Хвороби наднирників та гіпофіза. Етіологія. Патогенез. Діагностика. Клініка. Ускладнення.
Принципи лікування. Роль лікаря-стоматолога в ранній діагностиці та профілактиці.
Гіпоталамо-гіпофізарно система – морфофункціональний об’єднання структур гіпоталамуса і гіпофіза, що приймають участь в регуляції основних вегетативних функцій організму. Різні рилізинг-гормони, що виробляються гіпоталамусом надають пряму стимулюючу або гальмує дію на секрецію гіпофізарних гормонів. При цьому між гіпоталамусом і гіпофізом існують і зворотні зв’язки, за допомогою яких регулюється синтез і секреція їх гормонів. Принцип зворотного зв’язку тут виражається у тому, що при збільшенні продукції залозами внутрішньої секреції своїх гормонів зменшується секреція гормонів гіпоталамуса. Виділення гормонів гіпофіза призводить до зміни функції ендокринних залоз; продукти їх діяльності з потоком крові потрапляють в гіпоталамус і, у свою чергу, впливають на його функції.
Гіпофізарний нанізм (карликовість, мікросомія) .
Визначення. Гіпофізарний нанізм – генетичне захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту (СТГ) і гонадотропінів, що приводить до затримки росту скелету (ріст у дорослих мужчин не перевищує
Етіологія.
– генетичний дефект синтезу соматотропіну (родинні форми захворювання);
– інфекція, гельмінтоз;
– інтоксикація, неповноцінне харчування;
– травми в пренатальному періоді;
– пухлинний процес в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці;
– черепно-мозкова травма в пологах.
Патогенез. Дефіцит соматотропіну веде до затримки росту скелету і його вікової диференціації, порушення росту всіх органів і тканин. В патогенезі захворювання може мати значення зниження чутливості периферичних рецепторів до СТГ. Якщо захворювання розвивається на тлі ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, відмічається недостатність інших тропних функцій гіпофізу – гонадо-, тиро-, кортикотропної.
Клінічна картина. Затримка росту спостерігається з 2-5 років. Будова тіла при цьому пропорційна упродовж всього життя. Шкіра тонка, ніжна, бліда, швидко виникають зморшки, жовтяничність. Голос у дорослих залишається високим. М’язи недорозвинуті, сила в них знижена. Волосся на голові рідке, на інших ділянках тіла – відсутнє. Швидка втомлюваність. Статеві органи недорозвинуті, у жінок – аменорея. До статевого життя хворі не здатні, потомство буває рідко, тільки у премордіальних карликів, у яких ізольований дефіцит СТГ. Характерне відставання кісткового (рентгенологічного) віку від паспортного, особливо у віці 17-20 років. Інтелект збережений, психіка у хворих ранима.
Лабораторно – зниження у крові рівня СТГ, активності лужної фосфатази і вмісту неорганічного фосфору. Знижений також рівень і інших тропних гормонів гіпофізу, особливо гонадотропінів.
Рентгенологічно – турецьке сідло зменшено в розмірах, зони росту відкриті (незалежно від віку). При наявності пухлини – турецьке сідло збільшене, є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.
Прогноз визначається причиною захворювання. При генетичному гіпофізарному нанізмі прогноз щодо життя сприятливий, особливо при активному лікуванні.
Лікування: раціональне харчування, анаболічні стероїди, вітаміни, соматотропний гормон.
Соматотропін призначається по 0,5од на
Нецукровий діабет.
Визначення. Цукровий діабет – захворювання зумовлене абсолютним дефіцитом антидіуретичного гормону (АДГ). Існує нирковий варіант — нечутливість рецепторів ниркових канальців до АДГ. Вперше описав клініку захворювання Томас Уілліс в 1674 р. і назвав на відміну від цукрового діабету — діабет безсмаковий.
Етіологія і патогенез. У виникненні захворювання мають значення нейротропні вірусні інфекції (грип), інші гострі і хронічні інфекції. Діабет може виникнути в результаті черепно-мозкових травм, пухлин гіпофіза і гіпоталамуса. В ряді випадків він розвивається при ендокринних захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарного генезу (синдром Шиєна, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга).
Клінічна картина. Розрізняють симптоми, що обумовлені дефіцитом вазопресину та ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Початок гострий або поступовий. У дітей першим симптомом захворювання може бути енурез.
Головними симптомами захворювання є поліурія і полідипсія. Добова кількість сечі у дітей може сягати 5-
Перебіг нецукрового діабету проявляється затримкою фізичного та статевого розвитку. З боку внутрішніх органів – зниження секреції шлунка, лабільність пульсу та артеріального тиску. При наявності пухлини гіпофізу – виникають ознаки, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску або ендокринними розладами: біль голови, бітемпоральна геміанопсія, параліч очних м’язів, набряк дисків зорових нервів, зниження зору.
