ГОСТРИЙ ЖВІТ ПРИ ЗАПАЛЕННІ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Запальні захворювання статевих органів (ВЗПО) у жінок займають перше місце в структурі гінекологічної патології і складають 60-65% обращаемости вжіночі консультації. Можливо, хворих більше, так як нерідко при стертих формах до лікаря не звертаються. ост числа ВЗПО у всіх країнах світу є наслідком посиленої міграції населення, зміни статевої поведінки молоді, порушення екології та зниженняімунітету.
Що провокує Запальні захворювання статевих органів у жінок:
ВЗПО можуть виникати під дією механічних, термічних, хімічних факторів. Найбільш значущим яаляется інфекційний. ВЗалежно від виду збудника ВЗПО діляться на специфічні – (гонорея, туберкульоз, дифтерія) і неспецифічні. Причинами неспецифічних запальних захворювань вважаються різні коки, кандида, хламідії, мікоплазма, уреаплазма, кишкова паличка, клебсиелла,протей, корінебакгеріі (гарднерели), віруси, трихомонади та ін Поряд з абсолютними патогенами у виникненні ВЗПО важливу роль відіграють і умовно-патогенні мікроорганізми, що мешкають на певних ділянках статевих шляхів. Однак такий розподіл умовно, оскільки ВЗПОвикликають асоціації мікроорганізмів. Збудники ВЗПО передаються статевим шляхом, рідше – побутовим (в основному у дівчаток при користуванні спільними предметами гігієни). Умовно-патогенні мікроорганізми стають збудниками ВЗПО при певних умовах, що підвищують їхвірулентність, з одного боку, і знижують імунобіологічні властивості макроорганізму – з іншого.
Фактори, що перешкоджають попаданню та поширенню інфекції в організмі. Активації умовно-патогенних мікроорганізмів і поширенню інфекціїперешкоджають властивості піхвової мікрофлори – створення кислого середовища, продукція перекисів та інших антимікробних речовин, пригнічення адгезії для інших мікроорганізмів, активація фагоцитозу і стимуляція імунних реакцій.
У нормі піхвова мікрофлорадуже різноманітна. В вагінальної мікрофлори присутні грампозитивні і грамнегативні аероби, факультативно-і облігатно-анаеробні мікроорганізми. Велика роль в мікробіоценозі належить лакто-і біфідобактерій, які створюють природний бар’єр дляпатогенної інфекції. До вагінальним паличкоподібні бактеріям відносяться також актиноміцети, коринебактерії, бактероїди, фузобактеріі.
Друге місце за частотою виявлення в піхву належить коків – епідермального стафілококу, гемолітичним інегемолітіческіе стрептококи, ентерококи. У невеликих кількостях і рідше зустрічаються ентеробактерії, кишкова паличка, клебсиелла, мікоплазма і уреаплазма, а також дріжджоподібні гриби роду Candida. Анаеробна флора переважає над аеробної тафакультативно-анаеробної. Вагінальна флора являє собою динамічну саморегулюючу екосистему.
На кількісний та якісний склад вагінальної флори впливає насамперед рівень естрогену в організмі. Так, при фізіологічнійгіпоестрогенії у дівчаток нейтрального періоду і у жінок в постменопаузі в піхву переважають облігатні анаероби, знижуються загальна кількість і якісне різноманітність мікроорганізмів, число лактобактерій стає нікчемним. Епітелій піхви пригіпоестрогенії тонкий, рН 70. Видовий склад вагінальної мікрофлори змінюється при використанні антибіотиків, гормональних контрацептивів, спринцювання або обробці піхви антисептичними і антибактеріальними препаратами.
Цервікальний канал служитьбар’єром між нижніми і верхніми відділами статевих шляхів, а межею є внутрішній зів матки. У цервікальної слизу містяться біологічно активні речовини у високій концентрації. Цервікальна слиз забезпечує активацію неспецифічних факторів захисту(Фагоцитоз, синтез опсонінов, лізоциму, трансферрина, згубних для багатьох бактерій) та імунних механізмів (система комплементу, імуноглобуліни, Т-лімфоцити). Гормональні контрацептиви викликають згущення цервікального слизу, яка стає важкопрохідної дляінфекційних агентів.
аспространенію інфекції також перешкоджають:
• відторгнення функціонального шару ендометрію під час менструації разом з потрапили туди мікроорганізмами;
• хороше кровопостачання матки;
•пластичні властивості тазової очеревини, що обмежують запальний процес областю малого тазу.
Патогенез (що відбувається?) Під час запальних захворювань статевих органів у жінок:
Шляхи поширення інфекції. Перенесенняінфекції з нижніх відділів статевих шляхів у верхні може бути пасивним і активним. Пасивно мікроорганізми, що викликають захворювання, поширюються каналикулярно по протягу через цервікальний канал у порожнину матки, в труби і черевну порожнину, гематогенно аболімфогенно. Активний транспорт інфекції здійснюється на поверхні сперматозоїдів і трихомонад, де знаходяться спеціальні рецептори.
аспространенію інфекції в статевих шляхах сприяють:
• різні внутрішньоматкові маніпуляції -зондування матки, діагностичні вискоблювання слизової матки, гістерографія, Гідросонографія, гістероскопія, артіфіціальние аборти, введення внутрішньоматкових контрацептивів. При внутрішньоматкових маніпуляціях відбувається занос інфекції ззовні або з піхви впорожнину матки, яка потім потрапляє через маткові труби в черевну порожнину;
• менструація, яка часто передує висхідній інфекції. Під час менструації кров ощелачивает кисле вміст піхви, в порожнині матки утворюється велика рановаповерхню. Мікроорганізми легко проникають з піхви у верхні відділи статевих шляхів, викликаючи гострий запальний процес;
• пологи, що призводять до запалення матки і придатків, так як при цьому порушуються природні захисні бар’єри;
• операції на органах черевної порожнини і органах малого таза, при яких особливе значення набуває можливість контакту черевної порожнини з зовнішнім середовищем;
• осередки хронічної інфекції, обмінні та ендокринні порушення, недостатність абонезбалансованість харчування, переохолодження, стреси та ін
Класифікація. Як вказувалося вище, в залежності від збудника запальні захворювання статевих органів можуть бути специфічними та неспецифічними.
За клінічним перебігомзапальні процеси поділяють на гострі з вираженою клінічною симптоматикою, підгострі зі стертими проявами та хронічні.
За локалізацією патологічного процесу розрізняють запальні захворювання нижніх (вульвіт, бартолініт, кольпіт,ендоцервіцит, цервіцит) і верхніх відділів (ендоміометрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, параметрит) статевих органів, межею яких є внутрішній матковий зів.
Симптоми запальних захворювань статевих органів у жінок:
Неспецифічні запальні захворювання нижніх відділів статевих шляхів
Вульвіт – запалення зовнішніх статевих органів (вульви). У жінок репродуктивного періоду вульвіт частіше розвивається вторинно внаслідок інфікування шкіри зовнішніх статевихорганів патогенними мікроорганізмами, що знаходяться у виділеннях з піхви при кольпіті, ендоцервіциті, ендометриті, аднекситі, і поєднується з ураженням піхви (вульвовагініт). Первинний вульвіт зустрічається у дорослих при діабеті, недотриманні правил гігієни(Попрілість шкіри при ожирінні), при термічних, механічних (травми, садна, расчеси), хімічних впливах на шкіру зовнішніх статевих органів.
При гострому вульвіт хворі пред’являють скарги на свербіж, печіння в області зовнішніх статевих органів, іноді загальненездужання. Клінічно захворювання проявляється гіперемією і набряком вульви, гнійними або серозно-гнійними виділеннями, збільшенням пахових лімфатичних вузлів. У хронічній стадії клінічні прояви вщухають, періодично з’являються свербіж, печіння.
