Хронічний парапроктит (нориці прямої кишки)
Визначення
Хронічний парапроктит (свищ прямої кишки) – хронічний запальний процес в анальній крипті, межсфінктерном просторі і параректальної клітковині з формуванням свищевого ходу. Уражена крипта є при цьому внутрішнім отвором свища. Також свищі прямої кишки можуть бути посттравматичні, післяопераційні (наприклад, після передньої резекції прямої кишки).
Свищ прямої кишки
Абсолютна більшість хворих з норицями прямої кишки пов’язують початок захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Приблизно третина хворих гострим парапроктитом звертаються до лікаря після спонтанного розтину гнійника, після чого у них часто формується свищ прямої кишки, інша третина хворих взагалі не звертаються за медичною допомогою, поки у них після гострого парапроктиту чи не з’явиться свищ. Тільки залишилася третина хворих гострим парапроктитом звертаються до лікаря вчасно, але не всіх їх, з різних причин, оперують радикально. Приблизно половині хворих цієї групи виконують тільки розтин і дренування абсцесу без ліквідації вхідних воріт інфекції, що часто призводить до формування нориці прямої кишки. Відбувається постійне інфікування з просвіту кишки, гнійний хід оточується стінкою з сполучної тканини – це вже Свіщевої хід. Зовнішній отвір свища зазвичай відкривається на шкірі промежини, діаметр його часто не перевищує 1 мм, по ходу нориці в клітковині при недостатньо хорошому дренуванні можуть формуватися інфільтрати і гнійні порожнини.
Симптоми, клінічний перебіг
Скарги. Зазвичай хворого турбують наявність свищевого отвори (ранки) на шкірі в області заднього проходу, виділення гною, сукровиця, через що він змушений носити прокладку, робити обмивання промежини або сидячі ванни 1-2 рази на день. Іноді виділення бувають рясними, викликають подразнення шкіри, свербіж.
Біль при хорошому дренуванні повного свища турбує рідко, так як характерна для неповного внутрішнього свища. Вона обумовлена хронічним запальним процесом в товщі внутрішнього сфінктера, в межсфінктерном просторі і неадекватним дренуванням при зімкнутому задньому проході. Зазвичай біль посилюється у момент дефекації і поступово вщухає, оскільки при розтягуванні анального каналу в момент проходження калового грудки неповний внутрішній свищ краще дренується.
Перебіг захворювання. Дуже часто хвороба протікає хвилеподібно, на тлі існуючого свища може бути загострення запалення в параректальної клітковині. Це відбувається при закупорці свищевого ходу гнійно-некротичними масами або грануляційної тканиною. При цьому може виникнути абсцес, після розтину і спорожнення якого гострі запальні явища стихають, кількість виділень з рани зменшується, зникає біль, поліпшується загальний стан, однак рана повністю не заживає, залишається ранка не більше 1 см в діаметрі, з якої продовжують надходити сукровично- гнійні виділення, – це зовнішній отвір свища. При короткому свищевого ході відокремлюване зазвичай убоге, якщо виділення рясні гнійного характеру, швидше за все, по ходу нориці є гнійна порожнина. Кров’янисті виділення повинні насторожувати відносно озлокачествления свища.
У періоди ремісії біль для нориці прямої кишки нехарактерна. Загальний стан пацієнта в цей час задовільний. При ретельному дотриманні гігієнічних заходів хворий довгий час може не особливо страждати від наявності свища. Але періоди загострень сильно порушують якість життя. Поява нових вогнищ запалення, залучення до процесу сфінктера заднього проходу призводять до появи нових симптомів хвороби, тривалий запальний процес позначається на загальному стані пацієнта, спостерігаються астенізація, головний біль, поганий сон, зниження працездатності, страждає психіка, знижується потенція.
