ГОСТРИЙ ЖИВІТ ПРИ КРОВОТЕЧІ В

ГОСТРИЙ ЖИВІТ ПРИ КРОВОТЕЧІ В

ЧЕРЕВНУ ПОРОЖНИНУ

  Гострий живіт — клінічний симптомокомплекс, що розвивається при

пошкодженнях і гострих захворюваннях органів черевної порожнини та

заочеревинного простору, загрозливий життю і вимагає невідкладної

допомоги. Термін «гострий живіт» є збірним поняттям, обєднуючим групу

захворювань, різних за етіологічною ознакою і патогенезом.

. Не дивлячись на різні причини, симптоматика гострого живота в

гінекології має багато загальних рис: раптова поява болів серед повного

здоровя (болі частіше починаються внизу живота, поступово

посилюючись і розповсюджуючись по всьому животу, можуть бути

настільки сильними, що викликають непритомність); нудота, блювота;

порушення відходження кишкових газів і калу; симптоми подразнення

очеревини.

Групи захворювань внутрішніх жіночих статевих органів, при яких

виникає клініка гострого живота: 1. Гострі кровотечі з внутрішніх

статевих органів: – позаматкова вагітність;- апоплексія яєчника;-

травматичні пошкодження матки (ятрогенного або кримінального

походження). 2. Гострі порушення кровообігу в пухлинах і

пухлиноподібних утвореннях внутрішніх статевих органів: – перекрут

ніжки пухлини яєчника; – порушення живлення фіброматозного вузла

Гострі гнійні захворювання внутрішніх статевих органів з подальшим

розвитком перитоніту: • піосальпінкс та піоовар, гнійна тубооваріальна

пухлина; • пельвіоперитоніт; • поширений перитоніт.

Механізми виникнення і розвитку (Патогенез)

Чинники ризику розвитку позаматкової вагітності (див. статтю

“Позаматкова вагітність”) :

– перенесені раніше сальпінгоофорит, эндоміометрит, аборти;

– порушення гормональної функції яєчників;

– генітальний інфантилізм;

– ендометріоз;

– перенесені операції на внутрішніх статевих органах;

– підвищена активність трофобласта.

При позаматковій вагітності запліднена яйцеклітина

імплантується і розвивається поза порожниною матки. Вагітність

може розвиватися або порушуватися (за типом трубного аборту і

за типом розриву маткової труби).

При трубному аборті плодове яйце, не маючи відповідних умов

 для розвитку, відшаровується від стінок маткової труби і

виганяється в черевну порожнину. У зв’язку з ритмічним

скороченням маткової труби кров в черевну порожнину поступає

періодично.

При розриві маткової труби (при затримці менструації в

середньому на 3-4 тиж.) в результаті порушення позаматкової

вагітності ворсинки плодового яйця повністю руйнують тонку

стінку маткової труби і кров з пошкоджених судин виливається в

черевну порожнину.

 

 

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА

частіше вражає жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним

циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову

і змішану. У клінічній картині анемічної форми переважають симптоми

інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути

пов’язаний з травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами,

але може починатися без видимої причини. Гострі інтенсивні болі в

животі з’являються в другій половині або в середині циклу.

У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній

порожнині, який триває 1-2 тижні. Болі можуть локалізуватися над лоном,

в правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко болі іррадіюють в задній

прохід, зовнішні сатеві органи, поперек, може спостерігатися френікус-

симптом. Поряд з больовим нападом спостерігається слабкість,

головокружіння, нудота, інколи блювота, холодний піт, запаморочення.

При огляді звертають на себе увагу блідість шкіри та слизових оболонок,

тахікардія при нормальній температурі тіла.

В залежності від кількісті крововтрати знижується артеріальний тиск.

Живіт залишається мяким, може бути дещо здутим. Напруження мязів

черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість

внизу або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення

очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в

черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд в дзеркалах:

нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і шийки матки,

геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні.

При бімануальному дослідженні, визначають матку нормальних розмірів,

інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі

нависання заднього і/або бокового склепіння піхви. У клінічному аналізі

крові – картина анемії, біла кров змінюється рідко. Больова форма

апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула

або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну

порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болю внизу

живота, який супроводжується нудотою і блювотою на фоні нормальної

температури тіла

 Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові оболонки

звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ в межах норми. Язик

вологий, без нашарувань. Живіт мякий, але може бути напруження мязів

черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча у

нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірні симптоми

подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає.

