ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ) – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.
(Наказ МОЗ України від 28.10.03 р. №499)
Ініціатива GOLD: міжнародна програми з ХОЗЛ.
Темпи росту куріння в усьому світі сприяють посиленню світового рівня ХОЗЛ. Національний інститут серця, легень та крові США у співпраці з ВООЗ став ініціатором програми «Глобальна ініціатива ХОЗЛ» (Global Obstructive Lung Disease Initiative). Метою цієї ініціативи є: донести значущість зростаючого тягаря ХОЗЛ до уваги служб охорони здоров’я, медичної спільноти та громадськості і зменшити захворюваність та смертність від ХОЗЛ шляхом запровадження та оцінки ефективності програм щодо діагностики і лікування; сприяти дослідженням причин поширення ХОЗЛ. Зокрема, вивченню впливу факторів довкілля і впровадити ефективні програми запобігання ХОЛ.
ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХОЗЛ:
Зовнішні фактори ризику:
Ø довготривале тютюнопаління (індекс паління 10-20 пачко-рік)*;
Ø промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні політанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива);
Ø інфекції (дитячі інфекції з тяжким перебігом, респіраторні інфекції, ВІЛ);
Ø низький соціоекономічний стан (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).
Внутрішні фактори ризику:
Ø генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину);
Ø гіперреактивність бронхів (пов’язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою);
Ø незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).
*- показник, за яким визначають стаж паління (кількість сигарет, що викурює людина за день, помножений на кількість років куріння і поділений на 20).
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХІТУ
- Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень.
- Дисбаланс системи протеази/антипротеази в легенях.
- Оксидантний стрес (дисбаланс системи оксиданти/антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів).
- Клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (збільшення кількості та активності).
- Медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин α (TNFα) та інші.
- Обмеження повітряного потоку дихальних шляхів при ХОЗЛ, спричинене поєднанням ураженням бронхів (ХОБ) і руйнування паренхіми легень (емфізема). Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зниження еластичної віддачі легень.
І група – зворотні механізми бронхіальної обструкції:
Ø бронхоспазм, зумовлений збудженням холінергічних рецепторів і рецепторів неадренергічної, нехолінергічної нервової системи;
Ø запальний набряк, інфільтрація слизової та підслизової оболонок бронхів;
Ø обтурація дихальних шляхів слизом.
ІІ група – незворотні мехонізми бронхіальної обструкції:
Ø стеноз, деформація та облітерація просвіту бронхів;
Ø фібропластичні зміни стінки бронхів;
Ø експіраторний пролапс мембранозної частини трахеї і крупних бронхів в їх просвіт;
Ø експіраторний колапс дрібних бронхів в наслідок змешення продукції сурфактанта та розвитку емфіземи легень.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ХОЗЛ
1. Гіперсекреція слизу.
2. Дисфункція війчастого епітелію.
3. Обмеження повітряного потоку у бронхах.
4. Надмірне здуття легень.
5. Порушення газообміну.
6. Легенева гіпертензія.
7. Легеневе серце.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХРОНІЧНОЇ ОБСТРУКТИВНОЇ ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ
(VERMEIRE, 1996)
Ø наявність бронхіальної обструкції (клінічні прояви, зниження ОФВ1 менше 84 % і/або зниження індексу Тіфно нижче 88 % від належних величин);
Ø незворотна або частково зворотна бронхіальна обструкція, варіабельність значень ОФВ1 менше 12 % на добу;
Ø підтвердження стабільності бронхіальної обструкції (не менше 3 разів на протязі року);
Ø вік, як правило, більше 50 років;
Ø виявлення захворювання у курців або у осіб, що підпадають під вплив виробничих аерополлютантів;
Ø фізикальні та рентгенологічні ознаки емфіземи легень.
ОСНОВНІ СКАРГИ
1. Хронічний кашель:
– звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку;
– спочатку виникає інколи, з часом – турбує що денно;
– частіше турбує вдень, рідше – вночі, може бути непродуктивним, без виділення харкотиння.
2. Виділення харкотиння – зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.
3. Задишка:
– прогресуюча (посилюється поступово впродовж років);
– персистуюча (турбує хворого щоденно);
– виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість;
– в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність;
– посилюється під час респіраторних інфекцій;
– сприймається хворим як дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини.
