ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕМОРОЮ
Лікування геморою інфрачервоної коагуляцією
Принцип дії цієї методики полягає в коагуляції ніжки внутрішнього гемороїдального вузла, що відбувається під дією теплового потоку, створюваного інфрачервоним сфокусованим променем, що направляється через світловод до гемороїдальних вузла.
Методика інфрачервоної коагуляції
Для коагуляції застосовують інфрачервоний коагулятор, що складається з силового блоку, ручного аплікатора і жорсткого кварцового світловода з наконечником зі спеціального теплостійкого полімеру.
Інфрачервоний коагуляторПрінціп дії коагулятора полягає в тому, що низьковольтна галогенно-вольфрамова лампа, розташована в сферичному відбивачі з ідеально рівним золотим покриттям, фокусує інфрачервоний світловий потік, що направляється в кварцовий світловод. Наконечник світловода виготовлений зі спеціального полімеру, який забезпечує пропускання інфрачервоного світла без втрати потужності теплової енергії і забезпечує вільний контакт зі слизовою оболонкою внутрішнього гемороїдального вузла. Таймером регулюється тривалість дії теплового потоку від 0,5 до 3 секунд.
Інфрачервоний світловий потік проникає в тканину гемороїдального вузла і в ній перетворюється на теплову енергію, за рахунок якої відбувається коагуляція тканин. Глибина коагуляції залежить від тривалості імпульсу.
Показанням до інфрачервоної коагуляції служать внутрішній геморой, що кровоточить першій-другій стадії, циркулярний комбінований геморой першої-другої стадії, при якому внутрішні гемороїдальні вузли розташовуються на рівні аноректальної лінії. Ця процедура виконується також при дрібних кровоточивих внутрішніх вузлах, що залишилися після лігування латексними кільцями або геморроідектоміі.
Процедуру виконують за такою методикою. На гінекологічному кріслі хворий займає положення на спині з приведеними до живота ногами, розташованими на підставках. При необхідності процедуру виконують також в колінно-ліктьовому положенні пацієнта або в положенні на боці.
Для проведення втручання застосовується аноскоп з довгою тубуса 6-8 см і діаметром від 18 мм, з волоконним освітлювачем або зовнішнім джерелом світла. Аноскоп вводять в анальний канал так, щоб гемороїдальних вузол розташовувався в просвіті тубуса аноскопа. Наконечник інфрачервоного коагулятора вводять в просвіт тубуса аноскопа і встановлюють в проекції судинної ніжки, злегка притискаючи його до слизової оболонки. Потім починають коагуляцію. Переміщаючи світловод на 45 ° направо і наліво, виробляють коагуляцію в 3-4 точках в області ніжки вузла, залишаючи між ними проміжки вільної слизової до 0,5 см. Тривалість кожної коагуляції залежить від розмірів вузла і становить від 1 до 3 секунд.
Внутрішній гемороїдальних вузол
Інфрачервона коагуляція гемороїдального вузла
Інфрачервона коагуляція гемороїдальних вузлів в декількох точках
При необхідності за один етап одночасно коагулюють до трьох гемороїдальних вузлів. Повторну інфрачервону коагуляцію проводять через 12-14 днів після першої процедури. При великих гемороїдальних вузлах в 3-4 точках додатково коагулюють поверхню самого вузла. Під час процедури пацієнти найчастіше відзначають підвищення температури тіла в області маніпуляції і, рідко, відчуття, схоже на укол голкою. Ці явища, як правило, проходять протягом однієї години після маніпуляції.
Інфрачервону коагуляцію на тлі триваючого кровотечі проводять наступним чином. Аноскоп в прямій кишці встановлюють так, щоб кровоточить вузол розташовувався в просвіті його кінцевій частині. Тупфером ретельно висушують поверхню вузла, наконечник світловода притискають до кровоточить ділянці і коагулюють його з експозицією в 3 секунди. У всіх хворих зупинка кровотечі настає в процесі самої маніпуляції.
У пацієнтів з пізніми стадіями захворювання (коли поряд з кровотечею є випадання вузлів) можуть застосовуватися комбіновані методики. Великі випадають вузли лигируют латексної лігатурою і одночасно з цією процедурою коагулюють два невеликих гемороїдальних вузла. Також можливе спочатку проводити коагуляцію з приводу кровоточить випадаючого геморою, а через 14-16 днів лігувати зменшилися в розмірах випадають гемороїдальні вузли.
Результати інфрачервоної коагуляції
Залежно від стадії геморою і вираженості симптоматики проводиться від одного до шести етапів інфрачервоної коагуляції. Одночасно коагуляції піддають від одного до трьох вузлів. При правильних показаннях до процедури лікування в один етап проводиться в більшості випадків.
Після інфрачервоної коагуляції протягом 1-6 годин хворі можуть відчувати почуття дискомфорту. Іноді протягом перших діб відзначається невиражений больовий синдром, що, по всій видимості, пов’язано з коагуляцією тканин в чутливій зоні зубчастої лінії. При відпрацьованої техніки і точному наведенні наконечника інфрачервоного коагулятора на ніжку гемороїдального вузла вище лінії гребінця процедура практично безболісна.
Після інфрачервоної коагуляції можуть розвинутися такі ускладнення: больовий синдром, тромбоз вузла, некроз слизової оболонки гемороїдального вузла, кровотеча.
Больовий синдром пов’язаний з коагуляцією в чутливій зоні анального каналу, розташованої нижче лінії гребінця. Усунути біль можна призначенням ненаркотичних анальгетиків в поєднанні з топическим засобами. Крім того, прицільне коагулирование ніжкигемороїдального вузла, розташованої проксимальніше лінії гребінця, зменшує ймовірність появи больового синдрому.
Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів пов’язаний із збільшенням площі ділянок коагуляції, що, у свою чергу, веде до розвитку запального процесу в гемороїдальному вузлі. Після призначення флеботропних препаратів та місцевого протизапального лікування ці явища стихають.
При збільшенні площі суцільний коагуляції більше 1 см2 і збільшення тривалості впливу теплового потоку на тканині розвивається некроз ділянки слизової оболонки гемороїдального вузла з можливим розвитком невираженого кровотечі, яке проходить зазвичай без особливих наслідків. У цих випадках призначають протизапальні лініменти.
Запобігти появі больового синдрому після інфрачервоної коагуляції можна, коагулюючи ніжку гемороїдального вузла або кровоточить ділянку тільки вище зубчастої лінії. Некроз і кровотеча з гемороїдального вузла після інфрачервоної коагуляції можна попередити, регулюючи тривалість експозиції теплового потоку таким чином, щоб вона не перевищувала 3 секунд, а площа його впливу не перевищувала 0,5 см2. При створенні 2-3 ділянок коагуляції між ними залишають ділянки вільної слизової не менше 3-5 мм. Дотримуючись тривалість експозиції до 3 секунд і коагулюючи до 4 ділянок слизової оболонки гемороїдального вузла, кожен площею не більше 0,5 см2, отримують хороші результати в абсолютній більшості випадків.
Критеріями хороших результатів малоінвазивних методів, що включають інфрачервону фотокоагуляцію і лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями, є припинення кровотечі і випадання вузлів. Задовільним результатом вважається тимчасове припинення випадіння вузлів і збереження незначного виділення крові із заднього проходу. Незадовільний результат – рецидив кровотечі і випадання вузлів.
Цей вид лікування найбільш ефективний у початкових стадіях геморою. У пізніх стадіях ця методика ефективна лише як тимчасовий захід для зупинки кровотечі і не впливає на ступінь випадіння гемороїдальних вузлів.
Склеротерапія геморою
Склеротерапія геморою (ін’єкція склерозуючого речовини) Застосування склерозирующих препаратів у лікуванні геморою має досить давню історію. У Росії склерозирующее лікування геморою застосовувалося ще в XIX столітті. В даний час склерозирующее лікування геморою застосовується досить широко. Ефективна і безпечна реалізація даної технології грунтується не тільки на ретельному освоєнні методики лікарем, а й на використанні сучасних склерозирующих препаратів, а також на застосуванні спеціальних аксесуарів (аноскопа з освітленням, спеціального шприца, голки і т. д.).
Склеротерапія застосовується у пацієнтів з першої, другої, третьої стадією геморою і, як спосіб зупинки кровотечі, у пацієнтів з четвертою стадією в плані підготовки до лигированию гемороїдальних вузлів латексними кільцями або геморроідектоміі.
Виникнення таких ускладнень склеротерапії, як больовий синдром, парапроктит, олеогранулема пов’язано з порушенням правил введення препарату або з недостатнім досвідом колопроктолога. Дотримання основних правил склеротерапії, з тому числі методики введення препарату в гемороїдальних вузол дозволяє уникнути ускладнень як під час, так і після процедури.
Протипоказанням до склеротерапії є запальні захворювання анального каналу та промежини, гострий геморой, парапроктит, тріщина анального каналу. Комбінований геморой з відсутністю кордонів між зовнішнім і внутрішнім гемороїдальними вузлами також є відносним протипоказанням до склерозуючого лікуванню.
Методика склерозуючого лікування геморою
Вибір концентрації препарату залежить від розмірів вузлів і стадії геморою.
Склерозуючому лікування проводять за наступною методикою. На гінекологічному кріслі хворого вкладають у положенні на спині з приведеними до живота ногами або в колінно-ліктьовому положенні, а також в положенні хворого на боці при важких супутніх захворюваннях. Положення на спині більш зручно для виконання процедури як пацієнтові, так і лікаря, що виконує цю процедуру. Попередньо обробляють руки спиртовим розчином хлоргексидину, після чого змащують шкіру навколо заднього проходу тим же препаратом. Через аноскоп цим же розчином марлевим кулькою на затиску обробляють просвіт кишки.
Для проведення процедури необхідні хороші експозиція і освітлення. Тому краще застосовувати аноскоп з волоконної оптикою. Можливо і застосування лобного рефлектора або пересувної операційної лампи. Після введення аноскопа в пряму кишку його фіксують лівою рукою на рівні аноректальної лінії. При цьому добре стають видно пролабірующая або кровоточать внутрішні гемороїдальні вузли, розташовані вище аноректальної лінії в дистальної частини ніжнеампулярного відділу прямої кишки.
Для зручності введення препаратів в гемороїдальних вузол застосовують спеціальний шприц.
Набір для склеротерапії
Перший укол виробляють вище аноректальної лінії у внутрішній гемороїдальних вузол, розташований на 7 годинах по циферблату. Під контролем очі голку вводять через просвіт аноскопа під кутом 45 ° зверху вниз в просвіт гемороїдального вузла на 1-1,5 см до відчуття «провалювання». Вістря голки розташовується в його просвіті, ближче до ніжки, в підслизовому шарі, не проникаючи в м’язову стінку прямої кишки. Залежно від розмірів вузла в його просвіт вводять від 0,5 до 2 мл препарату. Вся процедура обов’язково проводиться під контролем ока. Подібним чином виконують другу ін’єкцію в гемороїдальних вузол, розташований за правопередней стінці анального каналу на 11 годинах по циферблату.