Кровянисті виділення із статевих шляхів відсутні.

При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають матку

нормальних розмірів, зміщення якої викликає біль, і дещо збільшений

округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими.

Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє

значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз

без вираженого зсуву нейтрофілів.

Діагностика.

Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, обєктивного

дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослі­дження. Слід

зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає. Допоміжні

методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння

піхви, кольпоскопія, лапароскопія. Невідкладна допомога. У випадках

розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з

проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і

струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатиноля, альбум іну

або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення

больового синдрому та шокового стану.

Кваліфікована та спеціалізована допомога.

 Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо

виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичним z –

подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника.

 

Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню

вагітності.

 

Найбільш типовою операцією є резекція яєчника.

Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника

зруйнована і спостерігається імбібіція кровю. У тих випадках, коли

кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після

протезування серцевих клапанів, для надійного гемостазу вимушені

проводити видалення додатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла

яєчника, що залишився, у подібних жінок викликає труднощі, або

рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує

призначення засобів з тромбогенними властивостями.

 

 

 

 

 

 Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої

спокій, холод на низ живота і гемостатики. Консервативна терапія

повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням

медичного персоналу.

Апоплексію яєчника у жінок, які страждають

захворюваннями крові з дефектами гемостазу (автоімунна

тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта та ін.), потрібно намагатися

лікувати консервативним шляхом.

Після консультації у гематолога проводять специфічну терапію основного

захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти – при автоімунній

тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми –

при хворобі Віллєбранта, етамзілат (діцинон) – в обох випадках.

 

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТ Ь

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій

імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки.

Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби

 Класифікація.

1. 3а МКХ-10 Абдомінальна (черевна) вагітність

 Трубна вагітність

Вагітність у матковій трубі.

 Розрив маткової труби внаслідок вагітності.

Трубний аборт

Яєчникова вагітність.

Інші форми позаматкової вагітності:

Шийкова.

 Комбінована.

В розі матки.

Внутрішньозвязкова.

 В брижі матки .

 О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена

 2. За перебігом:

-прогресуюча;

–порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);¨

 -завмерла вагітність.

 

Фактори ризику.

1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених

раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту,

абортів.

 3. Порушення гормональної функції яєчників.

 4. Генітальний інфантилізм.

 5. Ендометріоз.

 

6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів

 7. Допоміжні репродуктивні технології.

Діагностика. Клінічні ознаки.

 1. Ознаки вагітності: затримка менструацій; нагрубання молочних

залоз;

 – зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для

вагітності;

 – ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.); –

позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та

сечі

2. Порушення менструального циклу – мажучі, кровяні виділення зі

статевих шляхів:

– після затримки менструацій; з початком наступної

менструації;

 – до настання очікуваної менструації;

3. Больовий синдром:

– односторонній переймоподібний або постійний

біль внизу живота;раптовий інтенсивний біль у нижній частиш живота

перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня

вираженносгі;

– ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та

крижі.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ): –

притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

-позитивний

 

симптом Кулєшсампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови

відсутності локального мязового напруження у нижніх відділах живота);

– у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній

“френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата

свідомості;

– у разі значного гемоперитонеума – симптом Щоткіна–

Блюмберга;

– прогресуюче зниження показників гемоглобіну,

еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):

– слабкість,

головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні

порушення;

 нудота, рефлекторне блювання; метеоризм, однократна

діарея

 6. Дані гінекологічного обстеження

– ціаноз слизової оболонки піхви та

шийки матки

 – розміри матки менші від очікуваного терміну

вагітності;

 – одностороннє збільшення та болючість придатків матки

нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума

 – різка болючість

заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);

– болючість при зміщенні

шийки матки.

 

 

. Специфічне лабораторне обстеження

– якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі

можливе у будь – якому закладі охорони здоровя, тоді як кількісний аналіз

(3-ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну

фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах Ш рівня.

Інструментальні методи обстеження

УЗД

9. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки: виконується за

відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на

цю маніпуляцію. У разі малого терміну затримки менструації,

зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності

симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очіктуальну

тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження

та рівень Р-ХГЛ у сироватці крові.

10. Пункція черевної порожнини

через заднє склепіння піхви. Проводиться за відсутності апарату УЗД для

діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з

ознак ПВ.

У разі кдінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної

порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу

початку лапаротомії.

 Диференційна діагностика.

