ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ

ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ
nВиписка із історії хвороби №7817

   Дитина Л.(хлопчик) народилася від першої недоношеної вагітності, перших nпередчасних пологів при терміні гестації 26 тижнів вагітності – пізній викидень, з масою – 800.0г, sp;  Матері 16 nроків. Соматично здорова. Шкідливих звичок немає. Мати nє студенткою.
n   Вагітність проходила на фоні анемії II ст, nлікувалась стаціонарно протягом двох тижнів. Перша половина вагітності nперебігала без особливостей. Друга половина вагітності співпала з початком nнавчального року в медучилищі. Жінка харчувалась нерегулярно 3-4 рази на добу n(при потребі 5-разового харчування), м’ясо вживала nлише в обід. Рибу не любить. Молоко чи кисломолочні продукти вживала щодня. Із nфруктів перевагу віддавала яблукам та цитрусовим. Зловживала солодощами n(шоколад, тістечка). Погрішності у харчуванні, анемія II ступеня, юний вік матері сприяли передчасним пологам. Тривалість пологів І nперіод – З години, II період – 3О хв., БП – 6 год, фактори ризику – 15 балів. nВік батька – 21 рік, здоровий, вчитель середньої школи, м.Чортків. n
n   Хлопчик народився з масою 800 г, довжиною 33 см, масо–зростовий nкоефіцієнт 24. Ранній період адаптації плода протікав тяжко – з пригніченням nЦНС, приступами вторинної асфіксії, синдрому дихальних розладів. Пуповинний nзалишок відпав на V добу. На II етап виходжування недоношених дітей хлопчик nпоступив на 6 день життя у тяжкому стані з Теребовлянської ЦРЛ.
n   Тяжкість стану обумовлена явищами синдрому дихальних розладів nта неврологічною симптоматикою на тлі глибокої недоношеності. Хлопчик в’ялий, nактивні рухи практично відсутні, рефлекси не викликаються. Годується через nзонд, молоко утримує. Голівка конфігурована, находження кісток черепа по nсагітальному, коронарному та лямбдовидному швах, велике тім’ячко – 0.8х0.8 см, nмале тім’ячко закрите. Обвід голівки – 25 см, обвід грудей – 22 см. Шкіра nчервоно-іктерична. Опрілості І-ІІ ст. Підшкірно-жирова клітковина відсутня на nкінцівках, тулубі, обличчі. Дихання неритмічне, поверхневе, з паузами апное до 9 nсек, з участю допоміжних м’язів, грудини. Число дихань за хвилину – 64. nПеркуторно: укорочення легеневого звуку, особливо в задньо-нижніх відділах. nАускультативно дихання ослаблене пуерильне, в задньо-нижніх ділянках не nвислуховується. Тони серця приглушені, число серцевих скорочень 154 за хвилину, nЧД:ЧСС=1:2,4. Живіт м’який, “жаб’ячий”. Пупкове кільце ближче до nлона. Під геморагічною кірочкою пупкова ранка. Печінка виступає з-під реберної nдуги на 2 см nпо середньоключичній лінії. Селезінка не пальпується. Все тіло вкрито nпершородним пушком – lanugo. Яєчка не опущені в калитку. Стілець жовтий, в nневеликій кількості. Сечопуск вільний. Ступінь зрілості за таблицею Дубовіца 26 nтижнів.
n   Результати гемограми: еритроцити 4.2х10¹² /л, nгемоглобін -132 г/л, лейкоцити – 9.7х10⁹ /л, ю-3, е-3, п-3, с-41, nл-46, м-5, ШОЕ – З мм/год.
n   Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4.31 ммоль/л, білок n-50.2, білірубін-123.6 мколь/л, непрямий-92.7 мколь/л, прямий -30.9 мколь/л n(гіпербілірубінемія за рахунок непрямого — 123,6 мколь/л).
n   Концентрація імуноглобулінів сироватки крові: IgG-6.7 г/л, nІgА-2.3 г/л, ІgМ – 2.41 г/л (зниження імуноглобуліна G, збільшення nімуноглобуліна А та М, що говорить про внутрішньоутробну агресію).
n   Загальний аналіз сечі без особливостей.
n   Бактеріальне обстеження калу:Е. coli 10⁴ /г.
n   УЗД головного мозку – півкулі головного мозку симетричні, nбокові шлуночки симетричні, третій – не розширений, підсилення ехогенності nструктур головного мозку.
n   Приймаючи до уваги дані перебігу вагітності (якісне та nкількісне порушення харчування – недостатнє поступлення в організм білків nтваринного та рослинного походження, мікроелементів, що сприяло поглибленню nанемії вагітних до II ступеня) та пологів (стрімкі пологи – 6 годин, безводний nперіод – 6 год, фактори ризику 15 балів, пізній викидень – 26 тижнів nвагітності), об’єктивного статусу та додаткових методів обстеження n(гіпербілірубінемія -123.6 ммоль/л за рахунок непрямого – 92.7 ммоль/л, nгіпоімуноглобулінемія G, збільшення ІgА, ІgМ, підсилення ехогенності структур nголовного мозку), був виставлений клінічний діагноз:
n   Перинатальне ураження ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу, nсиндром пригнічення, гострий період.
n   Пневмопатія, часткові ателектази легень, ДН- ІІ ст.
n   Транзиторна жовтяниця. Недоношеність IV ст.
n   Призначене лікування: режим кувезу Т 34° С, вологість n65%, зціджене грудне молоко зондом через 2 години, оксигенотерапія, гірчичники nна грудну клітку, вібромасаж, внутрішньовенні крапельні інфузії (5% розчин nвітаміну С, актовегін, кокарбоксилаза, еуфілін 2.4%, кріоплазма) №10, nантибактеріальна терапія (пеніцилін по 60 тис.х 2р. внутрішньом’язово №10), 1% nглютамінова кислота, 20% пірацетам в/м, полівітаміни, сорбент СКН по 100 мг nтричі на день протягом 5 днів, біфідум-бактерін 2 дози х 3 рази, гігієнічний nдогляд з використанням камфорного спирту , настойки нагідок, олії. Дитина nпродовжує лікування в умовах ОДКЛ.

ПНЕВМОПАТІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

   Проблема легеневої патології протягом nбагатьох років залишається однією з актуальних в педіатрії. Це зумовлено тим, nщо в структурі смертності захворювання органів дихання тривалий час займали nперше місце і складають 60 % всієї патології. Значну частину цієї nкількості дає рання неонатальна смертність (1-7 днів життя). Серед захворювань nорганів дихання у новонароджених пневмопатії і пневмонії займають ведуче місце, nрівень смертності від цієї патології складає: ателектаз – 35,0%, хвороба nгіалінових мембран – 11,4 %, вроджена пневмонія – 8,9 %.
n   Проявами патології органів дихання у немовлят є так званий nСДР (синдром дихальних розладів) або РДС (респіраторний дистресорний синдром). nЦі терміни притаманні зарубіжній літературі, хоча відображають лише розлади nорганів дихання незалежно від причини, що викликала ці розлади.
n   Синдром дихальних розладів (СДР) новонароджених – це гостра nдихальна недостатність з вираженою артеріальною гіпоксемією, що розвивається у nдітей в перші години і дні життя, і характеризується нездатністю дихальної nсистеми чи всього організму забезпечити адекватну оксигенацію новонародженого.
n   В англійській літературі СДР називають Neonatal respiratory ndistress syndrome – РДС. Такою ж назвою користуються французи. Часто СДР nототожнюють з хворобою гіалінових мембран. Інтенсивні наукові дослідження і nклінічні спостереження за останні 10-15 років внесли значні зміни в наше nрозуміння їх відмінності, оскільки було доведено наявність СДР при багатьох nпатологічних станах новонародженого.
n   Порушення дихальної функції, дихальна недостатність у nновонароджених можуть бути обумовлені не тільки відсутністю здатності легеневої nтканини до правильного здійснення дихання (розправлення і спадіння), але і nпорушенням регуляції дихання центрального походження (вогнища ураження мозку і nйого оболонок, гіпоксичні зміни ЦНС) або внаслідок інфекційно-запальної інтоксикації. n
n   Частота розвитку СДР залежить від ступеня недоношеності і від nзрілості дитини. Він складає в середньому 65 % при народженні дитини на nтерміні гестації 29 тижнів і менше, 35 % – на терміні 31-32 тижні, n20 % – при 33-34 тижнях, 5 % – при 35-36 тижнях, менше 1 % – при n37 і більше тижнях. Загальна частота РДС недоношених сягає 20 %, а у nекстремально недоношених – 80 %.

Етіологія СДР. Патогенез СДР.

   Факторами ризику nвиникнення СДР є:
n   1. Незрілість легень. Загальна незрілість.
n   2. Внутрішньоутробна хронічна чи гостра гіпоксія.
n   3. Метаболічні порушення.
n   4. Спадкова, ендокринна і вроджена патологія.
n   5. Порушення імунітету.
n   6. Набряковий синдром.
n   7. Пологова травма ЦНС.
n   Ведучими причинами СДР вважаються:
n   1. Пневмопатії:
n   – хвороба гіалінових мембран;
n   – ателектази легень;
n   – набряково-геморагічний синдром;
n   – масивна аспірація;
n   – масивні крововиливи.
n   2. Внутрішньоутробна пневмонія, сепсис;
n   3. Пологова чи гіпоксична травма ЦНС;
n   4. Вади розвитку легень і серця.
n   Багаточисленними дослідженнями встановлено, що ведучим nфактором СДР є структурно-функціональна незрілість органів дихання, nсерцево-судинної системи і організму дитини в цілому. Чим більша загальна nнезрілість, тим частіше і тяжче перебігає СДР.
n   Суттєве значення у становленні і забезпеченні функції легень nналежить сурфактантній системі, порушення якої є однією з найважливіших nпатофізіологічних ланок в розвитку СДР.(Рис. 8.)

nРис. 8. Будова альвеоли.

   Сурфактант – поверхнево-активна речовина, nщо синтезується альвеоцитами ІІ типу, що покривають 3 % поверхні альвеол, nі безвійчастими бронхіолярними клітинами (клітини Клара). Сурфактант на n90 % складається з ліпідів, з них – 80 % фосфоліпіди. 8 % сухої nваги сурфактанту – це білки: протеїни А, В, С.
n   Основні функції сурфактанту:
n   1. Протидіє спадінню альвеол на вдосі;
n   2. Захищає легені від епітеліальних пошкоджень і сприяє nмукоціліарному кліренсу;
n   3. Володіє бактерицидною активністю проти грампозитивних nмікробів і стимулює макрофагальну реакцію в легенях;
n   4. Бере участь в регуляції мікроциркуляції в легенях і nпроникності стінки альвеол, протидіє розвитку набряку легень.
n   Сурфактант починає вироблятись у плода з 20-24 тижня nвагітності. Синтез сурфактанту стимулюють глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, nестрогени, адреналін і норадреналін. Гострий перинатальний стрес, зокрема, nзбільшення тривалості пологів, може знизити частоту і тяжкість СДР. Звідси nзрозуміло, чому при плановому кесарському розтині більша частота СДР у незрілих nдітей, а при великому безводному проміжку – менша. Несприятливі фактори nвагітності, впливаючи на плід, затримують дозрівання сурфактантної системи і є nфакторами ризику виникнення СДР.
n   Поряд з незрілістю легень аспірація навколоплідних вод, набряково-геморагічний nсиндром, запальні зміни легеневої тканини, порушення кровообігу, серцева nнедостатність ведуть до ланцюжка патофізіологічних процесів: тяжка гіпоксемія і nгіпоксія ® гіперкапнія ® змішаний (респіраторно-метаболічний) ацидоз n® інші порушення обміну речовин n(гіпоглікемія, гіпокальціємія та ін.) ® nлегенева гіпертензія і загальна гіпотензія ® nгіповолемія ® порушення мікроциркуляції n® периферичні набряки ® шок (кома, серцево-судинна недостатність, nрізке порушення функції всіх органів і систем).(Рис. 9.)

nРис. 9. Патогенез респіраторного дисстрес – синдрому.
nКласифікація СДР

   І1. Первинно-легенева:
n   – пневмопатії;
n   – внутрішньоутробна пневмонія;
n   – аномалії розвитку легень.
n   2. Позалегенева:
n   – пологова травма ЦНС;
n   – вроджені аномалії серця, діафрагми, грудної клітки та ін.
n   ІІ. Тяжкість захворювання:
n   І ст. – легка;
n   ІІ ст. – середньої тяжкості;
n   ІІІ ст. – тяжка;
n   ІІІ. Перебіг:
n   1. – гострий (3-7 днів);
n   – підгострий (8-21 днів);
n   2. – без ускладнень;
n   – з ускладненнями (неонатальна пневмонія, сепсис, nпневмоторакс, бронхолегенева дисплазія).
n   Для оцінки тяжкості СДР використовують шкалу Сільвермана, що nвраховує лише 5 зовнішніх клінічних ознак: характер дихальних рухів, втяжіння nміжреберних проміжків, втяжіння мечовидного відростка, ступінь роздування крил nноса і звучність видоху.

Шкала Сільвермана-Андерсона n(1956р.)

   Сумарна оцінка 9-10 балів nсвідчить про тяжкий СДР, 8-5 – середньої тяжкості, менше 5-ти балів – легкий. nСума 2 бали у глибоко- і екстремально недоношених не повинна розглядатись як nпрояв СДР. Оцінка з використанням цієї шкали проводиться в динаміці кожні 6 nгодин з моменту народження протягом 1-2 днів.
n   Пізніше для визначення тяжкості дихальних розладів nвикористовують клінічні і лабораторні критерії:

Клініка

   [відео 1]Першою nознакою розвитку СДР є задишка (більше 60 дихальних рухів за nхвилину), яка з’являється в різні терміни в залежності від причини, що nвикликала СДР. Слідуючим симптомом є експіраторні шуми, які nназивають “хрюкаючим видихом”. Це результат спазму голосової щілини на видосі n(дихання типу гаси), що збільшує функціональну залишкову ємність легень і nпротидіє спадінню альвеол.
n   При різкому рослабленні надгортанника вихід повітря, що nзнаходиться в дихальних шляхах під великим тиском, супроводжується nекспіраторним шумом.
n   Відмічаються западіння грудної клітки, втягування податливих nмісць грудної клітки, напруження крил носа, роздування щік (симптом “паруса” nабо дихання “трубача”), пінисті виділення з носа і рота, [відео 2]ціаноз, ригідний серцевий ритм, nпарадоксальне дихання, набряк кистей і стоп. [відео 3]Типова nплоска грудна клітка (“сірникова коробка”). Аускультативна картина nзалежить від причини, що викликала СДР. Із загальних симптомів nтиповими є порушення терморегуляції, млявість, гіпорефлексія, адинамія аж до nкоми, порушення функції всіх органів і систем. Зниження імунітету і нашарування nвторинної інфекції є серйозною небезпекою для цих дітей. Пневмонії розвиваються nв 40-50 % хворих. Клінічна картина СДР залежить в першу чергу від причини, nяка викликала порушення функції дихання.

Пневмопатії

   Це захворювання органів дихання nнеінфекційного походження. До них відносяться:
n   – ателектази легень (розсіяні та полісегментарні);
n   – хвороба гіалінових мембран;
n   – набряково-геморагічний синдром;
n   – легеневі кровотечі, аспірація;
n   – різні форми (синдром Вільсона-Мікіті, вади розвитку nлегень).
n   Ателектази легень бувають дрібними, частковими чи nрозсіяними по обох легенях, або поширеними, займаючи один чи декілька сегментів n(сегментарні, полісегментарні, дольові, тотальні). Виникнення ателектазів nобумовлено анатомо-фізіологічними особливостями недоношеної дитини: nнедорозвиток дихального центру, зниження його збудливості, морфологічна і nфункціональна незрілість легеневої системи, недорозвиток апарату зовнішнього nдихання, порушення утворення і дефіцит сурфактанту.
n   Розсіяні ателектази зустрічаються у менш зрілих nдітей. Клініка розвивається швидко після народження, дихання частішає до n100-120 за хвилину, часом аритмічне з тривалими до 15 секунд приступами апное, nпарадоксальне дихання типу “гойдалки” зі звучним видохом. Ціаноз, тахікардія, nослаблення серцевих тонів, синдром пригнічення ЦНС. Перкуторний звук nпритуплений в місці ателектазів. Дихання ослаблене. Рентгенологічно розсіяні nателектази створюють картину мозаїчності легень (“сітчатість”): ділянки nапневматозів різних розмірів чергуються з пневматизованими ділянками.
n   Полісегментарні ателектази спостерігаються у більш nзрілих недоношених і доношених дітей. Явища ДН з почащенням дихання до 80-90 за nхв. з участю допоміжної мускулатури розвиваються в перші години життя. Звертає nна себе увагу асиметрія грудної клітки, сплощення грудної клітки над пораженою nділянкою, зближення ребер і ослаблення дихання в цьому місці. На рентгенограмі nвизначається затемнення сегмента чи декількох сегментів, долі легені з nкомпенсаторним здуттям неураженої легеневої тканини. Органи середостіння nзміщені у хворий бік, високе стояння діафрагми на стороні ураження. nРозправлення ателектазів відбувається протягом тижня. Найбільш часте nускладнення – пневмонія.

Хвороба гіалінових мембран (респіраторний дисстрес-синдром)

   Гіалінові мембрани легень у новонароджених n– патологічний стан, при якому на внутрішній поверхні альвеол, альвеолярних nходів, респіраторних бронхіол утворюються відкладання гіаліноподібної речовини, nщо перешкоджає їх розправленню і газообміну. Гіалінові мембрани зустрічаються в nбільшості випадків у недоношених. Чим глибше недоношеність, тим частіше вони nвиникають. У доношених гіалінові мембрани можуть виникнути при діабеті у nматері, кровотечі в пологах, кесарському розтині та інших обтяжливих моментах, nхоча це буває дуже рідко.
n   Спочатку вважалось, що гіалінові мембрани утворюються з аспірованих nнавколоплідних вод. Під час дихання відбувається випаровування рідини і nнавколоплідні води ущільнюються. Кислий вміст шлунка новонароджених аспірується nразом з амніотичною рідиною і під впливом кислоти шлункового соку відбувається nденатурація білка з утворенням щільних мас. Гіалінові мембрани ніколи не nзустрічаються у мертвонароджених, а виникають виключно у недоношених, причому nпроживших не менше декількох годин. Це наводить на думку про участь самого nдихання в цьому процесі.
n   В теперішній час найбільш поширена думка, що гіалінові nмембрани є результатом набряку легеневої тканини внаслідок збільшення nпроникності судинної системи легень і виходу плазми в альвеолярний просвіт. nПлазма викликає незворотню інактивацію сурфактанту внаслідок розчинення фосфоліпідів. nНа користь того, що набряк має значення в утворенні гіалінових мембран, nговорить виявлення різних стадій процесу – від пошкодження капілярної стінки, nрозвитку набряку між епітеліальною мембраною судини і альвеолярною стінкою до nформування скопичення рідкої маси і потім вже більш щільних утворень у вигляді nмембран. Причину збільшення проникності судин бачать у кисневому голодуванні. nВиникнення гіалінових мембран у недоношених та незрілих плодів вказує, що вони nобумовлені недорозвитком легеневої тканини. Згідно одній з останніх теорій, nгіалінові мембрани є продукт секреції респіраторного епітелію.
n   В другій половині періоду внутрішньоутробного розвитку nслизові оболонки дихальних шляхів мають найбільшу екскреторну і резорбційну nактивність, дихальний епітелій плода бере участь у виробці та всмоктуванні nекскретів. Після передчасних пологів видільна функція легеневого епітелію nприпиняється не одразу, і виділені продукти стикаються з атмосферним повітрям. nСтворюються умови, що персшкоджають кровообігу і газообміну, виникає nгіпертензія малого кола кровообігу і ексудація в просвіт альвеол рідної частини nкрові. Плазма змішується з продуктами секреції, проходять гістохімічні nперетворення і виникають гіалінові мембрани.
n   Виникнення гіалінових мембран порушує газообмін внаслідок nзменшення дихальної поверхні і спадіння альвеол, дитина, як правило, nнароджується в хорошому стані. Незабаром, після нетривалого “світлого” проміжку n(1-2 год, можливо, доба) виникає розлад дихальної функції, дихання почащується nдо 80-120 за хвилину, стає затрудненим. Підборіддя западає, рот відкривається, nвтягується грудина, міжреберні проміжки. В легенях прослуховується ослаблене nдихання, дрібнопухирчасті і крепітуючі хрипи. Рентгенологічно виявляють n”повітряну бронхограму” – рівномірну сітчастість, зернистість, nпізніше поширений ателектаз.(Рис. 10.) Розлади дихання прогресивно наростають, nнезважаючи на оксигенотерапію, звичайно, смерть настає через декілька годин чи nв перші 2-3 доби при наростанні дихальної недостатності. Це захворювання має nнадзвичайно високу летальність.

nРис. 10 — Рентгенограма органів грудної порожнини. Новонароджена у віці 5 днів nз хворобою гіалінових мембран(практично повне затемнення легень). Тотальне nзниження прозорості обох легень, повітряна бронхограма.

