Home » Хвороби печінки

Хвороби печінки

25 Червня, 2024

7. Тема лекції: Хвороби печінки

Автор – доц. Шостак С.Є.

(2 год.)

За даними світової статистики nчастота хронічної печінкової патології постійно зростає, що пов’язано як з nзначним розповсюдженням вірусних гепатитів, так і жирової хвороби печінки алкогольного nі неалкогольного генезу. Перебіг вказаної патології часто малосимптомний, nщо утруднює діагностику, а, відповідно, і своєчасність лікування. Прогресування патології печінки призводить до nформування цирозу, який характеризується вираженими змінами в організмі, що nпризводять до значного зниження якості життя хворих, їх інвалідизації, значно nскорочує тривалість життя. Цирози печінки (ЦП) займають сьогодні одне з перших nмісць серед причин смерті людей працездатного віку. Тому проблема своєчасної діагностики nі адекватного лікування цирозів печінки має як загальномедичне, так і nсоціальне значення.

І. Хронічні nзахворювання печінки за етіологією поділяються на:

• nВірусні (A, B, D, G)

• nАлкогольні

• nТоксичні

• nВірусно-алкогольні

• nАутоімунні

• nСтеатогепатит

• nІнші (склерозуючий холангіт, nбіліарний цироз печінки, хв. Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, nоверлеп-синдром)

Хронічний гепатит – це nзапальний процес в паренхімі печінки тривалістю більше 6 місяців

Алгоритм nдіагностики ХДЗП:

Анамнез:

· Гострий вірусний гепатит

· Зловживання алкоголем

· Професійні шкідливості

· Тривалий прийом медикаментів

· Вплив хімічних речовин

· Патологія жовчевивідних шляхів

Алгоритм nдіагностики ХДЗП: клінічні критерії

Латентний перебіг

· загальна слабість

· зниження працездатності

· гепатомегалія

Синдроми nпри вираженій клінічній симптоматиці:

· больовий

· диспепсичний

· інтоксикаційний

· астено-невротичний

· Гепатомегалії, спленомегалії

· Набряково-асцитичний

· Печінкова енцефалопатія

Лабораторні nкритерії:

· лейкоцитоз (лейкопенія)

· прискорення ШОЕ

· гіпербілірубінемія

· підвищення рівня трансаміназ

· диспротеїнемія

· Гепатомегалія

· Спленомегалія

· Порушення структури печінки

· Діаметр портальної вени

Гістологічні nкритерії:

Біопсія печінки з nгістологічним дослідженням біоптату:

· Виразність фібротичних змін

· наявність “матово-скловидних” гепатоцитів при nвірусній етіології

· Наявність телець Мелорі при алкогольній nетіології

Хронічні вірусні гепатити (ХВГ) знаходяться на 10-му місці серед причин смерті у всьому nсвіті. Нараховується близько 400 млн людей у світі, хронічно інфікованих вірусом nгепатиту В, близько 1,25 млн людей у США і 4 млн — у Західній Європі. Щорічно у nСША помирає 4–5,5 тис. хворих. У 30 % хворих на хронічний ВГВ у поєднанні з nхронічною інфекцією розвивається цироз або гепатоклітинна карцинома (ГКК).

Поширеність ХВГ : Майже 45 % населення Землі проживає у nвисокоендемічних за ХВГВ регіонах, де поверхневий антиген ВГВ (HBsAg) nвизначається у > 8 % населення, 43 % — у помірно ендемічних (HBsAg nвизначається у 2–7 % населення), 12 % — у низькоендемічних регіонах (HBsAg nвизначається у 0,6–2 %). До регіонів із низькою поширеністю належать Західна і nПівнічна Європа, Австралія, із помірною — Східна та Південна Європа, Російська nФедерація, із високою — Африка і південь Азії.

Особливості nвірусних гепатитів

· Виражений інтоксикаційний синдром (не завжди)

· Геморагічний синдром

· Наявність позапечінкових проявів (ХВГ В і С): nартралгії, шкірні прояви, панкреатит, нефрит, гемолітична анемія, тіреоїдит

· Лабораторно-інструментальна діагностика:

· лейкоцитоз (лейкопенія)

· прискорення ШОЕ

· гіпербілірубінемія

· підвищення рівня трансаміназ (АЛТ>АСТ)

· диспротеїнемія

· УЗД: печінка помірно збільшена

· Серологічні маркери вірусів гепатитів B, C, D

Прогностичні критерії ефективності противірусної nтерапі

Гепатит В

Високий рівень АлАТ до лікуванняНизький рівень HBV ДНК до лікування

Активний процес у печінці

Інфікування HBV у зрілому віці

Нетривалий перебіг інфекції

Відсутність HCV та HDV

Жіноча стать

Гетеросексуальна орієнтація

Гепатит С

Рівень АлАТ більше 2-3-х норм

Низьке вірусне навантаження

(< 1 млн коп/мл);

Мала тривалість інфекції (до 3р.)

