ХВОРОБИ ГІПОФІЗА. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ. ХВОРОБИ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ, НАДНИРНИКОВИХ ЗАЛОЗ
Регуляцію всіх життєво важливих функцій в організмі забезпечують ендокринна та нервова системи. Жоден процес в організмі не відбувається без їх участі. Ендокринна та нервова системи нерозривно пов’язані між собою і при порушенні їх функцій відбуваються виражені розлади в організмі.
Ендокринна патологія – це область клінічної медицини, яка вивчає порушення розвитку, структури й функції залоз внутрішньої секреції під впливом різних хвороботворних чинників. Ці знання необхідні для розробки діагностики, лікування та профілактики захворювань ендокринної системи.
Функціональні співвідношення в системі „гіпоталамус — гіпофіз — периферичні залози” регулюються за принципом зворотного зв’язку:
а) на рівні гіпоталамуса — ліберини пригнічують секреторну активність пептидергічних нейронів того ж таки гіпоталамуса (ультракоротка петля);
б) на рівні гіпофіза — тропні гормони пригнічують синтез ліберинів у гіпоталамусі (коротка петля);
в) на рівні периферійних залоз — гормони залоз-мішеней пригнічують одночасно синтез ліберинів у гіпоталамусі й тропних гормонів в аденогіпофізі (довга петля).
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Актуальність проблеми
У 1922 році канадські вчені виділили з підшлункової залози інсулін і були удостоєні Нобелівської премії. Відкриття інсуліну, придатного для лікування інсулінзалежного цукрового діабету, знаменувало собою фантастичний прорив у пізнанні і лікуванні цукрового діабету. На той період здавалося, що проблема цукрового діабету вирішена. Тривалість життя хворих на діабет виросла в багато разів, а смертність від гострих його ускладнень не перевищує в даний час 1%. Проте, одночасно зі збільшенням тривалості життя хворих на діабет виникла нова проблема, обумовлена діабетичною патологією – проблема пізніх судинних ускладнень, таких як діабетична нефропатія, церебропатія, ретинопатія та інші.
Цукровий діабет – це хронічне захворювання, яке характеризується відносною чи абсолютною недостатністю інсуліну, що приводить до порушення утилізації глюкози клітинами. Поширеність цукрового діабету досягає 2% серед населення.
Цукровий діабет (ЦД) залишається однією з медико-соціальних проблем практично в усіх країнах світу. Поширеність ЦД у промислово розвинутих країнах становить 6–7 % і має тенденцію до зростання. Якщо раніше говорили про 3 млн людей як про приріст кількості хворих на ЦД щорічно, то сьогодні ця цифра сягає 5,5 млн. Це відбувається в основному за рахунок росту числа хворих на ЦД 2-го типу. Розрахунки показують, якщо середня тривалість життя збільшиться до 80 років, то кількість хворих на ЦД 2-го типу зросте до 18 % від усього населення.
Велика соціальна значимість ЦД полягає в тому, що він призводить до ранньої інвалідизації й летальності, обумовлених наявністю судинних ускладнень діабету: мікроангіопатії (ретинопатія і нефропатія), макроангіопатії (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок), нейропатії. Цукровий діабет — досить часта причина сліпоти, смерті від уремії. У хворих на ЦД найбільший ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Близько 40 % всіх не обумовлених травмами ампутацій нижніх кінцівок проводиться у зв’язку з синдромом діабетичної стопи і гангреною нижніх кінцівок. Дистальна полінейропатія і автономна нейропатія є причинами низької якості життя, порушення працездатності та інвалідизації у великої кількості хворих.
ЦД є значним тягарем для охорони здоров’я. У США витрати на лікування ЦД складають 1/7 від усіх витрат і мають стійку тенденцію до зростання. Усе це вказує на соціальну й економічну важливість проблеми ЦД. Зменшити поточні витрати на медичну допомогу хворим на діабет, знизити захворюваність на ЦД, частоту пізніх ускладнень діабету і підняти якість життя хворих можливо лише при відповідній організації служби. Незважаючи на складність патогенезу пізніх ускладнень ЦД, основна роль у їх ініціації і прогресуванні належить хронічній гіперглікемії або відсутності компенсації ЦД. Це було вірогідно підтверджено дослідженнями Американської діабетичної асоціації. Дослідження DССТ, або «Контроль діабету і оцінка його ускладнень», довело, що жорстка компенсація дозволяє здійснити первинну профілактику ретинопатії на 76 %, вторинну профілактику ретинопатії — на 54 %, клінічної нейропатії — на 60 %, зменшити мікроальбумінурію — на 39 % і альбумінурію — на 54 % (B. Zinman, 1994). Разом із тим Ден Зіглер на EASD 2011 р. довів, що інтенсивне лікування ЦД не впливало на розвиток діабетичної полінейропатії і відзначається тенденція до підвищення частоти вегетативної нейропатії через 5,6 року при ЦД (2-го типу) (дослідження VADT, 2009). Першочерговою метою попередження діабетичної полінейропатії (ДП) — це досягнення нормоглікемії. Одночасно з цим наявність функціонально-органічних змін нервової системи вимагає призначення препаратів, які впливають на ланцюги патогенезу ДП.
Нормальний метаболізм інсуліну. Інсулін є поліпептидом, який складається з ланцюга А з 21 амінокислоти і ланцюга В з ЗО амінокислот. Інсулін викидається з р-клітин під дією різних імпульсів, однак найважливішим з них є глюкоза. У крові інсулін трас-портується б- і в-глобулінами, однак специфічного транспортного білка не існує.
Розрізняють 3 типи секреції інсуліну: 1. Базальна секреція, яка підтримує певний рівень інсуліну незалежно від надходження глюкози в організм. 2. Швидка секреція відбувається шляхом викиду депонованого у (3-клітинах інсуліну через 10 хвилин після вживання їжі. 3. Повільна (відстрочена) секреція після їжі, яка відбувається у відповідь на підвищення рівня глюкози в крові при переварюванні їжі.
Інсулін взаємодіє з клітинами-мішенями, які мають на своїй поверхні рецептори до І інсуліну. Найбільш чутливі до інсуліну клітини печінки, поперечносмугасті міоцити і жирові клітини. Кількість рецепторів і їх афінність до інсуліну може значно варіювати на ‘ клітинах однієї і тієї ж тканини.
Головним біологічним ефектом інсуліну є регуляція транспорту глюкози через клітинні мембрани. Після вживання їжі в крові збільшується рівень глюкози, в результаті чого інсулін викидається з острівкових клітин. Інсулін стимулює захоплення клітинами глюкози з крові і підвищує глікогенез у печінці і скелетних м’язах та ліпогенез у жирових клітинах. Між прийомами їжі низький рівень інсуліну приводить до вивільнення глюкози з депо для забезпечення енергетичних нестатків організму. Глюкоза утворюється в результаті глікогенолізу і протеїнолізу в печінці і скелетних м’язах, у жировій тканині в результаті ліполізу утворюються вільні жирні кислоти, які переносяться кров’ю в печінку і метаболізуються там до кетонових тіл. Клітини організму, за винятком клітин мозку, використовують жирні кислоти і кетонові тіла в синтезі енергії при низькому рівні інсуліну. Клітини мозку вимагають постійної доставки глюкози, у випадку її нестачі клітини синтезують глюкозу з амінокислот (глюконеогенез).
Етіологія цукрового діабету. Цукровий діабет виникає при абсолютній чи відносній недостатності інсуліну. При первинному діабеті (95 % усіх випадків) неможливо визначити захворювання, що привело до недоліку інсуліну. Первинний діабет розділяють на два типи: І і II. Вторинний діабет (5 % випадків) розвивається або в результаті різкого зменшення об’єму підшлункової залози (панкреонекроз, здавлення пухлиною), або в результаті високого рівня гормонів з антагоністичною дією. При первинному діабеті І типу і при вторинному діабеті в результаті зменшення об’єму підшлункової залози спостерігається абсолютне зменшення рівня інсуліну в крові. При первинному діабеті II типу і при вторинному діабеті в результаті підвищеної активності контрінсу-лярних гормонів рівень інсуліну в крові може бути нормальним або навіть підвищеним.
Серед найосновніших причин виникнення інсуліннезалежного цукрового діабету в першу чергу виділяють: – малорухливий спосіб життя, наприклад, постійна сидяча робота, коли тканинами організму знижується споживання глюкози; – ожиріння; – неправильне живлення – споживання висококалорійної їжі, систематичне споживання алкоголю, куріння, зайве вживання жирів. Все це приводить до захворювання ЖКТ і розвитку ожиріння, що у свою чергу сприяє розвитку цукрового діабету; – цукровий діабет другого типу також дуже часто можуть викликати психічні розлади, постійні стреси, емоційні перевантаження, що викликає підвищене виділення гормонів в організмі. Також причинами можуть бути хронічний гастрит або холецистит, які супроводжуються порушенням шлунково-кишкових гормонів, а саме вони і регулюють рівень глюкози і інсуліну в крові; – ішемічна хвороба серця, під час якої знижує чутливість організму до інсуліну.
Симптоми цукрового діабету
Симптоми цукрового діабету та їх вираженість залежать від того, наскільки знижена секреція інсуліну, від тривалості захворювання і особливостей хворого:
1) прискорене сечовипускання, почуття постійної спраги, що призводить до зневоднення організму; 2) стрімка втрата ваги при постійному відчутті голоду; 3) рівень цукру в крові підвищений; 4) відчуття слабкості і втоми; 5) нечіткість зору (біла пелена перед очима) 6) труднощі зі статевою активністю; 7) відчуття оніміння і поколювання в кінцівках; 8) важкість у ногах; 9) запаморочення; 10) повільне зцілення від інфекційних захворювань; 11) повільно гояться рани; 12) температура тіла нижче середньої відмітки; 13) погіршення зору; 14) швидка стомлюваність; 15) литкові м’язи зводить судомами.
Тип І первинного цукрового діабету
Тип І первинного цукрового діабету (інсулінзалежного) розвивається в результаті різкого зниження кількості Р-клітин в острівцях Лангерганса. У плазмі крові спостерігається дуже низький рівень інсуліну. У результаті порушеного обміну речовин у хворих розвивається кетоацидоз. Захворювання найчастіше розвивається в молодому віці (ювенільний цукровий діабет), найчастіше до ЗО років. У захворілих виявлений зв’язок захворювання з деякими антигенами гістосумісності, наприклад, з НЬА-В8, -В 15, -ОК.З і -ОК4. Особливо важливу роль має локус НЬА-О, тому що у 95 % хворих з первинним цукровим діабетом І типу виявляють гомозиготну експресію ОКЗ, ОК4 або гетерозиготну експресію ОК.ЗЛЖ4. Також виявлено, що даний тип діабету часто розвивається в людей з мутацією в 57 позиції гена О0в і при наявності антигену 00,^8. Крім того, у хворої на цукровий діабет людини 20 % нащадків першого покоління будуть також страждати від даного захворювання.