Діагностика вульвіта грунтується на скаргах, даних анамнезу, гінекологічного дослідження. До додаткових методів відноситься бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень зовнішніх статевих органів для виявлення збудника захворювання.
Лікування вульвіта полягає насамперед в усуненні що викликала його супутньої патології. Крім того, призначають сидячі ванночки і промивання піхви настоєм трав (ромашки, календули, шавлії, звіробою), розчинами антисептиків (диоксидина 05% розчин;фурациліну 1:5000; перманганату калію 1:6000 – 1:8000 та ін.) З урахуванням виділеної мікрофлори призначають антибактеріальні препарати. Перевага віддається комплексним лікарських засобів, ефективним щодо багатьох патогенних бактерій, грибів, трихомонад – Поліжинакс,тержінану у вигляді свічок у піхву по 1 щодня протягом 10 днів. Після стихання запальних змін місцево застосовують мазі з вітамінами А, Е, солкосерил, актовегін, обліпихова олія, масло шипшини та ін для прискорення репаративних процесів. При вираженому свербіннівульви використовують антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, тавегіл та ін), местноанестезіруюшіе засоби (5% анестезіновая мазь).
Бартолініт – запалення великої залози передодня піхви. Запальний процес в циліндричному епітелії,вистилає залозу, і оточуючих тканинах швидко призводить до закупорки її вивідної протоки з розвитком абсцесу.
При бартолините пацієнтка пред’являє скарги на болі в місці запалення. Визначаються гіперемія і набряк вивідної протоки залози, гнійневідокремлюване при натисканні. Формування абсцесу приводить до погіршення стану. З’являються слабкість, нездужання, головний біль, озноб, підвищення температури до 39 ° С, болі в області бартолінової залози стають різкими, пульсуючими. При огляді відзначають набряк ігіперемію в середній і нижній третинах великої і малої статевих губ на стороні поразки, хворобливе пухлиноподібне утворення, що закриває вхід у піхву. Хірургічне або мимовільне розтин абсцесу приводить до поліпшення стану і поступовогозникнення симптомів запалення.
Лікування бартолініта зводиться до призначення антибіотиків з урахуванням збудника захворювання, симптоматичних засобів. Місцево призначають сидячі ванночки з антисептиками, аплікації протизапальних мазей(Левомеколь), прикладають міхур з льодом для зменшення гостроти запалення. У гострій фазі запального процесу застосовують фізіотерапію – УВЧ на область ураженої залози.
При утворенні абсцесу бартолінової залози показано хірургічне лікування -розтин абсцесу з формуванням штучного протоки шляхом підшивання країв слизової оболонки залози до країв шкірного розрізу (марсупіалізація). Після операції шви обробляють антисептичними розчинами протягом декількох днів.
Кольпіт -запалення слизової оболонки піхви, одне з найчастіших захворювань у пацієнток репродуктивного періоду, викликається різними мікроорганізмами, може виникнути в результаті дії хімічних, алергічних, термічних, механічних факторів. У гострійстадії захворювання хворі скаржаться на свербіж, печіння в області піхви, гнійні або серозит-гнійні виділення зі статевих шляхів, біль в піхві при статевому акті (діаспорян). Кольпіт нерідко поєднується з вульвітов, ендоцервіцитом, уретритом. При гінекологічномуогляді звертають на себе увагу набряклість і гіперемія слизової оболонки піхви, яка легко кровоточить при дотику, гнійні накладення та точкові крововиливи на її поверхні. При важкому перебігу захворювання відбувається десквамація епітелію піхвиз утворенням ерозій і виразок. У хронічній стадії свербіж і печіння стають менш інтенсивними, виникають періодично, основною скаргою залишаються серозно-гнійні виділення зі статевих шляхів. Гіперемія і набряк слизової оболонки зменшуються, в місцях ерозій можутьутворюватися інфільтрати сосочки-вого шару піхви у вигляді точкових підвищень над поверхнею (гранулярний кольпіт).
Діагностика кольпіту грунтується на скаргах, даних анамнезу, гінекологічного огляду. Додатковим методом дослідженняє кольпоскопія, яка допомагає виявити слабо-виражені ознаки запального процесу. Для виявлення збудника захворювання використовують бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень з піхви, уретри, цервікального каналу.
Лікування кольпітів повинно бути комплексним, спрямованим, з одного боку, на боротьбу з інфекцією, а з іншого – на усунення супутніх захворювань. Етіотропна терапія полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, що впливають на збудниківзахворювання. З цією метою використовують як місцеву, так і загальну терапію. Призначають промивання або спринцювання піхви антисептичними розчинами, відварами трав 2-3 рази на день, розчином хлорофіліпту (1 столова ложка 1% спиртового розчину на
Антибіотики і антибактеріальні засоби застосовують у вигляді свічок, вагінальних таблеток, мазей, гелів. Широке поширення для лікування кольпітів отримали комплексні препарати – тержинан, поліжінакс, гиналгин. При анаеробної ізмішаної інфекції ефективні бетадин, прапори, кліон, метронідазол, далацін. Місцеве лікування часто комбінують з обший антибіотикотерапією з урахуванням збудника захворювання.
Після антибактеріальної терапії призначають еубіотики (біфідумбактерин,лактобактерин, біовестін), відновлюють природну мікрофлору і кислотність піхви.
Ендоцервіцит – запалення слизової оболонки цервікального каналу, виникає в результаті травми шийки матки при пологах, абортах, діагностичних вискоблюванняхта інших внутрішньоматкових втручань. Тропність до циліндричного епітелію каналу шийки матки особливо характерна для гонококів, хламідій. Ендоцервіцит часто супроводжує іншим гінекологічним захворюванням як запальної (кольпіт, ендометрит, аднексит), так інезапальної етіології (ектопія шийки матки, ерозірованний ектропіон). У гострій стадії запального процесу хворі скаржаться на слизово-гнійні або гнійні виділення зі статевих шляхів, рідше на тягнуть тупі болі внизу живота. Огляд шийки матки за допомогоюдзеркал і колиюскопія виявляють гіперемію і набряк слизової оболонки навколо зовнішнього зіва, іноді з утворенням ерозій, серозно-гнійні або гнійні виділення з цервікального каналу. Хронизация процесу призводить до розвитку цервіціта. Запалення поширюється напідлеглі тканини шийки матки, виникають інфільтрати, а в подальшому гіперпластичні і дистрофічні зміни. Хронічний цервіцит викликає гіпертрофію і ущільнення шийки матки, поява кіст.
Діагностиці ендоцервіциту допомагає бактеріологічнеі бактеріоскопічне дослідження виділень з цервікального каналу з метою підбору терапії, а також цитологічне дослідження мазків з шийки матки, яке виявляє клітини циліндричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії,запальну лейкоцитарну реакцію.
Лікування ендоцервіциту в гострій фазі полягає у призначенні антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості збудників захворювання. Місцеве лікування протипоказане через ризик висхідної інфекції. Вхронічній стадії при фонових захворюваннях шийки матки після санації статевих шляхів застосовують хірургічні методи – кріодеструкцію, радіохірургію, лазеротерапію, діатермокоагуляцію, конизацию шийки матки.
