ХІРУРГІЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ.
Загальноприйнятою на сьогодні є затверджена в 1955 р. Міжнародним конгресом анатомів у Парижі дихотомічна будова бронхіального дерева. Вона визначає сегментарну будову легень:
Рис. 6. Будова бронхіального дерева.
Основна функція бронхіального дерева – проведення вдихуваного і видихуваного повітря до альвеол та його очистки від сторонніх частин і мікроорганізмів.
Цей процес здійснюється завдяки функції бронхіального епітелію та механізму кашлю.
Сторонні тіла та мікроорганізми, що потрапляють у просвіт бронхіального дерева, під дією епітелію разом з бронхіальним секретом переміщуються у напрямку від бронхіол до крупних бронхів та трахеї іх швидкістю 4-8 см/хв. Накопичення бронхіального секрету в зоні біфуркації трахеї сприяє включенню рефлексу механізму кашлю та наступному видаленню слизу з дихальних шляхів.
Порушення нормального співвідношення між продукуванням секрету та його видаленням приводить до появи харкотиння.
Бронхоектатична хвороба
Бронхоектатична хвороба – хронічне неспецифічне захворювання органів дихання, що характеризується розширенням бронхів, бронхітом та фіброзом легень.
Етіологія та патогенез.
У дитячому віці, коли стінки бронхів тонкі та податливі, при частих запальних процесах в легеневій паренхімі виникає обструкція їх бронхолегеневими лімфовузлами. Це в свою чергу зумовлює застій секрету в бронхах та легенях. Остання, прогресуючи, призводить до активації інфекції, а це – до ураження бронхіальної стінки. Поступово бронхи втрачають рухливість, еластичність та дренажну функцію. Втрата бронхами еластичності та механічної стійкості знижує резистентність їх стінок, в результаті чого виникає підвищення внутрішньобронхіального тиску, яке призводить до незворотнього розширення бронхів – бронхоектазії.
У більшості випадків патологічний процес є локалізованим або регіонарним. Найбільш часто зазнають пошкодження базальні сегменти лівої легені та середня доля справа. Залишаючись на тривалий час локалізованим, поступово вражає інші сегменти легень і через часті загострення переростає у двобічні. На кінцевому етапі розвивається виражена дихальна недостатність з формуванням “легеневого серця”.
Класифікація.
У залежності від форми розширення бронхів розрізняють бронхоектази:
а) циліндричні;
б) мішковидні;
в) веретеноподібні;
г) змішані.
За клінічним перебігом розрізняють форми захворювання:
1) легку;
2) середньої важкості;
3) важку;
4) ускладнену.
Клінічна симптоматика.
Серед пацієнтів бронхоектатичною хворобою переважають чоловіки (3:1). Перші ознаки захворювання в більшості виникають у дитинстві.
Провідною та найбільш поширеною скаргою є кашель з харкотинням, значна кількість якого виділяється вранці. В період загострення виділення збільшуються до 1000 мл і у кожного третього мають неприємний запах.
Відстояний секрет має двошарову структуру: верхній – в’язка рідина, нижній – гнійний осад. Кількість останнього визначає ступінь та розповсюдження гнійного процесу. При так званих “сухих” бронхоектазіях харкотиння може не бути, однак спостерігаються кашель та інші симптоми.
Кровохаркання виникає у більшості хворих, причому чим старший хворий, тим частіше це ускладнення. Темпи геморагій у подібних випадках можуть досягати загрозливого характеру, аж до профузної легеневої кровотечі.
Задишку в спокої частіше спостерігають у пацієнтів з двобічним значним ураженням, і з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. У інших – задишка виникає при фізичному навантаженні.
Біль у грудях турбує хворих з тривалим анамнезом і частими загостреннями, буває постійним, посилюється при переохолодженні. рухах грудною кліткою. Крім того, в зоні локалізації ураження може виникати гіперестезія шкіри.
До інших суб’єктивних скарг слід віднести загальну слабість, швидку втомлюваність, дратівливість, знижений апетит, головний біль. У хворих з тривалим процесом (з раннього дитячого віку) відмічають відставання в рості та розвитку.
Температурна реакція безпосередньо пов’язана з характером захворювання та його перебігом, індивідуальними особливостями організму. Температура переважно субфебрильна і лише при порушенні дренажної функції бронхів, деструкції легень та приєднанні змішаної вірулентної мікрофлори підвищується до фебрильних цифр.
Об’єктивний огляд. На боці ураження спостерігається звуження міжреберних проміжків та обмеження рухливості ребер. При тривалих процесах пальці набувають вигляду “барабанних паличок”, нігті деформуються у вигляді годинникових скелець.
Перкусія грудної клітки дає мало відомостей і лише при фіброателектазі долі легені визначають притуплення перкуторного звуку.
Аускультативно в більшості випадків, особливо в період загострення, над задньо-нижнім відділом легень вислуховують різнокаліберні вологі та сухі хрипи. КІлькість їх після відкашлювання зменшується, але зберігається жорстке дихання.
Клінічний перебіг бронхоектатичної хвороби має певні закономірності. В залежності від його важкості розрізняють легку, середню та важку форми захворювання.
Легка форма. Характерним для неї є постійні, помірно виражені деякі клінічні ознаки хвороби на фоні стійкого задовільного стану та компенсації органів дихання і серцево-судинної системи. Зрідка спостерігають кашель з невеликою кількістю харкотиння. При загостренні процесу воно набуває слизово-гнійного або гнійного характеру і кількість його дещо збільшується. Однак такі загострення виникають рідко і в період ремісії самопочуття хворих залишається задовільним.
Захворювання середньої важкості має рецидивуючий перебіг. При цьому виникають порушення функції життєво важливих органів. Провідним у хворих є часто рецидивуючий бронхіт з усіма ознаками інтоксикації. Кількість загострень коливається від 4 до 8 разів на рік. Кашель носить постійний характер і супроводжується виділенням значної кількості харкотиння. Тривалий час хворі відмічають субфебрильну (іноді фебрильну) температуру тіла, загальне нездужання та втрату апетиту. Грудна клітка у кожного третього деформована, з западінням на боці ураження. Перкуторно завжди спостерігають ознаки зниження аерації легень. Аускультативно – постійно вислуховують дрібнопухирчасті, крепітуючі та сухі хрипи. В переважній більшості випадків хрипи бувають локалізовані в задньо-нижніх та бокових відділах легень. У період ремісії хворі відчувають постійну загальну слабість та інші симптоми гнійної інтоксикації. Комплексне консервативне лікування дає тимчасовий ефект.
Важку форму бронхоектатичної хвороби можна характеризувати як інтенсивне порушення діяльності легень та серцево-судинної системи. Кашель при подібній патології буває вологим, голос – захриплим. Хворі відмічають постійне загострення гнійного процесу, ремісії стають дуже короткочасними. Розвиваються ознаки виснаження, діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Інтоксикація набуває наростаючого характеру. Важку форму бронхоектатичної хвороби спостерігають у дітей та дорослих, у яких захворювання головним чином виникло на фоні вад розвитку органів дихання. В цих випадках кашель постійний, турбує хворого і вдень, і вночі. Гнійне харкотиння виділяється у великій кількості, особливо зранку. Задишка значна, посилену участь в акті дихання беруть допоміжні м’язи. Деформація грудної клітки, вибухання або западіння передніх відділів ребер, іноді – грудний сколіоз у таких хворих є постійною ознакою.
Перкуторно над ураженою долею легень виявляють притуплений або тупий звук, над здоровою – коробковий. Визначають зміщення середостіння і зміщення меж серця. Аускультативні дані залежать від характеру та розповсюдження уражень. Так, при явищах фіброателектазу без адгезії легеневі шуми не вислуховують. У переважній більшості в зоні ураженої частини легень прослуховуються різнокаліберні вологі та сухі хрипи. З віком ознаки гнійної інтоксикації, дихальної недостатності і порушення діяльності серцево-судинної системи збільшуються.