   Поттер (Potter) стверджує, що якщо у nдитини не з’явиться розлад дихання в перші 5 годин і, якщо вона не помре nпротягом 36 годин, то вона не помре від гіалінових мембран. Однак наведені дані nдалекі від точності, тому що достовірність клінічного діагнозу часто буває nсумнівною. Можна досить впевнено стверджувати, що більшість дітей з гіаліновими nмембранами гине в перші дні життя.

Аспіраційний синдром (синдром nмасивної аспірації)

   Внутрішньоутробно в дихальних шляхаха nплода циркулює навколоплідна рідина до рівня біфуркації трахеї. Якщо внаслідок nбудь-яких причин збуджується дихальний центр плода, то відбувається глибокий nвдох з аспірацією вмісту дихальних шляхів аж до альвеолярних ходів. Аспірація nвиникає частіше і масивніше у доношених внаслідок легкої збудливості дихального nцентру. Проте в недоношених вона також може настати, як до народження, так і nпісля нього при порушенні догляду і вигодовування.
n   Аспірація виключає окремі сегменти легень з газообміну, nсприяє виникненню гіалінових мембран і набряку легень, що погіршує газообмін. nКрім цього, вона сприяє інфекційному ураженню легень. При аспірації в дихальних nшляхах і в легенях містяться навколоплідні води з домішками меконію і вмісту nпологових шляхів, пізніше – рідина з домішками молока, секрету слизових nоболонок.
n   При аспіраційному синдромі у дитини з народження чи в більш nпізні терміни часто раптово погіршується дихання, з’являється кашель. Можливі nціаноз і приступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина nз домішками слизу чи молока. Над легенями вислуховується багато різнокаліберних nхрипів. На рентгенограмі зливні вогнища ущільненої легеневої тканини переважно nправобічної локалізації, що нагадує запальну інфільтрацію легень(Рис. 11), nможлива поява обтураційних ателектазів. Після відсмоктування вмісту дихальних nшляхів стан дитини значно покращується, хрипи над легенями зникають. При nаспіраційному синдромі висока вірогідність виникнення аспіраційної пневмонії, nщо перебігає тяжко і дає високу летальність.

nРис. 11 — Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції дитини Б. 2 nдні. Синдром аспірації меконія

Набряково-геморагічний синдром

   Це одна з найтяжчих форм пневмопатій, що nвиникає внаслідок загальної патологічної гідратації всього організму у nвідповідь на порушення обміну речовин та внутрішньоутробну гіпоксію. Цей nсиндром тісно пов’язаний незрілістю легень, тому зустрічається переважно у nнедоношених.
n   Стан дитини середньої тяжкості чи тяжкий. М’які тканини тіла nнабряклі. Спостерігаються пінисті виділення з рота, нерідко рожево-червоного nкольору через домішки крові. Дихання ослаблене. Перкуторний звук укорочений. nВелика кількість вологих різнокаліберних хрипів. Різко виражені явища nсерцево-судинної недостатності і пригнічення ЦНС. На рентгенограмі видно nнечіткість легеневого малюнка, центральні відділи легень гомогенно-мутні, при nвеликих геморагіях – вогнища затемнення з нечіткими контурами.
n   На шкірі з’являються петехії, підвищена кровоточивість з nпроколів шкіри, що пояснюється гіпоксичним ураженням стінок судин і може nвикликати ДВЗ-синдром.
n   Тривалість набряково-геморагічного синдрому – від 5 до 20 nднів з максимальною тяжкістю стану в перші 2 дні і високою летальністю при nДВЗ-синдромі.

Легеневі крововиливи

   Масивні ввнутрішньолегеневі крововиливи nобумовлюють тяжкі дихальні розлади в перші 2 дні життя. Переважно бувають у nнедоношених, що народились в асфіксії, з пневмонією, при гемолітичній хворобі. nЧасто описуються як самостійне захворювання. У виникненні легеневих nкрововиливів мають значення застій в судинах легень, порушення серцево-судинної nадаптації, порушення згортання крові. Часто вони є наступним етапом nнабряково-геморагічного синдрому, або ж виникають самостійно.
n   Як і при інших пневмопатіях, ведучим є СДР незабаром після nнародження. Дихання затруднене, западіння окремих ділянок грудної клітки, nціаноз з блідістю шкіри, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія. При масивному nкрововиливі виникає колапс, ціаноз значний, падають гемоглобін і гематокрит. nПатогномонічною ознакою є кровохаркання чи кровотеча з верхніх дихальних nшляхів. Часом бувають домішки крові в пінистому виділенні з рота. На nрентгенограмі видно посилення легеневого малюнка та множинні вогнища, з nнечіткими контурами, що чергуються з ділянками здуття легеневої тканини. Летальність nскладає 95-98 %, половина дітей гине в перші 3 дні.

Синдром Вільсона-Мікіті

   Незрілість легеневої тканини може бути nчинником не тільки гострої, але і хронічної легеневої недостатності. Вільсон і nМікіні в 1960 році описали нову форму легеневої патології у недоношених дітей. nВважається, що стійке порушення функції дихання пов’язано з порушенням процесу nдозрівання легень і первинною легеневою гіпертензією.
n   Початок захворювання поступовий. Розвивається воно протягом n1-5-го тижнів життя дитини. Ранні клінічні симптоми характеризуються почащенням nдихання до 60-80 за хв., помірним ціанозом. На рентгенограмі виявляється nдифузна сітчаста інфільтрація легень. В подальшому загальний стан дитини nпоступово погіршується, посилюється ціаноз, з’являється сірий відтінок шкіри, nнаростають ознаки ДН, формується легеневе серце. На рентгенограмі з’являється nгрубий тяжистий малюнок з дрібними округлими вогнищами здуття(Рис. 12). nЗахворювання перебігає тривало (6-14 місяців), летальність сягає 60-70 %.

nРис. 12 — Дитина у віці 13 днів з “пухирчатими легенями”, що нагадує nрентгенологічну картину при синдромі Вільсона–Мікіті

Внутрішньоутробна пневмонія

   Пневмонія розвивається у дітей різного nступеня зрілості в умовах внутрішньоутробного інфікування. В анамнезі є nвказівки на інфекційну патологію матері, тривалий безводний проміжок, зміну nхарактеру навколоплідних вод.
n   Дихальна недостатність з’являється з моменту народження чи в nперші 2 доби і наростає протягом 5-7 діб на фоні виразних ознак інтоксикації – nпригнічення ЦНС, блідо-сірий чи жовтяво-ціанотичний колір шкіри, збільшення nпечінки і селезінки, підвищення температури тіла.
n   Діагностичне значення має локальне притуплення перкуторного nзвуку над ураженою ділянкою легень, стійкі локальні аускультативні зміни. nРентгенологічно видно вогнище пневмонічної інфільтрації. До ранніх ознак nвнутрішньоутробної пневмонії відносяться також лабораторні зміни (реакція білої nкрові, підвищення концентрації Іg М і А).
n   Вади розвитку легень можуть спричинити гострий розвиток nСДР в перші години і дні життя новонародженого.Проведення певного спектру nклінічних і додаткових обстежень дозволяє своєчасно діагностувати дані nзахворювання.
n   Позалегеневі причини СДР.
n   Серед позалегеневих причин СДР на першому місці стоїть пологова nтравма ЦНС. Клінічні ознаки СДР розвиваються на фоні значних змін ЦНС n(брадикардія, судоми, патологічні очні симптоми, тремор, кінцівок, болючий nкрик, гіпотонія, гіпорефлексія, зміна складу ліквора). Тяжкі пологові травми nЦНС обумовлюють СДР ІІІ ст. з летальністю на першу добу життя. Тяжкість стану nдитини може бути обумовлена поєднанням ураження ЦНС і пневмопатії. В таких nвипадках буває дуже тяжко виявити причинно-наслідковий зв’язок.

Диференційна діагостика.

Профілактика СДР
nАнтенатальна профілактика

   1. Проведення стероїдної терапії всім nжінкам при терміні гестації 24-34 тижні, в яких починаються пологи:
n   а) стероїдна терапія призначається одразу при початку nпологів:
n   – бетаметазон – 2 дози в/м, по 12 мг кожна через 24 години;
n   – дексаметазон – 4 дози, в/м, по 6 мг кожна, з інтервалом 6 nгод.
n   б) якщо вдалось пологи припинити, курс стероїдів повторюється nпри потребі через 6 днів (можливі 2-3 курси).
n   2. Застосування мукосолвану, інфузійного розчину для стимуляції nпренатального розвитку легень плода. Покази:
n   а) загроза передчасних пологів між 28 і 34 тижнями nвагітності;
n   б) при показаних штучних перериваннях вагітності в цих nтермінах;
n   в) при контролі зрілості легеневої тканини за допомогою nдослідження амніотичної рідини до 36 тижня вагітності.

Пренатальна профілактика СДР

   1. Профілактичне застосування екзогенного nсурфактанту (альвеофакт та ін.) при високому ризику СДР.
n   2. Кваліфіковане проведення первинної реанімації nновонароджених, адекватна оксігенотерапія, забезпечення стабільності nгемодинаміки.
n   3. Повноцінна оксигенотерапія.
n   4. Антибактеріальна терапія при високому ризику чи наявності nознак пневмонії з народженння.
n   Враховуючи частоту пневмопатій і високу смертність від цієї nпатології, питання, дородового прогнозування та профілактики пневмопатій nвважаються першочерговими.
n   Дослідження амніотичної рідини на 2-3 добу до пологів, що nотримана шляхом амніоцентезу, дозволяє визначити ступінь зрілості легень плода, nзокрема, сурфактантної системи. Найбільш простим і широко доступним методом, що nхарактеризує поверхнево-активні властивості сурфактанту, є пінний тест по nClements. По здатності різних розведень навколоплідних вод в присутності 95° nетанолу в результаті 15-хвилинного струшування утворювати пухирці можна nорієнтовно судити про зрілість легень. Результат вважається позитивним, якщо на nповерхні суміші утворюється повне кільце з пухирців піни, що зберігається nпротягом 15 хвилин.
n   Позитивний пінний тест (> 1,5 балів) дозволяє зробити nвисновок про зрілість легень плода. В той же час негативний тест (<1,5 nбалів) не виключає зрілість легень. В такому разі для уточнення необхідно nвикористовувати інші методи дослідження.
n   Більш надійним критерієм зрілості легень плода є визначення в nнавколоплідних водах 2-х основних фракцій фосфоліпідів сурфактанту (лецитину і nсфінгомієліну) методом тонкошарової хроматографії фосфоліпідів з наступною nденсиметрією. При співвідношенні лецитин/сфінгомієлін>2 вірогідність nвиникнення СДР мала, так як сурфактант легенів зрілий.
n   В якості додаткових критеріїв оцінки зрілості плода слід nвикористовувати визначення креатиніну в амніотичній рідині (менше 1,6 г%) і nпідрахунок кількості поверхневих жировмісних клітин сальних залоз (менше 20 % в nмазку при осадженні амніотичної рідини).
n   Антенатальна діагностика зрілості легень плода особливого nзначення набуває у випадках ускладненого перебігу вагітності, коли є nневідповідність гестаційного віку плода і терміну вагітності.
n   При необхідності передчасного переривання вагітності по nрізним показам, при загрозі передчасних пологів (коли є можливість пролонгувати nпологи хоча б на 1-2 доби), при початку пологової діяльності визначення ступеня nзрілості легень стає надзвичайно важливим, з можливістю швидко (протягом 24 nгодин) стимулювати дозрівання сурфактанту.
n   За даними Ziggins і Howie, у дітей, що народились на 32-му nтижні вагітності, майже в 6 разів рідше розвивався СДР, якщо їх матері за 24 nгодини до пологів отримали 12 мг бетаметазону, а перебіг захворювання був більш nсприятливий. Для профілактики СДР можливе застосування гідрокортизону, nамінофіліну, тіреоїдного гормону. Проте ці препарати мають значно меншу nефективність.

Лікування СДР
nОсновні принципи догляду і лікування новонароджених з СДР

   1. Температурний режим, особливості nдогляду та вигодовування.
n   2. Оксигенотерапія.
n   3. Замісна терапія.
n   4. Підтримка водно-електролітного балансу.
n   5. Корекція гемодинамічних порушень.
n   6. Антибактеріальна та імунокоригуюча терапія.
n   7. Посиндромна симптоматична терапія.
n   1. Оптимальні умови виходжування повинні бути забезпечені з nперших хвилин народження дитини з загрозою чи проявами СДР. Реанімаційні заходи nпроводяться під джерелом променевого тепла. Після цього наявність СДР є показом nдо поміщення дитини в кювез, де підтримується вологість 80-90 %, температура n35-36° С, інгаляції кисню зі швидкістю 6-10 л/год. Недоношених дітей зігрівають nдодатково: шапочки, шкарпетки, грілки. Кожні 2-3 години дитину перевертають на nбік чи живіт. Інші процедури обмежують, регулярно обробляється пупкова ранка, nміняється білизна, використовуються одноразові стерильні катетери, трубки та nін. Лікувально-діагностичні процедури проводяться лише по суворим показам дуже nобережно і акуратно.
n   Ентеральне вигодовування розпочинають з 2-го дня через nшлунковий зонд. Спочатку 2-3 мл води, потім – зцідженого материнського молока, nпотім збільшують поступово дозу на 3-5 мл щоденно під контролем засвоєння їжі. nКратність годування – 7-6 разів на добу, при необхідності може бути збільшена nдо 10-12. Можливе крапельне введення (протягом години) необхідної кількості nмолока, якщо не вдається досягти засвоєння її дитиною при звичайному зондовому nвведенні. Основними перешкодами для ентеральнсго вигодовування є nгастростравохідні рефлюкси, зригування, блювання. Основний принцип nвигодовування – максимальне використання ентерального шляху введення поживних nречовин. Парентеральне харчування, внаслідок великої кількості можливих nускладнень, застосовується дуже обмежено і лише після 3-го дня життя.
n   2. Метою оксигенотерапії є забезпечення адекватної nоксигенації організму при мінімальному ризику проявів кисневої токсичності. nІнгаляції О₂ можуть проводитись в кювезі, в кисневій палатці, за nдопомогою масок, назальних катетерів, методом ППТ (спонтанне дихання під nпостійним позитивним тиском) та ШВЛ (штучна вентиляція легень). Кожний з nметодів, що застосовуються, має чіткі покази до застосування. Обов’язковим є nретельний контроль газового складу крові.
n   Основними принципами оксигенотерапії новонароджених є nнаступні:
n   1) забезпечення і відновлення прохідності дихальних шляхів;
n   2) забезпечення адекватної оксигенації;
n   3) респіраторна підтримка;
n   4) оцінка адекватності вентиляції;
n   5) усунення причин СДР.
n   3. Перший успішний клінічний досвід від застосування nсурфактанту досягнутий в 1960 році при застосуванні одноразової ендотрахеальної nдози модифікованого сурфактанту, що виділений з легень теляти. З того часу nотримані хороші результати при використанні слідуючих категорій сурфактантних nпрепаратів:
n   – природні сурфактанти, виділені з амніотичної рідини людини, nзібрані при операціях кесарського розтину при доношеній вагітності (людський nсурфактант);
n   – природні препарати з подрібнених легень телят і поросят n(Curosurf, Італія; Infasurf, Alveofact, Німеччина);
n   – напівсинтетичні суміші подрібнених легень тварин (Survanta, nСША);
n   – синтетичні препарати (Exosurf Neonatal, Alec, nВеликобританія).
n   В даний час не вирішено остаточно питання, якому виду nсурфактанту надати перевагу. Застосування людського сурфактанту має велику nвартість (для лікування 1 дитини необхідно переробити рідину після 10 операцій nкесарського розтину) і має дуже великий ризик передачі внутрішньоутробних nінфекцій (цитомегаловірус, ВІЛ, герпес та ін.)
n   Тваринні сурфактанти небезпечні можливим ризиком nімунологічних реакцій на введення чужорідного білка, оскільки легені є n“плацдармом” реакції антиген-антитіло. В подальшому можливе формування nаутоімунної реакції на власний сурфактант. Більш перспективні в цьому плані nсинтетичні препарати, дослідження та удосконалення яких продовжується в даний nчас.
n   Застосування цих препаратів дає безпосередній ефект після nвведення: збільшення рО₂, пом’якшення параметрів ШВЛ, швидке і більш nяскраве зменшення проявів СДР. Застосовуються як профілактично (в перші 2 год nжиття при незрілості легень всім дітям та глибоко- і екстремальнонедоношеним), nтак і з лікувальною метою при СДР з необхідністю ШВЛ через ендотрахеальну nтрубку (на 1-у добу життя).
n   4. Забезпечення балансу рідини і електролітів – одне з nосновних завдань лікування дітей з СДР. Потреби кожної дитини визначаються в nкожному конкретному вмпадку в залежності від гестаційного віку, умов догляду, nстану кровообігу, функції нирок і під ретельним контролем ваги тіла, гематокриту, nдіурезу, електролітного спектру крові. В умовах інкубатора середні потреби в nрідині у недоношених здорових дітей складають в 1-у добу 60-70 мл/кг, на 2-у – n80-100 мл/кг, на 3-у – 100-140 мл/кг, на 4-у – 7-у добу – 130-140 мл/кг, nдалі 130-160 мл/кг, причому при меншій масі тіла необхідно більше рідини. nУ дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку потреби більші в середньому nна 30 мл/кг. Збільшують потреби фототерапія та зігрівання дитини під джерелом nпроменевого тепла. При асфіксії, набряку мозку, легень, периферичних набряках nобмежуються 2/3 фізіологічних потреб. В першу добу всю рідину вводять nпарентерально мікроструйно (5-10 % розчин глюкози). З 2-го дня рідина nвводиться, як парентерельно, так і ентерально. Натрій і калій включається в nсклад інфузійних розчинів. Контроль електролітного складу крові дозволяє nкоригувати потреби кожної дитини в електролітах. Вся інформація про введену і nвиведену рідину, склад інфузійних розчинів, фізіологічні втрати дитини nфіксується в карті індивідуального спостереження, що полегшує аналіз балансу nрідини і адеватності інфузійної терапії.
n   5. Корекція гемодинамічних розладів включає в себе усунення nметаболічного ацидозу, боротьбу з гіповолемією, порушеннями мікроциркуляції, nнабряковим синдромом та забезпечення серцево-судинної діяльності. Це nдосягається введенням гідрокарбонату натрію, кріоплазми, плазмозамінників, nдегідратаційних засобів, гепарину, серцевих глікозидів, катехоламінів.
n   6. У новонароджених дітей з СДР завжди є високий ризик nрозвитку інфекційних ускладнень. Сприяючими факторами є недоношеність, nвнутрішньоутробне інфікування, необхідність проведення великої кількості nінвазивних процедур (катетеризація судин, інтубація трахеї, ШВЛ, різні види nмоніторингу). Тому призначення антибіотиків повинно відбуватись одночасно з nпостановкою діагнозу СДР. Перевага надається антибіотикам широкого спектру дії. nВ якості стартових схем можуть бути використані ампіцилін і гентаміцин, nампіцилін і нетроміцин, цефуроксім і нетроміцин. Одночасно проводиться весь nкомплекс можливих бактеріологічних досліджень. В подальшому антибактеріальна nтерапія коригується в залежності від результатів бакобстежень.
n   Комплексна терапія СДР включає також препарати, що впливають nна імунну систему (кріоплазма, специфічні та неспецифічні імуноглобуліни).
n   7. Симптоматична терапія призначається суворо індивідуально і nвключає заспокійливі, протисудомні препарати, діуретики, гормони при nнаднирниковій недостатності тощо.
n   Слід підкреслити, що нормалізація обмінних процесів навіть nпри ліквідації дихальних розладів настає не раніше 6-10-го днів життя, що nвказує на необхідність тривалої інтенсивної терапії цієї групи новонароджених nдітей.