Неспецифічні запальні захворюванняверхніх відділів статевих шляхів (органів малого таза)
Ендометрит – запалення слизової оболонки матки з ураженням як функціонального, так і базального шару. Гострий ендометрит, як правило, виникає після різних внутрішньоматкових маніпуляцій – абортів,вискоблювання, введення внутрішньоматкових контрацептивів, а також після пологів. Запальний процес може швидко поширитися на м’язовий шар (ендоміометрит), а при важкому перебігу вражати всю стінку матки (панметріт). Захворювання починається гостро з підвищеннятемператури тіла, появи болів внизу живота, ознобу, гнійних або сукровично-гнійних виділень із статевих шляхів. Гостра стадія захворювання триває 8-10 днів і закінчується, як правило, видужанням. еже відбувається генералізація процесу з розвитком ускладнень(Параметрит, перитоніт, тазові абсцеси, тромбофлебіт вен малого таза, сепсис) або запалення переходить в підгостру і хронічну форму. Гінекологічний огляд дозволяє виявити збільшену, м’якої консистенції, болючу або чутливу матку, особливо вобласті ребер матки (але ходу великих лімфатичних судин). У клінічному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищення ШОЕ. При ультразвуковому скануванні визначається уголшеніе М-ехо. Ендоскопічна картина пригістероскопії залежить від причин, що викликали ендометрит. У порожнині матки на тлі гиперемированной і набряку слизової оболонки можуть визначатися обривки некротизованої слизової, елементи плідного яйця, залишки плацентарної тканини, сторонні тіла (лігатури,внугріматочний контрацептив та ін.)
Хронічний ендометрит виникає частіше внаслідок неадекватного лікування гострого ендометриту, чому сприяють неодноразові вискоблювання матки з приводу кровотеч, шовний матеріал після кесарева перетину,внутрішньоматкові контрацептиви. Хронічний ендометрит – поняття клініко-анатомічне. оль інфекції в підтримці хронічного запалення вельми сумнівна. Разом з тим при хронічному ендометриті є морфологічні ознаки: лімфоїдні інфільтрати, фіброзстроми, склеротичні зміни спіральних артерій, плазматичні клітини, атрофія залоз або, навпаки, гіперплазія слизової оболонки з утворенням кіст. В ендометрії знижується кількість рецепторів до статевих стероїдних гормонів, результатом чого стаєнеповноцінність перетворень слизової оболонки матки протягом менструального циклу. Клінічний перебіг латентний. До основних симптомів хронічного ендометриту відносять порушення менструального циклу – рясні, тривалі менструації (гіперполіменорея) абометрорагії внаслідок порушення регенерації слизової оболонки і зниження скорочувальної здатності матки. Хворих турбують тягнуть, ниючі болі внизу живота, серозно-гнійні виділення зі статевих шляхів. Нерідко в анамнезі є вказівки на самовільні аборти(В результаті порушення імплантації плодового яйця). Хронічний ендометрит можна запідозрити на підставі даних анамнезу, клініки, гінекологічного огляду (невелике збільшення і ущільнення тіла матки, серозно-гнійні виділення зі статевих шляхів). Однак дляостаточної верифікації діагнозу потрібно гістологічне дослідження ендометрію.
Сальпінгоофорит (аднексит) – запалення придатків матки (труби, яєчника, зв’язок), виникає або висхідним або низхідним шляхом, вдруге з запально-зміненихорганів черевної порожнини (наприклад, при апендициті) або гематогенно. При висхідному інфікуванні інфекція проникає з матки в просвіт маткової труби, залучаючи до запального процесу всі верстви (сальпінгіт), а потім у половини хворих і яєчник (оофорит) разом зізв’язковим апаратом (сальпінгоофорит). Запальний ексудат, накопичуючись в просвіті маткової труби, може привести до злипливому процесу і закриття фімбріального відділу. Утворюються мішечкуваті освіти маткових труб (сактосальпінкси). Скупчення гною в трубі ведедо утворення піосальпінкс, серозного ексудату – до утворення гідросальпінкса.
При проникненні мікроорганізмів в тканину яєчника в ньому можуть утворюватися гнійні порожнини (абсцес яєчника), при злитті яких відбувається розплавлення оваріальноїтканини. Яєчник перетворюється в мешотчатой освіта, заповнене гноєм (пиовар).
Іноді в області придатків матки утворюється запальний конгломерат, що виявляється як об‘ємне тубооваріальні освіту. Однією з форм ускладнення гострого аднекситує тубооваріальний абсцес, що виник в результаті розплавлення дотичних стінок піовара і піосальпінкс.
При певних умовах через фімбріального відділ труби, а також при розриві абсцесу яєчника, піосальпінкс, тубооваріальногоабсцесу інфекція може проникнути в черевну порожнину і викликати запалення очеревини малого таза (пельвіоперитоніт), а потім і інших поверхів черевної порожнини (дифузний або розлитої перитоніт) з розвитком абсцесів (ректовагінальной поглиблення, міжкишкових).
Клініка гострого сальпінгоофориту (аднекситу) включає в себе болі внизу живота різної інтенсивності, підвищення температури тіла до 38-40 ° С, озноб, нудоту, іноді блювання, гнійні виділення зі статевих шляхів, дизуричні явища. Виразність клінічної симптоматикиобумовлена, з одного боку, вірулентністю збудників, а з іншого – реактивністю макроорганізму.
При огляді язик вологий, обкладений білим нальотом. Пальпація живота може бути болюча в гіпогастральной області. Гінекологічне дослідження виявляєгнійні або сукровично-гнійні виділення з цервікального каналу, потовщені, набряклі, болючі придатки матки. При формуванні піосальпінкс, піовара, тубо-оваріальних абсцесів в області придатків матки або ззаду від матки можуть визначатися нерухомі,об’ємні, хворобливі, без чітких контурів освіти нерівномірної консистенції, нерідко складові з тілом матки єдиний конгломерат. В периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, рівня С-реактивного білка,диспротеінемія. Аналіз сечі може показати підвищення білка, лейкоцитурією, бактериурию, що пов’язано з ураженням уретри і сечового міхура. Іноді клінічна картина гострого аднекситу стерта, але є виражені деструктивні зміни в придатках матки.
Бактеріоскопія мазків з піхви і цервікального каналу дозволяє виявити підвищення числа лейкоцитів, кокковую флору, гонококи, трихомонади, міцелій і спори дрожжеподобного гриба. Бактеріологічне дослідження флори виділень з цервікального каналу далеко незавжди допомагає виявити збудників аднекситу. Більш точні результати дає мікробіологічне дослідження флори з вмісту маткових труб і черевної порожнини, отриманої при лапароскопії, пункції або операції, так як збіги з флорою цервікального каналускладають 10-25%.
При ультразвуковому скануванні можуть візуалізуватися розширені маткові труби. Цінність УЗД підвищується при сформованих запальних тубооваріальних утвореннях. Вільна рідина в малому тазу в поєднанні з гнійнимосвітою в придатках матки найчастіше свідчить про його розрив.
Найбільш інформативна у діагностиці гострого аднекситу лапароскопія. Лапароскопія дозволяє визначити запальний процес матки і придатків, його вираженість іпоширеність, провести диференціальну діагностику захворювань з картиною «гострого живота» для визначення правильної тактики. При гострому сальпингите ендоскопічно виявляються набряклі гиперемовані маткові труби, закінчення серозно-гнійного або гнійногоексудату з фімбріального відділів та його скупчення в ректовагінальном поглибленні. Яєчники можуть бути збільшені в результаті вторинного залучення в запальний процес. Піосальпінкс візуалізується як реторти-подібної форми утолшеніе труби в ампулярної відділі,стінки труби потовщені, набряклі, ущільнені, фімбріального відділ запаяний, в просвіті гній. Піовар виглядає як об’ємне утворення яєчника з гнійної порожнини, яка має щільну капсулу і накладення фібрину. При формуванні тубооваріального абсцесу в області придатків маткиутворюється гнійна порожнина, є великі спайки між трубою, яєчником, маткою, петлями кишечника, стінкою таза. Тривале існування тубооваріального абсцесу приводить до формування щільної капсули, відмежовує гнійну порожнину (гнійні порожнини) відоточуючих тканин. При розриві таких гнійних освіту на їх поверхні є перфораційні отвір, з якого в черевну порожнину надходить гній.
