ХРОНІЧНІ ПАНКРЕАТИТИ
Хронічний панкреатит (ХП) – це хронічне запальне пошкодження тканини підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і на пізніх стадіях – деструкцією ендокринної паренхіми.
МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ (МКХ – 10)
К86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології
К86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)
К86.2 Кіста підшлункової залози
К86.3 Псевдокіста підшлункової залози
Етіологія
У 50-70 % випадків ХП має алкогольну етіологію, у 30-40 % – біліарну (розвивається внаслідок захворювань ЖВШ, особливо ЖКХ), у 10 % випадків – генетично детермінований, викликаний інфекцією чи ідіопатичний.
По етіології виділяють первинні, вторинні та пост травматичні ХП.
Основні причини розвитку первинних гіперферментних ХП:
– зловживання алкоголем
– систематичне вживання жирної їжі
– прийом медикаментів (азатіоприн, ізоніазид, тетрациклін, сульфаніламіди)
– дефіцит білка і харчування
– ішемічний (при ураженні судин, які кровопостачають ПЗ)
Основні причини розвитку вторинних гіперферментних ХП:
– холецистит
– пептична виразка ДПК
– первинна (пухлини, папіліти) і вторинна (дискінезія сфінктера Одді, рубльовий стеноз) патологія фатерового сосочка
– ХГ і ЦП, ентерит і коліт
– алергічні реакції
– епідемічний паротит
– гіперліпідемія
– гіперпаратиреоз
Основні причини розвитку гіпоферментних ХП:
– гіперферментний ХП (в результаті загострень ХП поступово прогресує фіброз)
– гастрогенний ХП (при гіпо- та антацидних гастритах, атрофічних дуоденітах)
– ішемічний панкреатит
– вікове ущільнення тканини ПЗ
– при деяких колагенозах (ССД) прогресує фіброз ПЗ без попереднього аутолізу
– генетично детермінований гіпоферментний панкреатит (муковісцидоз)
Патогенез
Основним патогенетичним механізмом розвитку ХП є деструктивне ураження ацинусів, обумовлене внутрішньоклітинною активацією ферментів ПЗ. При гіперферментативному панкреатиті утворюються ділянки некрозу та асептичного запалення.
Клінічна класифікація
Марсельсько-римська класифікація (1988 p.):
1. Хронічний кальцифікуючий панкреатит.
2. Хронічний обструктивний панкреатит.
3.Хронічний фіброзно-індуративний (запальний) панкреатит.
4.Хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози.
Класифікація ХП за Логіновим А.С.
1. Хронічний рецидивуючий панкреатит (часті рецидиви, що нагадують клініку гострого панкреатиту)
2. Хронічний панкреатит з постійним больовим синдромом.
3. Латентний, безбольовий хронічний панкреатит (переважне порушення екзокринної функції ПЗ)
4. Псевдотуморозний хронічний панкреатит
Перебіг захворювання:
1. Панкреатит легкого ступеня тяжкості – ознаки порушення зовнішньосекреторної та внутрішньосекреторної функції не виявляються.
2. Панкреатит середнього ступеня тяжкості – є порушення зовнішньо – чи внутрішньосекреторної функції.
3.Панкреатит тяжкого ступеня (термінальна, кахектична стадія) – наявність стійких панкреатичних проносів, гіповітамінозу, прогресуючого виснаження.
Фаза захворювання: загострення, ремісії.
Клініка.
1. Больовий синдром – залежить від локалізації процесу у самій ПЗ; частіше відчувається хворими у надчеревній ділянці, може бути в правому підребір’ї чи в ділянці лівого підребір’я, може носити оперізуючий характер, що вважається найбільш типовим для панкреатиту. Характерна ірадіація болю в спину, рідше в ліве плече, лопатку, ліву половину грудної клітки, ще рідше – в праве плече та лопатку, праву половину грудної клітки. На початку захворювання біль виникає через 30-60 хвилин після прийому їжі, особливо жирної, і зберігається протягом 1-3 годин. В міру прогресування ХП біль втрачає зв’язок з їжею і стає постійним.
2. Локальна болючість живота в «панкреатичних» точках: Дежардена (розташована на лінії умовно проведеної від пупка до правої підкрильцевої ямки, на 5-
3. Диспепсичний синдром – зниження чи відсутність апетиту, слинотеча, нудота, блювання, яка не приносить полегшення, метеоризм, порушення стільця (переважають проноси чи чергування діареї та закрепів).
4. Синдром екзогенної недостатності – “панкреатичні” проноси – великого об’єму (поліфекалія), сіруватого кольору, з неприємним запахом, з краплями жиру після змиву унітазу (стеаторея). Втрата маси тіла з частим розвитком остеопорозу (біль в кістках), внаслідок надлишкового виведення кальцію та дефіциту жиророзчинного вітаміну D.
5. Загальні симптоми – субфебрильна температуру тіла, особливо при наявності ознак ураження ЖВШ.
6. Синдром ендокринної недостатності – порушення толерантності до глюкози або клінічні прояви ЦД. ЦД частіше діагностується на основі лабораторних даних, перебігає доброякісно, рідко супроводжується появою кетоацидозу та судинних порушень.
7. Симптом «червоних крапель» (симптом Тужиліна) – на шкірі грудної клітки, спини, живота появляються червоні плями, колоподібної форми, які не зникають при натискуванні
8. Дефіцитом вітамінів в організмі – сухість, лущення шкіри, ознаки глоситу та стоматиту.
9. Симптом Кача – гіперестезія шкірних покровів в зоні інервації VIII грудного хребця.
10. Симптом Грота – атрофія підшкірної клітковини в ділянці підшлункової залози.
11 .Позитивний симптомом Захар’їна (болючисть в гіпогастрії справа).
12. Випіт у черевній, рідше плевральній порожнині (за тяжкого перебігу). Для підтвердження включення в патологічний процес підшлункової залози необхідно досліджувати перитонеальний ексудат на рівень активності ферментів підшлункової залози.
Лабораторна діагностика ХП
1. Загальний аналіз крові – в період загострення виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво до нейтрофільних гранулоцитів, прискорене ШОЕ, інколи при глистній інвазії еозинофілія; при ХП з тяжким перебігом, який супроводжується виснаженням хворих, спостерігається лейкопенія; при довготривалому перебігу (порушення кишкового всмоктування) – анемія. Загальний аналіз крові повторюють в динаміці для контролю за запальними змінами.
2. Біохімічний аналіз крові при загостренні: зменшення кількості альбуміну, підвищення рівня альфа1- та альфа2-глобулінів, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення рівня сіалових кислот, серомукоїду, середньомолекулярних пептидів. Може порушуватись мінеральний обмін – знижується кількість натрію, кальцію, підвищується рівень калію при нормальному вмісті магнію. Достатньо надійними лабораторними показниками загострення ХП є підвищення активності а-амілази (у нормі – 16-32 г/год.л за методом Каравея), збільшення активності ліпази (в нормі – 1,38 од./мл 0,24 од./мл), фосфоліпази А2 (в нормі – 2 – 7,89 нг/мл) та трипсину (в нормі – 17-67 моль/(с.л) за методом Ерлангера у модифікації В.А.Шатерникова) при зменшенні активності інгібітора трипсину (в нормі – 5-10 мкмоль/(с.л)). При ХП, що супроводжується набряком головки підшлункової залози “жовтянична форма” підвищується рівень білірубіну в крові (в нормі – 8,5-20,5 мкмоль/л), зростає активність ЛФ (в нормі – 0.7-2.0 мкмоль/(г.л) для жінок, 0.9-2.3 мкмоль/(г.л) для чоловіків) та ГГТ (в нормі – 167-1100 нмоль/(с.л) у жінок та 250-1770 нмоль/(с.л)у чоловіків).
3. Визначення рівня а-амілази сечі (у нормі – 20-160 г/год.л) — позитивна амілазурична проба при загостренні процесу.
4. Секретин-панкреозиміновий тест: на введення секретину при збереженні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози збільшується об’єм секрету, вміст бікарбонатів, у відповідь на введення панкреозиміну збільшується вміст ферментів. При вираженій зовнішньосекреторній недостатності патологічні зміни тесту спостерігаються у 85-90% випадків.
5. ПАБК-тест: хворий приймає перорально 1-
6. Копроцитограма – наявність підвищеного вмісту м’язових волокон зі збереженою поперечною посмугованістю, перетравлюваної клітковини, поява нейтрального жиру. При панкреатогенних порушеннях травлення найбільше страждає перетравлення жирів (оскільки воно відбувається виключно за рахунок панкреатичної ліпази), тому при копрологічному дослідженні виявляється, в першу чергу, стеаторея, рідше креаторея та амілорея.
7. Високодіагностичним критерієм вважається дослідження у фекаліях активності еластази-1, зниження якої (нижче 200 мкг/г калу) свідчить про порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Якщо рівень еластази-1 нижче 100 мкг/г калу, це підтверджує виражені порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Чутливість даного тесту при середньотяжкій та тяжкій панкреатичній недостатності – 95-100%, при легкій – 80-85%.
8. Визначення рівеня глюкози в крові, сечі, тест навантаження глюкозою (глюкозотолерантний тест), а також інсуліну, С-пептиду, глюкагону. Концентрація інсуліну в крові при загостренні процесу знижується, а у фазі ремісії повністю не поновлюється. Рівень глюкагону в крові при загостренні панкреатиту різко зменшується, але на фоні затухання запалення його концентрація нормалізується.
ВИЗНАЧЕННЯ ФЕРМЕНТІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У КРОВІ
Амілаза – їх три (a, b,g), які синтезуються в активному стані. Функція амілаз підшлункової залози становить розщеплення крохмалю та глікогену до дисахаридів. Методи визначення активності амілази основані на вимірюванні зниження вмісту крохмалю в наслідок його ферментативного гідролізу. У нормі активність амілази при визначенні за Смітом-Ру становить 12-32 г/ч .л, а при дослідженні за методом Каравея – 16-30 г/год.л.
Гіпоамілаземія – спостерігається з віком при фізіологічному старінні. Різке пригнічення активності амілази у сироватці крові спостерігається при виражених деструктивних процесах у підшлунковій залозі, однак цьому, як правило, передує гіперамілаземія.
Трипсин. Протеолітичні ферменти ( трипсиноген, хімотрипсиноген, еластаза) виділяються в неактивному стані, і тому на тканину підшлункової залози в нормі не діють. Активація трипсину у тканині підшлункової залози призводить до розвитку гострого і загострення хронічного панкреатиту. Важливим є те, що сік підшлункової залози містить інгібітори протеолітичних ферментів, що захищає залозу від аутолізу. Підшлункова залоза є єдиним органом, що виробляє трипсин, тому визначення його дає цінні відомості про стан цього органа. Всі панкреатичні протеази, особливо трипсин та хімотрипсин, дуже швидко зв’зуються у крові з інгібіторами сироватки крові. Тому більшість дослідників заперечуює можливість визначення активності трипсину у крові біохімічними методами, хоча синтетичні субстрати, на які вибірково діє трипсин, використовуються для визначення трипсину у сироватці крові. Для визначення активності трипсину використовують методи, що ґрунтуються на розщепленні трипсином казеїну, синтетичних субстратів: р-толуен-сульфоніл, L-аргінін-метиловий ефір (ТАМЕ), n-бензоїл-L-аргінін-етиловий ефір (БАЕЕ), n-бензоїл-L-аргінін-пара-нітроанілін (БАПНА) з наступним багато- чисельними модифікаціями, що стосуються умов реакції. Поряд з трипсином вивчають також вміст в крові його інгібітора та співвідношення інгібітор/трипсин у сироватці крові. Інгібітор трипсину визначають також використовуючи принцип БАПНА. Найбільш точним методом визначення сумарної фракції трипсину та трипсиногену у крові, а також його інгібітора, є радіоімунологічний, який ґрунтується на принципі конкурентного білковозв’язуючого аналізу з подвійними антитілами. Радіоімунологічний аналіз є варіантом радіотестування in vitro і ґрунтується на законі, в якому речовина, яку визначають, буде конкурувати з своїм поміченим аналогом (антигеном) за обмежену кількість зв’язуючих місць антитіла до досягнення хімічної рівнодії всіх компонентів реакційної суміші. Нормальна активність трипсину у сироватці крові становить 17-67 моль/(с.л) – при дослідженні за методом Ерлангера у модифікації В.А.Шатерникова, а інгібітора трипсину – 5-10 мкмоль/(с.л). При гострому панкреатиті, особливо геморагічній формі, спостерігається виражене підвищення рівня трипсину у сироватці крові при дефіциті інгібітора трипсину. Помірне підвищення рівня трипсину в сироватці крові та зменшення концентрації інгібітора і коефіцієнта інгібітор трипсину/трипсин буває при загостренні хронічного панкреатиту. Незначне, нетривале, нерідко одноразове, підвищення трипсину у сироватці крові при нормальній концентрації інгібітора трипсину спостерігається при гострому апендициті, обтураційній та странгуляційній кишковій непрохідності, гострому холециститі, перитоніті. Гіпертрипсинемія визначається у хворих з масивними тканинними некрозами: інфаркті міокарда, травматичному шоку. Може бути підвищення активності трипсину та його інгібітора при тромбозі судин брижі. Зниження активності трипсину має менш важливе значення для клініки. Поступове зниження активності сироваткового трипсину спостерігається при довготривалому перебізі хронічного панкреатиту, а також при фізіологічному старінні у осіб похилого та старечого віку.
Еластаза. При гострому панкреатиті відмічається значне підвищення рівня еластази-І в сироватці крові, яке зберігається (як і рівень трипсину ) протягом декількох днів після нормалізації активності амілази. У пацієнтів з хронічним панкреатитом еластаза-І зазвичай має нормальні цифри, і визначення її не має переваг перед визначенням амілази чи трипсину.
Ліпаза. Для перетравлення жирів підшлунковою залозою виділяються ферменти ліпази та фосфоліпази. Ліпази виділяються в активному стані, крім фосфоліпаз А та В, які активуються у дванадцятипалій кишці жовчними кислотами. В сечі людини ліпаза відсутня. Метод визначення ліпази оснований на розщепленні під впливом ліпази сироватки крові ефіру флюороресциїну та дилауринової кислоти з наступним визначенням концентрації флюоресцеїну. По кількості звільненого флюоресцеїну судять про активність ліпази. Активність ліпази за даним методом в крові у здорових людей знаходиться у межах – 1,38 од./мл 0,24 од./мл.
Застосовують також колорометричні методи, які ґрунтуються на спектрометричному визначенні комплексу жирних кислот, які екстрагуються та омиляються з додаванням барвника після їх вивільнення внаслідок ліполізу жирних кислот під дією ліпази. У нормі активність ліпази у сироватці крові при визначенні за методом Зелігмана-Крамера становить 0,4-30,2 мкмоль/ год.л; 560-890 мкмоль/с.л – при визначенні спектрометрично за методом І.Л.Медової і співавторів; 0,-1,5 ОД – при визначенні за методом Тітца і співавторів. При гострому панкреатиті активність ліпази сироватки крові лише помірно підвищена. Короткочасна помірна гіперліпаземія може відмічатись при загостренні хронічного панкреатиту. При тривалому перебізі захворювання і частих рецидивах активність ліпази в крові не змінюється. Короткочасне нестабільне підвищення активності ліпази у сироватці крові спостерігається при каменях у загальній жовчній протоці, гострому холециститі, перфорації тонкої кишки, ускладненій виразковій хворобі. Гіполіпаземія практично не привертає уваги клініцистів.
Існує два види фосфоліпази А: А1 та А2 (термолабільна та термостабільна відповідно). Фосфоліпаза А2 найбільш специфічна для підшлункової залози і широко вивчається у зв’язку з її участю у патогенезі панкреатитів. Фосфоліпаза А2 локалізована в панкреацитах і є ідеальним маркером ураження ацинарних клітин підшлункової залози при панкреатиті.
Отримання очищеної фосфоліпази А2 дозволило розробити радіоімунологічний метод визначення її вмісту у крові. Ферментативним методом визначають тільки активну фосфоліпазу, імунофлюорометричним методом – сукупність профосфоліпази А2 та активної фосфоліпази А2. В нормі рівень сироваткової фосфоліпази А2 коливається від 2 до 7,89 нг/мл, а у хворих на гострий та деякі форми хронічного панкреатиту підвищується до 4000 нг/мл. Визначення фосфоліпази А2, крім діагностики гострого панкреатиту, може бути використано для визначення ступеня тяжкості захворювання.
ВИЗНАЧЕННЯ ФЕРМЕНТІВ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У СЕЧІ ТА КАЛІ
Амілаза сечі. Визначення амілази сечі має свої переваги: більш легке отримання матеріалу, можливість частого повторення аналізу, а значить можливість виявлення навіть незначних коливань активності фермента , що досить важливе при хронічному панкреатиті. Через більші розміри амілази слини, вона погано проходить через нирковий бар’єр, і тому в сечі реєструється тільки панкреатична амілаза. Результати амілазуричної проби при хронічному панкреатиті вважаються більш діагностично цінними, ніж визначення гіперамілаземії. Виводиться амілаза з крові нирками і при нормальному їх функціюванні її рівень швидко знижується, крім того, сеча збирається за декілька годин, це дає можливість виявити навіть короткочасне підвищення вмісту амілази. Підвищення активності амілази сечі, як і у сироватці крові, спостерігається, насамперед, при гострому панкреатиті. Має значення той факт, що зниження вмісту ферменту в сечі відбувається пізніше, ніж у плазмі крові, приблизно на 6 годин. Амілазурія при гострому панкреатиті досягає дуже значних величин – кілька сот тисяч одиниць. Тривале і стійке підвищення активності амілази у сечі буває при наявності панкреатичної кисти, псевдокисти. Незначна гіперамілазурія має місце при загостренні хронічного панкреатиту. Амілазурія спостерігається при гострому вірусному гепатиті, паротиті. Короткочасна гіперамілазурія може реєструватись при різних гострих хірургічних захворюваннях: перфоративній виразці, кишковій непрохідності, гострому холециститі, гострому патологічному процесі в урогенітальній зоні. В клініці не має значення зниження активності амілази сечі, особливо при одноразовому дослідженні.
На активність еластази-1 мало впливає вживання панкреатичних ферментів. При проходженні по кишечнику еластаза-1 зберігає свої ензимні властивості. Даний фермент розглядається як чутливий індикатор зовнішньосекреторної недостатності. Зниження його у калі нижче 200 мкг/г калу свідчить про порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Якщо рівень у калі еластази-1 нижче 100 мкг/г калу, це підтверджує виражені порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Чутливість даного тесту при середньотяжкій та тяжкій панкреатичній недостатності – 95-100 %, при легкій – 80-85 %.
III. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ
1. Оцінка зовнішньосекреторної недостатності та виділення типів секреції при проведенні ЛУНД-тесту під час дослідження дуоденального вмісту за допомогою двоканального зонду:
– гіперсекреторний тип, який супроводжується підвищеним чи нормальним об’ємом секреції при високій активності гідрокарбонатів в дуоденальному вмісті, що відповідає початковим стадіям захворювання;
– гіпосекреторний – при якому спостерігається нормальний об’єм секреції підшлункової залози на фоні зниження активності ферментів та кількості гідрокарбонатів. Характерний для дифузних фіброзно-склеротичних процесів в підшлунковій залозі.
– обтураційний тип секреції – характерне зменшення кількості панкреатичного соку при нормальному об’ємі бікарбонатів. При нижньому блоці (обтурація протоків підшлункової залози при папіліті, дуоденіті, спазмі сфінктера Одді та ін.) продукція ферментів не порушується. При верхньому блоці (набряк ПЗ, що виникає внаслідок периваскулярного склерозу і супроводжується зниженням судинної фільтрації) вміст ферментів підвищується.
– дуктулярний – супроводжується зниженням об’єму панкреатичної секреції, збереженою активністю ферментів і значним підвищенням рівня гідрокарбонатів. Цей тип спостерігається при наявності запального процесу в протоках ПЗ при порушенні реабсорбції гідрокарбонатів.
2. Ліпазний дихальний ІЗС-тригліцеридний тест – при екзогенній недостатності кількість вироблення ліпази знижується, чи вона взагалі відсутня, у зв’язку з чим тригліцериди розщеплюються у меншому ступені і менше утворюють 13СО2.
3. Амілазний дихальний ІЗС кукурудзяно-крохмальний тест – сумарна концентрація 13С наприкінці 4-ї години дослідження менше 10 %, що свідчить про наявність дефіциту панкреатичної амілази.
4. Протеїновий дихальний з ІЗС- поміченим яєчним білком – у хворих з ХП сумарна концентрація 13СО2 через 6 годин у 2-3 рази нижче, ніж у здорових осіб, що свідчить про зниження активності трипсину.
4. УЗД – Під час загострення, залежно від вогнища ураження, збільшується товщина окремих відділів ПЗ, можливе дифузне збільшення всіх відділів залози. Може бути нечіткість та нерівність контурів. Ехогенність органа, як правило, підвищена, внутрішня структура неоднорідна, можуть з’являтися ретенційні кісти, мікроліти панкреатичних проток, кальцифікати паренхіми. Панкреатична протока може бути розширеною.
5. Комп’ютерна томографія – для ХП характерна негомогенна структура залози, щільність котрої коливається від 30 до 50 од. Залоза рівномірно збільшена, рідше відмічається атрофія, вираженої деформації контурів немає. Специфічними симптомами ХП є велика кількість кальцифікатів у паренхімі і панкреатичній протоці, а також наявність псевдокіст.
6. ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної та додаткової проток. Класичним для ХП рахують симптом «ланцюгу озер» (ділянки звуження та розширення вірсунгової протоки). Можливі також сегментарна абоповна обструкція протокової системи ПЗ
7. МРТ і холангіопанкреатографія – зміна розмірів та стуктури ПЗ, можна виявити зону некрозу за допомогою контрастування
8. Прицільна біопсія ПЗ.
ДІАГНОСТИКА ЕКЗОКРИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
І. КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ:
o жирів та білків (жирний стілець, порушення травлення, втрата ваги)
o кальцію (біль у кістках, остеопороз)
o вітамшу В12 (анемія) та жиророзчинних вітамiнів (A,E,K,D)
o стеаторея більше нгж 10 г/добу при знаходженні хворого на дієті, що містить не менше
Функціональні дослідження екзокринної функції:
-прямі тести: секретин-холецистокіншовий тест (чутливість 75%), тест ЛУНДа (чутливість 70%)
– непрямі тести: еластаза-1 у калі (чутливість та специфічність 95%), хімотрипсин у калі, нейтральний жир у калі, добова вага калу
– дихальні тести: 13С – тригліцеридний дихальний тест, 13С – амілазний, дихальний тест, тест з 13С -міченим яєчним білком
Ускладнення:
1. Псевдокісти – це скупчення тканини, рідини, продуктів розпаду. Ферментів і крові, що не мають епітеліальної висилки, виникають при вираженому загостренні ХП.
2. Абсцес ПЗ – виникає при поєднанні інфекції і наявності псевдо кісти.
3. Механічна жовтяниця – з’являється внаслідок обструкції холедоха, стиснення його збільшеною голівкою ПЗ.
4. Інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати,гнійні холангіти, септичні стани, перитоніт) – пояснюються гіпертензією в системі панкреатичних та жовчних проток, місцевими та загальними порушеннями крово-лімфообігу, деструктивною дією активованих ферментів ПЗ.
5. Хронічна дуоденальна непрохідність – розвивається як за рахунок запальних змін у ділянці зв’язки Трейца, так і внаслідок стискання ДПК деформованою ПЗ.
6. Панкреатичний асцит – виникає в результаті розриву панкреатичних проток через підвищення внутрішньопротокового тиску.
7. Ерозивний езофагіт – пов’язаний із вираженими рефлексними порушеннями, що спостерігаються при ХП. Виразкові ураження гастродуоденальної зони з’являються при тяжкому перебігу ХП і пояснюються інтрадуоденальним надходженням меншої кількості бікарбонатів
8. Шлунково-кишкова кровотеча – виникає при прориві псевдокіст або абсцесів у кишечник.
9. Абдомінальний ішемічний синдром – розвивається внаслідок стискання черевного стовбура панкреатичним запальним інфільтратом.
10. Випітний плеврит, частіше лівобічний – з’являється у хворих, які мають кістозний ХП.
11. Рак ПЗ – прямої залежності немає; можливий, якщо людина хворіє на ХП понад 5 років і морфологічна картина на уражених пухлиною ділянках ПЗ характерна для ХП.
12. Реактивний артрит.
Лікування
Основні принципи лікування хворих на ХП
1. Дієтичне харчування (стіл N 5 п)
2. Ліквідація больового синдрому
3. Замісна терапія зовнішньосекреторної ферментної недостатності
4. Ліквідації дуоденостазу, дискінетичних порушень жовчевивідних, панкреатичних протоків
Протизапальна терапія
Корекція ендокринної функції підшлункової залози
Фізіотерапевтичне лікування.
Санаторно-курортне лікування.
1. Дієта 5 п., яка передбачає часте харчування невеликими порціями з достатньою кількістю калорій, повна відмова від вживання алкоголю.
2. Ліквідація больового синдрому:
– ненаркотичні аналгетики (аналгін 50% 2-5 мл в/м 2-3 рази на добу, баралгін 5 мл в/м );
– наркотичні аналгетики, окрім морфіну (промедол 1-2 % 1 мл п/к чи в/м 1-3 рази на добу, трамадол 1-2 амп. по 50 мг в/м чи в/в чи по 1-2 капсули по 50 мг всередину 1-3 рази на добу – не більше 3-х днів (пересторога привикання);
Враховуючи, що в генезі больового синдрому є підвищення тиску в панкреатичних протоках призначають:
– М-холінолітики (атропін 0,1 % 1 мл п/к чи в/м, платифілін 0,2% 1-2 мл п/ш чи в/м 1-2 рази , на добу, гастроцепін 50 мг 3 рази на добу);
– міотропні спазмолітики (папаверін 2% 2 мл, но-шпа 2% 2 мл в/м – 2 рази на добу, мебеверін (дуспаталін) 200мг 2 рази на добу);
З метою створення спокою для підшлункової залози та зниження її секреторної функції призначають антисекреторні препарати:
– Н2-блокатори (фамотидин, квамател 20 мг 2 рази на добу, ранітидин 150 мг 2 рази на добу);
– ІПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг – по 2 рази на добу);
– соматостатин (стіламін, сандостатин), гальмує секрецію гастрину і знижує секретиновий механізм стимуляції зовнішньо секреторної функції підшлункової залози. Для сандостатину 0,1-0,05 мг п/к 2 рази на добу протягом 5-6 днів
– препарати центральної дії (даларгін 0,001 мг в/в або в/м 2 рази/добу)
2. Замісна терапія зовнішньосекреторної ферментної недостатності. Призначення ферментних препаратів, крім замісної терапії, використовують для купування болю. Попадання ферментів підшлункової залози, насамперед, трипсину у 12-палу кишку за механізмом зворотнього зв’язку викликає зниження панкреатичної секреції, внутрішньопротокового тиску та зменшення болю. В гальмуванні панкреатичної секреції велика роль належить також і ліпазі. Адекватна ферментна терапія застосовується відразу після купування больового синдрому. Добова доза ферментів (панкреатин, креон, пангрол, мезим), які застосовують для лікування зовнішньо секреторної панкреатичної недостатності, повинна містити не менше 20 000 – 40 000 ОД ліпази (поскільки при екзокринній недостатності перетравлення жирів порушується в першу чергу). Слід пам’ятати, що протеази і, перед усе трипсин, є головними інгібіторами ліпази. Тому для купування стеатореї не слід намагатися значно підвищити протеолітичну активність хімуса.
3. З метою ліквідації дуоденостазу, дискінетичних порушень жовчевивідних, панкреатичних протоків:
– домперидон (мотіліум 10 мг 3 рази на добу), цизаприд (препульсид, перистіл по 10 мг
З рази на добу);
– тримебутин малеат по 100-200 мг 3 рази на день.
Нерідко загострення ХП супроводжується перипанкреатитом, а також холангітом. В таких випадках застосовують антибіотики: аугментин по 0,625-
При ХП, що перебігає з набряком підшлункової залози, із значною та стійкою гіперамілаземією, показана антиферментна терапія в/в крапельно – контрикал 1-2 рази на добу у дозі 20 000 ОД або гордокс у дозі 100 000 ОД, курс лікування 5-7 днів.
Корекція (разом з ендокринологом) ендокринної функції підшлункової залози.
Корекція дизбіозу (кишкові антисептики (ніфуроксазид 200мг 4 рази/добу, фуразолідон 100 мг 4 рази/добу), пробіотики (лінекс 1-2 капс. 3 рази/добу, біфі-форм 1-2 капс 2 рази/добу, симбітер 1-2 дози на ніч)).
7. Фізіотерапевтичні процедури показані в фазу затухання запального процесу: магнітотерапія, діадинамотерапія, електрофорез протизапальних та спазмолітичних середників, лазерне опромінення зони підшлункової залози черезшкірно.
8. Санаторно-курортне лікування рекомендовано під час ремісії на курортах Закарпаття, Одеси, Моршина, Миргорода, Єсентуків, мінеральні води Поляни-Квасової.