Ускладнення
Наявність нориці прямої кишки, особливо складного, з інфільтратами і гнійними порожнинами, що супроводжуються частими загостреннями запального процесу, може призводити до значного погіршення загального стану хворого. Крім того, можуть виникнути важкі місцеві зміни, що зумовлюють значну деформацію анального каналу та промежини, рубцеві зміни м’язів, що стискають задній прохід, в результаті чого розвивається недостатність анального сфінктера. Ще одним ускладненням хронічного парапроктиту є пектеноз – рубцеві зміни в стінці анального каналу, що призводять до зниження еластичності і рубцевої стриктури. При тривалому існуванні хвороби (більше 5 років) у ряді випадків спостерігається малігнізація свища.
Діагностика хронічного парапроктиту
Діагностика хронічного парапроктиту не настільки вже складна. Зазвичай хворі самі звертаються до лікаря зі скаргами на наявність нориці в області промежини або на гнійні виділення з заднього проходу. При зовнішньому огляді, якщо це повний свищ прямої кишки, можна побачити зовнішній отвір. При неповному внутрішньому свище є тільки внутрішній отвір, зовнішнього отвору на шкірі немає.
Природно, що огляду пацієнта повинен передувати збір анамнезу, який уточнює тривалість захворювання, особливості початку та перебігу процесу, частоту загострень, характер попереднього лікування, з’ясовується наявність супутніх захворювань. Під час опитування також звертають увагу на загальний стан хворого (схуднення, блідість і т.д.), його нервово-психічний статус. Відомості про характер і кількість виділень з нориці можуть допомогти в діагностиці інших хвороб, також характеризуються появою свищів (актиномікоз, тератоідние освіти, хвороба Крона), припустити наявність гнійних затекло і порожнин при рясному виділенні гною. Важливо розпитати про функції кишечника (запори, проноси, кровотечі) і анального сфінктера, особливо якщо раніше хворий переніс операції на анальному каналі.
Огляд хворого з нориць прямої кишки краще проводити після очищення кишки від вмісту (клізми, проносне). Зручніше обстежити пацієнта в гінекологічному кріслі в положенні хворого на спині з розведеними ногами. При огляді звертають увагу на стан шкірних покривів промежини і сідниць, оцінюють відстань від зовнішнього свищевого отвору до заднього проходу, відзначають локалізацію отвори свища по колу заднього проходу і т. д. За локалізацією зовнішнього свищевого отвори орієнтовно можна припустити розташування внутрішнього отвору свища. При цьому потрібно орієнтуватися на лінію, що сполучає сідничні горби. Якщо зовнішнє свищевого отвір в положенні хворого на спині розташовується нижче цієї лінії, найчастіше внутрішній отвір виявляється в задніх криптах, якщо ж зовнішній отвір свища розташоване вище цієї лінії, в першу чергу шукати внутрішній отвір слід в криптах по передній півкола. Але бувають винятки з правил. По відстані зовнішнього отвору від заднього проходу можна іноді судити про глибину свищевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера. Звичайно, це не основний орієнтир, але проте хід, розташований середини від зовнішнього жому або проходить через невелику його порцію, часто має зовнішній отвір поблизу від заднього проходу.
Для свищів прямої кишки внаслідок перенесеного гострого парапроктиту характерно наявність одного зовнішнього отвору, при виявленні отворів праворуч і ліворуч від ануса слід подумати про подковообразном свище. Наявність множинних зовнішніх отворів більш характерно для якогось специфічного процесу. При огляді оцінюють кількість і характер виділень з нориці. Звичайний (банальний) парапроктит характеризується гноевіднимі виділеннями жовтуватого кольору, без запаху. Якщо при натисканні на уражену область гній виділяється рясно, значить по ходу нориці є порожнина
Туберкульозний процес супроводжується рясними рідкими виділеннями з свища. При актиномікоз виділення мізерні, іноді крошковідние, Свищева отворів, як правило, кілька, Свищева ходи можуть бути довгими і добре пальпованою під шкірою промежини і сідниць, шкіра в окружності зовнішніх отворів з синюшним відтінком. Досить рідко буває малігнізація. При цьому характер виділень з нориці змінюється: вони стають кров’яними з домішкою слизу.
