«ГОСТРИЙ nЖИВІТ У ГІНЕКОЛОГІЇ».
До невідкладних nстанів у гінекологічній практиці відносяться захворювання, які вимагають nнадання негайної допомоги.
ПОЗАМАТКОВА nВАГІТНІСТЬ
• Позаматковою (ектопічною) вагітністю nназивають розвиток зародка поза матковою порожниною
• n. Найчастіше вона локалізується в матковій трубі – n(97,7 %).
• n Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 n%,
• nцервікальна – в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх nвипадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в n1:8400 вагітностей.
n
n
ЛОКАЛІЗАЦІЯ nПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
• Локалізація позаматкової nвагітності (схема).
• 1 – інтерстиціальна трубна nвагітність; 2 – істмічна трубна вагітність;
• 3 – ампулярна трубна nвагітність;
• 4 – трубно-яєчникова nвагітність;
• 5 – яєчникова вагітність;
• 6 – трубний аборт;
• 7 – первинна черевна nвагітність.
n
ПАТОГЕНЕЗ
• В нормі яйцеклітина, nвийшовши з яєчника під час овуляції та запліднившись сперматозоїдами, без перешкод nпросувається вздовж маткової труби. Для цього необхідні дві умови: нормальна nанатомічна будова труби та перистальтика її від ампулярної частини до nматки.
• nЯкщо рух яйця по трубі nзатримується, то трофобласт може утворитися швидше, ніж яйце потрапить в матку, nщо створює сприятливі умови для виникнення позаматкової вагітності.
ТРУБНИЙ АБОРТ
• Переривання nвагітності відбувається внаслідок порушення цілості плідного мішка. Якщо він nрозривається в просвіт маткової труби, плідне яйце гине, відшаровується від nстінок труби, яка, скорочуючись, виштовхує його через ампулярний відділ в nчеревну порожнину. Таке переривання вагітності за типом трубного викидня n(аборту) супроводжується кровотечею різної інтенсивності.
n
РОЗРИВ МАТКОВОЇ nТРУБИ
• Якщо nімплантація плідного яйця відбулася в істмічній або інтерстиціальній ділянці nтруби, то порушується вагітність за типом розриву маткової труби, що завжди nсупроводжується значною внутрішньою кровотечею.
ЧЕРЕВНА nВАГІТНІСТЬ
• nІнколи nплідне яйце, вийшовши з маткової труби, не гине, а вторинно імплантується в nчеревній порожнині. Так виникає черевна вагітність.
n
n
ПРИЧИНИ nПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
• довгі, nпокручені маткові труби з вузьким просвітом та недостатньою перистальтикою при nінфантилізмі,
• додаткові nтруби або сліпі ходи вздовж труби внаслідок аномалій ембріонального розвитку.
• одним з найважливіших етіологічних факторів nектопічної вагітності є інфекційні захворювання в анамнезі, які призводять до nзапальних та дистрофічних змін в маткових трубах.
• nЗапальні захворювання, головним чином nпісляпологові та післяабортні септичні процеси, складають 60-80 % причин nпозаматкової вагітності n
• nОдним з основних інфекційних факторів позаматкової nвагітності є гонорейна інфекція. Надмірне, часто безконтрольне застосування nнеспецифічних антибіотиків призводить до неповного вилікування гонореї і може nспричинити неповну оклюзію маткових труб.
• nБудь-яке внутрішньоабдомінальне втручання – nапендектомія, хірургічні операції на матці, відновна пластика труб – підвищують nризик позаматкової вагітності. Виникнення позаматкової вагітності після nстерилізації складає 5-11 %.
• nНаявність у жінок вузлуватої фіброміоми матки, nендометріозу, кістоми яєчника може змінювати анатомічні співвідношення, nзвужувати просвіт труб і чинити перешкоди на шляху просування плідного яйця до nматки та імплантації його в трубі. n
• n При прогресуванні ектопічної вагітності в nорганізмі жінки та її статевих органах спостерігаються такі ж зміни, як і під nчас маткової вагітності. Матка збільшується в розмірах внаслідок гіперплазії та nгіпертрофії м’язових волокон, стає м’якою. Слизова оболонка матки nтрансформується в децидуальну і готова до прийняття заплідненого яйця. Матка nзбільшується до розмірів 7-8 тижнів вагітності, але пізніше перестає nвідповідати терміну вагітності. Збільшення матки та розвиток децидуальної nоболонки є проявом ендокринних змін, пов’язаних з розвитком заплідненого яйця.
Клінічна картина nпозаматкової вагітності дуже різноманітна і віддзеркалює патологоанатомічні nзміни в організмі хворої. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів nсупроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою nменструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, nпоганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви nта шийки матки.
n
n
n
n
n
Клініка.
• nПри вагінальному дослідженні виявляють збільшення nматки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної nформи, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір nякого залежить від терміну вагітності.
• nПри порушеній ектопічній вагітності є два основних nсимптоми: кровотеча і біль. Біль спостерігається в 95 % випадків порушеної ектопічної nвагітності і є основним симптомом захворювання. Він може бути слабким, сильним, nпереймоподібним, тупим, локалізується переважно в тому квадранті, де порушена nвагітність.
• nПри розриві маткової труби виникає раптовий nгострий біль, настає втрата свідомості, та з’являються ознаки геморагічного nшоку. Біль локалізується в ділянці перерваної вагітності, іррадіює в крижі або nдо внутрішньої поверхні стегна.
• nПереймоподібний біль виникає при порушенні nектопічної вагітності за типом трубного викидня і свідчить про те, що nвідбуваються відшарування плідного яйця від стінок труби та його виштовхування nз труби в черевну порожнину. Хвора відчуває біль при вагінальному дослідженні nпід час пальпації заднього склепіння піхви при наявності гематоми в задньому nдугласовому просторі навіть тоді, коли крові небагато (“крик заднього nдугласа”).
• nПри порушеній ектопічній вагітності кровотеча nбуває внутрішньою (із пошкоджених через проростання хоріона судин придатків або nрогу матки) та зовнішньою (внаслідок відторгнення від стінок матки децидуальної nоболонки).
• nГостра внутрішня кровотеча, залежно від швидкості nта кількості крововтрати, проявляється у вигляді геморагічного шоку. Розрив nматкової труби або рогу матки спричиняє внутрішньочеревну кровотечу та гострий nбіль. Хвора втрачає свідомість або відчуває раптову слабість.
nРозрив маткової труби
• ДІАГНОСТИКА
• nХарактерні ознаки шоку: паперова блідість шкіри, nблідість або ціаноз слизових губ, нігтів, холодний піт, частий і слабкий пульс n(до 120 уд і більше), живіт болючий при пальпації, більше з боку розриву труби. nСимптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний.
• nПри вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, nм’яка, рухома (плаваюча). В ділянці придатків визначається пастозність або nутвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, різко nболюче при зміщенні шийки матки допереду, біль іррадіює в пряму кишку.
Диференційну діагностику nпозаматкової вагітності необхідно проводити з такими захворюваннями: nперериванням маткової вагітності в ранні терміни, загостренням хронічного nсальпінгоофориту, апоплексією яєчника, гострим апендицитом.