ФІЗИКАЛЬНІ ОЗНАКИ
1. Велика діжкоподібна грудна клітина.
2. Участь у диханні допоміжної мускулатури.
3. Ослаблення дихальних шумів.
4. Подовжений видих.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ
1. Легені великого об’єму.
2. Низьке стояння діафрагми.
3. Вузька тінь серця.
4. Збільшений ретростернальний повітряний простір.
5. Емфізематозні були.
ДОСЛІДЖЕННЯ ФУКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ
Найбільш доступними та інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є:
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1);
– форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ);
– відношення ОФВ1/ФЖЄЛ.
Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1< 80% від належних у поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%, що вказує на неповністю зворотну бронхообструкцію. Для оцінки зворотності обструкції використовують проби з інгаляційними бронходилататорами. Робоча група Асоціації голландських фахівців із легеневих захворювань у 1992 р. затвердила стандарти для проведення бронходелатаційних тестів, у яких в якості бронходилатаційних агентів рекомендують призначати:
– β2-агоністи короткої дії (сальбутамол 200-800 мкг, тербуталін 250-1000 мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 15 хвилин;
– антихолінергічні препарати (іпратропію бромід 40-80 мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 30-45 хвилин.
Можна використовувати також Беродуал (2 вдихи) або Комбівент (2 вдихи) з вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 30-45 хвилин. Величина приросту ОФВ1, що дорівнює або перевищує 15% від належного, є маркером позитивної бронходилатаційної відповіді. У хворих на ХОЗЛ цей показник менше 15%, а у хворих на бронхіальну астму – більше 15%.
КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОЇ ОБСТРУКТИВНОЇ ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ
Оцінка стадії (ступеню тяжкості перебігу) ХОЗЛ
|
Стадія та ступінь тяжкості перебігу ХОЗЛ |
Ознаки ХОЗЛ |
|
І, легкий |
– ОФВ1 – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння |
|
ІІ, помірний |
– 50% – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень |
|
ІІІ, тяжкий |
– 30% – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршують якість життя хворих |
|
IV, дуже тяжкий |
– ОФВ1< 30% від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%* або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність – Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю |
80% від належних*- у разі дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ значно зменшується ФЖЕЛ,
співвідношення ОФВ1 /ФЖЕЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ХОЗЛ (Л.Швайко, 2005)
проводиться з хронічним необструктивним бронхітом, БА, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи.
Основні розбіжності у клінічних проявах бронхіальної астми та ХОЗЛ
|
Ознаки |
БА |
ХОЗЛ |
|
Анамнестичні дані |
Наявність алергійної конституції, початок захворювання у першій половині життя |
Куріння, вік понад 40 років, повільне прогресування симптомів |
|
Кашель |
Напади вночі або вдень |
Постійне або періодичне покашлювання, переважно вдень |
|
Харкотиння |
Невелика кількість склоподібного харкотиння |
Невелика кількість в’язкого харкотиння |
|
Задишка |
Нападоподібна: виникає протягом дня, періодично або сезонно, проходить спонтанно або під впливом лікування |
Постійна, повільно прогресує |
|
Витривалість під час фізичного навантаження |
Знижується при загостренні та відновлюється під час ремісії |
Знижена та невпинно погіршується |
|
Позалегеневі прояви |
Реніти, шкірні прояви алергії |
Втрата маси тіла, формування правошлуночкової недостатності |
Лабораторін ознаки бронхіальної астми та ХОЗЛ
|
Ознаки |
БА |
ХОЗЛ |
|
Еозинофілія крові |
Характерна, патогенетично зумовлена |
Зустрічається, не характерна |
|
Еозинофілія харкотиння |
Часто, якщо не застосовують кортикостироїди |
Може бути, але не пов’язана з патогенезом ХОЗЛ |
|
Еритроцитоз |
Практично не зустрічаєтсья |
Характерний при хронічній гіпоксії |
|
Сенсибілізація до алергенів |
Характерна |
Не характерна |
Функціональні ознаки бронхіальної астми та ХОЗЛ
|
Ознаки |
БА |
ХОЗЛ |
|
Показники ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ |
Коливаються відповідно до ступеня тяжкості захворювання |
Прогресуюче зниження відповідно до стадії хвороби |
|
Зміни ОФВ1 після проби з β2-агоністами короткої дії |