Невиражений фіброз

Відсутність холестазу, ожиріння, імуносупресії;

Нормальний вміст заліза у сироватці крові та печінці

2-й і 3-й генотипи HCV

Жіноча стать

Оцінка важкості nураження печінки

· Золотим стандартом для визначення важкості nураження печінки є біопсія

· Альтернативою біопсії печінки може бути nтранзитна еластографія та біомаркери фіброзу

· Виявлення хворих з цирозом – при nкомпенсованому ЦП проводять інтерферонотерапію, при субкомпенсованому – під nнаглядом лікарів з відповідним досвідом роботи з такими пацієнтами, при декомпенсованому n– не рекомендується

· Обов’язковим є дослідження – ЕГДС – для виявлення nварикозно розширених вен стравоходу

· При асциті профілактично призначається норфлоксацин

· Противірусна терапія

· Препарати інтерферону: інтрон А, реаферон, nвелферон, пегітрон, пегасіс. Пегильовані інтерферони в комбінації з рибавірином nвідзначаються повільною абсорбцією, низьким кліренсом і тривалим напівжиттям у nсироватці, що дозволяє призначати препарат один раз на тиждень.

· ІФН a2a – 180 мкг один раз в тиждень nпідшк.

· або ІФН a2b – 1,5 мкг/кг – одноразово в тиждень підшк

· Ребетол (рибавірин) 1000-1200 мг щоденно

· Тенофовір (300мг/д) чи ентекавір (0,5 мг/д) чи nламівудин (100 мг/д)

Протипокази nдля інтерферонотерапії при ХВГ

· Декомпенсований ЦП;

· Тяжкі соматичні захворювання (аутоімунні nзахворювання в анамнезі, ХСН II-Ш ст., інфаркт міокарда, неконтрольована АГ, nХНН, захворювання ЩЗ, що не піддаються лікуванню, декомпенсований ЦД, ХОЗЛ;

· Вагітність та період лактації

· Тромбоцитопенія менше 90 000/мл;

· Лейкопенія менше 3000/мл;

· Креатенін більше 150 мг/л;

· Аутоімунні захворювання;

· Продовження вживання алкоголю або наркотиків;

· Наявність в анамнезі психічних розладів (особливо nтяжкої депресії)

Критерії nефективності лікування, очікувані результати лікування

Критерії ефективності nлікування хворих на HCV :

Виділяють відповідь на nлікування хворих HCV після закінчення курсу лікування та віддалені результати nабо стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців.

Критеріями nефективності лікування є:

• поліпшення самопочуття

• нормалізація показників печінкових проб

• зникнення сироваткових маркерів реплікації nвірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Дані nрандомізованих досліджень по вивченню ефективності лікування вірусного гепатиту nС, 2011р.

· При лікуванні хворих із генотипом 1 СВВ nдосягається у 42-54 % хворих при курсі 48 тижнів (12 міс)

· При лікуванні хворих із генотипами 2 і 3 – СВВ nдосягається у 74-82 і 69-76-% хворих при курсі 24 тижнів (6 міс)

· Частота рецидивів після курсу nінтерферонотерапії становить 15-25 %

· Таким хворим рекомендується повторне nлікування, яке буває ефективним у 32-35 % випадків

· Повторне лікування слід проводити протягом 48 nтижнів (12 міс) при генотипах 2 і 3 та протягом 72 тижнів (1,5 року) при nгенотипах 1 і 4;

Рекомендації для nHCV інфікованих людей і їх членів сімей:

• Не слід користуватись спільними ножицями, nбритвами, зубними і волосяними щітками

• Членам сім’ї слід провести хоча б аналіз на анти-HCV

• Загроза перенесення HCV статевим шляхом є nмінімальною

• Інфікованим вагітним кесарів розтин не nрекомендується

• Дітям, народженим від інфікованих матерів слід nпровести визначення HCV-РНК через 1 міс після народження

• Матерям з хронічним гепатитом С дозволяється nгодувати груддю

• Пацієнтам з хронічним гепатитом С слід провести nвакцинацію проти HАV і HВV

Алкогольна nхвороба печінки

· АХП по розповсюдженості і соціальному значенню nзаймає 2 місце після гострих і хронічних захворювань печінки вірусного nпоходження.

· Від ускладнень алкогольної хвороби печінки n(АХП) щорічно помирає 13000 осіб.

· Цироз печінки алкогольного походження займає 4 nмісце серед найбільш розповсюджених причин смерті населення у віці 25-64 рр.

· Кількість днів тимчасової непрацездатності, nвнаслідок захворюваності по внутрішніх хворобах алкогольного ґенезу, складає не nменше 30 % від загальної кількості.

Виникає внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації

· адаптивна гепатопатія

· жирова інфільтрація печінки (стеатоз)

· фіброз печінки

· гострий/хронічний гепатит

· цироз печінки

Стеатоз nпечінки

· Cимптоматика відсутня / скарги на відчуття важкості в правому nпідребер’ї, здуття живота, загальну слабість.

· Помірно збільшена печінка, щільно-еластичної nконсистенції, край заокруглений, незначна болючість.

Лабораторні та nінструментальні обстеження:

· ЗАК, ЗАС – зміни не характерні.

· БАК – в ¼ випадків помірне nзбільшення АЛТ, АСТ, ЛФ, незначна гіпербілірубінемія, можливе підвищення рівня nтригліциридів, вільних жирних к-т

· УЗД – збільшення печінки, рівномірне підвищення nехогенності, нечіткі контури, структура частіше однорідна.

· Пункційна біопсія з морфологічним дослідження біоптату – більше 50 % nгепатоцитів містять жирові краплі, які зміщують ядро і органели клітин до nпериферії.

