ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ. ТИМПАНОПЛАСТИКА.

ОТОГЕННІ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ.

(Otitis chronica purulenta media)

Це сукупність форм запалення середнього вуха з періодами ремісій та загострень, при яких є стійкий дефект барабанної перетинки, постійна чи періодична гноєтеча з вуха і різного ступеня зниження слуху.

Етіологія. Перше місце за частотою висівання з гною при хронічно­му гнійному середньому отиті посідає стафілокок або асоціація мікробів, до якої входить стафілокок. На другому місці знаходиться стрептокок (особливо Streptococcus mucosus). З гною при хронічному гнійному отиті висівається частіш за все поліфлора, до якої, окрім коко­вої, нерідко входить і паличкова флора — паличка протею (протей), синьогнійна паличка, кишечна паличка. Поряд з аероб­ними збудниками висіваються різні анаероби.

В етіології хронічного гнійного отиту певну роль відіграють патогенні гриби. Про це слід пам’ятати, оскільки у лікуванні такого отиту тра­диційні антибактеріальні засоби не ефективні.

Однією з причин виникнення ХГСО є неправильне лікування гострого гнійного середнього отиту, що сприяє некрозу частини барабанної перетинки. Цьому може сприяти: стійке порушення функції слухової труби, зниження неспецифічних і специфічних факторів захисту організму, патологічні зміни верхніх дихальних шляхів (хронічний синуїт, гіпертрофічний риніт, викривлення носової переділки, хронічний тонзиліт, аденоїдні вегетації). Часткову роль у переході гострого процесу в хронічний грає тип будови сосковидного відростка. Перш за все недо­статня його пневматизація (диплотичні та змішані клітини).

Для полегшення класифікації різних форм ХГСО варто згадати поділ барабанної порожнини на поверхи відповідно до структур зовнішньої стінки:

·                    epytimpanum – надбарабанний

·                    mesotympanum – барабанний

·                    hypotympanum – підбарабанний

За клінічним перебігом та важкістю захворювання ХГСО ділять на дві форми:

1.     хронічний гнійний мезотимпаніт

2.     хронічний гнійний епітимпаніт

Спільною ознакою цих захворювань є: тривала гноєтеча з вуха, стійка перфорація барабанної перетинки, зниження слуху.

Хронічний гнійний мезотимпаніт – при цій формі отиту в патологічний процес втягується слизова оболонка середнього і нижнього відділів барабанної порожнини, слухової труби. Це є відносно доброякісна форма отиту, оскільки мезотимпаніт може перейти в епітимпаніт і набути «злоякісної» форми. Перфорація барабанної перетинки при цій формі отиту розташована в її центральній, натягнутій частині. Центральна перфорація – це дефект барабанної перетинки між краєм якого і кістковим барабанним кільцем є залишок барабанної перетинки. По формі перфорація може бути кругла, овальна, ниркоподібна різної величини. Залишки барабанної перетинки потовщені.

 

Хворі скаржаться на виділення з вуха та знижений слух, рідко шум у вусі. Виділення при цій формі отиту слизові, слизово-гнійні. Але при приєднанні вторинної інфекції і недостатньому туалеті порожнин зовнішнього і середнього вуха виділення набувають гнійного характеру з неприємним запахом. Який зникає після очищення вуха.

При мезотимпаніті слизова оболонка потовщена, можуть бути грануляції. Велика грануляція має назву вушного поліпа. Поліп може бути великим, виходити у зовнішній слуховий прохід і навіть його обтурувати. Це призводить до затримки гною у порожнинах середнього вуха і може викликати розвиток усклад­нень.

Слух страждає по типу ураження звукопровідного апарату. Ступінь приглухуватості залежить від розташування і розміру перфорації. Хвороба протікає спокійно, гноєтечі з вуха можуть тривати роками не викликаючи серйозних ускладнень. Періоди загострення змінюються короткою чи тривалою ремісією з припиненням гноєтечі, слизова стає блідою. При отоскопії спостерігається «суха перфорація барабанної перетинки».

При хронічному гнійному мезотимпаніті запальний процес може розповсюджуватись на слизову печери та пневматичні комірки сосковидного відростка. Розвивається хронічний мастоїдит, який проявляється стійкою ото реєю.

Хронічний гнійний епітимпаніт – є «злоякісною» формою хронічного отиту з локалізацією запального процесу в над барабанному просторі (атику). При цій формі відбувається руйнування кісткових стінок порожнин се­реднього вуха, а це, у свою чергу, може призвести до важких внутрішньочерепних усклад­нень.

При отоскопічному дослідженні виявляється крайова перфорація барабанної перетинки в розслабленій частині. Крайова перфорація називається дефект барабанної перетинки який доходить до барабанного кільця.