Лікування (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне).
Акромегалія.
Визначення. Акромегалія – захворювання, що зумовлене надлишковою продукцією соматотропного гормону. Проявляється підсиленим ростом скелету, органів і тканин. Вперше описано П’єром Марі.
Етіологія і патогенез. Сприяють виникненню захворювання травми черепа, нейроінфекції, психічна травма.
Гіперпродукція СТГ при закритих епіфізарних зонах призводить до непропорційного збільшення і потовщення кінцівок і кісток черепа поряд із збільшенням м’яких тканин, хрящів.
Клінічна картина. Скарги хворих на інтенсивний біль голови, біль у руках і суглобах, збільшення маси тіла та розмірів взуття і рукавичок, зміну рис обличчя, порушення зору, двоїння в очах. У жінок – аменорея, у мужчин – зниження статевої потенції.
Об’єктивно – непропорційно великий череп: нерівномірне збільшення надбрівних дуг, носа, вушних раковин, язика, нижньої щелепи. Збільшені проміжки між зубами (діастема). Великі китиці і стопи. Шкіра потовщена, збирається в складки. Підсилений ріст волосся.
Грудна клітка збільшена, міжреберні проміжки поширені, ребра потовщені. Легені – емфізематозні. Серце при акромегалії збільшене в розмірах за рахунок потовщення стінок шлуночків і передсердь.
Ожиріння.
Визначення. Ожирінням називається захворювання, головною рисою якого є збільшення маси тіла понад 10% від нормальної. В основі ожиріння лежить порушення обміну речовин, яке проявляється відкладанням жиру в підшкірній жировій тканині, інших тканинах організму і зростанням відсотка її в загальній масі тіла. У здорових осіб відсоток жиру складає 30-32, тоді як при збільшенні маси питома вага жиру збільшується до 45 і більше відсотків.
Етіологія і патогенез ожиріння. Відносна стабільність маси тіла є одним з параметрів гомеостазу, без якого неможлива нормальна життєдіяльність організму. Маса тіла у здорової людини коливається у вузьких межах. Гомеостаз маси тіла підтримується завдяки взаємозумовленій діяльності церебральних, гормональних і метаболічних регуляторних механізмів.В нормі між потребою в їжі і енергетичним обміном існує безпосередня залежність, підвищення обміну збільшує потребу в їжі, викликаючи збудження відчуття голоду.
Основними причинами ожиріння є:
1. Підвищене надходження їжі при неадекватному витрачанні жиру.
2. Недостатня мобілізація жиру як джерела енергії.
3. Надмірне утворення жиру з вуглеводів (метаболічне ожиріння).
Жиромобілізуючим ефектом володіють адреналін, норадреналін, СТГ, АКТГ, Т4.
Клініка.
1) швидке наростання маси тіла (за 1-2 роки хворий може набрати до 20-
2) розподіл підшкірної жирової клітковини може бути рівномірним, проте частіше по диспластичному типу;
3) наявність стрий;
4) симптоми, пов’язані з підвищеним внутрішньочерепним тиском; психо- і неврологічними порушеннями (зміна настрою, сонливість, гіпо- або гіпертермія, спрага, підвищений апетит, особливо в другій половині дня і відчуття голоду вночі);
5) інші зміни функції гіпоталамуса (пітливість, серцебиття, підвищення або асиметрія тиску крові);
6) у деяких хворих спостерігається порушення інших функцій гіпофіза у вигляді гіпотіреоза, нецукрового діабета, гіпогонадизма, гіперкортицизма;
7) при прогресуванні ожиріння приєднуються ознаки ураження інших органів (гастрит, коліт, ЖКХ, тромбофлебіт тощо).
Лікування. Оскільки ожиріння – хронічна хвороба обміну речовин, яку неможливо вилікувати, то лікування слід проводити пожиттєво. В основі лежить помірна і безперервна втрата ваги. Це можливо лише при вдосконаленні звичок прийому їжі і трудової активності. Оскільки прийом їжі – це один із видів отримання задоволення і звичка, вироблена роками, то відмова від цього задоволення і зміна звички – це тривалий і трудоємкий процес. Запорукою успіху буде лише терпіння. До факторів, які сприятимуть цьому можна віднести: простоту, доступність і малу кількість рекомендацій, мінімальна зміна життєвого стереотипа пацієнта, хороше самопочуття і мінімальні додаткові витрати.
Необхідно з’ясувати особливості харчової поведінки:
1.Засіб розрядки. 2. Засіб задоволення (як і алкоголізм). 3. Засіб комунікації (спілкування). 4. Засіб самоутвердження (дорогі страви, ресторан). 5. Засіб звички (перегляд телепередач, прийом їжі при читанні). 6. Засіб компенсації — заміна невдоволеності від чогось.