Гострий nалкогольний гепатит

· гостре дегенеративне і запальне пораження nпечінки, внаслідок алкогольної інтоксикації.

· виникає гостро після запою.

· біль в ділянці печінки, жовтяниця, нудота, nблювота, загальна слабість, підвищена температура тіла.

· Гепатомегалія, можлива спленомегалія і асцит

· ЗАК: лейкоцитоз з зсувом вліво, прискорення ШОЕ.

· БАК: значне підвищення рівня білірубіну (за рахунок nкон’югованого), АЛТ, АСТ ( АСТ >АЛТ), ЛФ, γ-глобулінів, зниження nрівня альбуміну.

· УЗД: збільшення розмірів печінки і селезінки.

· Пункційна біопсія печінки з морфологічним nдослідженням біоптату:

перивенулярне центролобулярне пораження гепатоцитів, наявність в них nтілець Меллорі (алкогольного гіаліну), зональна інфільтрація сегментоядерними nлейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок, перицелюлярний фіброз.

Хронічний nалкогольний гепатит nпроявляється:

· болями в ділянці печінки,

· зниженням апетиту,

· загальною слабістю,

· можлива жовтяниця,

· печінка збільшена, щільна, чутлива або nболюча при пальпації.

Алкогольний nцироз печінки

· Початкова стадія – малосимптомна

· Розгорнута стадія – диспепсичні явища

· Термінальна стадія – печінково-клітинна nнедостатність, жовтяниця, геморагічний синдром, рефрактерний асцит.

· значне покращення стану і лабораторних nпоказників після припинення вживання алкоголю;

· симптоми портальної гіпертензії розвиваються nраніше ніж при вірусному цирозі і переважають в клінічній картині над проявами nпечінково-клітинної недостатності

Діагностика nАХП

· ЗАК: лейкоцитоз/лейкопенія, nШОЕ

· БАК: білірубін, АЛТ, nАСТ(>АЛТ), ЛФ, γ- ГТП, безвуглецевий трансферин

· УЗД: гепатомегалія, спленомегалія

· ЕГДС

· Пункційна біопсія печінки: фіброз паренхіми, nтільця Меллорі

Курс nінтенсивної терапії ХАХП:

· З перших годин захворювання призначають преднізолон. nПочатково – внутрішньовенно в дозі 30-40 мг, в тяжких випадках – до 300 мг на nдобу (2-3 дні), а потім per os 1-й тиждень – 30 мг на добу, 2-й – 20 мг на nдобу, 3-й – 10 мг на добу, 4-й – 5 мг на добу.

· Щоденно крапельно внутрішньовенно 500 мг 5 (10)% nрозчину глюкози з додаванням Ессенціалє Н по 10-20 мл протягом 10 днів.

· Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну nВ1 – 5 днів.

· Для швидкого полегшення абстинентного синдрому та nалкогольної інтоксикації щоденно вводять адеметіонін по 400–800 мг nвнутрішньовенно крапельно або 5 мл 40% розчину глутаргіну, який додається до n0,9% розчину натрію хлориду (100-200 мл) 10 днів, 10-15 мл метадоксину (600-900 nмг) з 500 мл 5% розчину глюкози 1 раз на день 5-7 днів.

· Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну nВ1 – 5 днів.

Пролонгований nкурс, який починається після завершення курсу інтенсивної терапії

· Адекватне харчування

· Ессенціальні фосфолопіди per os по 2 капсули 3 рази на nдень протягом 3-6 міс.+ a-ліпоєва кислота – по 1 табл. двічі на добу; nабо

· Гептрал (адеметіонін) перорально по 400–800 мг nтерміном до 1,5–3 місяців.

· УДХК (урсосан) – 10 мг/кг маси – на 3 прийоми

· Лактулоза (дуфалак) – по 15-30-60 дл/д

· Гепатопротектори (легалон, силімарин, левасил – nпо 1–2 капсули 3 рази на день).– 20 днів.

· Вітамін В12 (200–500 мкг), фолієву кислоту – 5 мг/добу nта аскорбінову кислоту (300 мг/добу) упродовж 3 тижнів.

Аутоімунний nгепатит

• Характерізується виробленням аутоантитіл до nповерхневих антигенів гепатоцитів.

• Хворіють , найчастіше, жінки 10-30 років (ж/ч n-8/1)

• Пораження печінки (гепатомегалія, жовтяниця)

• Позапечінкові прояви (артралгії, шкірні nвисипи, НВК, гломерулонефрит, міокардит, тиреоїдит)

• Імунні розлади

• ЗАК: анемія, лейкопенія, ШОЕ

• БАК: трансаміназ в 5-10 разів, nдиспротеїнемія, LЕ-клітини

• Імунологічні дослідження: ANA, SMA, SLA, LKM-1; ЦІК, зміни Т-лімфоцитів

Лікування аутоімунних гепатитів:

· Відсутність можливості проведення nетіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну nтерапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди – в nзалежності від активності, далі – підтримуюча терапія

· Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК) – nособливо при лікуванні АІГ з явищами холестазу.

· У випадках загрози розвитку остеопорозу n(похилий вік, тривалий прийом стероїдів) – застосування препаратів кальцію по 1 nг щоденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).

· Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки

Хронічний nтоксичний гепатит

• Запальне захворювання печінки, обумовлене дією nмедикаменту або інших хімічних речовин: ДДТ, жовтий фосфор, пестициди, бліда nпоганка. Більше 2 тис. медикаментів (парацетамол, саліцилати, антибіотики, nтранквілізатори, протисудомні та інші) приводять до розвитку токсичного гепатиту.

Клінічні nпрояви:

• Абдомінально-больовий синдром

• Диспепсичний с-м

• Гепатомегалія

• Жовтяниця

Лікування nтоксичних (медикаментозних) гепатитів:

1-2 nміс. амбулаторно

· nНегайна відміна ліків, що nпризвели до медикаментозного ураження печінки.

· nПовноцінне дієтичне харчування з nвилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки. Обмеження nтваринного білку – при печінковій енцефалопатії.

· nКортикостероїди: при помірній nактивності процесу – 15-20 мг/доб; при вираженій активності процесу – 20-25 nмг/добу

· nурсодезоксихолева кислота -10-15 nмг/добу

· nдезінтоксикаційна терапія

· nгепатопротектори рослинного nпоходження

· nпрепарати есенціальних nфосфоліпідів, але ефективність останніх точно не доведена.

Неалкогольний nстеатогепатит – хронічне захворювання печінки, яке nхарактеризується жировою дистрофією і запально-дистрофічними змінами органу

Причини:

· Метаболічний с-м з ожирінням, ЦД 2 типу з nгіперліпідимією

· Запальні захворювання кишок

· Незбалансоване харчування

· Швидка втрата ваги

· Медикаменти

Характерні риси:

· Бессимптомний перебіг

· Диспепсичний синдром

· Астеновегетативний с-м

· Трансформація в цироз

· БАК: АЛТ>АСТ, nГГТП, ЛФ

· Гіперліпідимія

· УЗД: помірна гепатомегалія, жирова дистрофія

· Гістологічно: стеатоз гепатоцитів, nстеатонекроз, фіброз

Комплексне лікування:

· Дієта.

· Нормалізація маси тіла.

· Контроль рівня глюкози, при необхідності – nкорекція.

· Медикаментозні засоби:

· есенціальні фосфоліпіди (Енерлів по 2 капс. nтричі на добу/ есслівер форте).

· a-ліпоєва кислота (берлітіон, діаліпон)

– nпри стеатозі по 1 табл. двічі на nдобу;

– nпри стеатогепатиті і цирозі nпечінки – 300-600 ОД в/в крап. на 200 мл фіз.розчину 1-2 тижні, далі – по n1 табл. двічі на добу.

Пролонгований курс, який розпочинають після завершення курсу nінтенсивної терапії

· nЕссенціальні фосфолопіди per os по 1 nкапсулі 3 рази на день протягом 3-6 міс.+ a-ліпоєва nкислота – по 1 табл. двічі на добу;

· nГептрал (Адеметіонін) 400 мг 1 раз на nдень упродовж 3 тиж.

· nГлутаргін по 1 табл. 3 рази на день до n15-20 днів або цитраргінін 10 мг 1-3 рази на день протягом 20 днів.

· nАртишок по 1 капсули 3 рази на день nпротягом 1 міс

· nПід час прийому глутаргіну та nцитраргініну може з’явитися відчуття важкості в епігастрії, яке легко nусувається за допомогою застосування домперидону (10 мг), праймеру n(50 мг) 4 рази на день за 30 хв до їди.

Цироз печінки –

результат різноманітних пошкоджень nпечінки, пов’язаний з дифузним розростанням в ній сполучної тканини і nпорушенням будови органу, розвитком печінкової недостатності і портальної nгіпертензії

Диференціально-діагностичні критерії nцирозів печінки

• nІ. Хронічний nгепатит в анамнезі

• nІІ. Клінічні nкритерії

абдомінально-больовий nсиндром

диспепсичний nсиндром

Ознаки цирозу:

· nтелеангіектазії nна шкірі верхньої половини тулуба;

· nангіоми у країв nноса, кутках очей; еритема долоней;

· n“лакований” набряклий nчервоного кольору язик;

· nкарміново-червоне nзабарвлення слизової оболонки порожнини рота і губ;

· nзменшення nвираженості вторинних статевих ознак, атрофія статевих органів;

· nпальці у вигляді nбарабанних паличок з гіперемією шкіри навколо нігтів;

· nрозширення вен nпередньої черевної стінки (внаслідок порушення кровотоку в печінці);

· nгепато- і nспленомегалія

· nпрояви nпортальної гіпертензії

· nпечінкова nенцефалопатія

· nдистрофічні nзміни внутрішніх органів

Лабораторно-інструментальна nдіагностика

• nанемія

• nлейко- n/тромбоцитопенія

• nприскорення nШОЕ

• nгіпербілірубінемія

• n↑АЛТ, nАСТ

• nдиспротеїнемія

• n↓ рівня nПТІ

• nвизначення маркерів nВГ

• nУЗД-гепатомегалія, nструктура неоднорідна; спленомегалія

• n Гістологічна nдіагностика

КЛАСИФІКАЦІЯ nЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

(Акапулько, 1974, ВООЗ, 1978 з доповненнями

(А.С. Логінов. Ю.Є. Блок, 1987; Лос-Анджелес, 1994) та уточненнями n(МКХ-10)

І. За етіологією:

– nвірусний – внаслідок nвірусних гепатитів В, С, D (В 94.2)

– nалкогольний (К 70.3)

– nтоксичний (К 71.7)

– nаутоімунний – внаслідок nаутоімунного гепатиту (К 73.2)

– nвнаслідок метаболічних nпорушень:

¨ nгемохроматозу (Е 83.1);

¨ nхвороби nВільсона-Коновалова (Е 83.0);

¨ nнедостатності α₁-антитрипсину n(Е 88.0);

¨ nглікогенозу ІV типу (Е n74.0);

¨ nгалактоземії (Е 74.2).

