Грижі живота

4 Червня, 2024
0
0
Зміст

Перше згадування про пахову грижу виявляється в давньоєгипетських папірусах, датованих 1500 роком до нашої ери. Hippocrates (IV століття до н.е.) згадує про грижі пахової і пупочной областей і називає основними причинами їхньої появи пряму абдомінальну травму і непомірне вживання блювотних засобів. Praxagoras of Cos (400 р. до н.е.) розглядав у якості основний патогенетической причини пахових гриж переповнення кишечнику і рекомендував вправляння защемлених гриж. C.Celsus (25 р. до н.е., 40 р. н.е.) у своїх працях описував вправимые пахові грижі і затверджував, що вони є результатом перенесених чи травм запалення, а як лікування рекомендував носіння бандажів. Celsus дав класичне визначення грижі як випинання нутрощів через придбані чи уроджені «ворота» і вперше ужив термін «hernios». Він же запропонував метод трансиллюминации мошонки, з метою диференціальної діагностики защемленої грижі і водянки яєчка. C.Celsus був одним з перших, хто підійшов до питання лікування гриж з позицій хірургії. При защемлених грижах він розкривав грижової мішок, розсікав кільце, що ущемляє, а вміст грижового мішка вправляв у черевну порожнину. У ряді випадків він виділяв, лигировал і висікав грижової мішок, видаляючи разом з ним і яєчко. Heliodorus (II століття н.е.) рекомендував застосування бандажів при грижах малих розмірів у дітей, а хірургічне лікування виконував тільки в дорослих при великих пахових грижах. Для профілактики рецидиву він висікав грижової мішок і шкіру над ним. Paul of Aegina (VII століття н.е.) запропонував відтинати грижової мішок і ушивати рань Х-образным швом. Поряд з хірургічними, існували і консервативні способи лікування гриж. Так, Celsus рекомендував місцеве застосування гарячих компресів. Brunus (IV століття н.е.) вважав, що тільки строгий постільний режим до 40 днів може принести відчутний лікувальний ефект. G.Fallopio (XIV століття н.е.) повідомляв про гарні результати від застосування клізм, масажу грижового мішка, купання з піднятими ногами і стояння на голові з одномоментным обертанням обома стопами. Інші пропозиції включали клізми з тютюновим настоєм, багаторазові кровопускання, місцеве прикладання залізних стружок, для забезпечення магнетичного вправляння грижі, холодні і гарячі припарки і використання самих фантастичних сумішей. В епоху середньовіччя проблемою лікування гриж в основному займалися цирюльники, кати і «грыжесеки». Саме вони залишили після себе слід в історії герниологии у виді раневой інфекції, кастрацій, некрозів кишечнику і профузных кровотеч. Для закриття грижових отворів фахівці того часу використовували нитки з золота, срібла, олова, бронзи, міді, заліза. Грижі лікували за допомогою шпильок, гвинтів, цвяхів з дерева, заліза, слоновой кісти і т.д. З цими методами конкурували ін’єкції в область грижових воріт желатину, настойки йоду, морської води і концентрованого алкоголю. Однак прогресу в лікуванні гриж не було відзначено, незважаючи на достаток і розмаїтість запропонованих способів, оскільки більшість з них було рекомендовано без найменшого анатомічних чи патогенетического обґрунтування.

Перші анатомічні дослідження пахової області були проведені Galen (II століття н.е.). Вивчаючи порівняльну анатомію мавп, він прийшов до висновку, що очеревинне випинання в області мошонки створює шлях для формування грижі. Ця теорія багато пізніше була підтримана P.Franco (1561) і G.Fallopio (1562). Уперше розходження між впра-вимой і невправимой грижами було зроблено Heliodorus (II століття н.е.). Перше анатомічно точний опис пахової і стегнової грижі було зроблено Guy de Chauliac (1363). Vallesco de Taranta був одним з перших, хто засумнівався в теорії переваги травми в этиологии пахової грижі. Пахова грижа розглядалася їм як самостійна хвороба передньої черевної стінки, обумовлена спадкоємною неспроможністю тканин. Caspar Stromayer (XVI століття

Консервативне лікування пахової грижі за допомогою бандажа (середні століття)

Сучасна історія хірургії гриж починається лише в другій половині 19 століття, завдяки появі загального знеболювання W. Morton (1846) і впровадженню принципів асептики й антисептики, розроблених J.Lister (1865), W.S.Halsted (1896). У 1869 році N.O.Marcy  запропонував зміцнювати внутрішнє пахове кільце і робити високу перев’язку грижового мішка. Czerny (1877) одним з перших сформулював принципи радикальної операції, думаючи, що в першу чергу необхідно виділити грижової мішок і після переміщення його вмісту в черевну порожнину шейку грижового мішка повинна бути лигирована, ушита кетгутом і резектована. При цьому кисетным швом він зміцнював ніжки зовнішнього пахового кільця. Значний прогрес наступив, коли J.Lucas-Championniere (1881) запропонував розсікати апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Це відкрило доступ до внутрішнього пахового кільця і створило передумови до відновлення дефекту в поперечній фасції. Пахової доступ був розроблений у дослідженнях T.Annandale (1876), G.Ruggi (1892), G.Lotheissen (1897). Незважаючи на визначені хірургічні досягнення, операції з приводу пахової грижі залишалися, у цілому, ризикованими і ненадійними втручаннями. T.Billroth (1881) і W.T.Bull (1890) показали, що післяопераційна летальність при цих операціях складала 2,7% а рецидиви 30—40 % через рік і 100% через 4 роки. Ще Kraske (1883) при оперативному лікуванні пахової грижі рекомендував кастрацію, a McBurney не ушивав шкіру, вважаючи, що більш міцний рубець формується після загоєння рані вторинним натягом.

Історичний прорив у герниологии зв’язаний з ім’ям італійського хірурга E.Bassini, що создали єдину концепцію в хірургічному лікуванні пахової грижі.

 

Перша операція була виконана E.Bassini у 1884 році, а про свій досвід він повідомив у публікаціях 1887 року, де були представлені три найбільш коштовні положення його операції:

В оригіналі це звучить так: «… потім я відокремлюю зовнішній край прямого м’яза і потрійний шар, що складається з внутрішньою косою, поперечного м’яза і вертикальної фасції, поперечного зв’язування і вертикальної фасції Куперовой зв’язування від апоневрозу зовнішнього косого м’яза і від Предбрюшинной жирової клітковини доти, поки вищевказаний потрійний шар може бути легко зіставлений до виділеного заднього краю Пупартовой зв’язування. Після цього, я зшиваю ці двох структур окремими швами протягом 5~7 див, починаючи від лонного горбка, при цьому насінний канатик зрушується на 1 див убік гребеня подвздошной кісти».