У тому випадку, якщо лікування проводять з приводу гемороїдального кровотечі, то препарат відразу вводять в кровоточить вузол. Для запобігання больового синдрому і запального процесу одночасно введення препарату виконують не більше ніж у два гемороїдальних вузла. При необхідності повторну процедуру проводять не раніше ніж через 12-14 днів після попередньої.
Критерієм правильного введення препарату вважається відсутність болю в момент введення і збільшення гемороїдального вузла з рівномірним зблідненням слизової оболонки над ним і посиленням капілярного малюнка. При поверхневому введенні розчину відбувається локальне різке збліднення слизової оболонки з чітко обмеженою припухлістю. У цій ситуації голку витягують або просувають її глибше в гемороїдальних вузол і продовжують маніпуляцію. При надмірно глибокому просуванні голки можливе введення препарату в м’язовий шар прямої кишки. Пацієнти в момент введення розчину в м’язову тканину відчувають гострий біль. У цій ситуації припиняють введення препарату і щоб уникнути запального процесу здійснюють щоденне спостереження за станом пацієнта протягом 5-7 днів.
Склерозуючий лікування застосовують також для зупинки триваючого гемороїдального кровотечі. Після одноразової очисної клізми в пряму кишку вводять аноскоп з волоконної оптикою і фіксують його так, щоб у його просвіті розташовувався кровоточить гемороїдальних вузол. Потім по вказаній методиці в нього вводять 1 – 2 мл склерозуючого речовини і злегка притискають його стінку тупфером. Зупинка кровотечі настає, як правило, по закінченні маніпуляції.
Після процедури пацієнт повинен протягом години перебувати в поліклініці в положенні сидячи або стоячи. Якщо небажані явища відсутні, пацієнта відпускають додому, і він може вести звичайний спосіб життя. Ніяких обмежень у плані фізичної активності та трудової діяльності не передбачається, крім підйому тягарів протягом 2-3 тижнів (до 3-5 кг). Після закінчення 12-14 днів проводять контрольний огляд, під час якого оцінюють ефективність лікування і вирішують питання про його продовження або припинення. В ідеальному випадку Склерозований гемороїдальних вузол визначають у вигляді щільного, малоболезненного при пальпації плоского округлого освіти. Слизова оболонка над ним і навколишні тканини – без змін.
Больові відчуття після подібного лікування відзначаються приблизно в 80% випадків. Болі носять виражений характер, досягають максимуму в день виконання процедури, тривають до 2-х днів і знімаються ненаркотичними анальгетиками. Невиражений больовий синдром в перший день після процедури, болючість при першій дефекації є відповідною реакцією організму на процеси хімічної коагуляції і тромбоутворення, що відбуваються в гемороїдальному вузлі після введення склерозирующих препаратів. Подібні місцеві і загальні реакції організму не рахуються ускладненням.
Результати склерозуючого лікування геморою
Критеріями оцінки хорошого результату склерозуючого лікування, як і фотокоагуляції, є припинення кровотечі і випадання вузлів. Задовільним результатом вважається припинення випадіння вузлів, але збереження незначного виділення крові із заднього проходу. Незадовільний результат – це рецидив захворювання, триває кровотеча і випадання вузлів.
Хороші безпосередні результати виходять в початкових стадіях захворювання, де основним, а часто єдиним, симптомом є виділення крові із заднього проходу. При третій і четвертій стадіях захворювання, де основним симптомом є випадання гемороїдальних вузлів, число хороших результатів помітно знижується.
Ускладненнями при склеротерапії вважаються ті явища, які проявляються у вигляді вираженого гострого больового синдрому, найчастіше пов’язаного з потраплянням препарату в м’язовий шар кишки, або запальних змін у тканинах і вимагають додаткових заходів, аж до хірургічного втручання.
Виникнення больового синдрому та тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів як правило пов’язане з порушенням методики процедури і проникненням склерозуючого препарату по підслизовому шару в тканини, розташовані дистальніше зубчастої лінії, а також у зовнішні гемороїдальні вузли.
Ускладнення після склерозуючого лікування можуть носити запальний характер. Так само можливий тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів з періанальним набряком і гіперемією шкіри промежини. Подібні ускладнення частіше виникають після одномоментного введення препарату в три гемороїдальних вузла. У практиці слід відмовлятися від подібної методики для скорочення числа таких ускладнень. Виникнення тромбозу можливо через застосування склеротерапії при так званій змішаній формі геморою, при відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами. При вираженому зовнішньому компоненті необхідно дуже строго підходити до вибору малоінвазивного лікування, в тому числі і склеротерапії.
У рідкісних випадках через недотримання техніки маніпуляції і потрапляння препарату в підшкірну клітковину може розвинутися гострий підшкірно-підслизовий парапроктит. Ретельне дотримання техніки, суворий контроль концентрації та кількості введеного препарату в просвіт вузла, дотримання правил асептики і антисептики дозволять уникнути цього ускладнення.
Лігування геморою латексними кільцями
В даний час все більш широке поширення серед колопроктологів отримує достатньо простий і ефективний амбулаторний метод лікування внутрішнього геморою – лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.
Накладення латексного кільця на внутрішній гемороїдальних вузол (лігування)
У свій час закордоном було розроблено спеціальний пристрій, за допомогою якого на ніжку гемороїдального вузла накидають циркулярну лігатуру із спеціальної латексної гуми. Після здавлювання ніжки і припинення припливу крові до вузла він відторгається разом з лігатурою на 11 – 14 день після маніпуляції. У результаті поступового прорізування тканин еластичною лігатурою після його відторгнення утворюється кукса, покрита сполучною тканиною.
