ХАРЧОВА ТОКСИКОІНФЕКЦІЯ

ХАРЧОВА ТОКСИКОІНФЕКЦІЯ

(TOXICOINFECTIO ALIMENTARIAE)

Харчові токсикоінфекції – гострі хвороби з групи nкишкових інфекцій, які виникають внаслідок уживання в їжу продуктів, що містять nумовно-патогенні мікроби та (чи) їх токсини; характеризуються короткочасним nперебігом із симптомами загальної інтоксикації та гострого гастроентериту.

Етіологія

Харчові токсикоінфекції спричинюються бактеріями, nякі виробляють ентеротоксини. Найчастіше їх зумовлюють ентеротоксичні штами nкишкової палички, стафілокока, стрептокока, протея, спорові анаероби (С. nperfringens) і аероби (Вас. сеrеus), галофільні вібріони (Vibrio nparahaemolyticus). При потраплянні в організм з їжею тільки токсинів n(наприклад, С. botulinum, S. aureus чи грибів) виникають харчові токсикози. nБільшість із них досить стійкі в довкіллі, здатні розмножуватись у харчових nпродуктах.

Епідеміологія

 Джерелом збудника найчастіше є люди, які займаються nприготуванням їжі, інколи тварини і птахи – nхворі або здорові бактеріоносії. Вони виділяють збудників у довкілля з випорожненнями. nОскільки вказані бактерії дуже поширені в природі, джерело їх походження nвстановити часто не вдається. За деяких обставин ним можуть бути особи, які nмають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, бактерійний ринофарингіт, nпневмонію. Механізм передачі збудника фекально-оральний. Найчастіше він nреалізується харчовим шляхом, рідше – nводним, певне значення має мушиний фактор. Харчові продукти забруднюються nвнаслідок порушення санітарних умов їх приготування і зберігання. Особливо nнебезпечне забруднення продуктів, що не обробляються термічно безпосередньо nперед вживанням (холодець, салат, заливне, сметана, торт тощо).

Сприйнятливісь до захворювання не висока. Вважають, nщо хворіють здебільшого люди, які мають хронічну патологію органів травлення n(гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит, коліт nтощо), і, як наслідок цього, знижений місцевий імунітет. Для харчових nтоксикоінфекцій характерні раптовість і групове захворювання осіб, які вживали nту саму їжу. Вони можуть виникати в різні пори року, але частіше літом і nвосени.

Клініка

 Харчові токсикоінфекції, зумовлені різними nзбудниками, мають подібну симптоматику.

Інкубаційний період короткий, частіше 5-6 год, інколи nскорочується до 1 год чи подовжується до однієї доби. Клінічну картину nзумовлюють ураження травного каналу у вигляді гастриту, гастроентериту чи, nзрідка, гастроентероколіту, інтоксикація та зневоднення. Ознаки хвороби nвиникають раптово і швидко наростають. З’являються мерзлякуватість, nпереймоподібний біль у животі, частіше в епігастрії і навколо пупка. Слідом за nним виникають нудота і повторне блювання, що приносить полегшення хворому (мал. n1). Згодом приєднується пронос. Випорожнення рідкі або водянисті, смердючі, до n10 разів на добу і більше, іноді з домішками слизу. Позиви на дефекацію nздебільшого мають імперативний характер. Температура тіла частіше субфебрильна nчи нормальна, рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, суха, при nважкому перебігу спостерігається синюшність губ і кінчиків пальців. Язик nвкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, артеріальний тиск низький. При nбагаторазовому блюванні та проносі з’являються симптоми зневоднення: зниження nтургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок. Зміни в загальному nаналізі крові: помірний нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом nформули.

Тривалість хвороби 1-4 доби, поліпшення загального nстану настає відразу після промивання шлунка і кишок.

Встановити етіологію харчової токсикоінфекції на nпідставі клінічних проявів не можна, однак захворювання, спричинені певними nзбудниками, мають свої особливості.

