравлювання nзастосовують розчини та гелі, які містять різні кислоти. Найчастіше nпротравлюють 32-37 % розчинами ортофосфорної кислоти. До складу травильних nгелів для дентину, так званих дентинних кондиціонерів, уходять органічні nкислоти – яблучна, малеїнова, тощо. Травильну nрідину (гель) наносять на емаль або на емаль і дентин (у разі тотального nпротравлювання) за допомогою пензликів, кусочків поролону тощо. Гелі nрозфасовані в спеціальні шприци з голками, з яких їх дуже зручно вносити в nкаріозну порожнину. Додатково вони забарвлені в різний колір – синій, зелений, nчервоний, що дозволяє візуально контролювати повноту вкриття всієї поверхні nтвердих тканин зубів і чистоту порожнини після вимивання гелю водою.

Травильний nрозчин наносять на всі поверхні каріозної порожнини та краї емалі. Під час nпротравлювання каріозних порожнин на контактних поверхнях зубів необхідно nстежити, щоб гель не потрапив на сусідні зуби. Для уникнення цього в міжзубні nпроміжки вводять матриці (мал. 15).

Мал. 15 Протравлювання каріозних порожнин.

 

Загальноприйнята nтривалість протравлювання становить 15-30 с. Після цього травильний гель або nрідину змивають водою протягом 20-30 с. Тимчасові (молочні) зуби та зуби, nуражені флюорозом, протравлюють до 60 с. Після промивання водою каріозну порожнину nвисушують струменем повітря, направляючи його на край порожнини, а не nбезпосередньо в неї. Це необхідно для того, щоб емаль була висушена повністю, а nповерхня дентину залишилася зволоженою. На ній не повинно бути надлишку рідини, nале волога поверхня дентину блищить у світлі світильника (так званий вологий, nіскристий дентин) (мал. 16).

Мал. 16 Зовнішній вигляд протравлених та nпідсушених тканин зуба.

 

Після цього nтверді тканини каріозної порожнини обробляють адгезивною системою, яка входить nдо комплекту композиційного матеріалу. Необхідно стежити, щоб після nпротравлювання в каріозну порожнину не потрапляли слина, кров, ясенна рідина nтощо. Це забруднює оброблену поверхню і перешкоджає або різко зменшує силу nприєднання до неї адгезивної системи. Зараз створені травильні гелі, які не nпотребують змивання водою. Це так звані незмивні кондиціонери – наприклад n”NRC” (“Dentsply”), “Etch & Prime” n(“Degussa”). Як правило, вони містять малеїнову та ітаконову кислоти, nякі використовуються для протравлювання твердих тканин зубів. Під час nподальшого оброблення кондиціонера праймером ці кислоти частково розчиняються nним і полімеризуються разом із праймером.

Композиційні матеріали світлової nполімеризації досить суттєво відрізняються від інших пломбувальних матеріалів nнаявністю адгезивних систем. Нині є декілька їх видів, які називають nпоколіннями. Ці системи відрізняються механізмом приєднання до дентину. nНайчастіше з композиційними матеріалами застосовують адгезивні системи III, IV nі V поколінь.

Адгезивні nсистеми III покоління не потребують (або потребують лише nчастково) видалення з поверхні відпрепарованого дентину так званого nзабрудненого шару. Вони перетворюють (перебудовують) його за рахунок ущільнення nрізними хімічними речовинами, наприклад глютаральдегідом. Утворене з’єднання nдосить міцне (сила адгезії досягає 15-17 МПа), проте з часом перебудований nзабруднений шар зазнає розпаду і в місці приєднання адгезиву до дентину nутворюються мікрощілини. Тому в разі застосування адгезивних систем III покоління не проводять (як правило) nтотального кислотного протравлення дентину; на нього краще нанести ізолювальну nпрокладку. Проте враховуючи досить міцне прикріплення адгезиву до дентину, nпрокладка може бути мінімальною – закривати лише дно каріозної порожнини. nАдгезивні системи III покоління мають механізм або світлової полімеризації n(складна рідина), або хімічної – складаються з двох окремих рідин: каталізивної nта основної. На спеціальну дощечку із заглибленням вносять по 1-2 краплі nосновної та каталізивної рідин, перемішують пензликом або гладилкою і ними ж nнаносять на попередньо підготовлені та висушені поверхні каріозної порожнини і nпрокладку. Струменем повітря рівномірно розподіляють адгезив тонким шаром по nоброблених поверхнях. Через 2-3 хв адгезив починає твердіти, повне затвердіння nвідбувається через 4-5 хв від початку змішування його компонентів. Адгезив nсвітлової полімеризації видавлюють із пляшечки (1-2 краплі залежно від величини nкаріозної порожнини) на спеціальну платівку і пензликом аналогічно наносять на nповерхні каріозної порожнини. Видаляють надлишок, рівномірно розподіляють nструменем повітря і полімеризують світлом фотополімеризатора. Створені nадгезиви, які мають подвійний механізм полімеризації (хімічний та світловий), nнаприклад “Evicrol Dual Bond” (“Spofa Dental”). Він nдвокомпонентний, складається з основної та каталі-зивної рідин. Після nзмішування та нанесення на стінки каріозної порожнини його полімеризують nсвітлом або він твердіє самостійно (хімічна полімеризація) протягом 5 хв.