Рецидив у медіальному куті запобігався залученням у шов піхви прямого м’яза, а рецидив у латеральній частині — високою перев’язкою грижового мішка і відновленням косого напрямку пахового каналу. Як шовний матеріал E.Bassini використовував шовк. Успіх його операції був обумовлений тим фактом, що ніяке інше втручання того часу не приводило до таких блискучих результатів. У ретроспективному аналізі 266 випадків герниопластики віддалені результати простежені більш ніж у 95 % пацієнтів протягом 6 років. Рецидив у 2,9 % особливо примітний у порівнянні з даними, приведеними Heidenthaler (1890), де повідомлялося про 68,2% рецидивів при застосуванні інших існуючих методик.

Протягом декількох наступних років була запропонована безліч модифікацій операції E.Bassini. H.W.Ferguson (1899) не виділяв насінний канатик, а просто зшивав м’яза над ним («залишіть канатик у спокої»). A.Brenner (1898) обмежував утручання зшиванням «потрійного шару» складає з кремастера, внутрішньою косою і поперечної м’язів, не захоплюючи поперечну фасцію. Це приводило до того, що задня стінка пахового каналу реконструювалася тільки поверхово, а грижа віддалялася не цілком. Використання Куперовой зв’язування при пластику пахових гриж уперше було запропоновано G.Ruggi (1892). Систематичне використання цієї структури бере початок від робіт G.Lotheissen (1898).

Надалі цей метод був модифікований A.V.Moschkowitz (1907), C.B.McVay і BJ.Anson (1942). Розріз піхви, що попускає, прямого м’яза був уперше виконаний A.Wolfer (1892), J.C.Bloodgood (1899) і W.S.Halsted (1903). Переміщення насінного канатика в підшкірну клітковину було впроваджено Postempsky (1887), W.S.Halsted (1899) і пізніше доповнено P.Hackenbruch (1908) і M.Kirschner (1920). Пропозиція по висіченню м’язових волокон кремастера зроблене W.S.Halsted (1893), що привело до кращого виділення і візуалізації внутрішнього пахового кільця.

Використання фасциальных шматків для закриття великих грижових дефектів і рецидивних гриж застосовувалося W.S.Halsted (1903), Kirschner (1908), A.R.Koontz (1926). Перше вдале оперативне втручання з приводу стегнової грижі описане Т. Annandale (1876), що використовував для цього паховий доступ. Пізніше з тією же пропозицією виступив Lotheissen (1898). Стегновий доступ був розроблений J.Fabricius (1891), E.Bassini (1894) і Kocher (1895). У той же час деякі автори затверджували, що для радикального лікування стегнової грижі може бути рекомендовані тільки перев’язка і відсікання грижового мішка, а в пошаровому закритті раневого дефекту, як при пахових грижах, немає необхідності. E.Bassini, Lotheissen, Kocher і ін. запропонували різноманітні методи для закриття стегнового отвору.

Альтернативою паховому доступу з’явився запропонований L. Tait (1891) лапаротомный доступ, з якого здійснювалося лікування як пупочных, так і пахових гриж. G.P.LaRoque (1919) використовував лапаротомный доступ у лікуванні пахових і стегнових гриж. G.L.Cheatle (1920) запропонував Предбрюшинный доступ для лікування пахових і стегнових гриж, використовуючи для цього серединний розріз, а в 1921 році він здійснив цей доступ з розрізу по Pfannensteil. При необхідності цей розріз легко переходив у лапаротомный. «Задній», Предбрюшинный доступ активно використовував A. Henry (1936) для лікування пахових гриж. Топографо-анатомічне обґрунтування Предбрюшинного доступу, його впровадження в широку практику зв’язують з ім’ям американського хірурга L.M. Nyhus.

Проблема лікування гриж знайшла відображення в дослідницькій і практичній роботі вітчизняних хірургів. У зв’язку з цим не можна не згадати видатного хірурга й анатома Н. И. Пирогова. Розроблена ним хірургічна анатомія гриж залишається в золотому фонді вітчизняної морфології. Н.И. Пирогов уперше запропонував застосування прямокишкового наркозу при вправлянні защемлених гриж.

Теоретичною базою розвитку герниопластики в Росії з’явилися монографії П. Заболоцкого (1855), А. А. Боброва (1894), Н. В. Богоявленского (1901), Н. И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903). У 1892 році А.А. Бобрів і Ф.И. Березкин повідомили про 63 грыжесечениях, виконаних по техніці, запропонованої раніше Lucas -Championiere, при защемлених грижах з підбадьорюючими для того часу результатами. У той же період з появою робіт Postempsky (1887), Wolfler (1892), M.Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902) були закладені принципові основи сучасного пахового грыжесечения. Н.В. Склифосовский у 1881 році на засіданні хірургічного суспільства Москви виступив з доповіддю «Грижові випинання після овариотомий». П.И. Дияконів у 1898 р. запропонував створення дубликатуры черевної стінки в поперечному напрямку до осі тіла. У цей же період подібний принцип лікування пупочных гриж детально був розроблений Мауо (1899, 1901). У 1898 році К.М. Сапежко вперше усунув дефект передньої черевної стінки подвоєнням мышечно-апоневротического шаруючи в подовжньому напрямку. Ця ідея лягла в основу численних методів оперативного лікування гриж. У 1903 році вийшла книга Р.И. Венгловского « Розвиток і будівля пахової області, і їхнє відношення до этиологии пахових гриж». Не можна не відзначити роботи А.Н. Прокунина 1900 «До анатомії і корінного лікування стегнової грижі» і поява книги А.П. Крымова (1911) «Навчання про грижі», у якій були підведені підсумки роботи вітчизняних і закордонних хірургів з докладним викладом анатомічних даних і способів операцій при різних видах гриж черевної стінки. Ці посібники зіграли велику роль у формуванні поглядів багатьох поколінь хірургів.

Хірургія гриж 20 сторіччя багато в чому спиралася на фундаментальні розробки своїх видатних попередників. Так пропозиція про необхідність відновлення поперечної фасції, висловлена Bassini (1887) було підтримано, розвите і впроваджено в практику C.B.McVay (1940), E.E.Shouldice (1945), L.M.Nyhus (1960). Стало зовсім очевидним, що найкращі результати можуть очікуватися при реконструкції задньої стінки пахового каналу, оскільки поперечна фасція є «першою лінією оборони» і найбільш важливим шаром у пластику пахових гриж. Зокрема це продемонстровано в методі Shouldice, що представляє собою анатомічно правильну, пошарову і мінімально травматичную пластику, здатну забезпечити відмінні віддалені результати. Клініка E.E.Shouldice відома низьким відсотком рецидивів — 0,6 %. Колективний досвід хірургів, що використовують цю методику, своїм підсумком мав показник 1,3 % рецидивів, тому даний метод пластики багатьма був прийнятий як «подвійний золотий стандарт» у герниологии.