Виражена зворотність (приріст > 15% або 200 мл) |
Приріст < 15% |
|
Аналіз гіперреактивності бронхів: провокаційні тести з гістаміном, алергенами, фізичним навантаженням |
Позитивні |
Зазвичай негативні |
|
Добові коливання ПШВ та ОФВ1 |
Більше 20% |
Не характерні або < 15% |
|
Щорічне зниження ОФВ1 |
Менше 30 мл |
Більше 30-60 мл |
|
Зміни легеневих об’ємів (співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ) |
Не характерні |
У пізніх стадіях > 40% |
|
Гіпоксія, гіперкапнія |
Рідко, при тяжких загостреннях |
У більшості випадків починаючи з ІІІ стадії |
|
Наявність «повітряних пасток», гіперінфляція |
Не характерно |
Характерно |
|
Легеневе серце |
Не характерно |
Обов’язкова ознака |
КЛІНІЧНА КЛАСИФІІКАЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ТА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛЕГЕНЬ (В.Гаврисюк, 2004)
У пацієнтів з захворюваннями легень при визначенні дихальної недостатності доцільно використовувати термін «легенева недостатність», яка поділяється на три ступені важкості:
– ЛН І ступеня – хворий відмічає появу задишки під час виконання звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);
– ЛН ІІ ступеня – задишка з’являється при виконанні незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній поверхні);
– ЛН ІІІ ступеня – задишка турбує в стані спокою.
Групування хворих за стадіями недостатності кровообігу:
– НК І стадії – наявність нерізко виражених ознак застою крові у великому колі кровообігу: набряки на ногах, збільшення печінки, які щезають під впливом терапії тільки основного захворювання або в комбінації з діуретиками;
– НК ІІ стадії – наявність різковиражених набряків та гепатомегалії, які вимагають інтенсивного, часто комбінованого, лікування діуретиками; у цій стадії, як правило, спостерігається порушення скоротливої функції міокарду, у зв’язку з чим доцільно використовувати комплексне лікування із застосуванням медикаментозних засобів для корекції судинного тонусу, інотропних препаратів, антиагрегантів;
– НК ІІІ стадії – термінальна стадія, що характеризується вторинним ураженням інших органів і систем; єдиним засобом, здатним продовжити життя цих пацієнтів, є безперервна оксигенна терапія.
СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХОЗЛ
|
І стадія
|
ІІ стадія |
ІІІ стадія |
ІV стадія |
|
Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності
|
|||
|
|
Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація
|
||
|
|
Додати інгаляційний кортикостероїд
|
||
|
|
При ХДН – додати довготривалу О2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування
|
||
Основні принципи терапії хворих на ХОЗЛ:
– поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання;
– регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня важкості перебігу захворювання;
– варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання.
Тактика ведення хворих з ХОЗЛ (Л.Юдіна, 2005)
Вважають більш прийнятним симптоматичний підхід до лікування з використанням клінічних стадій захворювання (C.B.Copper i D.P.Tachkin, 2005). Бронхолітики короткої дії – традиційна основа фармакотерапії ХОЗЛ. Їх призначають у разі потреби або в стадії переміжних симптомів (І стадія за GOLD). До них належать β2-агоністи, антихолінергічні препарати або їх комбінація.
β2-агоністи короткої дії – сальбутамол і фенотерол (беротек)
Ці препарати краще застосовувати із спейсером, який полегшує проникнення аерозолю в дрібні бронхи та зменшує побічні ефекти. Звичайне дозування 3-4 інгаляції (одна доза – 100 мкг) на день. Ефект настає через 4-6 хвилин, тривалість дії препарату – 3-6 годин. Краще робити один вдих, а наступний – через 1 хвилину. Побічні ефекти: тремор, тахікардія, неспокій. Обережно використовувати β2-агоністи у немолодих хворих із супутньою патологією серця, бо в поєднанні з діуретиками можлива поява транзиторної гіпокаліємії та порушення серцевого ритму.
Холінолітики
Призначення антихолінергічних препаратів обгрунтовано патогенетично, оскільки єдиним зворотнім компонентом бронхоконстрикції при ХОЗЛ є підвищений вагусний тонус. Аргументами на користь застосування холінолітиків при ХОЗЛ є:
– зниження кількості загострень;
– відсутність кардіотоксичної дії;
– ефективність не знижується навіть за тривалого використання;
– не виникає тахіфілаксія під час повторного застосування;
– чутливість бронхів до холінолітиків не залежить від віку хворих.