– nзастійний – внаслідок nвенозного застою у печінці, що обумовлений тривалою серцевою недостатністю (К n76.1)

– nбіліарний:

¨ nпервинний біліарний (К n74.3);

¨ nвторинний біліарний (К n74.4).

– nкриптогенний – з nневідомою або невстановленою етіологією (К 74.6)

ІІ. За морфологічною характеристикою:

– nдрібновузловий (вузли nдіаметром 1-3 мм)

– nвеликовузловий (вузли nрізних розмірів діаметром 5мм і більше)

– nзмішаний (дрібновеликовузловий)

– nнеповний перетинковий n(септальний)

ІІІ. За активністю та швидкістю прогресування:

– nактивний (з помірною або nвисокою активністю)

¨ nшвидкопрогресуючий;

¨ nповільнопрогресуючий;

¨ nлатентний.

– nнеактивний

ІV. За важкістю перебігу:

– nкомпенсований (печінкова nенцефалопатія та асцит відсутні)

– nсубкомпенсований n(печінкова енцефалопатія І-ІІ ступенів, асцит добре коригується nмедикаментозною терапією)

– nдекомпенсований n(печінкова енцефалопатія ІІІ ступеню, резистентний напружений асцит)

V. Ускладнення:

– nпечінкова кома (або nпрекома)

– nкровотечі з варикозно nрозширених вен стравохода та шлунка, гемороїдальних вен

– nтромбоз ворітної вени

– nбактеріальний перитоніт

– nцироз-рак

Зразки nформулювання діагнозу

1. nЦироз печінки, алкогольний, дрібновузловий, з помірною nактивністю, повільнопрогресуючий, субкомпенсований (шифр К 70.3)

2. nЦироз печінки, nзмішаної етіології (вірусний HbsAg-позитивний nта алкогольний), дрібновеликовузловий, з високою активністю, nшвидкопрогресуючий, декомпенсований. Кровотеча з варикозно розширених вен стравохода (шифр В 94.2)

3. nЦироз печінки, первинний nбіліарний, дрібновеликовузловий, з помірною активністю, швидкопрогресуючий, nдекомпенсований. Печінкова прекома. Кровотеча з варикозно розширених nгемороїдальних вен (шифр К 74.3)

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ nЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ за CHILD

І nКлінічні критерії: абдомінальний біль, анорексія, загальне нездужання, nметеоризм, кровоточивість, нудота, розлади пам’яті, гепатомегалія, жовтяниця, nтелеангіектазії, асцит та набряки, спленомегалія, стравохідні рефлюкси, nпальмарна еритема, хлопаючий тремор, колатералі, гінекомастія, контрактура nДіпюітрена

ІІ nАналітичні параметри: білірубін >34 мкмоль/л; АлАТ, АсАТ >40 ОД/л, nгамаглютамілтранспептидаза > 28 ОД/л; лужна фосфатаза >280 ОД/л; nпротромбін < 50 %; тромбоцити <150000, альбумін < 30г/л.

ІІІ nУльтрасонографічні показники: асцит, спленомегалія, потральна гіпертензія.

ІV nГістопатологічні варіанти: мікронодулярний, макронодулярний, цирогенний nхронічний гепатит

V nЕтіологічні типи: вірусний, алкогольний, криптогенний, аутоімунний

ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ nПРИ ЦИРОЗАХ ПЕЧІНКИ

Діагностичні заходи

Цироз nпечінки компенсований

Обов’язкові лабораторні обстеження

Одноразово

1. Калій та натрій крові

2. nГрупа крові

3. Резус-фактор

4. Сивороткове залізо

5. Аналіз калу на приховану кров

6. Вірусні маркери (HbsAg, HbeAg, nантитіла до вірусу гепатиту В, С, D)

Дворазово

1. Білірубін загальний та його фракції

2. Холестерин крові, сечовина крові

3. Загальний аналіз крові

4. Ретикулоцити

5. Тромбоцити

6. Загальний білок та білкові фракції

7. АсАТ, АлАТ

8. nЛФ, ГГТП

9. Фібриноген

10. Загальний аналіз сечі

Обов’язкові nінструментальні дослідження

1. УЗД печінки, жовчного міхура, nпідшлункової залози, селезінки, судин портальної системи

2. Езофагогастродуоденофіброскопія

Додаткові дослідження (за показами)

1. Гістологічне дослідження біоптату

2. Мідь крові

3. Церулоплазмін

4. Антигладком’язові, антимітохондріальні nта антинуклеарні антитіла (при неегативних результатах дослідження маркерів nвірусів гепатиту при наявності підозри на аутоімунний або первинний біліарний nцироз)