Дієтичне лікування. Це основний метод при екзогенно-конституційному ожирінні. Але і решта видів ожиріння також лікується дієтою. Починати краще в умовах стаціонару, особливо при Ш-ІУ ступені.
При нейроендокринному ожирінні: дегідратація — 25% сульфату магнію по 10 мл в/м в день, сечогінні, розсмоктувальна терапія (бійохінол по 3 мл дом’язево, екстракт алое, ФІБС).
Застосовують фізичні методи лікування:
1. ЛФК (ранкова гімнастика 20-40 хвилин).
1. Масаж — по 50 хв, 10-20 сеансів, можна самомасаж.
3. Водолікування — ванни (родонові, морські), сауна, душ Шарко.
4. Санаторно-курортне лікування (Боржомі, Єсентуки, Трускавець).
У хворих з ожирінням є доцільним застосування психотерапії і фізіотерапевичних процедур: масаж, самомасаж, циркулярний душ, підводний масаж.
Хронічна недостатність кори наднирників (АдДісонова хвороба).
Визначення. Хронічна недостатність кори наднирників – це захворювання обумовлене двобічним ураженням кори наднирників, яке супроводжується недостатнім синтезом гормонів (гіпокортицизм).
У дорослих кора надниркових залоз розрізняють 3 зони:
· зовнішня, клубочкова зона (zona glomeruloza), займає близько 15% об’єму кори і складається з мілких епітеліоїдних клітин, які, можливо, є стовбуровими як для пучкової так і для сітчастої зони;
· пучкова зона (zona fascіculata) займає серединне положення і є самою широкою (75% маси кори). Її утворюють крупні базофільні клітини кубічної та призматичної форми, тяжі з яких йдуть від клубочкової зони до сітчастої. Клітини пучкової зони багаті на холестерин, аскорбінову кислоту та ліпіди;
· сітчаста зона (zona reticularis) складається з мілких залозистих клітин розміщених у виді неправильної пухкої сітки.
Патогенез. Недостатність глюкокортикоїдів спричиняє глибокі порушення вуглеводного і білкового обміну, зростання процесів неоглікогенезу, відносного гіперінсулінізму та гіпоглікемії, пригнічення синтезу альбумінів у печінці, РНК, активності внутрішньоклітинних ферментів крові, еритропоезу та лейкопоезу. Зменшується адаптація хворих до стресових ситуацій, інфекційних захворювань. Меланодермія пов’язана з гіперпродукцією АКТГ.
мінералокортикоїдів призводить до втрати натрію і води ,зниження артеріального тиску, через порушення ренін-ангіотензин-альдостеронового механізму. За таких умов порушується мікроциркуляція, утилізація кисню тканинами.
Недостатність глюкокортикоїдів спричиняє глибокі порушення вуглеводного і білкового обміну, зростання процесів неоглікогенезу, відносного гіперінсулінізму та гіпоглікемії, пригнічення синтезу альбумінів у печінці, РНК, активності внутрішньоклітинних ферментів крові, еритропоезу та лейкопоезу. Зменшується адаптація хворих до стресових ситуацій, інфекційних захворювань. Меланодермія пов’язана з гіперпродукцією АКТГ.
Класифікація захворювань надниркових залоз
А. КОРА НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
1. Гіперкортицизм
1.1. Первинний (гормонально–активні пухлини кори надниркових залоз)
1.2. Вторинний (гіперплазія кори надниркових залоз внаслідок гіперсекреції АКТГ)
1.3. Тотальний (хвороба Іценка – Кушинга)
1.4. Парціальний (синдром Кушинга, синдром Конна, андростерома…)
1.5. Ектопічна АКТГ – продукуюча пухлина
2. Гіпокортицизм
2.1. Гостра недостатність кори надниркових залоз
2.2. Хронічна недостатність кори надниркових залоз
2.2.1. первинна (хвороба Аддісона)
2.2.2. вторинна (зменшення секреції АКТГ – гіпопітуїтаризм)
3. Дисфункція кори надниркових залоз
3.1. Адрено-генітальний синдром (АГС)
4. Природжені хвороби (вади розвитку)
4.1. Аплазія – несумісна з життям
4.2. Гіпоплазія
4.3. Гіперплазія (АГС)
4.4. Дисплазія
5. Набуті хвороби
5.1. Травми
5.2. Запальні процеси
5.2.1. Специфічні (туберкульоз, сифіліс …)
5.2.2. Неспецифічні (сепсис, вірусна інфекція …)
5.3. Пухлини
5.3.1. Доброякісні
5.3.2. Злоякісні
5.3.3.Гормонально-активні
5.3.4. Гормонально-неактивні
Б. МОЗКОВИЙ ШАР НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
1. Феохромоцитома
2. Феохромобластома
Класифікація хронічної недостатності надниркових залоз
2.1. За локалізацією процесу: первинна (хвороба Аддісона); вторинна (гіпопітуїтаризм)
2.2. За ступенем важкості перебігу:
· легкого ступеню – клініка слабо виражена, АТ до 80/60 мм рт.ст., компенсація досягається дієтою, збільшенням споживання кухонної солі (до 10 г/д.) та аскорбінової кислоти (0.5 – 1.0 г/д.);
· середньої важкості – клініка виражена помірно, АТ до 60/40 мм рт.ст., для компенсації необхідно призначати преднізолон до 5 мг/д. (гідрокортизон 12.5 мг/д.);
· важкого ступеню – виражена клініка, аддісонічна криза, АТ менше 60/40 мм рт.ст., доза преднізолону 10 – 20 мг/д. (гідрокортизону 25 – 50 мг/д.), при відсутності клінічного ефекту – ДОКСА 0.5% в/м’язово 5 мг (1 мл) 1 – 2 рази на тиждень.