Адгезивні nсистеми IV–V поколінь утворюють у дентині гібридну зону, nнадійно закривають дентинні трубочки і таким чином самостійно виконують роль nізолювальної прокладки. Тому в разі їх застосування можна обмежитися лише nвибірковим (плямами) вкриттям кальцівмісними (містять кальцію гідроксид) nматеріалами ділянок дентину, що найближче прилягають до пульпи (її рогів). Для nцього найчастіше застосовують лікувальні прокладки типу “Dycal” n(“Dentsply”), “Life” (“Kerr”), n”Calcimol” (“VOCO”), які виготовлені на основі препаратів n(акрилових смол) хімічної полімеризації. Проте останнім часом з’явились їх nваріанти світлової полімеризації, наприклад “Calcimol LC” n(“VOCO”), “Basic L” (“Vivadent”). Вони nпривабливіші в разі використання фотокомпозитів, оскільки зменшують ризик nвід’єднання такої прокладки від поверхні дентину при світловій полімеризації nшару композиту (мал. 17).

Мал. 17 Внесення адгезивної системи.

 

Адгезивні nсистеми IV покоління складаються з праймера й адгезиву, в nадгезивних системах V покоління вони поєднані в одній рідині (пляшечці). На nпротравлену та висушену до вологого стану поверхню дентину рівномірно наносять nпраймер спеціальними пензликами, поролоновими кульками, аплікаторами тощо, які nє в комплекті пломбувального матеріалу.

В nадгезивних системах V покоління роль праймера виконує перша порція nрідини. Праймер рівномірно розподіляють по дну та стінках каріозної порожнини, nголовним чином на дентин, але його потрапляння на емаль не погіршує приєднання nдо неї композиту. Якщо поверхня дентину активно поглинає праймер, то рекомендують nйого нанести повторно. У депульпованому зубі поверхню дентину перед нанесенням nпраймера додатково зволожують спеціальними препаратами (типу “Aqua nPrep” (“Bisco”). Після оброблення поверхні дентину праймером nвона повинна виглядати злегка зволоженою, але без надлишку рідини. Таке nоброблення проводять протягом 20-30 с залежно від виду адгезивної системи. nОброблені поверхні обережно висушують струменем повітря з повітряного пістолета nдля видалення надлишку органічного розчинника з шару праймера. Залежно від інструкції nвиробника в подальшому може бути проведена світлова полімеризація праймера. На nоброблену праймером поверхню аналогічно (але новими аплікаторами) наносять nадгезив (або ж другу порцію адгезиву V покоління) і розподіляють його по nповерхні, видаляючи надлишок рідини. Очікують 10-20 с і обережно слабким nструменем повітря з повітряного пістолета його розподіляють по поверхні, при nцьому видаляючи надлишок розчинника. Необхідно, щоб струмінь повітря був не nдуже сильним, оскільки в шар адгезиву можуть потрапити пухирці повітря і nспричинити  його змутніння (після nполімеризації такий адгезив набуває вигляду білої смуги навколо пломби). nАдгезив повинен рівномірно вкривати оброблену поверхню у вигляді блискучого nшару, але без видимого надлишку рідини. Після цього проводять світлову nполімеризацію протягом 10-15 с. Оброблений полімеризованою адгезивною системою nшар дентину (він сягає вглиб практично до відростків одонтобластів або власне nпульпи) має назву гібридного шару. Дентинні трубочки у ньому надійно і герметично nзакриті полімеризованою адгезивною системою (тобто це власне та ж основа nкомпозиційного матеріалу, але без органічного наповнювача).

На сьогоднішній день розроблені nадгезивні системи (“Prime & Bond NT”, “Dentsply” тощо), nякі містять дуже маленькі (у межах 0,001-0,0001 мк) часточки наповнювача, так nзваний нанонаповнювач. їх наявність у складі адгезивної системи значно зменшує nїї полімеризаційну усадку в дентинних трубочках. Часточки наповнювача nпроникають разом з адгезивом у дентинні трубочки, що значно підвищує міцність nприєднання адгезивної системи до дентину.