В якості холінолітика короткої дії використовується іпратропій бромід.
Зручні фіксовані комбінації препаратів в одному інгаляторі – Беродуал (20 мкг іпратропію броміду + 50 мкг фенотеролу) і Комбівент (20 мкг іпратропію броміду + 100 мкг сальбутамолу). Препарати призначають по 1-2 інгаляції 3-4 рази на добу. Дія проявляється через 30 секунд, ефект досягається через 2 хвилини, максимальний ефект – через 1 годину. Препарати ефективні та безпечні.
Бронхолітики тривалої дії
Тіотропія бромід (Спірива) є високоселективним антихолінергічним препаратом відносно М1– і М3-рецепторів тривалої дії. У дозі 18 мкг один раз на день забезпечує цілодобову бронходилатацію, зменшує задишку, знижує частоту загострень і поліпшує якість життя. При постійному застосуванні препарату спостерігається сповільнення погіршення показників ОФВ1 протягом року. При ІІ стадії ХОЗЛ пропонується використання бронхолітиків тривалої дії: ТБ (Спірива) вживають один раз на добу; β2-агоністи тривалої дії (салметерол або формотерол) застосовують двічі на добу.
Салметерол має високу селективність щодо β2-адренорецепторів. Препарат призначається для підтримуючої терапії (по 50 мкг два рази на добу). Для контролю безпечності β2-агоністів слід у динаміці проводити ЕКГ, а також визначати рівні калію та глюкози в сироватці крові.
ІНГАЛЯЦІЙНІ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ
За рекомендацією GOLD, при ХОЗЛ ІІІ стадії додаються інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС). Однак, тривале лікування ІГКС не впливає на темпи зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ. Регулярне лікування ІГКС погазано в тому випадку, коли у пацієнта спостерігається позитивний ефект за даними спірометрії. GOLD рекомендує проведення пробної терапії ІГКС для виявлення пацієнтів із позитивним ефектом від тривалої стероїдної терапії. До ІГКС належать флутиказону пропіонат, маметазону фуроат, будезонід і беклометазону дипропіонат. ІГКС при ХОЗЛ використовують не як монотерапію, а лише в поєднанні з бронхолітиками тривалої дії.
КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ
Комбіноване лікування може забезпечити більш тривалий ефект у порівнянні з монотерапією одним із препаратів. Є дані про позитивний ефект комбінації бронхолітиків тривалої дії та ІГКС. Перспективною вважається комбінація тіотропію з одним із ІГКС.
ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ
Оксигенотерапія використовується у вкрай важкій стадії захворювання. Абсолютним показом до її використання є зниження PaO2 <
АЛГОРИТМ ІНГАЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ (за C.B.Cooper і D.P.Tachkin, 2005)
|
Клінічна стадія |
Стадія за GOLD |
Інгаляційна терапія |
Немедикаментозна терапія |
|
|
Ризик розвитку захворювання |
0 |
|
Програма відмови від куріння |
|
|
Інтернітуючі симптоми або стадія переміжних симптомів |
І |
Бронходилататори короткої дії (наприклад іпратропій бромід, фенотерол, сальбутамол або комбінації) |
Вакцинація (протигрипозна, антипневмококова) |
|
|
Персистувальні симптоми, або стадія стійких симптомів |
ІІ |
Тіотропій + сальбутамол, фенотерол Тіотропій + салметерол або формотерол |
Салметерол, формотерол + іпратропій, сальбутамол, фенотерол або комбінації. Салметерол або формотерол + тіотропій |
Пульмонологічна реабілітація (дозоване фізичне навантаження) |
|
Стадія частих загострень |
ІІІ |
Тіотропій + салметерол або |
|
|
|
Стадія дихальної недостатності |
IV |
|
Оксигенотерапія, хірургічне лікування, трансплантація легенів |
|
РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ХОЗЛ
Реабілітаційні програми при ХОЗЛ спрямовані на зменшення симптомів хвороби, зменшення втрати маси тіла, м’язевої слабкості, депресії, соціальної ізоляції важких хворих, покращення фізичних та емоційних можливостей в повсякденному житті і, як наслідок, покращення якості життя. Реабілітаційні програми повинні включати фізичний тренінг, консультації відносно харчування, навчання та психологічну підтримку хворих.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Для зменшення задишки та покращення ФЗД при наявності емфізематозних бул проводять булектомію. Перед хірургічним втручканням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначитись відносно його показів та безпеки.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХОЗЛ
Крок 1.