2.3. За компенсацією: компенсована; субкомпенсована; декомпенсована
2.4. За ускладненнями: ускладнена; неускладнена;
Клініка. Захворювання розвивається поступово. Хворі скаржаться на прогресуючу слабкість, стомлюваність, потемніння шкіри, зниження апетиту, диспептичні прояви, схуднення, головокружіння, болі в м’язах.
У клініці хронічної надниркової недостатності відмічають наступні синдроми:
· Астенічно – адинамічний синдром – прогресуюча слабкість, стомлюваність, болі у м’язах кінцівок, у попереку;
· Психо – неврологічний синдром – можлива підвищена нервова збудливість або депресія, безсоння, деколи психоз, парестезії,
· Шкірно – пігментний синдром – шкіра золотисто-коричневого кольору.
· Серцево – судинний синдром – артеріальна гіпотензія.
· Шлунково – кишковий синдром – хворих турбує втрата апетиту, нудота, блювання, деколи поноси, втрата ваги.
· Синдром порушення інших ендокринних залоз – при автоімунному генезі часто поєднання з автоімунним гіпопаратирозом, гіпотирозом, тироїдитом, цукровим діабетом, гіпофункцією яєчників тощо.
Диференціальний діагноз
Діагноз хвороби Аддісона встановлюють на основі характерних клінічних ознак та лабораторних даних.
У хворих на вторинний гіпокортицизм астенія, адинамія, артеріальна гіпотензія виражені помірно, гіперпігментація шкіри та слизових відсутня (“білий аддісон”), спостерігаються симптоми вторинного гіпотирозу і гіпогонадизму, вміст АКТГ, ТТГ, тироїдних гормонів у крові знижений, суттєвих змін електролітів у крові не спостерігається. З метою диференціального діагнозу проводять діагностичні проби (проба з кортикотропіном позитивна).
При пелагрі, на відміну від хвороби Аддісона, спостерігається тріада: дерматит (попередник пігментації), деменція і діарея. Пелагрі також властиве відчуття печії язика, пігментація тільки на відкритих ділянках тіла – обличчі, шиї, кистях, передпліччі (симетричні плями яскраво-червоного, а потім брудно-бурого кольору), часто неврити, парестезії у кистях, стопах, АТ нормальний.
Для гемохроматозу (спадкова хвороба з підвищеним всмоктуванням заліза у кишках, накопичення залізовмісних пігментів у органах і тканинах) властивий грифельно – сірий або бурий колір шкіри, сухість її, слабо виражені вторинні статеві ознаки (або відсутні зовсім), гінекомастія, печінка збільшена (цироз), функція її порушена, можливі шлунково – кишкові та носові кровотечі, АТ може бути зниженим, часто порушення вуглеводного обміну. Діагноз підтверджується біопсією шкіри де відкладається гемосидерин та гемофусцин, вміст заліза у крові підвищений.
При системній склеродермії спостерігається розповсюджений щільний набряк шкіри або її ущільнення та атрофія, часто ділянки депігментації. Характерними є трофічні розлади шкіри.
При тиреотоксичному зобі пігментація навколо очей, характерні очні симптоми, підвищення АТ, підвищення рівня Т3 і Т4. При поєднанні тиротоксикозу з хронічною наднирковою недостатністю спостерігається гіпотонія на тлі клініки тиротоксикозу, проба Торна негативна, екскреція 17-КС і 17-ОКС з сечею зменшується.