При стафілококовому токсикозі інкубаційний період, як nправило, дуже короткий (до 2-6 год). Клінічно хвороба проявляється болем nголови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній половині nживота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. nГарячка рідко висока. У тяжких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, nколапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

При клебсієльозній харчовій токсикоінфекції nтемпература тіла частіше фебрильна, блювання повторне, випорожнення водянисті, nу третини хворих збільшується печінка.

У клініці протейної токсикоінфекції провідними є nінтенсивний розлитий біль у животі, нудота, блювання, рясні рідкі смердючі nвипорожнення, у третини хворих зеленуваті, інколи подібні на м’ясні помиї, nгарячка відзначається рідше, ніж при клебсієльозі.

При стафілококовій інтоксикації інкубаційний період nнайкоротший (до 2-6 год). Хвороба проявляється болем голови, нудотою, nнестримним блюванням, сильними різями у верхній половині живота, швидким nрозвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко буває nвисокою. У важких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже nчерез добу настає швидке поліпшення.

У разі стрептококової токсикоінфекції у хворих, крім nсимптомів ураження шлунка і кишок, часто виникає біль у горлі внаслідок nрозвитку катарального фарингіту чи тонзиліту.

Хворі на клостридійну харчову токсикоінфекцію nскаржаться на різкий біль в епігастрії, навколо пупка, іноді оперізувальний. nНудота незначна, блювання частіше немає. Випорожнення рясні, водянисті, з nбульбашками газу, можуть бути з домішками крові. Температура тіла здебільшого nнормальна. В ослаблених осіб і дітей часом розвивається гострий анаеробний nсепсис, некротичний ентерит, що можуть призвести до смерті.

 

Ускладнення

 Захворювання відзначаються короткочасним, здебільшого nнеускладненим перебігом зі сприятливим наслідком. Ускладнення виникають при nтяжкому перебігу хвороби переважно в осіб похилого і старечого віку з тяжкою nсупровідною патологією. Можуть розвинутись інфекційно-токсичний шок, гостра nсерцево-судинна недостатність, гостра ниркова недостатність, сепсис.

Діагностика харчових токсикоінфекцій базується на nданих клінічної картини, епідеміологічного анамнезу і лабораторних досліджень. nВона полегшується при груповому спалаху захворювання, а у спорадичних випадках n– за наявності факту вживання недоброякісного або сумнівної якості харчового nпродукту. Для бактеріологічного дослідження беруть блювотиння, промивні води nшлунка, кал, залишки їжі, а у випадку генералізованої інфекції, при підозрі на nанаеробний сепсис – також кров, сечу і жовч. Матеріал забирають до початку nлікування протимікробними препаратами. При одержанні культури необхідно врахувати, nщо умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятись від практично nздорових людей.

Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином.

1. Виділення того самого збудника від хворих та із nзалишків підозрілого продукту.

2. Одержання тотожних штамів бактерій у декількох nхворих з тих, які споживали ту саму їжу.

3. Виділення ідентичних штамів з різних матеріалів n(промивних вод, блювотиння, калу) у одного хворого при бактеріальному nобсіменінні їх не менше ніж 106/г і зменшення цього показника в процесі nодужання.

4. Наявність у виділеної культури ешерихій та nстафілококів ентеротоксину.

5. Позитивна РА або інші імунологічні реакції з nаутоштамами ймовірного збудника, які свідчать про зростання титру антитіл у nсироватці крові хворого в динаміці захворювання.

Необхідно бактеріологічно та серологічно виключити nдизентерію і сальмонельоз.

Диференційний діагноз

 здійснюється з багатьма інфекційними і не nінфекційними хворобами. Холера, на відміну від харчової токсикоінфекції, nпочинається з проносу, дефекація не супроводжується болем у животі і nпідвищенням температури. Випорожнення швидко втрачають вигляд калу і починають nнагадувати рисовий відвар. Блювання виникає пізніше, без нудоти і не приносить nполегшення. Швидко розвивається зневоднення організму. Температура тіла може nзнижуватися до субнормальної. Хвороба дає епідемічний спалах.

Диференційний діагноз токсикоінфекції з шигельозом та nсальмонельозом див. у відповідних розділах.