5. α-фетопротеїн крові

6. Коагулограма

7. Імуноглобуліни крові

8. Біохімічне, бактеріологічне та nцитологічне дослідження асцитичної рідини

9. Черезшкірна або прицільна біопсія nпечінки

10. Параабдоміноцентез

Консультації спеціалістів за показаннями: хірург, nонколог, окуліст, невропатолог

Вірусний цироз печінки:

· частіше спостерігається в nмолодому і середньому віці у чоловіків;

· клінічна картина в період nзагострення характеризується наявністю вираженого астеновегетативного, nдиспепсичного синдромів, жовтяниці, лихоманки;

· варикозне розширення вен nстравоходу та геморагічний синдром з’являються частіше ніж при алкогольному nцирозі;

· асцит спостерігається рідше і nз’являється пізніше ніж при алкогольному цирозі;

· частіше є макромодулярним nцирозом;

· nвиявлення серологічних nмаркерів вірусної інфекції (В, С, D, G).

Первинний біліарний цироз печінки.

· nхворіють частіше nжінки у віці 35-50 років;

· nпочаток завжди nпоступовий;

· nу 60-80 % хворих nпершим симптомом захворювання є свербіння шкіри;

· nжовтяниця nрозвивається пізніше (через декілька місяців або років від початку nзахворювання);

· nхарактерна nнаявність ксантом і ксантелазм;

· nліхенізація nшкіри, дифузна гіперпігментація шкіри, яка залишає вільною ділянку між nлопатками (фігура метелика);

· nпігментація nнігтів, іноді посилений ріст волосся на обличчі і кінцівках;

· nпечінка nзбільшена, щільна, часто не чутлива при пальпації;

· nселезінка nзбільшується на пізніх етапах захворювання;

· nз прогресуванням nзахворювання виникають явища остеопорозу і остеомаляції;

· nтипові ознаки nпортальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності розвиваються пізно;

· nхарактерним є nбіохімічний синдром холестазу: висока гіпербілірубінемія (за рахунок кон’югованого nбілірубіну), підвищення лужної фосфатази, рівня жовчних кислот, nхолестерину, β-ліпопротеїдів, активності трансфераз, зниження рівня nзаліза і альбумінів;

· nпорушення nімунного статусу: зменшення кількості Т-лімфоцитів, збільшення рівня імуноглобуліну nМ, поява імунних комплексів.

Вторинний біліарний цироз печінки

· nхарактерні nсвербіння шкіри, жовтяниця, лихоманка;

· nознаки nпортальної гіпертензії з’являються на стадії сформованого цирозу;

· nрізко підвищені nрівні лужної фосфатази і γ-глобулінів при помірних змінах nінших функціональних показників;

· nімунологічний nаналіз без суттєвих змін;

· nпри nультразвуковому дослідженні печінки виявляють її збільшення, наявність каменів, nпухлин або інших перешкод для відтоку жовчі.

Лікування

Об’єм nтерапевтичних заходів залежить від етіології цирозу печінки, вираженості nпечінкової недостатності і портальної гіпертензії.

Комплексна nлікувальна програма при цирозах печінки включає: лікувальний режим; лікувальне nхарчування; етіологічне лікування; патогенетичну терапію; метаболічну та nкоферментну терапію;

дезінтоксикаційну терапію; nнормалізацію процесів травлення і відновлення еубіозу кишок; сечогінну терапію; nлікування печінкової енцефалопатії.

Для хворих в nстадії компенсації поза загостренням забороняються фізичні і нервові nнавантаження, важливе значення має чергування праці і відпочинку. При наявності nактивності процесу і декомпенсації показаний ліжковий режим. Хворим категорично nзабороняється вживання алкоголю. Відмова від алкоголю сприяє стабілізації nпроцесу в печінці і, навіть, ремісії. При продовженні прийому спиртних напоїв nзахворювання прогресує. Хворим не показані фізіотерапевтичні і теплові nпроцедури на ділянку печінки, жовчогінні препарати, забороняється прийом nмедикаментів, які мають негативний вплив на печінку (транквілізатори, nантидепресанти, фенацетин, барбітурати та інші).

При цирозі nпечінки призначається повноцінне збалансоване харчування 4-5 разів на добу. nЕнергетична цінність дієти становить 2000-2800 ккал. При наявності печінкової nенцефалопатії зменшується вміст в їжі білка. У випадках, коли має місце nнабряково-асцитичний синдром вміст солі зменшується до 0,5-2 г на добу, nкількість рідини – біля 1,5 л на добу. При вираженому асциті і набряках можна nпризначати безсольову дієту. Енергетична цінність раціону в таких випадках nзменшують до 1600-2000 ккал.

Етіологічна nтерапія при nкомпенсованому вірусному цирозі печінки в фазі реплікації віруса включає nпрепарати α-інтерферону в комбінації з nрибавирином (при наявності НСV) або ламівудином (при наявності НBV). Таке лікування зменшує активність nпроцесу в печінці, інтенсивність його прогресування, зменшує ризик розвитку nаденокарциноми, але до кінця не вивчений вплив на тривалість життя. При субкомпенсованому ЦП nпризначення антивірусної терапії обмежено і вирішується індивідуально, а nпри декомпенсованому протипоказано внаслідок вираженої печінкової nнедостатності.