Задачі
nПНЕВМОПАТІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ n

   Задача 1.
n   Дитина народилася від II вагітності, що перебігала з nнефропатією ІІ ст., II затяжних термінових пологів, з оцінкою по шкалі Апгар n5-7 балів, по шкалі Сільвермана 4-5 балів. З народження дихання дитини nнерівномірне, аритмічне а незначним втяжінням міжреберних проміжків, періодично nвиникає приступоподібний кашель. Під час першого годування у дитини виник nприступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина. При nаускультації в легенях вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, кількість nяких різко зменшилась після відсмоктування вмісту дихальних шляхів. При nперкусії ясний легеневий звук.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть основні невідкладні заходи.
n   Задача 2.
n   Дитина народилась від І термінових пологів з оцінкою по шкалі nАпгар 5-6 балів, по шкалі Сільвермана 3-2 бали. Прикладена до грудей через 6 nгод. Смокче добре. Через 12 год після народження стан дитини різко погіршився. nЗ’явився ціаноз шкіри і слизових, дихання стало затруднене, неритмічне, nстогнуче, з западінням окремих ділянок грудної клітки. М’язовий тонус понизився, nреакція на оточуюче зменшилась. З’явились набряки на тілі. При відсмоктуванні nвмісту дихальних шляхів одержано забарвлений в червоний колір слиз. При nаускультації в легенях ослаблене дихання. Рентгенологічна картина легень nнечітка, “розмита”.
n   Завдання: 1. Поставте попередній діагноз.
n   Задача 3.
n   Дитина народилась від І вагітності, яка була ускладнена nтоксикозом, І передчасних пологів при терміні вагітності 33-34 тиж з масою 1900 г, довжиною 41 см. Через годину після nнародження дихання до 80 за 1 хв, з’явився акроціаноз. Погіршився м’язовий nтонус, знизились рефлекси. В легенях вислуховувалось ослаблене дихання. nНезважаючи на проведення оксигенотерапії, стан дитини прогресивно погіршувався. nВже через 3 год після народження ціаноз став тотальним, дихання поверхневе n100-110 за 1 хв з втягуванням грудини, міжреберних проміжків і податливих місць nгрудної клітки. Рот дитини відкритий, підборіддя опущене, парусоподібне nроздування щік. Аускультативно в легенях різко ослаблене дихання. Тони серця nослаблені, частоту серцевих скорочень важко підрахувати (більше 180 за 1 хв). nРеакція на зовнішні подразники відсутня. На рентгенограмі легень “повітряна nбронхограма”.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть прогноз захворювання.
n   Задача 4.
n   Дитина народилася від І вагітності, ускладненої нефропатією nII ст. і анемією, термінових пологів, в асфіксії І ст. В кінці першої доби nз’явились набряки на кінцівках, акроціаноз, дихання стало поверхневе, nнеритмічне, з частотою 80 за 1 хв. На губах рожеві пінисті виділення. М’язовий nтонус знизився. Дитина перестала смоктати. В легенях на фоні ослабленого nдихання розсіяні крепітуючі хрипи. Стан залишався стабільно тяжким. З місць nін’єкцій спостерігалась кровоточивість. Через 5 год на шкірі живота з’явились nпетехіальні крововиливи. На рентгенограмі легень зменшення розмірів полів nлегень,
n   “розмитість” рентгенологічного малюнка.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Що призвело до захворювання?
n   Задача 5.
n   Дитина народилась від II вагітності, що перебігала з анемією nі загрозою переривання в 20 тиж, від ІІ передчасних пологів в терміні nвагітності 33-34 тиж з масою 1800г, довжиною 40 см. Дихання з моменту народження спонтанне, nпроте неритмічне з періодичними апноетичними паузами по 5-6 сек, стійкий nакроціаноз. Частота дихання 70-80 за 1 хв з втягуванням міжреберних проміжків і nгрудини, роздуванням крил носа. При перкусії грудної клітки перкуторний звук nукорочений в міжлопатковій ділянці і в нижніх відділах легень. Аускультативно nдихання ослаблене, в нижніх відділах не прослуховусться. У дитини виражена nпастозність м’яких тканин. Стан залишався стабільно тяжким. На фоні nоксигенотерапії через 3 дні зменшились набряки і ціаноз. При рентгенологічному nобстеженні виявлена зменшена пневматизація легеневої тканини, малюнок коренів nлегень не помітний, контури серцевої тіні нечіткі.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть основний напрямок в лікуванні.
n   Еталони відповідей:
n   Задача 1.
n   1. Пневмопатія – аспіраційний синдром, ДН ІІст.
n   2. Відсмоктування вмісту дихальних шляхів в дренажному nположенні; оксигенотерапія.
n   Задача 2.
n   1. Пневмопатія – легенева кровотеча (або крововилив в nлегені).
n   Задача 3.
n   1. Пневмопатія – хвороба гіалінових мембран, ДН ІІІст.
n   2. Несприятливий.
n   Задача 4.
n   1. Пневмопатія – набряково- геморагічний синдром, ДН ІІст.
n   Задача 5.
n   1. Пневмопатія – розсіяні ателектази легень. ДН ІІст.
n   2. Оксигенотерапія, введення штучного сурфактанту nінтрарахеально.

ПНЕВМОНІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
nВиписка з історії хвороби №236

   Дівчинка К., віком 18 днів поступила у nвідділення реанімації новонароджених у важкому стані.Скарги мами на відмову nдитини від
n   грудей, часте дихання, пінисті виділення з рота, зригування.
n   З анамнезу хвороби відомо, що батько дитини тиждень тому nперехворів грипом. Три дні тому мама помітила, що у дівчинки з’явилось nзатруднене носове дихання, періодичний неспокій, погіршився апетит. Лікування, nпризначене дільничним педіатром (краплі протарголу, гірчичники на стопи) ефекту nне дало. На початку третього дня хвороби дитина стала кволою, відмовилась від nгрудей, з’явилась синюшність біля ротика, пінисті виділення з рота. Машиною nшвидкої допомоги доставлена в стаціонар.
n   З анамнезу відомо, що дитина від першої вагітності, nтермінових пологів. Вагітність протікала з токсикозом 1-ї половини, анемією. nМаса при народженні 3550,0г, ріст 50,0см. До грудей прикладена через 2 години, пуповинний nзалишок відпав на п’яту добу, виписана з пологового будинку на 6-у добу.
n   Стан дитини у відділенні розцінено тяжким. Шкірні покриви nбліді, виражені мармуровість, периоральний, периорбітальний ціаноз, акроціаноз. nВідмічається роздування крил носа, кивальні рухи головою в такт диханню, nпінисті виділення з рота, задишка. При диханні втягуються міжреберні проміжки з nобох сторін, над’яремна, епігастральна ділянки. Частота дихання – 82 за nхвилину. Перкуторно- укорочення звуку в міжлопатковій ділянці, в нижніх nвідділах легень з обох сторін. Аускультативно- в нижніх відділах легень дихання nпослаблене, там же локальні крепітуючі хрипи. Межі відносної серцевої тупості: nправа- на 3,0 см nназовні від правого краю грудини, верхня- нижній край 1- го ребра, ліва- по nпередній аксілярній лінії. Діяльність серця аритмічна: тахікардія, тони nприглушені, короткий систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна. Частота nсерцевих скорочень понад 160 ударів за хвилину. Живіт м’який, при пальпації nнеболючий.Печінка виступає з-під реберної дуги на 3,5 см,край закруглений, nм’якоеластичний. Велике тім’ячко 1,5х2,0 см на рівні кісток черепа. Менінгеальні nсимптоми відсутні. Температура тіла 37,4⁰С. Маса тіла 3650 г. Сечопуск вільний, nнеболючий. Стілець за добу 3 рази, кашкоподібний, жовтого кольору, без nпатологічних домішок.
n   В загальному аналізі крові: ер.- 3,82х10¹²/ л, Нв- n136 г/л, к.п.- 1,0 , Л- 13,8х10⁹ /л е- 3.п- 14, с- 53. л- 24, м- 6, nШОЕ- 16 мм/год. В загальному аналізі сечі- білок,цукор- не знайдені, питома nмаса- 1018, лейкоцити- 3-4 в полі зору, циліндри- гіалінові, поодинокі.
n   Рентгенографія органів грудної клітки- на фоні посиленого nлегеневого малюнку з обох сторін, більше в нижніх відділах легень контуруються nдрібновогнищеві інфільтративні тіні, неправильної форми, середньої nінтенсивності. Правий корінь легень неструктурний, розширений, інфільтрований. nРеберно-діафрагмальні синуси вільні з обох сторін. Межі серця розширені в nобидві сторони.
n   Виставлений діагноз:
n   Пневмонія новонародженого, постнатальна, двобічна, nдрібновогнищева, вірусно- бактеріальної етіології, гостре протікання, важкий nперебіг, ускладнений кардіоваскулярним синдромом. НК2а ст., ДН 2 ст.
n   Призначено лікування :

·  Груди матері через кожних 3 години.

·  Ампіцилін 90,0мгх 4 рази в добу nвнутрішньом’язово.

·  Гентаміцин 8,0мгх 2 рази на добу nвнутрішньом’язово.

·  Мікстура від кашлю по 1чайній ложці 3 рази nчерез рот.

·  Довенне введення : 5% р-н глюкози – 120,0 мл
n   Віт.С 5%- 0,3 мл
n   Кокарбоксилаза- 0,5 мл
n   Преднізолон- 0,1 мл
n   Фіз.р-н.- 40,0 мл
n   Лазікс 1%- 0,3 мл
n   Вводити краплинно з швидкістю 8-10 крапель за хвилину.

·  Електрофорез з 2% розчином КІ на грудну nклітку № 8.

·  Оксигенотерапія 20 хв. кожних 2 години.

·  Соляно-лужні інгаляції 2рази в день № 10.

·  Відсмоктування слизу 2-3 рази в день.
n   В результаті проведеного лікування стан хворої дитини nполіпшився,лікування продовжується.
n   Пневмонія – інфекційний запальний процес в альвеолах nлегень,який викликається різними видами збудників (бактеріями, вірусами, nгрибками, простішими або мікст- інфекціями), характеризується вираженими nознаками дихальної недостатності, інтоксикаційним синдромом і локальними nзмінами в легенях.
n   Пневмонія може бути самостійним захворюванням, або проявом nякогось іншого заворювання .
n   Приблизно у 0,5 – 1,0 % доношених і до 10,0 – 15,0% nнедоношених діагностують пневмонію.
n   Етіологія.
n   В залежності від часу і обставин проникнення інфекційного nагента в легені в неонатальному періоді, виділяють наступні варіанти пневмонії. nЇхня етіологія може бути різною.
n   Вроджена трансплацентарна пневмонія – це, як правило, прояв nгенералізованої інфекції , таких як краснуха, цитомегалія, простий герпес, nлістеріоз, сифіліс, токсоплазмоз , мікоплазмоз та інш. До внутрішньоутробних nвідносять пневмонії, які виникли в перші 72 год. життя дитини. nВнутрішньоутробні антенатальні і інтранатальні пневмонії часто викликаються nзбудниками, які контамінують статеву сферу матері і викликають амніонит, nендометрит. Це кишкова паличка, клебсієла, золотистий стафілокок, туберкульозна nпаличка, лістерії анаеробні мікроорганізми, в тому числі стрептококи груп В, Е, nD.Можливі асоціації з цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу і грибами nроду Кандіда. Етіологічна роль таких внутріклітинних мікроорганізмів, як nMycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum твердо не доведена, і зараз детально nдосліджується. У недоношених дітей в рідких випадках пневмонія може бути nвикликана Pneumocystis carinii.
n   Інтранатальні пневмонії виникають при інфікуванні в момент nпроходження через пологові шляхи. Викликаються стрептококами В, хламідіями, nцитомегаловірусами, лістеріями, вірусами герпесу 2 типу, грибками роду Кандіда, nрідше зеленящими стрептококами, ентерококами, гемофільною паличкою, nтрихомонадами.
n   Постнатальні пневмонії (набуті) поділяються на госпітальні n(нозокомеальні) і позагоспітальні (домашні, вуличні). Нозокомеальними nвважаються пневмонії, які виникли протягом 48 годин після виписки із стаціонару nабо через 48 годин перебування дитини в стаціонарі. Збудниками цих пневмоній nможуть бути грамвід’ємні мікроорганізми, такі як клебсієла, кишкова паличка, nсиньогнійна паличка, золотистий і коагулазонегативні штами епідермального nстафілокока, протеї, флавобактерії, серрації, ентеробактери.
n   Домашні або вуличні пневмонії частіше виникають на фоні ГРВІ n(аденовірусної, респіраторно-синцитіальної інфекцій) з нашаруванням nбактеріальних інфекцій, таких як гемофільна паличка, стафілококи, пневмококи.
n   В теперішній час деякі автори виділяють nвентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП). Це пневмонії, що виникають у дітей, які nзнаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Їх поділяють на ранні (перші n72год. на ШВЛ) і пізні (4 і далі діб на ШВЛ). ВАП, як правило зумовлені nаутофлорою, пневмококом, H.influenzae. Починаючи з 4-х діб ШВЛ відбувається nзміна цих збудників на синьогнійну паличку, клебсієлу, ацинетобактер, nентеробактер та інші грамнегативні бактерії. Значно рідше зустрічається nзолотистий стафілокок. Якщо ШВЛ проводиться з 3-5го дня перебування хворого в nстаціонарі, найбільш ймовірний нозокомельний характер флори.
n   Вторинні пневмонії, тобто ті, які є проявом або ускладненням nаспіраційного синдрому, сепсису, як правило,викликаються у новонароджених nстафілококами, стрептококами, грамнегативною флорою (синьогнійна паличка), nумовно-патогенними грибками (роду Candida та інші). Висівання палички nсиньо-зеленого гною – це завжди показник змішаної інфекції у новонародженого, nяк правило,сепсису.
n   Класифікація пневмонії.
n   А. Період виникнення: внутришньоутробна і постнатальна.
n   Б. Клінічні форми: вогнищева
n   вогнищево-зливна
n   долева(крупозна)
n   сегментарна
n   інтерстиціальна
n   В. Тяжкість:
n   легка(неускладнена)
n   середньотяжка
n   тяжка(синдром дихальної недостатності 2-3 ступеню, nсерцево-судинний синдром, інтестиціальний синдром, синдром порушення nкислотно-основної рівноваги,ускладнення)
n   Ускладнення поділяються на легеневі: плеврит, легенева nдеструкція (абсцес, були, пневмоторакс, піопневмоторакс) і позалегеневі: nсептичний шок.
n   Г. Перебіг захворювання:
n   а) гострий (2-4 тижні)
n   б) підгострий (1-2 місяці)
n   в) затяжний (2-6 місяців).
n   Фактори, які сприяють виникненню пневмоній у новонароджених nє:
n   1) ускладнене хворобами протікання вагітності у матері , яке
n   викликає внутрішньоутробну гіпоксію плода і асфіксію, що nпризводить до пригнічення імунологічної реактивності дитини
n   2) асфіксія з аспіраційним синдромом
n   3) тривалий безводний період
n   4) часті пальцеві дослідження жінки в пологах
n   5) наявність інфекційних процесів у матері сечостатевої сфери n(інфікування дитини в пологах), в дихальних шляхах (постнатальне інфікування)
n   6) пневмопатії, вади розвитку і спадкові захворювання легень
n   7) внутрішньочерепна і, особливо, спінальна травми (на рівні nверхніх шийних і грудних сегментів), енцефалопатія
n   8) схильність до зригувань і блювоти
n   9) недоношеність і затримка внутрішньоутробного розвитку nплода.
n   Фактори, які срияють розвитку нозокомеальних пневмоній:

·  тривала госпіталізація

·  тривалі і важкі захворювання

·  скученість в палатах і нерегулярне закриття nїх на санобробку

·  дефіцит сестринського персоналу

·  недостатнє миття рук персоналом

·  широке профілактичне призначення антибіотиків n

·  багаточисельні інвазивні процедури

·  дефекти санобробки ізоляторів, nзволожувачів,обігрівачів, аерозольних установок.
n   Клінічна картина.
n   При nвроджених трансплацентарних пневмоніях діти народжуються в стані тяжкої nасфіксії. На протязі декількох хвилин (рідше годин) відмічають розвиток nзадишки, млявості, нападів ціанозу і апное, зригувань, м’язової гіпотонії і nгіпорефлексії, пастозності. Збільшення печінки спостерігається вже з nнародження, може бути помірна спленомегалія. Шкірні покриви можуть мати блідий, nсірий або жовтий відтінок. Часто є геморагічний синдром, склерема, пінисті nвиділення з рота. В легенях: укорочений тимпаніт в прикореневих зонах, або nвкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах легень, маса локальних nдрібноміхурцевих, крепітуючих хрипів. Відмічається тахікардія, приглушення nтонів серця, розширення меж серцевої тупості. Температура тіла, як правило, nнормальна або знижена. Підвищення температури тіла у доношених дітей буває в nкінці 1-2 доби життя. Стан дітей прогресивно погіршується. Виявляються ознаки, nтипові для тієї чи їншої внутрішньоутробної інфекції.
n   Інтранатальні пневмонії протікають по двох варіантах. При nпершому варіанті пневмонія розвивається у дитини, яка народилася в асфіксії, з nявищами внутрішньочерепної пологової травми. У таких дітей тяжкість стану при nнародженні зумовлена неінфекційним процесом в легенях, а також неврологічними, nсерцево-судинними і обмінними порушеннями. Клінічна картина повністю відповідає nтій, яка описана для вроджених тарнсплацентарних пневмоній. Оцінка по nСільверману таких дітей не буває дуже високою і складає 4-6 балів. Таким дітям nчерез виражену гіпоксію і гіперкапнію необхідна штучна вентиляція легень, яку проводити nслід тривало.
n   Другий варіант протікання інтранатальних пневмоній nхарактеризується наявністю “світлого” проміжку після народження, коли розладів nдихання не відмічають. Після “світлого” проміжку розвиваються прогресуючі nознаки дихальної недостатності – задишка з участю допоміжних м’язів в акті nдихання, напади апное, ціаноз, рухи голови в такт диханню. закидання голови, nспочатку неспокій, збудження, підвищення рухової активності, зригування, а nпізніше – плаксивість, зниження активності, зниження смоктального рефлексу або nвідсутність смоктання зовсім. Температура тіла у доношених новонароджених nпідвищується в кінці 1-ї або на 2-у добу життя. Може бути інтестінальний nсиндром, гнійний кон’юнктивіт, отит, пінисті виділення з рота. Над легенями – nвкорочення перкуторного звуку над окремими ділянками грудної клітки, nдрібноміхурцеві, крепітуючі хрипи на вдосі і сухі високі на видосі, оральні nхрипи. При відсмоктуванні вмісту дихальних шляхів знаходять меконій, гнійий nслиз. У разі ускладнення кардіоваскулярним синдромом спостерігаються nтахікардія, розширення меж відносної серцевої тупості вправо, притишення тонів nсерця, ніжний систолічний шум, пастозність внизу живота.
n   Ранні неонатальні пневмонії, тобто ті, що починаються на nпершій добі життя або на першому тижні (нокозомеальні і деякі інтренатальні nпневмонії). іноді клінічно починаються із загальних симптомів: млявості, nвідмови від смоктання, зниження реілексів новонароджених і м”язового тонусу, nлетаргії, короткочасного, або більш тривалого підвищення температури тіла, nтахікардії. Лише пізніше появляються ознаки ураження дихальної системи – nзадишка, напади апное, роздування крил носа, втягнення мечевидного відростка і nміжреберних проміжків при диханні, дистанційні хрипи, периферичний або nцентральний ціаноз, локальні фізикальні зміни – набряк шкірної складки над nвогнищем ураження в легенях, тут же – вкорочення перкуторного звуку і незвучні nлокальні дрібноміхурцеві і/або крепітуючі хрипи.
n   Діагноз.
n   Пневмонію діагностують на основі анамнестичних, епідеміологічних, nклінічних, рентгенологічних і лабораторних даних. Внутрішньоутробні пневмонії nвиникають лише у дітей, які мають фактори ризику інфікування від матері, а nпізні неонатальні (від 7 до 28 дня життя дитини) – при несприятливій nепідситуації (хворі ГРВІ в оточені дитини, інфекційні маніфестні захворювання у nмами після пологів або в оточуючих, тощо). З клінічних даних на користь nпневмонії свідчать: 1) наявність локальних фізикальних змін в легенях: nвкорочення перкуторного звуку, локальні дрібноміхурцеві і/або крепітуючі хрипи; n2) ознаки ДН; 3) рентгенологічні зміни: можлива дифузна перибронхіальна nвогнищева інфільтрація, або вогнищеві тіні на тлі посиленого бронхіального nмалюнку і емфіземи (див. рис. 13).

 

 

 

 Рис. 13. На nоглядовій рентгенограмі органів грудної клітки дитини відмічаються на тлі nздуття легеневої тканини дифузно з обох сторін дрібні вогнища пневмонічної nінфільтрації. Корені перекриті тінню серця. Реберно-діафрагмальні синуси nвільні, куполи діафрагми чітко контуруються. Серцево-судинна тінь розширена в nпоперечнику за рахунок І і ІІ дуги по правому і ІІ, ІІІ і ІV дуг по лівому nконтурах.

 

   Диференційний діагноз пневмонії nпроводять з синдромом дихальних розладів, синдромом аспірації меконію, nтранзиторним апное, ателактазами, синдромоми втрати повітря, вадами розвитку nлегень, позалегеневими причинами розладів дихання (вроджені вади серця, nметаболічні порушення, тощо). При обтяженому протіканні, надмірній кількості nхаркотиння, тривалому обструктивному синдромі, диференційний діагноз проводять з nмуковісцидозом, синдромом “нерухомих війок” (табл.1).

Таблиця 1. Диференційний діагноз n

   див. рис.14-15

nРис. 14. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки та черевної nпорожнини дитини в ділянці грудної порожнини відмічається зміщення органів середостіння nвправо, з лівого боку грудної клітки контуруються петлі кишківника n(діафрагмальна кила).

nРис. 15. При контрастуванні барієвою сумішшю в ділянці грудної порожнини органи nсередостіння зміщені вправо. В лівій частині грудної клітки наявні контрастовані nпетлі кишківника (діафрагмальна кила).