Ідея використання трансплантатів у хірургії гриж була могутнім стимулом для подальших наукових досліджень. У зв’язку з цим доречно привести крилате вираження, сказане T.Billroth: «Якщо можна було б штучно створити тканина, по щільності і міцності рівну фасції і сухожиллю, то секрет радикального лікування гриж був би знайдений!». Ще наприкінці 19 і початку 20 століть починалися спроби використовувати для шва грижових воріт стрічку з власної фасції McArtur (1901). Le Mesurier (1924) пропонував створення сітки швами із широкої фасції стегна, a M.Kirschner (1923) використовував для пластики вільний шматок широкої фасції стегна. Як пластичний матеріал використовувався і шматок прямого м’яза живота (Mattson, 1946). Для пластики застосовувалися трансплантати з окістя, кісти, шкіри, використовувалися шматки портняжной м’яза. Однак, ці способи не знайшли широкого застосування. Історія застосування аллопластических матеріалів нараховує більш 100 років. Одним з перших описів з’явилася робота Dittel (1890) про застосування целоидина. Witzel (1900) запропонував використовувати для зміцнення великих дефектів задньої стінки пахового каналу сітки зі срібла. P.Cole у 1949 році опублікував результати застосування сіток зі срібла в 862 хворих. Робилися спроби застосування сіток з нержавіючої сталі (Me Filander, 1946), з танталу (Carney 1942, Koontz і ін. 1948). Однак, застосування металевих сіток не одержало поширення через їхню здатність окислятися, розпадатися. Перебування металу в паховому каналі в частини хворих викликало болю, нерідкими були нагноєння і відторгнення сіток у різний термін після операції. З ранніх синтетичних матеріалів застосовували гуму і каучук (Murray 1906, Fieschi 1914), але ці матеріали викликали виражену запальну реакцію тканин. Більш широко застосовувалися матеріали із синтетичних пластмас, такі як поліаміди (нейлони, капроны), поліефіри (лавсан, терилен), сітки з поливинилалкоголя (иволон) і інші. Тривалий час аллопластические матеріали використовувалися в основному для пластики післяопераційних гриж, і значно рідше для  пластики пахових гриж. Монаков Н.З. і ін. (1964) рекомендували використовувати сітку з хірургічного лігатурного капрону. На думку автора, цей матеріал дає менше ускладнень і розсмоктується через 1,5—2 роки. Застосування дакрону (поліефіру) було запропоновано Wolstenholme (1956). В.П. Радушкевич (1958) використовував сітку з мелкоячеистого поролону. А.В. Покровський і ін. (1962) застосовували перфоровані поліхлорвінілові пластини. Більшість авторів фіксували матеріал нитками того ж походження, однак, В.А. Жмур рекомендував пришивати алломатериалы шовком. Слід зазначити, що протягом тривалого часу відношення до використання аллотрансплантатов у лікуванні гриж залишалося стриманим. Дана обставина у великому ступені було зв’язано з відсутністю біологічно інертного, що нерозсмоктується, механічно міцного синтетичного матеріалу. Більшість хірургів також припускало використання аллотрансплантатов як додатковий засіб зміцнення стінок пахового каналу при  використанні якого-небудь способу герниопластики. Характерно негативна думка Н.И. Кукуджанова про точку зору И.Г. Туровец, що вважав необов’язковим попереднє зміцнення стінок пахового каналу місцевими тканинами при використанні аллотрансплантата.

F.Usher (1959) успішно використовував у герниологии революційний для свого часу синтетичний матеріал — поліпропілен, що дало новий поштовх до розвитку ненатяжних способів лікування гриж передньої черевної стінки. J.Rives (1967) розробив метод герниопластики з використанням аллотрансплантата, що він розміщав преперитонеально, застосовуючи для цього паховий доступ. Як протез використовувалася пластина дакрону 10×10 див. Зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою синтетичного протеза по значимості можна було порівняти з переворотом, зробленим у 19 столітті Bassini у хірургії гриж, тим більше що число рецидивів при пластику по J.Rives склало 1.3%. R.Stoppa (1973) для лікування двосторонніх пахових гриж використовував преперитонеальный доступ. Основною ідеєю пластики з’явилося розміщення широкої сітки, що нерозсмоктується, між очеревиною і поперечною фасцією. Протез фіксувався переважно за рахунок внутрішньочеревного тиску, при цьому сили, що роблять грижу, використовувалися для її лікування. R.Stoppa застосовував як дакроновую, так і поліпропіленову сітки. Автор не відновлював грижові ворота, а аллотрансплантат містився в преперитонеальном просторі без якого-небудь натягу. Rives і Stoppa не рекомендували використання синтетичних протезів у всіх випадках лікування пахових гриж. Вони були упевнені, що імовірність розвитку інфекції обмежує застосування аллотрансплантатов у пацієнтів старше 50 років, молодих людей, яким необхідно швидко повернутися до роботи і хворих, що страждають ожирінням.

Найбільш широке поширення серед групи ненатяжних пластик одержав спосіб I. Lichtenstein (1986), що передбачав зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою синтетичного протеза без якого-небудь натягу тканин. Оперативне втручання, як правило, виконувалося під місцевою анестезією, після чого пацієнти могли повернутися додому в день виконання операції. Результати пластики були вперше опубліковані I.Lichtenstein у 1989 році. Автором був представлений досвід лікування 1000 пацієнтів, що страждали паховими грижами. У цій групі не було відзначено жодного рецидиву.

У наступному ряд хірургів внесли деякі зміни в техніку операції I.Lichtenstein. Зокрема, A.Gilbert (1992) перед виконанням пластики тампонував область внутрішнього пахового кільця згорнутої у виді парасольки поліпропіленовою пластиною. I.Rutkow і A.Robbins доповнили тампонування внутрішнього пахового кільця фіксацією поліпропіленової пробки окремими швами шовним матеріалом, що нерозсмоктується. М.Ких (1993) видозмінив крій трансплантата при методиці I.Lichtenstein. A.Darzi (1994) виконав подібну операцію з міні-розрізу, використовуючи эндовидеохирургическое устаткування.

