Хронічний пульпіт

Хронічний пульпіт: патоморфологія, клініка, діагностика. Загострення хронічного пульпіту: nпатоморфологія, клініка, діагностика. Методи лікування пульпіту. Обґрунтування вибору методу лікування пульпіту залежно від форми, nперебігу та загального nстану організму.

 

Хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis nchronica fibrosa)

Згідно nкласифікації О.С. Яворської, nЛ.І. Урбанович (1964) виділяють наступні форми nхронічного пульпіту:

1) фіброзний;

2) nгіпертрофічний;

3) гангренозний; n

4) nконкрементозний.

Хронічний фіброзний пульпіт – це форма nпульпіту, що найбільш часто зустрічається, яка є результатом гострого пульпіту. nУ людей з низькою реактивністю організму іноді хронічний фіброзний пульпіт може nвиникнути і без попередньої клінічно вираженої гострої стадії запалення (мал. n1).

Мал. 1 Хронічні форми пульпіту. Стадійність nхронічного пульпіту.

1 – глибокий карієс;

2 – фіброзний пульпіт;

3 – гангренозний пульпіт;

4 – кореневий пульпіт: грануляційний вал у nпорівнянні з гангренозним пульпітом (3) спустився до гирла каналу (4);

5 – некроз пульпи;

6 – гіпертрофічний пульпіт.

Червоним виділені мікробні процеси, що nвідбуваються в пульпі.

 

На відміну від nгострих форм пульпіту хворі на хронічний фіброзний пульпіт відчувають постійну nважкість у зубі. Біль з’являється у відповідь на дію термічних, хімічних і nмеханічних подразників, але його інтенсивність залежить від локалізації nкаріозної порожнини. Якщо порожнина зуба розкрита й каріозна порожнина nрозташована в центрі, відсмоктування із зуба також спричинює ниючий біль, який nшвидко минає. Хронічне запалення пульпи може виникнути в закритій порожнині nзуба, минаючи гостру стадію. У таких випадках біль стає ниючим, тягнучим, nпосилюється від різноманітних подразників і повільно минає після їх усунення. nХарактерною ознакою цієї форми запалення є виникнення ниючого болю від зміни nнавколишньої температури. У хворих на хронічний пульпіт із відкритою порожниною nзуба з анамнезу можна встановити наявність гострого болю в минулому; зараз біль nвиникає у відповідь на дію механічних, хімічних і темпера­турних подразників.

Об’єктивно: каріозна порожнина глибока, nдентин стінок щільний, на дні – розм’якшений. Оголена пульпа сірувато-бурого nкольору, трішки набрякла чи блідо-рожева із синім відтінком. Зондування пульпи nспричинює нерізкий біль і незначну кровотечу, які повільно минають. Реакція на nперкусію, як правило, безболісна, але інколи може бути больова реакція nперіодонта; електрозбудливість пульпи знижена (30-50 мкА).

Патологоанатомічно (мікроскопічно). nГоловною оз­накою хронічного фіброзного пульпіту є розростання волокнис­тої nсполучної тканини. Волокна пульпи стовщені. Виявляють гіаліноз колагенових nволокон, сліди колишніх крововиливів. Склад клітин пульпи різко змінений. nКлітинна реакція прояв­ляється вакуолізацією прошарку nодонтобластів, посиленим роз­множенням клітин центрального прошарку. У nкореневій пульпі часто виявляють фіброз і петрифікати (мал. 2,3,4).

Мал. 2 Хронічний фіброзний пульпіт.

1 – шар одонтобластів витончений;

2 – фіброз колагенових волокон;

3 – гіаліноз стінок судин.

Мікрофотограма.  Забарвлення гематоксилином і еозином. Зб.: об. 9, ок. 10.

 

Мал. 3 Хронічний фіброзний пульпіт:

1 – тонкий шар одонтобластів;

2 – фіброз колагенових волокон;

3 – гіаліноз стінок судин.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10.

 

Мал. 4 Схема змін в пульпі зуба при хронічному nфіброзному пульпіті

відсутнє пряме сполучення пульпової камери з каріозної nпорожниною,

зменшення кровоносних судин. клітинні елементи

трансформуються в колагенові nволокна з подальшим фіброзом і реактивними

змінами з боку nодонтобластів у вигляді вакуольної дистрофії. У кореневій

пульпі зміни незначні

 

 

Пацієнт пред’являє скарги на болі nвід температурних і хімічних подразників, які не проходять відразу після nусунення причини. Біль може виникнути і від різкої зміни температури. Достатньо nчасто пацієнт скарг не пред’являє, і хронічний фіброзний пульпіт виявляється nпри огляді під час санації порожнини рота. Це пояснюється тим, що локалізація nдеяких каріозних порожнин (наприклад, підя’сенних) nнедоступна подразникам, а також наявністю хорошого дренажу сполучення з nпорожниною зуба).

 

Хронічний фіброзний пульпіт необхідно диференціювати з глибоким карієсом, nгострим осередковим пульпітом і хронічним гангренозним пульпітом.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту і глибокого карієсу

Загальне:

1.                                             nнаявність nглибокої каріозної порожнини;

2.                      nскарги на болі nвід всіх видів подразників.

Відмінності:

1.                                             nпри хронічному фіброзному nпульпіті больова реакція на подразник зникає не відразу після усунення причини, nа при глибокому карієсі — в той же момент;

2.                      nпри хронічному nфіброзному пульпіті є сполучення з пульповою камерою, зондування якої різко nболюче, а при глибокому карієсі дно каріозної порожнини щільне, зондування nболюче рівномірне по всьому дну і дентино-емалевій nмежі;

3.                      nз анамнезу можна nз’ясувати, що при хронічному фіброзному пульпіті зуб хворів раніше, а при nглибокому карієсі мимовільних або ниючих болів не було;

4.                      nпоказники ЕОД nпри хронічному фіброзному пульпіті – до 35-40 nмкА, а при глибокому карієсі – до 12-18 мкА;

5.                      nна рентгенограмі nпри хронічному фіброзному пульпіті можна виявити сполучення пульпової камери з nкаріозною порожниною і іноді розширення nперіодонтальної щілини у області верхівки кореня, чого не буває при nглибокому карієсі.

 

Диференціальна діагностика хронічного nфіброзного пульпіту, що перебігає із nзакритою порожниною зуба

 

n

Клінічні ознаки	Діагноз
	Хронічний фіброзний пульпіт	Гострий глибокий карієс	Гострий обмежений пульпіт
Характер болю	Ниючий, виникає лише від дії подразників, уночі відсутній.	Гострий, короткочасний, виникає від дії подразників.	Гострий, самовільний, нападоподібний, посилюється від дії подразників і вночі.
Тривалість больового нападу	Довго не зникає після усунення подразника (30-40 хв).	Короткочасний, припиняється відразу після усунення подразника.	Протягом дня буває декілька короткочасних нападів із тривалими інтермісіями.
Анамнез захворювання	Наявність у минулому гострого чи ниючого довготривалого болю.	Гострого болю в минулому не було.	Гострий біль, що вперше виник протягом поточної доби.
Електрозбудливість пульпи	30-40 мкА.	10-15 мкА.	15-20 мкА.
Дані рентгенографії	Може бути деформація періодонтальної щілини.	Зміни в періодонті відсутні.

 

Диференціальна діагностика nхронічного фіброзного і хронічного

гангренозного пульпітів

Загальне:

1.                      nбезсимптомний перебіг в nдеяких випадках;

2.                      nболі від температурних nподразників;

3.                      nнаявність nглибокої каріозної порожнини, що сполучається з порожниною зуба.

Відмінності полягають в тому, що при хронічному гангренозному пульпіті:

1.                                             nкоронка зуба nтемніша, ніж при хронічному фіброзному пульпіті;

сполучення з порожниною nзуба ширше;

2.                      nзондування дна nкаріозної порожнини, перфораційного отвору і гирла кореневого каналу безболісно nабо слабоболісне, пульпа не кровоточить;

3.                      nзуб реагує більше на гаряче, чим на холодне, а при хронічному фіброзному пульпіті – на холодне;

4.                      nпоказники ЕОД nпри хронічному гангренозному пульпіті – 60-100 мкА, а при хронічному фіброзному nпульпіті – 35-40 мкА.

 

Хронічний фіброзний nпульпіт

у стадії загострення

Хворий пред’являє скарги на nмимовільні ниючі болі, що посилюються від температурних і хімічних подразників. nБолі періодичні, чергуються неповним “світлими” і частіше виникають у вечірній і нічний час. Холод nчастіше за інші подразники викликає тривалу больову реакцію. Характерна nіррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва.

При огляді виявляється nглибока каріозна порожнина або зуб під пломбою. Порожнина зуба розкрита в одній nкрапці. Зондування пульпи різко болюче. Пульпа при зондуванні nкровоточить. Реакція на холод тривала, біль не проходить після усунення nпричини. Перкусія зуба може бути слабо болюча. Перехідна складка без nпатології.

На рентгенограмі nв деяких випадках можливо розширення періодонтальної щілини у nобласті верхівки кореня, є сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба. nЕОД = 35-45 мкА.

Хронічний фіброзний пульпіт у стадії загострення необхідно диференціювати з гострим частковим пульпітом, гострим дифузним nпульпітом, хронічним гангренозним пульпітом у стадії загострення, гострим nверхівковим періодонтитом і хронічним періодонтитом у стадії загострення.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту

у стадії загострення і nгострого часткового пульпіту

Загальне:

1. наявність глибокої каріозної порожнини; болюче nзондування в одній крапці;

2. провокація холодом тривалого ниючого болю;

3. мимовільний біль неповним “світлими”.

Відмінності:

1.                                  nнаявність болів, nщо іррадіюють, при хронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення, чого не nбуває при гострому осередковому пульпіті;

2.                nнаявність мимовільних nабо тривалих ниючих болів від різних подразників у минулому, а гострий nчастковий пульпіт існує не більше 1-2 діб;

3.                nнаявність nболючого при зондуванні сполучення каріозної порожнини nз порожниною зуба, а при гострому частковому пульпіті порожнина зуба не nрозкрита (за винятком травматичного пульпіту);

4.                nгострий nчастковий пульпіт зустрічається у осіб з високою реактивністю організму, тобто nдостатньо рідко;

5.                nпри гострому nчастковому пульпіті ніколи немає змін в периапікальних тканинах;

6.                nперкусія при nгострому частковому пульпіті завжди не болюча.

 

Диференціальна діагностика nхронічного фіброзного пульпіту у стадії загострення і гострого дифузного пульпіту

Загальне:

1)                         nскарги на nмимовільний ниючий біль неповним “світлими”, що іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва;

2)            nтривалий біль nпровокують хімічні і температурні подразники;

3)            nнаявність nглибокої каріозної порожнини, болючої при зондуванні;

4)            nперкусія може бути болючою.

