18. Тема лекції: Хвороби печінки
Автор – доц. Шостак С.Є.
(2 год.)
За даними світової статистики частота хронічної печінкової патології постійно зростає, що пов’язано як з значним розповсюдженням вірусних гепатитів, так і жирової хвороби печінки алкогольного і неалкогольного генезу. Перебіг вказаної патології часто малосимптомний, що утруднює діагностику, а, відповідно, і своєчасність лікування. Прогресування патології печінки призводить до формування цирозу, який характеризується вираженими змінами в організмі, що призводять до значного зниження якості життя хворих, їх інвалідизації, значно скорочує тривалість життя. Цирози печінки (ЦП) займають сьогодні одне з перших місць серед причин смерті людей працездатного віку. Тому проблема своєчасної діагностики і адекватного лікування цирозів печінки має як загальномедичне, так і соціальне значення.
І. Хронічні захворювання печінки за етіологією поділяються на:
• Вірусні (A, B, D, G)
• Алкогольні
• Токсичні
• Вірусно-алкогольні
• Аутоімунні
• Стеатогепатит
• Інші (склерозуючий холангіт, біліарний цироз печінки, хв. Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, оверлеп-синдром)
Хронічний гепатит – це запальний процес в паренхімі печінки тривалістю більше 6 місяців
Алгоритм діагностики ХДЗП:
Анамнез:
· Гострий вірусний гепатит
· Зловживання алкоголем
· Професійні шкідливості
· Тривалий прийом медикаментів
· Вплив хімічних речовин
· Патологія жовчевивідних шляхів
Алгоритм діагностики ХДЗП: клінічні критерії
Латентний перебіг
· загальна слабість
· зниження працездатності
· гепатомегалія
Синдроми при вираженій клінічній симптоматиці:
· больовий
· диспепсичний
· інтоксикаційний
· астено-невротичний
· Гепатомегалії, спленомегалії
· Набряково-асцитичний
· Печінкова енцефалопатія
Лабораторні критерії:
· лейкоцитоз (лейкопенія)
· прискорення ШОЕ
· гіпербілірубінемія
· підвищення рівня трансаміназ
· диспротеїнемія
· Гепатомегалія
· Спленомегалія
· Порушення структури печінки
· Діаметр портальної вени
Гістологічні критерії:
Біопсія печінки з гістологічним дослідженням біоптату:
· Виразність фібротичних змін
· наявність “матово-скловидних” гепатоцитів при вірусній етіології
· Наявність телець Мелорі при алкогольній етіології
Хронічні вірусні гепатити (ХВГ) знаходяться на 10-му місці серед причин смерті у всьому світі. Нараховується близько 400 млн людей у світі, хронічно інфікованих вірусом гепатиту В, близько 1,25 млн людей у США і 4 млн — у Західній Європі. Щорічно у США помирає 4–5,5 тис. хворих. У 30 % хворих на хронічний ВГВ у поєднанні з хронічною інфекцією розвивається цироз або гепатоклітинна карцинома (ГКК).
Поширеність ХВГ : Майже 45 % населення Землі проживає у високоендемічних за ХВГВ регіонах, де поверхневий антиген ВГВ (HBsAg) визначається у > 8 % населення, 43 % — у помірно ендемічних (HBsAg визначається у 2–7 % населення), 12 % — у низькоендемічних регіонах (HBsAg визначається у 0,6–2 %). До регіонів із низькою поширеністю належать Західна і Північна Європа, Австралія, із помірною — Східна та Південна Європа, Російська Федерація, із високою — Африка і південь Азії.