• nДіагностика прогресуючої ектопічної вагітності nгрунтується на поєднанні ультразвукового дослідження та визначення хоріонічного nгонадотропіну. Допомагає в діагностиці лапароскопія або кульдоскопія.
n
n
n
nЛапароскопічна nдіагностика в гінекології
n
n
nУльтразвукова діагностика позаматкової вагітності
n
n
n
nПункція заднього склепіння для діагностики позаматкової вагітності
n Локалізація плідного яйця в nампулі труби
n
n
ЛІКУВАННЯ
Операція видалення труби
Накладання затискачів на nмезосальпінкс
n
n
• nМежі висікання маткової труби.
n
• nРезекція маткової труби.
n
• nПеритонізація культі круглою матковою звязкою.
n n
n
Сальпінготомія при ампулярній трубній nвагітності.
а – лінійний nрозріз маткової труби; б – обережне видалення пальцями плідного яйця через nрозріз маткової труби; в – плідне яйце виділено. Гемостаз; г – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової nтруби; д – накладання другого ряду швів на маткову трубу.
|
n
n
n
Нижче наводимо клінічний випадок nпозаматкової трубної вагітності у великому терміні.
Дана вагітність у жінки третя, 2 nпопередні вагітності закінчилися терміновими пологами з народженням здорових дітей. nУ ІІІ триместрі при народженні другої дитини під час пологів проводилася nінструментальна ревізія стінок порожнини матки через дефект плацентарної nтканини. В анамнезі абортів не було.
n Під час третьої вагітності УЗД проводилося у термінах 6 і 13 тижнів. nБув встановлений діагноз прогресуючої маткової вагітності. Результати nбіохімічного скринінгу хромосомної патології плода, проведені в 13 тижнів, nзнаходилися
nу межах норми.
n Загальний стан вагітної при надходженні в стаціонар задовільний. nТемпература тіла — 36,9°С. Нормостенічної тілобудови. В легенях — везикулярне nдихання. Тони серця ритмічні. Пульс — 74 уд./хв, задовільних характеристик. nГемодинаміка стабільна. Артеріальний тиск (АТ) — 120/80 мм рт. ст. на обох nруках. Живіт м’який, доступний пальпації, асиметричний за рахунок збільшення nлівої половини, де визначається безболісне пухлиноподібне утворення, яке за nрозмірами відповідало 20!ти тижням вагітності (рис. 1).
n Результати проведеного УЗД фактично відповідали даним до nгоспіталізації: матка правильної шароподібної форми, розміри — 6,8.6,6.5,8 см. nДумати про наявність рудиментарного рога матки не було підстав, оскільки nконтури матки рівні і чітко окреслені. Товщина ендометрія — 1,9 см. У лівій половині nживота візуалізується плодовмістилище, нижній полюс якого, де знаходиться nголівка плода, розташований вище матки. Плід живий, його розміри відповідають n20-ти тижням вагітності.
n Кількість навколоплідних вод помірна. Плацента розташована nкільцевидно по задній і боковим стінкам плодовмістилища, «0» ступінь зрілості, nтовщина — 14 мм.
n Вагінальне дослідження проводилося в умовах розгорнутої nопераційної: зовнішні статеві органи розвинені правильно. Піхва, характерна для nжінки, яка народжувала. Шийка матки циліндричної форми. Зовнішнє вічко закрите. nТіло матки чітко визначається при бімануальному дослідженні, збільшене до n6–7-ми тижнів вагітності, м’якої консистенції, безболісне.
n Придатки з обох сторін не збільшені, неболючі, об’ємних утворень в nпроекції не відмічається. Склепіння вільні. Виділення слизоподібні. nВиставлений діагноз: вагітність 20 тижнів, черевна, з найбільш вірогідним nприкріпленням плаценти до брижейки кишечника або nселезінки. Враховуючи відсутність ургентної ситуації, було прийнято nрішення провести повне лабораторне обстеження пацієнтки. Для спостереження і nнадання (при необхідності) термінової медичної допомоги, а також з метою nпідготовки до оперативного втручання вагітна переведена у відділення реанімації nта інтенсивної терапії (ВРІТА). Враховуючи загрозу масивної кровотечі, заготовлено nдостатню кількість свіжозамороженої плазми (СЗП) та еритроцитарної маси малих nтермінів зберігання.
n Пацієнтка оглянута анестезіологом. Ступінь операційного ризику — nІІ б (ІІ ASA). Враховуючи тяжкий психоемоційний стан, призначена седативна терапія. n11.04.08 р. о 10:00 пацієнтка перед оперативним втручанням була оглянута низкою nфахівців, які входили до складу консиліумі. При огляді звертала на себе увагу nвиражена варіабельність форми передньої черевної стінки при рухах плода.
n Дані вагінального дослідження: без змін.
nРезультати УЗД: в черевній порожнині візуалізується один живий плід з nкільцевидно розташованою плацентою, товщина плаценти — 14,7 мм. При компресії nконвексним датчиком плід вільно переміщається в черевній порожнині. Матка nвізуалізується окремо, дещо зміщена ліворуч з децидуально трансформованим nендометрієм товщиною 18 мм. nПри доплерометрії в dесidua basalis відмічається посилений кровоплин. nФетометрія показала, що розміри плода пропорційні і відповідають 20!ти тижням nвагітності. ЧСС плода — 144 уд./хв. Вільна рідина в черевній порожнині не nвізуалізується.
n Діагноз консиліуму: вагітність ІІІ, черевна, термін — 20 тижнів.
n Хвора підготовлена до операції.
Розпочата операція. Після проведення серединної nлапаротомії встановлено, що в рані передлежить плодовмістилище (рис. 2, 3). nРевізія органів черевної порожнини показала, що плодовмістилищем є ампулярний nвідділ лівої маткової труби (рис. 4). Цілісність плодовмістилища не порушена n(рис. 5). Його розміри — 18.17.15 см. Плодовмістилище має округлу форму з nвираженим судинним малюнком на поверхні (рис. 6–8). Матка м’якої консистенції, nзбільшених розмірів, характерних для 6–7!ми тижнів вагітності. Права маткова nтруба нормальних розмірів і будови. Яєчники нормальної структури, не збільшені.
n
n
n
n
nЗ урахуванням вищевикладеного, визначений об’єм операції: видалення лівої nматкової труби з плодом і плодовмістилищем, що й було виконано під час nоперативного втручання (рис. 9, 10).
n При ревізії органів черевної порожнини патології не виявлено. Операція nзакінчена 11.04.08 р. о 13:00. Загальна крововтрата склала 150 мл.
n Характеристика макропрепарату: при розрізі плодовмістилища nвилилися забарвлені кров’ю навколоплідні води в кількості 600 мл (рис. 11). nПлацента товщиною 1,5 см, nрозташована по всій окружності внутрішньої поверхні плодовмістилища, займає 2/3 nйого товщини (рис. 12–16). Плід чоловічої статі, без ознак життя, маса — 300 г, довжина — 21 см. Розміри плода nпропорційні, при візуальному огляді патології не виявлено.
n Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хвора виписана nна 7-му добу в задовільному стані під нагляд дільничногоакушера!гінеколога.
nРезультати морфологічного дослідження видаленого макропрепарату, проведеного в nморфологічній лабораторії КМКЛ № 8 24.04.08 р. за № 8637–41, свідчили про nвагітність в матковій трубі.