Гострі менінгіти різної етіології часто починаються з nблювання, зв’язаного з внутрішньочерепною гіпертензією та інтоксикацією. Але nвони супроводжуються різким болем голови, швидко з’являються ригідність м’язів nпотилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Вирішальне значення мають дані nлюмбальної пункції.

Часто виникає необхідність виключити гострі хірургічні nзахворювання черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, панкреатит, nгостру кишкову непрохідність, тромбоз і емболію судин брижі, перфоративну nвиразку шлунка і дванадцятипалої кишки), для яких характерні сильний біль у nживоті, симптоми подразнення очеревини та інші відмінності.

При абдомінальній формі інфаркту міокарда необхідно nвраховувати наявність в анамнезі ішемічної хвороби серця, відсутність ознак nінтоксикації у початковій стадії хвороби. Біль у верхній половині живота з’являється nраптово, він іррадіює в ліве плече, спину. Пульс малого наповнення, аритмічний. nЧасто настає колапс. За підозри на цю хворобу необхідно робити nелектрокардіограму.

У разі припущення гіпертонічного кризу і гострого nпорушення мозкового кровообігу слід вияснити можливий зв’язок захворювання із nпсихічними і фізичними перевантаженнями, вживанням алкоголю, перепадами nатмосферного тиску, наявністю подібних станів у минулому, гіпертонічної nхвороби, атеросклерозу та іншої хронічної патології серцево-судинної системи. nПри обстеженні можна виявити загальномозкові і вогнищеві неврологічні симптоми, nпроте немає болю у животі та діареї.

При пельвіоперитоніті та ендопериметриті у жінок біль nінтенсивніший, локалізується внизу живота, іррадіює в попереково-крижову ділянку nі промежину, посилюється при пальпації та вагінальному дослідженні. nВизначаються локальне напруження черевної стінки, симптом Щоткiнa–Блюмберга. Блювання nвагітних (ранній токсикоз) спостерігається на фоні слинотечі і смакових nпорушень, частіше не зв’язане з їжею, нестримне і тривале.

Лікування

Тактика щодо місця лікування хворих така ж, як при nсальмонельозі. Лікування має бути комплексним і переважно негайним.

n

Застереження! Невідкладну допомогу тяжкохворому надають вдома і лише після цього його госпіталізують. Необхідно якомога швидше промити шлунок і кишки з метою звільнення від мікробів і токсинів.

Промивають шлунок за допомогою шлункового зонда чи nбеззондовим методом. Для промивання краще використовувати переварену воду або 2 n% розчин натрію хлориду. Промивати потрібно до відходження чистої води. nПеревагу надають промиванню зондом, тому що воно краще очищає шлунок(мал. 2). nЗа допомогою сифонної клізми очищають кишечник. При колапсі негайно вводять nглюкокортикоїди і судинні препарати (кордіамін, мезатон).

Для подальшого виведення токсинів, що залишились у nтравному каналі, дають всередину сорбенти: силлард П по 5 г 3-4 рази на добу, активоване мікросферичне вугілля марки СКН дозою 45 г одноразово або 10-15 г на воді 3-4 рази на добу 2-3 дні підряд. Препаратом вибору може бути nентеродез, поліфепан. Раннє застосування ентеросорбентів сприяє швидкому nполіпшенню самопочуття і зниженню інтоксикації, запобігає ускладненням.

За клінічними показаннями проводять регідратаційну і nдезінтоксикаційну терапію. Для цього застосовують ізотонічний розчин натрію nхлориду, трисіль, ацесіль внутрішньовенно. При вираженому зневодненні сольові nрозчини доцільно почати вводити внутрішньовенно ще на догоспітальному етапі. nЯкщо припинилось блювання, краще перейти на оральну регідратацію. Препаратами nвибору для оральної регідратації є глюкосол і регідрон. Розчини дають пити nпідігрітими до 36-38 °С по 50-100 мл кожні 10-15 хв, усього 2-5 л залежно від ступеня зневоднення. Можна застосовувати також відвар сушених яблук, родзинок.