Причина деструкції Р-клітин точно не визначена. У деяких випадках захворювання пов’язують з перенесеною вірусною інфекцією, особлива роль належить коксаківірусу В і вірусу паротиту. Передбачається, що дані інфекції приводять до аутоімунізації організму до антигенів Р-клітин. Аутоантитіла проти них виявляються у 90 % хворих на початку захворювання. Ці антитіла спрямовані проти різних компонентів клітини: цитоплазмо-вих і мембранних білків, а іноді і проти самого інсуліну (імуноглобуліни класу І§С і І§Е). Також у цих пацієнтів виявляють сенсибілізовані Т-лімфоцити, які руйнують Р-клітини.
При мікроскопічному дослідженні підшлункової залози у хворих із вперше виявленим діабетом визначають лімфоцитарні інфільтрати в острівцях Лангерганса («інсуліт»). Як передбачається, вірусна інфекція, що вражає острівкові клітини, приводить до аутоімунізації, яка обумовлена генетичною схильністю. Перераховані вище антигени гістосумісності виявляються не тільки при цукровому діабеті, але й при хворобах Грейвса, Аддісона і при перніціозній анемії, які також характеризуються наявністю аутоантитіл.
У рідкісних випадках причиною цукрового діабету може бути отруєння нітрофеніл-сечовиною (міститься в отрутах, застосовуваних проти пацюків) і ціанідами.
Тип II первинного цукрового діабету
Етіологія первинного цукрового діабету II типу (інсуліннезалежного) є ще менш вивченою. Установлено наступні чинники, які впливають на його розвиток:
1.Порушення секреції інсуліну. Базальна секреція інсуліну у пацієнтів зазвичайне порушена, однак швидка його секреція після вживання їжі різко зменшена. Це є приводом до порушення засвоювання вуглеводів клітинами. Повільна (відстрочена)
2.секреція в основному не порушена на початку захворювання, однак згодом і вона порушується. У результаті того, що інсулін хоч і в низьких концентраціях, але все-таки присутній у крові, порушення обміну глюкози звичайно виражені не сильно і кетоаци-доз розвивається рідко. У таких пацієнтів секрецію глюкози можна стимулювати ме
3.дикаментозними препаратами (сульфанілсечовина) і введення екзогенного інсуліну проводять у рідкісних випадках. У більшості випадків цей тип діабету розвивається в
4.дорослих і людей похилого віку. Іноді зустрічаються і випадки початку захворювання в дитячому віці, у даному випадку виявлена генетична обумовленість захворювання, що передається за аутосомно-домінантним типом успадкування, пов’язаним з одним
5. геном. При початку захворювання в дорослому віці схильність до захворювання обумовлюється порушеннями в декількох генах, причому захворювання передається спадково 50 % нащадків.
6.Резистентність клітин до інсуліну. Дефект у структурі рецепторів до інсуліну приводить до порушення захоплення інсуліну клітинами. Найчастіше резистентність до інсуліну виявляється при ожирінні і вагітності. При ожирінні і вагітності в нормі спостерігається компенсаторне підвищення секреції інсуліну. У пацієнтів зі схильністю
7.до діабету в результаті порушення секреції інсуліну компенсація не розвивається. Тому розвиток діабету II типу звичайно прискорюється при ожирінні і вагітності. Іноді в пацієнтів з високою резистентністю до інсуліну виявляють у крові антитіла проти інсулінових рецепторів. Ці антитіла звичайно класу І§С і мають блокуючий ефект на ре
8. цептор. У деяких випадках резистентність до інсуліну може бути обумовлена зниженням кількості рецепторів на мембрані клітини, порушенням структури рецепторів, дефектами в механізмі передачі сигналу з рецепторів у клітину. Іноді при лікуванні діабету І типу інсуліном розвивається «інсулінова резистентість» через синтез антитіл проти інсуліну корів і свиней.
Морфологічні зміни
Морфологічні зміни в підшлунковій залозі звичайно варіюють, специфічних змін для цукрового діабету не виявлено.
При І типі діабету в початкових стадіях захворювання виявляють лімфоїдну інфільтрацію (інсуліт), потім розвивається різке зниження кількості Р-клітин в острівцях, що приводить до їх різкого зменшення.
При II типі діабету в початкових стадіях захворювання ніяких змін в острівцях не виявляється. Іноді при тривалому перебігу можна знайти фіброз та амілоїдоз острівців, причому до складу амілоїду може входити інсулін. Однак аналогічні зміни іноді виявляють у людей похилого віку, які не страждають на діабет, тому дана ознака не є діагностичною.У канальцях нирок часто виявляється глікоген, що утворюється з реадсорбованої глюкози. У результаті розвитку цукрового діабету в багатьох органах виявляються ознаки порушення обміну речовин. Розрізняють гострі і хронічні ускладнення цукрового діабету.
Гострі ускладнення цукрового діабету
1. Діабетичний кетоацидоз спостерігається при важкому перебігу цукрового діабету, при якому рівень інсуліну різко знижений, а рівень глюкагону різко підвищений. Частіше він розвивається при діабеті І типу. При низькому рівні інсуліну в клітинах активується ліполіз, жирні кислоти, що вивільняються при цьому, окисляються в печінці до ацетилкоензиму А (ацетил-КоА), однак він не вступає в цикл Кребса. Тому в печінці з нього синтезуються ацетооцтова, (3-оксимасляна кислоти та ацетон (названі кетоновими тілами). Синтез кетонових тіл активується глюкагоном. Кетонові тіла попадають у кров (кетоемія), відкіля вони захоплюються м’язовими клітинами і використовуються для витягу енергії, а також виводяться із сечею (кетонурія). Кетонові тіла є сильними кислотами, тому вони приводять до зниження рН крові і зниження в крові кількості бікарбонатів. У результаті зниження рН крові стимулюється дихальний центр, що приводить до частого дихання і зниження концентрації СО, у крові.
2. Також знижується рН сечі. У результаті ацидозу і порушення енергоутворення в клітинах головного мозку розвивається кома.
3. Гіперосмолярна кома розвивається також при важких формах діабету. При дуже високій глюкозурії в нирках відбувається осмотичний діурез (поліурія), що приводить до різкого зменшення об’єму циркулюючої крові і підвищення осмолярності крові, через що розвивається різке зневоднення тканин організму.
4.Гіпоглікемічна кома є ускладненням не самого захворювання, а терапії. Вона може розвинутися при введенні великих доз інсуліну або у випадку голодування хворого. Тому дозу інсуліну звичайно розраховують із врахуванням з’їдених вуглеводів і застосовують тільки після їжі.
Хронічні ускладнення цукрового діабету
1.Діабетична мікроангіопатія є характерною ознакою цукрового діабету. Вонаьхарактеризується дифузним стовщенням базальної мембрани капілярів (гіаліноз) у всіх органах. Найчастіше вражаються нирки (клубочки), сітківка ока, шкіра і скелет на мускулатура, рідше – канальці нирок, плацента, периферичні нерви. Стовщення базальної мембрани відбувається через відкладення в ній білків крові в результаті підвищеної проникності судин. До складу гіаліну при цукровому діабеті входять також жири (ліпогіалін).
2.Діабетична макроангіопатія виявляється у вигляді швидкопрогресуючого атеросклерозу. У результаті цього у хворих на цукровий діабет швидко розвивається ішемічна хвороба серця та атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія. Швидкий розвиток атеросклерозу пов’язують з тим, що при цукровому діабеті в крові спостерігається підвищений рівень тригліцеридів і холестерину.
3. Нейропатія і катаракта розвиваються в результаті підвищеного утворення сорбіту при цукровому діабеті. Установлено, що в цих тканинах при високому рівні глюкози в крові під дією альдолазредуктази з глюкози синтезується сорбіт, який є осмо тично активною речовиною і погано дифундує. У результаті відбувається різкий внут рішньоклітинний набряк, що може привести до загибелі клітин. Установлено, що дані зміни в нервах, кришталику (і, можливо, у дрібних судинах і канальцях нирок) відбуваються в результаті того, що в цих органах клітини можуть захоплювати глюкозу і безінсуліну.
4. Інші ускладнення. Найчастіше при цукровому діабеті розвиваються інфекційні ускладнення і порушується загоєння ран. Хронічні виразки на ногах є однією з найважчерозв’язуваних проблем при цукровому діабеті.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
Патологія щитовидної залози була відома лікарям у глибоку давнину. їй приписували важливу роль у життєдіяльності організму. Давньогрецькі скульптори зображували Геру, богиню родючості, як правило, зі збільшеною щитовидною залозою. Древньокитайські лікарі застосовували висушену щитовидну залозу для лікування зоба. У ряді районів України, де в грунті, воді, а отже, і в продуктах харчування бракує йоду, дотепер залишається актуальною проблема ендемічного зоба. Особливу актуальність набули різні аспекти патології щитовидної залози, включаючи й онкологічні, після Чорнобильської катастрофи.
Дифузний нетоксичний зоб
Дифузний нетоксичний зоб розвивається в тих випадках, коли за якихось причин незначно знижується вміст тиреоїдних гормонів у крові, і по суті є компенсаторною гіперплазією, спрямованою на відновлення еутиреоїдного стану в організмі. Точні механізми гіперплазії не встановлені. У хворих рівень тиреотропного гормону (ТТГ) залишається нормальним. Передбачається, що клітини щитовидної залози стають більш чутливими до дії ТТГ через виснаження в них органічного йоду при порушенні синтезу гормонів.
Етіологія. Основною причиною дифузного нетоксичного зоба є порушення синтезу тиреоїдних гормонів. У залежності від причини цих порушень виділяють ендемічний і спорадичний зоб.
Ендемічний зоб розвивається в результаті хронічного дефіциту йодидів у їжі і воді. Найчастіше він спостерігається в людей, що проживають у гірській місцевості, віддаленій від моря, наприклад, у Карпатах, центральних районах Кавказу, Альпах, Гімалаях. Серед цього населення у 5 % людей спостерігається розвиток дифузного нетоксичного зоба, причому збільшення щитовидної залози може бути значним. У гірських районах, що граничать з морем, ендемічний зоб зустрічається рідко через достаток йодидів у морській воді. Ендемічний зоб частіше розвивається у жінок, припустимо через те, що потреба в йоді зростає під час вагітності і лактації. Часто для зниження частоти даного захворювання в ендемічних вогнищах у звичайну кухонну сіль додають солі, що містять йод.