Інструмент для накладення латексних кілець на гемороїдальні вузли
Лігування гемороїдальних вузлів виконується пацієнтам з другої-третьої стадією геморою. При першій стадії у зв’язку з невиражену гемороїдальних вузлів ця процедура не проводиться. У деяких випадках процедуру можна проводити при четвертій стадії захворювання, тобто при постійно випадають гемороїдальних вузлах, але з чітко вираженими кордонами, без виражених зовнішніх гемороїдальних вузлів.
За відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами проведення лігування вважається недоцільним. Відсутність кордонів між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами, як це буває при комбінованому геморої, ускладнює і обмежує накладення латексних лігатур.
Протипоказанням для лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів є запальні захворювання: тріщина анального каналу, хронічний парапроктит, проктит у фазі запалення.
Методика лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями
Лігування гемороїдальних вузлів проводять на гінекологічному кріслі в положенні пацієнта на спині з приведеними до живота ногами або на лівому боці. У пряму кишку вводять аноскоп. Лівою рукою фіксують аноскоп так, щоб аноректальна лінія була прикрита краєм його тубуса, а гемороїдальних вузол розташовувався в його просвіті. Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями може здійснюватися двома методиками.
При першій застосовується механічний лігатор, коли гемороїдальних вузол втягується в робочу головку лігатора за допомогою м’якого затиску.
Механічний лігатор з еластичним кільцем вводять в просвіт аноскопа до зіткнення з гемороїдальних вузлом. М’яким затискачем захоплюють верхівку гемороїдального вузла і втягують вузол всередину головки лігатора, після цього натискають на спусковий курок пристрої, що скидає лігатуру. Латексне кільце перетискає ніжку гемороїдального вузла. Перед тим як витягти пристрій з аноскопа, знімають затискач з вузла і перевіряють положення латексної лігатури на ніжці гемороїдального вузла. Кільце має пережимати тільки його ніжку, не захоплюючи тканин, розташованих нижче зубчастої лінії.
Методика лігування латексними кільцями з використанням механічного лігатора
При відпрацьованої техніки вся процедура займає 7-10 хвилин. Найбільш зручно користуватися механічним лігатор при внутрішніх гемороїдальних вузлах з чіткими кордонами і добре вираженої ніжкою, розташованої не менш ніж у 5 мм від краю лінії гребінця.
Суть другої методики полягає в наступному. Через аноскоп до гемороїдальних вузла, який виступає в просвіт аноскопа, підводять спеціальний вакуумний лігатор, приєднаний до відсмоктування для створення негативного тиску. Ножний педаллю включають відсмоктування і великим пальцем правої руки закривають отвір у лігатор для створення негативного тиску в голівці інструменту. За рахунок негативного тиску гемороїдальних вузол втягується всередину голівки. При досягненні негативного тиску 0,7-0,8 атмосфери за допомогою спускового механізму для більшої надійності скидають два латексних кільця на гемороїдальних вузол і відпускають великий палець з отвору на лігатор, вирівнюючи зовнішній тиск і тиск в головці. Потім видаляють лігатор з просвіту кишки. Видалення лігатора без вирівнювання тиску загрожує відривом гемороїдального вузла і кровотечею.
Схема лігування латексними кільцями з використанням вакуумного лігатора
В обох методиках застосовують еластичні кільця, виготовлені з натурального каучуку (латекс), з зовнішнім діаметром 5 мм і внутрішнім – 1 мм. Особливістю латексного кільця є хороша еластичність і поступове здавлювання тканин з поетапним перетинанням ніжкигемороїдального вузла протягом 12-14 днів.
Методика вакуумного лігування більш проста і зручна, ніж методика механічного лігування. Зокрема при використанні вакуумного лігатора відпадає необхідність у використанні асистента під час проведення маніпуляції. Крім цього, методику вакуумного лігування застосовують не тільки у випадках з чітко обмеженою ніжкою гемороїдального вузла, але і при циркулярному внутрішньому геморої, коли досить складно визначити ніжку вузла. При технічно правильному виконанні процедури еластична лігатура перетискає ніжку вузла і знаходиться на 5-7 мм вище зубчастої лінії.
Процедура лігування внутрішнього геморою у одного пацієнта, як правило, проводиться за два, три (найчастіше) і більше сеансів. Найкраще проводити за один сеанс лігування одного гемороїдального вузла.
Іноді може виникнути необхідність у проведенні додаткових (повторних) лігування у випадку досить великих гемороїдальних вузлів, розмір яких не дозволяє за один раз повністю захопити вузол головкою вакуумного лігатора, в даному випадку повторне лігування гемороїдального вузла слід проводити не раніше ніж через місяць.
Результати лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями
Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями дозволяє уникнути геморроїдектомії приблизно у 80% хворих гемороєм.
Всі процедури проводяться амбулаторно, без обмеження працездатності. У переважній більшості випадків застосування даної методики при 2-й і 3-й стадії захворювання дозволяє домогтися гарних результатів – припинення виділення крові і випадання гемороїдальних вузлів.
При 4-й стадії методику лігування латексними кільцями доцільно застосовувати лише у хворих з чіткими межами випадаючих вузлів.