При тривалому перебігу захворювання з’являються зміни функції печінки та нирок у вигляді ознак гепатиту, появи в сечі білка, лейкоцитів, гіалінових циліндрів та ін.
При важкій формі бронхоектатичної хвороби виникають істотні емоційно-психічні порушення. Часто такі хворі замкнуті, неохоче вступають у контакт (особливо діти), дратівливі.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.
2. Дослідження харкотиння.
3. Трахеобронхоскопія.
4. Бронхографія.
5. Ангіопульмонографія.
6. Загальний аналіз крові, сечі.
Рентгендіагностика. Рентгенологічна картина залежить від ступеню та розповсюдження ураження легень. На оглядових рентгенограмах у більшості випадків у верхніх відділах виявляють збіднення та розрідження легеневого малюнка, тяжистість та затемнення – в нижніх відділах легенів. (рис.1).
Рис 1. Бронхоектатична хвороба (оглядова рентгенографія органів грудної порожнини).
Бронхографія є вирішальним методом діагностики бронхоектатичної хвороби. Вона дозволяє вивчити не лише морфологічну структуру бронхіального дерева, але і його функціональний стан. Дослідження слід проводити після комплексної протизапальної та санаційної терапії, при мінімальній кількості харкотиння. Більш інформативною є бронхографія під місцевою анестезією.
При циліндричних бронхоектазах, починаючи з сегментарних, спостерігають рівномірне трубчате розширення перерізу бронхів. Кінцеві відділи бронхів блоковані або харкотинням, або грануляціями. Контури бронхів нерівні.
Для мішковидних бронхоектазів характерним є округле або булавовидне розширення діаметром 4-30 мм. Дистальні відділи бронхів цілковито блоковані.
Веретеноподібні бронхоектази є розповсюдженою формою з чітко контурованими розширеннями перерізу бронхів. Зразу після розширення, бронх на всьому протязі може мати нормальні розміри. Найчастішими є змішані форми бронхоектазів. (рис.2).
Рис 2. Бронхоектатична хвороба нижньої долі лівої легені (бронхографія).
Ангіопульмонографія. У зв’язку з тим, що при бронхоектатичній хворобі в патологічний процес включаються всі елементи враженої зони, контрастне дослідження судинної системи легень має важливе діагностичне і прогностичне значення. Крім того, нерідко хронічні неспецифічні захворювання (більше 50%) легень розвиваються на фоні дефектів розвитку різних структур органів дихання.
Трахеобронхоскопія. Цей метод є важливим у діагностиці бронхоектатичної хвороби, адже дозволяє вивчити стан слизової оболонки трахеї і бронхів, характер запалення, архітектоніку їх і функціональний стан.(рис.19).
Рис 3. Трахеобронхоскопія.
а- вхід в трахею (голосова щілина); б – біфуркація трахеї.
Диференційний діагноз.
Бронхоектатичну хворобу необхідно диференціювати від хронічної пневмонії, аномалій розвитку легень, кістозної гіпоплазії та абсцесу легені. Клінічний перебіг цієї патології подібний до картини бронхоектатичної хвороби. Проте дані оглядової рентгенографії органів грудної клітки, бронхологічні та інші дослідження дають можливість встановити вірний діагноз.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервативне лікування. У зв’язку з тим,що в основі захворювання лежать грубі і незворотні морфологічні зміни в легенях, лікування бронхоектатичної хвороби завжди є складним. Основною метою консервативної терапії треба вважати досягнення тривалої клінічної ремісії, відновлення на достатньому рівні функції газообміну та дренажної функції бронхіального дерева.
Консервативне лікування включає:
– антибактеріальну терапію;
– відновлення дренажної функції трахеобронхіального дерева;
– дезінтоксикаційну терапію;
– розсмоктувальну, десенсибілізуючу і вітамінотерапію;
– диспансерне спостереження з щорічними курсами протирецидивного лікування.
Основним методом при такому лікуванні бронхоектатичної хвороби, крім антибіотикотерапії, яку проводять за показами, є лікувальна бронхоскопія. Її ефективність можна оцінити після 3-4 процедур. Між сеансами активної санації застосовуються також інші види терапії: катетеризацію бронхів, інгаляційну аерозольну терапію, мікротрахеостомію. Повний курс санаційної терапії систематично повторюють у весняний та осінній періоди.
Загальностимулятивна, дезінтоксикаційна і укріплююча терапія реалізується внутрішньовенним введенням антимікробної плазми, комплексу вітамінів, спазмолітиків, імуностимулюючих препаратів. У запущених випадках хвороби та неефективності консервативного лікування до комплексу терапії підключають гормональні препарати (кортикостероїди). Ефективніше їх застосовувати ендобронхіально. Консервативне лікування і підготовку хворого до операції доцільно проводити в загальносоматичних, а краще – в спеціалізованих стаціонарах.
Хірургічне лікування бронхоектатичної хвороби є найрадикальнішим, проте при ньому завжди складним залишається визначення показів до резекції легені. Неодмінною умовою при цьому є наявність гнійної інфекції, часте загострення хвороби та ускладнення перебігу процесу.
Покази до хірургічного лікування можна сформулювати так:
1. Однобічні бронхоектази:
а) мішковидні;
б) змішані;
в) фіброателектативні (з розширеннями бронхів);
г) ускладнені (кровотечею, деструкцією, емпіємою плеври, поліартритом, тощо);
д) циліндричні (з частими загостреннями і неефективною терапією).
2. Двобічні бронхоектази (з деформацією і помірною циліндричністю однієї легені та обмеженим, але більшим ураженням іншої).
На підставі викладеного, при бронхоектатичній хворобі можна виділити кілька варіантів економних резекцій легень:
1) типова лобектомія;
2) типова білобектомія;
3) комбінована резекція нижньої долі і язичкових сегментів;
4) типова резекція базальних сегментів і лінгулі.
Інколи застосовують: сегментектомію, полісегментарну резекцію, нетипову резекцію сегмента (двох сегментів), пневмонектомію та резекцію бронхів.
Доведено, що виключення ураженої частини легені від бронхіальної системи внаслідок припинення реінфікування приводить до ліквідації гнійного процесу. Слід відмітити, що обов’язковою умовою при цьому повинен бути задовільний стан легеневої паренхіми.
Пошкодження трахеї і бронхів.
Класифікація: розрізняють закриті і відкриті пошкодження трахеї і бронхів.
По глибині пошкодження бувають — неповні ( пошкодження слизової оболонки або хрящів ) і повні ( проникаючі в просвіт) Повні розриви можуть бути з роз’єднуванням кінців бронхів і без роз’єднування. Пошкодження бронхів украй рідко бувають ізольованими. Частіше ушкоджуються одночасно легені, середостіння, крупні судини. Пошкодження трахеї бувають унаслідок ножових і вогнепальних поранень шиї. .
Клініка: залежить від локалізації і об’єму пошкодження.
Характерні ознаки : 1.Эмфизема середостіння. 2. Підшкірна емфізема. 3. Кровохаркання. 4. Напружений пневмоторакс. 5. Рана на шиї, що сполучається з трахеєю.
При всіх видах пошкоджень трахеї і бронхів має місце порушення вентиляції з вираженою дихальною недостатністю. Іноді розвивається асфіксія.
При відкритих пошкодженнях трахеї з рани шиї зі свистом виходить повітря з домішкою крові.
При поєднаних пошкодженнях трахеї і бронхів на перший план виступають ознаки шоку, крововтрати, дихальної недостатності.
Діагностика : 1.Клиника. 2. Оглядова рентгенографія грудної клітки. Основні рентгенологічні ознаки пошкодження бронхів : емфізема середостіння, пневмоторакс, ателектаз легені, підшкірна емфізема . 3.Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. комп’ютерна томографія. Обов’язково необхідно досліджувати стравохід. Непрямими ознаками пошкодження бронхів є : рясне отхождение повітря по плевральному дренажу, неефективність дренування плевральної порожнини, колапс частки або легені на тлі плеврального дренажу, нарастающяя емфізема середостіння.