Рідше у цих районах виявляють «зобогенні чинники», що порушують синтез тиреої-дних гормонів. Так, при вивченні ендемічних вогнищ у деяких районах Південної Америки, Голландії і Греції було встановлено, що зобогенні чинники можуть бути присутніми у рослинах, яких вирощують у даному регіоні, наприклад, у капусті і маніоку.
Розвиток спорадичного зоба не пов’язаний з місцевістю проживання. Причиною його може бути збільшена потреба організму в йоді, наприклад, у пубертатному періоді або при вагітності. Рідше він розвивається при природженому дефекті ферментів, що беруть участь у синтезі гормонів. Також може спостерігатися посилений синтез тиреоїд зв’язуючого глобуліну крові, який зв’язує вільні тиреоїдні гормони, порушуючи їх взаємодію з рецепторами на клітинах-мішенях. При цьому загальний рівень тироксину може бути нормальним або збільшеним, а рівень вільного тироксину – різко зниженим. Однак у більшості випадків причину спорадичного нетоксичного дифузного зоба установити не вдається.
Морфологічні зміни. Терміном «зоб» позначається збільшення щитовидної залози незалежно від її причини. При дифузному нетоксичному зобі на ранніх етапах відбувається рівномірне збільшення залози, а потім з’являються численні вузли, іноді великих розмірів. Вважається, що утворення вузлів відбувається через періодичну зміну періодів гіперплазії та інволюції тканини залози в залежності від періодичних коливань рівня йодидів у їжі. На поверхні зрізу визначається желеподібний блискучий колоїд.
Мікроскопічно на ранніх стадіях визначаються невеликі гіперплазовані фолікули, вистелені високим призматичним епітелієм, з малим вмістом колоїду. Припускають, що при збільшенні кількості йодидів, які надходять в організм, синтез гормонів різко збільшується, що морфологічно виявляється збільшенням фолікулів через накопичення колоїду, епітелій стає кубічним або сплощеним. Ці зміни найчастіше співіснують, тобто одночасно присутні і переповнені колоїдом великі фолікули, і гіперпластичні невеликі бідні колоїдом фолікули. Крім того, часто спостерігаються виражений склероз у стромі залози, вогнища крововиливів і кальцифікації.
Вихід. При нормалізації рівня йодидів, що надходять з їжі, залоза звичайно зменшується, при ранньому початку лікування можливе повернення до норми. Однак у більшості випадків розміри не повертаються до норми, окремі вузли зберігаються. У цьому випадку застосовують хірургічне лікування. Ризик розвитку злоякісних пухлин при дифузному нетоксичному зобі вкрай низький.
Хвороба Грейвса
Хвороба Грейвса є найпоширенішою причиною підвищення вмісту тиреоїдних гормонів у крові. Захворювання зустрічається досить часто, жінки хворіють у 4-5 разів частіше чоловіків. Найчастіше вона розвивається у віці від 15 до 40 років. Має значення сімейна схильність і зв’язок з певними генами гістосумісності (НЬА-ОЯЗ і В8). Часто в цих людей спостерігаються інші аутоімунні захворювання, наприклад, перні-ціозна анемія або тиреоїдит Хашимото.
Етіологія і патогенез. Причини розвитку захворювання не встановлені. При хворобі Грейвса в крові виявляють аутоантитіла класу О, спрямовані проти рецептора до тиреотропного гормону на фолікулярних клітинах щитовидної залози. Аутоантитіла викликають активацію цих рецепторів, тобто вони діють так само, як і ТТГ. У відповідь на це клітини залози починають гіперпродукцію тиреоїдних гормонів. При вагітності ці антитіла вільно проникають через плаценту, що приводить до розвитку гіпертиреоїдиз-му в плода. Після народження титр материнських антитіл поступово знижується і симптоми захворювання зникають. Виникнення цієї форми дифузного зоба пов’язують з можливим впливом одноманітного й неповноцінного харчування. Особливе значення має дефіцит білків та вітамінів у їжі. Деякі продукти харчування містять речовини, що виявляють зобогенний вплив (зокрема струмогени є у квасолі, брукві, моркві, цвітній капусті). Антисанітарні побутові умови, інфекції й інтоксикації так само впливають на частоту виникнення захворювання. Слід зазначити, що ця форма зоба часто зустрічається у членів однієї сім’ї, тож можна говорити про сімейний характер цієї патології. Можливими чинниками розвитку спорадичного зоба також є генетична блокада синтезу тиреоїдних гормонів, аутоімунні механізми. Окремою формою дифузного зоба вважають ендемічний зоб, що зустрічається в ендемічних регіонах через нестачу йоду в грунті, воді, продуктах харчування.
Патогенез
Важливе місце в патогенезі простого нетоксичного зоба належить аутоімунним механізмам, що підтверджується виявленням у цих хворих рістстимулюючих антитіл, а також позитивна відповідь на тиреоїдні антигени у тесті гальмування міграції лейкоцитів. За умов зниження надходження йоду до організму зменшується біосинтез і секреція тиреоїдних гормонів, відтак активізуються процеси утворення й вивільнення тиротропіну, як наслідок – збільшуються розміри ЩЗ.
До чинників ризику виникнення нетоксичного (простого) дифузного зоба слід віднести проживання у йододефіцитних регіонах, антисанітарні побутові умови, інфекції, інтоксикації, одноманітне й неповноцінне харчування, дефіцит у їжі білків, вітамінів, вживання продуктів, що містять струмогени.
Морфологія. Щитовидна залоза при даному захворюванні різко збільшується в розмірах, приводячи до появи випинання на шиї. Часто при хворобі Грейвса спостерігаються очні симптоми – екзофтальм (у 70 % випадків), розширення очної щілини і порушення функції очних м’язів. Екзофтальм розвивається в результаті накопичення в периорбітальних тканинах мукополісахаридів і різкого їх набряку. Однак ступінь екзофтальму не має зв’язку з рівнем тиреоїдних гормонів у крові. Накопичення мукополісахаридів відбувається і в інших тканинах. Найбільш характерна поява округлих, що піднімаються над поверхнею шкіри, папул на медіальній поверхні ніг.
Мікроскопічно визначається посилена васкуляризація залози, спостерігається збільшення кількості і розмірів клітин у фолікулах. Фолікули щільно прилягають одна до одної. Кількість колоїду у фолікулах зменшена, іноді він вакуолізований через виражений протеоліз тиреоглобуліну. У стромі визначається лімфоцитарна інфільтрація, іноді з формуванням лімфоїдних вузликів з центрами розмноження.
Клінічна картина
Клінічна картина включає місцеві й загальні симптоми, які залежать від ступеня збільшення ЩЗ та її функціональної активності. Скарги хворих зводяться до відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю, болю у ділянці серця, періодичних диспепсичних явищ. При збільшенні зоба і стисканні близько розташованих органів виникають скарги на відчуття тиску в ділянці шиї, що більше виявляється в положенні лежачи, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Дифузний зоб характеризується рівномірним збільшенням ЩЗ і відсутністю локальних ущільнень. Крім звичайного розташування у передній частині шиї, зустрічається атипова локалізація: позастернальна, кільцева (навколо трахеї), під’язична, язична, позатрахеальна (з додаткових елементів ЩЗ). За характером функції залози прийнятий поділ на гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. Близько 70-80% випадків ендемічного зоба становлять еутиреоїдні форми. До ускладнень при зобі відносять наслідки здушування близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень.
Аутоімунний тиреоїдит Хашимото
Аутоімунний тиреоїдит є найпоширенішою причиною гіпотиреоїдизму. Розвивається найчастіше в молодому віці, у 10 разів частіше в жінок. Існує зв’язок з НЬА-ОК.5 антигеном.
Етіологія і патогенез. Причини розвитку захворювання не встановлені. Пошкодження щитовидної залози обумовлене аутімунною реакцією проти щитовидної залози. У залозі виявляють аутореактивні Т-кілери, а в крові – аутоантитіла проти тиреоглобуліну та інших компонентів колоїду, проти мікросом, іноді проти рецепторів до ТТГ, а також антитіла, що стимулюють ріст клітин щитовидної залози.
Морфологічні зміни. На початкових етапах захворювання щитовидна залоза дифузно збільшена, ущільнена, з наявністю великих вузлів. В міру прогресування захворювання залоза поступово зменшується.
Мікроскопічно виявляються ознаки деструкції фолікулів залози з вираженою лімфоїд-ною інфільтрацією строми. У збережених фолікулах епітеліальні клітини різко збільшуються в розмірах, кількість цитоплазми в них різко збільшена. Ці клітини називають клітинами Хертле. Іноді виявляються регенераторні вузли, що складаються з клітин Хертле.
У результаті захворювання розвивається склероз щитовидної залози. У 5 % випадків може розвинутися папілярний рак щитовидної залози або В-клітинна лімфома.
Захворювання наднирникових залоз
Гіперглюкокортицизм
Синдром ендогенного гіперкортицизму – (синдром Іценко-Кушинга) – ендокринне захворювання, що розвивається внаслідок надмірнопідвищеної функції всіх зон кори надниркових залоз і проявляється порушенням всіх процесів обміну. Оскільки при цьому переважає гіперпродукія глюкокортикоїдів, захворювання також називають гіперглюкокортицизмом або супраренометаболічним синдромом. Серед хворих переважають діти (близько 70%). Частіше хворіють пацієнти жіночої статі.
Етіологія і патогенез.
Причиною розвитку синдрому Іценко-Кушинга є автономно гормоносекретуючі пухлини кіркової речовини надниркових залоз. На даний час вчені дискутують про можливу роль у виникненні первинних розладів вищих відділів регуляції ендокринної системи. На основі цього передбачають, що надлишкова стимуляція кіркової речовини гіпоталамо-гіпофізарною системою може призвести не тільки до їх гіперплазії чи мікроаденоматозу, а й до розвитку поодиноких аденом або ж навіть і карцином. На певному етапі розвитку ці гормональноактивні пухлини набувають автономної секреції і, в свою чергу, пригнічують активність гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не виключена також можливість самостійної форми ендогенного гіперкортицизму – автономного поліаденоматозу кіркової речовини із злоякісним перебігом.
Класифікація.
За клінічним перебігом розрізняють постійно прогресуючу або злоякісну форму хвороби і рецидивну, при якій періоди загострення змінюють короткочасні ремісії. В окрему нозологічну одиницю виділяють тимчасовий стан, що має місце в період статевого дозрівання (12-18 років) і носить назву юнацького базофілізму. Частіше хворіють дівчата. Характерним для захворювання є прискорення темпу загального фізичного розвитку і статевого дозрівання.
Симптоматика.
Симптоматика синдрому Іценко-Кушинга досить типова і різноманітна. При цьому виявляють відхилення у функціонуванні майже всіх органів і систем, що зумовлені характером дії глюкокортикоїдів.