n Трубна вагітність великого терміну у пацієнтки В. Є унікальним nвипадком ектопічної вагітності. Враховуючи дані анамнезу, серед факторів ризику nвиникнення патології можна назвати вік пацієнтки (35 років), перенесені nзапальні процеси внутрішніх статевих органів, використання в якості nконтрацептивних засобів посткоїтальної гормональної контрацепції, що nпідтверджують дослідження інших авторів [1–3].
n Помилковий діагноз маткової вагітності, напевно, був пов’язаний із nвідсутністю динамічного спостереження за ростом матки за допомогою nбімануального дослідження при повторному огляді в терміні 13!ти тижнів nвагітності та недосконалого УЗД.
n Термінова госпіталізація пацієнтки після встановлення діагнозу nбула цілком обґрунтована.
n Здійснення організаційних заходів із надання медичної допомоги nдозволило зберегти життя вагітної В. і її репродуктивну функцію.
nВисновки
n Як вже зазначалося, вагітність великого терміну в ампулярному nвідділі маткової труби у пацієнтки В. Є унікальним випадком. Під час ведення nтаких пацієнток з позаматковою вагітністю необхідно проводити детальний збір nанамнезу під час огляду і консультування таких жінок, а діагностика вагітності nпотребує використання як клінічного, так і ультразвукового дослідження.
n Організаційними передумовами сприятливого завершення клінічного nвипадку ектопічної вагітності великого терміну є:
n• узгоджена госпіталізація із залучення служб швид! кої допомоги;
n• огляд в умовах розгорнутої операційної;
n• безперервне спостереження в умовах відділення з можливістю негайного надання nмедичної допомоги;
n• визначення кола необхідних спеціалістів для надання термінової допомоги у nвипадках ургентної ситуації;
n• здійснення заходів щодо заготівлі необхідної кількості СЗП і еритроцитарної nмаси;
n• повідомлення і узгодженням алгоритму терапевтичних заходів з відповідальними nособами в медичному закладі і системі ГУОЗ та МОЗ;
n• визначення оптимального складу хірургічної бригади з урахуванням nпередбачуваного об’єму оперативного втручання, можливих ускладнень, nоптимального часу, необхідного для проведення операції.
nПропонуємо Вашій увазі Наказ МОЗ України № 676 з питання надання допомоги при позаматковій вагітності
n
n
n
n
nПід позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація nзаплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта nлокалізація ПВ – маткові труби.
n
nКласифікація.
n1. За МКХ-10:
nО00 Абдомінальна (черевна) вагітність
n О00.1 Трубна nвагітність
n Вагітність у матковій трубі
n Розрив маткової труби внаслідок вагітності
n Трубний аборт
n О00.2 nЯєчникова вагітність
n О00.8 Інші nформи позаматкової вагітності
nШийкова
nКомбінована
nВ розі матки
nВнутрішньозв’язкова
nВ брижі матки
n О00.9 Позаматкова вагітність nнеуточнена
n2. За перебігом :
n- прогресуюча;
n- порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
n- завмерла вагітність.
n
nФактори ризику.
n1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
n2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше nоперацій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
n3. Порушення гормональної функції яєчників.
n4. Генітальний інфантилізм.
n5. Ендометріоз.
n6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
n7. Допоміжні репродуктивні технології.
n
nДіагностика.
nКлінічні ознаки.
n1. Ознаки вагітності:
n- затримка менструацій;
n- нагрубання молочних залоз;
n- зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
n- ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
n- позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
n2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих nшляхів:
n- після затримки менструацій;
n- з початком наступної менструації;
n- до настання очікуваної менструації;
n3. Больовий синдром:
n- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
n- раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
n- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня nвираженності;
n- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
n4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
n- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
n- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за nумови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
n- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній n”френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата nсвідомості;
n- у разі значного гемоперитонеума – симптом Щьоткіна-Блюмберга;
n- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за nрезультатами аналізу крові.
n5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
n- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, nгемодинамічні порушення;
n- нудота, рефлекторне блювання;
n- метеоризм, однократна діарея.
n Дані гінекологічного обстеження:
n- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
n- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
n- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
n- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
n- різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
n- болючість при зміщенні шийки матки.
nСпецифічне лабораторне обстеження:
n- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у nбудь-якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз β-ХГЛ nу сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) nвиконується у медичних закладах ІІІ рівня.
nІнструментальні методи обстеження.
nУЗД:
n- відсутність плодового яйця у порожнині матки;
n- візуалізація ембріона поза порожниною матки;
n- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових nтруб;
n- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
nЛапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
n- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
n- розриву маткової труби;
n- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
n- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді nзгортків або у рідкому стані;
n- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
nДіагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
n- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
n- наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
nДіагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за nвідсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю nманіпуляцію.
nУ разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні nматкової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі nнеобхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, nУЗД в динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові.
nПункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
nПроводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. nНаявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
nУ разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної nпорожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку nлапаротомії.
n
nТаблиця 1. Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності
|
Клінічні ознаки |
Прогресуюча позаматкова вагітність |
Трубний викидень |
Розрив маткової труби |
|
Ознаки вагітності |
Позитивні |
Позитивні |
Позитивні |
|
Загальний стан хворої |
Задовільний |
Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану |
Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, прогресивне погіршення стану |
|
Біль |
Відсутній |
Характер нападів, що періодично повторюються |
З`являється у вигляді гострого нападу |
|
Виділення |
Відсутні або незначні кров`яні |
Кров`яні виділення темного кольору, з`являються після нападу болю |
Відсутні або незначні кров`яні |
|
Піхвове
|
Матка не відповідає терміну затримки місячних, поряд з маткою визначається утворення ретортоподібної форми, безболісне, склепіння вільні |
Такі самі, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене |
Такі самі, симптоми „плаваючої матки”, болючість матки і додатків з ураженого боку, нависання заднього склепіння |
|
Додаткові методи обстеження |
УЗД, визначення рівня β-ХГЛ, лапароскопія |
Кульдоцентез |
Не проводяться |
n
nАлгоритм діагностики позаматкової вагітності
n
nДиференційна діагностика.
nДіагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, nознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але nнеобхідно виключати наступні стани:
n1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
n2. Переривання маткової вагітності.
n3. Крововилив у жовте тіло.
n
nЛікування ПВ.
nПринципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
n1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової nгоспіталізації.
n2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість nзастосовувати альтернативні методи лікування.
n3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести nневідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
nОперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці nможливе застосування консервативних методів лікування позаматкової nвагітності.
n4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, nнаявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно nгоспіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни nлапаротомічним доступом.
nЯкщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі n- проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
n5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм nневідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною nкрововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить nвід стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).
n6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, nгіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного nвтручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і nпроведенням протишокової терапії.
n7. Застосовують комплексний підхід до лікування nжінок з позаматковою вагітністю, який включає:
nа) оперативне лікування;
nб) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
nв) ведення післяопераційного періоду;
nг) реабілітацію репродуктивної функції.
n8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним nдоступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
n- скорочення тривалості операції;
n- скорочення тривалості післяопераційного періоду;
n- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
n- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
n- косметичний ефект.
n9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності nсупроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції nтрофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і nчеревної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення nє ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину і nоднократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, nдругу добу після операції.
n
nОперації, які застосовують у разі трубної вагітності:
n1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня nсальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не nушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову оболонку nматкової труби обмежуються її вишкрібанням.
n2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент nматкової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз nдвох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза nможна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
n 3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної nтрубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і nгемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.
