ГРИП

(GRIPPE, INFLUENZA)

 Грип – гостра антропонозна вірусна хвороба з повітряно-крапельним механізмом передачі збудника, епідемічним і пандемічним розповсюдженням; характеризується ураженням дихальних шляхів, вираженою інтоксикацією, гарячкою і помірними катаральними явищами.

  Вважається, що грип уперше описав і виділив як окрему хворобу француз Етьєн Паск’є (1403) на основі аналізу епідемії, що охопила Європу. З того часу відомо близько 20 пандемій. Найбільші з них – пандемія 1918-1919 рр. («іспанка»), під час якої перехворіло біля 500 млн. І загинуло 20 млн. людей, і 1957-1959 рр. (азіатський грип), коли перехворіло понад 2 млрд. людей, а загинуло не менше 1 млн. До недавнього часу крім назви грип (від франц. gripper – хапати) вживався синонім інфлюенца. Вірус відкритий R.Shope (1931) і W.Smith, C.Andrews, P.Laidlaw (1933).

Етіологія. Вірус грипу (А,В,С) належать до родини ортоміксовірусів, містять однониткову РНК (мал.1). Захворювання найчастіше зумовлюють віруси типу А, які залежно від антигенної будови білків гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N) ділять на серовари A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). Останнім часом циркулюють переважно віруси A(H1N1) і A(H3N2).

 

 

 

 

                            Мал.1. Вірус грипу  

 

 

Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять особи з легким перебігом хвороби, бо вони частіше продовжують активний спосіб життя і розносять вірус грипу. Додатковим джерелом, вірогідно, можуть бути домашні тварини і птахи.

Хворий на грип заразний для оточуючих з перших годин хвороби. Максимальна заразливість припадає на перші 2-3 дні захворювання. Контагіозність реконвалесцентів невелика або відсутня. В окремих випадках (наприклад, при ускладненні грипу запаленням легень) виділення вірусу продовжується до 10-14-го дня хвороби.

Механізм передачі – крапельний. З крапельками слизу під час кашлю і чхання збудник викидається на відстань до 3-3,5 м. Зараження можливе також через предмети домашнього вжитку (рушник, посуд, дверні ручки тощо). Грип має схильність до швидкого поширення з розвитком епідемії і пандемії. У міжепідемічний період виникають спорадичні захворювання.

Сприйнятливість до грипу загальна, за винятком дітей віком до 6 міс., які мають імунітет від матері. Постійно циркулюючи серед населення, вірус зумовлює підвищення захворюваності взимку. Цьому сприяють застуда, гіповітаміноз, скупчення людей у приміщеннях.

Епідемії грипу, викликані вірусом типу А, виникають через кожні 1-2 роки, типу В – 3-4 роки.

Масовість захворювань на грип пояснюється легкістю передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом, мінливістю антигенної структури збудника, нетривалим типоспецифічним імунітетом (упродовж 1-3 років після перенесеного захворювання).

 

Патогенез.   Вірус грипу з вдихуваним повітрям потрапляє на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і за допомогою ферменту нейрамінідази проникає в циліндричний епітелій. У середині цих клітин інший його фермент-полімераза- синтезує РНК.Репродукція вірусу зумовлює деструкцію і десквамацію епітелію. Дегенеративний процес розповсюджується і на інтерстиціальну тканину. Віруси проникають у лімфатичні капіляри і далі, в кровоносне русло. Виникають вірусемія і загальний токсикоз. схема патогенезу

  Токсини вібріонів діють як капіляротоксична отрута, викликаючи циркуляторні розлади. Останні особливо виражені в центральній і вегетативній нервовій системі. Значні порушення відбуваються у легеневій тканині, що призводить до пневмонії й ателектазів.

Грип „відчиняє двері” вторинній мікрофлорі, яка часто спричиняє запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також алергічний стан організму, внаслідок чого активізуються супровідні хронічні захворювання – туберкульоз, ревматизм, нефрит.

 У гострий період хвороби можна простежити дві фази імунних реакцій.У перші 3-4 дні організм захищається за допомогою неспецифічних речовин – інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи з 4-5-го дня з’являються протигрипозні антитіла:анти- гемаглютиніни, віруснейтралізуючі й комплементзв’язуючі. Відповідно до цих змін розрізняють неспецифічну і специфічну фази імунітету. Їх можна схематично показати у формі двох кривих (мал.2). Неважко зрозуміти, що найвразливішим буде 4-ий день, який припадає на перехрещення вказаних кривих. У цей час неспецифічний захист організму вже виснажився, а специфічні антитіла щойно почали утворюватись і концентрація їх ще недостатня для подолання вірусу грипу.

Мал.2. Схема захисних реакцій організму при грипі:

А – неспецифічні, б – специфічні.

 

Тривалість імунітету залежить від типу вірусу. Після грипу спричиненого вірусом типу А, імунітет зберігається не більше 2 років, типу В – до 3-4 років, а після типу С – протягом усього життя.

 

 

Патологічна анатомія. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів і бронхів гіперемійована (вогняно-червона), набрякла, з крововиливами, іноді вкрита фібринозними плівками.

 

 

Клініка. Інкубаційний період коливається від кількох годин до 1-2 діб. Хвороба розпочинається раптово: з’являється озноб, температура тіла підвищується до 37,5-38 °С, нерідко до 39-40 °С. Період провісників (у вигляді субфебрилітету, болю у м’язах) спостерігається в 10 % випадків. класифкація

Розрізняють типову і атипові форми хвороби. До останніх належать афебрильна, акатаральна, блискавична форми грипу. Для типової клінічної картини характерне поєднання двох провідних синдромів – загальної інтоксикації і катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів. На зміну ознобу швидко приходять відчуття жару, загальна слабкість, біль голови, який локалізується переважно в ділянці лоба і скронь, в очних яблуках, м’язах, світлобоязнь, розбитість, пітливість, порушення сну, шум у вухах. У тяжких випадках приєднуються нудота, блювання, порушення свідомості, корчі.

Температурна реакція у більшості осіб відповідає тяжкості хвороби. При незначному порушенні загального стану підвищення температури до 38 °С розцінюється як легкий перебіг грипу. Підвищення температури до 39 °С і виражене порушення самопочуття відповідають середній тяжкості хвороби. Вищу гарячкову реакцію, різке порушення загального стану розцінюють як тяжкий і дуже тяжкий ступінь захворювання. Гарячка триває 3-5 днів.

Увагу привертають гіперемія обличчя, кон’юнктив, помірний ціаноз губ, блиск очей. На губах і крилах носа часто з’являється герпетична висипка. Шкіра на дотик гаряча, волога. Початкова тахікардія змінюється брадикардією. При аускультації серця вислуховують ослаблення І тону, а іноді функціональний систолічний шум на верхівці. Спостерігається дифузне запалення дихальних шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт). Слизова оболонка носоглотки, м’якого і твердого піднебіння гіперемічна, набрякла; при грипі, спричиненому вірусом типу В, виникає зерниста енантема (симптом Морозкіна). Хворі відмічають закладання носа, відчуття дряпання і сухість у носоглотці, чхають, але нежить приєднується лише на 2-3-ю добу. Виділення з носа серозні або серозно-слизові, невеликі (мал.3).

Табл. 1017

Для грипу характерні напади трахеїту, які клінічно проявляються відчуттям подразнення в горлі або болем за грудиною і вздовж трахеї, надсадним сухим кашлем. При цьому обличчя стає багряним, очі наливаються кров’ю і сльозяться. Тимчасове поліпшення настає лише після відходження невеликої кількості слизу. З 3-4-го дня кашель вологий і рідкий. В легенях жорстке або ослаблене дихання, сухі хрипи.

Язик вкритий білуватим нальотом. Живіт м’який, не болючий. Печінка і селезінка не збільшені. Хворі дратівливі, скаржаться на безсоння.

Якщо у перебігу хвороби не виникає ускладнень, то через 2-3 дні хворий починає одужувати: температура тіла знижується, кашель стає м’якшим, зникають біль голови та міалгії. Загальна слабкість і розбитість можуть зберігатися ще декілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.

Дуже тяжкий (гіпертоксичний) грип перебігає як тяжка нейроінфекція або нейроінтоксикація і супроводжується гіпертермією, світлобоязню, сильним болем голови, вираженими адинамією і слабкістю, блюванням, менінгеальними симптомами.

Найчастішим ускладненням грипу є пневмонії, в основі яких лежить геморагічне запалення з набряком. Вони, як правило, змішаної, вірусно-бактерійної, етіології. Різко наростають явища токсикозу. Виникають надсадний болючий кашель, сильна задишка, дихання стає поверхневим. Під час кашлю виділяється рожеве пінисте харкотиння, часто з домішками крові. Вогнища запалення легеневої тканини частіше не зливаються, а тому дані фізикального обстеження виражені слабо: незначне притуплення перкуторного звуку, помірна кількість вологих хрипів, частіше при покашлюванні або при боковій позі тіла.

Серед інших ускладнень з боку органів дихання (після 7-го дня хвороби) слід назвати бронхіт, якщо його прояви зберігаються після зникнення основної симптоматики грипу. У дітей на 1-му році життя може розвинутися бронхіоліт, який перебігає з задишкою, ціанозом і численними вологими хрипами.