У 1982 році R.Ger опублікував повідомлення про перший лапароскопическом утручанні з приводу грижі, використовуючи при цьому прототип степлера. У своїй статті він описав відкритий чрезбрюшинный доступ до пахових гриж з використанням клипс із нержавіючої сталі для закриття внутрішнього отвору грижового мішка. В останнього пацієнта в цій серії R.Ger використовував лапароскоп як провідник при накладенні клипс. L.Shultz і J.D.Corbitt (1990) незалежно друг від друга почали спробу протезування грижових дефектів, при цьому «пробки» і «латки» із сітки вони встановлювали в Предбрюшинном просторі. M.E.Arregui (1991) першим повідомив про свій досвід лапароскопического Предбрюшинного протезування, подібного з методиками Stoppa і Nyhus. Він виділяв поперечну фасцію, подвздошные судини, насінний канатик, зв’язування Купера і фіксував широкий шматок сітки, що нерозсмоктується, у Предбрюшинном просторі, закриваючи як дефект, так і навколишні тканини. R.J.Fitzgibbons, C.J.Filipi, G.M.Salerno (1990) провели дослідження з застосуванню поліпропіленової сітки на свинях. Попередні результати, отримані ними, свідчили про безпеку й ефективність її застосування. Е. Phillips і J. L. Dulucq розробили преперитонеальный лапароскопический доступ для лікування пахових гриж. Вони знайшли, що адекватна експозиція може бути досягнута инсуфляцией С©2 у пре-перитонеальное простір, при цьому синтетичний протез фіксувався герни-остеплером. Одне з перших повідомлень про лапароскопической герниопластике було зроблено в 1989 році у Вашингтоні S. Bogoyavlensky на засіданні американської асоціації эндогинекологов. Їм була продемонстрована відеодоповідь про лікування косих і стегнових гриж шляхом уведення скрученої поліпропіленової сітки в грижової мішок. Очеревина над дефектом ушивалася. У 1990 році Shultz (USA) представив попередні результати клінічного лікування 20 пацієнтів, у яких була виконана лапароскопическая герниопластика. Його метод складався з розсічення очеревини, що прилягає до грижових воріт і тампонування грижового дефекту поліпропіленовою сіткою, згорнутої у виді сигари. Додатково на дефект накладалося 2 чи 3 шматочки сітки розмірами 2,5×5 див. Після чого очеревина над протезом ушивалася. Corbit and Seid опублікували короткі серії, застосовуючи модифікації техніки Shultz. Спостереження пацієнтів у післяопераційному періоді виявило високу кількість рецидивів у зв’язку з тим, що реконструкції піддавалася не вся стінка пахової області. Додатковою проблемою з’явилася міграція самої сітки. Одним з основних недоліків лапароскопического методу з’явилася його відносна дорожнеча, потреба в обов’язковому проведенні наркозу, а також відносно рідкі, але грізні ускладнення. Однак у даний час можна констатувати, що відпрацьований метод ненатяжний лапароскопической герниопластики міцно зайняв свої позиції в сучасної герниологии, звівши кількість рецидивів і ускладнень до цифр, порівнянним з ненатяжний герниопластикой по I. Lichtenstein. За даними R. Brown у ході интра-операционной діагностики при эндовидеохирургическом утручанні виявляється до 19,7 % попередньо не диагностированных пахових і вентральних гриж, що вигідно характеризує лапароскопическое лікування гриж у цілому.

Говорити про переваги того чи іншого способу герниопластики передчасно, оскільки віддалені результати ні однієї з методик ще не відомі. Одне можна сказати виразно, що як у эндовидеохирургии, так і в класичній хірургії домінуючими стають ненатяжні способи герниопластики.

                 АНАТОМІЯ ГРИЖ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

У цьому короткому огляді анатомії гриж передньої черевної стінки ми не прагнули замінити існуючі підручники й атласи. Ми лише хочемо нагадати основні моменти і загострити увагу на найбільш важливих поняттях. Крім того, ми дозволили собі, базуючи на закордонних публікаціях, деякі анатомічні моменти освітити не так, як це прийнято у вітчизняній літературі.

Найбільше часто зустрічаються грижі пахової області (приблизно 90% від усіх гриж) — прямі і косі пахові грижі і стегнові грижі. Границями пахової області (мал. 2.1) є — горизонтальна лінія, що з’єднує передневерх-ние ості подвздошной кісти, тіло лонной кісти, лонный горбок, пахове зв’язування. Біла лінія живота поділяє пахову область на ліву і праву половини.

Традиційно анатомія цієї області розглядається зовні усередину. Не будемо і ми відступати від цієї традиції. Однак, у зв’язку з тим, що в останні роки активно розвиваються задні доступи (з боку черевної порожнини) при операціях у цій зоні, у тому числі і лапароскопические, деякі моменти анатомії ми розглянемо при підході позаду.


 ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

На початку даного розділу ми хочемо нагадати і розшифрувати деякі поняття, прийняті в герниологии.

АПОНЕВРОЗ (у контексті гриж) — щільне біле сухожилля, що утвориться з м’язів передньої черевної стінки (внутрішньою і зовнішньою косою, поперечної). Воно забезпечує міцність нижньої частини передньої черевної стінки.

ФАСЦІЯ соединительнотканая пластина, що утворить власний шар. Деякі фасції асоційовані з м’язовими чи апоневротическими шарами, деякі йдуть обособленно.

ЗВ’ЯЗУВАННЯ ~ соединительнотканое утворення, що з’єднує широкі структури (м’яза, апоневрози і т.п.) між собою чи з кістою.

ГРИЖА це уроджений чи придбаний дефект мышечно-апоневротичес-кой цілісності черевної стінки, що дає можливість для випинання через нього будь-якого утворення, що у нормальних умовах тут не відбувається.

Основний критерій грижі — наявність отвору черевної стінки. При цьому наявність грижового мішка не обов’язково.

Складовими частинами грижі звичайно є грижові ворота, грижової мішок, уміст грижового мішка (мал. 2.2).

Грижові ворота уроджений чи придбаний отвір у мышечно-апо-невротическом шарі черевної стінки.

Грижової мішок частина париетальной очеревини, що випинається через грижові ворота.

Уміст грижового мішка може бути представлено будь-яким органом черевної порожнини, але найбільше часто — пасмом великого чи сальника петлею тонкої кишки.

Оболонки грижового мішка ~ шари, що покривають грижової мішок ззовні — Предбрюшинная і підшкірна жирова клітковина, шкіра.

 

ПАХОВА ОБЛАСТЬ

При огляді пахової області зовні існують орієнтири, які можна чітко ідентифікувати. Описані вище границі цієї зони звичайно можуть бути про-пальпированы. Незалежно від ступеня вгодованості пацієнта завжди можна визначити передне-верхнюю ость подвздошной кісти, лонную кіста і лонный горбок.

Підшкірні тканини містять у собі жирову тканину, фасції і судини.

Безпосередньо під шкірою в жировій клітковині в медіальній третині пахової області йдуть поверхневі эпигастральные судини (знизу нагору). Латерально, безпосередньо в пері дн-верхньої ості подвздошной кісти також знизу нагору йдуть поверхневі що обгинають подвздошные судини. У підстави мошонки нижче лонного горбка проходять поверхневі зовнішні полові судини. Всі описані судини є галузями зовнішніх подвздошных артерії і вени.

Представлена більш-менш щільної мембранозной пластиною, розташованої в глибоких шарах підшкірних тканин. Донизу вона ущільнюється, вплітається в білу лінію живота, утворить петлевидную і підтримуючу зв’язування пениса, а також поверхневе зв’язування пениса, продовжується в мошонку, утворити так називану м’ясисту оболонку.

Безіменна фасція

Покриває безпосередньо апоневроз зовнішнього косого м’яза. Продовжуючи вниз, безіменна фасція покриває пахове зв’язування і зміцнює нижній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза. Нижне-медиальным краєм вона вплітається в лонную кіста і лонный горбок. На рівні наружнего пахового кільця фасція покриває насінний канатик, утворити насінну фасцію, і продовжується з ним у мошонку, переходячи на яєчка.