Хворі скаржаться на головний біль, головокружіння, знижений слух, виділення з вуха. Останні частіше мають гнійний характер, зеленкуватий колір, містять кісткові мікро секвестри і сріблясто-перламутрові луски холестеатоми. При епітимпаніті у зовнішньому слуховому проході міститься гній, кількість якого може бути невеликою, але він має неприємний запах. Наявність запаху пояс­нюється виділенням пуринів (індол, скатол) при карієсі (костоїді). Такий самий механізм утворення неприємного запаху з рота має місце при карієсі зубів. Можуть виявлятися поліпи, грануляційна тканина, холестеатома.

Xoлестеатома є утворенням з нашарувань епідермальних мас та холестерину. Вона може знаходитись у щільній оболонці — матриксі. Оболонка холестеатоми утворюється як реакція грануляційної тканини на вростан­ня епідермісу. Часто холестеатома знаходиться у стані гнійного розпаду. Якщо немає нагноєння, то холестеатомні маси мають перлинний колір.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розрізняють первинну і вторинну холестеатоми:

Первинна холестеатома – виникає без попереднього гострого чи хронічного перфоративного запалення середнього вуха. Проявляється зниженням слуху і виявляється при рентгеноскопічному дослідженні або комп’ютерній томографії.

Вторинна холестеатома – виникає внаслідок середнього отиту з крайовою перфорацією. Їх будова розрізняється  відсутністю оболонки (матриксу) в первинної холестеатоми.

Ростячи холестеатома завжди руйнує межуючи кісткову тканину. Це відбувається внаслідок тиску холестеатоми її вростанням в канальці порожнини кістки, а також дією наявних у ній ферментів (лізинів).

За­лежно від напрямку росту холестеатоми може відбуватись: руйнування каналу лицевого нерва, фістула бічного півколового канала, оголення твердої мозкової оболонки та стінки сигмовидного синуса. При руйнуванні задньої стінки зовнішнього слухового проходу холестеатома прориваєтья під шкіру його та відшаровує її у перетинчасто-хрящовому відділі. При цьо­му відбувається звуження просвіту зовнішнього слухового проходу са­ме в цьому відділі (на відміну від мастоїдиту, коли звужується просвіт у кістковому відділі). Іноді відшарування перетинчасто-хрящового відділу імітує обтуруючий поліп зовнішнього слухового проходу. Ото-скопічна картина при прориві холестеатоми під шкіру зовнішнього слу­хового проходу має назву симптому В.Ф. Ундріца.

Ураження слуху при епітимпаніті виражене більше ніж при мезотимпаніті. До кондуктивної приглухуватості приєднуються явища вторинної нейросенсорної приглухуватості. Таким чином зниження слуху при епітимпаніті відбувається за змішаним типом. Перцептивний компо­нент пояснюється токсичним впливом на спіральний орган, що спричи­нений каріозним процесом.

Можливі наслідки хронічного гнійного отиту:

Утворення рубця на місці перфорації барабанної перетинки та при­
пинення гноєтечі з вуха, однак частіше лише припинюється гноєтеча. У
більшості випадків залишається стійка суха пефорація та рубці у бара­
банній порожнині, тобто формується адгезивний перфоративний отит.

Розвиток ускладнень: лабіринтит, неврит лицевого нерву, сепсис,
внутрішньочерепні ускладнення.

Диференційна діагностика хронічних гнійних отитів

 

Лікування хронічного гнійного середнього отиту.

У комплексне дослідження хворого на хронічний гнійний середній отит мають входити консультації невропатолога та окуліста. Це не­обхідно аби вчасно діагностувати виникнення внутрішньочерепних ус­кладнень. Проводять санацiю верхніх дихальних шляхів у стадії ремiсiї хронічного процесу в середньому вусі й поєднують з iмуностимулюючою терапією. Санації підлягають: карiознi зуби, поліпи, грануляції в барабанній порожнині, аденоїдні розростання, хронічний тонзиліт, хронічний риніт, викривлення перегородки носа тощо. Це пов’язано з тим, що стан цих органів визначає функцію слухової труби, що має безпосередній вплив на перебіг отиту.

До загальних лікувальних заходів належать загартування ор­ганізму, заходи, що спрямовані на нормалізацію реактивності ор­ганізму, поліпшення трофічних процесів. Призначають препарати кальцію, вітаміни, антигістамінні препарати (терфенадін — трексил, лоратадін, супрастін, тавегіл та ін.), біостимулятори, адаптогени (пантокрін, китайський лимонник, елеутерокок), загальне ультрафіолетове опромінення, раціональне харчування.

Антибактеріальне лікування доцільне лише у період загострення процесу.

Місцеве лікування хронічного гнійного отиту складається з двох етапів:

1.     туалет вуха;

2.     введення у барабанну порожнину лікарських засобів.