Холінолітики, це речовони, що являються конкурентними антагоністами ацетилхоліна. Блокуючи мускаринові рецептори в бронхах, холінолітики попереджують і пригнічують бронхобструкцію, викликану підвищенням тонусу блукаючого нерва. Холінолітики блокують рефлекторний бронхоспазм, викликаний подразнюючими речовинами (порохом, смолами) і зменшують гіперсекрецію слизу бронхіальними залозами та келихоподібними клітинами. Препаратом цієї групи є іпратропію бромід, які призначаються в дозі 0,04-0,08 3-4 рази на добу.
Про що треба попередити пацієнта?
Ø Початковий ефект при призначенні препарату розвивається поступово
Ø Запобігати попаданню препарату в очі
Ø Після інгаляції можливе відчуття гіркоти в роті
Про що потрібно пам’ятати лікарю?
Ø Не можна призначати препарат хворим на муковісцидоз
Ø Можливе виникнення побічних ефектів, зумовлених впливом на тонус блукаючого нерва (затримка сечі, закреп, ксеростомія)
Ø Вірогідність розвитку парадоксального бронхоспазму
Ø
Крок 2. Агоністи бета-2-адренорецепторів короткої дії
Їх використовують в якості доповнення до холінолітиків. Ці препарати викликають розслаблення гладеньких м’язів крупних та дрібних бронхів, збільшують мукоціліарний індекс, знижують адгезію бактерій до клітин епітелію бронхів, зменшують кількість інфекційних загострень бронхів.
Про що потрібно попередити пацієнта?
Ø Якщо пацієнт має супутні захворювання серцево-судинної системи, то його необхідно переконати, що перебільшення призначених доз препарату небезпечно для його життя
Ø Пацієнт не повинен лякатися дрижання рук і невеликої нервозності (тремор з’являється внаслідок стимуляції бета-2-адренорецепторів скелетних м’язів)
Про що потрібно пам’ятати лікарю?
Ø Можливість виникнення тахікардії при використанні агоністів бета-2-адренорецепторів в високих дозах внаслідок втрати відносної селективності цих речовин та їх прямого впливу на бета-1-адренорецептори міокарду
Ø Агоністи бета-2-адренорецепторів впливають на іонний обмін і викликають гіпокаліемію
Ø Потрібно уникати поєднаного призначення агоністів бета-2-адренорецепторів короткої та пролонгованої дії
Ø При необхідності проведення планової бронхолітичної терапії холінолітиком та агоністом бета-2-адренорецепторів необхідно надати перевагу комбінованим препаратам (беродуалу, комбівенту)
Ø
Крок 3. Теофіллін
Теофіллін сприяє покращенню функції легень, збільшує життєву ємкість легень, хвилинну вентиляцію та інші показники зовнішнього дихання. Препарат попереджує втому дихальних м’язів (діафрагми та міжреберних м’язів) в умовах підвищеного навантаження, що спостерігається при ХОЗЛ. Теофіллін має протизапальну дію, незначно блокує неспецифічну гіперреактивність бронхів, зумовленою дією гістаміну та метахоліну. Метилксантини стимулюють функцію клітин війчатого епітелію, покращують бронхіальний мукоціліарний індекс, знижують тиск в легеневій артерії.
Теофіллін особливо показаний пацієнтам, у яких симптоми ХОЗЛ виникають переважно в ночі. Його призначають 2 рази на добу. Рівень теофілліну в сироватці крові в межах 8-12 мг/л.
Ø Препарат має невелике “терапевтичне вікно”. Призначення його в невеликих дозах може бути неефективним, а в високих дозах – токсичним
Ø Симптомами передозування є: нудота, блювота, головний біль, хвилювання, гастроезофагальний рефлюкс, підвищений діурез, аритмія
Про що повинен пам’ятати лікар?