Зазначені вище зміни внутрішніх статевих органів, виявлені при лапароскопії в разі гострогозапалення придатків матки, можна відзначити і при чревосечении, виробленому з метою видалення вогнища запалення. Отримання гнійного вмісту з об’ємних утворень придатків матки при їх пункції через заднє склепіння піхви прицільно або під контролем УЗД такожпобічно підтверджує запальний характер захворювання.
Хронічний аднексит є наслідком перенесеного гострого або підгострого запалення придатків матки. До причин хронізації запального процесу слід віднести неадекватне лікуваннягострого аднекситу, зниження реактивності організму, властивості збудника. Хронічний сальпінгоофорит супроводжується розвитком запальних інфільтратів, сполучної тканини в стінці маткових труб і освітою гідросальпінкс. У тканині яєчників відбуваютьсядистрофічні зміни, через звуження просвіту кровоносних судин порушується мікроциркуляція, внаслідок чого знижується синтез статевих стероїдних гормонів. Наслідком перенесеного гострого або підгострого запалення придатків матки стає спайковий процес вмалому тазі між трубою, яєчників, матки, стінкою таза, сечовим міхуром, сальником і петлями кишечника. Захворювання має затяжний перебіг з періодичними загостреннями.
Пацієнтки скаржаться на тупі, ноюшіе болю в нижніх відділах живота різноїінтенсивності. Болі можуть віддавати в поперек, пряму кишку, в стегно, тобто по ходу тазових сплетень, і супроводжуватися психоемоційними (дратівливість, нервозність, безсоння, депресивні стани) і вегетативними порушеннями. Болі посилюються післяпереохолодження, стресів, менструації. Крім того, при хронічному сальпингоофорит спостерігаються порушення менструальної функції по типу менометрорагій, гипоменструального і передменструального синдромів, що супроводжуються ановуляцією або недостатністю жовтоготіла. Безпліддя при хронічному аднекситі пояснюється як порушенням стероїдогенезу яєчниками, так і трубно-перитонеальним фактором. Спайковий процес у придатках матки може стати причиною позаматкової вагітності. Часті загострення захворювання призводять досексуальних розладів – зниження лібідо, диспареунии.
Загострення хронічного аднекситу виникають у зв’язку з посиленням патогенних властивостей збудника, реінфіцірованія, зниженням імунобіологічних властивостей макроорганізму. При загостренні посилюютьсяболю, порушується загальне самопочуття, може підвищуватися температура, відзначаються гнійні виділення зі статевих шляхів. Об’єктивне дослідження виявляє запальні зміни придатків матки різної вираженості.
Діагностика хронічногосальпінгоофорита буває надзвичайно утруднена, оскільки хронічні тазові болі з періодичним посиленням зустрічаються і при інших захворюваннях (ендометріозі, кістах і пухлинах яєчника, колітах, тазових плекситах). Певну інформацію, що дозволяє запідозритихронічне запалення придатків матки, можна отримати при бімануального дослідженні органів малого таза, гістеросальпінгографії і Гідросонографія. Гінекологічний огляд виявляє обмежену рухливість тіла матки (спайковий процес), освіти витягнутої формив області придатків матки (гідросальпінкс). Гістеро-сальпінгографія та Гідросонографія допомагають виявити спайковий процес при трубно-перитонеальному факторі безпліддя (скупчення контрасту в замкнутих порожнинах).
При тривалому перебігу захворювання зперіодичними болями внизу живота при неефективності антибіотикотерапії слід вдаватися до лапароскопії, яка дозволяє візуально визначити наявність або відсутність ознак хронічного аднекситу. До них відносяться спайковий процес у малому тазі,гідросальпінкс, межсвязочно порожнини на маткових трубах, заповнених серозним ексудатом (гідатід). Наслідками перенесеного гострого сальпінгоофориту, частіше гонорейної або хламідійної етіології, вважають спайки між поверхнею печінки і діафрагмою (синдромФітц-Хью-Куртіса).
Пельвіоперитоніт (запалення очеревини малого таза) виникає вдруге при проникненні збудників з матки або її придатків. В залежності від патологічного вмісту в малому тазу розрізняють серозно-фібринозний і гнійнийпельвіоперитоніт. Захворювання починається гостро з появи різких болів внизу живота, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, ознобу, нудоти, блювоти, рідкого стільця. При фізикальному обстеженні звертає на себе увагу вологий, обкладений білим нальотом мову. Живіт роздутий,приймає участь в акті дихання, при пальпації болючий в нижніх відділах, там же в різному ступені виражені симптоми подразнення очеревини (в тому числі симптом Щоткіна-Блюмберга), відзначається напруження передньої черевної стінки. Пальпація матки і придатків пригінекологічному дослідженні іноді не вдається через різку хворобливості, задній звід згладжений через скупчення ексудату в ректовагінальном поглибленні. В аналізі крові виявляються ознаки запалення. З додаткових методів діагностики слід вказати натрансвагінальне ультразвукове сканування, що допомагає уточнити стан матки і придатків, визначити вільну рідину в малому тазу. Найбільш інформативним методом діагностики є лапароскопія. Відзначається гіперемія очеревини малого таза і прилеглих петелькишечника. У міру стихання гострих явищ запалення локалізується в області малого тазу в результаті утворення спайок матки і придатків з сальником, кишечником, сечовим міхуром. При пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви можна аспіруватизапальний ексудат. Проводять бактеріологічний аналіз отриманого матеріалу.
Параметрит – запалення клітковини, що оточує матку. Виникає при поширенні інфекції з матки після пологів, абортів, вискоблювання слизової матки, операцій на шийціматки, при використанні ВМК. Інфекція проникає в параметральну клітковину лімфогенним шляхом. Параметрит починається з появи інфільтрату в місці ураження, потім освіти серозного запального ексудату. При сприятливому перебігу інфільтрат і ексудатрозсмоктуються, але в деяких випадках в місці запалення розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення матки в бік ураження. При нагноєнні ексудату виникає гнійний параметрит, який може вирішитися з виділенням гною в пряму кишку,рідше в сечовий міхур, черевну порожнину. 
Клінічна картина параметрити обумовлена запаленням і інтоксикацією: підвищення температури, головний біль, погане самопочуття, сухість у роті, нудота, болі внизу живота. Іноді інфільтрація параметрію призводитьдо здавлення сечоводу на стороні ураження, порушення пасажу сечі і навіть розвитку гідронефрозу. В діагностиці захворювання важливу роль відіграє бімануального і ректовагінальное дослідження, при якому визначаються сглаженность бокового склепіння піхви, щільнийнерухомий малоболезненний інфільтрат параметрію в місці ураження, що доходить іноді до стінки таза. Перкусія над верхнепередней клубової остюком на стороні параметрити виявляє притуплення перкуторного звуку (симптом Гентера). У крові відзначаються лейкоцитоз зізрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.
При нагноєнні параметральну клітковини стан пацієнтки різко погіршується – з’являються озноб, гектическая лихоманка, посилюються симптоми інтоксикації. У випадку розвитку фіброзних змін в областіпараметрію пальпується щільний тяж, матка зміщена в бік ураження.
Лікування запальних захворювань статевих органів у жінок:
Лікування запальних захворювань внутрішніх статевих органів проводиться в стаціонарі. Характерта інтенсивність комплексної терапії залежать від стадії та вираженості запального процесу, виду збудника, імунобіологічної резистентності макроорганізму та ін Важливо створення психічного і фізичного спокою, дотримання дієти з переважанням легкозасвоюванихбілків і вітамінів. На гіпогастральной область поміщають міхур з льодом.