Для неврастенії не властива пігментація шкіри, АТ нормальний. Стомлюваність, неврологічні симптоми виражені вранці і зменшуються (або проходять) вдень.
Лікування
Дієта з достатнім вмістом жирів, білків (1.5 г/кг) та вуглеводів, обмежити споживання продуктів багатих на солі калію (м’ясо, бобові, шоколад, какао, банани, печена картопля тощо), збільшити споживання кухонної солі (до 10 г/д.) і аскорбінової кислоти (0.5 1.0 г/д.). Призначають анаболічні препарати, полівітаміни.
Хворим із середньою та важкою формами проводиться замісна терапія глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. Призначають преднізолон 5 – 20 мг/д. всередину, гідрокортизон 12.5 – 50 мг/д. в/м’язово (має також певну мінералокортикоїдну дію), фторгідрокортизона ацетат (флюорокортизон, кортинеф, флюринеф) по 0.05 – 0.3 мг/д усередину (має виражену глюко- та мінералокортикоїдну дію).
Лікування хвороби Аддісона проводять під контролем клініки та виділення 17-КС і 17-ОКС з сечею. При передозуванні глюкокортикоїдів можливий розвиток ускладнень: цукровий діабет (внаслідок посилення глюконеогенезу, гліколізу та зменшення утилізації глюкози на периферії), диспластичне ожиріння, остеопороз кісток, м’язова слабкість та стрії на шкірі (внаслідок катаболізму білків), гастрити та виразки у шлунку та 12-палій кишці, порушення психіки аж до психозів, глаукома та катаракта, артеріальна гіпертензія та стероїдна кардіоміопатія, порушення статевої функції (аменорея, вірилізація), імунні ускладнення (лімфопенія, за рахунок Т-лімфоцитів, зниження титру гуморальних антитіл), тератогенна дія (вроджені вади у дітей тощо). При різкій відміні препаратів можливий розвиток “синдрому відміни”.
Гостра недостатність кори надниркових залоз
Гостра недостатність кори надниркових залоз вперше описана Уотергаусом (Waterhouse) у 1911 р. та Фрідеріксеном (Friderichsen) у 1918 р. при двосторонньому крововиливі у кору надниркових залоз у дітей.
Етіологія. Інфекція (септичний стан) та інтоксикації, стрес, травма, операція (на надниркових залозах або інших органах), ішемія або крововилив у надниркові залози, відміна глюкокортикоїдів (при замісній терапії), гіпопітуїтаризм, у немовлят внаслідок асфіксії або родової травми (накладання щипців тощо).
Патогенез. Різке зниження або припинення продукції кортикостероїдних гормонів (ГК і МК) веде до декомпенсації обміну речовин і процесів адаптації.
Клініка. Захворювання розвивається швидко, деколи блискавично: зниження АТ (колапс або шок), пульс слабкий, тони серця глухі, акроціаноз; нудота, блювання, понос, болі у животі (“гострий живіт”) і у попереку, зневоднення; загальмування, судоми, менінгіальні симптоми, галюцинації, кома. При менінгококовій інфекції – клініка сепсису (гіпертермія, озноб, ціаноз, геморагічний висип).
Клінічні варіанти.
1. Серцево – судинний: у клініці переважає колапс, швидко розвивається гостра недостатність кровообігу, ціаноз, холодний піт, тахікардія, пульс ниткоподібний. Шок не чутливий до КХА.
2. Шлунково – кишковий (абдомінальний): переважають диспептичні явища, болі у животі, які можуть симулювати гострий живіт, поноси, швидко розвивається дегідратація, АТ знижується (колапс).
3. Нервово – психічний (менінгоенцефалічний): раптовий розвиток коматозного стану, якому часто передує головний біль, марення (делірій), психоз, судоми, ознаки менінгіту. При сепсисі висока температура, геморагічний висип на шкірі та слизових, озноб, ціаноз, різке зниження АТ.
4. Змішаний варіант
5. Блискавичний варіант
Лабораторна діагностика
У крові: зниження рівня кортизолу, альдостерону, цукру, холестерину, натрію (< 130 мМ/л), хлору (< 90 мМ/л ), підвищення калію (> 5 мМ/л), підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія.
У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, 17-ОКС.
Проба з АКТГ (синактеном) – негативна.
Лікування
· Глюкокортикоїди: преднізолон 150-210 мг або гідрокортизон 150-200 мг в/в струминно, потім в/в краплинно або в/м’язово по 75 – 100 мг гідрокортизону через 4 – 6 год. (до 1000 мг/д.). Після нормалізації стану дозу поступово зменшують і переходять на прийом препаратів усередину.
· Мінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в/м’язово 2 – 3 рази на день.
· Регідратація: фізіологічний розчин, 5% глюкоза – 2-
· Вітамін “С” 5% до 50 мл на день, кокарбоксилази 200-300 мг.