Ø Зміни концентрації теофілліну в організмі хворого може бути викликана супутніми захворюваннями, припиненням куріння тютюну, особливостями дієти, прийомом інших медикаментів;
Ø Дозу теофілліну необхідно підвищити при відновленні куріння тютюну, призначенні високобілкової та низьковуглеводної дієти, при одночасному використанні індукторів мікросомальних ензимних фермінтів печінки (ріфампіцину, фенобарбіталу, алкоголю);
Ø Корекція дози теофіліну в сторону його зниження необхідна при застійній серцевій недостатності, хворобах печінки, запаленні легень, вірусних інфекціях, при проведенні вакцинації грипу, при лікуванні інгібіторами лізосомальних ферментів (ціметидином, ерітроміцином, аллопурінолом, кетоконазолом).
Крок 4. Кортикостероіди
Національні та міжнародні рекомендації відносно ХОЗЛ підкреслюють, що використання інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при цій патології не впливає на симптоматику захворювання, функцію легень та гіперреактивність дихальних шляхів. “Економічні аспекти ХОЗЛ” вважають, що використання кортикостероїдів в лікуванні ХОЗЛ економічно недоцільне. ІКС навіть у великих дозах не впливають на нейтрофільне запалення, що домінує при ХОЗЛ.
Бронходилятуюча дія ІКС досягається за рахунок зменшення набряку слизової оболонки бронхів, продукції слизу, відновлення чутливості бета-2-адренорецепторів бронхів до дії бронхолітиків, стимуляції утворення сурфактанту.
Про що необхідно попередити пацієнта?
Ø Призначенню ІКС передує курс пробного лікування (2 тижні для пероральних форм і 6 тижнів для інгаляційних). Це дозволяє підібрати максимально низьку дозу гормонального препарату. Не можна самостійно збільшувати дозу.
Ø Постійно звертати увагу на стан слизової оболонки рота (через вірогідність виникнення пліснявки).
Ø Слідкувати за масою тіла та артеріальним тиском.
Ø Для профілактики остеопорозу, особливо у жінок в період менопаузи, використовувати препарати кальцію.
Про що повинен пам’ятати лікар?
Ø Кортикостероїди потребують використання заходів застереження: моніторінгу розвитку стероїдного діабету, порушень психіки, артеріальної гіпертензії, надлишкової маси тіла.
Ø У важких випадках призначаються системні препарати, що добре проникають в слизову бронхів (преднізолон, метилпреднізолон).
Ø Якщо перебіг захворювання дозволяє, можна перевести пацієнта з системних кортикостероїдів на інгаляційні.
МУКОЛІТИКИ
Муколітична терапія спрямована на розрідження та вилучення бронхіального секрету, гіперсекреція якого є провідним симптомом ХОЗЛ. Хворим рекомендується прийом ацетилцистеіну, який знижує в’язкість харкотиння, збільшує мукоціліарний індекс. Призначення лазолвану сприяє продукції сурфактанту і підтримує прохідність периферичних бронхів. Цей препарат підтримує стабільність дихання і процес самоочищення термінальних бронхів. На фоні прийому лазолвану зменшується неспецифічна гіперреактивність бронхів.
КЛАСИФІКАЦІЯ МУКОАКТИВНИХ ПРЕПАРАТІВ ЗА МЕХАНІЗМОМ ДІЇ
Групи |
Механізм дії |
Препарати |
Прямої дії |
||
|
Препарати, що розривають полімери секрету (муколітики) |
Тіолітики – похідні цистеіну з вільною тіоловою групою |
Ацетилцистеін Цистеін Метилцистеін Містаброн |
|
Протеолітичні ферменти Не застосовуються у лікуванні ХОЗЛ |
Лізоцим Трипсин Хімотрипсин Стрептокіназа |
|
|
Препарати, що сприяють гідратації секрету (мукогідратанти) |
Сприяють проникненню води в структуру секрету |
Неорганічний йод, гіпертонічні сольові розчини |
Непрямої дії
|
||
|
Препарати, що регулюють продукцію секрету залозистими клітинами (мукорегулятори) |
Впливають на внутрішньоклітинні ферменти, відновлюють фізіологічне співвідношення муцинів |
Карбоцистеіна лізинова сіль Карбоцистеін Летостеін |
|
Препарати, що змінюють адгезію секрету (поверхнево-активні речовини) |
Похідні алкалоїдів, що мають муколітичний ефект, пов’язаний з деполярізацією мокопротеінових волокон |
Бромгексин Амброксоль |
|
Бронхорроіки |
Дія пов’язана з притягненням води на поверхню секрету (шар гелю) |
Собрерол Натрію бікарбонат |
|
Летючі бальзами, що діють шляхом подразнення або в результаті явищ гіперосмолярності |
Пінени Терпени Ефірні масла Фенолові похідні |