Другу групу ускладнень становлять бактерійні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше приєднуються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт, менінгіт. У зв’язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

 

 

     Діагностика.  Типовий грип базується на таких клінічних даних: гострий початок, максимальні прояви хвороби в перші години від початку захворювання; 2 провідних синдроми – токсикоз і катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, причому першим виникає токсикоз і він інтенсивніший; напади трахеїту; симптом Морозкіна; короткочасна гарячка – 3-5 днів; часта і тривала післягрипозна астенія. Важливе значення має посилання на зв’язок з епідемією.

У крові хворих у гострий період відзначається лейкопенія з відносним лімфоцитозом, нормальна або помірно збільшена ШОЕ, у випадку ускладнень – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Уточнити діагноз допомагають вірусологічні та серологічні методи. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни хвороби і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (у термосі, заповненому льодом, або портативному холодильнику з мінусовою температурою). Досліджують змиви з носа і глотки, кон’юнктиви, харкотиння, кров, у випадку смерті хворого – легеневу тканину та слизову оболонку бронхів і трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим в ізотонічному розчині натрію хлориду, сольовому розчині Хенкса або середовищі 199. Метод виділення збудника трудомісткий, значення його зростає на початку епідемії грипу.

Збудник грипу в лабораторії культивують на 10-11-денних курячих зародках шляхом зараження їх в амніотичну порожнину, рідше – на тканинних культурах нирок мавп або людських ембріонів. Виділений вірус ідентифікується в реакції нейтралізації з набором типових сироваток. Збудника вдається виділити від хворого, починаючи з кінця інкубаційного періоду і до 5-6-го дня хвороби.

Для експрес-діагностики грипу найчастіше викомалтовують метод імунофлюоресценції. Для цього змиви з носоглотки обробляють протигрипозною сироваткою, міченою флюоресцеїн-ізотіоціанатом. За допомогою люмінесцентного мікроскопа в препараті знаходять яскраве зелене свічення утвореного специфічного комплексу антиген-антитіло. Під час епідемії можна підтвердити наявність грипу у 50-70 % хворих.

Проби крові для серологічного дослідження, яке менш чутливе, забирають у гострий період хвороби (в 1-2-й день) і через 1-2 тиж. сухим стерильним шприцом у кількості 2-3 мл. Найчастіше комалтуються РГГА, РЗК, реакцією радіального гемолізу (РРГ). Діагностичним є наростання титру антитіл в 4 рази і більше.

 

Диференційний діагноз грипу під час епідемії не становить труднощів. Набагато важче встановити діагноз у позаепідемічний період.

Температура тіла при ангіні також досягає високих цифр і супроводжується вираженими явищами інтоксикації. Але на перший план виступають місцеві симптоми: біль у горлі при ковтанні, гіперплазія і гіперемія піднебінних мигдаликів, наявність патологічного секрету в лакунах або гнійних фолікулів, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. При дослідженні периферичної крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Для черевного тифу, як і для грипу, характерними є симптоми загальної інтоксикації, гарячка, кашель. Але для нього характерні також поступовий початок із східцеподібним підвищенням температури тіла, наростання загальної слабкості, болю голови, часткове затьмарення свідомості, блідість шкірних покривів. Катаральні зміни верхніх дихальних шляхів черевному тифу не властиві, проте часто розвивається бронхіт. Разом з тим виявляють значні зміни органів травлення. Язик вкритий сірувато-білим нальотом, з відбитками зубів; його краї та кінчик вільні від нальоту, яскравого червоного кольору. Живіт помірно здутий, позитивний симптом Падалки. Збільшуються печінка і селезінка.

Важливою ознакою черевного тифу є розеольозна або розеольозно-папульозна висипка, що з’являється на 8-10-й день хвороби. До цього часу перебіг грипу закінчується і висипки не спостерігається.

У діагностиці велике значення має виявлення сальмонел тифу з перших днів хвороби у крові, пізніше – в калі та сечі, а також серологічні реакції.

У початковий період грип необхідно диференціювати з висипним тифом. Але при останньому з’являються безсоння, запаморочення, загострюються зір, нюх, слух і смак, виникають марення і збудження. Набряклість і гіперемія обличчя при висипному тифі не супроводжуються катаральними явищами верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня хвороби з’являються ознаки Зорохович–Кіарі, Розенберга, Говорова–Годельє. Важливо відзначити раннє збільшення селезінки і печінки, появу рясної розеольозно-петехіальної висипки.

Для картини крові характерним є помірний нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом. Щоб підтвердити наявність висипного тифу, викомалтовують РЗК, РА і РНГА з рикетсіями Провацека.

При орнітозі також уражені верхні дихальні шляхи, спостерігається гарячка, але інтоксикація організму помірна, збільшені селезінка і печінка, епідеміологічний анамнез засвідчує контакт з птахами, позитивні шкірна проба і РЗК з орнітозним антигеном.

Про кір, що, як правило, починається з катаральних явищ і гарячки, свідчать факт спілкування з хворим і ранній патогномонічний симптом – плями Бєльського–Філатова–Копліка. На 3-5-й день приєднується плямисто-папульозна висипка на обличчі і шиї, яка поширюється на тулуб і кінцівки.

При гарячці паппатачі, на відміну від грипу, спостерігається зв’язок з москітами, слабовиражений катаральний синдром, різкий біль у литкових м’язах, патогномонічні симптоми Піка і Таусига.

Ентеровірусна інфекція нерідко супроводжується ураженням верхніх дихальних шляхів. Однак епідемічна хвиля виникає переважно влітку або восени, число захворювань збільшується повільно. Поряд з клінічною формою, що нагадує грип, виявляють серозний менінгіт, герпангіну, плевродинію, міокардит, екзантему, діарею.

Висока гарячка, виражена загальна інтоксикація спостерігаються також при дизентерії, сальмонельозі, ротавірусному гастроентериті, харчових токсикоінфекціях. Діагностичне значення мають відповідний епідеміологічний анамнез і наявність симптомів ураження кишок (біль у животі, нудота, блювання, пронос), а також результати бактеріологічних і серологічних досліджень.

Інфільтративна форма туберкульозу і бронхоаденіт супроводжуються підвищенням температури тіла, симптомами загальної інтоксикації, міалгіями, пітливістю, ураженням легень, однак не характерні катаральні зміни верхніх дихальних шляхів. Перебіг триваліший. Діагноз вирішується на підставі рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, шкірної проби з туберкуліном, знаходження збудника в харкотинні.

Диференційну діагностику грипу з ГРВІ іншої етіології див. у табл.1.

 

Таблиця 1. Клінічні відмінності грипу та інших гострих респіраторних захворювань

Хвороба	Початок	Температура тіла	Інтоксикація	Ураження дихальних шляхів		Інші ушкодження
				часто	рідко
Грип	Раптовий	Фебрильна (3-5 днів)	Виражена	Трахеїт	Бронхіт
Парагрип	Поступовий, рідше гострий	Субфебрильна (до 2 тиж.)	Незначна	Ларингіт	Ринофарингіт, трахеїт
Аденовірусна хвороба	Поступовий, гострий	Фебрильна (може тривати довше ніж 5 днів)	Помірна	Фарингіт, риніт	Пневмонія	Кератокон’юнктивіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія
Респіраторно-синцитіальна хвороба	Гострий і поступовий	Субфебрильна, рідко висока (1-2 тиж.)	Помірна	Бронхіоліт	Ринофарингіт, ларингіт, бронхіт, пневмонія	–
Риновірусна хвороба	Гострий	Нормальна або субфебрильна (1-3 дні)	Відсутня	Риніт (значні серозні виділення)	–	–

 

 

Лікування. Переважна більшість хворих на грип лікується в домашніх умовах. Показанням до госпіталізації є тяжкі та ускладнені форми, а також грип, що поєднується з хронічними неспецифічними хворобами легень, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, вираженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, тиреотоксикозом, тяжкими хворобами крові та нервової системи.

Протягом гарячкового періоду рекомендуються ліжковий режим і молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, зі значною кількістю підкисленої рідини. Широко призначають потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів бузини, липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).

Із протигрипозних засобів у перші дні хвороби призначають ремантадин усередину за схемою: у перший день по 0,1 г 3 рази, на 2-й і 3-й дні – по 0,1 г 2 рази на день, на 4-й день – 0,1 г. Але він ефективний лише при грипі, зумовленому вірусом типу А. Найбільш ефективними є арбідол і віразол (рибавірин), які діють на віруси грипу як типу А, так і В, по 0,2 г 3 рази на день перед їдою впродовж 3-4 днів, таміфлю. Засобом вибору є лейкоцитарний інтерферон, який закапують у носові ходи через кожні 1-2 год протягом 2-3 днів. Цей препарат має широкий спектр дії проти всіх вірусів. Добре себе зарекомендувало застосування рекомбінантних інтерферонів (реаферон, роферон, інтрон А, лаферон) у вигляді аерозолю. Хворим з дуже тяжкою формою грипу призначають кортикостероїдні препарати – преднізолон 90-120 мг на добу протягом декількох діб. При тяжкому перебігу грипу та немічним хворим крім зазначених засобів вводять протигрипозний імуноглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, у разі потреби повторно через 6-12 год; дітям з розрахунку 0,15-0,20 мл на 1 кг маси тіла на добу. В разі його відсутності призначають сироватковий поліглобулін по 3 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Показані стимулятори ендогенного інтерфероноутворення: протефлазид, гропринозин, мефенамінова кислота, циклоферон, аміксин.