· При важкому колапсі: норадреналін 0.2% – 1.0 (на
· Симптоматична терапія: антибіотики, серцеві глікозиди, сульфокафокаїн, при сильному блюванні – натрію хлорид 10% 10-20 мл в/в.
Слід пам’ятати:
· Функція надниркових залоз при застосуванні глюкокортикоїдних препаратів відновлюється через 1 – 2 міс. після припинення їх прийому.
· Якщо на протязі 6 міс. у хворих виникає стресова ситуація показано застосування глюкокортикоїдів.
· При застосуванні глюкокортикоїдів у великих дозах при стресах та інтеркурентній інфекції необхідно вводити глюкокортикоїди (у малих дозах) на протязі 2 років.
Гормональноактивні пухлини наднирників.
Кортикостерома – пухлина кори наднирників, що супроводжується підсиленим синтезом кортикостероїдів (переважно глюкокортикоїдів). При хворобі Іценко–Кушинга, підсилена продукція глюкокортикоїдів обумовлена первинними ураженням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і підвищеним утворенням адренокортикотропіна. Останній веде до гіпертрофії, гіперплазії і гіперфункції кори наднирників. При гіперкортицизмі порушується вуглеводний, білковий, жировий і водно – електролітний обміни. Розрізняють доброякісну і злоякісну кортикостерому. Остання швидко прогресує і метастазує в печінку та легені. Жінки хворіють у 5 разів частіше, ніж чоловіки.
Первинний альдостеронізм (синдром Конна) – пухлина або гіперплазія кори наднирників з надмірною продукцією альдостерону, що проявляється артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією, вираженою м’язевою слабістю і поліурією. Вперше описаний Конном у 1955 р.
Етіологія. Невідома, часто виявляють однобічну аденому клубочкової зони кори наднирників, рідше двобічну аденому або гіперплазію. Іноді Клінічна картина первинного альдостеронізму розвивається при злоякісній кортикоальдостеромі.
Патогенез. Підвищена кількість альдостерону стимулює реабсорбцію натрію в канальцях нирок, збільшує виділення калію і водневих іонів з сечею. Збіднення організму калієм призводить до м’язової слабості, поліурії, полідипсії. Поліурія обумовлена дистрофічними змінами в канальцях нирок, внаслідок чого вони втрачають здатність реагувати на антидіуретичний гормон. Затримка натрію веде до гіперволемії, яка лежить в основі артеріальної гіпертонії (головний біль, зміни очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка). Підвищена екскреція калію з сечею призводить до гіперкаліємічного алкалозу і гіпокаліємічної канальцевої нефропатії.
Клінічна картина. Хворіють частіше жінки у віці 30 – 50 років. Перші прояви захворювання нерідко виникають під час вагітності. Основні симптоми: біль голови, напади м’язевої слабості, парестезії, судоми, спрага, поліурія, ніктурія, зниження гостроти зору, висока артеріальна гіпертензія (240/150 мм рт ст) біль у ділянці серця, напади задишки, м’язова слабість і міоплегія охоплюють різні групи м’язів, тривають від декількох годин до декількох тижнів. Між нападами м’язевої слабості (обумовлена гіпокаліємією) хворі почувають себе задовільно. Судоми нерідко нагадують тетанію, супроводжуються симптомами Хвостека і Труссо, але рівень кальцію і фосфору в крові нормальний.
Діагностичні проби. Верошпірон по 100 мг 4 рази на день 3 дні. На 4-й день беруть кров на калій. Якщо його вміст збільшився — більше як на 1 ммоль/л, то можна думати про хворобу Конна. Гіпотіазид 100 мг дається після визначення калію в крові. Через 6 годин знову беруть кров і визначають вміст калію. Зменшення його рівня більше, як на 1 ммоль/л свідчить про гіперальдостеронізм.
Прогноз. Після оперативного лікування настає повне одужання. Без лікування хворі вмирають через прогресуючу артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність.
Феохромоцитома – гормональноактивна пухлина, що виходить з мозкової речовини наднирників (88-95%) або з екстраадреналової хромафінної тканини (12%).
Етіологія – невідома. Певне значення має генетичний фактор.
Патогенез. Основне значення має надмірна продукція катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін). Збудження, тремтіння, тахікардію дає адреналін, а пітливість, підвищений основний обмін, підвищений АТ – норадреналін. Концентрація натрію в середині клітини збільшується, а калію зменшується. Через це в серцевому м’язі можуть виникнути некрози, навіть при незмінених коронарних судинах. Катехоламіни можуть призвести до розвитку цукрового діабету.