Особливості вірусних гепатитів
· Виражений інтоксикаційний синдром (не завжди)
· Геморагічний синдром
· Наявність позапечінкових проявів (ХВГ В і С): артралгії, шкірні прояви, панкреатит, нефрит, гемолітична анемія, тіреоїдит
· Лабораторно-інструментальна діагностика:
· лейкоцитоз (лейкопенія)
· прискорення ШОЕ
· гіпербілірубінемія
· підвищення рівня трансаміназ (АЛТ>АСТ)
· диспротеїнемія
· УЗД: печінка помірно збільшена
· Серологічні маркери вірусів гепатитів B, C, D
Прогностичні критерії ефективності противірусної терапі
Гепатит В
Високий рівень АлАТ до лікуванняНизький рівень HBV ДНК до лікування
Активний процес у печінці
Інфікування HBV у зрілому віці
Нетривалий перебіг інфекції
Відсутність HCV та HDV
Жіноча стать
Гетеросексуальна орієнтація
Гепатит С
Рівень АлАТ більше 2-3-х норм
Низьке вірусне навантаження
(< 1 млн коп/мл);
Мала тривалість інфекції (до 3р.)
Невиражений фіброз
Відсутність холестазу, ожиріння, імуносупресії;
Нормальний вміст заліза у сироватці крові та печінці
2-й і 3-й генотипи HCV
Жіноча стать
Оцінка важкості ураження печінки
· Золотим стандартом для визначення важкості ураження печінки є біопсія
· Альтернативою біопсії печінки може бути транзитна еластографія та біомаркери фіброзу
· Виявлення хворих з цирозом – при компенсованому ЦП проводять інтерферонотерапію, при субкомпенсованому – під наглядом лікарів з відповідним досвідом роботи з такими пацієнтами, при декомпенсованому – не рекомендується
· Обов’язковим є дослідження – ЕГДС – для виявлення варикозно розширених вен стравоходу
· При асциті профілактично призначається норфлоксацин
· Противірусна терапія
· Препарати інтерферону: інтрон А, реаферон, велферон, пегітрон, пегасіс. Пегильовані інтерферони в комбінації з рибавірином відзначаються повільною абсорбцією, низьким кліренсом і тривалим напівжиттям у сироватці, що дозволяє призначати препарат один раз на тиждень.
· ІФН a2a – 180 мкг один раз в тиждень підшк.
· або ІФН a2b – 1,5 мкг/кг – одноразово в тиждень підшк
· Ребетол (рибавірин) 1000-1200 мг щоденно
· Тенофовір (300мг/д) чи ентекавір (0,5 мг/д) чи ламівудин (100 мг/д)
Протипокази для інтерферонотерапії при ХВГ
· Декомпенсований ЦП;
· Тяжкі соматичні захворювання (аутоімунні захворювання в анамнезі, ХСН II-Ш ст., інфаркт міокарда, неконтрольована АГ, ХНН, захворювання ЩЗ, що не піддаються лікуванню, декомпенсований ЦД, ХОЗЛ;
· Вагітність та період лактації
· Тромбоцитопенія менше 90 000/мл;
· Лейкопенія менше 3000/мл;
· Креатенін більше 150 мг/л;
· Аутоімунні захворювання;
· Продовження вживання алкоголю або наркотиків;
· Наявність в анамнезі психічних розладів (особливо тяжкої депресії)
Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Критерії ефективності лікування хворих на HCV :
Виділяють відповідь на лікування хворих HCV після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців.
Критеріями ефективності лікування є:
• поліпшення самопочуття
• нормалізація показників печінкових проб
• зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).
Дані рандомізованих досліджень по вивченню ефективності лікування вірусного гепатиту С, 2011р.
· При лікуванні хворих із генотипом 1 СВВ досягається у 42-54 % хворих при курсі 48 тижнів (12 міс)
· При лікуванні хворих із генотипами 2 і 3 – СВВ досягається у 74-82 і 69-76-% хворих при курсі 24 тижнів (6 міс)
· Частота рецидивів після курсу інтерферонотерапії становить 15-25 %
· Таким хворим рекомендується повторне лікування, яке буває ефективним у 32-35 % випадків
· Повторне лікування слід проводити протягом 48 тижнів (12 міс) при генотипах 2 і 3 та протягом 72 тижнів (1,5 року) при генотипах 1 і 4;
Рекомендації для HCV інфікованих людей і їх членів сімей:
• Не слід користуватись спільними ножицями, бритвами, зубними і волосяними щітками
• Членам сім’ї слід провести хоча б аналіз на анти-HCV
• Загроза перенесення HCV статевим шляхом є мінімальною
• Інфікованим вагітним кесарів розтин не рекомендується
• Дітям, народженим від інфікованих матерів слід провести визначення HCV-РНК через 1 міс після народження
• Матерям з хронічним гепатитом С дозволяється годувати груддю
• Пацієнтам з хронічним гепатитом С слід провести вакцинацію проти HАV і HВV
Алкогольна хвороба печінки
· АХП по розповсюдженості і соціальному значенню займає 2 місце після гострих і хронічних захворювань печінки вірусного походження.