|
|
Препарати, що стимулюють гастропульмональний рефлекс (мукокінетики) |
Підсилюють фізіологічну активність миготливого епітелію та перистальтику бронхіол |
Препарати термопсису, солодки, алтею Синупрет Терпінгідрат Натрію цитрат |
|
Препарати, що змінюють активність бронхіальних залоз |
Антигістамінні засоби |
Н1-гістаміноблокатори |
|
Бронхорозширюючі засоби |
Бета-2-агоністи Антихолінергіки |
|
|
Протизапальні засоби |
Кортикостероіди |
|
ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ГРУПИ МУКОЛІТИКІВ
|
Назва препарату |
Форма випуску |
Дозування |
|
Стоптусін (комбінований препарат) |
Краплі для прийому в середину по 10 мл у флаконах |
1 мл (30 крапель) містить 4 мг бутамідату-цитрат. На |
|
Пульмекс (комбін. пр-т) |
Мазь по |
Містить камфору, бензинбензоат, перуанський бальзам, ефірні олії |
|
Терпон (комбін. пр-т) |
Сироп по 180 мл у флаконах. Ректальні свічки по 8 шт. в упаковці |
Містить терпін, терпінні олії. По15 мл (1ст. л.4 рази на добу).По 1 св. 2 рази на добу |
|
Трисолвін (комбін. пр-т)(амброксон+гвайфенезін + теофілін) |
Капсули по 10 шт. в упаковці. Сироп по 60-120 мл у флаконі |
1 капс.-амброксолу 30 мг, гвайфенезіну 10 мг, теофіліну 60 мг, 5 мл сиропу містить амбоксолу 15 мг, гвайфенезінк 30 мг, теофіліну 50 мг. По 15-30 мл сиропу або 1-2 капс. 3 рази на добу |
|
Флегамін (бромгексин Польфа) |
Таблетки по 20 шт. в упаковці. Розчин для ін’єкцій 2мл в ампулі по 5 шт. в упаковці |
8 мг діючої речовини. Разова доза 8 мг, добова-32 мг, 1 амп.-4 мгдіючої речовини. По 2 мг (1 мл) п/ш, в/м, в/в 2-3 рази на добу, вводиться повільно протягом 2-3 хв. |
|
Назва препарату |
Форма випуску |
Дозування |
|
Фулпен А (бромгексин) |
Таблетки в упаковці по 100 шт. |
1 табл.-4 мг діючої речовини. По 8 мг (2 табл.) разово, добова доза-32 мг(8 табл.) |
|
Флеймуцил (ацетилцистеїн) |
Гранулят в пакетах для приготування розчину до прийому всередину по 100 і 200 мг діючої речовини №30 і №60 відповідно. Розчин для ін’єкцій, інгаляцій і місцевого застосування по 3 мл в ампулах по 5 шт. в упаковці |
1 табл.-600 мг діючої речовини. Разова доза 200мг, добова 600 мг (за 3 прийоми). 1 мл розчину-100 мг діючої речовини (300 мг в ампулі). В/м по 300 мг (3 мл) на добу, ендобронхіально по 300 мг/доб. Місцево-для закапування в зовнішній слуховий прохід 150-300 мл на процедуру. |
|
Евкабал (комбінований рослинний препарат) |
Емульсія для інгаляцій і місцевого застосування по 40 і 100 мл в тубах в комплекті з інгалятором. Краплі від кашлю для прийому всередину по 20 мл у флаконах |
В |
|
Рибомуніл |
Таблетки по 12 шт. в упаковці |
1 табл.: 0,25 мг бактеріальних рибосом титрованих до 70 % РНК у співвідношенні: 35 частин рибосом Klebsiella pneumoniae, 35 частин рибосом Diplococcus pneumoniae, 5 частин рибосом Haemophilus influenzae, 0,375 мг протеогліканів мембрани Klebsiella pneumoniae. 3 табл. 1 р. на добу, протягом 3 тижнів 1-го місяця, 4 дні на тиждень. Наступні 5 міс., у перші 4 дні кожного місяця |
|
ІРС-19 |
Дозований назальний аерозоль, місткістю 20 мл, 60 доз |
У випадках загострень хронічного бронхіту, гострих інфекцій застосовують до 5 доз на день. Профілактична доза – 2-3 рази на рік; по 2 дози на день протягом 2 тижнів. |
|
Бронхомунал |
Випускається в капсулах |
1 капсула містить 7 мг ліофілізованого лізату бактерій, які частіше всього викликають інфекції дихальних шляхів (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Klebsiella ozaenae Streptococcus piogenes Branhamella catarrhalis ). Застосовують вранці натщесерце. У випадку загострень 1 капсула на добу від 10 до 30 днів. З метою профілактики призначають по 1 капсулі 10 днів підряд протягом 1 місяця, 3 місяці підряд. |
ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004)
Загострення ХОЗЛ поділяється на інфекційні та неінфекційні. Ступінь важкості загострення оцінюють за:
– рівнем показників ФЗД (зменшення ПОШвид < 100 л/хв або ОФВ1 <
– рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 <
– рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 <
– Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію з подібною симптоматикою.