 Діагностика ектопічної вагітності достатньо

проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх

відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

І.Перекрут кісти яєчника або гострий аппендицит

 2. Переривання

маткової вагітності.

3. Крововилив у жовте тіло.

 

Лікування ПВ.

 Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

 1. Підозра на

позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає

З.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно

провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній

практиці можливе застосування консервативних методів лікування

позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини

порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень,

гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного

хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним

доступом

 Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та

внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або

лапароскопію

. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності обєм

невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та

величиною крововтрати. Інфузійна терапія (обєм, швидкість введення

розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку

6. Тяжкий стан хворої,

наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія,

гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного

втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби

і; проведенням протишокової терапії.

 

 Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою

вагітністю, який включає:

а) оперативне лікування

б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою

 в) ведення післяопераційного періоду;

г) реабілітацію репродуктивної функції.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності

супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді

персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з

маткової труби і черевної порожнини.

Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є

ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину

і однократне введення метотрексату у дозі 75-100 мг внутрішньомязово у

першу, другу добу після операції.

31. Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія.

Після видалення плодового яйця сальпшгостому, звичайно не ушивають.

У разі, коли ворсини хоріона не проростають у мязову оболонку маткової

труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової

 

труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох

кінців труби. При неможливості виконання сальпінго- сальпінго

анастомоза можна перевязати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше

З. Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної

вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і

гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

. Яєчникова вагітність

 Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула.

Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1 % від усіх позаматкових

вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності.

Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є

використання внутрішньоматкових контрацептивів

 

 

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній

яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75 %

випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії

 

яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо

трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області

яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.;

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

 – маткова труба на враженій стороні незмінена;

– плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

 – плодове яйце зєднане з маткою власною звязкою яєчника

– серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну

резекцію яєчника

 У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної

кровотечі виконують оваріектомію.

 

 Абдомінальна (черевна) вагітність

Складає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності.

 Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність

 Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в

 черевній порожнині.

Вторинна – формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній

порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній

вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при

матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються

від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння

плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення

ворушіння плода.

3. При фізікальному досліджені легко пальпуються мякі частини плода і

окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується

у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

 4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне,

діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На

рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції,

візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.

Лікування

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після

встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час

оперативного лікування виділяють і перевязують судини, що постачають

кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у

звязку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють

через 24-48 годин.

 Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перевязку і відсікання

пуповини, а плаценту залишають.

 

 

 

Післяопераційний період

 У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан

оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня р- субодиниці ХГЛ. У

цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць,

сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це

супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом.

Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

 

Розрив матки

– це порушення цілісності стінки її тіла у будь – якому відділі під час

вагітності або пологів. Може виникнути в результаті наявності рубця на

матці після консервативної міомектомії, кесарева розтину, чи в результаті

 деструіруючого міхурцевого занеску і хоріонепітеліоми. Зустрічається з

частотою 1:1500 пологів (0,04 – 0,09%), але материнська смертність

складає 10-40 %, перинатальна 50%.

Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984)

 І. За патогенезом:

Спонтанний розрив матки:

 – при морфологічних змінах міометрію;

 – при механічній перешкоді народження плода

– при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.

. Примусовий розрив матки:

 – чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі)

 – змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних

змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).

 ІІ. За клінічним перебігом:

 1. Ризик розриву матки.

 2. Загрожуючий розрив матки.

 3. Розрив матки, що відбувся.

За характером пошкодження:

 1.Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).

. За локалізацією:

 1. Розрив у нижньому сегменті матки:

 – розрив передньої стінки;

 – боковий розрив;

 – розрив задньої стінки;

 – відрив матки від піхвових склепінь.

Розрив у тілі матки –

розрив передньої стінки;

– розрив задньої стінки.

. Розрив у дні матки

Діагностичні критерії

До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та

пологів, належать: – вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на

матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням

ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного

втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з

приводу інтрамуральної трубної вагітності;

– вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених 

запальними процесами матк

– вагітні, що народили багато разів

 До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:

перелічені в попередньому пункті;

 – вагітні з плодом великої маси;

 – при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому

прямому стоянні);

 – при патологічному положенні плода (поперечному, косому);

– при звуженому (вузькому) тазі роділлі;

– при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;

– при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину,

простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін

стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді,

 багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;

– при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після

діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластични х операцій;

– при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні

пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки на предмет її

цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива

увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше

пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між

плодом та тазом матері:

 1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.

. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами

в ділянці нижнього сегменту матки

2. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки

3. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

 4. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид

потиличного передлежання).

 5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.

 6. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до

повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо

розташованій голівці плода.

1. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

2. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину

малого тазу.

 3. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів – поява

крові у сечі.

4. Матка у вигляді ―пісочного годинника‖

5. Погіршення стану плода

6. Кров`яні виділення із порожнини матки

 7. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, ―мовчазною‖ течією.

1. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.

2. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).

3. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

  Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності

 2. Зміна контурів та форми матки.

 3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі,

переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на

висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при

повному розкритті маткового зіву; при зміні положення тіла; розпираючі

болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці

дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

1. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна

болісність; здуття.

2. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

3. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома)

4. Симптом ―перекритого дна‖ матки

5. Народження плода в черевну порожнину – пальпація його частин через

черевну стінку.

6. Симптоми подразнення очеревини

 7. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

 8. Зростання симптомів геморагічного шоку.

9. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому

періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.

 3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації

матки4. Можливе здуття живота, нудота, блювання.

. Дно матки не контурується (симптом ―перекритого дна матки‖), так як

перекрите здутими петлями кишківника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

 7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

 8. Гіпертермія.

Лікування.

У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за

перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може

змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності

приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або

через природні пологові шляхи).

 При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні

пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

– показання, що були при першому кесарському розтині, не

Повторюються

 – в анамнезі один кесарський розтин;

– попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;

– в анамнезі – попередні пологи через природні пологові шляхи;

– нормальне потиличне передлежання плода;

– при пальпації через передне піхвове склепіння ділянка нижнього

сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;

– при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму,

товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках

міометрію;

– можливість ургентного оперативного розродження у випадку

виникнення ускладнень;

– можливість проведення моніторування пологів;

– отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за

станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при

гістопатичних змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження

проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні вагітності при

―зрілих‖ пологових шляхах.

 Симптоми анатомо-функціональної

неповноцінності рубця:

– відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

– біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння,

його неоднорідність, занурення (заглиблення);

– при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за

4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:

– при поєднанні вузького тазу І – ІІ ст. та великої маси плоду (3800 і

більше);

 

– при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного

шва;

– при поперечному, косому положенні плода;

– при вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;

– при блокуванні пологових шляхів пухлинами;

– при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах

проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та

станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів

переглядається на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

– припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або

ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну;

– пологи завершуються оперативним шляхом:

1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським

розтином;

2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином,

проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у

площину вузької частини тазу або виходу з тазу можливе розродження

через природні пологові шляхи.

Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини

тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся: –

роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже

тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;

– термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних

вен;

– здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів

малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

– забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру

крововтрати, та корекція порушень гемокоагуляції.