У нижній частині безіменної фасції вище і латеральнее зовнішнього пахового кільця утворяться межножковые волокна. Вони починаються від латеральної частини пахової складки і йдуть медиально, перетинаючи щілину, утворену апоневрозом зовнішнього косого м’язу.

Зовнішній косий м’яз живота і її апоневроз

Є найбільш поверхневим із трьох мышечноапоневротических шарів передньої черевної стінки. М’яз переходить у свій апоневроз вигнутою лінією від пері дн-верхньої ості подвздошной кісти до середньої третини реберної дуги (мал. 2.5). У паховій області знаходиться тільки апоневротическая частина. Медиально волокна уплітаються в піхву прямого м’яза живота, утворити його поверхневий шар. Нижньою своєю частиною м’яз вплітається в окістя лонного горбка і лонной кісти, утворити в цій зоні трикутну щілину — зовнішній отвір пахового каналу


Пахове зв’язка утвориться з апоневрозу наружней косою м’яза, волокна якого загинаються назад і догори. У латеральній третині зв’язування не має вільного нижнього краю — вона прикріплена до передне-верхней ості подвздошной кісти і до фасції подвздошногребешковой дуги. У медіальній третині вона має вільний нижній край. У цій зоні волокна, що формують пахову складку, загинаються вниз і вплітаються в гребенчатую лінію. Медіальна частина зв’язування не з’єднується зі стегновою фасцією і може бути легко відділена  тупий диссекцией. У медіальній третині волокна зв’язування вплітаються в окістя лонного горбка і лонной кісти. У перетині пахове зв’язування має напівкруглу форму, до медіальної частини якої предлежит насінний канатик.

Лакунарне зв’язування є найбільш нижньою і латеральною частиною пахового зв’язування. Виділення її достатнє довільне. Часто лакунарне зв’язування описується як медіальна стінка стегнового каналу, який вона стає в результаті вигину волокон. У дійсності цього практично ніколи не буває. Хід волокон лакунарного зв’язування завжди рівнобіжний паховому зв’язуванню. Лакунарне зв’язування може стати стінкою стегнового каналу тільки при наявності грижі.

Частина волокон пахового зв’язування йдуть нагору і медиально уздовж лонного горбка під гострим кутом до самого зв’язування. Волокна йдуть медиально глибше апоневрозу наружней косою м’яза. Це так називане продовжене чи відбите пахове зв’язування.

Поперечний м’яз живота і її апоневроз

Є третім і найглибшим шаром м’язів живота, найважливішим у формуванні пахових гриж. Перехід м’яза в апоневроз відбувається по лінії з’єднуючий реберно-мечоподібний кут і глибоке пахове кільце (мал. 2.5). Зона переходу досить вариабельна, причому на одному рівні можуть одночасно зустрічатися м’язові й апоневротические волокна. Нижня частина цього шару формує задню стінку пахового каналу. Нижній край м’яза утворить вигнуту дугоподібну лінію — поперечну арку. Ця арка позаду прикрита тільки поперечною фасцією (мал. 2.8).

Об’єднаний апоневроз — це апоневроз тільки поперечного м’яза живота, дуже рідко він формується ще і з апоневрозу внутрішнього косого м’яза.

Здухвинно-лонный тракт щільна пластина, що виходить з апоневрозу поперечного м’яза, що мостом йде над зовнішніми подвздошными судинами від илеопектинеальной дуги до верхньої галузі лонной кісти. Дуже вариабельна по товщині і міцності. У латеральній частині частково збігається по ходу з паховим зв’язуванням, що йде поверхностнее неї. Медиальнее — відокремлюється від пахового зв’язування. Тракт йде нижче глибокого пахового кільця, формуючи нижню апоневротическую границю цього отвору. Після того, як він перетинає подвздошные судини, утворить лінію, де поперечна фасція переходить у стегнову фасцію. Подвздошно-лонный тракт медиально загинається назад і вниз, утворити медіальну стінку стегнового каналу.


Важливо розрізняти, що пахове зв’язування ~ похідне наружней косою м’яза і її апоневрозу, а подвздошно-лонный тракт ~ похідне поперечного м’яза і її апоневрозу (мал. 2.9).

Паховий серп — це продовження апоневротических пучків нижньої частини поперечного м’яза, що загинаються вниз, вплітаючи в окістя верхньої галузі лонной кісти. Це з’єднання може знаходитися на різній відстані від латерального краю прямого м’яза. Серп складається як з апоневротических волокон поперечного м’яза, так і з м’язових волокон прямого м’яза живота.

При підході попереду до цієї зони серп побачити неможливо, він доступний тільки .

Поперечна фасція

Поперечний м’яз живота і її апоневроз зсередини покриті поперечною фасцією, що відокремлює м’язовий шар від глубжележащей жирової клітковини. Є продовженням внутрішньочеревної фасції. Становить особливий інтерес там, де вона формує задню стінку пахового каналу. Ця зона обмежена зверху аркою апоневрозу поперечного м’яза живота і знизу — подвздошно-лонным трактом. У глибокому паховому кільці поперечна фасція переходить на структури насінного канатика, формуючи так називане зв’язування поперечної фасції. Уздовж медіального краю глибокого пахового кільця вона утворить межьямковую зв’язування, представлену переадвентициальными тканинами нижніх эпигастральных судин.

Поперечна фасція утворить пучки волокон, верхні і нижні ніжки, що обмежують глибоке пахове кільце медиально. Верхня ніжка длиннее, йде над глибоким паховим кільцем і, роздвоюючи, прикріплюється до передньої і задньої поверхні поперечного м’яза. Нижня — коротше, йде паралельно і нижче подвздошнолонного тракту .


 У нормі, при скороченні м’яза, ніжки тягнуться латерально, закриваючи внутрішнє пахове кільце .

 

Зв’язка  Купера

Постійна за формою і положенням окістя верхньої і внутрішньої поверхонь верхньої галузі лонной кісти (мал. 2.9 і 2.13). Представлена фіброзною тканиною товщиною 2—3 мм. Медіальна частина з’єднується з поперечним апоневрозом і подвздошно-лонным трактом.

Прямий м’яз живота

Цей м’яз менш важливий при формуванні пахових гриж, чим вищеописані, хоча її латеральний край являє собою границю виходу прямих пахових гриж.

Йде від мечоподібного відростка і прилягаючих реберних дуг до верхнезадним частин тіла лонной кісти медиальнее лонного горбка.

Зв’язування Генле щільна структура, що складається з поперечної фасції й апоневрозу поперечного м’яза і що йде 1—2 див уздовж верхньої галузі лонной кісти до сухожилля прямого м’яза. Розтягнута уздовж Куперовой зв’язування.