Проведенню місцевого лікування має передувати видалення грану­ляцій та поліпів з барабанної порожнини, якщо вони є. Великі грануляції або вушні поліпи видаляють конхотомом, кюреткою або петлею. Неве­ликі грануляції або їх залишки після видалення припікають 20—50% розчином нітрату срібла (ляпісом), перлиною ляпіса.

1 -й етап — механічне видалення гною з вуха (туалет вуха). Викону­ють цю маніпуляцію за допомогою вушного зонда та вати. Можна пе­ред цим закапати у вухо 3% розчин перекису водню (Sol.Hydrogenii peroxydi 3%) з метою зробити гній більш рідким. При лiкуваннi середнього гнійного отиту призначають протеолiтичнi ферменти (трипсин, хiмотрипсин, терилiтин та iн.) в сумiшi з антибiотиками у вигляді розчинів i емульсій. Цi ферменти розщеплюють некротизованi тканини, холестеатомнi маси, в’язкий секрет, фiбринознi утвори, згустки кровi.

Широкого викорис­тання набуло вимивання гною з барабанної порожнини дезинфікую­чими розчинами (розчин етакрідіна лактата, фурациліна, марганце­вокислого калію, борної кислоти, хлорофіліпта, слабкий розчин фор­маліну — 1—2% та ін.). Після промивання вухо слід ретельно висушити за допомогою вушно­го зонда з ватою.

Ретельний туалет вуха є запорукою успішного лікування.

2-й етап — для мiсцевого лiкування з метою дiї на патогенну флору i патологiчно змiненi тканини антибактерiйнi та інші хіміотерапевтичні препарати застосовуються у виглядi розчинiв (вологий спосiб), порошкiв (сухий спосiб) або їх комбiнацiї, а також у формi емульсiй, мазiв i свiчок. Звичайно призначаються неототоксичнi антибiотики широкого спектру дiї з врахуванням чутливостi до них мiкрофлори, висiяної iз середнього вуха. Щоб пiдсилити протизапальну дiю та уникнути розвитку алергiчної реакцiї, розчин антибiотикiв для промивання барабанної порожнини i нагнiтання у слухову трубу застосовують у сумiшi з гiдрокортизоном. Якщо наявний алергічний компонент або алергічний отит, використо­вують 5% розчин дімедролу, дексаметазон (очні краплі), мазі — оксикорт, флуцинар, лоринден, “Sofradex”, гідрокортизонова, преднізолонова.

Значний ефект дає використання соку алое, ромашки (ромозулан), чистотіла, 1%, 5%, 10% розчинів сульфаніламідів. Із успіхом використовуються в’яжучі засоби: 1—2% азотнокисле срібло, срібна вода, трихлороцтова кислота.

В барабанну порожнину після проведення туалету можна вдувати (інсуфлірувати) порошки: йодоформа, ксероформа, борної кислоти, антибіотиків, сульфаніламідів. На слизову оболонку наносять дуже тон кий шар порошку. В противному разі надлишки порошку доводиться вимивати за допомогою шприца Жане, що небажано.

Для впливу на грибкову флору застосовують спиртовi розчини нiтрофунгiну, хiнозолу, фуксину, резорцину, салiцилової кислоти, хлоргекседину, клотрiмазолу, мiкозолону, мiкосептин, ехiноцен.

В останні роки в медицині широко почали застосовувати сорбіційні методи терапії, спрямовані на детоксикацію хворого організму. Суть сорбційної терапії полягає у видаленні з біологічних середовищ організму патогенних мікроорганізмів, їх токсинів та інших шкідливих речовин за допомогою сорбентів (активоване вугілля, активований вугільний волокнистий матеріал “Днепр”, гелевін, кальцієва форма фосфату целюлози).

При лікуванні хронічного гнійного середнього отиту фізіотерапевтичні методи лiкування (електро- або фонофорез) покращують проникнення лікарських речовин у глибокі відділи середнього вуха. Фонофорез неототоксичних антибіотиків i антисептикiв з кортикостероїдами дозволяє досягнути стійкої ремісії у 96% хворих на хронічний гнійний мезотимпанiт. Після ультрафонофорезу 1 % розчину дiоксидину із суспензією гідрокортизону досягають припинення виділень у 86 % осіб з незаживаючою трепанацiйною порожниною після загальнопорожнинної операції  середнього вуха.

На вухо призна­чають УВЧ, ЛУЧ-2, аероіонотерапію. Застосовують грязелікування: аплікації грязі на сосковидний відросток. Використовувати грязеліку­вання можна тільки у період ремісії. При отомікозі призначають ендау­рально гелій-неоновий лазер, КУФ (короткохвильове ультрафіолетове опромінення).

