Хірургічні та ортопедичні місцеві втручання.

Хірургічні та ортопедичні місцеві втручання. n

Усунення травматичної оклюзії. Сучасні nметоди шинування зубів. Кюретаж. Показання. Методика. Види.

Ортопедичне лікування

Ортопедичне nлікування є завершаючим етапом комплексного лікування запальних захворювань пародонту, nпередбачає ліквідацію травматичної оклюзії – важливого етіопатогенетичного nфактору в розвитку патології пародонту методом вибіркового пришліфовування, nшинування (тимчасове та постійне), ортопедичне лікування і раціональне nлікувальне протезування.

Вибіркове пришліфовування зубів.

Сила, яка тисне nна пародонт у процесі жування, має вплив на тверді тканини зуба, пародонт, nм’язи, суглоб. Ця сила може бути адекватною та неадекватною. Навантаження nнаправлене по осі зуба може бути дуже велике без будь-яких наслідків, але якщо nвоно направлене не по осі – виникає травма. Напруження на окремих парах зубів nшляхом суперконтактів – це і є травматична оклюзія (ТО).

При наявності її nхворий шукає собі звичайну оклюзію. Розрізняють ТО:

1. первинну (є nнапруження на окремих зубах без ураження пародонта);

2. вторинну (при nпародонтитах);

3. комбіновану n(первинна і вторинна).

Травматична оклюзія – це таке змикання nзубів, при якому виникає функціональне перевантаження пародонту. Необхідно nрозрізняти первинну і вторинну травматичні оклюзії.

При первинній травматичній оклюзії nпідвищене жувальне навантаження відчуває здоровий пародонт, при вторинній nжувальний тиск стає травмуючим не тому, що воно nзмінилося за напрямком, величиною або часом дії, а остільки, наявність nпатології в тканинах пародонту (пародонтит, пародонтоз) зробило неможливим для nнього виконання звичайних функцій. При диференційній діагностиці використовують nрезультати опитування хворого, клінічні та рентгенологічні дані. Так, про nможливість первинної травматичної оклюзії свідчить наявність бруксизму,недавнє пломбування або протезування зубів в nосередку ураження.

Діагноз вторинної травматичної оклюзії nвстановлюють за даними анамнезу, до яких відносяться професійні шкідливості n(робота в горячих цехах, хронічні інтоксикації, nгіповітаміноз (особливо авітаміноз С і Р), системні захворювання (хвороби nкрові, діабет), хроничний стрес. Хворі з вторинною травматичною nоклюзією скаржаться на ровоточивість ясен, неприємний nприсмак, запах з рота.

З клінічних ознак для первинної nтравматичної оклюзії характерні вогнищевість (локалізованість) ураження, наявність дефектів зубних рядів, nзубощелепних аномалій, деформацій оклюзійної поверхности зубних рядів, пломб і протезів. Крім того, є блокуючі nпункти і передчасні оклюзійні контакти, локалізована  підвищена стираємість nзубів, зміна положення окремих зубов (нахили, nповороти, «занурення»); виділення з ясенних кишень не спостерігається, самі nкишені виявляються лише на стороні рухів зуба (нахилу), пародонт якого схильний nдо перевантаження. Ясенний край в цих ділянках гіперемійований (ділянка nгіперемії має вигляд півмісяця, обмеженого смужкою анемії) ніколи не буває nсинюшним, і не відстає від зуба.

При вторинній травматичній оклюзії ураження nносить генералізований характер. Звертає на себе увагу запізніла стираємість зубів або відсутність такої. Каріозна nактивність низька, але часто виявляють клиновидні дефекти. Можуть nспостерігатися ясенні кишені з гнійним виділенням, однак, це не обов’язкова ознака. nНерідко в області зубів 26, 36, на їх піднебінній поверхні, виявляється глибока nретракція ясенного краю з оголенням коренів. Передні зуби віялоподібно розходяться, nутворюючи діастеми і треми.

Травматична nоклюзія спостерігається, якщо один зуб або група зубів при зімкненні отримує nтравматичне навантаження.

Розвиток nтравматичної оклюзії — постійний симптом генералізованого пародонтиту і пародонтозу. nВона виникає внаслідок порушення зв’язкового апарату зубів і їх стиснення. nСтупінь вираженості травматичної оклюзії тісно пов’язаний з тяжкістю захворювання nі визначається по окклюдограмі.  

На розвиток nтравматичної оклюзії впливає вид прикусу. Менш схильні до розвитку травматичної nоклюзії так звані фізіологічні прикуси. Розвиток травматичної оклюзії спостерігається nпри скученості зубів, розташуванні їх поза дугою, nглибокому і прогнатичному прикусі.

При обстеженні nдітей і підлітків з метою виявлення ранніх форм пародонтиту і  пародонтозу обов’язкове визначення ступеня і nхарактеру прояву травматичної оклюзії. Для цієї мети користуються nзагальноприйнятим методом за допомогою копіювального паперу.

Співвідношення nзубних рядів і оклюзійної площини зручно визначати спеціальним реєстраційним nвкладишем з складеного навпіл копіювального паперу фарбувальною поверхнею nвсередину, міліметрівки з калькою, поміщеними між двома половинками копіювального nпаперу.

Про nнаявність травматичної оклюзії судять по функціональному перевантаженню окремих nзубів в передньому або бічному зімкненні. Перш за все необхідно навчити хворого nправильно змикати зуби. Рот кілька разів прополіскують водою. Ріжучі і жувальні nповерхні зубів-антагоністів висушують ватними кульками. Хворого просять nприкрити рот. Накладають реєстраційний вкладиш на ріжучі і жувальні поверхні однієї nз ділянок зубного ряду верхньої щелепи, небажана фіксація його на зубах нижньої nщелепи.

Хворий не nповинен широко відкривати рот, оскільки натягування щік, губ утрудняє правильне nнакладення реєстраційного вкладиша. У бічних ділянках

вкладиш виходить за останній зуб на 0,5 nсм. Під час цієї маніпуляції не повинні

утворюватися загини і складки.

Наклавши nреєстраційний вкладиш на зубний ряд, пропонують хворому спокійно закрити рот, nсильно стиснути щелепи. Після того виявляють відбитки на одній із сторін nміліметрівки. При диспансерному спостереженні вкладиш зберігають в історії хвороби nі використовують його при контрольних відвідинах хворих.

Реєстраційний вкладиш Пушенко.

1 — копіювальний папір;

2 — фіксатор;

3 — міліметрівка;

4 — калька.

 

Основним методом nлікування й усунення ТО є ортопедичний. Він зводиться до нормалізації функціонального nжувального навантаження на пародонт уражених зубів. Якщо виявляється порушення nрівномірності фізіологічного стирання на оклюзійній поверхні зубів, то nзастосовується вибіркове пришліфовування зубів. При наявності патологічної nрухливості уражених зубів для їх усунення і створення відносного спокою nтканинам пародонту сприятливим є тимчасове шинування. Тривале існування ТО nсупроводжується міграцією, нахилами, зміщенням зубів у різних напрямах.

Основні принципи, якими необхідно керуватися при проведенні вибіркового

пришліфовування твердих тканин коронок зубів:

1. Зішліфовування тканин у межах товщини емалевого шару, nзвуження жувальних поверхонь, одночасно надаючи вираженості екватору;

2. Зішліфовування твердих тканин на оклюзійній поверхні не nпроводиться в зубах, які є опорою, що утримують міжальвеолярну nвідстань (міжоклюзійний простір) у центральній nоклюзії. Слід пам’ятати, що висоту прикусу необхідно зберегти за рахунок nпіднебінних бугрів верхніх бокових і щічних бугрів нижніх бокових зубів (премолярів nі молярів); щічні бугри верхніх і язичні бугри нижніх бокових зубів визначають nнапрям руху нижньої щелепи. При значній вираженості цих бугрів (наприклад, nвідсутність їх стирання при генералізованому пародонтиті) вони можуть nперешкоджати горизонтальним рухам нижньої щелепи. Тому при вибірковому пришліфовуванні зішліфовують nвласне ці бугри бокових зубів.

3. Зуби – антагоністи в центральній оклюзії nповинні зберегти множинний бугоркові – фісурний nконтакт. Не можна проводити вибіркове пришліфовування довільно, просто nвиключаючи уражені зуби із прикусу. Це призводить до перевантаження інших зубів nі дає лише короткочасний ефект, оскільки відпрепаровані зуби через деякий час nобов’язково висунуться із альвеоли до їхнього контакту із зубами-антагоністами. nПри цьому збільшиться висота їхньої клінічної коронки і відповідно зменшиться nдовжина коронки зуба. Тому необхідно досягнути не виключення уражених зубів із nприкусу, а рівномірного розподілу жувального навантаження на всі зуби зубних nрядів.

4. Для повноцінного проведення терапевтичного nі хірургічного лікування широко використовують тимчасове шинування: шини із nбронзо-алюмінієвого дроту, шини із дроту, облицьовані пластмасою, композитом. nПри генералізованому пародонтиті в шину включають всі зуби, при локальному – nгрупу зубів; шинуючи, обов’язково включають у блок зуби із неураженим nпародонтом. Такий вид тимчасових шин накладають на 2 тижні, місяць і довше У nвипадку значної втрати кістки, при рухливості зубів, тенденції до їхнього nзміщення, тобто при середньому і важкому локальному пародонтиті, застосовують напівпостійні інтердентальні шини.

Підлягаючі зішліфовуванню ділянки передніх (А) і бокових (Б) зубів правої nсторони, блокуючі рухи нижньої щелепи.

1 — при рухах в сагітальному напрямі;

2 — при зміні ступеня різцевого перекриття;

3 — при зсуві вправо;

 4 — при зсуві вліво.

Кружками позначені зони фіксації висоти оклюзії.

В. Jankelson (1960) розрізняє три класи передчасних контактів nзубів. До І класу він відносить передчасні контакти на вестибулярних поверхнях nщічних бугрів нижніх бокових зубів і вестибулярній поверхні передніх нижніх nзубів. До II – контакти на оральних поверхнях бугрів верхніх піднебінних nбокових зубів і до ІІІ класу – передчасні контакти на вестибулярних поверхнях nпіднебінних бугрів верхніх бокових зубів.

Вибіркове nпришліфовування він рекомендує починати з усунення передчасних контактів І і II nкласів, а потім зішліфовувати контакти III класу. Х.О.Каламкаров nі співавтори (1983) пропонують виявляти й усувати передчасні  контакти не тільки в положенні центральної nоклюзії, але і в дистальній та передній оклюзіях. Своєчасне виявлення і nусунення ТО, особливо при початкових ступенях генералізованого пародонтиту, nсприяє сповільненню подальшого розвитку патологічного процесу в пародонті.

Шинування зубів при патології пародонту

Шинування nпередбачає з’єднання функціонально орієнтованих груп зубів в єдиний блок, nздатний протистояти різним напрямам жувального тиску під час прийому їжі.