– ЕКГ дозволяє виявити гіпертрофію правого шлуночка серця, аритмії, ішемію міокарда.
– Дослідження харкотиння та антибіотикограма сприяє ідентифікації інфекційного збудника у випадку, коли немає позитивної відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками.
– Біохімічні дослідження крові дозволяють визначити електролітні порушення.
– Антибактеріальна терапія загострення ХОЗЛ призначається при наявності ознак інфекції (збільшення кількості та підвищення ступеню гнійності харкотиння та/або лихоманки).
Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ:
– β-лактам або β-лактам + інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланад 625 мг кожні 8 годин per os);
– макроліди (азітроміцин 500 мг на добу протягом трьох днів, кларитроміцин 250-500 мг кожних 12 годин протягом п’яти днів);
– фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин 400 мг кожних 12 годин per os або ципрофлоксацин 500 мг кожних 12 годин per os);
– респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 500 мг кожних 24 години per os або моксифлоксацин 400 мг кожних 24 години per os);
– цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим аксетил 750 мг кожних 12 години per os або цефіксим 400 мг кожних 24 години per os);
– тетрацикліни (доксициклін 100 мг кожних 12 години per os).
АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАГОСТРЕННЯХ ХОЛ
Класифікаційна схема для вибору емпіричної антибактеріальної терапії (R. Grossman, 1997)/
Група хворих |
Фактори ризику |
Патогени |
Лікування |
|
1 група, гострий трахеобронхіт |
Супутні захворювання відсутні, гострий кашель, виділення харкотиння |
Зазвичай віруси |
Антибіотики не призначають. При затяжному перебігу призначають макроліди або тетрацикліни |
|
2 група, інфекційне загострення звичайного хронічного бронхіту |
ОФВ1 >50 %; збільшення кількості харкотиння, відсутні додаткові фактори ризику,<4 загострень на рік |
H. influzae, H. parainfluenzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie, M. pneumonie С. pneumonie (6-8% випадків) |
Амінопеніциліни, тетрацикліни, макроліти фторхінолони |
|
3 група, інфекційне загострення ускладненого хронічного бронхіту |
Збільшення кількості та підвищення, вік >65 рр., вірулентності харкотиння, задишка, ОФВ1<50 % , більше 4 загострень за рік, супутні захворювання (НК, ЦД, ХНН, виснаження, постійний прийом ГКС та інш). |
Теж, що і в 2 групі, вірогідні грамвід’ємні мікроорганізми, стійкість до бета-лактамів |
фторхінолони, бета-лактами/інгібіто ри бета-лактамаз, цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації, макроліди |
|
4 група, хронічна бактеріальна інфекція |
Тривале виділення гнійного харкотиння, часті загострення, циліндричні бронхоектази (підтверджені спіральною КТ) |
Теж, що і в 3 групі + Enterobacteria ceae, P. aeruginosa |
Ципрофлоксацин або інші антипсевдомонадні антибіотики (цефалоспорини) |
ПОКАЗИ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ХВОРИХ ПРИ ЗАГОСТРЕННІ
– значне погіршення стану (раптове виникнення задишки в стані спокою, важкий перебіг ХОЗЛ);
– виявлення нових фізичних ознак (ціаноз, периферичні набряки);
– низька відповідь на початкове лікування загострення;
– важка супутня патологія;
– виникнення аритмій;
– неможливість достовірно верифікувати діагноз;
– незадовільне лікування в домашніх умовах.