Антимікробну і протизапальну дію мають напари та nвідвари таких лікарських рослин, як петрушка городня, ромашка аптечна, м’ята nперечна, звіробій звичайний, кріп городній та інші.

Для нормалізації травлення в кишках можна застосувати nферментні препарати (фестал, ензистал, мезим-форте).

Як правило, антибактерійну терапію при харчових nтоксикоінфекціях не застосовують, оскільки захворювання має схильність до nсамовиліковування, короткотривалий перебіг, частіше спричинюється мікробами, на nякі антибіотики і сульфаніламідні препарати діють слабо. Антимікробні препарати nможуть посилити розвиток дисбактеріозу. Лише при тяжких формах хвороби з nрозвитком коліту призначають фуразолідон або ніфуроксазид. Антибіотики дають у nвипадку виникнення сепсису. Після припинення блювання хворому призначають дієту n№ 4, а з нормалізацією випорожнень переводять на дієту № 2. Перед виписування nзі стаціонару хворому призначають дієту № 15.

Зі стаціонару виписують після нормалізації випорожнень nі температури тіла. Працівників харчових об’єктів і осіб, які до них nприрівняні, виписують за тих самих умов з одним негативним результатом посіву nкалу. Якщо призначались етіотропні середники, кал на дослідження беруть через 2 nдні після їх відміни.

Диспансеризація не проводиться.

Профілактика та заходи в осередку

 Профілактика передбачає дотримання nсанітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і nгромадського харчування, зберігання продуктів, які швидко псуються. До роботи з nпродуктами харчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання nшкіри, ангіну, пронос. Необхідно забороняти використовувати молоко від хворих nна мастит корів, забезпечити ветеринарний контроль за забоєм тварин, nтранспортуванням і зберіганням м’ясних продуктів. Важливо не допустити nзабруднення харчових продуктів виділеннями домашніх тварин, гризунів, мухами. Необхідно nпропагувати знання з харчової санітарії серед населення і навчити nсанітарно-гігієнічному мінімуму працівників продовольчих магазинів, підприємств nгромадського харчування і по переробці харчових продуктів.

n

САЛЬМОНЕЛЬОЗ

(SALMONELLOSIS)

Сальмонельоз (salmonellosis) — гостра зоонозна кишкова nінфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду Salmonella і nпроявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації та зневоднення.

Етіологія

Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії родини nEnerobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд дрібних паличок із nзаокругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не утворюють. Відомо nпонад 2 200 сероварів сальмонел, що відрізняються за О- і Н-антигенами. nСальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що вони nспричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де їх nвиділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до 70 % nзахворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це – S. enteritidis, S. typhimurium, S. choleraе suis, S. newport, S. nhaifa.

Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних nфакторів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 міс., у nкормах тварин – до 1,5 року, у м’ясі та яйцях –до 7 міс., у заморожених продуктах – до 2 років.

Епідеміологія

Джерелом збудника можуть бути тварини, птахи, інколи nлюди, хворі на сальмонельоз або здорові бактеріоносії; найчастіше – велика nрогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких з великою nпостійністю містяться різні серовари сальмонел. Нерідко інфікуються яйця nптахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, nносовим слизом. Бактеріоносійство може тривати багато місяців і навіть років. nМеханічним переносником сальмонел можуть бути мухи. Серед людей найбільшу nнебезпеку становлять хворі з легкими та стертими формами сальмонельозу.

Зараження відбувається аліментарним і nконтактно-побутовим шляхами. У 96-98 % випадків воно пов’язане зі споживанням nконтамінованої їжі без достатньої термічної обробки. В харчових продуктах n(м’ясо, яйця, яєчний порошок, креми, молоко), особливо в напівфабрикатах, nсальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. У багатьох країнах nпровідним став аліментарний шлях передачі бактерій через м’ясо птиці та яйця. nКонтактно-побутовий шлях зараження спостерігається переважно серед дітей nраннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених.

Епідеміологічною особливістю сальмонельозу є nраптовість і масовість захворювань та літня сезонність. Однак частіше nреєструються спорадичні випадки.