Відмінності:

1)                nнаявність nмимовільних болів у минулому при хронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення. nГострий дифузний пульпіт може існувати не більше 2—14 днів;

2)                nзондування при nхронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення хворобливо в одній крапці, nпорожнина зуба розкрита. При гострому nдифузному пульпіті зондування болюче по всьому дну каріозної порожнини і немає nсполучення з порожниною зуба;

3)                nпри гострому nдифузному пульпіті холод може заспокоїти біль, чого не спостерігається при nхронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення.

За наявності в порожнині рота великої кількості зубів з ускладненим nкарієсом лікар повинен схилятися до діагнозу хронічного фіброзного пульпіту у nстадії загострення, оскільки гострий дифузний пульпіт зустрічається частіше у nлюдей з низьким індексом КПВ.

 

Диференціальна діагностика nхронічного фіброзного пульпіту

у стадії загострення і nгострого або загострення верхівкового періодонтиту

Загальне:

1)                                 nтривалі ниючі nболі;

2)                nзуб змінений в nкольорі;

3)                nнаявність nглибокої каріозної порожнини (або зуб під пломбою);

4)                nперкусія болюча. n

Відмінності:

1.                          nпри пульпіті обов’язково наявність “світлих” безболевих nпроміжків, а при гострих формах nперіодонтиту біль постійний, наростаючий в часі;

2.            nпри пульпіті nбіль виникає від температурних подразників, чого не буває при періодонтиті;

3.            nреакція на nперкусію при загостренні хронічного фіброзного пульпіту виражена слабо, лише nпорівняно з рядом вартими здоровими зубами, а при гострих формах періодонтиту nдо зуба боляче навіть доторкнутися;

4.            nпри пульпіті nперехідна складка при пальпації не болюча, а при гострих формах періодонтиту nвона набрякла, гіперемована, болюча;

5.            nпоказники ЕОД при будь-якому періодонтиті більше 100 мкА, що говорить про повну загибель пульпи;

6.            nдані рентгенографії також допомагають правильно поставити діагноз, при періодонтиті в периапікальних тканинах nвиявляються деструктивні зміни, за винятком гострого періодонтиту у стадії nінтоксикації.

 

Хронічний nгангренозний пульпіт

(pulpitis nchronica gangraenosa)

Розвивається з гострого гнійного nабо хронічного фіброзного пульпіту внаслідок потрапляння в пульпу гнильних nбактерій (мал. 5,6).

Скарги у пацієнта при цій формі пульпіту найчастіше відсутні, проте можуть бути болі, що виникають від різних nподразників, найчастіше від гарячого. nХарактерні болі, що з’являються при зміні температур (при виході з nтеплого приміщення на холод і навпаки). Іноді пацієнта турбує неприємний запах nіз зуба.

З анамнезу можна виявити, що зуб у минулому сильно хворів, але nпотім болі поступово стихли. При огляді найчастіше nвиявляється глибока каріозна порожнина. Колір зуба має сіруватий відтінок. nЗвичайно порожнина зуба розкрита достатньо широко. При тривало поточному nпроцесі зондування болюче тільки в глибоких шарах коронкової пульпи або в nглибині кореневих каналів. Поверхневі шари пульпи брудно-сірого кольору, не nкровоточать. Дія температурних подразників (особливо теплових) викликає nповільне наростання болі і поступове її згасання.

Перкусія зуба не болюча.

На рентгенограмі в периапікальних nтканинах часто виявляється розширення періодонтальної щілини або резорбція nкістки з нечіткими контурами (при глибокому некрозі пульпи).

Електрозбудливість пульпи понижена n60-100 мкА.

 

Мал. 5 Хронічний гангренозний пульпіт.

Коронкова частина пульпи (1) представлена

безструктурною масою у вигляді зернистого розпаду і мікроорганізмів.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і nеозином. 3б.: об. 9, ок. 10.

 

 

Мал. 6 Хронічний гангренозний пульпіт.

Коронкова частина пульпи представлена nбезструктурною масою у вигляді зернистого розпаду та мікроорганізмів.

 

Хронічний гангренозний пульпіт необхідно диференціювати з хронічним фіброзним пульпітом (див. диференціальну nдіагностику хронічного фіброзного і хронічного гангренозного пульпітів) і nхронічним верхівковим періодонтитом.

 

Диференціальна діагностика nхронічного гангренозного пульпіту і хронічного

верхівкового періодонтиту

Загальне:

1)                nіноді безсимптомний перебіг (поза загостренням);

2)                nскарги на nгнильний запах з каріозної порожнини;

3)                nбезболісне nзондування поверхневих шарів в порожнині зуба;

4)                nзміни на рентгенограмі в периапікальних тканинах.

Відмінності полягають nв тому, що при хронічному верхівковому періодонтиті:

1.                                         nз анамнезу можна nвиявити появу припухлості на яснах і біль при накушуванні  на хворий зуб під час загострення;

2.                    nзуб ніколи не nреагує на температурні подразники;

3.                    nпри огляді nперехідної складки можна виявити норицю, рубець від свища або застійну nгіперемію;

4.                    nзондування nбезболісно на всьому протязі каналу, за винятком тих випадків, коли грануляція nз періодонта вростає в канал, але в цьому випадку на турунді nвиявляється яскраво-червона кров, що не характерно для гангренозного пульпіту;

5.                    nгрануляція при nзондуванні менш болюча , ніж пульпа, що збереглася, в каналі при гангренозному nпульпіті;

6.                    nпоказники ЕОД nбільше 100 мкА.

 

Диференціально-діагностичні ознаки хронічного гангренозного пульпіту та nхронічного верхівкового періодонтиту

 

n

Ознака	ДІАГНОЗ
	Гангренозний пульпіт	Верхівковий періодонтит
Характер болю	Відсутній чи ниючий, виникає від дії гарячого.	Відсутній, можливе відчуття дискомфорту під час накушування на зуб.
Зондування	Різко болісне в усті каналу чи в його глибині.	Безболісне, тільки в разі вростання грануляцій у канал може бути болісним.
Електроодонтодіагностика	40-80 мкА.	100-120 мкА.

 

Хронічний nгангренозний пульпіт

у nстадії загострення

Хворий пред’являє скарги на мимовільні ниючі болі неповним “світлими” nкороткими. Іноді біль носить хвилеподібний характер, лише трохи утихаючи і знов nпосилюючись. Гарячіше провокує біль, холод її ненадовго заспокоює. Може nз’явитися біль при накушуванні. З анамнезу з’ясовується, nщо зуб болить не вперше.

При огляді: зуб змінений в кольорі, є глибока каріозна порожнина, nщо сполучається досить широко з порожниною зуба. Зондування поверхневих шарів пульпи безболісно, пульпа не nкровоточить, колір її брудно-сірий. Виявляється гнильний запах. При nзондуванні глибших шарів коронкової пульпи або гирл кореневих каналів nвиявляється хвороблива реакція. Реакція на холод може бути безболісною. Перкусія зуба болюча. По перехідній складці у області хворого nзуба виявляється гіперемія слизової  nоболонки. ЕОД – 60-100 мкА.

На рентгенограмі можуть nвиявлятися зміни у вигляді розширення періодонтальної щілини або резорбції nкісткової тканини з нечіткими контурами.

Хронічний гангренозний пульпіт у стадії загострення треба диференціювати з nхронічним фіброзним пульпітом у стадії загострення (див. диференціальну nдіагностику хронічного фіброзного пульпіту), nгострим дифузним пульпітом, гострим верхівковим періодонтитом і nхронічним верхівковим періодонтитом у стадії загострення.

 

Диференціальна діагностика хронічного гангренозного пульпіту

у стадії загострення і гострого nдифузного пульпіту

Загальне:

1)                                  nнаявність nтривалих мимовільних ниючих болів майже без “світлих” проміжків;

2)                nгарячіше nпровокує біль, холодне її заспокоює;

3)                nболюча перкусія.

Відмінності:

1.                     nпри хронічному гангренозному nпульпіті у стадії загострення з анамнезу з’ясовується, що цей зуб хворів і nраніше, а при гострому дифузному пульпіті мимовільних болів у минулому не було, nоскільки він існує не більше двох тижнів;

2.          nпри гангренозному пульпіті є сполучення каріозної порожнини з порожниною nзуба, при гострому – порожнина зуба звичайно закрита;

3.                 nнаявність змін в nпериапікальних тканинах на рентгенограмі при nгангренозному пульпіті, чого немає при гострому загальному пульпіті.

Диференціальна діагностика хронічного гангренозного пульпіту

у стадії загострення і гострого nабо загострення верхівкового періодонтиту

Загальне:

1)                                  nнаявність nтривалих ниючих болів;

2)                nбіль при nнакушуванні, болюча перкусія;

3)                nє сполучення з nпорожниною зуба, поверхневе зондування якого безболісно;

4)                nє гнильний запах nіз зуба;

5)                nна рентгенограмі nвиявляються зміни в периапікальних тканинах.

Відмінності:

1)                nболі при nпульпіті носять періодичний характер, а при гострих формах верхівкового періодонтиту – наростаючий, без “світлих” проміжків;

2)                nнакушування  на зуб при даній формі nпульпіту не таке болюче, як nпри гострих формах періодонтиту, коли до зуба боляче навіть доторкнутися, а пальпація перехідної складки nрізко болюча;

3)                nглибоке зондування при гангренозному пульпіті болюче , а при періодонтиті — безболісно;

4)                nвиражена больова реакція на гарячі температурні подразники при гангренозному пульпіті, а при nперіодонтиті реакції немає;

5)                nпоказники ЕОД nпри пульпіті до 100 мкА, а при періодонтиті — більше 100 мкА.

 

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт

(pulpitis chronica hypertrophic)

 

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт має дві клінічні форми:

–                     nгрануляційна nформа (розростання грануляційної тканини з nпорожнини зуба в каріозну порожнину);

–                     nполіп пульпи – пізніша стадія перебігу захворювання, nколи тканина пульпи, що розрослася, покривається ротовим епітелієм.

–                     nЕпітеліальні nклітини переносяться з ясен, покривають всю поверхню вибухаючої nпульпи і щільно з нею спаюються (мал. 7, 8).

 

Мал. 7 Хронічний гіпертрофічний пульпіт

Мікрофотографія.Зб.200.

 

Мал. 8 Хронічний гіпертрофіческій пульпіт

1 – порожнина зуба заповнена поліпозним розростанням nпульпи;

2 – у грануляційній тканині вогнища дрібноклітинної інфільтрації;

3 – верхівка поліпа nпокрита багатошаровим плоским епітелієм.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксилін і еозином. Зб.: об. n6,3, ок. n10.

 

Хворий пред’являє скарги на кровоточивість із зуба при жуванні, nбіль при попаданні в зуб жорсткої їжі. Іноді пацієнта турбує зовнішній вигляд зуба, з каріозної порожнини якого “щось вибухає”.