Центральне місце належить антибактеріальної терапії. Препарат вибирають з урахуванням спектру і механізму дії, фармакокінетики, побічних ефектів, а також етіології захворювання. Взв’язку з полімікробні етіологією захворювання слід застосовувати препарати або їх комбінації, ефективні відносно більшості можливих збудників. З метою терапії гострих запальних процесів внутрішніх статевих органів використовують антибіотикипеніцилінового ряду, цефалоспорини, фторхіполони, аміноглікозиди, лінкозаміни, макроліди, тетрацикліни.
Антибіотики групи пеніциліну (оксацилін, ампіцилін, амоксицилін, карбеніцилін, тикарцилін, піперацилін) вважаються найменш токсичними іактивні щодо грампозитивних і грамнегативних анаеробів. Однак багато мікроорганізми виробили стійкість до пеніцилінів в результаті синтезу бета-лактамаз, що руйнують бета-лактамні кільце пеніцилінів. У цьому сенсі кращі комбінаціїпеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз (інгібіторзащіщенние пеніциліни) – амоксицилін /клавуланат, тикарцилін /клавуланат, піперацилін /тазобактам, ампіціллі н /сульбактам.
Цефалоспорини також малотоксичні і ефективні відносно багатьохзбудників запальних захворювань внутрішніх статевих органів, але малоактивні або неактивні щодо ентерококів, метіціллінорезістентних стафілококів, хламідій, мікоплазм, деяких анаеробів. В даний час для лікування гострих ендоміометріта,аднекситів, особливо ускладнених, використовують цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон).
Фторхінолонового антибіотики мають широкий спектр антимікробної активності. Вони найбільш ефективні у відношенні грамнегативнихбактерій, менш активні щодо стафілококів і слабо діють на анаеробів. Найчастіше використовують ципрофлоксацин, офлоксацин.
З антибіотиків інших груп призначають гентаміцин, нетилміцин, амікацин (аміноглікозиди), лінкоміцин, кліндаміцин(Лінкозаміни), спіраміцин, азитроміцин, еритроміцин (макроліди), доксициклін (тетрацикліни).
Можливість участі гонококів і хламідій в гострому запальному процесі внутрішніх статевих органів передбачає поєднання антибіотиків, ефективних щодоцих мікроорганізмів. Доцільно комбінувати антибіотики з похідними нітроімідазолу (метронідазолу), високоактивними в лікуванні анаеробної інфекції. Таким чином, для терапії гострих запальних захворювань внутрішніх статевих органів переважніпоєднання інгібіторзащіщенние пеніцилінів з доксицикліном або макролідами; цефалоспоринів III покоління з доксицикліном або макролідами і метронідазолом; лінкозамінів з аміноглікозидами і доксицикліном або макролідами. При вираженому запальному процесіантибактеріальні препарати починають вводити парентерально і продовжують ще до 24-48 год після клінічного поліпшення (температура тіла не вище 375 ° С, лейкоцитоз у периферичній крові не більше 10-109 /л) з переходом на прийом всередину. При ускладнених формах гострих запальнихпроцесів внутрішніх статевих органів можна призначати Карбапенемовиє антибіотики – іміпенем або меропенем з найбільш широким спектром антимікробної активності серед бета-лактамних антибіотиків (грам-позитивні і грамнегативні аероби, анаероби). Загальнатривалість антибактеріальної терапії складає 7-14 діб.
Згідно з «Європейського керівництву по запальних захворювань органів малого тазу і перигепатити» (2001) існують такі схеми лікування в стаціонарі:
• цефокситин
Запалення яєчників
– оофорит – рідко виникає ізольовано. Зазвичай запалення яєчників протікає з одночасним запаленням маткових труб – сальпингитом. Комбіноване запалення яєчників і труб називається запаленням придатків (аднекситом) або сальпінгоофоритом. Сальпингоофорит відноситься до числа найчастіших локалізацій запальних захворювань органів малого таза. Кожній п’ятій жінці, яка перенесла запалення яєчників і труб загрожує безпліддя. Це пов’язано з несвоєчасною діагностикою та лікуванням захворювання внаслідок того, що сальпингоофорит нерідко протікає в стертою або підгострій формах.
Причини запалення яєчників і труб
Запалення яєчників викликається інфекцією на тлі загального ослаблення імунітету. Збудниками оофориту є гонококи, стрептококи, стафілококи, туберкульозна і кишкова палички. Первинне походження запалення яєчників зустрічається рідко, тому що залози оточені щільною білковою оболонкою, яка перешкоджає проникненню інфекції. Нерідко запалення яєчників розвивається від сусідніх органів, уражених інфекцією (апендицит, ентерит, коліт). Величезну роль у розвитку оофориту грають переохолодження і травматизація матки (аборти, введення внутрішньоматкової спіралі, ускладнені пологи). Супутніми факторами запалення яєчників є: перевтома, голодування, зниження імунітету, порушення менструального циклу і стреси.
Клінічна картина сальпінгоофориту
Сальпингоофорит може бути гострим і хронічним. У гострій стадії запалення хворі скаржаться на різку, ниючий або тупий біль в нижніх відділах живота (в клубових областях). Біль посилюється при фізичному навантаженні, різких рухах, напруженні і може віддавати в нижні кінцівки і пряму кишку. Інтоксикаційний синдром проявляється в підвищенні температури (нерідко до 40 градусів), слабкості, нездужанні, відсутності апетиту. На тлі температури можлива поява нудоти і блювоти. Приєднуються симптоми розлади сечовипускання. В аналізі крові відзначається виражений лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ. При адекватному і своєчасному лікуванні гострий аднексит закінчується одужанням.
Загострення хронічного сальпінгоофориту може протікати у двох варіантах. Перший варіант характеризується симптомами гострого аднекситу, а другий варіант обумовлений невралгією тазових нервів, що виникла внаслідок хронічного запального процесу. Характерні відображені болю (тупі, ниючі), що посилюються при охолодженні, супутніх захворюваннях, перед або під час менструацій. Зазвичай болі відчуваються внизу живота, в області крижів, в пахових областях і в піхві. Нерідко інтенсивність болю не відповідає характеру змін у статевих органах. У приблизно половині випадків відзначається порушення менструальної функції. Третина пацієнток відзначають зниження або відсутність статевого потягу, біль під час статевого акту. Часто спостерігаються розлади секреторної функції (поява Белей), причиною яких можуть бути супутні кольпіти і ендоцервіцити.
Лікування запалення яєчників і труб
Лікування аднекситу повинно проводитися лише лікарем. У гострій стадії сальпінгоофорита хворі підлягають госпіталізації, під час якої створюється фізичний і психічний спокій, призначається легкоусвояемая їжа, рясне пиття, контролюється функція кишечника і сечового міхура. Основне місце в лікуванні аднекситу належить антибіотиків, після визначення чутливості збудника до них. Спільно з антибіотиками прописується метронідазол, який ефективний проти анаеробної флори. Не втратив своє значення і такий фізичний метод лікування, як холод на надлобковую область. Холод надає болезаспокійливу, протизапальну і гемостатичну дію. З метою дезінтоксикації проводять масивну інфузійну терапію (фізіологічний розчин, розчин глюкози). Для зняття больового синдрому застосовуються анальгетики, спазмолітики та інгібітори синтезу простагландинів, які є причиною болю (індометацин). Після зняття гострого процесу і в разі хронічного аднекситу проводиться фізіотерапія (СМТ, електрофорез лікарських речовин). Для стимуляції імунітету використовується екстракт алое, аутогемотерапія і розчини вітамінів.