. Лікування : Головне завдання передопераційного периода-обеспечение і підтримка прохідності дихальних шляхів. При емфіземі середостіння проводиться шийна медіастинотомія. При напруженому пневмотораксі встановлюється плевральний дренаж в 2 межреберье. При підозрі на пошкодження бронха або встановленому діагнозі пошкодження бронха, показана термінова торакотомия. Найбільш зручним є бічний доступ..
Оперативна тактика : Розрізняють наступні види операцій при пошкодженні бронхів : 1. накладення швів на раневий дефект 2. видалення країв дефекту, клиновидна або циркулярна резекція з відновленням прохідності просвіту. 3. накладення анастомозу кінець в кінець при відриві бронха . 4. лобектомія або пульмонэктомия.
Свідченням до ушивання є невеликі рани і дефекти. При рваних, забитих ранах проводиться видалення країв рани з відновленням прохідності бронха. Свідчення до пульмонэктомии : значне руйнування легеневої тканини, неможливість відновлення прохідності бронха, пошкодження судин кореня легені.
1 ЗАГАЛЬНА МЕТОДИКА І ТЕХНІКА ПОДОВЖНЬОЇ СТЕРНОТОМІЇ
Серединний шкірний розтин починається від вирізки над ручкою грудини і продовжується до кінця мечоподібного відростка. Діатермічна дисекция окістя грудини для визначення розпила кістки не застосовується.
Принципово важливим є обмежене застосування диатермокоагуляції окістя для попередження або припинення кровотечі. Ключем стернотомії є етап виділення через яремну вирізку грудини в області її ручки. Для цього в області яремної вирізки розсікають міжключичну зв’язку. За ручкою грудини формується канал довжиною 5-6 см від яремної вирізки в напрямку до тіла грудини. Наступним етапом стернотомії є її розтин. При використанні з цією метою пилки Джиглі, препарують дистальну частину грудини. Вказівний палець правої руки вводять знизу за грудину для звільнення ретростернального простору. Як правило, для повної тунелізації одного пальцьового відшарування буває недостатньо, а тому пилку Джиглі в межистінні проводять довгим затискачем або спеціальним провідником. Проводячи стернотомію аркушевою пилкою спочатку, по середній лінії, провадиться запил грудини в області її ручки. Для цього пилка направляється під кутом 200 до грудини. Виконують розпил передньої пластинки губчастої речовини. Вказівний палець лівої руки при цьому заводиться за ручку грудини. Останнім прийомом досягаються дві цілі: здійснюється пальпаторний контроль моменту проходження пилки через задню пластинку грудини і попереджує поранення підлягаючих утворень. Не рекомендується занурювати робочу частину пилки глибше 0,7 см. Необхідно, щоб під час розпилу внутрішньої пластинки грудини легені не роздмухувалися анестезіологом. Грудину або цілком розпилюють пилкою, або досікають задню пластинку стернотомом Лебше. Під контролем зору, виконують гемостаз окістя і губчастої речовини діатермокоагуляцією без застосування стерильного воску. Тривалість виконання стернотомії від 3 до 10 хвилин, середня крововтрата 60-70 мл. Перед накладенням ранорозширювача ножицями розсікають сухожильні і м’язові пучки грудинопід’язичних і грудино-щитоподібних м’язів, розташованих над ручкою грудини, а також руйнують сполучнотканинні тяжі між перикардом і тілом грудини.
Розсовування фрагментів грудини треба робити поступово, без ривків, щоб уникнути її переломів, з обов’язковою мобілізацією і візуальним контролем за лівою плечеголовною веною щодо попередження її розриву. Після розтину стерноперикардіальних зв’язок фрагменти грудини розводяться ранорозширювачем на 15-20 см. Грудину ушивають окремими капроновими або лавсановими трапецієподібними швами (2 нитки № 6), які проводять через фрагменти грудини спеціальним шилом по Зауербруху-Шумахеру. Вкіл шила провадиться під кутом 60-700 відступивши від краю 0,5-0,7 см, викіл – на 0,3-0,4 см. Відстань між швами – 2,0-2,5 см. Зона мечоподібного відростка ушивається 2-3 швами ріжучою голкою без проколу самого відростка. У області ручки грудини накладаються більш часті шви. Нитку проводять через усю товщу грудини. Штифтування грудини – недоцільне. Фрагменти грудини повинні бути точно зіставлені в подовжній і поперечній площинах. Поряд із повною консолідацією повинна створюватися повна нерухомість фрагментів по відношенню одне до одного. З цією метою, спочатку проводяться всі черезгрудинні шви від мечоподібного відростка до яремної вирізки. Потім зводяться і співпоставляються фрагменти грудини, асистент фіксує руками зведені краї натягом за всі нитки черезгрудинних швів. Після такої фіксації хірург по черзі зав’язує шви, починаючи з мечоподібного відростка. Асистент при цьому пальцями надавлює на краї фрагментів грудини і стежить за ретельним їхнім зіставленням після кожного затягування нового шва. Тканини над грудиною (апоневроз, підшкірну клітковину і шкіру) ушивають пошарово окремими вузловими швами.
2 ВИБІР МЕТОДІВ РЕАМПУТАЦІЇ І ОКЛЮЗІЇ КУКСИ ГОЛОВНОГО БРОНХА ПРИ НОРИЦЯХ ПІСЛЯ ПУЛЬМОНЕКТОМІЇ
У зв’язку із широким застосуванням резекції легень при туберкульозі та інших захворюваннях легень, відсоток хворих з хронічними бронхоплевральними норицями в клініках легеневої хірургії складає від 7 до 15 %.
Наявність бронхіальної нориці після пневмонектомії є абсолютним показанням до хірургічного способу лікування, оскільки неминуче виникнення емпієми плеври спричиняє за собою гнійну інтоксикацію, бронхогенний засів здорової легені, раньове виснаження, амілоїдоз паренхіматозних органів. Всі способи ліквідації бронхіальних нориць після пульмонектомії підрозділяються на трансстернальні і трансплевральні. Вирішальне значення у виборі методів закриття бронхіальної нориці після пульмонектомії мають: локалізація нориці (право- чи лівостороння), деформації грудної стінки після перенесених раніше торакоміопластичних операцій, наявність торакальних дефектів, довжина кукси бронха і спосіб обробки кореня легені (роздільно, en masse), фаза перебігу емпієми плеври.
У залежності від способу підходу до біфуркації трахеї і кукси головного бронха трансстернальна оклюзія може виконуватися в трьох основних варіантах: трансмедіастинально, трансперикардіально зі зсувом правої гілки легеневої артерії, трансперикардіально з реампутацією кукси відповідної гілки легеневої артерії.
Виділення кукси головного бронха по трансмедіастинальному шляху (без розтину перикарда) служить методом вибору при тотальної облітерації перикарда, а також у випадках рецидиву бронхіальної нориці після неефективної трансперикардіальної оклюзії або трансплевральної реампутації.
При виконанні трансстернальної оклюзії у хворих, оперованих з приводу раку легені, також доцільно, в якості доступу до біфуркації трахеї, використовувати серединний аорто-кавальний проміжок із реампутацією або зсувом правої гілки легеневої артерії, що значно полегшує обов’язковий у даному випадку етап медіастинальної лімфаденектомії.
Трансстернальна оклюзія з реампутацією кукси відповідної гілки легеневої артерії значно розширює доступ у ретроперикардіальний простір і є показаним у хворих з короткою правобічною бронхіальною куксою або при анатомічній невиразності екстраперикардіальної частини аорто-кавального простору в осіб гіперстенічної статури.