Адгезивні nсистеми IV–V поколінь забезпечують міцність з’єднання nкомпозиту з поверхнею дентину в межах 22-27 МПа. Після оброблення каріозної порожнини nадгезивною системою її можна заповнювати композиційним матеріалом (мал. 18).

 

Після накладання ізолювальної прокладки nкаріозну порожнину висушують і заповнюють пломбувальним матеріалом, відновлюючи nанатомічну форму коронки зуба. Якщо використовують традиційні пломбувальні nматеріали, каріозну порожнину заповнюють 1-2 порціями замішаного матеріалу. Це nвикликане тим, що під час приготування матеріалу в ньому розпочинаються процеси nтвердіння або полімеризації і в разі внесення кількох порцій розриваються nланцюжки вже утворених полімерів.

Таким же чином у каріозну порожнину nвносять і композиційні матеріали хімічної полімеризації (мал. 19).

Мал. 19 Внесення композиційного матеріалу хімічної полімеризації в каріозну

порожнину:

А – накладання ізолювальної прокладки;

Б – внесення композиту (з деяким надлишком);

В – форма пломби після остаточного оброблення.

 

Амальгаму вносять невеликими порціями, nретельно притираючи її штопфером до дна і стінок каріозної порожнини. nФотокомпозити вносять окремими шарами завтовшки не більше за 1-2 мм – більша nтовщина шару різко зменшує рівень світлової полімеризації (мал. 20). У nподальшому пломбу формують і обробляють відповідно до виду застосованого nпломбувального матеріалу.

Мал. 20 Пошарове внесення фотокомпозиційного nматеріалу

в каріозну порожнину.

 

Існують певні nособливості пломбування каріозних порожнин різних класів. Досить просто nзаповнювати матеріалом порожнини І класу, nякі мають усі чотири стінки, – конденсація матеріалу не спричинює труднощів. nПломбувальний матеріал у каріозну порожнину вносять з деяким надлишком. У nподальшому до початку  затвердіння nматеріалу або вже після повного його затвердіння борами, фінірами обробляють nжувальну поверхню, надаючи їй відповідної анатомічної форми. Правильність nвідновлення рельєфу жувальної поверхні контролюють за допомогою копіювального nпаперу при стисканні зубів. Виявлені місця небажаних контактів видаляють бором nдо відновлення правильного співвідношення зубів верхньої та нижньої щелеп. nПроводять заключне (остаточне) оброблення і полірування пломби.

Значно важче nпломбувати каріозні порожнини II класу, nоскільки одна стінка відсутня і виникає необхідність відновлення контактного nпункту. Відсутню стінку створюють за допомогою матриць різної конструкції n(мал.). Їх уводять між зубами і фіксують матрицетримачами, кульками з вати, nклинцями, спеціальними кільцями тощо. (мал. 21).

Мал. 21 Різні види та форми матриць.

 

Матриця повинна nщільно охоплювати шийку зуба і бокові стінки каріозної порожнини та щільно nприлягати до контактної поверхні сусіднього зуба. У подальшому під час nпломбування та конденсування матеріалу в порожнині матриця дещо розтягується і nщільніше прилягає до сусіднього зуба, що дозволяє відновити контактний пункт. nДля надійнішого відновлення контактного пункту проводять розклинювання nпломбованого зуба в межах його фізіологічної рухливості. Для цього в міжзубні nпроміжки з деяким зусиллям уводять клинці (мал. 22) або розсувають зуби за nдопомогою сепаратора.

Мал. 22 Типи матрицетримачів.

 

Уведені в nміжзубний проміжок клинці одночасно фіксують і матрицю. У разі пломбування nфотокомпозитами рекомендують застосовувати світлопровідні клинці з прозорої nпластмаси, які дозволяють світлу проникнути в глибину міжзубного проміжку (мал. n23). Після формування та оброблення полірувальними смужками (штрипсами) nконтактного пункту клинці виймають. Якщо контактний пункт відновлений nправильно, то матриця фіксується в міжзубному проміжку (за рахунок зсування nзубів) і виводиться з нього з деяким зусиллям.

Мал. 23 Клинці для розсування зубів:

А – дерев’яний;

Б – пластмасовий (прозорий);

В – схема розподілу світла прозорим клинцем.