Апоплексія яєчника – патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину.
Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кісти, із самого фолікула під час овуляції, із кісти жовтого тіла та зі строми яєчника.
Етіологія і патогенез. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять у ньому на протязі менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника – все це може призвести до утворення гематоми, порушення цілісне тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різноманітний – від 50 мл до 2-
Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але в більшості випадків – у 2-у фазу, тому в сучасній літературі ця патологія часто визначається терміном “розрив жовтого тіла”.
Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічній вагітності. Приблизно у 2/3 випадків уражується правий яєчник, що пояснюється топографічною близкістю апендикса або відмінностями венозної архітектури правого і лівого яєчників.
Клініка. Апоплексія яєчника частіше уражує жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану.
У клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний із травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострий інтенсивний біль у животі з’являються в другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Біль може локалізуватися над лоном, у правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко біль іррадіює у відхідник, зовнішні статеві органи, крижі; може спостерігатися френікус-симптом.
Поряд з больовим нападом супутньо спостерігають слабість, запаморочення, нудоту, інколи блювання, холодний піт. При огляді привертають увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. Залежно від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо вздутим. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд у дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі – нависання заднього і/або бокового склепіння піхви. У клінічному аналізі крові – картина анемії, біла кров змінюється різко.
Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, який супроводжуються нудотою і блюванням на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ у межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.
Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає.
Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.
Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін.
Анемічна форма апоплекії має велику схожість із клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов’язкове, оскільки наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстреної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз.
Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який трапляється частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити до хірургічного стаціонару. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювання носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З’являється різка болючість у точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендициту. Напруження м’язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. У сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину.
Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії – можлива консервативна терапія. У незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а за відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендициту і точний діагноз встановити під час лапаротомії.
Невідкладна допомога. У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолю, альбуміну або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску – глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кг.хв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація каретою швидкої допомоги до гінекологічного стаціонару.
Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичними Z – подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.
Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров’ю. У тих випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостазу вимушені проводити видалення придатків. Запобігання кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився, у подібних жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів з тромбогенними властивостями.
Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і гемостатики: 12,5% розчин етамзилату (дицинону) по 2 мл 2 р./добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово; 0,025% розчин адроксону по 1 мл на добу підшкірно або внутрішньом’язово; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно. Консервативна терпія повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.
Апоплексію яєчника в жінок, які страждають на захворювання крові з дефектами гемостазу (автоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта і т.п.), потрібно лікувати консервативним шляхом. Після консультації в гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти – при автоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми – при хворобі Віллєбранта, етамзилат (дицинон) – в обох випадках.
Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів, як правило, зумовлено:
1. Перекрутом ніжки кісти яєчника та фіброматозного вузла.
2. Некрозом міоматозного вузла.
Частота такого ускладнення, як перекрут ніжки кісти яєчника, становить 6,0-8,5%.
Фактори, що сприяють розвитку даного ускладнення:
1. Фізичне напруження.
2. Різкі рухи.
3. Посилення перистальтики кишечнику.
Клініка: при перекруті ніжки пухлини порушується живлення кісти, і як наслідок, розвиваються симптоми гострого живота: гострий біль, що супроводжується блідістю, нудотою, появою холодного поту, навіть блюванням;
– наявні перитонеальні симптоми (болючий і здутий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в ділянці пухлини);
– PS – частий, напружений;
– температура тіла не підвищується.
Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника, обмеженої рухомості.
При поступовому перекруті симптоми виражені менш різко, вони то з’являються, то зникають.
Перекрут кісти яєчника буває:
– повним (перекрут на 3600 і більше);
– частковим (менше ніж на 3600).
Лікування:
– оперативне;
– типова операція кістектомія (у випадку некрозу пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини).
Диференційна діагностика перекруту ніжки кісти проводиться з порушеною позаматковою вагітністю, апендицитом.
Некротичні зміни у фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.
Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.
Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.
Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.
Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарів розтин із подальшою екстирпацією матки.
При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.
Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.
При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, пов’язаний із маткою.
Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли.
Клініці гострого живота, зумовленого розривом гнійних мішкоподібних утворів, можуть передувати такі симптоми, як гіперемія, пропасниця, нудота, блювота, зростання кількостей лейкоцитів, ШОЕ, зсув Le-формули вліво. При гінекологічному огляді визначається болювання пухлинний утвір з щільною капсулою і нечіткими межами. При наростанні симптомів гострого живота виникає загроза розриву піосальпінксу (піовару) з вилиттям гною в черевну порожнину та розвитком розлитого перитоніту.
Діагностика.
Діагноз встановлюється на основі даних:
1. В анамнезі тривалий перебіг запалення придатків матки з частим загостренням.
2. Раптовий гострий початок, який інколи супроводжується симптомами шоку.
3. Типової картини розвитку розлитого перитоніту.
4. Результати гінекологічного дослідження, при якому виявляють пухлинний, болючий утвір з нечіткими контурами.
Лікування.
Методи оперативного втручання при піосальпінксах і піоваріумах індивідуальні:
– у молодих жінок при однобічному процесі слід провести аднексектомію;
– у літньому віці – надпіхвинна ампутація матки або екстирпація з придатками.
За відсутності випоту в черевній порожнині і явищ розлитого перитоніту черевну порожнину зашивають наглухо.
При розлитому перитоніті проводять дренування черевної порожнини через бокові канали та залишають мікроіригатори для уведення антибіотиків і проведення перитонеального діалізу.
Перитоніт
Який потребує ексЗахворювання характеризується гострим болем у животі, нудотою, блювотою, здуттям живота, затримкою калу та газів, підвищенням температури, частим пульсом.
Язик сухий, обкладений білим нальотом.
При пальпації живота відмічається напруження м’язів передньої черевної стінки у нижньому відділі, позитивний симптом Блюмберга-Щьоткіна.
В крові підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув білої формули крові вліво.
При стертому перебігу можлива слабка вираженість симптомів або відсутність деяких з них. Це часто утруднює діагностику. Може відбутися скупчення гною у дугласовому просторі. Абсцес може довільно відкритися у піхву або пряму кишку.
Велике значення має дослідження піхви, при якому відмічається випячування заднього склепіння ексудатом. Хворі пельвіоперитонітом потребують особливого спостереження у зв’язку з можливістю перехода пельвіоперитоніта у розлитий перитоніт, яктреної операції.
Перитоні́т
(лат. peritoneum очеревина + лат. –itis суфікс, який вказує на запалення) — запалення очеревини; часто виникає як ускладнення запальних захворювань органів черевної порожнини та при травмі живота.
Етіологія
Запалення очеревини розвивається при потраплянні до неї патогенних мікробів або деяких хімічних речовин. У більшості випадків мікроби переносяться до очеревини безпосередньо з якого небудь запаленого осередку (патологічне вогнище), розташованого у одному з органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, аднексит, заворот кишечника і т. д.), а також при проникаючих пораненнях живота та при перфорації (прорив) порожнистих органів черевної порожнини (перфорація шлунку та кишки, жовчного міхура і т. д.). Рідше інфекція заноситься гематогенним шляхом з віддаленого запаленого вогнища (ангіна, сепсис тощо).
Перебіг
Розрізняють дві форми перитоніту:
розлитий, коли запалення охоплює більшу частину очеревини,
обмежений, коли запалення поширюється на відносно обмежену ділянку.