Протягом перших двох днів після лігування більшість хворих відзначають відчуття стороннього тіла в анальному каналі і невиражений больовий синдром, який купірується ненаркотичними анальгетиками. Ці явища не вважають ускладненнями, вони пов’язані з пережатием ніжкигемороїдального вузла і не вимагають спеціального лікування.
Можливі ускладнення:
Больовий синдром.
Тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів.
Ректальна кровотеча.
У деяких випадках після проведення сеансу лігування у пацієнта може виникнути больовий синдром. У більшості випадків сильний больовий синдром виникає після одночасного лігування трьох гемороїдальних вузлів і через накладення лігатури на ніжку гемороїдального вузла на рівні лінії гребінця, тобто в області заднього проходу, забезпеченою больовими рецепторами. Для виключення виникнення сильно вираженого больового синдрому необхідно суворо дотримуватися правила поетапного лігування гемороїдальних вузлів з інтервалом між процедурами не менше 14-16 днів.
При виникненні різкого больового синдрому, що зберігається протягом 1-2 годин і не знімається ненаркотичними анальгетиками, хворим проводять повторну аноскопію, накладену лігатуру розсікають вузькими ножицями і видаляють.
Слід пам’ятати про те, що втягування гемороїдального вузла в лігатор потрібно проводити поступово і обов’язково під контролем очі, так, щоб гребешковая лінія не потрапила в латексне кільце. При виникненні стійкого больового синдрому, не знімається анальгетиками, відразу після лігування і при підозрі на потрапляння в лігатуру тканин анального каналу, розташованих дистальніше зубчастої лінії, через просвіт аноскопа вузькими ножицями розсікають латексну лігатуру і видаляють її з прямої кишки.
У деяких випадках після проведення сеансу лігування у пацієнта може виникнути тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів. Виникнення цього ускладнення, як правило, пов’язано з тим; що ця процедура проводиться у хворих зі змішаною формою геморою, при відсутності кордонів між зовнішніми і внутрішніми вузлами. З тромбозом гемороїдальних вузлів в більшості випадків вдається впоратися консервативними заходами.
За наявності таких захворювань, як анальна тріщина і хронічний парапроктит, до їх лікування слід відмовитися від застосування процедури лігування.
Приблизно в одному випадку зі ста після лігування можливо ректальна кровотеча, що вимагає екстрених заходів. Найчастіше, таке кровотеча виникає через неточний вибору показань до процедури лігування (виконання лігування при невиражених гемороїдальних вузлах, після якого маси гемороїдального вузла може виявитися недостатньо для утримання лігатури – під час натуживания вона може зіскочити) або через недотримання пацієнтом лікарських рекомендацій з обмеження фізичних навантажень, нормалізації випорожнення кишечника, харчуванню та гігієні.
Причиною кровотечі також може бути, проведення лігування одним латексним кільцем. При напруженні через занадто великого натягу може відбутися розрив латексного кільця і розвинутися кровотеча, Тому доцільно проводити лігування тільки двома латексними кільцями, особливо у пацієнтів з великими гемороїдальними вузлами.
Кровотеча також може статися після стільця в перший день після процедури. Тому перед процедурою необхідно проводити підготовку товстої кишки з такою ж ретельністю, як і для геморроідектоміі, а хворих попереджати про небажаність стільця в перший день після маніпуляції.
Результати лікування дозволяють вважати лігування латексними кільцями ефективним і радикальним методом лікування геморою.
Шовне лігування геморою
З арсеналу малоінвазивних методів, що впливають на гемороїдальні вузли, своєю новизною та оригінальністю відрізняється шовні лігування гемороїдальних судин під контролем ультразвукової допплерометрії. Ця методика дозволяє чітко локалізувати термінальні гілки гемороїдальних артерій в підслизовому шарі прямої кишки, перев’язати їх, тим самим запобігти доступ артеріальної крові до гемороїдальних вузлів. Крім того, одночасно з перев’язкою судин внутрішні вузли надійно фіксуються в прямій кишці.
Методика
Суть методу полягає в діагностиці дистальних гілок верхньої гемороїдальною артерії ультразвуковим допплером з подальшим прошиванням кожної артерії вікріловимі швами.
Для шовного лігування застосовується ультразвуковий хірургічний апарат. Пристрій складається з аноскопа, в стінку якого вмонтовано ультразвуковий датчик, з’єднаний з перетворювачем звуку. При виявленні гемороїдальною артерії шум пульсації перетвориться в звуковий сигнал. Вище ультразвукового датчика в аноскопе розташовується вікно, через яке проводиться прошивання і перев’язка виявленої артерії. Цей шов надійно ліквідує приплив артеріальної крові до гемороїдальних вузла.
Шовний лігування гемороїдального вузла під контролем ультразвукової доплерометріі
Для виконання втручання застосовують стандартне положення пацієнта на гінекологічному кріслі. Перед маніпуляцією виконують діагностичну допплерометрию для виявлення загального числа і розташування прошивають артерій.
Як правило, лігування артерій проводитися в один етап, рідше в два. Критерієм правильного лігування гемороїдальних судин є зникнення шуму пульсації, і тоді відпадає необхідність у повторному прошивании судин. Під час лігування можливі незначні болючі відчуття при затягуванні лігатури. Однак ці неприємні відчуття не вимагають додаткового знеболення.
Результати
Після процедури проводять контрольну ультразвукову індексацію для виявлення додаткових джерел живлення кавернозної гемороїдальною тканини. У середньому процедура шовного лігування разом з ультразвукової індексацією займає 25-30 хвилин. Після операції на ніч пацієнтам призначають ненаркотичні анальгетики. Після виписки зі стаціонару два-три дні пацієнти відзначають відчуття помірного дискомфорту в задньому проході.