Принципово важливими моментами виконання трансстернальної оклюзії кукси бронха вважаються наступні:
· виконання трансстернальної оклюзії кукси головного бронха здійснюється шляхом диференційованого використання різноманітних модифікацій;
· використання серединного аорто-кавального проміжку є можливим на всьому його протязі, як в екстра – так і інтраперикардіальному його відділах;
· потрібна значна мобілізація кукси бронха і біфуркації трахеї;
· забезпечується діастаз між центральним і периферичним кінцями кукси бронха шляхом висічення декількох хрящових напівкілець;
· забезпечується обов’язкове пластичне укриття лінії швів центральної кукси бронха аорто-перикардіальною і трахео-перикардіальними зв’язками або шматком великого сальника (оментопексія);
· допустиме закрите ведення емпієми після оклюзії кукси бронха.
Ранні трансплевральні реампутації кукси бронха показані при первинній неспроможності шва кукси бронха до появи загальних і місцевих симптомів гострої гнійної емпієми плеври в перші 2-3 доби після перфорації кукси.
Відстрочена трансплевральна задньобокова реампутація бронха без торакопластики виконується при сформованій правобічній бронхіальній нориці, а також при довгій бронхіальної куксі після обробки кореня легені en masse, після стабілізації запального процесу, відносної санації емпієми в термін, в середньому, через 2-3 місяця після пневмонектомії в умовах переходу плеврального процесу в період хронічного перебігу.
Відстрочені трансплевральні задньобокові реампутації, найчастіше, кукси правого головного бронха із декостацією, обумовлені наявністю явної специфічної інфекції в залишковій порожнині у хворих на туберкульоз.
Двоетапні операції показані при гострій емпіємі плеври з вираженим плевральним нагноєнням, явищами гнійно-резорбтивної лихоманки і неефективного дренування. На першому етапі виконується торакостомія і відкрита санація порожнини емпієми з тампонадою та місцевою антибактеріальною терапією. На другому етапі – реампутація бронха, закрите лікування емпієми. Необхідність повторних операцій на куксі головного бронха обумовлена неефективністю реампутації або оклюзії бронха або необхідністю видалення кукси бронха, що залишилася, після її відсікання від трахеї (синдром довгої бронхіальної кукси).
При формуванні ретенційної кісти довгої бронхіальної кукси після пульмонектомії (частіше зліва) основним методом є трансплевральна реампутація. Істотним недоліком повторної оклюзії короткої кукси бронха з використанням трансстернального доступу є відсутність необхідного пластичного матеріалу для зміцнення лінії швів. У даній ситуації методом вибору може служити стернолапаротомний доступ із мобілізацією шматка великого сальника в трансдіафрагмальним проведенням його в переднє межистіння і фіксацією до короткого куксі головного бронха. Оментопластика істотно покращує перебіг післяопераційного періоду за рахунок надійної ізоляції кукси бронха від плевральної порожнини, тампонування міжкуксового діастазу.
Для прийняття рішення при виборі методу хірургічного лікування нориці головного бронха після пульмонектомії пропонується наступний алгоритм (рис. 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Рисунок 1 – алгоритм вибору методу хірургічного лікування хворих з постпневмонектомічними бронхіальними норицями
3 ТРАНССТЕРНАЛЬНА ОКЛЮЗІЯ БРОНХОСУДИННИХ СТРУКТУР У ХВОРИХ З УСКЛАДНЕНИМ ПЕРЕБІГОМ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
У 6, 2 % хірургічного контингенту хворих на туберкульоз відзначаються важкі ускладнення у вигляді тотальної руйнації легені метатуберкульозним цирозом, бронхоплевральними множинними норицями з низькими функціональними показниками.
Трансстернальна трансперикардіальна оклюзія головного бронха і легеневої артерії як етап односторонньо-послідовного варіанта хірургічного лікування
Показаннями до використання трансстернальної оклюзії головного бронха і легеневої артерії як етапу хірургічного лікування є наступні:
· хронічна, у тому числі пострезекційна емпієма плеври з бронхоплевральною норицею, «гратчаста» легеня, тотальний деструктивний туберкульоз оперованої легені;
· гостро прогресуючий деструктивний туберкульоз, ускладнений піопневмотораксом.
У хірургічній техніка першого етапу, трансперикардіальної оклюзії стовбурів легеневих судин і головного бронха, особливостями є:
· обов’язкове виділення, перев’язка, прошивання і перетинання відповідної гілки легеневої артерії, що полегшує наступне виконання плевропульмонектомії, зменшує гнійно-резорбтивну лихоманку і ліквідує шунтування справа наліво;
· при використанні трансстернального доступу для виконання хірургічної оклюзії, можливе виділення, прошивання і перетинання трьох, а іноді – і чотирьох бронхо-судинних елементів кореня легені, зокрема, головного бронха, легеневої артерії і верхньої або нижньої легеневої вени. Враховуючи те, що інтраперикардіальний відрізок легеневих вен, особливо правої нижньої легеневої вени має довжину усього 1,0 – 1,5 см, припустима тільки лише їх перев’язка без перетинання;
· при відсутності торакальних нориць у хворих із «гратчастою» легеною необхідне одномоментне або відстрочене додаткове скресання порожнини емпієми з її тампонадою;
· у хворих із значними вентиляційними розладами при наявності значної бронхоторакальної нориці є можливим виконання трансстернальної екстраперикардіальної оклюзії головного бронха ізольовано.
В залежності від характеру і виразності запальних змін у плевральній порожнині і куксі бронха можливі три варіанти обробки головного бронха:
· створення однієї центральної кукси бронха (видалення периферичної кукси бронха передбачається наступною плевропульмонектомією); цей варіант обробки головного бронха застосовується при хронічній емпіємі плеври в стадії відносної стабілізації;
· при наявності некоригованого загострення емпієми залишкової плевральної порожнини необхідне створення роз’єднання порожнини емпієми і межистіння шляхом залишення в межистінні мінімальних розмірів периферичної кукси бронха, ушитої з обох боків.
· при ендобронхіті периферичну куксу бронха необхідно лишати не ушитою з боку її плеврального відрізка для наступної трансплевральної санації.
У усіх хворих, що перенесли трансстернальну оклюзію головного бронха й артерії, незалежно від наявності торакального «вікна», спостерігаються явища загострення запального процесу в ателектазованій легені, із тією відмінністю, що терміни його розвитку в хворих із торакотомією складають 1,5 – 3 місяці, у той час, як при її відсутності – 7-10 днів, що обумовлює терміни довидалення «відключеної» легені на другому етапі (рис. 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Рисунок 2 – алгоритм вибору методу хірургічного лікування
хворих з гратчастою легенею
|
Трансстернальна трансперикардіальна оклюзія головного бронха й артерії як заключний етап хірургічного лікування
Трансстернальна трансперикардіальна оклюзія головного бронха і легеневої артерії з метою створення стійкого хірургічного ателектазу і карніфікації легені виконується в хворих із хронічною пострезекційною емпіємою плеври з бронхоплевроторакальними норицями, тривалим колапсом і плеврогенним цирозом легені при наявності двостороннього деструктивного процесу в легенях. Характерною відмінною рисою стану цих хворих є значна редукція легеневої тканини, внаслідок раніше перенесених неефективних операцій, і виникаючої, як наслідок цього, важкої дихальної недостатності. Виконання плевропневмонектомії у таких вкрай тяжких хворих пов’язано з високим хірургічним ризиком і супроводжується значним числом ускладнень та летальних виходів (кровотеча, поліорганна недостатність, реканалізація кукси бронха). Застосування трансстернальної трансперикардіальної оклюзії головного бронха і легеневої артерії у цієї категорії хворих можна розцінювати, як метод вибору. Крім загального поліпшення, у таких хворих поступово зменшуються явища інтоксикації, знижується кількість відділюваного з торакальних фістул, зовнішні норицеві ходи також зменшуються й епітелізують.