   Лікування.
n   Лікувально-охоронний режим: мама знаходиться разом з дитиною, nвільне пеленання, оптимальне освітлення, регулярне провітрювання, профілактика nперегрівання і охолодженя, догляд за шкірою і слизовими оболонками, часта зміна nположення тіла. Об’єм і вид годування визначаються віком і зрілістю дитини, nнаявністю або відсутністю кишкових, метаболічних розладів і серцевої nнедостатності. При важкому стані дитини, який потребує реанімаційних заходів, nдитині проводять інфузійну терапію. Кількість довенно введеної рідини nвизначають, виходячи з добової потреби в рідині (табл. 2).

Таблиця 2. Потреба новонародженого nв рідині

   До добової потреби рідини додають при гіпертермії по 10 мл/кг на кожен nградус підвищення температури тіла вище 37,0⁰ С, при діареї – по 10 nмл/кг і блюванні – 10 мл/кг, задишці – по 10 мл/кг в добу на кожні 15 дихань в nхвилину понад 50. Добову кількість рідини вводять через інфузатор nрівномірно протягом доби або ділять на 4 частини, кожну з яких вливають через 6 nгодин (оптимальна швидкість 2 проміле в хвилину).
n   Корекція ацидозу у випадку відсутності лабораторного контролю nв термінальному стані, з глибокою гіпоксією, пригнічення серцебиття або з nприступом апное більше 20 с. В такому випадку вводять 4% розчин натрію nгідрокарбонату в дозі 5-7 мл/кг. Дітей, в яких раптово наступила сіра блідість nшкіри, артерільна гіпотонія, задишка, також є глибокий ацидоз, слід перевести nна ШВЛ. Натрію гідрокарбонат у вигляді 2% розчину, тому що швидке введення nгіперосмолярних розчинів натрію може спричинити або посилити nвнутрішньошлуночкові та інші внутрішньочерепні крововиливи.
n   Антибактеріальна терапія – обов’язкова складова частина nлікування новонародженого з пневмонією. Як правило, якщо причина пневмонії nнеясна, починають лікування з призначення ампіциліну з гентаміцином. При nвиясненні етіології лікування проводять з врахуванням чутливості до nантибіотиків. Дози антибіотиків для лікування пневмоній у новонароджених подані nв таблиці № 3.

Таблиця 3. Дози антибіотиків для nлікування пневмоній у новонароджених в залежності від маси тіла та віку

   Дітям з пневмонією показана nоксигенотерапія зволоженою повітряною сумішшю по 20 хвилин через кожні 2 nгодини.
n   В перші дні хвороби показані: закапування в носові ходи інтерферону nкожні 2 години (при набутих пневмоніях), чергуючи їх із закапуванням 1% розчину nпротарголу. При “вологих” легенях використовують інгаляції кисню через nізотонічні розчини натрію гідрокарбонату (1,5%) і натрію хлориду (0,9%0, а при nв’язкому харкотинні – аерозолі з 2% розчином натрію гідрокарбонату, 10% nрозчином ацетилцистеїну. Аерозолі проводять 1-2 рази в добу, використовуючи nультразвукові інгалятори.
n   Фізіотерапія в гострому періоді зводиться до призначення на nгрудну клітку 5-7 сеансів СВЧ, ЕВС . Далі застосовують електрофорез з nеуфіліном, новокаїном, препаратами кальцію (7-10сеансів). Як відволікаючу nтерапію, призначають гірчичні обгортання грудної клітки. При стійкому кашлі, nнаявності великої кількості харкотиння показані регулярні санації трахеобронхіального nдерева, а при їхній неефективності- бронхоскопія.
n   Характер симптоматичної терапії визначається наявністю nсупутніх захворювань, ускладнень (симптомів).
n   Диспансерне спостереження здійснюється протягом 1-го року nпісля перенесеної пневмонії. Дільничний педіатр повинен оглядати дитину в перші n6 місяців після захворювання два рази в місяць, потім (до 1 року) – щомісячно. nДитину в перші 3-6 місяців щомісячно повинен оглядати пульмонолог і 1 раз в nквартал – отоларинголог, алерголог, фізіотерапевт. В перші 2 місяці після nвиписки доцільно провести стимулюючу терапію – двохтижневі курси вітамінів В₁₅, nВ₆, А, Е в поєднанні з елеутерококом або женьшенем, пантокрином. nСлід своєчасно розпочати профілактику рахіту, залізодефіцитної анемії, масаж, гімнастику. nПоказане достатнє годування, раціональний режим дня.
n   Профілактика
n   Полягає у ліквідації факторів, що сприяють розвиткові nпневмонії, суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму в пологовому nбудинку, у відділеннях для новонароджених і недоношених дітей дитячих лікарень. n

Задачі (пневмонія новонароджених)

   1. nУ дитини віком 2 міс. підвищилась температура тіла до 38⁰С, з’явився nкашель. З анамнезу відомо, що після народження лікувалась у відділенні nпатології новонароджених з діагнозом: Пневмонія інтранатальна, дрібновогнищева, nсереднього ступеню тяжкості гострий перебіг. ДН ІІ ст. Два тижні тому виписана nз відділення за наполяганням матері, періодично покашлювала. При огляді стан nтяжкий: неспокійна, температура тіла 38,5⁰С, шкірні покриви бліді з nсірим відтінком, мармуровість, ціаноз губ і носогубного трикутника, кінцівки nхолодні на дотик, дихання стогнуче, 68 за 1 хв.; над легенями перкуторний звук nз коробковим відтінком, при аускультації локалізовані сухі і вологі хрипи на nтлі жорсткого дихання. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна, ЧСС 164 за 1 nхв. Живіт помірно здутий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3,5 см; на оглядовій nрентгенограмі органів грудної клітки корені легень розширені, легеневий малюнок nпідсилений, дрібновогнищеві тіні з обох боків. Загальний аналіз: лейкоцити 10,5^.10⁹/л, nе-4, п-6, с-45, л-41, м-4 ШОЕ 11 мм/год.
n   Завдання:

·  Поставте попередній nдіагноз.

·  Перерахуйте nклінічні симптоми ведучого синдрому.
n   2. У дитини протягом першої доби після народження з’явились nціаноз, почащене дихання, роздування крил носа. З анамнезу відомо, що мама nдитини за два тижні до пологів перенесла ГРВІ, гострий бронхіт. При nоб’єктивному огляді: загальний стан тяжкий за рахунок проявів дихальної nнедостатності. Відмічаються рухи голівки дитини в такт диханню, роздування крил nноса, втягнення над’яремної, епігастральної ділянок, міжреберних проміжків, nшкіра бліда, ціанотична. Над легенями вкорочення перкуторного звуку в нижніх nвідділах з обох сторін, аускультативно дихання послаблене, вислуховуються nкрепітуючі хрипи з обох сторін в нижніх відділах. Тони серця ослаблені, nтахікардія, ЧСС 182 в 1 хв. ЧД 82 в 1 хв. Печінка виступає з-під краю реберної nдуги на 3,0 см. nЖивіт м’який.
n   Завдання:

·  Поставте попередній nдіагноз.

·  Призначте план nобстеження.

Еталони відповідей

·  Пневмонія nінтранатальна, підгострий перебіг, тяжкого ступеню, з кардіоваскулярним nсиндромом. ДН ІІ ст. НК ІІа ст.
n   1.2. шкірні покриви бліді з сірим відтінком, мармуровість, nціаноз губ і носогубного трикутника, дихання стогнуче, 68 за 1 хв.; над nлегенями перкуторний звук з коробковим відтінком, при аускультації сухі і nвологі хрипи на тлі жорсткого дихання, на оглядовій рентгенограмі органів nгрудної клітки корені легень розширені, легеневий малюнок підсилений, nдрібновогнищеві тіні з обох боків.

·  Пневмонія nновонародженого, антенатальна, тяжкого ступеню, з кардіоваскулярним синдромом, nгострий перебіг, період розпалу. ДН ІІ ст. НК ІІа ст.

·  Загальний аналіз nкрові, сечі, оглядова рентгенографія органів грудної клітки, бакпосів nхаркотиння на флору та чутливість до антибіотиків, бакпосів з пупка на флору, nбакпосів з вушного проходу на флору.

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

«ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21.08.2008  № 484

                                               КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання допомоги nновонародженій дитині з дихальними розладами

У структурі nзахворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають n2 місце (233,86 промілє), а в загальній структурі захворюваності – 5 місце. nВодночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності nв Україні.

Враховуючи, що з n01.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, nефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе nзначення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності.

Мета даного протоколу – nзменшити захворюваність і смертність новонароджених з дихальними розладами за nрахунок поліпшення якості медичної допомоги на всіх етапах.

Протокол базується на nвисновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих nконтрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних nдосліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували nз електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності nобґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників nпротоколу.

Під час розробки nрекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження nоцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості nдосліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

А (I) – систематичний огляд nабо високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього nрівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (II-III) – високоякісний nсистематичний огляд когортних досліджень або досліджень n”випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження n”випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень nвірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) – дослідження серії nвипадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних nклінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D (V) – експериментальні nдослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для nприйняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) nне проводилися з етичних або інших причин.

                                                    Вступ

Сучасні принципи надання nмедичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з nреспіраторним дистресс-синдромом передбачають:

1) раннє визначення nпроблеми;

2) своєчасну nреспіраторну підтримку;

3) застосування СРАР як nпершого етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в n40-60% випадків;

4) застосування nнеінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти nпроведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією;

5) ранню сурфактантну nтерапію;

6) комплекс nклініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує nреспіраторну підтримку.

Мета і завдання клінічного протоколу

1) Зменшення смертності nновонароджених з дихальними розладами

2) Профілактика та nзменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов’язаних з дихальними nрозладами

3) Покращання якості nнадання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за nрахунок оптимізації методик діагностики і лікування.

Цільова група

Протокол призначено для nмедичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів nакушер-гінекологів, лікарів анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які nнадають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров’я, а також для nорганізаторів охорони здоров’я.

                                  1. Визначення n

1.1. Дихальні nрозлади

Термін n”дихальні розлади” відображає наявність у новонародженої дитини nкількох неспецифічних симптомів (п.2.1), поява яких може супроводжувати nрозвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і nсвідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2).

Синонімом терміну n”дихальні розлади”, який рекомендується використовувати, є n”дихальний дистрес”.

Дихальна недостатність – nклініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального nгазового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні nрозлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) nнезалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної nнедостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу nкрові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена nробота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових nстадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового nскладу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості nдихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної nдопомоги таким новонародженим дітям.

1.2. Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний nдистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як nхвороба гіалінових мембран (ХГМ).

2. Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних nрозладів

У разі появи дихальних nрозладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб nневідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити nнеобхідне додаткове обстеження.

2.1. Діагностичні симптоми дихальних розладів

1) тахіпное (> n60/хв.), брадипное (< 30/хв.), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), nапное (затримка > 20 секунд);

2) центральний ціаноз n(ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

3) ретракції (втягнення nподатливих ділянок грудної клітки);

4) n”парадоксальне” дихання (дихання типу “гойдалки”);

5) експіраторний стогін n(ґранти);

6) роздування крил носа. n

2.2. Показання до оцінювання важкості і типу nдихальних розладів

Оцінювання проводять nнезалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках (9):

1) появи будь-якої з nознак, описаних в п.2.1;

2) загроза розвитку nсиндрому аспірації меконію (меконіальні води);

3) гестаційний вік nновонародженого менше 34 тижнів.

У новонародженої дитини, nяка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має nгестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому nаспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити nпротягом перших 15 хв. після народження.

2.3. Методологія оцінювання

У разі наявності nвідповідних показань (п.2.2 Протоколу), оцінку важкості дихальних розладів nпроводять, використовуючи шкали Довнеса (табл. 5, Додаток 1) або Сільвермана n(табл. 6, Додаток 1):

1) оцінювання проводять nза умови забезпечення теплового захисту дитини;

2) кожну ознаку оцінюють nвід 0 до 2 балів;

3) рутинне оцінювання nпроводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату n- двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання nприпиняють і продовжують спостереження за дитиною.

Важкість дихальних nрозладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток n1).

За результатами nоцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п.2.4 Протоколу).

Результати оцінювання nзазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну nформу для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1).

2.4. Класифікація дихальних розладів

Важкість дихальних розладів.

1. Важкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка >= 7 балів за шкалами Довнеса або nСільвермана, або “важкий” за спрощеною шкалою ВООЗ (табл. 5 Додатку n1).

2. Помірні дихальні розлади.

Сумарна оцінка 4-6 балів за шкалами Довнеса або nСільвермана, або “помірний” за спрощеною шкалою ВООЗ.

3. Легкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка 1-3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, nабо “легкий” за спрощеною шкалою ВООЗ.

Типи дихальних розладів.

1. “Легеневий” тип дихальних розладів.

Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується nнаявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), nстогону на видиху, тахіпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може nвідображати розвиток захворювання легень.

2. “Серцевий” тип дихальних розладів.

За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої nдитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахіпное (60-80 за 1 хв.) за nвідсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу nдихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і nневідкладну потребу додаткового обстеження (Додаток 3) і/або переводу nновонародженої дитини у спеціалізоване відділення.

3. Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим nз дихальними розладами

3.1. Початкові заходи

– Якщо у новонародженої nдитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий nзахист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати nмоніторинг життєво важливих функцій (п.3.3 Протоколу).

– За наявності nгіпотермії (температура тіла < 36,5 град.С) негайно забезпечити зігрівання nдитини відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою nдитиною з малою масою тіла при народженні (відповідно до наказу Міністерства nохорони здоров’я України від 29.08.2006 № 584.

– Виявлення дихальних nрозладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є nпоказанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії n(п.4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами nдоцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п.4.3 nПротоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів nрекомендується застосування системи з великим потоком (п.4.3 Протоколу).

– Виявлення дихальних nрозладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до nвикористання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п.5 nПротоколу) (А).

– Важкість дихальних nрозладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої nдитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок nвідповідно до вимог, зазначених у п.2.3 Протоколу.

– Оцінка > 5 балів, nпрогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за nшкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового nпереведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної nтерапії.

– Якщо результат nоцінювання протягом принаймні 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини nзберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, nслід провести додаткове обстеження (табл. 1).

– Під час проведення nоксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для nвизначення динаміки її стану.

Таблиця 1 Обстеження новонародженого з дихальними nрозладами

 

n

Назва обстеження	Мета
1. Рентгенографія органів грудної клітки 2. Загальний аналіз крові, гематокрит 3. Вміст глюкози у крові 4. Забір крові на бактеріологічне дослідження до призначення антибіотиків 5. Газовий склад артеріальної (або капілярної) крові, КЛС (за можливості) і/або пульсоксиметрія	Виявити захворювання легень і серця Виявити анемію, поліцитемію, запідозрити наявність інфекції Виявити гіпоглікемію, гіперглікемію Діагностувати бактеріємію, пневмонію Визначити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КЛС)

3.2. Показання до проведення реанімаційних nзаходів новонародженій дитини, яка дихала самостійно

Слід негайно розпочати nреанімаційні заходи з використанням штучної вентиляції легень мішком і маскою nабо дихальним апаратом (Глава V Протоколу з первинної реанімації та після nреанімаційної допомоги новонародженим, затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 n№ 312), якщо у nновонародженої дитини з дихальними розладами незалежно від її віку:

1) наступає зупинка nдихання (апное) і дитина не реагує на тактильну стимуляцію АБО

2) виявляється дихання nтипу “ґаспінг” – поодинокі судорожні (термінальні) дихальні рухи АБО

3) визначається nбрадипное < 20 дихань за 1 хв.

3.3. Спостереження за новонароджению дитиною з nдихальними розладами

Якщо загальний стан nновонародженої дитини з дихальними розладами залишається стабільним, стан nжиттєво важливих функцій слід оцінювати не рідше, ніж кожні 3 години, nзазначаючи всі показники у медичній документації (лист-форма спостереження).

У разі зростання nважкості дихальних розладів або погіршення загального стану оцінювати стан nжиттєво важливих функцій треба щонайменше кожну годину до моменту стабілізації nстану новонародженої дитини.

Оцінюють такі показники: n

1) важкість дихальних nрозладів (п.2.3 Протоколу);

2) наявність епізодів nапное;

3) колір шкіри і nслизових оболонок;

    4) nнасичення гемоглобіну киснем (SpO );

      n                      n            2

5) температуру тіла;

6) частоту серцевих nскорочень;

7) артеріальний тиск;

8) діурез.

3.4. Харчування і призначення рідини nновонародженій дитині з дихальними розладами

Наявність дихальних nрозладів у новонародженої дитини є протипоказанням для його годування грудьми.

У випадках легких nдихальних розладів (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним nмолоком, а за його відсутності – адаптованою молочною сумішшю, за допомогою nальтернативних методів (чашка або шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби nдитини (табл. 2).

Таблиця 2

Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя nдитини*

 

n

Маса при народженні (грами)	Невідчутні втрати рідини (мл/кг/добу)	Потреба у рідині
		1-2 доба	3-7 доби	8-30 доби
< 750 750-1000 1001-1500 > 1500	100-200 60-70 30-65 15-30	100-200+ 80-150 60-100 60-80	150-200+ 100-150 80-100 100-150	120-180 120-180 120-180 120-180

 

—————

* – зазначено показники nмінімальної і максимальної потреби.

У разі наявності nдихальних розладів середньої важкості (4-6 балів) або важких (7 і більше nбалів):

1) якомога скоріше nзабезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно nдо вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин (табл. 2). За nнаявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, nрозрахунки добової потреби слід проводити індивідуально;

2) увести зонд у шлунок, nщоби звільнити його від вмісту (п.7.6.3 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла nпри народженні);

3) після стабілізації nстану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування nнезалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення nкисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) nдоцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а nза його відсутності – адаптовану суміш через зонд;

4) годування новонародженої nдитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог п.7.6.4 Протоколу медичного догляду за nновонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні;

5) якщо розпочате nентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші); n

6) залежно від стану nновонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і nпаралельно зменшувати об’єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму nрідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини;

7) під час ентерального nгодування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: nчастотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю;

8) у разі погіршення nстану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити nстан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений nоб’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені nпроблеми.

Після відміни кисневої nтерапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тижнів слід nоцінити здатність дитини до смоктання (п.7.4 Протоколу медичного догляду за nновонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затверджений наказом nМОЗ України від 29.08.2006 № 584) nі спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких nпричин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за nдопомогою альтернативного методу.

3.5. Специфічні заходи – киснева терапія і nдихальна підтримка

Розпочати дихальну nтерапію відповідно до наявних показань і коригувати її залежно від динаміки nстану новонародженого (Розділи 4-6 Протоколу).

3.6. Неспецифічні заходи

Призначення nантибіотиків.

1) Наявність стійких n(довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості nдихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.

2) В якості стартової nантибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного nпеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати nщонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або nпротягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.

3) До призначення nантибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з nпериферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.

4) Після отримання nрезультатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію. n

5) За станом nновонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 nгодини після відміни антибіотиків.

Корекція nметаболічних розладів.

1) nГіпоглікемія/гіперглікемія.

– Визначення вмісту nглюкози у крові входить до переліку обов’язкових додаткових обстежень, які nпризначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного nвизначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод n(глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід nпідтвердити біохімічним дослідженням крові.

– Своєчасний початок nвведення розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв. з розрахунку на суху nглюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування nдозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків.

– Якщо виявлено nгіпоглікемію (рівень глюкози < 2,6 ммоль/л), потрібно діяти згідно з рекомендаціями nп.3.5.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою nтіла при народженні (Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584.

– У разі виникнення nгіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище nшвидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози nдо 2-3 мг/кг/хв. або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 nгодину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий nінсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год або n0,1-0,2 Од/кг через 6-12 годин) [В].

2) Значна ацидемія (pH nартеріальної/капілярної крові < 7,2).

– Клінічна ефективність nкорекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими nдослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою nу випадках значної ацидемії.

– У всіх випадках nдіагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, nспрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.

3) Анемія.

– Потреба лікувати nанемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і nвіком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності n(табл. 3).

Таблиця 3

Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з nдихальними розладами

 

n

ШВЛ		СДППТ		Самостійне дихання
< 28 днів		>= 28 днів	< 28 днів	>= 28 днів	FiO  > 21% 2
FiO  >= 30% 2	FiO  <= 30% 2
Hb < 120 г/л або Ht < 0,40	Hb < 110 г/л або Ht < 0,35	Hb < 100 г/л або Ht < 0,30	Hb < 100 г/л або Ht < 0,30	Hb < 80 г/л або Ht < 0,25	Hb < 80 г/л або Ht < 0,25

 

– Анемію у nновонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з nрозрахунку 10-20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину nгематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.