Гострі внутрішні кровотечі найбільш часто виникають при порушеній позаматковій вагітності, рідше – при апоплексії яєчника.
Позаматковою вагітністю називають вагітність, при якій – запліднене яйце імплантується і розвивається не в порожнині урази, а поза нею.
Сама часта форма даної патології є трубна вагітність (98-99%). В залежності від місця імплантації яйцеклітини трубну вагітність підрозділяють на: вагітність в ампулярному (стегінному), істмічному та інтерстиціальному відділах труби.
Рідкі форми позаматкової вагітності:
1. Яєчникова вагітність (інтрафолікулярна, епіофоральна) – 0,1-0,7%.
2. Черевна вагітність (чепцева, підпечінкова, прямокишковоуразового заглиблення та ін.) – 0,3%.
а) первинна – імплантація відбувається в черевній порожнині;
б) вторинна – імплантація відбувається в трубі, а потім в наслідок трубного аборту яйцеклітина імплантується в черевній порожнині.
3. Вагітність рудоментарного рогу матки 0,1-0,9%.
4. Шийкова вагітність (0,1%).
Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності:
А) хронічний сальпінгіт – підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 раз;
Б) аномалії розвитку маткових труб – дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток.
В) злуковий процес в малому тазі як наслідок ендометріозу, або гострого апендициту, інфекційні ускладнення після пологів і абортів;
Г) хірургічні втручання на маткових трубах -перев’язка, органозберігаючі операції з приводу позаматкової вагітності;
Д) використання ВМС;
Е) прийом міні-пілей і ін’єкції медроксіпрогестерону, які сприяють зниженню моторики маткової труби;
Ж) штучне запліднення;
З) непліддя;
И) вік жінки старше 35 років.
Розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність і перервану.
Переривання може відбутися як:
1. Трубний викидень.
2. Розрив маткової труби.
Клініка позаматкової вагітності різноманітна і залежить від характеру її переривання.
Трубна вагітність, що розвивається. Характерними клінічними симптомами є:
– затримка менструації від декількох діб до декількох тижнів;
– суб’єктивні відчуття, які виникають у вагітної жінки;
– біль в одній із здохвинних ділянок, який наростає по мірі прогресування терміну вагітності;
– болючість живота при пальпації різного ступеню вираженості;
– м’яка дещо збільшена матка, розміри якої не відповідають гестаційному терміну;
– об’ємний утвір в ділянці додатків, який в динаміці спостереження збільшується.
Клінічна картина трубної вагітності, що перервалась шляхом розриву труби (характерна при імплантації плідного яйця в істмічному і інтерстеційному відділах труби):
– різкий біль понизу черева, що ірадіює в плече, лопатку (френікус-симптом); нерідко супроводжується втратою свідомості.
– зниження АТ, PS частий, слабкого наповнення, холодний піт;
– нудота, блювота, блідість шкірних покровів і слизових, цианоз лиця;
– болючість живота, позитивний симптом Щоткіна;
– при піхвинному дослідженні виявляють значні кров’янисті виділення. Матка дещо збільшена, рухомість її підвищена – “плаває”; в ділянці додатків визначають пастозність або пухлинний утвір; склепіння сплощене або нависає, “крик Дугласа”.
Клінічна картина трубного аборту (характерний при імплантації плідного яйця в ампулярному відділі труби):
– в анамнезі затримка менструації;
– переймоподібний біль по низу черева;
– при піхвинному дослідженні – значні кров’янисті виділення, пальпується матка дещо збільшена, м’яка, в ділянці додатків пухлинний утвір, болючий при пальпації, обмеженої рухомості, інокли склепіння сплощене, його болючість виражена незначно.
Діагностика позаматкової вагітності:
1. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – при позаматковій вагітності, що перервалась, отримуємо кров, яка не згортається.
2. Лапароскопія і кульдоскопія – візуалізується маткова труба – синюшно багрового кольору.
3. Гістеросальпінгографія – в трубі характерна картина – порожнина заповнена контрасною рідиною, має форму напівмісяця.
4. УЗД – плідне яйце візуалізується в матковій трубі.
5. Визначення вмісту прогестерону – при нормальній вагітності в ранні терміни рівень прогестерону більший 25 нг/мл, при позаматкові – менше 5 нг/мл.
6. Дослідження вмісту ХГ у 85% випадків позаматкової вагітності концентрація ?-субодиниці ХГ збільшується менше ніж в 2 рази за 48 годин.
Диференційна діагностика проводиться з запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом.
Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення додатків матки:
№
п/п Трубний викидень Запалення додатків
1. Затримка місячних 3-5 тижнів. Не буває.
2. Суб’єктивні ознаки вагітності. Відсутні.
3. Температура тіла не підвищена. Підвищена.
4. Гострий біль у вигляді приступу. Болі розвиваються поступово.
5. Непритомний стан. Немає.
6. Френікус-симптом. Відсутній.
7. Матка збільшена в розмірі. Нормальних розмірів.
8. Зміщення матки різко болюче. Зміщення матки різко не болюче.
9. Збільшення маткової труби (тістувата консистенція). Двобічне запалення додатків матки.
10. Темнокоричневі виділення. Відсутні.
11. Пункція заднього склепіння – кров. Серозна рідина.
12. Імунологічні реакції позитивні. Від’ємні.
13. Протизапальне лікування неефективне. Ефект від лікування.
14. Ознаки інтоксикації відсутні. Явища загальної інтоксикації.
Лікування: перервана позаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початись не пізніше як через 30-40 хв. після встановлення діагнозу. В зв’язку з частим розвитком гіповолемічного шоку – переливання крові, протишокові міроприемства. Під час операції можлива реінфузія аутокрові.
Консервативні операції при трубній вагітності.
Покази – повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні жінки зберегти маткову трубу. Протипоказами є масивна крововтрата, значний розрив труби, “стара” трубна вагітність, що перервалась.
Види операцій:
– при локалізації плідного яйця в ампулярному відділі можливе бережне його витискування – штучний трубний аборт;
– при розташуванні плідного яйця в інтерстиційному відділі проводять висікання ділянки маткової труби і відновлення її прохідності або ж сальпінготомію.
Покази до проведення лапароскопії у жінок з позаматковою вагітністю:
– діагностика позаматкової вагітності;
– лікування позаматкової вагітності при локалізації плідного яйця в істмічномуабо ампулярному відділах маткової труби і діаметрі ураження маткової труби не більше 5 см;
– обсяг лікування – сальпінготомія, сальпінгектомія, інтраовулярне введення метотриксату.
При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, рідко оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки затискачі накладають на перетинку, яка з’єднує тіло і ріг, останній відсікають тканину, що залишились, лігують.
У 40-50% жінок з приводу позаматкової вагітності часто виникає непліддя, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних міроприємств являється патогенетично обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних міроприємств, направлених на профілактику злук з 4-5 дня після операції проводять гідротубації (новокаін, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) в комбінації з ультразвуком. Через 2 місяці після операції назначають індуктотермію, імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокерітом.
Шийкова вагітність – розповсюдженість 0,1%. Її виникнення може бути обумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж зниженою здатністю плідного яйця до нідації.
Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нерідко тіло матки менше за розмірами, ніж шийка. Кров’янисті виділення з’являються рано і тривають довго.
Лікування: при профузній кровотечі з причини шийкової вагітності показано проведення екстирпації матки, при прогресуванні – лікування метотрексатом інтраовуляторно, або ж 50 мг/м2 однократно в/м.
Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію яєчника.
Апоплексія яєчника – патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину.
Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кисти, з самого фолікула під час овуляції, з кісти жовтого тіла та зі строми яєчника.
Етіологія і патогенез. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять в ньому на протязі менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника – все це може призвести до утворення гематоми, порушення цілості тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різноманітний – від 50 мл до 2-3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні травми тощо. Вона може бути також пов’язана з розладами нейро-ендокринних процесів в організмі жінки. Це підтверджує той факт, що апоплексія часто виникає в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика концентрація гонадотропних гормонів передньої долі гіпофіза. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворюванню крові з порушенням її згортання. За останні 10-15 років помічено зростання яєчникових кровотеч, пов’язаних з тривалим прийомом антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів.
Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але в більшості випадків – в 2 фазу, тому в сучасній літературі ця патологія часто визначається терміном “розрив жовтого тіла”.
Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічній вагітності. Приблизно 2/3 випадків вражається правий яєчник, що пояснюється топографічною близкістю апендикса, або відмінностями венозної архітектури правого і лівого яєчників.
Клініка. Апоплексія яєчника частіше вражає жінок репродуктивного віку з двохфазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану.
В клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний з травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострі інтенсивні болі в животі з’являються в другій половині або в середині цикла. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Болі можуть локалізуватися над лоном, в правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко болі ірадіюють в задній прохід, зовнішні статеві органи, криж; може спостерігатися френікус-симптом.
Поряд з больовим нападом супутньо спостерігають слабість, головокружіння, нудоту, інколи блювоту, холодний піт, запаморочення. При огляді звертають на себе увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. В залежності від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо надутим. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу його або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд в дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі – нависання заднього і/або бокового склапіння піхви. В клінічному аналізі крові – картина анемії, біла кров змінюється різко.
Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, які супроводжуються нудотою і блювотою на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольвеличина АТ в межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.
Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає.
Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.
Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін.
Анемічна форма апоплекії має велику схожість з клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов’язкове, так як наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстренної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз.
Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який зустрічається частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити в хірургічний стаціонар. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювота носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З’являється різка болючість в точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендицита. Напруження м’язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та додатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. В сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину.
Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії – можлива консервативна терапія. В незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а при відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендицита і точний діагноз встановити під час лапаротомії.
Невідкладна допомога. У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатиноля, альбуміна або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіна гідрохлорида, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску – глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кг.хв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація швидкою допомогою в гінекологічний стаціонар.
Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичним Z – подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.
Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров’ю. У тих випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостаза вимушені проводити видалення додатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився у подібних жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів з тромбогенними властивостями.
Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і гемостатики: 12,5% розчин етамзілата (діцинона) по 2 мл 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево; 0,025% розчин адроксона по 1 мл на добу підшкірно або внутрішньом’язево; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно. Консервативна терпія повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.
Апоплексію яєчника у жінок, які страждають захворюваннями крові з дефектами гемостазу (аутоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта і т.п.), потрібно намагатися лікувати консервативним шляхом. Після консультації у гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти – при аутоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми – при хворобі Віллєбранта, етамзілат (діцинон) – в обох випадках.
Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів, як правило, зумовлено:
1. Перекрутом ніжки кісти яєчника та фіброматозного вузла.
2. Некрозом міоматозного вузла.
Частота такого ускладнення як перекрут ніжки кісти яєчника становить 6,0-8,5%.
Фактори, що сприяють розвитку даного ускладнення:
1. Фізичне напруження.
2. Різкі рухи.
3. Посилення перистальтики кишківника.
Клініка: при перекруті ніжки пухлини порушується живлення кісти, і як наслідок, розвиваються симптоми гострого живота: гострий біль, що супроводжується блідістю, нудотою, появою холодного поту, навіть блювотою;
– наявні перитонеальні симптоми (болючий і здутий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в ділянці пухлини);
– PS – частий,ору, частота пульсу інапружений;
– температура тіла не підвищується.
Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника, обмеженої рухомості.
При поступовому перекруті, симптоми виражені менш різко, вони то з’являються, то зникають.
Перекрут кісти яєчника буває:
– повним (перекрут на 3600 і більше);
– частковим (менше ніж на 3600).
Лікування:
– оперативне;
– типова операція кистектомія (у випадку некрозу пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини).
Диференційна діагностика перекруту ніжки кісти проводиться з порушеною позаматковою вагітністю, апендицитом.
Некротичні зміни в фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.
Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.
Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем в животі, підвищенням температури до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). В крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація абоекстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.
Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.
Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарський розтин із наступною екстирпацією матки.
При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.
Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.
При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, зв’язаний з маткою.
Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли.
Клініці гострого живота, зумовленого розривом гнійних мішкоподібних утворів, можуть передувати такі симптоми як гіперемія, трясовиця, нудота, блювота, зростання кількостей лейкоцитів, ШОЕ, зсув Le-формули вліво. При гінекологічному огляді визначається болючий пухлинний утвір з щільною капсулою і нечіткими межами. При наростанні симптомів гострого живота виникає загроза розриву піосальпінксу (піовару) з вилиттям гною в черевну порожнину та розвитком розлитого перитоніту.
Діагностика. Діагноз встановлюється на основі даних:
1. В анамнезі тривалий перебіг запалення додатків матки з частим загостренням.
2. Раптовий гострий початок, який інколи супроводжується симптомами шоку.
3. Типової картини розвитку розлитого перитоніту.
4. Результати гінекологічного дослідження, при якому виявляють пухлинний, болючий утвір з нечіткими контурами.
Лікування. Методи оперативного втручання при піосальпінксах і піоваріумах індивідуальні:
– у молодих жінок при однобічному процесі слід провести аднексектомію;
– в похилому віці – надпіхвинна ампутація матки або екстирпація з додатками.
При відсутності випоту в черевній порожнині і явищ розлитого перитоніту черевну порожнину зашивають наглухо.
При розлитому перитоніті проводять дренування черевної порожнини через бокові канали та злишають мікроірриготори для введення антибіотиків і проведення перитонеального діалізу.
Контрольні запитання та завдання
1. Етіологія, патогенез і класифікація позаматкової вагітності.
2. Клінічні прояви прогресуючої позаматкової вагітності та методи її діагностики.
3. Клінічні прояви перерваної позаматкової вагітності та методи її діагностики.
4. Клінічні відмінності позаматкової вагітності, що перервалась шляхом розриву маткової труби та шляхом трубного аборту.
5. Диференційована діагностика позаматкової вагітності і гострого апендициту.
6. Методи оперативного лікування позаматкової вагітності.
7. Покази до консервативного лікування трубної вагітності.
8. Методи консервативного лікування трубної вагітності.
9. Етіологія, патогенез апоплексії яєчника.
10. Клінічні особливості різних форм апоплексії яєчника, та їх лікування.
11. Що таке ніжка кісти (анатомічна та хірургічна)?
12. Яке лікування необхідно провести при виявленні у хворої перекруту ніжки пухлини?
13. Причини порушення живлення фіброматозного вузла.
14. Симптоми, характерні для порушення живлення у вузлі.
15. Тактика лікаря при некрозі фіброматозного вузла.
16. Клініка і діагностика народження субмукозного міоматозного вузла. Тактика.
17. Клініка і діагностика гострого живота зумовленого розривомпіосальпінкса