При зовнішньому огляді також звертають увагу на наявність деформації промежини, рубців, зімкнуті чи анус, чи немає зяяння його, є чи немає мацерація періанальної шкіри, сліди расчесов і т. п. Якщо пацієнт скаржиться на погане тримання газів і калу, обов’язкове перевірка рефлексу з періанальної шкіри і кремастерних рефлексів шляхом нанесення штрихів на шкіру за допомогою зонда або негострій голки. Це роблять до пальпації і пальцевого дослідження прямої кишки.
Пальпація періанальної області і промежини дозволяє визначити наявність рубцевого процесу по ходу свища. При розташуванні свищевого ходу в підшкірно-підслизовому шарі, тобто інтрасфінктерно, або коли хід йде через невелику порцію анального сфінктера, його можна легко визначити у вигляді тяжа від зовнішнього свищевого отвори до прямій кишці. Коли Свіщевої хід не визначається при пальпації можна з упевненістю сказати, що свищ транссфінктерний або навіть екстрасфінктерний. Паль-паторно по ходу нориці іноді можна виявити інфільтрати і гнійні затекло.
При пальцевому дослідженні прямої кишки насамперед визначається тонус сфінктера прямої кишки без вольового зусилля і під час вольового стиснення хворим заднього проходу. Ці дані обов’язково вносять до протоколу огляду хворого. Тривале існування свищів із загостреннями запального процесу нерідко призводять до розвитку недостатності анального жому, що передують оперативні втручання також можуть мати наслідки, тому потрібно ставитися до даного виду дослідження дуже серйозно. При пальцевому дослідженні визначається локалізація внутрішнього отвору свища, яке зазвичай розташовується в одній з морганіевих крипт. За локалізацією внутрішнього отвору виділяють наступні види свищів: задній, передній, бічний. Найчастіше свищі бувають задніми.
Пальцеве дослідження прямої кишки корисно доповнити пальпацією з боку промежини, тобто провести бімануальногодослідження. При пальцевому дослідженні можна виявити інші захворювання прямої кишки і анального каналу, передміхурової залози. Жінкам проводять вагінальне дослідження. Про наявність свищуватого ходу, що йде в піхву, про стан ректовагінальной перегородки найкраще судити при одночасному дослідженні через пряму кишку і піхву.
Проба з барвником повинна застосовуватися у всіх хворих з нориць прямої кишки. Для цієї мети найчастіше використовується 1% розчин метиленового синього. Фарба маркує внутрішній отвір свища. Найкраще видно фарбування крипти при аноскопіі. Відсутність фарбування внутрішнього отвору навіть при додаванні перекису водню свідчить не про те, що зв’язки з кишкою немає, а про те, що в області внутрішнього отвору є запальний процес і хід тимчасово закрився. У такій ситуації слід призначити промивання свищевого ходу розчинами антисептиків протягом декількох днів і потім повторити пробу з фарбою. Призначення фістулографії для виявлення ходу і внутрішнього отвору при негативній пробі з фарбою недоцільно – дослідження буває інформативним тільки при гарній прохідності свища.
Зондування свища дає можливість судити про направлення свищевого ходу, розгалуженні його у тканинах, наявності гнійних порожнин, щодо ходу до зовнішнього сфінктера. Краще користуватися гудзиковим металевим зондом. Його обережно вводять у зовнішній свищевогоотвір і далі просувають по ходу, контролюючи за допомогою вказівного пальця вільної руки, введеного в кишку. Грубі маніпуляції недоречні, оскільки це не тільки дуже болісно, але й небезпечно через можливість зробити помилковий хід.
Коли свищ має короткий і прямий хід, зонд вільно проникає в просвіт кишки. Якщо хід звивистий, зондом проникнути у внутрішній отвір часто не вдається. За наявності гнійної порожнини зонд балотує. При множинних зовнішніх Свищева отворах зазвичай зондують всі ходи.
За наявності інтрасфінктерного або неглибокого транссфінктерного свища зонд йде у напрямку до анального каналу. Якщо ж Свіщевої хід високий, то зонд йде вгору, паралельно прямій кишці. За товщиною містка тканин між пальцем, введеним в кишку, і зондом можна судити про ставлення свищевого ходу до зовнішнього сфінктера заднього проходу.