При огляді визначається nкаріозна порожнина, частково або повністю заповнена тканиною, що розрослася. nПри грануляційній формі колір тканини яскраво-червоний, виявляється nкровоточивість при легкому зондуванні, помірна болючість. Поліп пульпи має блідо-рожевий nколір (колір нормальної слизистої), при зондуванні кровоточивість відсутня, nболючість слабка, консистенція поліпа щільна. На стороні хворого зуба nвиявляються рясні зубні відкладення, оскільки пацієнт щадить цю сторону при nжуванні. Реакція на температурні подразники виражена слабо. На рентгенограмі змін в периапікальних тканинах, як правило, не nвиявляється.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт частіше зустрічається у дітей і підлітків.

Патологоанатомічно (мікроскопічно). Виявляють як гіперплазію, так і nінволюцію низки клітинних елементів пульпи: витончення цитоплазми, зміну nсприйняття барвників, наявність дрібних зерен хроматину у фібробластах тощо.

Активному запальному процесу притаманне утворення в пульпі полів грануляційної nтканини, яка має в достатку різко повнокровні тонкостінні капіляри з набряклим nендотелієм (мал. 9, 10).

Мал. 9 Хронічний гіпертрофічний пульпіт:

1 – порожнина зуба заповнена поліпозним nрозростанням пульпи;

2 – у грануляційній тканині вогнище дрібноклітинної інфільтрації;

3 – вершина поліпа вкрита багатошаровим плоским епітелієм.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 63, ок. 10.

 

Мал. 10 Схема змін в nпульпі зуба при хронічному гіпертрофічному пульпіті:

наявність nпрямого широкого сполучення пульпової камери з каріозною

порожниною, nгрануляційна тканина через нього виступає

з порожнини зуба, nутворений поліп покритий багатошаровим епітелієм.

Судини розширені, в nприлеглій пульпі мікроабсцеси, дентиклів, серед nклітин

еозинофіли nі лімфоцити.

 

Хронічний гіпертрофічний пульпіт необхідно диференціювати з розростанням ясенного сосочка і з грануляцією, що nрозрослася, з перфорації дна порожнини зуба.

 

Диференціальна діагностика хронічного гіпертрофічного пульпіту

і розростання ясенного сосочка

Загальним

1.                      nдля цих nзахворювань є зовнішній вигляд каріозної порожнини, nзаповненої тканиною, що розрослася, зондування якої викликає кровотечу і nслабку болючість (за винятком поліпа пульпи).

Відмінності:

1.                                             nясенний сосочок, nщо розрісся, можна витіснити інструментом або ватяною кулькою з каріозної nпорожнини і виявити його зв’язок з міжзубними яснами, а гіпертрофічна пульпа nрозростається з перфораційного отвору даху порожнини зуба;

2.                      nна рентгенограмі nпри пульпіті можна побачити сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба.

 

Диференціальна nдіагностика хронічного гіпертрофічного пульпіту і грануляцій, що розрослися з перфорації дна порожнини nзуба (бі- або трифуркації)

 

Загальне:

1)                                  nкаріозна nпорожнина заповнена грануляційною тканиною;

2)                nпри зондуванні nгрануляції виникає кровотеча.

Відмінності:

1)                                  nзондування у області перфорації менш болюче (подібно до уколу в ясна), чим nпри хронічному гіпертрофічному пульпіті;

2)                nрівень nперфорації найчастіше знаходиться нижчим за шийку зуба, а при гіпертрофічному nпульпіті – вище (на рівні даху пульпової камери);

3)                nпри розростанні nгрануляційної тканини з біфуркації (трифуркації) за nнаявності в даній області перфорації, як правило, виявляється ускладнена форма nкарієсу на різних етапах лікування. При частковій некректомії виявляються гирла nканалів раніше пломбовані або порожні;

4)                nна рентгенограмі nвизначається сполучення порожнини зуба з періодонтом би- або трифуркації і розрідження nкісткової тканини в цій області, а при гіпертрофічному пульпіті змін в nперіодонті не виявляється;

5)                nпоказники ЕОД з nгорбів при пульпіті менш, а при періодонтиті більше 100 мкА.

 

Диференціально-діагностичні ознаки хронічних форм пульпіту

 

n

Клінічні ознаки	ДІАГНОЗ
	Хронічний фіброзний пульпіт	Гіпертрофічний пульпіт	Гангренозний пульпіт
Стан дна каріозної порожнини	Порожнина зуба може бути розкритою або закритою. Дентин – розм’якшений.	Порожнина зуба відкрита, заповнена розросшим поліпом пульпи.	Порожнина зуба відкрита.
Реакція на зондування	Зондування болісне, особливо в ділянці розкритої порожнини зуба.	Зондування поліпа слабо болісне, він кровоточить. Пульпа в порожнині зуба різко болісна.	Поверхневе – безболісне, глибоке – болісне, пульпа може кровоточити.
Реакція на дію температурних подразників	Повільно наростаючий біль від дії гарячого чи холодного, особливо в разі чергування подразників.	Не постійна.	Повільно наростаючий ниючий біль, особливо на дію гарячого.
Перкусія	Безболісна.	Болісна.	Інколи відчуття слабкого болю.
Електрозбудливість пульпи	20-40 мкА.	20-40 мкА.	40-80 мкА.
Рентгенологічний стан	Може бути незначна деформація періодонтальної щілини.	Періодонтальна щілина без змін або злегка розширена на верхівці.	У 50 % випадків є зміни периапікальних тканин: розширена або деформована періодонтальна щілина.

 

Хронічний конкрементозний пульпіт (pulpitis nchronica concrementosa). Конкрементозний пульпіт виникає внаслідок утво­рення в nтканинах пульпи дентиклів або петрифікатів. Це nпризводить до появи в групі зубів самовільного, іноді нестерпного болю, який nіррадіює за ходом гілок трійчастого нерва. Больовий напад час­тіше виникає nвночі, може тривати 2-3 год.

Об’єктивно. Конкрементозний nпульпіт може виникати в зубах із наявністю каріозної порожнини, у зубах, які nлікува­ли в минулому з приводу карієсу, або в інтактних зубах. Як правило, nконкременти розвиваються в молярах, нерідко в осіб віком понад 40 років, хворих nна пародонтоз, із підвищеною стертістю емалі. На nрентгенограмі в пульпі зубів виявляють конкременти.

Патологоанатомічно (мікроскопічно). У nтканині пульпи виявляють дентиклі та петрифікати. nїхні локалізація, кількість, форма і розміри різні. Стан тканини пульпи має nрізний ступінь дистрофічних змін. Спостерігаються вакуолізація nодонтобластів, ретикулярна дистрофія пульпи, гіаліноз і вогнища петрифікації з nявищами хронічного запалення (мал. 11, 12).

 

Мал. 11 Хронічний конкрементозний пульпіт:

1 n– шар одонтобластів тонкий;

2 – ретикулярна дистрофія пульпи;

3 – петрифікати різної форми й розміру, nінтенсивно забарвлені

гематоксиліном, розміщені nза ходом судин.

Мікрофотограма. nЗабарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10.

 

Мал. 12 Хронічний конкрементозний пульпіт.

1 – шар одонтобластів витончений;

2 – ретикулярна дистрофія пульпи;

3 – петрифікати різної форми та величини, інтенсивно забарвлені гематоксиліном, розташовані по ходу судини.

 

Диференціальна діагностика. Конкрементозний пульпіт необхідно диференціювати від nневралгії трійчастого нерва. На­пад болю частіше з’являється вночі, він nтриваліший, ніж при не­вралгії. Від болю при невралгії цей біль відрізняється nінтенсив­ністю і повільним, поступовим наростанням частоти нападів (про­тягом nмісяців і років). Під час нападу болю у хворих на пульпіт відсутні ознаки nподразнення вегетативної нервової системи, які притаманні невралгії гілок nтрійчастого нерва. Однак зуб із наяв­ністю конкрементів інколи може бути nкурковою зоною при не­вралгії трійчастого нерва. Перкусія такого зуба може nспровоку­вати нападоподібний біль. Остаточний діагноз підтверджується даними nрентгенологічного обстеження.

 

Стан nпісля повного або часткового видалення пульпи

 

Діагноз “стан після повного видалення пульпи” ставиться в тому nвипадку, якщо пацієнт звернувся до стоматолога з приводу випадання пломби в nраніше депульпованому зубі; зуб не турбує, герметизм каналів не порушений, перкусія не болюча, nперехідна складка у області даного зуба без патології, на рентгенограмі змін в nперіодонті не виявляється. Якщо хоч би одна з перерахованих ознак сумнівна n(порушений герметизм каналів, слабка болючість при nперкусії, гіперемія перехідної складки), то необхідно зробити рентгенівський nзнімок для уточнення стану каналів і періодонта, після чого діагноз ставиться nза станом периапікальних тканин зуба.

Діагноз стан після часткового видалення пульпи” ставиться у випадку, nякщо зуб був лікований методом вітальної ампутації (наприклад в дитячому віці nпід час формування коріння) і дані ЕОД підтверджують життєздатність кореневої nпульпи, на рентгенограмі змін в периапікальних тканинах немає.

 

ПУЛЬПІТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРІОДОНТИТОМ

 

Запалення пульпи зуба може ускладнитися періодонтитом (гострим, хронічним nабо загостреним). Частіше ускладнюються гострий дифузний серозний пульпіт, nгострий гнійний пульпіт, хро­нічний гангренозний пульпіт.

У хворих на пульпіт, ускладнений гострим періодонтитом,

основними скаргами є біль, що іррадіює, виникає самовільно та посилюється nвід різних подразників і вночі. Біль має наростаю­чий пульсівний характер, nпосилюється під час накушування на зуб; інтермісії майже відсутні.

Об’єктивно: велика каріозна порожнина, частіше із закри­тою порожниною зуба. Після nрозкриття порожнини зуба знахо­дять запалену пульпу, що кровоточить і дуже nболісна під час зондування. Перкусія цього зуба різко позитивна. М’які ткани­ни nнавколо причинного зуба набряклі, гіперемовані, болісні під час пальпації, nперехідна складка згладжена. На рентгенограмі патологічні зміни в періодонті nвідсутні. За такої клінічної кар­тини встановлюють діагноз пульпіту, nускладненого гострим фо­кальним періодонтитом.

Пульпіт, ускладнений nзагостреним періодонтитом, за клінічними проявами подібний nдо пульпіту, ускладненого гострим періодонтитом. Але у хворих на nпульпіт, ускладнений заго­стреним періодонтитом, більш виражені скарги – nнездужання, кволість, головний біль; може бути субфебрильна температура тіла, nзбільшення та болісність реґіонарних лімфатичних вузлів, асиметрія обличчя, nзумовлена колатеральним набряком прилег­лих м’яких тканин. На рентгенограмі nнаявні патологічні зміни в периапікальних тканинах у вигляді розширення, nдеструкції або деформації періодонтальної щілини відповідно до форми загост­реного nхронічного періодонтиту, що ускладнює перебіг пульпіту.

Хронічний періодонтит (фіброзний, гранулюючий або nгранулематозний) частіше ускладнює перебіг хронічного пульпіту. У такому разі nклінічно переважають явища пульпіту, а прояви хронічного періодонтиту nхарактеризуються незначною болісні­стю тканин періодонта під час перкусії та nзмінами в ділянці периапікальних тканин, що виявляються рентгенологічно.

 

ЛІКУВАННЯ nПУЛЬПІТІВ

При nлікуванні пульпіту необхідно вирішити наступні проблеми:

1)                nусунути больовий nсимптом;

2)                nліквідовувати nвогнище запалення в пульпі;

3)                nоберегти тканини періодонта від пошкодження з метою попередження розвитку періодонтіту;

4)                nдати можливість сформуватися кореню при лікуванні пульпіту у дитини;

5)                nвідновити анатомічну форму і функцію зуба як органу.

Існуючі методи лікування пульпіту можна розділити nна

–                     nконсервативні

–                     nхірургічні

–                     nконсервативно-хірургічні.

 

Біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту направлений nна зняття запалення в пульпі за допомогою лікарських препаратів і методів nфізіотерапії без подальшого видалення судинно-нервового пучка, або часткове nвидалення пульпи під анестезією з подальшим збереженням її частини, що nзалишилася (методи вітальної і глибокої вітальної ампутації).

Хірургічні методи лікування пульпіту (вітальної і девітальної nекстирпації) направлені на видалення пульпи під анестезією або після її nдевіталізації.

 

Біологічні nметоди лікування пульпіту

Біологічний метод лікування пульпіту – це метод, направлений на повне nзбереження пульпи в життєздатному стані. Зберегти життєздатність всієї пульпи nможна при оборотних формах її запалення n(мал. 13, 14, 15).

Існують покази для вибору цього методу:

–                                           nГострий nчастковий пульпіт.

–                                           nВипадкове nоголення інтактної пульпи при препаруванні каріозної порожнини або зуба під nкоронку, відламі коронки зуба при травмі. У nостанньому випадку необхідно переконатися за даними ЕОД, що не відбувся повний nрозрив судинно-нервового пучка у області верхівки кореня.

–                                           nХронічний фіброзний nпульпіт при показниках ЕОД не більше 25 мкА і за відсутності в анамнезі даних nпро загострення даної форми пульпіту.

–                                           nНизька інтенсивність карієсу (не більше 7 і превалює константа П – пломба).

–                                           nМолодий вік (до n30 років) і відсутність важких супутніх хронічних захворювань, а також гострих nреспіраторних захворювань напередодні і під час лікування.

–                                           nВідсутність змін nна рентгенограмі у області верхівки кореня.

–                                           nВідсутність nалергічних реакцій на вживані лікарські препарати.

Зуб не підлягає протезуванню.

 

Мал. 13 Пряме покриття nпульпи при біологічному методі

лікування пульпіту n(схема).

1 – пульпа:

2 – лікувальна прокладка;

3 – дентин;

4 – цементна прокладка;

5 – nпломба.

 

Мал. 14 Непряме покриття пульпи.

Видаляється каріозний дентин до появи небезпеки розкриття пульпи.

Успіх лікування обумовлений бактерицидністю гідроокису кальцію.

 

Мал. 15 Пряме покриття пульпи

А – Після повної некротоміі глибокої каріозної порожнини

розкрито ріг пульпи;

Б – На розкритий ріг пульпи нижнього моляра

накладається МТА і склоіономерний цемент.

С. – Через рік майже сформувалися корені

перфораційні отвір закрилося замісним дентином.

 

Каріозна порожнина не повинна локалізуватися в пришийковій  області, оскільки в цьому випадку запалення nкоронкової пульпи може швидко перейти на кореневу, а також дуже складно nтехнічно виконати даний метод лікування із-за близькості ясенного краю і щодо nмалої глибини каріозної порожнини для накладення багатошарових прокладок.

Біологічний метод дозволяє купірувати запалення в nпульпі, стимулювати дентиноутворення, nтим самим зберігаючи надійний біологічний бар’єр для проникнення nмікроорганізмів в тканині періодонта, що зберігає його інтактним.

Невдалі nрезультати після застосування даного методу nможна пояснити наступними причинами:

–                     nпомилка в діагнозі при визначенні стану пульпи;

–                     nрозширення показань до застосування біологічного методу;

–                     nпорушення в техніці виконання методу (недотримання правил асептики і антисептики, травматичное втручання, невідповідність вживаних препаратів, недбале nнакладення прокладок і ін.).

 

Етапи біологічного методу лікування

Лікування здійснюється в nодне або двоє відвідин.

1. Знеболення.

2.                                  nМеханічна обробка каріозної порожнини з дотриманням всіх принципів і етапів препарування. Порожнина nмаксимально чисто nпрепарується гострими кулястими борами, які міняються у міру наближення до nпульпи. Цей етап не повинен бути травматичним для пульпи і приводити до її nдодаткового інфікування.

3.                                  nМедикаментозна обробка теплими неподразливими антисептиками низьких концентрацій, ферментами, nанестетиками. Доцільно nвикористовувати наступні препарати:

·                    n0,1-10 % розчин димексиду;

·                    n0,06-0,3 % розчин хлоргексидину;

·                    n1 % розчин йодинолу;

·                    n0,02 % розчин фурацилину;

·                    n0,5 % розчин новокаїну;

·                    n0,5 % розчин етонію;

·                    nрозчини ферментів (трипсину, лізоциму, химопсину).

4.                                  nЗнежирення і обезводнення каріозної порожнини. Висушування проводиться стерильними ватяними nтампонами або слабким струменем nтеплого повітря. Спирт і ефір для цих цілей не застосовують через їх дратівливу дію. Доцільно nвикористовувати препарати Сикко Тім, Стіптік, Нетіспад, nякі мають бактеріостатичну, протизапальну, анестезуючу, знежирюючу і зневоднюючу дію.

5. Накладення лікувальної прокладки і постановка пломби.

Лікувальні прокладки

Лікувальна прокладка накладається тонким шаром (0,5 мм) на дно каріозної nпорожнини, потім ізолюється водним дентином. Ставляться прокладка з цементу nфосфату або склоіономерного цементу до дентино-емалевої nмежі і потім – постійна пломба.

З давніх часів в практиці терапевтичної стоматології використовувалися і nвикористовуються сульфаніламідні препарати. Застосування антибіотиків і nсульфаніламідів при даному методі лікування останнім часом вважають небажаним, оскільки, nпо-перше, необхідно визначати чутливість мікроорганізмів до цих препаратів, що nне завжди можливо, по-друге, на тлі антибіотиків запалення в пульпі може не nліквідовуватися, а перейти в хронічний безсимптомний nперебіг (пульпіт), а потім і в періодонтит. По-третє, антибіотики в пастах nможуть привести до появи антибіотикостійких nштамів бактерій. По-четверте, можлива сенсибілізація організму. nПо-п’яте, антибіотики впливають на реактивність організму, знижуючи її. При їх nмісцевому застосуванні для лікування пульпіту знижується фагоцитарна активність nклітин пульпи і сповільнюється процес дентиноутворення.

Для швидкого зняття запалення в пульпі використовують глюкокортикоїди, які nможна залишати в каріозній порожнині на 1-3 доби під пов’язку. Надаючи виражену nпроти набряклу, протизапальну, десенсибілізуючу дії на пульпу, ці препарати nможуть знижувати її реактивність і уповільнювати процеси дентиногенезу, тому надалі необхідно застосовувати одонтотропні nзасоби.

Більшість клініцистів віддають перевагу препаратам на основі гідроокису кальцію, застосування яких сприяє утворенню замісного дентину і дентинного містка. nНедоліками цих препаратів є:

а)      високе рН n(до 12) в деяких випадках може привести до некрозу пульпи;

б)      у пульпі можлива кальцифікація, утворення дентиклів і петрифікатів, nщо приведе до облітерації порожнини зуба.

Лікувальні прокладки повинні володіти наступними властивостями

–                     nстимулювати репаративную функцію пульпи;

–                     nволодіти nбактерицидною і протизапальною діями;

–                     nдіяти nобезболюючи;

–                     nне подразнювати nпульпу зуба;

–                     nволодіти хорошою nадгезією;

–                     nбути nпластичними;

–                     nвитримувати тиск nпісля твердіння;

–                     nбути nадаптованими до сучасних композитних матеріалів.

Препарати, що містять nгідроокис кальцію: кальмецин; Dycal (фірма Dentsply); Calcipulpe (фірма Septodont); Life (фірма Kerr); Calcimol (фірма Voco); Reocap (фірма Vivadent) і ін.

 

Пасти, що містять евгенол, також володіють одонтотропними nі протизапальними діями.

Евгенол-вмісні пасти: біодент;  цинк-евгеноловая паста n(не рекомендується для прямого покриття пульпи); Cavitec n(фірма Kerr); Eugespad n(фірма SPAD).

Їх недоліками є наступні моменти:

–                     nвони не nадаптовані до сучасних композитних матеріалів, тому при роботі з цими nлікувальними прокладками необхідно уникати їх попадання на стінки каріозної nпорожнини і ретельно ізолювати їх від постійної пломби індиферентними nізолюючими прокладками;

–                     nможлива nалергічна реакція з боку пульпи на евгенол.

Можливо nзастосування і інших лікувальних паст, які готуються ex ntempore:

–                                             nпорошок гідроксиаупол, замішаний на масляній основі (евгенолі, nмасляному розчині вітаміну А, персиковому маслі і ін.);

–                                             nпорошок кальмецину, замішаний на 10-20 % розчині nдімексиду, тим самим знижується рН кальмецину і виявляється nвиражена протизапальна дія дімексиду;

–                                             nлізоцим-вітамінна nпаста (у масляний розчин вітаміну А додається декілька кристалів лізоциму і nокисел цинку до консистенції пасти);

–                                             nпростерилізована nкісткова мука і офіцінальна гепаринова nмазь в співвідношенні 10:1.

Деякі лікувальні прокладки іноземних фірм є такими, що лікувально-ізолюють nі не вимагають накладення на них ізолюючих прокладок (наприклад, Dycal фірми Dentsply).

При лікуванні пульпіту біологічним методом разом з лікарськими препаратами застосовують nі фізичні методи дії на пульпу. Випромінювання гелієво-неонового лазера (ВГНЛ) nволодіє вираженим протизапальною, протинабряклою, nдесенсибілізуючою, знеболюючою діями. Впливати на запалену пульпу можна через nкаріозну порожнину або шийку зуба через світловод апарату УФЛ-1 при щільності nпотоку потужності 100-150 мВт/см2 протягом n40-60 с. Курс – 1-3 процедури. Застосовують також низькочастотний nультразвук (24,5-28,5 кГц) для інтенсивного очищення зубних тканин від nнекротичного дентину, для фонофореза лікарських nречовин в тканині зуба, стимуляції репаративних процесів в пульпі за допомогою хвилевода-штопфера. Після препарування порожнина nобробляється ультразвуком через 0,02 % nрозчин фурациліну. Після просушування порожнини дентинні ошурки, nодержані із стінок каріозної порожнини за допомогою бору змішують з порошком nфурациліну (1 частину) і глюкози (4 частини) і все це просочують ціакрином (МК-2). Під впливом ультразвуку протягом 30 з nлікувальна композиція перетворюється на конгломерат, міцно пов’язаний з nтканинами зуба. На нього накладають постійну пломбу .Сучасні  клініцисти схильні лікувати пульпіти nбіологічним методом в одні відвідини, що виключає додаткове травмування пульпи nв другі відвідини після зняття тимчасової пов’язки. У кожному окремому випадку nу лікаря повинен бути індивідуальний підхід до вибору методу лікування і nкількості відвідин. Слід враховувати, що здорова пульпа є надійним біологічним nбар’єром від проникнення мікроорганізмів в тканині періодонта.

Всі пацієнти, у яких був проведений біологічний метод лікування пульпіту, nповинні бути поставлені на диспансерний облік з метою профілактики безсимптомного розвитку верхівкового періодонтиту. ЕОД nпроводиться через 1, 6, 12 місяців. За цей термін показники ЕОД повинні nвідновитися до 2-12 мкА. При підозрі на загибель пульпи зуб підлягає nендодонтичному лікуванню.

Метод вітальної ампутації

Збереження життєздатної пульпи в кореневих каналах після видалення nкоронкової пульпи називається “методом вітальної ампутації”. Метод nзаснований на здібності кореневої пульпи до репаративних процесів.

Показами до методу вітальної ампутації:

–                                             nгострий nчастковий пульпіт;

–                                             nвипадкове nоголення пульпи;

–                                             nхронічний nфіброзний пульпіт при електрозбудливості пульпи до 40 мкА

–                                             nзуб з nнесформованим коренями.

Цей метод застосовується в багатокореневих зубах, де чітко виражена межа nміж коронковою і кореневою пульпою, при здоровому періодонті і пародонті у nздорових молодих людей.

Під інфільтраційною або провідниковою анестезією, дотримуючи правила nасептики і антисептики, препарують каріозну порожнину, розкривають порожнину nзуба. Гострим екскаватором або колесовидним бором проводять ампутацію nкоронкової пульпи (рана повинна бути різана, nа не розтрощена). Порожнину зуба промивають теплими неподразливими nантисептиками (10 % розчином дімексиду, 0,02 % розчином фурациліну, 1% розчином nйодинолу, 0,5 % розчином перекису водню, 0,5 % розчином етонію, n3 % розчином гіпохлориту натрію) або 0,5 % розчином новокаїну. Кровотечу з nгирл каналів зупиняють 5 % розчином амінокапронової кислоти, 3 % розчином nперекису водню, розчином адреналіну, гемостатичною губкою, будь-яким анестетиком з вазоконстріктором або методом електрокоагуляції.

Порожнину зуба висушують ватяним тампоном або nструменем відбитого теплого nповітря (ефір не застосовують). На гирла каналів без тиску накладають одну з лікувальних паст, nвикористовуваних при повному nзбереженні пульпи. На пасту накладають водний дентин, потім фосфат-цемент або склоіономерний nцемент. Для постійної пломби nвибирають надійні пломбувальні матеріали. При дотриманні всіх правил nвітальної ампутації, асептики і антисептики лікування завершується благополучно. На поверхні рани, ампутації, утворюється nсполучнотканинна капсула або дентинний місток, що дозволяє зберегти кореневу пульпу в nжиттєздатному стані.

Пацієнт ставиться на диспансерний облік. За nвідсутності скарг необхідно nпровести ЕОД через 1, 6, 12 місяців, щоб переконатися, що коренева пульпа не загинула. При необхідності nпроводиться рентгенографія nу області даного зуба для визначення стану періодонта.

Існує метод глибокої nвітальної ампутації. Він проводиться по вищевикладеній методиці, але віддаляється не nтільки коронкова пульпа, але nі частково коренева (на різному рівні довжини каналу). Метою цього методу є часткове збереження кореневої пульпи (наприклад, в зубі з nнесформованим корінням).

 

Хірургічні методи nлікування пульпіту

Метод nвітальної екстирпації

Метод вітальної екстирпації заснований на видаленні nвсієї пульпи під знеболенням без попереднього накладення миш’яковистої пасти.

Переваги методу:

–                                             nвідсутність токсичної дії на тканині періодонта препаратів миш’яку;

–                                             nлікування проводиться в один сеанс;

–                                             nбезболісність маніпуляцій в зубі.

Недоліки методу:

–                                             nризик ускладнень при проведенні анестезії (нестерпність анестетика, дія вазоконстріктора, nвнутрішньосудинне введення і інш.);

–                                             nкровотеча з nканалу, яке може виникнути під час відриву судинно-нервового пучка від тканин nперіодонта;

–                                             nвідсутність nреакції з боку пацієнта під час ендодонтичних маніпуляцій;

–                                             nвиникнення болів nпри тому, що накушує в результаті утворення гематоми в периапікальні області nабо виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня.

Метод показаний при всіх формах пульпіту, nособливо при гангренозному і nгіпертрофічному, коли миш’яковисту пасту використовувати протипоказано n(мал. 16).

 

Мал. 16 Розташування пломбувальних матеріалів при

лікуванні пульпіту хірургічним методом.

1 – паста;

2 – штучний дентин;

3 – цементна прокладка;

4 – постійна пломба.

 

Вибір nанестетика

Всі місцеві анестетики діляться на амідні (лідокаїн, тримекаїн, мепивокаин, артикаїн) і ефірні (новокаїн, дикаїн, nанестезин). В порівнянні з новокаїном, лідокаїн в 4 nрази сильніше і в 2 рази його токсичніше. Ультракаїн (артикаїн) в 5 разів сильніше і в 1,5 разу токсичніше новокаїну. Маркаїн (бупивакаїн) в 8 разів сильніше і в 3 рази токсичніше новокаїну. Щоб зменшити загальну реакцію з боку nорганізму на введення місцевого анестетика, необхідно вводити анестетик поволі n(не менше 20 секунд).

Для вищої ефективності ін’єкційної анестезії до анестетику додається вазоконстріктор (адреналін або норадреналін). У nстоматології для знеболення зубів використовують наступні розведення вазоконстрікторів: адреналін — 1:50000-1:250000, nнорадреналін — 1:50000-1:100000. Треба враховувати, що для хворих із nзахворюваннями серця небезпечніший адреналін, а при гіпертензивних станах (гіпертонія) небезпечніший nнорадреналін .Високою реакцією до адренергічних речовин володіють хворі nтиреотоксикозом, діабетом, а також особи, що приймають антидепресанти, nпрепарати резерпін, раунатин, аміназин, тиреоїдні nгормони. У таких пацієнтів застосовують новий вазокомпрессор n– феміпрессин (октопрессин). nВін впливає на кровотік шляхом вазоконстрикції вен, а nне артерій і безпечний для хворих з серцево-судинними захворюваннями. nПротипоказанням до його застосування є вагітність, оскільки він викликає nскорочення матки.

Використовуючи карпульну анестезію, необхідно враховувати, що до складу nвмісту карпули входять консерванти, які можуть бути алергенами для чутливих nхворих (особливо з контактним дерматитом). Найчастіше використовують 2 % розчин ультракаіну і 2 % розчин лідокаїну. nПід час анестезії вводять 0,8-4,0 мл анестетика. Види анестезії: nінфільтраційна, провідникова, внутрішньопульпарна і nін. дозволяє зробити ендодонтичну роботу успішною.

Після анестезії проводять препарування каріозної nпорожнини, розкриття nпорожнини зуба, ампутацію коронкової пульпи, розширення гирл кореневих каналів і екстирпацію кореневої nпульпи.

Кровотеча з кореневого каналу nбуває при неповному видаленні кореневої пульпи або травмі nперіодонту.

Після ретельної екстирпації кровотеча з періодонту можна зупинити nза допомогою діатермокоагуляції, тугими сухими ватяними турундами або хімічними засобами, такими як n3 % розчин перекису водню, капрофер, амінокапронова nкислота, 0,1 % розчин адреналіну і інші спеціальні кровоспинні рідини. Далі проводиться інструментальна обробка каналів. nВузькі канали nрозширюють на 2-3 розміри дрильбора, вирівнюють їх nстінки, каналу надають конусовидну форму. Цей етап проводиться паралельно з обробкою каналів nпрепаратами, що містять ЕДТА, які допомагають розширити канал і його знежирити. До них відносяться:

–                                             nVerifix (фірма Spad);

–                                             nLargal ultra (фірма Septodont);

–                                             nCanal plus (фірма Septodont);

–                                             n20 % розчин ЕДТА.

Вся робота ендодонтичними nінструментами проводиться пристіночно, бажано під контролем рентгену.

Для медикаментозної обробки каналів в даний час широко використовують 3-5 % nрозчин гіпохлориту натрію і будь-які інші антисептики, не подразнюючі  тканини періодонту. Канали висушують сухими nватяними турундами nабо паперовими штифтами і пломбують до фізіологічної верхівки пастами або гутаперчею .При лікуванні гангренозного пульпіту nперевагу віддають пастам, що мають антисептичні властивості. При лікуванні nгіпертрофічного пульпіту nпломбування каналів не можна відкладати на другі відвідини, оскільки знов розростається грануляція, що nкровоточить.

Для пломбування каналів використовують наступні nматеріали:

1.                nпасти, що містять евгенол: евгедент, евгецент-В, евгецент-П (АТ ВладМіВа), Endobtur, Endometpasone (фірма Septodont), цинк-евгенолова nпаста;

2.                nпасти з гідроокисом кальцію: Biocalex (фірма nSPAD);

3.                nпасти (герметики) на основі епоксидних смол: nАН-26, AH-Plus;

4.                nматеріали на основі формаліну резорцину: резорцин-формалінова паста, Forfenan (фірма Septodont), резодент (АТ ВладМіВа);

5.                                  nгутаперча, термафіл (фірма Dentsply).

Після пломбування каналів необхідно зробити контрольну рентгенографію, щоб переконатися, що канали nзапломбовані на всьому протязі.

Метод девитальної екстирпації

Метод девитальної nекстирпації заснований на видаленні всієї пульпи після її некротизації nі проводиться в двоє відвідин (мал. 17).

Показами до цього методу є пульпіти, які неможливо вилікувати вітальними методами nчерез об’єктивні причини (відсутність показів і наявність протипоказів, nнаприклад, непереносимість анестетиків, погано nпрохідні канали із-за їх розгалуженості, nвеликої кривизни і т.д.).

Мал. 17 Накладення девіталізуючої пасти (схема).

1 – пульпа;

2 – девіталізуюча паста;

3 – тампон із знеболюючою речовиною;

4 – штучний дентин.

 

Для некротизації пульпи використовують препарати nмиш’яковистого ангідриду і параформальдегід. У перші відвідини після nнекректомії каріозної порожнини один з цих препаратів накладається на розкритий nріг пульпи під пов’язку.

При використанні миш’яковистої пасти відбувається загибель пульпи, nущільнення і денатурація білка з подальшим порушенням тканинного дихання в nрезультаті блокування внутріклітинних ферментних систем, тіоловіх, nамінних і карбоксильних nгруп.

До складу пасти входять наступні компоненти:

–                                             nантисептики (наприклад, nтимол, евгенол);

–                                             nзнеболюючі nречовини (кокаїн, анестезин і ін.);

–                                             nмиш’яковиста nкислота;

–                                             nв’яжучі засоби.

Така паста після часткової некректомії накладається на розкритий ріг пульпи nна 24-48 годин залежно від групової приналежності зуба. Дозування здійснюється nна око, зразкова кількість пасти відповідає розміру головки кулястого бору №1. nУ дітей паста накладається в такій же кількості, як і у дорослих. Зверху nнакладається тампон, змочений в анестетику і добре віджатий. Каріозна порожнина nзакривається водним дентином. У зв’язку з тим, що дентин-паста (масляний nдентин) твердне протягом 2-8 годин і можливий витік миш’яковистої кислоти на nясна, масляний дентин для ізоляції не використовується.

При знаходженні миш’яковистої пасти в зубі більше 48 годин можливо розвиток nгострого верхівкового періодонтиту (миш’яковистого періодонтиту), пов’язаного з nінтоксикацією тканин періодонту.

Існують миш’яковисті пасти сповільненої дії, які можна накладати на пульпу nзуба на 1-2 тижні. Приклад пропису такої пасти:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0

Acidi tannici 2,5

Oleosi caryophyllori q.s.

M.f. pasta.

D.S. Паста для сповільненої некротизації пульпи.

Замість миш’яковистої пасти можна використовувати параформальдегід (триоксіметален). Параформальдегід при температурі тіла nповолі деполімеризуєтся, відщеплюючи молекули nформальдегіду, який викликає обезводнення, муміфікацію пульпи. Пасту замішують nтільки на маслі і вводять велику кількість анестетика в її склад. Присутність nводи в пасті повинна бути виключена, оскільки в цьому випадку параформальдегід nшвидко перетворюється на розчин формальдегіду, внаслідок чого обезводнення nпульпи не відбувається.

Для приготування пасти використовують порошок параформальдегіду і кокаїну в nспіввідношенні 2:1, який замішують на евгенолі або фенолі. Паста наноситься на nрозкритий ріг пульпи після часткової або повної некректомії на 7-14 днів в nкількості, відповідній величині головки кулястого бору № 9. Замість кокаїну nможна використовувати анестезин.

Приклад пропису параформальдегідної пасти:

Rp: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s.

М.f. pasta.

DS. Для сповільненої некротизації пульпи.

У другі відвідини видаляють тимчасову пломбу і проводять розкриття nпорожнини зуба (тобто зняття даху пульпової камери). Для цього каріозну порожнину nрозширюють, виводячи її мінімум до середини жувальної поверхні на жувальній nгрупі зубів, а у фронтальних зубах – до середини піднебінної або язичної nповерхонь. Проникнувши в порожнину зуба nчерез перфораційний отвір, бором знімають дах пульпової камери, nзабезпечуючи доступ до кореневих каналів. Роботу в порожнині зуба необхідно nпроводити під візуальним контролем (через дзеркало), щоб уникнути перфорації nдна. Бор необхідно тримати строго по осі зуба для виключення перфорації його nстінок.

Ампутацію коронкової пульпи проводять гострим бором або екскаватором.

Після медикаментозної обробки порожнини зуба розширюють гирла кореневих nканалів, щоб надати їм воронкоподібну форму і полегшити їх подальше nпроходження. Для цього використовують подовжені кулясті бори невеликих розмірів nабо спеціальні ендодонтичні інструменти (Gates Clidden, Largo). Приступають до екстирпації пульпи. Ця і nвсі подальші маніпуляції повинно проводитися при ізоляції порожнини зуба від nслини. Екстирпацію кореневої пульпи nпроводять пульпоекстрактором відповідного діаметру, вводячи його на всю глибину кореневого каналу по стінці в nпівоберті і провертають 1-2 рази навколо своєї осі, накручуючи на себе кореневу nпульпу. Вивівши інструмент з каналу, переконуються в тому, що пульпа вийшла nцілком.

Якщо пульпоекстрактор входить дуже туго, необхідно за допомогою препаратів, nщо містять ЕДТА (етилендиамінтетраацетат), і дрильбором розширити канал, а потім приступити до nекстирпації. Це запобіжить облому пульпоекстрактора в каналі.

У добре прохідних каналах пульпа виходить єдиним тяжем (за винятком nгангренозної пульпи). Під час повторного введення ендодонтичного інструменту nбіль не виникає. Якщо виникає кровотеча з каналу (це можливо з двох причин: nнеповне видалення пульпи і травма періодонта), слід пульпу видалити після nдіатермокоагуляції, а кровотечу зупинити хімічними засобами (3 % розчином nперекису водню, капрофером і ін.).

Після розширення каналів їх медикаментозно обробляють 1 % розчином nйодинолу, 3 % розчином гіпохлориту натрію, 30 % розчином лізоциму, 10 % nрозчином дімексиду, 3 % розчином перекису водню, 0,02 % розчином фурациліну і nін. Головною вимогою при проведенні медикаментозної обробки каналів є дбайливе nвідношення до тканин періодонта.

При неможливості проходження каналів повністю за допомогою ендодонтичного nінструментарію використовують хімічні методи розширення каналів 10-20 % nрозчином ЕДТА. Цим розчином можна обробляти прохідну частину каналу на турунді і поступово за допомогою дрильбора nзаглиблюватися в канал. Можна залишити тампон, змочений розчином ЕДТА на гирлі nканалу під пов’язку на 24 години. При цьому треба уникати накладення цього nпрепарату на дно порожнини в проекції бі- або трифуркації коріння, що може викликати демінералізацію nдентину в цій області і привести до перфорації.

Дія препарату ЕДТА заснована на вимиванні солей кальцію з дентину. Після nрозширення кореневих каналів необхідно провести їх медикаментозну обробку n3 % розчином гіпохлориду натрію, 1 % розчином nйодинолу (окрім антисептичної обробки відбувається нейтралізація миш’яковистої nпасти в каналі), 3 % розчином перекису водню, 1-10 % розчином дімексида, 0,02 % розчином фурациліну або іншими nнеподразливими періодонт антисептиками.

Після медикаментозної обробки кореневі канали знежирюють і висушують турундами nабо паперовими штифтами. Для знежирення nвикористовують імпортні препарати: Styptic, Netispad, Verifix, Largal ultra і ін.

Канали пломбують пастами або гутаперчею (див. “Метод вітальної nекстирпації”, перелік паст) до верхівки під контролем рентгенограми.

Каріозну порожнину очищають від пломбувального матеріалу, знежирюють, nвисушують повітрям. На гирла каналів, якщо вони пломбувалися пастою, а не гутаперчею, накладають водний дентин, nпотім склоіономерний цемент і ставлять постійну nпломбу.

Комбінований метод nлікування.

Показами до застосування nцього методу є :

–                                             nгострий дифузний nпульпіт

–                                             nхронічні форми nпульпіту багатокореневих зубів з важкопрохідними nкореневими каналами і одним доступним для обробки і пломбування каналом.

При лікуванні пульпіту в таких зубах спочатку проводять часткове видалення nрозм’якшених і пігментованих тканин каріозної порожнини, розтин порожнини зуба, nнакладення девіталізуючої пасти (миш’яковистої або параформальдегідної). nУ наступні відвідини розкривають порожнину зуба, видаляють коронкову пульпу. nПісля антисептичної обробки порожнини зуба кулястим бором розширюють гирла nкореневих каналів. Потім з піднебінного каналу молярів верхньої щелепи і nдистального каналу молярів нижньої щелепи повністю видаляють кореневу пульпу, а nкореневий канал після антисептичної обробки і висушування пломбують якою-небудь nтвердіючою пастою до верхівкового отвору кореня зуба. Пульпу, що збереглася в nнепрохідних каналах, 2-3 рази піддають імпрегнації, муміфікують nрезорцин-формаліновою сумішшю з подальшим залишенням над гирлами каналів nрезорцин-формалінової пасти або парацин-цементу .

 

Мал. 18 Схема лікування комбінованим методом

1 – накладання рабердаму. n

2 – створення повного доступу до пульпової камери .

3 – ампутація (видалення nкоронкової пульпи) гострим екскаватором.

4 – промивання, nвисушування порожнини

5 – накладання пасти з гідроокису кальцію на nкуксу пульпи.

6 – накладання ізолюючої nпрокладки.

7 – постійна пломба.

 

Методики обтурації nкореневого каналу

Успіх ендодонтичного лікування багато в чому визначається якістю nпломбування кореневого каналу. Під якісним пломбуванням на сьогодні мається на nувазі тривимірна герметизація всієї розгалуженої системи кореневого каналу, що nграє роль надійного бар’єру між порожниною зуба і тканинами періодонту.

За багаторічну історію ендодонтії для пломбування кореневого каналу nвикористовувалися різні методики і матеріали.

До недавнього часу основним методом пломбування кореневих каналів був метод заповнення однією пастою. При цьому дуже популярні були пасти на основі окислу nцинку і евгенолу, а також препарати, що містять в своєму складі резорцин і nформальдегід. Техніка пломбування кореневого каналу пастою достатньо проста і nне вимагає значних тимчасових і матеріальних витрат.

Проте пломбування каналів однією пастою має ряд істотних недоліків:

1. При даній методиці матеріалом заповнюється лише магістральний канал, а nчисленні розгалуження системи кореневого каналу залишаються відкритими.

2. Дуже часто паста виводиться за верхівку кореня, оскільки немає nадекватного контролю заповнення матеріалом кореневого каналу.

3. Паста заповнює кореневий канал нерівномірно, залишаючи порожнечі і не nзабезпечуючи адекватної герметизації.

4. Всі пасти дають усадку і розсмоктуються при контакті з тканинною nрідиною.

5. Більшість паст володіють дратівливою дією на періодонт.

Враховуючи все вищесказане, недивно, що Міжнародна Асоціація Стоматологів і nАсоціація Стоматологів Америки не рекомендують до застосування методику nобтурації кореневого каналу однією пастою (мал. 19).

 

Мал. 19 Відстрочені nрезультати пломбування

кореневих каналів nоднією пастою.

 

Матеріали для nендодонтії

Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів повинен відповідати nнаступним параметрам:

1. Забезпечувати надійну герметизацію всієї системи кореневого каналу на nвсьому її протязі.

2. Бути нетоксичним і мати хорошу біосумісність.

3. Не подразнювати періодонт.

4. Не давати усадки в каналі. Бажано, щоб він дещо збільшувався в об’ємі при nвведенні в канал або в процесі затвердіння.

5. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання nбактерій.

6. Легко стерилізуватися перед використанням.

7. Бути рентгенконтрастним.

8. Не змінювати колір зуба.

9. При необхідності легко видалятися з каналу.

10. Мати достатній для комфортної роботи час затвердіння.

11. Не розчинятися в тканинній рідині.

12. Володіти хорошою адгезією до дентину і пломбувального матеріалу.

Такого ідеального матеріалу на сьогодні не існує. Проте найбільшою мірою nцим вимогам відповідають методики пломбування кореневих каналів гутаперчею з nсилером. Переважна більшість кореневих каналів у всьому світі на сьогодні nпломбуються з використанням гутаперчі.

Гутаперча

Гутаперча є nтвердою, але в той же час еластичний і гнучкий продукт коагуляції латексу гуттаперченосних тропічних рослин. Гутаперча nпідрозділяється на два типи – альфа і бета – які в значній мірі розрізняються nпо фізичних властивостях.

Для виробництва гутаперчевих штифтів традиційно використовується бета-гутаперча, що володіє більшою твердістю і просторовою nстабільністю і меншою клейкістю. Бета-гутаперча nвимагає вищих температур для свого розм’якшення. Проте останнім часом все більш nпопулярною стає більш текуча і липка альфа-гутаперча, nщо забезпечує при використанні її в розігрітому стані більш гомогенне nзаповнення всієї розгалуженої системи кореневого каналу.

Альфа-гутаперча використовується nдля методик, що мають на увазі роботу з термопластифікованною n(розігрітої) гутаперчею: вертикальної конденсації і термопластичної ін’єкційної nметодики. Крім того, існує особливий вид гутаперчі, використовуваний для nвиробництва обтураторів «Thermafil». nЦей запатентований тип гутаперчі по хімічних властивостях близький до гутаперчі nбети, але, в той же час, має фізичні характеристики гутаперчі альфи.

В основному виробництво гутаперчевих штифтів зосереджене в Південно-східній nАзії. Одним з найбільших постачальників гутаперчі є Корея. Проте останнім часом nгутаперчеві штифти стали випускатися і в Бразилії.

Штифти підрозділяються nна стандартні, такі, що мають конусність 2 % і розміри від 10 до 140 по ISO, і nконусні, такі, що мають конусність від 2 % до 12 % і розміри від 20 до 30 (мал. n20).

 

Мал. 20 Конусні nгутаперчеві штифти.

 

Гутаперчеві штифти виготовляються або вручну («hand-rolled»), nабо машинним методом. Вважається, що ручний метод забезпечує вищу точність nвиготовлення штифтів. Штифти ж машинного вироблення часто не гарантують точного nкалібрування. Слід особливо відзначити, що всі штифти бразильського виробництва nвиготовляються машинним методом.

Комерційна назва «Гутаперчеві штифти» добре прижилася і використовується nповсюдно, хоча власне гутаперча в цих штифтах складає близько 20 %. Основним nкомпонентом штифтів (60-70 %) є оксид цинку, 10 % складають сульфат барію, nвіск, фарбники і інші добавки.

Головною перевагою гутаперчі є передбаченість nобтурації кореневого каналу. Також до її переваг відносять хорошу біосумісність і низьку токсичність, здібність до nконденсації, що забезпечує щільне і рівномірне заповнення кореневого каналу, nрозм’якшення при нагріванні, що дозволяє проводити тривимірну обтурацію системи nкореневого каналу, просторову стабільність (у затверділому стані вона практично nне міняє свого об’єму) і простоту її витягання з кореневого каналу при nнеобхідності повторного лікування.

Не дивлячись на всі очевидні переваги, гутаперча володіє і поряд недоліків, nпов’язаних з особливостями її фізико-хімічних властивостей і технологією nзастосування. Недоліки гутаперчі полягають в nнаступному:

1. Вона не може застосовуватися без силера, оскільки не має адгезії до nдентину.

2. Гутаперча не має бактерицидного або nбактеріостатичного ефекту.

3. Тонкі штифти мають дуже високу гнучкість і м’якість, що вимагає високої nкваліфікації і досвіду лікаря, особливо при пломбуванні вузьких каналів, а nтакож може приводити до деформації штифтів в процесі тієї, що їх припасувала.

4. Термопластифікована гутаперча має усадку при nохолоджуванні. Для компенсації цієї усадки потрібно продовжувати процес nконденсації до її охолоджування.

Силери

Слід зазначити, що необхідність застосування силера є відносним недоліком, nоскільки на сьогодні не існує матеріалу, здатного забезпечити передбачене nзаповнення магістрального каналу, і при цьому достатньо текучого для того, щоб nзаповнити всі його відгалуження.

Силер виступає nне тільки як герметик, що заповнює всі відгалуження системи кореневого каналу і nщо забезпечує адгезію гутаперчі до стінок каналу, але і як лубриканта, nщо забезпечує вільне ковзання гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.

Силер повинен nвідповідати наступним вимогам:

1. Після замішування повинен мати липку консистенцію, щоб після затвердіння nзабезпечувати хорошу адгезію до стінок каналу.

2. Герметично запечатувати канал.

3. Бути рентгеноконтрастним.

4. Не давати усадки в процесі затвердіння.

5. Не забарвлювати тканини зуба.

6. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання nмікроорганізмів.

7. Поволі застигати.

8. Не розчинятися в тканинних рідинах.

9. Не подразнювати периапікальні тканини.

10. Розчинятися в стандартних розчинниках при необхідності розпломбування каналу.

11. Не викликати імунних реакцій в периапікальних тканинах.

12. Не володіти мутагенним і канцерогенним ефектом.

Жоден з представлених на сучасному ринку силерів nне може відповідати всім вимогам, що пред’являються до нього. В основному як силери сьогодні застосовуються або натуральні кореневі nцементи, або полімерні матеріали. Натуральні силери – nEndomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) та ін. – основою яких є окисел цинку, розчиняються в nтканинній рідині, що може приводити до порушення герметизму системи кореневого nканалу. Крім того, вони володіють невисокою адгезією до дентину і можуть nвикликати фарбування тканин зуба. В той же час полімерні силери n– AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) та ін. – у nменшій мірі розчинні в тканинній рідині, не забарвлюють тканини зуба і мають nкращу адгезію до дентину кореня (мал.).

 

AH-Plus, Adseal.

До теперішнього часу питання, до якого рівня пломбувати кореневий канал, nзалишається відкритим. Ведуться запеклі дискусії, чи повинна гутаперча не nдоходити до анатомічного апекса на 0.5 мм або зупинятися безпосередньо у нього. На nсьогодні безперечним є лише факт, що чим менше ми розширюємо апікальне nзвуження, тим краще якість обтурації, тим надійніше ізоляція тканин періодонту. nКрім того, необхідно пам’ятати, що теорія активної заверхівкової nтерапії показала свою неспроможність. У сучасній ендодонтії не вітається nвиведення силера за верхівку кореня навіть за наявності запальних процесів в nперіодонті, хоча дослідження показали, що при виведенні невеликої кількості nсилера в периапікальні тканини не спостерігається яких-небудь серйозних nускладнень після лікування.

Існують різні методики пломбування кореневих каналів гутаперчею:

–                                             nметод одного n(центрального) штифта,

–                                             nлатеральна nконденсація,

–                                             nтермомеханічна nконденсація,

–                                             nпломбування nкореневого каналу хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею,

–                                             nвнутрішньоканальна гаряча nвертикальна конденсація,

–                                             nтермопластичная ін’єкційна nтехніка ,

–                                             nвикористання термафілів.

 

Пломбування кореневих nканалів холодною гутаперчею

Метод одного штифта

 

Цей метод полягає в тому, що після відповідної обробки каналу, що має на nувазі додання йому конусності 4, 6 або 8 %, на його стінки за допомогою nпаперового штифта наноситься силер. Після цього в канал вводиться наперед nпідібраний штифт, що має відповідну конусність і розмір кінчика. Штифт повинен nщільно прилягати до стінок каналу. Деякі автори рекомендують укорочувати кінчик nштифта на 0.5 мм. nЗа допомогою розігрітого інструменту штифт обрізається на рівні гирла і nпроводиться його конденсація у вертикальному напрямі.

Дана методика може бути хорошою альтернативою для лікарів, що вважають за nкраще пломбувати канали монопастою, проте при цьому nзабезпечується лише заповнення просвіту магістрального каналу, а не тривимірна обтурація всієї системи кореневого каналу (мал. 21).

Мал. 21 Результати nпломбування кореневих каналів

по методу одного nштифта.

 

Методика латеральної nконденсації холодної гутаперчі

Ця схема має на увазі під собою пломбування гутаперчевими штифтами з бічним nпритисненням кожного з штифтів до стінок каналу. Довгий час ця методика була n”золотим стандартом”, з яким порівнювалася вся решта техніки nобтурації каналу.

Після висушування кореневого каналу за допомогою паперових штифтів його nстінки обмазуються силером. Потім в канал вводиться підібраний за розміром nмайстер-штифт, кінчик якого змочений в тому ж герметику. nПотім за допомогою спредера конденсують майстер-штифт до стінок каналу, nзабезпечуючи достатній простір для введення додаткових штифтів. Щільність nобтурації каналу залежить від глибини проникнення і форми спредера. За даними Chohayeb (1993) стандартизованные nпо ISO ручні спредери потрібно вводити в кореневий канал на відстань до 1 мм від кінчика гутаперчевого nштифта, що покращує гомогенність і щільність пломбування. Після конденсації nштифта майстра до нього і стінкам каналу конденсують додаткові штифти, кінчики nяких також змочуються в герметиці. Кожен подальший nштифт входить в канал на меншу глибину. Латеральне ущільнення штифтів nпроводиться до гомогенного заповнення каналу, критерієм чого є неможливість nввести спредер в канал. Рекомендований час притиснення спредером штифтів до стінок nканалів за даними різних авторів складає 15-30 секунд. Після цього виступаючі nкінці гутаперчевих штифтів зрізають за допомогою розігрітого інструменту, і nвертикальною конденсацією гутаперчі закривають гирло каналу.

На якість обтурації кореневого каналу при проведенні латеральної nконденсації холодної гутаперчі робить вплив безліч чинників. В першу чергу, це nформа обробленого каналу. Кореневий канал повинен мати рівномірну конусність по nвсій довжині і апікальний уступ, що запобігає виведенню матеріалу за апекс при nпроведенні конденсації. Також велике значення має співвідношення гутаперчі і nсилера. Рекомендується наступне співвідношення: 95 % гутаперчі, 5 % силера.

Багаторічне використання методики латеральної конденсації гутаперчі nпоказало її високу клінічну ефективність, простоту застосування і надійність. nБагато дослідників указують на високу щільність заповнення кореневого каналу nпри проведенні латеральної конденсації. Проте інші автори демонструють, що при nпроведенні латеральної конденсації існує ризик подовжнього перелому кореня nіз-за зусиль, що додаються, особливо коли корінь ослаблений (наприклад, при nнадмірному розширенні каналів в тонкому корінні). Крім того, при цій методиці nне вдається добитися однорідності матеріалу і заповнення гутаперчею бічних і nапікальних відгалужень каналу, що може приводити до розвитку ускладнень з боку nтканин періодонта – розвитку (або підтримці) запальної реакції, деструкції nкісткової тканини (мал. 22).

 

Слід додати, що при роботі з холодною гутаперчею для адекватного nзапечатування гирла кореневого каналу бажано за допомогою розігрітого інструменту nзрізати штифти на 2-3 мм глибше за гирло каналу і заповнити частину, що nзалишилася, розігрітою гутаперчею шляхом ін’єкційного її введення.

З метою удосконалення технологій пломбування кореневих каналів холодною nгутаперчею пропонувалися різні методики, які в даний час представляють інтерес nздебільшого лише з погляду історії розвитку ендодонтії. До таких методик nвідносяться термомеханічна конденсація і пломбування хімічно розм’якшеною nхолодною гутаперчею.

Термомеханічна конденсація (або пломбування конденсором, що обертається)

Даний метод в даний час практично не використовується. При цій методиці nінструмент, що має в своєму дизайні елементи H-файлу (але із зворотним ходом nрізьблення) і каналонаповнювача, використовується для розм’якшення гутаперчі і nпросування її в апікальному напрямку. Цей інструмент носить назву конденсор або nгутта-конденсор. Для розм’якшення гутаперчі і її nконденсації інструмент повинен обертатися за годинниковою стрілкою з швидкістю nне менше 8000 об./хв.

Стандартний гутаперчевий штифт повинен бути на 1-2 розміри більше за nостанній використаний для обробки канал інструменту, тобто на 1-2 мм коротше за nробочу довжину. Контроль рівня пломбування гутаперчі забезпечується введенням nінструменту, на 1.5 мм nне доходячи до апікального звуження.

Недоліками методу є непередбачуваність рівня пломбування, високий ризик відламу інструменту в каналі, а також вірогідність nутворення порожнеч в гутаперчі із-за її приклеювання до інструменту. Крім того, nця методика також не забезпечує надійної обтурації бічних розгалужень каналу.

Пломбування хімічно nрозм’якшеною холодною гутаперчею

Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування nгутаперчі. При обтурації гутаперчею, розм’якшеною розчинниками (хлороформ, nдеякі масла), силер не застосовувався. Це вело до мікропросочування nунаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння nкореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких nметодик була дуже велика. Не дивлячись на те, що пізніше стали застосовуватися nрізні силери, ця техніка в даний час практично не nвикористовується із-за неможливості контролювати усадку і деформацію гутаперча nі якість обтурації каналу.

Пломбування кореневих nканалів термопластифікованої (розігрітої) гутаперчею

Вертикальна конденсація

Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 nр. Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт n(майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він nвстановлюється в каналі так, щоб його кінчик не доходив до апікального звуження nна 0.5-1 мм.

 

Техніка nвертикальної конденсації складається з наступних етапів:

1. Розігрітим спредером віддаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу. n

2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча nконденсується в каналі.

3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3-4 мм в середню nчастину гутаперчевого штифта і після його охолодження віддаляється надлишок nгутаперчі із стінок.

4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену nгутаперчу в апікальному напрямі.

5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи nнаступну порцію матеріалу.

6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію nгутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій nобласті.

7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта завдовжки nприблизно 3 мм, nякі розм’якшуються термічно і ущільнюються, поступово заповнюючи кореневий nканал.

Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу n(тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю nгутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби (мал. n23).

До недоліків можна віднести складність методики і можливість виведення nматеріалу за верхівку (хоча ризик цього при правильній обробці каналу і чіткому nдотриманні техніки невеликий).

Техніка безперервної хвилі

Варіацією методики вертикальної конденсації є техніка «безперервної хвилі», nрозроблена Buchanan. При проведенні обтурації по цій nметодиці використовується пристрій System B (SybronEndo/ Analytic) і nвідповідні плаггери.

Методика складається з двох етапів. На першому етапі (“Downpack“) за допомогою розігрітого до 200°С плаггера встановлений в кореневому каналі майстер-штифт nвідповідного розміру і конусності зрізається в середній третині каналу і nконденсується в апікальному напрямі. Таким чином забезпечується герметизація nапікальної частини каналу.

На другому етапі (“Backfill“) в nкореневий канал вводиться гутаперчевий штифт того ж розміру, і за допомогою плаггера System B, нагрітого до n100°С, зрізається і конденсується в апікальному напрямі, після чого в канал nвводиться наступний штифт. Процедура повторюється до повного заповнення каналу.

Ця методика простіше у виконанні в порівнянні з технікою вертикальної nконденсації. Основні побоювання викликало введення нагрітого до 200° З nінструменту настільки близько до апексу. Проте дослідження показали, що такий nкороткий час дії високої температури не може надавати ушкоджувальної nдії на периапікальні тканини.

Термопластична ін’єкційна техніка має на увазі під собою введення в nкореневий канал підігрітої до розплавленого стану гутаперчі під тиском за nдопомогою спеціального шприца. Найбільш популярною такою системою є Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достатньо простий і зручний в застосуванні. Проте така ін’єкція nзабезпечує заповнення тільки основного каналу, а для заповнення бічних nвідгалужень і апікальної дельти вимагає додаткової гарячої конденсації в nапікальному і латеральному напрямі. Крім того, нерідко при цій методиці nкореневий канал заповнюється гутаперчею не до верхівки, що часто вимагає nвидалення введеної гутаперчі і повторного пломбування каналу щоб уникнути nрозвитку ускладнень з боку періодонта.

 

Комбіновані методи

 

Багато авторів указували на переваги комбінованого застосування методик nвертикальної конденсації і ін’єкційного введення гутаперчі. Проте до недавнього nчасу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні nіснують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної nконденсації і ін’єкційного введення розігрітої гутаперчі з використанням всього nодного пристрою (Elements Obturation nUnit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Єдиною такою системою, представленою на сьогодні на nросійському ринку, є E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» складається з блоку nуправління з цифровим відображенням температури підігріву гутаперчі, пістолета для nін’єкції гутаперчі і наконечника із спеціальними насадками, що розігрівають nгутаперчу в каналі (мал. 24).

Мал. 24 E&Q Plus

 

 

Таким чином, «E&Q Plus» фактично об’єднує в nсобі системи «System B» і «Obtura nII», дозволяючи лікарю використовувати переваги обох. При цьому, обидві nфункціональні системи «E&Q Plus» (наконечник і nпістолет) можуть використовуватися як окремо, так і спільно.

Методика роботи з системою «E&Q Plus» полягає в наступному:

1. Підбирається відповідний апікальний майстер-штифт. Він повинен мати ту ж nконусність, що і відпрепарований кореневий канал і проходити на всю його nдовжину.

2. Кінчик штифта обрізається на 0.5-1 мм, щоб при ущільненні гутаперчі вона nне виходила за верхівку каналу.

3. Штифт припасувався в кореневому каналі.

4. Підбираються відповідні плаггери, і їх довжина nфіксується за допомогою силіконових стопперів.

5. Підбирається насадка «E&Q», яка на 5–7 мм не доходить до робочої nдовжини. Довжина входження насадки фіксується за допомогою стоппера.

6. Після висушування каналу і нанесення силера встановлюється nмайстер-штифт.

7. На наконечнику «E&Q» виставляється температура 250°С. Насадка nвводиться в канал на відміряну довжину і активується, зрізаючи гутаперчу в nкоронковій частині.

8. Розігріта гутаперча конденсується за допомогою плаггера.

9. Процедура розігрівання і ущільнення гутаперчі повторюється до тих пір, nпоки не буде досягнута адекватна обтурація апікальної nчастини каналу.

Далі пломбування може проводитися або за допомогою гутаперчевих штифтів по nметодиці вертикальної конденсації, поступово заповнюючи середню і коронкову nтретині каналу, або шляхом порційного введення розігрітої гутаперчі за nдопомогою пістолета «E&Q» з подальшим ущільненням кожної порції за nдопомогою плаггера відповідного розміру.

Система «E&Q Plus» забезпечує швидку і nпередбачену тривимірну обтурацію системи кореневого каналу. Вертикальна nконденсація гутаперчі в апікальній частині дозволяє надійно запечатати її без nвиведення матеріалу за верхівку. Крім того, лікар завжди має можливість вибору nметодики пломбування для конкретної клінічної ситуації, і при цьому може nвикористовувати різні методики обтурації навіть в різних каналах одного зуба n(мал. 26).

Мал. 25 Результати nпломбування кореневих каналів

з використанням nсистеми «E&Q Plus».

 

Обтуратори «Термафіл» є пластиковими стрижнями (носії) з nнанесеною на них гутаперчею, що має запатентовану формулу. Для розігрівання nгутаперчі використовується спеціальна піч (мал. 26,27). Ідея обтураторів «Thermafil» належить nW.B. Johnson.

 

Мал. 26 Обтуратор Thermafil, піч Thermafil.

 

Мал. 27 Результати nпломбування кореневих каналів

обтураторами «Термафіл».

 

Після підбору штифта, що виконується за допомогою спеціального інструменту n– верифера, на стінки каналу в гирловій і середній nйого третині за допомогою паперового штифта наноситься невелика кількість nсилера. Термафіл нагрівається протягом 15 секунд в nспеціальній печі, вводиться в кореневий канал на необхідну довжину, після чого nносій гутаперчі обрізається бором. При цьому гутаперча заповнює всі додаткові nканали і апікальную дельту, забезпечуючи тривимірне nпломбування всієї системи кореневого каналу (мал. 27).

Ця методика проста в застосуванні і надійна. Її ефективність, особливо в nскладних розгалужених системах кореневих каналів, на сьогодні не підлягає nсумніву. До недоліків даного методу можна віднести, мабуть, лише вищу, в nпорівнянні з іншими методами, вірогідність заапікального nвиведення гутаперчі, особливо в кореневих каналах з несформованою верхівкою, nвеликим діаметром апікального отвору або при активних заверхівкових nпроцесах, що приводять до резорбції верхівки кореня.

Література:

1.     nТерапевтична стоматологія: Підручник. – nУ 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – 400 с.

2.     Лукиных Л.М. Пульпит (клиника, nдиагностика, лечение). / Л.М. Лукиных, Л.В. Шестопалова // Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной nмедицинской академии. – 2004. – 88 с.

3.     Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. / А.Ж. Петрика n// Учебное пособие для стоматологов nи студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс. – 2006 – 300 с.

4.     Протоколи надання nстоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗ України, заслуженого лікаря nУкраїни, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // nКиїв: ТОВ ВЩ “Світ nсучасної стоматології“. – 2005. – 540 с.

 

Матеріали підготувала

асистент кафедри терапевтичної стоматології,

канд. мед. наук Бойцанюк nС.І.