До ранніх і найчастіших ознак цього захворювання слід віднести ожиріння, порушення статевої функції, загальну втому і м’язову слабкість, головний біль, зміни трофіки шкіри та зниження працездатності. Згодом клінічна картина доповнюється остеопорозом, артеріальною гіпертонією, гірсутизмом у жінок, порушеннями вуглеводного, білкового, водно-електролітного обмінів, шлунково-кишковими розладами, порушеннями функції нирок і інших ендокринних залоз.
Ожиріння носить диспластичний характер. На обличчі, шиї, верхній половині тулуба жирові відкладення надлишкові, а на кінцівках м’язи атрофуються. Зміни ж статевої функції проявляються порушенням менструального циклу, безпліддям, згасанням сексуальної функції і змінами зовнішніх статевих органів. Дисменорея на початку носить характер олігоменореї, а згодом змінюється стійкою аменореєю. У жінок розвивається несправжня гіпертрофія зовнішніх статевих органів, атрофія матки і склерокістозне переродження яєчників. У дівчаток може мати місце гіпертрофія клітора.
Вагітність у подібних хворих наступає рідко і завжди супроводжується ускладненнями. У чоловіків порушення статевої функції характеризується статевою слабкістю, стерильністю та гіпогонадизмом. Зрідка у них розвивається гінекомастія.
Шкіра суха, стоншена, набуває синюшно-мармурового забарвлення, особливо в ділянці тазу і дистальних відділів кінцівок. Водночас верхня частина грудної клітки і обличчя мають багряно-синій колір. Зниження захисних властивостей шкіри спричиняє розвиток гнійничків, трофічних виразок. На шкірі живота, плечей, молочних залоз і внутрішніх поверхонь стегон виникають смуги розтягнень.
Кісткові зміни проявляються системним остеопорозом грудного і поперекового відділів хребта. Рентгенологічно визначають підвищену прониність кісткової тканини, звуження міжхребцевих щілин, зниження висоти тіл хребців та їх деформацію і навіть руйнування. Защемлення і набряк нервових корінців спричиняє інтенсивний біль. Нерідко спонтанно можуть виникати переломи ребер. Характерним для цього ускладнення є незначний біль і довготривале формування “хмароподібного” масивного кісткового мозолю. У дітей внаслідок катаболічної дії надлишку глюкокортикоїдів і андрогенів на білкову матрицю кістки рано наступає окістеніння і закриття зон росту із затримкою або ж повною зупинкою росту.
В 1/4 хворих розвивається стероїдний діабет. Йому притаманна підвищена втома, важка м’язова слабкість, нерідко адинамія, що розвивається майже у 75% хворих. Наступає атрофія м’язових волокон, розвиваються деструктивні зміни нервових закінчень м’язів і у клітинах передніх рогів спинного мозку.
Для артеріальної гіпертензії характерним є поступовий розвиток і пропорційне підвищення систолічного і діастолічного тиску, відсутність кризів і стійкість до гіпотензивних засобів, а при цьому розвивається гіпертрофія лівого, а згодом і правого шлуночків. Артеріальна гіпертензія і атеросклероз викликають порушення мозкового кровообігу. Більш як у половини хворих розвивається зниження гостроти зору внаслідок ангіоретинопатії.
Суттєві зміни виникають також у нирках, де розвиваються процеси, характерні для гломерулонефриту, артеріолосклероз ниркових судин та нефрокальциноз. При цьому спостерігають ніктурію, азотемію, альбумінурію та циліндрурію, утворюються фосфатні чи оксалатні конкременти, що спричиняють напади ниркової кольки та пієлонефрит. Ці зміни в нирках прогресують і, зрештою, стають причиною артеріальної гіпертензії та її ускладнень ( інфаркт міокарда, крововиливи в мозок).
Поряд з цим значні зміни наступають у неврологічному та психоемоційному стані хворих. З неврологічних розладів слід виділити гіпералгезію, парези VІ, VII, VIII пар черепно-мозкових нервів і проксимальних груп м’язів кінцівок, а також порушення статики, вегетативної іннервації.
Порушення психіки на початку захворювання носить характер астеноневротичного синдрому. Хворі при цьому подразливі, запальні, образливі, чутливі, настрій у них нестійкий, вони схильні до депресії, скаржаться на неглибокий сон. Рідше зустрічаються гострі розлади психіки типу галюцинаторно-параноїдного синдрому.
Значних змін при синдромі Іценко-Кушинга зазнає і травна система. У подібних хворих виявляють запалення ясен, розхитування і випадання зубів, крововиливи в слизову оболонку порожнини рота. На фоні запальних змін слизової оболонки знижується також кислотопродукуюча функція шлунка. Пригнічується рухово-евакуаторна функція шлунка і кишечника внаслідок послаблення скоротливої здатності м’язового шару.
У крові спостерігають помірний еритроцитоз, підвищення рівня гемоглобіну і нейтрофільний лейкоцитоз. Зміни згортальної системи крові проявляються тромбозом, емболією, тромбофлебітом, петехіальними крововиливами. У згортальній системі крові виявляють гіперкоагуляцію, поєднану з недостатністю фібринолізу.
Гіперальдостеронізм (синдром Конна)
Гіперальдостеронізмом вважають клінічний синдром з характерною підвищеною секрецією чи зміненим метаболізмом альдостерону і симптомами порушення водно-електролітного балансу та артеріальної гіпертонії.
Етіологія і патогенез.
Розрізняють первинний і вторинний альдостеронізм. Первинний проявляється самостійними нозологічними формами, при яких надлишок альдостерону продукується автономно. Патологічним субстратом можуть бути солітарні (70-90%) або множинні аденоми (10-15%) чи гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз (до 9%). У 2-6% аденоми носять злоякісний характер. Хворіють переважно дорослі у віці 30-50 років, причому жінки – у три рази частіше від чоловіків.
Вторинний гіперальдостеронізм зумовлюють захворювання серцево-судинної системи, нирок, легень, які супроводжуються зниженням ниркового кровообігу і рядом інших порушень, активуючих ренін-ангіотензинову систему.
Характерною особливістю первинного альдостеронізму є продукція альдостерону незалежно від стимулюючого впливу системи ренін-ангіотензину. Збільшення рівня альдостерону в крові ( що має судиннозвужувальний ефект) викликає зниження юкстагломерулярним апаратом нирок продукції реніну та зменшенням в крові як реніну, так і ангіотензину ІІ. Відомо, що останній стимулює синтез простагландинів, зокрема простагландину Е2, що має судинно-розширювальний і натрійуричний ефекти. Отже, зниження продукції ангіотензину ІІ веде за собою зменшення синтезу простагландину Е2. Внаслідок цього розвивається артеріальна гіпертонія, патогенетичною основою якої є порушення на рівні нирок. При цьому виникають характерні зміни електролітного обміну: гіпернатріємія, гіперкалійурія і гіперволемія. На фоні загального дефіциту калію в організмі іони К+ в клітинах замінюються іонами Н+, а вони в позаклітинному середовищі, в свою чергу, заміщуються гідрокарбонатами. Внаслідок цих змін розвивається внутрішньоклітинний ацидоз і позаклітинний алкалоз та інгібується продукція інсуліну із зниженням толерантності до вуглеводів.
Класифікація.
1. Первинний альдостеронізм (аденома, аденоматоз, гіперплазія, злоякісна аденома кіркової речовини).
2. Вторинний альдостеронізм (при повільному розвитку серцевої недостатності, цирозі печінки, хронічному нефриті і довготривалому застосуванні тіазидових діуретиків у хворих на гіпертонію та пероральних контрацептивів, а також у вигляді пухлини Вільмса та нефробластоми).
Симптоматика.
Клінічні ознаки альдостеронізму можна поділити на три основні синдроми: серцево-судинний, нервово-м’язовий, нирковий.
Артеріальна гіпертензія – найстабільніший симптом цієї патології і нерідко може бути єдиним її проявом. Вона постійна в межах 150-160 на 90-
Головний біль, зумовлений високим кров’яним тиском і гіпергідратацією мозку носить інтенсивний характер.
У міокарді внаслідок дефіциту калію розвиваються дистрофічні зміни, що можуть бути причиною раптової зупинки серця.
Нервово-м’язові порушення набувають проявів м’язової слабкості, швидкої втомлюваності, і навіть, псевдопаралітичних станів. М’язова слабкість звичайно переймиста, тривалістю від декількох хвилин до годин. Міастенія може бути розповсюдженою або ж поширюватись на окремі групи м’язів (кінцівок, шиї).
Ниркові прояви зумовлені втратами калію. При цьому розвивається “калійпенічна нефропатія”, яка проявляється зниженням концентраційної здатності нирок, поліурією, гіпо- і ізостенурією, ніктурією та спрагою. Гіперкалійурія перешкоджає виведенню нирками Н+, а це зумовлює лужну реакцію сечі. У зв’язку з дефіцитом калію і зниженням енергетичних процесів втрачається опірність ниркової тканини до інфекції.
При підозрі на первинний альдостеронізм суттєве діагностичне значення мають дослідження екскреції альдостерону з сечею та рівня його в крові, вмісту калію в крові (нижче 3,0 ммоль/л), добової кількості сечі та виділеного калію.
Адреностеромою вважають пухлину сітчастого шару кори надниркових залоз, що в надмірній кількості продукує андрогени і проявляється симптомами вірилізації.
Етіологія і патогенез.
Причиною захворювання можуть бути психоемоційні травми, травми голови та нейроінфекції. Хвороба уражує переважно жінок молодого і середнього віку.
Пухлина в своєму розвитку проходить стадію гіперплазії, що практично не діагностується.
Надмірна секреція пухлиною андрогенів спричиняє зміни психіки і вторинних статевих ознак жінки. Хвороба швидко прогресує. За 1-2 місяці розвивається повний клінічний симптомокомплекс. У випадках, коли патологічний процес поширюється і на другі зони кори залоз, зокрема пучкову, хвороба може набувати клінічних ознак аддисонічної чи кушингоїдної форм.
Клінічна симптоматика.
У подібних хворих звертає на себе увагу такий постійний симптом як гірсутизм. Крім нього у жінок розвиваються й інші ознаки маскулінізації: чоловічий тип будови тіла, низький грубий тембр голосу, збільшення клітора. Одночасно з цим зникають характерні жіночі ознаки (дефемінізація): змінюється архітектоніка тіла, зменшуються молочні залози, виникають порушення менструального циклу, аменорея та безпліддя.
Ступінь розвитку у жінок вторинних чоловічих статевих ознак може бути різним – від легкого гірсутизму до різко вираженого гетеросексуалізму, коли за зовнішнім виглядом важко відрізнити жінку від чоловіка. При цьому зникає статевий потяг до чоловіків, з’являються гомосексуальні нахили. Жінки з такою формою вірилізму не здатні до запліднення.