Для всіх хворих з норицями прямої кишки обов’язкове ректороманоскопія, яка потрібна для виявлення стану слизової оболонки прямої кишки, наявності інших захворювань (новоутворення, запальні захворювання та ін.)
Якщо при огляді склалося враження, що у хворого є транс-або екстрасфінктерний свищ прямої кишки, необхідно доповнити обстеження фістулографія. Рентгенологічне дослідження із застосуванням барієвої клізми зазвичай використовується в діагностиці нориці прямої кишки як допоміжний при необхідності диференціювати хронічний парапроктит від інших захворювань.
Вище була згадана необхідність оцінки функції анального сфінктера, особливо при тривалому існуванні свища і повторних операціях з приводу нього. При цьому найбільш інформативним методом дослідження є сфінктерометрія.
Звичайно, у хворих з норицями прямої кишки іноді доводиться проводити й інші додаткові дослідження при підозрі на наявність конкуруючих захворювань, а також диференціальну діагностику для виявлення супутніх захворювань інших органів і систем. Але основними методами діагностики при наявності нориці прямої кишки є: зовнішній огляд, пальпація, пальцеве дослідження анального каналу і прямої кишки, проба з фарбою, зондування ходу, ано-, ректороманоскопія, фістулографія при високих свищах, рясних виділеннях і балотування зонда.
Велику допомогу в топічної діагностики свищевогоходу надає ультрасонографія.
Класифікація нориць
Залежно від розташування свищевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу виділяють інтра-, транс-і екстрасфінктерний свищі прямої кишки.
Найпростіші свищі – це інтрасфінктерние свищі. Їх називають також підшкірно-підслизовими, крайовими. Свищевой хід, як правило, буває прямим, рубцевий процес не виражений, давність захворювання зазвичай невелика. Зовнішнє свищевогоотвір найчастіше локалізується поблизу від ануса, внутрішнє може бути в будь-який з крипт.
Діагностика цього виду свищів досить проста: пальпація перианальной області дозволяє визначити Свіщевої хід у підслизовому і підшкірному шарах, зонд, введений в зовнішнє свищевогоотвір, зазвичай вільно проходить в просвіт кишки через внутрішній отвір або підходить до нього в підслизовому шарі. Проба з фарбою у хворих з таким свище звичайно позитивна. Функція сфінктера збережена. Фістулографія та інші додаткові методи дослідження, як правило, не потрібні.
Транссфінктерние свищі прямої кишки зустрічаються частіше ніж екстрасфінктерние. Причому ставлення свищевого ходу до зовнішнього жому може бути різним: хід може йти через підшкірну порцію сфінктера, через поверхневу, тобто більш глибоко, і ще глибше – через глибоку порцію.
Чим вище по відношенню до сфінктера розташований хід, тим частіше зустрічаються не прямі, а розгалужені ходи, гнійні порожнини в клітковині, сильніше виражений рубцевий процес в тканинах, оточуючих хід, в тому числі і в сфінктера.
У 15-20% спостережень відзначаються екстрасфінктерние свищі, при яких хід розташовується високо, як би огинаючи зовнішній сфінктер, але внутрішній отвір знаходиться в області крипт, тобто нижче. Такі свищі утворюються внаслідок гострого ішіо-, пельвіо-і ретроректального парапроктиту. Для них характерна наявність довгого звивистого ходу, часто виявляються гнійні затекло, рубці. Нерідко чергове загострення запального процесу призводить до утворення нових Свищева отворів, іноді запальний процес переходить з клетчаточного простору однієї сторони на іншу – виникає підковоподібний свищ. Підковоподібний свищ може бути і заднім, і переднім.
Екстрасфінктерние свищі класифікуються за ступенем складності. При першого ступеня складності екстрасфінктерного свища внутрішній отвір вузьке без рубців навколо нього, немає гнійників та інфільтратів в клітковині, хід досить прямий. При другого ступеня складності в області внутрішнього отвору є рубці, але немає запальних змін у клітковині. При третього ступеня екстрасфінктерние свищі характеризує вузьке внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо, але в клітковині є гнійно-запальний процес. При четвертого ступеня складності у них широке внутрішній отвір, оточене рубцями, із запальними інфільтратами або гнійними порожнинами в клітковинних просторах.