Трансстернальний спосіб оклюзії головної гілки легеневої артерії в хворих туберкульозом легких при кровотечах
Досвід трансплевральних операцій показав, що спроба збільшення радикалізму, у хворих із тотальним метатуберкульозним цирозом легені, бронхоектазами, «зруйнованою» легенею при з виниклій легеневій кровотечі на фоні загального тяжкого стану і супутніх захворювань, є мало обгрунтованою. Операція ізольованої перев’язки легеневої артерії з метою припинення легеневої кровотечі як самостійна операція показана тільки тоді, коли не можна з технічних причин або внаслідок важкого стану хворого, зробити радикальну операцію. Проте, перев’язка легеневої артерії з гемостатичною метою в хворих із протипоказанням до радикальної операції є хоча і вимушеним, але іноді єдино рятівним для хворого втручанням.
Спосіб трансстернальної перев’язки здійснюється таким чином. Під інтубаційним наркозом виконують аркушевою пилкою повну подовжню стернотомію. Після розтину грудини її фрагменти розводяться рейковим ранорозширювачем на відстань на 15 см. Руйнують зрощення грудини з плевральними мішками, перикардом, клітковиною межистіння. Передлежачий у рану передній листок перикарда розсікають по середній лінії між верхньою порожнистою веною й аортою. Праву гілку легеневої артерії виділяють через розсічену задню стінку перикарда в серединному аорто-кавальному проміжку, ліву гілку легеневої артерії – у лівому аорто-венозному серцево-перикардіальному проміжку, перев’язують центральний і проміжний її відрізок, судину прошивають УКСН – 25 і припиняють. На рану перикарда накладають 2 шви. У переднє межистіння вводять дренаж. Стернотомну рану пошарово ушивають. Використання трансстернального трансперикардіального доступу дозволяє досягти головної гілки легеневої артерії по найкоротшому шляху й уникнути втрати часу, що затрачається на її виявлення і виділення.
Трансстернальна оклюзія дольових артерій і бронхів в одно- і двосторонньому варіанті лікування
Хірургічне лікування хворих із поширеним фіброзно-кавернозним туберкульозом легень з переважною поразкою однієї долі, ускладненою легеневою кровотечею, представляє складну задачу. Застосування резекцій легені в таких хворих стримується великою поширеністю процесу і низьких функціональних показників.
Одним із надійних, у плані досягнення швидкого гемостатичного ефекту, хірургічних втручань у хворих із поширеним туберкульозом легень є операція перев’язки бронха.
Техніка оклюзії дольових бронхів і артерії з трансстернального доступу полягає в наступному. Виконується повна подовжня стернотомія, медіастинальна плевра відповідної сторони зміщається убік кореня легені, екстраплеврально в корені легені виділяються і перев’язуються артерії верхньої долі. Після їхнього пересічення виділяються відповідні дольові бронхи, що прошиваються апаратом УБ-25 і перетинаються. Периферичний кінець бронха після відсмоктування з нього вмісту, ушивається по Суіту. У переднє межистіння вводять дренаж. Рану пошарово ушивають.
Хірургічне лікування хворих із поширеним фіброзно-кавернозним туберкульозом легень з переважною поразкою верхніх долей є утрудненим. Велика поширеність процесу і низькі функціональні резерви відносять таких хворих до розряду нерезектабельних. Одним із хірургічних щадячих втручань у хворих із поширеним фіброзно-кавернозним або циротичним туберкульозом верхніх долей з низькими функціональними резервами, коли інші операції неможливі або представляють значний ризик, є операції оклюзії бронхів із трансстернального доступу. При цьому можуть виконуватися одностороння трансстернальна оклюзія верхньодольового бронха відповідної сторони або одноетапна оклюзія верхньодольових або сегментарних бронхів (ВДБ справа – Б1+2 зліва; ВДБ справа – Б1+2+3 зліва). Найбільший ефект трансстернальна оклюзія бронха дає при вже зменшеній внаслідок цирозу долі або сегмента.
3 ТРАНССТЕРНАЛЬНІ І ТРАНСПЛЕВРАЛЬНІ МЕТОДИ ПЛЕВРОПУЛЬМОНЕКТОМІЇ
Базисним варіантом операції при сполученні основного легеневого процесу з хронічною емпіємою плеври є планова плевропневмонектомія. Проте, при такому ускладненому перебігу туберкульозного процесу, у ряді випадків виникають анатомічні й операційні ситуації, відповідно до яких змінюється самий характер втручання, техніка його виконання і порядок здійснення окремих оперативно-технічних прийомів. Необхідність у ретроградному способі видалення легені з використанням трансстернального доступу виникає:
· при явно очікуваних технічних труднощах обробки елементів кореня легені і високої можливості їхнього інтраопераційного ушкодження;
· у випадку тотальної облітерації плевральної порожнини і передбачуваної значної інтраопераційної крововтрати. Аналіз причин, що утрудняють виконання плевропульмонектомії з трансплеврального доступу показав, що у 58 % хворих відзначається наявність масивного рубцево-злукового процесу, кишень емпіємою порожнини. Значні топографо-анатомічні порушення, фіброзно-склеротична трансформація паренхіми і кореня легені, наявність скріпок, лігатур, петрифікованих лімфовузлів у корені легені – у 24,6 %, що потребує в 25,6 % випадків вимушеної трансперикардіальної обробки легеневих судин. У 20 % хворих виникає необхідність ретроградної схеми видалення легені.
У залежності від характеру змін у легені, плеврі, лімфатичних вузлах і конкретній анатомічній операційній ситуації, плевропневмонектомія з трансстернального доступу може виконуватися в 3 основних варіантах: трансплеврально, трансмедіастинально і трансперикардіально. Трансстернально-трансплевральний спосіб найбільше показаний у випадках, коли плевральні зрощення більш виражені в задньобокових відділах плевральної порожнини, що звичайно спостерігається при задньо-латеральних емпіємах. Трансстернально-трансмедіастинальний варіант застосовується у випадках розташування емпіємних мішків у передніх відділах грудної порожнини. Трансстернально-перикардіальний спосіб створює сприятливі умови при непереборних труднощах у корені легені або коротких судинних стовбурах.
Загальна методика і техніка пневмонектомії з трансстернального доступу полягає в наступному. З метою стернотомії виконують розпил грудини по всій довжині аркушевою пилкою або пилкою Джиглі. При мобілізації листків медіастинальної плеври необхідно звертати увагу на запобігання травми діафрагмальних нервів. Легеня, що видаляється, разом із парієтальною плеврою екстраплеврально відокремлюється від перикарда вгору уздовж верхньої порожнистої вени з оголенням гирла непарної вени справа від аорти або включаючи її дугу і спадну частину до лівої легеневої артерії при лівосторонній операції. Мобілізація лівої плечеголовної вени необхідна для безпечного розведення фрагментів грудини.
При стернотомії по описаній методиці операційна рана має довжину 22-25 см, ширину до 20 см, глибину рани в залежності від вигляду й етапу операції від 7 до 22 см. Кут операційної дії – до 95-1000, кут нахилу осі операційної дії – 95°. Тривалість виконання стернотомії складає в середньому 3-4 хвилини, середня крововтрата – 75 мл. При трансстернально-трансплевра-льному методі розтин медіастинальної плеври виконують по краю передньовнутрішнього синуса від діафрагми до лівої плечеголовної вени. Тупим шляхом розшаровують екстраперикардіальну частину аорто-кавального проміжку, обмеженого вгорі лівою плечеголовною веною, насподі – верхнім листком перикарда, справа – верхньою порожнистою веною, зліва – аортою.