n
n
nАлгоритм оперативного лікування позаматкової вагітності
n
nКонсервативне лікування ПВ.
nЛікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може nпроводитися лише у закладах охорони здоров’я третього рівня, де є можливість nвизначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД nтрансвагінальним датчиком.
nПоказання до застосування метотрексату у разі ПВ.
nЩоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або nвикидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:
n1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої nоперації на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової nвагітності.
n2. Стабілізація або підвищення рівню β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові nпротягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або nвакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не nперевищує 3,5 см.
n3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не nбільше 3,5 см. nв області придатків матки у разі рівня β-субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л nза відсутності плодового яйця у порожнині матки.
n
nТаблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ
|
Доба |
Лікувально-діагностичні заходи |
|
1-а |
Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові |
|
2-а |
Загальний аналіз крові, визначення групи та резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів |
|
5-а |
Метотрексат 75-100 мл внутрішньом’язово |
|
8-а |
Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці |
nЯкщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на nвосьму добу, метотрексат вводять повторно у тій же дозі.
nЯкщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору nспостерігають, щотижня визначають рівень β-субодиниці ХГЛ до тих nпір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.
n
nО00.2. Яєчникова вагітність
nРозвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота nяєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає nдруге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього nваріанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових nконтрацептивів.
nДіагностика.
nКлінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній nяєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків nяєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.
nУ діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним nдатчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна nякісна реакція на ХГЛ.
nОзнаки яєчникової вагітності при УЗД:
n- маткова труба на враженій стороні незмінена;
n- плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
n- плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;
n- серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.
nЛікування.
nХірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію nяєчника.
nУ разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі nвиконують оваріектомію.
n
nО00.8 Шийкова вагітність
nШийкова вагітність – це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової nвагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки nматки.
nДіагностика.
n1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та nперебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх nгеніталій, у тому числі шийки матки.
n2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки nматки.
n3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у nвигляді «піскового годинника».
n4.Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
n Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:
n- відсутність плідного яйця в порожнині матки;
n- гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);
n- неоднорідність біометрія;
n- матка у вигляді піскового годинника;
n- розширення каналу шийки матки;
n- плідне яйце в каналі шийки матки;
n- плацентарна тканина в каналі шийки матки;
n- закрите внутрішнє маткове вічко.
nДиференціальна діагностика.
nШийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком nшийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною nпухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД nдозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності nміж шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.
nЛікування.
n1.У разі діагностованої шийкової вагітності – категорична відмова від nпроведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до nрозвитку профузної кровотечі.
n2.Метод лікування шийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).
n3.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові nта Rh- фактор, установлюють венозний катетер, отримують nпоінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У nвідділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену nеритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.
n
nО00 Абдомінальна (черевна) вагітність
nСкладає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну nі вторинну черевну вагітність.
nПід первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній nпорожнині.
nВторинна – формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після nтрубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів nвища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.
nДіагностика.
nКлінічні прояви залежать від терміну вагітності:
n1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від nсимптомів трубної вагітності.
n2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, nвідчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння nплода.
n3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м’які частини плода і окремо nматка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності nскорочень матки після введення окситоцину.
n4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз nпідтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної nпорожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, nяка накладається на тінь хребта матері.
nЛікування.
nВраховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення nдіагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування nвиділяють і перев’язують судини, що постачають кров до плаценти, і за nможливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв’язку з сильною кровотечею, nплаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.
nЯкщо виділити ці судини не вдається, проводять перев’язку і відсікання nпуповини, а плаценту залишають.
nПісляопераційний період.
nУ разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан nоцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β-субодиниці ХГЛ. У цих nвипадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування nметотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, nнасамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.
Апоплексія яєчника
Апоплексія яєчника – це порушення цілості тканини nяєчника і виникнення кровотечі в черевну порожнину. Серед причин nвнутрішньочеревних кровотеч апоплексія яєчника становить 0,2-0,5 %. Кровотечі з nяєчника можуть виникати з його строми, фолікула під час овуляції, фолікулярної nкісти, кісти жовтого тіла.
Патогенез
• nВ основі патогенезу апоплексії лежать особливості nтканини яєчника. В яєчнику відбуваються циклічні зміни: в період дозрівання nфолікула судини розширюються, кровопостачання посилюється. В різних фазах nменструального циклу змінюється проникність судин. Набухання та легка nпроникність судин яєчника створюють сприятливий фон для порушення цілості nтканини яєчника під впливом деяких зовнішніх та внутрішніх факторів.
Апоплексію яєчника можуть nспричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в nділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні стреси, а також nнейроендокринні розлади в організмі жінки, що підтверджується виникненням nапоплексії в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові nє велика кількість гонадотропних гормонів.
Клініка
• Клінічна картина nапоплексії яєчника зумовлена характером кровотечі та супровідними nзахворюваннями і часто маскується під інші гострі захворювання (позаматкову nвагітність, гострий апендицит, панкреатит та ін.)
n
n
Симптоматика
• nГостра апоплексія з вираженою кровотечею у nчеревну порожнину проявляється сильним болем внизу живота, тахікардією, nпадінням артеріального тиску, ознаками шоку. Біль має переймоподібний характер, nрізну інтенсивність (від тупого, ниючого до сильного, нападоподібного), іноді nпризводить до запаморочення і навіть тимчасової втрати свідомості.
• nПри пальпації живіт здутий, болючий в nнижніх відділах. Бімануальне дослідження дає змогу виявити болючість заднього склепіння nпіхви, при значних кровотечах в черевну порожнину – випинання заднього nсклепіння піхви. Матка має нормальні розміри, щільну консистенцію, іноді дещо nзбільшена. ЇЇ придатки збільшені, болючі, при значній кровотечі чітко не nпальпуються.
Скарги хворої
Хвора nскаржиться на:
головний nбіль,
• загальну слабість,
• нудоту,
• блювання,
• іноді її турбують nвиділення бурого кольору з піхви.
ступенІ важкості ( за А.В. Вербенко) апоплексіЇ яєчника
• nлегка
• nсередня
• n важка.
Ступені важкості nапоплексії яєчника.
Легка форма
проявляється болем помірної інтенсивності внизу nживота, нудотою, слабкістю. Шок та перитонеальні ознаки відсутні. n
Ступені nважкості апоплексії яєчника.
Середня форма
• При nсередньому ступені важкості хвора скаржиться на загальну слабість, нудоту, nблювання, іноді відмічається втрата свідомості, турбує сильний біль внизу nживота і в пахових ділянках, визначаються тахікардія, блідість шкіри, ознаки nшоку І ступеня. При пальпації живота слабовиражені перитонеальні явища.
Ступені nважкості апоплексії яєчника.
Важка форма
• постійний різкий біль nвнизу живота з іррадіацією в крижі та пряму кишку, нудота, блювання, здуття nживота. Спостерігаються ознаки шоку ІІ – ІІІ ступенів: блідість шкіри, холодний nпіт, зниження температури тіла, приглушення серцевих тонів, частий, слабкого nнаповнення і напруження пульс, падіння артеріального тиску. При пальпації nвиявляють перитонеальні ознаки, френікус-симптом, при перкусії – притуплення nзвуку в нижніх та бокових відділах живота, при бімануальному дослідженні – nвипинання заднього склепіння піхви. Пальпувати матку тяжко через різку nболючість заднього склепіння піхви.