При компенсованому ЦП nпоказана етіологічна терапія, терапевтичні заходи при суб- і декомпенсованому nЦП мають бути комплексні визначається індивідуально.

Патогенетичне nлікування включає nвикористання глюкокортикоїдів і негормональних імунодепресантів. Ці препарати nмають протизапальну дію і пригнічують аутоімунні реакції. Використовують nпрепарати з урахуванням активності процесу. Середні дози преднізолона у хворих nз помірною активністю процесу становлять 15-20 мг, з вираженою активністю n–20-25 мг. Максимальну дозу призначають на протязі 3-4 тижнів до зменшення жовтяниці nі активності трансаміназ в 2 рази. Всю добтоімунному цирозі дозу препаратів nзбільшують до 30-40 мг. При декомпенсації процесу глюкокортикоїди не показані, nособливо в термінальній стадії захворювання. Використання негормональних nімунодепресантів (імуран, циклофосфан) показане тільки на ранніх стадіях nактивного цирозу самостійно, або в поєднанні з преднізолоном (в тих випадках, nколи необхідно зменшити його дозу). Добова доза імурану – 50-100 мг на протязі n1-3 місяців, з наступним поступовим зниженням до 25-50 мг.

Метаболічна nта коферментна терапія позитивно впливає на функціональний стан гепатоцитів. Із препаратів nрослинного походження призначаються похідні сілімарину: легалон , карсіл, nдарсіл, сілібор, гепарсіл 1-2 к. 3 рази/добу курсами 1-2 місяці. Есенціальні фосфоліпіди стабілізують мембрани гепатоцитів, пригнічують процеси перекисного окислення ліпідів, значно покращують функцію печінки. Призначають nпрепарати по 1-2 капсули 3 рази на добу на nпротязі 1-2 місяців, при активному процесі і декомпенсації лікування починають nз комбінованого призначення капсул і внутрішньовенного введення 10-20 мл nпрепарату на 5 % розчині глюкози, з наступним прийомом тільки капсул, курс nлікування – 3-6 місяців. Спостерігається позитивний вплив препаратів і на динаміку асцитично-набрякового nсиндрому. При холестазі ЕФ не nпоказані. Призначаються синтетичні препарати nз метаболітними властивостями: тіотріазолін 2,5 % розчин 2 мл в/м 2 рази на nдобу 10 днів, потім по 2 табл. 3 рази на добу -15 днів; антраль по 1 капс. 3 nрази на добу 3-4 тижні.

Полівітамінні комплекси n(ундевіт, декамевіт, еривіт та інші), призначають курсами на 1-2 місяці, курси nповторюють 2-3 рази на рік. Вітамін Е – активний антиоксидант зменшує nпошкоджуючий вплив вільних радикалів на печінку. Призначають по 1 капсулі 2-3 nрази на добу протягом 1 місяця, або по 1-2 мл 10 % розчину 1 раз на добу.

При наявності холестазу ефективні препарати nурсодезоксихолевої кислоти (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та nжиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К.

Дезінтоксикаційна терапія проводиться при наявності печінково-клітинної недостатності, nхолестатичному синдромі, прекоматозному стані. Рекомендується 5 % розчин nглюкози 200-500 мл з кокарбоксилазою, 10 % розчин альбуміну по 150 мл 1 nраз в 2-3 дні (при гіпоальбумінемії) 4-5 разів, а також фізрозчин, розчин nРінгера.

Нормалізація процесів nтравлення і відновлення нормальної мікрофлори мають велике значення, так як зменшують вплив nтоксинів з кишок на печінку. Призначають ферментні препарати, які не містять жовч nі жовчні кислоти (панкреатин, мезім-форте, креон). При наявності дисбактеріозу nпризначають препарати широкого спектру дії в залежності від флори. Після чого nпроводиться реімплантація нормальної кишечної флори за допомогою колібактеріну, nбіфідумбактеріну, біфіколу, бактисубтілу, хілаку-форте та інших.

При наявності портальної гіпертензії для зниження портального nтиску показані бета-адреноблокатори або нітрати. Сечогінна терапія nпроводиться при наявності асциту. Необхідно утримувати діурез не менше як 0,5-1 nл за добу. Лікування рекомендується починати з антагоністів альдостерону n(верошпірон, альдактон, спіронолактон). Початкові дози препарату 100-200 мг, із nзниженням до підтримуючої дози – 75-100 мг. При відсутності ефекту верошпірон nпризначають в комбінації з фурасемідом в дозі 40-80 мг ранком 2-3 рази на nтиждень. Після досягнення ефекту призначають фурасемід в дозі 20-40 мг і nверошпірон – 75 мг 1 раз на 1-2 тижні. Раціональною комбінацією є і призначення nверошпірону з гіпотіазідом (50-100 мг на добу) 2-3 рази на тиждень. У випадках nстійкого набряково-асцитичного синдрому призначають наступну комбінацію: nфурасемід 80 мг, гіпотіазід 100 мг, верошпірон 200 мг. Позитивний діурез не nповинен перевищувати 500 мл за добу. При лікуванні сечогінними препаратами проводиться nпостійний контроль рівня альбуміну, калію, ЕКГ, артеріального тиску. При nнеобхідності проводиться їх корекція. При гіпоальбумінемії (сприяє розвитку nасциту) призначають нативну або свіжозаморожену плазму, 20 % альбумін. При nнеефективності вищенаведеної терапії використовується абдомінальний парацентез n(кількість рідини, що витягається не повинна перевищувати 5 л), втрати білка nкомпенсуються введення плазми і альбуміну.