Незалежно від методу плевропневмонектомії, виконуваної з трансстернального доступу і сторони операції, виділення головного бронха завжди виконується в просторі Абруцині. Після розділення екстраперикардіальної частини аорто-кавального проміжку з оголенням передньої стінки трахеї, її біфуркації і початкових відділів головних бронхів, видалення претрахеальнихих лімфатичних вузлів та розтину фасціального футляра трахеї, верхня порожниста вена й аорта розводяться в сторони і виконується виділення головного бронха відповідної сторони. Виділення головного бронха в умовах анатомічно незміненої клітковини аорто-кавального проміжку дозволяє створити гранично коротку куксу бронха з залишенням першого хрящового напівкільця.
Після обробки бронха відокремлюють передньовнутрішній край легені від медіастинальної плеври до передньої поверхні кореня легені. Судини кореня легені виділяють і опрацьовують інтраплеврально. Після ушивання центральної кукси бронха і перетинання судин кореня легені з метою зменшення втрати крові шляхом пункції периферичного відділу відповідної гілки легеневої артерії і створення розрідження в межах -15-20 см вод. ст. видаляють, у середньому, 450 мл аутокрові, що відразу ж переливається хворому. З огляду на вихідно ретроградний варіант операції, видалення легені і наявність іноді досить потужного колатерального ретроградного кровотоку, обробці периферичного відрізка артерії варто приділяти таку ж увагу, як і обробці її центрального відділу. Після перетинання всіх елементів кореня легені, аутогемореінфузії, переміщення периферичної кукси бронха в плевральну порожнину, відділення легені по медіастинальній поверхні межистіння та розтину перехідної складки приступають до останнього етапу операції – відділення легені з плевральним мішком емпієми від грудної стінки. Попереднє перетинання елементів кореня легені полегшує «перехід по дугах», справа – по непарній вені, зліва – по дузі аорти. Далі роз’єднуються всі зрощення з бічною поверхнею хребта і з задньою частиною грудної стінки біля хребта. Потім приступають до роз’єднання зрощень легені з діафрагмою (або куполом плевральної порожнини). У останній момент розділяють зрощення з всією іншою задньою частиною грудної стінки, де, як правило, зрощення особливо масивні. Знекровлену легеню виділяють разом із плеврою і видаляють. Ушивають дефект у медіастинальній плеврі. Дренують переднє межистіння.
При трансстернально-трансмедіастинальному варіанті всі елементи кореня легені виділяють і опрацьовують у межистінні без скресання плевральної порожнини і перикарда. Головний бронх, як вказувалося вище, виділяють в екстраперикардіальній частині аорто-кавального проміжку. Судинний етап операції виконують шляхом відшарування медіастинальної плеври від перикарда в зоні кореня легені. У серединному аорто-кавальному або лівому аорто-венозному проміжку оголюють відповідні гілки легеневої артерії. Легеневі вени перев’язують кожну окремо і перетинають екстраперикардіально . Після видалення легені разом із плевральним мішком рану грудини зашивають наглухо.
Якщо після оцінки операційної ситуації прийняте вирішення про виконання плевропневмонектомії по трансстернально-трансперикардіальному шляху, то аорто-кавальний проміжок виділяється практично на всьому його протязі як у екстра-, так і інтраперикардіальній частині. Розтин передньо-верхнього листка перикарда в області біфуркації трахеї і розтин його під контролем зору до верхнього краю правої легеневої артерії дозволяє цілком оголити ромбопдібний простір, обмежений угорі головними бронхами і насподі обома гілками легеневої артерії. Перетинання правої гілки легеневої артерії і заднього листка перикарда значно розширює доступ у ретроперикардіальне операційне поле. Показаний прийом забезпечує необхідні параметри рани для безпечного виділення біфуркації трахеї і головні бронхи і перетинання їх на рівні першого хрящового напівкільця. Верхню і нижню легеневі вени опрацьовують у залежності від ситуації по екстра- або інтраперикардіальному шляху.
При виконанні лівосторонньої плевропневмонектомії по трансперикардіальному шляху подовжній розтин перикарда виконують якнайближче до судин кореня легені. Техніка виділення лівої гілки легеневої артерії полегшується після перетинання залишкової складки Маршала, що відповідає своїм верхнім краєм межі прикріплення її на лівій гілці легеневої артерії. У залежності від операційної ситуації (невиразність залишкової складки Маршала, короткий стовбур) виділення лівої гілки легеневої артерії може бути виконане шляхом перетинання бічного шматка перикарда в напрямку до легеневої артерії між останньою і верхньою легеневою веною. У цьому випадку обробка артерії буде йти по інтра-екстраперикардіальному шляху. При виділенні лівої верхньої легеневої вени по внутрішньоперикардіальному шляху, в якості орієнтира, також може використовуватися складка Маршала, перетинання якої полегшує виділення верхньої легеневої вени.
Відсутність суттєвих переваг відносно інтра- і післяопераційних ускладнень, своєчасна адекватна гемотрансфузійна програма дозволяє, при виконанні плевропневмонектомії у хворих із поширеним туберкульозом легень і НЗЛ із хронічною субтотальною емпіємою плеври в задньобічних відділах, вважати трансплевральний доступ методом вибору.
При локалізації мішків емпієми в передніх відділах грудної порожнини застосування трансстернального доступу дозволяє уникнути інтраопераційного ушкодження судин кореня легені, істотно знизити об’єм крововтрати і витрату донорських еритроцитів. Розташування кишень емпіємної порожнини в передніх відділах утрудняє, при трансплевральному доступі, обробку елементів кореня легені і перешкоджає створенню короткої бронхіальної кукси, що призводить до більш частого розвитку емпієми плеври з бронхіальною норицею.
Вивчення результатів операції у хворих із «заключною» пневмонектомією показує, що домінуючим інтраопераційним ускладненням, у хворих з трансплевральною операцією видалення легені, є ушкодження судин кореня легені і межистіння (33,3 ± 3,4 %). Застосування трансстернального доступу в цих випадках дозволяє опрацювати судини кореня легені в тій частині їхньої траєкторії, що не захоплена рубцево-злуковим процесом і не перетерпіла грубої морфологічної трансформації.
Трансстернальний доступ не є єдино оптимальним і універсальним підходом до елементів кореня легені при плевропневмонектомії. При строго диференційованих показаннях і урахуванні загальних і місцевих протипоказань він може бути з успіхом застосований із метою розширення можливостей пневмонектомії в наступних випадках (рис. 3):
· при поширеному деструктивному туберкульозі легені, ускладненій хронічною тотальною емпіємою плеври з локалізацією її мішків у передньобічних відділах плевральної порожнини;
· при тотальному деструктивному туберкульозі оперованої легені, у тому числі, ускладненому хронічною післяопераційною емпіємою плеври, тобто у випадках так званої «заключної» плевропневмонектомії.
Використовувана в ході операції аутогемореінфузія дозволяє негайно повернути в судинне русло до 0,5 л аутокрові, що сприяє зменшенню операційної крововтрати, потреби в переливанні консервованої донорської крові і надає стабілізуючий ефект на центральну гемодинаміку і систему гемоста-
Рисунок 3 – алгоритм вибору методу плевропневмонектомії у хворих на запущені гнійно-деструктивні процеси з облітерацією плевральної порожнини
зу. Вихідне виконання ретроградної схеми операції за рахунок безперешкодного, в обхід плевральних зрощень, підходу до бронхо-судинних структур кореня легені через трансстернальний доступ, посилення інтраопераційного судинного етапу превентивної перикардіотомією, створення сприятливих анатомічних умов для загоєння кукси бронха дозволяє знизити травматичність операції і можливість інтра- і післяопераційних ускладнень. У перерахованих варіантах плевропневмонектомії можливі зміни як у сполученні окремих прийомів, так і в їхній послідовності.