Антибактерійні препарати призначають лише при дуже тяжкому стані з менінгеальними розладами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, при наявності ускладнень (пневмонія, гайморит та інші) і вогнищ хронічної інфекції. При тяжких бактерійних ускладненнях грипу доцільно застосовувати цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксим (1-2 г внутрішньовенно кожні 6-8 год) або цефтриаксон (роцефін, лендацин) по 1-2 г внутрішньовенно 1 раз на добу в комбінації з еритроміцином (1 г внутрішньовенно або всередину з інтервалом 8 год). Доцільно також ширше призначати макроліди 2-3-го покоління: сумамед, кларитроміцин. При легких формах можна обмежитись призначенням всередину еритроміцину, олететрину, олеандоміцину, похідних нітрофуранів. Якщо хвороба має середньотяжкий перебіг, ефективніше парентеральне введення пеніциліну до 4000000 ОД на добу, тетраолеану, ампіциліну, оксациліну, цефамезину та інших антибіотиків широкого спектру дії. Кращий результат досягається комбінацією препаратів, наприклад тетрациклінів і напівсинтетичних пеніцилінів. Слід врахувати, що пероральне введення антибіотиків малоефективне в осіб літнього віку і з порушенням функції всмоктування. Альтернативними препаратами можуть бути фузидин-натрій, бактрим, нітроксолін.

Важливо пам’ятати, що шаблонне застосування жарознижувальних засобів при грипі не тільки не виправдане, але й шкідливе. Вони показані у випадку гіперпірексії або в малих дозах при фебрильній гарячці, що дуже тяжко переноситься організмом, особливо у дітей.

Усім хворим дають полівітаміни, аскорутин всередину. При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – кодеїн, тусупрекс, глауцин, амброксол, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав – листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї, нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.

Хворим призначають тепле пиття, гарячі ванни для ніг, гірчичники на спину, до литкових м’язів і на підошви, при ларингіті – інгаляції 4 % розчину натрію бікарбонату. При безсонні і збудженні показані фенобарбітал, мікстура Бехтерєва. У разі появи ознак крупу (стенозу гортані) вводять нейролептичні засоби і глюкокортикоїди, хворого негайно госпіталізують.

При дуже тяжкій формі грипу в умовах стаціонару показані дезінтоксикаційна терапія (альбумін, 5 % розчин глюкози, полііонні розчини), внутрішньовенне введення 30-60 мг преднізолону і 6 мл імуноглобуліну, оксигенотерапія, серцеві та дегідратаційні препарати.

При тяжких формах стафілококової пневмонії, що ускладнила грип, застосовують протистафілококовий імуноглобулін чи антистафілококову плазму. При затяжному перебігу пневмонії і абсцедуванні показаний стафілококовий анатоксин.

Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати кальцію хлорид, вікасол.

У період підвищеної захворюваності на грип дуже важливо своєчасно надати медичну допомогу всім хворим, зменшити їх епідеміологічну небезпеку, запобігти ускладненням. З моменту оголошення епідемії в поліклініці розгортають грипозне відділення на чолі з досвідченим завідувачем і медичною сестрою. Автономного функціонування його досягають відкриттям окремого входу з гардеробом, реєстратурою, кабінету долікарського огляду, страхового столу, кімнати для взяття крові. Відділення працює в 2 зміни з 30-хвилинною перервою для проведення вологого прибирання, провітрювання, ультрафіолетового опромінення. На допомогу дільничним лікарям залучають інших фахівців, лікарів-інтернів, студентів старших курсів медичних інститутів, їх забезпечують готовим набором рецептів на часто вживані ліки і бланками направлень на дослідження. Щоб запобігти ускладненням, необхідно забезпечити відвідання лікарем хворого в день виклику; в наступні дні за хворим може спостерігати патронажна медсестра, яка виконує призначення, стежить за станом хворого, дотриманням заходів протиепідемічного захисту. Листок непрацездатності видають на термін 5 днів, за необхідності його продовжують. Заслуговує поширення досвід безплатної видачі медикаментів хворим під час їх першого відвідання, що забезпечує раннє лікування.

Диспансерне спостереження проводять лише за реконвалесцентами ускладнених форм грипу: після перенесеної пневмонії – контроль дільничного чи сімейного лікаря протягом місяця; після ускладнень з боку ЛОР-органів – спостереження отоларинголога.

 

 

Профілактика та заходи в осередку. Важливим заходом запобігання поширення грипу є раннє виявлення хворого, його ізоляція в домашніх умовах, в ізоляторі гуртожитку, інтернату або госпіталізація. В першу чергу треба подбати про відокремлення хворого від здорових, особливо дітей молодшого віку. В період епідемії нерідко виникає потреба розгорнути тимчасові стаціонари для хворих на грип. Їх доцільно відкрити на базі лікувальних закладів, що мають рентгенівську установку та клінічну лабораторію.

Для дезінфекції приміщення, де знаходиться хворий, слід застосовувати хлорні препарати, ультрафіолетове опромінювання. Викомалтані хворим посуд, постільну білизну, носові хусточки, рушники кип’ятять. Особи, які доглядають хворого, повинні комалтуватися марлевими масками з 4-6 шарів.

У період підвищеної захворюваності забороняють проведення дитячих ранків, фестивалів, відвідування кінотеатрів та інші масові заходи. На лікувальні заклади накладають карантин. Працівники лікувальних, дитячих і торгових закладів, будинків для самотніх старих людей і транспорту повинні надягати марлеві маски.

На виникнення ГРВІ суттєво впливають імунодефіцитні стани організму. Зниження рівня захворюваності можна досягти шляхом проведення сезонних курсів стимуляції неспецифічної та імунологічної реактивності організму: лазерне опромінювання носових ходів і мигдаликів (5-7 сеансів), а також застосування індукторів інтерфероногенезу, наприклад мефенамінової кислоти по 0,25 г 3 рази в день після їди протягом 7-10 днів.

Для екстреної профілактики грипу застосовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. Ремантадин дають контактним в епідемічних осередках грипу А (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) по 0,05 г на добу протягом 5 днів. Превентивне приймання цього препарату показано особам високого ризику зараження – працівникам поліклініки, транспорту, торгівлі, громадського порядку і харчування – під час інтенсивного розвитку епідемії (до 15 днів). Лейкоцитарний інтерферон вводять у носові ходи по 5 крапель 2-3 рази на день. Протигрипозний імуноглобулін, який є найбільш ефективним, у першу чергу вводять дітям до 3 років, вагітним і дуже ослабленим особам. Під час епідемії досить зробити дві ін’єкції з інтервалом 2-3 тиж. Крім того, можна рекомендувати змазувати носові ходи 0,25 % оксоліновою маззю або будь-яким жиром, розчином мила.

Для специфічної профілактики викомалтовують живі та інактивовані вакцини зі штамів вірусів А і В. Перевагу мають інактивовані вакцини, бо у них високі імуногенні властивості поєднані з дуже низькою реактогенністю. Для імунізації дітей у віці понад 3 роки та осіб похилого віку з хронічними захворюваннями створена грипозна субодинична політипажна вакцина. Живі вакцини вводять тільки інтраназально або перорально, інактивовані, крім того, ще підшкірно або внутрішньошкірно. Масову вакцинацію краще здійснювати в жовтні–листопаді. Протиепідемічна дія настає при імунізації не менше ніж 70 % населення.

Розроблені способи одержання багатокомпонентної грипозної вакцини з підвищеною протективною дією та визначення епідемічних потенцій вірусів для своєчасного їх включення до складу імунобіологічних препаратів з метою підвищення специфічної дії.

Із профілактичних препаратів зарубіжного виробництва в Україні зареєстровані вакцини «Ваксігрип», «Флюорікс» та «Інфлувак». Усі вони майже однаково ефективні стосовно вірусу А-Сідней. Вакцина «Інфлувак» належить до ІІІ (останнього) покоління препаратів і є найкраще очищеною, а тому майже не спричиняє побічних реакцій (0,005 %). Єдиним протипоказанням для її застосування є непереносність яєць. Ця вакцина складена з компонентів A/Sydney/455/97/H3N3, A/Beijing/263/95/H1N1 і B/Beijing/184/93, призначена для імунізації дорослих і дітей. Її вводять внутрішньом’язово або глибоко підшкірно. Захисний ефект досягається через 10 днів після введення, триває впродовж 1 року.

Планову неспецифічну профілактику проводять екстрактом елеутерокока по 30-40 крапель 1 раз у день протягом 25-30 днів, продигіозаном по 0,25 мл у кожний носовий хід двократно з інтервалом 5 хв, курс із 3 введень з перервами 5-7 днів, полівітамінами. Потрібно широко рекомендувати загартування, самомасаж рефлексогенних зон, ультрафіолетове опромінювання.  Video 1

Загроза виникнення і поширення пташиного грипу потребує проведення карантинних заходів, у тому числі знищення усіх заражених птахів, відповідного їх захоронення і належної дезінфекції, захисту працівників-елімінаторів птахів (робота в захисному одязі, приймання противірусних препаратів і т.ін.).

 

 

 

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ (крім грипу)

ГРВІ – це гострі вірусні хвороби з групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються помірною загальною інтоксикацією і ураженням дихальних шляхів, кон’юнктив й лімфатичних вузлів. Їх спричинюють різні серовари аденовірусів (містять ДНК), РНК-вірусів із групи параміксовірусів, пневмовірусів, риновірусів.