– Точний об’єм nеритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) nможна розрахувати за формулами I і II:

    I. Потрібний об’єм еритромаси (мл) =

      n                      n            (1)

    Об’єм циркулюючої  крові  (85 n мл/кг   ) х Маса дитини (кг) х

(Бажаний Ht – Фактичний Ht дитини)

    Ht еритромаси

    II. Потрібний об’єм еритромаси (мл) =

    Об’єм циркулюючої  крові  (85 n мл/кг)  х  Масу дитини (кг) х

          (2)

(Бажаний Hb    – фактичний Hb дитини)

200 n(рівень Hb в еритромасі)

—————

(1) Для недоношених nновонароджених об’єм циркулюючої крові дорівнює 90-95 мл/кг.

(2) Рівень гемоглобіну n(Hb) в г/л.

4) Поліцитемія – nгематокрит венозної крові >= 65%. n

– За відсутності інших nпричин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об’єму рідини nвідповідно до рекомендацій п.3.4. даного Протоколу, або передбачити nнеобхідність часткового замінного переливання крові.

Забезпечення стабільної nгемодинаміки.

1) У багатьох nновонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 nтижнів, розвивається артеріальна гіпотензія.

2) Основні принципи nзабезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними nрозладами відповідають рекомендаціям п.8 Розділу XIII Протоколу “Первинна nреанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим” (затверджений nнаказом МОЗ України від 08.06.2007 № n312).

Призначення інших ліків. n

1) Метилксантини.

Призначення nметилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим nдітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A].

Кофеїну nцитрат:

– найбільш ефективний і nбезпечний метилксантин;

– дозу навантаження 20 nмг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого nпереходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо nабо внутрішньовенно);

– у разі потреби n(недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

– рутинного моніторингу nконцентрації кофеїну у крові не потрібно.

Еуфілін:

– доза навантаження – 6 nмг/кг внутрішньовенно;

– підтримуюча доза – n2,5-3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно.

Теофілін:

– доза навантаження – 9 nмг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

– безпечна терапевтична nконцентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7-12 мкг/мл.

Клінічні nознаки токсичної дії метилксантинів:

– синусова або nшлуночкова тахікардія,

– збудження,

– електролітні розлади,

– поліурія,

– кровотечі із травного nканалу,

– судоми.

2) Глюкокортикоїди.

    – nВраховуючи можливість виникнення важких ускладнень

стероїдної терапії, nчастково обґрунтованим може вважатися її

використання лише у nновонароджених дітей з критично важким

легеневим захворюванням, nякі наприкінці раннього неонатального

періоду вимагають ШВЛ з nжорсткими параметрами і FiO > 80%.

      n                      n                      2

– Потрібно nвикористовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 nмг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7-10 днів, маючи на nметі екстубацію трахеї у цей період.

– Рутинне призначення nінгаляційних стероїдів не рекомендується.

3) Токоферолу ацетат n(вітамін А).

Призначення вітаміну А у nновонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси nу легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих nлегень.

Показання і дозування:

– глибоконедоношеним nновонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними дихальними розладами nпризначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом’язово тричі на nтиждень упродовж місяця;

– після досягнення 75% nдобового об’єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо n(ентерально).

4. Киснева терапія

4.1. Загальні положення

    Киснева n терапія – збагачення  вільним потоком кисню повітря,

яке  вдихає n новонароджена  дитина  з  метою корекції гіпоксемії і

підтримання нормальних n показників  оксигенації  крові   (PaO    –

      n                      n                      n          2

50-75 мм рт.ст.;  SpO n – 88-94%) у новонародженої дитини (табл. 9,

      n              2

Додаток 4).

Потрібно забезпечити nможливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі.

Враховуючи потенційну nтоксичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також nйого відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за nнаявності показань (п.4.2 Протоколу).

Незалежно від методу nкисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її nпроведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з nпідігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36-37 град.С).

    nНедостатній   рівень   оксигенації   крові  (ціаноз n слизових

оболонок ротової nпорожнини і губ і/або сталі  показники  насичення

гемоглобіну киснем SpO n < 88%  або PaO  < 50 мм рт.ст.  (табл.  9,

      n               2       n        2

Додаток  4) n і/або  прогресивне   зростання   важкості   дихальних n

розладів,   nнезважаючи   на   збільшення   концентрації   кисню  у n

вдихуваному повітрі nпонад 50%,  є показанням для початку дихальної

терапії  з n використанням  методики   самостійного   дихання   nпід

постійним n позитивним тиском (СДППТ) або штучної вентиляції легень

(ШВЛ).

Такого новонародженого nтреба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують nвідповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.

4.2. Показання до призначення кисневої терапії nновонародженій дитині

Клінічні ознаки nдихальних розладів незалежно від їх важкості і від віку новонародженої дитини n(п.2.1 Протоколу).

    Рівень n насичення  гемоглобіну  киснем (SpO ) < 88%  або PaO

      n                      n                   2   n             2

менше 50 мм рт.ст.

    4.3. nОбладнання   для   проведення   оксигенотерапії  вільним

потоком кисню

Системи з малим кисневим nпотоком (до 2 л nза 1 хв.) – носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії nнайчастіше застосовують у новонароджених дітей, які можуть дихати самостійно і nмають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення nваскуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого nвіку 32-34 тижні).

1) Використовують:

– носові канюлі для nновонароджених дітей з малою масою тіла (< 2500 г) з внутрішнім nдіаметром 1 мм, nа для новонароджених дітей з масою тіла > 2500 г – з внутрішнім nдіаметром 2 мм; n

– одноразові стерильні nкатетери розмірами 6-F або 8-F залежно від маси новонародженої дитини.

2) Носові канюлі:

– вводять у ніздрі nновонародженої дитини і фіксують їх за допомогою лейкопластиру або еластичної nстрічки. Проводять зміну носових канюль згідно з рекомендацій виробника;

– під час заміни носових nканюль можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

3) Носовий катетер:

– уводять у носовий хід nна глибину, яка дорівнює відстані від краю ніздрі до внутрішнього кута брови;

– перевіряють nправильність введення катетера, оглядаючи ротову порожнину новонародженої nдитини: якщо катетер видно у задній частині порожнини, його треба обережно nпідтягнути так, щоб він зник з поля зору;

– щодоби слід змінювати nмісцеположення катетера (інший носовий хід);

– катетер замінюють на nінший (стерильний) 1 раз на добу;

– під час заміни nносового катетеру можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої nмаски.

Системи з великим nпотоком (> 3-5 л nза 1 хв.) – кисневі намети.

1) Кисневі (лицеві) nнамети є найпоширенішою системою з великим потоком, які часто застосовують в якості nпочаткового лікувального втручання у гострому періоді захворювання, що nсупроводжується виникненням помірних або важких дихальних розладів.

2) Одним з варіантів nзастосування кисневого намету можна вважати подавання кисню безпосередньо в nінкубатор. Максимальна концентрація кисню у повітрі інкубатора, якої можна nдосягнута за таких умов, становить 40%.

Лицеві маски.

1) Лицеві маски можна nзастосовувати з різними величинами кисневого потоку.

2) Використання цього nобладнання не має переваг порівняно з іншими методами.

3) Можуть nзастосовуватись короткочасно.

Основні відмінності між nнайпоширенішими методами кисневої терапії, які застосовують у новонароджених nдітей, представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Порівняльна nхарактеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у nновонароджених дітей

 

n

Вид обладнання	Переваги	Недоліки
Носові канюлі/ катетер	Швидкість потоку – 0,25-2,0 л/хв.	Відсутня можливість вимірювання FiO  – 2 необхідне обладнання для контролю
	Можливість тривалого застосування	Необхідні спеціальні назальні канюлі
	Можливі коливання FiO 2 0,21-0,5
	Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші
	Необмежена можливість спостереження і годування дитини
Кисневий намет*	Швидкість потоку > 3 л/хв.	Обмежена можливість спостереження і годування дитини
	Можливі коливання FiO 2 0,21-0,9	Можливі перевитрати кисню
	Можливість точного вимірювання FiO 2
	Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші

 

—————

* – рекомендується також nдля новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії (< 32-34 nтижні скоригованого віку).

Обладнання для nпроведення кисневої терапії вільним потоком кисню має бути перевіреним і nготовим до негайного використання.

4.4. Моніторинг стану новонародженої дитини під nчас кисневої терапії (Додаток 4)

Загальні положення.

    1) Після n  призначення  кисневої  терапії  слід  контролювати

дійсний вміст кисню у nдихальній суміші (FiO ),  а  також  фактичну

      n                      n              2

оксигенацію  крові nпацієнта (за результатами визначення SpO  і/або

      n                      n                      n        2

PaO ).

  2

    2) Усім nновонародженим дітям, які додатково отримують кисень,

потрібно   nпроводити   безперервний   моніторинг  показника  FiO ,

      n                      n                      n             2

використовуючи кисневий nмонітор,  а також рівня SpO  за  допомогою

      n                      n                      2

пульсоксиметрії,   nперіодично  (не  рідше,  ніж  кожні  3  години)

зазначаючи   nвідповідні   показники   у   медичній    документації

(лист-форма   nспостереження).   За   умови   нестабільного   стану

новонародженої n дитини  результати  моніторингу  треба  записувати

частіше (п.3.3 nПротоколу).

    3) Частота nі тип моніторингу  (лише  SpO   чи  газовий  склад

      n                      n                2

крові  з n кислотно-лужним  станом  [КЛС])  визначаються причиною і

важкістю n захворювання,  а  також  гестаційним  віком  дитини n при

народженні.

    – На nдодаток до безперервної пульсоксиметрії у новонароджених

дітей,  які   nпотребують   лікування   з   використанням   високих

концентрацій кисню n (FiO   >  60%),  методики СДППТ або ШВЛ на тлі

      n                 2

прогресивного зростання n  важкості  дихальних  розладів,  потрібно

не рідше  2 n разів  на  добу  оцінювати  газовий   склад n  і   КЛС

артеріальної або nкапілярної крові,  зазначаючи отримані результати

у медичній документації. n

– Особливе значення nпроведення такого моніторингу має для передчасно народжених дітей з дуже малою nмасою.

– Якісне проведення nбезперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень nгазового складу крові новонародженої дитини.

4) За відсутності nможливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на nважкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових nоболонок і губ). На підставі цих даних не можна диференціювати нормальний і nпідвищений вміст кисню у крові новонародженої дитини.

5) Якщо в акушерському nстаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний nмоніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженої дитини, слід nякомога скоріше забезпечити його переведення у регіональне відділення nінтенсивної терапії.

4.5. Відміна кисневої терапії

    Кисневу n терапію  слід припинити,  як тільки дихальні розлади

клінічно  більше n не  виявлятимуться і (або) ж показник SpO  стало

      n                      n                      n        2

перевищуватиме 90-92%, n  незважаючи  на  використання  мінімальної

концентрації (потоку) nдодаткового кисню.

Після відміни кисневої nтерапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв., nзвертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. nРезультати слід записувати в медичній документації (лист-форма спостереження).

    Якщо язик n і  губи новонародженої дитини залишаються рожевими

і/або SpO  > n 90%,  кисневу  терапію  не  відновлюють  й n оцінюють

      n  2

наявність   nцентрального   ціанозу  через  кожні  15  хв. протягом n

наступної години.

Якщо після припинення nоксигенотерапії центральний ціаноз з’являється знову або SpO2 < 90%, nподавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному nповітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

5. Методика самостійного дихання під постійним позитивним nтиском (СДППТ)

5.1. Загальні положення

Методика самостійного nдихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це метод лікування дихальної nнедостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати nпостійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, nзапобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання nсучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку nновонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а nтакож може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії [A]. У недоношених nновонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з nвикористанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну nвентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність [A].

Застосування цього nметоду лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових nстадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно nдихати, незалежно від терміну гестації.

Застосування методики nСДППТ забезпечує:

    1) nполіпшення оксигенації (підвищення SpO  і PaO ,  зменшення

      n                      n                 2     n 2

ціанозу);

2) зменшення задишки і nрефракцій;

3) ліквідацію або nзменшення кількості апное;

4) нормалізацію частоти nсерцевих скорочень.

Оскільки принцип nметодики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного nвидиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає nособливої обережності.

5.2. Основні показання до застосування методики nСДППТ

Підсилена робота дихання nвнаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):

1) тахіпное (> 60 за n1 хв.), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, nскорочуючи тривалість видиху;

2) втягнення податливих nділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО; n

3) стогін на видиху, що nстворює позитивний тиск у дихальних шляхах.

Зменшений ДО, зниження nпрозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними nрентгенографії.

– Дихальна підтримка nпісля екстубації трахеї.

– Апное недоношених.

Початкова дихальна nпідтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

5.3. Основні протипоказання до застосування nметодики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки

Наявність показань до nінтубації і ШВЛ:

1) відсутність nсамостійного дихання;

    2) nнездатність  новонародженого  підтримати  SpO   > 88% n або

      n                      n                      n  2

PaO  >   50 n  мм   рт.ст.,   незважаючи    на    FiO n    >    60%;

  2     n                      n                     2

PaCO  > 60 мм рт.ст. і pH < 7,25.

   2

Аномалії верхніх nдихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща, трахео-езофагальна nнориця тощо).

– Діафрагмальна грижа.

– Синдроми витоку nповітря.

– Природжені вади серця nзі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії).

Значні порушення nгемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія, стійка брадикардія).

5.4. Техніка застосування методики СДППТ

Системи СДППТ:

1) класичні nнапіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху n(посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна nрегулювати величину тиску наприкінці видиху;

2) відкриті системи, які nзабезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального nпристрою, в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху nдитини;

3) системи з генератором nпотоку, що забезпечують можливості компонентів вдиху та видиху.

Ефективні сучасні методи nзастосування СДППТ.

1) За допомогою носових nканюль для СДППТ або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться nв носоглотці або носовому ході. Слід надавати перевагу використанню носових nканюль.

– Носові канюлі або nтрубку фіксують в обох або в одній ніздрі дитини і приєднують до пристрою, nпризначеного для створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах, або nдо апарата ШВЛ.

– Короткі подвійні nносові канюлі ефективніші порівняно з довгою назальною трубкою (4-4,5 см).

– Може використовуватись nтакож коротка трубка (1,5 см), nяка створює менший опір газовому потоку і краще підтримує тиск у дихальних шляхах nпорівняно з довгою трубкою.

2) За допомогою nспеціальної носової маски.

– Ефективний сучасний nзасіб для створення позитивного тиску наприкінці видиху, однак використання nтакої маски передбачає герметичну фіксацію, якої не завжди легко досягнути.

3) Усі інші методи n(використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш nефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і nмасками, а тому рідко використовуються в даний час [A].

4) Постійний позитивний nтиск у дихальних шляхах новонароджених не можна створювати за допомогою nендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це значно збільшує nроботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати лікування [A]

Носові канюлі повинні nвідповідати таким вимогам:

1) бути зробленими з nм’якого матеріалу, не спричиняти виникнення пролежнів і легко дезінфікуватись;

2) мати таку будову, що nдозволяє легко і герметично фіксувати їх у носових ходах;

3) за своїми розмірами nвідповідати масі тіла новонародженої дитини;

4) фіксуватись на голові nновонародженої дитини за допомогою шапочки або спеціальних утримуючих nпристроїв.

5.5. Типові параметри методики, що nвикористовуються у новонароджених дітей

Швидкість потоку nдихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла nновонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих nсистемах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість nпотоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення n”роботи дихання” дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, nпідсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

    Початковий n  показник  частки кисню в дихальній суміші (FiO )

      n                      n                      n             2

не повинен перевищувати n40%.

Величина позитивного nтиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн.ст. Тиск + 3 см водн.ст. доцільно nзастосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення nдихальної підтримки.

5.6. Тактика зміни параметрів

    Якщо n важкість  дихальних розладів зростає  і/або  центральна

оксигенація дитини n не  поліпшується  (SpO  < 88%),  незважаючи на

      n                      n             2

початкове застосування n методики  СДППТ  + 4-6 см водн.ст.,  треба

поступово (кожні 15-30 nхв.) збільшувати тиск наприкінці видиху  на

1см n  водн.ст.   до  поліпшення  оксигенації  (SpO   n>  88%)  або

      n                      n                      2

досягнення тиску 8-10 см водн.ст.

    За n відсутності    позитивної    динаміки   nпоказника   SpO ,

      n                      n                      n             2

незважаючи на   n     використання        позитивного   n      тиску

на видиху  >= 8 см водн.ст., n збільшують FiO  до 60%  і визначають

      n                      n               2

газовий склад nартеріальної (капілярної) крові.

    SpO n < 88% (PaO  < 50мм рт.ст.)  або  PaCO  > 60 мм рт.ст. і

      n 2           2           n                2

pH <  7,25 n за  умови  застосування   тиску   8-10   см n  водн.ст.

і FiO  > 60% є nабсолютним показанням до початку ШВЛ.

    2

Визначення адекватності nрівня позитивного тиску під час СДППТ.

1) Доцільно збільшити nпозитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у nновонародженої дитини:

– наявні ретракції, nекспіраторний стогін або тахіпное;

– визначаються nрентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, nателектазів або набрякових змін у легенях;

– основною проблемою nзалишається недостатня оксигенація крові.

2) Слід передбачити nнеобхідність зменшити тиск, якщо:

– основною проблемою у nдитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані);

– виявляється стійка nгіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути nнаслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск).

Можливі причини nнеефективності СДППТ:

– недостатній тиск у ДШ; n

– недостатня величина nгазового потоку;

– невідповідний розмір nносових канюль або неправильне їх використання;

– обструкція ДШ;

– відкритий рот дитини.

Використання методики nСДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням.

1) Порівняно з nпроведенням звичайної кисневої терапії застосування методики СДППТ через носові nканюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених nновонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу nзахворювання легень [A].

2) СДППТ через nендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубацією трахеї недоношених nновонароджених дітей погіршує клінічні результати лікування і не повинно nзастосовуватись [A].

3) Плануючи використання nметодики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням, а також у nразі застосування СДППТ для лікування апное недоношених дітей, слід передбачити nпризначення метилксантинів за декілька днів до екстубації новонародженого.

– кофеїну цитрат – nнайбільш ефективний і безпечний препарат; дозу навантаження 20 мг/кг nпризначають внутрішньо або внутрішньовенно, після чого переходять на nпідтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або nвнутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози nможна безпечно подвоїти;

– теофілін – доза nнавантаження – 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин nвнутрішньо;

– еуфілін – доза nнавантаження – 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза – 2,5-3,5 мг/кг через n12 годин внутрішньовенно;

– безпечна терапевтична nконцентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7-12 мкг/мл.

4) Після екстубації nдитини і переводу на СДППТ через носові канюлі використовують ПТНВ 3-6 см водн.ст. і концентрацію nкисню у вдихуваному повітрі, яку застосовували під час ШВЛ.

5) Подальше зменшення nпараметрів здійснюють відповідно до рекомендацій п.5.7, а у випадку погіршення nпоказників оксигенації діють згідно з вимогами цього пункту, викладеними вище.

5.7. Відміна СДППТ

    У   nразі   зменшення  клінічної важкості дихальних розладів і

сталому збільшенні SpO n до 94%  слід спочатку поступово (на 5%  за

      n               2

30 хвилин) n зменшувати  FiO   до   40-30%,   а   потім n  поступово

      n                    2

(1 см  водн.ст.  за n 30   хвилин)   зменшувати   позитивний   тиск

до +4 – +5 см водн.ст., n підтримуючи SpO  у межах 88-94%  і PaO  –

      n                      n           2           n           2

у межах 50-70 мм рт.ст.

ПТНВ (позитивний тиск nнаприкінці видиху) треба утримувати на рівні +4 – +5 см водн.ст. до того часу, nпоки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

    Стабільність n  стану   дитини  (SpO   –  92-93%,  відсутність

      n                      n           2

апное,  нормальні nпоказники інших життєво важливих функцій,  легкі

дихальні розлади)   n за    умови    зменшення    FiO   n  <     40%

      n                      n                      n 2

і тиску < 5 см водн.ст. визначають nможливість відміни СДППТ.

    У n дітей  з  дуже малою масою тіла при народженні,  які мають n

періодичні   апное, n  рекомендується   продовжувати   застосування

методики СДППТ  з n тиском  <=  5 см водн.ст.  до зменшення FiO  до

      n                      n                      n           2

30-21%.

5.8. Вимоги до моніторингу під час застосування nметодики СДППТ

Клінічний моніторинг під nчас застосування методики СДППТ передбачає спостереження за станом nновонародженого і його реакцією на лікування (ефективністю СДППТ), а також nпостійне оцінювання функціонального стану системи СДППТ (Додаток 6).

5.9. Можливі ускладнення під час застосування nметодики СДППТ

Синдроми витоку повітря, nпневмоторакс (< 5% випадків) – найчастіше трапляються у гострій фазі nзахворювання.

Гостре порушення nпрохідності носових ходів (носових канюль, назофарингеальной трубки) з nрозвитком апное, гіпоксемії, брадикардії внаслідок обструкції секретом або nнеправильного положення носових канюль/трубки.

Гіповентиляція, nгіперкапнія.

Збільшена робота nдихання.