У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж nу дорослих. Останнім часом регулярно реєструються внутрішньолікарняні спалахи nсальмонельозу, головним чином у пологових будинках, педіатричних, психіатричних nі геріатричних відділеннях. Вони обумовлені антибіотико-резистентними штамами nсальмонел.

Клініка.

У практиці найчастіше використовують таку класифікацію nклінічних форм сальмонельозу: гастроінтестинальна форма (гастритний, nгастроентеритний, гастроентероколітний, ентероколітний варіанти); nгенералізована форма (тифоподібний і септикопіємічний варіанти); nбактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне), нозопаразитизм.

Інкубаційний період коливається від 2-6 год до 2-3 nдіб, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватись до 4-7 діб. Основні nклінічні явища пов’язані з дією ендотоксинів, які вивільнюються при руйнуванні nсальмонел у травному каналі, на судинну і нервову сітки слизової оболонки.

Найчастіше (75-90 %) виникає гастроінтестинальна форма, nяка супроводжується синдромами інтоксикації, ураженням травного каналу і nрозвитком зневоднення, що найбільше виражене при гастроентериті. Початок nзахворювання гострий, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні nявища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розбитості, здуття і nвурчання в животі) з’являються озноб зі швидким підвищенням температури тіла, nбіль голови і запаморочення, загальна слабість, біль у м’язах, суглобах і nпопереку, можливі судоми. У наступні години або наприкінці доби приєднуються nнудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба розпочинається з катару верхніх nдихальних шляхів.

Висота і тривалість гарячки переважно відповідають nтяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними ознобами і потінням. nБлювання переважно багаторазове, на початку – залишками їжі, а nдалі блювотиння стає водянистим, зеленуватого кольору. Біль у животі гострий, nпостійний або переймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та nілеоцекальній ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), nпосилюється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос. nВипорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками nслизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують жабуриння чи баговиння.

Хворі переважно бліді. Зрідка лице червоне, з nін’єкцією судин склер і кон’юнктиви, на губах герпетична висипка. Пульс частий, nартеріальний тиск знижений. Тони серця приглушені. Можуть виникати екстрасистолія, nсистолічний шум на верхівці серця. Живіт здутий, при пальпації болить, бурчить. nУ третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % – селезінка.

Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції nвипорожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак nможливе і більш виражене – ІІІ ступеня і навіть ІV, як при холері. Хворих nтурбують сухість у роті, спрага, наростаюча м’язова слабкість, судоми литкових nм’язів.

При легкому перебігу сальмонельозу втрати рідини не nперевищують 3 % маси тіла, середньої тяжкості – від 4 до 6 %, при тяжкому nперебігу – 7-10 %. Останній характеризується яскравою інтоксикацією з nвираженими диспепсичними проявами. Якщо не надати хворому допомоги, nрозвивається гіповолемічний або/і інфекційно-токсичний шок.

Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний nлейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули; у копрограмі: наявність nнеперетравлених залишків їжі, м’язових волокон, зерен крохмалю, слизу, лейкоцитів, nзрідка еритроцитів.

Сальмонельозний гастрит зустрічається рідко – у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, nнеприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, nпроносу немає.

Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але nпізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота nпереміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше перед дефекацією, nвідзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі nнесправжні позиви на низ, тенезми. Випорожнення, спочатку рясні, пінисті, nзгодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у тяжких випадках – безкалові. Сигмоподібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча.

Ентероколіт виникає рідко – у 4-10 % випадків. У хворих поряд із загальнотоксичними явищами nвідзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення nмістять патологічні домішки, зневоднення практично відсутнє.

Генералізована форма сальмонельозу розпочинається nпереважно з ознак ураження травного каналу, але може й не супроводжуватись nдисфункцією кишок.

Тифоподібний варіант починається гостро з ознобу, nпідвищення температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні nстихають і на перший план виступають явища загальної інтоксикації. Можуть nспостерігатися нежить і кашель, герпетична висипка на губах і крилах носа, nгіперемія обличчя, м’якого піднебіння, інколи лакунарна ангіна, nмакуло-папульозна або розеольозна висипка. Гарячка триває 6-10 днів і довше. nЖивіт здутий, печінка та селезінка збільшені.