Діагностика
• n Діагноз nвстановлюють на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження: пальпації та nперкусії живота, бімануального дослідження. Застосовують допоміжні методи nобстеження: пункцію заднього склепіння піхви, кульдоскопію, лапароскопію. nДиференційну діагностику проводять з такими захворюванням, як позаматкова nвагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кістоми яєчника та ін.
n
n
Лікування
• Хворі nз апоплексією яєчника при ознаках внутрішньої кровотечі потребують негайного nоперативного лікування. Об’єм оперативного втручання визначається станом яєчника: nякщо в ділянці яєчника виявляють велику гематому, тканини його зруйновані, то nяєчник видаляють (оваріоектомія), якщо ж гематома невелика, видно судину, яка nкровоточить, то розрив зашивають або виконують клиноподібну резекцію яєчника. nПоверхню рани зашивають вузловими або безперервними кетгутовими швами. nПроводять корекцію показників гемодинаміки та гомеостазу в цілому шляхом nвідновлення об’єму циркулюючої крові, адекватної протишокової, антианемічної nтерапії, зміцнюючих засобів.
ІШЕМІЯ nІ НЕКРОЗ ФІБРОМАТОЗНОГО ВУЗЛА
n
• Фіброміоми nматки серед пухлин статевих органів трапляються найчастіше і зустрічаються в n15-40 % жінок віком понад 40 років. В основі розвитку фіброміоми матки лежить nгормональний дисбаланс у системі гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз n- яєчники.
Фіброматозні nвузли
• nзароджуються в товщі міометрію, далі ростуть у бік nендометрію (підслизові вузли) або у бік серозного покриву (підсерозні вузли). nНерідко в вузлах фіброміом відбуваються дегенеративні зміни, найчастіше у nвигляді фіброзу та гіалінозу.
n
n
Некротичні nзміни в фіброматозних вузлахспостерігаються в 7-10 % випадків. Некроз вузла пов’язаний nіз розладом кровообігу (стискання судин, облітерація). Якщо до некротичного nвузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння nпухлини.
n
n
Клінічно некроз nфіброматозних вузлів проявляється :
• різким болем у животі, nпідвищенням температури тіла до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту n(напруженням передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивним симптомом nЩоткіна-Блюмберга, здуттям живота, затримкою газів). У крові – лейкоцитоз, nприскорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла встановлюють на основі nанамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, nпідвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження n(наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість nйого), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
nПеревязка ніжки nсубмукозної міоми матки
Вилущування міоматозного nвузла
n
nВидалення nміоматозного вузла лапароскопічним методом
лікування
• Якщо виявлено некроз nфіброматозного вузла, проводять оперативне лікування – ампутацію або nекстирпацію матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у nжінок, яким за 40, також видаляють яєчники.
n
n
ПЕРЕКРУТ НІЖКИ nПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА
Анатомічна ніжка кісти
n
Хірургічна ніжка кісти n(перекрут)
n
n Перекрут nніжки пухлини
Патогенез
• Перекрут nніжки пухлини яєчника може бути пов’язаний зі зміною nположення тіла, фізичним напруженням, посиленою перистальтикою кишкечника, nпереповненням сечового міхура, переходом пухлини з малого таза в черевну nпорожнину, із довгою рухомою ніжкою кістоми. Певну роль в цьому процесі nвідіграють підвищення кров’яного тиску в венах ніжки та самій пухлині, nзбільшення інтенсивності кровонаповнення, сповільнення кровотоку, венозного nзастою на фоні зниженого судинного тонусу. Ці ускладнення здебільшого виникають nу дівчаток, дівчат та молодих жінок. Частота коливається в межах 6,0-8,5 %.
Клінічна nкартина
• Перекрут ніжки пухлини nпроявляється ознаками “гострого живота”. Хвора скаржиться на гострий біль в nживоті, нудоту, інколи блювання. З’являється холодний піт на фоні вираженої nблідості шкіри. Часто перекрут ніжки пухлини призводить до розвитку шокового nстану. Виявляються перитонеальні ознаки: здутий, болючий при пальпації живіт, nрізко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції пухлини. Підвищується nтемпература тіла, пульс частий, напружений. При бімануальному дослідженні nпальпується напружена, різко болюча пухлина яєчника, збільшена в розмірах за nрахунок набряку та крововиливу.
Діагностика перекруту nніжки кістоми
• Діагноз перекруту ніжки nкістоми грунтується на даних анамнезу, об’єктивного обстеження та додаткових nметодів обстеження: лапароскопії, ультразвукового дослідження (наявна пухлина, nіноді визначається випіт в черевну порожнину).
n Диференційну діагностику слід проводити з гострим перитонітом nна основі розриву піосальпінксу, некрозу фіброматозного вузла на ніжці, nгострого апендициту, гострою кишковою непрохідністю, порушеною трубною nвагітністю, апоплексією яєчника, нирковою колікою.
Лікування
• При перекруті ніжки nпухлини яєчника показане негайне оперативне лікування (протягом перших годин nзахворювання), поки не настала некротизація пухлини (рис. 11.7; 11.8.). У nзадавнених випадках оперативне втручання значно складніше внаслідок утворення nзрощень із сусідніми органами та кишечником. Об’єм операції при перекруті ніжки nпухлини яєчника полягає у видаленні пухлини (кістомектомія). При некрозі nпухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини. Необхідно проводити nпротишокову, детоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Задавнені nвипадки потребують профілактичної антибактеріальної терапії.
nНАКЛАДАННЯ ЗАТИСКАЧІВ НА НІЖКУ ПЕРЕКРУЧЕНОЇ ПУХЛИНИ
РОЗРИВ КАПСУЛИ nПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА ТА ПІОСАЛЬПІНКСУ
Розрив капсули пухлини яєчника
• nхвора відчуває сильний біль у животі, звичайно nгострого характеру, який супроводжується симптомами шоку, інколи – явищами nвнутрішньочеревної кровотечі (якщо при розриві пошкоджуються судини).
діагностика
• nДіагноз не завжди легко nвстановити. Треба використовувати дані анамнезу (травма живота, грубі nдослідження), клінічної картини, бімануального обстеження, особливо повторного n(якщо при першому дослідженні пальпується кіста яєчника, а при повторному її не nстало), додаткових методів дослідження (пункції заднього склепіння, nультразвукового сканування).