 

 


Головними судинами пахової області є зовнішні подвздошные артерія і вена, що йдуть по медіальній поверхні поперекового м’яза і проходять на стегно під подвздошно-лонным трактом. Нижні надчревные судини починаються від зовнішніх подвздошных приблизно посередине подвздошно-лонного тракту і направляються убік пупка безпосередньо під очеревиною в латеральній її складці. Нижня надчревная артерія в паховій області віддає двох галузей — артерію м’яза, що піднімає яєчко, що йде по медіальному краї внутрішнього пахового кільця, а потім через поперечну фасцію входить у паховий канал; і лобкову галузь, що йде вниз до запирательному отвору. Приблизно в третині випадків від нижніх эпигастральных судин відходить запирательная артерія, що анастомозируя з лонной артерією утворить так називану «корону смерті» (мал. 2.11 і 2.14).

 


 Основні нерви пахової області

Основними нервовими галузями, розташованими предбрюшинно в пахово-стегновій зоні є 5 — подвздошно-паховый, бедренно-половой, подвздошно-подчревный, стегновий і латеральний шкірний нерв стегна .

Подвздошно-подчревный нерв (n.iliohypogastricus) виходить з під латерального краю поперекового м’яза, проходить під нижнім полюсом бруньки по квадратному м’язі попереку прободает поперечний м’яз живота, а потім розділяється на двох галузей. При герниопластике найбільш важлива його подчревная галузь, що йде між внутрішньою і зовнішній косими м’язами живота на рівні передне-верхней ості подвздошной кісти. Цей нерв іннервує шкіру передньої черевної стінки над лобком.

 


 Паралельно і нижче подвздошно-подчревного нерва проходить подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis). Він також розташований між зовнішньою і внутрішній косими м’язами живота, потім проходить через внутрішній косий м’яз і входить у паховий канал, розташовуючи кпереди від насінного канатика (чи круглого зв’язування матки) і виходить через зовнішнє пахове кільце. Цей нерв іннервує шкіру передне-медиальной поверхні стегна, підстави полового члена, лобка, полових чи губ мошонки.

Випадкове захоплювання в шов цих нервів може викликати довгостроково існуючий і болісний болючий синдром, а перетинання — утрату чутливості иннервируемого ними ділянки тіла .


Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis) звичайно йде за сечоводу і розділяється не доходячи до пахового зв’язування на двох галузей — стегнову і полову. Стегнова галузь проходить латеральнее тестикулярних судин під подвздошно-лонным трактом, де розташовується кнаружи від стегнової артерії. Ця галузь забезпечує чуттєву іннервацію переднемедиальнои поверхні верхньої частини стегна. Полова галузь розташована медиальнее. Вона перетинає подвздошные судини, входить у внутрішнє пахове кільце і проходить через паховий канал разом з насінним канатиком. Після виходу через зовнішнє пахове кільце нерв забезпечує чуттєву іннервацію шкіри полового члена і мошонки і рухову — м’яза, що піднімає яєчко.

Стегновий нерв (n.femoralis) проходить по латеральній поверхні поперекового м’яза, потім — на чи поверхні подвздошной чи м’яза між подвздошной і поперекової м’язами. Далі він йде під подвздошно-лонным трактом і паховим зв’язуванням на стегно, розташовуючи в м’язовій лакуні. Нерв забезпечує чуттєву іннервацію передне-медиальной поверхні стегна і гомілки, а рухові волокна забезпечують іннервацію передніх м’язів стегна.

Латеральний шкірний нерв стегна (lateral femoral cutaneous n.) розташований під очеревиною на подвздошной м’язу, що перетинає під подвздошно-лонным трактом трохи медиальнее наружне-верхней ості подвздошной кісти. Його галузі здійснюють чуттєву іннервацію латеральної і передньої поверхні стегна і латеральної поверхні верхньої половини гомілки.

 

СТЕГНОВА ОБЛАСТЬ Стегнова фасція

Є продовженням на стегно поперечної фасції. Під нею йдуть стегнові судини і розташована стегновий канал.

Стегновий канал

Стегновий канал у нормі не існує, він являє собою простір, заповнений жиром. Однак при утворенні гриж він є шляхом їхнього поширення. У нормі напівмісячної форми. Стегнове кільце (вхід у стегновий канал з боку черевної порожнини) обмежене кпереди і медиально -подвздошнолонным трактом і його поворотною частиною до гребенчатой лінії і стегнової фасції. Латерально-бедренной веною, покритою частиною стегнової фасції. Позаду — гребешковой фасцією і верхньою галуззю лонной кісти. Лакунарне зв’язування не є границею стегнового каналу. Вона може їй стати тільки при наявності грижі. У нормі стегновий канал містить тільки жирову тканину і лімфатичні вузли і вільний простір у ньому відсутній.


Паховий канал утворився в результаті процесу опускання яєчок з черевної порожнини в мошонку. Паховий канал починається в латерального краю глибокого пахового кільця і закінчується в медіального краю зовнішнього пахового кільця. Являє собою трикутну щілину, що перетинає два основних шари передньої черевної стінки — шар зовнішнього косого м’яза і поперечного м’яза .

Передня стінка — утворена в основному апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота, у латеральній частині можуть бути присутнім м’язові волокна.

Нижня стінка в медіальній третині утворена верхньою галуззю лонной кісти і паховим зв’язуванням, у середній третині — гребешковой м’язом, фасцією і лакунарним зв’язуванням, а в латеральній третині — стегновою фасцією і подвздошно-лонным трактом.

Задня стінка анатомічно розташована косо вище і косо позад насінного канатика і представлена в основному апоневрозом поперечного м’яза і її похідних. Латеральна третина — глибоке пахове кільце, медіальні 2/3 — латеральний край прямого чи м’яза паховий серп. Крім того, тут визначається подвздошно-лон-ный тракт, що відокремлює стінку від стегнового каналу. Вище — арка апоневрозу поперечного м’яза живота і сам апоневроз. Нижче арки є зона, що закрита тільки поперечною фасцією. Іноді цю зону називають «вікном пахового каналу». Верхня стінка представлена нижніми краями поперечної і внутрішньою косою м’язів.


 Поверхневе пахове кільце

Є місцем виходу структур насінного канатика з пахового каналу під шкіру, також тут виходить подвздошно-паховый нерв. Формується волокнами апоневрозу зовнішнього косого м’яза нижче і латеральнее лонного горбка. Має форму трикутника, підставою якого є лонный горбок. Медіальна ніжка — волокна апоневрозу, що вплітаються в тіло лонной кісти кпереди від сухожилля прямого м’яза живота. Латеральна ніжка — з апоневрозу зовнішнього косого м’яза вплітається в медіальну частину пахового зв’язування і далі в лонный горбок і продовження пахового зв’язування. Латеральну частину кута закруглюють межножковые волокна з безіменної фасції .


 Глибоке пахове кільце

У глибоке пахове кільце з предбрюшинной клітковини входять семявыносящий протока, яєчкові судини, дрібні судини, що супроводжують семявыносящий протока і м’яз піднімаюча яєчко. З них на рівні глибокого пахового кільця формується насінний канатик. Глибоке пахове кільце проектується на шкіру приблизно на середині відстані між передне-верхней остю подвздошной кісти і лонным горбком (мал. 2.1).