· Від ускладнень алкогольної хвороби печінки (АХП) щорічно помирає 13000 осіб.
· Цироз печінки алкогольного походження займає 4 місце серед найбільш розповсюджених причин смерті населення у віці 25-64 рр.
· Кількість днів тимчасової непрацездатності, внаслідок захворюваності по внутрішніх хворобах алкогольного ґенезу, складає не менше 30 % від загальної кількості.
Виникає внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації
· адаптивна гепатопатія
· жирова інфільтрація печінки (стеатоз)
· фіброз печінки
· гострий/хронічний гепатит
· цироз печінки
Стеатоз печінки
· Cимптоматика відсутня / скарги на відчуття важкості в правому підребер’ї, здуття живота, загальну слабість.
· Помірно збільшена печінка, щільно-еластичної консистенції, край заокруглений, незначна болючість.
Лабораторні та інструментальні обстеження:
· ЗАК, ЗАС – зміни не характерні.
· БАК – в ¼ випадків помірне збільшення АЛТ, АСТ, ЛФ, незначна гіпербілірубінемія, можливе підвищення рівня тригліциридів, вільних жирних к-т
· УЗД – збільшення печінки, рівномірне підвищення ехогенності, нечіткі контури, структура частіше однорідна.
· Пункційна біопсія з морфологічним дослідження біоптату – більше 50 % гепатоцитів містять жирові краплі, які зміщують ядро і органели клітин до периферії.
Гострий алкогольний гепатит
· гостре дегенеративне і запальне пораження печінки, внаслідок алкогольної інтоксикації.
· виникає гостро після запою.
· біль в ділянці печінки, жовтяниця, нудота, блювота, загальна слабість, підвищена температура тіла.
· Гепатомегалія, можлива спленомегалія і асцит
· ЗАК: лейкоцитоз з зсувом вліво, прискорення ШОЕ.
· БАК: значне підвищення рівня білірубіну (за рахунок кон’югованого), АЛТ, АСТ ( АСТ >АЛТ), ЛФ, γ-глобулінів, зниження рівня альбуміну.
· УЗД: збільшення розмірів печінки і селезінки.
· Пункційна біопсія печінки з морфологічним дослідженням біоптату:
перивенулярне центролобулярне пораження гепатоцитів, наявність в них тілець Меллорі (алкогольного гіаліну), зональна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок, перицелюлярний фіброз.
Хронічний алкогольний гепатит проявляється:
· болями в ділянці печінки,
· зниженням апетиту,
· загальною слабістю,
· можлива жовтяниця,
· печінка збільшена, щільна, чутлива або болюча при пальпації.
Алкогольний цироз печінки
· Початкова стадія – малосимптомна
· Розгорнута стадія – диспепсичні явища
· Термінальна стадія – печінково-клітинна недостатність, жовтяниця, геморагічний синдром, рефрактерний асцит.
· значне покращення стану і лабораторних показників після припинення вживання алкоголю;
· симптоми портальної гіпертензії розвиваються раніше ніж при вірусному цирозі і переважають в клінічній картині над проявами печінково-клітинної недостатності
Діагностика АХП
· ЗАК: лейкоцитоз/лейкопенія, ШОЕ
· БАК: білірубін, АЛТ, АСТ(>АЛТ), ЛФ, γ- ГТП, безвуглецевий трансферин
· УЗД: гепатомегалія, спленомегалія
· ЕГДС
· Пункційна біопсія печінки: фіброз паренхіми, тільця Меллорі
Курс інтенсивної терапії ХАХП:
· З перших годин захворювання призначають преднізолон. Початково – внутрішньовенно в дозі 30-40 мг, в тяжких випадках – до 300 мг на добу (2-3 дні), а потім per os 1-й тиждень – 30 мг на добу, 2-й – 20 мг на добу, 3-й – 10 мг на добу, 4-й – 5 мг на добу.
· Щоденно крапельно внутрішньовенно 500 мг 5 (10)% розчину глюкози з додаванням Ессенціалє Н по 10-20 мл протягом 10 днів.
· Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну В1 – 5 днів.
· Для швидкого полегшення абстинентного синдрому та алкогольної інтоксикації щоденно вводять адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно або 5 мл 40% розчину глутаргіну, який додається до 0,9% розчину натрію хлориду (100-200 мл) 10 днів, 10-15 мл метадоксину (600-900 мг) з 500 мл 5% розчину глюкози 1 раз на день 5-7 днів.
· З перших годин захворювання призначають преднізолон. Початково – внутрішньовенно в дозі 30-40 мг, в тяжких випадках – до 300 мг на добу (2-3 дні), а потім per os 1-й тиждень – 30 мг на добу, 2-й – 20 мг на добу, 3-й – 10 мг на добу, 4-й – 5 мг на добу.
· Щоденно крапельно внутрішньовенно 500 мг 5 (10)% розчину глюкози з додаванням Ессенціалє Н по 10-20 мл протягом 10 днів.
· Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну В1 – 5 днів.
· Для швидкого полегшення абстинентного синдрому та алкогольної інтоксикації щоденно вводять адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно або 5 мл 40% розчину глутаргіну, який додається до 0,9% розчину натрію хлориду (100-200 мл) 10 днів, 10-15 мл метадоксину (600-900 мг) з 500 мл 5% розчину глюкози 1 раз на день 5-7 днів.
Пролонгований курс, який починається після завершення курсу інтенсивної терапії
· Адекватне харчування
· Ессенціальні фосфолопіди per os по 2 капсули 3 рази на день протягом 3-6 міс.+ a-ліпоєва кислота – по 1 табл. двічі на добу; або
· Гептрал (адеметіонін) перорально по 400–800 мг терміном до 1,5–3 місяців.
· УДХК (урсосан) – 10 мг/кг маси – на 3 прийоми
· Лактулоза (дуфалак) – по 15-30-60 дл/д
· Гепатопротектори (легалон, силімарин, левасил – по 1–2 капсули 3 рази на день).– 20 днів.
· Вітамін В12 (200–500 мкг), фолієву кислоту – 5 мг/добу та аскорбінову кислоту (300 мг/добу) упродовж 3 тижнів.
Аутоімунний гепатит
• Характерізується виробленням аутоантитіл до поверхневих антигенів гепатоцитів.
• Хворіють , найчастіше, жінки 10-30 років (ж/ч -8/1)
• Пораження печінки (гепатомегалія, жовтяниця)
• Позапечінкові прояви (артралгії, шкірні висипи, НВК, гломерулонефрит, міокардит, тиреоїдит)
• Імунні розлади
• ЗАК: анемія, лейкопенія, ШОЕ
• БАК: трансаміназ в 5-10 разів, диспротеїнемія, LЕ-клітини
• Імунологічні дослідження: ANA, SMA, SLA, LKM-1; ЦІК, зміни Т-лімфоцитів
Лікування аутоімунних гепатитів:
· Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди – в залежності від активності, далі – підтримуюча терапія
· Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК) – особливо при лікуванні АІГ з явищами холестазу.
· У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) – застосування препаратів кальцію по
· Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки
Хронічний токсичний гепатит
• Запальне захворювання печінки, обумовлене дією медикаменту або інших хімічних речовин: ДДТ, жовтий фосфор, пестициди, бліда поганка. Більше 2 тис. медикаментів (парацетамол, саліцилати, антибіотики, транквілізатори, протисудомні та інші) приводять до розвитку токсичного гепатиту.