4 РОЗШИРЕНІ ОПЕРАЦІЇ З ТРАНССТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПУ У ХВОРИХ БРОНХО-ЛЕГЕНЕВИМ РАКОМ
Сучасні методи доопераційної діагностики істотно підвищили резектабельність пухлини за рахунок більш точного визначення меж ураження. Проте, абсолютної точності в оцінці поширеності пухлини досягти не вдається і деякі питання резектабельності можуть бути вирішені тільки під час торакотомії. Використання трансстернального трансмедіастинально – перикардіального доступу з метою виконання розширених утручань при раку легені дозволяє повніше оцінити ступінь поширеності процесу, точніше визначити межу переходу пухлини на сусідні анатомічні структури межистіння, досягти 90,5 % резектабельності.
Лобектомія протягом останнього років стала одним з основних варіантів операцій при раку легені. Виконання лобектомії з медіастинальною лімфаденектомією відповідає принципам онкологічного радикалізму. При технічних можливостях виконання операції і дотриманні узвичаєних онкологічних принципів віддалені результати лобектомії не поступаються таким після пневмонектомії й одночасно мають функціональні переваги.
Техніка виконання медіастинальної лімфаденектомії відрізняється в залежності від сторони операції, що обумовлено анатомічними особливостями. Видалення межистіннихих лімфатичних вузлів, наприклад, при лівосторонній лобектомії з міжреберного доступу, у силу топографо-анатомічних особливостей будівлі кореня лівої легені, є технічно складним і травматичним. Крім того, для видалення визначених груп лімфатичнихих вузлових потребуваються додаткові технічні прийоми: для видалення преаортокаротидної групи – виділення, перев’язка і перетинання напівнепарної вени; для видалення лівих трахеобронхіальних лімфовузлів – перетинання артеріальної зв’язки Боталлового протоку; справа – перетинання непарної вени, розтин медіастинальної плеври. Значні технічні труднощі, травматичність і небезпека відзначаються при видаленні біфуркаційних лімфовузлів із трансторакального доступу через велику глибину розташування. Недоліком показаного способу лімфаденектомії вважається також виконання медіастинальної лимфодисекції після видалення долі легені, що не узгоджується з принципами онкологічного радикалізму
Техніка виконання лобектомії з трансстернального доступу полягає в наступному. Виконують повну подовжню стернотомію по прийнятій методиці. Розсікають передньо-верхній заворот перикарда між верхньою порожнистою веною й аортою. Незалежно від сторони операції трансперикардіально виділяють і зміщають донизу праву гілку легеневої артерії. Правий і лівий головні бронхи виділяють у серединному аорто-кавальному серцево-перикардіальному проміжку, беруть на гумові трималки і зміщають догори. У ромбоподібному просторі, що утворився, видаляють паратрахеальні, верхні і нижні трахеобронхіальні, контрлатеральні і параезофагеальні лімфовузли. На перикард накладають два шви. Розсікають медіастинальну плевру відповідної сторони. Верхній її шматок зміщають разом із клітковиною та преаортокаротидними (превенозними) лімфовузлами і видаляють. Виділяють і перетинають елементи кореня долі. Останню видаляють. У плевральну порожнину вводять 2 дренажі й один дренаж – за грудину. Розтин у медіастинальній плеврі ушивають окремими швами.
Таким чином, застосування трансстернального доступу при виконанні розширеної лобектомії при раку легені дозволяє:
· виконати втручання на межистінні до видалення препарату, що відповідає принципам онкологічного радикалізму;
· забезпечити доступність, технічну простоту і повноту медіастинальної лімфаденектомії;
· значно спростити й убезпечити етап кореневої лімфаденектомії за рахунок превентивного виділення основних артеріальних стовбурів і їхній блокування при технічних утрудненнях;
· уточнити істинну регіонарну поширеність раку легені і знизити частоту розвитку внутрішньогрудного рецидиву.
Критеріями правильно виконаної медіастинальної лімфаденодисекції служать цілком мобілізована верхня порожниста вена, оголені трахея, висхідна аорта, плечеголовний артеріальний стовбур. Ознакою повного видалення біфуркаційних лімфовузлів є візуально визначувана медіальна поверхня лівого і правого головних бронхів, а також нижньодольові бронхи, аж до місця упадання лівої нижньої легеневої вени в ліве передсердя.
Хірургічна техніка правобічної розширеної пневмонектомії з трансстернального трансперикардіально-медіастинального доступу при раку легені
Виконується повна подовжня стернотомія. Одночасно з розведенням відрізків грудини мобілізуються обидва плевральних мішки шляхом відділення медіастинальної плеври від грудини і хрящів ребер протягом 3-4 см від краю грудини. Мобілізація лівої плечеголовної вени необхідна для безпечного розведення фрагментів грудини, видалення лімфатичних переднього межистіння і частини паратрахеальних лімфовузлів. Ревізія здійснюється через розтин медіастинальної плеври в кардіальному проміжку. Після визначення можливості операції приступають до видалення превенозних лімфатичних вузлів межистіння:
1) справа і попереду від верхньої порожнистої вени;
2) справа від верхньої порожнистої вени і в області гирла лівої плечеголовної вени;
3) позаду грудино-ключичного суглоба;
4) групи лімфовузлів, розташованих біля перикарду медіальніше глолвних і нижньодольових бронхів, попереду і позаду від діафрагмального нерва, на рівні нижньодольової вени і по ходу легеневої зв’язки.
Для видалення правих паратрахеальних і верхніх трахеобронхіальних груп лімфовузлів екстраплеврально відшаровують легеню від перикарда вгору й уздовж верхньої порожнистої вени з оголенням гирла непарної вени. Конгломерати верхніх трахеобронхіальних лімфовузлів своїм нижнім полюсом частіше усього зрощені з непарною веною в області її гирла. Необережне виділення метастатично змінених лімфовузлів небезпечне пораненням верхньої порожнистої і непарної вен. Тому з боку медіастинальної плеври виділяються тільки бічні поверхні лімфовузлів до задньобокової стінки порожнистої вени і до передньобокової стінки трахеї. Нижні поверхні повністю не виділяються до наступного основного й обов’язкового етапу операції, яким при видаленні більшості груп медіастинальних лімфовузлів є розділення екстраперикардіальної частини аорто-кавального проміжку, обмеженого вгорі лівою плечеголовною веною, внизу – верхнім листком перикарда, справа – верхньою порожнистою веною, зліва – аортою. Простір заповнений пухкою клітковиною, також підлягаючою видаленню. Після поділу аорто-кавального проміжку з оголенням передньої стінки трахеї, її біфуркації і початкових відділів головних бронхів, видалення претрахеальних лімфовузлів, верхня порожниста вена й аорта розводяться в сторони і виконується відділення задньомедіальної поверхні лімфатичнихих вузлів від бічної стінки трахеї і задньомедіальної стінки верхньої порожнистої вени. У залежності від операційної ситуації, вказані групи лімфовузлів можуть бути мобілізовані або латерально від верхньої порожнистої вени, або медіально в аорто-кавальному проміжку, а частіше – застосуванням комбінації цих прийомів.
Наступним етапом медіастинальної лімфаденектомії є видалення біфуркаційнихих лімфатичних вузлів. З екстраперикардіальної частини аорто-кавального проміжку вдасться виділити під контролем зору тільки верхній полюс нижніх трахеобронхіальних лімфатичних вузлів і відокремити його від головних бронхів, верхньої порожнистої вени або аорти. Для повного і безпечного видалення нижніх трахеобронхіальних лімфовузлів необхідно розсікти перикард по передньої його поверхні, відступаючи від середньої лінії на 2-3 см управо. Розтин пердньо-верхнього листка перикарда між верхньою порожнистої веною й аортою, відшаровування заднього листка перикарда в області біфуркації трахеї і розтин його під контролем зору до верхнього краю правої легеневої артерії дозволяє цілком оголити ромбоподібний простір, обмежений угорі головними бронхами і насподі обома легеневими артеріями, тобто зону локалізації біфуркаційних лімфовузлів. Через розсічену задню стінку перикарда в серединному аорто-кавальному проміжку виділяють, опрацьовують (УО, УКСН) праву легеневу артерію. Перетинання правої легеневої артерії і заднього листка перикарда до верхнього краю лівого передсердя значно розширює доступ у ретроперикардіальне операційне поле і забезпечує необхідні параметри рани для повного і безпечного видалення всіх лімфовузлів під контролем зору, а також дозволяє підійти і видалити лімфовузли, розташовані уздовж головних бронхів і, що особливо важливо, протилежної сторони і заднього межистіння. Перетинання правого головного бронха на рівні першого хрящового напівкільця дозволяє остаточно відокремити весь конгломерат нижніх трахеобронхіальних лімфовузлів разом із навколишньою клітковиною від задньої стінки трахеї, лівого головного бронха, стравоходу з навколостравохідними лімфатичними вузлами. Верхню і нижню легеневі вени опрацьовують у залежності від операційної ситуації по екстра- або інтраперикардіальному шляху. Після видалення легені рану грудини зашивають наглухо. Переднє межистіння не дренують.
При раку лівої легені III стадії медіастинальні групи лімфовузлів, перикард, медіастинальна плевра, блукаючі і діафрагмальний нерви схильні до бластоматозного ураження. У цих випадках особливі труднощі виникають при виділенні лівої легеневої артерії і головного бронха.
Хірургічна техніка лівосторонньої розширеної пневмонектомії з трансстернального доступу
Після повної подовжньої стернотомії, крайової мобілізації лівого плеврального мішка і лівої плечеголовної вени максимально розводять фрагменти грудини. Для видалення лівої передньо-медіастинальної (преаортокаротидної) групи лімфатичнихих вузлів мобілізацію клітковини починають від нижньої стінки лівої плечеголовної вени в аорто-кавальному проміжку і низводять по ходу лівої підключичної артерії до основи лівої сонної артерії. Тупим шляхом розшаровується аорто-кавальний проміжок в екстракардіальній його частині. Видаляються ліві і праві паратрахеальні і верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли з клітковиною в просторі між бічною поверхнею трахеї, дугою аорти, початковою частиною лівої сонної артерії і стравоходом. Розсікається верхній листок перикарда між верхньою порожнистою веною й аортою. У області біфуркації трахеї відшаровується задній листок перикарда і розсікається під контролем зору до верхнього краю правої легеневої артерії. Аорто-кавальний проміжок виділяється на всьому протязі як екстра-, так і інтраперикардіальної частини. Лівий головний бронх перетинається в біфуркації трахеї з залишенням одного хрящового напівкільця. Перетинання лівого головного бронха забезпечує повне видалення біфуркаційних, контрлатеральних і навколостравохідних лімфовузлів під контролем зору, що підвищує радикальність і безпеку операції.
5 ОДНОЕТАПНА ДВОБІЧНА РЕЗЕКЦІЯ ЛЕГЕНЬ У ХВОРИХ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ І НЗЛ
Двобічні одномоментні резекції легких у хворих туберкульозом і НЗЛ показані при:
· одиничних або множинних туберкуломах в обох легенях;
· ізольованих, відносно стабільних двобічних кавернозних і фіброзно-кавернозних процесах із локалізацією у верхівкових-задніх сегментах без вираженої дисемінації в інших відділах легень;
· двобічних бронхоектазах без дифузного ураження бронхіального дерева і паренхіми легень, обмежені 2-5 сегментами в кожній легені;
· двобічні кісти легень різноманітного генезу при відсутності клініко-рентгенологічних даних про виражений нагноювальний процес у межуючих долях обох легень;
· бульозна дистрофія з ураженням обох легень, у тому числі з наявністю одно- або двобічного (рецидивуючого) спонтанного пневмотораксу.
Граничним варіантом для виконання одномоментної двобічної резекції легень із трансстернального доступу варто вважати видалення не більш 6 сегментів при туберкульозі у хворих до 40 років.
При туберкульозній поразці трьох і більш сегментів з кожної сторони або показниках вентиляційної функції легень нижче 80 % показане використання послідовного трансплеврального підходу при виконанні двобічних резекцій легень. Оптимальний термін між двома операціями – у межах 2-3 місяців при туберкульозі і 3-4 місяців при бронхоектазах.
Методика одномоментної двобічної резекції легень із трансстернального трансмедіастинального доступу полягає в наступному.
Стернотомію виконують аркушевою пилкою. Після оголення переднього межистіння, руйнуються стерноперикардіальні зв’язки і мобілізуються плевральні мішки. При мобілізації медіастинальної плеври особливу увагу варто приділяти діафрагмальному нерву, ушкодження якого викликає параліч діафрагми з подальшою дихальною недостатністю. Потім провадиться відділення плеври від грудини на протязі 4-5 см від її краю, після чого медіастинальна плевра починає вільно провисати, що надалі створює добрі умови для її швидкого і герметичного ушивання. Мобілізована плевра розсікається паралельно перикарду, відступаючи від нього на 1,5-2 см. Черговість скресання плевральних порожнин визначається індивідуально на основі оцінки всього комплексу відомостей про хворого і процес в кожній легені. При симетричних, обмежених 2-3 сегментами, процесах, першою виконується резекція на стороні менше виражених плевральних зрощень, що дозволяє зменшувати інтраопераційну крововтрату. При значній різниці в ступені патологічного процесу в обох легенях спочатку провадиться резекція тої легені, у якій є більш активний процес. Після здійснення повного пневмолізу і розділення міждольових щілин виконується показана резекція тим або іншим способом.
При виконанні двобічних одномоментних резекцій необхідно звертати особливу увагу на виключення травми діафрагмальних нервів і ретельного ушивання сегментарних поверхонь із метою досягнення герметизму легеневої тканини. Коли є впевненість в аеростазі – доцільно обмежитися одним дренажем, оскільки нижні дренажі викликають болі й обмежують екскурсію грудної клітини. Медіастинальна плевра не ушивається до закінчення втручання на другій легені для періодичного видалення з плевральної порожнини крові й ексудату.
***
Таким чином, пропонується єдиний методологічний підхід до визначення засобів оперативного лікування хворих з підвищеним хірургічним ризиком. Його застосування забезпечує розширення показань до хірургічного лікування та меж резектабельності патології легень, плеври і межистіння. При цьому, організація хірургічної допомоги в умовах організацій-розробників на основі вищевказаних рекомендацій забезпечила підвищення клінічної ефективності операцій до 83 % і зниження післяопераційної летальності у 2,5 рази.
1. Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б. Эффективность различных методик обработки главного бронху после пневмонэктомии // Пробл. туберкулеза.-1995.-№ 4.-С.31-34.
2. Левашев Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафировский Б.Б. Клиническое применение большого сальника в профилактике бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Груд. и серд.-сосуд. хирургия.-1994.-№ 1.-С.42-46.
3. Одночасні двобічні резекції легенів через трансстернальний доступ у хворих на туберкульоз / Б.В.Радіонов І.А.Калабуха Ю.Ф.Савенков і др. // Укр. пульмонолог. журнал. – 1999. – № 2.– С. 46–48.
4. Підвищення ефективності трансстернальної оклюзії кукси головного бронху після пневмонектомії у хворих з бронхо-легеневою патологією / Б.В.Радіонов, Ю.Ф. Савенков, В.М.Мельник, І.А.Калабуха // Укр. пульмонолог. журнал . – 1998.- № 2.- С.56-59
5. Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха І.А. Ефективність хірургічної корекції післяопераційних ускладнень з трансстернального та трансплеврального доступів // Медичні перспективи. – 1998.-№3.- С.24-28
6. Савенков Ю.Ф. Плевропневмонэктомия из трансстернального доступа у больных осложненными формами заболеваний легких // Укр. пульмонологiчний журнал.-1997.-№ 2.-С.43-46.
7. Современные показания к операции трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главных бронхов и техника ее выполнения / В.Н.Наумов, Э.Л.Абрамов, А.Л.Богуш и др.// Грудная хирургия. -1988. – № 6. – С.47-52.