Захворювання у своєму перебігу може набувати різних форм, в тому числі і асоційованої аддисонічної. При цьому не дивлячись на задовільний розвиток м’язової системи, хворі відмічають загальну слабість, міастенію, біль у м “язах і суглобах. На долонних складках, сосках грудних залоз та слизових оболонках з’являється гіперпігментація, яка з прогресуванням хвороби може поступово посилюватись. Артеріальна гіпотонія, що довготривалий час залишається помірною, згодом нерідко стає ведучим симптомом, який навіть може загрожувати життю хворих.
Для кушингоїдної форми характерним є приєднання до андрогенних симптомів проявів гіперкортицизму: округлення і почервоніння обличчя, поява шкірних смуг розтягнення на стегнах, сідницях і животі, спрага і почащене сечовипускання, гіперглікемія і глюкозурія, а також підвищення артеріального тиску.
У дітей хвороба розвивається на 3-4 році життя, частіше у дівчаток. Перебіг її повільний, але з постійним прогресуванням. Поряд із тим у дівчаток поступово гіпертрофуються великі статеві губи і клітор, а при досягненні ними пубертантного періоду, грудні залози залишаються недорозвиненими, відсутні менструації.
У хлопчиків хвороба проявляється несправжнім раннім статевим дозріванням, при якому наступає гіпертрофія статевого члена, яєчка залишаються інфантильними.
Спершу і дівчатка, і хлопчики до 10-12 віку значно випереджають у рості своїх однолітків, проте потім ріст їх зупиняється (закінчується) і вони набувають вигляду маленьких атлетів. Голос у них завжди низький і грубий. Розумовий розвиток не страждає.
Окрім післянатальної форми хвороби у дітей може мати місце вроджена гіперплазія кори надниркових залоз ( симптом Уілкінса). Вже від народження у них спостерігають різні відхилення в розвитку внутрішніх і зовнішніх статевих органів, причому ступінь цих відхилень, аж до повної відсутності диференціації статі, знаходиться у прямій залежності від глибини вроджених порушень процесів біосинтезу гідрокортизону.
Кортикоестромою вважають фемінізуючу пухлину надниркових залоз, яка розвивається в сітчастій зоні і продукує в надмірній кількості жіночі статеві гормони – естрогени.
Етіологія і патогенез.
Захворюванню передують значні психоемоційні навантаження, травми голови та інфекції з важким перебігом. Характер пухлин переважно злоякісний. У результаті надмірної секреції естрогенів розвиваються симптоми девірилізації. Хворіють виключно чоловіки.
Класифікація.
Хвороба може перебігати класично або поєднуватись із симптомами гіпо – чи гіперкортицизму. У подібних випадках йдеться про асоційовані форми – аддисонічну і кушингоїдну.
Симптоматика.
Хворі скаржаться на прогресуючу загальну слабість, зменшення інтенсивності волосяного покрову на обличчі і лобку, зниження сексуального лібідо і статевої потенції, збільшення грудних залоз, зміну тембру голосу і будови тіла.
Будова тіла стає жіночоподібною: розвивається підшкірна жирова клітковина, особливо в ділянці грудей, живота, сідниць, стегон ( широкий тазовий пояс). Оволосіння на обличчі зникає, а на лобку набуває жіночої (трикутникової) форми. Шкіра стає ніжною, м’якою без оволосіння на гомілках і передпліччях. Постійним, а нерідко першим і єдиним симптомом може бути двобічна, рідше однобічна справжня гінекомастія.
При огляді зовнішніх статевих органів спостерігається значне зменшення в розмірах яєчок і статевого члена. На калитці зникають звичайна гіперпігментація і складчастість. З початком захворювання поряд із зниженням статевого потягу, ерекція та еякуляція стають все рідшими і трансформуються у безпліддя і статеву імпотенцію. В поведінці чоловіка з’являються риси властиві жінкам: інтерес до рукоділля, косметики.
Вміст гонадотропінів у крові хворих та виділення їх з сечею знижені. У деяких випадках можна виявити підвищене виділення з сечею 17-КС і дегідроепіандростерону. Проба з дексаметазоном не вказує на зміни екскреції 17-КС. Разом із цим вміст у сечі естрогенів збільшується в десятки разів.
Для кушингоїдоподібної форми кортикоестроми характерною є бідність симптомів синдрому Іценко-Кушинга. На противагу синдромові Іценко-Кушинга, при кортикоестромі відсутній гіпертензійний синдром і порушення вуглеводного обміну, не буває також характерного кушингоїдного ожиріння.
Ознакою аддисонічної форми є стабільна гіпотонія та гіперпігментація шкіри, особливо в ділянці промежини і зовнішніх статевих органів, де вона може поєднуватись з вітиліго.
З ускладнень кортикоестроми слід пам’ятати про швидкий прогресуючий ріст пухлини і її метастазування, яке призводить до виснаження хворого і смерті.
Феохромоцитома (медулярна гіпернефрома, парагангліома, гіпертонічна епінефрома) – гормональноактивна пухлина хромафінної тканини надниркової або позанадниркової локалізації.
Частота захворювання феохромоцитомою складає 2-3 випадки на 10000 населення. Вік хворих від 5 місяців до 72 років, але переважають пацієнти у віці 20-50 років. Суттєвої залежності від статі немає.
Локалізація феохромоцитоми визначається за місцем скупчення хромафінної тканини в організмі. Головним чином це мозкова речовина надниркових залоз (88-92%). Однаково часто уражуються як права, так і ліва залоза. У 7-10% процес буває двобічним. Позанадниркові феохромоцитоми розвиваються із скупчень хромафінних клітин, розміщених у навколохребетних вузлах по боках і спереді аорти, в ділянці відходження брижових артерій і її біфуркації, в середостінні, на шиї та в порожнині малого таза. Деякі клініцисти, характеризуючи локалізацію феохромоцитоми, рекомендують дотримуватись “правила 10%”: приблизно в 10% випадків пухлини бувають позанаднирковими, в 10% – двобічними, в 10% – множинними.
Феохромоцитоми часто перебігають доброякісно і ростуть повільно. Тривалість захворювання від появи перших ознак захворювання коливається від 3-4 місяців до 15-20 років.
Етіологія і патогенез.
Етіологія феохромоцитоми до кінця не встановлена. Певне значення має у цьому гормональний дисбаланс. Наявність сімейних форм та поєднання їх з другою ендокринною патологією дозволяють припустити значення генетичного фактора.
Пухлинна трансформація клітин хромафінної тканини супроводжується підвищеним синтезом і гіперсекрецією катехоламінів з відносною недостатністю їх інактивування. В основі патогенезу головних клінічних проявів феохромоцитоми (значна артеріальна гіпертензія, тахікардія, посилення глікогенолізу, гіперглікемія, вегетативно-обмінні та нервовопсихічні порушення) лежить надлишкове поступлення в кров високоактивних біологічних речовин, які мають суттєвий вплив на діяльність серцево-судинної системи і обмін речовин.
Секреція катехоламінів (адреналіну чи норадреналіну) залежить від клітинного складу пухлини, а це в свою чергу може визначати її клінічні прояви. Вважають, що при підвищеній секреції адреналіну спостерігають більш виражені вегетативні і обмінні порушення: збільшується скоротливість і збудливість серця, серцевий об’єм, частота серцевих скорочень. Подібне призводить до гіпертензії навіть при зменшенні периферичного опору, а надлишок адреналіну здатний викликати навіть судинний колапс внаслідок розширення судинного простору скелетних м’язів і падіння периферичного опору судин.
Норадреналін як абсолютно пресорний агент викликає спазм периферичних судин і підвищення периферичного опору з розвитком систолічної і діастолічної гіпертензії.
Класифікація.
За клінічним перебігом виділяють пароксизмальну, постійну і латентну або безсимптомну форми феохромоцитоми.
За морфологічними змінами – доброякісні (феохромоцитоми) і злоякісні (феохромобластоми).
Симптоматика.
Домінуючим симптомом феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія, яка може бути різною. Для класичної форми захворювання найбільш характерною є пароксизмальна гіпертонія з типовими гіпертонічними кризами, що виникають на фоні нормального артеріального тиску і загального благополуччя в міжприступному періоді. До постійної форми перебігу феохромоцитоми відносять випадки з постійно підвищеним артеріальним тиском і періодичними на цьому фоні гіпертензійними кризами. У незначної частини хворих захворювання може перебігати із стійким підвищенням артеріального тиску і без кризів, а всього в 1-2% хворих з пухлиною хромафінної тканини захворювання може бути безсимптомним.
У поліморфній клінічній картині феохромоцитоми можна виділити декілька синдромів, що нерідко визначають характер як перебігу захворювання, так і розвиток ускладнень, а також можуть бути орієнтирами в діагностиці. Найтиповішими є такі синдроми:
1. Серцево-судинний. Характерним для нього є біль в ділянці серця, розширення його меж, аритмія, зміни на ЕКГ, що свідчать про дифузні зміни в серцевому м’язі, гіпоксія міокарда, ретинопатія та нефросклероз.
2. Психонейровегетативний. Найчіткіше проявляється під час кризів головним болем, головокружінням, парестезіями, відчуттям страху смерті, тремтінням рук, пітливістю, блідістю, розширенням зіниць і судомами. Частина цих симптомів може зберігатися і в міжприступному періоді, з приєднанням у деяких пацієнтів роздратування, втоми та зниження пам’яті.
3. Шлунково-кишковий. Цей синдром проявляється нудотою, блюванням, болем у епігастральній ділянці, слинотечею та закрепами. Під час кризу подібні симптоми можуть симулювати картину гострого живота і цим спонукати хірурга до помилкової операції.
4. Ендокринно-обмінний синдром. Він стосується переважно порушень вуглеводного обміну: під час кризів у хворих виявляють короткотривалу гіперглікемію і глюкозурію, зниження толерантності до вуглеводів. Згодом у них розвивається стійкий симптоматичний цукровий діабет.
5. Плюрогляндулярний синдром. З огляду на те, що зміни в ендокринних органах після видалення пухлини можуть зникати або послаблюватись, їх слід трактувати як вторинні. Симптоматичний цукровий діабет в основному буває зумовлений функціональним виснаженням В-клітин підшлункової залози внаслідок постійного подразнення їх гіперглікемією.
У хворих на феохромоцитому можуть бути симптоми характерні і для тиреотоксикозу. Вони нерідко поєднуються з гіперплазією щитовидної залози, вузловим чи дифузним зобом.
Зміни функції статевих залоз у жінок проявляються дисменореєю і метрорагіями, а у чоловіків – зниженням статевої функції.
Зміни, виявлені в функціонуванні кіркової речовини надниркових залоз при феохромоцитомі, не слід вважати закономірними. Найчастіше вони носять характер неспецифічних компенсаторних реакцій кіркової речовини на гіпертонічні кризи.
За клінічним перебігом виділяють пароксизмальну, постійну і латентну форми феохромоцитоми.
Пароксизмальній тахікардії притаманні нападні підвищення артеріального тиску до екстремальних величин (
Тривалість описаного кризу – 5-10 хв, зрідка 1-2 год. На його висоті можуть розвиватись смертельні ускладнення: крововилив у мозок, набряк легень та ін. На початку захворювання напади бувають нечасто ( раз на місяць або і рідше), пізніше, з розвитком хвороби, вони стають частішими – з’являються щоденно або ж навіть по декілька разів на день. В інтервалі між нападами хворі почувають себе здоровими.
Постійна (перманентна) гіпертонія розвивається у пацієнтів, коли мозкова речовина надниркових залоз продукує переважно норадреналін. У половини таких хворих, на фоні постійної гіпертонії, спостерігаються нерізко виражені пароксизми, а артеріальний тиск підвищується на 20-
Зовнішній вигляд хворих характерний. Вони худі, бліді, скаржаться на потовиділення, особливо після їжі або емоцій, на постійний субфебрилітет. Перебіг цієї клінічної форми злоякісний: в органах серцево-судинної та сечовидільної системи патологічні зміни швидко прогресують. Всі ці порушення метаболізму зумовлені гіпертироїдизмом. Основний обмін підвищений від 30 до 75%, у зв’язку з чим вони втрачають вагу. Нерідко виникають зміни і вуглеводного обміну. Наступає функціональне виснаження В-клітин підшлункової залози внаслідок постійної гіперглікемії, зумовленої дією катехоламінів, яке може трансформуватись у цукровий діабет. Наявність гіпертонії і цукрового діабету в осіб молодого віку дають вагомі підстави запідозрити феохромоцитому. На користь феохромоцитоми також може свідчити симптом схуднення у хворих на гіпертонічну хворобу.
Латентна форма феохромоцитоми розвивається поступово, безсимптомно або ж з бідною клінічною симптоматикою, яка часто не дає підстав запідозрити наявну патологію. Екскреція катехоламінів у таких хворих незначно підвищена.
Захворювання гіпофізу
Гіпофізарним розлади можуть бути пов’язані з його пухлиною, аутоімунним ураженням, запаленням, некрозом (ішемічний інфаркт) або розвиватися внаслідок ураження гіпоталамуса абоінших відділів центральної нервової системи. Тому в ряді випадків можна говорити про церебро (гіпоталамо)-гіпофізарних захворюваннях. Серед них найбільше значення мають:
· акромегалія;
· гіпофізарний нанізм;
· церебрально-гіпофізарна кахексія;
· хвороба Іценко-Кушинга;
· адипозогенитальная дистрофія;
· нецукровий діабет;
· пухлини гіпофіза.
Акромегалія. Причиною розвитку цього захворювання є гіпоталамо-гіпофізарним розлади або соматотропний (зазвичайеозинофільна) аденома, рідше – аденокарцинома передньої долі гіпофіза. Надлишок соматотропного гормону стимулює ріст тканин, головним чином похідних мезенхіми: сполучної, хрящової, кісткової, а також паренхіми і строми внутрішніх органів (серця, печінки, нирок) іт. д. Особливо помітно збільшення розмірів носа, губ, вух, надбровий, нижньої щелепи, кісток і стоп. ост кісток поєднується з їх перебудовою, відновленням енхондрального остеогенезу. Якщо хвороба розвивається у молодому віці, виникає картина гігантизму.Акромегалія супроводжується змінами інших ендокринних залоз: зобом, атрофією інсулярного апарату, гіперплазією вилочкової залози та епіфіза, кори надниркових залоз, атрофією статевих залоз. Ці зміни мають характерні клінічні прояви.
Гіпофізарний нанізм (Гіпофізарний карликовий зріст). Зустрічається при вродженому недорозвитку гіпофізу або при руйнуванні його тканини в дитячому віці (запалення, некроз). У хворих відзначається загальне недорозвинення при збереженій пропорційності додавання,однак статеві органи, як правило, недорозвинені.
Церебрально-гіпофізарна кахексія (Хвороба Симмондса). Виявляється в наростаючій кахексії, атрофії внутрішніх органів, зниженні функції статевих залоз. Спостерігається головним чином у жінок вмолодому віці і нерідко після пологів. У гіпофізі, особливо в передній долі, знаходять вогнища некрозу, що з’являються на грунті емболії судин, або рубці на місці цих вогнищ. У ряді випадків руйнування передньої долі гіпофіза пов’язано з сифилитическим, туберкульозним або пухлинним процесом. Крім змін, в гіпофізі відзначаються дистрофічні або запальні зміни в проміжному мозку. Іноді зміни мозку переважають над змінами гіпофіза. У таких випадках говорять про церебральної кахексії.
Хвороба Іценко – Кушинга. Це захворювання пов’язане з розвитком гіпоталамічних порушень або з адренокортикотропної (зазвичай базофільною) аденомою, рідше – аденокарциномою передньої долі гіпофіза. Завдяки гіперсекреції АКТ Г відбувається двостороння гіперплазія кори наднирників з надмірною продукцією глюкокортикостероїдів, що грають основну роль в патогенезі захворювання. Хвороба зустрічається частіше у жінок, проявляється прогресуючим ожирінням за верхнім типом (обличчя і тулуб), артеріальною гіпертензією, стероїдних цукровий діабет та вторинної дисфункцією яєчників. Відзначають також остеопороз зі спонтанними переломами кісток, гіпертрихоз та гірсутизм, багряно-синюшні смуги розтягнення (стрії) на шкірі стегон і живота. Часто знаходять нефролітіаз і хронічний пієлонефрит. Адіпозогенітальная дистрофія (від лат. Adiposus – жировий і genitalis – статевий), або хвороба Бабінського – Фреліха. В основі хвороби лежать патологічні зміни в гіпофізі і гіпоталамусі, що розвиваються в результаті пухлини або нейроінфекції. Характеризується прогресуючим ожирінням, недорозвиненням статевих органів і зниженням функції статевих залоз.
Адіпозогенітальная дистрофія може поєднуватися з гіпотиреозом, недостатністю функції кори надниркових залоз та нецукровий діабет.
Нецукровий діабет (Diabetes insipidus). Захворювання виникає при ураженні задньої долі гіпофіза (пухлина, запалення, склероз, травма). Поряд з ураженням задньої долі гіпофіза постійно зустрічаються зміни проміжного мозку. Виявляється нецукровий мочеизнурением, яке пов’язане з виключенням функції антидіуретичного гормону і втратою здатності нирок концентрувати сечу, що веде до виділення великої кількості сечі (поліурія) і підвищеної жадобі (полідипсія); з втратою води та порушеннями мінерального обміну пов’язані важкі наслідки нецукрового діабету.
1.Колоїдний зоб.Щитовидна залоза значно збільшена в розмірах 7x4x4 см (норма:ширина 3×4 см,товщина 1,5 —
2.Зоб.Збільшена щитовидна залоза,на розрізі (6x4 см).В верхній частині видно часточкову будову тканини,часточки круглої або овальної форми,в діаметрі 0,5 —
генна,рожевого кольору,м’ясистого вигляду — колоїдний зоб. Крімтого,видно світліші ділянки,білого кольору без чітких контурів розростання сполучної тканини,що свідчить про тривалість захворювання.
Тиреоідит Хашімото.
3.Змішаний зоб,представлений двома макропрепаратами: а)щитовидна залоза вилучена з організму разом з язиком,гортанню,трахеєю.Залоза різко збільшена в розмірах (16x6x5см), кільцем охоплює трахею.Поверхня залози горбиста,на задній поверхні чітко виділяється вузол величиною з грецький горіх.Вузлову будову,як правило,має колоїдний зоб.Вузлові форми зоба переваж но зустрічаються в людей похилого віку,а в ендемічних зонах і в людей молодих.На відміну від справжніх пухлинних розростань вузли при зобі — це гіперпластичні розростання тканини залози, здатної до диференціювання,в них збережена структура залози. Рідко вузли можуть набирати атипової будови — справжні аденоматозні розростання.Великі розміри зоба зумовлюють місцевий вплив;
б)щитовидна залоза вилучена з організму разом з трахеєю.У верхній частині препарату видно щитовидний хрящ.Залоза значно збільшена в розмірах,розміри 3x4 см кожної частки (правої і лівої). На розрізі лівої частки фолікули перерозтягнуті густим колоїдом аж до утворення кіст діаметром до 1см.В просвіті кіст видно дрібні камінчики,передумовою утворення яких є різке згущення колоїду. Спостерігаються також розриви стінок фолікулів і колоїд потрапля в строму,переповнює лімфатичні щілини і капіляри — колоїдоз. Прицьому активно розростається сполучна тканина “фіброзний зоб” з наступним гіалінозом і відкладанням в залозі солей вапна.В таких ділянках інколи утворюється губчаста кісткова тканина.Крім того, видно,що поверхня щитовидної залози горбиста — отже макроскопічно це змішана форма зоба,що є найбільш характерною для колоїдного зоба.
4.Рак щитовидної залози.Видно пухлину овальної форми розмірами 6x5см,на розрізі гомогенну,жовто-білого кольору,з багаточисельними дрібними крововиливами в нижньому полюсі.В більшості випадків злоякісні пухлини щитовидної залози виникають на тлі зоба, частіше вузлуватого,тобто на тлі струм поліморфнопластичного типу будови. Рак може розростатися і з базедових зобів,проте таке озлоякіснення зустрічається рідко.Одним з ранніх симптомів малігнізації зоба є несподіване прискорення його росту,тканина ущільнюється,виникає,або посилюється горбистість,зменшується рухомість залози,виникає відчуття незручності в ділянці шиї,затруднене дихання. Метастазує рак щитовидної залози в легені, кістки (хребет,кістки черепа,тазові кістки).
5.Дванадцятипала кишка і голівка підшлункової залози.Видно підково подібну 12-типалу кишку і підшлункову залозу.Голівка підшлункової залози приблизно круглої форми в діаметрі
Структура підшлункової залози при цукровому діабеті
6.Атрофія підшлункової залози (ліпоматоз підшлункової залози) при цукровому діабеті.Орган вилучено з тіла людини,яка померла від цукрового діабету.Порушена анатомічна будова залози — не видно межі між головкою і тілом.Залоза представлена жировою тканиною. в якій видно невеликі вкраплення залозистої тканини часточкової будови.Залоза різко зменшена в розмірах (12x3x2 см),проте залозистої тканини значно менше,в макропрепараті переважає жирова тканина.Заміщення паренхіми підшлункової залози жировою тканиною відзначається переважно у людей похилого віку,в яких має місце різної ступені загальне ожиріння;атрофія паренхіми також більше виражена у людей старшого віку в зв’язку з атеросклеротичними змінами артерій.
Острівці підшлункової залози при цукровому діабеті
7.Панкреанекроз. Залоза вилучена з тіла людини,яка померла від гострого панкреатиту. Орган зменшений в розмірах. Добре видно часточкову будову за рахунок того,що міжчасточкова сполучна і жирова тканини некротизовані,білого кольору. Морфогенез розвитку панкреанекрозу полягає у вивільнені панкреатичного соку внаслідок пошкодження паренхіми. Під дією соку розвиваються некрочичні зміни жирової тканини.Причини пошкодження паренхіми: геморагічне запалення,крововиливи,тромбози,застій секрету вна слідок закупорки протоків.Сприяючі моменти:зловживання алкого лем,переїдання, атеросклероз, загальне ожиріння.
8.Крововилив в хвості підшлункової залози.Залозу вилучено з тіла люди ни,яка померла від гострого інфаркту міокарда.Дане спостереження— випадкова знахідка на секції.Залоза звичайних розмірів знадмірним розростанням в стромі і під капсулою жирової тканини —ліпоматоз.За рахунок внутріщньоорганного ліпоматозу добре видно часточкову будову залози. Ліпоматоз зумовлений,мабуть,атеросклерозом артерій у людини похилого віку.В хвості залози (верхній край препарату)видно крововилив у паренхіму.Такі крововиливи зумовлені,частіше всього,гострою серцевою недостатністю, атеросклерозом ,бувають при запаленнях. Апоплексія панкреас, навіть при невеликих розмірах, інколи приводить до смерті, у випадках виду-ження розвивається склероз, з інсулярною недостатністю.
9.Пухлина наднирника. На серійних зрізах наднирника видно чітко від межовану,жовтуватого кольору, пухлину. По кольору пухлина подібна до кіркового шару органа. Мікроскопічно пухлина також подібна до кіркового шару наднирника. Пухлина доброякісна,хоч інколи може набувати злоякісного протікання і давати метастази. Пухлина може досягати 10 —12 см в діаметрі,рідко більших розмірів. В протилежному наднирнику відзначається атрофія кіркового шару. Невеликі пухлини клінічно себе нічим не проявляють і є випадковою знахідкою на секції. Більші пухлини проявляються по різному в за лежності від гормонів,що виробляються клітинами пухлини. Частіше бувають розлади статевих функцій і статевого розвитку внаслідок більшого вироблення кетостероїдів, передчасне статеве дозрівання хлопчиків, розвиток вторинних чоловічих статевих ознак у жінок (грубий голос,оволосіння на обличчі),зміна фігури. Інколи розвивається синдром Іценка-Кушінга. Деколи, при підвищенні вироблення мінералокортикоїдів, виникає клінічна картина первинного альдостеронізму: стійке підвищення артеріального тиску, періодичні приступи корчів, поліурія, полідепсія, ніктурія, ахілія і алкалоз (синдром Конна).Всі ці ознаки відповідають клінічній картині наднирково-кіркового синдрому.
10.Аденома надтрника.Орган збільшений в розмірах (ширина
11.Туберкульоз наднирника..Наднирник значно збільшений в розмірах (5x3 см).На зрізі видно вогнища казеозного некрозу,що зливаються між собою. Місцями видно розпад некротизованої тканини.Туберкульозне ураження обох наднирників є причиною 80%Аддісонової хвороби, названої на честь англійського лікаря Аддісона,який описав її в 1855 р. Хвороба проявляється зниженням’ артеріального тиску, адинамією, травними розладами та прогресуючим виснаженням. Хвороба ще називається бронзовою в зв’язку з темно-коричневим забарвленням шкіри і видимих слизових. Буре забар влення шкіри зумовлене значним накопиченням в клітинах мальпігієвого шару епідермісу пігменту меланіну. Це пояснюється тим, щомеланін і адреналін виробляються.з однієї речовини — тирозину. З тирозину синтезується диоксифенілаланін (ЦОФА),а з дофа син тезується і меланін і адреналін.Якщо наднирники зруйновані,то адреналін нікому виробляти,тому весь тирозин і ДОФА використовуються виключно для вироблення меланіну.Меланін виробляється в меланоцитах; які проходять проходять з меланобластів,в спеціальних органеллах —меланосомах,в яких міститься фермент тирозиназа.
12.Крововилив у наднирник,представлений двома макропрепаратами: а)в макропрепараті представлено нирку і наднирник дитини (нирка маленька). Наднирник різко збільшений (ширина
13.Биче серце (кардіомегалія). В макропрепараті представлене серце нормальних розмірів і різко збільшене. Кардіомегалія властива для акромегалії. Інколи при акромегалії на перший план виступає спланхномегалія (збільшення в розмірах серця,печінки,нирок). При цьому має місце розростання не тільки похідного мезенхіми — сполучної тканини, тобто строми, але й паренхіми. Проте переважає розростання строми, тобто розвивається кардіосклероз, і хворі звертаються до лікаря із скаргами на болі в ділянці серця,задишку.
Діабетично зморщена нирка
Мікропрепарати:
1.Колоїдний макрофолікулярний зоб №50,154.Забарвлення гематоксилін-
еозином.Видно різко збільшені фолікули щитовидної залози,вна слідок чого стінки фолікулів стоншені,місцями натягнуті,як струни, В просвіті фолікулів густий колоїд,інтенсивно забарвлений в рожевий колір еозином.Підвищений тиск в кожному фолікулі зумовлює стискання фолікулярного епітелію,внаслідок чого клітини епітелію сплющуються, тобто стають нижчими,епітелій з призматичного,високоциліндричного перетворюється в кубічний.Строма залози ви
ражена слабо,судин мало,
2.Фіброзний зоб №133.Забарвлення гематоксилін-еозином.В препараті видно ділянку макрофолікуляреого колоїдного зоба,а також велику ділянку зрілої волокнистої сполучної тканини.При колоїдному макрофолікулярному зобі, внаслідок збільшення в розмірах фолікулів, кровоносні, судини стискуються,запустівають.склерозуються та облітеруються. Порушення кровопостачання завершується розвитком некрозів, розростанням сполучної тканини — фіброзний зоб та звапненням.
3.Колоїдний макрофолікулярний зоб №43.Забарвлення гематоксилін-еозином.Фолікули щитовидної залози збільшені,стінки фолікулів стоншені, епітелій кубічний. Колоїд густий, багатий тіреоглобуліном, тому інтенсивно забарвлений в рожевий колір,Фолікули різної форми, часто неправильної внаслідок їх збільшення і стискання. Крім того, видно ділянку з невеликими, круглої форми,фолікулами, виповненими густим колоїдом інтенсивно забарвленим в рожевий колір. Строма розвинена добре. Отже, щитовидна залоза збільшена за рахунок збільшення кількості колоїду,який розтягує фолікули,вони
збільшуються в розмірах,і із зростанням їх числа — макромікро-фолікудярний зоб.В зоні мікрофолікулярного зоба видно гнізда лімфоїдної тканини,в якій сформовані лімфоїдні фолікули. Цесвідчить про значну тривалість зоба. На туреоглобулін виробляються антитіла і розпочинається аутоімуноагресія проти тканин залози, що морфологічно виражається розростанням в залозі лімфоїдної тканини — початок розвитку зоба Хашімото.
4.Тіреотоксичний (базедів)зоб №16.Забарвлення гематоксилін-еозином. Фолікули різної форми, часто неправильної і різної величини. Для тіреотоксичного зоба характерні гістологічні ознаки: 1)перетворення призматичного епітелію фолікулів у високий циліндричний; 2) проліферація епітелію з утворенням сосочків,які ростуть в просвіт фолікулів; 3)вакуолізація і зміна тинкторіальних властивостей колоїду (слабо забарвлений в рожевий колір)в зв’язку з розрідженням його і зменшенням в колоїді йоду;4)лімфоплазмоцитарна інфільрація строми, формування лімфатичних фолікулів. В препараті видно всі чотири ознаки тіреотоксичного зоба за винятком лімфатичних фолікулів.
5.Паренхіматозний зоб №49.Забарвлення гематоксилін-еозином.Видно проліферацію епітелію фолікулів,який розростається у вигляді солід них структур,тобто у вигляді тяжів,з утворенням фолікулоподібних дрібних структур без колоїду,або з дуже невеликою його кількістю. Строма розвинена добре і представлена,в основному,рихлою сполучною тканиною. Місцями строма переважає над фолікулами.Макроскопічно щитовидна залоза має вигляд однорідної м’ясистої тканини. В деяких препаратах видно поєднання паренхіматозного і колоїдного зоба.
6.Рак щитовидної залози №62.Забарвлення гематоксилін-еозином. Тканина щитовидної залози в значній мірі замінена сполучною тканиною — фіброзний зоб. В острівках збереженої тканини щитовидної залози багаточисельні інфільтрати великими клітинами, переважно круглоклітинні з багаточисельними мітозами.В інфільтратах видно зони просвітлення, в яких, при великому збільшенні мікроскопа, видно великі овальні епітеліальні клітини з слабо контрастованим ядром — хроматин у вигляді дрібних гранул (пилоподібний), розпорошений по всій цитоплазмі — патологічні мітози.Інфільтрати клітинами з
гіперхромними ядрами видно також в сполучній тканині.Контури інфільтратів розмиті — інфільтруючий ріст. Також видно ділянку, представлену спотвореними епітеліальними клітинами різної форми і величини з гіперхромними ядрами різної форми і величини,на різних стадіях мітозу.Клітини розташовані щільно (трабекулярна аденокарцинома), не утворюють жодних структур,тобто фолікулів, властивих для щитовидної залози. Строма виражена слабо. Отже аденокарцінома щитовидної залози розвинулась на тлі фіброзного зоба.
7.Атрофія підшлункової залози №9.Забарвлення гематоксилін-еозином та за методом ван Гізона.В залозі надмірне розростання міжчасточкової сполучної тканини,серед якої видно жирову. Також видно надмірне розростання строми навколо вивідних протоків у вигляді
муфт.Інсулярні тільця (представлені в паренхімі залози гніздами круглих клітин з гіперхромними ядрами)склерозовані,клітин в них мало,у вигляді тяжів — тобто видно спустошення інсулярних тілець. Деякі тільця повністю замінені сполучною тканиною у вигляді круглих рубчиків.Таке спустошення інсулярного апарату є морфологічним виразником цукрового діабету.