Шовний лігування гемороїдальних артерій під контролем ультразвукової допплерометрії є досить перспективним малоінвазивним хірургічним методом лікування геморою. За допомогою цієї методики вдається надійно припинити приплив крові до гемороїдальних вузлів і одночасно зафіксувати їх в анальному каналі.
Лікування геморою за методом Лонго
\
Трансанальна резекція слизової по методу Лонго є альтернативою класичному хірургічного втручання по видаленню гемороїдальних вузлів.
У 1993 р. італієць Антоніо Лонго розробив принципово новий підхід оперативного втручання при геморої.
Набір для трансанальной резекції слизової по методу Лонго
Суть нової операції полягає у проведенні циркулярної резекції і ушивання випадання слизової з гемороїдальними вузлами. Однак це не циркулярна резекція всієї кишки, яку іноді роблять при геморої і після якої нерідко розвиваються стриктури прямої кишки. Під час операції з Лонго видаляють тільки частину слизової оболонки прямої кишки, яка знаходиться вище так званої зубчастої лінії. Дефект слизової оболонки зшивають за допомогою титанових дужок за типом “кінець в кінець”. В результаті гемороїдальні вузли не видаляються, а як би підтягуються вгору і різко зменшуються в об’ємі за рахунок зменшення припливу крові в кавернозні вени,. Внаслідок висічення циркулярної смужки слизової створюються такі умови, при яких кровопостачання вузлів зменшується, що призводить до їх поступового запустеванію і заростання сполучною тканиною.
Новий метод лікування отримав назву “Prolapse Procedure for Hemorrhoids” (PPH). Для того щоб всі маніпуляції пророблялися надійно, легко і швидко, з мінімальною залежністю від майстерності лікаря, компанія “Етікон Ендохірургія” розробила одноразовий набір “РРН01”. Основу набору складає циркулярний зшиваючий апарат, що працює за принципом степплера. Для введення зшивача і його фіксації в прямій кишці в набір включений спеціальний анальний дилятатор. Зшивання кінців слизової оболонки проводиться титановими дужками. У набір також входить спеціальний вдеватель нитки і аноскоп для накладення кісетного шва.
Трансанальна резекція слизової по методу Лонго
Технологія операції досить проста. За допомогою зшивача на слизову прямої кишки накладають кісетний шов. Після цього слизову оболонку кишечника як би злегка стягують і зав’язують шов. Потім одним рухом “степплера” відсікають затиснуту частина слизової і зшивають її кінці. Всі – операція закінчена. Зазвичай операція триває близько 15 хвилин. Для порівняння – класична операція з видалення вузлів триває не менше 40 хвилин.
Метод PPH дозволяє відновити нормальне анатомічна будова анального каналу без травмування слизової і шкіри, а також без пошкодження внутрішнього апарату кишки. Завдяки цьому післяопераційний період проходить практично безболісно: після виписки пацієнти ведуть нормальний спосіб життя, і у них практично не буває рецидивів. Щадний режим і можливість проводити операцію під місцевим наркозом дозволяють робити її практично без обмежень. Такі основні переваги для пацієнта.
З економічної точки зору метод PPH (пристрій одноразовий і досить дорого – апарат коштує приблизно $ 600), зіставимо з традиційною операцією. Економія досягається за рахунок скорочення перебування в стаціонарі: метод Лонго дозволяє виписувати пацієнта вже на другий-четвертий день і скорочення часу перебування хворого на лікарняному (пацієнт може приступати до роботи на 4-5-й день). Крім того, метод Лонго не вимагає анальгетиків, які у великих кількостях застосовуються для зняття болю, супутніх традиційної операції.
Недоліки методу:
віддалені результати лікування поки невідомі;
потрібне стаціонарне спостереження хворого;
необхідність тижневого лікарняного листа;
не дозволяє видаляти зовнішні гем. вузли.
ГЕМОРРОЇДЕКТОМІЯ-ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕМОРОЮ
Якщо проведене в повному обсязі консервативне лікування геморою не приводить до успіху, якщо хвороба прогресує і різко знижує працездатність хворого, якщо – це головне показання – з’являється постійне, при кожній дефекації випадання внутрішніх вузлів, то слід рекомендувати операцію. Операцій з приводу геморою виконують досить багато, а в спеціалізованих проктологічних стаціонарах ця операція займає перше місце. У молодих людей з рясними, незупиннийкровотеча, швидко приводять до анемізації, операція показана безумовно (хоча можна спробувати перед операцією малоінвазивні методи лікування). У осіб середнього віку при постійному випаданні внутрішніх вузлів або при схильності геморою до щорічних сезонним загострень запальним операція також показана. Саме у цих категорій хворих геморроїдектомія, виконана за сучасними методиками, дає хороший і стійкий результат. Але є численна група хворих гемороєм (літні люди, які страждають запорами та супутніми порушеннями серцево-легеневої діяльності), яким операція не те щоб не відображено, але у яких час для операції упущено і у яких можливо і в більшості випадків дієво паліативне консервативне лікування. По-перше, оперувати таких хворих тільки з приводу кровотеч, що не викликають анемії, часто недоцільно. По-друге, боротьба з запорами і виконання необхідних вимог по туалету заднього проходу після дефекації, застосування свічок і роз’яснення корисності щадить дієти укупі зі спеціальною лікувальною гімнастикою дають у таких хворих настільки задовільний ефект, що часто необхідність в операції відпадає сама собою.
При правильній поведінці лікаря і при отриманні ефекту від консервативного лікування такі хворі починають «берегти» свій геморой. Невеликі кровотечі їм безпечні, а ретельне стеження за стільцем і туалетом після дефекації ще нікому не було марним. Крім того, сама операція з приводу геморою у хворих похилого та старечого віку представляє певну небезпеку: положення хворого на спині з приведеними до живота ногами, знижена регенеративна здатність до загоєнню ран поблизу заднього проходу, можливість виникнення дизурії (порушення сечовипускання) після операції у чоловіків, досить часті гнійні ускладнення геморроїдектомії (парапроктит) і розвивається іноді недостатність анального жому після простої дівульсіі сфінктера. Необхідно підкреслити, що часте, іноді майже без роздумів про наслідки, виконання радикальної перев’язки гемороїдальних вузлів, та ще й за старими традиційними методиками, саме у літніх чоловіків невиправдано.
Геморроїдектомія
Геморроїдектомія – золотий стандарт лікування геморою IV стадії, а також при тромбозі випали гемороїдальних вузлів. Геморроїдектомія також показана хворим гемороєм III стадії при великих гемороїдальних вузлах. При цьому втручанні січуть ділянку періанальної шкіри, анодерми і слизової прямої кишки, розташований над гемороїдальних вузлом, який лигируется і перетинається. Згодом відбувається фіксація слизової оболонки прямої кишки до підлеглих тканин. Втручання виконується протягом одного дня. Віддалені результати дуже хороші, рецидиви захворювання спостерігаються рідко. Крім традиційного скальпеля геморроїдектомія може виконуватись з використанням електрокоагуляції і лазера. Для попередження стенозу анального каналу та збереження чутливості між ранами, які утворюються при видаленні гемороїдальних вузлів, залишають шкірно-слизові перемички. Ці рани можна ушивати (закрита геморроїдектомія) або залишати відкритими (відкрита геморроїдектомія). Вибір методики геморроідектоміі залежить від уподобань хірурга.
Щоб уникнути болю і затримки сечі (найчастіших ускладнень після геморроїдектомії) не слід тампонувати анальний канал. Хворим рекомендують обмежити прийом рідини.
Для зменшення болю в ранньому післяопераційному періоді застосовують 0,2% нитроглицериновий крем, що усуває спазм сфінктера прямої кишки. Призначають також анальгетики і сидячі ванни. Якщо відновилося сечовипускання, рекомендують рясне пиття і проносні, що збільшують об’єм кишкового вмісту. Це нормалізує стілець і попереджає запор. Контрольне пальцеве дослідження прямої кишки проводять через 1 і 3 тижні після операції для виключення стенозу анального каналу.
Хірургічне лікування проводять також при тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів.
Віддалені результати лікування
Не заперечуючи всій важливості боротьби за зниження ранніх післяопераційних ускладнень геморроідектоміі, за якнайшвидшу трудову реабілітацію оперованих хворих, все ж найбільш важливим є досягнення хороших віддалених результатів лікування. При геморої, як, мабуть, ні при якому іншому захворюванні, віддалені результати операції залишають досі бажати кращого. Після геморроідектоміі через 3-5 років кровотечі, неприємні відчуття після дефекації можуть поновитися, а потім майже у третини оперованих знову спостерігається випадання вузлів. З точки зору сучасної теорії патогенезу геморою це легко пояснити: більшість анатомічного субстрату геморою, а саме, Кавернознатканина при видаленні тільки самих внутрішніх вузлів залишається на місці, в їх ложах в підслизовому шарі анального каналу, і тому при продовженні дії несприятливих чинників, таких як запори, важка фізична навантаження та ін, через певний час вузли знову збільшуються, і клінічно проявляються ознаки рецидиву геморою.
Профілактика геморою
Лікування геморою за допомогою всіляких мазей, таблеток, мікроклізм, настоїв, малоінвазивних методів і навіть хірургічних операцій – заняття вкрай важливе, оскільки в іншому випадку він просто не дасть вам спокійно жити. Але, як відомо, хворобу краще попередити, ніж лікувати, тому тут ми наведемо основні правила, яких потрібно дотримуватись, щоб уникнути проблем з гемороєм.
Важливо! Наведені тут рекомендації в обов’язковому порядку необхідно дотримуватися і людям, хворим гемороєм, так як вони є невід’ємною частиною як консервативного, так і будь-якого іншого методу лікування цього захворювання.
Якщо за родом служби ви багато сидите, то раз на годину вам треба робити 5-10-хвилинну перерву для ходьби або інших фізичних навантажень. М’яке крісло краще замінити жорстким. Професійним водіям не слід перебувати за кермом більше трьох годин підряд. В дорозі треба робити перерви, під час яких активно рухатися.
Потрібно регулярно зміцнювати м’язи живота, щоб поліпшити кровообіг в малому тазі. Можливий наступний комплекс вправ (розроблений фахівцями):
Стоячи зі схрещеними ногами, ритмічно напружуйте м’язи сідниць і заднього проходу.
Сидячи на стільці з жорстким сидінням, спина випрямлена, корпус злегка поданий вперед, ритмічно напружуйте м’язи заднього проходу.
Лежачи на спині з зігнутими в колінах ногами і упором на ступні, які розташовуються на ширині плечей, спираючись на ступні і плечовий пояс, відривайте від підлоги і піднімайте таз.
Лежачи на спині, поперемінно піднімайте прямі ноги.
Лежачи на спині з піднятими прямими ногами, ноги розведіть в сторони, потім зведіть і перехрестіть, як ножиці.
Лежачи на спині з піднятими ногами, виконуйте рухи ногами, як під час їзди на велосипеді.
Лежачи на спині, ноги, зігнуті в колінах, щільно притискайте до живота.
З положення лежачи обличчям вниз з упором на коліна, долоні та лікті по черзі в обидві сторони повертайте таз так, щоб сідниці торкалися підлоги.
Ці вправи тренують сідничні м’язи, анальний сфінктер і м’язи черевного преса, покращують місцевий кровообіг і відтік крові з органів тазу, стимулюють кишечник, сприяють відходженню газів. Вправи слід виконувати по 10-15 разів 2-3 рази на день.
З іншого боку, перенапруження м’язів у цій області протипоказано. Тому не можна робити силові вправи. Не підуть на користь їзда на велосипеді, кінний спорт.
У харчуванні дотримуйтеся тієї дієти, яка не викличе ні розлади кишечника, ні запору. Це означає, що потрібно їсти поменше мучного і молочного (крім кисломолочного), додавати в їжу висівки, їсти більше овочів. Щодня обов’язкові біфідосодержащіе кефіри і т. п. Пиття мінеральних вод посилює рухову активність кишечника. Рекомендуються високо-і середньомінералізовані води, а також води, що містять іони магнію і сульфати, такі як «Єсентуки» № 17 та 4, «Московська» – по 1 склянці кімнатної температури 3 рази на день.
Підмивайтеся прохолодною водою після кожної дефекації. Враховуючи, що при нормально працюючому кишечнику щоденний стілець повинен бути вранці, це цілком реально. До речі, кажуть, що у жителів сільських районів в Середній Азії не буває геморою, оскільки вони з дитинства привчені до подібної гігієнічної процедури.
Не зловживайте проносними.
Підсумуємо профілактичні заходи щодо попередження появи геморою і його загострення:
своєчасне лікування запорів і діарей (проносів), нормалізація діяльності травного тракту, регулярне і правильне харчування. Пам’ятайте! – Регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою не тільки профілактики, але і успішного лікування геморою;
обмеження або відмова від вживання спиртних напоїв, сильно гострої та солоної їжі;
прищеплення з дитинства гігієнічних навичок. Ретельний туалет анальної області після кожної дефекації. При необхідності – відмова від використання туалетного паперу і перехід на обмивання прохолодною водою з милом після дефекації, в цілях профілактики загострень захворювання незайвими будуть прохолодні марганцеві ванночки (блідо-рожевий розчин) по 1,5-2 хвилини після кожного стільця.
особам з початковими ознаками геморою необхідно замінити важка фізична праця на більш легкі види робіт;
вагітним з метою зменшення венозного застою в органах малого таза рекомендують щоденну гімнастику, прогулянки пішки, раціональну дієту з великою кількістю послаблювальних продуктів, заборону на носіння тугих поясів;
особи, які ведуть сидячий спосіб життя, повинні займатися гімнастикою, плаванням, більше гуляти пішки.
КОРИСНІ ПОРАДИ:
Приймайте ванни якомога частіше. Прийом ванни – дуже ефективний засіб профілактики геморою. Прийом ванни дуже добре нормалізує мікроциркуляцію крові в анальної області та підтримує цю область в чистоті.
Дотримуйтесь гігієну періанальної області і промежини. Не обмежуйтеся тільки використанням туалетного паперу. Обов’язково підмивайтеся після кожної дефекації. Намагайтеся використовувати м’яку багатошарову туалетний папір.
Намагайтеся уникати запорів. Запори – один з головних факторів, що сприяють розвитку геморою і появі анальних тріщин. Своєчасне лікування запорів, нормалізація діяльності травного тракту, регулярне і правильне харчування допоможуть Вам уникнути геморою. Пам’ятайте! – Регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою профілактики геморою.
Намагайтеся уникати діарей (проносів). Крім роздратування при діареї (проносі) висока ймовірність проникнення в анальні крипти інфекції, що може послужити причиною запального процесу і освіти ректального свища.
Намагайтеся довго не тужиться під час дефекації. Довгий і завзяте напруженні при дефекації також є причиною ректальних кровотеч і освіти геморою. Намагайтеся цього уникати.
Уникайте переохолодження. ереохлажденіе може бути причиною порушення кровообігу, що може послужити причиною утворення геморою або його загострення (тромбоз, сильні болі).
Не проводьте в сидячому положенні занадто багато часу. “Сидяча” робота призводить до порушення кровообігу і застою венозної крові, що сильно сприяє розвитку геморою. Якщо Вам за службовим обов’язком доводиться багато часу сидіти, частіше робіть невеликі перерви в роботі, а в сидячому положенні періодично напружуйте сідничні м’язи. Регулярно займайтеся гімнастикою, плаванням, більше гуляйте пішки.
Не проводьте багато часу за кермом. Довгий сидіння за кермом призводить до порушення кровообігу, що сприяє розвитку геморою. Якщо ви професійний водій, частіше робіть перерви і розминку. Регулярно займайтеся гімнастикою, плаванням, більше гуляйте пішки.
Не зловживайте спиртним, гострої та солоної їжею. Спиртне посилює кровообіг в періанальної області, що може призвести до посилення кровотечі. Гостра і солона їжа сприяє сильного подразнення періанальної області та ускладненню перебігу захворювання.
Вчасно консультуйтеся з лікарем для постановки правильного діагнозу. Не займайтеся самодіагностикою і не економте на своєму здоров’ї. У деяких випадках, списуючи симптоми ректального раку на геморой, хворий занадто пізно дізнається про справжній діагноз.