Глибоке пахове кільце утворене в основному апоневрозом поперечного м’яза живота .Нижній край звичайно утворений подвздошно-лонным трактом. Верхній апоневротический край — аркою апоневрозу поперечного м’яза живота. Медіальний кут закруглений зв’язуванням з поперечної фасції, що була описана вище. Сам вхід у глибоке кільце також закритий поперечною фасцією.


 Преперитонеальный підхід до пахової області

У зв’язку з розвитком лапароскопической техніки операцій з’явилася необхідність вивчати будівлю черевної стінки не тільки традиційно, тобто зовні усередину, але і зсередини кнаружи.

При огляді зсередини передньої черевної стінки нижче пупка чітко видні 5 складок очеревини — по середній лінії — plica vesicoumbilicalis mediana — у ній проходить облитерированный урахус, латеральнее ~ парні складки — plicae vesicoumbilicalis medialis — у них проходять облитерированные пупочные артерії, ще латеральнееplica vesicoumbilicalis lateralis — під який проходять нижні надчревные артерія і вени. Між цими складками відповідно утворяться медіальна і латеральна пахові ямки (мал. 2.20).

Після диссекции очеревини з предбрюшинной клітковиною стають видні основні орієнтири цієї зони.

В основі лапароскопической герниопластики лежить використання сітки, що зміцнює слабкі місця передньої черевної стінки. Попередньо хірург повинний послідовно ідентифікувати зв’язування Купера, апоневроз поперечного м’яза і подвздошно-лонный тракт. Ці структури служать місцями прикріплення сітки. У цій же зоні предбрюшинно розташовані такі значимі анатомічні структури як судини, нерви, семявыносящий протока. Знання їхнього розташування украй важливо, щоб уникнути ушкодження під час операції.

Для преперитонеального підходу важливі глибокі шари передньої черевної стінки, що (при парасагитальном розрізі черевної стінки) розташовані глибше насінного канатика — це мышечноапоневротический шар (внутрішній косий і поперечний м’язи і їхні апоневрози), поперечна фасція і її похідні — подвздошно-лонный тракт, ніжки і зв’язування внутрішнього пахового кільця, зв’язування Купера.

Тільки при підході позаду можливо чітко ідентифікувати ці структури.

Трикутник Гссселъбаха має два описи — оригінальне і сучасне. В оригіналі його границями є нижні эпиастральные судини, піхва прямого м’яза живота і куперова зв’язування. У цій зоні утворяться прямі пахові грижі. У сучасних посібниках — нижньою границею вважається пахове зв’язування. Це більш зручно для визначення зони втручання при відкритих операціях, однак при лапароскопических маніпуляціях, коли пахове зв’язування не видне, доцільніше використовувати оригінальний опис (мал. 2.21). Трикутник Гес-сельбаха в проекції задньої стінки пахового каналу покривають 2 соединительнот-каных шаруючи — поперечна фасція й апоневроз поперечного м’яза живота.

Тільки при поході позаду може бути ідентифікований паховий серп, що має велике значення при утворенні гриж.

 «Фатальний трикутник» простір розташоване між семявыносящим протокою і яєчковими судинами. У цій зоні під очеревиною і поперечною фасцією проходять зовнішні подвздошные судини. У цій зоні не можна накладати дужки ні при яких умовах.

«Трикутник болю» розташований латеральнее яєчкових судин і зверху обмежений подвздошно-лобковым трактом. Тут проходять полова і стегнова галузі бе дренно-полового нерва, стегновий нерв і латеральний шкірний нерв стегна. Накладення дужок у цій зоні приводить до невралгії відповідного нерва.


 

ГРИЖІ ПАХОВОЇ ОБЛАСТІ

Пахові грижі взагалі — це результат чи розшарування дезорганізації глибоких структур передньої черевної стінки, і насамперед поперечної фасції.

У интактной пахової області утвориться чотири основних види гриж (мал. 2.23) — косі пахові грижі, прямі пахові грижі, надпузырные грижі і стегнові грижі. Крім того, тут можуть бути комбіновані грижі (представлені комбінацією вищеописаних) і післяопераційні грижі.

Косі пахові грижі

Косі пахові грижі починаються з невеликого випинання очеревини в глибокому кільці пахового каналу, що поступово збільшується внаслідок чи розшарування розслаблення волокон поперечної фасції. Споконвічно глибоке кільце розширюється латерально, але зі збільшенням грижі може розширюватися і медиально, руйнуючи задню стінку пахового каналу.

Косі пахові грижі можуть бути уроджені і придбані.

Вроджені пахові грижі тісно зв’язані з процесом опускання яєчка. Відомо, що формується яєчко на рівні 2~3 поперекових хребців, примикаючи до первинної бруньки. Очеревина покриває його з трьох сторін. Потім яєчко з ростом ембріона починає опускатися вниз, випливаючи так називаному провідникові (gubernaculum testis). ДО 4—6-му місяцю внутрішньоутробного життя воно лежить вже у внутрішнього пахового кільця, протягом 7-го місяця проходить паховий канал і на 9-м місяці опускається в мошонку, досягаючи її дна до моменту народження дитини. Разом з яєчком і його придатком паховий канал проходить семявыносящий протока, артерії і вени яєчка, що утворять артеріовенозне сплетення, лімфатичні судини. До моменту народження дитини провідник яєчка атрофируется.


 


 Піхвовий відросток очеревини може не облитерироваться, у цьому випадку формується уроджена пахова грижа. При цьому піхвовий відросток очеревини є грижовим мішком.

Уроджені пахові грижі часто сполучаються з водянкою чи яєчка насінного канатика. При цьому можливі різні варіанти (мал. 2.24): а) від піхвового відростка отшнуровывается його частина, що безпосередньо прилежит до яєчка (є порожниною водянки), а верхня частина відростка стає грижовим мішком; б) піхвовий відросток, залишаючись незагоєним на рівні внутрішнього пахового кільця, облитерируется на окремих ділянках, що приводить до сполучення грижі з кистами насінного канатика і т.д.


 Придбана коса пахова грижа

Утвориться під впливом різних факторів при повному зарощенні піхвового відростка очеревини. Грижової мішок є випинанням париетальной очеревини в області латеральної пахової ямки, що виходить у внутрішнє пахове кільце, проходить через весь паховий канал і виходить через зовнішнє пахове кільце. У своєму розвитку вона проходить ряд послідовних стадій (Кры-мовап, 1929 г):

1.  коса грижа, що починається, коли дно грижового мішка досяжно
 тільки пальцем введеним у зовнішній отвір пахового каналу тільки при натужива
нии хворого

2.     ; канальна грижа, при якій дно грижового мішка доходить до
 зовнішнього отвору пахового каналу

3.     ; коса грижа насінного канатика, при якій грижа виходить з
 
пахового каналу і визначається в паховій області;

4.     коса пахово-мошонкова грижа, при якій грижової мішок, випливаючи хід
 
насінного канатика, спускається в мошонку.

Рідкі види косих придбаних пахових гриж.