Найважчою формою є розлитий перитоніт, який розвивається внаслідок раптового надходження у черевну порожнину шлунково-кишкового вмісту (при прориві порожнистого органу), або гною (при прориві гнійника). В цих випадках раптово з’являється дуже сильний гострий біль у животі. До цього невдовзі приєднується нудота та блювання. Блювання безперервно повторюється. Спочатку у блювотних масах містяться залишки їжі, потім з’являється зеленуватого кольору рідина. Біль у животі зростає, стає нестерпним. Незначні рухи хворого або доторкання до живота викликають загострення болю. Живіт стає напруженим. При його пальпації чітко визначається напруження черевної стінки. Загальний стан різко погіршується, шкірні покриви стають блідими, пульс частим, дихання поверховим, дихальні екскурсії черевної стінки обмежені або відсутні. Температура тіла підвищується. Причому температура у пахвинній ямці значно нижча, аніж у прямій кишці. У подальшому настає парез кишечника та здуття живота. При аускультації кишкові шуми у животі не прослуховуються. Різко змінюється зовнішній вигляд хворого, очі западають, ніс загострюється, обличчя вкривається холодним липким потом, з’являється ціаноз, язик стає сухим.
В тих випадках, коли перитоніт розвивається внаслідок переходу запалення з того чи іншого органу черевної порожнини, загальний стан та суб’єктивні скарги хворого спочатку залишаються характерними для запаленого органу черевної порожнини. Але потім у загальному стані настає різке погіршення. Біль у животі стає більш розлитим, перестають прослуховуватися перистальтичні шуми. Вирішальне значення для діагнозу у цих випадках мають пальпаторні дані. Якщо раніше хворобливість та напруга черевної стінки визначалися у ділянці первинного запаленого вогнища, то при перитоніті вони швидко охоплюють весь живіт.
При обмеженому перитоніті спочатку визначаються тільки симптоми, характерні для запалення органу черевної порожнини (апендицит, холецистит, аднексит і т. д.). Тільки через деякий час з’являються характерні симптоми: хворобливість та напруга черевної стінки відмічаються на певній ділянці живота, на інших ділянках живіт більш м’який, меньш хворобливий та менш напружений.
Симптоми
· різкий біль у животі, що посилюється
· лихоманка
· нудота та блювання, яке не приносить полегшення
· напруга м’язів передньої черевної стінки (дефанс)
· різка хворобливість при натисканні на передню черевну стінку
· симптом Щьоткіна — Блюмберга (Блюмберга)
· Симптом несправжнього благополуччя — після перфорації хворий відчуває сильний біль, але потім біль стихає, тому що рецептори на очеревині адаптуються, це є небезпечним моментом, але потім через 1-2 годину біль з’являється з новою силою в результаті розвинення запалення.
Лікування
Негайна операція, що усуває причину перитоніту, а також санація та дренування черевної порожнини. Одночасно проводиться інтенсивна терапія: інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію, розчинів глюкози, плазми, кровозамінників, а також серцеві засоби та антибіотики
Показання до термінової госпіталізації, пов’язані з гострою гінекологічною патологією
Перш за все необхідно провести диференціальну діагностикуз станом, який характеризують узагальнюючим поняттям «Гострий» живіт. Діагноз встановити легше, якщо ускладнення виникли безпосередньо після будь-яких лікарських втручань, тобто мають ятрогенної походження. Слід зазначити, що протягомгострого деструктивного процесу в черевній порожнині залежить від багатьох обставин, зокрема від віку хворої, перенесених раніше захворювань, які формують преморбідний фон, а також від стану захисних сил організму, його специфічних функцій, вірулентностізбудників захворювання та ін
Перелік захворювань з симптомокомплексом «Гострого» живота , Що вимагають проведення диференційної діагностики із захворюваннями жіночих статевих органів, включає гостру кишкову непрохідність, апендицит,прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, холецистит, тромбоз судин брижі кишечника і її пухлина, ниркову кольку, спаечную хвороба і багато іншого.
Нижче наведені диференційно-діагностичні таблиці, якідозволяють на догоспітальному етапі виключити найбільш часто зустрічаються види патології в суміжних областях на підставі провідних симптомів і в стислі терміни прийняти рішення про необхідність невідкладного лікування, умови транспортування хворий і виборіспеціалізованого стаціонару.
оль окремого симптому при встановленні остаточного діагнозу невелика, але в ряді випадків може бути вирішальною при виборі тактики лікування.
Триваюче внутрішньочеревний кровотеча, погіршення гемодинамікине вносить ясності в діагноз апоплексії яєчника або позаматкової вагітності, але дозволяє виключити гострий апендицит. Це визначає єдино правильне в цій ситуації рішення: необхідні якнайшвидша транспортування в гінекологічний стаціонар і невідкладначревосеченіе, яке дозволить уточнити діагноз і, головне, забезпечити гемостаз.
Умови транспортування: хвора повинна лежати на боці (щоб уникнути виникнення синдрому нижньої порожнистої вени і з метою попередження аспірації блювотних мас), з голкою у вені для інфузії кровозамінних розчинів, кортикостероїдів. За показаннями проводять ШВЛ.
Провідні симптоми і синдроми при невідкладних станах в гінекології
|
1. Порушена позаматкова вагітність |
Аменорея, раптова гострий біль в клубовій області на стороні розриву маткової труби, позитивні перитонеальні симптоми,помірне кровотеча із статевих шляхів, непритомність, шок, позитивний френікус-симптом |
|
|
|
2. Апоплексія яєчника |
Гостро виникла біль внизу живота, частіше справа, у другій фазі менструального циклу, іррадіація болю в пряму кишку,нудота, зрідка блювання, ознак вагітності немає, незначна тахікардія, шкірні покриви звичайного пофарбування, перітонеальіих симптомів немає |
|
|
3. Перекрут ніжки пухлини внутрішніх статевих органів |
Наявність кісти яєчника або фіброміомиматки в анамнезі. Раптова поява в животі болі нападів характеру, що іррадіює в стегно, промежину, поясницю, дизурія, метеоризм, нудота, блювання |
|
|
4. Ендометріоз яєчників |
Підсилюється біль напередодні черговоїменструації, болі у животі, нудота, блювання, симптоми «гострого» живота, іноді втрата свідомості. Затримки менструації немає, в анамнезі хронічне запалення придатків матки, альгодисменорея, дискомфорт при статевому житті, у деяких хворих безпліддя |
|
|
5. Гостре запалення внутрішніх статевих органів |
Вперше виник гострий запальний процес і загострення хронічного запалення мають багато спільних симптомів і на догоспітальному етапі важко помітні. Біль, білі, лихоманкадо 38 ° С і вище, іноді з ознобом. Біль локалізується внизу живота, іррадіює в крижі і поперек. Метеоризм, дизуричні явища, слабо виражені перитонеальні знаки. Ці ж симптоми відзначаються при відкритій формі тазового перитоніту. В анамнезі гострийзапальний процес в малому тазу, туберкульоз та ін Необхідно диференціювати в стаціонарі з апендицитом, розлитим перитонітом, особливо при розташуванні інфільтрату в правій здухвинній області |
Диференціальнадіагностика провідних причин «гострого» живота в гінекології
|
Апоплексія яєчника |
Позаматкова вагітність |
Гострий апендицит |
|
|
Ознаквагітності немає |
Ознаки вагітності є |
Ознак вагітності немає |
|
|
Захворювання виникає в період овуляції у другій половині менструального циклу |
Переривання вагітності відбувається зазвичай на 4 -6-му тижні при наявності суб’єктивних ознак вагітності |
Клініка не пов’язана з фазами менструального циклу |
|
|
Раптова поява болю внизу живота, іррадіює в задній прохід, нижню кінцівку, промежину. Позитивнийфренікус-симптом (іноді) |