Псевдоміксома nочеревини
• Ця nпухлина характеризується великими розмірами, тонкою капсулою, схильною до nрозриву. Вміст псевдоміксоми яєчника – густа, желеподібна маса. Коли така маса nвиливається в черевну порожнину, розвивається псевдоміксома очеревини. Настає nреактивне запалення очеревини, черевна порожнина заповнюється желеподібними nмасами у вигляді кіст,що імплантуються в органах черевної порожнини, сальнику, nлегко спаюються із сусідніми органами та склеюють їх у конгломерати
псевдоміксома очеревини
• це nпризводить до порушення функцій цих органів, венозного та лімфатичного відтоку, nрозвитку асциту. З’являється і швидко наростає біль, збільшується в розмірах nживіт. Може спостерігатися повільний розвиток псевдоміксоми, коли вона nпроявляється незначно, перебігає у вигляді хронічного апендициту або пухлини в nмалому тазі. До оперативного втручання встановити діагноз майже неможливо, nнавіть під час операції псевдоміксому часто приймають за дисемінований рак nяєчника. Тільки гістологічне дослідження допомагає правильно встановити nдіагноз.
n
n
Лікування
• Псевдоміксому яєчника лікують оперативно, тобто nуражений яєчник видаляють. Виявивши псевдоміксому яєчника, проводять радикальну nоперацію, яка полягає у видаленні матки з придатками, сальника, всіх nжелеподібних мас у черевній порожнині, виконанні апендектомії. У nпісляопераційний період проводять рентгенотерапію. Прогноз сприятливий.
n
n
РОЗРИВ СТІНКИ nЕНДОМЕТРІОЇДНОЇ КІСТИ ЯЄЧНИКА
• розвивається картина n”гострого живота”: домінують біль різної інтенсивності, розлитий по nвсьому животі, нудота, блювання, запаморочення, інколи короткочасна nнепритомність, перитонеальні ознаки. Вміст ендометріоїдної кісти зумовлює nподразнення очеревини, відносно швидко розвиваються спайки з сусідніми nорганами: сечовим міхуром, прямою кишкою, маткою. Навіть мікроперфорації nспричиняють розвиток вогнищ ендометріозу в черевній порожнині.
n
n
Діагностика розриву nкістоми яєчника
• грунтується на даних анамнезу n(наявність пухлини яєчника), клінічних проявах (різкий біль, ознаки n”гострого живота”).
n
n
Лікування
• nПри розриві ендометріоїдної кістоми яєчника nнеобхідно ургентно проводити оперативне лікування. Операція повинна бути nконсервативною у молодих жінок, обмежуватись, при можливості, резекцією яєчника nв межах здорової тканини. У хворих віком понад 40 років, як правило, видаляють nматку з придатками.
nКістектомія відео
Піосальпінкс
• нагноєння маткової труби – виникає внаслідок nнеадекватного лікування сальпінгоофориту або після деяких лікувально-діагностичних nманіпуляцій при нехтуванні протипоказаннями до їх виконання.
Клінічна nкартина
• Є nмісцеві та загальні ознаки піосальпінксу. До місцевих симптомів належить біль nвнизу живота, переважно з боку уражених придатків, який посилюється під час nменструації. Інколи спостерігаються менометрорагії. Загальними проявами nзахворювання є підвищення температури тіла, загальна слабкість, nнервово-психічна лабільність, подразливість, анемія, дизуричні прояви.
При вагінальному дослідженні nпальпується напружена, малорухома, болюча пухлина. Якщо процес довготривалий, nто піогенна капсула товста, внаслідок втягування в процес сальника та петель nкишечника пухлина може бути великих розмірів.
Лабораторне дослідження крові не nвиявляє ознак запалення: нормальна кількість лейкоцитів або невисокий nлейкоцитоз за рахунок збільшення кількості нейтрофілів, незначне прискорення nШОЕ. Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у ділянці nпридатків матки.
Діагностика піосальпінксу
• грунтується на даних nанамнезу (гостре або хронічне запалення придатків матки), клінічних проявів n(больовий, інтоксикаційний синдроми, перитонеальні ознаки), даних лабораторних nта інструментальних методів дослідження.
• nПри хронічному розвитку піосальпінксу гній у nбільшості випадків стає асептичним, тому розрив капсули не дає вираженої nклінічної картини гострого перитоніту, здебільшого процес обмежений тазовою nочеревиною (пельвіоперитоніт). В такому випадку діагностувати складно.
n
n
Лікування
• Розрив nстінки піосальпінксу підлягає оперативному nлікуванню. Виконують серединну лапаротомію, видаляють джерело інфекції. При nможливості намагаються зберегти яєчник. Якщо в процес втягнені сальник і петлі nкишечника, то необхідно намагатися тупим шляхом від’єднати ці органи від nкапсули пухлини. Іноді доводиться проводити резекцію ураженої ділянки сальника nта кишечника. Необхідно виконати широке дренування черевної порожнини. У nжінок старшого віку проводять екстирпацію матки з придатками.
nДренування nчеревної порожнини після операції з приводу розриву піосальпінкса
n
Підготовка хворої до операції<!–[if supportFields]>tc n"ПІДГОТОВКА ХВОРОЇ ДО ОПЕРАЦІЇ"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
Під час підготовки хворої до планової nоперації проводять ретельне клініко-лабораторне обстеження, що включає nклінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, дослідження крові на сифіліс nта СНІД, визначення групи крові та резус-фактора, дослiдження системи nгемостазу, загальний аналіз сечі, дослідження піхвової мікрофлори, мазки з nзовнішньої поверхні шийки матки та цервікального каналу на атипові клітини, nЕКГ, рентгенографію органів грудної порожнини.
Хвору оглядають стоматолог (при необхідності санує ротову nпорожнину), терапевт, анестезіолог. За показаннями хвору консультують лiкарi: nокуліст, невропатолог, при наявності варикозного розширення вен або тромбофлебіту n— судинний хірург. При виявленні відхилень від норми проводять корекцію — nлікування анемії, санацію піхви. Хворим із злоякісними пухлинами з додаткових nметодів дослідження застосовують рентгеноскопію шлунка та кишечника, nректороманоскопію та хромоцистографію, при безплідності, ендометріозі, пухлинах nтіла матки — гістеросальпінгографію або контрастну сонографію. Проводять nпосіви виділень з піхви для дослідження мікрофлори та чутливості до nантибіотиків.
Особливо важлива підготовка до операції хворих літнього віку, nхворих із серцево-судинною патологією, із злоякісними пухлинами. Відповідна nпідготовка, що полягає у призначенні судинорозширюючих, гіпотензивних, nсечогінних препаратів, серцевих глікозидів, кокарбоксилази, вітамінів, nдозволяє запобігти ускладненням з боку серцево-судинної системи та забезпечити nсприятливий перебіг операції та післяопераційного періоду.
Напередодні операції жінка не вечеряє, можна випити лише nсклянку солодкого чаю, зранку не снідає. Їй проводиться санобробка: зголюють nволосся з лобка та зовнішніх статевих органів, ставлять очисну клізму, nпроводять гігієнічний душ. Безпосередньо перед операцією жінка спорожнює nсечовий міхур, вводять постійний катетер на час операції.
Підготовка хворих до піхвових операцій, або до операцій із nдоступом через передню черевну стінку (екстирпація матки) має певні nособливості. Попередньо таким хворим проводять санацію піхви до досягнення I nступеня чистоти піхвового вмісту: спринцювання піхви розчинами антисептиків, nвведення тампонів з лікувальними емульсіями. У день проведення операції піхву nобробляють спиртом і вводять стерильний тампон. При наявності декубітальних виразок nна шийці матки у хворих з випадінням матки необхідно досягти їх загоєння. Відсутність nінфекції у піхві значно зменшує ризик розвитку післяопераційних nгнійно-запальних ускладнень.
Увечері напередодні операції хворій призначають снодійні nпрепарати (фенобарбiтал 0,1-0,2г, нітразепам 0,005-0,01 г, ноксирон — по 0,25-0,5 г), транквілізатори n(сибазон — по 0,01 г, nнозепам — по 0,01 г, nеленіум — по 0,005 г). nХворим із збудливою нервовою системою транквілізатори призначають повторно за n2 год. до операції.