Лікарські речовини, що вводять у вухо, слід замінювати кожні 2-3 тижні, оскільки можливий розвиток резистентності флори до цих речо­вин. Тривале використання спиртових розчинів призводить до утво­рення рубців та склерозування слизової оболонки барабанної порож­нини. Це має негативний вплив при подальшому проведенні слухопокращуючих оперативних втручань.

Запорукою успішного консервативного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит є неуклінне виконання рекомендації — берегти вухо від води. Під час купання або миття голови хворий має за­кривати вухо ватою, просоченою вазелиновим або будь-яким іншим маслом.

Описане консервативне лікування запроваджується частіш всього при мезотимпаніті.

При епітимпаніті можна також почати з консервативного лікування, але основним методом при епітимпаніті є хірургічний.

В хірургічному лікуванні хронічних гнійних середніх отитів розрізняють два види операцій.

1. Сануючі операції, які спрямовані на елімінацію гнійно-деструктив­ного вогнища у вусі. Ці операції мають на меті запобігти виникненню отогенних ускладнень.

2. Слухопокращуючі операції, які переслідують ціль покращити слух. Слухопокращуючі операції об’єднані одним терміном — тимпанопластика. Тимпанопластика — це хірургічне відновлення зруйнованої пато­логічним процесом звукопровідної системи середнього вуха з метою поліпшення слухової функції.

 

 

Основною сануючою операцією на вусі при хронічному гнійному отиті є радикальна операція вуха. Інша назва цієї операції — загально-порожнинна. Таку назву ця операція отримала у зв’язку з тим, що внаслідок хірургічного втручання в одну загальну порожнину об’єдну­ються барабанна порожнина, зовнішній слуховий прохід та порожнина сосковидного відростка. Для цього видаляється задня стінка барабан­ної порожнини та зовнішнього слухового проходу. Після проведення такої операції з’являється можливість з зовнішнього слухового проходу проводити туалет не тільки барабанної порожнини, але й порожнини сосковидного відростка.

Показаннями до радикальної операції вуха:

карієс стінок порожнин середнього вуха;

холестеатома;

хронічний мастоїдит;

неврит лицевого нерва;

лабіринтит;

отогенні внутрішньочерепні ускладнення.

Окрім сануючих операцій при хронічному гнійному отиті виконують слухопокращуючі операції — тимпанопластику. У 1952 році ці операції були запропоновані німецьким отохірургом Вульштейном. Якщо ще раніше хірургічне лікування хронічного гнійного середнього отиту ста­вило на меті лише елімінацію гнійного вогнища та запобігання загрози розвитку внутрішньочерепних ускладнень, тепер, на сучасному етапі розвитку медичної науки та техніки, будь-яке втручання такого роду має розглядатися з точки зору можливості збереження або поліпшення слухової функції.

За Вульштейном виділяють 5 типів тимпанопластики.

1-й тип. Мірінгопластика — закриття перфорації барабанної пере­тинки. Освіжають краї перфорації та укладають гомо- або алотранс­плантат.

2-й тип. Утворюється велика тимпанальна порожнина. Умовою для виконання цієї операції є невеликі розміри зруйнування. Виконують ре­зекцію держальця молоточка. Трансплантат вкладають на молоточко-ковадловий суглоб, тобто утворюється зовнішня стінка барабанної по­рожнини.

3-й тип. Утворюється мала тимпанальна порожнина. Молоточок та ковадло зруйновані. Збережене стремено, воно рухоме. Лоскут вкла­дають на голівку стремена. Звукопровідна система складається з однієї кісточки. Така система є аналогічною до птахів, які мають одну слухову кістку (колюмелу). Тому цей тип тимпанопластики має назву колюмела-ефект. Зараз цей вид тимпанопластики є найбільш пошире­ним. Його різновидом є встановлення штучної колюмели, у випадку, ко­ли зруйновані ніжки стремена, але збережена рухомість його основи.

4-й тип. Утворення редукованної барабанної порожнини. Цей тип тимпанопластики застосовується у випадках, коли зруйнована дуга стремена, але основа стремена рухома. Лоскут екранує барабанне ву-стя слухової труби та вікно завитки. Ділянка вікна присінка залишається відкритою, що дає можливість утворення різниці звукового тиску на вікна лабіринту.

5-й тип. Фенестрація бічного півколового каналу. Операція була за­пропонована у випадках нерухомості основи стремена. Зараз ця опе­рація не використовується.

 

Отогенні внутрішньочерепні ускладнення

1 – субпериостальний абсцес,

2 – екстрадуральний абсцес,
3, 3а – різні варіанти проникання інфекції через верхівку сосковидного паростка,

4 – перисинуозний абсцес,
5 – тромбосинуїт сиґмовидної венозної затоки (пазухи),

6 – абсцес скроневої частки головного мозку,

7 – абсцес мозочка.