Зменшення серцевого nвикиду (використання позитивного тиску > 6-8 см водн.ст. у дитини з nподатливими легенями).

Здуття живота; аспірація nшлункового вмісту, спричинена перерозтягненням шлунка (характерно для хронічної nфази захворювання).

Ерозії та некрози nносової перегородки, пошкодження шкіри лиця.

Гіпероксемія і nретинопатія (неконтрольоване застосування кисню).

5.10. Неінвазивна вентиляція легень

Неінвазивна вентиляція nлегень (НВ) – це режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує nстворення позитивного тиску (штучний вдих) у ДШ упродовж дихального циклу з nдодатковим періодичним збільшенням тиску без використання ендотрахеальної nтрубки.

1) Додаткове періодичне nзбільшення тиску (штучний вдих) у ДШ може бути синхронізованим із самостійним nдиханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції, що nвикористовується.

2) НВ забезпечує СДППТ з nдодатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо nважливим для новонароджених з рецидивними апное.

3) Порівняно із СДППТ НВ nзабезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час nштучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення nцього ефекту.

Показання до nнеінвазивної вентиляції легень.

1) Можливо використання nяк початкового режиму ШВЛ у недоношених новонароджених дітей з РДС [A].

2) Дихальна підтримка nпісля екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ nу профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо nлікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

3) Апное недоношених nновонароджених дітей [A].

Техніка застосування nнеінвазивної вентиляції легень.

1) НВ застосовують за nдопомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або nносоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ.

2) НВ може nзастосовуватись у синхронному і асинхронному режимах. Останній з них nзабезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених дітей. Для nвикористання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої n(абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за nнаявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот).

Параметри неінвазивної nвентиляції легень.

1) Якщо НВ nвикористовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2-4 см водн.ст. більше, ніж nбезпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не nменше 12 і не перевищував 16см водн.ст.; позитивний тиск наприкінці видиху приблизно n5-7 см nводн.ст.; частота вентиляції – 10-25 за 1 хв., тривалість вдиху – 0,4-0,5 с.

2) У новонароджених nдітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху n10-12 см nводн.ст. і наприкінці видиху – 4-6см водн.ст.

6. Штучна (механічна) вентиляція легень (ШВЛ)

6.1. Загальні положення

– Наступні рекомендації nцієї глави пропонують певні напрямки для встановлення параметрів ШВЛ у nвідповідь на інтерпретацію газів крові та клінічного стану новонародженої nдитини, але не передбачають жорсткого їх дотримання.

– Практика ШВЛ, як nправило, відрізняється в різних відділеннях інтенсивної терапії в залежності nвід оснащення і організаційних умов.

– На сьогоднішній день nбагато практичних рекомендацій щодо стратегії штучної (механічної) вентиляції nбазуються на індивідуальному досвіді та оцінці змін клінічного стану та газів nкрові у відповідь на зміни параметрів вентиляції.

– При проведенні штучної n(механічної) вентиляції легень необхідно чітко дотримуватись теплового захисту nновонародженої дитини, а також адекватного забезпечення калоріями і білком. nНедотримання цих вимог призводить до подовження часу встановлення самостійного nдихання і збільшення вірогідності ускладнень ШВЛ.

6.2. Основні показання до застосування ШВЛ

Клінічні:

    1) nПрогресивне  зростання  важкості  дихальних  розладів n або

роботи дихання, n незважаючи   на   застосування   методики   СДППТ

з FiO    > n  60%   і   тиском  на  видосі  9-10  см n водн.ст.  або

    2

оксигенотерапії з FiO n > 60%.

      n              2

2) Важкі дихальні nрозлади незалежно від причин.

3) Рецидивні патологічні nапное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і nмаскою протягом години).

4) Стійка брадикардія n(ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше nвеличини терміну гестації дитини у тижнях).

5) Масивна легенева nкровотеча.

Лабораторні:

    1) PaO  < n50 мм n рт.ст.,  незважаючи  на  застосування  СДППТ

      n    2

з FiO    > n 60%  або  оксигенотерапії  з  FiO   > n 60%  (табл.  9,

    2   n                      n              2

Додаток 4).

    2) PaCO n> 60 мм nрт.ст. (табл. 9, Додаток 4).

      n     2

3) pH < 7,25 n(респіраторний ацидоз) (табл. 9, Додаток 4).

6.3. Стратегія антибіотикотерапії під час ШВЛ

– Оскільки nгенералізована інфекція та пневмонія (яку навіть рентгенологічно буває важко nвідрізнити від РДС) можуть бути причиною виникнення дихальних розладів, тому nпри призначенні ШВЛ, а також при зростанні важкості дихальних розладів доцільно nпризначити антибіотики згідно п.3.6 Протоколу.

– Якщо протягом 10 днів nрезультати посіву крові негативні та відсутні інші клінічні чи лабораторні nознаки інфекції, антибіотики доцільно відмінити як у випадку відлучення від nапарата, так і у випадку продовження вентиляції.

– У разі відсутності nпротягом 3 днів антибактеріальної терапії позитивної клінічної динаміки або nстабілізації стану дитини, або у разі зростання важкості дихальних розладів, nслід змінити антибактеріальні препарати на антибіотики ширшого спектру дії, nзокрема, ефективні щодо госпітальних штамів мікроорганізмів.

6.4. Параметри вентиляції

Частота вентиляції (ЧВ). n

1) ЧВ визначає кількість nпримусових (контрольованих апаратом) вентиляцій за 1 хв., яку здійснює апарат.

2) Більшість nнеонатальних вентиляторів забезпечують ЧВ у межах від 0 (СДППТ) до 150 за 1 хв. n

3) Прийнятний початковий nпоказник ЧВ – 30-60 за 1 хв.

Максимальний тиск на nвдиху (МТВ – PIP).

1) Цей показник визначає nмаксимальний рівень тиску, що створюється у ДШ дитини під час вдиху; це nосновний параметр, що впливає на величину VT (дихальний об’єм), визначаючи n”глибину” вдиху.

2) Рекомендується nрозпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску (15-20 см водн.ст.), що nзабезпечують помітні екскурсії грудної клітки і дозволяють почути шум nнадходження газу до легень (аускультація); за потреби величину тиску поступово nзбільшують на 1-2 см nводн.ст.

3) Якщо вентилятор має nможливість моніторувати показник VT, максимальний тиск на вдиху може nвстановлюватись відповідно до бажаної величини VT з урахуванням маси тіла nдитини; стандартний показник VT для новонароджених з дуже малою масою тіла nстановить 4-6 мл/кг.

Позитивний тиск nнаприкінці видиху (ПТНВ – РЕЕР).

1) ПТНВ збільшує об’єм nлегень (функціональну залишкову ємність легень), запобігаючи спаданню альвеол nнаприкінці видиху, що корелює з поліпшенням оксигенації;

2) Рекомендований nпочатковий параметр – 4-5 см nводн.ст., який може поступово збільшуватись (на 1 см водн.ст.) до досягнення nбажаного ефекту; у новонароджених з дуже малою масою тіла показники, що nперевищують 8-10 см nводн.ст. є небезпечними і використовуються вкрай рідко, за наявності показань і nможливостей графічного моніторингу.

Тривалість вдиху (Ті).

1) Показник Ті регулює nперіод часу, протягом якого дихальні шляхи новонародженого піддаються дії nмаксимального тиску на вдиху (тривалість фази вдиху).

2) Рекомендований nпочатковий параметр – 0,3-0,5 секунд. Коротша тривалість вдиху потрібна, якщо nЧВ > 60/хв.

Величина газового nпотоку.

1) Контроль цього nпараметру передбачає виконання двох завдань; насамперед, він визначає величину nгазового потоку, що спрямовується у дихальні шляхи пацієнта під час фази вдиху nкожного дихального циклу; цей показник також визначає величину потоку, що nзабезпечуватиме можливість самостійного дихання дитини у проміжку між nпримусовими вентиляціями.

2) Деякі вентилятори nавтоматично зменшують встановлений інспіраторний потік у період самостійного nдихання, щоб зменшити опір (резистентність) під час видиху новонародженого.

3) Цей параметр може nрегулюватись у межах від 2-3 л/хв. до 20-40 л/хв.

4) Щоб уникнути nнадмірного опору під час видиху пацієнта та інших небажаних ефектів n(перерозтягнення легень, надлишковий ПТНВ, турбулентність тощо), величина nгазового потоку має бути мінімальною для створення бажаного максимального тиску nна вдиху і генерації відповідних хвиль тиску або потоку, а також петель nоб’єм/тиск або об’єм/потік (для новонароджених з дуже малою масою тіла цей nпоказник становить 5-8 л/хв.).

5) Величина газового nпотоку повинна забезпечувати бажану хвилинну вентиляцію (VT х ЧВ), а тому у nразі збільшення ЧВ > 60/хв. потрібно також збільшити величину потоку.

6) Якщо вентилятор nдозволяє окремо регулювати інспіраторний і базовий потоки, величину останнього nможна визначити, помноживши показник бажаної хвилинної вентиляції на 8, а nінспіраторний потік повинен приблизно удвічі перевищувати базовий.

Якщо початково nвстановлені параметри вентиляції не забезпечують адекватного газообміну, nнеобхідно проводити корекцію цих параметрів. Існують різні способи зміни nпараметрів вентиляції і їх впливи на газообмін і організм теж відрізняються:

1) Підвищення середнього nтиску в дихальних шляхах (МАР) (табл. 10, Додаток 7).

    2) nПідвищення  вентиляції  і зниження рівня PaCO  (табл.  11,

      n                      n                      n  2

Додаток 7).

3) Корекція параметрів nвентиляції на підставі відхилень значень газів крові (табл. 12, Додаток 7).

При зміні параметрів ШВЛ nслід враховувати ефект цих змін на газообмін та організм новонародженої дитини n(Додаток 7).

6.5. Профілактика ускладнень

Під час проведення nштучної (механічної) вентиляції легень необхідно організувати ретельне nспостереження за новонародженою дитиною з метою своєчасного корегування nпараметрів вентиляції і запобігання можливих ускладнень.

Перерозтягнення легень, nбаротравма, волюмтравма, ателектотравма:

1) слід пам’ятати, що nмаксимальний тиск на вдиху залежить від маси тіла дитини, її клінічного стану, nрезультатів газів крові і відповіді на вентиляцію, що проводиться nновонародженій дитині;

2) слід уникати тиску на nвдиху > 35 см nводн.ст., різко зменшувати тиск;

3) ризик баротравми і nвнутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених дітей зростає, nякщо вони дихають асинхронно з вентилятором; в цих випадках передбачити nнеобхідність застосування седативних ліків і/або м’язових релаксантів;

4) не використовувати nпозитивний тиск наприкінці видиху < 3 см водн.ст. і > 8-10 см водн.ст.

Гемодинамічні порушення: n

1) ризик таких порушень nзростає у разі перевищення показником середнього тиску у дихальних шляхах n(СТДШ) величини 12-15 см nводн.ст. За найменшої можливості уникати жорстких параметрів вентиляції;

2) необхідно забезпечити nсвоєчасну корекцію артеріальної гіпотензії і/або гіповолемії.

Травма верхніх дихальних nшляхів, зміщення ендотрахеальної трубки (ЕТ), обструкція ЕТ:

1) інтубація трахеї повинна nпроводитись кваліфікованим персоналом; ЕТ і трубки дихального контуру потрібно nнадійно зафіксувати;

2) промивання і nвідсмоктування вмісту ЕТ здійснюють лише за наявності показань (об’єктивні nдані, які свідчать за порушення прохідності ЕТ) за участі 2 медичних nпрацівників.

Токсична дія кисню:

1) слід використовувати nоптимальні параметри вентиляції для підтримки адекватних показників nоксигенації;

    2) nпріоритетно зменшувати FiO ;

      n                      n     2

3) використовувати nпідігрітий кисень;

4) контролювати роботу nзволожувача.

Інфекції, пов’язані з nпроведенням ШВЛ:

1) кожний заклад охорони nздоров’я повинен вирішити питання щодо організації інфекційного контролю і nчіткого виконання всіх вимог інфекційного контролю, у т.ч. заміна дихальних nконтурів, інтубаційних трубок, катетерів, носових канюлі, а також раціонального nвикористання антибіотиків і т.д.;

2) для попередження nінфекцій, пов’язаних з ШВЛ, доцільно використовувати бактеріальні фільтри.

6.6. Вимоги до ведення і моніторингу стану nновонародженої дитини під час застосування ШВЛ

За дитиною потрібно nспостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву:

1) пульсоксиметрія – nбезперервно;

2) частота дихань, ЧСС, nартеріальний тиск, температура тіла – щонайменше кожні 3 години за умови nстабільного клінічного стану; у разі погіршення – щогодини.

3) діурез – протягом nдоби;

4) газовий склад і nкислотно-лужний стан крові – відповідно до вимог п.5.6, а також за клінічними nпоказаннями.

Створення комфортних nумов під час ШВЛ.

1) Необхідно знизити nрівень шуму і світла в приміщенні, де проводиться ШВЛ.

2) Необхідно забезпечити nучасть матері або інших членів родини в догляді за дитиною.

Заміна і туалет ЕТТ.

1) Слід підтримувати nпрохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині n(валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) секрет. nДоцільно контролювати і зазначати у медичній документації кількість і характер nсекрету.

2) Заміна ЕТТ не повинна nпроводитися планово. За відсутності обструкції і відповідній локалізації ЕТТ nможе знаходитися в трахеї стільки, скільки потрібно.

3) Всі маніпуляції з ЕТТ n(інтубація трахеї, туалет, уведення сурфактанту і т.п.), приєднання ЕТТ до nдихального контура та від’єднання від нього повинні здійснюватися в стерильних nумовах та в стерильних рукавичках.

4) Туалет ЕТТ n(відсмоктування з ЕТТ) здійснюється в індивідуальному режимі, залежно від nпотреби.

5) Під час nвідсмоктування кінчик катетера повинен досягати кінця ЕТТ, не потрапляючи за її nмежі.

6) Необхідно nвикористовувати одноразові стерильні катетери.

6.7. Перехід від ШВЛ до самостійного дихання

Переведення nновонародженої дитини на спонтанне дихання – це процес, який передбачає nпоступове перекладення все більшої частини роботи дихання на пацієнта з nпереходом на самостійне дихання та екстубацію пацієнта.

Загальні принципи nвідлучення від механічної вентиляції:

1) зменшувати першим nпотенційно найбільш небезпечний параметр;

2) не змінювати nодночасно кілька показників;

3) уникати значних змін nпараметрів;

4) класичним правилом є nзниження параметрів не частіше, ніж 1 параметр 1 раз в 3 години;

5) документувати nвідповідь пацієнта на всі зміни (лист-форма спостереження).

Алгоритм зміни nпараметрів вентиляції:

    1) FiO n необхідно зменшувати поступово  до  40%  в  як n можна

      n    2

найкоротший строк n(рекомендується зменшувати параметр на 5%);

    2) nзниження частоти вентиляції. ЧВ можна зменшувати на 3-5

(мінімальний ефект) або n5-10 вентиляцій (помірний ефект) за хвилину

залежно від величини PaCO n;

      n                  2

3) зниження ПТНВ (РЕЕР). nВеличину ПТНВ треба зменшувати на 1-2 см водн.ст. до мінімального показника 3-4 см водн.ст.

4) зниження nмаксимального тиску на вдиху. МТВ (PiP) необхідно зменшувати на 1-2 n(мінімальний ефект) або 3-5 см nводн.ст. (помірний ефект). Мінімальний показник МТВ (PiP) не має бути меньшим nза 12-15 см nводн.ст.

5) швидкість потоку nгазової суміші. Швидкість потоку рекомендується зменшувати на 2 л/хв.

Після зменшення nпараметрів вентиляції до мінімального рівня потрібно оцінити готовність дитини nдо екстубації. Успішній екстубації сприятимуть правильна оцінка функціональних nпоказників дихальної системи, загального стану новонародженої дитини, даних nрентгенографії, результатів додаткових обстежень тощо.

У разі потреби nдовготривалої ШВЛ, або за відсутності можливостей забезпечити необхідний nмоніторинг, або у разі відсутності позитивної динаміки стану новонародженої nдитини на ШВЛ протягом 3-5 діб, необхідно забезпечити транспортування nновонародженої дитини у лікарню третього рівня надання медичної допомоги nновонародженим дітям.

7. Протокол офтальмологічного обстеження новонароджених із nгрупи ризику щодо виникнення ретинопатії недоношених (РН)

Фактори ризику розвитку nретинопатії недоношених.

1) Недоношеність, nособливо при терміні гестації < 28 тижнів або масі тіла < 1000 г:

– 100% дітей масою < 800 г мають певну форму РН;

– 82% дітей з масою < n1000 г nмають певну форму РН;

– 66% дітей з масою < n1250 г nмають певну форму РН.

2) Вплив кисню (особливо nхолодного і підвищених концентрацій).

3) Найважливішим nфактором ризику є комбінація впливу кисню і недоношеності.

Заходи щодо профілактики nтоксичного впливу кисню на сітківку:

1) не використовувати не nпідігрітий кисень;

2) уникати використання nвисоких концентрацій кисню;

3) уникати тривалого nвикористання кисню.

Показання щодо nофтальмологічного обстеження:

1) лікарю-офтальмологу nдитячому потрібно обстежувати всіх новонароджених дітей з терміном гестації n< 32 тижнів або масою тіла < 1500 г незалежно від проведення кисневої nтерапії;

2) новонароджених дітей, nякі народились в терміні гестації > 32 але < 35 тижнів або масою тіла n1500-1800 г, nслід обстежувати тільки за умов, якщо їм проводилась оксигенотерапія за межами nпологового залу;

3) за умови триваючої nгоспіталізації дитини найкращим віком офтальмологічного обстеження слід уважати n5-7 тижнів після народження.

8. Критерії виписки

– За відсутності nклінічних ознак дихальних розладів, проблем з харчуванням та інших показань до nгоспіталізації, новонародженого, який не отримує додаткового кисню протягом nщонайменше 2 діб і не має центрального ціанозу, можна виписати додому.

– Додаткові критерії nвиписки дитини з пологового стаціонару повинні відповідати відповідним nположенням клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою nдитиною, клінічного протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з nмалою масою тіла при народженні, клінічного протоколу з первинної реанімації та nпісляреанімаційної допомоги новонародженим дітям.

9. Формулювання діагнозу

– Формулюючи діагноз, nслід зазначити наявність і важкість дихальних розладів, після чого вказати nймовірну(і) причину(и). Варіант попереднього діагнозу: “Важкі дихальні nрозлади новонародженого: РДС? Пневмонія?”. Код такого діагнозу за МСКХ-Х – n(P28.9 – респіраторне порушення у новонародженого, неуточнене).

– Після уточнення nдіагнозу потрібно замінити код P28.9 на код діагностованого захворювання або nрозладу. Варіант заключного діагнозу відділення інтенсивної терапії nновонароджених дітей: “Респіраторний дистрес-синдром, III стадія”. nКод такого діагнозу за МСКХ-Х – (Р22.0).

Додаток 1

ОЦІНКА важкості nдихальних розладів

Таблиця 5

Клінічне оцінювання важкості дихальних розладів за шкалою nDownes. (1970)

 

n

ОЗНАКИ	Бали
	0	1	2
ЧД/хвилину	60	60-80	> 80 або епізоди апное
Центральний ціаноз	Немає	Під час дихання повітрям	Під час дихання 40% киснем
Ретракції	Немає	Незначні	Помірні або значні
Стогін на видиху	Немає	Визначається під час аускультації	Чути без аускультації
Аускультація* (під час крику)	Дихання вислуховується добре	Дихання ослаблене	Дихання ледь чути
* – якість звуку на висоті вдиху під час аускультації по середньоаксилярній лінії.

 

Таблиця 6

Клінічне оцінювання важкості дихальних розладів за шкалою nSilverman-Anderson (1956)

 

n

ОЗНАКИ	Бали
	0	1	2
Верхня частина грудної клітки	Рухається синхронно з животом	Відставання від рухів живота або незначне западання	Западає, а живіт піднімається
Рефракції межреберних проміжків	Немає	Ледь помітне втягнення міжреберних проміжків на вдиху	Значне втягнення міжреберних проміжків на вдиху
Ретракції мечоподібного відростка	Немає	Ледь помітне западання мечоподібного відростка	Значне западання мечоподібного відростка
Роздування крил носа	Немає	Мінімальне	Значне
Стогін на видиху	Немає	Визначається під час аускультації	Чути без аускультації

 

Таблиця 7

Класифікація важкості дихальних розладів (ВООЗ, 2003)

 

n

Частота дихання	Стогін на видиху або ретракції	Класифікація
Понад 90 за 1 хв.	Наявні	Важкі
	Відсутні	Помірні
60-90 за 1 хв.	Наявні
	Відсутні	Легкі

 

Таблиця 8

Зразок форми для запису результатів оцінювання важкості nдихальних розладів з використанням шкали Downes

ФОРМА

оцінювання важкості дихальних розладів новонародженого

 

n

Дата: _________________ Доба життя ____________ Прізвище дитини ________________

Прізвище медичного працівника: _____________

ОЗНАКИ

Бали

0

1

2

ЧД/хвилину

60

60-80

>80 або епізоди апное

Центральний ціаноз

Немає

Під час дихання повітрям

Під час дихання 40% киснем

Ретракції

Немає

Незначні

Помірні або значні

Стогін на видиху

Немає

Визначається під час аускультації

Чути без аускультації

Аускультація* (під час крику)

Дихання вислухо- вується добре

Дихання ослаблене

Дихання ледь чути

* – якість звуку на висоті вдиху під час аускультації по середньоаксилярній лінії.