ЛІКУВАННЯ nКРОВОТЕЧІ ІЗ ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНИХ ВЕН

Ліжковий режим, холод на епігастрій

1. Підтримують рівень САТ вище 90 мм рт. ст.:

· nв/в введення nплазмозамінних засобів (3-5 л/день) – сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин 5% nглюкози, альбумін, інфезол тощо

· nгемостатична терапія n(кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол).

Згідно з nєвропейськими стандартами щодо фармакотерапії кровотечі з ВРВС, також вводять nантисекреторні та судинозвужувальні препарати:

· соматостатин (октреотид) – 50-250 мкг болюсно, далі 50-250 nмкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних nефектів

· вазопресин – в/в – 0,4 од./хв nупродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (ймовірність успішного лікування nстановить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають nабо зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин);

· nВазопресин можна nкомбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 nмкг/хв)

· nдодають нітрогліцерин до n0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або 40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного nпластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконстрикції.

· nТерліпресин (реместип)– nсинтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим nсудинозвужувальним ефектом (2 мг в/в струминно, далі по 1 мг кожні 4 години nупродовж 24 годин)

· гемостатична nтерапія (діцинон 250-500 мг в/м 3-5 р./добу, 5% р-н nамінокапронової к-ти 50-100 мл 4 р./добу в/в крап., 10% р-н глюконату кальцію n10 мл в/в)

2. nЕндоскопічні методи: nнакладання лігатур та склерозування з метою облітерації джерела кровотечі.

3. nМеханічні nметоди: використання балону Сенстакена-Блекмора або Мінесотовського балону для nліквідації кровотечі механічним шляхом.

4. Ангіографічні методи: емболізація nкоронарної та короткої шлункових вен. Трансюгулярний портосистемний шунт, портосистемне шунтування n– ризик розвитку енцефалопатії.

5. Хірургічні методи: стравохідні nтранссекції для видалення варикозних вузлів.

ЛІКУВАННЯ НАБРЯКОВО-АСЦИТИЧНОГО СИНДРОМУ

Базисна nтерапія: обмеження прийому рідини і солі, ліжковий режим.

1 ст.: верошпірон n150-200 мг/добу

2 ст.: верошпірон n300-400 мг/добу

3 ст. + фуросемід n40-80 мг/добу

n(торасемід 10-20 мг)

4 ст. + nфуросемід до 120 мг/добу

n(гіпотіазид 50-100 мг/урегіт 25 мг)

5 ст. nпарацентез/ оперативні методи/ трансплантація печінки

Ефективність nтерапії: втрата ваги 0,5 кг/добу.

Перехід на nнаступний сходинку терапії при втраті маси < 1,5 кг/4 доби

При резистентному асциті n– парацентез із ультрафільтрацією (до 13 л протягом 24 год)

ЛІКУВАННЯ nПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

1. Виявлення та nусунення провокаційного фактору.

2. nобмеження білка nв добовому раціоні

3. nлактулоза n(дуфалак) – 30 мл м.б. тричі/д

4. nЗменшення nпродукції та всмоктування у кишці амонію та ін. азотмісних продуктів (орніцетил n15-25 мг/добу на 5% р-ні глюкози 100 мл в/в крап.; глутаргін 40% – 5 мл на 100 nмл фіз.розчину в/в крап. 5 днів, далі – 1-3 табл. 3 рази/добу 15 днів)

5. nПризначення nпрепаратів, які прямо або посередньо зменшують нейротрансмітерний баланс n(флумазеніл та амінокислоти із розгалуженим ланцюгом – орніцетил 5-10 г. nвнутрішньовенно крапельно; гептрал (адеметеонін) – 400-800 мг в/м або в/в; nтіоцетам – 5,0 в/м – 10-15 днів

6. nсуміші амінокислот n(аміносол, гептрал, гепасол, аміноплазмоль Нера)

7. nдезінтоксикаційна nтерапія

8. nпарентерально nвітаміни групи В, С

9. антибіотики широкого спектру nдії

Диспансерний облік

· nХворі на АХП повинні nзнаходитись на диспансерному обліку в поліклініці (сімейній амбулаторії) та nконсультуватись з гастроентерологом та наркологом.

· nВони підлягають огляду nне рідше 1 разу на 6 міс. з метою контролю за дотриманням режиму абстиненції, nпроведення співбесід із хворим та його родичами.

· nХворі на ЦП алкогольної nетіології — потенційні кандидати на трансплантацію печінки.

Трансплантація печінки

Для проведення трансплантації nнеобхідні умови:

· nповна відмова від nвживання алкоголю (не менше ніж 6 місяців),

· nвідсутність клінічних nознак декомпенсованого алкогольного цирозу (група С за Чайльдом — П’ю),

· nстабільне nсоціально-економічне становище, наявність місця роботи, житла, куди хворий nповернеться після операції,

· nвідсутність алкогольного nураження інших органів

За даними nЄвропейського реєстру трансплантації печінки з приводу АХП (1997), річна nвиживаність склала 81 %, 5-річна — 61 %.