Схематичне зображення шинуючих конструкцій

для досягнення стабілізації

зубного ряду

а — лінійна,

б — по дузі,

в — в виді букви П

Тимчасові шини nслід накладати так, щоб не травмувати ясна, опорні зуби, не утрудняти підхід до nтканин пародонту для проведення місцевих втручань і створити умови nфізіологічного спокою, не порушувати естетичного вигляду. Для передніх і бічних nділянок верхньої і нижньої щелеп готують тимчасові шини різних конструкцій: лігатурну, nпластмасову, арматурну.

Серед прийомів і методів тимчасового nшинування без включення лабораторного виготовлення застосовують склеювання nконтактних поверхонь зубів швидко твердіючими nпластмасами, композитами.

Така шина показана при nнезначній рухомості (1 ступінь) зубів і відсутності значного їх зміщення. Шина nможе бути виготовлена з композиту хімічного або фото полімерного твердіння. nМіжзубні проміжки вибраних зубів обробляють шліфувальними полосками, nа якщо можливо то і дисками. Вибрані зуби ізольовують nвід слини ватними валиками або кофердамом. Проводять кислотне протравлювання nділянок емалі контактних поверхонь зубів зі сторони міжзубних проміжків. nТравильний гель змивають водою і висушують. Щоб уникнути попадання матеріалу на nясна, в міжзубні проміжки вводять клинці. В залежності від виду твердіння nпроводять внесення матеріалу, формуючи шину(матеріал не повинен доходити до nрівня ясен на 2-3 мм). Після затвердіння проводять кінцеву обробку шини.

Шина з композиційних матеріалів

Такі шини досить nнадійно фіксують зуби в горизонтальній площині, але жувальний тиск, що діє в nвертикальному напрямі він розподіляє в меншій степені. В таких клінічних nвипадках необхідна більш надійна фіксація зубів з перекриттям ріжучого краю. nІноді для підсилення фіксації проводять перекриття і вестибулярних поверхонь.

Для nстворення такої шини необхідна попередня препаровка зубів. Під анестезією препарують nріжучий край на необхідну товщину шини. Її товщина в цих ділянках повинна бути nне менше 1-1,5 мм, в залежності від стану прикусу пацієнта. Для кращого nкосметичного ефекту шини можна дещо(на 0,5 мм) відпрепарувати вестибулярну nповерхню зубів з утворенням напівкруглої виїмки в місці переходу композиту в nемаль зубів. На язиковій поверхні емаль препарують на ширину не менше 2-3 мм і nглибину 0,5-0,7 мм. Далі всі етапи проводять аналогічно попередній шині.

 

Етапи виготовлення тимчасової шини з композиційного матеріалу

з перекриттям ріжучого краю

Якщо необхідно nбільш міцне з’єднання зубів один з одним , то можна використати комбіновані nшини.. В їх конструкцію додатково введені попереднє лігатурне зв’язування nзубів, металічні полоски, балочки, спеціальні тканини „Ribbond, nConnect, стрічки і скручені нитки – шнурки GlasSpan.

Шини на фронтальні зуби.

У nділянці шести передніх нижніх зубів на язичній поверхні алмазними борами роблять nпаз формою, що нагадує зрізану піраміду, відступивши від ріжучого краю на 2-3 nмм в межах дентину. Підганяють балочку із кламерного nдроту діаметром 0,6 мм. Далі ставлять підкладку, обробляють емаль ортофосфорною nкислотою з метою збільшення площі з’єднання полірованого матеріалу із nпорожниною. Ізолюють зуби від слини, висушують пази, вкладають балочку і nфіксують її композитним матеріалом будь-якого покоління. Такою шиною іммобілізують nзуби із збереженням пульпи.

Внутрішньокоронкова nкомбінована шина

Гнута петлева дротяна шина nна депульповані передні зуби.

При nпародонтиті особливо пошкоджується кістка альвеолярного гребеня нижніх передніх nзубів. Видалення 4-х зубів у фронтальній ділянці дуже пригнічує пацієнтів, часто nвводить у глибоку депресію Хворі, які належать до соціально не захищеної групи nнаселення, відмовляються від видалення зубів внаслідок дороговизни nпротезування. Компромісним рішенням у цій ситуації може бути напівпостійне шинування. Шину можна носити декілька років, nу цей період хворий внутрішньо настроюється на втрату зубів, подальше nпротезування, психологічний статус його нормалізується. Для виготовлення шини депульпують 4 уражених пародонтитом зуби й ікла із nзбереженим пародонтом. Алмазними борами роблять допоміжні з’єднуючі поперечні nпази. Гнуть шину із кламерного дроту діаметром 0,6 мм nпо типу шини Тігерштедта. яка застосовується при nпереломах нижньої щелепи. Вкладають її у підготовлене ложе так, щоб кожна петля nпотрапила у канал зуба, фіксують шину композитом. Ця шина вимагає точної nпідгонки кожної петлі шини до каналу зуба. Вона важка у виконанні, її петля nжорстка.

Балочна шина на жувальні зуби.

Для іммобілізації nжувальних зубів за допомогою алмазних борів роблять паз на жувальних поверхнях nу межах дентину. Підганяють балку із кламерного дроту nдіаметром 0,6 мм, ущільнюють її. Роблять прокладки, протравлюють емаль пазів, вкладають nдротяну балку, фіксують її композитом. Використовують зуби із живою пульпою.

В останній час розроблені nспеціальні стрічки, нитки, шнурки, які використовують для введення в склад nкомпозитних шин. Вони виготовлені з міцних неорганічних ниток, оброблених nспеціальним чином для міцного з’єднання з органічною матрицею композитних nматеріалів. Представниками таких систем є: „Ribbond,Connect, GlasSpan.

В системі „Ribbond” використовується дуже міцна стрічка шириною 2 мм. Для виготовлення екстракоронкової шини зуби очищують, знімають безпризмовий шар емалі. Необхідну довжину полоски nвідміряють на зубах за допомогою полоски з спеціальної фольги. Її накладають на nязикову поверхню шинованих зубів і обережно вдавлюють в міжзубні проміжки. nНеобхідну довжину відрізають, розправляють і по ній відміряють потрібну довжину nполоски „Ribbond‖. Її відрізають спеціальними ножицями nі поміщають на чисту пластинку до моменту використання.

Шиновані nзуби ізолюють кофердамом, проводять кислотне протравлювання, промивають водою і nвисушують. На протравлені поверхні наносять адгезив, розрівнюють nповітрям і полімеризують. Для попередження затікання композиту в міжзубні nпроміжки можна ввести клинці. Далі наносять тонкий шар композиту, як правило nрідкого, по всій довжині планованої шини.

Приготовлену полоску „Ribbond‖ nзволожують адгезивом і вкладають на відповідні поверхні nзубів. Притримуючи один кінець полоски в потрібному положенні, інструментом nвкладають полоску в міжзубні проміжки, щільно nпритискаючи до поверхні решти зубів.

Шинування зубів з допомогою полосок „Ribbond‖

А- укладка полоски на язикові поверхні зубів,

Б- припасовка її в міжзубні проміжки

В- вид припасованої полоски на язиковій поверхні,

Г- покриття композиційним матеріалом

В остаточному nвигляді полоска повинна щільно прилягати до твердих тканин відповідно контурам nзубів і заходити в міжзубні проміжки. Краї і кінці полоски закривають nвидавленим композиційним матеріалом. Проводять полімеризацію шини з вестибулярної nі язикової сторони, кожний зуб засвічують на протязі 30-40 сек. Потім поверхню nполоски покривають тонким шаром рідкого композиту і розгладжують. Потім nпроводять полімеризацію, формування шини, припасовку по прикусу, кінцеву обробку nі поліровку.

Аналогічним nчином використовують стрічки і маленькі шнурки системи ”GlasSpan” . В цій системі пропонуються також оплетені шнурки порівняно більшого nдіаметру, які можуть використовуватись для внутрікоронкових nшин.

Внутрішньокоронкова nшина з використанням шнурка ”GlasSpan”

Постійне nшинування і протезування проводять із метою тривалої імобілізації nрухливих зубів, рівномірного розподілу жувального тиску на зуби, що залишилися nй альвеолярні паростки, відновлення єдності та цілості зубних рядів, усунення естетичних nдефектів, нормалізація функції жування та мови.

В якості nпостійних шин можна використовувати як незнімні, так і знімні конструкції. До nнезнімних відносяться ковпачкові шини, інтердентальні парапульпарні nта штифтові шини, спаяні напівкоронки, екваторні або повні коронки, балочні шини, вкладочні шини у поєднанні з екваторними nкоронками (по Оксману). Останні чотири види шин nзастосовуються для іммобілізації бокових зубів.

Незнімні шинуючі конструкції.

А — балочна шина с парапульпарними штифтами

а — в області передніх зубів,

б — в області бокових зубів,

в — вид фіксуючої полоски збоку,

Б — балочна шина без штифтів

а — вид спереді,

б — вид зверху,

в — фіксуючі площадки,

В — балочна шина для жувальних зубів

а — вид зверху;

б — вид збоку,

в — форма фіксуючої площадки

Г — ковпачкова шина

а — на зуби верхньої щелепи,

б — на зуби нижньої щелепи.

Д — шина з екваторних коронок, фіксована на бокових зубах нижньої щелепи

Незнімні шини nзабезпечують надійну фіксацію рухливих зубів і нівелюють вертикальні, передньо-задні та трансверзальні оклюзійні функціональні навантаження. Вони нормалізують nфункцію жування та не порушують мови. До недоліків цих шин відноситься nнеобхідність препарування твердих тканин зубів. Крім того, вони погіршують nгігієнічний стан порожнини рота. Для виготовлення деяких видів таких шин n(штифтові, інтердентальні) вимагається складна апаратура,інструментарій і nматеріали.

В останні роки nяк шини і шини-протези при генералізованому і локалізованому процесах широко nзастосовуються знімні цільнолиті конструкції. Вони nвключають дуги. На нижній щелепі — це язична або щічна дуга залежно від nанатомічних умов. На верхній щелепі дуга як така трансформувалася в литу nпластинку. На піднебінні вона займає переднє, середнє або дистальне положення.

Важливими nскладовими частинами знімних шин і шин-протезів є шинуючі nелементи, що виконують функції ретенції зубів і самої nшини, а також перерозподіляють тиск між окремими зубами, групами зубів і базисами, nщо несуть штучні зуби.

Застосовують nамбразурні або кігтеподібні шинуючі nвідростки, які розташовуються з вестибулярного і язичного (піднебінною) боків nміж контактними пунктами порядстоячих зубів n(переважно передніх), що створює стійкість зуба.

Загальний вигляд шина-протез на нижню щелепу з вестибулярною дугою і плечем nкламера Роуча

 

Схема nшинуючої дії плеча кламера Роуча з щічної і язичної поверхонь зуба

Хірургічне лікування

На nпевних стадіях розвитку ураження пародонта повноцінно проведене лікування може nзначно поліпшити стан пародонта. І тому можливе виключення запланованих на етапі nпервинного обстеження пацієнта хірургічних методів лікування або проведення лише nнезначної хірургічної корекції ясен. На цьому етапі проводять оцінювання стану зубів n- визначають, які з них підлягають екстракції. Багато в чому подальший прогрес лікування n(або захворювання) та зміни плану лікування залежатимуть від бажання пацієнта nвиконувати необхідні рекомендації лікаря-стоматолога.