Дата

Час

ЧД

Централь- ний ціаноз

Ретракції

Стогін на видиху

Аускуль- тація

Загальна оцінка

Підпис

Бали

 

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 2

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ   дихальних розладів

 

n

А. Легеневі

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) Транзиторне тахіпное новонародженого (ТТН) Пневмонія Аспірація меконію, крові, навколоплодних вод, молока, вмісту шлунка Легенева кровотеча Набряк легень Ателектаз Пневмоторакс та інші синдроми витоку повітря Стійка легенева гіпертензія новонародженого (СЛГН) Бронхолегенева дисплазія (БЛД) Гіпоплазія та інші аномалії розвитку легень Обструкція верхніх дихальних шляхів Випіт у плевральну порожнину

Б. Позалегеневі

1. Серцеві

Природжена вада серця Відкрита артеріальна протока (ВАП) Застійна серцева недостатність

2. Метаболічні

Ацидоз Гіпоглікемія

3. Неврологічні

Асфіксія при народженні/Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія Внутрішньочерепна пологова травма Спінальна пологова травма Параліч діафрагмального нерва Крововилив у мозок Набряк мозку Аномалії/ушкодження грудної клітки Побічна дія медикаментів Природжені аномалії м’язової системи

4. Гематологічні

Гостра крововтрата/Гіповолемія Поліцитемія Міжплодова трансфузія

5. Інфекційні

Сепсис, шок, менінгіт

6. Шлунково-кишкові

Діафрагмальна грижа Трахео-стравохідна нориця з аспірацією Некротичний ентероколіт Омфалоцеле/Гастрошизис Здуття живота

7. Інші

Гіпотермія Природжений гіпертиреоїдизм

 

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 3

РЕКОМЕНДОВАНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

залежно від клінічної ситуації

 

n

Назва обстеження	Показання і мета
Ехокардіографія (ЕхоКГ) і допплер- ехокардіографія	Показані, якщо провідними симптомами дихальних розладів є центральний ціаноз і помірне тахіпное без значних ретракцій та експіраторного стогону. Ці обстеження дозволяють діагностувати вади серця, порушення його функції, синдром стійкої легеневої гіпертензії та інші гемодинамічні проблеми.
Нейросонографія	Показана за наявності в анамнезі даних, які вказують на можливість асфіксії або пологової травми, і клінічних симптомів неврологічного ураження (порушення свідомості, судомний синдром, значні порушення тонусу, рефлекторної діяльності тощо), особливо, за відсутності рентгенологічних ознак захворювання легень. Виявляє внутрішньочерепні крововиливи, гіпоксично-ішемічне ураження і природжені аномалії ЦНС.
Гіпероксичний тест (дихання 100% киснем)	Якщо pO  артеріальної крові не підвищується 2 за умови використання 100% кисню (зберігається центральний ціаноз), це свідчить про шунтування крові справа наліво. Цей шунт може спричинюватись стійкою легеневою гіпертензією новонароджених (СЛГН) або природженою аномалією серця.
Порівняння пре- і постдуктального артеріального pO 2	Показане у випадку від’ємного гіпероксичного тесту. Виявляє шунтування крові через артеріальну протоку. Від’ємний результат не виключає наявності СЛГН. Для більшості природжених аномалій серця не характерно шунтування крові на рівні протоки.
Гіпероксично- гіпервентиляційний тест	Дозволяє диференціювати центральний ціаноз, спричинений СЛГН і природженими аномаліями серця, які характеризуються шунтуванням крові справа наліво. Якщо PaO  < 50 мм рт.ст. 2 (SpO  < 90%) за умови використання 100% 2 кисню, а гіпервентиляція (100-150 вентиляцій за хвилину) 100% киснем підвищує цей показник за межу 100 мм рт.ст. (SpO  > 94%), це майже 2 завжди підтверджує діагноз СЛГН. Цей тест можна обережно застосовувати лише у разі крайньої потреби, за відсутності можливості провести ЕхоКГ. Тривалість його виконання треба обмежити до 5 хв., оскільки поліпшення оксигенації крові може спричинити закриття артеріальної протоки у новонароджених із залежними від її функціонування вадами серця.

 

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 4

МОНІТОРИНГ

стану дитини, яка дихає додатковим киснем

Загальні положення.

    1) nВизначення  парціального  тиску кисню в артеріальній крові

(PaO )   є   nзолотим   стандартом   оцінки    стану   n оксигенації

   2

новонародженої дитини з nдихальними розладами.

2) Визначення газового nскладу капілярної крові. Через недостатню об’єктивність результатів ця методика nне рекомендується для контролю за станом артеріальної оксигенації, хоча може nвикористовуватись за відсутності можливості отримати артеріальну кров.

Таблиця 9

Прийнятні показники nгазового складу крові і кислотно-лужного стану в новонароджених

 

n

Показник	< 28 тиж. гестації	28-40 тиж. гестації	Бронхолегенева дисплазія
PaO 2 Артеріальна кров Капілярна кров	45-65 30-40	50-70 35-42	50-70 35-42
PaCO 2 Артеріальна кров Капілярна кров	40-55 40-60	40-60 40-65	45-70 50-75
pH Артеріальна кров Капілярна кров	>= 7,25	>= 7,25	7,35-7,45

 

Техніка nзабору артеріальної крові.

1) Найбільш вірогідний nрезультат дослідження газового складу крові можна отримати, забираючи кров із nартеріального катетера. Однак, катетеризувати периферичну артерію nрекомендується лише у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Пункція nартерії або отримання капілярної крові можуть бути прийнятною альтернативою в nустановах, де відсутнє таке відділення.

2) Після отримання крові nважливо зберігати її охолодженою і якомога скоріше провести дослідження.

3) Рекомендована для nпункції (катетеризації) периферична артеріальна судина – радіальна артерія.

4) Пункцію n(катетеризацію) цієї судини здійснюють лише після виконання тесту Аллена.

5) Тест Аллена дозволяє nпідтвердити функціонування колатеральних артеріальних судин; позитивний nрезультат тесту вказує на безпеку пункції або катетеризації радіальної артерії: n

– великими пальцями обох nрук обережно перетискають радіальну і ліктьову артерії новонародженого на одній nруці і спостерігають за побілінням долоні;

– відпускають ліктьову nартерію і спостерігають за відновленням циркуляції;

– якщо вся долоня дитини nрожевіє, ліктьова артерія забезпечує достатнє кровопостачання і радіальну nартерію можна безпечно катетеризувати;

– якщо результат nвід’ємний (долоня порожевіла лише частково), слід провести тест на іншій руці;

– якщо і цей тест буде nвід’ємний, слід утриматись від забору артеріальної крові і використати nкапілярну кров.

6) Приготування n(“гепаринізація”) шприца:

– препаратом вибору може nбути натрієвий або літієвий гепарин;

– із дотриманням вимог nасептики у пластиковий шприц об’ємом 2 мл голкою 20 G набирають 0,5 мл розчину, nщо містить 5 Од гепарину в 1 мл;

– голку, приєднану до nшприца, накривають ковпачком; шприц тримають у вертикальному положенні (голкою nдогори); поршень шприца декілька разів відтягують донизу і повертають догори, nщоб максимально вкрити стінки шприца шаром гепарину;

– безпосередньо перед nпункцією судини до шприца приєднують нову голку (22 G) і через неї повністю nвидаляють залишки гепарину зі шприца; використання голки з меншим просвітом може nзнижувати ефективність наступного забору крові.

7) Отримання nартеріальної крові для дослідження:

– забір крові здійснюють nу гепаринизований шприц, суворо дотримуючись вимог стерильності та уникаючи nконтакту крові з повітрям.

8) Пункція радіальної nартерії:

– готують резервуар зі nшматочками льоду;

– миють руки й одягають nгумові рукавички;

– готують nгепаринизований шприц (п.5);

– виконують тест Аллена n(п.4);

– знову визначають пульс nна радіальній артерії;

– циркулярними рухами nвід ділянки артерії обробляють шкіру антисептиком;

– обробляють nантисептиком руки, повторно локалізують ділянку артерії, знімають ковпачок з nголки і пунктують судину, тримаючи голку під кутом 45 град. до поверхні руки nдитини (Рис. 1);

– обережно і повільно nнабирають кров у шприц, після чого швидко видаляють голку зі шприцом і nзупиняють кровотечу;

– голку накривають nковпачком, декілька разів обережно обертають шприц з кров’ю, щоб забезпечити nмаксимальну її гепаринізацію; після цього кладуть шприц у резервуар з льодом і nвідправляють на дослідження;

– перевіряють ділянку nпункції, переконуючись у відсутності кровотечі;

– безпосередньо перед nдослідженням шприц обережно обертають між долонями рук, щоб розмішати і зігріти nкров.

Рисунок 1. Техніка пункції радіальної артерії n

9) Отримання крові з nартеріального катетера:

– готують резервуар зі nшматочками льоду;

– миють руки й одягають nгумові рукавички;

– готують nгепаринизований шприц (п.5);

– припиняють інфузію nстандартного промивного розчину через катетер;

– із дотриманням вимог nстерильності до триходового крана приєднують стерильний шприц об’ємом 2 мл, nперекривають доступ до основної інфузійної лінії, одночасно відкриваючи вхід до nкатетера, обережно відтягують поршень шприца і набирають у нього залишки nінфузійного розчину з катетера до отримання чистої крові;

– від’єднують шприц від nкрана і швидко приєднують гепаринізований шприц;

– повільно і обережно nнабирають потрібну кількість крові, краном перекривають доступ до шприца, nвід’єднують шприц і швидко одягають на нього голку з ковпачком; декілька разів nобережно обертають шприц у руках, після чого кладуть у резервуар з льодом і nвідправляють на дослідження;

– промивають триходовий nкран і катетер фізіологічним розчином з гепарином (0,5 Од гепарину на 1 мл nрозчину), після чого відновлюють постійну повільну інфузію стандартного nпромивного розчину через катетер.

Техніка забору nкапілярної крові.

1) Миють руки й одягають nгумові рукавички;

2) зігрівають стопу nдитини протягом 3 хвилин у теплій воді; використовують термометр; температура nводи 37-39 град.С;

3) обробляють шкіру на nп’ятці дезінфектантом;

4) стерильним ланцетом nпроколюють шкіру і витирають першу каплю крові стерильною ватною кулькою;

5) збирають кров у nгепаринізований капіляр (75 мкл), тримаючи його край нижче ділянки проколу і nдозволяючи крові вільно стікати у капіляр;

6) не натискають на nділянку пункції і уникають потрапляння повітря у капіляр;

7) зупиняють кровотечу, nвикористовуючи ватну кульку, просякнуту антисептиком;

8) закривши кінці nкапіляру двома пальцями, обережними рухами перемішують кров;

9) заклеюють або nзакривають отвори капіляра спеціальними заглушками, поміщають у резервуар з nльодом і відправляють на дослідження.

Пульсоксиметрія – nнеінвазивний метод контролю насичення гемоглобіну киснем.

    1) Ця nметодика забезпечує неінвазивний моніторний контроль за

рівнем насичення n гемоглобіну  киснем  (SpO )  і  частотою  пульсу n

      n                      n              2

дитини.

    2) nПрийнятні  показники SpO  – 88-94%,  які відповідають PaO

      n                      n   2                   n             2

50-80 мм рт.ст.

3) Датчик накладають в nділянці артеріальної судини на стопі, кисті, пальцях, зап’ясті або гомілці nдитини.

    4) nЧинники, що впливають на точність вимірювання SpO :

      n                      n                      n      2

– Місцезнаходження nдатчика.

– Діод, що поглинає nсвітло, має знаходитись точно навпроти випромінюючого діоду в ділянці nартеріальної судини.

– Обидва діоди мають nбути захищені від дії зовнішнього світла і фіксуватись без застосування nнадмірного тиску.

– Правильність положення nдатчика треба перевіряти кожні 6-8 год.

– Периферична перфузія.

– Для належного nфункціонування більшість пульсоксиметрів вимагають пульсового тиску > 20 мм рт.ст. або систолічного nтиску > 30 мм nрт.ст.

– Пульоксиметрія нової nгенерації, які забезпечують високу точність сигналу, здатні функціонувати за nумов зниженої тканинної перфузії.

– Фізичні рухи.

– Найважливіша причина nактивації хибного сигналу тривоги.

– Пульсоксиметрія нової nгенерації здатні ідентифікувати більшість таких артефактів.

– Наявність у крові nаномальних гемоглобінів.

      n – Підвищений   вміст   метгемоглобіну   (MetHb)   у n крові

      n   спричинить  зменшення  величини   SpO   n незалежно   від

      n                      n                  2

      n   дійсного  показника  насичення  гемоглобіну nартеріальної

      n   крові киснем.

– Наявність nкарбоксинемоглобіну (COHb) у крові призведе до переоцінки дійсного показника nнасичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (на 1% для кожного відсотку nCOHb у крові).

– Алгоритм аналізу.

– Деякі пульсоксиметри nавтоматично віднімають типові значення COHb, MetHb та ін. Від результатів своїх nвимірювань, визначаючи фракційний показник насичення гемоглобіну киснем, який nна 2-3% нижче стандартних показників інших моніторів.

5) За відсутності nартефактних сигналів пульсоксиметрія характеризується високою чутливістю щодо nдіагностики гіпоксемії.

    6) nЗалежність  між  SpO   і  PaO   є   нелінійною, n  а   тому

      n                     2 n       2

пульсоксиметрія   є n  відносно   нечутливою  в  плані  діагностики

гіпероксемії. Незначні nзміни кисневої сатурації можуть відповідати

значним  коливанням n PaO .  Ця  важлива  закономірність є особливо

      n                 2

значною у разі nперевищення показника насичення гемоглобіну  киснем

92%, чого потрібно nуникати.

    nКапнометрія –   визначення   парціального  тиску  CO   n(PCO )

      n                      n                      n      2      2

у видихуваному повітрі.

    1) nПарціальний тиск  CO   у  видихуваному  повітрі n приблизно

      n                     2

відповідає альвеолярному nпоказнику.

2) У новонароджених nдітей цінність цього методу є сумнівною внаслідок значної частоти дихання і nвеликого об’єму мертвого простору, що створюється датчиком капнометра.

3) Чинники, що впливають nна точність вимірювань капнометра.

– Методика отримання nвидихуваного повітря для дослідження.

      n – Капнометри,  що працюють з основним потоком:  аналізатор

      n   CO  знаходиться у дихальному контурі:

      n     2

переваги: короткий час nвідповіді (вірогідні показники навіть за умови значної частоти дихання);

недоліки: від 1 до 10 мл nдодаткового мертвого простору;

ризик перегинання трубок nдихального контуру.

– Капнометри, що nпрацюють з “боковим” потоком:

переваги: не створюють nдодаткового мертвого простору, можуть використовуватись у незаінтубованих nновонароджених;

недоліки: ризик nрозведення видихуваного повітря зовнішнім повітрям; триваліший час відповіді; nхибно-низькі показники у дітей з частотою дихання (вентиляцій) понад 60 за 1 nхв.

– Порушення nвентиляційно-перфузійних співвідношень.

      n – Парціальний   тиск   CO   у  видихуваному n повітрі  буде

      n                      n    2

      n   відповідати показнику  PaCO   лише  за n наявності  таких

      n                      n        2

      n   умов:

      n а) досягається  вирівнювання  парціальних  тисків  CO n   у

      n                      n                      n          2

      n    капілярній крові й альвеолярному газі;

      n в) показник  парціального тиску CO  у видихуваному повітрі

      n                      n             2

      n    відповідає середній величині парціального тиску  CO   в n

        n                      n                      n         2

      n    альвеолах протягом дихального циклу;

      n с) вентиляційно – перфузійні співвідношення є однаковими в

      n    усіх відділах легень;

      n – Ці  умови  є здебільшого недосяжними у новонароджених із

      n   захворюваннями легень, що зменшує вірогідність отриманих

      n   показників.

      n – Точність  вимірювань  можна   оцінити   за   nпоказниками

      n   капнограми  –  швидке  зростання показника, n чітке плато

      n   наприкінці видиху, відсутність CO  під час вдиху.

      n                      n              2

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 5

АЛГОРИТМ

медичної допомоги nновонародженій дитині з дихальними розладами (ДР)  ( див. текст n)

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 6

ВИМОГИ

до моніторингу під час nзастосування методики СДППТ

За дитиною потрібно nспостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву (колір шкіри, nдихальні рухи грудної клітки, важкість дихальних розладів, дані аускультації nтощо).

Слід підтримувати nпрохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині n(валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) слиз з nносоглотки і рота. Доцільно контролювати і зазначати у медичній документації nкількість і характер секрету, що відходить з верхніх дихальних шляхів.

Необхідно своєчасно nвиявляти симптоми пере розтягнення шлунка (огляд, систематичне вимірювання nобводу живота, пальпація, контроль залишкового вмісту у шлунку); у шлунку nдитини мусить постійно знаходитись зонд для евакуації повітря.

Важливо забезпечити nспостереження за станом життєво важливих функцій:

1) пульсоксиметрія – nбезперервно;

2) частота дихань, ЧСС, nартеріальний тиск, температура тіла – щонайменше кожні 3 години за умови nстабільного клінічного стану; у разі погіршення – щогодини.

3) діурез – протягом nдоби;

4) газовий склад і nкислотно-лужний стан крові – відповідно до вимог п. 5.6, а також за клінічними nпоказаннями.

Ознаки неефективності початкового nзастосування методики СДППТ:

    1) nпрогресивне зростання важкості дихальних розладів,

SpO < 88%;

  2

2) порушення інших nжиттєво важливих функцій;

    3) PaCO n> 60 мм nрт.ст.;

      n     2

    4) FiO n> 0,6 для забезпечення прийнятної оксигенації;

      n    2

5) рецидивині апное.

Найважливіші причини nнеефективності початкового застосування методики СДППТ:

1) недостатні тиск або nпотік;

2) невідповідний розмір nканюлі;

3) негерметичне nположення канюлі;

4) обструкція дихальних nшляхів;

5) відкритий рот n(водночас, закритий рот не є обов’язковою вимогою застосування методики СДППТ). n

Важливо перевіряти nположення носових канюль (уникати тиску на носову перегородку); декілька разів nна добу контролювати стан слизових оболонок носових ходів; здійснювати рутинний nдогляд за слизовою оболонкою рота.

Необхідно систематично n(перед прийомом зміни і під час здійснення рутинного догляду за новонародженим nпротягом зміни) оцінювати функціонування всіх компонентів системи СДППТ, що nпередбачає перевірку:

    1) nвідповідності  показників  манометра,  цифрових індикацій,

FiO ,  швидкості nпотоку газової  суміші,  температури  зволожувача

  2

(підтримувати в межах n37-38 град.С);

2) наявності стерильної nводи у зволожувачі, прохідності дихального контуру (у разі потреби видалити nконденсат);

3) глибини занурення nтрубки видиху в дистильовану воду (у разі використання пляшки з водою як nклапана видиху);

4) постійного виходу nгазових міхурців у пляшці з дистильованою водою (у разі використання пляшки з nводою як клапана видиху);

5) увімкнення nвідповідних сигналів тривоги на всіх моніторах і апараті СДППТ (ШВЛ).

Замінювати дихальний nконтур і носові канюлі 1 раз на тиждень.

Застосування методики nСДППТ, за умов дотримання зазначених вимог, не є протипоказанням до nентерального харчування, однак у більшості випадків не рекомендується nпризначати повний добовий об’єм, особливо в гострій фазі захворювання.