Клінічна картина. Основний симптом – артеріальна гіпертензія. Розрізняють дві форми: адреналосимпатичну, з феохромоцитарними кризами на фоні нормального або підвищеного тиску, і форму з постійним підвищенням артеріального тиску. Значно рідше зустрічається безсимптомна форма феохромоцитоми, яка виявляється на розтині.
Адренало–симпатичний криз має дві фази: симпатичну і фазу з переважанням парасимпатичної нервової системи.
Підчас кризу підвищується основний обмін, виникає лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинофілія, лімфоцитоз, гіперглікемія, гіперкаліємія. При частих кризах може розвиватися цукровий діабет.
Нерідко в клінічній картині з’являються симптоми гіперкортицизму (синдром Іценко–Кушинга), що пов’язані з подразненням пухлиною кори наднирників.
Адренало–симпатичні кризи спочатку виникають рідко (раз у декілька місяців або років), пізніше кризи стають частими. У період поміж кризами стан хворого залишається задовільним.
Часті феохромоцитомні кризи призводять до тяжких змін серцево–судинної системи, зокрема судин, серця, а також нирок, сітківки, артеріальна гіпертензія стає постійною, можливі крововиливи в мозок, сітківку, пухлину, інфаркт міокарда з лівошлуночковою недостатністю.
Пароксизми артеріальної гіпертензії при феохромоцитомі можуть провокуватися фізичним навантаженням, актом дефекації, прийомом їжі, пальпацією живота, психоемоційним збудженням.
Клінічні синдроми при феохромоцитомі: гіпертензивний; нервово – психічний; нервово – вегетативний; ендокринно–обмінний; шлунково–кишковий; гематологічний; синдром пухлини.
Для феохромоцитоми властиве зниження АТ після введення реджитину не менше, ніж на 35/25 мм.рт.ст. або виникнення кризу після внутрішньовенного введення гістаміну, особливо якщо він тамується введенням α – адреноблокаторів.
Важливою ознакою є збільшення добової екскреції катехоламінів (понад 100 нмоль, або 200 мкг/добу).
В нормі за добу виділяється 80 – 170 н/моль або 15-30 мкг катехоламінів (понад 1100 нмоль або 200 мкг/добу).
Визначається також екскреція з сечею метаболітів катехоламінів – ванілілмигдальної кислоти. При феохромоцитомі, цей показник зростає до 120 мкмоль, або 25 мг/добу (в нормі 7,6 – 30,3 мкмоль, або 1,5 – 6 мг/добу)
Візуалізація пухлини здійснюється з допомогою УЗД наднирників, КПТ а також з допомогою аортографії.
Більше половини (за деякими даними до 80%) феохромоцитом — двобічні, але ураження другого наднирника розвивається через кілька років. Питома вага злоякісних пухлин залежить від критеріїв, за якими встановлюється факт малігнізації. Якщо базуватися на наявності віддалених метастазів, то вони мають місце у 3-5%. При використанні патоморфологічних критеріїв злоякісності (клітинної та тканинної атипії, інвазії капсули та судин тощо) частота феохромобластом складає 55-60%. Гістологічна будова спорадичних і спадкових пухлин ідентична.
Основними методами лабораторної діагностики феохромоцитоми є визначення плазмової концентрації метанефринів або метанефринів і катехоламінів у добовій сечі.
Визначення катехоламінів у сечі, зібраній протягом 3 годин після нападу, — досить чутливий метод (до 80%), але залежить від того, як давно у хворого не було сечовипускання. Раніше для підтвердження гормональної активності використовувалися провокаційні (глюкагон, метоклопрамід, гістамін) і пригнічуючі (клофелін) тести; останнім часом через значну кількість гемодинамічних ускладнень їх застосування обмежено такими клінічними ситуаціями: підозра на рецидив або метастази (залишкові прояви пароксизмальної артеріальної гіпертензії), неоднозначні дані топічної діагностики.
Ультрасонографія є основним методом візуалізації пухлинного вузла МРЩЗ у залозі та змін у шийних лімфовузлах. При цьому ракова пухлина візуалізується як гіпоехогенна ділянка з нечітким контуром і неоднорідною структурою, з дрібними гіперехогенними зонами. За розмірів вузла понад
Невідкладна терапія феохромоцитарної кризи
Після встановлення діагнозу “феохромоцитарна криза” необхідно:
1. Розпочати в/в струминне введення a – адреноблокаторів: фентоламін (регітин) 5 мг (1 мл 0.5% розчину) або тропафен 20 – 40 мг (1 – 2 мл 1 – 2% розчину) кожні 5 хв. до нормалізації АТ, а потім в/м’язово кожні 2 – 3 год. При стійкій нормалізації АТ переходять на пероральний прийом фентоламіну 0.025 – 0.05 кожні 4 – 6 год. Можна вводити в/в струминно також лабетолол (a– і b – адреноблокатор) по 20 – 80 мг на 5% розчині глюкози кожні 10 хв. до нормалізації АТ.