Септикопіємічний варіант трапляється зрідка. nПочинається хвороба гостро з ознобу, підвищення температури, явищ nгастроентериту. Через декілька днів формується картина сепсису (озноб, гарячка, nвиражена пітливість, біль голови, безсоння, може з’явитися геморагічна nвисипка). Нерідко виникають септичний ендокардит, холецистохолангіт, nгломерулонефрит, гнійний менінгіт.

Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення nсальмонел продовжується не довше ніж 3 міс. після перенесеного захворювання, і nхронічним (понад 3 міс.). Носійство вважають транзиторним за відсутності nпротягом останніх 3 міс. клінічних проявів і змін слизової оболонки кишок при nректороманоскопії, а сальмонели вдалося виділити з калу лише одноразово; nрезультати серологічних досліджень негативні. Сальмонельоз може приєднуватись nдо інших хвороб (нозопаразитизм).

Ускладнення. Розвиваються переважно в дітей першого nроку життя (мал 2,3), літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології. Одним nз найгрізніших ускладнень є септичний чи гіповолемічний (дуже рідко) шок. Часом nвиникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення nмозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.

Діагностика

Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних nклініко-епідеміологічних ознак і лабораторних даних. Слід врахувати, що nгастроінтестинальна форма розпочинається гостро і вже через 10-12 год досягає nмаксимальних проявів. Клінічна картина складається з синдромів загальної nінтоксикації та гострого гастроентериту. У тяжких випадках виникає зневоднення. nВагомими є свідчення про груповий характер захворювань та їх зв’язок з nуживанням недоброякісних харчових продуктів або страв, що були приготовлені з nпорушенням санітарно-гігієнічних вимог.

При гастроінтестинальній формі аналіз крові може nпоказувати тенденцію до еритроцитозу (внаслідок згущення крові), лейкоцитоз із nзсувом формули вліво, ШОЕ в нормі або дещо збільшену. Копрограма свідчить про nураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення – виявляються крохмаль, nм’язові волокна, перетравлена і неперетравлена клітковина, жири і мила жирних nкислот, а також патологічні домішки – слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити).

Діагноз підтверджують такими методами:

¨бактеріологічним – кінцевий результат можна отримати на 3-4-й день.

¨серологічним – частіше використовують РНГА з груповим nсальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які nберуть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як nправило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний діагностичний nтитр – 1:160. Переконливішим є зростання титру антитіл у nдинаміці хвороби. Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою nекспрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, nреакцію коаглютинації, реакцію О-агрегатгемаглютинації.

БОТУЛІЗМ

(BOTULISMUS)

Ботулізм – гостра кишкова nінфекційна хвороба, що спричинюється ботулотоксином, характеризується важким nураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок, nслабкістю скелетних і гладких м’язів.

Етіологія.

Збудник – Сlostridium nbotulinum (клостридія ботулізму) – анаеробна, здатна nдо спороутворення грампозитивна бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих nпаличок, продукує екзотоксин – ботулотоксин, що є найсильнішою nбіологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100 °С вони nгинуть лише через 4 год, при 120 °С – за 30 хв. Під час nкип’ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій nботулізму (А-G), які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей nздебільшого спричиняє ботулотоксин типів А, В, зрідка – Е.

Епідеміологія.

Основним резервуаром збудника є травоїдні тварини. nПотрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, вегетативні форми nперетворюються в спори, які в ґрунті не втрачають життєздатності роками. Разом nз частинками ґрунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За nсприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори nпроростають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин. Захворювання найчастіше nпов’язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, м’ясо, риба, nсалати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами nковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не nвідрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дуже рідко nботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Можливі групові nзахворювання. Описані випадки ботулізму в наркоманів після інокуляції спор з nнаркотиками, які були виготовлені в антисанітарних умовах.

Ботулотоксин належить до потенційних засобів nбіологічної зброї та біотероризму.

Патогенез.

Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок і кишки, де не nруйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров, він уражає нервову nсистему, зокрема, рухові нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин блокує nпередачу збудження з нервових закінчень на м’язові волокна. Внаслідок цього nвиникають паралічі різних м’язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять nдо аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не становить nнебезпеки щодо зараження інших людей.

Клініка.

Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у nсередньому – 12-24 год. Захворювання починається, як правило, nгостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що nпроявляється болем у животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або nпереймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання nпродовжуються не більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. nВипорожнення рідкі або напіврідкі, до 5-10 разів за добу. Температура тіла nнормальна, іноді субфебрильна. Відзначаються нездужання, біль голови, що nнаростає, м’язова слабкість.

Через декілька годин, рідше 1-2 доби або із самого nпочатку розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену nсухість у роті, нечітке бачення близьких предметів, “туман” або “сітку” перед nочима, двоїння предметів. Рано з’являються порушення ковтання (поперхування під nчас їди, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, nнечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, закреп.

Часто з’являється парез мімічних м’язів, внаслідок nчого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки nпорожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці (рис. 1), явища nфарингіту. Типовим є розвиток офтальмоплегічного синдрому, що проявляється nчастковим або повним опущенням верхніх повік (птоз, рис. 2), розширенням зіниць n(мідріаз, рис. 3), ністагмом, зниженням або відсутністю реакції на світло, nкосоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості n(парез погляду), може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий, nартеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні nрозлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря, зникнення nкашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, nгази відходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз nі появу юних форм.

У ряді випадків хвороба одразу може починатись з дихальних nрозладів. Це найтяжчий варіант перебігу, оскільки раптово може настати зупинка nдихання чи параліч серця і хворий помирає. Гостра дихальна недостатність при nботулізмі може розвиватись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин.

Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, nастенія зберігається коло півроку.

Ускладнення

виникають здебільшого при тяжкому і середньотяжкому nперебігу хвороби. Найчастіше це гостра пневмонія, бронхіт, токсичний міокардит, nневрит, сироваткова хвороба.

Діагностика

У першу чергу, ґрунтується на клінічних (тяжке nураження нервової системи з порушенням зору, ковтання, мови, м’язовою nслабкістю) та епідеміологічних (споживання підозрілого консервованого продукту) nданих, оскільки на специфічні лабораторні дослідження треба затратити декілька nднів.

Діагноз підтверджують такими методами:

¨біологічна проба. Дозволяє виявити токсин у досліджуваному матеріалі й nвстановити його тип. Дослідження проводять на 4-х білих мишах чи гвінейських nсвинках. Двом з них внутрішньочеревно вводять по 0,5-0,8 мл крові хворого або nфільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же матеріал вводять разом зі сумішшю nпротиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким ввели матеріал без сироватки, nгинуть, то діагноз ботулізму вважають підтвердженим. Відповідь про наявність nтоксину в крові можна отримати вже на 2-3-й, про його тип – на 3-5-й день від початку дослідження.

¨бактеріологічний метод. Матеріал (кал, блювотиння, промивні води nшлунка, залишки їжі) засівають на живильні середовища Кітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, nпепсин-пептон і культивують в анаеробних умовах.

n

Правила забору матеріалу Матеріал для дослідження забирають до введення сироваток. Кров з вени (8-10 мл) поміщають у стерильну пробірку з 1 мл 4 % розчину цитрату натрію; блювотиння і промивні води (по 50-60 мл), кал (50-60 г), сечу (100 мл), залишки їжі (100 г з різних місць) – у стерильні скляні банки, що закриваються. На кожну банку наклеюють відповідну етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію. Якщо це не можливо – покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низькій температурі зберігається довше.

Лікування

Хворого негайно госпіталізують в інфекційний nстаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання – у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезії та реанімації. До nцього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і nкишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім n5 % розчином натрію гідрокарбонату (має здатність нейтралізувати токсин). nЗволікання з цією процедурою сприятиме дальшому всмоктування токсину в кров і nтяжчому перебігу хвороби.

n

Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м’якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов’язаним з ризиком. Необережні маніпуляції можуть призвести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника – до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись певних правил.