     До ГРВІ належать: аденовірусна хвороба (adenovirosis), парагрип (paragrippe), респіраторно-синцитіальна хвороба (infectio respiratoria syncytialis), риновірусна хвороба (rhinovirosis) тощо.

Аденовірусна хвороба

    Аденовірусна інфекція (adenovirosis) – гостра антропонозна вірусна хвороба з переважним повітряно-крапельним механізмом передачі та ураженням органів дихання, очей і лімфатичних вузлів.

Епідеміологія. Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими формами хвороби, рідше – здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою повітряно-крапельного механізму передачі. Інфікування частіше настає під час розмови, кашлю, чхання. Аденовіруси, крім цього, можуть розмножуватися в епітелії тонкої кишки і виділятися з фекаліями (у пізніші терміни хвороби). Описані спалахи аденовірусних кон’юнктивітів після купання в басейнах. Віруси мають високу стійкість у довкіллі (мал.4).

 

Мал. 4. Аденовірус.

 

     Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий період і ранньої весни, в сиру і холодну погоду. Захворюваність здебільшого спорадична, але можуть виникати епідемічні спалахи. Частіше хворіють діти. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет. Повторні захворювання зумовлені переважно іншими серотипами.

                Патогенез. Місцем проникнення і розмноження вірусів служать епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів, очей і кишечника, а також лімфатична тканина. В ураженних клітинах порушується структура їх ядер і утворюються включення з ДНК-вміщуючих вірусів. Запальний процес супроводжується вираженою ексудацією, випадінням фібрину і некрозом.

                Характерне поступове втягнення нових ділянок слизової оболонки, розповсюдження запального процесу з верхніх дихальних шляхів на нижні з розвитком інтерстиціальної пневмонії. Внаслідок заковтування інфікованого харкотиння вірус потрапляє в травний канал, який може вражатись навіть більше, ніж дихальні шляхи. Доведено розмноження вірусів в ендотелії судин і різних лімфатичних вузлах. Спостерігається розвиток віремії з ураженням внутрішніх органів.

               До аденовірусної інфекції найбільше сприйнятливі діти віком від 6 міс. до 3 років. Новонароджені хворіють рідко завдяки наявності материнського імунітету. Діти старшого віку і дорослі мають гуморальний імунітет до циркулюючих у місцевості аденовірусів. Набута несприйнятливість, очевидно, підсилюється новими контактами з вірусом. Однак імунітет типоспецифічний і не захищає від зараження аденовірусом іншого типу.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 4 до 14 діб (найчастіше він складає 5-7 діб). Хвороба починається гостро, з ознобу, болю голови та в м’язах, гарячки, зниження апетиту. Однак явища токсикозу виражені незначно. Температура тіла, як правило, субфебрильна. Гарячка триває 1-2 тиж., нерідко вона буває двохвильовою. Переважають яскраві катаральні зміни носоглотки з ексудацією. Виражений нежить. На піднебінних мигдаликах можуть з’явитись плівки. Катар дихальних шляхів поєднується з кон’юнктивітом (спочатку однобічний, пізніше – двобічний).У разі розвитку вірусемії (у дітей молодшого віку) хвороба супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфаденопатією, появою нових вогнищ запалення.

          Аденовірусна хвороба може перебігати як гостра респіраторна інфекція, кон’юнктивіт; фарингіт або фарингокон’юнктивальна гарячка, пневмонія, дуже рідко виникає мезаденіт.

          При гострому респіраторному захворюванні аденовірусної природи, на відміну від грипу, температурна реакція не супроводжується значним порушенням загального стану, біль голови менш інтенсивний. Можливий біль у животі, пронос. Нездужання та інші загальні симптоми зникають одночасно з гарячкою, але катаральні явища можуть тривати довше.

          Гострий кон’юнктивіт характеризується ін’єкцією судин склер, гіперемією, набряком и зернистістю кон’юнктив. Розрізняють катаральну, фолікулярну і плівчасту форми кон’юнктивіту (мал.5). Може приєднатися гострий кератоконю’нктивіт (мал.6), який перебігає сприятливо, без стійкого помутніння рогівки і рецидивів.

 

 Мал.5. Кон’юнктивіт

 

                              Мал.6. Кератокон’юнктивіт

 

          

                   Фарингіт і фарингокон’юнктивальна гарячка супроводжуються погіршанням загального стану організму і запальними змінами слизових оболонок глотки і повік, збільшенням шийних лімфатичних вузлів.

                   Тяжкий перебіг має аденовірусна пневмонія. Вона виникає на фоні катару верхніх дихальних шляхів, супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 °С, задишкою, ціанозом, кашлем. При клінічному і рентгенологічному дослідженнях виявляють дрібні і зливні вогнища запалення. Пневмонія частіше зумовлена приєднанням пневмококової або стафілококової інфекції, в останньому випадку вона може супроводжуватись абсцедуванням легень.

                  Аденовірусний мезаденіт найчастіше перебігає на фоні інших клінічних синдромів (наприклад, фарингокон’юнктивальної гарячки). Для нього характерний пмалтуп болю в нижній половині живота праворуч, що супроводжується диспепсичними явищами. Можуть визначатись симптоми подразнення очеревини.

   Серед ускладнень слід назвати синуїти, отит, менінгіт, енцефаліт, міокардит.

   Парагрип. Інкубаційний період триває 2-7 діб. Хвороба розвивається поступово або гостро. До найчастіших симптомів належать нежить, грубий сухий кашель з «гавкаючим» відтінком, біль у горлі, сиплість голосу.

                Біль голови, ослаблення, розбитість, ломота турбують не всіх хворих і виражені помірно. Тяжкого токсикозу, як при грипі, немає. Температура тіла частіше субфебрильна.

                При парагрипі можуть ушкоджуватися всі дихальні шляхи, але найчастіше – гортань і бронхи. Набухання слизової оболонки носа супроводжується затрудненим диханням і серозними виділеннями, які стають густими, слизисто-гнійними в разі бактерійного ускладнення. Помірна гіперемія слизової оболонки носоглотки відрізняється від різкої гіперемії при грипі. У 50 % хворих виникає двобічний кон’юнктивіт.

                Парагрип триває довше, ніж грип. Стан хворого погіршується при розвитку вірусно-бактерійної пневмонії. У дітей може виникнути парагрипозний (несправжній) круп. Останній характеризується нападами сухого кашлю, які переходять у шумне стенотичне дихання з втягненням міжреберних проміжків і ціанозом. Можуть розвиватись бронхіоліт і пневмонія.

               Респіраторно-синцитіальна хвороба. Інкубаційний період – 3-7 діб. У старших дітей і особливо у дорослих хвороба проявляється через чхання, затруднення носового дихання, риніт із значними серозними, слизистими або гнійними виділеннями, кашель, помірну гіперемію і набухання слизової оболонки носоглотки. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

               У немовлят можуть приєднатися бронхіт з астматичним компонентом і бронхіоліт. Тяжкість захворювання при цьому зумовлена головним чином розвитком дихальної недостатності, явища інтоксикації помірні.

          У перебігу респіраторно-синцитіальної хвороби розрізняють декілька клінічних варіантів (назофарингіт, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія), але частіше вони поєднуються. Захворювання може бути легкого, середнього або тяжкого ступеня.

                 Риновірусна хвороба. Інкубаційний період складає 1-6 діб. Хвороба розпочинається із закладення носа, чхання, слизистих і водянистих виділень, кількість яких збільшується. У багатьох хворих дере в горлі, відзначаються підкашлювання, кон’юнктивіт із сльозотечею, притуплюються нюх і смак. Проте загальна інтоксикація виражена слабо або відсутня, температура тіла нормальна або субфебрильна.

                Лице бліде. Ніс розпухає, рот напіввідкритий. На губах нерідко висипає герпес. Слизова оболонка носа гіперемічна, набрякла. Іноді дещо збільшені підщелепні та верхні шийні лімфатичні вузли. Кров без змін або виявляється незначний лейкоцитоз. Хвороба триває не довше ніж 2 тиж. Ускладнення виникають рідко, можливі пневмонія, отит, синуїт та їн.

 

            Діагностика. гострих респіраторних вірусних інфекцій базується на відповідних клінічних даних, а також результатах вірусологічного та серологічного досліджень.

                Аденовіруси і респіраторно-синцитіальні віруси добре розмножуються на перещеплюваних культурах тканин Неlа, Нер-2, первинних культурах клітин нирок людського ембріона. Для культивування парагрипозних вірусів викомалтовують первинні культури нирок мавп макакус-резус і нирок людських ембріонів. Культивування риновірусів відбувається в культурах клітин людського походження: нирок ембріонів, легень, культури диплоїдних фібробластів.

                Експрес-методи і серологічну діагностику ГРВІ див. у розділі «Грип».

 

 

           Диференційний діагноз. ГРВІ, на відміну від грипу, характеризуються спорадичною захворюваністю і невеликими спалахами.

                Найважливіші клінічні відмінності основних ГРВІ наведено в табл. 2.

                Кашлюк, на відміну від ГРВІ, характеризується типовими нападами спастичного кашлю з репризами, утрудненим вдихом, пмалтуп кашлю закінчується виділенням в’язкого склоподібного харкотиння; можлива зупинка дихання, часто утворюються виразки на вуздечці язика.

                Аденовірусну хворобу, крім цього, необхідно диференціювати з інфекційним мононуклеозом, вірусними гепатитами, дифтерією ока.

                При інфекційному мононуклеозі з перших днів захворювання також спостерігаються загальна інтоксикація, гарячка, генералізована лімфаденопатія і гепатоспленомегалія, тонзиліт, різноманітні висипки. Однак дослідження крові виявляє лімфоцитоз, атипові мононуклеари, а також позитивні серологічні реакції Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера, Ловрика–Лі–Давидсона.

               Гепатит А може розпочинатися з підвищення температури тіла, ломоти, розбитості, болю голови. Проте чітко виступають диспепсичні явища, збільшується печінка. Забарвлення склер і шкіри у жовтий колір, потемніння сечі свідчать про гепатит. Необхідно врахувати епідеміологічну ситуацію (спілкування з хворим), біохімічні показники функціонального стану печінки (висока активність амінотрансфераз), наявність у сироватці крові анти-HAV IgM.

                Плівчасті кон’юнктивіти необхідно диференціювати з дифтерією ока. Для неї характерний різкий набряк повік, серозно-гнійні виділення, але відсутні регіонарний лімфаденіт і респіраторні симптоми. Діагноз дифтерії підтверджує виділення збудника. У випадку розвитку аденовірусного мезаденіту треба виключити гострий апендицит.

               Значні труднощі складає диференціальний діагноз ГРВІ з мікоплазмозним та бактерійним запаленням верхніх дихальних шляхів. Слід врахувати, що мікоплазмозна інфекція частіше спостерігається в колективах, які щойно сформувались (новобранці, учні інтернатів тощо), хвороба має поступовий початок і триваліший перебіг (понад 1-2 тиж.), максимальна вираженість токсикозу спостерігається на 4-й день і пізніше.

              Бактерійні катари верхніх дихальних шляхів зумовлюються стрептококами, стафілококами, рідше пневмококами. При стрептококозі переважає картина фарингіту, слизова оболонка яскраво-червона, в крові помірний лейкоцитоз, швидкий лікувальний ефект дає пеніцилінотерапія.

 

       Лікування. Хворі лікуються вдома. Госпіталізують лише хворих з тяжким і ускладненим перебігом інфекції, а також за епідеміологічними показаннями.

              При легких неускладнених формах хвороби лікування симптоматичне (див. розділ «Грип»).

              Етіотропним засобом при аденовірусній інфекції є 0,05 % розчин дезоксирибонуклеату натрію по 1-2 краплі в носові ходи і 0,2 % розчин в кон’юнктивальну складку. З цією ж метою застосовують свіжий 0,25 % водний розчин оксоліну по 2 краплі 5-6 разів на день. При наявності кон’юнктивіту призначають місцево донорський імуноглобулін або поліглобулін по 1-2 краплі через кожні 2 год або внутрішньом’язово у відповідній дозі.

               При появі ознак стенозу гортані призначають теплі ножні ванни, парові інгаляції, кортикостероїдні препарати і хворого негайно госпіталізують. В останній час у лікуванні парагрипу, ускладненого крупом, з успіхом застосовують ε-амінокапронову кислоту.

               При респіраторно-синцитіальній інфекції лікувальний ефект дає застосування протигрипозного імуноглобуліну по 3-6 мл внутрішньом’язово протягом 2-3 днів. Патогенетична терапія спрямована на зняття спазму дихальних м’язів введенням ефедрину, еуфіліну, димедролу.

              При риновірусній інфекції позитивний результат спостерігається від 0,25-0,5 % оксолінової мазі, судинозвужуючих і протизапальних препаратів (ефедрин, санорин, галазолін), лейкоцитарного інтерферону по 3-5 крапель кожні 2-3 год в носові ходи. Показані гарячі ножні ванни (40-45 °С), гірчичники, лужні інгаляції.

 

        Профілактика та заходи в осередку   див.«Грип». При спалахах аденовірусної інфекції в дитячих колективах застосовують роз’єднання дітей на 10 днів після ізоляції останнього хворого.

 

 

МЕНІНГОКОКОВА ХВОРОБА

(INFECTIO MENINGOCOCCIEA)

 

Менінгококова хвороба – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.

       Історичні дані. Менінгококова хвороба в найбільш яскравій формі епідемічного цереброспінального менінгіту відома з давніх часів. Як самостійна хвороба епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений і детально описаний у 1805 році G.Vieusseux після великого спалаху в Женеві. Новий етап у вивченні менінгококової хвороби почався у 1887 р., коли A.Weichseibaum виявив збудника в цереброспінальній рідині і детально його описав. У 1899 р. V.Osler виділив менінгокок з крові.

 Етіологія Збудник менінгококової хвороби – Neisseria meningitidіs – належить до роду Neissersaceae (мал.7). Існує дев’ять різних серотипів менінгокока: А,В,С,D, 29-Е, X, Y, Z, W-135. Це грам негативний диплокок із середнім діаметром 0,6-0,8 мкм. Має форму кавового зерна, у типових випадках розміщується попарно всередині нейтрофільних гранулоцитів. Культивується в аеробних умовах на середовищах, які містять сироватку крові людини або тварини. Менінгокок продукує токсичні речовини, що мають властивості екзот- і ендотоксинів; при руйнуванні бактерій звільняється сильний ендотоксин. Менінгокок малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, гине через кілька годин при кімнатній температурі, при 60°С – через 10 хв., при 70°С – через 5 хв. При охолодженні гине, тому доставляти матеріал для дослідження треба в оптимальних температурних умовах – у водяній бані при температурі 37°С. Дезинфікуючі розчини є високоефективними.

Мал.7. Neisseria meningitidis

 

 Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій оболонці носоглотки містять менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб. Епідеміологічною передумовою зараження є скупчення людей в тісному приміщенні.

Збудник дуже чутливий до високих температур, ультрафіолетових променів, дії дезінфектантів, мало стійкий до низьких температур.

Механізм передачі менінгококів крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий–квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання в міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

            Патогенез і патоморфологія. Носоглотка – місце первинної локалізації (ворота інфекції) і розмноження менінгококів. У типових випадках розвиток інекції має три стадії: 1) назофарингіт, 2) менінгококемія, 3) менінгіт. На будь-якій стадії розвиток патологічного процесу може зупинитись. У більшості випадків (85 – 90 %) пербування збудника на слизовій оболнціносоглотки не супроводжується помітними місцевими і загальними змінами, і закінчується транзиторним або більш тривалим здоровим носійством. Основний шлях поширення менінгокока в організмі – гематогенний. Бактеріємія супроводжується масивним розпадом менінгококів – токсемією. Бактеріємія з токсемією призводять до ураження ендотелію судин. Під час бактеріємії (менінгококцемії) менінгококи з кров’ю можуть потрапляти в судинне сплетення і епендиму шлуночків мозку, а через цереброспінальну рідину – в підпавутинну поржнину. При менінгококемії уражується судинна оболонка очей, що призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Можливий розвиток ендокардиту, пневмонії, ушкодження нирок, надниркових залоз.

         У патогенезі менінгіту важливу роль відіграє гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капілярів і мікроглії. На “пропускних пунктах” ГЕБ здійснюється контроль не стільки за розмірами молекул, скільки за їх безпекою і потребою в даний момент у відповідній структурі мозку. Бірлогічно активні речовини – гістамін, серотонін, гепарин, кініни і система комплементу – суттєво підвищують проникність ГЕБ. Враховуючи деякі функціональні особливості головного мозку і оточуючу його структурну систему, можна схематично так представити патогенез менінгококового енцефаліту. І. Проникнення збудника через ГЕБ, подразнення рецепторів м’якої мозкової оболонки, ліквороутворюючих систем токсичними факторами і запальним процесом.II. Секреція цереброспінальної рідини зі збільшенням її клітинних і білкових складових частин. III. Порушення циркуляції крові в мозкових і оболонкових судинах, затримка резорбції ЦСР. IV. Набряк і набухання мозку, переподразнення оболонок мозку і корінців* черепних і спинномозкових нервів.

У мозкових оболонках відбуваються розширення судин, стаз, ексудація, клітинна проліферація за ходом судин, вихід лейкоци­тів у цереброспінальну рідину, утворення навколосудинних- інфіль­тратів, гнійну розплавлення. Запальний процес поширюється нав-колосудинними (периваскулярними) просторами у речовину голов­ного мозку (менінгоенцефаліт). М’яка мозкова оболонка не розтя­гується, тому збільшення об’єму мозку внаслідок його набряку, а також збільшення кількості цереброспінальної рідини призводять до мозкової гіпертензії. У кінцевому результаті декомпенсація мозкової гіпертензії може призвести до зміщення головного мозку вздовж церебральної осі, вклинення мигдаликів мозочка у великий (потиличний) отвір і защемлення довгастого мозку зі швидким розвитком паралічу центру дихання, а потім — судинного центру.

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової хвороби, особливо менінгококемії, провідну роль відіграє інфекційно-ток­сичний шок. Він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних роз­ладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому),, різкого порушення метаболічних процесів, водно-електролітної рів­новаги функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно-ток­сичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх не­достатності.

М’яка мозкова оболонка і мозок при менінгіті набряклі, гіперемійовані (мал.8), напружені, мозкові закрутки згладжені. На м’якій моз­ковій оболонці виявляють скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Скуп­чення гною на поверхні півкуль великого мозку іноді утворює своєрідний гнійний очіпок або шапочку (мал.9). З оболонок головного моз­ку запальний процес може поширюватись на оболонки спинного мозку, черепні нерви. Якщо перебіг хвороби тривалий, внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсекреції цереброспінальної рідини розвивається гостра запальна во­дянка головного мозку, особливо значна у немовлят.

При менінгококцемії виявляють типові зміни в судинах, тром­бози, крововиливи в різних органах, нерідко —у надниркових за­лозах. Септичні форми менінгококової хвороби характеризуються судинними і дегенеративними змінами паренхіматозних органів — септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит; ознак уражен­ня головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

                                        Мал.8. Геморагії в мозку

Мал.9. Гнійне запалення

 

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 діб, у середньому  він складає 3-4 доби. клінічні форми

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової хвороби. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та гострий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт. Можуть спостерігатись також рідкі клінічні форми інфекції – ендокардит, артрит, пневмонія, іридоцикліт, панофтальміт.

З клінічних форм найчастіше реєструється менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль у голові, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемічна, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Збільшуються підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромом генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови та у м’язах спини, кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з’являється висипка, яка має такі особливості (мал.10): вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв’язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри (мал.11,12) і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною

 

 

Мал.10. Екзантема при менінгококцемії

 

Мал.11.  Некроз пальців рук

Мал.12. Зона некрозу ноги

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон’юнктиви, слизову оболонку носоглотки; маткові, носові, шлункові кровотечі. Ураження серцево-судинної системи проявляються глухістю серцевих тонів, тахікардією, аритмією, гіпотонією.

Часто уражаються суглоби, переважно дрібні. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

Гарячка переміжного типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкіра суха, язик покритий нальотом. Можуть з’явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже тяжкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза–Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирники. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла (яка через короткий проміжок часу змінюється гіпотермією), з’являються озноб, біль голови, блювота. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з’являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Наростає серцево-судинна недостатність (ціаноз, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу), задишка, порушення ритму дихання. Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з’являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища, загальна гіперестезія. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з’являються дуже сильний біль голови та блювання (яке не пов’язане з їжею і не приносить полегшення) без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – він лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами (поза «лягавого собаки») (мал.13). Ін’єкція судин склер, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.

 

Мал.13.  Типова поза хворого при менінгіті

 

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом «підвішування» Лесажа, напруження і випинання тім’ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багряно-синюшне обличчя, блювання «фонтаном», гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.

Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судомами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової хвороби належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже тяжкий, з вираженими токсикозом і зневодненням організму. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м’язів і арефлексія. У новонароджених западає тім’ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

Аналіз крові при менінгококовій інфекції виявляє нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, молочно-білого кольору або гнійний; виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів – знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різко позитивні.

 Табл..1027.

Діагностика. менінгококової хвороби базується на клінічних і епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров’я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м’яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової оболонки щік і язика, щоб не зазнав антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор – при люмбальній пункції. Посів потрібно робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вибагливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні штучні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур – 35-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять мікроскопію «товстої» краплі крові, взятої з м’якоті пальця або мочки вуха та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції, латекс-аглютинації.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

        Диференційний діагноз. Під час епідемічних спалахів і за наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової хвороби не є складною. диференціальна діагностика У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, які супроводжуються геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна–Геноха) висипка має вигляд симетричних плям з петехій або папуло-геморагій, що часто поєднується з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з’явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; за наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні й свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що спостерігається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при захворюванні на кір вона з’являється після продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського–Філатова–Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки ротоглотки – яскрава гіперемія, ангіна (частіше фолікулярна або лакунарна), «малиновий» язик, точкова висипка на гіперемічному фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 1/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж., зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами ліквору. Останній прозорий, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон’юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м’язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного болю голови, блювоти, менінгеального синдрому. У диференційній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва–Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується тяжким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з’являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; ліквор молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва–Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Ліквор зеленого кольору, мутний, плеоцитоз досягає (10-15)´10⁹/л.

Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології наведені в табл. 2.

 

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології

Симптом	Менінгококовий менінгіт	Вторинний гнійний менінгіт	Серозні (вірусні) менінгіти	Туберкульозний менінгіт
Початок Гарячка Біль голови   Блювання Ригідність м’язів потилиці Симптом Керніга     Зміни аналізу крові   Зміни ліквору за кольором   тиск   плеоцитоз білок   глюкоза плівка	Раптовий Висока Дуже сильний   Часто, без нудоти Виражена   Виражений     Лейкоцитоз, нейтрофільоз     Молочна до гнійної, мутна   Помірно або значно підвищений Значний нейтрофільний Помірне або значне збільшення Помірне зниження Груба, часто у вигляді осаду	Гострий Висока Виражений   Часто Виражена   Виражений     Лейкоцитоз, нейтрофільоз   Білувата до зеленуватої, мутна Значно підвищений   Значний нейтрофільний Значне збільшення   Зниження У вигляді осаду	Гострий, рідше поступовий Висока Сильний на початку хвороби Часто, на початку хвороби Помірна   Виражений на початку хвороби   Лейкопенія або нормоцитоз, лімфоцитоз   Безколірна або з легкою опалесценцією Помірно підвищений   Помірний лімфоцитарний Норма або помірне збільшення Норма Не буває	Поступовий, рідше підгострий Довготривала Різко виражений, нападами у половини хворих Рідко, поступово стає частішим Поступово наростає   Наростає поступово, виражений більше за ригідність м’язів потилиці. Нормоцитоз або лейкопенія, лімфоцитоз   Ксантохромна, з опалесценцією   Злегка або помірно підвищений   Помірний лімфоцитарний Значне збільшення   Значне зниження Фібринозна «сіточка»

 

Лікування. Хворі на менінгококову інфекцію підлягають негайній госпіталізації. При тяжких формах хвороби терапія набуває характеру невідкладної допомоги.

Найефективніші бензилпеніцилін і його напівсинтетичні аналоги. Після встановлення діагнозу або навіть за підозри на менінгококовий менінгіт негайно призначають бензилпеніцилін з розрахунку 300-500 тис. ОД на 1 кг  маси тіла на добу; добову дозу вводять з інтервалом 4 год, а дітям до 2 міс. – кожні 3 год внутрішньом’язово. Першу дозу (3 млн ОД) доцільно ввести перед відправленням хворого до стаціонару. Необхідність призначати великі дози пеніциліну, ампіциліну, оксациліну обумовлена тим, що вони мають низьку проникність через гематоенцефалічний бар’єр. Щоб проникання збільшити, внутрішньовенно вводять кофеїн-бензоат натрію, лазикс, ізотонічний глюкозо-сольовий розчин. Якщо організм не переносить пеніцилін, можна призначити левоміцетину сукцинат розчинний внутрішньом’язово, тетрациклін, цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим), фторхінолони (левофлоксацин). У випадку інфекційно-токсичного шоку етіотропну терапію доцільно розпочати левоміцетином сукцинатом, який має бактеріостатичну дію (вже на догоспітальному етапі негайно вводять 1,0 г). Одночасно вводять преднізолон внутрішньовенно в дозі 3-10 мг/кг маси тіла. Показаннями до відміни антибіотиків при менінгіті є суттєве клінічне покращення, нормалізація температури тіла, зникнення менінгеальних знаків і дані люмбальної пункції – у лікворі повинні переважати лімфоцити, а цитоз – не перевищувати 100 клітин.

З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини, вітамінів, використовують оксигенотерапію. ланки інфекційно-токсичного шоку Одночасно проводять дегідратацію у зв’язку з загрозою набухання мозку – показані гіпертонічні розчини глюкози (10-20 %), хлориду натрію і кальцію (10 %), альбумін, концентрована суха плазма, діуретики (лазикс, діакарб, манітол, сечовина, еуфілін, реосорбілакт). Для усунення ацидозу призначають 4 % розчин гідрокарбонату натрію внутрішньовенно.

При тяжких формах менінгококової хвороби вводять глюкокортикоїди (преднізолон і його аналоги, при набряку-набуханні головного мозку – краще дексазон), протисудомні засоби (седуксен, сибазон, діазепам, натрію оксибутират), дезінтоксикаційні та судинні препарати (реосорбілакт, реополіглюкін, трентал, компламін).

Менінгококцемія і загроза розвитку ДВЗ-синдрому потребують призначення гепарину, інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс), свіжозамороженої плазми. Для підвищення захисних сил організму вводять внутрішньовенно нормальний або полівалентний людський імуноглобулін (сандоглобулін).

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов’язково госпіталізувати й хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санація їх в основному місцева: полоскання 0,05-0,1 % розчинами калію перманганату, 0,02 % фурациліну, натрію гідрокарбонату, при стійкому носійстві – УФО, ультразвук, лазер, імуноглобулін, загальнозміцнювальні та десенсибілізувальні препарати. При назофарингіті середньої тяжкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин, макроліди, рифампіцин 3-5 днів. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим – ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям – ті самі препарати у віковому дозуванні. У закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю отоларинголога.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання без обов’язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонару чи клінічного одужання після лікування вдома у зв’язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар за консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс., на 2-му – 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс., реконвалесцентів після назофарингіту – на 2 міс., а після генералізованих форм менінгококової інфекції – на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідемстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) – позачергове донесення міністерству охорони здоров’я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю ЛОР-лікаря і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей – 2 рази, дорослих – 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих – не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфекційних засобів, кип’ятіння посуду; у стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в епідемічних осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину з серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають у гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції – контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз’яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом.

 

 

ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)

Дифтерія – гостра бактерійна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної і нервової систем.

 

Етіологія

Збудник – дифтерійна паличка (Соrіnеbacterium diphtheriae). (Рис. 1), або паличка Леффлера,— належить до роду Corynebacterium. Це нерухлива, грампозитивна паличка 1—8 мкм завдовжки, 0,3-0,8 мкм г завширшки, не утворює спор, часто має вигляд римської цифри V. Коринебактерія має на кінцях булавоподібні стовщення — зерна волютину (согупе — булава). Збудник дифтерії — аероб або факультативний анаероб — добре росте на середовищах, які містять кров або її сироватку, оптимальна температура росту 36— 37°С.

Основним фактором патогенності збудника дифтерії є екзотоксин, який належить до сильнодіючих бактеріальних токсинів і поступається тільки ботулінічному і правцевому. Захворювання спричиняють лише токсигенні коринебактерії. Здатність до токсиноутворення— генетично закріплена ознака збудника дифтерії. Під впливом вірусів бактерій (фагів) на їх геном нетоксигенні культури перетворюються в токсигенні. Крім токсину, дифтерійні палички продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний фактори. За характером росту на телуритових середовищах і деякими біохімічними властивостями розрізняють :культурально-біологічні  варіанти збудника:—gravis, mitis, intermedius. Тип gravis найбільш токсигенний і вірулентний, однак певної відповідності  між типом  коринбактерії і тяжкістю хвороби немає.

Збудник стійкий проти факторів зовнішнього середовища. У дифтерійній плівці, краплинах слини, що прилипли до стінок посуду, до ручок дверей, іграшок, зберігається протягом 15, у воді, молоці — близько 20 днів. Добре переносить висушування.  При низькій температурі зберігається протягом 6 місяців без втрати патогенних властивостей. Бактерії чутливі до дії високої температури (гинуть при 58°С), прямого сонячного світла, дезинфікуючих засобів (хлорамін, ртуті дихлорид — сулема, карболова кислота, спирт).

 

Рис. 1.Збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae)

Патогенез

Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон’юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в організмі. Пра цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає, розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство.

Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. З дією токсину пов’язані всі клінічні і морфологічні ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз епітелію.

Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин, внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт (плівка) —характерна ознака дифтерії.

Якщо процес розвивається на слизовій оболонці, покритій одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), то коагуляційному некрозу піддається лише епітеліальний шар, розвивається крупозне запалення, при якому утворена плівка нещільно зв’язана з підлеглою тканиною і може легко відділитися від неї (іноді у вигляді зліпків) (рис.2.).  У разі локалізації процесу на слизових оболонках, покритих багатошаровим плоским епітелієм (ніс, глотка, надгортанник, зовнішні статеві органи), розвивається дифтеритичне запалення, коли некротизується не лише епітеліальний покрив, а й сполучнотканинна основа слизової оболонки. Потрапивши в кров, токсин уражує органи кровообігу і нервову систему, надниркові залози, нирки.

 

Рис.2.  Дифтерійний трахеобронхіт (гістологічний препарат:) А- фібринозна плівка, В-підслизовий шар, С- хрящ.

 Дифтерійний токсин є інгібітором ацетилхолінестерази. Дія його на нервову систему призводить до накопичення: ацетилхоліну, що шкідливо впливає на структури центральної і периферичної нервової системи. При токсичній дифтерії з великою стабільністю відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів, які переважно зумовлені впливом токсину на епітелій канальців. Важливу роль у патогенезі ураження нирок відіграє також розвиток інфекційно-токсичного шоку (шокова нирка), ДВЗ-синдрому в гострому періоді хвороби. При цьому переважно уражуються судини ниркових клубочків. Можливий розвиток гострої недостатності нирок.

Своєрідність клінічного перебігу токсичних і гіпертоксичних форм дифтерії пояснюється неспецифічною сенсибілізацією організму і масивним утворенням токсину. Певну роль відіграють імунодефіцитний стан і неповноцінна функція ендокринної системи (схема 1.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема 1.  Патогенез дифтерії

 

Епідеміологія

 Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій токсигенних штамів збудника. Тривале носійство спостерігається в осіб з хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів і при хронічному тонзиліті. Передача здійснюється головним чином за допомогою крапельного механізму з розвитком дифтерії мигдаликів, носоглотки та гортані. Зрідка факторами передачі служать забруднені руки, побутові речі, білизна, трапляється аліментарна передача за контамінації продуктів (молоко). У таких випадках виникають екстрабукальні форми. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, в останні десятиріччя відзначається епідемічне її поширення на території Східної Європи. Після хвороби імунітет не стійкий. Сезонні підйоми припадають на осінньо-зимовий період.

 

Клініка

 Тривалість інкубаційного періоду – від 2 до 10 діб. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють такі форми дифтерії: 1) дифтерія мигдаликів; 2) назофарингеальна (назофарингіт, фарингіт); 3) дифтерія переднього відділу носа; 4) ларингеальна (ларингіт, ларинготрахеїт); 5) дифтерія інших (рідкісних) локалізацій. Захворювання можуть бути легкого, середньотяжкого, тяжкого ступеня, а також особливо тяжкого ступеня (гіпертоксичний, геморагічний).

Найчастіше (98 % хворих) виявляється дифтерія мигдаликів. Вона буває локалізованою (катаральною, острівчастою, плівчастою), поширеною (коли плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа, мигдаликів і гортані).

Катаральна та острівчаста форми дифтерії характеризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка зі застійною гіперемією, мигдалики набряклі. При острівчастій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.

До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, явищ інтоксикації (нездужання, біль голови, слабкість). Біль у горлі незначний. При огляді виявляють застійну неяскраву гіперемію ротоглотки, збільшені набряклі мигдалики, на їх поверхні помітні суцільні щільні сіруваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. (рис. 3,4) Останні мають такі властивості: часто виходять за межі мигдаликів, поширюються на дужки, язичок, м’яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить; через 15-20 хв після змащування 2 % розчином телуриту калію плівка чорніє. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

 

 

Рис.3.  Локалізована дифтерія ротогорла

 

 

Рис.4.  Поширена дифтерія ротогорла

 

У щеплених осіб дифтерія часто перебігає атипово – у вигляді ангіни, з утворенням «нефібринових» плівок, тобто наліт ніжний, легко знімається шпателем без кровоточивості підлеглої слизової оболонки.

Для тяжкої дифтерії мигдаликів і назофарингеальної форми характерний бурхливий початок з високою температурою (до 39-40 °С), вираженою загальною інтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці – картина плівчастого тонзиліту, відчувається специфічний солодко-гнильний запах з рота. Відзначається характерний набряк шиї: однобічний навколо регіонарних лімфовузлів (згладжування шийної складки) або поширений двобічний до середини шиї, ключиці, а то й нижче від ключиці. Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без зміни кольору шкіри. Характерні блідість шкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску крові, тахікардія. Виявляється тенденція до зниження температури тіла при посиленні симптомів загального токсикозу. За гіпертоксичної форми (рис. 5) виникають розлади свідомості та корчі, геморагічної – геморагічний синдром.

Рис.5. Дифтерія ротогорла (гіпертоксична форма)

 

Тяжкий токсикоз може бути також при поширеній і комбінованій формах дифтерії(рис. 6-8), що не супроводжуються набряком підшкірної клітковини шиї, тому останній не можна вважати єдиним і обов’язковим критерієм тяжкості хвороби. Оцінка тяжкості дифтерії повинна ґрунтуватись на сукупності суб’єктивних і об’єктивних проявів загальної інтоксикації та набряку, а також враховувати наявні ускладнення.

Рис.6 Дифтерія з явищами токсикозу („бичача шия”)

Рис.7-8. Дифтерія (гіпертоксична форма) до і після лікування

Дифтерія переднього відділу носа (рис.9) перебігає зі слабо вираженою інтоксикацією, сукровичним виділенням з носа (найчастіше однобічним), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці з’являються фібринові плівки та ерозії, можливі носові кровотечі.

 

 

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з мигдаликів, глотки чи носа. (рис.10) У перші 1-2 дні – «гавкаючий» кашель, сиплий голос, слабка інтоксикація зі субфебрильною температурою. На цьому фоні з’являються симптоми дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати.

 

Виділяють 3 стадії стенозу гортані (Табл. 1): І (катаральна) – утруднений вдих, втягування міжреберних проміжків, грубий «гавкаючий кашель» (триває 2-4 доби), сиплість голосу; II (стенозуюча) – шумне дихання, інспіраторна задишка з подовженим вдихом, який чути на відстані, участь у диханні допоміжних м’язів, афонія; III (асфіктична) – зростаюча киснева недостатність, неспокій, що змінюється на сонливість, ціаноз, холодний піт, корчі, парадоксальний пульс.