В комплексному nлікуванні захворювань пародонта хірургічні втручання посідають важливе місце. nВони приходять на зміну консервативній терапії в тих випадках, коли виникає необхідність nвидалення патологічного вогнища, а також у разі реконструктивних, пластичних nоперацій на пародонті і на слизовій оболонці порожнини рота.

Раціональне nвикористання хірургічних методів помітно підвищує якість і ефективність nлікування, знижує кількість рецидивів захворювань пародонта. Їх виконують nтрадиційним хірургічним методом чи з використанням низьких (кріодеструкція) nабо високих (діатермокоагуляція) температур.

Тепер вже можна nвпевнено констатувати, що без застосування хірургічних методів лікування nнеможливо повністю усунути такий симптомокомплекс nгенералізованого пародонтиту як пародонтальну кишеню. Раціональне використання nрізноманітних хірургічних методів суттєво підвищує ефективність лікування, nподовжує період стабілізації захворювання та зменшує кількість рецидивів.

Перед nпроведенням того чи іншого методу хірургічного лікування обов’язковим є видалення nвсіх подразників тканин пародонта, усунення травматичної оклюзії та шинування, nмедикаментозна терапія. Окрім того, у разі атрофії міжкоміркових перегородок у nмежах половини їх висоти, показаним є депульпування n(видалення пульпи) зубів. Депульпування зубів є одним із патогенетичних методів nлікування генералізованого пародонтиту, який перериває потік імпульсів nподразнення із патологічно зміненої пульпи. Також руйнуються і симпатичні nзв’язки між нервовими структурами пульпи та пародонта. Усе це сприяє nінтенсивнішим процесам реабілітації та підвищує ефективність комплексного nлікування. Як правило, видалення пульпи проводять за методикою вітальної екстирпації.

У nпередопераційний період рекомендовано призначати вітаміни з мікроелементами, антибактеріальну nтерапію, гіпосенсибілізувальні засоби тощо. І уже nважливим є профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, оскільки nоперативне втручання призводить до бактеріємії. Ці nзасоби обов’язково призначають хворим на ревматизм, ендокардит, артеріальну nгіпертонію, цукровий діабет у стадії компенсації, з вадами серця. У разі nзниження щільної реактивності призначають імуностимулятори n(обов’язково під контролем відповідних проб). Безпосередньо перед оперативним втручанням nпроводять премедикацію та седативну підготовку якість nлікування.

Лікування пародонтальної кишені

Оскільки nосновний симптом пародонтиту – наявність пародонтальної кишені, часто із nгнійним ексудатом, ліквідація його стає головним завданням клініциста. На думку nВ.О.Кісельова ліквідація кишені веде до видалення nтоксичного вогнища із організму, виключенню негативних місцевих факторів і дію nна трофіку тканин, а також до перебудови імунологічних реакцій всього nорганізму. Планові хірургічні втручання на пародонті, являючись складовою nчастиною комплексного лікування, можуть бути наступними:

1. Втручання на nяснах:

a) кюретаж n(закритий, відкритий);

b) проста nгінгівектомія.

2. Втручання на nяснах і кісткових тканинах:

a) радикальна nгінгівектомія;

b) клаптеві nоперації.

із корекцією nкраю ясен – гінгівопластика;

із застосуванням nсередників, що стимулюють репаративні процеси в пародонті – nостеогінгівопластика (із використанням трансплантатів: ауто,-алло,-ксенотрансплантантів nта штучних імплантатів).

3. nМукогінгівальна хірургія – френулоектомія, вестибулопластика.

Окрім методик nвласне радикального хірургічного лікування, за наявності генералізованого nпародонтиту часто виникає потреба видалення рухомих зубів, розкриття nпародонтальних абсцесів тощо. Іноді хірургічні втручання на пародонті поділяють nна: втручання, спрямовані на корекцію дефектів м’яких тканин і втручання, спрямовані nна корекцію дефектів кістки коміркового відростка. Виділяють також оперативні nметодики, які використовують за неможливості збереження зуба або його частини: гемісекція, ампутація кореня зуба, одонтопластика nтощо.

Необхідно відзначити, що окремі пацієнти nможуть мати певні протипоказання до проведення nхірургічних втручань, а саме:

·       вагітність,

·       активні форми туберкульозу,

·       захворювання крові (лейкози),

·       декомпенсований цукровий діабет,

·       онкозахворювання,

·       захворювання серцево-судинної системи у nдекомпенсації тощо.

Власне в порожнині nрота можуть бути лише відносні протипоказання (наприклад виразковий гінгівіт, nнезадовільна гігієна порожнини рота, травматична оклюзія тощо). Після їх усунення nможна проводити хірургічне втручання.

Кюретаж

Кюретаж — nвидалення усього вмісту пародонтальних кишень та вишкрібання його стінок. Це nодин з найбільш поширених методів хірургічного лікування. Його метою є видалення nз кишені тканини, що розпалася, під’ясенного зубного каменю, ураженого цементу, nскупчення мікробів, грануляцій, вегетуючого епітелію. Уперше був запропонований nJ.W. Riggs у 1867 р., згодом був удосконалений W.J.Yonger (1893) H.Sachs (1909), nа в Росії його вперше застосував М.М.Знаменський у n1902 році.

Мета кюретажу: nусунення або зменшення пародонтальних кишень шляхом перетворення гнійної рани з nгрануляціями (якою є пародонтальна кишеня)в різану з подальшим її рубцюванням.

Покази до nкюретажу — пародонтит легкої і nсередньої тяжкості за наявності пародонтальних кишень завглибшки до 4—5 мм, при nщільних яснах і відсутності кісткових кишень.

Протипоказами до nкюретажу є

·       гострий запальний процес

·       наявність абсцесу, кісткових кишень

·       стоншені стінки кишені

·       фіброзно змінені ясна

·       nглибина nпародонтальних кишень більше 5 мм

·       значна рухомість зуба,

·       аномалійне положення

·       наявність гострих інфекційних захворювань nслизової оболонки рота і загальних захворювань.

Деякі автори nвважають, що найефективнішим є проведення кюретажу пародонтальних кишень nзавглибшки близько 3 мм. Якщо їх глибина більша, то можливість ретельного nвидалення під’ясенного зубного каменю і оброблення поверхні кореня зуба nутруднюється.

Кюретаж проводиться nспеціальними інструментами, в набір яких входять зуболікарські гачки різних nформ і розмірів, кюретажні ложечки, екскаватори, напилки, рашпілі і ін.

В результаті nкюретажу повинна бути отримана чиста ранева поверхня. nПід час операції у порожнину кишені виливається кров, яка організується у nкров’яний згусток, що сприятливо впливає на процес заживлення nрани. Кров’яний згусток зорганізується у сполучну тканину, проходить рубцеве nзморщення кишень і вростання сполучних волокон у шар новоствореного цементу nкореня, зменшення ясенної кишені (при умові бездоганно видаленого імпрегнованого цементу).

Кюретаж є nзакритим хірургічним пародонтальним втручанням, оскільки лікарю важко візуально nорієнтуватися і маніпулювати інструментами у глибині пародонтальної кишені, nтому йому слід більше покладатися на свої тактильні відчуття. Розрізняють ясенний n(простий) та під’ясенний кюретаж.

Ясенний кюретаж полягає у видаленні патологічно змінених м’яких тканин у межах nепітеліального зубо-ясенного прикріплення без глибоко проникнення у nсполучнотканинну основу (власну пластинку) ясен.

В разі під ’ясенного кюретажу видаляють nчастину сполучнотканинної основи ясен, розміщену глибше зубо – ясенного nз’єднання, тверді тканини зубів і обробляють гребінь коміркової кістки.

Основними принципами кюретажу є:

1. повна nанестезія оперованих тканин;

2. старанне nвідношення до тканин у зоні маніпуляції:

3. організація nкров’яного згустку та його захист:

4. бездоганне nдотримання правил гігієни у післяопераційний період.

Етапи кюретажу:

1. іригація nпорожнини рота слабкими розчинами антисептиків;

2. знеболення nаплікаційне і інстиляція в пародонтальну кишеню, наприклад, офіцинальної 5 % nтримекаїнової мазі; або ін’єкційне.

3. Застосовують nпереважно безголковий ін’єктор. Хворим з емоційною напруженістю, відчуттям nбоязні і страху за 30—40 хвилин до операції проводиться премедикація nтранквілізаторами;

4. обробка nопераційного поля йодвмісними розчинами;

5. видалення nзубного каменя і зруйнованого цементу зуба. Видаляти зруйнований цемент краще nекскаватором, здійснюючи легенькі зішкрябування по його поверхні, не ушкоджуючи nздорового цементу, без якого не можна розраховувати на відновлення волокнистих nструктур пародонту;

6. кюретаж nкісткової тканини краю альвеоли. За допомогою невеликих кюреток nобережно зіскоблюють на дні пародонтальної кишені поверхневий розм’якшений шар nкраю кістки альвеолярного відростка і міжальвеолярної перегородки;

7. видалення nгрануляцій і врослого в кишеню епітелію (деепітелізація кишені) —

найбільш nвідповідальний етап операції. Він вимагає від лікаря особливої обережності і nнавиків. Проводиться маленькими кюретками і nекскаваторами з гострими ріжучими гранями. Для цього кюретку, nробоча частина якої звернена до ясен, вводять на всю глибину пародонтальної nкишені. Великим пальцем лівої руки притискують ясна до кюретки і зуба і nбезперервним рухом кюретки у напрямку до коронки зуба під контролем пальця зрізають грануляцію і  nепітеліальне вистилання кишені.

Кюретаж пародонтальної кишені

1. – видалення під’ясенного зубного каменю,

2. – видалення розрушеної кісткової тканини,

3. – вискоблювання грануляцій і врослого епітелію

При цьому nнеобхідно добре фіксувати робочу руку, уникаючи зісковзування nінструментів і пошкодження здорових тканин.

В результаті кюретажу nвнутрішня поверхня кишені перетворюється на операційну рану із залишками м’яких nтканин і уламків зубного каменя.

8) промивання пародонтальної nкишені антисептичними розчинами під тиском вимивають залишки зубного каменю, nгрануляцій і ін. Одночасно проводять заходи, що зупиняють кровотечу. При цьому nнеобхідно зберегти кров’яний згусток, що заповнює колишню кишеню, що сприяє nшвидкому загоєнню рани і створенню оптимальних умов для рубцювання. Після nкюретажу кишеню можна заповнити емульсією і пастами з біологічно активними nречовинами, які сприяють регенерації. Закінчується кюретаж накладенням nлікувальної пов’язки.