При транссфінктерних і екстрасфінктерних свищах прямої кишки обстеження хворого необхідно доповнювати фістулографія, ультрасонографією, а також визначенням функції сфінктерів заднього проходу. Ці дослідження необхідні для того, щоб відрізнити хронічний парапроктит від інших захворювань, що можуть бути причиною свищів.
Диференціальна діагностика
Свищі прямої кишки зазвичай доводиться диференціювати від кіст параректальної клітковини, остеомієліту крижів і куприка, актиномікозу, туберкульозних свищів, свищів при хворобі Крона, епітеліального куприкового ходу.
Кісти параректальної клітковини, пов’язані з тератома, часто нагнаиваются і спорожняються назовні. У цьому випадку в періанальної області утворюється свищ, якою відрізнити від парапроктиту. Пальпація з боку шкіри промежини і пальцеве дослідження прямої кишки при наявності кістозного освіти дозволяють у переважній більшості випадків виявити округле утворення плотноеластіческойконсистенції з чіткими кордонами. Найчастіше кісти дренуються через свищ на шкірі і тоді немає зв’язку зовнішнього отвору свища з просвітом прямої кишки. При цьому зонд і фарба не виявляють цю зв’язок – її просто немає. Але іноді кіста може розкритися одночасно і на шкіру і в просвіт прямої кишки – виникає повний свищ. У таких випадках внутрішній отвір у кишці розташоване високо, вище рівня крипт, в той час як при звичайному свище воно зазвичай локалізується в одній з крипт. Виділення з криптогенного нориці прямої кишки поза загостренням мізерні гноєвидні, з кістозної порожнини виділення можуть бути рясними, слизові за характером, з крошковідние включеннями, іноді – замазки-або желеподібні. За наявності кісти при ректоскопії відзначаються деяке звуження просвіту, вибухне одній зі стінок кишки. При фістулографії порожнину кісти заповнюється, контур її зазвичай чіткий, гладкий, на відміну від звичайного парапроктиту, коли при заповненні затекло і порожнин контур нерівний, сам хід звивистою і вузький. На рентгенограмі при наявності тератоми виявляється розширення ретроректального простору. Велику допомогу в діагностиці надає ультразвукове дослідження параректальних клітинних просторів.
Остеомієліт тазових кісток також може призвести до утворення свищів промежини, крижово-куприкової і сідничної областей. При хронічному парапроктиті зовнішнє свищевогоотвір найчастіше одне, при остеомієліті їх може бути кілька, розташовуються вони зазвичай далеко від анального отвору, зв’язку їх з просвітом кишки немає. Рентгенографія кісток тазу і хребта дозволяє поставити правильний діагноз.
Свищі при актиномікоз зазвичай множинні, шкіра в окружності зовнішніх отворів з синюшним відтінком, Свищева ходи можуть бути довгими і добре пальпованою під шкірою промежини і сідниць, зв’язок з просвітом кишки не виявляється. Виділення з свищів мізерні, іноді крошковідние.
При туберкульозі легень, кишечника можуть бути і банальні свищі прямої кишки. Підозра на специфічний процес викликають випадки, коли з свищів рясно виділяється рідкий гній, при гістологічному дослідженні виявляються численні зливаються гранульоми з казеозним некрозом.
Свищі при хворобі Крона виникають на тлі основного захворювання як його ускладнення. Характерним для хвороби Крона є наявність у кишці виразок-тріщин, у той час як при звичайних свищах запальні зміни в слизовій оболонці прямої кишки відсутні або мінімальні.
Свищі прямої кишки зрідка доводиться диференціювати від свищів, обумовлених запаленням епітеліального куприкового ходу, коли вони відкриваються поблизу від анального отвору. Допомагають при цьому виявлення первинних отворів куприкового ходу і відсутність зв’язку цих свищів з просвітом прямої кишки.
Рідко буває озлокачествление нориці прямої кишки; при цьому виділення з нього стають кров’яними з домішкою слизу. Надійним методом діагностики є цитологічне дослідження зіскрібка з свищевого ходу, причому зішкріб краще робити з глибокої частині ходу, а не з області зовнішнього отвору. У разі необхідності піддаються гістологічному дослідженню елементи самого ходу.
Лікування хронічного парапроктиту
Єдиним радикальним методом лікування свищів прямої кишки є хірургічний, тобто наявність свища є прямим показанням до операції. Звичайно, існують протипоказання до радикальної операції, в основному це важкі захворювання різних органів і систем у стадії декомпенсації. Якщо вдається домогтися поліпшення стану після проведеного консервативного лікування, то операція стає можливою.
Проба з фарбником
Терміни радикальної операції визначаються, в основному, клінічним перебігом хвороби. При загостренні хронічного парапроктиту з формуванням абсцесу необхідно розкрити гнійник і тільки після ліквідації гнійного процесу оперувати з приводу свища. Недоцільно відкладати радикальне лікування надовго, так як загострення може повторитися, запальний процес з подальшим рубцюванням стінки анального каналу, сфінктера і параректальної клітковини може привести до деформації анального каналу та промежини та розвитку недостатності анального сфінктера. За наявності інфільтратів по ходу нориці проводиться активна протизапальна терапія – антибіотики, фізіотерапія, після чого виконується операція. Якщо ж процес тече хронічно і немає загострення, операція проводиться в плановому порядку. Якщо настав період стійкої ремісії, Свищева отвори закрилися, операцію слід відкласти, тому що в цих умовах немає чітких орієнтирів для виконання радикального втручання, операція може виявитися не тільки неефективною по відношенню до свищу, а й небезпечною через можливість ушкодження тканин, не залучених насправді в патологічний процес. Операцію слід виконати в тому випадку, коли свищ знову відкриється.
Найбільш поширені види операцій при свищах прямої кишки:
1. розсічення свища в просвіт прямої кишки;
2. висічення свища в просвіт прямої кишки (операція Габріеля);
3. висічення свища в просвіт прямої кишки з розкриттям і дренуванням затекло;
4. висічення свища в просвіт прямої кишки з ушиванням сфінктера;
5. висічення нориці з проведенням лігатури;
6. висічення нориці з переміщенням слизової оболонки або слизисто-м’язового клаптя дистального відділу прямої кишки для ліквідації внутрішнього отвору свища.
Вибір методу операції визначається наступними факторами:
1. локалізація свищуватого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу;
2. ступінь розвитку рубцевого процесу в стінці кишки, області внутрішнього отвору і по ходу нориці;
3. наявність гнійних порожнин і інфільтратів в параректальної клітковині.
Операції з приводу свищів прямої кишки вимагають знання анатомії, фізіології та клінічного досвіду. Тому планове лікування хворих з норицями прямої кишки слід проводити тільки в спеціалізованих стаціонарах і оперувати їх повинні фахівці – колопроктології.
Термінові операції при загостренні хронічного парапроктиту можуть виконуватися в загальнохірургічних стаціонарах, але після стихання запалення радикальне лікування слід проводити у фахівців. Занадто великий ризик ускладнень при цих втручаннях змушує обережно підходити до хірургічного лікування свищів прямої кишки.
Основні ускладнення після операції – це рецидив свища і недостатність анального сфінктера. Причинами рецидиву можуть бути як помилки у виборі методики операції, так і технічні похибки, а також дефекти в післяопераційному веденні хворого.
Прогноз. Хірургічне лікування крайових, підслизових свищів прямої кишки, а також невисоких транссфінктерних призводить до стійкого лікуванню і не супроводжується якимись серйозними ускладненнями. Свищі високого рівня (глибокі транс-і екс-трансфінктерние) теж можуть бути вилікувані без функціональних порушень. При рецидивних свищах, тривало існуючому запаленні, наявності затекло і Рубцевих змін в стінці кишки, сфінктері і параректальній клітковині результати значно гірше. Звідси правило: операції з приводу свищів прямої кишки слід виконувати своєчасно і професійно.