Діабетичний нефросклероз
8.Панкреанекроз (некроз підшлункової залози)№21.Забарвлення гема токсилін-еозином. В ділянках збереженої тканини видно структуру підшлункової залози. На значному протязі залоза некротизована, видно гомогенну безструктурну масу блідо-синього кольору. На межі некрозу видно демаркаційну лінію більш інтенсивно забарвлену в синій колір за рахунок збільшення кількості клітин:нейтрофільних лейкоцитів, макрофагів,гістіоцитів та інших. Судини різко розширені,в просвіті тромби.Якщо людина виживе,в підшлунковій залозі розвинуться масивні склеротичні зміни з інсулярною недостатністю
9.Глікоген в печінці №288.Забарвлення за методом Шабадаша.В цитоплазмі гепатоцитів,переважно в центрі часточок видно малиновочервоні дрібні гранули глікогену.На периферії часточок підвищений вміст глікогену лише в окремих гепатоцитах. Така підвищена кількість глікогену в печінці властива для глікогенозів — спадкових захворювань,в основі яких лежить відсутність або нестача котрогось з ферментів,які в нормі розщеплюють глікоген.Описано шість за хворювань глікогенозів,обумовлених спадковою недостатністю шес ти різних ферментів: хвороба Гірке, Помпе. Мак-Ардля. Герса, Форб-са-Корі і Андерсена.
10.Глікоген в нирці №105.Забарвлення за методом Шабадаша.В епітелії канальців видно скопичення невеликих гранул глікогену малиново-червоного кольору. При цукровому діабеті глюкоза в крові.внаслідок гіперглікемії, виводиться з сечею — глюкозурія. При цьому відбувається глікокогенна інфільтрація епітелію канальців, головним чином вузького і дистального сегментів. Епітелій стає високим, цитоплазма світлою,пінистою. Це зумовлено синтезом глікогену (полімеризація з глюкози) в епітелії канальців при резорбції багатого глюкозою ультрафільтрату плазми — тобто первинної чи провізорної сечі. При цукровому діабеті страждають і клубочки нирок, базальні мембрани капілярів клубочків також засмічуються глюкозою і білками плазми,тому в препараті вони інтенсивніше забарвлені в червоний колір.Засмічується і мезангіум з наступним розвитком інтеркапілярного (діабетичного)гломерулосклерозу.
АДЕНОМА |
ВУЗЛОВИЙ ЗОБ |
|
|
|
|
|
Цитолологічна характеристика аутоімунного тиреоїдиту.
Глікоген в ядрах гепатоцитів при цукровому діабеті
Гломеруло і артеріолосклероз
Діабетична мікроангіопатія
Діабетична гепатопатія
Діабетичний гломерунефрит
Діабетичний нефросклероз
Діабетично-зморщена нирка
Рак молочної залози
Семінома
Аденоматоїдна пухлина яєчка
Ендометріоз кишки
Перифолікулярна аденома молочної залози
Поліп ендометрію
Протоковий інфільтруючий рак молочної залози у чоловіків
Серозна кіста яєчника
1. Поліп матки (ендометрію). Матка вилучена з тіла жінки, яка померла від серцевої патології. Поліп ендометрію випадкова секційна знахідка, матка звичайних розмірів, в порожнині видно поліпозне розростання розмірами з грецький горіх, поверхня дрібно-сосочкова, нагадує цвітну капусту, блідо-рожевого кольору. Такі поліпозні розростання ендометрію можуть розвиватись внаслідок:
а) гіперплазії слизової, зумовленої гормональним дисбалансом переважно в клімактеричному періоді;
б) запального походження при хронічних гіперпластичних ендометритах;
в) плацентарного поліпа, коли після пологів чи викидня залишається часточка плаценти з наступною організацією згустку крові. Організація сприяє зрощенню залишку посліду з стінкою матки. Перші два види поліпів представлені гіперплазією слизової оболонки, інколи з ознаками запалення; плацентарний поліп – ворсами хоріону, залишками децидуальної оболонки, фібрином, що організовується.
2. Рак матки. Матка збільшена в розмірах, особливо потовщена стінка нижнього сегменту матки. На розрізі межі пухлини не чіткі, пухлина біло-рожевого кольору проростає в міометрій. На слизовій чисельні дрібні поліпозні вирости з виразкуванням, розпадом окремих поліпозних розростань, крововиливами. Гістологічно рак тіла матки завжди аденокарцинома і, як правило, росте в просвіт порожнини матки – екзофітний ріст; значно рідше зустрічається ендофітна форма росту, яка представлена в цьому макропрепараті.
3. Рак молочної залози. Молочна залоза вилучена з тіла жінки, яка померла від віддалених метастазів. В препараті представлено запущену форму раку молочної залози. Основні ознаки:
а) втягнутий сосок, зумовлений інтраканакулярним ростом пухлини з деформацією молочних протоків;
б) ракова виразка шкіри – розвинулась внаслідок проростання шкіри пухлиною;
в) зрощена шкіра – лімфостаз, зумовлює розвиток міжчасточкової сполучної тканини і набряк. Такі запущені форми раку молочної залози, як правило, дають метастази в регіонарні лімфатичні вузли, кістки, печінку, легені.
4. Повний трубний викидень. Матка разом з придатками видалена під час операції з причин внутрішньої кровотечі. Права труба значно товстіша лівої. На передній поверхні труби великий перфоративний отвір, через який видно згусток крові в просвіті труби. У черевній порожнині також видно великий згусток крові, а в ньому зародок. Отже, у жінки мала місце трубна вагітність. Ворси хоріона, занурюючись в слизову оболонку труби, зруйнували не тільки слизовий, але і м’язевий шари – кровотеча від роз’їдання. Якщо після вторгнення зародок залишається в просвіті труби – неповний трубний викидень. Якщо плід разом з оболонками випадає в черевну порожнину через ампулярну частину або отвір розриву – повний трубний викидень. Такий зародок, як правило, гине, висихає, муміфікується, звапнюється. Рідше наступає повторна імплантація в очеревині. Несвоєчасна діагностика порушеної позаматкової вагітності прозводить до смерті від крововтрати. Крім того, в ділянці дна матки видно пухлинний вузол в діаметрі 3см, який широкою основою з’єднаний з тканиною матки – субсерозна фіброміома матки.
5. Післяпологовий сепсис. Матка вилучена з тіла матки, яка померла від післяпологового сепсису. Стінка матки потовщена, біло-сірого кольру з багаточисельними дрібними крововиливами, що зумовлені септичним васкулітом і тромбоваскулітом. Слизова оболонка майже відсутня, покрита гнійно-фібринозним ексудатом, брудно-коричневого кольору.
6. Пухирний занесок. Представлена частина плаценти, вилучена під час операції з приводу невгамовної маткової кровотечі на п’ятому місяці вагітності. У препараті видно ворси хоріона розмірами з горошину у вигляді прозорих пухирців, в нормі ворси хоріона неозброєним оком не розрізняються, (діаметр до 300 мкм). Таке переродження плаценти зумовлене, як правило, гормональними змінами. Трофобласт ворс активний, руйнує слизову оболонку і м’язевий шар, що супроводжується матковими кровотечами і перериваннням вагітності. Інколи такі ворси проростають по ходу судин – деструючий пухирний занесок. Він може перероджуватись у хоріонепітеліому.
7. Хоріонепітеліома матки і метастаз хоріонепітеліоми в легеню. Матка і легені вилучені з тіла жінки, яка померла від гематогенного розповсюдження хоріонепітеліоми. У ділянці шийки видно пухлину темно-коричневого кольору, яка інфільтрує усю товщу матки. Пухлина розвивається з клітин трофобласту, літична активність клітин пухлини дуже висока. Вона роз’їдає навколишні тканини і живиться за рахунок крові, що виливається із зруйнованих судин. У ній відсутні власні судини, майже відсутня строма. Пухлина губчастої структури за рахунок багаточисельних печер, по яких циркулює кров. Висока літична (руйнівна) активність пухлини зумовлює ранні гематогенні метастази, в першу чергу в легені. На зрізі легень видно багаточисельні пухлинні вузли круглої форми в діаметрі 0,5-
8. Аденома передміхурової залози. Представлена передміхурова залоза разом з сечовим міхуром вилучена з тіла мужчини, померлого від уросепсису. Залоза значно збільшена в розмірах, на сигітальному зрізі випинає в просвіт сечового міхура, перетискує уретру. Останнє зумовлює компенсаторну гіпертрофію стінки міхура, ріст аденоми зумовлює наростаючу затримку сечі, розтягнення сечового міхура. Як правило, затримка сечі ускладнюєтьчя висхідним пієлонефритом з розвитком уросепсису. Якщо всі компоненти (залозисті, гладком’язеві, сполучнотканинні) залози розростаються рівномірно, тоді аденома має круглу форму, рівну гладку поверхню, щільну консистенцію. При переважанні гіперплазії залозистого компоненту поверхня горбиста (залозиста аденома). При фіброзно-м’язевій формі залоза збільшена незначно, але дуже щільної консистенції.
Гіперплазія слизової оболонки матки. Жінка 52 років, звернулася до лікаря зі скаргами на маткову кровотечу, яка триває довше двох тижнів. Кровотеча розпочалася після трьохмісячної затримки менструації. З матеріалу діагностичного вишкрібання порожнини матки виготовлено мікропрепарат, забарвлення гематоксиліном та еозином. Під малим збільшенням мікроскопа видно серед згустків крові пласти слизової матки з ознаками гіперплазії: велика кількість залоз. Залози патологічно змінені: розтягнуті у вигляді кіст, деформовані, подібні до пили з зубцями, штопороподібно звиваються (в препараті видно невеликі залози, приблизно однакових розмірів, розташованих низкою – поздовжній зріз штопора), інвагінація залоз, тобто розташовані в середині залоз. Ядра епітеліальних клітин гіперхромні.
2. Морфологічні ознаки вагітності. Молода жінка звернулась до лікаря із скаргою на маткову кровотечу, яка з’явилась після трьохмісячної затримки менстуації. З матеріалу діагностичного вишкрібання порожнини виготовлено мікропрапарати. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Видно ворси хоріона (круглі чи овальні утвори з рихлою стромою, облямовані трофобластом, ядра якого забарвлені в насичено синій колір). Ворси хоріона – це абсолютна ознака вагітності. В слизовій видно децидуальну трансформацію, тобто появу децидуальних клітин з великим гіперхромним ядром.
3.Трубна вагітність. Маткову трубу видалено під час операції з причини внутрішньочеревної кровотечі. Мікроскопічно просвіт труби виповнений згустком крові, в якому видно поодинокі або групи ворс хоріону, а також пласти децидуальної тканини.
Хронічний панкреатит
Геморагічний панкреатит
Кіста головки підшлункової залози
Тотальний геморагічний панкреонекроз
Феохромоцитома наднирників