 

Дуже важливо nправильно запломбувати приясенну частину каріозної порожнини. Після внесення nпершої порції матеріалу її ретельно конденсують до приясенної стінки. nПодальшими порціями з надлишком заповнюють усю каріозну порожнину. Жувальну nповерхню формують так, як і в порожнинах І класу. Досить важко досягти nнадійного приєднання матеріалу до приясенної стінки в разі застосування nфотокомпозитів. Це зумовлено тим, що дуже важливо провести направлену світлову nполімеризацію з боку безпосередньо приясенної стінки. Для поліпшення фіксації nдо неї пломби використовують так звану сендвіч-техніку: пломбу виготовляють із nдвох видів пломбувальних матеріалів. Найчастіше поєднують композиційні nматеріали світлової та хімічної полімеризації, компомери та склоіономерні nцементи. Ці матеріали забезпечують надійніше приєднання до приясенної стінки. nПодальший простір каріозної порожнини заповнюють композиційним матеріалом nсвітлової полімеризації.

Існує декілька nваріантів “сендвіч-техніки” (мал. 24), які можуть бути використані nдля пломбування каріозних порожнин І і II класів.

Мал. 24 Варіанти “сендвіч-техніки”:

А – закритий метод;

Б – відкритий метод;

В – відновлення коронки депульпованого зуба;

1 – склоіономер (компомер);

2 – композит.

 

За першим nваріантом більшу частину обсягу каріозної порожнини заповнюють склоіономерним nцементом, а композит нашаровують на його поверхню, повністю закриваючи цемент. Це закритий метод.

За другим nваріантом у порожнині II класу приясенну глибоку частину заповнюють nсклоіономерним цементом (компомером, композитом хімічної полімеризації). nПодальший об’єм порожнини пошарово заповнюють фотокомпозитом. У цьому випадку nкомпозит лише частково (наприклад, тільки з боку жувальної поверхні) закриває nсклоіономер. Такий варіант називають відкритим nметодом “сендвіч-техніки”. Зі склоіономерного цементу (компомеру nтощо) можна також виготовити куксу для повного відновлення коронки nдепульпованого зуба. Для створення додаткових пунктів ретенції пломбувального nматеріалу в порожнинах IV класу рекомендують застосування парапульпарних nштифтів. Для цього бором відповідного діаметра або розверткою, які є в nкомплекті пара пульпарних штифтів, у дентині препарують отвір на довжину штифта nпаралельно стінкам порожнини зуба (пульпової камери). Для фіксації в отвір nуводять невелику кількість замішаного цинк-фосфатного (склоіономерного тощо) nцементу і спеціальним ключем у нього вкручують нарапульпарний штифт. Частину nштифта, що виступає назовні, припасовують відповідно до розмірів каріозної nпорожнини (мал. 25).

Мал. 25 Використання парапульпарних штифтів nдля додаткової фіксації пломби:

А – парапульпарні штифти зафіксовані у твердих nтканинах зубів;

Б – остаточний вигляд.

 

Залежно від nклінічної картини карієсу, розмірів і форми порожнини в ній можна зафіксувати n2-3 парапульпарні штифти. У подальшому каріозну порожнину заповнюють обраним nпломбувальним матеріалом. Під час препарування та особливо пломбування nкаріозних порожнин V класу необхідно уникати травмування інструментами ясенного nкраю. Доцільно провести ретракцію ясен за допомогою ретракційних ниток, nконтурних матриць, спеціальних пристосувань – ретракторів ясен. Вони nзабезпечують додаткову ізоляцію каріозної порожнини й запобігають її nзабрудненню ясенною рідиною або кров’ю. Контурну матрицю закріплюють на зубі за nдопомогою клинців, кульок із вати. Для пломбування порожнин V класу, окрім nтрадиційних цементів і амальгам, дуже ефективним є застосування склоіономерних nцементів і компомерів, а для досягнення значного косметичного ефекту – nкомпозиційних матеріалів світлової полімеризації.

 

Література:

1.                nПротоколи надання стоматологічної nдопомоги / За ред. головного стоматолога МОЗ України, заслуженого лікаря nУкраїни, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної nстоматології, 2005. – 540 с.

2.                nТерапевтична стоматологія: Підручник. — nУ 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. nСідельнікова // К.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.                nТерапевтическая стоматология / [Е.В. nБоровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. nБоровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

4.                nТерапевтична стоматологія / [A.К. nНіколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за ред. проф. А.К. Ніколішина. – Т. І. n– Полтава: “Дивосвіт”, 2005. – 392 с.

 

Матеріали підготувала

асистент кафедри терапевтичної стоматології,

канд. мед. наук Бойцанюк С.І.