Коса пахова грижа з выпрямленным каналом. Цей різновид косої грижі зустрічається звичайно в літніх пацієнтів, на тлі вираженої атрофії мы-шечно-апоневротических структур. У цьому випадку збільшення грижі супроводжується розширенням внутрішнього пахового кільця, насамперед у медіальну сторону. У результаті внутрішнє пахове кільце усе більше наближається до поверхневого, паховий канал утрачає свій косий напрямок, перетворюючи в прямий широкий отвір, що веде в черевну порожнину.

Внутристеночные пахові грижі. Зустрічаються дуже рідко. Основним відрізняємо цих гриж є те, що грижової мішок виходить з оболонок насінного канатика і проникає між м’язовими шарами передньої черевної стінки.

Осимкованная пахова грижа (Грижа Купера). Даний вид грижі відрізняється тим, що мається два грижових мішки ув’язнених один в іншій. З черевною порожниною повідомляється тільки внутрішній мішок. З зовнішнього мішка, не розкривши внутрішній, проникнути в черевну порожнину не можна.

Околопаховая грижа. Особливістю є те, що з пахового каналу грижа виходить не через зовнішнє пахове кільце, а через щілину в апоневрозі зовнішнього косого м’яза живота.

 

Пряма пахова грижа

Пряма пахова грижа починається з випинання в апоневрозі поперечного м’яза живота в задній стінці пахового каналу — у трикутнику Гессельбаха. Після початку випинання поступово починає згинатися апоневротическая дуга. Грижові ворота починають збільшуватися насамперед нагору, тому що знизу і медиально вони обмежені щільними апоневротическими структурами.

Кукуджанов Н.И. (1969) виділяє наступні види прямих пахових гриж:

1.          грижа, що починається, при якій мається невелике випинання
 
задньої стінки пахового каналу

2.    ; интерстициальная пахова грижа, досягає значних розмірів,
 
містячись в основному в паховому каналі, за апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота

3.    ; пахово-мошонкова грижа, при якій грижове випинання виходить
 
з пахового каналу через зовнішній отвір і спускається в мошонку,
 
розташовуючи поза насінним канатиком.

Ковзна грижа

Різновидом пахових гриж є ковзна грижа. При цьому виді гриж в утворенні грижового мішка крім париетальной очеревини бере участь і вісцеральна. Найбільше часто зустрічаються ковзні грижі сечового міхура (мал. 2.25), сліпої кишки, матки і яєчників, набагато рідшесигмовидной і спадної кишки, сечоводів і бруньок.

 

Грижі сліпої кишки бувають экстраперитонеальными і параперитонеальными. У першому випадку грижового мішка ні, а грижове випинання утворене задньої (позбавленого очеревинного покриву) стінкою сліпої кишки. В другому, зовнішня і задня частину грижового мішка утворена внутріочеревинною частиною кишки, а інша частина кишки лежить за межами грижового мішка.

Надпузырная грижа

Вона виходить через надпузырную ямку. По подальшому ході грижового мішка виділяють зовнішні і внутрішні надпузырные грижі. Зовнішні — можуть виходити під шкіру через паховий проміжок і, відповідно, паховий канал, а також через стегновий чи запирательный канал (мал. 2.27). Внутрішні надпузырные грижі можуть знаходитися кпереди, кзади і латерально від сечового міхура. Грижовими воротами є самий медіальний відділ пахового проміжку. При цьому щоб потрапити в паховий канал, грижовому мішку необхідно обігнути медіальний край прямого м’яза живота, тому шейку в нього довга і вузька.

Комбіновані грижі пахової області

Особливістю є наявність декількох, не зв’язаних між собою, грижових мішків з однієї сторони. При цьому мається також кілька грижових воріт. Найбільше часто зустрічається сполучення косою і прямої гриж.

гецидивная пахова грижа

Не має чітких анатомічних особливостей, а залежить від виду виконаної пластики і причин утворення рецидиву. По своєму плині і видам операцій скоріше може бути віднесена до післяопераційних гриж.

Приведена вище класифікація була розроблена для традиційних підходів до герниопластике. З появою эндоскопических технологій були розроблені і нові класифікації, що дозволяють вибрати оптимальний эндоскопический підхід.

Оптимальної ми вважаємо класифікацію гриж, запропоновану А.Б. Гуслевым з 1995 м і модифіковану Ємельянов С.И. із соавт., 2000 р.:

    Косі пахові грижі з нерозширеним внутрішнім паховим кільцем.

    Косі пахові грижі. Задня стінка пахового каналу интактна.

    Косі пахові грижі з неспроможністю задньої стінки.

    Прямі пахові грижі без неспроможності задньої стінки пахового каналу.

    Прямі пахові грижі з неспроможністю задньої стінки.

    Рецидивні пахові грижі: (прямі, косі, комбіновані, рецидивні після лапароскопической герниопластики будь-якого виду).

    Стегнові грижі.

СТЕГНОВІ ГРИЖІ

Для розвитку стегнової грижі вирішальне значення має чи розшарування розслаблення подвздошно-лонного тракту. Звичайно стегнова грижа виходить на стегно через стегновий канал, хоча існують і інші, більш рідкі варіанти.

Зовнішня стегнова грижа (Грижа Гесселъбаха) виходить через м’язову лакуну кзади від подвздошно-лонного тракту.

Грижа лакунарного зв’язування — виходить через дефект лакунарного зв’язування.

Гребінцева грижа (Грижа Жмуті) ~ грижа, проходячи через стегновий канал, проходить через апоневроз гребешковой м’яза

Позадисосудистая грижа (Грижа Серафини) — грижа проходить позад стегнових судин.

Грижа Купера (стегнова грижа з декількома грижовими мішками) — крім основного грижового мішка в стегновому каналі мається ще грижовий мішок в іншім місці ( запирательном отворі і т.п.).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ВЕНТРАЛЬНІ ГРИЖІ

Післяопераційні вентральні грижі є наслідком виконаної раніше лапаротомии. Грижові ворота при цьому виникають унаслідок розбіжності мышечно-апоневротических шарів черевної стінки по ходу розрізу. Краю грижових воріт спочатку бувають еластичні, а потім за рахунок рубцювання і дегенерації складових їхніх м’язів, стають ригідними, грубими. При цьому в них виникають фіброзні тяжи і перемички, вони стають ячеистыми, а самі грижі — багатокамерними. Виключення складають так називані невропатичні грижі, при яких немає чітко виражених грижових воріт, але внаслідок порушення іннервації на великому протязі истончается, атрофируется і розслаблюється м’язовий шар, а виражених апоневротических структур, здатних протистояти внутрішньочеревному тиску, у цій зоні немає. Тоді вся ця частина черевної стінки починає випинатися. Найбільше часто ці грижі виникають після люмботомии.

Розміри грижових воріт при післяопераційних грижах дуже вариабельны і можуть складати від декількох сантиметрів до декількох десятків сантиметрів.

У випадку якщо грижові ворота представлені множинними дефектами апоневрозу, те грижової мішок може бути багатокамерним.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі