1. Тема лекції: Хронічне обструктивне захворювання легень
Лектор – проф. Звершхановський Ф.А.
(2 год.)
У 1998 році група вчених США закликала національний інститут серця, легенів і крові, а також ВООЗ створити Глобальну ініціативу з хронічної обструктивної хвороби легень (GOLD).
Серед важливих завдань (GOLD) визначено:
-підвищити обізнанність про ХОЗЛ;
-надати допомогу мільйонам людей, які страждають від цієї хвороби та передчасно вмирають від ХОЗЛ або його ускладнень.
• ХОЗЛ призводить до значних і неухильно зростаючих соціальних і економічних втрат
• Загострення ХОЗЛ спричиняють значні витрати системи охорони здоров’я в розвинених країнах
• Витрати, пов’язані з ХОЗЛ, складаються з
– Прямих витрат (ресурси системи охорони здоров’я, витрачені на діагностику захворювання і лікування),
– Непрямі витрати (матеріальні втрати з причини інвалідизації, втрати робочого місця, передчасної смерті, матеріальні витрати сім’ї на догляд за хворим)
GOLD, 2008. http://www.goldcopd.com
У 2004 році 64 мільйони чоловік страждали від цієї хвороби.
За прогнозами ВООЗ, до 2020 року ХОЗЛ стане третьою за значимістю причиною смерті в усьому світі.
Основними факторами ризику розвитку ХОЗЛ є куріння тютюну, забруднення повітря всередині приміщень і на вулиці, а також дія пилу та хімічних речовин на робочих місцях.
• ХОЗЛ – захворювання, яке зазвичай можна попередити і лікувати, що характеризується стійким обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та асоціюється з посиленою хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів і легень на дію патогенних частинок чи газів.
• Загострення і коморбідні стани вносять суттєвий внесок у важкість захворювання.
В даний час визначення та класифікація важкості хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) засновані на маркері бронхіальної обструкції – обсязі форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1).
Вперше модель розвитку і прогресування ХОЗЛ була запропонована майже 35 років тому С. Fletcher і R. Peto. З тих пір отримані нові дані, які дозволили відкоригувати та доповнити цю модель.
• Перший розподіл хворих ХОЗЛ на фенотипи належить A. Dornhorst, який понад 50 років тому описав два різних підтипа хворих з дихальною недостатністю:
• хворих з емфіземою, задишкою, без ціанозу, зі зниженою масою тіла («рожеві пихтячі»)
• і хворих з хронічним бронхітом, ціанозом і набряками, ознаками правошлуночкової серцевої недостатності («сині набряклі») (рис. 1) [12]
• Потім B. Burrows і співавт. в 1966 р. описали дві підгрупи хворих на ХОЗЛ, які відрізнялися між собою з клінічної, функціональної, рентгенологічної та морфологічної картини, і назвали ці підгрупи
• емфізематозним і бронхітічним фенотипами хронічної обструкції дихальних шляхів
ХОЗЛ
Захворювання малих дихальних шляхів (обструктивний бронхіт):
-Запалення
-ремоделювання дихальних шляхів
Деструкція паренхіми (емфізема):
-Руйнування між-альвеолярних з’єднань
-Зниження еластичності
При ХОЗЛ відзначаються фіброз дрібних бронхів і руйнування альвеол, тому порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД) є лише частково оборотними на відміну від БА, при якій у більшості пацієнтів бронхообструкція повністю оборотна і спостерігається позитивна відповідь на терапію бронхолітиками і інгаляційними кортикостероїдами (ІКС).
• Спірографічні критерії бронхіальної обструкції: Зниження ОФВ1 менше 80 % від належного
• Зниження індексу Тіффно (ОФВ1/ФЖЄЛ,%) менше 70 % – рання ознака обмеження бронхіальної прохідності
Рентгенологічні ознаки – в міру прогресування наростає посилення та деформація судинного малюнку в прикореневій зоні, збільшення об’єму легень, тенденція до збілшення ретростернального простору та до вертикального розсташування серця, низьке стояння та сплощення куполів діафрагми, емфізематозні були.
Стадії (важкість) ХОЗЛ – визначаються за постбронходилатаційним значенням ОФВ1 (після інгаляції 400 мкг сальбутамолу
I – ЛЕГКА: ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7; ОФВ1>80%. Зазвичай, але не завжди хронічний кашель і продукція мокротиння.
II – СЕРЕДНЯ: ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7; ОФВ1=50-80%. Зазвичай, але не завжди ↑ симптомів, задишка при навантаженні.
III – ВАЖКА: ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7; 30-50%. Зазвичай ↑ задишки, ↓ толерантності до навантаження, ↑ частоти загострень, ↓↓ якості життя.
IV – ДУЖЕ ВАЖКА: ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7; ОФВ1<30% або <50* *При наявності симптомів декомпенсованої дихальної недостатності.
Класифікація ХОЗЛ зазнала модифікацію. Колишня класифікація ХОЗЛ була заснована в основному на ступені
вираженості бронхообструкції (величиною обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) після прийому бронхолитики), виходячи з бронхообструктивним порушень захворювання класифікувалося за стадіями – від легкої до вкрай важкою.
У новій редакції оцінка ХОЗЛ грунтується
в першу чергу на ступені вираженості симптомів – задишки за шкалою mMRC, кашлю, кількості мокротиння; переносимості фізичного навантаження, вплив захворювання на щоденну активність, сон, загальний стан людини – згідно з тестом контролю над ХОЗЛ – CAT.
Модифікована Шкала задишки Medical Research Council (мMRC) Dyspnea Scale
Ступінь Тяжкість Описання
0 Немає Задишка тільки при дуже інтенсивному навантаженні
1 Легка Задишка при швидкій ходьбі, невеликому підйомі
2 Середня Задишка змушує йти повільніше, ніж люди того ж віку
3 Важка Задишка змушує зупинятися при ходьбі приблизно через кожні 100 метрів
4 Дуже важка Задишка не дозволяє вийти за межі будинку або з’являється при переодяганні
Оціночний тест ХОЗЛ (САТ)
Обов’язковим є спірометричне підтвердження наявності бронхообструкції (головний критерій бронхообструкції – зниження постбронходилятаціонного
відношення обсягу форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЕЛ нижче 0,7).
Спірометрична класифікація передбачає виділення 4-х ступенів (а не стадій, як раніше) порушень функції дихання, показник також оцінюється після бронходилятаційної проби.
GOLD 1 (легка бронхообструкція): ОФВ1 ≥ 80% належного;
GOLD 2 (помірна): 50% ≤ ОФВ1 <80% належного;
GOLD 3 (важка): 30% ≤ ОФВ1 <50% належного;
GOLD 4 (вкрай важка): ОФВ1 <30% належного.
При цьому в новій редакції немає рамки обмеження об’єму форсованого видиху за першу секунду.
Група А – низький ризик несприятливих подій в майбутньому, мало симптомів; як правило, це пацієнти зі ступінню порушень функції дихання GOLD 1 або GOLD 2 (ОФВ1 більше 50% належних) і / або ≤ 1 загостренням за рік і оцінкою симптомів 0-1 бали за шкалою mMRC або <10 балів за опитувальником CAT.
Група B – низький ризик, багато симптомів, як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та / або 0-1 загострення за рік і оцінка симптоми ≥ 2 бали за шкалою mMRC або ≥ 10 балів по опитувальнику CAT.
Група С – високий ризик, мало симптомів; як правило, GOLD 3 або GOLD 4 (менше 50% належних) і / або ≥ 2 загострень за рік і оцінка симптомів 0-1 бали за шкалою mMRC або <10 балів за опитувальником CAT .
Група D – високий ризик, багато симптомів, як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та / або ≥ 2 загострень на рік і оцінка симптомів ≥ 2 бали за шкалою mMRC або ≥ 10 балів за опитувальником CAT.
Група A: Низький ризик Мало симптомів GOLD 1-2 Загострень в рік ≤ 1 mMRC 0-1 CAT < 10
Група B: Низький ризик Багато симптомів GOLD 1-2 Загострень в рік ≤ 1 mMRC > 2 CAT ≥ 10
Група C: Високий ризик Мало симптомів GOLD 3-4 Загострень в рік > 2 mMRC 0-1 CAT < 10
Група D: Високий ризик Багато симптомів GOLD 3-4 Загострень в рік > 2 mMRC > 2 CAT ≥ 10
Сучасні рекомендації з вибору медикаментозної базисної терапії ХОЗЛ, складені на підставі нової редакції керівництва GOLD і вітчизняного узгоджувального документа з діагностики та лікування ХОЗЛ:
Терапевтичні можливості: препарати для лікування ХОЗЛ
v β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол);
v β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол, індакатерол);
v Антихолінергічні препарати
o Антихолінергічні препарати короткої дії (іпраторпія бромід)
o Антихолінергічні препарати тривалої дії (тіотропія бромід);
v Комбінація β2-агоністів короткої дії + антихолінергічних препаратів в одному інгаляторі (фенотерол/іпратропія бромід);
v Метилксантини (аминофілін, теофілін, доксофілін);
v Ингаляційні кортикостероїди (беклометазон, будезонід, флутиказон);
v Комбінація β2-агоністів тривалої дії + кортикостероїди в одному ингаляторі (салметерол/флутиказон, формотерол/будезонід);
v Системні кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон);
v Інгібітори ФДЕ4 (рофлумиласт);
Фармакологічне лікування при стабільному перебігу ХОЗЛ
Група А
Низький ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2.
Перший вибір. Бронхолітики короткої дії за потребою: або b2-агоніст короткої дії або холінолітик короткої дії.
Другий вибір. Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії або бета2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії.
Альтернативний вибір. Теофілін Доксофілін Фенспірид.
Група В
Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2.
Перший вибір. Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії.
Другий вибір. b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії.
Альтернативний вибір. b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид.
Група С
Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4.
Перший вибір. ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії.
Другий вибір. b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії.
Альтернативний вибір. b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази- 4.
Група D
Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4.
Перший вибір. ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії.
Другий вибір. ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або b2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4.
Альтернативний вибір. b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії теофілін карбоцистеїн.
На відміну від Б А при ХОЗЛ обсяг базисної терапії не зменшують навіть у випадку стабільного поліпшення стану пацієнта, оскільки це захворювання постійно рогресує.
При призначенні високих доз медикаментів та для покращання техніки інгаляції рекомендується застосування спейсерів великого об’єму.
Застосування небулайзерів дає змогу використовувати високі дози препаратів та отримання терапевтичної відповіді за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (при потребі).
Крім застосування лікарських засобів схема ведення пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ повинна включати також немедикаментозні методи. Так, у всіх групах пацієнтів
високоефективним і надзвичайно важливим методом є відмова від куріння.
Не менш значущою у пацієнтів груп B, C і D є легенева реабілітація.
Вентиляційна підтримка – комбінація неінвазивної допоміжної вентиляції з тривалою оксигенотерапією показана пацієнтам з вираженою денною іперкапнією.
CPAP і BiPAP терапія рекомендована також при поєднанні ХОЗЛ і синдрому обструктивного апное-гіпопное сну.
У пацієнтів з переважно верхньодолевою емфіземою і зниженою переносимістю фізичного навантаження хірургічне лікування (операції по зменшенню об’єму
легень і буллектомія) істотно покращує ефект медикаментозной терапії.
Зазначені втручання можуть бути виконані як трансторакальним, так і ендоскопічним шляхом.
Загострення ХОЗЛ
Під загостренням розуміють явище при природному протіканні захворювання, яке характеризується посиленням у пацієнта задишки, кашлю та/або відділення мокротиння порівняно з вихідним рівнем, яке виходить за рамки притаманних цьому пацієнту щоденних варіацій.
Це явище вважається початком гострого періоду захворювання і може вимагати зміни звичайного режиму лікування у пацієнта з ХОЗЛ”.
Як правило, причиною загострення ХОЗЛ являється інфекція дихальних шляхів (і вірусна, і бактеріальна): серед основних етіологічних факторів розвитку загострень ХОЗЛ на частку інфекційних патогенів доводиться до 80% випадків.
Загострення ХОЗЛ:
• супроводжується збільшенням вираженості гіперінфляції та утворенням “повітряних пасток”, що веде до подальшого посилення задишки.
• Симптоми можуть істотно посилитись, перш ніж пацієнт розпізнає початок загострення:
– Задишка
– Гнійне мокротиння
– Загальні симптоми застуди
– Збільшення кількості мокротиння
– Кашель
– Хрипи
22-43% Пацієнтів госпіталізованих із загостреннями ХОЗЛ помипають протягом року (1,2,3,4)
Рівень смертності в лікарні від загострень ХОЗЛ становить: 8-11% (1,2)
25% – 38% Паціентів помирають протягом 1року після першого інфаркта міокарда(5,6)
Рівень смертності в лікарні від гострого інфаркта міокарда : 8-9.4%(5,6)
Тригерами загострень ХОЗЛ можуть виступати інфекційні та неінфекційні фактори (забруднення і зміна умов навколишнього середовища, низький комплаєнс та ін.)
Інфекційні агенти є причиною приблизно 80% загострень, в тому числі бактерії -40-50% випадків, віруси – 30-40%, атипові мікроорганізми – 5-10%.
У структурі бактеріальних загострень ХОЗЛ приблизно 30% випадків припадає на H. influenzae, по 14% – на M. catarrhalis і S. pneumoniaе, по 10% – на H. parainfluenzae і Enterobacteriaceae, по 6% – на P. aeruginosa і S. aureus (A. Obaji і S. Sethi, 2001).
Медикаментозне лікування, яке доведено знижує частоту загострень ХОЗЛ:
– Тривало діючі бронходилятатори: сальметерол, формотерол, тіотропій
– ІГКС
– ІГКС+ТДБА: сальметерол/флютиказон(серетид)-
Найбільша доказова база
– формотерол/будесонід (симбікорт)
– Вакцинація
– Рофлуміласт показаний для підтримуючої терапії ХОЗЛ важкого перебігу (ОФВ1 при застосуванні бронходилататорів <50% від належного, асоційованого з
частими загостреннями),
як додатковий засіб до бронходилатаційної терапії.
Застосування антибіотиків при ХОЗЛ на 77% знижує смертність в найближчий період, на 53% – ризик невдач у терапії загострень захворювання, на 44% зменшує кількість гнійної мокроти. Згідно керівництву GOLD антибіотики слід призначати:
-при I типі загострення ХОЗЛ по Anthonisen (при наявності трьох основних критеріїв загострення);
-при II типі загострення ХОЗЛ, коли один із двох перших критеріїв загострення – гнійна мокрота;
–при важкому загостренні ХОЗЛ, що вимагає застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ).
-при III типі загострення (наявність одного критерію) ефективність антибіотиків порівнянна з плацебо .
Група А (по GOLD):
легкий перебіг загострень без факторів ризику
Патогени,які викликають ЗХБ
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Ch. рneumoniae
Віруси
Пероральна терапія
β-лактами (пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін),
тетрациклін;
триметопрім-сульфометоксазол
Альтернативна пероральна терапія
β-лактам/
інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланат);
макроліди;
цефалоспорини 2 и 3 поколінь;
Кетоліди
Група В (по GOLD):
Середньоважкий перебіг загострення з наявністю одного чи декількох факторів ризику
Пероральна терапія
β-лактам/
ингібітор β–лактамаз (амоксицилін/
клавуланат)
фторхінолони
Парентеральна терапія
β-лактам/
ингібітор β–лактамаз (амоксицилін/
клавуланат, цефалоспорини 2-4 поколінь;
Фторхінолони 3-4 покоління
Група С (по GOLD):
важкий перебіг загострень з факторами ризику инфікування Ps.aeruginosa
Патогени,які викликають ЗХБ
Збудники групи В + Ps. aeruginosa
Пероральна терапія
Фторхінолони
Парентеральна терапія
Фторхінолони; β–лактами с активністю проти Ps. Aeruginosa
Що стосується вакцинації (протигрипозної і
протипневмококової), то для прийняття решення керівництво GOLD рекомендує орієнтуватись на локальні рекомендації. Вакцинація проти грипу проводиться щорічно. Вакцинація проти пневмокока екомендована хворим ХОЗЛ старше 65 років, а також пацієнтам молодше 65 років при ОФВ1 <40% від належного або наявності клінічно- значущої супутньої патології.
ВИСНОВКИ
• ХОЗЛ є однією з провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі і призводить до суттєвих і неухильно зростаючим соціальним і економічним втрат.
• ХОЗЛ – це захворювання, що піддається лікуванню і характеризується не повністю оборотним обмеженням прохідності дихальних шляхів.
• Пацієнтам із загостреннями в анамнезі доцільно призначення ІКС додатково доТДБА.
• Частота загострень і стан здоров’я є чіткими прогностичними ознаками прогресування захворювання і ризику смерті.
Література
1. Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч.; Упоряд. О.О.Абрагамовича; за наук. Ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького.- 4 ч. Львів:ВАТ “Львівська книжкова фабрика Атлас”; 2004.- С.278-373.
2.Емельянов А.В. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких. // Новости медицины и фармации. – 2005.- № 04 (164). – С.15-17.
3. Звершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О.Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008 . 125 C.
4.Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи (методичні рекомендації) / Ю.М. Мостовий, Т.В. Констатинович-Чічірельо, О.М.Колошко, Л.В.Распутіна.-Вінниця, 2000.-36 с.
5. Лабезник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых // Новости медицины и фармации.- 2005.- №18 (178), С. 8-9.
6.Мавродий В.М. Антибактериальная терапия обострений хронического обструктивного заболевания лёгких // Новости медицины и фармации.- 2006.- №20-22 (202-204).- С.9-10.
7. Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128 Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
8.Романовских А.Г., Синопальников А.И. Инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика, антибактериальная терапия, профилактика. По материалам рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.- 2006.- №8 (3).- С.206-216.
9.Синкопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей.- М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007.- 352 с: ил. 10.Фещенко Ю.І. Нові вітчизняні узгодження щодо ведення ХОЗЛ // Нова медицина.-2006.- №1 (24).- С.14-19.
11. Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., Дзюблик Я.О. та ін. Хронічне обструктивне захворювання легень:етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, терапія (методичний посібник).
12. Фещенко Ю.И., Гаврисюк В. К., Дзюблик А. Я. Фармакотерапия больных с обострениями хронического обструктивного заболевания лёгких //Укр.пульмон.журн.- 2008.- №2.-С.5-12.
13Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 1) //2007.-Ліки України -№ 7-8.- С. 26-27.
13 Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть2 //2007.-Ліки України -№9- С. 14-17.
В.Додаткові:
1. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. — Москва: Издательство “Атмосфера”, 2003. — 168 с.
2. Чучалин А. Г. Симпозиум “Как улучшить качество жизни пациентов с ХОБЛ на длительный срок?”. — Москва, 2008.
21. Sin D. D., Tu J. V. // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21. — P. 260–266.