Клінічні прояви:
• Абдомінально-больовий синдром
• Диспепсичний с-м
• Гепатомегалія
• Жовтяниця
Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:
1-2 міс. амбулаторно
· Негайна відміна ліків, що призвели до медикаментозного ураження печінки.
· Повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки. Обмеження тваринного білку – при печінковій енцефалопатії.
· Кортикостероїди: при помірній активності процесу – 15-20 мг/доб; при вираженій активності процесу – 20-25 мг/добу
· урсодезоксихолева кислота -10-15 мг/добу
· дезінтоксикаційна терапія
· гепатопротектори рослинного походження
· препарати есенціальних фосфоліпідів, але ефективність останніх точно не доведена.
Неалкогольний стеатогепатит – хронічне захворювання печінки, яке характеризується жировою дистрофією і запально-дистрофічними змінами органу
Причини:
· Метаболічний с-м з ожирінням, ЦД 2 типу з гіперліпідимією
· Запальні захворювання кишок
· Незбалансоване харчування
· Швидка втрата ваги
· Медикаменти
Характерні риси:
· Бессимптомний перебіг
· Диспепсичний синдром
· Астеновегетативний с-м
· Трансформація в цироз
· БАК: АЛТ>АСТ, ГГТП, ЛФ
· Гіперліпідимія
· УЗД: помірна гепатомегалія, жирова дистрофія
· Гістологічно: стеатоз гепатоцитів, стеатонекроз, фіброз
Комплексне лікування:
· Дієта.
· Нормалізація маси тіла.
· Контроль рівня глюкози, при необхідності – корекція.
· Медикаментозні засоби:
· есенціальні фосфоліпіди (Енерлів по 2 капс. тричі на добу/ есслівер форте).
· a-ліпоєва кислота (берлітіон, діаліпон)
– при стеатозі по 1 табл. двічі на добу;
– при стеатогепатиті і цирозі печінки – 300-600 ОД в/в крап. на 200 мл фіз.розчину 1-2 тижні, далі – по 1 табл. двічі на добу.
Пролонгований курс, який розпочинають після завершення курсу інтенсивної терапії
· Ессенціальні фосфолопіди per os по 1 капсулі 3 рази на день протягом 3-6 міс.+ a-ліпоєва кислота – по 1 табл. двічі на добу;
· Гептрал (Адеметіонін) 400 мг 1 раз на день упродовж 3 тиж.
· Глутаргін по 1 табл. 3 рази на день до 15-20 днів або цитраргінін 10 мг 1-3 рази на день протягом 20 днів.
· Артишок по 1 капсули 3 рази на день протягом 1 міс
· Під час прийому глутаргіну та цитраргініну може з’явитися відчуття важкості в епігастрії, яке легко усувається за допомогою застосування домперидону (10 мг), праймеру (50 мг) 4 рази на день за 30 хв до їди.
А – Основні:
1. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є. Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2004
2. Алгоритми надання невідкладної допомоги у критичних станах : Навчальний посібник. І. І. Тітов – Вінниця : Нова книга, 2010. – 292 с.
3. Ковальчук Л.Я., “Анестезiологiя, реанiмацiя та iнтенсивна терапiя
невiдкладних станiв”, 324 ст., 2003
4. Швед М.I.,Андрейчин М.А. “Основи клiнiчної медицини”, 796 ст., 2008
5. Посохова К.А., Скакун М.П.,”Фармакологiя“, 740 ст., 2003
6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (13-е вид., доп. і переробл/За ред. Ю.М. Мостового. -ДП «ДКФ». 2011. – 576 с.
В – Додаткові:
1. “Сучасна гастроентерологія” № 1-6, Київ, ТО”²Т-А- ПОЛ”. 2009-2012.
2. П.3.Григор’єв та ін. “Хвороби органів травлення”, 448 ст., 2000