2. При відсутності a– адреноблокаторів можна застосувати натрію нітропрусид по 0.05 в 250 мл 5% розчину глюкози в/в краплинно спочатку 5 крапель за хвилину, а потім поступово збільшувати до 7 – 15 крапель за хвилину (під контролем АТ !!).
3. При наявності тахікардії вводять b – адреноблокатори: пропранолол (анаприлін, обзидан) в/в повільно 0.1% розчину до 10 мл на фізіологічному розчині. При відсутності ефекту інфузію можна повторити (бажано під кардіомоніторним контролем).
Лікування. Операція видалення пухлини.
Хвороба Іценко-Кушинга.
Визначення. Захворювання, зумовлене первинним ураженням підкоркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус) з наступним включенням в патологічний процес гіпофізу і кори наднирників.
Етіологія. Захворювання повязують з черепно-мозковими травмами, інфекціями, інтоксикаціями, вагітністю, пологами, гормональною перебудовою в період клімаксу.
Патогенез. Вважають, що головним в патогенезі є порушення в ЦНС на рівні серотонінових і дофамінових рецепторів. Серотонін підвищує активність системи: кортикотропін-рилізінг-гормон (КРГ) – АКТГ – кортизол, а дофамін – гальмує її. В результаті порушення медіаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ, яка є основним патогенетичним фактором захворювання. Гіперпродукція АКТГ підсилює функцію пучкової і сітчастої зон кори наднирників. Збільшення продукції глюкокортикоїдів веде до артеріальної гіпертензії, остеопорозу, появи широких смуг розтягнення шкіри (стрії), ожиріння, зниження резистентності до інфекції, розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення продукції стероїдних гормонів призводить до гірсутизму, акне.
Клінічна картина. Скарги на слабість, розлади статевої функції, ожиріння, смуги розтягнення на шкірі живота, гіпертрихоз у жінок, облисіння у чоловіків, біль голови, в спині і кінцівках.
Об’єктивно: диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці обличчя, шиї (“жировий горб”) верхньої половини тулуба і живота, при непропорційно худих кінцівках. Такий тип ожиріння носить назву кушингоїдного. Обличчя округле, місяцеподібне, багряно-червоне. Шкіра суха, тонка, атрофічна з мармуровим малюнком та смугами розтягнення на животі, в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. При зворотньому розвитку захворювання (після лікування) стрії стають білуватими.
Виявляються також численні шкірні висипання (акне, петехії, екхімози). У жінок ріст волосся на обличчі, тулубі та випадіння його на голові, що обумовлене гіперпродукцією андрогенних гормонів у корі наднирників.
Результатом катаболічного впливу глюкокортикоїдів є виражений остеопороз, з патологічною ламкістю кісток, а також атрофія м’язів. Цьому сприяє послаблене всмоктування в кишках кальцію і фосфору, а також понижений вміст внутрішньоклітинного калію.
Артеріальна гіпертензія виявляється у 90% випадків. Порушення мозкового кровообігу, ретинопатія та нефросклероз є частими ускладненнями артеріальної гіпертензії, яка пов’язана з підвищенням активності альдостерон-ренін-ангіотензивної системи.
При хворобі Іценко-Кушинга страждає серце. Тахікардія, послаблення тонів, акцент ІІ тону над аортою, послаблення скоротливої функції міокарда – всі ці ознаки є наслідком електролітно-стероїдної кардіоміопатії.
На ЕКГ – ознаки гіпокаліємії – зниження зубця Т і сегмента ST, подовження інтервалу QT.
Зміни з боку нирок (ніктурія, поліурія, гіпоізостенурія), пов’язано з артеріальною гіпертензією і нефросклерозом. Нерідко в нирках виявляють камені, що пов’язано з підвищеною екскрецією кальцію. У жінок порушується менструальний цикл – олігоменорея, аменорея. У чоловіків – ознаки демаскулінізації. В сім’ї спостерігається бездітність.
Цукровий діабет – в 15-25% випадків, обумовлений контрінсулярним впливом кортизону та вільних жирних кислот, рівень яких у крові при даному захворюванні підвищений.
Порушення функції нервової системи спостерігається в більшості випадків у вигляді депресії, агресивності, подразливості, зниження пам’яті, нерідко реактивних станів, психозу. Частий симптом – біль голови.
Аналіз крові: лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинопенія, лімфопенія. Схильність до кровоточивості.
Рентгенологічно виявляють зміни турецького сідла. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія виявляють двобічну гіперплазію наднирників.