езкая біль в паховій області, частіше на боці трубної вагітності, зазвичай при зміні положення тіла або напруженні, наприклад при дефекації. Запаморочення, непритомність, френікус-симптом позитивний |
Наростаючий біль внадчеревній області і навколо пупка, поступово локалізується в правої клубової області |
|
|
Нудота, зрідка блювання |
Нудота і блювання бувають рідко |
Нудота і блювання закономірні |
|
|
Коліршкірних покривів, температура тіла й пульс не змінені. При огляді та пальпації живіт м’який, безболісний в області придатків матки, частіше справа |
Блідість, акроціаноз, температура тіла нормальна, пульс прискорений, артеріальна гіпотензія. Симптом м’язовоїзахисту не виражений, перитонеальні симптоми невизначені, різкий біль на боці трубної вагітності, при перкусії визначається зміщення вільної рідини |
Гіперемія обличчя, лихоманка, пульс відповідає температурі. Живіт болючий, напружений, особливо в правої клубової області, наростають перитонеальні симптоми |
|
|
Індекс Альговера переважно менше 10. |
Індекс Альговера 10 і більше |
Індекс Альговера 05-06 |
Диференціальна діагностика розлитого і тазового перитоніту
|
азлітой перитоніт |
Тазовий перитоніт (пельвіоперитоніт) |
|
Загальний стан важкий; різкий занепад сил, погляд висловлює занепокоєння, страх смерті, очі запалі |
Загальний стан нетяжкий; блідості немає (при лихоманці особа рожевіє), очі не запалі |
|
Пульс частий, не відповідає температурі тіла, швидко наростаюча гіпотензія |
Пульс прискорений, відповідає температурі тіла, артеріальний тиск стійке |
|
Болісна блювота, гикавка |
Нудота (може бути відсутнім), блювоти і гикавки немає |
|
Постійна, поступово наростаючий біль у всьому животі, різко підсилюють щаяся при найменшому русі хворий у ліжку |
езкая колікоподобная біль у всьому – животі тільки на початку захворювання, потім біль слабшає і локалізується внизу живота |
|
Здуття живота і напруга прямих м’язів (контрактура), весь живіт різко болючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний; при зовнішньому дослідженні контури запального органу не визначаються |
Здуття живота і напруга прямих м’язів виражені слабо і відзначаються тільки внизу живота. При зовнішньому дослідженні намічаються контури запальної пухлини в малому тазу, без чітких меж |
|
При великому випоті в пологих місцях живота є притуплення, яке зникає при зміні положення тіла хворий |
Цієї ознаки немає |
|
Наростаюча анемія, гіперлейкоцитоз, нейтрофільний зсув, анеозінофілія, лімфоцитопенія, підвищення ШОЕ |
езко вираженої анемії немає, лейкоцитоз помірний, наростає тільки при абсцедировании, ШОЕ підвищена |
Жіночі статеві органи складаються з двох відділів:
1) розташовані в тазу внутрішні статеві органи – яєчники, маткові труби, матка, піхва і
2) видимий зовні відділ – зовнішні статеві органи (pudendum femininum), куди входять великі і малі статеві губи, клітор, дівоча пліва.
Маткові (фаллопієві) труби, довжина яких 12-
Кінець, що підходить до яєчника і злегка його прикриває, називається лійкою і має форму воронки. По маткових трубах яйцеклітина виводиться в матку.
Матка – це порожнистий м’язовий орган, який приймає запліднену яйцеклітину, зберігає і живить плід і виштовхує його назовню дев’ять місяців по тому під час пологів.
У матці виділяють більш опуклу верхню частину, або тіло матки, куди підходять маткові труби, і більш вузьку циліндричну нижню частину – шийку матки, що з’єднується з піхвою.
Піхва – це копулятивний жіночий орган, що приймає чоловічий статевий орган під час статевого акту. Воно являє собою м’язовий канал довжиною 10-
Нижній кінець піхви, розширюючись, переходить в піхву. Вульва включає великі статеві губи, що представляють собою складки шкіри, покриті волоссям, і малі статеві губи, схожі на попередні, але без волосся і розміщені глибше. У незайманих також є дівоча пліва – перетинчаста складка, частково прикриває отвір піхви. В верхній частині жіночої статевої області знаходиться еректильний орган – клітор, що є жіночим сенсорним статевим органом і виконує важливу роль під час статевого акту. Також можна вважати зовнішніми статевими органами молочні залози – органи, призначені для харчування дитини в перший період його життя. Розташовані на передній грудній стінці, ці залози, що виділяють молоко, оточені м’язовими клітинами, покриті жиром, і оснащені мережею проток, що відкриваються на вершині соска під час вагітності кількість молочних проток.
При яких захворюваннях виникає Біль у статевих органах:
При яких захворюваннях виникає біль в статевих органах:
Біль у жіночих статевих органів можуть спостерігатися при таких захворюваннях:
1. Одним з основних симптомів захворювань матки та її придатків, а також вад розвитку жіночих статевих органів є біль у животі.
Вона виникає звичайно в нижніх відділах живота, може бути розлитою або односторонньою (відповідно до місця ураження).
Іноді біль іррадіює (віддає) у поперек, крижі, стегно, пряму кишку. Інтенсивність болю буває різною.
2. Найбільш виражені болі спостерігаються при гострих запальних захворюваннях матки і (або) її придатків, апоплексії яєчника, перекруті ніжки кісти або пухлини яєчника, розрив маткової труби при позаматковій вагітності, ендометріозі, вадах розвитку жіночих статевих органів. Болі внизу живота, іноді досить сильні, можуть виникати у перші дні менструації при відсутності будь-яких патологічних змін у статевих органах.
3. При гострих запальних захворюваннях матки (ендоміометрит) та її придатків (аднексит) локалізація болю визначається поразкою: болі над лобком характерні для запалення матки, в нижньобокових відділах живота з одного або обох сторін – для запалення її придатків. Біль наростає поступово, досягаючи значної інтенсивності через кілька годин, посилюється при русі і дотику до нижньої частини живота і супроводжується підвищенням температури тіла до 38-39 ° С, слабкістю. Починається біль зазвичай під час або після закінчення менструації, після пологів, аборту, введення внутрішньоматкового контрацептиву або після рентгенологічного дослідження прохідності маткових труб, при якому порожнину матки заповнюють рентгеноконтрастні речовини.
4. Біль в області зовнішніх статевих органів спостерігається при травмах і бартолініте (запалення великої залози передодня піхви).
5. Травми зовнішніх статевих органів виникають головним чином при падінні на тупі й гострі предмети, а також під час пологів. Забій і родова травма зовнішніх статевих органів часто призводять до формування підшкірних гематом – обмежених скупчень крові під шкірою внаслідок кровотечі з пошкоджених судин. Гематоми зовнішніх статевих органів мають вигляд пухлинних утворень багряного кольору, часто великих розмірів. Основною скаргою при цьому є біль в області пошкодження, іноді виникає утруднення при ходьбі.
6. При бартолініті, що викликається різними хвороботворними мікроорганізмами, в тому числі гонококами, спочатку виникає невелика хворобливе ущільнення біля входу в піхву з одного або обох сторін, яке може залишитися непоміченим. При прогресуванні запального процесу вивідний проток ураженої залози закривається, її секрет нагнивається і скупчується в протоках і залозистих часточках, залоза значно збільшується, іноді настає її гнійне розплавлення. З’являється сильний біль в зовнішніх статевих органах, що наростає при сидінні і ходьбі. Температура тіла підвищується до 38 °С і вище, порушується загальний стан. При огляді виявляють набряк і почервоніння шкіри середньої і задньої третини однієї або обох великих статевих губ. У ряді випадків гнійник мимоволі розкривається, після чого біль зменшуються, поліпшується загальний стан, але через деякий час виникає рецидив запалення.