►При легкому перебігу ботулізму у хворого nспочатку провокують блювання механічним подразненням задньої стінки глотки, nпісля чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд;

►при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби nшлунок промивають лише за допомогою носошлункового зонда. Механічне nпровокування блювання є недопустимим;

►при виражених бульбарних і дихальних порушеннях nтреба пам’ятати, що введення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції nлегенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і nзупинити дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог;

►промивати шлунок треба значною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо промивні води чисті;

►категорично забороняється провокувати блювання nфармакологічними засобами, бо швидкість наростання неврологічної симптоматики nпри ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації nблювотиння.

Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з організму. nСифонну клізму ставлять зразу ж після промивання шлунка.

Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно nввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. У подальшому nентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.

При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок nнедоцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають nгнійні кишені, висікають некротизовані nтканини. Рану обробляють антисептиком.

Основним методом лікування є раннє введення nспецифічних протиботулінічних сироваток. До з’ясування типу збудника вводять nсироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу – відповідну моновалентну. В тяжких випадках у 1-у добу призначають 4-6 nлікувальних доз сироватки, 2 з них – внутрішньовенно крапельно на ізотонічному nрозчині натрію хлориду або 5 % розчині глюкози.

У наступні дні добову дозу сироватки зменшують. Курс nсеротерапії триває протягом 2-4 днів.

n

Застереження! Протиботулінічна сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із синім маркуванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об’ємом 5-10 мл з червоним маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом’язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 °С.

Якщо є можливість, гетерогенну сироватку можна nзамінити відповідною антитоксичною свіжозамороженою плазмою по 250-300 мл 2-3 nрази на добу або людським специфічним імуноглобуліном внутрішньовенно (одна nлікувальна доза типу А 450-500 МО, типу В – 300-600 МО, типу Е – 250-500 МО).

З метою попередження утворення токсину вегетативними nформами збудника в кишках обов’язково призначають антибіотики (левоміцетин, nампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання – внутрішньом’язово.

Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, nнеокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу хвороби – глюкокортикоїди добовою дозою 40-60 мг у перерахунку на преднізолон. nДля корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу, nвітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого переводять на кероване nапаратне дихання, гіпербаричну оксигенацію.

Важливим елементом комплексного лікування хворих на nботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом nусього періоду, коли зберігаються прояви хвороби. Необхідно регулярно проводити nпрофілактику пролежнів, застійної пневмонії – повертати хворого з nбоку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, nобробляти шкіру антисептичними рідинами, також здійснювати туалет порожнини nрота (після прийому їжі обов’язково полоскати рот для видалення її залишків). nУсім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо nдихальні вправи), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого nінструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних nускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, nпісляін’єкційних інфільтратів тощо.

Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюватись. nПризначають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При порушенні nковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через nносошлунковий зонд.

n

Застереження! Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до розвитку пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити.

У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності nв ньому застою проводять парентеральне харчування.

Необхідно слідкувати за регулярним звільненням nкишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і nкатетеризації.

Диспансерний нагляд за особами, що перехворіли, nпроводять спільно з невропатологом і окулістом. Тривалість спостереження – від n1 міс. до 1 року.

Профілактика та заходи в осередку

Необхідно неухильно дотримуватись nсанітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих nпродуктів. Їх стерилізують в автоклавах при температурі 120 °С. Ознакою забруднення консервів анаеробними мікробами і nтоксиноутворення може бути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем nбракують. Однак не завжди консерви здуваються і продукти міняють смакові nвластивості. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, nшинка, сало, солена й копчена риба), зберігають у холодильних камерах. nНеобхідно вести роз’яснювальну роботу серед населення, особливо в період nзбирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх без nавтоклавування.

Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, nпромивають шлунок 2 % розчином гідрокарбонату натрію і з профілактичною метою nвводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по 1000-2000 МО внутрішньом’язово nза методом Безредка. Медичне спостереження триває 10-12 днів. Усі підозрілі nпродукти вилучають і бактеріологічно досліджують.