За 30-40 хв до операції проводять премедикацію: вводять nатропін або метацин по 0,5-0,8 мг, наркотичні аналгетики (промедол — по 20 мг, nфентаніл — по 0,1 мг, таламонал — по 2 мл), антигістамінні препарати (димедрол n— по 0,02 г).
Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків nдуже обмежена за часом (інколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, nздійснюють спорожнення кишечника за допомогою очисної клізми (у випадку nкровотечі клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним nнаркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, слід провести промивання шлунка nабо аспірацію шлункового вмісту з метою профілактики синдрому Мендельсона (під nчас операції може виникнути регургітація і кислий вміст шлунка потрапить у nтрахею і легені). При необхідності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, nхвора приймає душ. Обов’язково здійснюють спорожнення сечового міхура або nвведення постійного катетера.
Премедикацію проводять безпосередньо в операційній, nперелічені вище препарати вводять внутрішньовенно.
<!–[if supportFields]>xe "ЗНЕБОЛЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>ЗНЕБОЛЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ nОПЕРАЦІЙ<!–[if supportFields]>tc "ЗНЕБОЛЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ nОПЕРАЦІЙ"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
Для знеболення великих гінекологічних операцій найчастіше nзастосовують комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні з міорелаксантами nта штучною вентиляцією легень (ШВЛ). Цей метод дозволяє підтримувати достатню nпрохідність дихальних шляхів у будь-якому положенні хворої, забезпечує nмаксимальне розслаблення м’язів і відсутність больової чутливості при nмінімальних кількостях анестетиків, а також застосовують епiдуральну анестезiю.
Виділяють такі етапи у проведенні nзагального наркозу:
премедикація;
ввідний наркоз (внутрішньовенне введення тіопентал-натрію або nгексеналу у дозі 6-8 мг/кг; при крововтраті, алергії, бронхіальній астмі – nкетаміну у дозі 2 мг/кг);
введення деполяризуючих міорелаксантів (дитилін, лістенон — 2 nмг/кг).
маскова ШВЛ та інтубація трахеї;
підтримання основного наркозу (ШВЛ закисом азоту та киснем; nвнутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків, нейролептиків та nтранквілізаторів; тотальна м’язова релаксація; підтримання адекватного nгазообміну та гемодинаміки, корекція ОЦК);
виведення з наркозу (припинення подачі інгаляційних nанестетиків, вдихання кисню; введення антидотів міорелаксантів; контроль за nвідновленням свідомості, появою захисних рефлексів);
екстубація;
підтримання стабільного дихання та кровообігу.
Анестезіолог повинен заздалегідь приготуватися до проведення nзнеболення: перевірити готовність наркозної апаратури, наявність відповідних nмедикаментозних препаратів та кисню в балонах. На стерильному столику повинно nбути все необхідне: ларингоскоп, інтубаційні трубки, стерильні одноразові nшприци, маска, медикаментозні препарати. Необхідно постійно стежити за станом nхворої та вести наркозну карту.
Невеликі nза об’ємом та короткочасні гінекологічні втручання також вимагають адекватного nзнеболення з огляду на інтенсивність больових імпульсів, що виникають nвнаслідок подразнення високочутливих рефлексогенних зон матки. З метою nанестезії використовують внутрішньовенне знеболення тіопенталом-натрієм, nкетаміном або кетанестом, нейролептаналгезiю, атаралгезiю.
Місцеву nанестезію застосовують лише при наявності протипоказань до загальної: гострі nзапальні процеси у верхніх дихальних шляхах, повний шлунок, а також при nвідсутності умов для проведення наркозу або відмові хворої від загального nзнеболення. Основним методом регiонарного знеболення при вишкрібаннях стінок nпорожнини матки, пункціях є парацервікальна анестезія, якої досягають введенням nанестетика (лiдокаїн 0,25-0,5%) у параметральну клітковину, де містяться nнервові сплетення. Для проведення парацервікальної анестезії необхідно підготувати nновокаїн або інший анестетик, шприц місткістю 20 мл і довгу голку.
<!–[if supportFields]>xe "ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНий ПЕРІОД:УСКЛАДНЕННЯ"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>УСКЛАДНЕННЯ nПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ<!–[if supportFields]>tc "УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
У післяопераційному періоді можуть виникати ранні n— у перші години — та пізні — на 2-6 добу — ускладнення.
Одразу nпісля операції, виходячи з наркозу, хвора може скаржитися на нудоту, тому nнапоготові повинен бути лоток, щоб підставити хворій у випадку блювання, та nрушник. Голову хворої слід повернути набік і не залишати жінку без нагляду на nжодну хвилину, бо можлива аспірація блювотних мас та асфіксія. Часто у хворих nспостерігається у тій чи іншій мірі дихальна недостатність, зумовлена nзалишковою дією м’язових релаксантів, анестетиків та наркотичних анальгетиків, nщо проявляється гіпоксією та метаболічним ацидозом. Для лікування цих явищ nзастосовують кисневу терапію у перші години після операції, перкусійний та nвібраційний масаж грудної клітки, бронхолітики (бронхолітин, бромгексин, nеуфілін), інгаляційну терапію. З метою лікування застійних явищ у легенях та nпрофілактики пневмонії застосовують дихальну гімнастику.
Дуже nсерйозними ускладненнями післяопераційного періоду є тромбофлебіти та тромбоемболії. nВони виникають у хворих з варикозним розширенням вен, тромбоемболічними nускладненнями в анамнезі, злоякісними новоутвореннями, захворюваннями nсерцево-судинної системи, ожирінням, у жінок старшого віку. Профілактика nпісляопераційних тромбоемболій включає: туге бинтування кінцівки з варикозно nрозширеними венами, раннє вставання хворої після операції, лікувальну nгімнастику, введення реополіглюкіну у поєднанні з курантилом, тренталом, nгепаринотерапію (по 2500 ОД у шкірну складку бокової поверхні живота чотири nрази на добу), використання антикоагулянтів непрямої дії (пелентан, фенілін), nаспірину по 60-100 мг щоденно.
Післяопераційні кровотечі у першу чергу проявляються зміною nгемодинамічних показників: різке зниження артеріального тиску та центрального nвенозного тиску, прискорення пульсу, блідість шкіри, зниження рівня гемоглобіну, nпоява крові з дренажних трубок або з піхви. Діагностиці може допомогти УЗД та nлапароскопія чи кульдоцентез.
Основні лікувальні заходи при кровотечі у черевній порожнині:
негайна релапаротомія і зупинка кровотечі;
паралельно з підготовкою хворої до повторного оперативного nвтручання проводять інтенсивну інфузійну терапію (поліглюкін, желатиноль, nрозчин Рінгера, плазма, ізотонічний розчин натрію хлориду). Інфузію проводити у nдві-три вени (бажано катетеризувати підключичну вену);
стабілізація артеріального тиску, на фонi поповнення ОЦК nвводять великі дози глюкокортикоїдів (гідрокортизон, преднізолон, дексазон);
після зупинки кровотечі для покращення мікроциркуляції та nреологічних властивостей крові вводять реополіглюкін, а також трентал, дроперидол;
проводять корекцію метаболічного ацидозу шляхом введення nнатрію гідрокарбонату (під контролем показників КЛС);
проводять інгаляції кисню через катетер або маску, при nнеобхiдностi ШВЛ.