 

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Так зване «дифтерійне бактеріоносійство» є субклінічною формою дифтерії ротоглотки. При обстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті чи інші зміни ЕКГ, а також динаміку титрів антибактерійних антитіл.

З ускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити – ранні (з 2-5-го дня хвороби) і пізні (на 2-6-му тижні). Вони супроводжуються зростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального тиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення скоротливості міокарда, процесів реполяризації, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного кровообігу, яке іноді трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Для дифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м’якого піднебіння, порушення зору внаслідок паралічу акомодації, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-6-му тижні) з’являються полірадикулоневрити (периферичні в’ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі, зокрема ковтальних, міжреберних м’язів і діафрагми, м’язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м’язів. Зміни нервової системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та інвалідності, процес одужання повільний.

Часте ускладнення з боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості, від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень можливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.

У гострий період дифтерії в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Діагностика

Грунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. З метою ранньої діагностики дифтерії хворих на ангіну з патологічними нашаруваннями на мигдаликах лікар оглядає вдома не рідше ніж 3 дні підряд.

Підтвердженням діагнозу є виявлення в мазках з мигдаликів, носа чи інших ділянок дифтерійної палички, особливо токсигенних штамів. Забирати мазок слід на межі нальоту і здорової тканини, не раніше ніж через 2 год після приймання хворим їжі, бажано до початку лікування; перед процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.

При попередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять негайно за підозри на дифтерію, видно типове розташування паличок у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на зсілу сироватку або телуритовий кров’яний агар для виділення чистої культури (рис. 11) і визначення її токсигенності (рис.12,13). Посіви роблять тричі. Результати одержують через 48-96 год. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття матеріалу і посіву його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.

 

Підтвердити діагноз може встановлення зростання у сироватці крові рівня антимікробних антитіл у РПГА. Наявність антитоксичних антитіл свідчить лише про ефективність проведеної раніше імунізації.

 

Диференційний діагноз

 На відміну від дифтерії, ангіна починається гостро з високої температури і значної інтоксикації, біль у горлі сильний, гіперемія слизової оболонки ротоглотки яскрава, регіонарні лімфовузли збільшені та болючі (рис.14,15). Вирішальне значення для диференціації мають дані лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством дифтерійної палички (токсигенний штам) не є правомірним.

З метою диференційної діагностики дифтерії та ангін зі супутнім носійством визначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров хворого до введення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби. Відсутність специфічного антитоксину або низький його рівень свідчать на користь дифтерії, вищий – проти. Знаходження антитоксину в пізніші терміни може свідчити про наявність хвороби.

Паратонзилярний абсцес відрізняється від дифтерії сильним болем у горлі, неможливістю ковтання їжі і навіть слини, наявністю тризму жувальних м’язів, обмеженням відкривання рота; характерна однобічна локалізація процесу з різкою гіпертрофією мигдалика і значним набряком прилеглих тканин.

При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних груп, особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у крові виявляють атипові мононуклеари.

У випадку скарлатини зів «палаючий», ангіна фолікулярна або лакунарна, язик «малиновий», на слизовій оболонці ротової порожнини є енантема, а на шкірі – точкові висипання на гіперемічному фоні, стійкий білий дермографізм. Згодом відбувається послідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. Подібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при ньому також часто уражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають бактеріологічні та серологічні дослідження.

Дифтерію може нагадувати ангінозно-бубонна форма туляремії, однак для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, наліт за їх межі не виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, підщелепні) лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для встановлення етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом, внутрішньошкірну пробу з тулярином, біологічну пробу.

Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним збільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше однобічним ураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з нерівними краями, дно якої вкрито брудним зеленкувато-сірим нальотом; плівки легко знімаються. В мазку виявляють веретеноподібну паличку і спірохету.

Лістеріоз, крім змін з боку мигдаликів, характеризується високою гарячкою, значною інтоксикацією, збільшенням і болючістю шийних і пахвинних лімфовузлів, можливі нежить, кон’юнктивіт, поліморфна висипка на шкірі. Діагноз встановлюють за результатами бактеріологічного обстеження (виявлення лістерій в лікворі, крові, сечі) і серологічних даних (РЗК).  

При грибковому ураженні мигдаликів наліт крихтоподібний, білий, легко знімається шпателем, іноді поширюється на піднебінні дужки, язичок, задню стінку глотки. (рис.16.)Загальний стан хворого страждає мало. Підтвердженням діагнозу служить виявлення у мазках грибів Candida. Захворювання в більшості випадків самостійно минає після відміни антибіотиків.

 

Згладжування завушної ямки при епідемічному паротиті може нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак припухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк соска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в ротоглотці. Велике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на коринебактерії дифтерії.

Своєрідне ураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних пухирців, що швидко тріскаються з утворенням ерозій, є типовим для герпетичної ангіни, яка спричиняється ентеровірусами групи Коксакі. Її діагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і РГГА з відповідними вірусами, виявленням ДНК вірусу в ПЛР.

Гострий тонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній хворобі, однак для цього захворювання характерні також фарингіт, кон’юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.

Гострий тонзиліт іноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге). При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, вкриті сіруватим нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу гарячку, брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного досліджень.

Зміни в ротоглотці при сифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи (частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії та збільшення одного з мигдаликів без болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого шанкру виявляють ерозію зі щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при дифтерієподібній формі на уражених ділянках відзначають наліт фібрину. Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в кінцівках і характерної розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких хворих з’являються помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м’якому і твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що оточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення виразок), глибокі тріщини у кутиках рота, що не загоюються. Діагноз сифілісу підтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції Васермана, Закса-Вітебського).

Явища некротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому лейкозі та агранулоцитозі. При цьому характерні гектична гарячка – з ознобом і рясним потовиділенням, різка загальна слабкість, часто відзначають геморагічний синдром, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію. Суттєве значення має виявлення анемії, тромбоцитопенії, бластних клітин.

Зіставлення клінічних ознак при різних гострих тонзилітах наведено в таблиці .

Таблиця 2 Диференційна діагностика гострих тонзилітів

Симптом	Ангіна	Ангіна Симановського-Плаута-Венсана	Дифтерія	Інфекційний мононуклеоз	Скарлатина	Псевдотуберкульоз
Підвищення температури тіла	Високе	–	Субфебрильне	Високе	Високе	Високе
Інтоксикація	Виражена	–	Помірна	Помірна або виражена	Виражена	Помірна або виражена
Біль в горлі	Сильний	Помірний або відсутній	Помірний	Помірний	Сильний	Помірний
Гіперемія слизової оболонки ротоглотки	Яскрава	Помірна	Помірна, з ціанотичним відтінком	Яскрава	Яскрава («палаючий зів»)	Яскрава
Зміни на мигдаликах	Гнійні фолі-кули, гній в лакунах	Виразка, вкрита крихтоподібним жовтуватим нальотом	Фібриновий наліт, сірі плівки, які важко зняти	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах
Збільшення лімфовузлів	Підщелепні, болючі	–	–	Генералізована лімфаденопатія	Підщелепні	Шийні та мезентеріальні
Зміни на шкірі	–	–	–	Можливі різні висипання	Точкова екзантема на гіперемічному фоні	Скарлатиноподібні
Лущення епідермісу	–	–	–	–	Пластинчасте	Пластинчасте
Пронос	–	–	–	–	–	+
Збільшення печінки	–	–	–	+	–	+
Збільшення селезінки	–	–	–	+	–	+
Зміни гемограми	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	–	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, лімфомо-ноцитоз, атипові моно-нуклеари	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, нейтрофільоз
ШОЕ	Збільшена	Нормальна	Збільшена	Помірно збільшена	Збільшена	Збільшена

Несправжній круп розвивається при ГРВІ, зокрема при парагрипі. Він пов’язаний з набряком слизової оболонки гортані або спазмом, плівки відсутні. Потрібно лабораторне обстеження на наявність збудника дифтерії.

Лікування

 Хворого на дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання ускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. При задовільному стані хворого вводять 30-40 тис. МО сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, тяжкому – 90-120 тис. МО, дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. (Табл.3 )При токсичних явищах сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до ПДС доцільно застосувати імунофан. Введення сироватки не показане, якщо хворого почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.

Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 до 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

У разі появи перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні засоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати – фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини – 20 % глюкози, 10 % кальцію хлориду, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов’язково починають введення антибіотиків.

Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).

Диспансеризація

 Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

 

Профілактика та заходи в осередку

 Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям (див. додаток 6) і далі дорослим через кожні 10 років.

У зв’язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено перелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні новоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і променевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією (підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт, розсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в стадії декомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні лімфоми; епілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання. Їх вакцинують у поліклініці через 2 тиж. після одужання, у сумнівних випадках – в умовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж. від початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до щеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в поєднанні з адаптогенами у віковій дозі).

В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За захисний рівень імунітету вважають показник 0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл необхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних – дворазово (з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. За наявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація антибіотиками, виведення з осередку та спостереження.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. (Схема 2) Video 1. У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки з ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

 

Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов’язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому закладі, групу (або весь заклад) роз’єднують на 7 днів. У приміщенні роблять заключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип’ятіння або пароформалінову камеру.

Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у дітей при їх вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих – при вступі на роботу в дитячі заклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР-відділення.

Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп підлягають обов’язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; імунофан, метилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов’язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.