Накладання nлікувальної пов’язки

Кюретаж nрекомендується проводити одномоментно, не частіше ніж 2 рази на рік. Частіші nсеанси кюретажу ведуть до стоншування стінки ясен, її атрофії з оголенням коренів nв міжзубних проміжках. Одночасно можна обробляти пародонтальні кишені в області n3— 4 зубів. Інтервали між кюретажем різних груп зубів nскладає 2—3 дні. Після операції рекомендується ретельно дотримувати гігієну nпорожнини рота. Через 8—10 год можна починати періодичні теплі полоскання nвідварами лікувальних трав (ромашка, шавлія і ін.), користуватися м’якою зубною nщіткою і недратівливими протизапальними зубними пастами.

До недоліків nметоду відноситься недостатньо повне видалення зубного каменя і грануляцій nвнаслідок кровоточивості і відсутності візуального контролю.

Успішно nвиконаний кюретаж дозволяє ліквідувати пародонтальну кишеню, приводить до nрубцюватого його зморщення і вростанню сполучнотканинних волокон, що утворюються nу міру організації кров’яного згустка і біологічно nактивних речовин, в шар цементу, що зберігся і новоутвореного.

Недоліком nметоду класичного закритого кюретажу є недостатній візуальний огляд пародонтальної nкишені під час оперативного втручання, що утруднює ретельне оброблення nкоміркової та ясенної стінок пародонтальної кишені. Це може призвести до nнеповного видалення під’ясенних зубних відкладень, nзруйнованого цементу кореня зуба, грануляцій та епітелію, який вростає в nкишеню. Після проведеного кюретажу пародонтальної кишені в новоутвореній рані відбувається nнизка процесів, що зумовлюють її рубцювання.

Виділяють такі етапи:

1. Утворення nкров’яного згустка. Чим він тонший, тим краще для nзагоювання рани, тому краї рани щільно притискають (адаптують) один до одного.

2. Утворення nфібробластами колагенових волокон сполучної тканини, які проростають.

3. Формування nгрануляційної тканини.

4. Регенерація nтканини і заповнення нею простору кишені.

5. Епітелізація nїї поверхні в ділянці новоутвореної циркулярної зв’язки, і чим більший утворюється nкров’яний згусток, тим глибше епітелій проростає в її глибину грануляційної nтканини, яка виповнює рану.

6. Остаточне nформування рубця.

Успішно nпроведений кюретаж дає змогу ліквідувати пародонтальну кишеню і зумовлює її nрубцювання. Унаслідок утворення кров’яного згустку під дією біологічно активних nречовин починають утворюватися колагенові волокна сполучної тканини. Вони nпроростають із власної сполучно – тканинної пластинки ясен і з’єднуються з аналогічними nволокнами цементу кореня. У разі правильно проведеного кюретажу утворюється nповторне або вторинне (нове) прикріплення — щільне рубцеве з’єднання сполучнотканинних nволокон ясен і поверхні кореня зуба.

Для правильного nрозуміння процесів, які відбуваються в тканинах пародонта після хірургічного nлікування, використовують такі терміни, які прийняті Міжнародною робочою групою nз клінічної пародонтології (World Workshop nin C linical Periodontics, 1989).

Відновлення (репарація) — це виповнення рани тканинами, які не nдозволяють повністю відновити структуру чи функцію оперованої ділянки. При вторинному n(новому) прикріпленні відбувається формування нового цементу, волокон nсполучної тканини і прикріпленого епітелію, які з’єднуються між собою на поверхні nкореня вище у напрямку коронки зуба (ближче до його шийки), ніж перед оперативним nвтручанням. У деяких випадках уздовж поверхні кореня може зберігатися тоненька nсмужка епітелію, яка забезпечує з’єднання м’яких тканин ясен і поверхню кореня nзуба (так званий довге епітеліальне прикріплення).

Зв’язування (приєднання) — нове прикріплення сполучної тканини до nпатологічно зміненої поверхні кореня зуба без утворення нового цементу.

Регенерація — відновлення втрачених або пошкоджених nділянок тканин пародонта шляхом утворення нової кістки, цементу або періодонта. nЦі тканини приєднуються до патологічно зміненої поверхні кореня зуба і nзумовлюють повне відновлення функції даної ділянки .

Регенерація nкісткової тканини може бути фізіологічною і реферативною (репаративний nостеогенез). Останній являє собою загоєння кісткової і тканини на основі посилення nпроцесів фізіологічної регенерації з відновленням утрачених тканин. У цьому процесі розрізняють такі етапи:

1. Руйнування nтканин пародонта стимулює утворення молодої сполучної тканини

(грануляційної).

2. Утворення і nдиференціювання тканинних структур. Зокрема відбувається диференціація клітин в nостеобласти, які утворюють кісткову тканину.

3. Утворення ангіогенної кісткової структури та її мінералізація.

4. Перебудова nпервинного кісткового регенерату в повноцінну кісткову тканину.

Вакуум-кюретаж

Є варіантом nзакритого кюретажу, під час якого видалення вмісту пародонтальної кишені nпроводять за допомогою спеціального вакуумного апарата. Перевага цього методу n(М.Ф. Данилевський, А.П. Грохольський, В.Я. Даценко, n1968) перед класичним кюретажем полягає в наступному: nв тому, що він дозволяє обробити глибші кишені при відносно безкровному операційному nполі, візуально контролювати повноту і якість кюретажу і головне обробити дно nясенної кишені і прилеглу кісткову тканину: звільнити від вогнищ деструкції, nскупчення ексудату, мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності.

Вакуум-кюретаж nпроводять спеціально сконструйованим з цією метою вакуум – апаратом або за nдопомогою хірургічного апарата-відсмоктувача рідини зі спеціальними насадками nдля вакуум – кюретажу (М.Ф. Данилевський, Л II Грохольський, nВ.Я. Даценко, 1968). Вакуум-апарат складається із компресора та двох

ємностей (в одній створюється знижений, а nв іншій — підвищений тиск повітря).

A. Загальний вигляд;

B. — Схема:

1. — наконечник;

2. — порожнисті гачки;

3. — ємність для антисептика;

4. — вакуумна ємність;

5. — вакуум-апарат

У наконечнику апарата nпоєднані дві ручки: на одній (з вакуумом) є порожниста робоча насадка для nпроведення кюретажу, з іншої (підвищений тиск) в операційну рану подається nрозчин антисептика.

Під час nвключення апарата під впливом вакууму із пародонтальної кишені відсмоктується nкров, слина, відторгнуті часточки зубного каменю і тканин пародонта. За nдопомогою підвищеного тиску повітря з іншої ємкості через трубочку наконечника зрошують nопераційне поле медикаментозними розчинами. Власне кюретаж (вишкрібання) кишені nпроводять за допомогою порожнистих гачків різної форми і розмірів (гачки-кюретки). Під час роботи погрібний гачок надягають на nнаконечник Вакуум-кюретаж можна проводити за глибини nпародонтальних кишень від 5—7 мм,

поодиноких чи множинних абсцесах. Якщо nглибина пародонтальних кишень становить 5—7 мм, то для кращого огляду nопераційного поля попередньо проводять

гінгівотомію — розсікання ясен. Вакуум-кюретаж nпроводять під анестезією інфільтраційною чи провідниковою.

Розрізняють такі етапи проведення вакуум-кюретажу:

1. Видалення nпід’ясенного зубного каменю і зруйнованого цементу на поверхні кореня зуба. nСпочатку обробляють пришийкову частину ікол, потім ділянки, які розміщені ближче до верхівки nкореня, поступово досягаючи дна кишені.

Очищену від nрозм’якшеного цементу поверхню кореня можна додатково обробити сканерами, фінірами. Закінчують цей етап поліруванням обробленої поверхні.

2. Оброблення nясенної стінки кишені: вишкрібання розростань грануляцій, тяжів епітелію тощо. nДля цього використовують серпоподібні гачки, кюретки. Для запобігання nперфорації стінки вишкрібання проводять під постійним візуальним (по nможливості) і тактильним контролем.

3. Оброблення nдна пародонтальної кишені і кістки коміркового гребеня. З дна кишені грануляції nвидаляють гострими порожнистими насадками, комірковий край згладжують фрезоподібними інструментами. Поверхню міжальвеолярних перегородок nзвільнюють від ділянок кістки, які зазнали деструкції.

4. Закриття nкишені (ясенну стінку щільно притискають до зуба) і накладання лікувальної nпародонтальної пов’язки.

Унаслідок nпроведеного лікування зменшуються застійні явища у тканинах пародонта. Водночас nу глибоких шарах пародонта і коміркової кістки, звільнених від ексудату, відбувається nмобілізація резервних капілярів, поліпшується лімфо- nта кровообіг. За умов зниженого тиску в яснах утворюються мікрогематоми, nякі в разі розсмоктування дають значний стимулюючий ефект на процеси nрегенерації.

Вакуум n- кюретаж пародонтальних кишень одночасно проводять не більш ніж в 4 однокореневих nабо 2—3 багатокореневих зубів. Після вакуум – кюретажу глибокі пародонтальні nкишені можна заповнювати емульсією чи рідиною. Для цього застосовують nпротеолітичні ферменти, антибіотики, тіаміни та інші біологічно активні речовини. nЗазвичай вони повинні бути водорозчинними, щоб легко всмоктувалися у тканини nпародонта і не перешкоджати їх регенерації. Якщо вакуум – кюретажу передувала nгінгівотомія, клапоть ясен щільно укладають по лінії розрізу і фіксують швами nз органічним клеєм. Закінчують операцію накладенням захисної пародонтальної пов’язки nна 2—3 доби.

Використання nвакуум – кюретажу в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, nпорівняно з його класичною методикою закритого кюретажу, значно підвищує nефективність лікування, дає змогу обробити більш глибокі пародонтальні та кісткові nкишені, знижує частоту рецидивів, особливо при абсцедуванні.

Відкритий кюретаж.

Відкритий nкюретаж (процедура висікання нового прикріплення). Метод був запропонований nгрупою дослідників США у 1975—1976 pp. (R.A. Yukna et al., n1976) для подолання недоліків класичного закритого кюретажу.

Мета: повне висічення внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо nзуба. Методика дозволяє одержувати чисту різану рану на внутрішній поверхні nясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її заживання і майбутнє рубцювання nкишені.

Під час nоброблення тканин пародонта з метою усунення внутрішньо кісткових дефектів слід nзвернути увагу на чітке проведення таких етапів оперативного втручання:

1. Видалення nусіх зубних відкладень, зубних бляшок, розм’якшеного цементу і прикріпленого nепітелію з поверхні кореня зуба. Потрібно ретельно обробити поверхню кореня за nдопомогою кюреток, фінішних борів. Це необхідно для досягнення nцементогенезу і приростання фібробластів до поверхні nцементу (дентину) кореня.

2. Видалення nусіх грануляцій з ділянки дефекту кістки коміркового відростка. Його проводять кюретками, можна використати ультразвукові скалери.

3. Видалення nзалишків сполучної тканини і всіх волокон періодонта, які і вкривають кістку. nЦе необхідно для відкриття поверхні кістки і забезпечення повного контакту між nкістковим матеріалом і кісткою.

4. Декортикація nщільної або склерозивної поверхні коміркової кістки. nЗа наявності хронічного патологічного процесу поверхня коміркової кістки стає склерозивною і це утруднює кісткоутворення nна її поверхні. Декортикація, або наявність невеликих отворів у кістці створює nумови для швидкої проліферації недостатньо диференційованих клітин сполучної nтканини, швидкої регенерації кістки і її зростання з імплантованим матеріалом.

Відкритий nкюретаж являє собою різновид під’ясенного кюретажу. Це виконання під’ясенного nкюретажу за допомогою пародонтологічного ножа чи скальпеля. Висікають внутрішню nчастину (епітелій, епітеліальне прикріплення і грануляційна тканина) ясенної nстінки і дна пародонтальної кишені, ретельно видаляють розм’якшений цемент і nдентин кореня зуба. Потім ясенну стінку щільно адаптують до поверхні кореня n(після попереднього ретельного її оброблення). Це створює умови для утворення nнового прикріплення після загоєння операційної рани.

Ясенний клапоть ніколи не формують nапікальніше слизово-ясенного з’єднання. Ясна залишаються прикріпленими до коміркової кістки.

Перевагами даного методу є ретельний огляд операційної рани, повне видалення епітелію nборозни , мінімальне травмування тканини ясен, чиста різана рана після кюретажу nзагоюється швидше.

Етапи проведення відкритого кюретажу:

1. Проведення nадекватного знеболювання (рекомендують інфільтраційне або провідникове). Пародонтальним зондом визначають топографію кишені і nвиявляють найбільшу глибину кишені, яку відзначають точкою (протикаючи зондом nясна) на присінковій стінці кишені.

2. Дуже точно й nобережно скальпелем проводять перший навскісний розріз ясенної стінки від її nвільного краю до дна кишені таким чином, щоб розсікти її на дві половинки: внутрішню nі зовнішню. Продовжують розріз у міжзубних проміжках з пристінкового та nязикового боків, намагаючись максимально зберегти міжзубні сосочки. Такий nрозріз проводять уздовж усієї пародонтальної кишені .

Метою такого nрозрізу є повне висікання внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної nкишені навколо зуба. Не можна відсепарувати ясна від nглибше розміщеної коміркової кістки. Можна проводити внутрішньо борозенковий розріз із

максимальним збереженням інтерпроксимальних тканин ясен. Це потрібно для того, щоб nпотім зашити рану без значного натягу м’яких тканин. У цьому разі розріз проводять nна один зуб медіальніше і дистальніше nоброблюваного дефекту. За потреби проводять вертикальні розрізи.

3. Вторинний nрозріз проводять від основи кишені через волокна коміркового гребеня до гребеня nкоміркової кістки.

4. Вирізання та nвидалення висіченої тканини ясен, ретельне оброблення кюретками nповерхні кореня зуба до щільної здорової поверхні цементу. Оброблення кюретками дна кишені й гребеня коміркової кістки.

5. Промивання nкишені розчинами антисептиків і зупинки кровотечі.

6. Додаткове nоброблення поверхні кореня лимонною кислотою, тетрацикліну гідро хлоридом.

7. Зіставлення nкраїв рани і закриття кишені легким притисненням пальцями обробленої ясенної nстінки до поверхні кореня та коміркової кістки. Якщо краї рани не можна nзіставити без натягу, слід провести реконтурування кістки nдо пасивного зіставлення тканин. За потреби можна накласти шви через міжзубні nпроміжки. Змоченою в ізотонічному розчині натрію хлориду марлевою салфеткою протягом n2-3 хв стискають ясенні клапті з пристінкового та язикового nбоків для зменшення кровяного згустка. nНакладання захисної пародонтальної пов’язки.

Пов’язку nзнімають через 7-10 днів. Промивають поверхню зубів, акуратно видаляють наліт, nзубні бляшки, полірують поверхні зубів. За допомогою даної методики можна nотримати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної nкишені, що полегшує її загоєння і подальше рубцювання кишені

Протипоказаннями до проведення такого оперативного втручання є nглибокі кісткові кишені, які потрібно усунути, ураження біфуркації nбагатокореневих зубів, недостатня ширина ділянки прикріплених ясен.

I.F. Fredi, W.J. Rosenfeld y 1977 p. nмодифікували методику відкритогo кюретажу. Вони запропонували nпроводити розріз до гребеня коміркової кістки і висікати всі тканини над nпародонтальною зв’язкою. Рану потім зашивають швами.

Одним із nваріантів методики відкритого кюретажу є усунення пародонтальних кишень у nретромолярній ділянці шляхом висікання дистального клина слизової оболонки. З дистального nбоку проводять розріз ясенної стінки до дна кишені. Потім його продовжують у nретромолярному напрямку вздовж гребеня щелепи двома паралельними розрізами, які nоб’єднують поперечним розрізом. Це зумовлює утворення своєрідного клина. чи nпрямокутника. Обмежений розрізами клапоть захоплюють зажимом nі підсікають від кісткового гребеня разом із внутрішньою стінкою кишені.  Обробляють кишеню, поверхню зуба, зіставляють nкраї рани і і зашивають.

1. Проведення розрізу по краю кістки

2. Видалення внутрішньої стінки до краю nгребеня коміркової кістки

3. Кінцевий результат. Біомеханічне оброблення nповерхні коренів зубів.

У пародонтальних nкишенях і на поверхні коренів зубів міститься чимало різноманітної пародонтопатогенної nмікрофлори. Вони виділяють багато різноманітних ендотоксинів (ліпосахаридні комплекси), які у великій кількості nскупчуються в цементі або оголеному дентині коренів зубів (S.E. Mergenhagen et al., 1966; В. Simon cl al., 1970, 1971; R. Synderman, 1972).

Ці ендотоксини nпроявляють цитотоксичну дію: активують медіатори запалення, пригнічують ріст nфібробластів, необхідних для утворення сполучної тканини і вторинного nприкріплення.

Для утворення nтакої нової сполучної тканини й усунення пародонтальної кишені слід повністю nвидалити уражений цемент (H.S. Cogen et al., 1983, 1984). Проте в разі nмеханічного видалення розм’якшеного цементу і дентину з поверхні кореня nповністю видалити з них мікроорганізми й ендотоксини неможливо, що перешкоджає повноцінному nрубцюванню пародонтальної кишені (T.J. O’Leary, A.M. Kaliwy, 1983).

Для повного nвидалення ендотоксинів з поверхні цементу і дентину оголених коренів зубів були nзапропоновані хіміотерапевтичні засоби, і в першу чергу різні кислоти. Ще в nсередині XIX ст. існували дані про ефективне використання кислот для оброблення nповерхні коренів зубів (W.J. Younger, 1897; Н.Т. Stewart, 1899). Згодом (A.A. Register, nF. Burdick, 1975). Було доведено, що оброблення nповерхні кореня або коміркової кістки кислотою сприяє цементогенезу nй остеогенезу. Найчастіше з цією метою часто застосовують nлимонну кислоту (pH 1,0), яку наносять на поверхню nкореня на 2-3 хв. Вона розчиняє поверхневі гіпермінералізовані nутворення, і після такого оброблення утворюється демінералізований nшар цементу (кістки) з вивільненими колагеновими волокнами. До такої поверхні nлегко приєднуються новоутворені волокна періодонта.

Нині вважають, nщо оброблення поверхні кореня зуба лимонною кислотою дає антибактеріальний nефект, забезпечує детоксикацію поверхні кореня, видаляє забруднений шар, відкриває nдентинні трубочки, сприяє утворенню нового прикріплення. nАналогічну дію на поверхню кореня справляє також тетрацикліну гідрохлорид.

Для оброблення nповерхні застосовують розчин у концентрації 100 мг/мл. Після демінералізації nповерхні на неї можна нанести фібронектин (високомолекулярний nглікопротеїн), який сприяє більш активній адгезії nклітин на поверхню кореня та утворенню нового прикріплення. Крім того, він nсприяє приклеюванню м’яких тканин ясен до поверхні кореня.

Демінералізація поверхні кореня (коміркової кістки) лимонною кислотою зумовлює детоксикацію nїх поверхні, видалення забрудненого шару, виділенню колагенових волокон, nсправляє антибактеріальну дію і сприяє стабілізації кров’яного згустку. Таким nчином, демінералізація поверхні кореня поліпшує nзв’язування з нею протеїнів, сприяє прикріпленню фібробластів а також nпроростання вглиб рани епітелію (контактне пригнічення). Подібна активація nповерхні поліпшує проліферацію специфічних клітин, хемотаксис, клітинне nприкріплення і утворення нового прикріплення.

Таке nбіомеханічне оброблення поверхні кореня і коміркової кістки лимонною кислотою nчи іншим препаратом рекомендують проводити під час усіх хірургічних маніпуляцій nна тканинах пародонта, оскільки вона суттєво підвищує їх ефективність. Кріохірургія, кріокюретаж.

Кріохірургія – деструкція тканин пародонта за допомогою низької nтемператури.

Переваги методу – чітко обмежене руйнування тканини, безболісність операції, гемостатичний ефект тощо. Як заморожувальну рідину nвикористовують рідкий азот, фреон, вуглекислоту, кисень. Нині в комплексному nлікуванні генералізованого пародонтиту застосовують методи кріообдування nі контактної кріодеструкції, а також кріокюретаж.

Кріообдування можна проводити nза допомогою автономних кріозондів (В.О.Нікітін,1971, nМ.Ф.Данилевський, 1975). Принцип дії таких апаратів полягає в тому, що під час nвипаровування заправленого в них рідкого азоту утворюється парорідинний nструмінь. Він витікає із голки наконечника апарата і , потрапляючи на тканини nзаморожує їх.

Для кріокюретажу запропоновано nспеціальний кріозонд (Данилевський М.Ф., 1977), в якому nхолодоагент охолоджує його робочу частину. Це плоскоовальна nвигнута лопатка, яка за формою нагадує гладилку. Для кріодеструкції nвикористовують апарат АКВ- 1, який перед оперативним втручанням заповнюють nрідким киснем. Усі ці апарати потребують значних витрат дуже дорогих рідинних nхолодоагентів.

А — загальний вигляд;

Б — схема:

1. — корпус;

2. — резервуар холодоагента;

3. — холодоводи;

4. — термоелемент;

5. — робоча частина;

6. — штекер електроживлення;

7. — запираючий nпристрій;

8. — набір трубок для відсмоктування;

9. — вимикач;

10. — трансформатор

Економічніша в nцьому відношенні автономна стоматологічна кріогенна установка – КУАС-01-МТ. Це nапарат замкнутого циклу, що працює від електромережі. Наконечник установки nобладнаний спеціальними насадками , які сконструйовані з урахуванням топографо – анатомічних особливостей ротової порожнини.

Кріодеструкцію nпроводять за температури – 60-140 С. Лікування здійснюють методом контактної nкріодеструкції або кріокюретажу.

Дію низьких nтемператур можна розглядати як метод, що поліпшує процеси регенерації. З цією nметою проводять одномоментне обдування рідким азотом протягом 7—10 с, у разі nпобіління тканини обдування припиняють.

Показанням до кріохірургічного лікування є глибокі nпародонтальні кишені завглибшки 5—7 мм, рясні розростання грануляцій, nгіпертрофічний гінгівіт, пародонтальні абсцеси, папіліт, пародонтоми nтощо.

Методика проведення кріокюретажу nпародонтальних кишень складається з п’яти етапів:

1. Підготовка nхворого до операції, зрошення порожнини рота слабким розчином антисептиків, nвидалення над- і під’ясенних зубних відкладень, nретельна ізоляція операційного поля стерильними ватними валиками, введення в nпорожнину рота  слиновідсмоктувача.

2. Знеболювання, nвид якого залежить від обсягу та складності втручання. Можна застосовувати nзагальновідомі та доступні методи анестезії (аплікаційне, інфільтраційне, nпровідникове, загальне знеболювання).

3. Підготовка кріохірургічного приладу: заповнення його холодоагентом, підключення nдо електромережі (апарат КУАС-01-МТ) і вихід на необхідний температурний режим.

4. Кріокюретаж. Оперативне втручання розпочинають з уведення nробочої частини приладу безпосередньо в пародонтальну кишеню з одночасним nвключенням охолодження кріозонда. Час кріодеструкції nзалежить від об’єму тканини, яка зазнає руйнування — від 3—5 до 10—15 с. За nнеобхідності коагулювати основу ясенного сосочка тривалість процедури nзбільшується.

5. Догляд за nопераційною раною. Це дуже важливий період і його проведення залежить від nперебігу і стану ранового процесу. Кріонекроз настає nчерез 24-48 год, а регенерація триває 6—12 днів. У перші 24—48 год, коли nнастають явища кріонекрозу, хворому зазвичай nрекомендують ретельний гігієнічний І догляд за порожниною рота.

Для найшвидшого nлізису некротизованих тканин призначають розчини протеолітичних ферментів з nантибіотиками. Потім у міру відторгнення кріонекротизованої nтканини призначають лікувальні засоби, які поліпшують захисні властивості nпародонта, посилюють метаболічні процеси і регенерацію, сприяють швидшому nзагоєнню операційної рани. Після відторгнення ділянки некрозу накладають nлікувальні пародонтальні пов’язки.

У процесі кріодеструкції виділяють низку стадій:

1) обмежене nлокальне зблідніння тканин, які заморожують;

2) відновлення nзабарвленої слизової оболонки з елементами гіперемії і набряку тканин (через n3-5 хв після відставання кріозонда n), кріонекроз тканин, що

3) зазнали nдеструкції (протягом 24 год. після заморожування);

4) регенерація nтканин (через 3-6 днів).

Недоліком методу є відсутність чітких критеріїв nвизначення меж пошкодженої та непошкодженої тканин.

Гінгівотомія

Гінгівотомія — це лінійне розсікання стінки nпародонтальної кишені з метою розкриття пародонтального абсцесу або відкритого nкюретажу під візуальним контролем.

Показаннями є глибокі та важкодоступні для огляду nпародонтальні кишені в ділянці одного або кількох зубів, окремі рецидивні nабсцеси.

Для цього nзастосовують різні за формою розрізи: вертикальні по осі зуба, зміщені дистально, через міжзубний сосочок, півмісяцеві. Півмісяцевий розріз надзвичайно зручний для застосування nапарата для вакуум-кюретажу: через нього можна легко nвидалити грануляції з глибокої пародонтальної кишені не пошкоджуючи розрізом nкрай ясен. Згодом при загоєнні такої рани ретракція ясен внаслідок рубцювання nкишені виражена набагато менше.

Після nрозкриття кишені її промивають антисептичними розчинами, проводять ретельний nкюретаж, потім рану знову обробляють розчинами антисептиків, уводять біологічно nактивні речовини (наприклад суміш інгібіторів ферментів протеолізу), заклеюють nмедичним клеєм, вкривають плівкою або лікувальною пародонтальною пов’язкою на n2—3 дні. У разі розкриття абсцесів шви не накладають, у порожнину вводять nбіологічно активні речовини (ферменти, інгібітори тощо).

Гінгівектомія

Гінгівектомія – висічення ясен на глибину nпародонтальної кишені, одночасно з патологічно зміненим ясенним краєм і вмістом nкишені. Розрізняють просту і радикальну гінгівектомію.

Показаннями до гінгівектомії є пародонтальні кишені nзавглибшки 4—5 мм при рівномірній резорбції коміркового краю, гіпертрофія ясен, nрозростання грануляцій. Іноді її застосовують для створення фізіологічного nясенного контуру в разі некосметичного розростання ясен і з метою і утворення nумов для протезування (оголення шийки зуба в разі значного руйнування коронки nзуба).

Оперативне втручання nдає змогу швидко ліквідувати пародонтальні кишені, проте залишається значний nдефект тканин і розвивається оголення шийок зубів. Ураховуючи це, гінгівектомію nне проводять у ділянці фронтальних зубів, а зазвичай лише на бічних ділянках nшелеп.

Розрізняють nпросту та радикальну гінгівектомію. Просту гінгівектомію проводять при пародонтальних nкишенях завглибшки 4—5 мм і горизонтальній, рівномірній резорбції коміркового nкраю, у разі гіпертрофічного гінгівіту, підвищеної десквамації епітелію, відсутності nрубцювання після кюретажу. Обсяг оперативного втручання обмежують 2-3 бічними nта 4—6 передніми зубами. Після передопераційної підготовки (знеболювання, nоброблення операційного поля) уточнюють межі патологічно змінених ясен, які nдорівнюють глибині пародонтальних кишень

Для цього вимірюють глибину nкишень і відзначають її на пришийковій поверхні

ясен. Можна використати спеціальний пінцет з браншею- пічком. Браншу без гачка

вводять у кишеню, а з її зовнішнього боку браншею з гачком прокушують ясна.

Власне оперативне втручання складається з таких етапів:

1) висікання nкраю ясен з присінкового та язикового боків паралельно до ясенного краю і nурахуванням нерівномірної глибини пародонтальних (ясенних) кишень. Цю смужку nможна висікати одним неперервним розрізом уздовж кількох зубі в або аркоподібними nрозрізами у вигляді кількох смужок, які розрізають біля кожного зуба. Лінію nрозрізу дещо скошують у верхівковому напрямку під кутом близько 45°;

2) видалення nпід’ясенного зубного каменю, розм’якшеного цементу (дентину), оброблення і nполірування поверхонь коренів зубів;

3) відкритий nкюретаж грануляцій дна пародонтальної кишені, за потреби — додаткове вирівнювання nясенного краю скальпелем;

4) зупинка nкровотечі й накладання на операційну рану захисної пародонтальної пов’язки .

Для поліпшення nпроцесів регенерації та епітелізації тканин пародонта під пов’язку на nопераційну рану можна нанести емульсію чи рідку пасту з біологічно активними речовинами.

Радикальна гінгівектомія

Радикальна nгінгівектомія (її ще називають гінгівопластика) подібна до простої і включає в nсебе видалення ясенної стінки пародонтальних кишень, оброблення (нівелювання) nкістки гребеня коміркового відростка і краю ясен. Горизонтальний розріз ясен nпроводять дещо нижче відзначеного рівня дна пародонтальних кишень (на

1—1,5 мм).

Межі видалення ясен

Межа патологічно змінених тканин

Висікання ясен

Висікання ясен при звичайній гінгівектомії

Висікання ясен при радикальній гінгівектомії

Оголену кістку nгребеня коміркового відростка обробляють кюретками, nекскаваторами, борами, фрезами тощо, видаляючи патологічно змінену розм’якшену nкістку, грануляції . При цьому відбувається деяке вирівнювання коміркового nгребеня.

Проводять зупинки кровотечі; nу кишені можна вводити речовини, які стимулюють регенерацію кістки (ліофілізована кісткова мука, хрящ, сорбенти тощо). nОстаточний фестончастий контур яснам надають за допомогою ножниць, nщипців для висікання тканин, алмазних борів. Таке контурування nабо власне гінгівопластику проводять для стоншення nпласта тканин ясен у міжзубних проміжках і створення більш плавного контуру nмаргінального краю ясен. Операційну рану закривають пародонтальною захисною nпов’язкою.

Гінгівектомія є nефективним і простим у виконанні хірургічним методом усунення пародонтальних nкишень. Проведена своєчасно і за показаннями вона дає змогу досягти хороших nфункціональних результатів усунення явищ запалення пародонтальних чи ясенних nкишень, зменшення рухомості зубів та їх укріплення в комірковій кістці.

Недоліком такого nоперативного втручання є оголення шийок зубів і міжзубних проміжків. Висікання nвсіх сосочків у ділянці операційного поля створює косметичний дефект, після nоперативного втручання часто виникає гіперестезія оголених коренів зубів від nтемпературних, хімічних і тактильних подразників.

Ураховуючи це, nвиправданим вважають застосування гінгівектомії лише на бічних ділянках щелеп.

Гінгівектомія

схема операції (границі видаляємих ясен nзаштриховані)

В.Є. Крекшина (1973) пропонує проводити так звану часткову nгінгівектомію. На відміну від простої під час цієї модифікації nгоризонтальний розріз проводять на 1,5—2 мм вище дна пародонтальних кишень. nПісля видаленої відсіченої смужки ясен обробляють поверхню коренів зубів, nпроводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень, зупинки кровотечі й nнакладення захисної пов’язки.

Перевагою даної модифікації nє менш виражена рефракція ясен після рубцювання. Окрім звичайних хірургічних nметодів, для гінгівектомії можна використати кріодеструкцію і nдіатермокоагуляцію.

Кріодеструкція – руйнування тканин ясен під дією низької nтемператури. Використовують ті ж препарати, що і для кріокюретажу. Відмінність nполягає в більшій тривалості процедури заморожування тканин – до 1 хв, яка спричиняє в подальшому їх руйнування.

Діатермокоагуляція.

Діатермокоагуляція n— зсідання білків та руйнування тканин під дією струму високої частоти. Її nзастосовують для руйнування грануляцій та епітелію, який проростає в пародонтальні nкишені, розростань (гіпертрофії) темних сосочків та в разі інших гіперпластичних nпроцесів.

Показаннями nдля даного методу лікування є гіпертрофічний гінгівіт, фіброматоз ясен, nгенералізований пародонтит при пародонтальних кишенях завглибшки не більше між n3 мм, пародонтальний абсцес.

Для цієї мети nзастосовуються апарати ДКС-2М, ДКГ-1 і спеціальні до них електроди у

вигляді голки, скальпеля, петлі і інших форм. nТемпература тканин безпосередньо під

електродами досягає 80— 900.

Під впливом nвисокої температури відбуваються незворотне згортання тканинних білків, nкоагуляція судинних стінок, згортання крові. Операція протікає безкровно, завдяки nтромбуванню судин в рані, яке запобігає кровотечі і nпроникненню бактерій в кров’яне русло.

Застосовується моно- nі біактивна методика коагуляції.

За біактивним методом застосовують апарати ― електроніж та nУДЛ-200. Температура тканин безпосередньо під електродами сягає +80°… +90°С. nПід дією високої температури відбувається незворотне зсідання тканинних білків, nзгортання крові, коагуляція стінок судин. Тому оперативне втручання перебігає nпрактично безкровно завдяки тромбуванню судин у рані, nщо запобігає кровотечі й проникненню бактерій у кров’яне русло. За біактивним методом менше уражуються прилеглі тканини, межі nрозрізу чіткіші й рани загоюються швидше.

За моноактивним методом активний електрод у вигляді голки вводять nна всю глибину кишені, потім включають апарат і голкою обводять навколо зуба, nуникаючи контакту з його твердими тканинами. Тривалість коагуляції nпародонтальної кишені при силі струму до 15 мА —4 с. Щоб захистити від опіку nцемент кореня зуба, активний електрод вкривають ізоляційним лаком, залишаючи nвільною ту його частину, яка безпосередньо контактує з тканинами, що підлягають nкоагуляції.  

Гіпертрофовані nміжзубні сосочки обробляють за тією ж методикою, що й грануляції. Як активний nелектрод використовують тонке лезо, заточене в вигляді списа. Інструмент nзанурюють в основу ясенного сосочка і відсікають його.

За біоактивним методом діатермокоагуляції електроди розміщують з боків оперованої ділянки тканин на nвідстані 1 см один від одного, що дає змогу концентрувати центрувати силові nлінії високочастотного струму між електродами. Для досягнення ефекту коагуляції nі розрізання тканин потрібна значно менша ніж у разі застосування однополюсної (моноактивної) методики, потужність струму, а, крім того, nтермічна дія на прилеглі тканини набагато нижча. Міжзубні сосочки коагулюють з nязикового та пристінкового боків. Некротизовані nтканини видаляють кюретажною ложечкою чи екскаватором nі промивають розчином антисептика, обробляють 1—2 % настоянкою йоду, на 1 —2 доби nнакладають лікувальну пародонтальну пов’язку із додаванням до неї біологічно активних nречовин (вітаміни, гормони, ферменти тощо).

Для видалення гіпертрофованих nрозростань ясен чи стінки пародонтальної кишені один електрод уводять у кишеню, nа другий залишають на зовнішній поверхні. Після включення апарата електрод просувають nпаралельно до дна кишені до повного зрізання вільного краю ясен. Під час nдіатермокоагуляції тканин за допомогою моноактивного методу безпосередньо в nкишені виникає загроза того, що коагуляції зазнають не лише грануляції, а й nздорові ділянки ясен. Контакт електрода із твердими тканинами зуба може nспричинити пошкодження тканин пульпи і періодонта (опік, термічний некроз).

У разі nпередозування діатермії можливе виникнення некрозу тканин із подальшим значним nрубцюванням.

Як варіант nтакого виду хірургічного втручання є застосування лазерів (лазерна гінгівотомія, nкюретаж, гінгівектомія). Використовують неодимітрій nалюміній- гранатовий лазер, еробієвий nлазер, лазерну установку “Скальпель”, діодний nлазер “Diopalm DLM-980-W з гнучкими світоводами.

Одночасно із nрозсіканням тканин пародонта лазерний промінь дає коагуляцій ний ефект. nВипромінювач підводять на відповідну відстань до оперованої ділянки та nпроводять оперативне втручання так, як і за моно активного методу коагуляції.

Діатермокоагуляція.

А — методика проведення,

Б — через 3 дні після діатермокоагуляції в області 41, 42, 43 зубів.

До nнедоліків методу відноситься утруднений контроль за глибиною і інтенсивністю пошкодження nнавколишніх тканин. Процес загоєння проходить триваліше (10—14 днів), іноді з nутворенням рубця. При контакті з твердими тканинами зуба можливі опіки пульпи.

Клаптеві операції.

Клаптеві nоперації були запропоновані для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів nкістки коміркового відростка щелеп. Уперше на початку XX ст. такий тип або вид nоперації під назвою ― радикальна операція пародонтозу, ― радикальна nгінгівектомія незалежно один від одного розробили R. Neumann n(1912), A. Cieszynsky (1914) та L. Widman (1917), тому в літературі її часто називали ― операція

Цешинського—Відмана—Неймана.

Суть даного nметоду полягає в утворенні та відкиданні слизово-окісного клаптя (два вертикальні nрозрізи від перехідної складки до краю ясен і на горизонтальні розрізи паралельно nдо ясен з присінкового і язикового боків), кюретажі nпародонтальних кишень і подальшій фіксації клаптя на тому самому місці. Це дає nзмогу ліквідувати пародонтальні кишені та уникнути значної ретракції nясен.

Під час проведення оперативних втручань на nтканинах пародонта слід дотримуватися певних принципів:

1. ретельного видалення nмісцевих подразнювальних тканини пародонта чинників;

2. економного nвисікання м’яких тканин з метою захисту коміркового відростка і трансплантаційного nматеріалу;

3. збереження nрозм’якшених ділянок кісткової тканини коміркового відростка;

4. повного видалення nврослого епітелію і грануляцій пародонтальних кишень;

5. бережного nставлення до цементу кореня і окістя;

6. ретельного nгемостазу;

7. адекватного nкровопостачання клаптів.

Клаптеві nоперації проводяться для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів nальвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи.

Показами до клаптевої операції є пародонтит nсереднього і важкого ступеня при глибині пародонтальних кишень більше 5 мм, nдеструкція кісткової тканини не більше ніж на 1/2 довжини кореня зуба, стоншені nі фіброзно змінені ясна.

При клаптевих nопераціях, після гінгівотомії відшаровується і формується слизово n- надкісний клапоть з язикової (піднебінної) і nвестибулярної сторін.

Розрізняють nповні і розщеплені пародонтальні клапті. Повний клапоть включає епітелій, nсполучну тканину, окістя, розщеплений — складається з епітелію і сполучної  тканини. Іноді розрізняють незміщені й nзміщені клапті. Незміщені після проведення оперативних втручань укладають на те nсаме місце, яке вони мали до операції. Зміщені клапті в кінці оперативного nвтручання переміщують по вертикалі або горизонталі на нову ділянку тканин nпародонта.

При одних nопераціях від сепарований клапоть вкладають на місце, при інших —переміщають в кінці операції на нову ділянку.

Клаптикова nоперація (операція Війдмана — Неймана n— Цешинського) показана за наявності глибоких nпародонтальних кісткових кишень з вертикальним типом деструкції кістки, nрухливістю зубів I—II ступеня, при стоншених яснах.

Передопераційна nпідготовка: за 2-4 тижні:

1. навчання nдогляду за порожниною рота;

2. санація nпорожнини рота: заміна неякісних пломб (особливо ІІ, III, V класів);

3. консервативне nлікування пародонтиту, після якого оперативне втручання здійснюється не раніше nніж через 2 тижні і не пізніше ніж через 3 місяці (Модіна nТ.Н., 1996);

4. фізіотерапія;

5. виготовлення іммедіат-протезу при множинному видаленні зубів;

6. депульпування зубів при підозрі на оголення nсудинно-нервового пучка в результаті деструктивного процесу в пародонті;

7. усунення травматичної nоклюзії;

у день операції:

1. іммобілізація рухомих nзубів;

2. ретельний туалет nпорожнини рота.

Техніка операції:

Порожнину рота nзрошують розчинами антисептиків і проводять знеболювання, краще провідникове. nОпераційне поле обробляють йодовмісним розчином. По краях обраної ділянки оперативного nвтручання ділянки зубного ряду проводять два вертикальних розрізи до кістки. nВони обмежують операційне поле і йдуть від краю ясен у напрямку до перехідної nскладки (розрізи не повинні проходити безпосередньо по верхівках міжзубних nясенних сосочків). Рекомендують уникати вертикальних розрізів на язиковому n(піднебінному) боці. Горизонтальний розріз проводять по верхівках міжзубних nсосочків, від межі одного вертикального розрізу до іншого, економно висікаючи nпатологічно змінені частини ясен.

Основні етапи проведення клаптевої операції:

1 проведення вертикальних розрізів;

2 — відшарування клаптя і кюретаж;

3 — оброблення внутрішньої поверхні клаптя;

4 — зашивання операційної рани

N.Friedman n(1962) пропонує проводити горизонтальний розріз у три етапи.

На першому nетапі близько на 0,5 мм нижче краю ясен проводять горизонтальний розріз до рівня nкоміркового гребеня, який немовби розщеплює ясна клапоть планують застосувати nдля операції — слизово-окісний або лише слизовий, розріз продовжують через nокістя до кістки або окістя не розсікають.

На nдругому етапі частину ясен, яка залишилася біля шийки зуба відрізають від nтвердих тканин зубів.

На nтретьому — внутрішню розщеплену частину ясен відсікають навскісним розрізом від nкомірковою гребеня і роблять розрізи в міжзубних проміжках . Таке поетапне nпроведення розрізів дає змогу досягти видалення внутрішнього вистилання nпародонтальної кишені (епітелію та грануляцій, які вросли в кишеню При цьому nутворюється гладенька різана поверхня ясенного клаптя, яка в разі мобілізації nутворює добре прикріплення до твердих тканин зубів і коміркової кістки.

Потім тупим nспособом відсепаровують слизово-окісний клапоть з nприсінкового та язикового боків. Присінковий клапоть nберуть на гачки, язиковий відсепаровують на глибину nне більше ніж 0,5 см. Після цього видаляють зубний камінь, висікають змінений nкрай ясен, грануляції, проводять кюретаж, обробляють і згладжують кістку коміркового nвідростка, полірують. поверхню коренів зубів.

Операційне поле промивають nантисептичними розчинами і припиняють кровотечу. Ножицями або скальпелем nобробляють, видаляючи епітелій, внутрішні поверхні клаптів. Клапті укладають. nна місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні nрозрізи. На прооперовану ділянку накладають захисну пародонтальну пов’язку, nбажано еластичну, для запобігання стисканню тканин ясен. Під пов’язку можна nнанести емульсії або лініменти з біологічно активними речовинами.

Визначення лінії розрізу

Проводять два nвертикальні розрізи до кістки, що обмежують операційне поле, від краю ясен у nнапрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити по вершині ясенних nсосочків). Потім тупо відсепаровують слизово-окісний nклапоть з вестибулярного і язикового (піднебінного) боків. Вестибулярний nклапоть беруть на гачки, язичний (піднебінний) — відсепаровують nна глибину не більше 0,5см.

Викроювання клаптя. Відшаровування слизово – окісного nклаптя.

Потім видаляють nзубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, згладжують nкістку альвеолярного відростка, полірують цемент кореня зуба.

Операційне поле nпромивають антисептичними розчинами, зупиняють кровотечу, мобілізують nслизисто-окісний клапоть, видаляючи при цьому змінений епітелій.

Деепітелізація клаптя

Потім вкладають nклапоть на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні nрозрізи.

Вкладання nклаптя на місце

Накладання швів

 

Накладання захисної пов’язки

У nоперацію одномоментно включають ділянку не більш 6 зубів, оперувати бажано в стаціонарних nумовах. Заживання відбувається первинним натягом, шви знімають на 6— 7-й день. nНедоліками операції є оголення шийок зубів, гіперестезія, зниження висоти nальвеолярного краю, оголення міжзубних проміжків.

Ряд nклаптевих операції дозволяє коригувати край ясен, покращує косметичні результати nв області передніх зубів. З цією метою слизисто-окісний клапоть розщеплюють n(розділяють) на дві частини, потім закривають ними голі шийки зубів і фіксують nшвами в міжзубних проміжках.

Клаптеві операції із застосуванням засобів, що nстимулюють репаративні

процеси у пародонті.

Успіх nпародонтальної хірургії за останні роки пов’язаний не тільки з ліквідацією пародонтальних nкишень, але і з використанням засобів, які стимулюють репаративні процеси nтканин пародонту.

При традиційному nоперативному лікуванні генералізованого пародонтиту успішно використовують аутокістку, кісткові і хрящові аллотрансплантанти, nліофілізовані формалінізовані nтрансплантати, демінералізовану кістку, ксенотрансплантанти, брефокістку, nбрефоостеопласт, кальцій-фосфатну кераміку, втому nчислі гідроксиапатит, бар’єрні мембрани, культивовані nаллофібробласти (Дмітрієва nЛ.О., 2001).

Із остеотропних nпрепаратів найширше використовують різні форми гідрооксиапатиту nчерез зручність закупівлі, зберігання, транспортування, відсутність nпротипоказань до їх застосування. Рідше використовують бар’єрні мембрани, бо їх nспектр показань до застосування досить вузький. Із штучних матеріалів великий nінтерес викликає кальцій-фосфатна кераміка, як матеріал, найближчий за складом nдо мінерального компоненту кісткової тканини. У клінічній практиці найширше nзастосовують гідрооксиапатити Са(РО)(ОН).

Гідроксиапатити:

– „Гідроксиапол” препарат із губчастою структурою

„Колапол” (ф-ма „Полістом“, Росія) – nпорошки і гранули;

– „Коллапан” („Інтермедапатит“, nРосія) – гранули, пластини, гелі, які містять гідроксиапатит, nколаген і антибіотик („Коллапан-Г” – гентаміцину сульфат, „Коллапан-Л” n-лінкоміцину гідрохлорид);

– „Гапкол” – колаген + гідроксиапатит n(Москва) – пористі пластини;

– „Остим 100″ —(ф-ма „Остим“, Москва);

– „Кергап” – (Дніпропетровськ) – структурний аналог неорганічного компоненту кісткової і nзубної тканини;

– „Cerasorb“, „Bio Base α-pore” і „K.S.I.-TCP” (всі – однофазний Р- трикальційфосфат) – матеріали для регенерації, nзаміщення і відновлення кісткової тканини;

– „BioResorb” (однофазний Р-трикальційфосфат) n- гранульований матеріал для регенерації кісткової тканини;

– Pep nGen Pis (бичачий nгідроксиапатит + пептид колагену) – пептидно- стимульований матеріал для заміщення кісткової тканини;

– „Collos” (колаген, тип 1 + речовини для відновлення nкісткової тканини) – матеріал для регенерації кісткової тканини;

– „Bio-Oss” (бичачий кістковий мінерал) – матеріал для nзаміщення кісткової тканини;

– Композиція „Остеосит” (на основі альгінової кислоти – природного nполімеру

і матеріалу класу склокераміки – – „Біосіталл М-31″ + антисептик діоксидин);

– „Calcine” (ф-ма Calcitec Inc., США);

– „Durapatite” (ф-ма Cook Waite Inc., США);

„PHA Interpore 200″ (ф-ма Trademark of Interpore

Імплантація цих матеріалів nпри клаптикових операціях значною мірою поліпшує результати лікування і зменшує nускладнення. Техніка клаптевих операцій із застосуванням засобів, що стимулюють nрепаративні процеси у пародонті так ж як і звичайних, але перед накладанням nшвів кісткові порожнини заповнюються кістковим трансплантатом.

Заповнення кісткових порожнин біологічноактивним nматеріалом

Потім клапоть nвкладається на місце, але при цьому треба слідкувати щоб через надлишок nтрансплантату не виникав сильний натяг клаптя, що може призвести до некрозу в nцих ділянках.

Застосовуючи nрізноманітні види біологічних та штучних імплантантів, nне можна досягти повної регенерації всіх тканин пародонту, тобто кістки, nцементу, періодонтальної зв’язки.

Для відновлення nїх після операцій як етап гінгівоостеопластики nперспективним є метод направленої тканинної регенерації (НТР) чи (інша назва) метод nнаправленої репопуляції клітин, який ґрунтується nна принципі фізичного відділення анатомічної ділянки для поліпшення загоєння nпевного типу тканин і направлення тканинної реакції з використанням механічного nбар’єру; також на здатності до репопуляції цих тканин над поверхнею кореня (Dahlin С, 1988; Seibert J., 1990; nBuser D., 1993).

Застосування мембран дозволяє організму nвикористовувати його природний потенціал загоєння і сприяє регенерації тканин.

Ще в 1982 році nекспериментально, а в 1984 – клінічно за допомогою оклюзійної мембрани n(целюлозного фільтра) була доведена здатність періодонтальної nзв’язки проростати в простір між мембраною і поверхнею кореня за умови, коли ясенний nепітелій і сполучна тканина виведені з контакту з поверхнею кореня.

Мембрани в nякості бар’єру попереджують апікальну міграцію епітелію і обмежують проростання nясенної тканини в зону дефекту, що створює можливість регенерації  для періодонтальної nзв’язки і прилеглої альвеолярної кістки. Гістологічно доведено,що після nнаповнення дефекту кісткою створюється нове сполучене прикріплення (Nyman S. et al., n1982, 1988; Gottlow et al., 1984; Zekovic V. et al., 1989; BeckerW., n1988).

Мембрани n(бар’єрні матеріали) поділяються на ті, що розсмоктуються, і ті,

що не розсмоктуються. Найпершим був запропонований політетрафторетилен (ПТФЕ), представлений у вигляді nвідкритого багатоструктурного коміра (який сприяє nформуванню згустка і вростанню клітин) та оклюзійного фартуха, що обмежує сполучну тканину та nепітелій від поверхні кореня (це дозволяє регенерувати зв’язці й альвеолярній nкістці).

Модифікуючи nмембрани НТР, які не розсмоктуються, їх покривали флюрбіпрофеном n(для посилення процесів регенерації), кістковими білками, гелем метронідазолу, тетрацикліном (Chung n., 1997; Wikesjo et al., 1995; Sandez et al., 1994; Morkman net al., 1995), але значно nкращі результати були отримані від застосування мембран у поєднанні з алопластичним гідроксиапатитом.

Використання nмембран, що не розсмоктуються, вимагає хірургічного втручання по їх видаленню, nтому були розроблені мембрани, що розсмоктуються, які відповідають тим же nкритеріям, що попередні,

а саме:

– мають тканинну nінтеграцію;

– непроникні для nклітин;

– дають nможливість створити простір;

– зручні у nклінічному використанні;

– біосумісні;

і додатково:

– зберігають nпролонговану дію до регенерації нових тканин;

– запальна nреакція, що супроводжує біорезорбцію цих мембран, nповинна бути

мінімальною і nзворотною.

Представники мембран, що розсмоктуються:

– комбінований багатошаровий матрикс, який складається з полімерів молочної і лимонної nкислот;

– одношаровий матрикс nіз очищених полімерів молочної і гліколідної кислот;

– синтетичний рідкий полімерний матеріал Antrisorb, створений із полімера молочної nкислоти (стає твердим при контакті з водою або іншою рідиною);

– біоактивне скло PerioGlas n(містить діоксид кремнію, кальцію, натрію, фосфору; nрозмір часток – 90-710 нм) – має унікальні nвластивості: фіксується до тканин, гемостатик, nвростає в кістку без фіброзної інкапсуляції, є простим у застосуванні;

– кальцію сульфат (гіпс, паризький nпластир);

– алографт демінералізованої замороженої висушеної кістки (АДЗВК);

– Bio-Gide (бичачий колаген), який часто nвикористовують разом із кістковим замінником колагеном Bio-Oss;

– Embogain (амелогенін) – протеїн емалевого матриксу;

– Resolut XT (полігліколід + триметилетиленкарбонат n+ полілактид-гліколід);

– Osseoquest (триметилетиленкарбонат + полілактид-лактид);

– Vicryl nPeriodontal-Netz (полігліколід-лактид);

– Bio Mend (колаген, тип 1);

– Knochenfilter nKFTZ – кісткова мембрана для укріплення відновлення натуральної кістки.

Здійснюється nнаправлена регенерація тканин пародонту таким чином: після кюретажу nкишень і деепітелізації на оголену поверхню коренів nперед зашиванням накладають мембрану. Операцію закінчують накладанням швів і ясенної nпов’язки. Призначають метранідазол на 5-7 днів при nдотриманні ретельної гігієни. Мембрани, що не розсмоктуються, вилучають не nраніше, ніж через 6 тижнів. Розміщення мембрани між клаптем і поверхнею кореня nсприяє репопуляції клітин пародонтальної зв’язки на поверхні кореня. nЗастосування мембран можна комбінувати з іншими остеопластичними nпрепаратами (наприклад, з гідроксиапатитом).

Отже, розробка nметодик НТР розкриває перспективи для відновлення періодонтальної nзв’язки, цементу і альвеолярної кістки при захворюваннях пародонту, що суттєво nполіпшує регенерацію тканин пародонту і результати хірургічних втручань на nпародонті.

Застосування nхірургічних методів лікування наглядно демонструє здатність тканин пародонту до nвідновлення, але, звичайно, кісткова тканина альвеолярного паростка регенерує nтільки у визначених межах, не більше якогось середнього рівня її атрофії.

Після проведення nтого чи іншого виду хірургічного лікування для одержання сприятливих nрезультатів дуже важливий післяопераційний догляд і реабілітація таких хворих: nгігієнічний догляд, медикаментозне, фізіотерапевтичне і ортопедичне лікування. nСлід наводити пацієнтів на думку, що якби добре не було проведене хірургічне nвтручання без доброго гігієнічного догляду через деякий час можливий рецидив nзахворювання.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Н.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко nЗаболевания пародонта , Київ «Здоров’я»

2000р., 268-290, 309-341 ст.

2. Лікування та профілактика захворювань nпародонту. Методичні вказівки, Львів,

2003 р., 16-31 ст.