До пізніх ускладнень nпісляопераційного періоду належать гнійно-запальні nускладнення. На 3-5 добу можуть з’явитися ознаки нагноєння nпісляопераційної рани: біль пульсуючого характеру в ділянці рубця, підвищення nтемператури тіла. При огляді у ділянці запалення відмічається гіперемія, набряк, nгнійні виділення з рани. Одразу після того як діагностоване таке ускладнення, nслід зняти шви в ділянці нагноєння, промити рану перекисом водню, потім nприкласти серветку з гіпертонічним розчином. Обов’язковим є призначення nантибіотиків. Надалі перев’язки проводять щоденно аж до повного очищення рани.
Небезпечним ускладненням є післяопераційний перитоніт. Його початкові симптоми nможна виявити при ретельному спостереженні за хворою: температура підвищується nдо 39-40°С, пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний nтиск, дихання стає поверхневим, з’являється нудота, блювання, перистальтика nкишечника сповільнена, гази не відходять.
Першим етапом лікування післяопераційного перитоніту найчастіше є nповторна лапаротомія, з’ясування джерела інфікування черевної порожнини, nсанація вогнища інфекції, введення дренажів. Подальше лікування nпісляопераційного перитоніту напередовсім спрямоване на боротьбу з інфекційним nчинником — антибактеріальна терапія. Проводиться детоксикаційна терапія, nкорекція кислотно-лужного стану організму. Призначають засоби, що усувають nпарез кишечника — прозерин, сорбітол.
Пошкодження nсечовидільних органів
nпід час гінекологічних операцій<!–[if supportFields]>tc "Пошкодження nсечовидільних органів
nпід час гінекологічних операцій"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
<!–[if supportFields]>xe n"Пошкодження сечового міхура"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>Пошкодження сечового міхура<!–[if supportFields]>tc n"Пошкодження сечового міхура"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
Під час гінекологічних операцій (ампутація матки, nекстирпація матки) можуть траплятися пошкодження задньої стінки сечового nміхура. Іноді в nрезультаті тупої травми його під час відділення може настати порушення nваскуляризації та іннервації. В обох випадках виникають міхурово-вагінальні nнориці. Їх клінічним проявом є виділення сечі через вагіну.
Поранення nсечового міхура, як правило, лишається непоміченим, тому що під час операції nвін спорожнений. У такому разі виділення сечі через вагіну починається вже nчерез декілька годин після операції, може виникати інфільтрація сечею nклітковини таза. У випадку виникнення нориці сеча з’являється у вагіні через n2-3 тижні.
Діагностика проводиться на основі огляду, а також цистоскопії та n«кольорових» проб. Одна з таких проб полягає в тому, що вагіну туго тампонують nмарлевим тампоном, а в сечовий міхур nвводять забарвлену рідину (індигокармін, метиленовий синій чи коларгол). nЗабарвлення тампону свідчить про наявність фістули. Цистоскопія дає змогу nвиявити норицю, її локалізацію, розміри отвору, ступінь зміни слизової навколо nнеї.
Лікування. Якщо під час операції поранено сечовий міхур, його необхідно nзашити кетгутом. Сеча повинна виводитись через постійний катетер, а при великих nпошкодженнях — через цистостому.
При великих норицях діаметром понад 5 мм проводять оперативне nлікування. Невеликі «точкові» фістули закриваються самостійно. Можна проводити nендовезикальну діатермокоагуляцію. У випадку наявності вторинних нориць, а nтакож при сечовій інфільтрації тканин, що оточують їх, оперативне лікування nможна проводити не раніше 3-4 місяців після операції, що призвела до цих nускладнень.
З nметою профілактики операційних травм сечового міхура рекомендують наповнювати його в ході nоперації на етапі відділення від нижнього сегмента шийки та вагіни.
<!–[if supportFields]>xe "Пошкодження сечоводів"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>Пошкодження сечоводів <!–[if supportFields]>tc "Пошкодження сечоводів "<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
Пошкодження сечоводів може трапитись під час nоперації розширеної екстирпації матки з приводу раку шийки матки, видалення nінтралігаментарних кістом чи фіброматозних вузлів. Двобічне пошкодження nсечоводів буває рідко.
При пошкодженні одного сечовода виникає тупий біль у nділянці нирки та у надлобковій ділянці на боці травми. Розвивається клінічна nкартина пієлонефриту. Інколи через 2-3 тижні з вагіни починає виділятися сеча — nформується уретеровагінальна нориця. Більш чітко виражена картина при nпошкодженні обох сечоводів: після операції відсутня сеча, виникає біль у nживоті, поперековій ділянці, симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Пальпація живота над лобком болюча nчерез інфільтрацію тканин сечею. Розвивається картина висхідного пієлонефриту.
Діагностика базується на спеціальних методах дослідження — nхромоцистоскопії (індигокармін не надходить з травмованого сечовода), nекскреторній урографії (можна виявити витікання контрастної речовини в оточуючі nтканини) та катетеризації сечоводів. Для виявлення наявності нориці nвикористовують вагінографію. через nвмонтований у кольпейринтер катетер вводять контрастну речовину, яка попадає nчерез норицю у сечовід, заповнює чашечково-мискову систему. На рентгенівських nзнімках видно ту саму картину, яку можна одержати при ретроградній nуретеропієлографії.
Якщо пошкодження сечоводу помічено під час операції, слід nнегайно зшити його «кінець в кінець» або «бік у бік» з катетеризацією сечовода nна 8-10 днів. При утворенні нориці слід спочатку накласти нефростому, nліквідувати ускладнення (сечова інфільтрація, запалення, нагноєння), а потім, nчерез 2-3 місяці, провести пластику сечовода. Операції виконує уролог.
У випадку перев’язки сечоводів з обох боків у перші дні після nоперації виникають надзвичайно сильні, приступоподібні болі в ділянці нирок. nРозвивається картина постренальної анурії та пієлонефриту, явища гострої nниркової недостатності, метаболічного ацидозу.
У разі однобічної перев’язки сечовода гостра ниркова nнедостатність не розвивається, але хворих турбує виражений біль, як під час nниркової коліки. Може розвинутись гідронефроз та пієлонефрит.
При підозрі на перев’язку сечоводів необхідно провести nекскреторну урографію. Коли ускладнення однобічне, спостерігається розширення nсечоводів над місцем перев’язки та чашково-мисочкового комплексу на стороні nураження, при двобічному — така картина спостерігається з обох боків. У такому nвипадку при хромоцистоскопії виявляється, що сечовий міхур порожній, вічка nсечоводів швидко скорочуються, не виділяючи сечі. Спроба провести катетеризацію nсечоводів дає можливість відчути перепону з однієї чи з обох сторін.
Лікування. Тактика лікаря залежить від того, через який проміжок часу nвиявлена перев’язка сечоводів. У випадку, якщо після перев’язки пройшло не nбільше 48 годин, роблять позаочеревинний доступ до сечовода, розв’язують сечоводи, nвідновлюють пасаж сечі, звертають увагу на стан сечоводів. Якщо після nперев’язки пройшло більше часу, проводять резекцію зміненої ділянки сечовода і nанастомоз його «кінець в кінець» на тубажі з уретеростомією.
Для nпрофілактики nтравм сечовода рекомендують перед оперативним втручанням проводити його nкатетеризацію.
nЗагальний вигляд операційної під час роботи
n
n