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 7

Таблиця 10

Зміна параметрів ШВЛ з nметою підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (MAP)

—————————————————————— n

Зміна параметра   n  Крок        Переваги       n Недоліки    

      n         підвищення         n                      n   

      n         параметра         n                      n   

—————+————–+—————-+—————- n

^ потік газу  1-2 л/хв.     – Прямокутний   Ризик баротравми

      n                    n  характер кривої               n 

      n                    n  тиску в                   n     

      n                    n  дихальних шляхах               n 

      n                    n  – Дозволяє                 n     

      n                    n  короткий Ті,                 n   

      n                    n  довгий Те                 n     

—————+————–+—————-+—————- n

^ РІР     n      2-3 см nH O     – Краще         Зсув     n       

      n               2    співвідношення   характеристики  

      n                    n  мертвий простір/ легені в бік    

      n                    n  дихальний об’єм неподатливої    

      n                    n  – Ризик         частини кривої  

      n                    n  баротравми                 n     

—————+————–+—————-+—————- n

^ РЕЕР     n    1 см H O       Суттєво підвищує – Зсув   n       

      n             2       MAP n            характеристики  

      n                      n                легені в бік   n 

      n                      n                неподатливої   n 

      n                      n                частини кривої  

      n                      n                – Ризик     n   

      n                      n                ушкодження   n   

      n                      n                легень     n     

—————+————–+—————-+—————- n

Продовжити час0,02-0,05 сек. Суттєво підвищує Ризик          

вдиху,     n                  MAP   n          “захоплення    

не змінюючи   n                      n          повітря”        

частоту     n                      n                      n     

вентиляцій   n                      n                      n   

—————+————–+—————-+—————- n

Збільшити     n  4-8 дих/хв.   Може бути       – Ризик   n     

частоту     n                  корисним   n      “захоплення    

вентиляцій,   n                одночасне   n    повітря”        

не змінюючи час   n            підвищення       – nМоже          

вдиху     n                    частоти n        призводити      

      n                    n  вентиляції       до мимовільного

      n                      n                ^       n       

      n                      n                РЕЕР     n     

—————————————————————— n

Таблиця 11

Зміна параметрів ШВЛ з nметою підвищення вентиляції і зниження рівня PaCO

      n                      n                      n                      2

—————————————————————— n

 Зміна n  Крок           Переваги       n     Недоліки        

параметра підвищення n                      n                 

      n  параметра                 n                      n   

———+———–+——————-+———————- n

^ частоти 4-8 дих/хв. – nЛегко дозувати   – Утримується        

      n            – Мінімальний ризик попереднє n           

      n            баротравми       n  співвідношення мертвий

      n                    n          простір/дихальний    

      n                    n          об’єм           n     

      n                    n          – Може призводити до  

      n                    n          мимовільного ^ РЕЕР  

      n                    n                             

      n                    n          – Ризик захоплення    

      n                    n          повітря           n   

———+———–+——————-+———————- n

^ РІР     2-3 см H O – Краще   n          – Зсув характеристики

      n         2   співвідношення    легені в бік          

      n            мертвий простір/  неподатливої частини  

      n            дихальний об’єм   n  кривої                

      n                    n          – ^ ризик баротравми  

      n                    n                      n       

———+———–+——————-+———————- n

РЕЕР   1 см H O n  – Розширює різницю – МАР –            

v       n       2     тисків         n     v                 n 

      n            – Знижує мертвий   -Оксигенацію        

      n            простір       n       v               n   

      n            – Зсув         n    – Не відкриваються    

      n            характеристики    дихальні шляхи        

      n            легень до стрімкої – ^ Ателектази n       

      n            частини кривої     n                   

———+———–+——————-+———————- n

^ Потік   1-2 nл/хв.   Дозволяє короткий   ^ Ризик баротравми    

      n            Ті, довгий Те     n                     

———+———–+——————-+———————- n

^ Те     0,1 nсек.   Дозволяє продовжити – Скорочує Ті        

      n            видих при високій   – МАР n             

      n            постійній часу     n v                  

      n                    n          – Оксигенацію      

      n                    n           v           n       

—————————————————————— n

Таблиця 12

Корекція параметрів вентиляції на підставі відхилень значень nгазів крові

—————————————————————— n

  PaO   n      PaCO     Що робити         n                   

     2 n          2           n                      n         

————+————+————————————– n

PaO     n  ^ PaCO       – ^ Максимальний тиск на вдиху (РІР),

v    2   n        2             n                      n     

      n                  що підвищить nсередній тиск в дихальних

      n                  шляхах   n                      n       

      n                  – У дітей, які nпіддихують  самостійно,

      n                      n   ^                   n         

      n                  можливо частоти nвентиляції          

————+————+————————————– n

PaO     n  N PaCO  *   – ^ МАР           n                   

v    2   n         2           n                      n       

      n                      n                      n           

      n                  – ^ FiO   n                      n     

      n                      n 2                     n         

      n                  – Не змінювати nРІР (тобто ^ РЕЕР і/або

      n                      n                      n         

      n                  тривалість nвдиху Ті)                  

————+————+————————————– n

PaO     n  PaCO       – ^ FiO           n                   

v    2   n    v     2          2   n                      n     

      n                      n                      n           

      n                  – ^ МАР   n                      n     

      n                      n                      n         

      n                  – nАльтернативний діагноз: персистуюча

      n                  легенева nгіпертензія, сепсис, шок    

————+————+————————————– n

N PaO     n  ^ PaCO       – РЕЕР           n                   

    2   n        2      v       n                      n     

      n                  – ^ частоту nвентиляції                

      n                      n                      n         

      n                  – не змінювати nМАР                    

————+————+————————————– n

N PaO     n  PaCO       – частоти вентиляції       n         

    2   n    v     2      v       n                      n     

      n                  – Втримати nпопередній МАР            

————+————+————————————– n

^ PaO     n  ^ PaCO       – Перевірити механічні причини   n     

   2   n        2     закупорки труби       n               

      n                  – РЕЕР   n                      n     

      n                   v   n                      n         

      n                      n                      n           

      n                  – Ті   n                      n       

      n                   v   n                      n         

      n                      n                      n           

      n                  – FiO   n                      n     

      n                   v   n 2                     n         

      n                      n                      n           

      n                  – ^ частоту nвентиляції                

      n                      n                      n         

————+————+————————————– n

^ PaO     n  N PaCO  *   – МАР           n                   

   2   n         2      v     n                      n       

      n                      n                      n           

      n                  – FiO   n                      n     

      n                   v   n 2                     n         

————+————+————————————– n

^ PaO     n  PaCO       – тиск           n                   

   2   n    v     2      v       n                      n     

      n                      n                      n           

      n                  – частоту nвентиляції                

      n                   v   n                      n         

      n                      n                      n           

      n                  – FiO   n                      n     

      n                   v   n 2                     n         

————+————+————————————– n

N PaO     n  N PaCO  *   Нічого не міняти         n             

    2   n         2           n                      n         

—————————————————————— n

—————

* N – нормальне nзначення.

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 8

ВЕДЕННЯ ОКРЕМИХ СТАНІВ

Респіраторний дистрес-синдром (Р22.0).

1. Визначення

– Респіраторний дистресс – синдром це гостре захворювання nлегень, яке виникає в перший день життя новонародженої дитини переважно nвнаслідок дефіциту легеневого сурфактанту і незрілості дихальної системи. nДефіцит сурфактанту може спричинюватись недостатньою ендогенною продукцією або nпідвищеними споживанням (інактивацією).

2. Критерії діагнозу

Клінічні симптоми з’являються відразу після народження nдитини, або протягом перших 6 годин після народження і прогресують протягом nнаступних 48 годин:

1) тахіпное (> 60/хв.),

2) стогін на видиху,

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної nклітки),

4) ціаноз,

5) респіраторні показники:

    – PaO   <  50  mm n Hg  (<6,6  кПа)  під час дихання кімнатним

         2

повітрям;

    – центральний ціаноз, який потребує nдодаткового кисню, щоб

підтримати PaO > 50 мм рт.ст. (> 6,6 кПа);

             2

    – PaCO > 45 мм рт.ст.

          2

6) результати рентгенографії:

– дифузний сітчасто-зернистий рисунок,

– збільшення в об’ємі проксимальних дихальних шляхів n(повітряні контури бронхіального дерева – бронхограми, які виходять за межі nтіні серця),

– нечіткі або відсутні границі серця,

– зменшення дихального об’єму,

– “білі” легені.

3. Стратегія профілактики і лікування РДС

Антенатальний і пологовий періоди.

1) Використання кортикостероїдів у разі передчасних nпологів < 34 тижнів гестації (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782 “Про затвердження nклінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги”).

2) Короткочасне призначення токолітиків для проведення nкурсу кортикостероїдів (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782) і транспортування вагітної за потреби; n

3) Призначення антибіотиків у разі передчасного розриву плодових nоболонок (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782);

4) Проведення пологів на 3 рівні надання медичної nдопомоги.

Ранній етап після народження (етап пологової nкімнати/операційної).

1) Залучення до складу реанімаційної бригади лікарів nвідділення інтенсивної терапії новонароджених, а за відсутності такого nвідділення в установі – неонатолога(ів) з навичками ендотрахеальної інтубації;

2) наявність робочого обладнання для надання розширеної nпервинної реанімації (у разі необхідності) (Наказ МОЗ України від 08.06.2007 № 312 “Про затвердження nклінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги nновонародженим”);

3) за наявності відповідних можливостей розпочати СРАР – терапію nз використанням носових канюль і тиском на видиху 5-6 см водн.ст.;

4) забезпечення теплового захисту.

5) Інтубація трахеї показана, якщо:

– Виникають показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ) n(див. п. 6 Протоколу).

– Необхідне введення сурфактанта.

4. Введення сурфактанта

Введення сурфактанта зменшує важкість перебігу РДС і nлетальність, пов’язану з цим захворюванням [A].

Слід надавати перевагу натуральним сурфактантам порівняно nз синтетичними [A].

Профілактичне введення сурфактанта (протягом 15 хвилин nпісля народження) в пологовій кімнаті (операційній) потрібно передбачити в nтаких випадках:

1) Усім новонародженим з терміном гестації < 28 тижні nгестації [A].

2) Новонародженим з терміном гестації 28-30 тижнів, якщо nвони потребують інтубації трахеї після народження або матір не отримала курсу nстероїдної профілактики [A].

Введення nсурфактанта з метою лікування РДС:

1) Новонародженим з клінічними і (або) рентгенологічними nознаками РДС, яким сурфактант не вводили профілактично; першу лікувальну дозу nпрепарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально – в перші 2 години життя nдитини).

2) Другу, а інколи і третю дозу сурфактанта, призначають, nякщо:

– дитина потребує високих концентрацій кисню (> 40%) nабо ШВЛ;

– після введення першої дози сурфактанта дитина на СРАР з nпозитивним тиском на видиху >= 6см водн.ст. потребує >= 50% кисню у дихальній суміші; n

– стан дитини на СРАР – терапії погіршується, і виникають nпоказання до ШВЛ.

5. Оксигенотерапія

У разі призначення дитині додаткового кисню необхідно nпідтримувати рівень насичення гемоглобіну киснем у межах 88-94%, що допоможе nзнизити ризик ретинопатії і бронхолегеневої дисплазії;

Під час проведення оксигенотерапії слід передбачити nпризначення вітаміну А внутрішньом’язово тричі на тиждень протягом 4 тижнів з nметою зниження ризику виникнення бронхолегеневої дисплазії (БЛД);

СРАР – терапія.

1) Раннє призначення СРАР з сурфактантною терапією nзменшують важкість РДС і потребу в ШВЛ.

2) СРАР – терапію призначають всім новонародженим з nризиком розвитку РДС і терміном гестації < 30 тиж., яких не лікують з nвикористанням ШВЛ.

3) Для проведення СРАР – терапії оптимальним вважається nвикористання біназальних канюль або спеціальних носових масок.

Штучна (механічна) вентиляція легень (ШВЛ).

1) ШВЛ потрібно припинити якомога скоріше.

2) Слід запобігати розвитку гіпокапнії під час ШВЛ, тому nщо це підвищує ризик БЛД і перивентрикулярної лейкомаляції.

3) Після екстубації дитину переводять на назальний СРАР, nщоб запобігти повторній інтубації.

6. Призначення антибіотиків

Усім новонародженим з РДС призначають напівсинтетичні nпеніциліни у комбінації з аміноглікозидами внутрішньовенно.

Перед початком антибактеріальної терапії слід забрати nкров для дослідження на культуру.

7. Підтримуючі заходи

Призначення рідини і нутрієнтів:

1) Новонародженим дітям з клінічною підозрою на наявність nРДС рідину (5-10% розчин глюкози і 10% розчин кальцію глюконату [200-300 nмг/кг]) призначають внутрішньовенно.

2) Більшості з них розпочинають інфузійну терапію з розрахунку n70-80 мл/кг/добу.

3) Щодоби контролюють масу тіла дитини, допускаючи втрату nне більше 2,5-4% на добу (загалом до 15%).

4) Обмежують кількість Na+, яку призначають в перші дні nжиття дитини, поступово збільшуючи її після встановлення діурезу.

5) Розпочинають парентеральне введення амінокислот з 1 nдоби життя, ліпідів – з 2 доби життя; а також забезпечують дитину необхідною nкількістю калорій.

6) Після стабілізації стану дитини якомога раніше nрозпочинають мінімальне ентеральне (трофічне) харчування.

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 9

ВВЕДЕННЯ СУРФАКТАНТА

1. Загальні nвимоги до введення сурфактанта

Препарат сурфактант потрібно ввести якомога скоріше після nвизначення наявних показань.

Вводити сурфактант слід лише після стабілізації клінічного nстану дитини (нормальна температура тіла, відсутність метаболічних порушень, nвідсутність брадикардії, артеріальної гіпотензії тощо).

Терапію екзогенним сурфактантом здійснюють за умови nсуворого і чіткого дотримання вимог стерильності на всіх етапах процедури.

Препарат уводять ендотрахеально інстиляцією через зонд, nуведений до ендотрахеальної трубки. Кінець зонда має ледь виступати за край nтрубки і знаходитись над біфуркацією трахеї. Перед уведенням до ендотрахеальної nтрубки зонд укорочують, щоб запобігти потраплянню сурфактанту до одного з nголовних бронхів.

2. Підготовка nпрепарату до введення

Безпосередньо перед використанням флакон з емульсією nсурфактанту зігрівають у руках протягом щонайменше 10 хв., уникаючи його nструшування.

Визначають потрібну дозу препарату згідно рекомендацій nвиробника, використовуючи для розрахунку масу тіла дитини при народженні.

Дотримуючись умов стерильності:

1) флакон перевертають догори дном, уникаючи струшування, і nчерез голку великого діаметру (мінімум 20G) обережно набирають препарат у nшприц;

2) визначають необхідну довжину ендотрахеального зонда n(стерильний зонд діаметром 5-6 Fr уводять на всю довжину до стерильної nендотрахеальної трубки, розмір якої відповідає масі тіла дитини, після чого nстерильними ножицями відрізають частину катетера, що виступає за межі кінчика nтрубки);

3) укорочений зонд приєднують до шприца з сурфактантом, nзаповнюють катетер емульсією і у разі потреби видаляють залишки препарату, nзалишаючи у шприці з катетером лише потрібну дозу сурфактанту.

Інтубують трахею (профілактичне введення або лікування за nдопомогою СДППТ).

Підтверджують прохідність і правильність положення кінчика nендотрахеальної трубки (ЕТТ) за допомогою аускультації і спостереження за nрухами грудної клітки, а також зауважують сантиметрову відмітку ЕТТ на рівні nгуб (у разі правильного місцезнаходження кінця трубки число навпроти мітки nдорівнює 6 + маса тіла дитини в кілограмах).

За вирішенням відповідального лікаря відсмоктують з nендотрахеальної трубки з дотриманням належних вимог.

3. Техніка nпрофілактичного введення препарату

Профілактичне введення препарату здійснюють в перші 15 хв. nжиття дитини.

Забезпечують положення дитини на плечах, фіксуючи голову по nсередній лінії.

До ЕТТ вводять зонд, заповнений сурфактантом і приєднаний nдо шприца.

Упродовж 2-3 секунд обережно вводять половину розрахованої nдози сурфактанту, після чого відразу видаляють зонд, зберігаючи його nстерильність, розпочинають ручну ШВЛ реанімаційним мішком, одночасно повертаючи nновонародженого на один бік на 30 с.

Ручну вентиляцію легень проводять з відсотком кисню, який nпопередньо використовувався, частотою приблизно 60 за хвилину і мінімальним nтиском на вдиху, що забезпечує помітні екскурсії грудної клітки.

Для вентиляції бажано використовувати реанімаційні мішки, nщо створюють позитивний тиск наприкінці видиху. Цей показник підтримують на nрівні 4-5 см nводн.ст.

Після 30 с вентиляції знову забезпечують вихідне положення nна спині і так само вводять другу половину дози, після чого відновлюють nвентиляцію, одночасно повертаючи немовля на протилежний бік знову на 30 с.

    За умови  стабільного  стану n дитини  (адекватне   самостійне

дихання, рівень   насичення   гемоглобіну n киснем  [SpO ]  >  88%,

                n                      n                2

ЧСС >= 100 ударів за 1 хвилину) екстубують  трахею n і  відновлюють

СДППТ через носові канюлі.

    4. Техніка   лікувального   nвведення   препарату   за   умови

попереднього лікування дитини за допомогою СДППТ

– Техніка ведення сурфактанта з метою лікування повністю nвідповідає положенням попереднього пункту 3.

5. Техніка введення nпрепарату за умови попереднього лікування дитини за допомогою ШВЛ

    Безпосередньо перед уведенням препарату nвстановлюють частоту

вентиляції 60 за 1 хв., тривалість вдиху – 0,5 с, FiO – n100%.

                n                      n              2

Забезпечують положення дитини на плечах, фіксуючи голову по nсередній лінії. Від ЕТТ від’єднують дихальний контур і вводять зонд, заповнений nсурфактантом і приєднаний до шприца.

Упродовж 2-3 секунд обережно вводять половину розрахованої nдози сурфактанту, після чого відразу видаляють зонд і, зберігаючи його nстерильність, відновлюють ШВЛ, одночасно повертаючи новонародженого на один бік nна 30 с.

Вентиляцію продовжують щонайменше 30 с або до стабілізації nстану дитини.

Після цього знову забезпечують вихідне положення на спині і nтак само вводять другу половину дози сурфактанта, після чого відновлюють nвентиляцію, одночасно повертаючи немовля на протилежний бік знову на 30 с.

Вентиляцію продовжують щонайменше 30 с або до стабілізації nстану дитини.

6. Додаткові nзаходи

    Під час уведення сурфактанту спостерігають за nрухами

грудної клітки і показником SpO :

                n              2

1) Зменшення амплітуди рухів грудної клітки може nспричинюватись обструкцією дихальних шляхів сурфактантом.

    2) Якщо ефективні рухи грудної клітки не nвідновляться на фоні ШВЛ,

потрібно підвищити піковий тиск на вдиху на 1-2 см Н О.

                n                      n               2

    3) У випадку зменшення рівня SpO  або nпояви ціанозу потрібно,

                n                    2

перш за   все,  забезпечити  адекватність n рухів  грудної  клітки,

а потім підвищити FiO .

                n    2

Після введення сурфактанту необхідно уникати відсмоктувань nз дихальних шляхів щонайменше протягом 2 год.

7. Повторне nзастосування препарату

    Якщо через   6-8   годин n після  першого  введення  препарату

немовляті потрібно проводити ШВЛ з FiO   >= n 30%,  щоб  підтримати

                n                     2

SpO  > 88%,  слід повторно ввести сурфактант nіз  дотриманням  вище

  2

зазначених вимог.

За наявності відповідних показань клінічне вирішення щодо nповторного введення сурфактанту може бути прийнятим скоріше, ніж через 6-12 nгод. після введення попередньої дози.

8. nСурфактантзберігаюча терапія

В комплексі лікувально-профілактичної допомоги nновонародженим з розладами дихання доцільно аерозольне призначення nфосфатидилхоліну, що сприяє відновленню ендогенного пулу сурфактанту та nпідсилює ефективність сурфактантної терапії [D].

n

Начальник Управління материнства, дитинства	Р.О.Моісеєнко

Додаток 10

ГЛОСАРІЙ

    1. FiO  – частка кисню у газовій суміші, nякою дихає дитина

          2

       (концентрація кисню у %)

    2. PCO – парціальний тиск СО  у nвидихуваному повітрі

          2       n               2

    3. PaO  – парціальний тиск кисню в крові

          2

    4. PaCO  – парціальний тиск СО  в nкрові

           2     n                 2

5. SpO – насичення (сатурація) гемоглобіну киснем (у %)

          2

    6. ДО (V ) – дихальний об’єм

            T

    7. Т  – тривалість вдиху

        І

    8. Т  – тривалість видиху

        Е

9. МТВ (PIP) – максимальний тиск на вдиху

10. ДШ – дихальні шляхи

11. НВ – неінвазивна вентиляція легень

12. ПТНВ (РЕЕР) – позитивний тиск наприкінці видиху

13. РН – ретинопатія недоношених

14. СДППТ – самостійне дихання під позитивним тиском

15. СТДШ (МАР) – середній тиск у дихальних шляхах

16. ШВЛ – штучна вентиляція легень.

ЛІТЕРАТУРА

1. Гострі розлади nдихання у новонародженого / О.Г. Суліма, Д.О. Добрянський, Н.М. Пясецька, В.В. nБринь // Неонатологія: Навч. посіб. / За ред. П.С. Мощича, О.Г. Суліми. – К.: nВища шк., 2004. – С. 254-286.

2. nAskie LM, Henderson-Smart DJ. Restricted versus nliberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or nlow birth weight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, nIssue 4. Art. No.: CD001077.

3. nCarlo W.A. Assisted ventilation // Care of the high-risk neonate / Ed. by M.H. nKlaus, A.A. Fanaroff. – 5th ed. – Philadelphia: nW.B. Saunders Company, 2001. – P. 277-301.